Sunteți pe pagina 1din 213

CURSURI GASTROENTEROLOGIE AN IV MEDICINA

CURSUL 1

1.Bolile esofagului
1.1.SINDROMUL ESOFAGIAN

Esofagul este un organ tubular, care asigur transportul alimentelor i al


secreiilor, din cavitatea oral n stomac. n afara acestei funcii, esofagul este
rspunztor i de o activitate retrograd, manifestat prin vrsturi, eructaii i
regurgitaii. Principalele simptome ncadrate n sindromul esofagian sunt reprezentate
de pirozis, disfagie i durere toracic.
Pirozisul tipic este caracterizat ca o senzaie de arsur retrosternal, care ncepe de la
nivelul apendicelui xifoid i pn n regiunea cervical. Apare frecvent postprandial, la
aproximativ 30-60 minute sau la aplecarea nainte sau clinostatism i cedeaz la
administrarea de antiacide. Este accentuat de anumite alimente sau medicamente.
Reprezint cea mai obinuit manifestare clinic a refluxului gastroesofagian. Frecvena
i intensitatea sa nu se coreleaz cu aspectul endoscopic.
Disfagia reprezint dificultatea la nghiire, diferit de senzaia de nod n gt (globus
hystericus) al pacienilor cu nevroze. Cunoate dou forme: orofaringian sau de
transfer, care apare la iniierea deglutiiei i esofagian, ca dificultate la transportul
bolusului alimentar, resimit de pacient ca o senzaie de corp strin, n general, la
nivelul sternului.
Cauzele commune ale disfagiei sunt reprezentate in tabelul I.
Orofaringian

Esofagian

Afeciuni ale sistemului nervos central:

Obstrucie mecanic

Accidente vasculare cerebrale

Stricture benign

Sindroame pseudobulbare

Neoplazii

Tumori cerebrale

Diverticuli

Boala Parkinson

Inele i membrane esofagiene

Boala Wilson

Compresie extrinsec

Scleroza multipl

Boli degenerative

Afeciuni ale sistemului nervos periferic:

Neuropatii

periferice

de

diverse

Afeciuni ale musculaturii striate

etiologii

Lezarea nervului laringian

Scleroza lateral amiotrofic

Afeciuni musculare

Polimiozite

Distrofii muscular

Mistenia gravis

Miopatii

Afeciuni commune cu cele ale


zonei orofaringiene

Afeciuni ale musculaturii netede

Hiper/hipomotilitate

primara

sau

secundara

Acalazia

Spasm esofagian difuz

Esofagul in sprgtor de nuci

Spasm al SEI

BRGE

Colagenoze, boli neuromusculare

Boli inflamatorii din sfera ORL


Modificri structurale

Neoplazii

Diverticul Zenker

Compresii extrinseci

Rezecii chirurgicale

Durerea toracic de natur esofagian poate fi legat de deglutiie(odinofagie)


sau poate aprea spontan, sub form de cramp sau colic, cu durat scurt.
Odinofagia apare n momentul trecerii bolusului alimentar i cedeaz de obicei dup ce
acesta prsete esofagul. Este frecvent ntlnit n boala de reflux gastroesofagian. Se
impune diagnosticul diferenial cu multiple afeciuni, n special cu angina pectoral,
uneori durerea esofagian cednd la administrarea de nitroglicerin i blocani de
calciu. Manometria esofagian i endoscopia digestiv superioar constat prezena
RGE, complicat sau nu, uneori chiar neoplasm esofagian i tulburri motorii.

1.2.TULBURRI MOTORII ALE ESOFAGULUI

Tulburrile de motilitate esofagian pot fi grupate astfel:

tulburri ale sfincterului esofagian superior (SES) i ale esofagului cervical;

acalazia

tulburri motorii de tip spastic i

tulburri de motilitate din cadrul unor boli sistemice (sclerodermie, amiloidoz,


diabet zaharat etc)
Acalazia cardiei este cel mai bine studiat tulburare de motilitate esofagian,

caracterizat prin relaxare insuficient sau absent a SEI, cu pierderea progresiv a


peristalticii esofagiene.
Etiologia bolii rmne nc neelucidat, considerndu-se a fi implicai o serie de
factori genetici (HLA DKw1) i imunologici.
Morfopatologie.

macroscopic, n fazele incipiente, esofagul distal este dilatat simetric, ulterior


cptnd un aspect sigmoidian (dilataie extrem, cudat spre dreapta)

microscopic: scderea pn la dispariie a celulelor ganglionare, corpi Lewy,


infiltrat limfocitar, eozinofilic, mastocite.

Patogenez. Elementele caracteristice sunt descries manometric: relaxarea


ineficient sau absent a SEI, cu pierderea progresiv a peristalticii esofagiene.
Substratul acestora pare a fi o pierdere a funciei neuronilor inhibitori. n mod normal
SEI este contractat n repaos, realiznd o presiune de 15-25 mmHg, i se relaxeaya
nainte ca unda peristaltic s ajung la el. Trebuie specificat faptul c o presiune mai
4

mare a SEI nu impune diagnosticul de acalazie, dar nici nu-l exclude. Caracteristica
acestei afeciuni este absena relaxarii complete la deglutiie, cu existena unei presiuni
reziduale. Consecina este perderea progresiv a peristalticii esofagiene, cu apariia
undelor antiperistaltice, uneori de mare amplitudine.
Tablou clinic

Debut insidios, in decadele a treia i a cincea de via, afectnd n mod egal


brbaii i femeile;

Disfagia este simptomul caracteristic; att pentru lichide ct i pentru solide;


uneori paradoxal (mai important pentru lichide); cedeaz la ridicarea braelor,
ndreptarea spatelui, manevra Valsalva;

Durerea toracic anterioar, retrosternal, cu iradiere n spate, spre mandibul,


apare precoce, cednd n intensitate odata cu dilatarea esofagului; uneori sub
forma de colic esofagian;

Odinofagia aprut tardiv n evoluie, ridic suspiciunea unei infecii cu Candida


albicans;

Pirozisul este nespecific-datorit fermentarii resturilor alimentare n esofag;

Regurgitaia apare tardiv, cnd esofagul este mult dilatat i reine o cantitate
mare de alimente; pacientul o descrie ca i vrstur, fr a avea caracteristicile
acesteia (suc gastric, biliar);

Sughiul apare n urma stimulrii vagale de esofagul dilatat;

Simptomele pulmonare apar ca urmare a stazei esofagiene sau a microaspiraiei;

Scderea ponderal nu este impresionant;

Examen obiectiv normal.

Diagnostic pozitiv
Criterii

Majore

Minore

Clinice

Disfagia pentru solide i lichide; Regurgitaie; durere toracic


disfagia paradoxal

Radiologice

Aspect n cioc de pasre;

Esofag dilatat cu sau fr aspect


pseudosigmoidian;

Deschidere incomplet a SEI;


Golire esofagian ntrziat
Manometrice

Relaxare

SEI

absent

sau Presiunea bazal a SEI crescut;

insuficient;
Absena peristalticii esofagiene in
2/3 inferioare
Endoscopice

Cardie trecut cu uurin

Presiune intraesofagian pozitiv;


Peristaltic de mic amplitudine
Esofag dilatat;
Staz;
SEI contractat, nu se relaxeaz la
insuflaie

Forme clinice: exist dou forme clinice: cea clasic cu tabloul clinic, radiologic,
manometric i endoscopic classic i forma viguroas, cu predominena durerii
toracice de intensitate mare i unde aperistaltice de amplitudine mare.
Diagnostic diferenial:

Pseudoacalazia non-neoplazic, prin infiltrarea cardiei sau a plexurilor


intramural, n cadrul sarcoidozei i amiloidozei, respective neoplazic, prin
infiltrarea cardiei sau a plexurilor nervoase de ctre celulele maligne
(adenocarcinom gastric, carcinom scuamos esofagian, limfoame, cancer
pancreatic, colon, prostat, hepatic etc);

Boala Chagas-infecie cu Tripanosoma cruzi-distrugerea plexurilor nervoase ale


organelor tubulare; asociere cu megaduoden, megacolon;

Tulburri motorii esofagiene-spasmul esofagian difuz, n care durerea toracic


anterioar predomin, radiologic se evideniaz contracii teriare, aspect de
6

tirbuon, iar manometric contracii antiperistaltice de mare amplitudine,


repetitive, multivrf.
Evoluie i complicii. Se cunosc trei stadii evolutive ale bolii: hiperkinetic,
hipokinetic i akinetic, respectiv de la o uoar dilataie esofagian distal, la aspectul
tortuous, pseudosigmoidian. n evoluie se cunosc complicaii esofagiene: esofagit,
cancer esofagian i extraesofagiene: pulmonare, scdere ponderal cu malnutriie.
Tratamentul se bazeaz pe miorelaxare i dilacerare muscular.
Dintre medicamentele cu aciune miorelaxant se cunosc mai multe categorii:
anticolinergice, nitrat de amil, teofilina, nitrai, blocani de calciu, nsa cei mai utilizai
sunt nifedipina 10-40 mg i isosorbid-dinitratul 5-10 mg, cu efecte benefice n stadiile
incipiente de boal, pe o perioad de aproximativ 7 luni. Toxina botulinic cu
administrare intrasfincterian (80 ui), cu efecte satisfacatoare pe o perioada de 6-18
luni, rezervat pacienilor cu contraindicaie pentru dilataie sau chirurgie.
Dilacererea muscular se face prin dilatare endoscopic: cu bujii (nu se mai
utilizeaz n prezent) i dilatare pneumatic sau chirurgical: tehnica Heller n asocienre
cu o tehnic antireflux, Nissen sau Toupet, classic sau laparoscopic.
Afeciuni spastice
Spasmul esofagian difuz: contracii multiple ale esofagului, spontane i induse de
deglutiie, cu debut simultan, durat lung i apariie repetitiv.
Cauze: primare sau secundare: esofagit de reflux, alcoolism, diabet zaharat,
neuropatii, iradiere, colagenoze. Frecvent pacienii prezint manifestri psihiatrice
(anxietate, depresie) i ale sindromului de intestin iritabil.
Diagnostic:
Clinic: disfagie, frecvent in 1/3-a medie a esofagului, fr a fi influenat de consistena
bolusului alimentar i durere toracic retrosternal, cu caracter constrictive, de
intensitate variabil, care cedeaz la nitroglicerin sau ingestie de ap, astfel fiind greu
de difereniat de angina pectoral. Examenul obiectiv este normal.
7

Explorri:

Tranzit baritat: esofag n tirbuon, pseudodiverticuli.

Manometrie: spasm, contracii cu amplitudine mare, repetitive.

Endoscopia se utilizeaz pentru excluderea unor afeciuni organice.

Diagnostic diferenial:

Acalazie-clinic predomin disfagia, iar aspectul radiologic i manometria sunt


specifice;

Spasmele difuze secundare i

Angina pectoral- uneori extreme de dificil, necesit explorri angiologice pentru


excluderea unei coronaropatii.

Tratament: miorelaxante, dilataie cu balon, miotomia longitudinal a muchiului circular


esofagian.

1.3. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN (BRGE)

Definitie. Precizarea termenilor


Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este o entitate clinic, endoscopic i
morfologic secundar reflurii coninutului gastric n esofag. Refluxul fiziologic apare
pentru perioade scurte i la persoanele sntoase. Se disting dou grupe de pacieni,
dup modul n care se exprim BRGE:

BRGE endoscopic negativ pacienii prezint simptome n absena


modificrilor endoscopice specifice (prezint fie esofag normal, fie eritem sau
edem la nivelul mucoasei esofagului distal).

BRGE endoscopic pozitiv sau esofagita de reflux (ER) n acest categorie


indivizii prezint leziuni ale mucoasei esofagiene evidente la endoscopie
(eroziuni, ulcere, stenoze, esofag Barrett).

Etiopatogenie
RGE este favorizat de o serie de factori alimentari, medicamente, obezitate,
graviditate, hernie hiatal, intervenii chirurgicale.
Se descriu dou mari cauze care determina ineficiena mecanismului antireflux:
A. Cauze de ordin fiziologic
1. Scaderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI). n conditii normale, presiunea
SEI este de 20 25 mmHg i nu dispare dect n momentul deglutiiei. RGE apare fie
cnd SEI se relaxeaz tranzitoriu n afara deglutiiei, fie cnd presiunea bazal a SEI
scade sub 6 mmHg, permind trecerea coninutului gastric n esofag.

Presiunea SEI poate fi favorizat de factori medicamentoi

(anticolinergice,

aminofilina, nitrii, benzodiazepine, blocani ai canalelor de calciu), alimentari (ciocolat,


grsimi, ceap, citrice, suc de roii, produse mentolate), cafea (prin derivati xantinici),
fumat, alcool (crete i secreia gastric acid),
2. Scderea motilitatii gastrice, cu ntrzierea golirii gastrice;
3. Afectarea clearance-ului esofagian de coninutul gastric acid refluat. Acest clearance
mpreuna cu saliva nghiit au rol de a tampona acidul refluat.
4. Materialul refluat- refluxul alcalin produce modificri mai accentuate ale mucoasei
esofagiene dect cel acid;
B. Cauze de ordin mecanic
1. Hernia hiatal produce o scdere a tonusului SEI care favorizeaz refluxul.
2. Cresterea presiunii intraabdominale duce la lrgirea hiatusului diafragmatic,
explicnd apariia RGE la gravide, obezi, pacieni cu tumori abdominale gigante sau
ascit.
3. Lrgirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag i stomac este de obicei foarte
ascuit, avnd rolul unei supape la intrarea n stomac. La obezi el se lrgete i i
pierde rolul fiziologic.
4. Relaxarea pensei diafragmatice. Aceast pens este format de diafragmul crural,
fiind canalul muscular prin care esofagul trece din torace n abdomen. Relaxarea se
produce cnd crete presiunea intraabdominal sau volumul cavitii toracice
(emfizem).
5. Sclerodermia. Tulburarile motorii esofagiene se datoresc proceselor de fibroz i
atrofie a musculaturii netede, aa-zisul esofag de sticl.
Dezvoltarea i severitatea esofagitei de reflux sunt condiionate de:

creterea frecvenei refluxului;

creterea duratei refluxului;


10

efectul agresiv al coninutului gastric pe mucoasa esofagian.

Morfopatologie
La examinarea endoscopic se constat prezenta esofagitei, de diferite grade.
Microscopic sunt prezente modificri att n BRGE cu esofagit, ct i in BRGEendoscopic negativ, fiind evideniate modificri minime la nivelul celulelor stratului
bazal, cu nuclei hipertrofiai. Esofagita se traduce microscopic prin edem, congestive,
denudri sau ulceraii.
Tablou clinic
Trsturile clinice ale BRGE sunt extreme de variate i au fost sitematizate n
dou categorii de sindroame: esofagiene (simptome tipice) i extraesofagiene
(simptome atipice).
Simptomele tipice ale BRGE sunt pirozisul, aprut la aproximativ 75% din
pacieni, necorelat cu prezena sau cu severitatea esofagitei. Aprut frecvent dup
mese copioase sau n clinistatism post-prandial precoce. Regurgitaiile, sialoreea,
sughiul, disfagia apar ntr-un procent variabil.
Simptomele extraesofagiene se ntlnesc la aproximativ 1/3 din pacieni.
Manifestrile pulmonare ca astmul i tusea cronic apar fie datorit microaspiraiei, fie
datorit bronhoconstriciei mediate vagal. Manifestrile din sfera ORL sunt secundare
refluxului gasroesofagian n orofaringe i sunt de o larg varietate: eroziuni dentare,
disfonie, laringit, sinuzit, otit etc. Durerea toracic noncardiac are aceleai
caracteristici ca i angina pectoral, iar rspunsul favorabil la administrarea de
nitroglicerin face i mai dificil diferenierea dintre cele dou entiti. PH-metria
traneaz diagnosticul.
Complicaii
1. esofagita de reflux este cea mai frecvent complicaie a BRGE, diagnosticul fiind
stabilit endoscopic i histologic;

11

2. ulcerul esofagian apare rar, durerea toracic cu iradiere n spate fiind simptomul
principal. Apare pe fondul esofagitei severe i a esofagului Barrett;
3. perforaia ulcerului, foarte rar, determin mediastinit;
4. stenoza esofagian peptic apare dup o evoluie ndelungat a bolii;
5. hemoragia digestiv superioar necesit endoscopie de urgen;
6. esofagul Barrett ( nlocuirea epiteliului scumos cu epiteliu columnar) necesit o
atenie deosebit, fiind considerat leziune premalign. Se definesc dou tipuri: EB
segment scurt, 3 cm i EB segment lung, >3 cm;

apare mai frecvent la brbai i la persoanele n vrst;

-simptomatologia este ca cea din BRGE, ns frecvent este asimtomatic,


diagnosticul fiind stability n momentul apariiei unei complicaii (hemoragie,
stenoz, ulcer)

tratamentul poate fi medicamentos (cu doze mari de IPP, timp de 12 sptmni),


chirurgical sau endoscopic;

necesit supraveghere endoscopic: la 2 ani n EB lung, respectiv la 3 ani n EB


scurt fr displazie, la 1 an n EB cu displazie de grad redus, iar n EB cu
displazie

nalt,

repetarea

endoscopiei

biopsiei,

cu

interpretare

histopatologic a doi experi, dup o lun de tratament cu IPP n doze mari.


7. adenocarcinomul esofagian.
Diagnostic pozitiv - de cele mai multe ori, anamneza este suficient, investigaiile
suplimentare fiind necesare n cazurile atipice sau refractare.
-

Tranzit baritat: frecvent fals negativ pentru reflux i esofagit, detecteaz

frecvent complicaiile bolii;


-

Endoscopia i biopsia, poate fi normal n BRGE fr esofagit sau detecteaz

esofagita i complicaiile.
Severitatea leziunilor endoscopice se apreciaz prin clasificarea Los Angeles:
12

A) Una sau mai multe zone de pierdere de substan mai mici de 5 mm.
B) Cel puin o pierdere de substan mai mare de 5 mm, dar neconfluent.
C) Cel puin o pierdere de substan extins ntre 3 sau 4 pliuri de mucoas, dar
necircumferential.
D) Pierdere de substan circumferential.
-

Testul Bernstein: producerea simptomelor prin perfuzia esofagului inferior cu

soluie HCl 0,1 N.


-

Scintigrama cu Tc 99-infidel

PH metria esofagian luminal 24 de ore-cel mai sensibil test.

Manometria normal 20-25 mmHg, sub 6 mmHg-reflux.

Impedana electric intraluminal-evalueaz progresia bolusului alimentar i

diferitele tipuri de reflux.


Diagnostic diferenial:

esofagite de ate etiologii;

acalazia, spasmul difuz esofagian, tumori esofagiene;

angina pectoral, BRGE una din principalele cauze de durere toracic non
cardiac;

bronite, astm bronic, tuse cronic;

ulcer gastic i duodenal, colecistopatii.

Tratament
Masuri

generale: scdere ponderal,

evitarea

clinostatismului postprandial,

abandonarea fumatului, evitarea meselor abundente, cofeinei, alcoolului, ciocolatei,


alimentelor grase, sucurilor acide, AINS.
Tratament medicamentos

13

Antiacidele neutralizeaz HCl, inactiveaz pepsina, au rol chelator pe srurile biliare.


-

sruri de calciu, aluminiu, magneziu-ineficiente, cu rebound al simptomatologiei;

preparate pe baz de alginat (Gaviscon), mai eficiente, ndeosebi n formele


uoare de boal, 3-4 comprimate masticabile/zi sau 3-4x10 ml-zi, dup mesele
principale.

Prokinetice

Metoclopramid 10-20 mg p.o. naintea meselor i la culcare ( efecte secundaretremor, parkinsonism)

Domperidon 10 mg naintea meselor, nu traverseaz bariera hematoencefalic,


astfel nu produce efecte secundare neurologice.

Cisaprid- scos din uz (efecte secundare asupra cordului).

Antisecretoare

Blocani ai receptorilor histaminici H2: ineficiente, folosite frecvent ca


automedicaie

(Famotidina

40

mg

seara

sau

2x20

mg;

Nizatidin

2x150mg;Ranitidina 2x150-300 mg)

Inhibitorii pompei de protoni-medicaie eficient, acceptat n prezent


(Omeprazol 40 mg/zi; Esomeprazol 40 mg/zi; Pantoprazol 40 mg/zi; Lansoprazol
30 mg-zi), timp de 2-4 sptmni n doz de atac, ulterior nc 4 sptmni doza
se reduce la jumtate.

n practic,pot fi utilizate dou metode de tratament:


1. step down: se ncepe cu IPP doze standard, timp de 6-8 sptmni, pentru
remisia ct mai rapid a simptomatologiei, ulterior sczndu-se dozele sau
trecd la alte clase de medicamente;
2. step up: 4-8 sptmni, iniial antiacide, prokinetice, pn la IPP dac
simptomatologia persist.
Tratament endoscopic

14

-Stenozele esofagiene- tratament de elecie, prin dilatare cu sonde Savary sau


cu balonae de presiune.

-Hemoragia digestiv superioar: formele severe beneficiaz de hemostaz


endoscopic prin injectare de adrenalin, fotocoagulare cu Argon Beamer sau
aplicare de hemoclipuri.

-Esofagul Barrett- plajele de epiteliu cilindric cu diverse grade de displazie pot fi


distruse prin ablaie prin radiofrecven (RFA), fotocoagulare cu plasma cu
Argon, fototerapie dinamic sau prin mucosectomie endoscopic.

-Fundoplicarea endoscopic este o metod nou, neinvaziv, care const n


crearea unui unghi His ascuit, prin plicaturarea endoscopic a feei gastrice a
SEI.

Tratament chirurgical: fundoplicaturarea Nissen (realizarea unui manson gastric n


jurul esofagului distal), care, la ora actual se realizeaz i laparoscopic.

15

1.4. CANCERUL ESOFAGIAN

Cancerul esofagian reprezint una dintre bolile neoplazice cu prognostic sumbru,


datorit diagnosticului tardiv ct i agresivitii sale deosebite. Carcinomul scuamos
reprezenta pn n anii '70 aproximativ 90% din cancerele esofagiene, n present ns
mai mult de jumateate din cazuri sunt adenocarcinoame.
CARCINOMUL SCUAMOS este o tumor malign cu origine n celulele
epiteliului pluristratificat esofagian. Incidena i prevalena sa difer foarte mult de la o
ar la alta, cu diferene semnificative i ntre regiuni.
Etiologie i factori de risc

fumatul i consumul excesiv de etanol;

dieta: deficitul de proteine i vitamine, alimentele cu coninut crescut de


aflatoxine, nitrosamine, buturile fierbini, n special ceaiul au fost incriminate n
apariia cancerului esofagian;

factori de mediu: concentraii sczute de zinc, cupru i molibden din sol;

condiii socioeconomice precare, factorii de risc profesionali (petrol, solveni


organici);

factori ereditari: tyloza sau keratodermia palmo-plantar;

factori locali: acalazia, esofagita postcaustic, asocierea cu alte cancere ale


cilor aerodigestive superioare;

ali factori: boala celiac prezint un risc de 12 ori mai mare n dezvoltarea
carcinomului scuamos; virusuri (papiloma, herpes).

Morfopatologie:
Macroscopic se descriu 4 forme: vegetant, ulcerativ, ulcero-vegetant (cel mai
frecvent) i infiltrativ. Microscopic este un carcinoma epidermoid, cel mai frecvent
difereniat. Cile de diseminare sunt locale, pe cale limfatic (precoce) i hematogen.
16

Tablou clinic

n stadiile precoce asimptomatic sau poate aparea un discomfort minim la


deglutiie, senzaie de corp strin;

n stadiul avansat apare disfagia progresiv, iniial la alimente solide, ulterior la


lichide, pn la dificulti in deglutiia salivei;

durerea toracic i scderea ponderal apar odat cu extinderea;

odinofagie, aspiraie pulmonar, disfonie, tuse, febr-extindere la structurile de


vecintate;

hemoragie digestiv superioar;

sindroame paraneoplazice.

Diagnostic pozitiv:

Tranzit baritat cu dublu contrast: lacun, ni, stenoz.

Endoscopia cu biopsie i citologie abraziv reprezint testul cel mai fidel, cu


confirmare anatomopatologic de pn la 100% din cazuri. Se pot observa
urmtoarele aspect: leziune vegetant, conopidiform, friabil, leziune ulcerovegetant sau stenoz asimetric, cu margini neregulate, mamelonate.

Ecoendoscopia, CT- pentru determinarea invaziei n profunzime i la distan.

Diagnostic diferenial:

Stenoz esofagian benign;

Acalazia cardiei;

Tumori esifagiene benigne;

Compresiune extrinsec;

Cancer gastric cu localizare fundic.

Stadializarea TNM
Tumora primar (T)

17

Tx tumora nu poate fi dovedit


T0 tumor absent pe piesa operatorie
Tis carcinom in situ
T1a tumora invadeaz mucoasa
T1b tumora invadeaz submucoasa
T2 tumora invadeaz muscular
T3 tumora invadeaz adventicea
T4 tumora invadeaz structurile nvecinate
Ganglioni limfatici (N)
Nx ganglionii regionali nu pot fi demonstrai
N0 absena metastazelor ganglionare regionale
N1 metastaze ganglionare regionale
Metastaze la distan (M)
Mx metastazele nu pot fi demonstrate
M0 fr metastaze la distan
M1 prezena metastazelor la ditan
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II a T2 sau T3 N0 M0
Stadiul II b T1 sau T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 Mo sau T4 oricare N M0
18

Stadiul IV oricare T oricare N M1

Cancerul esofagian precoce este frecvent ntlnit n Japonia i reprezint


invadarea laminei propria pn n muscular mucoasei, cu absena metastazelor
ganglionare refionale sau la distan.
Stadializarea endoscopic dup Societatea Japonez de Boli Esofagiene:
Tipul I-polipoid: formaiune protruziv, de aproximativ 5-10 mm, cu baz larg de
implantare, mucoas de acoperire normal;
Tipul II- superficial:
II a-supradenivelat: discret supradenivelare a mucoasei(1-2 mm), pe o
arie de 1-2 cm, mai decolorat dect mucoasa din jur;
II b-plat: pat cu contur neregulat, de 1-2 cm, mai roie sau mai albicioas;
II c-subdenivelat: eroziune acoperit cu exudat alb-cenuiu;
Tipul III-ulcerat: ulceraie cu margini neregulate.
Tratament
Tratament curativ-criterii de rezecabilitate: tumora nu se extinde n afara
peretelui esofagian, absena metastazelor ganglionare, pacient 75 ani,VEMS >1,5 l.
Rezecia chirurgical, n limite oncologice, ideal dar rar posibil, datorit
diagnosticului n stadii avansate.
Chimio/radioterapia mai mult paleativ.
Mucosectomia endoscopic este posibil doar n cancerul in situ sau mucosal.
Necesit stadializarea leziunii prin ecoendoscopie, extinderea prin cromoendoscopie,
ridicarea leziunii prin injectare n submucoas de ser fiziuologic steril i secionare prin
submucoas. Serecomand ca tumora s nu depeasc 2 cm.
19

Tratament paleativ: gastrostomia, jejunostomia de alimentare chirurgical sau


endoscopic percutan, radioterapie, brahiterapie, chimioterapie, dilataie endoscopic,
endoprotezare, injectare intratumoral de substane diverse, tratament termic,
fotodinamic, electrocoagulare.
ADENOCARCINOMUL reprezint complicaia esofagului Barrett. Apare mai frecvent la
brbai, dup vrsta de 40 ani. Tabloul clinic i tratamentul sunt identice cu cele ale
carcinomului scuamos. Endoscopia cu biopsie este cea mai important metod de
diagnostic. n stadiul incipient apare ca o formaiune protruziv, plat sau deprimat, iar
n stadiul avansat ca ulceraie, stenoz sau formaiune vegetant.
ALTE

TUMORI

MALIGNE

ESOFAGIENE:

melanomul

(formaiune

polipoid,

pigmentat, cu suprafa ulcerat, frecvent in 2/3 distale ale esofagului), carcinomul cu


cellule mici, carcinosarcomul, limfomul i tumorile secundare esofagiene (metastaze din
cancerul pulmonary, sn, laringe)

20

CURS 2: GASTRITELE, BOALA ULCEROASA

2.Bolile stomacului
2.1. GASTRITELE

Clasificare:
Acute: -gastrita eroziv-hemoragic;
-gastrita acut indus de Helicobacter pylori;
-gastrita flegmonoas.
Cronice: -gastrita cronic produs de Helicobacter pylori;
-gastrite chimice: de reflux, antiinflamatoare, alcool;
-gastrita cronic atrofic.
Alte tipuri de gastrite cronice: granulomatoas, Menetrier, limfocitar, eozinofilic,
infecioas.
Clasificarea Sydney cuprinde dou componente: endoscopic i histologic. Din
punct de vedere endoscopic se descriu: gastrita eritematoas, eritematoas-exudativ,
eroziv (eroziuni plate sau elevate), atrofic, cu pliuri hipertrofice, hemoragic i de
reflux. Clasificarea histologic cuprinde 3 compartimente: morfologic, topografic
(antral, corporeal, pangastrit) i etiologic.
GASTRITA ACUT
Gastrita acut reprezint inflamaia acut a mucoasei gastrice, cu infiltrat de
polimorfonucleare n epiteliu, cu evoluie scurt, fiind cunoscut i sub numele de
gastrit eroziv, gastrit hemoragic sau eroziuni gastrice multiple.
21

Etiologie

Medicamente (aspirin i alte AINS, corticosteroizi, citostatice);

Alcool

Stress sever ( arsuri, septicemii, traumatisme, intervenii chirurgicale, oc)

Infecia cu Hp sau alte virusuri sau bacterii;

Insuficiene organice acute: repiratorie, hepatic, renal.

Tablou clinic

Asimtomatice;

Epigastralgii, greuri, vrsturi;

n cazuri severe hematemez sau melen.

Diagnostic prin endoscopie digestiv superioar, se pot decela congestia( edem i


inflamaie ) mucoasei, pete, puncte hemoragice n submucoas, eroziuni de diverse
dimensiuni, desori acoperite cu mici cheaguri de snge sau chiar hemoragie activ n
timpul examinrii.
Diagnostic diferenial

Ulcerul gastroduodenal.

Sindroame dispeptice

Pancreatita acut

Colica biliar

Infarct miocardic inferior

Pleurezii, pneumonii.

Alte afeciuni care se nsoesc de HDS ( ulcer, cancer, sindromul Mallory-Weiss,


varice esofagiene rupte etc.)

Tratament
-

nlturarea

cauzei,

meninerea

echilibrului

hemodinamic,

hidroelecrolitic,

combaterea ocului, sond de aspiraie nazo-gastric, alimentaie parenteral.

22

Administrare de inhibitori ai secreiei acide, protectori ai mucoasei gastrice,( vezi


tratamentul ulcerului ) care se pot administra i profilactic la pacieni cu risc
crescut ( afeciuni grave asociate, intervenii chirurgicale etc.)

GASTRITELE CRONICE
Gastritele cronice, au suferit de-a lungul timpului numeroase clasificri, unele
foarte complexe.
Gastrita cronic atrofic ( tip A). Se prezint sub dou aspecte: gastrita
autoimun asociat cu anemia pernicioas i gastrita atrofic produs de factori de
mediu. Gastrita autoimun se definete prin localizarea la nivelul fornixului i corpusului
gastric, cu modificri imunologice mpotriva celulelor parietale gastrice i a factorului
intrinsic. Anemia Biermer apare ca i consecin a scderii numarului de celule parietale
i a secretiei de factor intrinsic, este mai frecvent la vrstnici i n general este
asimptomatic. Tratamentul cu vitamina B12 se impune n momentul apariiei anemiei.
Gastritele atrofice datorate factorilor de mediu sunt n general asimptomatice,
localizarea atrofiei fiind predominant la nivelul corpusului gastric i la nivel antral.
Gastrita superficial (tip B )este de obicei antral, cauzat de infecia cu
Helicobacter pylori .Diagnosticul infeciei cu Hp pote fi pus pe baza :
-

examen histopatologic din endobiopsii

test rapid cu uree al fragmentului bioptic

test respirator pentru uree

detectarea serologic a anticorpilor anti H. Pylori sau detectarea antigenului fecal

Evoluia poate fi spre gastrit atrofic, displazii, foliculi limfoizi i limfoame gastrice
cu celule B (MALT). Infecia la vrste tinere sau n contextul unei malnutriii sau a unui
debit sczut de HCl, poate induce o pangastrit, cu risc crescut de cancer gastric.
Tratamentul const n eradicarea infeciei cu H.pylori ( vezi la boala ulceroas)

23

Gastritele chimice (tip C) apar secundar agresiune chimice endogene (sruri


biliare, enzyme pancreatice) sau exogene (medicamente, alcool).
Gastrita de reflux apare la majoritatea pacienilor cu stomac operat, dar poate
aparea i pe stomac indemn. Endoscopic mucoasa gastric este friabil, granular.
Manifestrile clinice sunt nespecifice, ns durerea epigastric postalimentar,
refractar la antiacide sau antisecretorii, poate sugera diagnosticul. Cancerul gastric
este complicaia cea mai sever a gastritei de reflux la pacienii gastrectomizai, n
general dup o evoluie de 15-20 ani. Tratamentul vizeaz prevenirea refluxului
duodenogastric prin alimentaie fracionat, prokinetice (Metoclopramid, Domperidon),
tratament chirurgical (anastomoza Y a la Roux) i neutralizarea substanelor refluate:

proteine din lapte sau zer;

fibre vegetale-tre de gru;

colestyramina 4g de 4-5 ori pe zi, dup mese;

sucralfatul 1g de 4 ori pe zi;

acidul ursodezoxicolic 700-1000 mg/zi;

Gastrita alcoolic i cea medicamentoas apar secundar consumului cronic de


alcool i frecvent de antiinflamatoare nesteroidiene sau corticosteroizi. Tratamentul
const n abandonul consumului de alcool sau medicamente i administrarea de
prostaglandine (Misoprostol 800 ug/zi).
Alte tipuri de gastrite cronice
Gastrita limfocitar
Definiie: infiltrat limfocitar n epiteliul de suprafa.
Etiopatogenez: Este o entitate rar, predomin la femei. Patogeneza este
neelucidat. Prezena limfocitelor T n epiteliul gastric ar putea fi rspunsul la un antigen
luminal. Este posibil ca HP s fie unul din aceti stimuli luminali. Incidena infeciei cu
HP este 20-41%. Dispariia infiltratului limfocitar dup tratament cu bismut ar putea fi un
argument pentru implicarea HP. Relaia bolii cu enteropatia glutenic a fost sugerat de
unele aspecte histologice asemntoare.
24

Manifestrile clinice sunt de tip dispeptic nespecifice: arsuri epigastrice,


inapeten, greuri. Uneori apar anemie i scdere marcat n greutate.
Diagnosticul se pune pe baza endoscopiei i a examenului histopatologic
(epiteliul de suprafa i foveolar este infiltrat cu un numr mare de limfocite - peste 30
limfocite / 100 celule epiteliale).
Evoluia nu este cunoscut. La o parte dintre bolnavi, dup 2-3 ani, aspectul
endoscopic i histologic se normalizeaz spontan.
Tratamentul este nespecific. Se impune eradicarea HP cnd este evideniat
(tratat antibacterian).
Gastrita Menetrier
Este o entitate rar ntlnit, cu etiologie necunoscut, mai frecvent la sexul
masculin. Este cunoscut sub denumirea de gastrit (gastropatie) hipertrofic, ntruct
se caracterizeaz prin hipertrofia pliurilor mucoasei de la nivelul corpusului i fundusului
gastric. Hipertrofia pliurilor se datorete hiperplaziei foveolare a celulelor productoare
de mucus. Datorit unei limfangiectazii submucoase se pierd proteine n cantitate mare,
cu hipoproteinemie i albuminurie secundare.
Morfopatologie. Pliurile mucoasei sunt mari, rigide( aspect cerebriform) cu ulceraii pe
suprafaa lor. Uneori aspectul este polipoid. Histologic: hiperplazie foveolar difuz,
glande gastrice dilatate chistic, glande mucoase extinse n toat grosimea mucoasei
(uneori i n submucoas).
Tablou clinic. Simptomatologia poate fi de tip ulceros, cu dureri epigastrice, greuri i
vrsturi i pot apare diaree cu steatoree, edeme datorate hipoproteinemiei. Exist o
tendin la accidente tromboembolice, iar n timp se instaleaz denutriia, anemia.
hemoragiile digestive sau poate s apar un adenocarcinom.
Diagnosticul se precizeaz pe baza examenului endoscopic (mucoas cu pliuri gigante,
cerebriforme) i histopatologic, a examenului radiologic (pliuri gigante la nivelul corpului
i fundusului gastric) i a hipoproteinemiei.
25

Diagnosticul diferenial se face cu: gastropatia hipertrofic din sindromul ZollingerEllison, cancerul gastric, limfomul gastric i gastritele granulomatoase.
Tratament. Regim alimentar de cruare termic, mecanic, chimic. Corecia
hipoproteinemiei se face prin supliment de aport proteic, uneori parenteral. n cazuri
severe-gastrectomie sau vagotomie.
Gastritele granulomatoase reprezint un grup de leziuni ale mucoasei gastrice
caracterizate printr-o inflamaie de tip granulomatos. Intereseaz orice poriune a
stomacului, mai frecvent antrul.
boala

Crohn,

sarcoidoza,

Apar n cadrul unor suferine digestive sau sistemice:

TBC,

sifilis

secundar,teriar),

fungi

(candidoz),

histoplasmoz, actinomicoz; exist i forme idiopatice, cu rezoluie spontan.


Morfopatologie. Mucoasa gastric este neregulat, nodular, n pietre de pavaj.
Uneori se produce ngustarea lumenului (stomac n clepsidr). Pot s apar eroziuni,
ulcere. Histologic se caracterizeaz prin inflamaie, edem, fibroz, aspect de gastrit
granulomatoas.
Tablou clinic. Bolnavii pot fi asimptomatici sau s prezinte dureri de tip ulceros,
disconfort epigastric postprandial, greuri, vrsturi, HDS.
Diagnosticul se pune pe endoscopie cu biopsii gastrice; se caut BK, fungi, spirochete.
Tratamentul este n funcie de etiologie; corticoterapia este benefic n sarcoidoz i n
boala Crohn. Apariia complicaiilor (perforaie, fistularizare, stenozare) necesit
intervenia chirurgical.

Prognosticul se coreleaz cu etiologia bolii.

26

2.2 BOALA ULCEROAS

Boala ulceroas cu localizare gastric sau duodenal este o afeciune cronic,


plurifactorial, evolund clasic cu acutizri. Poate fi localizat i la nivelul esofagului,
canalului piloric, postbulbar, la nivelul jejunului sau al unui diverticul Meckel. Ulcerul
reprezint o lipsa de substan, o ran la nivelul epiteliului mucoasei digestive, rezultat
al dezechilibrului dintre factorii de agresiune clorhidropeptici i factorii de aprare
implicai n rezistena mucoasei (

mucus, bicarbonat, prostaglandine), ce se poate

complica cu hemoragie, stenoz sau perforaie.


Etiopatogenie

factori

genetici:

grupele

sangvine

A,

fenotipul

Lewis

(a-b-),

hiperpepsinogenemia familial tip 1;

boli asociate: gastrinom ( sindromul Zollinger Ellison), mastocitoza sistemic,


MEN tip I, amiloidoza, policitemia vera, boli pulmonare cronice, ciroza
hepatic, insuficiena renal cronic etc;

trsturi de personalitate: anxietate, depresie, instabilitate emoional;

factori de mediu: fumat, consumul de AINS sau corticoterapia, stresul;

FACTOR ETIOLOGIC MAJOR INFECIA CU H. PYLORI microorganism


spiralat, gram negativ, productor de ureaz, care este regsit n pn la 100
% din UD i pn la 70% din UG.

Asociat cu dovezi histologice de gastrit cronic activ

Numeroase teorii au ncercat de-a lungul timpului s elucideze mecanismele de


producere a ulcerului gastric i duodenal. La baza tutuor acestora st concepia care
are la baz dezechilibrul ntre factorii de aprare i factorii de agresiune ai mucoasei.

27

FACTORII DE APRARE

FACTORII DE AGRESIUNE

Secreia de mucus

Acidul clorhidric

Secreia de bicarbonat

Pepsina- pepsinogenul

Hidrofobicitatea membranei

Refluxulduodeno-gastric

Sisteme antioxidative,

- sruri biliare

Inhibiia secreiei gastrice

- secreia pancreatic

Refacerea esuturilor

- secreia intestinal

-celulele epiteliale

Helicobacter pylori

-prostaglandinele

Noxe exogene

- microcirculaia

Factorul genetic

- factorul epidermal de cretere


Tablou clinic
Ulcer duodenal:

dureri epigastrice, cu caracter de arsur

apar la cca 90 min-3h dup ingestia de alimente

frecvent nocturne

se amelioreaz la ingestia de alimente

Ulcer gastric:

dureri epigastrice cu caracter de arsur,

agravare sau fr legtur cu ingestia de alimente

frecvent anorexie, scdere ponderal (40%)

mari variaii simptomatologice individuale

Diagnostic pozitiv
28

sugestiv pe baza tabloului clinic

examinri de laborator- nesugestive n lipsa complicaiilor

tranzit baritat: ni n relief, regulat, cu pliurile mucoasei convergente spre ni;


tranzitul baritat ofer rezultate fals pozitive iar n cazul UG este obligatorie EDS
pentru diferenierea de o ni malign.

EDS cu prelevarea de fragmente bioptice ( pentru excluderea unei neoplazii n


UG i pentru evidenierea H. Pylori)-standard de aur. Nia ulceroas apare de
obicei rotund, cu margini regulate, acoperit cu fibrin, cu edem al mucoasei din
jur.n cazul UG se preleveaz 6-8 fragmente bioptice pentru a exclude
malignitatea i se urmrete endoscopic vindecarea.

