Sunteți pe pagina 1din 125

//&/

FIZIOLOGIE
GHID DE LUCRARI PRACTICE
ECHILIBRUL HIDRIC
DIGESTIA $I ABSORBTIA
SISTEMUL ENDOCRIN

Edi{ia a II-a

Sub redactia Conf. Univ. Dr. Ioana Anca

Bidirlu

Autori:
Conf. Univ. Dr. Ioana Anca B6d6r[u
Conf. Univ. Dr. Mariana Artino
$ef Lucrdri Dr. Dumitru Ferechide
$ef Lucr[ri Dr. Cdtdlina Ciornei
$ef Lucrdri Dr. Raluca Papacocea
$ef Lucr[ri Dr. Despina Ciocea
$ef Lucrdri Dr. Magda Buraga
$ef Lucrdri Dr. Ioana $tefbnescu
$ef Lucr[ri Dr. Anca Bubuianu

Colaboratori:
Asist. Univ. Dr. Antoaneta Pungd
Asist. Univ. Dr. Mircea Lupu$oru
Asist. Univ. Dr. Toma Papacocea
Dr. Hamid Reza Ayatollahi

W*
!

:g'r

'{

I
/

1 Lt,.\

1.1L4.,t/

:
.!@*"*,=.-.-..-...-"-..

t-.4

CUPRINS

LICHIDIEM
I.GENERALITATI...
2.VOLUMUL SANGVIN.......

I.COMPARTIMEIYTE

.............Pg.1
...........Pg.1
...........Pe.2

2.1. Metode indirecte de determinare a volumului sangvin..........................Pg.3

plasmatic.....
2.1.2. Determinarea volumui globular...
2.1.1. Determinarea volumului

.......Pg.4
......P9.7

3. DETERMINAREA SPATIULUI EXTRACELULAR CU

TIOCIANAT LA

OM..

.....Pg.8

II. EXPLORAREA FUNCTIEI SECRETORII SI


MOTORII A TUBULUI DIGESTIV.
1.

.....Pg.11

SALIVA....

..Pg.11

GASTRICE. .....Pg.21
2.1. Metode de recoltare a sucului gastric la om.
....Pg.21
2.2.Dozarea acidului clorhidric din sucul gastric.
............Pg.22

2. METODE DE EXPLORARE A SECRETIEI

2.3. Punerea in evidenli a acidului clorhidric liber in sucul gastric........Pg.2f

2.4.Punerea in eviden!5 a acidului

lactic.

...Pg.26

gastric5...
2.6. Actlitatea clorhidropepticd a sucului gastric.....
@ 2.T.Determinarea labfermentului.
2.5. Punerea in eviden!6 a produgilor de digestie

FTCATUL..
BTLTARE

3. EXPLORAREA FTNCTTONALA A

4. EXPLORAREA CArrOn
4.1.

Recoltareabilei.

......P9.27

....P9.28
............P9.29

.. ............pg.3

.Pg.35
.Pg.35

4.2. Metode de evidenliere a constituenlilor

biliari.

tension-activ..
a I : I Stlubilizarea acizilor graqi.
n 4.2.3. Solubilizarea colesterolului.
4.2.4. Reactia Pettenkofer.....
,3 4.2.5. Reac{ia Gmelin.
* 4.2.6. Reaclia Rosenbach.....
e 4.2.7.Reacliacualbastudemetilen.....

..pg.37

4.2.1. Rol

.........pg.3g
.....pg.39

...........pg.39
........Pg.39

..:................Pg.40
............Pg.40

.......Pg.41

5. EXPLORAREA ULTRASONOGRAFICA A FICATULUI,

VEZICULEIBILIARE, PANCREASULUI gI

SPLINEI....

......Pg.41

6. EXPLORAREA FITNCTTONALA A PANCREASULUT EXOCRTN. . ..Pg.49


6.1. Exploararea funcliei pancreatice prin teste enzimologice
sanguine qi

urinare

...P9.49

6.2. Explorarea funcliei pancreatice exocrine prin teste coprologice........Pg.


6.3. Alte metode de investigalie a

pancreasului.

......P9.52

7. EXPLORAREA FLINCTIEI MOTORII A TUBULUI DIGESTIV.........Pg.52


.....P9.52
7.1. Explorareamotilitalii

esofagiene...
T2Bxplorarea motilitSlii gastrice.
7.3 Explorarea motilitdlii intestinale....

rrr. EXhLLRAREA FUNCTTONAL{ CttNtCi 5t


EXPERIMENTALA A GLAMELOR ENDOCRINE
1.

*
e
u

......Pg.55

.......P9.64

.......Pg.68

EXPLORAREA ROLULUI TINOR HORMONI HIPOFIZARI. . ...........Pg.68


1.1

Topografiahipoflzei......

.....Pg.68

1.2. Explorarea efectului melanocitostimulator al excesului de ACTH.....Pg.71


1.3. Explorarea funcliei

ovariene...*rlt.1,$.J1",;11,I,t\

....Pg.72

e 2. TESTE DE EXPLORARE A FLTNCTIEI TIROIDIENE.

....Pg.82

3. EVIDENTIEREA ROLULUI APARATULUI

TIRO-PARATIROIDIAN

N UUXIINEREA

FOSFOCALCIC.
e

4.INVESTTGAREA SECRETTET DE

ECHILIBRULUI
.............Pg.89

rNSULrNA....

ANEXA - TABELELE LUr HARRTS $r

BENEDrCT......

........Pg.95
.........Pg.100

C apitolul

c 0MPARTIM E NT E LI CHI D I ENE

I. COMPARTIMENTE LICHIDIENE
1.

GENERALITATI

Apa din compozilia organismului uman reprezintd 60oh din greutatea

corpului; ea se afl5 impdrlit[


"semipermeabile". Astfel,

in

compartimente separate

prin

bariere

dou[ treimi din apa totali (40%) este lichid

intracelular, iar restul de o treime (20%) este lichid extracelular, din care douS

treimi se afld in intersilii iar o treime

se aflE

in spaliul vascular (volum sanguin).

Determinarea volumului de lichid din compartimentele organismului

se

face prin metode av6nd la bazd principiul diluliei: volumul de lichid dintr-un

compartiment poate

fi

mdsurat, introducAnd

substanla marker in

compartiment qi dup[ diluarea ei omogend se apreciazd gradul diluliei sale, cu


metode chimice, fotoelectrice, etc. Formula pentru calcularea volumului de

lichid cercetat, este:

V:Q/C
- cantitatea de substanld injectatdlconcentralia ei dup[ diluare.

Pentru determinarea fluidelor

din

compartimentele lichidiene ale

organismului, se folosesc ca markeri substanle care pot pdtrunde doar in


compartimentele de cercetat qi rSmdn suficient timp aicr,

ftrd a se dilua gi in

spaliile vecine.
Determinarea spaliului intravascular (volum sanguin) se face folosind:
-pentru volum plasmatic: rogu de Congo, albumindmarcatd cu L:r (RISA)
albastru Evans etc.

-pentru volumul globular (hematocritul): fier qi crom marcate radioactiv


-pentru volumul extracelular: thiocianat, inulin6, Na, Cl radioactiv, etc.
-pentru volumul hidric total: antipirinS, uree, apd grea.

DupI aceste determinSri

se pot afla:

C apitolal C O MPARTIM E N

-spaliul hidric interstilial

apa

TE LI CHIDI E N E

totali - volum extracelular.

Condiliile necesare pentru ca o substanld introdus[ in circula]ie, fixatd de


proteinele plasmatice sau incorporati

in hematii, sd poatd fi

utthzatd in

determinarea volumului globular sau plasmatic sunt urmatoarele:


a)-s6 nu fie

toxicl

b)-sd nu provoace hemoliz[

c)-s[ nu se catabohzezeintimpul circulaliei


d)-s6 difuzeze uniform in intregul ,, spaliu de difuziune ";
e)-s6 fie men{inutI

in circula}ia sanguind un timp suficient

pentru amestecul ei complet, inainte de a p6trunde in teritoriile extravasculare;


f)-sd nu se elimine prea repede din circulalie prin:
-fixarea de elemente ale sistemului reticulo - histiocitar
-excretie renal[ sau hepaticd
g)-cantitatea injectatd sd fie suficientd pentru ca metoda sd fie
precis6, frrd a fi insd nociv6;

h)-molecula trasorului
suficient de mare ca si

nu

in

cazul unui coloid trebuie

sI

fie

traverseze pere{ii endoteliali; de aceea se :uttlizeazd,

moleculele coloidale care sunt cel pulin egale cu albuminele plasmatice.

2.

VOLUMUL SANGUIN

Determinarea volumului sanguin total are o importanld clinic6 gi


cercetare qtiinlificd deosebit[, volemia reprezentdnd una
organismului care se pdstreazd neschimbate

de

din ccnstantele

in condilii homeostazice. Cu

ajutorul acestei metode se pot surprinde precoce gi exact modificdrile volemiei

in

diferite stdri patologice: fulburiri endocrine, tulburdri ale echilibrului

hidroelectrolitic, arsuri, hemoragii

C apitolul C O MPARTI M E N

TE LI CHID IE N E

2.1. METODE INDIRECTE DE DETERMINARE A VOLUMULUI


SANGUIN

Constau

in determinarea prin metoda directS, fie

fie a volumului globular, gi apoi determinarea

a volumului plasmatic,

consecutivS,

indirect6, prin

calcul a volumului sanguin, folosind relaliile sale cu volumul plasmatic sau


globular prin determinarea hematocritului.

Raportul citoplasmatic sau raportul dintre volumul globular gi volumul


plasmatic se determinS prin metoda hematocritului gi este exprimat prin valori
procentuale fa!6 de volumul sanguin. Hematocritul indicd raporful procentual

dintre volumul plasmatic qi volumul tuturor elementelor figurate din sAnge.


Cum volumul leucocitar qi trombocitar constituie in mod normal mai pulin de

loh dtn volumul total al elementelor figurate qi poate fi considerat ca neglijabil,


noliunea practic6 de volum globular se referd la volumul globulelor rogii.

Valoarea hematocritului oblinut din sdngele venos, sau hematocritul


venos trebuie corectat6

in raport cu doi factori de coreclie: pentru plasma

incdtugatd qi pentru hematocritul somatic.

Plasma inc[tuqatd reprezintd volumul de plasmd care se gasegte prins

intre hematii, chiar la sfArqitul centrifugirii din timpul

determinlrii

hematocritului; acest volum reprezintd, aproximativ 4o/o din volumul globular,


care deci trebuie corectat cu un factor de coreclie egal cu0,960/o

Hematocritul venos are valori mai mari decdt hematocritul determinat in


s6ngele arterial sau capilar. Raportul dintre volumul globular total din corp fa!6
de volumul sanguin este denumit hematocrit somatic; acesta se gaseqte in raport

constant cu hematocritutr venos, care este

ct

9oh mai mare. Acest raport,

hematocritul somatic/hematocritul venos reprezintd al doilea factor de coreclie


al hematocritului venos, avdnd o valoare de 0,91o/o.

C apitolul C O MPARTIM ENTE

LI CHID I E N E

2.I.I. DETERMINAREA VOLUMULUI PLASMATIC


Principiul general: dac6 se injecteazd in circulalie

substanld in

cantitate cunoscutd, prin mdsurarea concentraliei substanlei dupd amestecul


circulator complet, se poate obline direct volumul plasmatic total in care a fost
dizolvatd.
Substanlele folosite, care se fixeazd pe proteinele plasmatice, dar nu pe
elementele figurate, sunt substanle macromoleculare sau izotopi radioactivi.

1. Substanlele macromoleculare utilizate sunt: rogu de Congo, albastru

Geigy, albastru Evans, polivinilpirolidona, dextran. Concentra{ia

acestor

substanle in s6nge se determind prin metode chimice.

2. Izotopi radioactivi: hzs, L:r. Cel mai folosit este h:r sub forma
albuminei serice umane marcate cu iod radioactiv, preparat sub numele de
RISA (radioiodserumalbumina).

A. METODA DE DETERMINARE A VOLUMULUI PLASMATIC CU O'RISA"

Principiu: dacd se cunoagte radioactivitatea unei solulii de RISA


radioactivttatea s6ngelui dupd dilulia substanlei radioactive

gi

in circulalie, se

poate determina volumul plasmatic din raportul radioactivitalilor probei


standard qi a probei de cercetat. Determinarea se face cu, contorul GeigerMul1er.

B. DETERMINAREA VOLUMULUI PLASMATIC CU ALBASTRU EVANS

(r

1824)

Preconizatd

in 1920 de Evans gi Wipple, perfeclionatd de Hamilton,

metoda determindrii volumului plasmatic cu

1824 este folositd pe scar[ largd

gi in prezent in toate laboratoarele care nu au utilajul necesar unor determinari

cu izotopi

radioactivi. Metoda prezintd suficientd exactitate pentru

C upitolul C O MPARTI M E N

TE LI CHIDI E NE

determinare corect6, comparabil5 cu metoda determindrii volumului plasmatic


cu RISA.

Colorantul utllizat, albastrul Evans, indeplineqte toate condiliile necesare

unei substanle macromoleculare pentru marcarea plasmei qi prin fixarea pe


albuminele plasmatice, are cea mai mare stabilitate

in circula{ie comparativ cu

alli coloranli.

Principiul metodei: Se injecteazd o anumitS cantitate

(a)

dintr-o

substanli ce se drlueazd in intreg spaliul de difuziune atingdnd dupl un anumit


timp o concetralie (C). Raportul Q/C: Volumul plasmatic.
Tehnic[: Se recolteazd o proba de sdnge (5 ml) cu separarea plasmei
martor. Se injecteazd,0,3 ml albastru Evans 0,5o/o; dup[ 5 minute se recoltezd o
noua probS de s6nge ( 5 ml) cu separarea

plasmei_@.

Se face dozarea fotometricd a colorantului pe plasm[ prin citirea plasmei

probd fa!6 de plasma martor la Spekol


fotometrul Pulfrich
probei.

cu filtrul rogu

( lungime de und[ 660 nm )

sau la

( pozitra 4 ). Se obline astfel extinctia


I

C apito I ul C OMPARTI ME NT E

LIC HID I E NE

Cantitatea de substanld injectatl

Deci:

Volumul:
CetalonxEorobd
E etalon

Cantitatea de substanf[ injectatl x Extinc(ia etalon

Vp (ml)

Concentra{ia etalonului x Extinc(ia probei

a) Cantitatea de Albastru Evans injectatS: 0,3m1 Evans 0,5o conline:


.100m1
X
...0,3m1 injectati; X
1,5mg Evans injectat

500mg.
...

b) Concentra\ia etalonului pregitit din: 0,2m1 Evans 0,5oh diluat 1/50 +


1,8ml plasmd martor; Total :2ml etalon
Evans 0,5Yo conline: 5mg/1ml
Evans 0,5oA diluat 1/50: 5mg Evans ..........50m1
Y ...
...........0,2m1 Y : 0,020mg

Evans
2....
Z : 0.}lmglml :

0.020 mg

..

..2mletalon

....1m1

concentralia etalonului
1,5mg x E etalon

Rezulti V plasmatic (m1)

0.010mg/m1 x E probl

Exemple de citire:
a) La Spekol (mult mai sensibil)
E etalon : 0,180; E probd : 0,1 1
1,5mg x o,180

Vp

b)

(ml):

:245,5m1

0,01mg/ml x 0,11
La fotometrul Pulfrich (Aten{ie, este pulin sensibil)
E etalon: 0,100; E probS: 0,05
1,5mg x o,100

Vp (m1):

0,01mg/ml x 0,05

300m1

Subiectul la care se va determina volumul sanguin trebuie sd respecte


urmatoarele indicatii

Capitolul COMPARTIMENTE LI CHIDIENE

sd

fie in post cel pulin cu 12 ore inaintea inject6rii colorantului, pentru

ca determinarea concentratiei plasmatice a colorantului sd nu fie eronati prin


eventuala hiperlipemie postprandiall;

- sd fie in repaus cel pulin 30 de minute inaintea inject6rii colorantului;


- s[ fie in condilii de echilibru termic.

2.I.2. DBTERMINAREA VOLUMULUI GLOBULAR

Mlsurarea directl a volumului globular se bazeazd de asemenea pe


principiul diluliei in masa globulard a unui volum precis de hematii marcate.
Se folosesc hematii marcate cu izotopi radioactivi. Marcarea hematiilor
se poate face ,,in

vitro"cu Cr, sau p32 sau ,,in vivo,, cu FesT sau

Fe5e.

DETERMINAREA VOLUMULUI GLOBULAR CU HEMATII MARCATE


,,IN

VM'
a) Cu Fe" sau Fe"

se injecteazd,

i.v. ciffat feric amoniacal ce conline

0.5-3 uCi Fe"-10uCi Fe'n unui donator de grup O.Rh negative.Dvpd

interval

in care are loc marcarea

2l de zlle,

treptat6 a hematiilor donatorului, se oblin

hematii marcate in vivo,care pot fi administrate subiectului pentru determinarea


directd a volumului globular.Proba postmixic[ se recolteazd dupd cateva ore.
Cunoscdnd radioactivitatea dozei

dihematii injectate, gi a hematiilor din proba

postmixici putem determina direct volumul globular, iar apoi, cu ajutorul


hematocritului de cercetat, se calculeazd indirect volumul total de s6nge.

b) cu

P32- se

injecteazd i.v. 10 uci de NaHp,,o+ unui donator de grup 0,

Rh negative, sau unui donator izogrup. Marcarea hematiilor este completd dupi

zlle. Dezavantajele acestei metode constau in: pregdtirea indelungatd a

donatorului, necesitatea respectdrii regulilor de compatibilitate sanguind qi


administrarea unor doze mari de radioactivitate.

c upitolul COMPARTIMENTE LICHIDIENE

Astdzi se ttllizeazd determinarea volumului globular

cu

ajutorul

determindrii hematocritului.

Valorile volumului plasmatic qi ale hematocritului corectat cu factorii


corespunzatori de coreclie, permit calcularea volumului sanguin dup6 formula:

VS:

x 100

sau

100 - (Hx 0,96x0,91)

VP

VS:
1 - (Hx0,96x0.91)

in care VS: volumul sanguin in ml


VP:volumul plasmatic in ml
H:hematocriful sau volumul globular procentual

0.96

si 0.91 reprezintd factorii de coreclie pentru plasma

inc6tugat6 gi pentru hematocritul somatic.

3.DETERMINAREA SPATIULUI EXTRACELULAR CU

TIOCIANAT LA OM

Principiul dilufiei
substanlb ce se drlueazd

- se injecteazd o anumit[ cantitate (a) dintr-o

in intreg spaliul de difuziune (NaSCN + 2Hzo-sol. 1

N),atingdnd dupl un anumit timp o concentralie ,,c".Volumul extracelular


calculeazd dupd formula:

se

V:Q/c

Pentru determinarea concentraliei tiocianatului in plasmd se foloseqte o


reaclie de culoare cu reactivul feric (16,72 g FeCb; 12,5 ml HNO: concentrat
apa ad.500 ml). Se formeazd

tn

compus (tiocianat de fier, colorat

intensitate a culorii proporlionald cu concentratia tiocianatului).

in roqu,

;i

de

C apilol

ul

C O MPARTI M E NTE

LICHIDIE NE

Tehnicl - se recolteazd o proba de 10 ml sdnge cu 1N (NaSCN + 2HzO).


Dupd o or5, timp in care substanla a pStruns uniform in spaliul extracelular
recolteazd, o

se

noul prob[ de s6nge de 10 ml din care se separS plasma prob6.

Se

pregdtesc dou6 eprubete notate probd si martor in care se pipeteazS:

MARTOR

PROBA
2m1 plasm6

recoltatl dup6

injectarea de tiocianat
2

ml

acrd tricloracettc 20o/o

2 ml plasmd recoltatd inainte de

injectarea de tiocianat
2

ml

actd tricloracetic

(pentru deprotenizare)

Se agit6 proba qi martorul. Se 1as5 5 minute dupd care se filtreazd pe


hArtie umezitS. Se preg[tesc alte doud eprubete in care se pipeteazd:

PROBA

MARTOR

Filtrat-2 ml

2ml

Reactiv feric-2 ml

2ml

Observa{ie - in funclie de cantitatea de filtrat se adaug[ reactiv feric


astfel incAt sd respecte propor{iafltratlre4ctiv feric de

ll1.

Se citeqte proba fal6 de martor la fotometru Pulfrich cu filtrul S 47,


pozitia 11 sau la SPEKOL (). 540 nm).

Din curba etalon pe baza extincliei citite se determind


tiocianatului in plasm[ (me%). (Tabel 1)

concentralia

C apilolul C O MPARTIM E NTE

Extinclia

Extinc!ia

Concentralia

Fotometrului Pulfrich

Il

Spekol

mgoh

0,82

0,565

10 mgo/o

0,71

0,495

9 mgo/o

0,66

0,495

mgo/o

0,57

0,400

7 mgoh

0,54

0,360

6 mgo/o

0,45

0,300

5 mgoh

0,36

0,260

Tabel

LI CH I D I E N E

Curba etalon pentru concentralia 5-11 mgo/o NaSCN

V extracelular

mlc

m - cantitatea de tiocianat injectatS(mg)


c - concentr a\ra plasmatic d(mg%)

Exemplu de calcul: extinclia citiffi la fotometrul Pulfrich: 0,57 sau 0,4


la Spekol, corespunde la o concentralie plasmaticd de tiocianat de 8 mgo/o.

V(dl): 1 I7 0 I 8:l
Observatie: 10 ml sol

46,25

dl:l

4,61

lN NaSCN + 2 HzO : l,l'7

injectat.

10

1770 mg tiocianat

Capitolal EXPLORAREA SISTEMaLaI DIGESTIV

II. EXPLORAREA FUNCTIEI SECRETORII $I MOTORII


A TUBULUI DIGESTIV
1.

SALIVA

Saliva constituie produsul de secrelie al celor trei perechi de glande

principale (parotide, sublinguale

qi submaxilare) gi a

glandelor accesorii

diseminate in mucoasa cavitSlii bucale.

Cantitatea qi proprietdlile fizico-chimice ale salivei mixte (produsul de

secrelie

al

glandelor salivare principale

qi

accesorii) depind de natura

substanlelor care declanqeazl secrelia salivar6, precum gi de o serie de condilii

fiziologice si patologice.

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

II. EXPLORAREA FUNCTIEI SECRETORII $I MOTORII


A TUBULUI DIGESTIV
1.

SALIVA

Saliva constituie produsul de secrelie al celor trei perechi de glande

principale (parotide, sublinguale

qi submaxilare) gi a

glandelor accesorii

diseminate in mucoasa cavit6lii bucale.

Cantitatea qi propriet6lile fizico-chimice ale salivei mixte (produsul de

secrelie

al

glandelor salivare principale

gi

accesorii) depind de natura

substanlelor care declanqeazd secrelia sa1ivar6, precum qi de o serie de condilii

fiziologice si patologice.

l.Examenul microscopic aI salivei


Material necesar: microscop, lam[ de sticld, solulie de albastru de
metilen 1%.
Tehnica de lucru: o picaturd de salivd este colorat6 cu solulie de albastru
de metilen loh pusd pe lama de sticli gi examinatd la microscop. Se pun in
eviden!5: filamente de mucin6, celule epiteliale descuamate, leucocite, diferite
bacterii, resturi alimentare.

Reac(ia salivei (pH-ul)

Material necesar: h6rtie indicatoare Merck sau h6rtie indicatoare


purpur[ de brom-cresol

de:

." py 6,3 qi cu limita de viraj cuprinsi intre pH 5,3-7,3;

rogu fenol cu pH 7,8 cu l{mtta de viraj cuprinsS intre pH 6,8-8,8; placd de


porlelan alb, foarfecS, pensetS, salivd recoltat6 in momentul determindrii.

Tehnica de lucru:

se

prinde cu o pensd o f6gie de h6rtie indicatoare qi se

inmoaie in saliv6; se ageazl hdrtia inmuiatb pe placa de porlelan gi se comparl


culoarea obfinut[ cu limita de viraj a indicatorului respectiv.

c apito lul EXPLO RAREA

S I S TE M UL UI D I GE S

TIV

Compozi{ia chimici a salivei


Saliva mixtd conline de obicei 99,3o/o apa qi 0,7o/o reziduu uscat, alcatuit
din substanle organice 0,5o/o gi sIruri minerale 0,2o

Substanlele organice sunt reprezentate prin: mucin[ ( reprezinti 60 - 70%

din totalul substanlelor organice), fermenli (amilazd,, urme de maltazd,,lizozim)


qi cantit[1i mici de: a1bumin6, globuline, uree, acid uric, aminoacizi, creatinS.

Punerea in evidenfl a rnucinei


Se efectueazdprin precipitare

ct acizi diluali, alcool,

solulie saturatS de

sulfat de amoniu[(NH+)zSO+].

Tehnica de lucru:
cAteva

se pun

intr-o eprubetd 3-4 ml saliv[, la care se adaug6

pic[turi dintr-o solulie de acid acetic

20o/o sau alcool. Formarea unui

precipitat care apare in porliunea superioard indicd prezen\a mucinei in salivS,


care prin addugarea unui exces de acid acetic nu se redizolvi.

Punerea

in eviden[il

a amilazei salivare (ptialina)

Activitatea amilazei salivare se poate evidenlia prin proprietatea acesteia


de a hidroliza amidonul.

Principiu: amtlaza hidrolizeaz6 amidonul fiert

sau copt p6nd la stadiul de

maltozd, trecdndu-l prin stadiile de dextrine (amilodextrine, eritrodextrine,


acrodextrine), care se pot pune

in evidenlE prin colorarea diferitd a acestora in

prezen[a unei solulii de iod iodurat.

Material necesar: saliv6 filtrati, solulie de amidon


iodurat

lo/oo,

solulie de iod

htdrat de sodiu concentrat, sulfat de cupru l0o/o, eprubete, pipete,

hArtie de fiItru, baie marinS, bec

Mod de lucru:
5

7%o

de,,,gaz.

se iau gase eprubete;

in fiecare eprubetd

se introduce cAte

ml solulie de amidon qi c6te 2-3 prcdturi din solulia de iod iodurat; se obsen'f,

aparilta culorii albastre caracteristice, datoritd formSrii iodurii de amidon.

L2

capitolul EXPL0RAREA SISTEMULUI DIGESTIV

1. Prima eprubetd se pastreazS ca martor.

2.in

a doua eprubetl se adaugd 0,5 ml salivd fiartd; datoritd inactivdrii

amllazer prin fierbere, nu se produce nici o rnodoficare de culoare.

3. in eprubeta a treia se introduc 0,5 ml salivS; dupd 2-3 minute,

se

culorii albastre in violet-albastru, ce caracterizeazd


amilodextrina; pentru a opri hidroliza amidonului in acest stadiu, se fierbe
observ5 virarea

conlinutul eprubetei pentru a inactiva fermentul (amilaza); se constatd c[ prin


fierbere, coloratia dispare, conlinutul eprubetei devenind incolor; se rdcegte
eprubeta sub jet de ap6 rece, dup[ care culoarea caracteristic6 a amilodextrinei
(violet-a1bastru) reapare; dacl nu rcapare culoarea dup6 rdcire, se mai adaugd 1-

2 picdtun din solulia de iod iodurat.

4.in

eprubeta apatra se adaugi de asemenea 0,5 ml saliv[ gi se constat[

cd dupd 2-3 minute apare culoarea violet-albastru (amilodextrina), iar la 3-5


minute aceastd culoare vireazd spre roz-violet, caracteristic[ eritrodextrinei, un
stadiu mai avansat in hidroliza amidonului; pentru oprirea hidrolizei

in

acest

stadiu, se fierbe con{inutul eprubetei, procedAndu-se ca mai sus.