Diagnostic diferenial

gastrite acute, cronice, duodenite, cancer gastric

BRGE

sindroame dispeptice

infarct miocardic postero-inferior, pneumonii de lob inferior

abdomen acut medical i chirurgical

pancreatite acute i cornice, cancerul pancreatic

colecistitele

Complicaii

hemoragie digestiv superioar: hematemez, melen, hematochezie;

stenoz: distensie epigastric, clapotaj a jeun, semnul Kussmaul (ondulaii


peristaltice de la stanga la dreapta sau contracii tonice intermitente vizibile la
nivelul peretelui abdominal)

perforaie/penetraie: triada Mondor: durere abdominal violent, contractur


muscular, pneumoperitoneu;

lipsa de rspuns la tratament

recurene frecvente

n cazul UG se discut ca i complicaie posibil malignizarea.


29

Tratament
Obiectivele tratamentului:

ameliorarea, dispariia durerii

vindecarea

prevenirea complicaiilor

prevenirea recderilor.

Regimul igieno-dietetic, impune renunarea la fumat, consum de alcool sau


antiinflamatoare nesteroidiene. Restriciile alimentare nu se mai impun n cazul folosirii
tratamentelor moderne.
Ca i clase de medicamente se folosesc:

antiacide

prokinetice

antisecretoare

protectoare ale mucoasei gastrice

scheme combinate pentru eradicarea infeciei cu h. pylori

ANTIACIDELE

preparate pe baz de sruri de aluminiu, magneziu, calciu, bicarbonatul de


sodiu, n diverse combinaii, cu diverse denumiri comerciale, administrate
postprandial la 2-3 ore, de 4x pe zi,

Se folosesc din ce n ce mai rar, datorit eficacitii mult mai mari a


antisecretoarelor. Efecte secundare: rebound, diaree, constipaie, creterea ureei,
creatininei, calciului i fosforului serice.
PROKINETICELE
30

Metoclopramid 3x10 mg/zi cu 30 minute naintea meselor principale; efecte


secundare neurologice;

Domperidon 3x10 mg/zi, nu traverseaz bariera hematoencefalic, astfel nu


produce efecte secundare neurologice;

Cisapridul nu se mai utilizeaz n prezent, datorit efectelor secundare asupra


cordului.

ANTISECRETOARELE
Anticolinergicele

sunt

primele

medicamente

antisecretoare

folosite

tratamentul bolii ulceroase. Sunt neselective (atropina) i selective: Pirenzepina 150300 mg/zi, Telenzepina 3 mg seara, timp de 4-6 sptmni.
Antagonitii receptorilor H2

Cimetidina-800-1200 mg, 4-6 sptmni, apoi doz de ntreinere 300 mg la


culcare 6-12 luni. Efecte adverse: antiandrogenic, crete creatinina, scade
metabolismul medicamentelor cu excreie hepatic, creteri ale transaminazelor.

Ranitidina-2x150 mg, ntreinere 150 mg seara. Efecte adverse: ca la cimetidin


dar mai rare i mai uoare. Rare cazuri de hepatit.

Famotidina-40 mg seara, ntreinere 20 mg seara. Efecte adverse reduse.

Nizatidina-2x150 mg, ntreinere 150 mg seara, efecte adverse reduse.

Inhibitorii pompei de protoni-cele mai puternice antisecretoare, scad cu peste


90% secreia acid.

Omeprazol-20-40 mg dimineaa, scade metabolismul hepatic al medicamentelor,


poate induce hipergastrinemie consecutiv

Pantoprazol-40

mg

dimineaa,

fr

interaciuni

cu

alte

substane

medicamentoase, efecte adverse neglijabile

Lansoprazol, Rabeprazol. comparabile cu pantoprazolul.

Esomeprazolul, 40 mg dimineaa, cu efecte foarte bune.

Se folosesc n cure de 4-8 sptmni.

31

PROTECTOARELE MUCOASEI GASTRICE

Sucralfatul-efect citoprotector, inactivez pepsin i acizii biliari, formez o


pelicul protectoare deasupra ulcerului. Se administreaz de 4x1g/ zi, cu 30
minute nainte de mese i la culcare, timp de 4-8 sptmni.

Bismutul formez un film protector la suprafaa ulcerului. Se administrez 2x2


comprimate-zi. Efectele adverse sunt reprezentate de colorarea brun a limbii i
a ascunului.

Misoprostolul este o prostaglandin care crete puterea de aprare a mucoasei,


se administreaz 200 ug de 4x pe zi, n special n asociere cu AINS. Efecte
adverse-diaree, contracii uterine.

TERAPIA DE ERADICARE A H. PYLORI


-

eradicarea H.pylori , singurul tratament care vindec ulcerul, recurenele dispar


sau sunt foarte rare.

Au fost imaginate mai multe scheme de tratament, care asociaz antisecretoare


cu dou antibiotice +/- sruri de Bismut.

Cele mai folosite i eficiente sunt cele care asociaz antibioticelor, IPP

Scheme de tratament al infectiei cu Helicobacter Pylori

Indicaiile tratamentului de eradicare ale Hp sunt cuprinse n Consensul


European de la Maastricht (1997), revazut n 2000 (Maastricht II) si 2005 (Maastricht
III), respectiv 2010 (Maastricht IV) care indic ce categorii de pacienti vor fi tratati
(indicaie ferm sau optional). Astfel, ulcerul gastroduodenal actual sau n trecut,
reprezint o indicaie ferm de tratament anti-Hp.
Dei este foarte sensibil la foarte multe antibiotice in vitro, experiena clinic a
dovedit c este necesar o asociere medicamentoas complex, pentru a reusi
eradicarea Hp. Schemele ce conin inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol,
lanzoprazol sau pantoprazol), asociai cu dou antibiotice, sunt indicate.
32

Se folosesc scheme triple sau chiar cvadruple (cu o ans de a eradica infecia
de 80-95%).
Tripla terapie OAM= omeprazol (40 mg/zi) + amoxicilina (2x1 g/zi) + metronidazol
(1500mg/zi) sau ideal este asocierea OAC = omeprazol + amoxicilina + claritromicina
(macrolid n doza de 2x500 mg/zi).
Cvadrupla terapie este compus din omeprazol + bismut subcitric (De-Nol) +
tetraciclina + metronidazol.
n practic, se folosesc scheme de tripl terapie, iar n caz de insucces se trece
la cvadrupla terapie. Terapia OAC sau OAM anti Hp dureaz, conform Consensului de
la Maastricht 7 zile (sau mai recent 10 zile), iar cvatrupla terapie se administreaza 14
zile (omeprazol-De-Nol- tetraciclina-metronidazol).
Sunt unii autori care la descoperirea unui ulcer Hp pozitiv, trateaz doar 7 zile cu
terapie anti Hp. n general este nsa preferat ca aceasta terapie sa fie urmat de un
tratament de o lun cu medicaie antisecretorie (blocanti ai pompei de protoni).
Pentru cazurile fr succes la cvatrupla terapie se trece la terapia

cu

levofloxacin. Terapia de salvare administrat n caz de eec al cvatruplei terapii se


face cu Levofloxacin i Amoxicilin timp de 10 zile. Se consider c 99% din pacienii
tratai prin una sau mai multe scheme vor fi eradicai de Hp.
Verificarea eradicrii infeciei se poate face prin endoscopie cu biopsie (n care
se poate evidentia direct bacteria) sau mai simplu, prin teste indirecte(ideal este testul
respirator sau eventual evidentierea Hp n scaun).
Indicatiile absolute de eradicare a infectiei cu H.pylori sunt urmatoarele :

Boal ulceroas n puseu sau nu, inclusiv ulcerul complicat;

Limfomul de tip MALT;

Gastrita cronic atrofic;

Dup rezecia gastric pentru cancer gastric;

Rudele de gradul I ale bolnavilor cu cancer gastric;

La dorina pacientului (dupa avizul medicului curant) .

Tratamentul chirurgical se indic n:

33

Perforaie;

Stenoz;

hemoragii frecvente, sau severe;

ulcere refractare la tratament medical.

Complicaiile tratamentului chirurgical:

gastrita de reflux biliar;

obstrucia ansei aferente;

sindroamele dumping;

diaree;

anemie;

malabsorbie;

osteomalacie;

cancer de bont gastric.

34

CURS 3: SINDROMUL ZOLLINGER ELLISON. TUMORILE GASTRICE

2.3 SINDROMUL ZOLLINGER ELLISON

Sindromul Zollinger-Ellison apare n cazul unor tumori (gastrinoame ) secretoare


de gastrin, care stimuleaz secreia gastric acid, cu apariia de ulcere multiple la
nivelul tractului gastrointestinal, refractare la tratament. Apar frecvent la nivel duodenal,
pancreatic sau ganglionar, dar au fost descrise tumori i la nivel cardiac, ovarian,
hepatic sau renal. (Medline)
Patogenez:

hipergastrinemie hipertrofia mucoasei gastrice creterea secreiei


gastrice acide ulcere multiple;

diaree, malabsorbie;

sporadic in 75% din cazuri sau asociat cu hipoparatiroidism, tumori


pancreatice endocrine i tumori hipofizare, n cadrul sindromului MEN I
(Medline).

Tablou clinic:

durere abdominal, frecvent n etajul superior;

diaree;

pirozis;

greuri, vrsturi, HDS;

nefrolitiaz, hipercalcemie, disfuncii hipofizare n cadrul MEN I.

Examenul obiectiv poate evidenia: paloare, durere la palparea abdomenului


superior, uneori icter, prin compresia tractului biliar, hepatomegalie n caz de
metastaze.
Diagnostic:
35

hipergastrinemie-screening; valori peste 100ng%;

DAB (debit acid bazal) peste 15 mmol/h, DAS (debit acid stimulat) peste
60 mmol/h;

pH gastric2 n contextual unui volum secretor gastric bazal >140 mL;

teste de provocare, cel mai utilizat: testul de provocare cu secretin;

scintigrafie, CT, RMN, endoscopie, eco-endoscopie

Tratament

IPP n doze mari +/- asociere cu blocani H2;

Somatostatin sau Octreotid;

rezecie chirurgicala

Chimioterapie.

36

2.4.

TUMORILE GASTRICE

TUMORI GASTRICE BENIGNE

mai puin frecvente dect tumorile gastrice maligne

3 clase: polipii, tumorile submucoase (leiomiom, scwanom, hamartom, lipom,


angiom, fibrom etc) i tumorile carcinoide;

de obicei asimptomatice, eventual anemie, hemoragii, jen epigastric

tratament curativ prin excizie endoscopic sau chirurgical

CARCINOMUL GASTRIC
Frecvent n toat lumea, inciden mai mare n Japonia, China, Chile, Irlanda,
dar i n Romnia. Raport brbai:femei, 2:1, apare mai frecvent n decada 6-7 de via,
dar cu o cretere a frecvenei la vrste mai tinere. Tendina este de scdere a incidenei
la nivel mondial.
Etiologie i factori de risc

cauza necunoscut, incidena crescut n grupurile cu poziie socio-economic


sczut;

Factori alimentari corelai cu o inciden crescut a CG: nitrii, alimente afumate,


exces de sare, fumatul;

Factori protectori: consum de fibre vegetale, aport de vitamina E, C, B1, B3, B6;

Componenta genetic;

Helicobacter pylori;

Leziuni precursoare: gastrita cronic atrofic, ulcerul gastric, polipi gastrici,


rezecii gastrice, boala Menetrier i leziuni precanceroase: displazia gastric, n
special cea de grad nalt.

37

Morfopatologie

peste 90% adenocarcinoame, mai frecvent localizate n antru sau mica curbur,
rar difuz ( linita plastic);

diseminare: prin contiguitate prin depairea seroasei, n viscerle de vecintate


(ficat, pancreas, epiplon, splin), pe cale limfatic (adenopatia supraclavicular
stng-semnul Virchow i axilar anterioar stng-Irish ganglion), pe cale
hematogen-metastaze hepatice, pulmonare, SNC i pe cale peritoneal (ovartumora Kruckenberg sau fund de sac Douglas-semnul Blumer)

Stadializarea TNM
Tumora primar (T):
T0-tumora primar neevideniabil;
Tis-tumor intraepitelial (carcinom in situ)
T1-tumora invadeaz mucoasa sau submucoasa;
T2-tumora invadeaz musculara proprie sau subseroasa;
T3-tumora penetreaz seroasa, fr invazia structurilor adiacente;
T4-invadarea structurilor adiacente.
Ganglioni limfatici (N):
Nx-ganglionii nu pot fi evaluai;
N0-fr metastaze ganglionare;
N1-metastaze n ganglionii perigastrici, la 3 cm de marginea tumorii primare (16 ggl);
N2-metastaze n ganglionii perigastrici diatali, la peste 3 cm de marginea
tumorii primare sau de+a lungul arterelor gastroduodenal, gastric stng,
hepatic comun, splenic, celiac (7-15 ggl);
38

N3-metastaze n ali ganglioni intraabdominali (peste 15 ggl).


Metastaze la diatan(M)
Mx-prezena metastazelor nu poate fi evaluat;
M0-nu exist metastaze la distan;
M1-cu metastaze la distan.
Stadiul 0

Tis

N0

M0

Stadiul IA

T1

N0

M0

Stadiul IB

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T1

N2

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T4

N0

Mo

Stadiul IIIB

T3

N2

Mo

Stadiul IV

T4

N1,N2,N3

Mo

T1, T2, T3

N3

Mo

orice T

orice N

M1

Stadiul II

Stadiul IIIA

39

Clasificarea CG avansat (clasificarea Borrman):

tip I vegetant;

tip II ulcerat;

tip III ulcero-vegetant;

tip IV infiltrativ.

Clasificarea CG incipient (clasificarea Japonez): limitare la musculara mucoasei


cu/fr afectarea submucoasei, cu/fr metastaze ganglionare
tip 1-protruziv polipoid;
tip 2- superficial: a-supradenivelat;
b-plat;
c-subdenivelat sau eroziv;
tip 3-excavat ulcerat.
Tablou clinic

n stadiile precoce sunt frecvent asimptomatice sau percepute ca jen


epigastric;

anorexie (n principal pentru carne), scdere ponderal, disfagie ( n localizarea


cardial), vrsturi ( n localizarea antral, cu stenoz).

hemoragii digestive acute sau oculte, cronice;

anemie;

examen clinic iniial neconcludent, n stadii mai avansate paloare, caexie,


tumor palpabil epigastric;

n stadii avansate: icter, ascit

Tromboflebite migrante, acantosis nigricans, dermatomiozit, osteoartropatie.

Examene de laborator:

teste nespecifice: cresterea VSH, fibrinogen, diferite grade de anemie, teste de


colestaz, hipo-/aclorhidrie;
40

markeri oncologici: antigenul carcinoembrionar i CA 72-4 (mai sensibil).

Diagnostic

tranzitul baritat cu dublu contrast, frecvent cu rezultate fals negative, include


triada: ni, lacun, infiltraie;

EDS- diagnostic de certitudine cu confirmare anatomopatologic prin citologie i


examen histopatologic din fragmente endobioptice. Mai puin fidel n cazul
limfoamelor, unde biopsiile de suprafa pot da reacii fals negative

CT, RMN, ecoendoscopia pentru evaluarea invaziei locale i la distan.

Diagnostic diferenial:

Ulcer gastric malignizat: contru neregulat, nodularitatea marginilor, tranziie


brusca ntre lacuna ulceroas i esutul normal din jur, pliuri gastrice convergente
ctre ulcer: neregulate, nordulare, amputate, ce se pot opri la distan de ulcer;

Limfomul gastric;

Tumori stromale;

Alte afeciuni gastrice;

Alte cancere digestive: pancreas, colon transvers.

Tratament

Gastrectomia este singura msur terapeutic eficient, efectuarea ei n limite


oncologice crescnd semnificativ ansele de supravieuire;

n limfoame, prognostic mai bun prin asocierea chimioterapiei;

Msuri paleative: dilataii endoscopice, iradiere sau chimioterapie.

41

CURS 4: SUFERINTELE STOMACULUI OPERAT. DISPEPSIA FUNCTIONALA.


HEMORAGIILE DIGESTIVE
2.5 SUFERINELE STOMACULUI OPERAT

Definiie
Reprezint totalitatea suferinelor care apar precoce sau tardiv postoperator, la
pacienii care au suferit intervenii chirurgicale pentru ulcer gastric sau duodenal, cancer
gastric sau pancreatic invadant n duoden sau pentru tumori benigne gastrice.
Intervenia chirurgical pentru ulcerul gastric i duodenal este urmat la
aproximativ 25% dintre bolnavii operai, de noi suferine, ca urmare a interfereniei
actului operator cu anatomia i fiziologia tractului digestiv superior.
Clasificarea fiziopatologic a suferinelor stomacului operat
1. Ulcer peptic postoperator;
2. Tulburri secundare tehnicii operatorii:

Sindromul Dumping precoce;

Sindromul Dumping tardiv;

Diareea.

3. Tulburri de tip mecanic secundare actului operator:

Gastrita de reflux,

BRGE;

Hernia gastric transhiatal;

Sindromul de ans aferent;

Cancer de bont gastric.

4. Tulburri metabolice:

Denutriie;

Steatoree;

Anemii careniale;
42

Osteopatie postgastrectomie.

Complicaiile postoperatorii precoce:

Hemoragia postoperatorie de cauze gastrice (deficiena hemostazei,


gastrita hemoragic extins etc) i extragastrice (ruptura splenic, lezare
vascular). Diferenierea dintre cele dou se face dup aspectul
aspiratului gastric, absena sngelui traducnd hemoragia extragastric;

Dilacerarea zonelor de sutur;

Suferine ale organelor nvecinate: pancreatit acut, ruptura diafragmului


sau perforaia esofagului;

ntrzierea evacurii gastrice.

Complicaiile postoperatorii tardive:


1. Sindromul stomacului mic

Este datorat capacitii reduse a bontului gastric i apare n perioada de


adaptare postoperatorie.

Se manifest cu senzaie de saturaie i plenitudine epigastric prandial i


postprandial precoce, asociindu-se uneori cu fenomene reflexe vasomotorii
(valuri de cldur, ameeli, roeaa feei) i gastrocardiace (jen precordial,
palpitaii). Fenomenele apar dup ingestia unui prnz mai voluminos i nu dispar
n decubit.

Tratamentul impune o igien a alimentaiei cu mese mici i frecvente. Acuzele


dispar n cteva luni, reflectnd adaptarea stomacului restant.

2. Sindromul dumping precoce = sindrom de evacuare precipitat.


Cea mai frecvent complicaie;
lipsa pilorului face ca ntreg coninutul alimentar s ajung rapid i precipitat n
intestinul subire, rezultnd o distensie brusc a segmentului de intestin subire
cu mucoas hiperexcitabil i hiperosmolaritate intrajejunal ce atrage ap i
electrolii din limenul vascular;
43

secundar apar hipovolemie i hemoconcentraie sistemic;


concomitent apare o secreie crescut de serotonin, bradichinin, GIP, VIP ce
determin vasodilataie periferic, cu apariia flush-ului facial i a diereei.
Tablou clinic:

debut brusc, la aproximativ 30 de minute dup o mas bogat n glucide


concentrate sau lichide.

simptome digestive: plenitudine gastric, crampe, greuri, uneori vrsturi,


balonri, flatulen, diaree imperioas;

simptome generale:astenie i fatigabilitate marcate, palpitaii, paloare,


ameeli, tulburri vasomotorii, hipotensiune arterial, tremor, transpiraii.

Simptomele se atenueaz sau dispar n clinostatism, dup vrsturi sau emisie


de scaune. Sindromul dumping precoce se poate manifesta cu forme clinice uoare,
moderate i severe.
Tratamentul const n:
a).Msuri generale: prnzuri reduse cantitativ, cu evitarea consumului de lichide
i a dulciurilor concentrate; eventual inversarea felurilor de mncare, cu cel mai
consistent la nceputul mesei i repaus postprandial n clinostatism cel puin 30 de
minute.
b).Tratament medicamentos cu:
anticolinergice-atropin, scobutil, cu 30-45 minute nainte de mese;
propranolol: diminu reaciile cardiovasculare (atenie la hipotensiune arterial);
antiserotoninice : Migristen, dar cu efecte incerte;
Novocain 1%, preprandial;
Somatostatin sau analogi Ocreotide 50-100 ug de 2-3 ori/zi, cu 30 minute
naintea meselor principale.
c). n formele severe - tratament chirurgical.
3. Sindromul dumping tardiv = hipoglicemie
44

complicaie rar, apare mai ales dup gastrectomii subtotale, vagotomii cu


antrectomie;

tulburrile apar la 1-3 ore dup ingestia de alimente.

glucidele n exces i lipsa pilorului induc invazia glucidelor n intestinul subire;


aceasta duce la stimularea polipeptidului inhibitor gastric (GIP) care se afl n
conexiune cu celulele beta din sistemul insular pancreatic; se stimuleaz secreia
de insulin cu hipoglicemie marcat.
Tablou clinic
La 1-3 ore dup ingerarea de dulciuri, apar astenie fizic i psihic, cefalee,

palpitaii, paloare, transpiraii, foame i tremurturi, care dispar dup ingestia de zahr.
n formele uoare predomin astenia, iar n formele grave apar convulsii i com.
Intensitatea simptomelor este paralel cu valorile sczute ale glicemiei.
Tratament :

excludera glucidelor din alimentaie;

Somatostatin (Octreotid) pentru inhibarea eliberrii insulinei i prevenirea


sindromului.

4. Sindromul de ans aferent

Apare dup rezecii gastrice cu anastomoz T-L, Billroth II.

orizontalizarea gurii de anastomoz ce determin ptrunderea coninutului


gastric n cantitate mare n ansa aferent, stagnearea la acest nivel, mpreun cu
bila i secreiile pancreatice; ulterior are loc un reflux parial al alimentelor n ansa
aferent;

Simptomatologia se traduce prin senzaia de plenitudine gastric, greuri, jen


sau dureri n epigastru i sub rebordul costal drept, la 30-60 de minute dup
mese, urmate de vrsturi cu caracter bilios sau bilio-alimentar n cantitate
abundent i care amelioreaz durerea. Crizele apar sptmnal sau mai rar; la
un numr redus de bolnavi ele pot fi frecvente i invalidante.

45

Ca o consecin a dezvoltrii excesive a florei microbiene la nivelul ansei


aferente cu staz i a atoniei oddiene, pot s apar complicaii grave infecioase
(angiocolite, colecistite, rareori abcese hepatice).

Examenul radiologic confirm diagnostricul prin evidenierea ptrunderii i


stagnrii substanei baritale ntr-o ans aferent dilatat. Echografia va exclude o
suferin bilioas.
Tratamentul este chirurgical, cu reconversia anastomozei.
Pn la intervenia chirurgical se recomand: decubit stng postalimentar,

prokinetice, dezinfectante intestinale.


5. Sindromul de ans oarb
Apare frecvent dup interveniile Billroth I sau dup vagotomii cu piloroplastie;
Presupune prezena unei ande excluse din circuitul digestiv, cu staz i
proliferare bacterian la acest nivel;
Clinic pacienii acuz distensie abdominal, epigastralgii, diaree, ulterior aprnd
anemie megaloblastic, tetanie, osteomalacie, deficit de vitamina K, A.
Tratament: antibiotice cu spectru larg, intervenie chirurgical.
6. Suferinele ansei eferente cuprind: eferentita (jejunita) caracterizat prin dureri
periombilicale, diaree, grea, vrsturi, cu caracter postprandial, dilataia ansei i
spasmul permanent al ansei eferente.
7. Staza de montaj
Apare dupa interveniile Bilroth II sau anastomoz de tip Y a la Roux;
Staza la nivelul bontului gastriceste favorizat de volumul su prea mare i de
denervarea parasimpatic i este agravat de alimente cu vscozitate crescut;
Clinic apar epigastralgii, plenitudine, greuri, vrsturi;
Tratamentul const n msuri igieno-dietetice, cu mese fracionate i excluderea
fibrelor vegetale i tratament medicamentos cu prokinetice, iar n cazuri grave,
tratament chirurgical.
8. Diareea postvagotomie apare secundar golirii rapide a coninutului gastric n
intestin, hipersecreiei intestinale de ap i electrolii, reducerii secreiei gastrice i
46

malabsorbiei ileale de acizi biliari. Simptomele apar postoperator precoce i tardiv


i constau n tenesme rectale cu evacuare de scaune diareice apoase. Tratamentul
const in administrarea de colestiramin, fosfat de codein, loperamid.
9. Sindromul carenial
Este cea mai frecvent consecin negativ a interveniilor pe stomac, prezent
sub diferite forme (carene globale sau selective, de grad moderat sau sever) la 80%
din totalul celor operai.
Etiopatogeneza este complex:

din partea stomacului: tulburri n funcia secretorie (aclorhidrie) i n funcia de


rezervor (cu evacuare precipitat); este favorizat popularea bacterian i
invadarea intestinului subire cu o mas de alimente nepregtite la nivelul
stomacului.

scurtcircuitarea duodenului: pierderea stimulrii bilio-pancreatice i apariia


asincronismului evacurii n intestin a coninutului alimentar gastric i a secreiilor
bilio-pancreatice.

constituirea unei enteropatii, cu fenomene inflamatorii, tranzit enteral accelerat,


deficit enzimatic (lactoz) i pierdere endointestinal de proteine.
Simptomatologia cuprinde unul sau mai multe din urmtoarele manifestri:

deficitul ponderal (mai frecvent dup gastrectomie), de regul n jurul a 6-7 kg;

anemia, adesea feripriv sau macrocitar (deficit de acid folic i vitamina B12),
cel mai frecvent ns de tip mixt;

polihipovitaminoz: cu manifestri specifice deficitului de vitamine din grupul B


(B1,B6,B12) uneori i vitaminele A i D.

diareea, uneori cu caracter steatoreic, ca urmare a evacurii gastrice rapide,


hipogastrinemiei,

polurii

bacteriene

cu

inflamaie

jejunal,

insuficienei

pancreatice funcionale.

osteoporoz i/sau osteomalacie (ndeosebi la femei), prin caren de calciu,


vitamina D i proteine (cu perturbarea osteogenozei).
47

hipoproteinemie cu hipoalbuminemie

tulburri hidroelectrolitice (scderea calciului, fierului i potasiului seric).

tulburri

hormonale:

diminuarea

activitii

axului

hipofizo-suprarenal,

panhipopituitarism etc.
Tratament

asigurarea unui regim alimentar complet, bogat n proteine, calciu i fier;

tratament substitutiv cu acid clorhidric (Acidopeps) i enzime pancreatice


(Triferment, Panzcebil, Cotazym etc.)

combaterea florei bacteriene patologice (antibiotice);

tratamentul osteopatiei (calciu, vitamina D i C, proteine) i al anemiei (fier,


vitamina B12, acid folic, polivitamine);

ncetinirea tranzitului intestinal prin anticolinergice.

Tulburri organice
1. Ulcerul peptic postoperator (ulcerul recurent)
Etiopatogenez
Frecvena sa este maxim dup gastroenteroanastomoz (GEA) i minim dup
vagotomie cu antrectomie. Mecanismele patogenetice ale recurenei sunt realizate de
vagotomia incomplet, rezecia insuficient, pstrarea antrului la captul ansei aferente,
drenaj antral insuficient. Alte cauze pot fi:

continuarea tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidice (AINS);

patogenie endocrin a ulcerului primar care nu a fost identificat anterior


efecturii interveniei chirurgicale:

sindrom Zollinger Ellison

adenom paratiroidian (hipercalcemia stimuleaz secreia acid).

Tablou clinic

Durerea este prezent n peste 90% din cazuri;


48

Localizat n epigastru sau periombilical, cu iradiere dordal, poate mima


pancreatita acut;

mai intens nocturn;

poate fi nsoit de greuri, vrsturi sau diaree;

complicaii frecvente: HDS, perforaie;

rspuns greu la tratament.

Diagnostic

Se pune pe baza simptomelor i a examenului endoscopic (evidenierea niei


ulceroase, de regul pe ansa aferent, la 1-2 cm sub anastomoz; uneori aceasta
poate fi prezent la nivelul gurii de anastomoz sau pe versantul gastric).

Examenul radiologic are acuratee diagnostic sczut.

Studiul secreiei gastrice va evidenia valorile crescute att ale debitului acid bazal
ct i ale celui maximal.

Tratamentul medical i igieno-dietetic este similar celui aplicat n ulcerul duodenal:


inhibitori ai receptorilor H2: (cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin, roxatidin)
sau inhibitori ai pompei de protoni: (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol);

Eradicarea H. pylori poate fi util.

Adesea, rezolvarea ulcerului recurent se obine dup tratament chirurgical (n


situaiile n care cel medical eueaz, nu poate fi efectuat corect sau n complicaiile
majore).
2. Gastrita de reflux
Este produs de refluxul jejuno-gastric de bil (aciunea detergent a srurilor

biliare), suc pancreatic i secreii intestinale. Procesul inflamator poate fi localizat numai
la nivelul bontului gastric sau poate fi localizat i la nivel stomal (stomit) sau n jejun
(jejunit). Frecvena gastritei de reflux este foarte mare, dar 50% din cazuri evolueaz
asimptomatic. Mucoasa gastric este congestionat, cu proces inflamator cronic
evolund spre atrofie.

49

Simptomatologia se traduce prin arsuri epigastrice postprandiale precoce,


asociate uneori cu arsuri retrosternale i regurgitaii. Acuzele nu cedeaz la ingestia de
antiacide. Pot aprea greuri, vrsturi bilioase, inapeten i scdere n greutate.
Diagnosticul este endoscopic.
Tratamentul presupune msuri igieno-dietetice de cruare, pansamente gastrice,
prokinetice (Motillium, Metoclopramid); uneori este necesar reintervenia chirurgical.
3. Neoplasmul de bont gastric

Este mai frecvent dup rezecii gastrice cu anastomoz Billroth II.

Factorii majori de risc sunt gastrita atrofic i metaplazia intestinal.

Apare la 10 % din rezeciile gastrice, dup 15-20 de ani de la intervenia


chirugical.

Se manifest prin plenitudine postprandial, dureri, anemie, fenomene stenotice,


scdere ponderal. Endoscopia i biopsia decid diagnosticul. Tratamentul este
doar chirurgical (gastrectomie total, iar prognosticul infaust).

Atitudine profilactic: se recomand luarea n eviden a pacienilor care au


suferit rezecie gastric, dup 10 ani de la intervenie i efectuarea endoscopiei
digestive superioare din doi n doi ani, cu biopsii i examene histopatologice.

50

2.6 DISPEPSIA FUNCIONAL


Definiie:
Dispepsia funcional reprezint o suferin fr substrat organic, caracterizat
printr-o simptomatologie localizat n

abdomenul superior i avnd ca manifestri

durerea, distensia, disconfortul, greaa, vrsturile, aerofagia, eructaia.


Etiopatogenie incomplet elucidat

Factori

alimentari:

alimente

acide,

condimentate,

grase,

hiperosmolare;

temperature, ritmicitatea i cantitatea alimentelor;

Toxice: fumatul i consumul de alcool;

Helicobacter pylori;

Consumul de AINS;

Altele:factori de mediu, meteorologici.

Clasificarea dispepsiei functionale conform criteriilor Roma


Se realizeaza dupa simptomul dominant astfel:
- dispepsie de tip ulceros (ulcer-like dyspepsia)-durere centrat n abdomenul superior
-dispepsie de tip dismotilitate (dismotility dyspepsia)-discomfort n abdomenul superior
caracterizat prin senzaie de plenitudine, saietate precoce, balonare sau grea
centrate n abdomenul superior
-dispepsie nespecific.
Diagnostic
Diagnosticul clinic

Durere sau discomfort n etajul abdominal superior;

Intensitatea simptomelor este variat i poate fi cuantificat prin diverse scale:


Gladys, Glasgow;

51

Frecvent acompaniate de tulburri psihocomportamentale: anxietate, depresie,


somatizare;

Examenul clinic nu relev modificri obiective n general; poate aprea


sensibilitate la palparea profund a epigastrului, facies melancholic sau depresiv.

Diagnosticul paraclinic const dintr-o serie de explorri care vor demonstra absena
leziunilor organice. Rolul primordial i revine endoscopiei. Alte explorri utile n practic
sunt: examen de laborator complet, ecografia abdominal, examenul coproparazitologic.
Acestea trebuie completate cu chestionare psihologice.
Criteriile Roma III de diagnostic pozitiv al dispepsiei funcionale
1) Una sau mai multe din urmtoarele :
a. balonare postprandial
b. saietate precoce
c. durere epigastric
d. arsur epigastric
2) Nici o eviden de boal structural (organic) care s explice simptomele.
Simptomatologia trebuie s debuteze cu 6 luni n urm, iar n ultimile 3 luni simptomele
s fie prezente constant.
Diagnostic diferential

Afeciuni

extradigestive:

endocrinologice

(hipertiroidism,

boala

Addison),

metabolice (diabet zaharat), neuromusculare, sarcin;

Afeciuni digestive: gastrice, biliare, pancreatice; screening parazitologic;

Sindromul intestinului iritabil cu simptomatologie asemantoare, dar cu prezena


flatulenei i a tulburrilor de tranzit;

Aerofagia: cel puin 3 luni n ultimele 6 de eructaii frecvente, repetitive i


obiectivarea nghiirii de aer (Roma III);

Vrstura funcional- cel puin 3 luni n ultimele 6 de episoade frecvente de


vrstur, cel puin o dat pe sptmn, cu absena criteriilor pentru tulburri
alimentare,

ruminaie,

boli

psihice,

abesna

vrsturii

autoinduse,

medicamentoase i absena unor anomalii ale tubului digestiv, ale SNC, sau a
unor boli metabolice (Roma III)
52

Evolutia dispepsiei functionale este favorabila, cu perioade mai bune si mai putin bune,
legate n general de alimentaie, stres etc. Prognosticul este favorabil.

Tratament
Tratamentul dispepsiei de tip ulceros:
Antagonitii receptorilor H2 de tip Cimetidin 400-800 mg n doz unic
vesperal sau fracionat, Ranitidin 150-300 mg vesperal sau famotidin 40 mg
seara;
Inhibitorii pompei de protoni: Omeprazol 10-20 mg/zi, Lansoprazol 30 mg sau
Pantoprozol 20 mg sau Esomeprazol 20 mg; n general nu este necesar o doz
mai mare de inhibitori;
Antiacidele sunt utilizate pentru neutralizarea aciditii gastrice, ns cu rebound
al acesteia;
Adsorbantele: crbune medicinal 2-6 g/zi, dimeticon, simeticon, 250-500 mg/zi;
Antispastice: anticolinergice (Scobutil, Propantelin), Pirenzepina i Papaverina;
Antagonistii de calciu: Pinaverina;
Eradicarea infeciei cu Hp: nu exist unanimitate de preri.
Tratamentul dispepsiei functionale de tip dismotilitate const n general din
administrarea de prokinetice.
Metoclopramid 10 mg 3x1 tb/zi, naintea meselor principale sau
Domperidon (Motilium) 10 mgx3/zi de preferat, datorit lipsei efectelor adverse
de tip extrapiramidal;
Eritomicina;
Agoniti opiacei: derivai de trimebutin Debridat 3x100-200 mg/zi;
Ocreotid-datorit preului mare, nu este recomandat de rutin.
Colereticele i enzimele pancreatice nu i-au dovedit eficacitatea
Tratamentul dispepsiei nespecifice se adreseaz manifestrilor dominante.
n toate formele de dispepsie, dac stresul joac un rol n apariia simptomelor,
va trebui s se administreze un tratament sedativ uor sau chiar s se recurg la

53

psihoterapie (adesea aflarea de ctre bolnav ca nu prezint leziuni organice are un


efect psihic pozitiv important).

2.7.

HEMORAGIILE DIGESTIVE

Hemoragia digestiv (HD) reprezint pierderea de snge la nivelul tubului


digestive i la nivelul organelor sale anexe. Este clasificat n hemoragie digestiv
superioar (HDS) i inferioar (HDI), delimitarea dintre cele dou sedii fiind ligamentul
Treitz sau jonciunea duodeno-jejunal.
Cauzele HD sunt numeroase, cele mai frecvente leziuni ce produc HDS fiind:
ulcerul gastric i duodenal, gastritele acute erozive, sindromul Mallory-Weiss, varicele
esofagiene. Cele mai frecvente cauze de HDI sunt: boala diverticular, cancerul
colorectal, polipii colonici, bolile inflamatorii intestinale.
Tablou clinic:

Hematemeza este vrstura cu snge. Acesta poate fi rou aprins dac


hemoragia este recent i destul de abundent sau brun dac hemoragia este
veche i n cantitate mic. Vrstura "n za de cafea" se refer la hematemeza
cu cheguri i snge brun, degradat de acidul clorhidric i enzimele digestive. n
general vrsturile cu snge rou aprins, aprute brusc i n cantitate mare
sugereaz o surs arterial sau variceal.

Melena este eliminarea de scaune cu snge digerat, negre, lucioase, cu miros


specific. Este necesar o pierdere de aproximativ 100-200 ml de snge pentru
apariia unui scaun melenic. Originea sngelui poate fi la nivelul tractului
gastrointestinal superior sau inferior (intestin subire sau colon drept). n general
sngerarea de la nivelul colonului drept este exteriorizat prin scaune de culoare
brun-rocat.

54

Hematochezia (rectoragia) este eliminarea de snge rou pe cale anal. Indic o


sngerare de la nivelul tubului digestiv inferior (colon), dar i superior, n
hemoragiile abundente cu tranzit intestinal accelerat.

Diagnosticul necesit:
Recunoaterea prezenei i a sediului hemoragiei;
Aprecierea gravitii hemoragiei:
Hemoragie uoar (sub 500 ml): fr simptomatologie clinic evident;
Hemoragie medie (500-1000 ml):bsindrom anemic cu astenie, vertij,
tahicardie, uneori lipotimie i scderea tensiunii arteriale;
Hemoragie sever (peste 1500 ml): oc cu prbuire tensional,
transpiraii reci, puls filiform, pierdera strii de contien.

Precizarea etiologiei hemoragiei, prin endoscopie digestiv n primele 24-48 h.

Hemoragia digestiv superioar este produs de leziuni situate la nivelul tubului


digestiv superior (proximal de ligamentul Treitz).
Etiologie:
Cauzele HDS sunt extrem de variate, cele mai frecvente fiind ulcerul duodenal, gastric,
gastrita i duodenita acut eroziv, varicele esofagiene, sindromul Mallory-Weiss.

Boli ale esofagului: varice esofagiene, esofagit, ulcer esofagian, tumori;

Boli ale stomacului i duodenului: ulcere, eroziuni, tumori, hernie hiatal,


diverticuli, corpi strini, traumatisme;

Boli ale organelor vecine: snge nghiit (sfer ORL), boli ale cilor biliare, ale
pancreasului sau ale ficatului;

Boli sistemice: SIDA, amiloidoza, mielom multiplu, uremia, sarcom Kaposi etc;

Boli ale sngelui sau ale vaselor de snge: hemofilii, policitemia, purpura
trombocitopenic, leucemii, limfoame, teleangiectazia hemoragic ereditar,
malformaii vasculare.
55

Tablou clinic:
Pe lng hematemez i melen, bolnavul poate prezenta:

Semne de anemie: ameeli, astenie, palpitaii, agravarea unor afeciuni


preexistente (angin pectorala, infarct miocardic, insuficien cardiac);

Febr n primele 24-48 h.

Examenul clinic confirm simptomele pacientului:

Paloare;

Modificri ale TA i ale pulsului pn la oc;

Semne ale bolilor existente: teleangiectazii, pseudoxanthoma elasticum, semne


de hepatopatie: hepatosplenomegalie, ascit, stelue vasculare, circulaie
colateral;

Aspectul venelor periferice: destinse sau colabate.

Diagnostic:
Aspiraia nazogastric: snge rou aprins: sngerare activ sau brun dac hemoragia
este lent sau s-a oprit.
Examen de laborator:

Hematocritul: n primele ore poate rmne nemodificat; ulterior scade n raport


cu severitatea hemoragiei;

Leucocitele n general crescute; scderea lor sugereaz oprirea hemoragiei;

Ureea n general crescut, pn la valori de 80 mg%;

Endoscopia digestiv superioar permite stabilirea etiologiei, a severitii i posibilitatea


tratamentului hemostatic;
Clasificarea Forrest a HDS:
Stadiul I: hemoragie activ: I a: sngerare n jet;
I b: sngerare n pnz;
56

Stadiul II: hemoragie recent: II a: vas vizibil;


II b: cheag aderent;
II c: membran hematic;
Stadiul III:fr hemoragie- leziuni fr stigmatele de mai sus
Arteriografia este indicat atunci cnd hemoragia este abundent i endoscopia nu a
putut evidenia sursa sngerrii (necesit un debit de 0,5-1,5 ml/min);
Scintigrafia este mai sensibil, evideniind surse cu debit de 0,1 ml/min.

Tratament:
HDS masive trebuie tratate n servicii de terapie intensiv, celelalte n secii de
gastroenterologie sau medicin intern.
Msuri generale:

Recoltare de snge, montare 1-2 catere intravenoase;

Montare sond de aspiraie nazogastric;

Refacerea volumului sangvin: administrare de ser fiziologic sau Ringer, ulterior


soluii coloidale (Dextran) i la nevoie transfuzie de snge;

Tamponada cu balona compresiv cu sonda Blackmore n hemoragiile variceale.

Tratament medicamentos:

Inhibitorii pompei de protoni: 80 mg bolus, ulterior perfuzie continu 8 mg/h;

Analogi ai vasopresinei: somatostatin, ocreotid, terlipresina (1-2 mg bolus la 5


minute, ulterior 1 mg la 4-6 h)-n hemoragiile variceale;

Dopamina 2-4 ug/kg corp/min, la pacienii cu oc hipovolemic, ulterior asociere


cu dobulamin, noradrenalin n cazurile de oc refractar la administrarea de
dopamin;

Tratament endoscopic:

57

HDS non-variceale: injectare local de soluie de adrenalin 1:10000, injectare


de alcool concentrat, etoxisclerol, coagulare termic, coagulare plasma argon,
aplicare de hemoclipuri;

HDS variceale: scleroterapie, bandare elastic.

Tratament chirurgical n hemoragiile severe ce nu au rspuns la tratamentul


medicamentos.
Hemoragia digestiv inferioar este definit ca sngerarea situat distal de ligamenul
Treitz. Este mai puin frecvent dect cea superioar. Sursa ei este strns legat de
vrsta pacientului. Hemoroizii reprezint cea mai frecvent surs de sngerare.
Etiologie:

Tract digestiv superior;

Intestin subire: neoplazie, boal Crohn, diverticul Meckel, angiodisplazie;

Colon: diverticuli, angiodisplazie, neoplazie, boal inflamatorie intestinal,


hemoroizi, colite.

Tablou clinic:

Melen, hematochezie;

Simptome legate de prezena sindromului anemic: astenie, ameeli, palpitaii;

Durere abdominal sau rectal;

Tulburri de tranzit: diaree sau constipaie

Examinul clinic evideniaz:

Modificri ale pulsului i ale tensiunii arteriale;

Paloare;

Tueu rectal: aspectul scaunului, fisuri anale, hemoroizi.

Diagnostic:

Laborator: hemoleucogram, biochimie

Examen coprologic

Endoscopia digestiv inferioar poate preciza sursa i gravitatea hemoragiei.


n urgen se efectuaz frecvent anuscopia, rectosigmoidoscopia prin
pregtire prealabil cu clism. Dac nu se poate evidenia sursa, este
58

necesar efectuarea colonoscopiei totale. Uneori este de nevoie de explorri


suplimentare: angiografie, scintigrafie, enteroscopie.
Tratament:
Msuri generale: reechilibrare volemic, recoltare de snge, montare de catetere
intravenoase, transfuzie de snge;
Tratament endoscopic: injectare de soluii de adrenalin, coagulare termic,
plasma argon, montare de hemoclipuri.
Tratament chirurgical n funcie de cauza HDI.

59

CURS 5: SINDROMUL DIAREIC. CONSTIPATIA . BOALA CELIACA.

3. Bolile intestinului
3.1. SINDROMUL DIAREIC

Definiie:scderea anormal a consistenei materiilor fecale, creterea greutii lor


(peste 200 g/zi) i creterea numarului de evacuri (peste 3/zi).
Etiopatogenie
Diareea osmotic se produce atunci cnd n lumenul intestinal este prezent o
substan greu absorbabil, care determina influx de ap din peretele intestinal n
lumen. Este caracterizat prin dependena de ingestia de alimente, cu orar
postprandial, fiind precedat de borborisme i cedeaz la repaos alimentar.
Cauze:

deficit de dizaharide;

insuficien pancreatic;

infecii virale (rotavirus, virusuri Norwalk);

ingestie de lactuloz sau sorbitol, manitol;

ingestie de substane ce conin ioni bivaleni: sufat de sodiu, magneziu,


preparate de fier;

boala celiac;

sindromul de intestin scurt;

60

Diareea secretorie- secreia activ de ioni produce pierderea obligatorie de ap


rezultnd diaree apoas sever care nu cedeaz la repaus alimentar, coninut crescut
de ioni de Na+ i K+

n materiile fecale. Este caracterizat prin scune apoase,

voluminoase, fr elemente patologice, independent de ingestia alimentar, cu


caracter diurn i nocturn i efecte sistemice severe cu dezechilibre hidroelectrolitice i
acidobazice.

Cauze:
1. Endogene:
infecii

bacteriene

(Vibrio

cholerae,

Coli

enterotoxigen,

Campylobacter jejuni, Yersinia enterecolitica, clostridium difficole);


congenitale: boala incluziilor microvilozitare, tulburri congenitale
ale transportului electrolitic, diabet zaharat tip 1;
substane endogene: acizi biliari dihidroxilai(sindromul intestinului
subite contaminat, sindromul disfunciei ileale);
tumori

productoare

de

hormoni:

VIP-om,

gastrinom,

ganglioneurom, sindrom carcinoid.


2. Exogene:
Laxative;
Medicamente ( colchicina, diuretice,teofilina, prostaglandine);
Substane toxice: arsen, substane organo-fosforice, intoxicaia cu
ciuperci.
Diareea inflamatorie se caracterizeaz prin prezena de elemente patologice n scaun
i a semnelor de ordin general. Cauze:
infecii bacteriene ( E.coli, Salmonela, Campylobacter, Shigela,
Yersinia, Clostridium dificile)
paraziti intestinali ( entamoeba histolitica)
boala Crohn, colita ulceroas,
diverticulit;
61

ischemia intestinal.
Diareea prin tulburri de motilitate:
Hipermotilitate:

suprafa

de

absorbie

diminuat

(dup

intervenii

chirurgicale: rezecii, anastomoze intestinale), suprafaa de


absorbie insuficient pentru digestia grsimilor i hidrailor de
carbon i pentru absorbia fluidelor i electroliilor.

Endocrinopatii:insuficiena suprarenal, hipertiroidism

Tumori endocrine cu eliberare de substane vasoactive

boli vasculare de colagen

infestri parazitare

sindromul de intestin iritabil

Hipomotilitate : n cadrul sindromului de intestin subire contaminat.


EVALUAREA UNUI SINDROM DIAREIC
Anamneza

Diareea trebuie difereniat de incontinena fecal, sngerri rectale sau


prezena unor scaune mici ca volum i mai frecvente, dar fr alte modificri.

Este necesar o anamnez atent asupra medicaiei pacientului.

Diareea alternnd cu constipaia, sugereaz un colon iritabil sau o ocluzie


intestinal.

Diareea instalat brusc, cu colici, greuri, vrsturi, febr este caracteristic n


infecii virale sau bacteriene, ischemie colic sau poate fi debutul unei boli
inflamatorii cronice intestinale.

O evoluie lung i insidioas poate sugera o boal inflamatorie cronic


intestinal, o tulburare endocrin sau metabolic, pancreatit cronic, abuz de
laxative sau o neoplazie.

Scaunele cu miros fetid, aspect grsos, sugereaz o malabsorbie a grsimilor.

Examenul fizic
62

n diareea acut sever predomin semnele de deshidratare.

Febra i sensibilitatea abdominal apare n diarei infecioase i boli intestinale


inflamatorii.

Malnutriia apare n diareile trenante, de lung durat

A. Diareea acut se caracterizeaz prin emisia a mai mult de trei scaune neformate
pe zi, cu durat scurt, de pn la 2-3 sptmni.

Debut brusc cu astenie marcat, cefalee, febr;

n funcie de etiologie pot aprea: greuri, vrsturi, meteorism, flatulen;

Predominent vrsturi-intoxicaie alimentar cu toxine preformate;

Diaree apoas cu scaune voluminoase i colici abdominale sugereaz infecii


toxigene;

Diareea cu febr nalt i dureri abdominale intense-infecii cu bacterii invazive;

Diareea nsoit de dureri abdominale violente i semne de iritaie peritoneal


poate sugera o infecie cu Zersinia, Clostridium sau E Coli enterohemoragic;

Toxice: ingestia de ciuperci (Amanita), arsen, insecticide;

Alcoolul;

Gesturi terapeutice: iradiere, nutriie enteral;

Transplantai: infecie CMV, candidoz intestinal;

Comportament sexual: infecii intestinale din cadrul SIDA: Cryptosporidium,


Campylobacter, Isospora, Shigella, Salmonella, Clostridium;

B. Diareea cronic este definit ca persistena tulburrilor de tranzit mai mult de


trei sptmni. n funcie de aspectul diareei se clasific n:

Diaree cu steatoree ca manifestare a sindomului de malabsorbie;

Diaree apoas cu rspuns variabil la suprimarea alimentaiei i

Diareea inflamatorie caracterizat prin prezena febrei, a durerilor abdominale, a


sngelui i a neutrofilelor sau a eozinofilelor n scaun.

Examenul scaunului

culturi, pentru evidenierea bacteriilor patogene


63

examen coproparazitologic

steatoreea-coloraia Sudan III-determinarea cantitativ a grsimilor

determinarea hemoragiilor oculte ( Gregersen, Hemocult)

msurarea nivelelor de Na+ i K+, pentru diagnosticul diareei osmotice

Examene de laborator

hemoleucograma: poate indica anemie ( deficit al fierului, folailor sau a vitaminei


B12), leucocitoz ( inflamaie), eozinofilie (afeciuni parazitare, neoplazice sau
inflamatorii)

nivelul seric al calciului, fierului, al albuminei, colesterolului, folailor, a vitaminei


B12, pot furniza informaii asupra malabsorbiei sau maldigestiei.

Alte examinri

absorbia D-xilozei-pentru urmrirea finciei de absorbie a intestinului subire

biopsia de intestin subire ( boala celiac, afeciuni inflamatorii)

testul Schilling- malabsorbia vitaminei B12

examn abdominal pe gol, ecografie abdominal, tomografie sau angiografie

sigmoidoscopie, colonoscopie : boli inflamatorii cronice, divericuloz, polipi,


neoplasme, abuz de laxative (melanosis coli)

Diagnosticul complet al sindromului diareic cuprinde: diagnosticul confirmativ, evolutiv,


patogenetic, evaluarea segmentului anatomic afectat, al substratului organic sau
funcional i a severitii. Diagnosticul etiologic necesit o evaluare complex, clinic i
biologic.
Tratament
Msuri terapeutice de ordin general

suprimarea alimentaiei orale n formele cu vrsturi;


64

asigurarea suportului nutriional

corectarea pierderilor hidroelectrolitice i acidobazice prin administrarea de


soluii de rehidratare oral ce conin glucoz, NaCl, KCl, bicarbonat de Na+ ,
1000ml/h la aduli i 50-100 ml/kg n 4-6 h la copil; n prezent glucoza este
nlocuit cu aminoacizi i polimeri de glucoz;

n diareea sever se ncepe cu rehidratarea parenteral cu soluie Ringer sau ser


fiziologic, cu suplimentare de NaCl i KCl, bicarbonat, n funcie de necesitate.

Tratament etiologic

administrarea de antibiotice cu spectru larg, de tipul fluoroquinolonelor,


cefalosporinelor timp de 5-7 zile, n diareile acute infecioase;

Metronidazol, Vancomicin n colita pseudomembranoas;

probiotice;

rifaximina 3x200 mg/zi timp de 5 zile;

tratamentul bolii de baz n diareile cronice.

Tratament nespecific sau simptomatic

antiperistaltice: anticolinergice, opiacee-contraindicate n diareile infecioase cu


produse patologice;
opiaceele selective antidiareice: Lomotil (difenoxilat) 2,5 mgx3-4/zi sau
Imodium (loperamid) 2 mg x 2-4/zi au efect antisecretor i proabsorbtiv.

Agonisti alfa 2-adrenergici: clonidin iniial 0,1 mg cu crestere treptat pn la


1,2 mg/zi n diareea diabetic n asociere cu loperamid;

Antagoniti de calciu i calmodulin:


Verapamil 3x80 mg/zi utilizat n diareile secretorii severe, VIP-om, la
pacieni fr afeciuni cardiovasculare semnificative;
Clorpromazina 1-4 mg/kg/zi n holer;
Trifluoroperazina 2-4 mg/zi n VIP-om;

Glucocorticoizii sunt utilizai n bolile inflamatorii intestinale i n VIP-om;

Somatostatina i Ocreotidul inhib eliberarea de substane secretagoge din VIPom sau tumori carcinoide;
65

Colestiramina este utilizat n malabsorbie;

Vaccinare mpotriva rotavirusului;

3.2.

CONSTIPAIA

Definiie: Constipaia este una dintre cele mai frecvente acuze gastrointestinale,
definirea ei fiind greu de realizat. Evacuarea materiilor fecale mai puin de trei ori pe
sptmn este acceptat ca i definiie a constipaiei, ns cantitatea redus i
consitena crescut sunt criterii dificil de evaluat.
Etiologie: n funcie de momentul instalrii constipaiei, aceasta se clasific n primar i
secundar.
Constipaia cronic habitual (primar, idiopatic)

Etiologie multifactorial;

Mai frecvent la femei i n rile industrializate;

Mai frecvent la vrstnici datorit sedentarismulul, a hipotoniei musculaturii


abdominale;

Factori psihocomportamentali: mai frecvent la persioanele anxioase, depresive,


la cei cu anorexie nervoas sau cu bulimie;

Diata srac n fibre vegetale i consumul insuficient de lichide predispun la


constipaie;

Medicamente:

analgezice,

antispastice,

anticolinergice,

antiparkinsoniene,

preparare de fier sau de calciu.


Constipaia secundar poate fi funcional sau organic

66

Constipaia funcional se datoreaz anumitor afecini (boli endocrine i


metabolice: hipotiroidism, diabet zaharat, afeciuni neurologice, colagenoze,
miopatii, intoxicaii cu plumb, fosfor) sau medicamente care induc ncetinirea
tranzitului intestinal;

Constipaia organic este cauzat de afeciuni anale (hemoroizi, tumori), rectale


(prolaps, tumori), colonice (stenoze inflamatorii sau tumorale) sau prin compresie
extrinsec de vecintate.

Tablou clinic:

Vrsta: la natere sau n copilrie-afeciuni congenitale; la vrstnici-frecvent


afeciuni maligne;

Interogatoriul asupra frecvenei, cantitii sau a consistenei scaunelor este foarte


important;

Simptome asociate: dureri abdominale, flatulen, tenesme rectale, inapetena,


cefaleea, insomnia;

Examenul abdomenului poate evidenia contractura dureroas a colonului,


palparea unor formaiuni tumorale mobile (schibale) sau imobile (fecalom, tumori)

Tueul rectal apreciaz volumul i consitena materiilor fecale;

Diagnostic:

Explorri morfologice: endoscopie, examinare radiologic (aerocolie difuz,


mase stercorale, volvulus, malpoziii, leziuni organice) sau ecografic;

Explorri funcionale: msurarea timpului de tranzit colonic cu ajutorul unor


markeri radioopaci, evaluarea defecaiei (defecografie, defecografia-RMN,
manometria anorectal)

Tratament
Msuri generale:

Regim alimentar: respectarea orarului meselor, aport corespunztor de fluide,


fructe i legume crude i/sau suplimentarea cu 20-30 g tre de gru;
67

Modificarea

stilului

de

via:

combaterea

sedentarismului,

gimnastic

abdominal;

Terapia de biofeedback: pacientul este nvat cum s-i relaxeze musculatura


planeului pelvin n timpul defecaiei.

Msuri farmacologice:

Laxative de volum: fibre de gru, mucilagii din semine de plante, derivai sintetici
de metilceluloz;

Laxative emoliente: uleiuri minerale (oleul de parafin) i srurile de docustat;

Laxative hiperosmolare: lactuloz, lactitol, sorbitol, manitol;

Laxative saline: sulfat, hidroxid de magneziu;

Laxative iritante: oleul de ricin, antrachinonele i derivaii de difenilmetan


Antrachinonele sunt considerate laxative naturale, fiind extracte din senna,
rhubarb; se resorb parial n intestin, administrarea lor ndelungat
producnd modificri de tip pseudomelanosis coli;
Derivaii

de

difenilmetan:

fenolftaleina-Ciocolax,

bisacodyl-Dulcolax

stimuleaz peristaltismul i mresc volumul bolusului fecal.

Prokinetice;

Antispastice;

Tratament chirurgical n cadrul constipaiilor prin obstrucie.

68

3.3. BOALA CELIAC

Definitie
Boala celiac sau enteropatia glutenic este o afeciune intestinal cronic,
caracterizat prin diaree, steatoree i malabsorbie, generat de intolerana la gluten
(consumul de finoase cu coninut glutenic). Elementul morfologic este reprezentat de
atrofia mucoasei jejunale, iar dieta fr gluten duce la ameliorarea clinic i histologic
a bolii.
Epidemiologie

Larg rspndit, cu frecven inegal n funcie de aria geografic i grupul etnic

Prevalena bolii prezint largi oscilaii, fiind maxim n Irlanda, redus n India,
Pakistan i extrem de joas n Asia de sud-est, China;

n ultimii 15 - 20 de ani, alturi de formele tipice de boal, au aprut i forme


latente de intoleran la gluten, ce nu duc obligatoriu la atrofie vilozitar, ci doar
la o jejunit interstiial sau preatrofic;

Afetiunea este genetic indus, fiind cu caracter familial; ea este de10 ori mai
frecvent la rudele de gradul I ale bolnavului i de 30 ori mai frecvent la gemeni.

Etiopatogenie

69

deficit genetic oligopeptidazic n enterocite care conduce la sensibilizarea


acestora la alfa-gliadin (fraciunea a III-a a glutenului). Gliadina se gsete n
special n gru i secar i mai puin n orz i ovz.

contactul prelungit al enterocitului cu gliadina nedigerat va duce la un conflict


imunologic local, prin formarea de complexe imune gliadin - anticorpi
antigliadin. Aceste complexe imune se fixeaz pe mucoasa intestinal,
stimuleaz agregarea limfocitelor TK (Killer), ducnd la lezarea mucoasei cu
pierderea vilozitilor i proliferarea celulelor criptice.

ntreruperea alimentaiei cu gluten favorizeaz refacerea epiteliului vilozitar,


amelioreaz tulburrile de tranzit i malabsorbia. n formele avansate de boal,
fenomenele de regenerare lea mucoasei intestinale sunt extrem de lente sau
absente.

Morfopatologie
Macroscopic mucoas sidefiu-albicioas, lipsit de relief accidentat. Leziunile
sunt evidente la nivelul duodenului i al jejunului i mai puin aparente la nivelul
ileonului.
Microscopic - lipsa vilozitilor normale, acestea aprnd deformate, scurte,
lrgite, aplatizate, iar n formele avansate atrofia vilozitar total.
Tabloul clinic

simptomatic sau asimptomatic, cu debut la orice vrst;

exacerbri i perioade de remisiune;

Enteropatia glutenic a copilului:

simptomele apar odat cu introducerea finosului n alimentaie;

simptomul dominant este diareea, cu evacuri multiple, scaune neformate, urt


mirositoare, cu aspect steatoreic, dar i apoase;

ulterior apare deficitul staturo-ponderal, apatia, intrzierea erupiei dentare,


osteomalacia, hipotonia musclar, anemia, hipoproteinemia i edemele;
70

triada celiac: diaree, abdomen voluminos, deficit ponderal.

Enteropatia glutenic a adultului:


Simptome intestinale:

diareea uneori cu aspect steatoreic, disconfort abdominal, borborisme;

deseori se asociaz inapetena, scderea ponderal;

debut adesea insidios, de multe ori apariie n copilarie, alteori dup vrsta de 20
- 30 ani;

diareea apare la 1 - 2 ore dup o mas cu paste finoase de gru (paine,


spaghete, fidea, taiei), dar n cursul bolii apar i alte numeroase intolerane
alimentare, ce fac apoi dificil diagnosticul;

elementele clinice importante pot fi corelarea simptomelor cu consumul de


finoase de gru i ameliorarea lor la ntreruperea de 2 - 3 sptmni a acestora.

Simptome extraintestinale-secundare sindromului de malabsorbie:

Manifestri hematologice: anemie feripriv sau prin deficit de acid folic sau
vitamina B12; deficit de vitaminaK cu sindrom hemoragipar;

Manifestri

cutanate:

dermatita

herpetiform-

leziuni

papulo-veziculare

pruriginoase; uneori poate fi singura manifestare a bolii;

Manifestri osoase:osteopenie, osteoporoz;

Manifestri neurologice i musculare: parestezii, slbiciune muscular, convulsii


epileptiforme, semne de neuropatie periferic;

Manifestri endocrine: amenoree, infertilitate, impoten.

Examen obiectiv:

Scdere n greutate;

Paloare;

Edeme hipoproteice;

Cheilozis, glosit (deficit de fier);

Hiperkeratoz folicular(deficit de vitamina A);

Semnele Chvostek i Trousseau(hipocalcemie, hipomagneziemie);

Meteorism, ascit.
71

Nu trebuie uitate formele asimptomatice de boal celiac manifestate doar prin


anemie feripriv, statur mic, hipocalcemie, boli dermatologice etc.

Diagnostic:
1. Serologic:

Hemoleucograma complet: anemie prin deficit de fier, de B12 sau acid folic;
trombocitopenie, leucopenie; prezena corpusculilor Howell-Jolly, a eritrocitelor
"n int", a trombocitelor gigante i a trombocitozei sugereaz hiposplenismul;

Ionogram; proteine totale, albumin, calciu, magneziu seric;

timp de protrombin;

determinarea anticorpilor antigliadin IgA i IgG, IgG antiendomisium i IgG


antireticulin i mai recent IgA anti transglutaminaz (cu foarte bun sensibilitate
i specificitate pentru aceast boal);

bilan genetic: HLA-DR 17.

2. Depistarea steatoreei: testul absorbiei D-xilozei;


3. Morfologic: endoscopie cu prelevare de cel puin 6 biopsii intestinale:

La nivelul DII: reducerea numrului sau a nlimii pliurilor Kerkring;

Asocierea biopsiei intestinale cu prezena serologiei pozitive pentru boal celiac


reprezint gold standardul n ceea ce privete diagnosticul bolii.

Stadializare histologic:
Stadiul 0: normal;
Stadiul I: limfocite intraepiteliale>30%;
Stadiul II: creterea numrului de celule inflamatorii, proliferare glandular, cu
pstrarea arhitecturii vilozitare;
72

Stadiul III: atrofie vilozitar uoar (A), moderat (B), subtotal sau total (C);
Stadiul IV: hipoplazie mucozal complet.
Din punct de vedere histologic leziunile sunt mai evidente la nivelul zonei proximale
a intestinului subtire (dar n cazurile severe se pot extinde i spre ileon).
4. Radiologic: nu se evideniaz modificri specifice
Diagnosticul pozitiv se face pe baza sindromului diareic, al steatoreei i al sindromului
de malabsorbtie. Anamneza alimentar, la fel ca antecedentele familiale, pot sugera
diagnosticul. Serologia pozitiv ntarete diagnosticul confirmat prin biopsie intestinal.
Diagnosticul diferential se face cu cazurile de diaree de alta cauz:deficitul de lactaz,
boal Crohn, TBC intestinal, pancreatit cronic, infecii virale acute, infestaii parazitare
etc.
Complicaii:

Boli maligne: limfoame intestinale, cancer esofagian, adenocarcinom jejunal;

Jejunoileita ulcerativ;

Complicaii endocrine: disfuncie gonadic, insuficien corticosuprarenalian,


hiperparatiroidism;

Manifestri neuropsihice: neuropatie mixt, sindrom cerebelos, depresie,


anxietate;

Osteoporoz, osteomalacie;

Complicaii rare: crioglobulinemie, vasculite, tetanie, ascit chiloas, megacolon.

Tratament
A. Dietetic
Boala celiac poate avea o evoluie favorabil n cazul unui regim alimentar
complet fr gluten: se vor elimina din alimentaie fina de gru, orz, ovz i secar.
Este admis alimentaia cu fina de orez, mlai sau consumul de cartofi. Boala se
vindec complet (la examenul morfopatologic) n general dup 1-3 ani de regim fr
73

gluten, dar rspunsul clinic favorabil poate aparea la 3 - 6 sptmni de la nceperea


regimului. Regimul fr gluten este de lung durat (de obicei toat viaa), deoarece
reintroducerea glutenului readuce simptomele. Restricia de lipide poate fi util, iar
persistena steatoreei necesit administrarea de fermeni pancreatici.

B. Medicamentos
Exist forme refractare la regimul fr gluten, astfel de cazuri beneficiind de
corticosteroizi orali n doze medii (10 - 20 mg de 2 ori/zi) sau imunosupresoare, cu
rspuns variabil. De asemenea este necesar administrarea de antibiotice n cazurile
cu examen coprologic pozitiv.

74

CURS 6: DEFICITUL DE DIZAHARIDE. SINDROMUL DE MALABSORBTIE

3.4. DEFICITUL DE DIZAHARIDAZE (DEFICITUL DE LACTAZA)


Definitie
Deficitul de dizaharidaze reprezint o entitate clinic relativ frecvent, nu
ntotdeauna recunoscut i de aceea genernd o suferin cronic digestiv. Se
datorete lipsei sau insufienei secretorii de dizaharidaze la nivel enteral.
Dizaharidele sunt compui formai din dou molecule de monozaharid (lactoza =
glucoz + galactoz), care sub actiunea dizaharidazelor se desfac la monozaharide, ce
vor fi apoi absorbite intestinal. Dizaharidazele din intestin sunt: lactaza, maltaza,
sucraza si trehalaza. Localizarea activitii secretorii a dizaharidazelor este marginea n
perie enterocitar. Exist o programare genetic a secreiei de dizaharidaze la nivelul
marginii n perie intestinale, astfel c pierderea capacitii de sintez poate fi expresia
acestei programari.
Deficitul de dizaharidaze poate fi:

Congenital (deficitul congenital de lactaz: noul nscut nu tolereaz laptele de la


natere; deficit congenital de sucraz; maltaz sau trehalaz).

dobndit n timpul vieii i care poate fi tranzitoriu sau definitiv (cel mai frecvent
este deficitul de lactaz, cu intolerana adultului la lapte).

Fiziopatologie

75

Absena sau scderea dizaharidazei din intestin vor face imposibile desfacerea
dizaharidului la monozaharid i respectiv absorbia acestuia.
Dizaharidul neabsorbit determin o cretere a osmolaritii intraluminale, cu
transfer de ap n lumen i creterea volumului chilului intestinal. Totodat, stimularea
osmo- i chemoreceptorilor intestinali va produce mediatori chimici prochinetici
(serotonina, bradikinina). Substratul zaharic nescindat, care ajunge n colon, va suferi
un proces de fermentare bacterian cu producere de gaze (CO2, hidrogen, metan) i
acizi organici cu lan scurt (acetic, propionic, butiric). Toate aceste fenomene
fiziopatologice se vor traduce clinic prin apariia dup ingestia unui dizaharid a
scaunelor diareice, cu borborisme i flatulent.
Amploarea manifestrilor clinice depinde de:
gradul deficitului de dizaharidaz (total sau parial);
cantitatea de dizaharid consumat o dat.
Avnd n vedere c cea mai frecvent deficien ntlnit n practica clinic curent
este deficitul de lactaz, vom descrie aceast entitate, care, de altfel, reprezint un
model i pentru celelalte deficite dizaharidazice.
DEFICITUL DE LACTAZ
Epidemiologie

Mare variabilitate a deficitului de lactaz n funcie de aria geografic. Astfel,


populatiile neconsumatoare traditional de lapte (aborigenii din Australia,
eschimoii, indienii din America, chinezii) au un deficit de lactaz la aduli
cuprins ntre 40 i 90%.

Exista un deficit congenital de lactaz, care se manifest imediat de la natere,


cu apariia diareei.

Deficitul primar de lactaz cu debut tardiv este o situatie relativ normal. Acest
deficit primar reprezint o condiie ereditar de grup etnic, fr legatur cu aria
geografic, condiii de mediu sau consum actual de lapte. Se consider c

76

persistena activitii lactazice reprezint o mutaie genetic adaptativ (produs


la populaiile cresctoare de animale i consumatoare de lapte).

Deficitul de lactaz dobndit (secundar) apare n unele boli inflamatorii


intestinale: enteropatie glutenic, boal Crohn, RCUH, lambliaz, enterita de
iradiere, sindromul de intestin scurt.

Morfopatologie
La examenul microscopic, mucoasa intestinal are aspect normal, inclusiv
vilozitatea i marginea n perie. Folosirea unor tehnici imunohistochimice pune n
eviden scderea sau absena aparatului enzimatic la nivelul marginii n perie. Doar n
deficitele de lactaz secundare apar modificrile bolii de baz.
Tablou clinic
Semnele clinice ale bolii sunt relativ tipice i totusi adesea sunt ignorate de
bolnav ani de zile. Semnele bolii difer n funcie de intensitatea deficitului de lactaz i
de cantitatea de lactoz consumat. n mod tipic, dup consumul de lapte sau al
derivatelor de lapte, la bolnavul cu deficit de lactaz apar, la cteva zeci de minute,
balonare, borborisme, scaune apoase explozive, flatulen.
Diagnostic
Pornind de la semnele clinice evidente sau de la suspiciunea clinic, se poate
efectua, la nivel de ambulator, o prob alimentar, cernd bolnavului s ingere 250-300
ml lapte, pe stomacul gol, fr alte alimente, i s urmareasc efectul timp de 2-3 ore.
Dac apar semnele clinice descrise, diagnosticul este clar.
Testul de toleranta la lactoza (TTL) const n 3 faze: clinic, biologic i radiologic. I
se determin bolnavului glicemia a jeun, dup care se administreaza 50 g lactoz n
400 ml ap i un pachet de sulfat de bariu. Se recolteaz glicemii la 30, 60, 90 si 120 de
minute (simplificat, doar la 1 si 2 ore) i se efectueaz o radiografie abdominal pe gol
la o or. Interpretarea rezultatelor: apariia la cteva zeci de minute a diareei, cu
flatulent, borborisme, indic un test clinic pozitiv; biologic: absena creterii glicemiei
cu mai mult de 25% din valoarea a jeun este un test pozitiv; radiologic: n deficitul de
77

lactaz va aprea diluia masei baritate (prin hipersecretie), aeroenterie cu distensia


anselor i un tranzit intestinal foarte accelerat; de obicei, coloana de bariu ajunge n
colon la o or.
Testele respiratorii moderne necesit aparatur relativ complex. Se utilizeaz
marcarea lactozei cu 14C, cu determinarea CO2 marcat n aerul expirat, sau doar
lactoza, cu determinarea H2 n aerul expirat (o creste a H2 expirat > 20ppm la 3-6 ore
de la ingestie sugereaz un deficit de lactaz).
Determinarea lactazei n piesa de biopsie necesit, ideal, o biopsie jejunal sau
eventual o biopsie duodenal, cu determinarea valorii lactazice (permite o evaluare
cantitativa a deficitului). Metoda este laborioas i costisitoare.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza semnelor clinice i a testelor descrise mai sus.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu alergia la lapte (uneori, la copii), cu intolerana
osmotic la lapte (stomac rezecat), cu intolerana psihogena la lapte (pacienii au
scrba fa de lapte).
Evolutia bolii la adult este n general favorabil, ns n unele cazuri, mai ales la cele
nediagnosticate, pot aprea condiionri multiple, cu diaree prelungit, uneori chiar
malabsorbie.
Tratament

igieno-dietetic: const din reducerea sau scoaterea complet a laptelui i


produselor lactate din alimentaie. Va trebui educat bolnavul asupra formelor
alimentare n care laptele nu este evident (budinci, pireu de cartofi, ciocolat,
bomboane, unele supe-crem etc.). Se poate folosi laptele fr lactoz (mai ales
pentru deficitul congenital de lactaz cnd alimentaia noului nascut se face
foarte restrictiv). Pentru aduli, soluia a venit n ultimul timp, prin apariia pe pia
a preparatelor ce conin lactaz (de origine bacterian).

78

Celelalte deficite dizaharidazice sunt foarte rare; astfel, n deficitul de sucraz se va


exclude zahrul, n deficitul de maltaz se va exclude amidonul, iar n deficitul de
trehalaz, ciupercile tinere.

3.5 SINDROMUL DE MALABSORBIE (SM)

Definitie. Sindromul de malabsorbie (SM) reprezint o situaie patologic ce se


caracterizeaz prin tulburarea absorbiei diverselor componente nutritive, la nivelul
intestinului subire. O mare varietate de boli pot cauza malabsorbie n mod primar sau
secundar.
Fiziopatogenez
1. Maldigestia-tulburarea proceselor enzimo-digestive intraluminale
Digestia este un proces complex, care ncepe n cavitatea bucal i se ncheie la
nivelul colonului, sub aciunea florei bacteriene. n realizarea acesteia particip pe de o
parte secreiiile salivar, gastric, biliar, pancreatic i intestinal i pe de alt parte
integritatea musculaturii striate intestinale i viteza de transport intraluminal.
Mecanisme de producere:

Insuficiena de secreie propriu-zis;

Deficit de stimulare a secreiei enzimatice;

Lipsa factorilor de activare enzimatic;

Accelerarea tranzitului intestinal.


79

2. Malabsorbia-tulburarea mecanismelor de transport al produilor finii ai digestiei


prin mucosa intestinal

Duodenul-absorbia calciului i a fierului;

Jejunul: absorbia acidului folic;

Ileonul: absorbia vitaminei B12, meninerea circulaiei enterohepatice i a


homeostaziei acizilor biliari.
Din punct de vedere fiziopatologic tulburarea procesului de absorbie se produce

fie prin reducerea masei celulare absorbtive, fie prin perturbarea procesului de transport
enterocitar. Exist malabsorbii globale (tulburri generalizate ale procesului absorbtiv)
sau selective (frecvent n boli genetice ce afecteaz un singur sistem de transport).
3. Exudaia endointestinal se produce n:

Afeciuni distructive enterale: RCUH, BC

Obstacole sau creterea presiunii n circulaia limfatic;

Limfangiectazie intestinal.

4. Popularea bacterian intestinal.


Eubioza reprezint un status bacteriologic normal (densitate bacterian sub 104105 germeni-ml), iar prin termenul de disbioz (intestin subire contaminat) se nelege o
populare intestinal cu germeni nefiziologici, inclusiv anaerobi. Flora bacterian exercit
multiple aciuni patogenetice: asupra peretelui intestinal (modificri morfopatologice
mucosale), asupra utilizrii lipidice, a absorbiei hidrailor de carbon, aminoacizilor,
vitaminei B12 i asupra metabolismului apei i electroliilor.
5. Tulburri metabolice generale privesc metabolismul proteic i sintezele
hormonale, cu producerea unor sindroame malabsorbtive severe.
6. Carena de aport alimentar realizeaz malnutriia protein-caloric prin caren,
inapeten, intoleran, restricii voluntare sau impuse .
Clasificarea sindroamelor malabsorbtive, din punct de vedere etiopatogenetic
I. Tulburri de digestie intraluminal i parietal:
80

Perturbarea procesului de lipoliz: rezecii gastrice, modificri ale pHului duodenal i jejunal, insuficien pancreatic exocrin;
Deficit de formare micelar: deficit de sintez(boli hepatice avansate),
aport intraluminal a srurilor biliare(colestaz, fistule biliare);
Tulburri de digestie proteic i a hidrailor de carbon: cauze
gastrogene, pancreatice, intestinale.
II. Tulburri de absorbie:
Malabsorbii ereditare selective sau globale;
Boli prin mecanism imunologic: gastroenterita eozinofilic, boala
Crohn, enteropatia glutenic;
Parazitoze;
Boli inflamatorii sau infiltrative;
Boli intestinale cu preponderena factorului bacterian: sindrom de
intestin subire contaminat, boala Whipple, tuberculoza intestinal.
III. Afeciuni extradigestive: boli cardiovasculare, colagenoze, hipertiroidism, diabet
zaharat etc
Tablou clinic

Expresia bolii de baz, a deficitelor nutriionale;

Anamneza poate fi relevant: istoric din copilrie, agregare familial, intevenii


chirurgicale, consum de alcool, medicamente, cltorii n anumite arii geografice.

Manifestri intestinale:

Diaree cu steatoree, cu caracter diurn i nocturn, cu caracter cronic; scaune


voluminoase i frecvente, cu miros specific;

Inapeten, greuri, vrsturi, meteorism, borborisme, discomfort abdominal;

Durere: crize subocluzive Kning (BC, tumori, bride), durere "n bar"
(pancreatit, cancer pancreatic).

Manifestri extraintestinale:

Deficit ponderal, febr, astenie, depresie;


81

Semne de caren vitaminic: nevrit beri-beri (B1), glosit, stomatit (B2, folai,
fier), anemie (deficit de B6, B12, fier, folat), osteomalacie, osteoporoz (D),
sindrom hemoragipar (K), hiperkeratoz folicular, hemeralopie nocturn(A);

Hematologice: anemie, trombocitopenie, hiposplenism;

Hidrominerale: hipocalcemie, hipomagneziemie, hipopotasemie, hiposodemie;

Hipoproteinemie: edeme, ascit;

Deficiene hormonale: hipogonadism, ICSR, nanism;

Ulcere ale mucoasei bucale, artralgii, limfadenopatii, neuropatie, manifestri


cerebrale, cutanate.

Diagnostic
Stabilirea etiologiei SM necesit evaluarea:

gastric: bariu pasaj, gastroscopie

biliar: diagnosticul biologic al sindromului de colestaz (fosfataza alcalin,


gamaglutamiltranspeptidaza, bilirubina); semne ecografice de obstrucie biliar,
completate eventual cu colangiografie, CT, RMN i colangiopancreatografia
endoscopic retrograd (ERCP).

pancreatic: enzimele pancreatice (amilaza, lipaza pot fi eventual crescute);


aspectul imagistic modificat al pancreasului (ecografie, CT) sau evaluare prin
ERCP sau RMN sau ecoendoscopic a aspectului ductal pancreatic; testele
funcionale pancreatice; mai recent, determinarea elastazei I fecale poate
evidenia insuficiena pancreatic n stadii incipiente;

intestinal: bariul pasaj, cu urmarire intestinala sau enteroclisma; duodenoscopia


cu biopsie duodenal (foarte utila pentru boala celiaca) sau enteroscopia pot
vizualiza aspectul mucoasei ( + biopsie); testul cu D-xiloza diferentiaz SM
pancreatogen (testul este normal) de cel intestinal (unde testul este alterat);
testul Schilling evalueaz absorbia vitaminei B12; biopsia de intestin subire
(prin sonda Quinton) din zona jejunal, poate diagnostica boala celiac, boala

82

Whipple sau limfangectazia. Recoltarea prin aceeasi sonda de suc jejunal pentru
cultur poate releva aspecte de dismicrobism.

colonoscopia poate evidenia modificri de RCUH, BC, colita limfocitar,


colagenic, tumori.

testul de toleranta la lactoza (TTL); teste respiratorii cu hidrogen.

Examen coprologic obligatoriu.


Consecinele biologice ale sindromului de malabsorbie sunt reprezentate de

hipoproteinemie

cu

hipoalbuminemie,

anemie

feripriv

sau/si

megaloblastic,

hipolipemie, scderea indicelui de protrombin, hipopopotasemia, hipocalcemia,


hiponatremia.

Evoluie: cronic, progresiv, n caz c etiologia nu este descoperit si tratat.


Denutriia evolueaz spre caexie, iar tulburarile biologice necorectate se agraveaz.
Complicatii

hipoalbuminemie cu edeme, colecii lichidiene pleurale sau peritoneale;

scderea indicelui de protrombin cu sindrom hemoragipar;

anemie feripriv sau megaloblastic, uneori sever;

scderea electroliilor serici: K, Na, Ca, Mg i scderea nivelului vitaminelor liposau/i hidrosolubile, cu complicaiile multiple legate de acestea.

Prognosticul depide de boala de baz. Dac aceasta este diagnosticat i tratat


medical sau chirurgical, evoluia este favorabil (boala celiac, gastrinom rezecabil
etc.). n caz c boala nu este diagnosticat sau este dificil influenabil terapeutic,
prognosticul este rezervat (pancreatit cronic avansat, limfom intestinal, sindrom de
intestin scurt etc.).
Tratament
Combatearea factorilor cauzali reprezint obiectivul terapeutic fundamental. Este
esenial diagnosticul etiologic al sindromului de malabsorbie.
83

a. Regim alimentar

Restricii alimentare n funcie de intoleran (gluten, carene enzimatice, alergii


alimentare);

abandonul consumul de alcool i restricia de grsimi (pancreatit cronic);

evitarea alimentelor bogate n fibre vegetale (diaree cronic).

b. Terapia medicamentoas

Administrarea fermenilor pancreatici (Mezym, Kreon) n diverse boli ce


evolueaz cu insuficien pancreatic; doza

trebuie s asigure 30000 U de

lipaz i 10000 U de tripsin la fiecare mas;

Antibiotice cu spectru larg n enteropatii de etiologie bacterian confirmat


coprologic (sprue tropical, boal Whipple, sindrom de intestin subire
contaminat): Furazolidon 4x1 cpr/zi, quinolone, timp de 5-7 zile;

Probiotice, prebiotice, sinbiotice;

Tratament

antiinflamator

imunosupreesiv:

boli

inflamatorii

intestinale,

enteropatie glutenic refractar;

Combaterea hiperperistaltismului: loperamid, difenoxilat;

sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom), terapia de elecie este rezecia


gastrinomului; blocanii pompei de protoni n dize mari sau Octreotid
(Sandostatin) 200 ug / zi subcutan;

n caz de sindrom Verner Morisson (VIP-omul), tratamentul de elecie este


Octreotid (Sandostatin) n doza de 200 - 300 ug/zi;

Corectarea deficitelor hidroelectrolitice, vitaminice, administrarea de albumin;

Tratament simptomatic al durerii, meteorismului, diareei, simptomelor dispeptice.

84

CURS

7.:BOLILE

INFLAMATOARE

INTESTINALE.

COLONUL

IRITABIL.

DIVERTICULOZA

3.6. BOLI INFLAMATORII INTESTINALE (BII)

Cadru nosologic.

Rectocolita ulcero-hemoragic (RCUH) i boala Crohn (BC) sunt

afeciuni inflamatorii cronice, de etiologie necunoscut, care afecteaz tractul gastrointestinal. Sunt diagnosticate pe seama unui complex de criterii clinice, endoscopice i
histologice. Uneori, aceste criterii nu permit diferenierea ntre cele dou entiti, tabloul
clinico-biologic este combinat, definindu-se astfel termenul de colit nedeterminat.
Epidemiologie:

Variabilitate geografic ampl, cu inciden i prevalen crescute n rile


occidentale;

Uoar predominen la sexul feminin;

Inciden rasial/etnic: mare la albi, respectiv evrei Ashkenazi;

Debut n decada a treia sau decadele 6-7;

Mai frecvente la fumtori;


85

Frecven uor mai crescut a BC.