5. in eprubeta a cincea, se adaugd 0,5 ml saliv6 gi se lasd sd stea 5-10


minute, interval in care hidroliza amidonului trece prin stadiile de amilodexrini
(violet-a1bastru), eritrodextrin6 (roz-violet), ajungdnd la stadiul de acrodextrin[
(inco1or5).

6. in eprubeta a gasea, dupa addugarea de 0,5 ml saliv[, se lasd fermentul


sd aclioneze asupra amidonului un

timp de 10-30 de minute, interval in

care

amidonul se hidrolizeazd pdnl la faza de maltozd, care se pune in eviden!6 prin


reacjia Trommer, caracteristicd pentru glucidele reducdtoare (maltoza ,glucoza,
lactoza etc).

Capitolul EXPLORAREA SISTEMaLUI DIGESTIV

Reactia Trommer

Principiu: in mediu alcalin

gr la

cald, maltoza(glucid reducltor), datorit6

prezen\ei grupdrii aldehidice, reduce solulia de sulfat de cupru in oxid cupros.

Material necesar: eprubete, bec de gaz, solulie de hidroxid de sodiu


20o/o,

sulfat de cupru 10% gi solulie de amidon care a fost hidrolizat in maltoz6

de cdtre amtlaza salivar[.

Modul de lucru: se iau intr-o eprubetd 3-4 ml din solulia de glucid


reducdtor (maltoza) gi un volum egal de hidroxid de sodiu, se omogentzeazd,
adaugd piclturS cu picdturd

se

din solulia de sulfat de cupru, agitdnd mereu. Se

continu6 addugarea sulfatului de cupru, p6n[ c6nd precipitatul albastru de hidrat

cupric care se forrneazd, nu se mar dtzolv6. FierbAnd lichidul albastru inchis,


care s-a oblinut, se observd formarea unui precipitat rogu-cdramizirt de oxid
cupros.

Reacliile care au avut loc sunt urmdtoarele: in prezen{a funcliilor alcool


ale glucidului, hidratul cupric albastru, care se formeazd, cdnd se adaug5 sulfat

de cupru peste hidratul de sodiu se dizolv[, deoarece se formeazd complexe


moleculare solubile datoritl funcliilor alcool din componenla glucidelor. in
absenla substanlelor cu funclii alcool sau dupd ce aceste funclii au fost legate,

hidratul de cupru nu se mai dtzolvd qi r5m6ne sub forma unui precipitat


albastru.

CuSOa + 2NaOH

NazSO.+

+ Cu(OH)z

---

precipitat albastru

Prin fierberea hidratului de cupru, in absenla unui reducdtor, acesta trece

in oxid cupric (negru). Dimpotrivb, in prezenla unui glucid reduc6tor (prezenfa


grupdrilor aldehidice libere din compozilia glucidelor), hidratul cupric

este

in oxid cupros qi apare sub forma unui


precipitat roqu-cbrdmiziu, iar funclia aldehidicd se oxideaz6 in acid (acid

redus la hidrat cupros' care trece

eluconic)'

(;ri-{ (,.r'(
i-

/-'{1-

t-rii i'ilill L"''-' Lt"{l)


t4

C upitol

ul EXPLO R,IREA S I S TE MU LUI D I GE S TI V

Prin aceastd experienld se demonstreazd cd amTlaza salivard

poate

hidroliza amidonul, care este un polizaharid ce nu are proprietali reduc[toare qi


care se colorcazd in albastru cu o solulie de iod iodurat, in timp ce maltoza, care

este

un

dizaharid,

llu mai

dA reaclia de culoare cu iodul iodurat, avdnd

proprietdli reducatoare.
Amilaza salivarS este

a-amrlaza. Actiunea enzimaticd a amilazei este

condilionatS de:

a) pH-ul mediului care trebuie s[ fie slab acid, neutru, sau alcalin (pH
optim

6,6).

b) Prezen{a clorului.
c) Temperatura optimd de 38"C

Sirurile minerale din salivl


SSrurile din salivb se pot pune in evidenlE prin determinarea anionilor gi

cationilor pe care ii conlin.

in sala de lucrdri
a

se realize azdpunerea

in evidenlE a fosforului din fosfafi,

calciului din sSrurile de calciu qi a sulfocianatului de potasiu.

Fosforul din fosfa{ii

se pune

in eviden!6 sub formd de fosfomolibdat

de

amoniu.

Material necesar: eprubete, bec de gaz, actd azotic, molibdat de amoniu.


Mod de lucru:

se iau

intr-o eprubetd 3-4 ml de saliv6,

se aciduleazd

4 picdturi de acid azotic qi se adaugi molibdat de amoniu in


incdlzire atentS,

in

prezen\a fosforului, apare

cu3-

exces. Prin

un precipitat galben de

fosfomolibdat de amoniu.

.Calciu din sarurile de calciu

se pun

in evidenlI sub formd de oxalat de

calciu.

Material necesar: eprubetI, oxalat de amonit

l0o/o, microscop.

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Mod de lucru: se iau intr-o eprubet[ 2-3 ml de salivl peste care se


adaugd c6teva

piclturi dintr-o solulie de oxalat de amonirr.

i,

prezenla calciului

se obline un precipitat alb insolubil de oxalat de calciu. Examenul microscopic

evidenliazd cristale octoedrice.


g Sulfocianatul de potasiu se gasegte in saliv[ in concentra]ie de 0,01-0,03

mgo

Este un produs de excrelie, probabil format de ionul

CN- rczultat al

metabolismului proteic, sau provenit din ingestia de fructe. Acesta reprezint[ un


mecanism de detoxifiere a organismului de cianuri.
gasegte

in

saliva fumdtorilor

se

in cantitdli mai mari, iar in pelagrd in cantitate mai redus6.

Sulfocianatul de potasiu se pune

in evidenld sub form[ de sulfocianat

feric.

Material necesar: eprubetd, clorur6 feric[

3o/o, acid

clorhidric

l0

salivS.

Modul de lucru: intr-o eprubetS se pun l-2 ml salivd, se adaugd 1,-2


picSturi de acid clorhidric Ai

l-2 picdturi

clorurd feric6. Se formeazd un

precipitat rogu-cdrdmrziu de sulfocianat feric, care persist6 la addugarea de acid


clorhidric.

Demonstrarea funcfiei excretorii a salivei

Fluidul oral este un cumul de combinalii, aici reg[sindu-se numeroase


elemente din s6nge rezultate din mixarea lichidului gingival qi tichidul secretat

de glandele salivare. Datorit6 reac{iilor intrinseci, in ambele sensuri atdt la

nivelul acinului glandular in contact direct cu capilarele arterio-venoase la


nivelul lichidului oral, vom reg[si o serie intreagd de elemente chimice aflate in
s6nge.

Prin salivd se pot excreta substanle organice ca uree gi creatinS, virusuri,


etc. qi substan{e anorganice ca: mercur, plumb, arsen, iodurd de potasiu, etc.
16

capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Utilitatea investigaliilor pe saliv[ este unanim recunoscutd in mai multe

domenii medicale

endocrinologie, medicin[ 1egal6, toxicologie, medicind

internS, stomatologie. Continuarea investigaliilor pe saliv6 va conduce cu


siguranld

la

descoperirea

unor noi utilitali, saliva putAnd sd ne ofere in

continuare multe surprize.

Saliva este considerat[ "oglinda" organismului datoritd numerogilor


compuqi similari s6ngelui pe care

ii

conline qi a cSror modificare reflectd

aspecte patologice, ceea ce conferd salivei rol prognostic si diagnostic.

Interesul pentru salivd a fost determinat gi de evolulia tehnicilor de


determinare

cu o mare sensibilitate, deoarece concentralia componentelor

salivare este de 10-100 de ori mai mica dec6t in s6nge, ELISA (Enzyme Lynked
Immunosorbant Assay), HPLC (High-Performace Liquid Chromatography, biogi chemiluminescenfd).

S,i Punerea

in evidenf[

iodurii

de potasiu excretatl

prin saliv[.

Principiu: iodul din iodura de potasiu ingerat6 se poate pune in eviden!6


in saliv[ prin colorarea unei solulii de amidon.

Material necesar:
Tyoo,

casete de iodurd de potasiu 0,29, solutie de amidon

nitrit de sodiu lo/o, acid sulfuric diluat, eprubete.

Mod de lucru:

se

inghite capsula ce conline iodura de potasiu. Dup[

10

minute, se recolte azd salivdintr-o serie de eprubete. intr-o altd serie de eprubete
se pregateqte un amestec de 1

ml nitrit de sodiu qi

ml acid sulfuric. Peste acest

amestec se adaugd salivd, se omogenizeazd qi se adaugd 1 ml solulie de amidon.

in prerenla iodului din iodura de potasiu excretatd in saliv[, amidonul


colorcazd

in

se

albastru. Amestecul de nitrit de sodiu qi acid sulfuric pune in

libertate acidul azotos, care descompune iodura de potasiu excretat5 prin salivd
gi iodul pus in libertate coloreazd amidonul

in albastru.

capitolul EXPLoRAREA SISTE-}IL LL I DIGESTIt

TESTE SALIVARE
Metodfl rapidfl de identificare a drogurilor in salivi - Test multidrog
din fluidul oral
Clasa de droguri detectatl (Tabel 2):

1.
2.
3.
4.
5.
6.

cocaina (COC)

amfetamina (AMP)
metamfetamina (MET)

opium (OPD
marijuana (THC)
PCP qi metabolilii 1or.

Principiu de testare

- prin imunocromatografie calitativd cu indice de concentralie.

Testul

Timpul minim de

Sensibilitate
(neiml)

AMP

insestie
10 min - 72 ore
10 min - 24 ore
> de 14 ore
10 min -72 ore

50
20

COC
THC
ME,T
OPI

12

50
40

PCP

>delord

10

Tabel 2 Principalele droguri detectate

Metodi

de evidenfiere a ovulafiei

prin examinarea salivei

Testul de fertilitate femininl (efectuat in secrelia salivard) urmdregte


stabilirea fazet ovulatorii (fertile) a ciclului menstrual.
C i c lul

a.

menstrual pr ezintd

Faza foliculard

tr

ei faze :

proliferativd, estrogenic[

18

- zilele l-12;

Capilolul EXPLORAREA SISTEMULaI DIGESTIV

b. Fazaovulatorie -zllele 13-15;


c. Faza 1utea16 (secretorie) - progesteronic[ - zllele 16-28.
Pentru fiecare cuplu, stabilirea datei ovulaliei in

jurul zilet 14la femeile

cu ciclu regulat, inseamnd stabilirea perioadei fertile (circa 6 zlle):

a. Zilele 13-15: ovulafia;


b. 24h- durata de via!6 ovular[;
c. 48 h compuse din:- viabilitatea tipic6 a spermatozoizrlor in tractul
reproductiv feminin (se poate prelungi p6n5la 5 zile).
Cunoscdnd data ovulafiei, pe baza acestui test salivar, cuplul igi poate
regla activitatea reproductiv[.

Principiu

: Nivelurile fluctuante ciclice ale

estrogenilor

gi

progesteronului produc modific6ri ciclice ale intregului organism feminin, care


exced sfera endocrino-genitald.

ln compozilia salivei, sub influenla estrogenilor

circulanfi, mucusul devine abundent, curat, apos qi sublire, acest aspect fiind cel
mai pronunlat c6nd concentralia de estrogeni este cea mai ridicatd in apropierea

ovulaliei (ziua 10-13), gi la ovulalie (ziua 13-15) - nivel de v6rf. La fel

se

comportl gi mucusul endocervical (uterin).


Dacd se aplicd pe o 1am5 de sticld secrelia salivard din zilele 10-14 p6ni

la aparilia secreldei de progesteron (dupA ovulalie

- zllele 15-16) se ob{ine o

imagine tipicd prin uscare qi examinare microscopici: imagine de ferigl

traveelor mucusului.

in faza 1utea15 apart\ia


mucusul salivar

si

de progesteron circulant

in cantitate mare face ca

devind mai redus cantitativ, v6scos, gros gi aderent, care

produce pe lama de sticlI alt aspect caracteristic: punctat (p[tat).

Tehnici

Ei

Mod de lucru

Se utilizeazd, un instrument portabil

tip minimicroscop cu luminI internd

prezentd,la polul posterior. La polul anterior prezintd o 1enti15 qi lama de sticlb

(ocuIarul) pe care se pune egantionul de salivi.

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULaI DIGESTIV

Lentila se cur[ld dupi fiecare utllizare. Se verificd bateriile qi lumina


inainte de folosire.
Saliva se poate recolta in orice moment al zilei, dup5 o cl[tire uqoar5 a
cavit[1ii bucale (ap6).

O condilie esenliald este ca timp de 2h inuinte de recoltare sd nu se


consume alimente sau bduturi (cafea, alcool), tutun, medicamente active local
etc. Nu se vor utihza timp de 2h nici pastl de dinfi, spray-uri orale sau guma de
mestecat.

Se

preleveazd,

salivd cu

spatulS

mici gi se

aSeazd

pe

lentila

dispozitivului, dup[ desfacere. (Fig. 1)


Se ansambleazd gi se aqteapta20 min p6nd la uscarea salivei.
Se examineazd,

in lumind directS, prin ap[sarea butonului sursei de lumin6.

Se oblin imaginile

tipice (de mai jos) gi uneori o imagine mixtd care sugereazd

o fazd de tranzitie (precoce preovulatorie). (Fig. 2)

{-*
-}
Fig. 1 Se aplic5 saliva pe ocular

Se ataqeazdlentlla

Fig. 2 Imagine "punctat6"

Imagine de "ferigd"

20

capitolul EXPLoRAREA SISTEMULUI DIGESTIV

2. METODE DE EXPLORARE A SECRETIEI GASTRICE

2.1. Metode de recoltare a sucului gastric Ia om

La om, recoltarea sucului gastric se face prin metoda tubajului gastric,


care constd in introducerea unei sonde de cauciuc de tip Einhorn sau Foucher

in

stomac Ai aspirarea sucului secretat.

Stimularea secreliei glandulare se face prin aplicarea stimulatorilor


farmacologici care modific[ secre]ia celulei parietale, actionand tocmai prin
intermediul mecanismelor fiziologice de induclie a secreliei de acid clorhidric.
Pentru stimularea masei celulare parietale se folosesc histamine, histalogul si
gastrina.

Pentru stimularea vagald,, se folosegte hipoglicemia indusi prin


administrarea exogend a insulinei, dup6 utilizarea sulfamidelor antidiabetice,
sau glicopenia intracelulard cerebralS produsd

prin injectarea unor molecule de

2-dioxiglucozd (2DG) sau trioxiglucozd,, care p6trund preferenlial


nervoasd, comparativ cu hexoza, dar care nu pot

glicoenergetic cerebral.

in celula

fi utilizate in metabolismul

in practic5, se utihzeazd, testul cu insulind qi 2DG,

stimulatori fannacologici care excitd secrelia gastric[ de HCl, care se masoard


ulterior prin determinarea ionilor H+ liberi in solu{ie, prin metode titrimetrice.

Sondajul frac{ionat
Sondajul fraclionat permite o imagine mai adecv atd a evolu{iei procesului
de secrelie. Sonda Einhon (subtire), utihzatd pi pentru tubajul duodenal, are o
lungime de 1,5 m cu gradalii in cm gi diametrul de 0,5 cm; este prevazutd,ra

capdtul distal cu o o1iv5 metalicd perforatd,, iar la capdtul proximal se poate


adapta o seringd cu ajutorul

clreia se introducprdnzurile de prob[ lichide gi se

aspirl conlinutul gastric. Recoltlrile se fac la intervale de 15 minute timp


douS ore.

de

capitolal EXPL0RAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Introducerea sondei in stomac se face prin cavitatea buca16, iar a celei

subliri se poate face gi prin una dintre narine, progresarea efectu6ndu-se prin
miqcSri de deglutilie pdnd la gradalia de 0,5 m.

Excitan{ii secre{iei gastrice


Vechile metode de estimare a secreliei gastrice (alcoolul, cafeina, etc.)

sunt astSzi abandonate, deoarece nu aduc date precise cu privire la masa


celulelor parietale gastrice (MCP) sau la alli parametrii fiziologici; rezultatele

nu sunt reproductibile, iar din punct de vedere diagnostic, nu sunt superioare

studiului secreliei bazale. Totalitatea celulelor parietale constituie


celulelor parietale gastrice (MCP), care poate

fi

masa

determinatd direct (numdrarea

celulelor) sau indirect, prin cercetarea secre{iei gastrice acide stimulate maximal
(existd o corelalie intre MCP qi cantitatea de HCl secretatd de stomac). La
persoanele s[natoase, MCP este

in medie 1,09 x 109 la barbat gi 0,89 x109 la

femei; creqte in ulcerul duodenal gi scade in ulcerul gastric. Alli excitanlii

folosili sunt: histamina

in

dozA maximald, histalogul, pentagastrina, 2-

dioxigluc oza(2DG).

2.2.Dozarea acidului clorhidric din sucul gastric

Aciditatea se exprim[

in mEq/l de ]ICl,

sau mEq/h de HCl, ceea ce

reprezintd debitul de HCl notat interna{ional prin QH*.

Principiu: prin metoda titrimetrica, aciditatea sucului gastric se


neuffalizeazl, cu o solulie de hidroxid de sodiu n/10, in prezenta reactivului
Topffer qi a fenolftaleinei.

Material necesar: NaOH n/10, reactiv Topffer (10,25


paradimetialaminoazobenzen in 100 ml alcool), fenolftaleina lo/o in alcool,
stativ, pipete, balon Ehrlenmeyer. Reactivul Topffer are

culoare galben-

portocalie. Acidul clorhidric liber colorcazd reactivul in rogu, ?n absenla lui


acidul clorhidric coloreazd, reactivul in portocaiiu.

Capilolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Mod de lucru: in balonul Ehrlenmeyer

se iau 5 sau 10

ml suc gastric ai

3-4 picdturi reactiv Topffer. in prezenla acidului clorhidric liber, lichidul

se

coloreazd ro$u. Se adaugd dintr-o biuret6 picaturd cu picaturd NaOH n/10, pdn[
ce culoareavireazd spre galben-portocaliu. Se noteazd" cu n1 - numdrul de ml de

NaOH n/10 utilizali pentru neutralizarea HCI liber gi se adaugi in flacon

?_

-3

picdturi de fenolftaleind gi se continud titrarea cu NaOH n/10 pdn5 ce culoarea


devine roz, indic6nd neutralizarea de HCI combinat gi prezenla unui exces de

hidrat. Se noteazl cifra de la biuret6, care reprezintd e];Fumarul de ml de


NaOH n/10 necesari pentru neutralizarea aciditdlii combinate din cei 5-10 ml
suc gastric. Suma

m*nz reprezintd aciditatea totald.

Calcul: rezultatele se exprimd in unitSli clinice (ceea ce reprezinti


numErul de ml NaOH n/10 utilizali pentru neutralizarea HCI din 100 ml suc
gastric) sau in grame HCI la 100 sau 1000 ml suc gastric. Num5rul de ml NaOH

n/10 utilizalrpentrunetfiralizarea a 5-10 ml suc gastric se inmullegte cu 20 sau


cu 10 pentru a exprima rezultatul in ml NaOH n/10 la 100 ml suc gastric.

Acid clorhidric

:nl x 1O:unitdti clinice(U.c1.)

Acid clorhidric combinat

:rr2x

Acid clorhidric total

:(nr + nz) x 10:unit61i clinice(U.cl.)

Pentru a exprima rezultatul in g

o/oo

10 :unit61i clinice(U.c1.)

HCl,

se inmullegte

cifra de la biuretd

cu echivalentul gram al soluliei de HCl n/10: 0,00365 gi cu 100.

Acid clorhidric combinat

: nr x 0,00365 x 100 : gHClo/oo


: t2 x 0,00365 x 100 --gHCIo/oo

Acid clorhidric total

:(nr + nz) x 0,00365 x/00

Acid clorhidric liber

23

:gIFrCI%o

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Valorile noflnale ale acidit[fii sucului gastric sunt:


Unitdli clinic

Acid clorhidric liber

(Javorski):

Acid clorhidric combinat

In grame la%o

1s
?s_

Aciditate totalI

40

Acid clorhidric liber

Acid clorhidric combinat

9f_ 1
l-2,1

Aciditate totalI

3,5

Calculul in mEq/l: -1 Eq HCI are 36,5 g


-1 mEq

HCI are 0,0365 g

Aciditatea in mEqfl:
Acid clorhidric liber

:(nt x 0,365)/0,0365:nr x

Acid clorhidric combinat

:(nz x 0,365)/0,0365:nz x I 0

Aciditate totald

:(nt + nz)x 10

10

Valoarea aciditSlii totale este de 100-200 mEq/l

in prezent, exprimarea rezultatelor se face in termeni de debil*de acid


clorhidric (notat internalional QH+), prin aplicare la fiecare probd de suc gastric
a ecualiei urmltoare:

Debit de acid clorhidric

( mtq I

ora ):

( volumul X

aciditatea

titrabili ) / 1000
Volumul fiecdrei probe se expriml

?n

mEq/l de HCl. Aciditatea titrabil[

(determinatd colorimetric, utiliz6nd un indicator rogu fenol, titrarea fbcdndu-se

cu solulie 0,1N de hidroxid de sodiu cu pH 7,0-7,4) reprezintd numdrul de cm3

din solulia 0,lN de Na utrhzati pentru a vira culoarea indicatorului de pH de la


roqu la galben inchis.

Debitul acid bazal(DAB) se exprim6 in mEq/ora. Secrelia bazald


reprezintd intregul suc gastric recoltat timp de o ord (patru probe

a cdte 15

minute) diminefa, pe nem6ncate, dupS o noapte de post alimentar qi inainte de

Cupitolul EXPLORAREA SISTEMULaI DIGESTIV

administrarea oricdrui excitant gastric. Secrelia bazald mai poate

fi studiat6 gi

prin tubajul nocturn (2 ore), care este insa mai dificil de supravegheat. (Tabel 3)

Dehitul acid maximal(DAM) exprimat in mEq/orb, reprezintd rdspunsul


secretor acid cel mai inalt dup[

dozd maximald de excitant. Calculul

DAM

se

face pe timp de o or5, dup[ administrarea excitantului, prin sumarea debitelor


de ioni H+ liberi din fiecare eqantion recoltat la interval de 15 minute.(Tabel 3)

VArful acid maximal(VAM) reprezintd


prezente intr-unul

din cele patru

cea mai inaltd valoare a aciditalii

egantioane

de suc gastric, extrase

dupd

administrarea excitantului.

BAZAL
Volum(ml)
Normal
Ulcer sastric
Ulcer

EXCITATIE MAXIMALA
DAM(mEq/ora)
DAB(mEqlora Volum

60

2,0+2,0

60
80

1,2t1,5
4,0*4,0

250
240
330

18,0+8,0
14,0+10,0
34,0+13,0

duodenal

Tabel3 Debitul
2. 3. Punerea

acid gastric normal gi in boala ulceroasd

in eviden(I a acidului clorhidric liber in sucul gastric

Principiu: incdlzim p6n[ la evaporare acidul clorhidric liber in prezen\a


unei solulii de fluoroglucind. Se obline o culoare rogie.

Material necesar:

capsulS de porlelan, suc gastric

filtrat, bec de

gaz,

reactiv Grinsburg (solutie alcoolic[ de vanilin5 si fluoroglucinb).

Mod de lucru:

se pun pe

o capsulS de porlelan c6teva picdturi de suc

gastric qi apoi 3-4 picituri de reactiv. Se incSlzeqte la flacdrd micd pAnd la sec.
DacE existd acid clorhidric liber aparc un compus de culoare rogie.

Determinarea

aciditilii libere a sucului gastric trebuie efectuatl pe lichid

proaspdt, intruc6t HCl liber se volatilizeazd.

25

Capitolul EXPLORAREA SISTEMaLaI DIGESTIV

in cazuri patologice, in lipsa acidului clorhidric din sucul gastric, se


produc la nivelul stomacului, sub acliunea florei microbiene, procese de
fermentalie ce determind apailta de actzi organici in cantitSli mici, ca:acidul
lactic, butiric, etc.

2.4. Punerea

in evidenti a acidului lactic

Principiu: in hipoaciditate gi

in

stazd,,prrn stagnarea alimentelor in

stomac,glucidele fermenteazi,producdnd acid lactic.Punerea

in evidenld a

acestuia se bazeaza pe proprietatea oxiacizilor de a da reactii de culoare cu

sirurile ferice

Material necesar: reactiv Berg (dintr-o solutie de clorurd fericd 30%

se

iau 3 picdturi de 100 ml apa in care se mai adaugI 2 picdturi HCI


concentrat),eprubete,suc gastric.

Reac{ia Berg

Principiu: acidul lactic,in prezen\a sdrurilor de fier,dd lactat de fier

de

culoare galben[.

Modul de lucru:

se iau intr-o eprubet[ 8-10

care se adaugd 1-1,5 ml de suc gastri..

tn

ml din reactivul Berg, peste

prezenla acidului lactic, se obline o

culoare ga1ben6, datoritd lactatului de fier. Reaclia nu este influenlatd de acidul

butyric sau acetic, ce se pot gdsi eventual in stomac.


Reactia Uffelman

Material necesar: reactiv Uffelman (se iau 2 picdntri dintr-o solulie de


clorurE

ferici

l0o/o

in 20 ml solutie

apoasd de

fenol 4oh-ctiloarea reactirului

este albastru -violet), eprubete, suc gastric. Reactivul Uffelman se prepard


extemporaneu.

Modul de lucru:
peste care se adaug[ 1

se iau intr-o eprubetf, 5-6

ml din reactivul Uffelman.

ml din sucul gastric de cercetat. in prezenta aciduiui

lactic, culoarea violetb a reactivuluivireazd in galben.


26

capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Rezultatul pozitiv al reacliei (Uffelman sau Berg), la om pledeazd pentru

un cancer gastric, dar poate fi intdlnit gi

in

stenoza piloricd achilicd de alt6

naturS.

2.5. Punerea

in eviden([ a produEilor

de digestie

gastricl

Principiu: produqii de scindare a proteinelor din sucul gastric se separ[


prin precipitarea cu s[ruri neutre, se izoleaz[ prin filtrare qi se identificd prin
reaclia biuretului.

Material necesar: suc gastric cu produqi de degradare a

substanlelor

proteice, solulie de NaOH 4oh, so'tulie saturatd de sulfat de amoniu, sulfat de


amoniu cristale, solulie de NaOH 20-300

, solulie de CuSO4

stativ cu

1ol0,

eprubete, p61nii mici din sticl[, pipete, hdrtie de filtru.

Modul de lucru:
Precipitarea acidalbuminelor (Sintoninelor)

intr-o eprubetd se iau 2 ml

d,e

suc gastric (cu produgi de digestie pepticd),

se adaugd cu pipeta pic6tur[ cu picStur6 solu]ie de NaoH 4oh, se agitd dup6

fiecare picdturl pAnI apare o ugoard tulburare, care se intesific[ la lSsarea in

repaos

a eprubetei. Aceasta se datoreazd, apariliei unui precipitat fin

acidalbumine, care

au precipitat in mediu neutru. Dep[qirea

de

punctului

izoelectric, prin ad[ugarea de NaOH in exces, impiedicb ob]inerea precipitatului

de

acidalbumine, deoarece acesta,

in

mediu alcalin, se transforml in

alcalbumine, solubile in mediu bazic. Se filtreazd,, fitratul recolt6ndu-se intr-o


altd eprubet[. Precipitatul de acidalbumine este re{inut, iar albumozele primare,
secundare gi peptonele trec

in filtrat. Acidalbuminele de pe hArtia de filtru

se

solv[ cu3-4 picaturi de solu]ie NaOH 4oh si2-3 ml de ap6 distilatd. in solulia
astfel obtinutd se face reac[ia biuretului, care pune

in eviden!6

peptidic[, prin adaugarea in exces de solulie NaOH 20%

CuSO4 \%. Conlinutul eprubetei se


prezenlei acidalbuminelor.

coloreazd

in

legatura

;i o picSturd de

albastru-violet, datoritl

C apit ol

ul E XP L O k4 RE A S I S T E ]I

L- L L-

D I G E S TI t

Precipitarea albumozelor primare

Se realize azA adaugAnd

filtrarului ob{inut dup[ relinerea acidalbuminelor,

un volum egal de solulie saturatd de sulfat de amoniu. Precipitb albumozele


primare, care se relin prin filtrarea pe hdrtie de filtru a precipitatului qi care

se

solv[ cu apd distilatd. Din produsul de solvire se face reac]ia biuretului.


Conlinuful se coloreazd

in

albastru-violet, datoritd prezenlei albumozelor

primare.

Precipitarea albumozelor secundare

Se realiz eazd adaugdnd filtratului oblinut dupa relinerea albumozelor

primare sulfat de amoniu cristale p6nd la oblinerea unei solulii saturate.


Precipitd albumozele secundare, care se relin pe h6rtia de filtru dupd filtrarea
acestui precipitat. Precipitatul oblinut se solvd cu apd distilat6 qi din produsul

oblinut se face reaclia biuretului. Conlinutul se coloreazd in violet-ro$u:

Precioitarea oeotonelor

Ultimul filtrat oblinut dupd precipitarea albumozelor secundare confine


peptone, care se evidenliaza tot prin reaclia biuretului, oblin6ndu-se culoarea
roz.

2.6. Activitatea

clorhidropepticl a sucului gastric

Acidul clorhidric din sucul gastric transformd albuminele in acidalbumine


(sintonine), iar pepsina hidrolizeazd acidalbuminele p6nd la peptone, trecdndule prin stadiile intermediare de albumoze primare qi secundare.

Dacd

in

sucul gastric nu existd acid clorhidric sau pepsinS, digestia

proteinelor nu are loc. Dintre aceste componente ale sucului gastric, acidul

clorhidric poate fi absent in foarte rare caztJri. Prezenla pepsinei in sucul gastric
se poate evidenlia

prin urmdtoarea experientS:

capitolul EXPLOR,IREA SISTEMULUI DIGESTIV

Principiu: proteina (albug de ou fiert sau fibrin[) este hidrolizatd


prezen[a unei solu]ii de HCI gi pepsin6

pH

1,4-1

Modul de lucru: se iau doud eprubete,


bucSlele de albug de ou.

in

eprubeta

II se adaugd

?n

in fiecare eprubet[

si II, in care se pun

se pun c6te 10

cdteva

ml de suc gastric, rat

cdteva picdturi de HCI. Se pun eprubetele la termostat

la37'C timp de 3 ore.

Interpreta rca r entltate lor

Proteina din ambele eprubete este dizolvatd, ceea ce inseamnd cd sucul


gastric conline cei doi factori proteolitici, HCI si pepsin[.
Proteina a rSmas intactd in prima eprubetd qi s-a dizolvat in eprubeta a II-

a, ceea ce inseamn6 cE sucul gastric este lipsit de HCI, contin6nd numai


pepsinS.

2.7

. D eterminarea labfermentulur

Labfermentul (renina gastricb) din sucul gastric al noilor ndsculi are rol in
coagularea cazeinei din lapte. pH-ul optim de acliune al reninei este cuprins

intre 4,5-5,5.

Principiu: cazetna din lapte ,cu punctul izoelectric la pH 4,6, sub


acliunea labfermentului, trece in paracazeind, care in prezenla ionilor de Ca++
trece in paracazeinat de calciu (caqul).

Pentru demonstrarea acestei acliuni ce se petrece

in

faze, facem

urmStoarea experienld:

Materiale necesare: eprubete, termostat, solulie de clorur[ de calciu


0/o,

solutie de labferment lo/o gi lapte.

10

c apitol ul EXPLO RAREA S I S TE M Lt L L- I D I GE S T I

Modul de lucru:

se iau 4 eprubete

t'

in care se introduc cAte 4 ml lapte.

. in prima eprubetb, peste lapte se adaugd 0,5 ml din solulia de


labferment, se lasd la termostat la 38oC, dup[ 30 de minute se observl
f

coagularea cazeinei prin coagul format in eprubeti.

2.in
care

eprubeta a2-a, se adaugd peste lapte 0,5 ml solulie de labferment,

in prealabil a fost inactivat prin fierbere. Ldsdnd eprubeta la termostat la

38oC, coagularea nu se produce.

3. in eprubeta a 3-a, peste lapte se adaugd 1 ml solulie de oxalat

de

potasiu, pentru a bloca ionii da calciu qi apoi se adaugS labferment. Se lasd


eprubeta la termostatla 38"C timp de 30 minute. Coagularea nu are loc.

4.in

eprubeta a 4-a, peste lapte se adauga 1 ml oxalat de potasiu loh,0,5

m1 labferment, se 1as5 eprubeta

la termostat la 38'C timp de 30 minute.

Coagularea nu are loc. Se adaugd 1

ml din solulia de clorur6 de calciu, se

observd c5 imediat se produce coagularea.

Aceste experiente explicd cele doua faze care au loc

in procesul de

coagulare a cazeinet.

1. Faza I-a: cazeina din lapte, sub acliunea labfermentului trece in


parucazeinat, care este solubil. Aceastd fazd nu necesitd prezenla ionilor de
calciu.

2.Faza a II-a: paracazerna so1ubi15, in prezen\a ionilor de calciu trece in


paracazeinat de calciu, care este insolubil gi constituie cagul.

Lrpaza gastricd hidrolizeazd, numar grasimile

fin

emulsionate

in

actzi

gragi gi glicerol. Ea ac\ioteaza in mediu slab acid; pH-ul optim de activitate este

cuprins intre 4-5.

Acliunea sa este evidentd la sugar, unde pH-ul sucului gastric este slab
acid (pH:4,5-5,5).

30

Capitolul EXPLORAREA SISTEMaLaI DIGESTIV

3. EXPLORAREA FUNCTIONALA A

FICATULUI

Testele funclionale hepatice utilizeazd dotd principii deosebite:

1. Urm[rirea acliunii ficatului asupra unei substan]e din

organism

metabolizatd frziologic de ficat gi care poate fr dozat[ in timpul testului.


2. Studierea acliunii ficatului pus in situalia de a acliona asupra substanlei
metabolizate de el, dar introdusd din afar6.

Primul principiu se afld la baza aga numitelor "probe statice",

care

exploreazd funcliile spontane hepatice, precum: explorarea pigmenlilor gi

sdrurilor biliare,

a funcliei ureogenetice, dozarca proteinelor

serice

qi a

raportului albumine/globulin e, dozarea protrombinei.

A1 doilea principiu este folosit de testele de toleranfd, de incbrcare,


numite gi "probe dinamice". Acestea m[soari capacitatea maxim[ a unor

funclii hepatice, precum aminoaciduria provocatd, proba cu

acid

paraoxifenilpiruvic, eliminarea acidului hipuric. Acest ultim test exploreazd


capacitatea hepaticl de sintezd a glicocolului pi totodatd masoard capacrtatea

hepatocitului de detoxifiere a acidului benzoic, prin conjugarea sa cu glicocolul

Anumite teste dinamice, precum eliminarea acidului hipuric qi testul de


incdrcare cu bilirubinI, sunt utile
latente sau compensate. (Tabel4)

in

determinarea unor tulburdri func{ionale

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

PROTEINE

Proteine totale
Serine

6-8 so

55.4-729%

&t

t.4-4A%

a2

3,5-9,s%

GLOBULINE

ts

8.6-t2.6%
200-400 ms%o

PROBA DE

v
Fibrinosen
Takata-Ara

DISPROTEINEMIE

LIPIDE

t3,6-22,2%

0,5-t,15%
0-4 UML
1-1,2 ml

Thvmol
Gros -limita rev.
- limita irev.

2-2,2ml
8-12

Sulfat de Cd.

Negativ

Colesterolul total
Colesterolul liber
Colesterolul esterifi cat
Linemia
R.Kunkel-fenol

200-230 mpo/n
120-140 me%o

Trisliceridele
Fosfolioidele

NFFA
Lioooroteine

ENZIME

R/ri.

Transaminaza

GOT
GPT

DIVERSE

60-70

mpo/,

600-800 me%
25-45 uK
0-200 mso6
150-250 mso6
40-70 mgYo
1.8-3.6
1-17 ul

3.5-20 ul

Fosfataza - alcalina
- acida

6,5-19,4 ul

Amilazemia

2-32uW

Amilazuria
Bilirubina totala

8-64 nW

l4-35 ul

0-1 mpYn
0.02msYo
0-0,15 me%o

Directa
Indirecta

PROBE
DE COAGULARE

uf

Sulfat de zinc

Fe seric
BSP

80-120y%o
14%T% 5',+2

Amoniacul
Nr.Trombocite

20-su%

Timp de sangerare

1-3 minute

Timp de coagulare

6-8 minute

150-300.000/mm3

Timp Quick
Factor

lI

Factor II+IV
Factor V

Timp Howell
Reactia chiagului
Consu, protrombina

Tabel

Liza cheagului la 37oC

Y:7-l min
K:3-6 min

Timp de liza al euglobulinelor

am:40-60 mm

Trombelastrograma

Heminoliza:absenta

Testele mai importante utilizate

diferitelor func{ii hepatice


32

in clinicl pentru explorarea

capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Scintigrafia hepatici
Metoda scintigraficd este

metoda de diagnostic

in afecliunile

unor

organe ca: ftcat, tiroidS, rinichi, pancreas, pulmon, splind etc, care uttlizeazd
captarca radialiilor gamma emise de izotopi radioactivi introdugi

in organism cu

scopul de a locahza organele, de a le reda forma gi conturul gi de a detecta

modificdrile de structurl din interior, in funclie de gradul de radioactivitate

zonelor organului.

in metoda scintigraficd

clasicd, organul cercetat devine radioactiv prin

injectarea izotopului adecvat qi apare sub formd de imagine alb-negru pe hdrtie,


ca urnare a

inregistr[rii radioactivit[tii punct cu punct a organului respective.in

metoda gammagraftcd, se face explorarea radioactivit6lii intregului organ odatd


gi nu punct cu punct, vtzuahzdndu-se pe ecran imaginea organului

in dinamica

fix6rii izotopului.
Unind punctele care au aceleagi valori de radioactivitate de pe graficul
obtinut, se obline harta organului, care ofer6 relalii referitoare la structura gi
vascularizalia acestuia.

ModificSrile de structurS

se traduc

prin zone de hiperradioactivitate (zone

calde sau fierbinli) sau prin zone de hiporadioactivitate (zone reci), in raport cu
fixarea izotopului in lesutul normal din jur.
Scintigrafia hepaticd a fost introdusd ca metodain 1945 de cdtre Stivelt qi
servegte

la diagnosticul afecliunilor

hepatice locahzate sau difuze, fbrd sd

prezinte discomfort pentru bolnav.

Izotopii utlhza\i ca trasori sunt: roz Bengal conlin6nd


coloidal

1e8.

1131,

sau Au

Particulele coloidale de 5-40 microni sunt introduse in circulalie

prin injectare, fiind apoi captate de cStre celulele Kupffer gi hepatocite in


propo(ie de 90oh, iar la nivelul splinei qi oaselor in proporlie de l0 %.

Tehnica determindrii constl


microcurie de Autss diluat

in

injectarea unei doze

de 200-300

in ser foziologic (5ml), care produce o iradiere

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

minima a pacientului. Av6nd un timp de injum[tElire de 2,5 z7le, timpul de


fixare maximd in ficat este de 30 pana la 48 ore de la injectare.
Pentru roz Bengal, timpul de fixare maximd este de 20 de minute de la

injectare. Dupa aceasta, pacientul aqteapt[ 20 sau 30 de minute, apoi se face

scintigrafia. Se dirijeazd baleiajul sondei de scintilalie

a aparatului in fala

organului sau din profil, cu pacientul in decubit dorsal sau lateral, dupd care
traseaz6

xifoid

cu dermatograful limitele de demarcalie intre ombilic,

se

apendicele

gi rebordul costal.

Se obline harta radioactivitSlii hepatice, pe care urmdrim conturul


organului, volumul qi structura

sa.

Odat6 cu hepatograma, apare gi splenograma

gi radiocolecistograma,la3

ore de la injectarea izotopului.

Prin aceastd metod6, se oblin informatii despre:

- modificdrite de structur5, astfel: zoue lacunare nefixate, reci, bine


delimitate, cu contur regulat (abcese, chiste hidatice, hemangioame hepatice,
ficat polichistic); zone reci unice sau multiple, cu contur neregulat gi cu

fixiri

neomogene de vecinf,tate (tumori maligne sau metastaze hepatice): imagini


hepatice difuze, cu

fix[ri

neomogene, pestrile hepatice cronice, ctroze:

- modific[rile de pozilie a organului, prin impresiune de vecindtate;


- modificlrile de formd gi volum (hepatosplenomega-1ii1e).

Clearance-ul hepatic

Reprezintd volumul virrual de plasmd pe care ficatul este capabil sa

il

epureze complet de o anumitS substanlI in unitatea de timp. Clerance-ul hepatic

poate

fi

absolut (num6ru1 de ml de plasm[ epuratd pe minut) sau fraclional

(procentul din volumul plasmatic epurat pe minut).

Celulele Kupffer epureazd plasma de substanle coloidale. Pentru


determinarea clearance-ului kupfferian se ttrlizeazd Aurse solu{ie coloidala.

Capitolul EXPLORAREA SISTEMaLUI DIGESTIV

Hepatocitele eprtreazd plasma de substanle colorante, ca urnare, pentru


determinarea clearance-ului parenchimatos se uttlizeazd roz Bengal marcat cu
I13r sau

o solu{ie BSP (bromsulfonftaleina) radioactivd sau neradioactivd.

Clerance-ul reflectd starea circulafiei hepatice, fiind modificat in afecliuni


ce produc tulburdri ale hemodinamicii hepatice.

4. EXPLORAREA CATTON

BILIARE

Bila este produsul exocrin al ficatului. Funclia biligenetic[ include


secre{ia gi excrelia de bi16, adaptate necesitbtilor digestive, metabolice gi
homeostatice. AceastS functie este adaptatd procesului de alimentalie gi suferd

influenla reglatoare a sistemului nervos central gi a stimulilor umorali. Secrelia


biliara este rezultatul activitalii hepatocitelor gi a celulelor kupfferiene.
4.1. Recoltarea bilei

in clinicd se face prin tubajul duodenal, care d5 informalii referitoare la:


permeabilitatea cbilor biliare, procesele inflamatorii ale acestor, capacitatea de
concentrare a

bilei qi de concentralie a veziculei biliare, compozilia bilei gi

eliminarea acesteia in intestin.

Tubajul duodenal

este cel mai folosit procedeu de explorare a aparatului

biliar qi poate fi efectuat prin metoda Meltzer-Lyon, sau prin metoda tubajului
minutat.
1. Metoda Meltzer-Lyon. Bolnavului, pe nemAncate gi fbr6 a

fi primit

vreun medicament, i se introduce pe gurd sau pe nas o sondd Einhorn sterilizatd


(a cdrei permeabilitate a fost controlatd in prealabil), p6n6 la diviziunea 40. Din
acest moment bolnavul trece din pozilia

in decubit lateral drept, cu o pern[

sub

in cca. 20-30 minute, introducerea


tubului, p6n6 la diviziunea 75-80. in cazu! in care progresia olivei metalice

rebordul costal drept; se continu6 incet,

perforate distale s-a facut in bune condilii qi aceasta a pdtruns

in duoden, prin

capbtul proximal al sondei se scurge un lichid galben, filant. DacS lichidul care

apirttl ul EXPLORAREA

SISTEMaLUI DIGESTIV

se scurge este incolor. inseamna ca sonda s-a rasucit ?n stomac $i necesitd


redirijare, uneori sub ecran radiologic, sau chiar injectarea unor substanle
spasmolitice (papaverin6, atropinS), instilarea de ap6 cdldutd sau a 20 ml solulie
de novocaind 1'/o, care pot invinge rezistenla unui duoden spastic.
Se oblin 3 esantioane de

bila, denumite A, B qi C.

Bila A (timpul I) este bila coledociand,

clard,, de culoare galben6.

Bila B (timpul II): dupa scurgerea unei cantitili de bil6 A, se introduce

30-40

ml

solulie de sulfat de magneziu 33Yo, care ac\ioneazd, asupra

terminaliilor nervoase de la nivelul mucoasei intestinale, declanqdnd contraclia


reflexd a veziculei biliare.(efect colecistokinetic) qi relaxarea sfincterului Oddi;
se mai pot

utiliza 35 ml peptone 5-t\go/o,35 ml HCl solu{te 4-6 g% sau 20 ml

untdelemn, aceste substanle fiind de asemenea colecistokinetice;

la 15-30

minute, apare in mod normal bila de culoare inchis6, vdscoasd, in cantitate de


30-40 ml, de origine vezicular6 (bila veziculari).

Bila C (timpul III). Dupd brla vezicular6, se scurge bila de culoare


deschis6 (bila hepaticl).

Efectuat corect, tubajul duodenal oferd date despre:


a) starea sistemului canalicular extrahepatic;

b) mecanismele de concentrarc abilei;


c) activitatea motorie avezictlei biliare;
d) prezenla sau absenla infecliei biliare;
e) formarea excesivS de cristale de colesterol gi calciu-bilirubina;

eventualitatea existenlei unor tumori maligne ale duodenului gi

tractului biliar;
g) funcfia pancreaticl exocrinS, printr-o tehnicS modificatd.

Tubajul duodenal minutat are 5 timpi:


1. Timpul 1 (coledocian):prin sonda introdusd in duoden se scurge un
amestec de

bild

coledocianS, suc pancreatic ai duodenal, galben, clar, cu un


36

Capitolul EXPLORAREA SISTEMUL(II DIGESTIV

debit de 2mllminut, in cantitate totalI de 10-15 ml; dupS 5 minute se introduce


40 ml ulei de mdsline.

2. Timpul II (Oddi inchis "faza de laten!5"):apare la 4 minute de la


introducerea uleiului de mdsline, care produce inchiderea sfincterului Oddi gi
dureazd 3-6 minute.

3. Timpul

III

cantitate de cca 5

A) in care se scurge bila galben[,

(scurgerea bilei

ml;

dureazd

c1ar5,

in

3 minute (corespunde timpului I al metodei

Meltzer-Lyon).

4. Timpul IV(vezicular): dupi bila A apare brusc bila B, v6scoas6,


colorati cafeniu inchis, cu concentralie mare de pigmenli biliari; in 20-25 de
minute se scurg 25-30 ml bi15.

5. Timpul V(hepatic): reapare bila deschisi la culoare, hepaticd,


concentrajie mai micS de pigmenli biliari.

sondd 30

ml sulfat de magnezit

in continuare,

33o/o, pentru

cu

se administreazd prin

a verifica dacd vezicula

s-a

evacuat complet.

Folosirea tubajului minutat

a dus la o

serie de constatdri privind

modificIrile scurgerii bilei, care au fost corelate cu tulburdrile

organo-

funclionale ale cdilor biliare. Bila extrasd prin tubaj duodenal este examinati
macroscopic (se evahteazd cantitatea, culoarea qi aspectul bilei), microscopic
(examenul se efectueazd pe sedimentul biliar centrifugat, evidenliind cristale de
colesterol qi bilirubin[, de calciu, celule epiteliale)chimic qi bacteriologic.

4.2. Metode de eviden{iere a constituen{ilor

biliari

Principalii constituienti ai bilei sunt:

- sSrurile biliare, reprezentate de glicocolatul gi taurocolatul de sodium,


care sunt sdruri alkaline ale acrzllor biliari (acidul glicocolic gi taurocolic);
- pigmenlii biliari, reprezentali de bilirubin[ qi biliverdinS;

- 1ecitin6, colesterol;
- anioni (CI-,NaHCO3);
37

capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

- cationi (Na*,K*,Ca++;;

- apa

In sala de lucr[ri

practice se vor pune

in

eviden!6 sdrurile biliare gi

Sirurile biliare aclioneaz[ in digestia lipidelor pe mai multe cii:


4.2.1. Rol tensio-activ

Emulsionarea lipidelor proces care are la bazd proprietatea sdrurilor


biliare de a scddea tensiunea superficiald la nivelul interfelei apdlparticule
grdsime (formarea de emulsii) gi care se poate evidenlia

de

in mai multe moduri,

astfel:

Materiale necesare gi mod de lucru: eprubete, undelemn, solulie

de

s[ruri biliare peste care se adaugd 1 ml de undelemn, dupd care se agrtd bine,
pentru omogenizare, apoi se las6 in repaus. Se observd cd cele dou6 straturi

solulia de undelemn gi cea de sdruri biliare, inilial miscibile, se prezintd sub


form6 de emulsie.

Reactia Hay

Principiu: floarea de sulf presaratd pe suprafala apei sau a urinii normale


se menline la suprafatS. CAnd acestea contin

siruri biliare, floarea de sulf cade,

strabatand Hchidul in2-3 minute.

Material necesar: eprubeta, solutie de saruri biliare, urina ce conline


sdruri biliare (sau bila diluata), floare de sulf.

Modul de lucru: se iau intr-o eprubeta 3-4 ml din lichidul ce conline


sdruri biliare gi se presarl uqor floarea de sulf. Dupd c6teva minute, in prezenla
sErurilor biliare, floare de sulf se adunS la fundul eprubetei. In absenla acestora
ea r[mdne la suprafa{a

lichidului.

38

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

4.2.2. Solubilizarea acizilor graqi

Principiu: sdrurile biliare din acizi biliari au proprietatea de a solubiliza


acizli graqi care au rezultat din hidroliza lipidelor, sub influenla hpazer qi de a

forma cu acegtia complexe coleice, care reprezintd una dintre formele

de

absorlie lipidic[ la nivel intestinal.

Materiale necesare: eprubetd, solulie de s6pun, acid sulfuric, bila


diluatd.

Modul de lucru: intr-o eprubetd se iau 5-6 ml de solulie diluatS

de

sdpun. Se adaugd cAteva picdturi de acid sulfuric diluat. Se observd in eprubetd

aparilia unui precipitat, datoritl acizilor graqi eliberali insolubili, care se adund

la fundul eprubetei. Peste aceqtia, se adaugd 3-4 ml de solulie de bil6 qi se


observS cd dup6 agitare, precipitatul de acrzi gragi se solubiHzeazd.

4.2.3. Solubilizarea colesterolului

Principiu: colesterolul din compozilia bilei

se menline

in solulie datoritd

prezenlei sErurilor biliare. Raportul necesar pentru menlinerea acestuia in

solulie de 1120-1130. CAnd valoarea acestui raport este de


se mai poate menline

lll3, colesterolul

nu

in solutie gi precipit[, formdnd calculi biliari.

Materiale necesare: baie de ap[, solu]ie coloidald de colesterol, bild ce


conline s[ruri biliare.

Modul de lucru: intr-o eprubetd se iau 2-3 ml solulie cloidald


colesterol, peste care se adaugd 4-5 ml solulie de

bili

de

qi se incSlzeqte eprubeta

in baie de apd. Se observ6 ca solulia devine limpede.

4.2.4. Reactia Pettenkofer constituie

o altd metodd de evidentiere

s6ruri1or biliare.

Principiu: sirurile biliare dau cu oximetilfurfurol un produs colorat in


violet.

Material necesar:eprubetd, solutie de zaharoza ioo/o,btla diluata


solutie de siruri biliare, acid sulfuric concentrat.
39

sau

c apitolul EXPLo RAREA S I S TE MU LU I D I G ES TI V

Modul de lucru: intr-o eprubet[ se ia 1 ml zaharozd, peste care se


adaugd 3-4

ml din solutia de sIruri biliare sau bi15. Se agitd bine. Se line

eprubeta inclinatd gi se las6 sd se prelingd incet pe peretele eprubetei

I ml de

acid sulfuric, in aga fel inc6t acesta sd se stratifice cu lichidul din eprubeta.

Acidul sulfuric se prelinge la fundul eprubetei. Pentru evitarea incdlzirii,

este

bine s5 se lin6 eprubeta in jet de apd la robinet. La limita de separalie dintre


solulia de bil6 qi acidul sulfuric aparr\ra unui inel rogu-violet.

Pigmenlii biliari sunt reprezenta\i de bilirubini si biliverdind. Ei derivd


din portiunea porfirinicS a moleculei de hemoglobrnd, rezultatS din distrugerea
acesteia din urmd la nivel hepatic, splenic, medular, limfoglanglionar.

Punerea 1or in evidentd se bazeazd pe reaclia de oxidare a bilirubinei in

biliverdinb.

4.2.5. Reac(ia Gmelin

Material necesar: eprubetd, solulie de pigmenli biliari (bila), acrd azotic


concentrat in care se adaugd cristale de nitrat de sodiu,pipeta efilata.

Modul de lucru: intr-o eprubeti se iau 5-10m1 solulie de

cercetat.Cu

pipeta efilatd se introduce in fundul eprubetei acid azotic concentrat, av6nd grlj6
ca cele doud lichide s5 nu se amestece.La limita de separare se observd aparilia

mai multor inele de diferite culori, galben-rogu, violet-albastru qi verde, datoritd

oxiddrii inegale a bilirubinei. Prezenla biliverdinei este indicat[ de inelul verde.


4.2.6. Reac{ia Rosenbach

Material necesar: h6rtie de filtru, solulie de cercetat, acid

azotic

concentrat !n care se adaugd cristale de nitrit de sodiu, placd de porlelan.

Modul de lucru: pe hArtia


cada 2-3

de

filtru

aqezatd pe placa de porlelan se 1as5 sd

picaturi din solutia de cercetat.Peste pata formati in centrul h6rtiei de

filtru, se adaug[ o picaturd

de acid azotic concentrat. in

jurul picdturii, pe hdrtia

de filtru apar mai multe cercuri concentrice de diverse culori, galben-rogu,


violet-albastru

gi la

exterior verde, prezenla culorii verzi caracterizdnd

biliverdina.
40

Cupitolul EXPLORAREA SISTEMaLUI DIGESTIV

in icterele hemolitice, conlinutul plasmatic


crescut, spre deosebire de cele obstructive,

bilirubinl prehepaticd este

de

in care cregte nivelul plasmatic

de

bilirubind hepaticS. Pentru a diferenlia bilirubina prehepaticd de cea hepaticd gi

pentru dozarca 1or, in scopul precizdrli tipului de icter (hemolytic sau


ob

structiv), s e efe ctu eazd urmato area reacli

e:

4.2.7. Reac{ia cu albastu de metilen

Material necesar: eprubetd, solulie de albastru de metilen 2o/oo, solulie


de cercetat (bil6 diluatd sau urinS).

Mod de lucru: intr-o eprubetd

se pun 3

ml din solulia de cercetat

care se adaugd 1-3 picdturi de albastru de metiler,.

in

peste

prezenla biliverdinei,

solulia capdtd culoarea verde, iar in absenla acesteia solufia se coloreazd in


albastru. Aceastd poate

fi fillizatd gi pentru determinarea

cantitativ[

bilirubinei.

in mod mod normal cantitatea de bilirubinl din sdnge este 0,2-1mgo

in

s6nge se gdsegte bilirubind prehepaticl (indirectl)

hepatic[ (direct[).

in

qi bilirubin[

cazuri patologice con]inutul in bilirubind prehepaticS

(indirecta) cregte - qi anume in icterul hemolitic; in icterul prin obstruc{ie creqte


conlinutul in bilirubinl hepaticd (directd).