Patogenie

Activarea

celulelor imunitare

de

ctre

ageni

stimulani necunoscui (

microorganisme, componente alimentare, antigen bacterian sau autoantigen ), cu


eliberare de citokine i mediatori ai inflamaiei;

Componenta genetic este sugerat de riscul crescut la rudele de gradul I ale


pacienilor cu BII, asocierea colitei ulceroase cu HLA-DR2 i a bolii Crohn cu
HLA-DR1i DQw5.

Ali poteniali factori patogenici sunt anticorpii antineutrofilici citoplasmatici;

Exacerbrile pot fi precipitate de infecii, AINS, stres.

Morfopatologie
RCUH:

Leziuni continue, strict colonice, ncep cu rectul i se extind proximal;

Leziuni precoce: mucoas friabil, granular, hiperemic, tergerea luciului;

Ulceraii superficiale, neregulate, pleomorfe;

Exudat mucopurulent sau hemoragic;

Polipi/pseudopolipi inflamatori;

Afecteaz mucoasa, submucoasa i musculara proprie fiind afectate doar n


formele fulminante;

Histologic: infiltrat inflamator cu neutrofile n lumenul criptei glandulare cu criptit


i abces al criptei; depleie de mucus, edem, hiperemie; remisiune: inflamaie
limfoplasmocitar, scderea numarului de cripte, atrofie criptic.

BC:

Ulceraia aftoid (leziune endoscopic precoce); ulcere profunde ce delimiteaz


zone de mucoas normal-aspect de "piatr de pavaj";

86

Leziuni cu caracter segmentar, asimetric, aleator; afectez orice segment al


tubului digestiv;

Caracter transmural al inflamaiei cu formare de stenoze strnse, rigide;

Histologic: infiltrat inflamator limfoplasmocitar cu caracter transmural i


granulonul sarcoid; corespondentul ulceraiei aftoide este o mic ulceraie la
baza criptei glandulare; ulcerele se mresc n suprafa i profunzime ducnd la
fisuri, perforaii.

Tablou clinic
RCUH:

Diaree: scaune numeroase, volum mic (pn la 20/zi), caracter diurn i nocturn;

Rectoragii;

Dureri abdominale, tenesme;

n cazurile grave: deshidratare, scdere ponderal, anemie, hipocalemie,


hipoalbuminemie;

n general-forme blnde de boal, cu afectare rectal, sigmoidian

Clasificarea puseelor de activitate ale RCUH (dup Truelove i Witts):


Sever

diaree >6/24 h, cu snge


febr>37,50C
tahicardie sinusal>90 bpm
anemie Hb7,5 g/dl; VSH>30 mm/h

Blnd

Diaree uoar4/24 h, cu snge inconstant


Fr febr, fr tahicardie
Anemie uoar Hb>9 g/dl; VSH30 mm/h

Moderat

ntre puseul blnd i cel sever

87

Grad de activitate al RCUH ( endoscopic)


Grad

Modificri endoscopice

Grad O - inactiv

Mucoas palid cu desen vascular bine demarcat

Nodularitate fin, dar identificabil sub mucoasa normal


colorat (cazurile de remisiune a bolii)

Grad l - uoar

Arborizare

teriar

vaselor

(neovascularizaie

Mucoas edemaiat, hiperemic, roie, lucioas, dar neted


cu voalarea desenului vascular

Grad 2- moderat

Mucoas edemaiat, eritematoas, cu suprafa fin granular


Arii sporadice de hemoragie mucoas spontan (peteii)
Friabilitate la atingere uoar

Grad 3 - sever

Mucoas edemaiat, granular, friabil cu sngerare spontan


i posibil exudat muco-purulent

BC:

Tablou clinic variat, n funcie de segmentul anatomic afectat;

Diaree, durere abdominal periombilical i scdere ponderal: triada clasic n


formele cu afectare a intestinului subire;

Afectare colonic: diaree, rectoragie, durere abdominal;

Tub digestiv superior: odinofagie, disfagie, epigastralgii, grea, vrsturi;

Examen obiectiv-n funcie de severitate: stare general alterat, paloare,


denutriie, ulceraii aftoide la nivelul cavitii bucale sau la nivelul regiunii
perianale, mase abdominale palpabile

Indicele de activitate al bolii Crohn (CDAI) este un scor utilizat pentru evaluarea
severitii bolii: 150-remisiune, 200-450-activitate moderat, >450-sever. Nu se
utilizeaz n practica curent.
Diagnostic pozitiv
88

Examen radiologic cu dublu contrast

RCUH: reducerea distensibilitii, dehaustrare, ulceraii "n buton de cma",


defecte de umplere (psudopolipi);

BC:ulceraii aftoide, "piatr de pavaj", scurtarea, rigiditatea peretelui intestinal,


stenozele- "semnul sforii".

Endoscopia digestiv inferioar cu prelevare de biopsii.


Diagnostic diferenial
Trstur

RCUH

BC

Distribuie

strict colonic

orice segment

Interesare rectal

obligatorie

50%

Leziuni continue

caracteristice

rareori

Leziuni pe srite

nu sunt ntlnite

caracteristice

Leziuni simetrice

rareori

caracteristice

Ulceraie aftoid

rareori

caracteristic

Ulcere liniare

nu sunt ntlnite

caracteristice

Ulceraii pleomorfe

caracteristice

rareori

Fisuri

nu sunt ntlnite

caracteristice

Fistule

nu sunt ntlnite

caracteristice

Aspect de piatr de pavaj

nu sunt ntlnite

caracteristic

Mucoas normal ntre leziuni

nu este ntlnit

caracteristic

Stenoze

Scurte, largi

caracteristice

Caracter transmural

nu este ntlnit

caracteristic
89

Infiltrat inflamator acut

+++

Granulom sarcoid

+++

Criptita i abcesul criptei

+++

Necroz axonal a nervilor autonomi

+++

Colite infecioase: Yersinia, Shigella, Campylobacter-coproculturi;


Tuberculoza intestinal - BC;
Proctite cu Neisseria, Chlamydia, treponema pallidum (transmitere sexual)RCUH;
Limfom intestinal;
Colit limfocitar, eozinofilic, colagenic, ischemic, boala Behcet, colita
pseudomembranoas.
Complicaii:
I. Complicaii intestinale:
RCUH:
Megacolon toxic: dilataie acut a colonului, nsoit de manifestri sistemice
(febr, tahicardie, leucocitoz) i toxice (deshidratare, hipotensiune, tulburri
mentale); tratament medical: repaos digestiv, aspiraie nazogastric, antibiotice
cu spectru larg, corticoterapie, corectarea dezechilibrelor; n caz de eectratament chirurgical (pn la 50% din cazuri):
Perforaie;
HDI;
Stenoze;
Cancer colorectal: dup evoluie de durat, forme extinse.
BC:
90

Abcese i fistule: dureri, febr, leucocitoz, secreie fecaloid vaginal (fistul


recto-vaginal), cutanat (fistul entero-cutanat) sau infecii urinare trenante,
piurie (fistul entero-vezical); tratament imunosupresor, terapie biologic;
Stenoze: tratament medical sau chirurgical;
Fisuri i abcese perianale: dispoziie lateral; tratament: Metronidazol;
Cancer colorectal: mai puin frecvent ntlnit dect n RCUH.
II. Manifestri extraintestinale:
Articulare: artrit periferic, spondilita anchilopoetic, sacroileit;
Cutanate: eritem nodos (BC), pioderma gangrenosum(RCUH);
Oculare: episclerit, irit, uveit
Hepatice: ficat gras, colangit sclerozant, colangiocarcinom, hepatite cronice
Altele:

anemie

hemolitic

autoimun,

flebite,

embolie

pulmonar

(hipercoagulabilitate).
Tratament
1. Preparate de acid 5-aminosalicilic

Sulfatate (salazopirina) i eficiente n formele uoare sau medii, doze de 3-6 g/zi,
n 3-4 prize, cu scderea dozelor n perioadele de remisiune la 1,5-2g/zi. Efecte
adverse: toxicitate, greuri, cefalee, febr, alergii, neutropenie, pancreatit,
hepatit;

Nonsulfatate (mesalazina, olsalazina) sunt la fel de eficiente, dar cu mai puine


efecte secundare, doze de atac de 2-3 g/zi, ntreinere dozei iniiale, n 2-3
prize;

Exist sub form de supozitoare i microclisme-utilizate n proctite i


proctosigmoidite.

2. corticosteroizi

Prednison sau echivalente: 0,5-0,75 mg/kg/zi, cu reducerea progresiv a dozelor,


cu 5-10 mg/sptmn, pn la ntrerupere;

Efectele secundare severe reprezint un impediment n tratamentul pe termen


lung.

Frecvent ntlnite corticodependena i corticorezistena;


91

Budesonid 3 mg, utilizat n doze de atac de 9 mg/zi este un cortocoterapic cu


efecte sistemice limitate

Exist i sub form de microclism;

3. Imunomodulatoare
Azatioprina,

6-mercaptopurina,

ciclosporina,

cazurile

de

BC

corticorezistent/corticodependent;
Azatioprin 2-2,5 mg/kg; rspunsul se instaleaz lent; efecte adverse:
pancreatit, supresie medilar, reacii alergice;
Metotrexat 15-25 mg/sptmn, cu rspuns terapeutic mai rapid; efecte
adverse frecvente: grea, supresie medular, hepatotoxicitate
4. Terapie biologic
n forme moderate sau severe, cu complicaii, care nu au rspuns la tratamenul
imunosupresor/corticoterapie sau la care au existat efecte adverse ce au impus
ntreruperea acestuia;
Infliximab, un agent anti-TNF; Doza de atac este de 5 mg/kg administrat la 0, 2
i 6 sptmni, iar doza de ntreinere este administrarea la 8 sptmni;

Adalimumab cu efecte secundare mai putine; atac:80-160 mg, apoi 40-80 mg la


2 sptmni, n remisiune 40 mg sc la 2 sptmni.

5. Antibiotice
Metronidazolul 10 mg/kg/zi;
Ciprofloxacin 2x500 mg/zi.
6. Tratament chirurgical:
RCUH-colectomie total n formele refractare sau n cele fulminante, n caz de
malignizare sau displazie;

BC- rezecii pariale n stricturi, perforaii, abcese.

92

3.7 SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL

Definiie.
Conform grupului de la Roma, sindromul intestinului irirtabil este un grup de tulburri
funcionale digestive care cuprinde durere sau discomfort abdominal asociate cu
tulburri ale defecaiei.
Etiopatogenie

Etiologie necunoscut;

Motilitate colic modificat n repaus i ca rspuns la stres, medicamente


colinergice, colecistokinin.

Motilitate modificat a intestinului subire, scderea pragului visceral al durerii.

Frecven crescut a tulburriloe psihice: depresie, anxietate, isterie.

Uneori, intolerane alimentare specifice, malabsorbia acizilor biliari.

Morfopatologie. Fiind vorba de o afeciune funcional, nu au fost identificate leziuni


organice.
Tablou clinic

Debut nainte de 30 ani, mai frecvent la femei;.

Durere sau discomfort abdominal, ameliorate dup emisia de fecale;

Scaune imperioase, defecare cu efort, prezena mucusului sau senzaia de


evacuare incomplet;
93

Frecvent semne i simptome extradigestive: fibromialgie, insomnie, migren,


anxietate, depresie, polakiurie, dispaurie, impoten.

Diagnostic
Explorri diagnostice pentru excluderea unor afeciuni organice:

Colonoscopie, irigografie;

Examen coproparazitologic, coprocultur;

Ecografie abdominal;

Examen complet al sngelui.

Criteriile Manning de diagnostic pozitiv au fost elaborate cu peste 30 ani n urm, rar
utilizate n prezent.
n prezent se utilizeaz criteriile Roma III:

Dureri sau discomfort abdominal cel puin de 3 ori/lun n ultimele trei luni,
asociate cu cel puin dou din: ameliorate cu defecia, debutate n urma
modificrii frecvenei scaunelor i/sau debutate cu modificri ale formei
scaunelor;

Simptomele trebuie s fi debutat cu cel puin 6 luni naintea diagnosticului.

Scala Bristol pentru descrierea formei scaunelor:

Noduli separai, tari ca nucile;

n form de crnat, dar nodular;

n form de crnat, dar cu crpturi pe suprafa;

n form de crnat, moale i neted;

Picturi moi, bine delimitate;


94

Buci fluide, ydrenuite, scaun ca terciul;

Apos, complet lichid.

Diagnostic diferenial:

Tumori intestinele, boli inflamatorii intestinale;

Boli endocrine, metabolice;

Parazitoze, infecii, ischemie mezenteric;

Alte tulburri funcionale intestinale:


Balonarea funcional: cel puin 3 zile/lun, n ultimele 3 luni (debut cu cel
puin 6 luni anterior) de balonare plenitudine sau distensie abdminal, fr
criterii suficiente pentru diagnosticul de dispepsie sau intestin iritabil;
Constipaia funcional:
-

dou sau mai multe din: efort, scaune tari sau schibale, senzaie de
defecare incomplet, senzaie de blocaj anal i/sau manopere
manuale de facilitare n peste 25% din defecaii, sub 3
evacuri/sptmn;

necesitatea administrrii laxativelor;

criterii insuficiente pentru intestin iritabil;

prezente de cel puin 3 luni debut n ultimele 6 luni.

Diareea funcional: scaune moi sau apoase, peste 75% din defecaii, fr
durere abdominal, de cel puin 3 luni n ultimele 6 luni anterior
diagnosticului.
Durere abdominal funcional: cel puin 3 luni din ultimele 6 de: durere
abdominal continu sau aproape continu, nicio relaie sau relaie
ocazional

cu

evenimentele

fiziologice(prnz,

defecaie,

menstr),

reducerea activitii zilnice, durerea nu este mimat; criterii insuficiente


pentru alte tulburri funcionale intestinale.
Tratament

psihoterapie, evitarea stresului, regim bogat n fibre, renunarea la fumat;

anticolinergice: Scobutil 10-20 mg de 3-4 ori/zi, Oxifenoniu 5 mg de 3-4 ori/zi;


95

miorelaxante: papaverina, mebeverin 200 mg de 2-3 ori/zi;

agonisti opiacei: loperamid 2 mg, difenoxilat 5-10 mg la fiecare scaun diareic;


trimebutina 3x100 mg/zi:

antagoniti de calciu: pinaverina 3x100-200 mg/zi sau otiloniu bromid


(Spasmomen) 3x1/zi.

Laxative, adsorbante (simeticon, dimeticon, crbune).

3.8 DIVERTICULOZA

Definiie: hernieri i protruzii sacciforme ale mucoasei prin tunica muscular, prin
locurile de intrare ale arterelor, probabil datorit presiunii intraluminale crescute,
alimentaiei srace n fibre, cel mai adesea la nivelul colonului descendent i sigmoid.
Tablou clinic

Asimptomatic- decelat ntmpltor la clisma baritat sau colonoscopie;

Dureri abdominale i tulburri de tranzit;

Febr, rectoragie- n caz de complicaii

Examen obiectiv: "coarda colic"-colon sigmoid contractat i sensibil;

Explorri:

Irigografie: precizeaz existena, numarul i localizarea diverticulilor; apra ca mici


opaciti ce ies din lumenul intestinal; contraindicat n suspiciunea de
diverticulit acut;

Computer tomografie: utilizat n diagnosticul diverticulozei complicate;

Angiografia selectiv: hemoragie diverticular;

Colonoscopie: diagnosticul formelor necomplicate.

Complicaii:

96

Diverticulita acut: cea mai frecvent complicaie; debut brusc cu durere intens
n fosa iliac stng sau suprapubian, tulburri de tranzit, greuri, vrsturi, febr;

Abces pridiverticular: perforaie cu sprainfecie;

Fistule: n formele acute de diverticulit sever; frecvent entero-vezicale;

Perforaie n cavitatea peritoneal;

Hemoragie: frecvent de la nivelul ascendentului, cu debut acut, fr durere.

Diagostic pozitiv

formele

asimptomatice

sunt

diagnosticate

ntmplator

prin

irigografie,

colonoscopie, CT;

diverticulita acut este suspectat uor la un bolnav cunoscut cu diverticuloz, n


prezena unui tablou clinic debutat brusc cu durere intens, febr, leucocitoz;
confirmare CT;

fistulele, perforaia: clinic i CT;

hemoragia diverticular este sugerat de caracterul clinic abrupt, fr durere,


confirmat colonoscopic sau prin angiografie selectiv.

Diagnostic diferenial:

sindromul de intestin iritabil, cancerul colonic, boli inflamatorii intestinale: uneori


greu de difereniat clinic, este util colonoscopia;

apendicita acut: mai frecvent la tineri;

alte surse de hemoragie digestiv inferioar;

colita ischemic, de iradiere sau infecioase.

Tratament:

n formele asimptomatice, necomplicate: combaterea constipaiei prin regim


alimentar bogat n fibre: tre: 3-5 g/zi cu cretere progresiv pn la 20 g/zi;

n formele simptomatice este necesar administrarea de laxative, antispastice,


modulatoare ale motilitii (trimebutin);

Diverticulita acut: nutriie parenteral n formele severe; administrare de


antibiotice cu spectru larg: forme uoare-Ciprofloxacin+Metronidazol, iar n
97

formele medii sau severe-ampicilin/amoxicilin+metronidazol, iar n formele


care nu rspund la tratamentul iniial-cefalosporin generaia III sau imipenem;

Abcesele, fistulele, perforaia, ocluzia intestinal beneficiaz de tratament


chirurgical;

Hemoragia diverticular: frecvent se oprete spontan, uneori este necesar


hemostaza endoscopic; corectarea hipovolemiei, a anemiei.

98

CURS 8: TUMORILE INTESTINULUI SUBTIRE. POLIPII COLONICI. CANCERUL


COLORECTAL
3.9. TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE
Tumorile intestinului subire sunt rare, dar ridic mari probleme de diagnostic
datorit simptomelor nespecifice, cazurilor frecvent oligosimptomatice i dificultilor de
explorare imagistic.
A. Tumorile benigne ale intestinului subire sunt rare i de obicei asimptomatice.
Etiologia lor nu este cunoscut, cu excepia unor sindroame genetice

(sindromul

polipozei intestinale i neurofibromatoza).


1. Tumorile benigne duodenale se localizeaz mai frecvent pe poriunea D2.
Anatomie patologic. Din punct de vedere histologic acestea sunt adenoame, fibroame,
lipoame, angioame, leiomioame. Se prezint ca formaiuni protruzive n lumenul
duodenal, putnd realiza obstruri pariale sau totale ale acestuia. Unele pot fi sursa
unei hemoragii (mai ales angioamele i adenoamele).Tumorile care provin din
submucoas (fibroamele, lipoamele, leiomioamele) sunt acoperite de mucoas cu
aspect normal.
Tablou clinic. Este reprezentat de dureri epigastrice, greuri i vrsturi, hemoragii
digestive oculte, sindrom ocluziv. Dezvoltarea periampular a tumorii poate produce
icter obstructiv. Explorrile biologice arat relaii normale sau anemie de tip feripriv.
Testul pentru hemoragii oculte este frecvent pozitiv. Endoscopia digestiv superioar
permite explorarea D2, asigurnd vizualizarea formaiunilor de la acest nivel i
examenul histopatologic. Examenul radiologic baritat poate evidenia tumorile aflate n
regiuni inaccesibile endoscopului, relevnd defecte de umplere ale duodenului.
2. Tumorile benigne jejunoileale sunt mai frevente dect cele duodenale. Sunt
reprezentate mai ales de adenoame, leiomioame, lipoame i neurinoame.
Tabloul clinic este dominat de sindromul anemic prin hemoragii oculte, subocluzii
sau ocluzii intestinale, dureri abdominale cu caracter colicativ. Frecvent sunt
asimptomatice.
99

Diagnosticul se realizeaz prin aceleai mijloace ca la tumorile duodenale, mai


puin endoscopia digestiv care vizualizeaz foarte greu aceste leziuni.
Tratamentul tumorilor benigne ale intestinului subire este n general chirurgical,
prin rezecie segmentar a ansei afectate sau prin ablaie endoscopic. Acest tratament
este indicat i n cazul tumorilor descoperite accidental, ntruct complicaiile mecanice
i hemoragice sunt imprevizibile iar leiomioamele i adenoamele au potenial de
malignizare.
B. Tumorile maligne intestinale sunt tumori rare, datorit florei bacteriene srace
i tranzitului intestinal rapid la acest nivel.
1. Tumorile maligne duodenale sunt extrem de rare i sunt reprezentate de
adenocarcinoame. Etiologia este necunoscut, dar factori de risc sunt adenoamele,
polipoza familial i sindromul Gardner. Tablol clinic este dominat de dureri epigastrice,
hemoragii digestive superioare, sindrom de impregnare neoplazic. Diagnosticul se
pune pe baza duodenoscopiei sau a examenului radiologic baritat. Tratamentul este
chirurgical, n funcie de extensia tumorii practicndu-se rezecii segmentare sau
duodenopancreatectomie cefalic. Prognosticul este rezervat.
2. Tumorile maligne jejunoileale sunt i ele foarte rare. n ordinea frecvenei
notm adenocarcinoamele, tumorile carcinoide, limfoamele, leiomiosarcoamele. Sunt
frecvente n schimb determinrile secundare de la tumori ovariene, uterine, gastrice,
pancreatice.
Etiologie. Principalii factori de risc sunt sindromul Peutz Jeghers, sindromul Gardner,
polipoza adenomatoas multipl, enteropatia glutenic, imunodeficienele congenitale
sau induse terapeutic.
Tabloul clinic este reprezentat de dureri abdominale colicative, hemoragii digestive,
ocluzii intestinale, sindrom de impregnare neoplazic. Explorrile imagistice sunt
reprezentate de clisma enteral cu bariu, pasajul baritat, examenul ecografic i
tomografia

computerizat.

Jejunoscopia,

centrele

bine

utilate,

evideniaz

formaiunea tumoral i permite recoltarea de material pentru examenul histopatologic.


100

Tratamentul este chirurgical, prin rezecia ansei afectate, n limitele securitii


oncologice.
Un loc aparte n patologie l ocup limfoamele intestinale, tratate n cursul de
hematologie i tumorile carcinoide.

TUMORILE CARCINOIDE
Sunt tumori care deriv din celulele enterocromafine ale glandelor intestinale.
Aceste celule au capacitatea de a secreta numeroi hormoni, dintre care serotonina
este cel mai reprezentativ. Fiindc celulele enterocromafine aparin sistemului APUD
(amino precursor uptake and

decarboxilation) aceste

tumori se

numesc

argentafinoame. Termenul de carcinoid reflect caracterul malign al acestor tumori, dar


fr a avea agresivitatea carcinoamelor intestinale.
Epidemiologie. Tumorile carcinoide reprezint 15 % din tumorile maligne ale
intestinului subire. Aceste tumori pot s apar la orice vrst, dar sunt mai frecvente
dup 40 de ani. Tumorile carcinoide predomin la sexul feminin.
Morfopatologie.

Localizarea predilect a tumorilor carcinoide este tubul digestiv (85 % din cazuri).

frecvent este afectat apendicele, urmat de ileon, rect, cec, restul intestinului
subire, stomac. n 10 % din cazuri tumora are localizare bronic, iar n 5 % din
cazuri este localizat la nivelul ovarului, pancreasului, timusului.

frecvent multiple.

Macroscopic sunt tumori de dimensiuni mici, de culoare galben, situate n


mucoasa intestinal, bine delimitate. Nu prezint tendin la ulcerare dar frecvent
realizeaz ocluzia lumenului intestinal. Poate fi prezent o important reacie
fibroas peritumoral, alturi de determinri secundare n ganglionii mezenterici
i ficat.

Microscopic sunt formate din celule care au afinitate tinctorial argentafin, dar
fr existena de mitoze sau monstruoziti celulare, lucru care le confer o
101

evoluie mai puin agresiv. Frecvent se constat o reacie fibroas peritumoral


intens care determin retracii mezenterice i produce ocluzii intestinale i
stenoze vasculare.
Fiziopatologie. Tumorile carcinoide elibereaz n snge numeroase substane
biologic active, cum sunt serotonina, bradichinina, histamina, prostaglandinele, insulina,
glucagonul, care determin variate sindroame paraneoplazice, din care cel produs de
serotonin este cel mai caracteristic. Astfel, descrcat n snge, serotonina determin
vasodilataie cutanat, bronhospasm, tulburri cardiovasculare, sindrom diareic. n ficat
i plmn serotonina este degradat sub aciunea monoaminooxidazelor pn la acid
5-hdroxi-indolacetic (5HIAA) care se elimin pe cale renal.
Tablou clinic. Multe tumori carcinoide sunt asimptomatice fiiind descoperite
ntmpltor n cursul unei intervenii chirurgicale.

Manifestrile legate de prezena tumorii sunt reprezentate de sindromul ocluziv


prin obstrucie, invaginaie sau retracie mezenteric, hemoragii digestive prin
necrozarea tumorii.

Manifestrile legate de secreia tumoral de serotonin au fost denumite generic


sindrom carcinoid. Acesta apare n general n momentul constituirii metastazelor
hepatice, din care serotonina ajunge direct n circulaia sistemic, fr a mai fi
metabolizat n ficat.

Tabloul clinic al sindromului cuprinde urmtoarele manifestri:

Manifestri cutanate. Bolnavul prezint n mod paroxistic coloraie n rou aprins


a tegumentelor ("flush"), care intereseaz jumtatea superioar a corpului. Poate
s apar spontan sau s fie declanat de alimentaie sau palparea tumorii.
Dureaz n general 10-30 minute i este nsoit de valuri de cldur, transpiraii,
prurit cutanat, edeme. Dup un timp manifestrile cutanate devin cronice,
cuprinznd

coloraie

roie

violacee

permanent

feei,

telangiectazii,

hiperpigmentare cutanat.

Manifestrile respiratorii sunt deosebit de sugestive cnd apar concomitent cu


cele cutanate i constau n dispnee i wheezing.
102

Manifestrile cardiovasculare constau n timpul crizei din tahicardie, palpitaii,


hipotensiune arterial, iar cronic n dezvoltarea unei fibroze a endocardului inimii
drepte, cu afectarea valvulelor pulmonare i tricuspidiene.

Manifestrile digestive constau n apariia n timpul crizelor de "flush" a diareei


apoase, a durerilor abdominale cu caracter colicativ, a greurilor i vrsturilor.
Tumora este rareori palpabil i ocazional se poate palpa ficatul mrit datorit

metastazelor de la acest nivel.


Explorri paraclinice.

Explorrile biologice vizeaz dozarea acidului 5-OH-indolacetic, o concentraie


de peste 10 mg/24 ore fiind sugestiv pentru diagnostic. Trebuiesc luate n
considerare rezultatele fals pozitive produse de ingestia de banane, kiwi, anans,
vinete.

Explorrile imagistice caut s identifice tumora, lucru destul de dificil, avnd n


vedere dimensiunile ei reduse. Astfel, examenul radiologic baritat al intestinului
subire poate evidenia stenoze luminale, defecte de umplere sau angulri
produse de fibroza mezenteric. Examenul ecografic dup enteroclism sau
tomografia computerizat pot evidenia procesul tumoral i determinrile
secundare ganglionare i hepatice. Laparoscopia este o valoroas metod de
diagnostic, permind cel mai adesea identificarea tumorii.

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe existena manifestrilor paroxistice (flush cutanat,


dispnee cu wheezing, diaree, tahicardie) alturi de evidenierea tumorii prin explorrile
imagistice. Deosebit de util n conducerea explorrilor dozarea acidului 5HIAA.
Diagnostic diferenial se face cu toate tumorile intestinale, cu criza de astm bronic i
manifestrile alergice, cu manifestrile vegetative din nevroze, cu cancerul bronic
hormonosecretant.
Prognosticul este bun n condiiile unui diagnostic precoce, avnd n vedere
malignitatea redus a tumorii.

103

Tratament. Este n primul rnd chirurgical i const n rezecia segmentar a intestinului


afectat, cu limfadenectomie regional. Terapia citostatic cu 5 fluorouracil, doxorubicin
i streptozocin are un rol adjuvant. Tratamentul simptomatic se face cu bune rezultate
cu inhibitori ai secreiei de serotonin (Somatostatin 200-500 micrograme/zi) i cu
medicamente antiserotoninergice (Ketanserina, ciproheptadina).

104

3.10 POLIPII RECTOCOLONICI

Definiie: mas tisular bine circumscris, de dimensiuni,form i localizare diferit, care


supradenivelez mucoasa i protruzionez n lumenul intestinal.
Clasificare:
Neoplastici

Nonneoplastici

Submucoi

Adenom tubular

Polip mucos

Lipom/liposarcom

Adenom vilos

Polip hiperplastic

Leiomion/leiomiosarcom

Adenon tubulo-vilos

Polip inflamator

Hemangion/hemangiosarcom

Adenom malignizat

Hamartom juvenil

Fibrom/fibrosarcom

Carcinom

Hamartom din sdr Peutz- Schwanom


Jeghers
Carcinoid
Tumori metastatice

Etiopatogenez:
Factori de mediu:

consum crescut de grsimi i srac n fibre alimentare;

aportul de vitamine A, C, E-rol protector;

aspirina i AINS-rol protector;

consumul de alcool i fumatul-cresc incidena adenoamelor colorectale.

Factori genetici:secvena adenom-carcinom;


Ali factori: colecistectomie, hipercolesterolemia, cancerul mamar, acromegalia
105

Tablou clinic:

frecvent asimptomatici, datorit dimensiunilor mici;

hemoragia digestiv ocult: frecvent;

modificri de tranzit: constipaia: n cazul polipilor de dimensiuni mari, localizai


distal; diaree secretorie profuz, apoas, cu volum de pn la 3 l/zi apare
frecvent n adenoamele viloase mari, de 3-4 cm, situate diatal;

dureri abdominale nespecifice;

examen obiectiv normal.

Explorri diagnostice:

testul hemoragiilor oculte fecale;

irigografia cu dublu contrast;

colonoscopia.

Forme clinico-morfologice
Adenoamele tubulare sunt tumori de dimensiuni mici, pediculate sau sesile, de obicei
asimptomatice, 5% produc sngerri oculte, rar ocluzii, riscul de malignizare corelat cu
dimensiunile: sub 2% la dimensiuni sub 1,5 cm, peste 10%, la dimensiuni peste 2,5 cm
diametru,

mai

mare

pentru

polipii

sesili.

Diagnostic:

clism

baritat,

sigmoido/colonoscopie cu biopsie i examen histopatologic.


Tratament: polipectomie endoscopic sau rezecie chirurgical n caz de suspiciune de
malignizare sau dimensiuni mari. Urmrire colonoscopic la 2-3 ani.
Adenoamele viloase sunt frecvent de dimensiuni mari, cu risc mare de malignizare,
mai prevalente la nivelul colonului stng, pot fi nsoite de diaree secretorie bogat n
potasiu. Tratament : polipectomie endoscopic sau rezecie chirurgical.
Polipii hiperplazici sunt asimptomatici, depistai accidentali, dimensiuni mici, fr risc
de malignizare, nu necesit tratament.

106

SINDROAME EREDITARE DE POLIPOZ


Polipoza adenomatoas familial (PAF)

transmitere autosomal dominant, determin carcinom de colon prin degenerare


malign n procent de 100% pn la 40 de ani. Colectomie total profilactic, cu
anus iliac sau ileoproctostomie ( n ultimul caz supravegherea anual a rectului
restant), naintea vrstei de 30 de ani.

Screening anual colonoscopic sau radiologic al frailor i descendenilor


pacientului cu PAF, pn la 35 de ani.

Sindromul Gardner este o variant a PAF, cu asocierea de tumori ale esuturilor moi
(chisturi epidermoide, osteoame, lipoame, fibroame, desmoizi); inciden mai mare a
polipilor gastroduodenali i a cancerului ampular. Tratament ca mai sus, cu
supravegherea tractului GI superior, inclusiv intestin subire dup colectomie.
Sindromul Turcot- variant rar a PAF, asociere de tumori maligne cerebrale.
Polipoza juvenil- hamartoame multiple benigne ale colonului i intestinului subire;
hemoragii intestinale frecvente. Alte simptome: dureri abdominale, diaree, invaginaii.
Risc mic de malignizare. Colectomia profilactic este controversat.
Sindromul Peutz-Jeghers- numeroi polipi hamartomatoi pe ntregul tract GI, mai deni
n intestinul subire dect n colon. Hemoragii frecvente. Risc uor crescut de cancer al
tractului gastrointestinal sau extradigestiv. rezecia profilactic controversat.

107

3.11.

CANCERUL COLORECTAL

Cadru nosologic:
Cancerul colorectal reprezint una dintre cele mai studiate afeciuni neoplazice.
Cancerul rectal i cel colonic reprezint dou afeciuni cu epidemiologie, istoric natural
i management diferit.
Epidemiologie:

mare variabilitate geografica a incidentei CRC. Incidena cea mai ridicat


nregistrat n SUA i Noua Zeeland. La polul opus se afl zone ntinse din
Asia, Africa i America de Sud.

n majoritatea rilor europene incidena CRC se gsete la valori intermediare.


n Romnia incidena este mai mare la brbai;

Mortalitatea depinde de inciden i de posibilitatea depistrii precoce.

Etiologie: interrelaie ntre factorii de mediu i cei genetici


Factori de mediu

Consumul crescut de carne roie i grsimi saturate se coreleaz puternic pozitiv


cu incidena CCR;

Consumul de fibre alimentare- rolul protector al fibrelor dietetice este n prezent


controversat;

Consumul sczut de calciu, seleniu-cresc incidena CCR;

Consumul de vitamine A, C, E, acid folic i metionin, precum i aspirina sau alte


AINS- rol protector in cancerogeneza CCR.

fumatul si alcoolul intervin in promovarea carcinogenezei colonice.

Factori genetici

CCR ereditar nonpolipozic (HNPCC) sau sindromul Lynch-cea mai frecvent


form de cancer familial, cu transmitere autozomal dominant;
108

CRITERIILE AMSTERDAM I pentru diagnosticul HNPCC (1991):


Cel putin trei rude cu CCR care ndeplinesc urmtoarele criterii :
Unul dintre cei afectai s fie rud de gradul I cu ceilali doi;
Dou sau mai multe generaii succesive afectate;
Unul sau mai multe rude afectate sa fie diagnosticate cu CCR sub 50 ani;
Excluderea polipozei adenomatoase familiale (PAF);
Tumorile verificate histopatologic;
CRITERIILE AMSTERDAM II (1999):
Cel putin trei rude cu cancer asociat HNPCC: CCR, endometru, intestin subire,
ureter, bazinet) plus criteriile Amsterdam I cu meniunea ca PAF s fie exclus la
fiecare caz de CCR.

Cancer colorectal ereditar din cadrul:


Sindroamelor ereditare de polipoz adenomatoas familial (PAF)
-

PAF clasic;

Sindrom Gardner;

Sindrom Turcot;

Polipoza adenomatoas familial atenuat.

Sindroamele ereditare de hamartomatoz polipoz


-

Sindrom Peutz - Jeghers;

Polipoza juvenil cu variante: sindrom Cowden,


sindrom Bonnayon-Ruvalcelva-Riley.

Cancer colorectal sporadic (neereditar): mutaii ale oncogenei ras, gena APC i
p53;

CCR asociat bolilor inflamatorii intestinale (RCUH i BC)

109

Morfopatologie

polipoide, infiltrativ-ulcerat sau stenozant; aspect n funcie de localizare:


dimensiuni mari, vegetante n localizarile pe ascendent, respectiv stenozante la
nivelul colonului distal;

majoritatea sunt adenocarcinoame, dar pot fi i carcinoame scuamoase,


adenoscuamoase, limfoame, carcinoide;

adenocarcinoamele se clasific histologic n: bine difereniat, moderat i slab


difereniat.

Diseminare: local, pe cale limfatic i hematogen.

Clasificarea Dukes:
Stadiul A: tumora invadeaz mucoasa i submucoasa;
Stadiul B1: invadeaz musculara priprie;
Stadiul B2: penetreaz complet musculara proprie i invadeaz seroasa pn la
grsimea pericolic;
Stadiul C1: orice grad de invazie tumoral cu metastaze n 4 ganglioni regionali;
Stadiul C2: orice grad de invazie tumoral cu metastaze n >4 ganglioni regionali;
Stadiul D: prezena metastazelor la distan.
Tablou clinic

Cancerele de colon stng, se prezint de obicei cu hemoragii digestive


inferioare,

tenesme,

constipaie,

diaree

intermitent,

modificarea

formei

scaunului, dureri abdominale sau dorsale;

Cele de colon ascendent prezint anemie, sngerri oculte, scdere ponderal,


perforaii, fistule, rar ocluzie.

110

Diagnostic

Explorarea tumorii primare: tueu rectal, sigmoido/colonoscopia total, irigografie


cu dublu contrast (aspect "n cotor de mr");

Explorri destinate stadializrii: CT, RMN, ecoendoscopie, imunoscintigrafie;

Screening: colonoscopie total ci prelevare de biopsii-"gold standard"


Populaia cu risc mediu: persoane peste 50 ani, fr factori de risc adiionali:
-

Colonoscopie la 10 ani, ncepnd cu vrsta de 50 ani;

Sigmoidoscopie la 5 ani +/- irigografie cu dublu contrast;

Test pentru hemoragii oculte anual

Populaia cu risc nalt: persoanele din familiile cu PAF, HNPCC sau cu istoric
familial de CCR:
-

Rudele pacienilor cu PAF: colonoscopie pentru evaluarea prezenei


adenoamelor, urmat de sigmoidoscopie anual pn la 40 ani, ulterior
screening ca al populaiei cu risc mediu; screening genetic de la vrsta de
10-12 ani;

Screening HNPCC prin colonoscopie total a tuturor subiecilor ce


ndeplinesc criteriile Amsterdam, ncepnd cu vrsta de 20-25 ani sau cu
5 ani mai devreme dect cel mai precoce CCR diagnosticat n familia
respectiv; ulterior screening la 2 ani pn la 40 ani,apoi anual

Diagnostic diferenial

Mase lezionale i leziuni obstructive: tumori benigne, diverticulit, mase tumorale


inflamatorii, RCUH, BC, tuberculoza intestinal, stenoze inflamatorii, limfom
intestinal, sarcom Kaposi, volvulus;

Cauze de HDI: diverticuli, BII, tumori benigne, hemoroizi, colit ischemic,


endometrioz.

111

Tratament

Evaluare preoperatorie: colonoscopie, radiografie, teste hematologice i


biochimice, antigen carcinoembrionar;

Rezecie

chirugical

segmenului

afectat

limitele

oncologice,

limfadenectomie, +/- rezecia metastazelor hepatice;

Chimioterapie adjuvant cu 5-fluorouracil, Levamisol, Leucovorin;

Cancerul rectal beneficiaz de rezecie chirurgical asemnator cu cel colonic,


atunci cnd tumora este la peste 10 cm de orificiul anal, restul necesitnd o
rezecie rectosigmoidian anterioar cu, colostomie iliac stng definitiv sau
temporar; radioterapia pre- sau postoperatorie, asociat cu chimioterapia cu 5fluorouracil scade rata recidivelor i amelioreaz supravietuirea;

Cancerul metastatic beneficiaz de tratament adjuvant chimioterapic.

Recomandrile bazate pe dovezi tiinifice pentru profilaxia primar a


cancerului colorectal
1.Diet alimentar bogat n fructe i vegetale, cu limitarea ingestei de carne roie
(mai puin de 2 mese /sptmn).
2.Evitarea obezitii (index al mesei corporale mai mic de 26 kg/m2).
3.Practicarea unui exerciiu fizic regulat: minimum 30 min/zi modest sau viguros.
4.Suplimentarea dietei cu calciu (1200 mg/zi) sau acid folic (1 mg/zi).
5. Limitarea consumului de alcool i oprirea complet a fumatului.
6.Participarea regulat la programele de screening pentru CRC organizate de
instituiile sanitare.

112

CURS GASTROENTEROLOGIE AN V MEDICINA


CURSUL 1: EXPLORAREA FICATULUI. HEPATITE CRONICE
VIRALE
4. Bolile ficatului
4.1.

EXPLORAREA FICATULUI

a. Examen clinic:
-

Anamneza- istoric familial i personal de boli hepatice, transfuzii i intervenii


chirurgicale in antecedente, consum alcool, droguri, medicamente, expunere
profesional la substane toxice etc.

Simptomele date de afeciunile hepatice sunt foarte diferite, severitatea acestora


acoper o palet extrem de larg. Unii pacieni sunt complet asimptomatici.
Simptomele sunt n general necaracteristice pentru afeciunile hepatice. Dintre
cele mai frecvent ntlnite, amintim urmtoarele- fatigabilitate, greuri, mai ales
matinale, senzaie de plenitudine, meteorism, disconfort la nivelul hipochondrului
drept. Pacienii se pot plnge de prurit, putem ntlni scderea libidoului.