5.

EXPLORAREA ULTRASONOGRAFICA

FICATULUI,

VEZICIJLEI BILIARE, PANCREASULUI $I SPLINEI


Introducerea metodei ecografice

rcalizare crucia16

in

in

practica medicald

explorarea neinvazivd,

aparatelor

a constituit

qi

sistemelor

organismului. Degi principiul a rdmas acelagi, aparutura a devenit din ce in ce


mai sofisticatd, qi performant6 astfel incdt imaginile oblinute la ora actuald au de

multe ori o claritate anatomicd. Elementele componente ale ecografului sunt:


transductorul (transdfctor sau sonda), sistemul

41

de analiza al

semnalului,

r
cspitolal EXPLoRAREA SISTEMULUI DIGESTIV

prelucrarea

si

amplificarea

lui si

sistemul de afisare

a imaginii obtinute

(monitorul).

Prin ecografie abdominald se pot investiga in principal

organele

- ficatul, rinichii, splina etc. Se aprecrazd, dimensiunile, forma,


aspectul parenchimului, dispozi{ia vaselor, leziuni focale - chisturi, abcese,
prenchimatoase

tumori, colectii lichidiene). Se pot analiza si organe cavitare ca vezica biliari,


vezicd, urinard (dimensiuni, perete, continut, prezenla

de calculi, diametru

lumen).

Ecografia este o metoda morfo-funcfionali de investigafie; ea foloseqte


convertirea ultrasunetelor in imagini.
Ultrasunetele sunt unde sonore cu frecvenld foarte mare (1-30 MHz), ce
depSqeste cu

mult domeniul audibil (20-20.000H2).

Ele sunt generate de un cristal piezoelectric, care func\roneazd, atdt ca


emilStor de ultrasunete (1/ 100 din timp) cAt gi ca receptor (991100 din timp).

Atunci c6nd cristalul este stimulat printr-un impuls electric,


ultrasunete. Acestea strdbat lesuturi cu densitdli diferite gi pot

el emite
fi parlial

absorbite sau reflectate. Fasciculul reflectat este captat de catre acelaqi cristal gi

reconvertit in semnal electric. Prelucrarea computerizatd, a semnalelor electrice


are carezultat generarea de imagini.

Procesul de reflectare a ultrasunetelor este proporlional cu densitatea


tesutului strSbitut; de exemplu lesutul osos reflectd pdnd la 80o/o din fasciculul
de US, astfel incdt structurile aflate dincolo de acesta nu pot

ft vrzualizate.

Principalul avantaj este cd metoda e total nenocivi qi practic lipsit6 de

contraindicalii (cu rare exceplii). Ca dezavantaj trebuie menlionat faptul ci nu


toate structurile pot

fi abordate unitar iar unele nu pot fi examinate ecografic

(plam6nul datoritd aerului conlinut).


Analiza imaginii ecografice se poate rcahza in mai multe moduri:

Modul A (amplitudine) foloseste un singur fascicul ecografic. Deoarece


se presupune ca viteza de propagare a fasciculului este
42

relativ constant[, timpul

capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

scurs intre emiterea gi intoarcerea

lui exprimb distanla pe care a parcurs-o

fasciculul. Degi aceasta modalitate de investigare a fost deja dep[qit6, ea poate

fi

uti16 uneori

in

cazuri tzolate, pentru a diferenlia leziuni solide de structuri

chistice (acestea apar ca o linie cu ecou posterior proeminent).

Modul B (Brightness

modularea

in intensitate, strSlucire) Un fascicul

de intensitate mai mare va f,r afiqat ca o sumd de puncte mai luminoase in raport

cu un fascicul slab. Afiqarea concomitentd a mai multor imagini in modul B


poate constitui o explorare bidimensionald in mod B.

Modul

M(

miqcare) folosegte o serie de puncte afiqate

in modul B,

oblinute de la o structurd aflatd in miqcare. In acest mod are loc explorarea


activitSlii cardiace in timp real.

Informaliile pe care le poate oferi explorarea ecografici abdominalS sunt


legate de:

1.

prezenla sau absenla anumitor organe (de ex. rinichi unic) sau
prezenla unor organe supranumerare

2.
3.

apreciereadimensiunilor,formei,structuriiorganelor
evidenlierea unor anomalii de funclie, structurd, formaliuni
patologice (tumori, chisturi etc)

4.

prezenla unor coleclii lichidiene sau aerice

in

cavitatea

abdominal[ (hemoperitoneu, ascit6, pneumoperitoneu)


Investigarea ecogr aficd a fi catului

in urmatoarele situalii: suspectarea unor leziuni hepatice


localizate sau difuze; boli maligne pentru eviden{ierea afectarii hepatice,
Este indicatd

stadializare, evaluare qi prognostic; hepatomegalie; ictere; aprecierea circulatiei


hepatice gi portale; monitorizarea pacienlilor cu transplant hepatic.

Elementele care trebuie urmdrite

in

aceste situalii sunt: dimensiunile

ficatului (se mdsoar[ diametrul anterioposterior al lobului drept, respective


st6ng), conturul ficatului gi structura parenchimului, structura sistemului venos
port.

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

FICATUL
Ecostructura ficatului trebuie sa fie omogen6, cu o ecodensitate usor mai
redusS

in raport cu cea a parenchimului renal adiacent.

Ficatul prezintd patru lobi, drept, st6ng pdtrat qi caudat. Lobul drept
hepatic este impSr{it intr-un segment anterior gi unul posterior de cdtre vena
hepaticS dreaptd.Lobul st6ng este subimpdrlit intr-un segment medial qi unul

lateral de cdtre vena hepaticd st6ng6, partea ascendentS a venei porte stAngi qi
ligamentul rotund.
La nivelul lobului drept se evidentiaza vena porta cu doi dintre confluenli

(vena splenicd gi vena mezentericd superioard). Diametrul acestor vase


apreciazd cu pacientul

in decubit dorsal qi inspir forlat; calibrul lor

se

creqte in

hipertensiunea portald.

Diferenlierea ramurilor venei porte de venele hepatice se poate face cu

upurinli lindnd cont de faptul c5, in timp ce ramurile portei scad in diametru
spre periferie ca urnare a distribuirii acesteia in ficat, ramurile venei hepatice se

mdresc in diametru spre periferie, prin colectarea progresivd a venelor mai mici,

tributare ei. De aceea porta gi ramurile ei sunt mai bine vtztahzate central, in

timp ce venele hepatice se vizualizeazd mai bine periferic, spre v6rsarea in vena
cavd inferioarS.

Ecografic, ficatul poate fi impar{it in 8 segmente, utile pentru identificarea


qi localizarea precisd a diferitelor procese patologice.(Fig.

3,4,5,6)

Lobul st6ng cuprinde segmentele 3 si 4, segmentul 1 este lobul caudat qi


segmentul 2 lobul pdtrat. Lobul drept, in funclie de incidenla transductorului qi

folosind ca repere venele hepatice, VCI, ligamentul rotund qi vezica biliara,


include segmentele 5, 6, 7 , 8.

44

capitolul EXPL0RAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Fig. 3 Segmentele ficatului

(dup[ Atlas der Ultraschallanatomie, Thieme 1988, S. 207, Abb.4 from


Longmire and Tompkins: Manual of liver surgery, Springer, New York 1981).

Fig. 4 Segmentele 1,2,3,4 ale ficatului

A.

imagine ecograficd

B. imagine oblinutd prin rezonanld magneticd nuclear[ (RIvIN)


Fig. 5

Segmentele

'7, 8 ale

evidentiate ecografic

IVC:

vena cav[ inferioard


M vena hepatici medie
L: vena hepatica st6ngd
R: vena hepaticS dreaptd

ficatului

capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

La nivelul ficatului pot

fi

evidenttate atdt procesele patologice difuze

(hepatite, ctoze, steatozd hepaticb) c6t qi procese relativ delimitate (tumori,


chisturi, metastaze). (Fig. 7,8,9,10, 11)

Fig.6 Ficat normal

Fig.7 Steatoz[

hepaticb Fig.8 Cirozd cu ascitd

Fig. 9Chist hepatic unic Fig. l0Metastaze multiple Fig.llHepatom (cancer


hepatic)

VEZICABILIARA ryB)
La majoritatea pacientilor, VB se evidentiazd cu uqurinld folosind ficatul
drept fereastrd ecograficA. VB apare sub forma unui organ piriform, alungit sau

ovoidal

cu

structurd hipoecogen6 sau transsonicd

in functie de conlinut

(Fig.12). Se analizeazdpere[ri VB (grosime, ecogenitate, contur), dimensiunile,


aspectul gi conjinutul.

Patologia VB poate include o serie de suferinte ce pot

Colecistita acutd
inclavat

fi diagnosticate ecografic.

se datoreazd deobicei obstrucliei printr-un calcul

in canalul cistic. Ecografic perelii VB

apar ingrogati, hiperecogeni,

uneori cu dublu contur sau lichid pericolecistic datoritS inflamaliei parietale.

Capilolul EXPLORAREA SISTEMaLUI DIGESTIV

VB este mdriti de volum qi adesea

se identificd prezenla de calculi veziculari.

Litiaza veziculard se evidentiazd sub forma unor imagini rotund ovalare, unice
sau multiple, bine delimitate, cu con de umbrd posterior, adesea mobile (Fig.
1

3).

Sludge-ul (noroiul) biliar constituie de fapt un amestec de cristale de colesterol

qi granule de bilirubinat

de calciu ce conferd bilei o vAscozitate crescuti.

Tumorile veziculare benigne sau maligne sunt alte entitdli pentru


depistarea cSrora ecografia este metoda de eleclie.

Fig. 12 Yezica biliard normalS

Fig. 13 Lrtiazd v eziculard

C6ile biliare intrahepatice gi canalul coledoc pot

fi evidenliate in sec{iune

oblicS dreaptd anterioar6, cu canalul coledoc situat anterior de vena portl

$ig.1a). Elementele care trebuie cercetate sunt calibrul


p

ermeabilitatea lumenului, aspectul perelilor.

Fig. 14 Calea bihard


principal[
1- CBP
2- Yenaport[

acestuia,

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

PANCREASUL
Pancreasul este localizat retroperitoneal qi se poate evidenlia cu pacientul

in decubit dorsal, in secliune sagital[,


apendicele xifoid.

plasdnd transducerul 1a c6liva cm sub

El apare oval in secliune, cu diametrul anterioposterior mai

mare la nivelul capului qi mai redus la nivelul cozir, in relalie str6ns6 cu vasele
mezenterice gi vena splenic6. Prezenla gazelor

in stomac, duoden sau colon

impiedicd vrzualizarea pancreasului. (Fig. 15, 16)

ln cantl unor obstructii ale canalului pancreatic principal (Wirsung) prin


calculi sau tumori ale capului pancreatic, canalul se dilat[ qi devine net vizibil.

Fig. 15 Pancreas

Fig. 16 Pancreas dilatarea canalului Wirsung

Ecografia poate decela prezenla unor inflamalii ale parenchimului


pancreatic (pancreatitb acut[), abcese sau revdrsate peripancreatice, tumori etc.

SPLINA
Trebuie examinatd cu pacientul aflat
stAng ridicat deasupra capului,

in decubit lateral drept, cu braful

in inspir forlat, deoarece in condilii normale

este

acoperitd de rebordul costal stAng.

Fala viscerald a splinei este in raport cu rinichiul stdng qi cu coada


pancreasului. Splina are formd ovoidal[ sau de semilund, cu un ax lung de 10-

1l cm gi ecogenitate normald. (Fig 17, 18)

48

capitolul EXPL0RAREA SISTEMULUI DIGESTIV

O atenlie deosebitl trebuie acordatd integritdlii conturului splenic,

capsulei splenice in special la pacienlii care au suferit traumatisme abdominale.

La aceqtia este necesar[ explorarea ecografic6 in dinamicS a splinei, deoarece


rupturile de splind evolueazd adesea in doi timpi: intracapsular gi extracapsular.

Aparilia unor zone hipoecogene

in parenchimul splenic sau perisplenic

sugestive pentru revdrsate sanguine, constituie urgenle medico-chirurgicale


deoarece se pot complica cu hemoragii masive care pun viala in pericol.

Fig. 17

Splina

Fig. 18 Splenomegalie

Hemoragii intraparenchimatoase
(s[geata dublS) qi coleclie perisplenicd
mediald (s6geata simpld)

6. EXPLORAREA

FUNCTIONALA A PANCREASULUI
EXOCRIN

6.1. Exploararea func,tiei pancreatice prin teste

enzimologice

sanguine qi urinare
Teste sanguin

l.Determinarea amtlazemiei prin metoda Wolgemuth,care se bazeaza pe

formarea

de dextrine,maltozd si gbcozd prin acliunea amllazei

amidonului.

49

asupra

C apito

lul EXPL ORAREA SI S TE M ULU I

2.Determinarea lipazemter, care se modificd paralel

cu

D I G E S TI

amilazemta,

modificarile sale fiind insd de mai lungd durat[.


3.Determinarea tripsinemiei prin metoda Lundh, care urmdreqte acliunea

proteoliticl

a tripsinei asupra unor substraturi sintetice qi prin tehnici

imunologice (inclusiv radioimunologie).

Determinarea amilazei din urin[ (metoda Wohlgemuth)

Tehnica de lucru: Se ia un stativ cu 10 eprubete in care se rcalizeazd

dilulii

cresc6nde de urin6, deci qi de amrlazd pe care acesta o conline; astfel in

prima eprubetd se pun 2 ml urind, in celelalte 9 c6te 1ml de solulie clorurd de


sodiu O,9o/o(ser fiziologic). Din prima eprubetd se ia 1ml urin6 qi se pune in
eprubeta a2- a, se amesteci gi din acest amestec se ia 1ml qi se trece in eprubeta

a 3-a, qi aga mai


urmdtoarele

departe; din ultima se aruncd 1ml de amestec. Se oblin

dilulii IlI;1,12;114;118; Il16;1132; Il64;11128;11256; ll5l2.

Apoi in fiecare eprubetS se adaugS cdte 2ml din solulia de amidon

10/66

(adica 2mg de amidon), se agitd qi se 1as5 la termostat Ia 310C, timp de 30


minute. Dupd acest timp, eprubetele se rdcesc la un curent de apd, se adaugd in
fiecare cdte 3-4 picdturi solulie de iod iodurat. in eprubetele care conlin amidon
nehidroliz at apare o coloralie albastrd (reaclia de culoare a antidonului), iar cele
care conlin amidon hidrolizat, coloralia nu apare. Se noteazd ultima eprubetd in

care conlinutul este incolor. Rezultatul se exprima

in unit[li Wohlgemuth.

unitate Wohlgemuth este cantitatea de amrlaz[ ce poate hidroliza 1mg amidon

in 30 minute la 370C. Cum in fiecare eprubetl s-au introdus cAte 2 mg amidon,


inseamni c[ in eprubeta notatd existl 2 unititli Wohlgemuth de amtlazd.
Dacd ultima eprubetd incolord este a 5-a, dilulia amllazei este de 1/16 qi

cum in aceastd dilujie se gisesc

2 unitSli Wohlgemuth amtlazd, in

urina

nediluatd vor fi 2x76:32 u.W.


Determinarea amilazel se face din urina pe 24 ore conservatd cu toluen,
deoarece valorile

difer[ mult in porliunile separate.

50

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Valorile normale ale amtlazer;


in

ser -

- 32 u.W;
in urin[ - 32 - 64 u.W.
16

Rezultate patologice se intdlnesc

care prezintd

cregtere rapidd

sangvino-urinar, pAn[

la

1000

in pancreatitele hemoragice, afecliuni

gi foarte pronunlati a indicelui

diastazic

3000 u.W, gi in pancreatitele cronice, unde

indicele diastazic sangvino-urinar este in general foarte scdzut, ca o expresie

unei hipofunclii glandulare.

6.2. Explorarea func{iei pancreatice exocrine

prin teste coprologice

Examenul macroscopic qi microscopic al scaunului

i,

vederea recunoagterii

unei insuficiente

pancreatice, examenul

scaunului reprezintd un test preliminar de cea mai mare importan!6. Scaunul


abundent, pdstos, de culoare galben[ deschisd, sau lutos, cu aspect unsuros si

miros rAnced, sugereazd prezenla steatoreei. Dacd la aceasta se mai adaugb


prezenla resturilor alimentare nedigerate,
(creatoree), qi reaclia alcalin[

f,rbrelor musculare intacte

a scaunului, se realizeazd tabloul coprologic

complet al insuficienlei pancreatice.

La examenul microscopic apar numeroase picdturi de grdsime, care se


coloreazd cu Sudan

III

(grdsimi neutre). Fibrele musculare se evidenliazd prrn

coloralia Lugol, iar granulele de glicogen se evidenttazd cu reactir,,ul Schiff.


Pentru aprecierea funcliei lipolitoce a pancreasului se utilizeazd testul cu
gr6simi marcate cu Iod 131. El const6 in administrarea trioleinei, care trebuie

si

fie digeratd in vederea absorbliei, digestia ei frc6ndu-se aproape exclusiv de


cStre ltpaza pancreatica. Se urmdregte absorblia acestei substante radioactive,

apoi se administreazdun acid marcat carc se absoarbe ca atare qi se urm6reqte

din nou curba absorbliei. Disjunclia celor doud curbe de absorblte trddeazd
in sufi

ien{a

se

cretori e p ancre atica sub rap ortul ltp azet .

C apitol

ul EXPL ORA REA S IS TEM U LU I D I G E S TI V

Recent grbsimile marcate cu Iod 131 au fost inlocuite cu grdsimi marcate


cu C 14, intrucAt primele suferS o dehalogetizare precoce in stomac ai duoden,
falsific 6nd rezultatul.

6.3. Alte metode de investiga(ie a pancreasului

Examenul radiologic
Laparoscopia
Tomografia
Examenul citologic al sucului duodenal
Ecografia abdominala

7. EXPLORAREA

FUNCTIEI MOTORII A TUBULUI DIGESTIV

7.1. EXPLORAREA MOTTLTTATIT ESOFAGTENE

Manometria esofagianl este metoda prin care

se inregistreazd presiunea

intraluminal6 esofagianS. rJtrlizatd inilial numai in scop de cercetare, ea qi-a

dovedit utilitatea

in

practica clinicS, av6nd valoare diagnosticb

in

diverse

tulburdri de motilitate esofagianS. Aparatura folositd const[ intr-un registrator


multicanal de presiune, traductoare de presiune gi tuburi de polivinil (diametru

intern de 1-1,5mm); mai pulin utllizate sunt balonaqele mici cu tub deschis la
capdtul opus gi aparatele miniaturale electronice. Pentru o inregistrare corectS,
se folosesc cel pulin trei tuburi de

polivinil, sudate intre

e1e, fiecare av6nd un

orificiu lateral fEr[ v6rf, distanla dintre orificii fiind de 5cm; astfel, se fac
inregistrdri simultane la mai multe nivele, 9i anume: faringe, co{p
esofagian(Fig.19), sfincter esofagian superior (SESXFig.20), sfincter esofagian

inferior (SEI) (Fig.21). Tuburile sunt perfuzate continuu cu apd distilatS 9i sunt

conectate

la

inscriptor

prin

intermediul traductoarelor

de

presiune.

Concomitent, pe unul dintre canalele aparatului se inregistreazS migcdrile


52

capitolul EXPLOR,IREA SISTEMaLUI DIGESTIV

respiratorii cu ajutorul unui pneumograf. Ansamblul celor trei tuburi este


introdus pe cale nazald sau bucal6 in stomac, dimineala, pe nem6ncate. Apoi
,bolnavul fiind in decubit dorsal, tuburile sunt retrase in trepte de 0,5cm prin
SEI in esofag gi in cele din urmd prin SES; se determind presiunea bazald qi

r[spunsul la degluti]ie ale celor doud sfinctere gi corpului esofagian. Graficele


de mai jos ilustreazd valorile normale ale presiunilor inregistrate la cele trei
nivele amintite in timpul manometriei esofagiene.

j:
mn

i1o

,:t X
deeiuro

o"o?il,oo

-L

25':l

,n
1*

.L

fl

JLJL

A*il-

38 'il *&*r&-

ts

n
t

*
I
ta

JT

JV

I't

tmp d&

Fig. 19 inregistrarea manometricl a presiunii intraluminale la nivelul


corpului esofagian (trei catetere cu orificiile la 5cm depdrtare): doud contraclii
primare aparute ca r[spuns la deglutilie (D) (st6nga), o contrac]ie secundard
(mijloc) qi alta terliard (dreapta).

La nivelul sfincterului esofagian

superior (SES) inregistrarea

manometricd apresiunii se realizeazd ctt trei catetere plasate in: faringe, SES 9i
respectiv esofagul proximal. Normal, contraclia faringiand secundard deglutiliei

(D) are loc concomitent cu relaxarea sfincterului (a c6rui presiune coboard la


nivelul celei bazale esofagiene) gi continu6 in esofagul proximal cu o contraclie
primarS.

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

enHs jD
i

J.'t
*
;t *.*Jf***

uJ

{
E

.Q'tr

ro-i ):L.-+rwSL-B

lit

1'
>1

'i

3trr::cl*#L.*
"5W

Fig.20 inregistrarea manometricd a presiunii intraluminale la nivelul SES


La nivelul sfincterului esofagian inferior (SEI) inregistrarea manometricd

a presiunii se realtzeazd, cu trei catetere plasate in: stomac, SEI qi respectiv


stomac. Normal relaxarea sfincterului are loc inaintea ajungerii contracliei
esofagiene ca r[spuns

la degluti]ie (D). DupE relaxarea sflncterului are loc

contraclie .
*nn

lD

*$
{j iir
*3 r'L *"/t**

; rI *\j*
*.

itt

r
:

E
"

.;_
i*

,:l*

:'Jo;*s

Fig.21 inregistrarea manometric[ a presiunii intraluminale la nivelul SEI

Examenul radiologic reprezintd metoda de examinare a esofagului

cea

mai rasp6ndit6, cea mai importantd qi cea mai pulin agresivd. Ultimele decenii

au adus mari progrese in domeniul

echipamentului

de

radiodiagnostic

(amplificator-intSritor de imagine, radioscopie televizatS, radiocinematografra

etc); imaginile radiologice pot

fi

inregistrate

qi pe

banda magnetica

(magnetoscop). Substanla de contrast se administreaz[ sub

formi

lichidd

(permite mai bine aprecierea leziunilor morfologice), sau sub formd de pastd
(pentru studiul peristaltismului). Examinarea radiologicd a esofagului trebuie

ftcutb in timpul deglutiliei, intre deglutilii gi in diferite pozi\tt: ortostatism,


decubit dorsal, Trendelenb

ur g, p

ozilie aplecat.

54

capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIY

simpli sau televrzatd apreciazd peristaltica esofagian[,


silueta esofagului gi starea mediastinului; radiografia permite vrzualizarca
intregului organ gi raporturile sale de vecin6tate cu celelalte organe
Radioscopia

mediastinale.

Cinefluorografia este o metodd de investigalie radiologic[ de mare


utilitate in aprecierea tulburdrilor de motilitate ale esofagului.

Examenul endoscopic este indispensabil unui diagnostic precis al


afecliunilor esofagiene. Fibroendoscoapele flexibile pot fumiza informalii
exacte cu privire la tonusul sfincterului esofagian superior, aspectul mucoasei
esofagiene, al lumenului esofagian qi peristaltica esofagiand. Este o metodd de

investigalie ce serveqte qi scopurilor terapeutice (indepartarea corpilor strdini,


sclerozarea varicelor esofagiene, dilatarea stenozelor esofagiene).

.2 EXPLORAREA MOTILITATTT GASTRICE

Bxamenul radiologic oferd informalii valoroase asupra motilitalii


gastrice, prin administrarea de sulfat de bariu; examenul

nu exclude

qi

posibilitatea de a analiza aspectul lumenului gastric, cu eventuala depistare de

leziuni ale mucoasei gastrice. Se mai poate ttrhza metoda pr6nzului baritat, ce
se evacueaza normal

in 2-4 ore, intArzierea evaculrii put6nd duce la decelarea

stenozei pilorice. Se impune in prealabil intreruperea medicaliei ce influenteazd

motilitatea gastricf, (anticolinergice).

Radioscopia gastricl fvrnizeazil astfel informalii despre aspectul


mucoasei gastrice qi despre peristaltica stomacului.

Radiografia gastrici aduce informalii ce completeazd investigalia


radioscopicS gastricd, ea permilAnd

morfologie qi peris taltrca gastrica.

o mai bund vtzuahzare a aspectelor de

Capitolul EXPLORAREA SISTEMIILUI DIGESTIV

Radiocinematografia permite studiul in dinamicd al conturului gastric gi


poate evidenlia tulbur[ri ale motilitSlii gastrice

in stadii incipiente, element

de

mare importan![ pentru diagnosticul precoce al multor afecliuni gastrice.

Ecografia gastrici, metodd pe deplin netnvazivd, permite studierea


evacu6rii unor prdnzun test qi vrzualizarea contracliilor gastrice. Acest examen
poate

fi

repetat dupa necesit6li.

Manometria gastrici constd in mdsurarea presiunilor intraluminale, prin


recurgerea

la

catetere pozi{ionate sub control fluoroscopic. Astfel au fost

descrise trei tipuri de unde contractile:

. tipul I, de mic[ amplitudine,

ce corespunde unei presiuni mai mici de

5cm apd, cu frecvenla de 3/minut, ritmice sau aritmice, avAnd durata de 20


secunde qi semnific6nd contraclii de mixicS;

. tipul II, cu amplitudine mai mare, durata de 20 secunde, ritmice sau


aritmice, avdnd semnificalia de unde de evacuare; acestea se pot inregistra qi ca
unde "de foame";

. tipul III,

un fond contractil, peste care se suprapun


celelalte dou[ tipuri
ipur de contrac]ii; ele au amplitudine mici, presiunea
care constituie

inregistratS fiind sub 10-15 cm apd qi duratd foarte variabil6 (intre 30 secunde qi
cdteva minute). Aceste unde reprezintd modificdri ale tonusului gastric Ai traduc

in micd masurd activitatea motorie gastricS.

Electrogastrografia constd

in

inregistrarea activitdlii electrice

stomacului, prin aplicarea de electrozi pe stratul muscular. Astfel, se constatd o

activitate ritmic[, cu descdrcdri ciclice de poten{ial electric ("ritm electric de


bazd"), in corelalie cu undele contractile tip I qi II.

Endoscopia gastric[ este


indispensabilS

in

investiga]ie extrem

prectzarea diagnosticului

in

de

valoroasS,

numeroase situalii.

Ea

da

informalii despre modificdrile structurale qi de peristaltici ale stomacului,


oferind qi posibilrtatea prelev[rii de fragment bioptic, a intervenliei terapeutice
(extragere de corpi

strlini, hemostaza in situ prin electrocauterizare etc) gi a


s6

capitolul EWLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

stabilirii eficacitdlii tratamentelor administrate(Fig.22). Frecvent endoscopia


gastricd (gastroscopia) este completatd de duodenoscopie gi jejunoscopie.

Fig. 22 Endoscopia gastricd


Dacd metoda exploreazl tractul digestiv superior se nume$te esofagogastro-duodenoscopie; explorarea pe cale anald, retrogradd a intestinului gros se
numeqte colonoscopie.

Instrumentele de endoscopie au fost rigide sau flexibile; in prezent

se

folosesc exclusiv cele flexibile.

Indiferent de tipul de endoscop, el este prevdzut cu urmatoarele


componente

o sursd de lumind rece incorporatd gi cu conectare extern6;

o sursd

pompa pentru insuflare de aer ce asigurd distensia

segmentului digestiv examinat prin canale de aer;

contacte specifice ale traseului luminos care servesc examindrii

video si realizlrii de fotodocumente (imagini foto, video etc);

butoni gi canale de apa care transportd apa qi secreliile de aspiralie;


sistemul optic format din: obiectiv, ocular, sistemul de conducere

luminii gi imaginii etc.

57

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

canalul de operalie

- biopsie, ce permite introducerea unor accesorii

operatorii: pense de biopsie, periuld de citologie, pense de extraclie a corpurilor

str[ine, ace de injectare, electrozi pentru electrocoagulare, fibre ce transportd


lumina laser pentru laseroterapie, ansa de polipectomie etc.

in

cazul endoscopiei moderne (videoendoscopie), existl sistemul de

procesare a imaginii pe ecranul monitorului gi conectareala computer.

Clasificarea endoscoapelor este complexd qi utllizeazd mai multe criterii:

l.
2.

dupd pacienli: - endoscoape pentru adul1i sau pentru copii;

dupa segmentul examinat:


- panendoscop dedicat examenului tubului digestiv superior;

- duodenoscop pentru examenul c6ilor biliare interne qi externe,


examenul pancreasului conjugat cu examenul radiologic;

- colonoscop;
- rectosigmoidoscop.
a

dupd scopul investigdrii endoscopice:

J.

- endoscopie diagnostica;
- endoscopie cuplatd cu examen ecografic (echoendoscopie);
- endoscopie cu utilitali terapeutice (intervenfional[);

Endoscopia este astdzi o metodd de investigare moderna ce se poate


practicd

in stare de internare

sau ambulator;

in ambele situalii

este nevoie insa

de:

a.
b.

un consimldmant al pacientului
o pregitire a pacientului, fiind vorba de o investigalie rnvazivd.

Pregatirea pacientului presupune un set de m[suri generale:

-pregatire p sihologica;
-profi laxie antibioticd;

-igiena dieteticd ( post );


-preanestezie, anes tezie 1oca16;

-monitorizarea func{iilor fiziologice ( oximetrie, EKG, TA );


58

Capitolul EXPLORAREA SISTEMaLUI DIGESTIV

-medicalie adjuvantS ( substanle de contrast, antispastice etc.).

Endoscopia capsularl reprezintd" cel mai modern tip de endoscopie. Se


efectueazd cu ajutorul capsulei (pi1u15) endoscopice (Fig. 23)care se substituie

endoscopului tubular flexibil. Capsula reprezintl elementul ,, migrator" care


cdlStoregte

in tractul digestiv, receplion6nd dou6 imagini pe secundd timp de

ore - cdt dtreazdtestul.

Fig.23 Capsule endoscopice

Capsula endoscopic[ con]ine

in interior un sistem video tip camerd de

preluat semnale, baterii de alimentare, leduri, precum gi o antena de transmisie a

undelor de radiofregvenfE. Pilula este ingurgitatd de pacient sub observalie


medicalS (timpul

I), qi ea este componenta emildtoare de semnale video.

Componenta receptoare este reprezentatd de un dispozitiv cu senzori speciali

fixat pe abdomenul pacientului care preia semnalele emise. Datele sunt stocate

gi transmise la un sistem computer care le proceseazS. Pacientul trebuie

sd

revind la laborator pentru ,,citirea" rezultatelor gi interpretarea softului (timpul

II). Indicaliile endoscopiei capsulare se adreseazd pacienlilor care nu suportd


manevrele endoscopiei clasice.
Aspectele endoscopice care pot

fi

vizualizate la nivelul stomacului sunt

in mare parte asemdndtoare cu cele de la nivelul celorlalte segmente ale tubului


digestiv qi sunt standardizate dinpunct de vedere al terminologiei.

Capitolul EXPLORIIREA SISTEMULUI DIGESTIV

Lumenul poate fi:

- Normal:

stomacul gol este colabat, tar vrzlbllitatea intragastricl este

dificila. Dupd insuflalie , vrzlbllitatea

cregte .

(Fig. 2a)

Fig.24 Stomac normal

- Mdrit: destins (trecdtor, prin insufla{ie cu aer); dilatat (datorita


hipotoniei peretelui sau obstrucliei distale);
- Diminuat: micqorarea lumenului poate fi:

parfiald: ingustare reversibild

funclionald fiziologic[ apirutd

in

prin contraclie (este o

ingustare

urma undei peristaltice sau contrac]iei

sfincteriene fiziologice); spasm (este o ingustare funcliona16 nefiziologicd in

caztl cireia relaxarea se produce cu spasmolitice; apare la nivelul antrului


piloric, la persoanele tensionate);

total5: stenozi (ingustare permanentd

lumenului gastric

sau

sfincterului piloric); obstruc{ie (ingustare totalS sau pa\rald printr-un obstacol


card nu line de lumen).

Stomacul poate prezenta:

. hernie sau prolaps;

. deformdri gastrice: compresie extrinsec[ (din partea ficatului, a splinei


sau pancreasului).

60

Capitolal EXPLORAREA SISTEMULaI DIGESTIV

Peretele gastric este caracterizat de:

elasticitate: normalS (c6nd motilitatea este spontanb qi apar modificdri

ale conturului provocate de undele peristaltice, atingerea cu fibroscopul sau

insuflalie); diminuatd (prin insuflafie, cicatrice, fibrozd sau infiltralie


neoplazicd);

. distensibilitatea: este dependentS de elastic itatea perelilor gastrici.


Peristaltica stomacului poate fi:

. normalS: cdnd undele pornesc

de la nivelul corpului stomacului spre

pilor;

. diminuat6: dup6 vagotomie

sau

dup[ antispastice

. accentuat[: cu unde ample gi frecvente apdrute din zona proximalS a


stomacului;

. retrogradS:

apar contrac{ii propagate

in sens invers ce duc la reflux

gastroesofagian (Fig. 25)

Fig.25 Reflux gastro-esofagian

Mucoasa poate fi:

normalS: culoare

cu nuanld rogie-roz. Culoarea depinde

de

vascularizalie, gradul de iluminare, distanla de observare gi distensie. Stomacul

un luciu specific. Pliurile au


fiec[rei regiuni gastrice. Nu existd

destins are mucoasa pa1id6, mucoasa are


conformalie qi orientare caracteristice
6l

capitolul EXPL0RAREA SISTEMULUI DIGESTIV

diferenle de culoare intre mucoasa corpului gastric gi antru sau intre antru gi
bulb. Mucoasa esofagianl este mai palid[ dec6t cea a stomacului.

inflamat5: (gastriti) modificdri difuze ale mucoasei date de hiperemie,

edem qi exudat (Fig.26);

ulceratd: c6nd existd multiple defecte subdenivelate inconjurate de un

halou hiperemic (Fig. 27);

. congestionatd: hiperemie, edem qi exudat. Mucoasa este rogie, tumefiati


qi acoperitd de exudat mucos de culoare albd sau galbend

Fig.26 Gastritd

Fig.27 Ulcer gastnc

Modificdrile protruzive ale mucoasei sunt reprezentate de:

. pliurile gastrice: normale (au orientare de-a lungul micii curburi gi in


re{ea la nivelul curburii mari gi celor

doul fe!e), qterse sau absente (in caz

de

supradistensie sau atrofi e mucoasS)

. polipi: sunt protruzii circumscrise, sesile

Pot

fi

sau pediculate ale mucoasei.

rzolali, grupafi sau diseminali (in eaz de polipozd), adenomatoqi,

hiperplazici sau carcinomatogi. (Fig. 28)

. tumorile pot fi: submucoase, polipoide, vegetante, ulcerate.

62

capitolul EXPL0RAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Fig.28 Polip adenomatos

INDICATIILE ENDOSCOPIEI GASTRICE

a.
b.
c.

stdri anemice ( feripriv[ etc. );


disfagie, odinofagie ( diflcultate in deglutilie, insolitd de durere );

dispepsia

durere sau disconfort abdominal asociate cu greald,

vom6, regurgitalii )

d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
1.
m.
n.
o.

helicobacter pylori;
suspiciune UG, UD, polipi;
tratamente cu aspirinl sau alte AINS;
stomac operat;

gastrite erozive cronice, acute;

pirozis, reflux esofagian;


varice esofagiene ( cirozd );
durere toracicd inferioari

- de diferenliat de boal6 coronarian[;

hemoragie digestivd ( melen6, hematemezd);


achalazia cardiei ( lipsa de relaxare a SEI );

screening-ul pentru adenocarcinom gastric;


esofagitd medicamentoasS sau causticd ( ingestie voluntard )

Capilolul EXPLORAREA SISTEMULI/I DIGESTIV

7.3 EXPLORAREA MOTILITATTT INTESTINALE

in clinicd

se folosesc o serie de mijloace de investigalie a

funcliei motorii

a intestinului.

Examenul radiologic este un procedeu de mare utilitate, el put6nd fi


aplicat in mai multe moduri, astfel:

Examenul baritat

al

intestinului sub{ire utilizeazd tehnica

radiologic[ a prdnzului baritat, servind diagnosticului calitativ al tranzitului


intestinal. Prin aceastd metodS, se poate pune in evidenli un tranzit accelerat pe
anuinite segmente ale intestinului, sau pe intreaga lungime a acestuia, ori din
contrd, poate eviden{ia untranzit incetinit.

Testul cu markeri radioopaci pentru tranzitul colic este utilizat

pentru aprecierea cantitativS a tranzitului colic, total gi segmentar. Cele mai

utilizate metode

in

prezent sunt cele care se bazeazd pe administrarea de

markeri radioopaci gi pe efectuarea de radiografii abdominale la intervale de

timp prestabilite. Markerii radioopaci sunt alcatuili din material inert

cu

dimensiuni de 3mm, cu aceea$i formd sau cu forme diferite.

Defecografia examineazd, actul defeca{iei, permilAnd precizarea

diagnostic

de

in anumite situalii (incontinenla rectal6, planqeu perineal coborAt,

ulcer rectal solitar etc).

Manometria intestinului subfire poate evidenlia activitatea motorie la


diverse nivele ale intestinului sublire qi misoari frecvenla gi amplitudinea

undelor de presiune produse prin contraclia musculaturii netede parietale.

Cel mai frecvent se utilizeazd catetere perfuzate cu apd gi conectate la un


manometru extern, de regula fiind folosit un grup de 8-10 catetere cu diametru
de 0,8mm qi deschidere laterald, care sunt grupate in

jurul unui miez, ce alunec6

fir ghid. Se fac inregistr6ri de presiune simultan, la diverse


nivele din stomac ai intestin. in regiunea antro-duodenald, cateterele preiau
de-a lungul unui

informalii de presiune la fiecare centimetru distantS, iar in intestinul sublire la

Capitolul EXPLORAREA SISTEMaLaI DIGESTIV

10 cm. distanta.Varialiile de presiune sunt inregistrate pe h6rtie sau redate pe

ecran. Manometrul este introdus cu ajutorul unui endoscop, pozilia sa fiind


controlatd radiologic.inregistrar ea dureazd 3 ore, dupS care pacientul ingera un
prdnz test, apoi se urrnaregte traseul manometric postprandial inca 2 ore.

Anahza manometricd presupune identificarea complexelor motorii


migratorii (CMM), originea gi propagarea lor, caracterul 1or.

Manometria colonului

se realtzeazd

in mod asem6ndtor, dar cateterul

SE

introduce cu ajutorul colonoscopului. Dezavantajul metodei constd in faptul cd


pregdtirea colonoscopiei poate modifica motilitatea intestinului gros.

Manometria anorectali este mult utrlizatd in practica medicalS qi

1n

cercetare. Se inregistreazd, presiunea din diverse regiuni ale canalului anal qi

ampulei rectale gi simultan, activitatea electricd a sfincterelor anale intern qi


extern.

Scintigrafia intestinall folosegte administrarea de particule marcate cu


Tceo, urmatd de consumarea

gammacamera, subiectul
aceastd metod6

unui prdnz test. Tranziful intestinal

se urm6regte cu

flind in decubit dorsal, timpul mediu de tranzit in

fiind de circa 200 minute. Pentru un prdnz solid, timpul

de

tranzit al intestinului sublirevariaza de la 1,5 la 6 ore. Se pot uttliza qi tehici


care folosesc marcarea dubld a unui prdnz alimentar, solidele fiind marcate cu

t:t, iar lichidele

cu Tc

ss.

Scintigrafia colonului este mai rar utilizatd,, datoritd dificultdlilor


tehnice. Evacuarea ileonului

in colon se evidenliazd prin administrarea

de

alimente marcate cu technelium gi prin intubarea colonului qi administrarea


unui marker radioizotopic transileal in colon.
Testele respiratorii sunt teste moderne, utile in investigarea diferitelor

afecliuni gastrointestinale. Indirect, testul respirator cu hidrogen poate evalua


tranzitul orocecal, baz6ndu-se pe fermentarea glucidelor neabsorbite la nivel
intestinal, hidrogenul reprezentdnd unul din din produgii acestui proces de
fermentalie. O parte din hidrogenul rezultat se eliminS prrntranzitul gazos, iar o

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

alta

- in aerul expirat. Timpul scurs intre momentul ingestiei unui glucid

neabsorbabil pi momentul cregterii concentraliei de hidrogen

in aerul expirat

reflectS viteza de tranzit orocecal. in mod obiqnuit, se foloseqte lactulo zd, care

nu se absoarbe. Este o metodd ugor de aplicat qi ieftinS, care poate

fi

asociatS

altor mijloace de investigalie a motilit[fii intestinale.

Electromiografia intestinal[ constS

in

inregistrarea poten]ialelor

electrice la diverse nivele ale peretelui intestinal. Este o metodd greu de uttlizat

in practic[, fiind laborioasS. Informaliile furnrzate de aceast[ metodd se pot


obline mai simplu prin manometrie.

tn sala de lucrflri practice

se urmdreqte studiul

motilitSlii intestinale pe

fragmente izolate de intestin de cobai sau qobolan.

Material necesar: animale de experienld, baie Jaquet


rzolat, kimograf, pense, foarfeci,

sau baie de organ

pl[ci Petri, solu]ie Tyrode, sering[, sol. de

acetilcolind lo/oo,adrenalin[ lo/o,histamind loZo,clorurd de bariu f%Gig.29).

Tehnici de lucru: Baia de organ izolat abali Jaquet este formatd dintr-o
bAiF de sticld cu o capacitate de 10m1. in baia Jaquet se gdsegte apd caldd \a37"

C, care este men{inuti la aceast[ temperatur[ prin intermediul unei rezistenfe


electrice. in partea inferioard a bdt[ei, se g[segte un orificiu prin care se poate
introduce solulie Tyrode, incdlzitd la 37" C prin trecerea printr-un schimbdtor
de cSldurd spiralat. Tot aici, se

afli un tub prin

care este barbotat aerul necesar

oxigendrii solu{iei Tyrode, precum gi un mic c6rlig de care se va prinde unul


dintre capetele fragmentului de intestin, lung de 2-3cm (ileon terminal de cobai

sau gobolan, sau duoden de gobolan) prelevat imediat dupd sacrificarea


animalului. Acest fragment de intestin este legat la cele doud extremitdli cu cdte
un

fir

de a!d, dintre care unul va

din bIiJI, iar

ce151a1t

fi mai scurt, servind pentru prinderea cArligului

mai lung este legat de o peni![ inscriptoare, ce va inscrie

pe kimograf contracliile fragmentului de intestin. Se obline o

tensionare

convenabild a fragmentului de organ cu ajutorul unei mici greutdli plasate pe

unul din bralele p6rghiei penilei. Este necesar ca solufia Tyrode din interiorul

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

cddilei s5 fle permanent oxigenatS, intruc6t lipsa de oxigen produce o scbdere a

tonusului si apoi a ritmului migcdrilor intestinale. Se agteapt[ circa 30 minute


pentru ca eventualele contarclii spontane ale fragmentului de intestin sd dispar[,

dupd care se introduc

in partea superioarS astfel inc6t s[ se ob1in6 anumite

concentra{ii in solu}ia Tyrode din

b[ip.

Dupd oblinerea efectului, este necesard

indeplrtarea substanlei qi inlocuirea soluliei Tyrode din b5i!6. De obicei, dupd


oblinerea unui efect gi inlocuirea soluliei din cuv6, se poate repeta incercarea cu
aceeasi substan![ sau cu alta,la un interval de 3-5 minute.
Se administreazd" treptat: histamin[ l-Sylml de solulie Tyrode, se aqteapti

2-3 minute, se spal6, apoi se adaug6 acetilcolina l-2ylml de solu{ie Tyrode din
bdtld, dupd care se spal6 preparatul. Se mai adaugd ulterior clorurd de bariu
100-200y/m1 de solulie Tyrode din bdild qi adrenalind I -2ylml de solulie Tyrode

din bAil6. Astfel se pune in evidenld efectul stimulator al

contracliei

caracteristic acetilcolinei, histaminei gi clorurii de bariu. Efectul acetilcolinei


poate

fi antagonizatprin

bdt!d,, ca

administrarea de atropinS lylmL de solulie Tyrode din

urnare a efectului parasimatolitic al acesteia. Clorura de bariu

are

efect de stimulare a contracliei fragmentului de intestin prin acliune direct6


asupra fibrelor musculare intestinale netede.
pipeta

Tyr:ode
l

i.
de intestin

-i"

iaoa-i/
I

Fig.29 Baie de organ tzolat


61

C apito I ul S IS TE MUL E ND O

CRIN

rrr. ExpLoRAREA FUNCTTONALA CUXTCA $r


EXPERIMENTATA E GLAT\DELOR ENDOCRINE

1.

EXPLORAREA ROLULUI UNOR HORMONI HIPOFIZARI

Glanda hipofizd, adapostitd

in "sella turcica" la baza craniului , secretd

urmdtorii hormoni (Fig. 1):


1) lobul anterior

a) GH

growht hormone

b) ACTH
c) TSH

- sau hormon somatotrop (STH)

- adrenocorticotropic

hormone

- tyroid stimulating hormone

d) PRL - prolactina
e) LH

- hormon luteinizant
0 FSH - follicule stimulating hormone
2) lobul posterior : depoziteazd,hormonii oxitocina si arginin vasopresina

(ADH-hormon antidiuretic) sintetiza{i

in

neuronii secretori din nucleii

supraoptic gi paraventricular din hipotalamus.


1.1

TOPOCRAFIA HIPOFIZEI

Hipofiza este situatdlabaza creierului, in fosa pituitard (qeaua turceascd)


a osului sfenoid, suspendatd prin

tija hipofizard de hipotalamus.

$eaua turceascd este acoperitd de diafragmul selar, anexd a durei mater


cerebrale (Fig. 1).

Conex
ceretlral

-=ri:..*i

NeN oplic

6inus

denoidal

Fig.

I Topografia

68

hipofizer

c upitolul s IS TE MaL E ND

O CRI

Raporturi anatomice
Anterior gi inferior se afl6 sinusul sfenoid (Fig. 1).
Lateral se aflE sinusul cavernos, ce conline nervii cranieini III, IV, VI qi

nervii oftalmic qi maxilar.


Superior de hipofizd,labaza creierului, se

aflI chiasma opticd

gi corpii

mamilari, repere ce constituie gi limita macroscopicd a hipotalamusului (Fig. 2).

Ventriculul
ilt

tminedr medidn.

Chiasma

,"i::""","*
Bidr.gmul ielnl

f
I

niponza
anlerioara

I
I

Fig. 2 Glanda hipofiz[

- raporturi anatomice

Patologia hipofizarl este predominent tumoral[, iar o tumor6 in


evolulie comprimd osul,

il

erodeazd gi invadeazd sinusul sfenoid sau se extinde

supraselar.

Evidenlierea acestor leziuni se face prin:

Radiografie de craniu, din profil (Fig. 3):

adbncime gi ld!ime). Modificdrile imaginii normale stau labaza clasific6rii


adenoamelor hipofi zare.

Tomografie computerizatS:

respectiv {esutul htpofizaq


69

capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

imaginii, faciliteazd diferenfierea lesutului tumoral gi raporturile tumorii cu


lesuturile din jur.

Rezonanla megnetic6 nucleard (RMN): foloseqte emisia atomilor

de hidrogen excitali intr-un cAmp magnetic;

o
o

viztalizeazd numai pdr,tile moi;


re

zolutra imaginilor este superioard tomografiei computerrzate.

Fig. 3. Radiografie craniu-profil

Adenoamele hipoli zar t,


Sunt tumori benigne, secreta-nte sau nesecretante de hormoni

adenohipofrzari, situate intraselar sau cu extensie extra gi supraselard, insolite


sau nu de

complicalii endocrine, neurologice sau oftalmologice (Fig. 4).

70

C apitol

Fig. 4. Radiografie craniu

1.2. EXPLORAREA

ul S IS TE MUL E ND

OC

RIN

- adenom expansiv

BFECTULUI MELANOCITOSTIMULATOR

AL EXCESULUI DB ACTH
ACTH-ul (corticotropina) este un peptid cu 39 amtfioacrzi, parte a unui
precursor cu molecula mare (239 aminoacizl)

propiomelanocortina (POMC),

secretat de celulele corticotrope din hipofiza anterroar6. Molecula de POMC

conline gi alte molecule biologic active care vor

fi separate dupS secrelie de

c6tre enzime speciale. Aceste peptide sunt: Blipotropina (BLPH), Bendorfina

GE) qi hormonul melanocitostimulant (MSH).


Pricipalul efect al ACTH-ului este de a stimula secrelia de glucocorticoizi

in

coticosuprarenale. Secrelia sa este reglat6 printr-un feed-back negativ ce

porneqte

de la

corticosuprarenalei).

concentralia plasmaticd

a cortizolului

(hormonul

in insuficienla secre{iei glandei suprarenale, scdderea

concentraliei plasmatice

a corlizolului

duce la cregterea nefrenatd prin feed-

back a secreliei de descendenlie ai POMC, care conline pe 16ng6 ACTH gi

MSH. Acesta in exces, va produce hiperpigmentarea pielii bolnavului, ca in


cazul

bolii Addison (insufi cienla secreliei cortico suprarenalei).

capitolul SISTEM(/L ENDOCRIN

in

sala de

lucr[ri

se va urmdri efectul

unui exces de ACTH de innegrire

tegumentului unei broagte, mimdnd astfel boala Addison.

Tehnica: se alege o broascd cu o culoare deschisd a tegumentelor gi se


rnjecteazd in sacul limfatic dorsal (acul este vizibil sub tegument) 0,5m1 ACTH,

dup[ o prealabil6 aplicare la rdddcina unui membru inferior a unei ligaturi


foarte strAnse, pentru a impiedica sosirea in acest teritoriu a ACTH-ului prin
circulalie. Se pune broasca in repaus 60 minute, timp in care tegumentul
?negregte,

cu exceplia teritoriului separat prin ligaturI. Se poate face astfel

comparalie intre cele doud teritorii

cu nuanle diferite, reieqind

se

efectul

melanocitostimulator al ACTH-ului ce conline gi MSH. inegrirea tegumentului


se explicd prin expansiunea melaninei

in citoplasmd sub efectul MSH-ului. in

in jurul

celulele normale, melanina este acumulatS

nucleului, citoplasma

r[m6n6nd clard.

I.3.EXPLORAREA FUNCTIEI OVARIENE

Se referS la:

{.
,

Explorarea funcliei endocrine

secre}ia de estrogeni gi progesteron;

Investigareafunclieigametogenetice.

TNVESTIGAREA FT]NCTIEI OVARIENE:

frotiul citovaginal;
dozar ea e stradiolului

lasmatic

dozar ea pro ge steronului plasmatic

dozarea

LH-ului seric;

dozar ea

LH-ului urinar;

echografia;

72

c apitolul s I s TE MUL E ND

O C RI

FROTIUL CITOVAGINAL
Este o metodS indirectS de explorare a funcliei hormonale a ovarului.

Mucoasa vaginald este alc[tuitd dintr-un epiteliu

de tip

pavimentos

pluristratificat cu receptivitate specificd fa[d de hormonii sexuali, manifestdnd


transformdri structurale gi morfologice in raport cu dinamica acestor hormoni.

Din punct de vedere histologic este formatd din trei straturi principale:

1.

stratul bazal, are dou6 rdnduri de celule:

o
o

strat bazal profund, format dintr-un singur r6nd de celule;


strat bazal extern sau parabazal, format din dou[ r6nduri de celule;

2. stratul intermediar, format din mai multe r6nduri de celule care variazd,
cu ciclul menstrual qi cu sarcina;

3.

stratul superficial format din mai multe rdnduri de celule, mai subliri

dec6t stratul intermediar. Se imparte in:


a. stratul profund, de cheratiflrzare, a

lui Dierks;

b. stratul superfi cial propriu-zis.

Biologia mucoasei vaginale


Proliferarea: se face exclusiv in stratul bazal sub influenta hormonilor

ovarieni qi ai corticosuprarenalei;
Diferenlierea: este un proces continuu qi ciclic sub influenla hormonilor
estrogeni;
Descuamatea: este un proces constant gi continuu. Sub influenla

hormonilor estrogeni, se produce o descuamare moderat[. Progesteronul


produce o descuamare masivl cu formare de placarde qi plicaturare;

Metabolismul glicogenic: este incdrcarea celulelor vaginale cu glicogen

-+ reprezintd un semn

de evolulie normald fiziologicd a celulelor profunde

inducStor al activit5lii estrogenice.

73

capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

Examenul citovaginal se desfiqoard in patru etape:

RECOLTAREA Locuri de prelevare: fundurile de sac vaginale


superioard a perelilor laterali

este locul cel mai pulin expus

in ll3

la factori

mecanici gi de iritatie qi in acelaqi timp este locul cel mai receptiv la influenlele
hormonale.

FIXAREA:

se face imediat dupd recoltare,

in alcool-ether in pdrli egale.

coLoRATrA
INTERPRETAREA
Ce gdsim in secreliavaginald?

Ce ne intereseaz[?

TEHNICA EXAMINARII
Se apreciazd mai intAi procentul diferitelor tipuri de celule, procentul
celulelor acidofile (CA) qi celulelor bazofile (CB), procentul nucleilor picnotici,

apoi aspectul celulei, modul descuam6rii, frecvenla polinuclearelor, flord,


mucus.

in mod obiqnuit se stabilesc doi indici:


Indicele acidofil (IA). Se numdrd 100-200 celule gi se face procentajul
celulelor acidofile gi bazofile.
Indicele kariopicnotic (IKP). Se numirb toate celulele cu nucleu picnotic
gdsite la 100 celule num6rate.

74

C apitolul S IS

Se obi$nuie$te

TEM UL E ND

RIN

OC

s[ se stabileascd raportul IA/IKP care in mod normal

este

subunitar (<1).

ASPECTUL FROTIULUI CITOVAGINAL

Dupi

naEtere,

in primele

z7le, este hiperfoliculinic, datoritd trecerii

hormonilor materni prin placentd. se intalneqte o flor6 de gr I.

bacili gram-pozitivi) imobili, aerobi, care pot lua aspecte foarte diferite.
altor germeni;

Pin[

in

la pubertate: frotiu atrofic;

perioada prepubertari apar celule intermediare gi celule de tip

superficial;

Frotiul de menopauzil-

se disting

dou[ faze:

Perioada de menop auzd rcziduald ->activitate hormonald prezent[, dar


redusS, ceea ce indicd atrofierea tractului genital (durata: 3 ani);

Perioada de atrofiere

-) denotS carenla ovariani gi corticosuprarenalian[

(csR).