Examen obiectiv
o Semne microsemiologice de boal hepatic- stelue vasculare, eritem
palmar, sclere icterice, constituie de pianjen, circulaie abdominal
colateral, ascit, ginecomastie, foetor hepatic
o Examenul obiectiv al ficatului- determinarea diametrului prehepatic,
aprecierea consistenei ficatului i a marginii inferioare anterioare.
Determinarea diametrului prehepatic se face prin percuie, la nivelul liniei
medioclaviculare drepte, msurnd distana, n cm, dintre limita plmnficat i marginea inferioar hepatic.
La examenul obiectiv se aprecieaz totodat dimensiunile splinei i se
caut matitate decliv n flancuri pentru a depista prezena ascitei.

b. Investigaii paraclinice
-

Examinri de laborator
o Transaminazele
113

Aspartataminotransferaza/ AST (GOT) este ntlnit n mai multe esuturi- ficat,


miocard, muchi scheletici, rinichi, pancreas, esut cerebral, splin, fiind astfel un
indicator mai puin specific al funciei hepatice. La nivelul celulei hepatice,
izoenzimele AST se gsesc att n citosol, ct i n mitocondrii.
Alaninoaminotransferaza/ ALT (GPT) se gsete predominant n ficat, dar n
cantitate mult mai mic, i la nivelul rinichiului, miocardului, a muchilor scheletici i
a pancreasului.
Valorile de referin sunt dependente de vrst i sex, fiecare laborator
specificndu- i valorile de referin. Raportul normal dintre GOT/GPT este 1,2 i se
mai numete i coeficient de Rittis. Acest raport crete la peste 2 n suferina
alcoolic a ficatului i scade sub 1 n agresiunile virale asupra ficatului.
Creterile AST i ALT:
-

Cele mai mari creteri ale valorii transaminazelor (de 20 100 ori

valoarea normal) sunt ntlnite n hepatitele acute virale si toxice ( tetraclorur de


carbon, acetaminofen), valori peste 500 U/L sugereaz acest diagnostic; n cazul
hepatitelor virale cu virus B sau C, valoarea ALT prezint creteri si scderi
imprevizibile, revenind la valori aproape normale.
-

n icterul obstructiv transaminazele cresc puin i tardiv; creterea rapid

i marcat (>600 U/l) urmat de o scdere abrupt in decurs de 12-72 ore se


ntlnete n obstrucia acut a ductelor biliare.
-

n metastazele hepatice se observ uneori creteri moderate.

n steatohepatita nonalcoolic transaminazele pot crete de 2-3 ori.

n ciroza hepatic valorile ALT sunt normale sau uor crescute (de 1-5 ori

normalul).
o Enzimele de colestaz- gamaglutamiltranspeptidaza/ GGT i fosfataza
alcalin/ALP.
GGT este o enzim localizat la nivelul membranei hepatocitare, sinteza
acesteia

fiind

stimulat

de

consumul

de

alcool,

colestaz

anumite

medicamente(fenitoin). Este cel mai sensibil marker enzimatic al consumului cronic


de alcool.

114

Nivelul GGT este crescut n tumorile hepatice primare. Cresterea nivelului seric
al GGT se poate ntlni i n ischemia hepatic, infecii. GGT este specific ficatului
i ductelor biliare.
ALP este alctuit din 3 izoenzime, dintre care doar una provine din ficat. O
examinare de laborator de rutin nu determin separat cele 3 izoenzime. Contextul
clinic ajut mult n stabilirea provenienei n caz de valori crescute de ALP.
Izoenzima hepatic crete n colestazele extra- i intrahepatice, n paralel cu
creterei GGT. Colestaza extrahepatic apare n cancerul de cap de pancreas,
pancreatite cronice hipertrofice, litiaza coledocian, neoplaziile cilor biliare. Cea
intrahepatic o ntlnim n ciroza biliar primitiv, colangita sclerozant, hepatitele
medicamentoase colestatice.
o Bilirubina este un pigment ce rezult din catabolismul hemului, fiind
transportat de albumin pn n ficat, unde este conjugat cu acidul glicuronic. Sub
forma conjugat este excretat n bil. Ajungnd n intestin, bilirubina conjugat
sufer reduceri succesive, transformndu- se n urobilinogen i stercobilinogen.
Icterul, colorarea galben a sclerelor i a tegumentelor, apare n cazul creterii
valorilor bilirubinei serice, peste valori de 2-2,5mg%. Nivelurile bilirubinei serice
cresc atunci cnd producia depete metabolismul i excreia acesteia. Exist 4
categorii de tulburri ale metabolismului bilirubinei:
-

Producie crescut de bilirubin conjugat

Preluare hepatic sczut

Conjugare hepatic redus

Excreie sczut a bilirubinei conjugate

Icterele cauzate de creterea bilirubinei indirecte apar n sindroamele hemolitice.


Tulburarea funciei hepatice are drept consecin creterea ambelor fraciuni ale
bilirubinei- direct i indirect. Apare n hepatitele acute, cronice, n ciroze etc.
Hiperbilirubinemia

predominent

conjugat

apare

sindroamele

icterice

disenzimatice, congenitale (sindrom Dubin- Johnson, Rotor), i n colestaza de


diferite etiologii- obstrucie a cilor biliare intra- sau extrahepatice (tumori ale cilor
biliare sau compresive ale cilor biliare, litiaz, atrezie de ci biliare), hepatitele
colestatice, n ciroza biliar primitiv i colangita sclerozant.
115

o Timpul de protrombin
Timpul de protrombin (PT) evalueaz activitatea mai multor factori de coagulare :
FVII-proconvertina, FX-factorul Stuart-Prower, FV-proaccelerina, FII-protrombina si
FI-fibrinogenul. Aceti factori sunt sintetizai la nivel hepatic sub form inactiv i n
prezena vitaminei K devin funcionale. Ca urmare PT evalueaz att activitatea
factorilor de coagulare dependeni de vitamina K (mai putin FIX), a factorului V i a
fibrinogenului, ct i funcia de sintez proteic a ficatului. PT reprezint un marker
sensibil al funciei de sintez a ficatului, astfel capt valoare

prognostic n

hepatopatiile acute i cronice. n cazul unei PT prelungite, diagnosticul diferenial


dintre o coagulopatie cauzat de deficitul vitaminei K i cea ntlnit n afeciunile
hepatice severe, se poate face prin administrarea, pe cale intravenoas de vitamin
K cu determinarea repetat dup 1-2 zile a PT. Acesta are tendina de normalizare
n cazul deficitului de vitamina K i nu este influenat n afeciunile hepatice.
O situaie aparte exist n icterul obstructiv, unde n prim faz, creterea PT se
datoreaz deficitului de vitamina K.
o Albumina
Albumina este o protein sintetizat de hepatocite, ficatul producnd 10-14g
albumin pe zi. Timpul de njumtire a albuminei este de 22 zile, din acest motiv,
n hepatitele acute, albuminemia seric nu este modificat. n schimb, n ciroza
hepatic, albuminemia este de valoare prognostic, ea scznd cnd ficatul i
pierde capacitatea de regenerare.
o Markeri serologici ai fibrozei hepatice
Acetia au fost dezvoltai n vederea nlocuirii biopsiei hepatice, ns nici unul nu
este pe deplin validat, deoarece nu ndeplinete condiiile markerului serologic ideal
al fibrozei hepatice.
Se mpart n trei categorii:
-

Markeri direci ai fibrozei- sunt reprezentai de produi de sintez sau de


degradare ai colagenului, de enzime care particip la remodelarea matricei
extracelulare i glicoproteinele matricei.

Markeri indireci ai fibrozei- coreleaz cu fibroza, sunt analizele de rutin din


panelul hepatic
116

Scorurile de fibroz- se calculeaz pe baz de formule utiliznd parametrii de


sus. Cel mai studiat i mai validat score este FibroTest-ul, care asocieaz 5
markeri indireci de fibroz- alfa2macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina
A1, GGT i bilirubina total, corectai n funcie de vrst i sex. Fibrotestul,
nglobat ntr- un alt score, mult mai complex, numit FibroMax, este acceptat n
loc de biopsia hepatic ca i criteriu pentru a iniia tratament antiviral n
hepatitele virale cronice.
o Teste de laborator specifice fiecrei afeciuni hepatice n parte- le vom
discuta la capitolele respective

Investigaii imagistice

o Ultrasonografia abdominal- este de mare valoare, fiind ieftin, neinvaziv i


reproductibil. Ea furnizeaz informaii valoroase despre structura ficatului, care
devine hipoecogen n hepatita acut, hiperecogen (bright liver) n steatozele
hepatice de diferite etiologii, poate prezenta o structur difuz neomogen, evtl.
cu prezena nodulilor de regenerare, n ciroza hepatic. Ecografia identific cu
uurin leziunile hepatice focale- tumori benigne sau maligne, chiste etc.
Descrie

mai multe modificri sugestive pentru hipertensiunea portal- ax

splenoportal dilatat, scderea vitezei fluxului la nivelul venei porte, creterea n


dimensiuni a splinei. Ecografia Doppler poate identifica trombozele din sistemul
portal. Ascita este vizibil la cantitate mic, de aprox. 100ml.
o Elastografia hepatic sau Fibroscanul este o metod deosebit de util n
msurarea rigiditii hepatice, permind aprecierea gradului de fibroz hepatic.
Fibroscanul utilizeaz un ecograf special adaptat principiului elastografiei
tranzitorii unidimensionale. Elastografia este

simpl, noninvaziv, uor de

nvat, durata unei examinrii fiind de aprox. 5 minute. Informaia furnizat de


elastografie este de o precizie foarte bun, stabilete cu exactitate gradul
fibrozei. Este mult mai reprezentativ pentru ntreg parenchimul hepatic, dect
biopsia hepatic, care determin gradul fibrozei pe un eantion mic de esut
hepatic
o Computertomografia abdominal cu substan de contrast, angioCT- ul au
utilitate mare n evaluarea trombozei portale i a formaiunilor focale hepatice,
117

putnd fi sugestive pentru natura acestora. Dezavantajele sunt reprezentate CTul abdominal nu se folosete ca metod de examinare de prim intenie n
examinarea ficatului.
o Rezonana magnetic abdominal este o metod imagistic de nalt
performan, care vine n completarea metodelor sus amintite sau nlocuiete
CT-ul abdominal, furniznd informaii precise despre morfologia ficatului.
Dezavantajele sunt reprezentate de costul ridicat al examinrii i accesul mai
greu la aparatele RM de nalt performan.
-

Investigaii histologice

Puncia- biopsie hepatic reprezint standardul de aur n diagnosticul leziunilor


hepatice, care furnizeaz cele mai exacte informaii despre structura hepatic,
stabilete cu exactitate prezena i extensia modificrilor necroinflamatorii specifice
i a fibrozei. Permite scorificarea modificrilor histologice. Dezavantajele sunt
reprezentate de caracterul invaziv, de posibilele complicaii hemoragice i
infecioase i de faptul c modificrile histologice nu sunt uniforme la nivelul
ntregului organ, astfel poate aduce informaii eronate.

118

4.2.

HEPATITELE CRONICE VIRALE

Definiie: hepatit cauzat de infecie viral care nu se vindec n 6 luni. Persist


replicarea viral, nu este eliminat virusul din organism.
Etiologie: virus hepatitic B, C, D.
Histopatologie: diagnosticul histologic trebuie s conin 3 elemente:

Etiologia

Gradul activitii inflamatorii (grading)- minim, uor, medie i sever

Stadiul fibrozei (staging)- minim, uoar, medie, sever

Tablou clinic

n caz de inflamaie minim, uoar, pacienii sunt n general asimptomatici.


Ocazional putem ntlni fatigabilitate, o discret scdere a randamentului fizic i
intelectual, eventual acuze de etaj abdominal discrete, necaracteristice. La
examen obiectiv ficatul este de dimensiuni normale sau ntlnim hepatomegalie
uoar.

Inflamaia medie-sever asocieaz un tabou clinic mai zgomotos, cu fatigabilitate


marcat, astenie, scderea randamentului, irascibilitate, inapeten, dureri
epigastrice, ocazional artralgii. La examenul obiectiv putem constata subicter,
hepatomegalie mai ferm. Splenomegalia este prezent la 30% a pacienilor.
Eritemul palmar apare n cazurile mai avansate, ca i scderea libidoului,
ginecomastia masculin i amenoreea secundar.

Complicaii

Ciroza hepatic

Carcinomul hepatocelular

Diagnostic pozitiv

Anamnez, tablou clinic

Examinri de laborator, markeri virali, viremie


119

Morfologie hepatic

Diagnostic diferenial

Afectare hepatic cauzat de diferite noxe: alcool, medicamente, substane


chimice, sindrom metabolic

Hepatopatii metabolice- boala Wilson, hemocromatoza, deficitul de alfa1


antitripsin

HEPATITA CRONIC CU VIRUS B

Epidemiologie

Rezervorul natural al virusului este omul infectat

Transmiterea este parenteral sau mucozal, prin expunere la fluidele corpului


uman coninnd antigen HBs. Cea mai mare concentraie de antigen HBs o
ntlnim n snge i alte lichide seroase, iar saliva i sperma conin virusul ntr- o
concentraie mai mic. Prin saliv transmiterea se realizeaz doar n caz de
muctur, nu prin srut. Este improbabil transmiterea infeciei prin lacrimi,
transpiraie, urin, scaun, sau picturi Pfluge. n rile occidentale transmiterea
se face predominent pe cale sexual i parenteral, cu acuri infectate, n cazul
utilizrii drogurilor intravenoase, tatuaj, piercing. Infecia nu se transmite pe cale
fecal- oral. Transmiterea infeciei este posibil prin minile personalului sanitar,
contaminate cu virus B.
o Transmiterea perinatal de la mam la nou- nscut se face n procent
foarte mare n cazul pozitivitii de antigenHBe al mamei, i n aproximativ
10% a cazurilor dac mama e doar antigenHBs pozitiv.

Prevalena infeciei variaz n funcie de zonele geografice ale globului, cele mai
endemice zone (8-15%) fiind Africa, China, Asia Sudestic, insulele Pacificului.
Europa de Vest, Stalele Unite au cea mai mic prevalen, sub 1%.
120

Prevenia infeciei- vaccinarea tuturor nou- nscuilor, a adulilor cu risc sporit,


prevenirea transmiterii perinatale, cu vaccin recombinant de antigenHBs, n trei
doze. Imunogenitatea este de peste 90%.

Diagnosticul serologic n infecia cu VHB

Antigen HBs- antigen de suprafa, este indicatorul de infeciozitate, se


folosete pentru screening-ul infeciei VHB

Antigen HBe- marker al replicrii virale, al gradului de infeciozitate

Anticorpi antiHBc- au semnificaia faptului c pacientul a trecut printr- o


infecie natural, nu informeaz despre vindecare sau cronicizare

Anticorpi antiHBe- seroconversia pe antigenul e rezult n scderea gradului


de infeciozitate

Anticorpi antiHBs- asigur imunitatea, dobndit natural sau prin vaccin fa


de virusul B

ADN-ul VHB cantitativ- se determin prin metoda PCR, este indispensabil


pentru monitorizarea tratamentului antiviral

Manifestri extrahepatice ale hepatitei cronice VHB

Periarterita nodoas- este o vasculit de vase medii, poate domina tabloul


clinic prin afectarea mai multor organe, cu consecine devastatoare,
tratamentul fiind imunosupresie, n combinaie cu tratamentul antiviral

Glomerulonefrita membranoproliferativ- este mai frecvent la copii, evoluia


fiind regresiv. La aduli evolueaz lent progresiv, pn la dezvoltarea
insuficienei renale

Manifestri cutanate- purpura crioglobulinemic, tabloul clinic asocieaz


artralgii, purpur i slbiciune, legtura cu infecia B este controversat.
Acrodermatita papular apare mai ales la copii, se prezint sub form de
purpur palpabil.

Forme clinice

Hepatita B vindecat

Stare de purttor inactiv de AgHBs- ADN- ul viral este prezent n serul


pacienilor, fr s induc modificri hepatice necroinflamatorii

121

Exacerbare acut a hepatitei B- cretere intermitent a transaminazelor de


minim 10x valoarea normal

Reactivarea hepatitei B- la un purttor sntos de AgHBs

Seroconversia AgHBe- rezult n scdera titrului ADN-ului viral i apariia


anticorpilor antiHBe

Reapariia antigenului Hbe la o persoan antiHBe pozitiv

Complicaii, evoluie, prognostic

Ciroz- n 15-20% a cazurilor

Cancer hepatocelular- potenialul cancerigen al HVB este mare, riscul de


dezvoltare de HCC este de 200x mai mare dect la cei neinfectai

Diagnostic pozitiv i diferenial

Recunoaterea bolii hepatice cronice- clinic, laborator, imagistic

Determinarea markerilor virali de diagnostic- AgHBs, ADN- VHB

Hepatita cronic cu VHB se definete prin- AgHBs pozitiv, ADN-VHB peste


20.000UI/ml, scor de necroinflamaie minim 4.

Starea de purttor inactiv de AgHBs se definete prin- AgHBs pozitiv, ADN viral
sub 20.000UI/ml, necroinflamaie 3, ALT normal minim 6 luni.

Diagnosticul diferenial este al hepatomegaliei, splenomegaliei, sindromului


icteric, ALT-ului crescut de alte cauze

Tratament
Scopurile tratamentului

Supresia/ eradicarea virusului

Reducerea progresiei bolii hepatice ctre ciroz i a riscului de cancer


hepatocelular

Ameliorarea calitii vieii i a supravieuirii

Reducerea costurilor medicale pe termen lung

Mijloace terapeutice
a. Interferonii: interferon alfa i IFN pegilat, alfa2a sau alfa2b, 180mcg/sptmn
-

aciune imunomodulatoare i antiviral

Avantaje- n caz de succes, vindecare total, cu eliminarea virusului, durata


tratamentului definit, 48 sptmni
122

Dezavantaje- administrare parenteral, efecte adverse serioase, pre ridicat

Nu se poate administra n ciroza decompensat

Rata de rspuns susinut, peste 6 luni, este de 23%


Efectele adverse ale interferonului:

Reacie pseudogripal

Depresie, suicid, irascibiltate, insomnie

Decompensare diabet zaharat

Anemie, leucopenie, trombocitopenie

Scdere ponderal

b. Analogi nucleozidici: lamivudina, entecavir, adefovir-dipivoxil, tenofovir


-

Inhib replicarea viral

Avantaje- administrare peroral, aciune antiviral puternic, efecte adverse


puine, pre mai accesibil, se poate administra i n ciroza decompensat

Dezavantaj- se administreaz perioad lung, posibil toat viaa

Se poate ntrerupe dac se face seroconversie pe AgHBs, cu apariia anticorpilor


antiHBs
HEPATITA CRONIC CU VIRUS D (DELTA)
Virusul delta este un virus mic, defectiv, care se comport ca un parazit al

virusului B. Infecia poate fi concomitent cu infecia B- coinfecie, sau poate fi o


suprainfecie n cazul unei infecii VHB preexistente.
Coinfecia are tabloul clinic al unei hepatite acute de diferite grade de severitate,
cu evoluie bifazic. Infecia devine cronic n 2% a cazurilor, n general fiind
autolimitat.
Suprainfecia in cazul infeciei preexistente VHB, mbrac diferite forme clinice,
evoluia este spre cronicizare n 70- 80% a cazurilor. Aproximativ 15% a cazurilor au
evoluie rapid spre ciroz.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe serologie- AgDelta i Atc anti-delta.
Tratamentul aprobat este cel cu interferoni, ns rata de rspuns nu depete 10%.

123

HEPATITA CRONIC CU VIRUS C


Epidemiologie

Rezervor natural- omul infectat

Transmitere- parenteral, prin snge i derivai de snge, prin instrumentar


nesterilizat n mod adecvat i folosirea comun a acelor (n special utilizarea de
droguri iv). Transmiterea pe cale sexual este foarte rar, cel mai adesea n
cazul contactului homosexual ntre brbai. Saloanele de tatuaj, tratamentele
stomatologice pot contribui de asemenea la transmiterea infeciei cu VHC.
Transmiterea vertical de la mam la ft este n medie de 5%, riscul fiind
proporional cu titrul de ARN viral n sngele mamei. Riscul crete n caz de
coinfecie HIV.

Prevalena- variaz n funcie de zonele geografice ale globului, aproximativ 23% din populaia globului este infectat cu HCV. rile cu prevalena cea mai
nalt sunt Egiptul (10%), America Latin, Orientul Mijlociu, Asia de Sud, Europa
de Est. Prevalena estimat n Romnia este ntre 2-4%, fiind printre cele mai
ridicate n Europa.

Prevenia infeciei- neexistnd vaccin pe pia, este posibil doar prin


respectarea riguroas a msurilor de asepsie- antisepsie, screeningul atent al
donatorilor de snge i de organe i informarea corect a persoanelor cu risc
crescut de infecie- utilizatori de droguri iv, homosexuali etc.

Diagnosticul serologic n infecia cu VHC

Se bazeaz pe evidenierea anticorpilor antiHCV n snge, prin metoda EIA.


Pn acum s- au dezvoltat 3 generaii de EIA, cu sensibilitate din ce n ce mai
crescut. Cele mai performante EIA evidenieaz anticorpii din serul pacienilor la
4-6 sptmni dup infecie, cu o sensibilitate de 99%, ns cu o specificitate
uor mai sczut. Pentru confirmare, se poate apela la metoda imunblot, ns,

124

existnd posibilitatea determinrii cantitative a ARN- ului viral din serul , n


practica clinic nu se utilizeaz imunblotul.

antiHCV fals negativ poate apare la pacienii hemodializai sau n caz de


imunodepresie sever

determinarea genotipului VHC- 6 genotipuri majore, datorit heterogenitii


structurii virale

prognosticul i rspunsul la tratament difer, n funcie de genotip

Manifestri extrahepatice ale hepatitei cronice VHC

vasculite

crioglobulinemie- purpur, neuropatie, GNMP

endocrinopatii- tiroidit Hashimoto, hipotiroidie, diabet zaharat

sindrom Sjogren

porfiria cutanea tarda

lichen plan

poliartrite

anemie aplastic, purpur trombocitopenic

Complicaii, evoluie, prognostic

progesiv, indiferent de modificrile biochimice i histologice, cu un ritm variabil

50-80% a pacienilor dezvolt hepatit cronic n aprox.10 ani

20% dintre bolnavi va evolua ctre ciroz n 20 ani

Dup 30 ani de evoluie, riscul de apariie a cancerului hepatocelular este de 45% pe an

Prognostic mai sever ca al hepatitei cronice VHB

Factorii care influeneaz prognosticul sunt nivelul viremiei, genotipul viral,


vrsta, bolile hepatice asociate

Diagnostic pozitiv i diferenial

Recunoaterea bolii hepatice cronice- clinic, laborator, imagistic

Serologie- anticorpi antiHCV pozitivi, determinarea ARN viral, stabilirea


genotipului VHC

125

Diagnostic diferenial- n special hepatita autoimun- hepatita HCV asocieaz


frecvent elemente de HAI, steatohepatita nonalcoolic- des gsim forme
combinate ale celor dou patologii

Tratament
-

interferon cu mas molecular mare (peginterferon alpha 2a, peginterferon


alpha 2b) cu administrare sptmnal (Pegasys 180 g/spt) timp de 48
sptmni. Eficiena tratamentului se evalueaz la 3 luni de la iniiere, cnd
ncrctura viral trebuie s scad cu 2 log10 fa de nivelul iniial. n caz contrar
tratamentul se suspend, fiind ineficient. La interferon se asociaz ntotdeauna
Ribavirina, n doze de 800 1200 mg/zi. Rata de rspuns n infecia cu VHC este
de maximum 50%. Actualmente s-a introdus in practic tripla terapie, care
asociaz n plus inhibitori proteazici de prim generaie, boceprevir sau
telaprevir, substante cu aciune direct antiviral, rata de rspuns viral susinut
crescnd la cca 80%. Aceste preparate au efecte adverse severe!

Regimuri terapeutice noi, fr interferon, sunt n curs de lansare- inhibitori


proteazici direci i inhibitori de polimeraz- ombitasvir+dasabuvir+/-ribavirin,
sofosfobuvir+simeprevir, sofosfobuvir+daclatasavir, eficiena lor este de peste
90%, fr efectele adverse ale interferonului, durata tratamentului fiind de 12
sptmni. Aceti inhibitori proteazici de nou generaie sunt mult mai bine
tolerai ca boceprevirul i telaprevirul.

Rspunsul virusologic la tratament se aprecieaz n cursul tratamentului, la


sfritul tratamentului, i dup terminarea tratamentului la 6 luni. Exist mai
multe posibiliti:
o Rspuns virusologic (RV) precoce- n cazul interferonului se aprecieaz la
12 sptmni, const n scderea ARN- ului viral cu 2log. n lipsa RVP, se
sisteaz tratamentul.
o Rspuns virusologic la sfritul tratamentului- viremie negativ la
terminarea curei
o RV susinut- viremie negativ la 6 luni dup terminarea tratamentului
126

o RV parial- viremia scade, dar nu se negativeaz


o Lipsa RV
o ntreruperea efectului- dup dispariia ARN- ului viral din snge, acesta
reapare, deja n cursul tratamentului
o Recderea
4.3.

PATOLOGIA HEPATIC INDUS DE ALCOOL

Afectarea hepatic indus de alcool este un termen generic care reunete toate
modificrile patologice ale ficatului produse de consumul abuziv de alcool. Spectrul
patologic al afeciunii este larg, cuprinznd steatoza hepatic sau ficatul gras alcoolic,
fibroza hepatic cu complicaia sa cea mai sever, ciroza alcoolic i hepatita alcoolic
acut.

Riscul de afectare hepatic sever este proporional cu cantitatea de alcool


consumat pe zi i durata consumului

Doza sigur cirogen este de 160-180g/ zi, n 8- 25 ani

Riscul de boal crete semnificativ la doze de peste 80g/ zi

Nu depinde de tipul de butur alcoolic

Factori de risc suplimentari:

Sexul- femeile sunt mult mai susceptibile

Dieta hipocaloric i malnutriia

Factori genetici

Infecia VHC, VHB

Steatohepatita nonalcoolic

Fiziopatologie
-

Metabolizarea alcoolului are loc n ficat

Produsul finit, indiferent de calea de metabolizare- alcooldehidrogenaz, sistemul


microzomal hepatic sau sistemul catalazei- este acetaldehida. Acesta este cel
mai toxic metabolit al alcoolului, fiind responsabil de majoritatea modificrilor
patologice hepatice

Efectele acetaldehidei:
127

activarea celulelor Ito i promovarea fibrozei hepatice, care poate evolua


astfel pn la ciroz

alterarea structurilor membranare, cu importante modificri ale funciei de


transport i ale proprietilor antigenice ale acestora

activarea factorului nuclear NFkB i a activatorului proteic, rezultnd expresia


de citokine inflamatorii

peroxidarea lipidelor

Morfopatologie

steatoza hepatic- apare precoce, este benign i reversibil n cazul sistrii


consumului de alcool, picturile de lipide se situeaz predominent
macrovezicular

hepatita alcoolic- leziuni predominent centrolobulare, balonizare i necroz


hepatocitar, corpi Mallory, infiltrat inflamator predominent din PMN, fibroz
perisinusoidal

ciroza hepatic- n general micronodular

Tablou clinic

foarte divers, n funcie de forma clinic

se impune anamnez atent- vrsta de nceput a consumului de alcool,


detalii privind obiceiul de consum, istoric familial etc.

se pot folosi diverse chestionare- CAGE, AUDIT

Forme clinice:

Steatoza hepatic- n general asimptomatic sau simptome nespecifice, jen


n hipochondrul drept, dispepsie, meteorism, astenie. La examen obiectiv
gsim o hepatomegalie variabil, consisten ferm, margine rotunjit

Hepatita alcoolic- tablou clinic mai sever, de la forme medii, pn la


insuficien hepatic. Putem ntlni anorexie, grea, vrsturi, icter, scdere
ponderal, febr, dureri la nivelul hipochondrului drept, ascit, encefalopatie
hepatic, diaree cu steatoree. La examen obiectiv gsim icter, hepatomegalie
dureroas,

splenomegalie,

ascit,

stelue

vasculare,

eritem

palmar,

tahicardie, tensiune arterial sczut.

128

Ciroza hepatic- nespecific pentru etiologie, tabloul clinic obinuit al oricrei


ciroze

Examinri paraclinice
Laborator- creterea GGT, care este cel mai senzitiv pentru consumul de alcool,
transaminaze crescute, cu raportul AST/ALT peste 2, MCV mrit, i n caz de
insuficien hepatic, modificrile aferente acestei patologii. AST- ul peste 500UI/ml sau
ALT peste 200UI/ml nu este obinuit nici n formele severe de hepatit alcoolic,
presupune contribuia concomitent a unui alt factor etiologic.
Imagistic- ecografia abdominal, computetomografia sau rezonana magnetic
hepatic evidenieaz prezena steatozei sau a cirozei hepatice, nu sunt specifice
pentru etiologia afeciunii hepatice, ele fiind utile mai ales pentru diagnosticul diferenial
fa de neoplazii, obstruciile biliare etc.
Histologia hepatic- teoretic este util pentru evaluarea severitii bolii hepatice,
n absena semnelor de decompensare hepatic, ns nu este o metod de diagnostic
indispensabil, motiv pentru care nu se efectueaz de rutin
Diagnostic pozitiv i diferenial

evidenierea suferinei hepatice

anamnez atent privind consumul de etanol, inclusiv heteroanamnez

excluderea altor cauze de afectare hepatic

cea mai dificil este diferenierea steatozei hepatice induse de alcool de


steatohepatita nonalcoolic, doar anamneza atent poate fi de ajutor

Complicaii, evoluie, prognostic

complicaiile sunt reprezentate de encefalopatia hepatic, hemoragia


digestiv, infeciile- mai ales peritonita spontan bacterian, sindromul
hepatorenal, hiperbilirubinemia sever, ascita refractar

sindromul Zieve este o complicaie specific hepatitei alcoolice- const n


hepatit alcoolic, hemoliz i hiperlipidemie

prognosticul depinde de forma clinic a afectrii hepatice i de capacitatea


pacientului de a meninere abstinen pe termen lung

factorii de prognostic cei mai importani sunt abuzul cronic de alcool,


transaminazele mari, hiperbilirubinemia, timpul de protrombin prelungit.
129

Score- ul MDF (Maddrey discriminant function) este specific bolii hepatice


induse de alcool, se calculeaz pe baza timpului de protrombin i a
bilirubinei totale, are valoare prognostic cu o sensibilitate de peste 80%.
Tratament
-

este difereniat n funcie de stadiul bolii i de scopurile specifice ale terapiei

abstinena-

este

cea

mai

important

msur

terapeutic,

amelioreaz

prognosticul, supravieuirea i modificrile histologice, indiferent de stadiul bolii.


Ameliorarea este rapid, apare dup 2-3 luni. Meninerea abstinenei este dificil
pentru

bolnav,

necesit

suport

psihiatric,

inclusiv

medicamentos

psihoterapeutic, respectiv afilierea la grupe de sprijin (Asociaia Alcoolicilor


Anonimi)
-

suportul nutriional- majoritatea pacienilor sufer de malnutriie i deficit de


vitamine. Malnutriia crete mortalitatea. Se instituie diet hipercaloric- 3050Kcal/kgcorp/ zi i substituie vitaminic

corticoterapia- concluziile metaanalizelor nu sunt foarte concludente privind


beneficiile corticoterapiei pe termen lung, supravieuirea pe termen scurt a
pacienilor cu score MDF peste 32 crete dup corticoterapie. Dozele sunt de
aprox. 40mg prednison timp de 2-4 sptmni, ulterior cu scderea treptat a
dozelor

terapia antiTNF- pentoxifilina, infliximabul, eficiena lor nu este bine demonstrat

ageni antifibrotici- colchicina, D-penicilamina, de asemenea, nu s-a reuit


demonstarea utilitii lor n practic

hepatoprotectoarele- silimarina etc.pot avea efect favorabil, ns de asemenea


nu exist evidene bazate pe studii n favoarea lor

transplantul hepatic- n stadiul de boal hepatic terminal. Condiia includerii


unei persoane cu boal hepatic terminal cauzat de alcool este abstinena
demonstrat, minim 6 luni
FICATUL GRAS NONALCOOLIC

130

Ficatul gras nonalcoolic (FGNA) este suferina hepatic ntlnit la pacienii cu


sindrom metabolic. Poate mbrca o palet ntreag de patologie hepatic, de la
steatoza simpl pn la steatohepatita cu modificri necroinflamatorii i fibroz, fiind
cea mai important cauz a cirozelor criptogene.
Exist i forme secundare de FGNA:

by-pass jejunoileal

nutriie parenteral prelungit

medicamentoas- amiodaron, diltiazem, tamoxifen, bleomicin

toxic- solveni

inaniie

sarcin

sindrom Reye

Epidemiologie
Se consider cea mai frecvent boal hepatic, din cauza prevalenei ridicate a
obezitii i a sindromului metebolic.
Patogenez
Teoria patogenetic cea mai acceptat este cea a loviturii n doi timpi. n prima
etap se dezvolt steatoza, care crete vulnerabilitatea ficatului fa de a doua lovitur.
Acesta din urm conduce la apariia de leziuni hepatocitare, inflamaie i fibroz. Fierul
hepatic, leptina, deficitul de antioxidani i bacteriile intestinale au fost toate considerate
ca i stresori oxidativi poteniali.
Ipoteza modificat consider c acumularea acizilor grai liberi este capabil
singur s induc afectare hepatic, fr s fie nevoie de o a doua lovitur.
Morfopatologie

Steatoza- macro- plus/minus microvezicular, accentuat n zona 3

Inflamaie lobular uoar, mixt, cteva polimorfonucleare i mononucleare

Balonarea hepatocitelor, aparent lng hepatocitele steatotice, tipic n zona 3

Tablou clinic

n general simptomele lipsesc sau sunt foarte discrete

Putem ntlni discret fatigabilitate, somnolen diurn, disconfort la nivelul


hipochondrului drept, meteorism
131

La examenul obiectiv se evidenieaz hepatomegalie ferm, cu margine


inferioar rotunjit la un pacient cu obezitate de tip abdominal

Investigaii paraclinice

Laborator- nespecific, ocazional uoar cretere ALT, AST, GGT asociat


elementelor sindromului metabolic- trigliceride, colesterol i glicemie crescute

Steatotest, NASH- test, estimeaz gradul de steatoz i severitatea fibrozei

Imagistic- ecografic ficatul are aspect hiperecogen, strlucitor. CT sau MRnu se efectueaz de rutin, fiind mult mai scumpe dect ecografia

Puncie- biopsie hepatic- indicaie controversat, riscurile depesc mult


valoarea informaiei aduse, care nu influeneaz strategia terapeutic

Diagnostic pozitiv i diferenial


1. prezena de modificri steatotice asociat sau nu hepatitei lobulare- n general
diagnosticul se stabilete prin metode noninvazive
2. absena consumului de alcool
Diagnosticul diferenial se face cu hepatopatia alcoolic, cu hepatita cronic VHC, n
care ntlnim des steatoz hepatic.
Complicaii, evoluie, prognostic

Evoluia este n general benign

Prognosticul este influenat de severitatea bolii cardiovasculare aprute n


contextul sindromului metabolic

Complicaia posibil este dezvoltarea cirozei hepatice

Tratament
Pn n momentul de fa nu exist din studii largi, randomizate i controlate privind
tratamentul ficatului gras nonalcoolic, care ar putea constitui bazele tiinifice ale unor
recomandri de tratament.

Msuri generale- tratamentul condiiilor asociate- hiperlipidemii, diabet

Tratamentul obezitii- regim normocaloric bogat n fibre, fr carbohidrai cu


absorbie rapid i fr grsimi saturate, medicamente, chirurgie bariatric

Tratament farmacologic- creterea sensibilitii la insulin, antioxidani,


citoprotectori

132

4.4.

BOLI HEPATICE PRIN MECANISM IMUN


HEPATITA AUTOIMUN

Hepatita autoimun (HAI) este o afeciune cronic de etiologie necunoscut,


caracterizat prin inflamaie i necroz hepatic continu, cu tendint de evoluie ctre
ciroz.
Epidemiologie
Este o afeciune hepatic rar, care afecteaz predominent femeile, raportul
femei- brbai este de 3-6:1. Prevalena n Europa este de max. 11-16 cazuri la
100000locuitori.
Patogenez
n momentul de fa se consider c patogeneza HAI presupune combinaia
dintre factori de mediu i predispoziia genetic. Triggerii inflamaiei hepatice pot fi virali
sau medicamentoi, toxici. Toate virusurile hepatotrope au fost incriminate n
patogenez, prezena factorului iniiator nu este necesar pentru perpetuarea infeciei.
Afectarea hepatic se produce prin atac imunologic mediat celular. Dovezile
patogenezei autoimune sunt:

Prezena autoantiocorpilor circulani

Hipergamaglobulinemia i prezena factorului reumatoid

Asocierea cu alte afeciuni autoimune

Histologic infiltratul inflamator hepatic const din celule T i plasmocite

Rspunsul favorabil la imunosupresoare

Morfopatologie

133

Cel mai frecvent hepatit de interfa sau hepatit periportal, caracterizat


prin distrugerea limitantei spaiului port i extensia infiltratului inflamator
limfoplasmocitar la periferia lobulului hepatic (piecemeal necrosis)

Infiltat inflamator cu plasmocite

Hepatocite gigante

Tablou clinic
-

Debut acut sau insidios, uneori prin insuficien hepatic acut

Forme clinice de diferite severiti

Simptome clinice:

Fatigabilitate

Icter

Disconfort/ durere abdominal

Prurit

Anorexie

Polimialgii, poliartralgii

Febr

Scdere ponderal

La examenul obiectiv gsim n diverse combinaii hepatomegalie, splenomegalie, icter,


stelue vasculare, ascit, encefalopatie.
Explorri paraclinice

Laborator- transaminaze crescute, pn la 50x, fosfataza alcalin i GGT-ul


necaracteristic crescute, hipergamaglobulinemie, markeri virali de hepatite
negativi

Autoanticorpi prezeni- ANA, antiLKM1 (liver-kidney), antiSM (smooth


muscle)- n diferite combinaii

Histologic- hepatita de interfa- criteriu de diagnostic obligatoriu

Diagnostic pozitiv i diferenial


Diagnosticul pozitiv se poate pune pe baza unor criterii, ca definit sau probabil.
Score- ul se calculeaz pe baza unui punctaj obinut pe baza mai multor criterii-sex,
raport FAL/AST, valoarea gamaglobulinelor, anticorpi, markeri virali, histologie etc.

134

Diagnosticul diferenial se face cu hepatitele virale, toxice i medicamentoase, cu


hepatita alcoolic, alte afeciuni hepatice autoimune i a bolilor metabolice- boala
Wilson i hemocromatoza.
Complicaii, evoluie, prognostic

Complicaiile sunt reprezentate de insuficiena hepatic fulminant i


dezvoltarea cirozei

Evoluia depinde de severitatea inflamaiei, mortalitatea fiind de 50% la 3 ani


n caz de forme agresive

Prognosticul este favorabil n caz de hepatit periportal

Tratament
- corticoterapie, +/- azatioprin
- indicaia de tratament o reprezint manifestrile clinice severe, elementele clinice de
progresie, AST de 10x peste normal, AST de 5x peste normal i gamaglobuline de 2x
peste normal, iar histologic necroza n punte i multiacinar
Doze: 40-60mg Prednison doz de iniiere, cu reducerea progresiv a dozelor
20-30mg Prednison + 50-100mg Azatioprin, prednisonul reducndu- se
progresiv, Azatioprina administrndu- se n aceast doz pn la oprirea tratamentului
n funcie de rspunsul la tratament, sunt mai multe variante:
-

Rspuns terapeutic complet

Rspuns terapeutic incomplet

Lipsa de rspuns

Recidiv
CIROZA BILIAR PRIMITIV

Definiie
Ciroza biliar primitiv (CBP) este o afeciune hepatic colestatic, constnd ntro colangit intrahepatic de etiologie necunoscut, nonsupurativ, avnd ca stadiu final
ciroza hepatic.
Epidemiologie

135

CBP este o afeciune tipic feminin, apare la femei peste 40 ani, incidena este de
5/100000 locuitori/an.
Patogenez
Etiologia este necunoscut, exist mai muli factori implicai n patogenez.

genetici- agregarea familial este prezent n unele cazuri, mai frecvent la cei
cu celiachie

infecioi- bacterii, virusuri, fungi, au rol de trigger

de mediu- prevalena inegal a bolii n mediu rural i urban

endocrini- mult mai frecvent la femei

nutriionali, medicamente, toxine

Patogeneza este autoimun, att prin mecanism umoral, ct i prin celular, mecanismul
imun fiind de tip tardiv, ca n reacia contra gref. Autoanticorpii specifici sunt anticorpii
antimitocondriali (AAM). Nu este elucidat motivul pentru care sunt afectate doar
mitocondriile celulelor din canaliculii biliari.
Morfopatologie: colangit distructiv nesupurativ, 4 stadii
infiltrare limfoplasmocitar a spaiilor port, distrugerea epiteliului ductelor

I.

biliare
II.

proliferare de ci biliare, formarea de pseudoci biliare

III.

distrugerea i fibrozarea spaiilor port

IV.

stadiul cirotic

Tablou clinic
Boala evolueaz asimptomatic mult timp, uneori este diagnosticat cu ocazia unor
investigaii de rutin, care evideneaz colestaz.
Primul simptom este n general pruritul, asociind ulterior fatigabilitate. n stadii mai
avansate apare maldigestia cu steatoree, din cauza scderii cantitii de bil.
Obiectiv: leziuni de grataj care ocolesc mijlocul spatelui, hepatomegalie ferm,
splenomegalie.
Tabloul clinic poate fi ntregit de simptomele altor afeciuni autoimune asociate:

tiroidit autoimun

poliatrit reumatoid

sindrom Sjogren
136

sclerodermie

Examinri paraclinice

sindrom

de

colestaz-

fosfataz

alcalin,

gamaGT

cescute,

hipercolesterolemie

transaminaze n general normale sau uor crescute

bilirubina crete n faze avansate ale bolii

imunologic- anticorpi antimitocondriali (AAM) pozitivi la un titru de 1/40 sau


mai mult

pot fi i ali anticorpi- ANA, antiSM, antitiroidieni

imagistic- ecografia, CT- ul evidenieaz elemente de ciroz hepatic

colangiopancreatografia

endoscopic

sau

prin

rezonan

magnetic

evidenieaz ci biliare extrahepatice i intrahepatice normale, este rezervat


cazurilor atipice
Diagnostic pozitiv: se bazeaz pe prezena AAM la o pacient cu sindrom de colestaz
asociind sau nu semne clinice de ciroz hepatic i histologie tipic de colangit
distructiv nonsupurativ
Diagnostic diferenial:

colangita sclerozant primitiv- brbat tnr, AAM negativ, la colangiografie


ci biliare extra- i intrahepatice cu stenoze i dilatri multiple

colestaza intrahepatic medicamentoas, din hepatitele virale

colestaz extrahepatic- litiaz, tumori, stenoz postoperatorie de ci biliare

sindroamele de suprapunere autoimune cu hepatita autoimun

Complicaii, evoluie, prognostic

Evoluia este progresiv spre stadiul de boal hepatic terminal, n 7-12 ani

Complicaiile sunt legate de colestaz- carena de vitamine A, E, D, K,


steatoree, hipercolesterolemie, osteoporoz, litiaz biliar, i cele comune ale
cirozei hepatice

Prognostic nefavorabil, avnd n vedere evoluia progresiv

Tratament

Nu exist tratament etiopatogenetic eficient


137

Acidul ursodezoxicholic- stimuleaz secreia bilei, combate colestaza. Doza


este de 15mg/kg/zi

Tratamentele imunosupresoare nu i- au dovedit eficiena

Combaterea pruritului- colestiramin,3x4g/ zi, are efecte adverse digestive

Tratamentul steatoreii- trigliceride cu lan mediu (MCT) i diet hipolipidic

Transplantul hepatic ortotopic- singurul eficient n stadiul final de CBP

COLANGITA SCLEROZANT PRIMITIV


Definiie
Colangita sclerozant primar este o afeciune hepatic cronic de etiologie
necunoscut caracterizat prin colestaz progresiv cu inflamaia i fibrozarea cilor
biliare intra- i extrahepatice.
Epidemiologie
Prevalena estimat este de 6:100000 locuitori, afecteaz predominent brbai
tineri, se asocieaz frecvent cu bolile intestinale inflamatorii.
Etiopatogenez
Etiologia bolii este necunoscut. Boala se asocieaz cu anumite fenotipuri HLA,
se presupune patogeneza autoimun.
Morfopatologie
Iniial apare colangit fibroas obliterativ, urmat de fibroz din ce n ce mai
extins hepatic. Sunt afectate cile biliare extra- i intrahepatice. Fibroza concentric
sub forma de bulb de ceap, dispus periductal, este marca histologic a bolii. Litiaza
biliar este frecvent.
Tablou clinic

138

Evoluia este ondulant, cu pusee febrile de colestaz marcat alternnd cu


perioade asimptomatice. n fazele avansate apare prurit, icter, scdere ponderal,
dureri la nivelul hipochondrului drept.
Complicaii

Angiocolita bacterian

Litiaza cilor biliare

Colangiocarcinomul

Examinri paraclinice

Laborator- sindrom de colestaz, cu FA i GGT crescute i pozitivitate de


pANCA (anticorpi antineutrofil- citoplasmatici perinucleari)

ERCP/ MRCP- evidenieaz stenoze i dilatri ale cilor biliare intra- i


extrahepatice, aspectul este de irag de mrgele

Diagnostic pozitiv i diferenial


Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe prezena sindromului de colestaz la brbai
tineri i pe imagistic- ERCP sau MRCP.
Diagnosticul diferenial se face cu ciroza biliar primitiv i colestazele
secundare- intra sau extrahepatice (vezi CBP)
Tratament

Acid ursodezoxicholic, 15mg/ kg/ zi, amelioreaz colestaza, dar evoluia ctre
ciroz nu este influenat

Tratamentul pruritului

Antibiotice n caz de episod de angiocolit bacterian

Tratamentul endoscopic al stenozelor prin dilatare cu balon i plasare de


stenturi sau drenajul chirurgical aduc remisiuni temporare

Transplant hepatic ortotopic n caz de boal hepatic terminal sau


complicaii severe ale cirozei. Dup transplant se observ recurena bolii la
20% a pacienilor.