Frotiul de sarcin5:
inainte de

3 luni frotiul de sarcind nu are aspect caracteristic,

nesemnificativ.

DupI 3 luni + 2 tipuri de frotiuri:

a. Doderlein foarte numerogi, pH vaginal acid;

este

c apitolul s IS TE M uL E ND O CRIN

FROTTUL CITOLOGIC BABE$.PAPANICOLAU


Citologia Babeg-Papanicolau este o metodl de depistare a cancerului genital.

in " screeningul" populaliei feminine.

Se aplicd

Se repetd anual la toate femeile

trecute de 35 ani.

Clasificarea citologici a frotiurilor

Dup[ gradul de deviere morfologic6 de la tipul normal, Papanicolau


stabilegte 5 clase:

l.

clasa I: frotiu normal -+ absenla celulelor anormale sau atopice;

2.

Clasa

II: frotiu inflamator -+ citologie anormali de tip inflamator;

3. Clasa III: frotiu suspect -+ citologie sugestivi, dar neconcludentd pentru


malignitate;

4. Clasa IV: frotiu

suspect de leziune canceroasd

-+ citologie sugestiv[

de

malignitate prin prezen[a de celule rare cu caractere nete de malignitate;

5. Clasa

V: frotiu de leziune canceroasS -+

malignitate

prin prezenla abundenti de celule cu

malignitate.

CONCLUZIE:
Clasa

qi

citologie concludentd

II: frotiu negativ;

III : frotiu suspect;


Clasa IV gi V: frotiu pozitl.
Clasa

76

de

caractere nete de

C apilol ul S I S TE MUL E ND O C

RIN

DIAGNOSTICUL PRBCOCB DE SARCINA

D*Mualw

Fig.S Fertllizarea

Stabilirea diagnosticului de sarcind inaintea (Fig. 5) apari{iei semnelor


clinice care si ateste prezen[a sarcinii se face utiliz6nd metode:

I. Biologice

II. Imunologice

ilI.

Ultrasonografice

Testele

de laborator uttlizate pentru diagnosticul sarcinii necesitS

cunoagterea urmStoarelor elemente

Principiul care std la baza acestor teste const6 in punerea in eviden!5

hormonilor corionici secretali de epiteliul vilozitar placentar (hormoni


gonadotropi coriali) care apar in urina gi in sdngele femeii gravide in primele
zlle de sarcin6.
Concentralia hormonilor in urind prezintd varia{ii fiziologice legate de
v6rsta sarcinii, respectiv de activitatea placentei. Este
a

maximl in luna a III-a

qi

IV-a de sarcinS. Dupd luna a V- a concentralia scade treptat gi rdmdne aproape

constantb p6nd la naqtere.

C apitolul S IS TE MUL E N D O C

RIN

FERTILIZARE

Fig. 6 Curbele nivelurilor de HCG, estrogeni gi progesteron

I. TESTELE BIOLOGICE

Se bazeazd pe acliunea de stimulare a hormonilor corionici asupra


tractului genital al animalului.
1

. Testul {9

c-h

Se execut[ pe

91a:Zg\.d_ecll

5"

qoricio-1ice impubere, injectate cu u1r+q de femeie

g3avid6, 3 ztle consecutive. Dup[ o zi de patzd,

in zita aJ*

se sacrificd

animalele, gi cu lupa se urmbresc foliculii heqro_lggici la nivelul o-varelor.


Femeia este gravidd dacd foliculfi sunt prezenli (testul este pozitiv).

2. Testul Qalli-Mainini
Se face pe broasca mascul[. H9rmonu1..9..9_rionic din urina femeii gravide

activ eaz6, veziculele s eminale ale animalului, provocdnd o sperm ato gene'zd

artificiald in conditii de captivitate. Alegerea masculului se face dupd prezenla


sacilor donori, situali la comisurile bucale qi pernila degetului opozant al labei
anterioare.

78

c apitolul s IS TE MUL E ND

1. Reaclia se executl pe 3 animale la care se injecteazd

cdte 3

O C RI

ml de urind

,****i*krr*+hlwj4&h

proasp[ti, subcutanat, paravertebral, in sacul limaftic dorsal, la 1,5 cm deasupra


anusului.

2.

Se lasS in repaus

l::.::1.

intuneric.

3. Se recolte azdurrnadin cloaca #ffitutui

4.

Se aqeazd o picStur6 de urinS pe lamd.

5. Se citeqte rezultatul la microscop,


6.

cu o pipeta efilatd.

cu obiectivul mic, fErE lamel[.

Prezenla spelmatozorzilor, care apar sub form[ de ba!]lotqq ]4i_&.#.9_,

cu miqc[ri lente

-+ rezttltutpoVJw.

Dezavantajul metodei:
reactivitate
scazutd.

uri-gg;l entru eliminare a sp ermato

g enezet fi zi olo gic e.

II. TBSTBLE IMUNOLOGICE


Principiu
Sorm.gpul go.ladotlop.corionic (HCG) injectat la animalul de laborator
provoacd acestuia o reaclie de."11nunf_zare, care se traduce prin aparilia de
anticorpi antigonadotropind in serul animalului respectiv.
Se descriu 2

tipuri de reaclii:

a.Reaclia de inhibilie a aglutindrii hematiilor incarcate cu HCG (Wide

Gemzell);
b.Reaclia de inhibilie a aglutindrii particulelor de

(Henry-Little).
a. Reucfia lYide- Gemzell

se utilizeazd:

ser anti- HCG;


suspensie de hematii_iq-g3q19pt_e_cu HCG;

14t-ex

incarcate cu HCG

capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

urina de cercetat (recoltatS din prima urinS de diminea!5);

tehnica'. pe o 1am5 de
adaugd o piciturd de

sticl[

urinl

se ageazl o picdturS de ser peste care se

de cercetat. Se amestec6 30 sec. Se adaugS

peste amestec o picdturS de suspensie de hematii. Se amestecd gi

se

agrtdugor timp de 2 minute.

.
o

interpretarea rezultatelor:
reac(ie pozitivl - lipsa

aglutinirii (daca urina conline HCG va avea

loc cuplarea HCG cu anticorpii din ser, deci hematiile rdmAn

in

suspensie)

reactie negativi - aglutinare (urina de cercetat nu conline antigen

HCG). Ca urmare anticorpii din ser se vor fixa numai pe


hematiile inclrcate cu HCG formAnd complexe antigen-anticorp
care se evidenliazdprin reac{ia de aglutinare.
b.Reac{iu Henry

- Little

i. ser cu anticorpi - HCG;


ii. urin6;
iii. particule de latex incdrcate cu HCG, in suspensie apoas[.
hematiilor incdrcate cu HCG se adaugd o pic[tur[ de suspensie apoasd
de particule de latex incSrcate cu HCG.

III. DIAGNOSTICUL ECHOGRAFTC


Structurile o'uulare pot
sdptdmdna a 5-a de gestalie

fi

evidenliate echografic (Fig.7) incd din

Se realizeazd examinarea echograficdla pacienta cu vezica urinarS plind,


deoarece in acest caz:

80

,fii,

C apitol

ul S IS TE M U L E ND

OC

RIN

este facilitat6 transmiterea fasciculului ultrasonic;

F este o metod[ care poate da informalii incd clin primul trimestru


sarcind qi este inofensivd atdt pentru mam6 cA qi pentru fEt.

Fig. 7 Echografie de sarcinS.

de

Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

,T.? 2' TESTE DE

EXPLORARE A FUNCTIEI TIROIDIENE

Hormonii tiroidieni, tiroxina qi triiodtironina, sunt derivali iodali ai


amino acidului tir ozind.

Elementul major al sintezei de hormoni tiroidieni este iodul. El a fost

folosit empiric sub formb de alge marine !n tratamentul guqii, cu mii de ani in
urm5.
Sursa primar6 de iod este alimentard.

Principalul efect al hormonilor tiroidieni este asupra metabolismului,


provoc6nd un mare consum de Oz gi o deperdilie caloricd in toate lesuturile, cu
exceplia testiculelor, splinei qi sistemului nervos.
Testele funclionale tiroidiene:

hormonilor tiroidieni;

hipofizar-tiroidian.

Vom studia in sala de lucrdri practice:

1.

Rdspunsul lesuturilor periferice

la acliunile hormonilor tiroidieni

prin determinarea metabolismului bazal;

2.
3.
6

Iodocaptarea tiroidiani;
Scintigrama tiroidiani.

METABOLISMULBAZAL
Metoda de determinare a metabolismului bazal este cea a consumului de

oxigen care se sprijin[ pe faptul cd la baza procesului generator de cSldurd in


organism stau reacliile de descompunere a alimentelor in prezenla oxigenului.

82

c apitolul s ISTE M u L E ND

O CRI

ImplicS:

. M[surarea volumului de oxigen consumat in unitatea de timp;

Cunoaqterea coeficientului izocaloric

al o,2, respectiv a

cantrtdtii de

energie (exprimatl in calorii mari) eliberatd din utilizarea unui litru de Oz

pentru degradarea glucidelor (5,04 cal), proteinelor (4,48 cal), lipidelor


(4,68 cal);
Deoarece metabolismll bazal reprezintl cheltuielile energetice minime

ale organismului necesare intrelinerii functiilor vitale, mdsurarea

lui

se face

indeplinind condi{iile bazale:

1. Post alimentar cu 12 ore inaintea determin[rii (pentru inl6turarea


cheltuielilor energetice necesare travaliului digestiv);

2. Post proteic cu 24 ore inainte de determinare, pentru

inlSturarea

acliunii dinamice specifice a alimentelor;

3. Repaus fizic pentru evitarea cheltuielilor energetice

necesare

travaliului muscular (evitarea efortuluifizic cu cel pulin \2 ore inainte


de determinare);

4.

Repaus psihic cu evitarea emofiilor;

5. Temperatur6 de confort (- 2}grade pentru subiectul imbrdcat) pentru


evitarea cheltuielilor de menlinere constantd a temperafurii corpului.

Pentru determinare se foloseqte spirograful Benedict cu circuit inchis.


Subiectul este conectatla aparat prin intermediul unei piese bucale fixatd
pe ventil de respiralie.

Subiectul respirl timp de 6 minute oxigen pur din aparat, av6nd nasul
pensat.

Penila inscriptoare a spirografului inscrie o curb6 av6nd aspectul unei


spirograme, dar cu traiect continuu ascendent.

Aparatul este astfel etalonat inc6t in61limea cu care ascensioneazd pentla

inscriptoare este egal6 cu in5llimea cu care coboarl cilindrul central al


aparatului.

C apitolul S S TE M

UL E ND

OC

RIN

Spirograful Benedict permite ca pentru calcularea metabolismului bazal

sd se porneascd de la mlsurarea inallimii

in mm a deplasdrii penilei

inscriptoare, fa[d de linia de referin!6. Valoarea in61limii exprimatdin mm este


egalS cu caloriile consummatel ord.

Deoarece calculul s-a oblinut prin transformarea

de Oz care a fost m[surat

in calorii a unui volum

in condiliile determin[rii,

se aplicd coreclia

de

temperaturd gi de presiune prin aducerea la 0 grade C gi 760 mmHg.


Aceasta presupune:

. Calorii corectatelord : I x a, in care "a" este factor de coreclie pentru


temperaturS gi presiune, luat din tabele;

. Calorii consummate in 24 ore: calorii corectate/ordx24.

Ex:

num6ru1

determinirii

= a:

metab

de milimetri cu care a ascensionat penila in timpul

61 mm

0,9162

lis mul

azal determinat

valoarea standard

a inetabolismului btzal (in funclie de vdrst5,

in61!ime,

greutate, sex). Valoarea standard se calculeazd pentru fiecare individ folosind


tabelele Harris -Benedict.(vezi tabele

o
c
o

anex6 )

Metabolismtlbazal determinat: 1336 cal;


Metabolismulbazal standard: 1300 cal;
Diferenla

: * 36 cal gi reprezintd, abaterea absolutS.

C upitolul S ISTE MUL E ND O C

1300
100.

RIN

.......+36
....x

x:100x36 :+l-2o/o
1300

Valorile noflnale ale metabolismului bazal sunt cuprinse intre:+l- l0


@

o/o

IODOCAPTAREA TIROIDIANA
Izotopii folosili:

Ir31

puternic y emi1dtor, cu perioada de injumdt6lire de 8 zile;

1132

cu perioada de injum[tElire de 2-3 ore.

Doza de iod 131 administrata este de 11 pCu (micro Curie) c6nd

se

folosegte iodocaptarea qi de 50 pCu cdnd se practicl gi scintigrama.


I13r se administreazdintravenos sau per os, dimineala pe nemdncate.

Captarea tiroidiand se mSsoard

la 2 qi la 24 ore (la hipertiroidieni

este

modificatd,la2 orc).

Investigarea captdrii iodului se face folosind sonde detectoare a radialiilor

emise de izotopul fixat

in glanda tiroid6, puse in leg[tur[ cu un contor

de

scintilalie, ce inregistreazd, gradul de radioactivitate a glandei tiroide

Metoda mbsoard doar aviditatea tesutului tiroidian pentru iod, nu qi


secrelia de hormoni radioactivi.

La eutiroidieni, acumularea iodului radioactiv este lentd (Fig. 8)


Aviditatea pentru iod este crescut6 in zonele cu deficit de iod.

Fig.8 Localizarea tiroidei

c apitolul s IS TE MUL E ND O CRIN

SCINTIGRAMATTROIDIANA
Ne da indicalii asupra dimensiunilor, localizdrii tiroidei sau a unor gugi

(tiroida mdritd de volum) qi aratad dacd toate parlile tiroidei frxeazd, uniform

iodul radioactiv sau dacd unele par{i capteazd intens (regiuni calde) sau nu
capteazd deloc (regiuni reci) (Fig. 9).

Cu ajutorul scintigramei se pot localiza noduli rect, calzi,

gu$a

retrosternal5 sau guqa bazei limbii

rtfllill

'[lllml

,,uiltiti

c apitol ul s I s TE MUL E ND

OC

RIN

SCINTIGRAMATIROIDIANA
Ne d5 indicalii asupra dimensiunilor, localizdrli tiroidei sau a unor guqi

(tiroida miritd de volum) qi arataS dacS toate pdrlile tiroidei frxeazd uniform

iodul radioactiv sau dac[ unele p54i capteazd intens (regiuni calde) sau nu
capteazd deloc (regiuni reci) (Fig. 9).

Cu ajutorul scintigramei se pot localiza noduli reci, calzi,

gu$a

retrosternal[ sau guga bazei limbii

Fig. 9 Scintigrama tiroidian[ normald

ECOGRAMA TIROIDIAI{A

Un oscilator qi detector sonic de inaltd frecventS este trecut la nivelul

tiroidei. Se conttreazd structura cu densit[1i sonore. Devine

posibilS

dif'erenfierea formaliunilor chistice de adenoame sau cancere solide. Procedeul

permite selecliopnarea cazurilor ce vor


cele ce pot

fi tratate prin procedee chirurgicale

fi tratateprin punclie qi aspiralie (chisturi).

86

de

c apitolul s Is TE MUL E ND

O C RI

RBFLEXOGRAMA ACHILIANA
Este un test de explorare a r[spunsului lesufurilor periferice la hormonii

tiroidieni qi este un index nespecific al funcliei tiroidiene.


Pe 16ng6 alte funclii, hormonii tiroidieni au un efect stimulant asupra
aparatului muscular, S.N.C., cardiovascular.

Reflexograma achilian[, cerceteaz[ rapiditatea cu care se produce un

reflex osteotendinos cum este cel achilian, in care participl lesutul muscular
care se contractd qi cdile nervoase ce transportl impulsul nervos. Cu cdt
impregnarea cu hormoni tiroidieni este mai mare, cu at6tmai rapidd este reaclia

reflexd. Cdnd hormonii tiroidieni sunt scdzuli, toate procesele celulare sunt
diminuate, deci qi rdspunsul muscular qi cel nervos.

Tehnica

Bolnavul stb in genunchi pe un taburet. Metoda cea mai folositd

de

inregistrare a miqcirii piciorului este fotograma care inregisffeazd migcarea cu

ajutorul unei celule fotoelectrice gi inscrie

inregistrare

se

foloseqte deci,

curba caracteristic[. Pentru

ce1u15 fotoelectricd atagat6 unui

electrocardiograf. Reflexul ahilian este provocat cu ajutorul unui ciocdnel de

reflexe. Se produce o intrerupere a fascicolului luminos ce impresioneazd


fotocelula. Durata intreruperii fascicolului luminos este inregistratd cu ajutorul
electrocardio grafu lui.

Aparatul permite o mlsurare rapidb qi precisi a urmatorilor timpi de


reflex necesari interpretirii clinice: ( Fig. 10 )

timpul de laten!6 t,, m[surat intre momentul aplicSrii impulsului

de

excitare gi momentul apariliei undei de reflex.

timpul de reflex tr, m5surat intre momentul aplicdrii impulsului


excitare qi momentul scdderii amplitudinii reflexului la cca
valoarea de v6rf (180-300 ms)

87

de

50o/o

c apitolul s ISTE MUL E ND OC RIN

timpul de demirelaxare tt, durata scdderii amplitudinii reflexului de la


100% la 50o/o din valoarea de vAfi (260-340 ms sub 40 ani gi 280380 ms peste 40 ani).

Exprimarea valorilor se face in milisecunde pe un afigaj cu trei cifre.

Amnl

l'
I

I
I

,3

-i

\i\i
t

500.6

!
!

-1-

J-

.:

;
I

?
I

Fig. 10 Reflexograma

Subiect hipotiroidian

Deoarece faza de relaxare (panta descendentd) nu are un sf6rqit usor de

stabilit, se mesoard timpul p6ni la jumatatea sa (timp de semirelaxare).

Durata reflexului este crescutd

in hipotiroidie, obezitate, neurosifilis,

miastenia gravis, hipokaliemie, deci situalii ce afecteazd direct muqchiul sau


SNC.

Timpul poate fi scurtat in hipertiroidie, spasmofilie.


Testul are aplicarea cea mai bund in urmirirea raspunsului la tratament,

dupd ce boala tiroidian6 a fost bine documentat[ prin alte explorari mai
specifice. Este poate cel mai folosit in aceasta imprejurare.
Reflexograma achilian6 determind durata contractiei musculare in functie
de starea de reflectivitate legatI de funclia tiroidiand.

88

C apitolul S I S TE M

3.

UL E ND

O CRI

EVIDBNTIBREA ROLULUI APARATULUI TIRO.

PARATIROIDIAX iN MBNTINEREA BCHILIBRULUI FOSFOCALCIC


Calciul, cel mai abundent component al scheletului, este un cofactor
insemnat

al

transmisiei neuronale,

al activitilii

enzimatice,

al

coagulSrii

sanguine, al contracliei musculare qi al altor funclii celulare.

Calciul seric, cu o valoare de 8,5-10 mgldl (din care tonizat 4,5-5jmgldl


sau2,3-2,8 mEq/l) se gisegte sub mai multe forme:

Total I0

Legat de globuline 70o/,

Nedifuzibil

Legat de albumine 25Yo

3s%

Legat de citrati, fosfati 15%

Dituzibil

Ionozat 50% - cel activ

6s%

mgo/o

Calciul ionizat are roluri importante in multe funclii ale organismului ca:
excitabilitatea neuromuscular6, integritatea membranelor, mesager secund
pentru acliunea hormonilor etc.

Din aceste motive, nivelul calciului ionizat este permanent controlat,


fiind reglat printr-o serie de mecanisme.
Parathormonul produs

in

glandele paratiroide, controleazl nivelul

calciului ionizat in lichidul extracelular. C6nd nivelul calciului scade, secrelia


de PTH este stimulat[ qi reduce calcemia la nivelul normal prin urmStoarele
acliuni:

1. PTH stimuleazS osteoliza prin activitatea osteoclastelor.

2. PTH creqte reabsorblia tubularl renald a calciului gi


magneziului

3.

PTH creqte sinteza renald a formei active de vitamina D.

-r--Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

Calcitoninele sunt un grup de peptide hipocalcemiante derivate din


celulele crestei neurale qi localizate in glandele paratiroide, timus, tiroidl
(celulele parafoliculare C).

Aclioneazilin aceleagi zone ca gi PTH, cu efect invers; sunt stimulate

de

hipercalcemie.

HIPERPARATIROIDISMUL hiperscrelia de PTH intAlnitd in


diverse situalii patologice (tumori, insuficienlb renal6) va realiza o
hipercalcemie insolitd de semne datorate resorbliei osoase de calciu, semne
datorate depunerii calciului circulant sub forma de calculi renali, oculari, sau in
viscere.

SupSratoare sunt consecinlele resorbliei osoase exagerate

a calciului,

apdrdnd fracturi osoase frecvente, insotite de deform[ri ale oaselor qi dureri


osoase. Modific6rile osoase sunt vizibile radiologic.

HIPOPARATIROIDISMUL

sau hiposecrelia de PTH, mai frecvent

intAlnitd in patologie, este insolitb de o serie de manifestdri datorate exclusiv


hipocalcemiei care apare.
Concentralia calciului ionizat

in lichidul interstilial are efect gi asupra

voltajului la care pot fi activate canalele membranare ale Na*. in hipocalcemie,


canalele de Na+ se deschid la o uqoard cregtere a potenlialului de memmbrand
peste nivelul de repaus. Astfel, nervul devine extrem de excitabil, descdrcanduse impulsuri repetate sau chiar

in mod spontan, frrd provocare. Urmarea este

contraclia in mod spontan a muqchilor striaji gi viscerali, precum qi cregterea

excitabilitdlii neuronale, insoliti de semne de excitare a SNC gi SNV. in situalii


grave, spasmul mugchilor respiratori gi laringieni pot provoca moarte prin
asfixie.

90

C apitolul S I S TE M

a L E ND

OC

RIN

Tetania este numele dat complexului de simptome manifeste, datorat


hipocalcemiei, iar spasmofilia se referd la o tetanie frust6, ale cdrei semne pot

fi

provocate de medic, intenfionat, prin excitarea mecanic[ sau electric6 a unui


nerv motor.
Semne de hiperexcitabilitate neuromusculari:

semnul Chvostek provocat prin perculia nervului facial la


jumatatea distanlei intre comisura 1abia15 gi tragus. in tetania latentd
rezultd o tresdrire a comisurii bucale, a n[rii qi a orbicularului ocular

semnul Trousseau
compresie

- cu mangeta aparatului de tensiune

se executl o

a bralului Ia nivelul tensiunii maxime timp de trei

minute. La subieclii tetanici apare un spasm carpal tipic ,, mdna de


momog ",

insoliti

semnul Weiss

de parestezii gi durere.

- provocat

prin perculia unghiului intern al ochiului.

Este pozitiv c6nd determind o contraclie ,,in fulger" a pleoapei

Semnul

Erb

excitabilitatea electricd crescutS: cronaxia

determinatd de punctul motor

al

mugchiului flexor comun al

degetelor qi reobazd sunt crescute.

Existd gi alte manevre clinice de evidenliere

hiperexcitabilitdlii

neuromusculare.

Studiul EMG al hiperexcitabilitatii neuromusculare consta in


inregistrarea pe un traseu , cu ajutorul unor ace electrozi (Bronk)
intramusculare, a activitatii electrice musculare spontane sau provocata prin

manevre

de

hipocalcemie

crestere

excitabilitatii prin hiperventilatie alcaloza

- si aparitia de contractii musculare spontane ce se pot inregistra

in conditii de repaus muscular.

c apitolul s I s TE MUL E ND

O C RI

ELECTROMIOGRAFIA (EMG)
Este o metod[ de inregistrare a poten]ialelor de acliune care apar la
nivelul mugchiului.
Potenlialele care apar la nivelul mugchiului, pot

fi detectate

cu electrozi

de suprafala sau implantali in muqchi (intramurali) apoi amplificate

gi

inregistrate.

Electrozii pot fi:


De suprafald. Se aplicd direct pe piele pi se plaseazd,la distanle de 4
cm intre ei (unul pe suprafala muqchiului qi altul pe tendon). Culeg activitatea
tuturor fibrelor musculare. inregistreazd, o EMG
Electrozi

g1oba15.

ac. Se introduc in mugchi. Culeg activitatea unei singure

unitali motorii. (Fig. 11).


Sistemul de amplificare: amplificd numai curentul venit de la electrod gi
eliminS curenlii venili de la elementele situate la distan![.

Sistemul de afiEaj: permite vizualizarea qi inregistrarea potenlialelor


captate.

Traseul inregistrat este caracterizat prin:


-formd;

-amplitudine;
-duratS;

-frecventS.

4d1ffi
ffi

---Eleircd

Fig. 11 Electrod-ac

92

C apitol

TRASEUL ELECTROMIOGRAFIC

ul S IS TE MU L E ND

OC

RIN

Electromiograma normal[. Muqchiul

in repaus nu are activitate

electrici. Traseul EMG este izoelectric. Contraclia uqoard este urmatd

de

apailra unui potenlial de unitate motorie(F ig.l2)


Jonctiune
neuro-musculara

Potenlialul de unitate motorie provine din sumarea tuturor curen{ilor din


fibrele musculare activate prin acelagi influx neryos.

Caracteristici ale poten{ialului de unitate motorie:


Amplitudine: 300- 1 000 mV;
Forma: mono, bi

tri sau polifazicd

(dupd num6ru1 de treceri ale liniei

izoelectrice);

Durata: reprezintd timpul necesar inscrierii grafice

potenjialului,

pornind de la linia izoelectric[ p6ni la revenirea ei la linia izoelectric6. Valori


normale: 2 - 16 msec. Este mai mare dacd unitatea motorie este format[ din mai

multe flbre (9-16 msec) qi mai micd dacd unitatea motorie este formatd din mai
puline fibre (4-7 msec).

C apitol

Frecventa: depinde

ul s I s TE MaL E ND

OC

RIN

de forla de contraclie a mugchiului. Creqte

proporlional cu intensitatea contrac{iei.


Traseele stabilite pe EMG sunt:

Traseul simplu:
- se inregrstreazdprin efectuarea unei contraclii ugoare;
- este format din potenliale cu frecvenfa de l-12 c/sec (Fig. 13).

Traseul intermediar:
- se inregistreaz6 prin efectuarea unei contraclii mai puternice;
- descircdrile de unitSli motorii sunt foarte frecvente.

Traseul de interferen{I:
- se inregistreazdprin efectuarea unei contraclii maxime
- nu se disting pe traseu elemente de activitate a unei singure unit[1i

motorii. O desc[rcare maximl traduce ritmul lui Piper, ce prezintd unde


sinusoidale cu frecvent! de 45-60clsec, interpretate ca rezultat al sincronizdrii

motoneuronilor medulari.

Fig. 13. Aspectul unui traseu simplu

Capilolul SISTEMUL ENDOCRIN

E I e ctr o mio gr am u p ato I o gic d.

Se caracterizeazd prin modificdri de electrogenezd, care se inregistreazd


sub formd de:

Trasee neurogene: activitate electricd spontand,


Scdderea activitalii electrice

in

repaus muscular.

la efort (ca voltaj gi frecvenld). Aparilia unor

potenliale anormale in timpul contracliei.

Trasee miogene: apar

in

afectdri musculare (atrofii). Nu se constat[

activitate spontanb in repaus. La efort poate aparc traseu interferenlial la o


contraclie ugoar[. Traseul se aseamdnd cu al unui muqchi bine reprezentat
somatic. Pentru a obline o contraclie minimS, la mugchiul normal sunt puse in

ac{iune cdteva unitSli motorii; ins6, intr-o atrofie musculard, pentru aceeagi
intensitate de contraclie

intrl in acliune mai multe unitSli motorii.

Electromiograma este indicatd in sfudii fiziologice pentru:


- estimarea activitdtii motrice voluntare;
- estimarea deprinderilor motrice;
- estimarea automatismelor (ex: scrisul);
- explorarea efortulur frzic;

-in scop diagnostic in: atrofii musculare acute, miopatii, miotonii, tetanie,
mioclonii etc.

4.

INVESTIGAREA SECRETIBI DE INSULINA

Insulina este un hormon secretat de celulele beta ale pancreasului


endocrin.

Are rol

anabolizant

in

metabolismul intermediar

al

lipidelor,

proteinelor gi glucidelor. Pancreasul secretd o unitate de insulinS pe un kilogram

95

tl"

cupitolul SISTEMaL ENDOCRIN

corp.O unitate de insulind este cantitatea cea mai micS de insulin[ ce reduce
glicemia la iepure la valoarea de 45 mgo in 4 ore de la injectare.
Stimulul principal pentru secrelia de insulin6 este hiperglicemia.
Insulina se mai secret6:

.infazacefalicd a digestiei sub stimul vagal;

.in faza intestinald a digestiei, c6nd hormonii duodenali (cum sunt


CCK

colecistokinina - sau G.I.P - polipeptid gastric inhibitor - ajung rapid in

sdnge qi stimuleazd eliberarea de insulinS inainte de absorblia substan{elor


nutritive in circulalie.
Secre{ia
pe cale

maximl de insulini

se obfine

dupi administrarea glucidelor

bucall (per os) faJd de administrarea directS,

intravenoasd.

Stimulul hiperglicemic este folosit in explorarea clinicd a secretiei

de

insulind.

Testul hiperglicemiei provocate (sau testul toleranlei la glucozd)


(OGTT: oral glucose
Constd

tolerance test)

in administrarea orald a unei cantitAti de glucozS, dup6 care la

intervale de o ord se determin[ glicemia.

Se

apreciazd reaclia secretorie

insulinei,

in fala hiperglicemiei

postprandiale.

Metodologia de efectuare gi interpretare propusS de O.M.S., pentru


aprecierea unitard este urmdtoarea:

.Timp de 3 zlle anterior efectu6rii OGTT, pacientul urmeazd un regim


alimentar standard cu 150 grame glucide, cu lipide gi proteine

in vederea

obtinerii unei secre{ii maximale de glucozd in timpul probei.

. Dupd

1.0-1.4

ore de post, in dimineala probei se investigheazd glucozurta

qi se recolteazd, s6nge pentru determinarea glicemiei

jeun (pe nemdncate)

.intr-un interval de 5-15 minute, se ingerl 1 gram glucozdlkgcorp


dizolvald in 250-300 ml apd cu suc de l6mdie.

96

c apitolul s IS T E MUL E ND

OC

RIN

.La o ord qi la dou[ ore de la ingestia glucozei, se recolteazd sdnge pentru


determinarea glicemiei.

INTBRPRETARE

tr ir jeun, glicemia la persoanele normale este sub 100 mg /d1;


D la o or5 de la ingestia

glucozei glicemia atinge valoarea de

aproximativ 140 mgldl;

tr apoi scade, ajung6nd in doua ore la valoarea normal6 datoritl


creqterii secreliei de insu1in6, stimulatS de hiperglicemie (Fig. 14).

300
2AO

Kr

260

Diubefic

24i

220
2()0

Pre-Diq betic/

lao
t60

Hipoglicemic

r40
t20

rr-r-r-r-r

Hipoglicemic

too

EO

50
40

tt lt tl

lt tl lt I

alergica
Hipoglicemic

20

III

Curha plata

ouz t

TIMF UL (ORET

Fig.14 Testul toleranlei la glucoz6

Curba glicemiei oblinutd dupd administrarea glucozet, m[soard toleranla


la glucide, sau capacitatea organismului de

attlliza glucidele.

Scdderea toleranlei la glucide, exprimatl prin hiperglicemie qi glucozurie,


se datoregte scdderii secreliei de insulind,

cain diabetul zaharat.

Insulina cregte toleranla la glucide, dacd, glucidele sunt corect utlhzate,


glicemia se menline in limite normale(Fig. 15);

Excesul de insulini cregte toleranla


prelucrate

gi

stocate, produc6nd

la glucide, ele fiind

exagerat

in final hipoglicemie, convulsii, comd.

Convulsiile apar la o glicemie de 20 mgldl gi se datoresc suferinlei SNC.

Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

Valorile glicemiei

Fig. 15 Limitele normale ale concentraliei glucozei in sAnge

Scdderea toleranlei la glucide apare

in diabetul zaharat, caracterizat prin

hiperglicemie cronicd datoratd unei caren{e absolute sau relative de insulin6


(exista o secrelie bazald de insulind, dar insuficientd la solicitdrD.Gig. 16)

Glicemia revine la valoarea inilialE greu, dupi 3 - 4 ore


Cu cdt este mai scdzutd secrelia de insulinS, cu atdtmai mari sunt valorile

glicemiei qi se menlin mai multe ore pe parcursul testului.

Fig. 16 Curba glicemiei la o persoand normala gi la un diabetic

C apito

lul S IS TE M UL E ND

CRIN

Insulinemia

in unele situalii clinice in care poate fi implicatd insulina,


simultan

st

dozarea glicemiei

insulinei, pentru

in cursul OGTT qi dozarea in

se determind

sAnge sau urind a

aprecra concordanla dintre nivelul secrefiei, cantitatea gi

eficienla ei, fEcdnd paralela intre glicemie qi insulinemie dintr-un anumit


moment al testului.

Se

dozeazd, radioimunologic

(R.I.A.) folosind insulind marcatd

radioactiv.

Valorile normale:
. A lerrr, dimineala

:2-3 pU/ml p1asm6;

Determinare: se administreazd

1 gram glucozd,lkgcorp iar

recoltarea

s6ngelui pentru dozarca glicemiei qi a insulinemiei se face la 7, 15, 30, 60, 120,

180,240 minute.
Valoarea maximd a insulinemiei ajunge la 50-120pU/m1 plasmd intr-o
or5.

Secrelia insulinei scade apoi paralel cu glicemia qi are dou[ "piscuri" ale

secrefiei: unul

la 15 minute de la ingestia glucozei (faza cefalicd a secreliei

gastrice) qi al doilea la 60 minute (produs de hiperglicemia postprandiald).

APLICATII ALB DOZARII INSULINEMIEI


Metoda se aplicb in situalii de hiper sau hipoglicemii care pun probleme
de diagnostic:

Hipoinsulinismul este insolit de hiperglicemie.

tr

Hiperinsulinismul este insolit de hipoglicemie.

99

c apitolul s IS TE MUL END OC RIN

ANEXA
TABELELE LUI HARRIS SI BENEDICT
Pentru aflarea valorii medii (standard) a M.B. in calorii pe 24 ore
Tabel
a
1. Calorii
atonl itn ta
Ke

0.1

25

412
425
439
453
467
480

31

410
424
438
452
465
479
493

32

507

33

520

34

s34

35

s48

36

61

s62
575
s89
603
617
630
644
658
672
685
699
713
721
740
754
768
782
795
809
823
837
8s0
864
878
892
905

62

9t9

26
27
28
29
30

-'t

38

39
40
41

42
43

44
45

46
47
48
49
50
51

52
53

54
55

56
57
58

59
60

63

933

Ks

64

941

65

960
914

66

494
s08
522
535
s49
563
577
590
604
618
632
645
659
673

0.3

0.4

4t3

414
428
442
4s6
469
483
497

416
430
443

48s
498

511

5t2

524
538

526
540
553
567

427
441

454

468
482
496
s09
523
s37

606

552
s66
579
s93
607

6r9

621

700

633
647
661
614
688
702

634
648
662
676
689
703

714

7t6

7t7

728
742

729
743
757
771

731
144
758
772
786
799

681

755
769
783
797
810
824
838
8s2
865
879
893

901

920
934
0.1
948
962
975

cu sreutatea corDor ala


15 la
h bdrbati
barbatl

0.2

551

564
578

s92

784
198
812
826
839
8s3
861
881

894
908
922
936
0.2
949
963
917

457
471

581

595
608
622
636
650
663
677
691

705
718
732
746
760

0.5
417
431

44s
4s8
472
486
500
s13
527

54t
5s5
568

s82
596
610
623
637
651

66s
678
692
706
720

t))

515
529
542

516

s30
544

5s6
570
s84

551
571
585

597

s99
612
626
640
654
667
682
69s
109
722
136
750
764
777
791

611

625
639
652
666
680

694
707
721
735
749
762
776
790
804
817

s86
600

601

6t4

615
629
643

504
s18
531

545
559
513

628
641
655
669
683
696
710
724
738
751
765
779
793
806
820
834
848

6s6
670

684
698

7lt
725

9t6
930

93r

940
0.5
9s3
967

941
0.6
955
969
982

929
942
0.7
9s6
970
984

944

945
0.9
959
973
986

828

841

842
8s6
870

843

883

88s
898

100

502

464
478
491
505
s19
533
546
560
574
s88

915

815

964
978

487
501

4s0

9t4

788
802
816
830

827

951

46t
475
489

435
449
463
476
490

927

775

925
938
0.4
952
966
980

460
474

421

0.9
423
436

912

/t3

897
911

434
447

0.8

926

747
761

813

8s4
868
882
896
909
923
931
0.3

0.7
420

739
753
766
780
794
808
821
83s
849
863
876
890
904
918

187
801

0.6
419
432
446

857
871

981

831

805

819

832
846
860
874
887

84s
859
812
886
900

901

861

875
889
903

0.8
958
971
985

c apitolul s I s TE MUL E ND

992
i006

993

99s

996

997

999

i000

1007

008

1010

101

1013

1014

1018

1019

t02l

t022

1025

t026

1028

1030

t032

1024
t037

1039

1041

t044

1046
1059

1047

l05l

058

1070

t072

t073

1084

108s
1099

988

989

99t

t002

1003

1004

1015

t0t7

71

t029
t043

72

'73

74
75

1098

76
77

ttt2

67
68
69
70

O C RI

057

086

t 10l

03s
1 048
I

t0s2

1040
1 054

1063

06s

1066

1068

1055
1069

t074

r062
t016

r011

108 I

1090

091

t079
t092

r080

088

t094

103

10s

I 106

I 13s

033

r061
I

036
10s0

t102

tttT

1i 18

131

09s

083
1096

107

I 109

t110

tr20
tt34

tr21

t123

1124
I 138

1147

tr49

I 136
I 1s0

161

1162

1164

I 165

tt76

178
1191

tt79

190

t206
t220

113

I,IL4

1i 16

tt25 rt27

tt28
tt42

tt29
tt43

tl45

tt32
tt46

1,t57
1171

I 158

1172

tt73

tt75

184

I 186

I 187

r200

L20l

t204

t205

t2t7
t23t

tzt9

78

79

139

140

151

tt54

80

1s3
1 167

I 168

156
1 169

81

180

I 182

82

tt94

I 195

tt97

I 198

I2TT

t2t2

t2r3

t2t5

1224

t226
t239
t2s3

t227

t24t

t228
t242

t202
r2r6
t230
t244

t245

1246

1255

1256

1257

1259

t26t

1267

t271
t285

t286

1288

t294

t296

t270
t283
t297

1212

281

1268
1282

1260
t274

1299

T289
r 303

1308

13 10

131

1322
1 336

t323
t337

t324

13t4
t327
t341

t349
t363
t377

13s

353

t312
t326
t340
t354

1365

t366

r378
t392
t406
r420
t433
t447

83

1208

84

t222

85

86
87

1235
1249
1263

88

t277

89

1290

90

t304

9t

1318

92

t209
t223
t237

183

1332

1292
1 305
1319
I 333

r238
t2s2
t266
t279
t293
t307
t321
t334

93

t345

t347

1348

94

I 359

360

1362

95

t373
t387

t374

t376

1388

1389

1400

t402

1403

98

t4t4

t4t6

t4t7

99

t428

1431

100

t442

r429
t443

101

1455

t02

t469

103

1483

104

t497

r05

96
91

1250

t264
r278

r444

457

1458

t472

1510

t47t
t484
t498
t512

106

t524

t525

1521

107

I 538

539

t541

108

1552

I 553

109
110

565

t567

r579

1580

1554
1s68
I 582

391

1305
1418

t432
t446
t460
t473

r46t
t47 5

160

1338

380

189

300

t233

301

193

1234
1248

t275

r329

1316
1330

355

1343
1 356

1344
I 358

t367

1369

t370

138

1383

I 384

t37 1
1 385

1315

r394
t407
t42t
t435
t449
t462
r476

139s
1409

t396

1398

t399

1410

1411

t4t3

t422
t436

t424

t42s

t427

1438
1451

1439

1440

t453

t454

146s
1479

1466
1480

r468

1477

1450

t464

t482
t495

t486
t499

t48l

1488

t493

t494

1502

1490
1s04

1491

s01

1505

1513

15i5
ts28
t542

1s 16

tstT

15 19

s06
1520

ts21

t523

153

t532
t546

ts34

I 535

1547

ts49

556
570

s30

t543
ts57
t511
58s

1545
r 559

s60

561

508

563

t576

536
550

t564
t578

1572

1574

t57 5

586

1587

590
1604

s89

509

591

111

593

t594

t596

583
1597

1598

1600

1601

r602

tt2

r607

1608

1609

1611

r6t2

161,4

1615

1616

1618

t6t9

113

t620
r634

t622

t623
t637

r625

t626
r640

t621

1629

1633

r642

630
1644

1631

t64t

t645

r646

tt4

63s

638

1605

C apitolul S I S TE M

115

1648

116

l17

t662
t675

118

t649
t663
t677

16s I

t6s2
r666

1653

1655

1,661

680

t68l

t693

t695

t669
t682
t696

1701
1721

1708
1722

689
1703

1691

119

t704

t664
t678
t692
t706

t20

17 17

1718

t7 19

121

1730
17 44
1 758
1772

r732

t733

t736

1746

1747

t735
t748

t724
t737

1750

t] 5t

t759

t76t

1762

t763

1773

r77 4

ltt

1777

122

t23
124

t6s6
t670
t684

O C RI

6s8

t659

1660

t67l

1673
1686
1 700
1714
1728

167

1685

699

1691
1711

1725

1726

1765

t739
t752
t766

t719

1780

1710

UL E ND

1113

1688

1702
t7 t5

t740
t754
t768

t7 41

t729
t743

1755

1757

t769

1770

t781

1783

r184

Tabel2. Calorii in raport cu vdrsta gi in61limea la barbali

2t

22

23

24

25

26

27

28

29

30

1s1

6t4
6t9

607

s80

592

585

573
578

s53
558

591

s90
595
600
60s
610
615
620
625
630
63s
640
64s
6s0
655
660
66s
610
675
680
685
690
695
700
705
710
715
720

s66
57r
s76

560
565

617

s83
598
603
608
613
618
623

587

624
629
634
639
644
649

600
605
610
615
620
625
630
635

570
575
s80

s63
s68
573

585

578

590
s95
600
605
610
615
620
625
630
635
640
645
6s0
655
660
66s
670
675
680
68s
690
69s
700

583

152
153

t54
155

156

t57
1s8
159
160
161

t62
t63
164
16s

t66
t67
168

r69
110

t7l
t72
t73

t74
175

6s4
6s9
664
669
674
619
684
689
694
699
704
109
714

7t9
724
729
734

t76

739

t77

744
749
754

178

179

6t2
622
627
632
637
642
647
652
657
662
667
612
677

640
64s
650
655
660
66s
670

682

6',75

687

680
68s
690

692
691
702
707

7t2
7t7
722
127
732
737
742
747

69s
700
705

7r0

lt5
720
725

730
735
140

628
633
638
643
648
653
6s8
663
668
673
678
683
688
693
698
703
708

7t3

602
607

6t2
6t7
622
627
632
637
642
641

6s2
657
662
667
672
677
682
687

692
697
702
707

718
723

7t2

128
t13

722

711
727

102

583

588
593
598

603
608
613
618
623

581

s86
s91
s96
601

606
611

6t6

628
633
638
643
648
6s3
6s8
663
668
673
678
683
688
693
698
703
708

621

7t3

706

626
631

636
641
646
6s1
6s6
661
666
671
676
681

686
691

696

70t

588

s93
598
603
608

6t3
618
623

628
633
638
643
648
653
6s8
663
668
673
618
683
688
693

c apitolul sI s TE M uL E ND

7rt
1t6

105

7t0

703

72t

708

t55
738
743
748
753
758
763
768
773
778
783
788
193
798

726

832

825

837

8s2

830
835
840
84s

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

r5l

546

526

506

499

492

551

518
524

512

ts2

s33
538
543

517

511

s29
s34
s39
544
s49
554
559
564
s69
574
519
584
s89
594
599
604
609
614

522
527

5t6
52t

504
s09

497
502

485
490
495

5t4

507

s00

s32

s26

505

531

519
524

5t2

537

517

510

542
547

536
541
546
55r
s56
s61
s66

522
527

515

181

t82
183

184

l8s
186
187
188

189
190
191

t92
193

194
195

196

t91
r98

t99
200

752
757
762
767
772
777

718
123
128

738
743
748
753
758
763
768
773
779
784
789
794
799
804
809
814
819
824
829
834
839

180

159
764
769
774
719
784
789
794
799
804
809
814
819
824
829
834
839
844
849
854
8s9

OC

782
787
792
797
802
807

842
847

r60

591

584

161

596

589

t62

601

163

606

164

611

16s

6t6
62t

594
s99
604
609

s66
s71
576

156

t57

166

t67

626

168

631

t69
t70

636
641
646

t7t
t72
t73
t74
t75

651

656

66t
666

790
795
800
810
81s
820

s86

155

770
775
780
785

817
822
827

581

561

765

805

1s8
159

s56

t54

750
755
760

8t2

s39
544
549
554
559
s64
s69
574
579

153

745

6t4
6t9
624
629
634
639
644
649

654
6s9

s48
553
558
s63
s68
573
578
583
588
s93
598
603
608
613
618
623
628
633
638
643
648
6s3

531

s36
54r
546
551

556
561

566

57t
576
581

586
591

s96
601

606
611

6r6
621
626

63r
636
641
646

132
737
742
747
752
757
762
767
772
777

725

807

730
735
740
745
750
755
760
765
770
775
780
78s
790
795
800

812

805

8t7

803

808
813
818

807

832

810
81s
820
825

8t2

715
720
725
730
735
740
745
750
755
760
765
110
775
780
785
790
795
800
805

182
787
792
797
802

822
827

731
736

741
746

7sl
756

76t
766

17t
776
781

787
792
797

802

577

57t

582

s76

587

581

592

586

597

591

s29
534
539
544
s49
554
559
s64
s69
574
579
584

602

s96

589

582

607

601

587

6t9

6t2

606

624
629

6t7

611

622
627
632

616
621
626

594
599
604
609
614

634
639

552
557

s62
567
572

6t9

532
537

542
547

552
557
562

567
512
577

592
s97
602
601
612

RIN

698

7t3
7t8
723

728
733

138
743

748
153
758
763

768
773

778
783
788
793
798

s20
s25
s30
53s
s40
545
550
555
560
565

570
515
580
58s
590
595
600
60s

capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

t76

67t

177

676

178

681

t79

686
691
696

180
181

r82

701

183

184

706
711

185

716

186

721
726
131
736

t87
188
189
190

74t

684
689
694
699
704
709
714

6s8
663
668
673
678
683
688
693
698
703
708

7t9

7t3

724
729
734

718
723

664
669
674
619

191

746

139

t92
t93

751
756

744

194

761

195

766

t96

71t

197

776

r98

781

t99

786

200

t9t

749
754
759
764
769
774
779
785

41

42

479
484
489

472
477

494
499
504
s09
514

487

151

r52
1s3

t54
155
156

t51
158
159
160

t61
162
r63

t64
165

t66
r67
168

t69
t70

nl

5t9
524
529

s34
539
544
549
554
559

564
569
574
579

557

562
567
512

681

686
691
696
701
706
711
716

636

64t

7t9

712

731
136
741
746
151

124
129
734
739
744

717
722
727
732
737

46

47

48

49

50

445

438
443

43t

42s
430
43s
440
445
4s0
455
460
465
470
415
480
485
490
495
s00
505
s10
515
520
52s

418
423

687

681

692
697
702
707

686

6s6
661

666
671
676

69t
696

70t
106

7rl

77t

739
744
749
754
759
764

43

44

45

465

4s8
463
468
413
478
483
488
493
498

4s2
451
462
467
472
477
482

555

560
565

487

508

492
497
502

513

507

518

512

s23
528
533
s38
543
s48
s53
558

5t7

503

522
527

s32
531

542
541

552

t04

622
627
632
637
642
647

610
61s
620
625
630
635

126

646
6s1

717
722
727
732
737
742
147
752
757

76t

6t7

721

6s2
657
662
667
672
677
682

7t2

766

624
629

634
639
644
649
6s4
6s9
664
669
674
619
684
689
694
699
704
709
714

7t9

s40
545
550

552

676

631

724
729
734

535

532

67t

654
659
664
669
674
679
684
689
694
699
704
709
714

637
642
641

731
736
741
746
751
756

547

5t7
522
527

666

644
649

726

542

502
507
s12

66t

721

531

492
497

6s6

728
733
738
743
748
753
758
763
768
773
178

470
475
480
48s
490
49s
500
505
s10
515
520
s25
530

482

651

4s0
455
460
46s
470
475
480
48s
490
49s
500
505
510
515

520
525
s30
535
540
s45

716

448
4s3
4s8
463
468
473
478
483
488
493
498
503

s08
513
518
s23
528
533
538

436
441

446

45t
456
461
466

41t
476
481

486
491
496
s01

s06
s11

516
521

s26
531

6s2
657
662
661
672
677
682
687

692
697
702
107

640
645
6s0
655
660
665
670
675
680
685
690
69s
700
705
710

7t5
720
725

730

428
433
438
443
448
453
458
463
468
473
478
483
488
493
498
s03
s08
513
s18

C apitolul S IS TE M

t72

t77

s84
589
s94
599
604
609

178

6t4

592
s97
602
607

t79

6r9

6t2

r80

624
629

617

577
582

570
515

587

7t7

s80
585
s90
59s
600
605
610
615
620
62s
630
63s
640
645
6s0
655
660
66s
670
675
680
685
690
69s
700
70s
710

51

<,

151

411

ts2

4t6

153

421

1s4

426
431

t73
174
175

176

181

t82
183

184
185

186
187
188
189
190
191

192

t93
194
195

196

t97
198

t99
200

155

634
639
644
649
6s4
659
664
669
674
679
684
689
694
699
704
709
714
719
724

156
157

436

r58

446

159

45t

160

4s6
461
466

r6l
t62

44t

t63
r64

476

165

481

r66

486
491

t67

471

s63
568
573
578
583

557

562
567

572
577

s93
598

582
587
s92

603

597

588

550
555
560

s43
548
553

s36
541
546

565

558

551

570
575

s63

556

s68

561

s73

s66
571
576

103

692
697

s80
s85
590
595
600
605
610
615
620
625
630
635
640
645
650
655
660
66s
670
67s
680
685
690

53

54

55

56

404
409

397

391

402

396

)tt
382

4t4
4t9

407

401

412

406

424
429

417

4tt

422

4t6

434
439
444
449
454
459
464
469
474
479
484

428
433
438
443
448
4s3
4s8
463
468
473
478

421

384
389
394
399
404
409
414

4t9

4t2

424
429
434
439
444
449

4t7

622
627
632
637
642
647
652
657
662
667
672
677

682
687

692
697
702
707
712

608

602

6t3

607

618

6t2

623

6r7

628
633
638
643

622
627
632
637
642
647

648
6s3
658
663
668
673
618
683

688
693
698

426
431
436
441
446

45t
456

46r
466
471

6s2
657
662
667
672
677
682
687

454
459
464

387

392
397
402
407

422
427
432
437
442
447

452
457

a L E N D O C RIN

530
535

523
528
s33
s38
543
s48
5s3
558

676

s40
545
550
555
s60
565
570
515
580
585
s90
s95
600
605
610
615
620
625
630
63s
640
645
650
655
660
66s
670

57

58

59

60

370
375
380
385
390
39s
400
40s
410

364
369
374
379
384
389
394
399
404
409
414

3s7

3s0

362
367
372
317

355

578
583
588

581

s93
598
603
608

s86

6t3

606

618
623

611

628
633
638
643
648
653
6s8
663
668
673
678
683

4ts
420
425

43t
436

44t
446
451

s91

s96
601

6t6
62t
626

63t
636
641

646
651

6s6
661

666

61r

382
387

392
397
402

s63
568
573

578
583

s88
s93
598
603
608

6t3
618
623

628
633
638
643
648
6s3
658
663

360

36s
370
375
380
385
390

39s

407

400

4t9

412

424
429
434
439
444

40s
410

422
427
432
431

411

4t5
420

42s
430

C apitolul SIS TE MUL E ND O

168

496

r69

501

t70

506
s11
516
521
526

t7t
t72

t73
t74
t75
176

531

s36

t71

541

178

546

t79

551

180

556

181

s61

t82
184

566
571
576

t8s

581

183

r86

s86

187

591

188

s96

189

601

190

606

191

611

t92
t93
t94

6t6

195

t96

621

626
631
636

t97

641

198

646

199

6s1

200

6s6

151

334
349
354
359
364
369
374
379
384
389
394
399
404

6t
ts2
1s3

t54
155

156

r57
158
159
160
161

r62
t63

489
494
499
504
509

483
488
493

476

469

481

414
479
484
489
494
499
s04
509

486
491
496

5t4

498
503
s08

s01

519

513

506

524
s29
534
s39
s44
s49
554
559
564
s69
574
579
s84
589
s94
s99
604
609

518

511

s23
528
533
538
s43
548

516
521

553

546

5s8
563
s68
573
578
583
s88
593
598
603
608

s51

6t3

606

618
623

611

6t4
6t9
624
629
634
639
644
649
62
37t
342
347

3s2
357
362
367
372
377

385

390

481

492
497

52t

5t4

501

5t2

505

5t7

s10

522
527

515

s86

s19
s24
529
s34
s39
544
s49
554
559
s64
s69
s74
579

512

s06

531

s24
529
s34
539
544
549
554
559
s64
s69
s74
579
s84
589
594
s99
604
609

536

54r

556

s6l
s66
571

576
s81

s86
s91
596
601

616

6t4
6t9
624
629

64

65

/.J

3t7

328

322
327

-1 -1 -1

338

343
348
3s3

3s8
363
368
a -a
3t3
378
383

332
337
342
347
3s2
357
362
367
372
371

106

435
440

s26

519

33s
340
345
3s0

397

487

s26

392

476

501

330

387

382

482

442
447
452
451
462
467
472
477

44s
4so
455
460
465
470
475
480
485
490
495
500

507

62t

360
365
370
375
380

454
459
464
469
474
479
484
489
494
499
504
509

502

626
631
636

3s5

46t
466
471

st4

628

63

449

486
491
496

OJJ

638
643

456

462
467
472
477

CRI N

5t7

511

s22
527
532

516

537

s31

542
547

552

536
s41
546

557

551

562
567

s72
577
s82

556
561
566
571
576

587

s81

592

482
487

492
491

s02

s32
537

542
547

552
557

562
567

572
577

520
525
530
s35

s40
54s
550
555
s60
565

597

s91

584

602
607

s96

s82

510
575

601

s89
594

581

s80

6t2

606

s92

585

6r7

611

s99
604
609

622

616

66
310
31s

303

68
296

308

301

313

306

318

311

323
328

3t6

320
32s
330
33s
340
345
3s0
355

360

36s
310

67

JJJ

321
326

338

331

J+J
348
353
3s8
363

336
341
346
351

3s6

597

s90

602

595

69

290
295

70
283
288

300
305
310
315

293
298
303
308

320
32s
330
33s
340
345
3s0

313

318

323
328
t1a
-)-)J

338

343

c apitolul s I sTE M u L E ND

402

395
400
405

164

409

165

414

407

166

4r9

t67

184

424
429
434
439
444
449
4s4
4s9
464
469
474
479
484
489
494
499
504
509

412
4T7
422
427
432
437
442
441
452
457
462
467
472
477
482

t8s

5r4

501

42s
430
43s
440
44s
4so
455
460
465
470
47s
480
485
490
49s
500

186

519
524

5t2

505

517

s29
s34
s39
544
549
554
559
564
s69
574
579
s84
s89

522
527

s10
515
520
525
530

168

r69
170
171
172

173

t74
i75
t76
t77
178

t79
180
181

r82
183

187
188

189
190
191

t92
t93
t94
195

196

t97
198

t99
200

487

492
497

502

532

4t0
4t5
420

388

382

393
398
403
408
413
418
423
428
433
438
443
448
453
4s8
463
468
473
478
483
488
493
498