139

4.5.

CIROZA HEPATIC

Definiie
Morfologic ciroza hepatic nseamn distrucia lobulilor i a structurii vasculare
hepatice, asociat cu fibroz inflamatorie, cu formarea de septuri ntre spaiile port
nvecinate (septuri portoportale), respectiv ntre spaiile port i venele centrale
(portoseptale) i formarea de noduli de regenerare.
Consecinele funcionale sunt:
-

Insuficien hepatic

Hipertensiune portal

Apariia de unturi intra- i extrahepatice portosistemice

Epidemiologie
Este o afeciune frecvent, cu o incidena de 250/100000 n SUA i Europa.
Mortalitatea prin ciroz hepatic este mare, de ex. n Statele Unite anual se raporteaz
peste 35000 decese. Prevalena cirozei este n cretere, majoritatea cazurilor sunt
cauzate de virusurile hepatitice i de consumul de alcool.
Etiopatogenez
Etiologie:
140

Virus B, C

Consum cronic de alcool

Boli hepatice autoimune

Colestaza prelungit

Bolile hepatice metabolice

Steatohepatita nonalcoolic

Sindrom Budd- Chiari

Boli tropicale- bilhariaz

Ciroz cardiac n insuficiena cardiac dreapt etc.

Patogeneza cirozelor este incomplet elucidat.

Punctul de plecare este moartea hepatocitar care se produce n timp, fr a


fi masiv

n urma necrozei rezult colapsul parenchimului

Apare fibroza, pe traiectoria necrozei- responsabili de producerea colagenului


n exces sunt celulele stelate localizate perisinusoidal, care n urma unor
stimuli paracrini se transform n celule productoare de colagen

Regenerarea celular este ultimul element patogenetic

Morfopatologie
Macroscopic ficatul apare cu suprafaa neregulat, cu multiplii noduli de regenerare.
Dimensiunile ficatului cresc iniial, iar n stadii avansate scad, ficatul se atrofiaz. Dup
mrimea nodulilor, ciroza poate fi:
-

Micronodular- noduli pn la 3mm

Macronodular- noduli ntre 3-30mm

Mixt, micro- i macronodular

Histologic:
-

Structur hepatic distorsionat

Benzi fibroase ntre spaiile port

Proliferare pseudoductular de ci biliare

Necroza hepatocitar posibil

Tablou clinic
Subiectiv:
141

Simptome generale- astenie, scderea randamentului fizic i intelectual

Senzaie de disconfort epigastric, meteorism

Greuri, scdere ponderal

Obiectiv:

Stelue vasculare- spider naevus

Eritem palmar

Atrofie tegumentar, leziuni de grataj

Diatez hemoragic

Icter

La brbaiginecomastie, dispariia pilozitii corporeale, atrofie testicular

La femei- amenoree secundar

Ocazional hiperpigmentare tegumentar n hemocromatoz

Simptome neurologice n boala Wilson

Ficat mrit/ micorat, de consisten crescut, cu margine inferioar ascuit

Splenomegalie

Matitate decliv n flancuri

Circulaie colateral pe abdomen, caput medusae

Flapping tremor, vorbire lent, stears, pn la com hepatic, n


encefalopatia hepatic

n stadiu avansat constituie de pianjen- abdomen batracian, membre


subiate

Examinri paraclinice
Laborator

Nespecific, n stadiul de ciroz compensat analizele pot fi normale

Transaminazele, enzimele de colestaz sunt nespecifice pentru ciroz,


creterea lor fiind posibil, ns nu totdeauna prezent

Hemograma- trombocitopenie- semn de hipersplenism, macrocitoz- mai ales


n ciroza alcoolic, anemie- prin mai multe mecanisme- pierdere ocult de
snge prin tubul digestiv, caren de vitamine B

142

timp de protrombin, INR crescut- semn de afectarea funciei de sintez a


ficatului

albuminemie i colinesteraz sczute- idem

hipergamaglobulinemie

testul Fibromax- fibroz grad F4

examinri din lichidul de ascit- pentru stabilirea etiologiei n caz de ascit de


etiologie neprecizat sau pentru a stabili prezena infeciei la acest nivel

Ecografie abdominal

parenchim hepatic inomogen

suprafa neregulat, ondulat

ven port i ramurile acestuia dilatate, cu fluxul sanguin ncetinit

splenomegalie

ascit

CT abdominal, RMN abdominal- nu aduc informaii suplimentare fa de ecografia


abdominal n stabilirea diagnosticului de ciroz, ns sunt de mare ajutor n
diagnosticarea complicaiilor cirozei- carcinom hepatocelular, tromboz de vena port
Fibroscan- determin rigiditatea hepatic dat de fibroz, este util pentru susinerea
diagnosticului de ciroz n stadiu compensat
Endoscopie digestiv superioar

evideneaz varicele esofagiene i gastrice, gastropatia portal

posibilitate de tratament endoscopic al hemoragiei variceal prin ligatur cu


benzi elastice sau injectare cu substane sclerozante

Biopsia hepatic se consider standardul de aur al diagnosticului, totui, avnd n


vedere caracterul invaziv, riscurile hemoragice, n practic nu se efectueaz,
diagnosticul stabilindu- se pe baza investigaiilor noninvazive
Diagnostic pozitiv i diferenial

diagnosticul cirozei hepatice se face pe baza examenului obiectiv, a


modificrilor de laborator, a explorrilor imagistice, iar n cazuri excepionale,
prin puncie- biopsie hepatic

diagnosticul complet trebuie s includ i stadiul de decompensare al cirozei,


pe baza scorului Child-Pugh i etiologia cirozei
143

diagnosticul diferenial se face pentru boala hepatic, pentru ascit i pentru


splenomegalie

Scorul Child- Pugh


Parametru/ stadiu

Ascit

absent

Moderat

Sub tensiune

Encefalopatie portal

Absent

Gradul I- II

Gradul III- IV

Albumin seric (g%)

> 3.5

2.8- 3.5

<2.8

Bilirubina seric (mg%)

<2

2- 3

>3

Timp de protrombin

<4

4- 6

>6

(sec. peste normal)

Scorul Child se calculeaz astfel


-

Child A- 5- 6 puncte

Child B 7- 9 puncte

Child C 10-15puncte

Consensul Baveno IV clasific cirozele astfel:


-

Ciroze compensate- I. fr ascit, fr varice, II- fr ascit, cu varice

Ciroze decompensate- III. ascit cu sau fr varice, IV- hemoragie digestiv


superioar

Evoluie, prognostic

Depinde de stadiul bolii, de etiologie

Prognosticul este cel mai favorabil n ciroza alcoolic, dac pacientul devine
abstinent

Ritmul mediu de decompensare anual este de 5-7%

Evoluia cea mai rapid o au cirozele cauzate de obstrucia cilor biliare

Supravieiurea este invers proporional cu stadiul Child- Pugh

n cele ce urmeaz, prezentm dou sindroame care nsoesc cirozele hepatice


decompensate- sindromul de hipertensiune portal i ascita. Unele tratate prezint
144

ascita ca i complicaia cirozei, ns, avnd n vedere c este elementul de baz,


definitorie a decompensrii cirozei, nu am inclus- o n complicaiile acestuia. De
asemenea, hipertensiunea portal apare obligatoriu n ciroza hepatic, i este strns
legat i de ascit. Amndou patologii pot fi ntlnite i n alte afeciuni.
Sindromul de hipertensiune portal
Se definete prin creterea presiunii din vena port peste 13mmHg, cauza este
apariia unui obstacol la nivelul circulaiei portale, localizat pre-, intra- sau posthepatic.
Etiologie:

Prehepatic- tromboz de port sau a ramurilor acesteia, compresia venei


porte

Intrahepatic- presinusoidal, sinusoidal, postsinusoidal. Ciroza reprezint cea


mai frecvent cauz de HTP, obstacolul este la nivel sinusoidal

Posthepatic-

sindrom

Budd-Chiari

(tromboza

venelor

suprahepatice),

pericardit constrictiv
Fiziopatologie, consecinele HTP:

Dezvoltarea

colateralelor

portosistemice-

varice

esofagiene,

gastrice,

colonice, rectale etc.

Gastropatia portal- hipertensiv- crete comunicarea arteriovenoas la nivelul


submucoasei i mucoasei

Splenomegalia congestiv- nu este proporional cu gradul HTP, iar


consecina hematologic- trombocitopenia este rareori sever

Scderea debitului portal hepatic- scade debitul sanguin hepatic total, ficatul
va depinde de fluxul arterial, scade capacitatea lui de regenerare

Ascita- cauza cea mai important a ascitei este HTP

Vasodilataie splanhnic, cu scderea umplerii vasculare i hipotensiune


arterial

Activarea sistemului renin- angiotensin prin hipotensiune, cu retenie


hidrosalin i creterea volemiei

Explorri diagnostice:
-

Endoscopia digestiv superioar- evidenieaz varicele esofagiene, gastrice i


gastropatia portal
145

Dup dimensiuni, varicele se gradeaz n:


I.

Pot fi deprimate prin insuflare de aer

II.

Nu pot fi deprimate

III.

Sunt confluente la nivelul circumferinei esofagiene

Riscul de ruptur variceal se coreleaz cu dimensiunile varicelor, prezena de


puncte roii, presiunea intravariceal i score- ul Child.
-

Evaluarea sistemului venos portal- ecografie convenional i Dopplerevidenieaz dimensiunile venei porte i splenice, poate evidenia prezena
trombului la nivelul venei porte, permite calcularea vitezei sngelui. angioCT- ul
abdominal i rezonana magnetic nuclear sunt metode care fac posibil
aprecierea exact a relaiilor anatomice ale sistemului portal. Alte metode care
nu au importan practic mare, sunt scintiportografia izotopic, venografia
portal, portografia arterial.

Determinarea presiunii portale prin metode indirecte sau directe- nu se utilizeaz


n practic

Tratamentul HTP fr HDS n antecedente:


Scopul este scderea presiunii portale, medicamentos sau prin alte metode, mai
ales pentru a preveni hemoragia variceal.
a. Medicamentos
- betablocani neselectivi, au efect vasoconstrictor splanhnic, scad presiunea n
sistemul port. Propranolol- se ncepe cu 3x10mg i se mrete doza progresiv
pn la doza maxim tolerat, astfel nct pulsul s nu scad sub 50/minut, iar
TA sub 100mmHg. Nadolol- nu se gsete la noi n ar. Carvedilol- scade
eficient presiunea din sistemul portal, dar efectul hipotensiv este mai accentuat,
dect al propranololului, datorit efectului alfa1blocant. Indicaii: varice medii i
mari
- mononitrai- acioneaz prin vasodilataie sistemic, scznd astfel gradientul
dintre sistemul portal i sistemul cav. Nu exist evidene c ar preveni primul
episod de hemoragie variceal, nici n monoterapie, nici n terapie combinat

146

b. Ligatura variceal endoscopic- ca i metod de profilaxie primar a hemoragiei


variceale, este indicat la pacienii cu varice medii i mari, cu semne endoscopice de
risc crescut (semne roii), n caz de intoleran la betablocani
c. unturile chirurgicale portosistemice- cu toate c sunt extrem de eficiente pentru
scderea presiunii portale, acestea nu sunt indicate ca i metod profilactic a
hemoragiei variceale, din cauza riscului operator mare i a encefalopatiei postoperative
- tratamentul HTP cu hemoragie vezi la complicaiile cirozei
Ascita

Ca i definiie, ascita nseamn acumulare de lichid n cavitatea abdominal

Cauze variate- ciroza decompensat este doar una dintre cauze, ns cea
mai frecvent

Ascit din ciroz este transudat

Patogeneza este extrem de complicat, principala cauz este HTP- ul, dar un rol
important au hipoproteinemia i retenia de sodiu cu suprancrcarea intravascular
Manifestrile clinice sunt dominate de creterea circumferinei abdominale, n
clinostatism flancurile proemin, ombilicul este ters, ocazional se dezvolt hernie
ombilical
Ascita se obiectiveaz la examen clinic prin percuie- matitate decliv n flancuri,
sau periombilical n poziie genupectoral, este prezent semnul valului la balotare, iar
paraclinic prin ecografie sau CT. Limita de detecie a acestor metode imagistice este
mult superioar examenului obiectiv (50- 100ml).
Analiza lichidului de ascit:

Biochimic- concentraie de albumin ( diagnosticul diferenial exsudattransudat se face prin determinarea gradientului dintre albmina din ascit i
din ser), LDH, trigliceride (pentru ascita chiloas), proteine totale. Ascita din
ciroza necomplicat este transudat.

Citologic-

determinare

numr

polimorfonucleare/ml-

vezi

PSB,

atipii,

inflamaie
147

Examen bacteriologic, inclusiv pentru bacilul Koch

Tratament:

Restricia aportului de sodiu, sub 3g/ zi, se ia n considerare i coninutul de


sodiu al medicamentelor i perfuziilor

Reducerea aportului de ap, la aprox. 1l/ zi

Diuretice antialdosteronice- Spironolacton, doze crescnde de la 50mg,


pn la max. 400mg/ zi

Diuretice de ans, cnd spironolactona singur este ineficient, se


administreaz cu precauie, doze mici, de la 20mg pn la max. 160mg
Furosemid/ zi, deoarece scad perfuzia renal, pot induce SHR!

Ritmul optim de scdere a greutii este 500g/ 24 h, dac scderea ponderal


este prea rapid, exist riscul dezvoltrii SHR sau a EH!

Ascita refractar- ascita nu rspunde la terapia maximal combinat i restricia de


sodiu n 2 sptmni. Soluii:

paracentez masiv, 5l ntr- o singur edina cu infuzarea de albumina 6-8g/


litru de ascit emis

unturi- TIPS, chirurgical (mortalitate mare!), peritoneovenos (mortalitate


mare, risc de infecii)

transplant hepatic ortotopic- ascita refractar este indicaie de transplant


hepatic

Complicaiile cirozei
Hemoragia digestiv prin efracie variceal

Cea mai frecvent complicaie a cirozei

Mortalitate mare, 30- 50%

Dup primul episod de ruptur variceal, riscul unei noi hemoragii este de
70% n urmtorii 2 ani

Factorii predictivi ai hemoragiei variceale sunt punctele roii evideniate


endoscopic pe traiectul varicelor, dimensiunile acestora, infeciile, tromboza
venei porte

148

Este o hemoragie sever, cataclismic, care se manifest prin hematemez


cu snge proaspt i hematochezie/ melen

Mortalitatea apare n urma hemoragiei direct sau prin complicaiile instalate n


urma hemoragiei, care poate fi cauza declanatoare a celorlalte complicaii
ale cirozei-

com hepatic, peritonit spontan bacterian, sindrom

hepatorenal
Tratament

Resuscitare volemic cu soluii cristaloide, urmat de administrarea de snge


proaspt i plasm- hemoglobina se corecteaz pn la max. 10g%, peste
aceast valoare crete riscul resngerrii variceale

Hemostaz medicamentoas, cu analogi de somatostatin- octreotid,


terlipresina, aceste medicamente scad presiunea n sistemul port

Hemostaz endoscopic- ligaturarea varicelor cu benzi elastice, alternativa


este sclerotizarea lor, ns riscul complicaiilor ( perforaie, ulcer, strictur,
infecie) este ridicat n caz de sclerotizare

Tamponad cu balon Sengstaken- Blakemore- n cazul eecului primelor


dou modaliti de tratament

Montare de unt transjugular intrahepatic portosistemic (TIPS)- n hemoragiile


care nu pot fi oprite altfel, la pacienii care urmeaz s fie transplantai
hepatic

Profilaxie

Primar- betablocani neselectivi (propranolol, nadolol), la bolnavii cu varice


mari i/ sau cu semne roii. Alternativ: mononitraii

Secundar- dup primul episod de hemoragie, prin ligatura endoscopic a


varicvelor, efectuare de unt TIPS sau chirurgical portosistemic

Sindromul hepatorenal (SHR)


n ciroza hepatic decompensat poate s se dezvolte insuficien renal cu
oligurie, fr a fi prezent o boal renal, prin vasoconstricia arterelor i arteriolelor
renale, produs de dezechilibrul dintre substanele vasodilatatoare i vasoconstrictoare.

149

Modificrile histologice renale sunt minore. Insuficiena renal este complet reversibil
dup efectuarea transplantului hepatic.
Tipuri de SHR:
-

Tipul I insuficiena renal este rapid- progresiv, creatinina seric se dubleaz


n 2 sptmni. Factorul declanant poate fi infecie, mai ales peritonita spontan
bacterian, hemoragia digestiv, administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene
(poteneaz vasoconstricia renal), paracenteza masiv. Singura terapie
eficient este transplantul hepatic.

Tipul II- se dezvolt mai lent, apare la pacienii cu boal hepatic terminal,
asocieaz frecvent ascit refractar la diuretice. Pacientul poate fi stabil timp mai
ndelungat.

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe urmtoarele:

Clearance de creatinin sub 40ml/ or, sau creatinina seric peste 1,5mg%

Diureza este sub 500ml/ 24h

Sodiul urinar este sub 10mEq/l

Osmolalitatea plasmei este sub cea urinar

Boal renal prexistent exclus, sediment urinar normal, proteinurie


absent/minim

Diagnostic diferenial:

Insuficien renal acut prin necroz tubular acut

Insuficien renal acut prin mecanism prerenal

Tratament

Diet hipoproteic, 20g/ zi, bogat n hidrocarbonai

corectarea hipovolemiei prin administrarea de albumin uman, soluii


cristaloide

analogi de somatostatin n combinaie cu albumin uman- terlipresin 12mg la 4 ore i albumin 20g/ zi

paracentez masiv, n ascita refractar i tipul II de SHR, n paralel cu


administrarea de albumin uman
150

transplantul hepatic ortotopic- SHR este indicaie de transplant hepatic!

Peritonita spontan bacterian


Peritonita spontan bacterian (PSB) nseamn infecia lichidului de ascit
preexistent, n lipsa unei surse infecioase intraabdominale
Prevalena variaz n jur de 20% (+/- 5%), la bolnavii cirotici spitalizai

Este monobacterian, cauzat n general de germenii gram negativi ai florei


intestinale, cel mai frecvent E. coli

Factori favorizani sunt concentraia sczut n proteine a lichidului de ascit


(putere de opsonizare mai mic), hemoragia digestiv superioar, infecia
urinar, manoperele medicale asociate cu bacteriemie

Patogeneza presupune translocaia agentului etiologic prin peretele abdominal, care are
permeabilitate crescut fa de persoanele noncirotice, sau pe cale hematogen
Tabloul clinic nu este caracteristic, poate fi prezent sindrom infecios i dureri
abdominale, dar n multe cazuri unicul simptom este agravarea cirozei cu apariia unei
alte complicaii- encefalopatie hepatic, ascit refractar, sindrom hepatorenal
Diagnosticul se bazeaz pe analiza lichidului de ascit, este confirmat de prezena
polimorfonuclearelor n numr de 250/ml, la examenul citologic. Coninutul proteic al
ascitei nu se modific n PSB. Examenul bacteriologic al lichidului poate fi negativ,
deoarece concentraia bacteriilor n ascit este sczut. nsmnarea pe mediu de
hemocultur crete sensibilitatea examenului bacteriologic
Prognosticul este sever, mortalitatea fiind de minim 20%, iar n caz de supravieuire rata
de recidiv a PSB este mare
Complicaiile sunt encefalopatia hepatic, SHR
Tratamentul este medicamentos, ghidurile indic ca i prim opiune, cefotaxim, 2x2g,
timp de 5 zile, durata tratamentului putnd fi prelungit la nevoie. Alternativa este
reprezentat de chinolone- Ciprofloxacin, sau Ofloxacin per os 2x400mg
151

Se indic controlul eficienei tratamentului prin repetarea citologiei la 48- 72 ore


dup nceperea tratamentului, n caz de tratament eficient PMN scznd cu
minim 50%

Profilaxia PSB se face prin decontaminarea selectiv a tubului digestiv, cu


lactuloz, rifamixin, neomicin etc.- vezi tratamentul cirozei

Encefalopatia hepatic
Encefalopatia hepatic sau portosistemic (EH) este o suferin potenial reversibil
a sistemului nervos central, cauzat de acumularea n circulaie a produselor
neurotoxice. Mare parte a pacienilor cu ciroz hepatic trec prin EH de diverse grade
de severitate, n cursul evoluiei bolii
Patogeneza este complex, la baza ei st afectarea funciei de detoxifiere a ficatului i
prezena unturilor portosistemice, n organism acumulndu- se neurotoxine- amoniac,
mercaptani, fenol, acizi grai, acid gama- aminobutiric (GAB). Sursa principal de
amoniacul este colonul, unde sub acionea ureazei i a proteazelor din bacteriile Gramnegative, are loc descindarea proteinelor
Factori precipitani ai EH:

Hemoragia digestiv superioar- prin aport proteic pentru flora intestinal i


prin deterioarea funciei hepatice n urma ocului hemoragic

Aportul excesiv de proteine alimentare

Constipaia- prin stagnarea coninutului proteic intestinal i prin nmulirea


florei intestinale

Tratamentul diuretic excesiv- prin deshidratare i prin alcaloza hipokaliemic


care crete permeabilitatea barierei hematoencefalice fa de neurotoxine

Infeciile, mai ales cele urinare, cresc ncrcarea azotat endogen

Medicaia sedativ, somniferele, anestezicele generale

Tabloul clinic este variabil, n funcie de severitatea EH.

Alterarea randamentului intelectual, somnolen diurn, iritabilitate, vorbire


mai lent- n formele uoare
152

Tulburri de personalitate, dizartrie, flapping tremor sau asterixis (micri


involuntare de flexie- extensie la 1- 2 sec), stare confuziv ntr- un stadiu mai
avansat

Com, de diferite grade de profunzime, n formele severe

n formele cronice de EH, apare tabloul clinic al degenerescenei


hepatolenticulare

Foetorul hepatic coreleaz cu severitatea EH

Diagnosticul se bazeaz pe observarea atent a pacientului, testul de scris sau proba


numrrii pot fi de mare folos.
Examinrile paraclinice diagnostice nu sunt de mare folos- n practic se rezum la
teste psihometrice i la EEG, care prezint modificri caracteristice.
Stadializarea EH:
Std. 0- asimptomatic, teste psihometrice pozitive
Std.I- somnolen, confuzie uoar, capacitate de concentrare sczut,
irascibilitate, flapping tremor, vorbire tears
Std. II- Somnolen marcat, apatie, flapping, tulburri ale scrisului
Std. III- Dezorientare total, confuzie marcat, stare stuporoas. Asterixis n
general absent
Std. IV- com
Forme clinice:

EH acut

EH cronic

Diagnosticul diferenial se face cu multe afeciuni, poate fi dificil:

Stare dup criz epilepsie

Intoxicaie cu medicamente sedative, somnifere, droguri

Encefalopatii

metabolice-

uremie,

hipoglicemie,

com

hiperglicemic,

diselectrolitemii

Leziuni intracraniene

Afeciuni psihiatrice

Neuroinfecii
153

Prognosticul depinde de stadiul cirozei, de cauza declanatoare, de severitatea EH.


Teoretic, EH este reversibil.
Tratament:

Scderea amoniogenezei prin restricie proteic, 1-1.2g/ kg/ 24h. Doar n


formele severe de EH acut se reduce aportul de proteine la 0.5g/kg pentru
cteva zile, regimul fiind hipercaloric, bogat n carbohidrai

Evacuarea coninutului colonului- clisme acide, laxative- lactuloz per os,


care are efect laxativ i totodat inhib flora colonic

Scderea

amoniogenezei

colonice-

prin

administrarea

de

antibiotice

neresorbabile, neomicin (1-2g/ zi), norfloxacin (2x400mg), rifamixin 1200mg/


zi sau dizaharide neresorbabile- lactuloz, lactitol. Dezavantajul administrrii
norfloxacinei const n potena mare a chinolonelor de a induce rezisten!

Amoniofixatoare- acid glutamic, l-ornitina, l- aspartat

Carcinomul hepatocelular primar (CHC)

Ciroza hepatic este o stare precanceroas

Riscul de CHC este proporional cu vrsta cirozei i este mai mare n cirozele
virale B i C

n ciroza hepatic se impune screening CHC la 6 luni, prin ecografie


abdominal +/- determinare alfa-fetoprotein- vezi cap.CHC

Tratamentul cirozei
a. Msuri generale

Interzicerea consumului de alcool, evitarea medicamentelor hepatotoxice i a


celor care scad perfuzia renal(!NSAID, aminoglicozide- risc de HDS i SHR,
sunt contraindicate n ciroz). Tratamentul durerii este o provocare pentru
medic, n general se permite administrarea de acetaminofen, max. 2000mg/
zi.

Nutriie adecvat- aport caloric i proteic adecvat, se vor evita alimentele cu


conservani, colorani artificiali, substituia deficitelor de vitamine (acid folic i
B1 la alcoolici!), vitamine liposolubile n cirozele biliare. Mesele vor fi multiple
154

i mici, se pot completa cu suplimente nutriionale, se administreaz


substituie de zinc.

Efortul fizic trebuie s fie limitat i adaptat strii pacientului, ns repausul la


pat este recomandat doar n strile grave. Plimbrile uoare, serviciul cu
program redus sunt recomandate pentru meninerea capacitii fizice i a
echilibrului psihic n cirozele cu punctaj Child- Pugh mic

Vaccinarea mpotriva hepatitei A, B la cei care sunt seronegativi, posibil


vaccinare antigripal i antipneumococic

b. Tratament etiologic. Cnd este posibil, n ciroza alcoolic sau toxic eliminarea
toxinei, n ciroza viral B tratament cu analogi nucleozidici, ciroza cu virus Cinterferon doar n ciroza compensat, n hemocromatoz emisii de snge, n
boala Wilson fixatori ai cuprului
c. Tratamentul ascitei- vezi la cap. Ascit
d. Tratamentul preventiv al complicaiilor

Ruptur variceal- vezi la cap. Sindromul de HTP

Prevenirea PSB i EH- asigurarea unei evacuri regulate, zilnice a colonului


i inhibarea florei colonice- dizaharide neresorbabile (lactuloza, lactitol), sunt
foarte eficiente, efectul advers este diareea, care se poate controla prin
reducerea dozelor. Antibiotice neresorbabile- rifamixina, in scop preventiv se
administreaz sub form de cure intermitente, 10zile pe lun, 1200mg/ zi.
Dezavantajul este costul mai ridicat dect al lactulozei

e. Medicaia hepatoprotectoare- eficiena acestor medicamente nu este susinut


de studii bazate pe evidene

155

4.6.

BOLI METABOLICE EREDITARE


HEMOCROMATOZA

Definiie: acumulare de fier la nivelul organelor datorit absorbiei exagerate,


necontrolate la nivelul jejunului cu afectare consecutiv a funciei organelor. Este o
afeciune determinat genetic.
Exist trei forme:

clasic

juvenil

neonatal

Epidemiologie: forma clasic este cea mai frecvent afeciune genetic cu transmitere
autosomal- recesiv, cu o prevalen de 1:300. La popoarele celtice atinge 1:200.
Raportul brbai:femei este de 10:1.
Patogenez: afeciunea este cauzat de mutaia C282Y, mai rar H63D a genei HFE. n
urma mutaiei, capacitatea mucoasei intestinale a absorbi fierul, crete de 3 ori. Zilnic
se absorb 3-4g de fier, n loc de 1-2 g. Eliminarea fierului din organism nu crete, fierul
acumulat n organe stimuleaz formarea de radicali liberi, conducnd la afectarea grav
a funciei acestora. Acumularea fierului n ficat se face progresiv, ncepnd de la zonele
periportale.
156

Morfopatologie: la nivelul ficatului apare fibroz, de diferite grade, pn la ciroz


hepatic. Depozitele de fier se pot evidenia prin coloraia Perls. Se poate cuantifica
gradul depunerii de fier la nivelul hepatocitelor, prin aprecierea procentului de
hepatocite prezentnd coloraie pozitiv pentru fier, de la 1 la 4.
Tablou clinic: variabil, n funcie de momentul diagnosticului
-

debutul bolii n a 4.- a decad de via

Triada Sheldon:

hepatomegalie, ulterior semne clinice de ciroz hepatic

diabet zaharat- diabet bronzat

hiperpigmentarea tegumentelor, datorat excesului de melanin, nu depozitrii


fierului

alte simptome- tulburri de ritm i insuficien caridiac- cardiomiopatie,


artropatie

simetric-

metacarpofalangian,

interfalangian

proximal,

genunchilor, coloana, hipogonadism, adinamie, letargie


Explorri paraclinice

saturaie a transferinei peste 45%- cel mai sensitiv pentru suprancrcarea cu


fier, ns nu este diagnostic pentru hemocromatoz. Peste 60% la brbai i
50% la femei, sensibilitatea i specificitatea pentru hemocromatoz sunt
peste 90%.

feritin seric peste 250mcg/l la femei premenopauzale, peste 300mcg/l la


brbai i femeile n menopauz- feritina este totodat o protein de faz
acut, crete n consumul cronic de alcool

Dac saturaia de transferin i feritina sunt crescute la dou determinri succesive,


se ridic suspiciunea de hemocromatoz.

Puncie- biopsie hepatic, colorare Perls, respectiv dozarea cantitativ a


fierului n esutul hepatic uscat

Studii genetice- evidenierea mutaiei genei HFE

Diagnostic diferenial

hemosiderozele secundare- anemie hemolitic, aport excesiv de fier prin


transfuzii sau per os

alte tipuri de hemocromatoz- juvenil i neonatal


157

acumularea de fier n urma consumului cronic de alcool

Evoluie, prognostic, complicaii

evoluie progresiv n lipsa tratamentului

prognostic favorabil dac diagnosticul este pus naintea instalrii cirozei

complicaiile sunt cele ale cirozei, diabetului i cardiomiopatiei

Tratament

flebotomii repetate- iniial sptmnal, la fiecare edin se elimin 250mg fier

dup scderea saturaiei de transferin sub 50%, ritmul flebotomiilor este la


2-4 luni

nu se administreaz vitamina C, acesta crete absorbia de fier


BOALA WILSON

Definiie
Boala Wilson sau degenerescena hepatolenticular este o afeciune rar cu
transmitere autosomal recesiv.
Epidemiologie
Prevalena bolii este de aprox. 1:30000, iar a purttorilor heterozigoi de 1:90-100.
Patogenez
Afeciunea este cauzat de mutaia genei Wilson, gena ATP7B, localizat pe
cromozomul 13q. Exist peste 250 feluri de mutaie. n zona noastr geografic cea mai
frecvent mutaie este H1069Q. Aceast gen este responsabil de sinteza unei
proteine tip ATP-az, responsabil de transportul curpului. Consecina mutaiei Wilson
este scderea excreiei biliare a cuprului i acumularea acestuia la nivel hepatic i
ganglioni bazali. Ceruloplasmina, proteina care leag 95% a cuprului din organism, este
prezent n cantitate redus. Cuprul liber este citotoxic, ajunge repede n esuturi,
afectnd funcia diferitelor organe.
Morfopatologie

leziuni nespecifice

La nivel hepatic- ciroz micronodular, microscopic, cuprul se evidenieaz


prin coloraii speciale
158

La nivelul nucleilor bazali- leziuni degenerative, creterea coninutului de


curpu

Depozite importante de cupru n tubii renali, limbul cornean, glandele


endocrine i lunulele unghiilor

Tablou clinic variat, difer n funcie de vrsta la care debuteaz boala


Afectarea hepatic- domin tabloul clinic n cazul debutrii simptomatologiei la
vrste mai tinere, mai ales la copii. La orice pacient sub 40 ani, cu boal hepatic
fr etiologie evident, trebuie exclus boala Wilson. Debutul aparent poate fi
prin hepatita cronic, ciroz hepatic sau prin insuficien hepatic fulminant
asociat cu anemie hemolitic.
Afectarea neurologic- psihiatric- sunt prezente ca i primele simptome, n
cazul debutrii bolii la adultul tnr. Primele simptome sunt reprezentate de
scderea randamentului intelectual, tulburrile de scris, tremorul intenional,
labilitatea emoional. Ulterior se dezvolt tabloul clinic al sindromului
parkinsonian- rigiditate, hipertonie, dizartrie, disfagie, facies rigid etc. simptomele
psihiatrice constau n modificri cognitive i depresie. Pot apare tulburri
vegetative, febr, modificri de puls, tensiune.
Simptome asociate- sindrom Fanconi, nefrolitiaz, aritmii cardiace, hipotiroidie,
hipogonadism, inel Kaiser- Fleischer, vizibil la lampa cu fant
Explorri paraclinice

Metabolismul cuprului- ceruloplasmina seric sczut (!nespecific pentru


boala Wilson), concentraia seric a cuprului total sczut,

cuprul liber

crescut, excreia urinar de cupru crescut

Concentraia hepatic a cuprului crescut- standardul diagnostic de aur n


boala Wilson, trebuie exclus colestaza

Testrile genetice- nu se utilizeaz de rutin, dat fiind variabilitatea mare a


genei

Testare izotopic cu cupru radioactiv

Test de ncrcare cu penicilamin- dupa administare de D-penicilamin,


crete excreia urinar de cupru

Evoluie, complicaii
159

Evoluie progresiv, n absena tratamentului progresiv

Complicaiile sunt cele clasice ale cirozei hepatice

Tratament

Regim alimentar srac n cupru, atenie sporit necesit apa de la robinet care
trece prin evi de cupru

Tratament medicamentos cu chelatori de cupru


o D- penililamina- 4x250-500mg, efectele adverse sunt serioase- febr,
exantem, anemie aplastic, glomerulonefrita toxic, sindromul nefrotic.
Eficiena tratamentului se monitorizeaz prin determinarea cupruriei, care
iniial crete, dup aceea scade mult. Rspunsul la tratament este
favorabil, mai rapid la nivel hepatic, n 1-2 ani neuropsihiatric.
o Trientina- alternativ la D-penicilamin
o Acetat de zinc- la toi pacienii, ca terapie de ntreinere, sau n asociere
cu D-penicilamina, dac rspunsul terapeutic este incomplet

Transplantul hepatic- n ciroza terminal i insuficiena hepatic fulminant

160

4.7.

TUMORILE HEPATICE BENIGNE

Se pot dezvolta din hepatocite, epiteliul biliar, celulele neuroendocrine etc. n cele
ce urmeaz, prezentm tumorile benigne mai des ntlnite.
1. Hemangiomul hepatic

Cea mai frecvent tumor hepatic benign, prevalena este de minim 2-3%

Este constituit dintr- o structur vascular neregulat i o strom fibroas

n general solitar, sub 3cm, dar pot fi multiple i mai mari

n general asimptomatic, rar, cnd este voluminoas sau se infarctizeaz, poate


fi prezent durere de hipochondru drept

Diagnosticul este prin imagistic- ecografic, apare ca o leziune hiperecogen, cu


margini nete, fr flux sanguin la examinarea color Doppler. La CT cu contrast
are aspect caracteristic, cu centrul hipodens i captare inelar la periferie

Complicaiile sunt rare- ruptur spontan cu hemoragie n cavitatea peritoneal


n cazul hemangioamelor superficiale mari

Tratament- n general nu este necesar, n caz de tumor voluminoas, se poate


recurge la rezecie chirurgical, la chimioembolizare arterial, sau radioterapie
local

2. Adenomul hepatocitar

Apare mai ales la femeile cu vrsta reproductiv, care sunt pe tratament cu


anticoncepionale estrogenice
161

Este solitar, de dimensiuni crescute- pn la 8-10cm

Asimptomatic n cazurile necomplicate

Complicaii- ruptur cu hemoragie, uneori masiv, infarctizare, rar malignizare

Diagnosticul este imagistic- ecografia evidenieaz formaiune rotund, cu


halou, uneori cu lichid central, la CT cu contrast i RMN cu contrast nu pot fi
difereniate de tumorile maligne primare i secundare. Scintigrafia poate face
difereniere ntre adenom i neoplazii. Biopsia ecoghidat nu este
recomandat, din cauza riscului de hemoragie.

Tratamentul const n sistarea tratamentului cu anticoncepionale i rezecia


chirurgical n cazul tumorilor mari sau cnd diferenierea de neoplazii nu se
poate face cu certitudine

3. Hiperplazia nodular focal (HNF)

Al doilea ca i frecven dup hemangiomul hepatic, apare mai ales la femei

Tumor solitar, lobulat, fr capsul, pn la 5cm diametru, format dintrun centru cicatriceal fibros i septuri radiale

Asimptomatic, diagnostic accidental

Imagistic- la ecografie hipoecogen, mai rar izoecogen, ecografia Doppler


deceleaz artera central i fluxul radial, CT-ul i RMN-ul cu contrast sunt de
asemenea specifice pentru HNF

Nu necesit tratament , poate regresa spontan

162

4.8.

TUMORILE HEPATICE MALIGNE

CARCINOMUL HEPATOCELULAR
Epidemiologie: n Europa i SUA este destul de rar, n schimb n Asia, mai ales China
i zona tropical a Africii prevalena este crescut, fiind cea mai frecvent tumor
malign la brbai
Etiologie:

Ciroza hepatic- se consider stare preneoplazic, riscul de transformare


malign este de 4-5% pe an, cel mare este riscul n ciroza de etiologie viral
i hemocromatoza

Infecia cu virus B- efectul carcinogen al virusului B nu depinde de


dezvoltarea cirozei, deja n stadiul de hepatit cronic poate apare
neoplasmul hepatic. Explicaia const n faptul c virusul B se integreaz n
AND-ul hepatocitar, iniiind carcinogeneza

Expunere la aflatoxin B1 (arahidele i cerealele depozitate n loc umed sunt


cele mai contaminate)

Tratament androgenic prelungit

Morfopatologie

Macroscopic tumora se poate prezenta solitar, infiltrativ difuz sau multifocal,


nodulii fiind de dimensiuni apropiate

Microscopic- se poate clasifica dup gradul de difereniere (bine, mediu, slab


difereniat)

163

Diseminarea intrahepatic se face prin sistemul venei porte i pe cile biliare,


extrahepatic pe cale hematogen sau prin contiguitate

Tablou clinic

Simptomele nu sunt caracteristice, difer n funcie de patologia hepatic de


fond

Unicul simptom poate fi un discomfort/ durere la nivelul hipochondrului drept

Simptome generale de impregnaie malign- astenie, inapeten, scdere


ponderal, sindrom febril prelungit, transpiraii nocturne

n ciroz, agravarea rapid, inexplicabil a bolii de baz- icter, ascit,


encefalopatie

Pot fi prezente simptome paraneoplazice- poliglobulie, sindrom carcinoid,


osteoartropatie hipertrofic etc.

Explorri paraclinice

Alfafetoproteina (AFP)- antigen tumoral fetal, este markerul tumoral al CHC, ns


n cazul unei valori normale, nu se poate exclude neoplazia, deoarece 10-30% a
CHC sunt nesecretante de AFP. Un AFP mult crescut, n prezena unei
formaiuni hepatice, are valoare diagnostic absolut pentru CHC. Rezultate falspozitive putem ntlni n ciroza hepatic viral, hepatita acut grav, tumori
embrionare, sarcin, tumori de tub digestiv

Explorri imagistice- ecografia, CT- ul abdominal, RMN- ul


o Ecografie: CHC- ul apare ca o imagine nodular hipoecogen, ulterior izosau hiperecogen, cu un inel hipoecogen. Tumorile mari pot fi inomogene,
din cauza zonelor de necroz.
o CT abdominal: tumora apare hipo- sau izodens, este hipervascularizat
n faza arterial cu splare rapid a contrastului, hipovascular n faza
venoas

RMN abdominal cu contrast- este deosebit de precis difereniind cu mare


precizie noduli regenerativi displazici de nodulul canceros

Biopsia ecoghidat- asigur diagnostic exact, ns din cauza riscului de


diseminare a celulelor canceroase pe traiectul acului de puncie, nu se
recomand
164

Diagnostic diferenial

Metastaze hepatice- n general sunt multiple, markerii tumorali pot fi de ajutor


n caz c sunt pozitive. La CT nu au aspect hipervascular

Noduli displazici, macronoduli cirotici- tehnici combinate de imagistic

Colangiocarcinom- examene imagistice, histopatologie

Tumori benigne- se apeleaz la diferite tehnici de imagistic

Evoluie, prognostic

Evoluia este progresiv, n lipsa tratamentului curativ

Prognosticul depinde de stadiul bolii hepatice de baz, de dimensiunile


tumorii. Strategia terapeutic depinde de score- ul Child i de stadiul TMN al
tumorii

Stadializarea se poate face dup numeroase sisteme, pe care nu le


prezentm, acestea fiind complexe, ele regsindu- se n ghidurile oncologice

n lipsa tratamentului radical, supravieuirea este extrem de modest dup


tratamentul oncologic, deoarece chimioterapia prelungete supravieuirea
doar cteva luni

Screeningul CHC la pacienii cirotici

Avnd n vedere riscul mare de dezvoltare a CHC la pacientul cirotic i


prognosticul diferit al CHC n funcie de momentul diagnosticului, screeningul
este justificat

Se efectueaz la 6 luni, prin determinare de AFP i ecografie abdominal

Tratament
a. Tehnici curative

Rezecie hepatic- indicat n caz de tumor unic, cu diametru sub 5cm i


score Child- Pugh A sau ficat necirotic, urmat de tratament adjuvant oncologic
n vederea prevenirii recurenelor

Transplant hepatic ortotopic- se indic n caz de tumor unic sub 5cm


diametru, sau max. 3 tumori pn la 3cm diametru, fr invazie vascular,
CHC reperezentnd criteriu de transplant de urgen

b. Tehnici paliative

165

Embolizare

transarterial-

se

efectueaz

prin

arteriografie

selectiv,

injectarea substanei embolizante fiind urmat de necroza tumorii i a


esutului hepatic nconjurtor. Necesit rezerv hepatic bun, n caz contrar
este urmat de insuficien hepatic

Chimioembolizare
administrarea

transarterial

intraarterial

(TACE)-

combin

citostaticului.

Eficiena

embolizarea
metodei

cu
este

coontroversat, totui exist studii care au publicat prelungirea supravieiuirii

Ablaie prin radiofrecven (RFA)- folosete curent alternativ pentru


distrugerea termic a celulelor tumorale, dup introducerea unui electrod n
centrul tumorii, se poate efectua percutanat, sau intraoperator, prin acces
laparoscopic/ laparatomic. Avantajul mare const n accesarea tumorilor care
nu se pot rezeca din cauza localizrii, prin rata mic de complicaii. n cazuri
bine selectate este soluia radical optim

Crioablaia- similar RFA, zonele int sunt rcite la temperaturi de 35Celsius. Indicaia o reprezint tumorile mari, nerezecabile. Rata de
complicaii este mai mare.

Brahiterapia local, TheraSphere- const n plasarea prin cateterizare


selectiv transarterial, de mrgele de sticl radioactive, de 20-40microni
diametru n artera care alimenteaz tumora. Prin aceast metod se poate
obine scderea dimensiunilor tumorii, pentru a permite tratamentul curativ

Chimioterapie sistemic- CHC rspunde slab sau deloc la chimioterapie. Se


utilizeaz scheme cu doxorubicin, iar mai nou sorafenibul. Prelungirea
supravieiurii este de maxim cteva luni

166

4.9.

TRANSPLANTUL HEPATIC

Istorie

Primul transplant hepatic (TH) a fost efectuat n 1963, la o feti de 5 ani, n


SUA

Primele supravieuiri postoperatorii scurte n 1967

Succesul real s- a materializat n anii 80, dup introducerea ciclosporinei n


tratamentul posttransplant

n 1983, Institutul Naional de Sntate al SUA a acceptat TH ca i tratament


definit al bolii hepatice n stadiu terminal

Ulterior rata de supravieuire s- a ameliorat din ce n ce mai mult, n momentul


actual fiind n jur de 80% la 5 ani

n vederea soluionrii crizei de donatori, s- au introdus operaiile cu ficat


prelevat de la donator viu, sntos (living related transplantation), transplantul
cu ficat mprit (split- liver) i transplantul domino

Numrul anual de transplanturi hepatice n SUA depete 6000

Indicaiile transplantului hepatic


Cele mai frecvente boli hepatice n care se efectueaz transplant hepatic sunt
urmtoarele(dup registrul UNOS din SUA):

Ciroza hepatic cu virus C

Ciroza hepatic alcoolic

Ciroza criptogen
167

Ciroza biliar primitiv

Insuficiena hepatic acut

Ciroza hepatic autoimun

Ciroza mixt alcoolic i viral

Colangita sclerozant

Carcinomul hepatocelular

Bolile hepatice metabolice

Complicaiile bolii hepatice terminale, care impun transplantul, sunt urmtoarele:

Hemoragia variceal recurent

Peritonita spontan bacterian

Ascita refractar

Encefalopatia hepatic care nu se remite prin tratament

Icterul sever, persistent

Deteriorarea sever a funciei hepatice de sintez

Sindromul hepatorenal

Carcinomul hepatocelular grefat pe ciroz

O categorie special este reprezentat de rejetul de gref la bolnavii deja transplantai


hepatic.
Contraindicaii:

Neoplazia extrahepatic incurabil

Neoplazia hepatic n stadiu avansat

Colnagiocarcinom, hemangiosarcom hepatic

Consumul curent de alcool sau droguri

Afeciune cardiovascular sau pulmonar sever

Prezena infeciilor active necontrolate- !peritonita spontan bacterian, se


trateaz nainte de efectuarea transplantului

Anomalii anatomice care mpiedic operaia

Insuficien hepatic fulminant cu presiune intracranian persistent crescut


peste 50mmHg sau presiune de perfuzie intracerebral sub 40mmHg
168

Situaie psihosocial particular care ar mpiedica pacientul s urmeze


tratamentul imunosupresor dup transplant

Evaluarea pretransplant a candidailor pentru TH, alegerea momentului de transplant


Primul pas este reprezentat de determinarea severitaii bolii hepatice prin
evaluare clinic i paraclinic. Scopul evalurii este multiplu: stabilirea
diagnosticului de boal hepatic terminal, excluderea contraindicaiilor,
optimizarea supravieuirii prin stabilirea unui ordin pe listele de ateptare
Consensurile iniiale luau n considerare score- ul Child- Pugh, ns acest score
nu se poate aplica n bolile colestatice, unde bilirubina are valori mare mari i
celelalte modificri apar n stadiu foarte avansat
Avnd n vedere multitudinea de factori- numrul mare de decese la pacienii pe
listele de transplant, lipsurile score-ului Child- Pugh de a categoriza severitatea
bolii, organizaia internaional Organ Procurement Transplantation Network, a
implementat un nou score, MELD i PELD, pe baza cruia se stabilete ordinea
de prioritate pe listele de ateptare. Score- ul MELD se bazeaz pe trei
parametrii biochimici- bilirubina seric, creatinina i INR- ul. Score- ul calculat se
rotunjete pn la a zecea decimal i este nmulit cu 10. Punctajul maxim
este de 40. S- a demonstrat c sub un punctaj MELD de 15, mortalitatea legat
de transplant este mai mare dect cea pe lista de ateptare
La muli pacieni aflai pe listele de ateptare se efectueaz unt TIPS n vederea
prelungirii supravieiurii pn la obinerea transplantului- hemoragie variceal
intratabil, recurent, ascit refractar, sindrom hepatorenal
Evaluarea donatorilor cadavru
Donatorii cadavru sunt pacieni aflai n moarte cerebral, de obicei n urm de
traumatism craniocerebral sau hemoragie cerebral. Moartea cerebral se stabilete
printr-o serie de teste neurologice complexe i prin lipsa activitii electrice pe EEG.
Echipa care stabilete diagnosticul de moarte cerebral, este diferit de echipa de
transplant si este compus dintr-un neurolog (neurochirurg), un medic de anestezieterapie intensiv i eventual un medic legist.
Grupa sanguin- la TH se impune doar compatibilitate de grup sanguin n
sistemul AB0.
169

Dimensiunile donatorului- trebuie s fie apropiate recipientului de organ


Screeningul viral pentru hepatita B, C, HIV, CMV etc.
Donatorul s fie stabil hemodinamic, viabilitatea ficatului depinznd de
perfuzia hepatic adecvat
n Romnia, legislaia impune acordul aparintorilor pentru prelevarea
organelor, motiv pentru care, muli donatori poteniali se pierd
Faza chirurgical a TH

Prelevarea organului de la donator

Prepararea ficatului pe back- table- se spal ficatul prin artera hepatic i vena
port, cu soluie de prezervare

Operaia la receptor- hepatectomie total, faz anhepatic, implantarea grefei,


refacerea circulaiei la nivelul venei cave inferioare

Complicaii postoperatorii
a. Chirurgicale

hemoragie

tromboz de arter hepatic

tromboz de vena port,

sindrom Budd- Chiari prin tromboza venelor suprahepatice

tromboza venei cave inferioare

stenoza anastomozei arteriale sau porto-portale

fistule biliare

stenoza ductului hepatic

infecii intraabdominale

ocluzie intestinal

b. Legate de reacia organism- gref

nonfuncia primar a ficatului transplantat. Soluia este retransplantarea de


urgen

rejet hiperacut- apare n primele ore, este foarte rar. Dac nu se poate
controla prin tratament, impune retransplantare

170

rejet acut- apare la aprox. 50% a pacienilor n primele 6 sptmni.


Diagnosticul se face prin biopsie hepatic. Tratamentul const n
administarea de SoluMedrol 1g/ zi, timp de 3 zile

rejet cronic- se poate diagnostica dup 6 luni. Laboratorul evidenieaz


colestaz, la examenul histologic se constat lipsa cilor biliare- vanishing
bile duct syndrome

boala venoocluziv- rar, prognosticul este sever

recurena bolii de baz- poate fi ntlnit n infecia VHB, VHC, hepatita


autoimun, ciroza biliar primitiv, colangita sclerozant

Tratamentul posttransplant

prima doz de tratament imunosupresor se administreaz intraoperator, n faza


anhepatic

ciclosporina

(Neoreal,

Sandimun)-

imunosupresor

cheie

tratamentul

posttransplant, se administreaz iniial intravenos, apoi peroral. Impune dozarea


regulat a nivelului seric. Consumarea de grape-fruit este interzis la bolnavii pe
tratament cu ciclosporin, deoarece crete nivelul seric al medicamentului.
Efectele adverse sunt nefrotoxicitatea, tulburrile neurologice, hipertensiunea
arterial, hirsutismul etc.

tacrolimus(Prograf)- aparine grupei macrolidelor (ca eritromicina), este un


imunosupresor mai potent, dect ciclosporina. Se poate administra peroral i iv.
Toxicitatea este similar ciclosporinei. Nivelurile serice sunt urmrite de
asemenea, dup un protocol bine stabilit

corticoterapia- se asocieaz de rutin tratamentului imunosupresor, cu scderea


dozelor n cel mai scurt timp posibil, la doza minim de ntreinere, n vederea
minimalizrii efectelor adverse. Terapia asociat cu tacrolimus permite scderea
mai rapid a dozelor, dect n cazul ciclosporinei

azatioprina

sau

mycophenolate

mofetil

(Cell

Cept)

asociere

cu

imunosupresoare- poteneaz efectul imunosupresor, permit reducerea dozelor


n caz de toxicitate

tratamentul prompt al infeciilor virale, bacteriene i fungice- infeciile cele mai


frecvente sunt cel CMV, cu specii de Candida, Legionella, Pneumocystis carinii.
171

Ele sunt reponsabile de o rat semnificativ de morbiditate i mortalitate la


bolnavii transplantai

5. Icterele
Definiie
Icterul este un sindrom caracterizat prin coloraia galben a tegumentelor i
mucoaselor,datorat depunerii de bilirubin, ale crei valori sunt crescute n snge.
Coloraia icteric devine evident la concentraii ale bilirubinei de peste 2-3 mg% i
succede aceast cretere la un interval de 2-3 zile. Bilirubina se depoziteaz cu
predilecie n esuturile cu coninut bogat n elastin sau n lichidele bogate n proteine,
fapt care explic intensitatea crescut a icterului la nivelul sclerelor, palatului dur,
frenului lingual, al buzelor precum i n exudate. Palmele i plantele sunt n general
protejate. Clinic i biologic se descriu dou mari categorii de ictere:

ictere cu hiperbilirubinemie indirect (neconjugat);

ictere cu hiperbilirubinemie direct (conjugat).

A. Icterele cu hiperbilirubinemie indirect (neconjugat) Mecanisme de producere


Icterele prin hiperbilirubinemie neconjugat se produc prin depirea capacitii normale
a ficatului de a conjuga cantiti masive de bilirubin indirect.Dup mecanismul lor de
producere se cunosc:- icterul hemolitic;- icterul de rezorbie;- icterul de unt.
a) Icterul hemolitic
- Este cel mai frecvent. Sursa de bilirubin neconjugat este hemoliza produs n cursul
anemiilor hemolitice.
Examenul clinic
arat semne de anemie, icter moderat, scaune i urini hipercrome. Se pot ntlni:
hepatomegalie, splenomegalie, litiaz biliar, ulcere cutanate, tromboze venoase
172

periferice. Icterul este de intensitate moderat, asemnator coloraiei paiului de gru


(icter pai)datorit suprapunerii peste paloarea conferit de anemie.
Explorrile paraclinice
-

reticulocitoz, care este criteriul cel mai important de diagnostic cu semnificaie


maxim cnd depeste valoarea normal de peste 10 ori

bilirubina indirect crescut, rareori peste 5 mg%

urobilinogenurie, care este un criteriu important de difereniere fa de icterele


mecanice, n care urobilinogenul urinar este absent

Sideremie crescut

hiperhemoglobinemie, mai ales n anemiile cu hemoliz intravascular. n mod


normal hemoglobina liber n plasm nu depete 5 mg%. Cnd depete 100
mg%, se elimin i n urin (hemoglobinurie)

hemosiderinemie, rareori prezent n anemiile hemolitice cronice

scderea capacitii de fixare a fierului

scderea haptoglobinei serice

bilirubinurie absent.

b) Icterul de rezorbie
Este rar i se produce prin hemoliz extravascular i prin rezorbia n circulaie a
bilirubinei indirecte din hematoame mari, din infarcte pulmonare i rareori din infarcte cu
alte localizri. Icterul este moderat i bilirubina nu atinge valori mai mari de 10
mg%.Diagnosticul se bazeaz pe existena condiiei patologice de baz la care se
adaug icteru lcu caracterele descrise mai sus.
c) Icterul de unt
Este foarte rar i are intensitate mic. Sursa de bilirubin este hemoglobinic, provenit
din eritroblatii medulari, sau nehemoglobinic, provenit din mioglobin i citocromi.
B. Icterul cu hiperbilirubinemie direct (conjugate)
Mecanisme de producere
Icterul cu hiperbilirubinemie direct este determinat de colestaz, urmat de trecerea n
plasm a bilirubinei conjugate. Colestaza este definit ca oprirea sau diminuarea
secreiei biliare i se poate produce prin mecanisme extrahepatice i intrahepatice.

173

Colestaza extrahepatic este determinat de un obstacol pe calea biliar principal


(CBP). Icterul cu acest mecanism se numete icter mecanic.
Cele mai frecvente cauze ale icterului mecanic sunt:

litiaza coledocului

cancerul de pancreas;

cancerul de coledoc.

Cauzele mai rare sunt:

ampulomul vaterian

pancreatita cronic

compresiunile extrinseci determinate prin cancer de vezicul biliar, cancer


gastric, adenopatie n hilul hepatic.

Colestaza intrahepatic se produce prin dou mecanisme:


a) obstrucia cilor biliare intrahepatice- prin cancere secundare ale ficatului sau prin
leziuni distructive ale cilor biliare intrahepatice, ntlnite n ciroza biliar primitiv,
colangita sclerozant i carcinomul colangiocelular
b) suferin hepatocitar - ntlnit n cursul hepatitelor acute, cronice i cirozelor
hepatice. Noiunile de colestaz i de icter nu se suprapun. Exist icter fr colestaz,
cum sunt icterele hemolitice i sindromul Gilbert, dar exist i colestaz fr icter, deci
cu bilirubina conjugat normal.Se descrie colestaza cu formula biologic colestatic,
caracterizat prin creterea enzimelor de colestaz FA, -GT, colesterol i colestaza cu
formula biologic citolitic, caracterizat prin creterea transaminazelor (ALAT i
ASAT).
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv de icter colestatic se stabilete prin:
Manifestri clinice
- coloraia galben a conjunctivelor, a tegumentelor i a mucoaselor; decolorarea
parial sau total a materiilor fecale (scaune hipo- sau acholice), prurit;
- xantoame cutanate, corelate cu hipercolesterolemie;- manifestri de malabsorbie
pentru grsimi i vitaminele liposolubile (A, D, E, F, K);- ciroz biliar secundar n
formele prelungite.
Examene biologice
174

- creterea bilirubinei conjugate la peste 2,5 mg%;- creterea enzimelor de colestaz:


GGT, FA, ;- creterea colesterolului total;- creterea acizilor biliari, dar dozarea acestora
nu se pactic n mod curent.
Diagnosticul etiologic
Diagnosticul etiologic se sprijin pe:
Anamnez
- vrsta i sexul sugereaz litiaza biliar, dac este vorba despre o femeie, sau
cancerul de pancreas, dac este vorba despre un brbat mai n vrst
- antecedentele oncologice, n special neoplaziile tubului digestiv, orienteaz spre
diagnosticul de cancer hepatic metastatic
- abuzul de medicamente, consumul de alcool, antecedentele hepatitice virale
orienteaz spre diagnosticul de hepatit cronic activ;
Modul de debut
- icterul precedat de o stare pseudogripal sugereaz hepatita acut viral
- icterul precedat de o durere vie, colicativ i succedat la scurt vreme de febr
sugereaz un calcul migrat n calea biliar principal
- icterul progresiv, succedat de dureri, scdere ponderal marcat i degradarea
progresiv a strii generale, sugereaz un cancer de cap de pancreas sau un cancer al
cii biliare principale.
Examenul fizic
- semne sugestive pentru existena unei neoplazii (scdere ponderal, adenopatii,
hepatomegalie nodular i dureroas, vezicul biliar mult mrit -semnul Courvoisier)
- semne n favoarea unei ciroze (modificarea taliei ficatului i splinei, semne de
insuficien hepatic, semne de hipertensiune portal).
Examenele paraclince
- hiperleucocitoz- litiaz coledocian sau ctre o hepatit acut alcoolic
- hipereozinofilie- hepatit acut medicamentoas
- creterea marcat a transaminazelor (> 20 de ori valoarea normal) orientativ ctre o
hepatit acut viral, hepatit medicamentoas, ischemie hepatic acut sau ctre o
litiaz a cii biliare principale

175

- creterea moderat a transaminazelor (< 10 ori valoarea normal), ALT/AST crescut


n hepatit acut alcoolic
- scderea timpului de protrombin i a albuminemiei n insuficiena hepato-celulare
- hipergamaglobulinemie n hepatite cronice, mai ales cea autoimun
- creterea disociat a IgA specific n hepatopatiile alcoolice
Echografia abdominal poate aduce elemente importante pentru diagnostic
- dilatarea cilor biliare intra sau extrahepatice- sugestiv pentru un obstacol
- imagini nodulare hepatice- tumor malign primitiv sau secundar
Bilanul clinic, biologic i echografic face posibil diferenierea celor dou tipuri de
colestaz.
Pentru confirmarea etiologiei sunt necesare:
- n cazul colestazei extrahepatice: CT abdominal, echoendoscopia bilio-pancreatic,
colangio-pancreatografia

retrograd

endoscopic

(CPRE)

mai

ales

colangiopancreatografia prin rezonan magnetic (MRCP). Uneori se apeleaz la


explorri radioizotopice specifice pentru cile biliare.
- n cazul colestazei intrahepatice: serologie pentru hepatitele virale, determinarea
autoanticorpilor ANA, antiSM, antiLKM1 (vezi cap. HAI), CT abdominal pentru
formaiuni focale intrahepatice, MRCP, cnd se suspicioneaz colangit sclerozant.
C. Hiperbilirubinemiile constituionale
Fiziopatologie
Bilirubina se formeaz din hemoglobin (care provine n proporie de 70% din
hematiile circulante, din eritroblatii i eritrocitele distruse n mduv, nainte ca ele s
treac n sngele periferic) i din unele enzime prezente n cantiti mai mari n ficat i
n sistemul reticulo-endotelial (citocromul P-450).Bilirubina astfel format trece n snge,
unde este transportat pe o albumin i apoi este captat de hepatocite prin proteinele
Y i Z (ligandine). n reticulul endoplasmatic este conjugat n dou etape succesive cu
acidul

glucuronic,

prin

intermediul

glucuronil-transferazei,

rezultnd

bilirubina

diglucurono-conjugat. Aceasta este eliminat prin bil n intestin. La acest nivel este
metabolizat pn la urobilinogen, sub aciunea unor enzime bacteriene. Urobilinogenul
este eliminat n cea mai mare parte sub form de stercobilin prin materiile fecale,
crora le d culoarea normal, cealalt parte fiind reabsorbit din intestin; din acesta
176

1/3 este eliminat n urin, iar restul este recaptat de ficat i eliminat din nou n
intestin. Icterele constituionale i icterele hemolitice rezult din perturbarea cantitativ
i calitativ a metabolismului bilirubinei:- hemoliz crescut;- deficit de captare a
bilirubinei libere;- deficit de conjugare i eliminare a bilirubinei conjugate.Icterele
constituionale pot fi cu bilirubin neconjugat (cele mai multe) i cu bilirubinconjugat
(mai rare). Au n general un prognostic foarte bun.

1. Ictere constituionale cu hiperbilirubinemie indirect


a) Boala Gilbert
Definiie: este o afeciune benign cu caracter familial, cu transmitere autosomal
dominant, cu predominan masculin net 4/1 care atinge 2-3% din populaie. Se
produce prin deficit de glucuronil transferaz (sub 50-20% din activitatea normal) i
prin deficit de captare a bilirubinei de ctre hepatocit.
Manifestri clinice: creterea moderat i fluctuent a nivelului seric al bilirubinei
neconjugate, care determin un icter cu urini clare. Icterul este remarcat la vrste
variabile, ncepnd cu adolescena, i este de obicei moderat. Episoadele icterice pot fi
declanate de infecii, de consumul de alcool, de unele medicamente, de eforturi
deosebite. Nu se constat hepatomegalie, insuficien hepatic sau hipertensiune
portal.
Tablou biologic:
-creteri moderate ale bilirubinei neconjugate
-n rest bilanstrict normal (transaminaze, fosfataza alcalin, nivelul protrombinei)
-histologie hepatic i imagistic hepatic normale
- activitatea glucuronil-transferazei (uridin-difosfo-glucuronil-transferazei) arat valori
sczute.
Tratament: nu necesit. Bolnavii vor fi urmrii clinic i biologic o perioad de timp, pn
la clarificarea diagnosticului
b) Boala Crigler Najjar tip II
Este o afeciune rar, transmis autosomal dominant, determinat de un deficit
sever al glucuronil-transferazei, dar niciodat de absena ei complet (poate fi
177

considerat ca o form foarte grav de boal Gilbert). Icterul apare de la natere i se


menine permanent toat viaa pacientului.Bilirubina este cuprins ntre 7- 20 mg%, iar
alte examene sunt normale. Prognosticul este bun. Fenobarbitalul poate fi utilizat pentru
reducerea icterului. Acesta acioneaz prin inducie enzimatic, ntrind activitatea
uridin-diglucuronil-transferazei.
c) Boala Crigler Najjar tip I
Este o boal foarte rar, familial, transmis autosomal recesiv. Este
determinat de un deficit total de glucuronil-transferaz. Icterul este intens de la natere
i

absena

tratamentului

adecvat

(expunere

la

raze

ultraviolete,

exsanghinotransfuzie) produce moartea bolnavului prin encefalopatie bilirubinic.


Bilirubina seric este cuprins ntre 40 i 75 mg% i este format exclusiv din bilirubin
neconjugat. Alte teste hepatice sunt normale .Activitatea UDGT msurat pe esut
hepatic prelevat prin biopsie hepatic este nul. Prognosticul este foarte sever.
Utilizarea fenobarbitalului nu este logic. Transplantul hepatic rmne singura ans
terapeutic.
2. Ictere constituionale cu bilirubin conjugat
a) Sindromul Dubin-Johnson se manifest clinic prin icter, nsoit uneori de prurit. Se
transmite ereditar autosomal recesiv. Bilirubina conjugat este crescut. Testele
enzimatice snt normale. Proba la BSP estealterat, constatndu-se anomalii i ale
excreiei produilor iodai. Examenul histopatologic arat prezena n hepatocite a unui
pigment, nchis la culoare, numit fuxin. Prognosticul bolii este excelent.
b) Sindromul Rotor
Se mai numete maladia de stocaj i seamn cu sindromul Dubin-Johnson. Se
distinge prin absena anomaliilor n eliminarea BSP i absena pigmenilor n hepatocite.
Este numai o anomalie de stocaj a bilirubinei n hepatocite.
D. Colestaza recurent benign
Definiie:
Colestaza recurent benign este o colestaza intrahepatic manifestat prin
icter, prurit i hepatomegalie, care apare dup un episod infecios, bacterian sau viral,
dureaz cteva luni i se remite complet clinic i biologic reaprnd n contextul unor
episoade infecioase ulterioare. Biologic, bolnavii prezint creteri importante ale
178

bilirubunei directe i ale fosfatazei alcaline, dar cu GGT normal. Aminotransferazele


sunt normale sau moderat crescute. Examenul anatomo- patologic arat colestaz,
predominant centro-lobular izolat i rareori un infiltrat inflamator n spaiile porte. n
perioadele de remisiune examenul anatomo-patologic este normal.
Etiopatogenie:
- necunoscut. Cazurile familiale mai frecvente par s sugereze un mecanism genetic
autosomal, cu penetraie incomplet. Declanarea episoadelor icterice se poate
produce i prin contraceptive orale sau sarcin n trimestrul I.
Prognostic:
-Prognosticul este bun, boala nu evolueaz spre ciroz. Exist i forme invalidante prin
frecvena lor mare i durata prelungit a episoadelor cu icter i prurit. Durata
remisiunilor este foarte variabil, de la o lun la peste 20 de ani.
Tratament:
-simptomatic. Pruritul rspunde slab la colestiramin. Pentru spaierea puseelor
colestatice s-a ncercat acidul ursodezoxicholic, dar rezultatele sunt inconstante.

179

6. Patologia colecistului i a cilor biliare


6.1. LITIAZA BILIAR
Litiaza biliar este o afeciune care are ca substrat prezena calculilor, mai
adesea n vezica biliar sau n alte segmente ale cilor biliare.
Epidemiologie
n SUA, apar cca 1 milion de cazuri noi de litiaz biliar pe an. Frecvent se asocieaz
cu obezitate, diabet, sarcin, contraceptive orale, tratament cu estrogeni, ciroz
hepatic, hiperlipoproteinemii, raportul femei: brbai este 4:1.
n Europa i n America de Nord prevalena litiazei biliare este de 10-30% din populaia
adult. Majoritatea pacienilor cu litiaz biliar sunt asimptomatici. Simptomele clinice
(colici biliare, sindrom dureros cronic sau sindrom dispeptic de tip biliar) sau
complicaiile (colecistit acut, icter mecanic, pancreatit acut, hepatit satelit, ciroz
biliar etc.) apar doar la o parte dintre bolnavi.
Morfopatologie
Numrul i dimensiunea calculilor sunt foarte variate. n general calculii solitari
(mai rari) sunt de dimensiuni mari; cu ct numrul lor crete ei, sunt de dimensiuni mai
mici (microlitiaz biliar). Pot avea forme variate : rotunzi, poliedrici, faetai, neregulai.
Dup compoziie, calculii biliari pot fi:

calculi formai preponderent din colesterol; acetia sunt radiotranspareni, mici i


multipli; cristalele de colesterol sunt dispuse radiar; calculii cu coninut pur de
colesterol sunt rari;

calculi pigmentari, formai preponderent din bilirubinat de calciu (bilirubin


neconjugat precipitat cu calciu). Sunt mai frecveni n rile orientale; sunt
180

multipli i radioopaci; pot fi de culoare neagr ("metabolici") sau brun


(infecioi);

calculi formai predominant din carbonat de calciu, de culoare alb, radioopaci i


cel mai adesea de form rotund;

calculi micti (n 80% din cazuri), formai din colesterol, bilirubinat de calciu,
carbonat sau fosfat de calciu; sunt radioopaci, mici, multipli, poliedrici.
Localizarea cea mai frecvent este la nivelul veziculei biliare, dar ei pot fi ntlnii

i la nivelul coledocului (migrai, de regul, din vezicula biliar) sau n canaliculele


intrahepatice (litiaz intrahepatic).
Vezicula biliar i cile biliare prezint deseori modificri inflamatorii secundare,
din cauza efectului mecanic iritativ i a stazei biliare.
Etiopatogenez
Litiaza biliar este mai frecvent la femei dect la brbai (raport F/B = 2/1-4/1),
incidena ei crecnd cu vrsta (frecvena maxim ntre 50-60 de ani). n Europa i
America de Nord sunt mai frecvent ntlnii calculii formai preponderent din colesterol,
pe cnd calculii pigmentari sunt descrii mai frecvent la persoanele din rile asiatice. n
majoritatea cazurilor ns, calculii sunt micti (formai din colesterol, bilirubin i calciu,
cu predominana uneia dintre aceste substane).
n patogeneza litiazei biliare intervin doi factori principali:
- secreia (intermitent sau continu) a unei bile anormale ("litogene") de ctre un
ficat de altfel normal;
- rolul favorizant al veziculei biliare.
1. Bila "litogen". Bila normal conine n soluie substane hidrosolubile (sruri
biliare, bilirubin conjugat) i hiposolubile (colesterol) care devin solubile n mediul
apos graie formrii de micelii mixte, posibile doar n prezena srurilor biliare ntr-o
anumit "concentraie micelar critic" (colesterol 5%, lecitin 15%, sruri biliare 80%).
Precipitarea substanelor amintite se produce n gelul mucos

existent

la

nivelul

pereilor vezicii biliare, prin urmtoarele fenomene:


a) creterea concentraiei lor n bil:
- creterea concentraiei colesterolului ca urmare a accenturii sintezei
sale hepatice prin mecanism enzimatic. Aceast cretere poate s apar i n stri de
181

hiperlipoproteinemie i tulburri hormonale, fapt care explic frecvena crescut a


litiazei n obezitate, hipotiroidie, diabet, graviditate, uz de anticoncepionale orale.
- creterea concentraiei calciului n hiperparatiroidism, afeciuni renale, n
vezicula "exclus".
- creterea concentraiei bilirubinei n anemii hemolitice, hipersplenism
(ciroz) sau n afeciuni evolund cu eritropoiez ineficient. Calculii biliari din anemiile
hemolitice sunt de culoare neagr (bilirubina oxidat i polimerizat absoarbe ntregul
spectru luminos).
Este acceptat astzi rolul factorului genetic (aglomerarea familial denot o
tulburare

metabolic

ereditar)

al

condiiilor

geografice

care

influeneaz

metabolismul i ca atare frecvena litiazei biliare. Modul de via, sedentarismul, curele


de slbire, obinuinele i excesele alimentare (alimentaia bogat n glucide i grsimi
i deficitar n vegetale), medicamentele hipolipemiante (cu secreie crescut a
colesterolului n bil), favorizeaz procesul litiazic.
b) diminuarea substanelor solubilizante (sruri biliare i fosfolipide) mpiedic
formarea miceliilor i, ca atare, meninerea colesterolului n soluie, cu precipitare
consecutiv (accelerarea nucleerii cristalelor de colesterol). Deficitul de sruri biliare ca
urmare a sintezei lor mai reduse pe msura naintrii n vrst (cu participarea crescut
i a unor factori genetici), a absoriei lor sczute n cadrul circuitului enterohepatic sau
prin pierdere n anumite boli intestinale (boala Crohn, rezecii ileale etc), va modifica
condiiile suspensiei coloidale de colesterol. Concomitent cu diminuarea srurilor biliare
se produce i o scdere a fosfolipidelor de ctre ficat n bil, proces controlat de srurile
biliare.
2. Rolul favorizant al veziculei biliare:
a) staza biliar, produs prin schimbri poziionale i de tonus (graviditate),
malformaii congenitale (vezicul septat, col cudat etc), hipotonii veziculare sau
alimentaia parenteral, are ca urmare stagnarea bilei, resorbia apei i schimabarea
echilibrului coloidal.
b) infecia bilei favorizeaz apariia calculilor prin:

182

- hipersecreia de mucus (stimulat de prostaglandine) i alte substane


protidice de ctre peretele vezicular inflamat, care pot constitui un nucleu de precipitare
i s accelereze nucleerea cristalelor de colesterol;
- scderea pH-ului biliar (prin deconjugarea srurilor biliare de ctre
microorganisme), ceea ce accentueaz instabilitatea colesterolului n soluie;
- producerea fosfolipazei (de ctre microorganisme) cu transformarea
lecitinei n izolecitin i acizi grai, acetia din urm fiind resorbii i producnd o
instabilitate a miceliilor cu favorizarea precipitrii colesterolului.
n infeciile biliare cronice, n infestaiile biliare parazitare, n stricturile cilor
biliare i n chistele coledociene cu staz apar calculi pigmetari bruni (ca urmare a
producerii de bilirubin neconjugat i de acizi grai prin degradarea bacterian a
fosfolipidelor i bilirubinei conjugate). Calculii pigmentari bruni reprezint majoritatea
calculilor formai primar n cile biliare.
Simptomatologie clinic
Tabloul clinic al litiazei biliare poate fi mprit, conceptual, n 4 stadii:
1. Stadiul "litogenic", n care nu exist calculi formai, dar sunt prezente condiiile
necesare pentru formarea acestora (bil suprasaturat n colesterol, nucleere rapid i
creterea cristalelor, hipersecreia de mucus i staza biliar); este stadiul n care nu
exist manifestri clinice, iar identificarea persoanelor cu risc crescut pentru dezvoltarea
litiazei biliare poate permite un tratament profilactic.
2. Stadiul asimptomatic, n care calculii biliari sunt deja formai, dar nu exist
acuze clinice. Litiaza biliar este asimptomatic n 70-80% din cazuri, boala fiind
diagnosticat incidental, la o examinare radiologic sau echografic abdominal. Aceti
pacieni sunt purttori de calculi.
3. Stadiul simptomatic. Acuzele apar atunci cnd calculii migreaz, se
inclaveaz, se asociaz cu un spasm secundar al peretelui cilor biliare, n care se afl
sau cu procese inflamatorii. Aceti bolnavi se prezint cu dou tipuri de acuze:
a) - corespunztoare unui sindrom dispeptic biliar: bolnavii prezint dureri
(senzaie de apsare) cu localizare sub rebordul costal drept (n special dup mese mai
copioase), greuri, senzaie de balonare postprandial, eructaii, flatulen, intoleran la
grsimi, uneori vrsturi.
183

b) - sub form de colic biliar, care frecvent apare la intervale mai mari
sau mai mici, pe fondul existent al unui sindrom dispeptic biliar. Colica biliar poate fi de
intensitate medie sau mare i se manifest cu simptomele tipice cunoscute: dureri
colicative, cu iradiere nspre omoplatul drept, asociate cu greuri i vrsturi (a se vedea
"Sindromul dureros biliar"). Dac calculul migraz n coledoc sau exist cointeresare
pancreatic simultan, durerea are caracter subintrant, dureaz ore sau zile, se
localizeaz mai mult n regiunea epigastric, cu iradiere chiar ctre hipocondrul sau
flancul stng.
4. Stadiul complicaiilor, cu posibilitatea apariiei unor complicaii acute sau
cronice (a se vedea mai jos)
Examinri paraclinice
Echografia abdominal este metoda cea mai rapid i sigur n diagnosticul
litiazei biliare veziculare. Ea poate aprecia numrul, mrimea, forma calculilor, forma,
volumul i peretele vezicii biliare. Calculul mai mare de 0,4 cm apare ca o zon
ecodens cu con de umbr. Pot fi urmrite migrarea calculilor n coledoc respectiv
starea altor organe (ficat, pancreas, splin, rinichi etc).
Examinrile radiologice (radiografia pe gol sau cu substan de contrast) i
colangiografia percutan transhepatic, colangiografia retrograd endoscopic i
computertomografia sunt folosite doar rareori, pentru cazuri speciale, cnd urmrim
compoziia calculilor sau funcionalitatea vezicii i cilor biliare; aceasta poate s fie
apreciat i cu ajutorul scintigrafiei.
Inclavarea calculului n coledoc, se traduce prin creterea bilirubinei conjugate
(icter mecanic) i apariia ei n urin. Uneori apar creteri tranzitorii ale transaminazelor
i fosfatazei alcaline.
Sondajul duodenal trebuie evitat, n caz de suspiciune a litiazei biliare, deoarece
poate declana o colic biliar. Examinarea microscopic a sucului biliar aspirat n
cursul efecturii colangiopancreatografiei retrograde endoscopice poate evidenia
prezena cristalelor de colesterol sau de bilirubinat de calciu.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe simptomatologia clinic (ndeosebi colica
biliar) i pe confirmarea litiazei, n primul rnd cu ajutorul echografiei abdominale.
Diagnosticul diferenial
184

n prezena durerilor colicative se pun urmtoarele probleme de diagnostic


diferenial:

Colica renal dreapt - durere n regiunea lombar, iradiat pe traiectul


ureterului, nspre organele genitale i regiunea intern a coapsei, nsoite de
tulburri de miciune. Prezena microhematuriei pledeaz pentru originea renal
a colicii, pe cnd existena unui UBG crescut, cu absena hematuriei, va pleda
pentru colica biliar.

Apendicita acut cu localizare subhepatic; uneori diagnosticul diferenial este


dificil, examinrile paraclinice fiind cele care precizeaz diagnosticul.

Ulcerul duodenal sau gastric - caracterul durerii difer net de colica biliar;
examinarea endoscopic (gastroscopia) clarific diagnosticul.

Pancreatita acut evolueaz cu durere "n bar" i date de laborator


caracteristice (creterea amilazemiei i amilazuriei). Pancreatita acut poate s
fie i o complicaie a litiazei biliare.

Infarctul miocardic postero-inferior poate debuta cu dureri epigastrice, greuri i


vrsturi; modificrile ECG confirm afeciunea cardiac.

Pneumonia bazal dreapt - durerea se modific n intensitate cu respiraia.

Nevralgia parietal abdominal (ndeosebi zona zoster nainte de erupie), poate


pune probleme de diagnostic diferenial.

Colica saturnin : durere abdominal acut, violent, difuz, prezena de


parestezii; valorile crescute ale plumburiei i condiiile intoxicaiei profesionale
ajut diferenierea.

Porfiria acut : durerea cedeaz la comprimarea manual al abdomenului, sunt


prezente tulburri urinare i modificri specifice ale metabolismului porfirinelor.

Evoluia este imprevizibil. Boala poate s rmn asimptomatic; colicile biliare


urmate de complicaii pot s apar ns n orice moment al evoluiei.

Exist i

posibilitatea ca dup o perioad dureroas, simptomatologia litiazei biliare s dispar.


Complicaii
Complicaiile litiazei biliare pot fi:
1. Complicaii acute

185

colecistita acut exprim inflamaia vezicii biliare i este cea mai frecvent
complicaie. Se manifest tipic prin dureri colicative, febr, greuri i vrsturi.
Durerea abdominal este agravat de tuse i micri. Aceste simptome sunt
datorate peritonitei localizate deasupra ariei colecistului. La rndul ei, colecistita
acut poate determina un empiem vezicular, cu gangren, perforaie liber i
apariia peritonitei, apariia de fistule bilio-digestive interne (veziculo-gastrice,
veziculo-duodenale, veziculo-colice), abcese hepatice sau pericolecistice,
pleurit dreapt, atelectazie pulmonar de tip Fleischner n partea dreapt.

hidropsul vezicular, ca urmare a nclavrii unui calcul n canalul cistic. n acest


caz, bila vezicular, va fi absorbit de pereii veziculei i nlocuit cu un lichid
albicios, clar, limpede, fr pigmeni biliari, secretat de epiteliul vezicular.
Vezicula biliar devine palpabil sub forma unei tumori rotunjite, elastice, uor
sensibile, mobil cu ficatul la micrile respiratorii.

litiaz coledocian, cu icter mecanic i angiocolit acut, complic aproximativ


20-30% din cazurile de litiaz biliar vezicular. Colangita ascendent se va
manifesta prin triada Charcot (frison i febr, dureri colicative n hipocondrul
drept i icter). Nerezolvarea n timp util a acestei complicaii poate duce la leziuni
hepatice ireversibile (ciroz biliar secundar).

pancreatita acut; aceasta apare ca urmare a obstruciei coledociene tranzitorii,


cu creterea presiunii n ductul pancreatic i activarea enzimelor proteolitice n
celulele acinilor pancreatici. Atacuri de pancreatit acut pot fi produse i de
calculii de dimensiuni mici, neevideniabili cu tehnicile imagistice comun utilizate.
2. Complicaii cronice

colecistita cronic apare n cadrul evoluiei prelungite a litiazei biliare. Ea este


prezent la majoritatea bolnavilor, ca urmare a efectului mecanic iritativ al
calculilor, respectiv n urma producerii stazei biliare cu favorizarea infeciilor
secundare. Depozitarea de calciu n pereii fibrozai ai colecistului poate duce la
apariia "veziculei de poelan ", evideniabil radiologic. Colecistita cronic
calculoas poate reprezenta o infecie de focar.

fistulele coledoco-duodenale cu ileus biliar; prin erodarea peretelui vezicii biliare


de ctre un calcul de dimensiuni mari, acesta se poate elimina i ajunge n ileon
186

s produc obstrucie intestinal. Examenul radiologic pe gol al abdomenului va


evidenia prezena aerului n cile biliare.

hepatit i pancreatit cronic reactive.

adenocarcinomul vezicii biliare; apare aproape ntotdeauna pe fondul evoluiei


ndelungate a litiazei biliare, cu fenomene de colecistit cronic (ndeosebi n
cazurile de vezicul "de porelan").

Prognosticul depinde de faptul dac litiaza biliar este simptomatic, asimptomatic sau
dac apar unele complicaii (care l agraveaz). Excepional litiaza biliar se poate
vindeca spontan (mai ales calculii de colesterol formai n timpul sarcinii). n general,
dup tratament prognosticul este favorabil.
Tratament
A. Litiaza biliar asimptomatic trebuie s rmn sub supraveghere medical,
necesitnd tratament doar atunci cnd devine simptomatic. Recurgerea la tratamentul
chirurgical nu este indicat n aceste cazuri, apreciindu-se c acesta este responsabil
de instalarea unei morbiditi (suferine postoperatorii) uneori mai ridicate dect cea
conferit de evoluia natural a litiazei asimptomatice. Excepia o reprezint calculii de
dimensiuni mari (peste 3 cm diametrul) i vezicula "de porelan", ambele situaii
implicnd un risc crescut pentru dezvoltarea unii adenocarcinom vezicular. De
asemenea, la bolnavii diabetici sau cu leziuni ale mduvei osoase ar putea fi
recomandat colecistectomia profilactic

pentru evitarea posibilelor complicaii

(colecistit acut) care, la aceti bolnavi sunt de o gravitate mai mare.


B. Litiaza biliar simptomatic recunoate mai multe aspecte terapeutice:
1. Tratamentul colicii biliare: Colica biliar necesit repaus la pat, regim hidric, de
cruare biliar, aplicarea local de comprese calde. Se va recurge la calmarea durerii
prin spasmolitice-anticolinergice (o fiol de Atropin sau Scobutil), n asociere cu
miorelaxante (o fiol de Papaverin sau Miofilin) i antialgice (algocalmin, Piafen)
intramuscular. Acestea pot fi repetate la cteva ore sau se mai poate aduga 10 ml
Xilin intravenos. Se administreaz i Indometacin (supozitoare), ca inhibitor al sintezei
de prostaglandine. Dac durerea se menine, se poate administra o fiol de Mialgin
intramuscular sau chiar morfin (teoretic contraindicat, deoarece antreneaz un spasm
al sfincterului Oddi, dar practic eficace prin aciunea sa central i diminuarea
187

colerezei). Morfina va trebui ntotdeauna asociat cu atropin (ca spasmolitic i


antiemetic). Morfina i antialgicele puternice se dau numai dac diagnosticul este cert i
nu sunt semne de colecistit acut.
Dac apar semne de inflamaie (febr), tratamentul va cuprinde i un antibiotic
cu spectru larg: cefalosporin genereie III+metronidazol sau aztreonam+metronidazol
sau ciprofloxacin+metronidazol/moxifloxacin; ampicilin+sulbactam sau piperacilintazobactam sau carbapeneme.
2. Tratamentul chirurgical reprezint singurul tratament radical, unanim acceptat
al litiazei biliare simptomatice. Indicaia major a colecistectomiei o are colecistita acut
litiazic, cu evoluie ctre piocolecist i semne de interesare peritoneal. De asemenea,
vor fi operate litiazele orificiale, calculii inclavai (pentru c acetia dau accidente
dureroase, icterice i febrile)., litiaza vezicular cu calculi mici i multipli (din cauza
pericolului de mobilizare i inclavare), litiaza intricat cu manifestri coronariene
(adesea acuzele coronariene diminu, prin nlturarea reflexului vagal bilio-coronarian
coronaroconstrictor).
Intervenia trebuie fcut "la rece" (n absena oricrei complicaii acute).
n ultimii ani, colecistectomia laparoscopic a nlocuit n bun parte
colecistectomia prin laparatomie; aceasta confer un confort net sporit i o spitalizare
mult redus. Recent, au fost puse la punct tehnici coledocoscopice i de extracie, cu
ocazia efecturii colecistectomiei, i a calculilor existeni n coledoc, cu complicaii
postoperatorii minime. Pe de alt parte, calculii coledocieni cu un diametru de peste 1,5
cm pot fi extrai cu ajutorul metodelor endoscopice aplicate dup efectuarea
sfincterotomiei endoscopice. Calculii mai mari pot fi frmiai i extrai bucat cu
bucat, ndeosebi la bolnavii cu manifestri acute (colangit ascendent). Colangita
ascendent este tratat susinut cu antibiotice i sfincterotomie endoscopic.
ntrzierea interveniei chirurgicale n litiaza biliar va ngreuna condiiile
anatomice pentru o operaie ulterioar, ndeosebi la persoanele mai n vrst, la care
crete cu timpul riscul pentru afeciuni cardiovasculare. De asemenea, suferinele
postoperatorii sunt mai frecvente n cazurile la care intervenia chirurgical a fost
ntrziat.
3. Tratamentul medical
188

a) Disoluia medicamentoas cu acizi biliari (acid chenodezoxicolic i acid


ursodezoxicolic) este indicat n litiaza biliar colesterolic cu calculi de dimensiuni mici
(sub 1,5 cm diametrul) i vezic biliar permeabil. Se administreaz 10-15
mg/Kgcorp/zi timp de 12-24 luni. Acidul chenodezoxicolic produce diaree, creterea
colesterolului

seric

transaminazelor,

efecte

secundare

pe

care

acidul

ursodezoxicolic nu le are (acesta se poate administra i n sarcin). Administrarea


acestor acizi biliari este contraindicat n calculii necolesterolici (inclusiv n calculii
colesterolici calcifiai), n litiaza coledocian, n litiaza manifestat cu colici frecvente, n
caz de vezicul "exclus", n prezena complicaiilor litiazei biliare.
n urma tratamentului se obine, n 40-50% din cazurile selectate, liza calculior de
colesterol. Inconvenientele tratamentului (necesitatea continurii lui ani de zile,
rezultatele adesea inconstante, costul ridicat, posibila migrare a calculului n coledoc,
efectele toxice, recidivele n 50% din cazuri dup ntreruperea tratamentului) determin
frecvent reineri n folosirea acestor substane.
b) Disoluia cu metil-ter-butil-eter este o metod terapeutic experimental care
se efectueaz prin introducerea substanei n interiorul colecistului pe cale
transhepatic percutan sau prin endoscopie retrograd. Criteriile pentru acest
tratament sunt: vezica biliar poziionat normal i calculii de colesterol, indiferent de
numr i dimensiune. Este contraindicat n sarcin, hepatopatii, coagulopatii, calculi
radioopaci, complicaii ale litiazei . Aplicarea metodei este limitat de caracterul ei
invaziv i laborios.
c) Litotripsia extracorporeal prin und de oc se efectueaz cu ajutorul
aparatului numit litotriptor care poate s fie electrohidraulic, generator piezoelectric sau
generator electromagnetic. Prin poziionarea pacientului, calculii sunt sfrmai sub
aciunea undelor de oc. Pacienii trebuie s fie selectai n funcie de anumite criterii:
calculi de colesterol avnd maximum 2 cm i n numr maxim de 3 calculi. Metoda este
contraindicat n cazurile cu calculi radioopaci, mici, coledocieni, n sarcin, n
coagulopatii sau tratament cu anticoagulante, n cazurile cu aritmii cardiace. Litotripsia
poate s fie asociat cu disoluia medicamentoas per oral sau disoluia local.

189

6.2. COLECISTITA ACUT


Definitie: Inflamaie acut a vezicii biliare, cauzat de obicei de obstrucia cisticului de
un calcul inclavat.
Etiologie:

90% calculoas, 10% necalculoas, recunoscnd una din urmtoarele

cauze:

boli acute prelungite

post sau hiperalimentaie cu staz biliar

vasculit

carcinomul vezicii biliare sau al coledocului

infecii biliare ( Leptospira, Streptococ etc)

Tablou clinic

dureri de tip colicativ, n hipocondrul drept

greuri, vrsturi

febr

sensibilitate la palpare n hipocondrul drept, aprare muscular

uneori formaiune palpabil-hidrops

semnul Murphy

Diagnostic

Laborator: leucocitoz, uneori creteri ale Bi, fosfatazei alcaline, transaminazelor

Ultrasonografia- evideniaz calculi sau edem al peretelui colecistic.

Diagnostic diferenial

ulcer n faz activ

pancreatita acut

colica renal dreapt


190

apendicita acut

porfiria

infarct miocardic

hepatite

abces subfrenic

Complicaii

perforaie cu peritonit

hidrops

fistulizare

Tratament

alimentaie parenteral, sond nazogastric

reechilibrare hidroelectrolitic, acidobazic, rehidratare

analgezice minore

antibioterapia: Augmentin, piperacilin- tazobactam, eventual asocieri la pacieni


gravi, tarai

tratament chirurgical cat mai curnd posibil.

191

6.3.

LITIAZA COLEDOCIAN. ANGIOCOLITA

Litiaza coledocian poate fi asimptomatic sau poate s se manifeste ca o colic


biliar, icter mecanic, angiocolit sau pancreatit acut.
Angiocolita reunete ca tablou clinic triada lui Charcot : durere n hipocondrul drept,
icter, febr.
Diagnostic

tabloul clinic

creteri ale Bi, PA, transaminazelor

leucocitoz

ultrasonografie: ci biliare dilatate, calculi

colangiopancreatografia endoscopic retrograd sau percutan(CPER)

colangiopancreatografia RMN

Diagnostic diferenial

abdomen acut chirurgical

colecistita acut

pancreatita acut

colica renal

Complicaii

pancreatita acut

icter obstructiv

ciroz biliar secundar

Tratament

colecistectomie, coledocolitotomie, drenaj

papilotomia endoscopic cu extragere de calculi

tratament medical suportiv ca la colecistita acut.


192

6.4.

CANCERUL VEZICULEI I AL CILOR BILIARE

A . CANCERUL VEZICULEI BILIARE

Etiopatogenie
Cancerul veziculei biliare ocup locul al 6-lea ntre cancerele digestive,
predominnd la femei n aceeai proporie ca i litiaza biliar. Apare aproape n mod
constant asociat unei litiaze veziculare. Incidena cancerului veziculei biliare este de
aproximativ 1-3% din numrul total al bolnavilor suferinzi de litiaz biliar.
Ca ageni carcinogeni sunt incriminai doi factori:
- iritaia cronic i infecia vezicular produse de calculi;
-substane carcinogene ingerate i metabolizate la nivelul ficatului i secretate n
sistemul biliar (metilcolantrenul,colesterolul) i care acioneaz sinergic cu inflamaia
cronic.
Morfopatologie
Procesul tumoral cuprinde, n general, ntreaga vezicul biliar. Leziunile regiunii
fundice duc la vezicul contractat, pe cnd afectarea cisticului duce la obstrucie i
vezicul mare. Metastazele se produc precoce (pe cale vascular, limfatic i
perineural), n special n ficat i n ganglionii regionali. Din punct de vedere
histopatologic este vorba de un adenocarcinom cu malignitate crescut n 90% a
cazurilor.
Simptomatologie
Acuze subiective. Timp ndelungat cancerul veziculei biliare este precedat de
simptomele litiazei. Asocierea cancerului se manifest din punct de vedere clinic prin
apariia unor dureri surde, constante, necolicative, cu agravare nocturn, care nu
cedeaz la antispastice. Pe acest fond apar colici intermitente. Dup 2-4 luni apare
icterul (prin invadarea canceroas a hilului, compresiunea coledocului sau prin
193

metastaze hepatice), i o stare consumptiv. Se asociaz tulburri dispeptice, greuri,


vrsturi (prin invadarea pilorului), anorexie. Icterul de tip obstructiv devine din ce n ce
mai pronunat. Mai pot s apar febra i ascita (datorat invadrii peritoneului sau
compresiunii venei porte).
Examenul obiectiv. La aproximativ jumtate dintre bolnavi, vezicula biliar
invadat de tumoare este palpabil sub forma unei rezistene ferme, dureroase,
neregulate i imobile; uneori face corp comun cu lobul drept al ficatului, sugernd
cancerul hepatic.
Examinri paraclinice. Diagnosticul afeciunii este sugerat de semnele clinice
amintite. Confirmarea lui nu este posibil dect prin efectuarea unei laparotomii
exploratorii, a unei laparoscopii sau prin examinare ultrasonografic sau computertomografic. Icterul de tip mecanic, intens, cu fosfataz alcalin mult crescut, nsoit de
dureri i scdere ponderal orienteaz diagnosticul ctre o obstrucie biliar neoplazic.
Pot fi prezente semnele unei anemii, ca, n general, n toate tumorile maligne. Numrul
leucocitelor poate fi crescut ca semn al unei inflamaii sau necroze tumorale.
Diagnosticul diferenial se face cu litiaza vezicular, litiaza coledocian, cancerul de cap
de pancreas, cancerul hepatic i ciroza hepatic hipertrofic.
Evoluia este rapid, pe parcursul ei putnd fi constatate complicaii infecioase
(hidrops, empiem, colangite, abcese hepatice i subfrenice) sau obstructive, pileflebite,
hemoragii digestive. n cteva luni apar determinri abdominale i peritoneale, precum
i metastaze la distan.
Prognosticul este infaust, majoritatea cazurilor sunt inoperabile, supravieuirea fiind n
medie de 6 luni de zile.
Tratament. Cele mai multe cazuri ajung la intervenie chirurgical n stare avansat,
cnd nu mai exist posibilitatea ndeprtrii tumorii. Colecistectomia este posibil numai
n stadiile incipiente, descoperite extrem de rar, eventual cu ocazia unei colecistectomii
fcute pentru litiaz biliar. Nici n aceste cazuri supravieuirea medie postoperatorie nu
depete 18 luni de zile.

194

B. CANCERUL COLEDOCULUI I REGIUNII VATERIENE


Au simptomatologia similar cu cea a cancerului de cap de pancreas.
1. Cancerul coledocului
Este o afeciune rar, de cauz necunoscut, histologic fiind vorba despre
adenocarcinom. Obstrucia biliar, secundar tumorii, se manifest clinic prin icter
mecanic progresiv, la care se adaug durerea n hipocondrul drept, anorexia i
scderea ponderal.
Examenul obiectiv evideniaz o vezicul biliar palpabil i hepatomegalie
(secundar obstruciei biliare sau metastazelor).
Examinrile paraclinice evideniaz creterea nivelului seric al enzimelor de
colestaz (fosfataza alcalin, gama-glutamil-transpeptidaza) i al bilirubinei, prezena
anemiei, mai rar leucocitoz cu neutrofilie.
Diagnosticul este stabilit cu ajutorul colangiografiei percutane transhepatice sau
al colangiografiei endoscopice retrograde, cu evidenierea ngustrii cii biliare
principale i cu dilatare marcat a cilor biliare intra- i extrahepatice prestenotice.
Laparotomia efectuat pentru un icter mecanic va preciza diagnosticul.
Evoluia este progresiv, iar prognosticul grav; metastazele fiind timpurii,
supravieuirea medie este de 6-12 luni; tratamentul chirurgical este aplicat, n
majoritatea cazurilor, ntr-un stadiu avansat al bolii (cu prezena invadrii ficatului i
organelor vecine).

2. Ampulomul vaterian
Este o neoplazie rar (adenocarcinom), manifestat clinic printr-un icter de tip
obstructiv, adesea variabil n intensitate (friabilitatea tumorii permite scurgerea
intermitent a bilei), la care se asociaz, frecvent, durerea n hipocondrul drept, febra,
195

pruritul i hemoragia digestiv (melen). Examenul obiectiv evideniaz o vezicul


biliar mare, nedureroas i hepatomegalie cu consisten crescut. Diagnosticul se
precizeaz cu ajutorul duodenofibroscopiei care permite vizualizarea direct a tumorii i
permite

biopsierea

acesteia.

Colangiopancreatografia

endoscopic

retrograd

difereniaz ampulomul Vaterian de cancerul coledocului sau de carcinomul pancreatic.


Diagnosticul este stabilit, de obicei, la laparotomia efectuat pentru un icter obstructiv.
Prognosticul este nefavorabil, iar tratamentul, care este exclusiv chirurgical
(duodenopancreatectomia cefalic , sfincterotomia endoscopic pentru drenaj biliar,
exereza local a ampulei Vater, anastomoza bilio-digestiv),nu permite, n majoritatea
cazurilor, dect supravieuiri de 6-8 luni.

196

7. Afeciunile pancreasului
7.1. PANCREATITA ACUT
Definiie.
n pancreatite, termenii acut i cronic nu relev rapiditatea apariiei sau dispariiei
simptomelor, ci reversibilitatea modificrilor morfologice i funcionale.
Pancreatita acut: boal inflamatorie care afecteaz glanda pancreatic anterior
normal din punct de vedere morfologic i funcional, i care dup ndeprtarea
cauzelor care au produs inflamaia, redevine normal morfologic i funcional.
Pancreatita cronic: modificri inflamatorii pe un pancreas anterior afectat
morfologic i funcional.
Etiologie

Litiaza biliar- mai ales calculi mici, multiplii.

Abuz de alcool- doza consumat zilnic foarte variat, n general 150 g/zi.

Tumori- obstrucia ductului pancreatic

Pancreas divisum.

Medicamente- azatioprina, furosemid, metildopa, tetracicline, estrogeni etc.

Infecii- virusul rujeolei, coxackie, urlian, mycoplasme, ascarizi.

Traumatisme, intervenii chirurgicale, CPRE.

Alte cauze: boli autoimune, transplant, hiperlipoproteinemii, hiperparatiroidism.

Fiziopatologie: autodigestia glandei de ctre enzimele digestive pe care le sintetizeaz.


Tablou clinic

durere abdominal: apare brusc, transfixiant, constant, localizat n epigastru,


cu iradiere posterioar sau n bar

pacient agitat, adopt poziii antalgice

greuri, vrsturi care nu amelioreaz durerea


197

hipotensiune, oc

tahipnee, tahicardie, hipo sau hipertermie

uneori icter

distensie abdominal, aprare muscular, semne de iritaie peritoneal

zgomote intestinale de intensitate sczut sau absente

echimoze n flancuri (semn Grey Turner) sau periombilical (semn Cullen) n


pancreatitele hemoragice.

pleurezie, atelectazie bazal.

arii de necroz lipoid subcutanat.

Laborator

leucocitoz, hiperglicemie, hipocalcemie

insuficien renal funcional

Bilirubin, fosfataz alcalin, transaminaze moderat crescute

Hiperlipemie

Amilaze serice i urinare de obicei crescute dar pot fi i normale sau sczute

Creterea lipazelor serice

Explorri imagistice

radiologia: semne de ileus localizat sau generalizat, aer n retroperitoneu ( abces


pancreatic), exclude alte cauze de abdomen acut.

Ultrasonografia- de obicei greu de efectuat din cauza meteorismului, uneori


evideniaz mrire n volum al glandei, pseudochiste, calculi biliari, dilatri ale
cilor biliare.

Tomografia computerizat- colecii lichidiene peripancreatice, arii prost perfuzate,


etc.

Severitatea morfologic a pancreatitei acute poate fi definit, utiliznd Indexul de


severitate CT (CT Severity index CTSI) introdus de Balthazar si colaboratorii.
Severitatea procesului inflamator acut este catalogat de la stadiul A la E, corespunztor
unui scor de la 0 la 4.
Stadiul A - Pancreas normal (scor 0). Pacient cu pancreatit acut interstiial i
pancreas normal la CT.
198

Stadiul B - Modificri pancreatice intrinseci (scor 1). Spectru de modificri care includ:
mrirea difuz sau focal a glandei, heterogenitate medie a parenchimului glandular,
mici colecii intrapancreatice determinate de rupturi ale canaliculelor pancreatice sau o
mic zon (sub 3 cm) de necroz pancreatic i rupturi ductale.
Stadiul C - Modificri inflamatorii intrinseci i extrinseci (scor 2). Manifestat prin
anormaliti glandulare intrinseci, descrise la stadiul B, dar care includ i modificri
inflamatorii minime la nivelul esutului peripancreatic.
Stadiul D - Modificri inflamatorii extrinseci (scor 3). Mai multe modificri predominant
peripancreatice, dar nu mai mult de o singur insul de colecie fluidic.
Stadiul E Colecii fluidice multiple, extensive, sau abces pancreatic (scor 4). Stadiu
caracterizat de modificri inflamatorii marcate intrapancreatice si peripancreatice,
colecii fluide, necroze glandulare sau abces pancreatic franc. Aceti pacieni au o inalt
morbiditate in privina complicaiilor sistemice (insuficiene respiratorii i renale, colaps
cardiocirculator) i o mortalitate crescut.
Diagnostic diferenial

alte cauze de dureri epigastrice, greuri, vrsturi

perforaii de viscere

ocluzia intestinal

infarct intestino-mezenteric

colecistite, colangite

Prognostic: rezervat, mai ales n formele necrotico-hemoragice.


Complicaii

locale: pseudochist, infecii, ascit, abces, necroze, stricturi intestinale, fistule

sistemice: insuficien renal, respiratorie, septicemie.

Evaluarea severitatii, scorul Ranson:


Semne clinice si paraclinice evaluate la internare:
Vrsta peste 55 ani;
Leucocitoza peste 16000/mmc;
Glicemia peste 11 mmol/l (peste 200 mg/dl);
LDH peste 1,5 x n (peste 350 ui/l);
SGOT(AST) peste 6 x n (peste 250 u/l).
199

Semne prognostice calculate la 48 ore:


Scderea hematocritului cu peste 10 %;
Creterea ureei sangvine cu 1,8 mmol/l (peste 5 mg/dl);
Hipocalcemie sub 8 mg/dl;
Presiunea parial a oxigenului arterial sub 60 mmHg;
Scderea bicarbonatului (deficit baze) cu peste 4 mEq/l;
Sechestrare lichidian peste 6 litri.
Diagnosticul de gravitate al pancreatitei acute
Semnele pozitive sunt notate cu 1, suma lor alctuind scorul prognostic ce poate fi ntre
0 - 11. Cnd scorul este de 3 sau mai mare sau pacientul necesit terapie intensiv
hemodinamic ori ventilaie artificial, pancreatita acut trebuie considerat sever i
tratat ca atare.
Tratament

Suprimarea alimentaiei per os, eventual nutriie parenteral pan la cedarea


durerii i scderii amilazelor

Analgezie: salicilai, algocalmin, paracetamol pn la analgezice opioide; dac


durerea nu cedeaz, analgezie peridural n secii de terapie intensiv;

Corectarea hipovolemiei:
2500-4000 ml lichide n primele 24-48 h;
n principiu 0,5 ml/kg/h n funcie de diurez;
soluii saline sau Ringer lactat. NU soluii HAES!!!

corectarea echilibrului acido-bazic

combaterea ocului, hipoxemiei

montare de

cateter venos central, sond vezical, sond de aspiraie nazo-

gastric (doar cnd este justificat: ileus paralitic, vrsturi necontrolate


medicamentos)

antibioterapie:
NU se utilizeaz antibioterapie profilactic!!!
n cazurile cu necroz pancreatic > 1/3 dovedit CT; leucocite n
cretere, pacient septic;
Imipenem 4x500 mg;
200

lavaj peritoneal

antisecretoare, somatostatina, vasopresina, corticoterapie: fr dovezi tiinifice

tratament chirurgical

7.2. PANCREATITA CRONIC


Incidena 8,2 cazuri noi la 100000 locuitori, prevalena cca 26/100000 locuitori.
Clasificare: PC calcificant i PC obstructiv
Etiologie
Alcool

n rile dezvoltate 70% din cauzele PC

consum cronic, cantitate n funcie de rezistena individual

asociat cu regim bogat n lipide i proteine de origine animal

riscul crete logaritmic cu durata n ani a consumului de alcool ( 6-12)

nu are legtur cu tipul buturilor alcoolice consumate

mecanism necunoscut, ipotetic: creterea secreiei bazale de proteaze, amilaze


i lipaze, perturbri ale enzimelor lizozomale, interfereaz cu transportul
intracelular al enzimelor digestive, iniierea procesului de autodigestie,
precipitarea proteinelor n ductele pancreatice secundare

Malnutriie ( Pancreatita tropical)

la tineri , n Indonezia, sudul Indiei, Africa tropical

asociat cu diabet, caexie, hipertrofia glandelor parotide

Rx- calculi pancreatici difuz

Datorit probabil unor produi toxici din anumite componente nutriionale

Ereditatea

la copii, 10-12 ani

gen autozomal dominant cu penetran incomplet

20%- diabet zaharat la 8-10 ani dup apariia durerilor

Hiperparatiroidism
201

netratat, induce PC calcificant

hipercalcemia-stimuleaz

enzimele

pancreatice,

crete

secreia

de

Ca

intrapancreatic, formare de calculi intraductali prin precipitare.


Obstrucie

tumori

stenoze Vateriene benigne

pseudochiste

fibroza

dilatarea sistemelor ductale

modificrile morfologice i funcionale se pot ameliora dup ndepartarea


cauzelor de obstrucie

Traumatisme
Pancreas divisum

cea mai comun anomalie congenital a pancreasului (4-11%)

drenajul celei mai mari poriuni a pancreasului se face prin papila minor

Pancreatite idiopatice- 10-40%

Tablou clinic

Durerea
cel mai frecvent simptom
localizat n epigastru, cu iradiere spre hipocondrul drept, stng, fosele
iliace
cel mai caracteristic- iradierea spre spate
durere moderat, constant, atacuri de cteva zile sau continu
agravare instantanee a durerii la ingestia de alimente sau alcool

Scdere ponderal
greuri, vrsturi, anorexie
scade voluntar aportul caloric pentru evitarea durerii
malabsorbie, diabet

Malabsorbie
202

la grsimi, proteine
diaree, steatoree
cnd secreiile enzimatice sunt 10% din normal
fecalele- cntresc mai puin, plutesc, las pete de ulei pe ap
n timp, deficit de vitamine liposolubile, A,D,E,K

Diabet
intolerana la glucoz- obinuit
DZ manifest- apare trziu n evoluia bolii
Cetoacidoza, nefropatia diabetic-rar

Alte semne, simptome


icter- secundar compresiei CBP de ctre pancreas;
ascita, pleurezie- datorit efraciei secreiei dintr-un duct sau pseudochist
rupt;
necroza lipoidic- noduli dureroi, mai frecvent la nivelul membrelor
inferioare;
rar- artrita articulaiilor mici ale minilor.

Diagnostic

anamneza, laborator, imagistic- n general nu sunt necesare teste complicate

laborator: leucocitoz n exacerbri, anemie, hipocalcemie, semne de colestaz,


INR spontan crescut (reversibil dup administare iv. De vitamina K- dg. Dif. fa
de insufuciena hepatic). Proba de digestie din scaun- grsimi nedigerate

Teste specifice: cresc enzimele pancreatice n exacerbri

Rx pe gol- calcificri

Ecografie- chiste, pseudochiste

CT, ERCP, RMN

Complicaii

Pseudochiste
colecie de suc pancreatic n afara lumenului sistemului ductal, delimitat de
o membran de esut fibros
cel mai frecvent n etiologia alcoolic
203

simptome: durere, hemoragia, ruptura masiv intraperitoneal, ascita prin


efracia lichidului
obstrucia CBP, ocluzie intestinal
infecii secundare- abcese
tratament- drenaj endoscopic, chirurgical

Ascita pancreatic- dg diferenial cu ciroza hepatic

Fistula pancreatic

Tromboza venei splenice- hipertensiune portal extrahepatic

Tratament
TERAPIA DURERII
-

evitarea alcoolului

analgetice: salicilai, AINS, n cazuri severe, opiacee

blocajul plexului celiac- alcoolizare percutan

terapia cu enzime

tratament chirurgical al durerii- dilatri, dezobstrucii, pancreatectomie 95%

TRATAMENTUL INSUFICIENEI PANCREATICE- substitutiv, cu enzime pancreatice


-

necesar extrem de mare ( 10000u tripsin/prnz,), inactivate de sucul gastric (

asociere de antisecretoare)

204

7.3. CANCERUL DE PANCREAS

Se caracterizeaz prin dezvoltare rapid, evoluie spre deces. Histologic, peste


90% sunt adenocarcinoame mucinoase bine difereniate din epiteliul cuboidal al
ductelor pancreatice. 5% i au originea n pancreasul insular, cu manifestri timpurii
prin secreia de hormoni.
Inciden, epidemiologie

30000 cazuri noi/an n SUA. 10/100000 locuitori pan la 100/ 100000 locuitori n
funcie de vrst ( mai frecvent peste 75 de ani).

Reprezint a patra cauz de neoplazii la brbai i a cincea la femei.

Mai frecvent n populaia urban

Factori etiologici

fumatul de igarete peste 20 /zi

alcool- n special consumul de bere, peste 7 sticle/sptmn

diabet zaharat

litiaza biliar

grsimi, proteine n exces

pine foarte alb

Tablou clinic

puine semne sugereaz diagnosticul timpuriu;

dureri surde n epigastru, cu iradiere ocazional posterioar;

scdere ponderal insidioas, anorexie, uneori la carne, gust metalic, diaree,


slbiciune, vrsturi;

cel mai frecvent, simptome date de compresia asupra organelor vecine;


205

icter, tumori mari, care invadeaz CBP, sau tumori mici, ampulare;

semnul Curvoisier- icter, compresia pe CBP cu palparea vezicii biliare;

sub 5%: dureri severe n spate, tromboflebite migrante, prurit intens, pancreatite
acute, depresie, DZ la debut, HDS.

Diagnostic

datorit semnelor discrete, vagi la debut i a supravieuirii la 5 ani sub 2%, se


caut teste noi, mai sensibile, care s asigure un diagnostic precoce.

Ideal- depistarea tumorilor cu diametrul sub 3 cm, care pot fi tratate radical
oncologic

Laborator

anemie

VSH crescut

Sngerri oculte n scaun

Creterea amilazelor, bilirubinemiei, fosfatazei alcaline

Valori ale bilirubinei totale peste 15 mg% orienteaz spre afeciuni maligne

Creteri ale glicemiei

CEA, alfa fetoproteina pot crete n 50-79% din cazuri, dar sunt nespecifice

mai sensibile, cu specificitate nu foarte mare : carbohydrate antigen CA 19-9 i


galactoziltransferaza-izoenzima II

Imagistic

Pasaj baritat- lrgirea cadrului duodenal, deplasarea stomacului, rezultate slabe,


n tumori avansate

Ecografie, CT, RMN: tumor asimetric sau pancreas uniform, lrgit de o


formaiune, uneori ci biliare dilatate, ducte pancreatice dilatate, metastaze
hepatice, retroperitoneale

Tehnici invazive

angiografia- deplasarea arcadelor pancreatice sau invazia tumoral a arterelor


celiac, splenic, gastroduodenal, mezenteric superioar, ocluzia venei
splenice;
206

ecoendoscopie;

Colangiografia transhepatic percutan- citologie din aspirat, protezare;

Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE)- permite vizualizarea


ntregului duct pancreatic, vizualizarea unei stricturi unice, neregulate, abrupte.

Tratament

ideal- rezecia chirurgical-(1/4 din cazuri): pancreatectomie total i rezecia n


bloc din organele vecine, evidare limfatic;

operaii paliative;

protezri endoscopice;

Chimioterapie:5- fluorouracil n combinaie cu ali ageni, rezultate descurajatoare

Radioterapie;

Blocajul plexului celiac n scop analgetic.

207

Bibliografie:

Albiin N. MRI of focal liver lesions. Curr Med Imaging Rev 2012;8 (2):107116.

American Association for the Study of Liver Diseases. Management of adult


patients with ascites due to cirrhosis. National Guideline Clearinghouse.
http://guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5259

Bosch FX, Ribes J, Diaz M, et al. Primary liver cancer: worldwide incidence and
trends. Gastroenterology. Nov 2004;127(5 Suppl 1):S5-S16.

Boyer G, Robaszkiewicz M and The Concil of the french Society of Digestive


Endoscopy. Guidelines of The French Society of Endoscopy: Monitoring of
Barretts Esophagus, Endoscopy 2000; 32 (6): 498-499;

Carale

et

al:

Portal

Hypertension.

http://emedicine.medscape.com/article/182098-overview

cdc.gov:Hepatitis B. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable


Diseases.The Pink Book: Course Textbook - 12th Edition Second Printing (May
2012)

Chapman R et al: Diagnosis and Management of Primary Sclerosing Cholangitis.


Hepatology, Vol. 51, No. 2, 2010

Chiche L, Adam J: Diagnosis and Management of Benign Liver Tumors. Semin


Liver Dis. 2013;33(3):236-247.

Colli A, Fraquelli M, Casazza G, et al. Accuracy of ultrasonography, spiral CT,


magnetic resonance, and alpha-fetoprotein

in diagnosing hepatocellular

carcinoma: a systematic review. Am J Gastroenterol. Mar 2006;101(3):513-23.

208

Dite P, Labrecque D, Fried M, et al, for the World Gastroenterology Organisation


(WGO). World Gastroenterology Organisation practice guideline: esophageal
varices. Munich, Germany: World Gastroenterology Organisation; 2008.

Duchini

A,

Katz

et

al:

Hemochromatosis.

http://emedicine.medscape.com/article/177216

Dumitracu D, Grigorescu M. Intolerana la dizaharide. n: Dumitracu D,


Grigorescu M. Diareea cronic. Bucureti: Ed Medical 1993.

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus


infection

EASL recommendations on treatment of hepatitis C, 2014

EASL Special Conference on NAFLD/NASH and Related Metabolic Disease.


Journal of Hepatology.Volume 50, Issue 5, Page vi, May 2009

ECDC TECHNICAL REPORT:Hepatitis B and C in the EU neighbourhood:


prevalence, burden of disease and screening policies

El-Serag HB.: Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma.


Gastroenterology. 2012 May;142(6):1264-1273

FederleMP, Brancatelli G. Imaging of benign hepatic masses. Semin Liver Dis


2001;21(2):237249.

Feldman M, Scharschmidt B, Zorab R, eds. Sleisenger and Fordtran's


Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management.
Philadelphia, Pa:. WB Saunders;1998.

Fodor O, Dumitracu D. Sindromul de malabsobie. Bucureti: Ed Med 1967: 927;

Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace NG, Carey W and the Practice Guidelines
Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, the
Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology:
Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal
Hemorrhage in Cirrhosis. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007

Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie, volumul I i II. Editura Medical


Naional, Bucureti, 2001;
209

Grigorescu M: Tratat de Hepatologie. Editura Medical Naional, 2004

Hereditary haemochromatosis. Genetics in Family Medicine: The Australian


Handbook for General Practitioners 2007

Herold G.: Innere Medizin 2012

Hou W, Sanyal AJ. Ascites: diagnosis and management. Med Clin North Am. Jul
2009;93(4):801-17

http://www.gi.org/clinical-guidelines/;

http://www.romecriteria.org/criteria/;

http://www.worldgastroenterology.org/global-guidelines.html;

https://www.ecco-ibd.eu;

Hughes SA1, Wedemeyer H, Harrison PM.Hepatitis delta virus.Lancet. 2011 Jul


2;378(9785):73-85.

Jarvinen HJ, Mecklin J-P, Sistonen P. Screening reduces colorectal cancer rate
in families with hereditarz nonpolzposis colorectal cancer. Gastroenterology
1995; 108:1405-1411;

Kulik LM, Mulcahy MF, Omary RA, et al. Emerging approaches in hepatocellular
carcinoma. J Clin Gastroenterol. Oct 2007;41(9):839-54.

Kumagi T, Heathcote EJ: Primary Biliary Cirrhosis. Orphanet Journal of Rare


Diseases 2008, 3:1

Laine L, Estrada B, Trujillo M et al. Randomised comparison of different periods


of twice a day triple therapy for eradication of Helicobacter pylori. Aliment
Pharmacol Ther, 1996; 10: 1029-1033;

Lefkowitch JH. Morphology of alcoholic liver disease. Clin Liver Dis2005;9:37-53.

Lind T, Veldhulyzen van Zanten SJO, Unge P et al. Eradication of Helicobacter


pylori using one-week triple therapies combining omeprazole with two
antimicrobials. The MACH I study. Helicobacter 1997; 1:308-312;

Lindor KD et al: Primary Biliary Cirrhosis. HEPATOLOGY, Vol. 50, No. 1, 2009

Llovet JM, Fuster J, Bruix J. The Barcelona approach: diagnosis, staging, and
treatment of hepatocellular carcinoma. Liver Transpl. Feb 2004;10(2 Suppl
1):S115-20.
210

Llovet JM. Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma. J


Gastroenterol. Mar 2005;40(3):225-35.

Lubel JS, Angus PW. Modern management of portal hypertension. Intern Med J.
Jan 2005;35(1):45-9.

Malfertheiner P, Megraud F, OMorain CA, Atherton J, Axon ATR, Bazzoli F, et al


European Helicobacter Study Group (EHSG). Management of Helicobacter pylori
infection-The Maastricht IV/Florenece Consensus Report. Gut 2012;61:646-664;

Manns MP et al: Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis.


HEPATOLOGY, Vol. 51, No. 6, 2010

Martin P, DiMartini A, Feng S, Brown R Jr., Fallon M. Evaluation for Liver


Transplantation in Adults: 2013. Practice Guideline by the American Association
for the. Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation.
HEPATOLOGY, Vol. 59, No. 3, 2014

Mathurin P, Raynard B, Dharancy S, et al. Meta-analysis: evaluation of adjuvant


therapy after curative liver resection for hepatocellular carcinoma. Aliment
Pharmacol Ther. May 15 2003;17(10):1247-61.

Mauss et al: Hepatology. A clinical textbook. Flying Publisher, 2012

Mayo Clinic. Gastroenterology and Hepatology. Third edition. 2008 Mayo


Foundation for Medical Education and Research.

McKay R, Webster N: Variceal bleeding. Oxford Journals. CECCP. Vol. 7(6):191194

Mendez-SanchezN,Meda-ValdesP,UribeM.Alcoholic liver disease.An update.


Ann Hepatol 2005;4:32-42

Merle U, Schaefer M, Ferenci P, Stremmel W. Clinical presentation, diagnosis


and long-term outcome of Wilson's disease: a cohort study. Gut. Jan
2007;56(1):115-20.

Mortele KJ, Ros PR. Benign liver neoplasms. Clin Liver Dis 2002;6 (1):119145.

OShea R, Dasarathy S, McCullough A, and the Practice Guideline Committee of


the American Association for the Study of Liver Diseases and the Practice
Parameters Committee of the American College of gastroenterology: Alcoholic
Liver Disease. Hepatology, Vol. 51, No.1, 2010
211

Pascu O: Gastroenterologie, hepatologie. Ed. Medical Universitar Iuliu


Haieganu, 2012

Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M. Diagnosis, treatment and prophylaxis of


spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites
Club. J Hepatol. Jan 2000;32(1):142-53.

Roberts EA, Schilsky ML; American Association for Study of Liver Diseases
(AASLD). Diagnosis and treatment of Wilson disease: an update. Hepatology.
Jun 2008;47(6):2089-111.

Salem R, Hunter RD. Yttrium-90 microspheres for the treatment of hepatocellular


carcinoma: a review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;66(2 Suppl):S83-8.

Siqueira F, Kelly T, Saab S: Refractory Ascites. Gastroenterol Hepatol (N Y).


Sep 2009; 5(9): 647656.

Vantrappen G, Janssens J, Henemans J, Coremans G. Achalasia, diffuse


esophageal spasm and related motility disorders. Gastroenterology 1979; 76:
450-453;

Vasen HFA, Mecklin J-P, Meera-Khan P, Lynch HT. The International


Collaborative Group of Hereditary Non-polyposis Colorectal Cancer. Dis Colon
Rectum 1991; 34:424-425;

WGO Global Guidelines:Nonalcoholis Fatty Liver Disease and Nonalcoholic


Steatohepatitis

Wolf DC: Autoimmune Hepatitis. http://emedicine.medscape.com/article/172356overview

www.synevo.ro

Yamada T, Alpers DH, Owyang C, Kallo AN, Kaplowitz N, Powell DW. Textbook
of gastroenterology, Fifth edition, 2009 by Blackwell Publishing Ltd;

212

213