387

4t2
4t7
422
427
432
437
442
441

4s2
4s7
462
467
472
477
482
487

s02

513

507

5t2

s40

533

552

545
550
555
s60

s38
s43

s82

407

s08

535

557

402

492
497

542
547

s62
s67
572
517

397

503

518
523
528

537

392

5t7
s22
527
s32
s37

548

542

553

547

565

558

552

570
575

563
568

557

562

375
380
385
390
395
400
405
410
415
420
425
430
435
440
445
4s0
455
460
465
470
475
480
48s
490
495
500
505
510
515
s20
525
530
s35
540
545
550
555

368

373
378
383
388
393
398
403
408

4t3
4t8
423
428
433
438
443

448
4s3
458
463
468
473
478
483
488
493
498
503
508
513
518

523
528
533
538

s43
548

361
366
311
376
381

386
391

396
401
406

355
360

36s
370
375
380
385
390

39s

4tt

400
405

416

410

421

4t5

426
431
436
441
446
451
456

420
425
430
435
440
44s
4s0
455
460
465
470
475
480
485
490
49s
500
505
510
515
s20
525
s30
535

45t
466

47t
476
481

486
491
496
s01

s06
s11
516

52t
s26
s31

s36
541

OC

RIN

348
3s3
3s8
363
368

3t)
318
383
388
393
398
403
408
413
418
423
428
433
438
443
448
4s3
4s8
463
468
473
478
483
488
493
498
s03
s08
513
518

s23
528

Tabel 3. Calorii in raport cu greutatea corporalala femei

25
26
27
28

9t3

9t4

0.2
896
906
915

923

924

925

0.1

894
904

895
905

0.3
897
907

9t6
926

0.6
900
909

9t7

0.5
899
909
918

927

928

929

0.4
898
908

t07

9t9

0.7

0.8

0.9

901

902

903

910

911

9t2

920
930

921
931

922

93t

capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

932

29
30

942

31

952

32

961
911
980
990

936
946

937
947

955

9s6
966

993

96s
975
984
994

1001

1002

1003

1004

948
951
967
976
986
996
I 00s

1010

1011

1014

1015

1020
1030
1040

t0t2
t02t

1013

1019

1023

103 I

t022
r032

1041

1041

t049

1050

1051

t042
t052

059

1060

1068

1069

933
943
9s3
962
972
98r
991

934
944
9s3
963
913
982
992

935

1000

38

999
1009
1019

39

1028

r029

40

42

038
1047
1057

1058

43

1066

t067

44
45

t076

1077
1086
1096

1078

t079

1087

1088

t097
106

1-

JJ

34
35
36

)t

41

46
47
48
49

085
I 095
I

105

039
I 048

106

94s
9s4
964
974
983

00

1101

tt02

09

1110

ttll

I 19
I 28

tl20

108
1118
1128
1

5l

143

1144

t14s

tl46

52

154

I 155
165

54

tt52
tt62
tt72

tt66
tt75

55

1181

56

1191

rt92

I 193

tt94

57

1200

1201

t202

1203

s8
59
60

t2t0

t21

t2t2

12r9
t229

1220
1230

1221

6t
62

t238
t248

t239
t249

63

12s8

12s9

t23t
t240
tzs0
t260

64
65

t261

t269

t260
t270

1279

1280

r28t

66

1286

1288

t296
i305

t298

t289
t299

t290

67

r268
t278
r287
t297
1306

1301

13 16

t3t7

t325

69
70

7t

t315
1325
1334
1344

335

75

t363
t372

t345
13s4
t364
t373

76

1382

72

t3
74

I 353

383

127

t37

11.29

tt32

1141

tt42

i 150

ls1

160

161

170

48

tt49

57

I 1s8

67

168

tt69

76

t117
187

rt94

86
I 95

t204

t205

t2t3

t2t4

1222

1223

t232
124t

1233

t234
r243

t2st

t242
t2s2
t26L

t27t

tt79

t96
t206

tt97

l2t5
1224

t2s3
t262
t272

t28r
t29I

190

t207

t2t6

r2t6

t2t7

t2t8

t225
t23s
t244
t2s4
t263

t226
1236
t245

1227

1228

1237

t238

t246
tzs6

t247

1273

308

13 10

131

13 19

1320

t32l

t326
t336

1327

t328

t329

t337

1338

1346
I 355

1341

t347
t357

1348

1330
1340
1349

3s6
1366

t375
1

38s

1367

1376
1 386

108

3s8
1 368
t377
1 387
I

I 189
I 198
1208

1318

tt7

180

1301

339

t23

1300
1309

1374
I 384

130

185

104

I 1s6

I 131

I 147

184

084

t094

I t22

1140
I 150
I 1s9

103

121

tt7 4

084

1113

38

139

ttt2

t282
t292
r302

1365

06s

107 5

I 107

rt36

68

10'74

r098

r 135

1277

1064

1093

tt26

183

1073
I 083

9s1

056

t092

tI25
tt34

1063

941

1091

I 133

182

1054

1090

50

tt64
tt73

053

1036
104s
1 055

r044

1081

tttT

t63

1035

t027
t037
1046

1089
1099

1116

1172

r026

1062
1072
I 082

15

1018

t025

1071

53

t0t7

t024
t034
t043

1062

1i

960
970
979
989
998
1 008

061

t 114

153

1033

940
9s0
9s9
969
978
988
997
1007

1070
1080

1124

975
98s
995

939
949
958
968
977
987
997
1006
1016

938

3s9
1369
I 378
I 388
I

178
I 188

1255

rr99
1209

1251
1266

t264
t274
t283
t293

1,26s

1303

303

t28s
t295
t304

t3T2
t322

13 13

1314

1323

133

t332
t342

t324
t333

t34t

t275
t284
t294

13s

1361

350
360
1369
1379
I 389

1370
1380
1390

t276

1343

1352
1362
t37 I
138

1391

UL E ND

O C RI

1398
1408

t399
t409

1400

14t7
r427

1418

t4t9

t428
t437
t447
r457
r466

1,429

C apitolul S IS TE M

77

391

1392

78

1401

t402

79

t4t1

80

83

t420
t430
t439
t449

84

1458

t459

85

1469
1479

87
88

r468
t478
t487
t497

89

90

1s 16

91

t525

92

93
94

t544

95

t564

96
97

1573
I s83

98

ts92
r602

81

82

86

99

s06

535

1554

t396
t406

1397

r404

1395
1405

t4t3

1414

1415

t4t6

t422

t423
1433

t44t

t442

t451
t460
t470
t419
t489
t499

t4t52
t46t
1471
148C

1481

t490

r49t

t425
t43s
r444
t454
t463
t473
t482
t492

t426

t432

r424
t434
t443
t4s3
t462
t472

1500
1 509

501

t493
ts02

1510

i511

t5t2

ts 19
r528
I 538

r520
t529

ts2t

ts22

1530
I 540

153

1547

393
1403

1394

t4t2
t42l
r43l

t4t3

t440
14s0

1488

t498
I

507

l517
r526
t536
1545
I 555
1 s65
r57 4

1584
1 593
1603

508

1s 18

t527
t537
t546
556

r557

ts66

ts66

1575

1576
1s86

585

t594
t604

595

160s

501

539

s48
r558

ts49

1625

1626

t02

163

t632

1632

t641

104

1640
1650

105

t659

1660

106

1669

107

t678

t670
t679

t642
t652
t66t
t67t

t634
t644
t654
t663

1635

r03

t624
t633
t643

108
109

1688

698

1689
1 698

110

t701

1708

111

t7t7

tt2

1726

1718
1727

113

116

t736
t745
t755
t764

t737
1746
1756
t765

lt7

r77 4

1775

118

119

t784
r793

t20

t2r

t645
t654
1664
t674

t436
t446
t4s6
t465
t475
t484
t494
r503
t5 13
t522

t532
t542

550

15s

s60

1561

t569

ts70

t627
r636
r646

t623

r662
t672

t54l

r6t1

r62l

1653

1598

1615

1651

483

t597
t607

t6t4

t464
r474

596
1606
1

1613

101

1455

1587

1567
1577

L6t2
t622

1611

t43s
t445

559
r 568
I 578
1 s88
I

t6t6

100

t407

1579
1 s88
1608

1655

166s

t675
t684
t694
t703
t7 t3
t722

s80
1 589
1 599
1609
1

1410

1438

t448
t457
1467

149s

477
1486
1496

t504

1505

tst4

t5 15

t523

r524
t534

1476
1485

s33

t543
t552
1562
1571
r581
I 590

1544
I 553
1

563

ts72

ts82
i 591

1600
1610

1601

1618

t6t9

t620

t628

t629

t637
t647
r656
r666

1638

r630
r639

1610

t648
t657

t649

t667

1668

1676

t676

168s
1695

r704

1686
t 696
1705

t7t4

t7t5

t677
t687
r697
r706
1716

t723
t733

1724

1734

1725
1735

t744

1658

1680
1690

1681

1673
1682

r69r

r692

1699
1109

1700
1710

1701

t] t9

t720
t730
1740

1741

1132
1741

fl42

t743

t747

t720
t729
t739
r748

t7t2
t72l
t73t
t750

t75t

t752

17

57

1758

t76t
t170

t762
t771

t763

t767

1760
1769

t763

r766

t749
t759
t768

1712

1773

1776

1777

1778

t779

178

t782

1785

1785

t790

1791

t795

t786
t796

1787

t794

1801

1792
1 802

803

1804

18 10

181 I

812

1813

1818

800
1 809
1819

820

1821

t22
t23

t822
t 83l

828

t829

t829

1830
1 840

t24

1841

r823
r832
r842

tt4
115

t728
t738
17

t7t

1683

t693
r702

t824

825

t826

833

834

835

788
r798
I 807
r 817
t821
1 836

843

t844

845

t846

805
1814

I 806

797
1 807

1815

1816

780

t789
1799
1 808
I

t837
t847

1
1

838
848

53

839
1849
1

t]

54

783

8s0

c apitolul s ISTEMUL E ND OC RIN

Tabel 4. Calorii in raport cu varsta si inaltimeala femei


2t

)',

23

24

25

26

27

28

151

181

t76

t72

r67

t62

158

1s3

t52

183

178

t69

155

185

180

171

t64
t66

160

1s3

t74
t75

161

T5l

r54

187

182

r77

r73

168

r63

r55

189
190

184
186

t79

174

t70

165

181

176

172

167

t92
t94

188

183

178

189

185

180

t73
t75

196

191

187

160

198

t93

r88

t82
i84

161

t99
20t

19s

190

t97

203
205
207
209

199
200
202
204
206
208

t92
t94
t96

186
187

ls6
157

t58
r59

t62
163

r64
l6s
r66
t67
168

t69
t70

2tt
2t3
2t4
21,6

t7l

218

t72

t77

220
222
224
225
227
229

r78

231

t79

LJ3

180

235
237
238
240
242
244
246
248
250
251
2s3
255
257
2s9

173
174
t^/ 5

t76

t81
t82
183

184

l8s
186
187
188
189
190

t9t
t92
193

2t0
2t2
2t3
215
217
219

r98
199
201
203
205
207
209

2t1
2t2

148

29
144

r39

r50

t46

141

159
160
162

ts2
t54
t56
ls8

r47
r49

r43
t45

151

t46

1s3

148

t64

159

155

150

166

161

t57

177

r69
t71
t73

168

r63

1s8

t52
t54

t79

114

t70

165

160

181

t76

172

r62

183

178

173

r67
169

189

18s

180

t75

t66

191

186

r63

188

t77
t79

r68

r93

182
184

t71
t72

ts9
i61
165

190

185

181

174
176

170

t94

171

167

t97
t99
200

192

187

183

178

t73

t94

189

184

180

L7s

169
170

196

t9t

186

t82

171

172

202

i98
t99
20t

193

188

184

t79

t74

195

190

185

181

t76

t97

r83

178

198

t92
t94

181

203
205
207
209

189

180

200

196

191

184
186

197

193

188

183

t99

195

190

185

201
203
205
207
209

t96

t92
194

187
189

19s

191

t97

t93

199
201
203
205
207
208

195

221

r98
200
202
204
206
208
209
211
213
21s
211

223

204
206
208

214
216

2t0

221

223

2t8

22s
226
228
230
232
234
236
237
239
241
243
245
247
249
2s0
2s2
254

220
222
224

2t3
2ts

22s
227
229
231
233
235
237
239
240
242
244
246
248
249

2tt
2t7
2t9
22t
223
224
226

228
230
232
234
236
237

239
241
243
24s

2t0

202
204
206

212

208

2t4
2t6
2t8

2t0

220
222
223
225
227
229

2t1
2t3
2rs
2t7
2t9
221

2t0
2t2
214
216

2t8

233

222
224
226
228

23s

230

225

236

232
234

221
229

23s

23t

23t

238
240

110

220

164

2t0

30

156
158

r82

t96
198

200
202

204

212

206
207

2t9

214

209

221
222
224
226

2t6
2t8

2t1
2t3
2t5
2t7

220
221

Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

194

26t

195

262
264
266

196

t97
198

199

200

268
270
212

256
2s8
260
262
263
265
261

25t

241

242

./.) I

^--

a1a
ZJJ

253
255
257
2s9
261
262

248
2s0

244
246
247
249

239

234

230

24t

236
238
240

232
233

31

32

33

t51

t34

130

t25

ts2
t53
r54

136

r32

127

138
140

133

t29

13s

131

155

t42

t37

1s6

139

157

t44
t45

t32
t34
t36

158

t47

t43

ts9

t49

144

t4l

138
140

252

254
2s6
258

37

38

t02

t22
r24

tt7

113

106
108

103

39
97
99

119

115

110

105

101

40
92
94
96

t26
t28

t2t

tt7

t07

102

98

118

109

r04

100

r20

r16

111

106

102

122

117

113

108

103

133

r23
t2s
t27
r29

tt2
tt4

124

119

115

110

10s

135

130

t2l

116
118

t20

tt2
tt4
ll5

t07

r32
t34
t36

t26
t28
t29

122

tt7

r13

tt4

130
131

t37

161

ls3

148

t39

163

t57

r64
t6s
r66
t67

158
160

ts2
t54
156

151

t62
t64
t66

t51

1s3

159

155

161

156

r69

168

t63

t70

169

165

171

111

t72
t73
t74
t75

t73

t67
r69

t76

181

r10
t72
t74
t76

171

t82

178

t79
180

168

t4l

131

r23
t25
t27

t43
t44
t46

138

133

t28

124

119

t40
t42

135
137

130

126

t2l

t32

148
150

143

r39

134

t28
t29

t45

t4t

t36

131

147

133

140

135

130

160

r55

151

t42
t44
t46

138

158

t52
t54

t23
t2s
t27
t28

t41

132

r62

157

153

143

r64
t66

159

t54

148
150

t37
t39

161

r68
169

163

156
158

165

171

t67

178

t73

168

184

180

175

t70

186

181

177

188

183

t79

175

n1
t79

230

36

142

1s0

232
234

220
222
224
226
228

111

r46

155

248

23t

2r9

35

151

162

253

242
244

235
237
239

223
225
227
229

116

34
120

160

t43
t45
t41
t49

2sl

243
245
247

228

r49

t34
t36

109
111

116
118

t20
t22
124
126

t27
t29

140

ts2
t54

t45
t47
t49

r42
r44

r38

133

t39

135

160

155

t51

t46

t4t

r37

r51

153

148

t39

159

t54

150

t43
t45

161

156

ts2

147

t63

158

153

t49

165

160

1s5

151

t42
r44
t46

166

t57
159

t52
ts4

r48

168

162
164

131

181

190

185

180

t72
t74
t76

t82

t81

t82

178

r83

t92
t94

189

184

180

t62
t64
r66
t61
t69
t71
t73
t75

170

16s

161

156

1s1

184

195

191

186

181

1,77

172

167

163

158

153

18s
186

t97
t99
201
203
20s

193

188

179

174

160

155

180

t76

166

t62

t51

192

187

r82

178

168

t64

159

198

193

r89

184

n9

t70

165

161

200

195

191

186

181

t69
t71
t73
t75
17l

165

190

183
18s

172

t67

162

187
188
189

t94
t96

140

150

Capitolul SISTEMaL ENDOCRIN

206

t9l

192

r88

183

178

t74

r69

164

r99

t94

190

185

180

176

171

t66

201

196

191

t82

t77

Lt3

r68

203
205
206
208

198

193

187
189

184

179

175

170

200

195

190

186

181

177

t72

202
204

197

t92
t94

r88
r90

183

178

174

185

180

t75

20s

196

191

187

t82

1,77

ztr

201
203
204
206

44
74

45
69

t99

223

200

225

202
204
206
207
209
211
213
215
217
218
220

4t

42
83

r52

88
89

43
78

85

80

75

71

153

9t

87
88

82

68

84

71
79

90

86

81

73

61
69

r90
r91

208

2t0

t92
r93
t94

2t2

195

216

t96
t97

2t8
2t9

198

221

ts1

2t4

2t0
2t2
2t4
2t6

207

209

t99

198

193

189

184

t79

200
202

195

190

186

181

t97

t92

188

183

46
64
66

47
60

48

61

57

63
65

49
50
52
54

50
46
47
49

60
62

56

51

58

53

64

59

55

55

155

93
95

156

97

92

87

83

72
14
16
18

t57

99

94

89

7l

66

6l

101

9l

68

63

r02
t04

93

88

79

60

81

70
72

65

100

84
86

72
74
76

57
58

1s9

96
98

80
82

75

1s8

85
87

87

83

89

85

80
82

73
75
77

67
69

62

78

7l

66

72

68

84

79

74

70

ts4

161

106

101

95
91

r62

103

99

163

108
110

105

100

t64

tt2

107

109

t02
t04

90
92
94
96
98
99

160

95

90

85

8l

76

7T

97

92
94

87

83

78

t5

89

84

9l

86

80
82

75

96
98
99

93

88

83

79

95

85

8l

101

97

87

83

103

98
100

89

9l

84
86

93

88

95

90
92
94

t66

115

111

106

101

167

tt7

113

t08

i03

98

168

119

rt4

110

105

100

t69
t70
t71

t21
t23
t25

116
118

tt2

107

r02

113

109

t20

l1s

111

t72

126

t22

117

t12

t73
t74
t75
t76

r28

t24

119

tt4

108
110

130

12s

t2t

116

111

132
134

t21
t29

t23

118

113

t20

115

177

136

131

t24
t26

t22

tt7

178

138

133

t28

179

t39

13s

130

124
125

119
121

t32
t34
t36

t21

t23

129

141

t37

t43
r45
t47
t49

138

182
183
184
185

150

140

t42
r44
t46

64

93

il3

181

72

59

86
88

91

16s

180

70

77

109
110

104

90
92
94
96
97
99

106

101

112
114

108

r03

96
98

109

105

100

95

116

111

107

r18

113

108

t02
t04

97
99

124

r20

115

110

101

131

126

122

tt7

137

133

t28

119

109

105

139

135

130

t2t

116

111

t01

r41

t36

t32

t23
t25
t27

tt2
tr4

106
108

t22

118

113

108

104
106

rt2

r05
t07

102

103

c apitolul s IS TE M uL E ND

148

187

t52
t54

138

t34

t29

1s0

t43
t45

r40

135

131

151

t47

153

149

t37
t39

133

i58

t34

130

t20
t2r
t23
t25

160

155

150

t42
t44
t46

t24
t26
t28

188

1s6

189

190

t4t

136

191

t62

r57

148

t43

138

t92

r63

159

149

14s

140

193

165

161

ts2
t54
ls6

t32
t34

151

147

t94

t67

t62

158

1s3

148

195

169

164

160

155

150

t42
t44
t46

196

t7t

t66

161

t97

168

t63

t52
t54

t70

165

160

t99

t73
t75
t76

157
159

t72

200

178

t74

t67
t69

51

52
36

53
32

r86

198

151

41

t52

43
45

ts3
t54
155

r56
157

46
48
50
52

115

110

TT7

tt2

tt9

tt4

t27
t29

r20
t22
t24

116
118

t3s
t37

131

126

133

r28

139

134

130

t36

t32

t47
r49

t41
t43
t45

138

133

t27
t29

140

135

r31

ts6

t5l

t46

t62

r58

153

148

t37
t39

t32
t34

t64

160

155

1s0

t42
t44
t45

t4l

136

55

56

57

58

59

60

13

38

22
24

18

.,J

54
27
28

t9

35

3t

26

2l

t4
t6

10

40
42

t2

JI

32

18

t3

39

34
36
38
40

28
30

23

44
45
47
49

t6
t7
t9

11

21

23

4l
43

1s9

54
56

160

58

53

44
46
48

161

59

55

50

t62

6t

52

r63
r64
i65

63

57
58

t66

69

167

70

168

72
74

68

63

169

70

65

t70

76

7l

t7l

18
80

t)

67
69
70
72

158

t72

65

61

O CRI

51

60
62
64
66

119
121

t23
l2s

35

25
27
29
30

4t

3t

32

44
45
47
49

39

34

20
22
24
26
27
30

4t

36

31

27

22

43

38

JJ

29

24

I6
t7
t9

40
42

35

25

2l

28
29

23

3l
aa
JJ

13

15

t6

l0
t2

18

13

25

20

57

53

44
46
48

43

39

59

55

50

45

4l

30
32
34
36

61

56
s8
60
62
64
6s

52

42

38

JJ

54

47
49

44

51

57
59

53

46
48

40
42
43

35

56

38

34

55

50

45

4t

36

6t

56

51

47
49

54
56

51

5t

31

5t

24
27
28
30
32

68

63

58

54

69

6s

60

71

67

62

55
57

50

81

74
76

82

78

t3

68

59

80

75

6l

81

77

63

58

53

47
49

93

88

83

78

70
12
74

54
56

9t

84
86

64
66
61
69

42
44
46
48
50
52

64

55

50

180

95

85

80

76

t1

66

57

52

181

96

90
92

60
62

87

82

77

t3

68

63

59

54

t73
t74
t75

82

176

75

83

17
79

85

87

t77

89

178

t79

53

37

40
41

43
45

Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

r82

98

94

89

183

100

95

184

t02

185

104
106

97
99
101

t01

r03

186
187

66
67
69

6l

80

75

70

91

84
86

81

77

72

93

88

83

79

94
96
98

90
92

85

80

74
76

87

82

78

93

89

84

79

t5

56

62

58

65

60

7l

66

61

t3

68

63

70
72

65
67

74

69

r88
r89
r90

109

105

100

95

91

86

81

111

106

80

75

71

115
117

110

106

101

90
92

85

191

87

73

t07

t02

93

88

82
84

78

tt2

92
94
96
98

83

108

97
99

88

113

102
104

77
18

79

tt4

109

100

95

9t

74
77

116

111

118

113

90

85

80

t24
t26
r28

tt9

115

92
94
96

78

t22

97
99

196

81

82

tt7

lt2

9l

t2t

t02
t04
l0s
t07

83

19s

106
108
110

86
88

81

t94

i19
t20

105

103

98

84

118

114

109

r04

100

93
95

89

t23
t25

90

120

115

111

106

101

t32

127

t22

tt7

113

108

103

61

62
-11

63

64

66

67

-15
-13

-29
-27
-26
-24

-34
-32
-30
-28

-J

-8

-20
-18
-16
-14
-13

65
-25
-23

t7

1.1

11

-31

-6

11

15

-4

-14

-20
-18
-16
-15
-13
l1
-9

-25
-23

-19

-29
-28
-26
-24

-17

'l'l

1'7

-31

15

-20

-t4
-t2

-18

-25
-23

-30
-28
-26
-24

t92
193

t97
198

r99
200

130

t52

-6
-4

153

')

-9
-7

t54

-5

155

156

1s1

-t2
-10

r57

1s8

-9
-7

159

-5

160

11

-J

-1

-21

-19

-t2

101

t4
r6

10

-10
-8
-6
-4

t2

-7

18

13

15

il

-5
-3

t70

20
22
24
26
27
29

171

31

161

t62
r63
r64
16s

t66
t67
168

169

r3

172

-) -1

t73

35

174

3t

t75

38

t76

40
42

177

.\

-2t

-10
-8
-6

97
99

92

94

86
81
89

68
-39

69
-43

70
-48

---t I

a-

-41

-35

-40
-38
-36
-34

-46
-44
-42

-JJ

-16
-15
-13

t7
t9

12

t4

10

-4

2l

16

11

-J

-9
-1

Z)
25

t8

t3

-1

-5

20
22

15

11

t7
t9
2t

t2
t4

t2

23
25

10

16

27

Z3

29

24
26
28

56
28

30
32
34
36
37

3l
JJ

-11

--)

-30
-29

-2t
-t9
-t7
-t6

-41

-39
-37
-35
-JJ

11

-20

-14

18

-t2

-t7

-4

-10
-8

-15
-13

-,

-6

11

-4

-9

11

-J

18

13

-1

-5

20
22

l5
t7

10

-4

l2

23

19

t4

rr4

capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

t78
t79
180

44
46
48

181

50

182

5l

183

53

45
47
49

184

55

50

18s
186

57
59

52
54

44
46
48
49

t87

6l

56

51

188

63

58

53

i89

60
62

55

r90

64
66

191

68

192

70
72
14

63
65

193

194

39

35

4L

3t

43

38

40
42

57
59
61

30
32
34
36

25

21

27
29

3l
39

JJ

4l

36

43

38

22
24
26
28
30
32
34

45

40
42

31

35

47
48
50
52
54
56

44
46
48
49

67
69

62
64

58

53

60

55

7l

13

l0

22

t5
t7

12

23

l9

t4

25

2l

16

1l

2',7

22
24
26
28

18

13

20

15

2t

t7

23

r9

-a
JJ

25
27
29

35

31

37
39

JJ

34

20
22
24
26
28
30

4t

36

32

11

18

20

29

35

31

3t

55

39

34
36
38
40
42
44
46
47
49

4t
43

45

47
48
50

51

16

66

6l

68

63

57
59

10

65

60

54
56

81

/5
14
76

72

62

58

53

t99

83

78

74

61
69

59

200

85

80

75

7l

64
66

6T

t96

75
77

t97

79

198

195

Tabel 5. Valorile parantezei

P_f

52

30
32

43

38

JJ

40
42
44

35
37

55

45
46
48
50

45

4l

57

52

47

43

5l

39

in funclie de presiune qi temperaturd

P(t+t)
pentru aducerea unui volum de gazla 00 si 760 mmHg

mm
Hg

160

170

1g0

lg0

200

2f

220

230

240

250

141

0.9209

0.9177

0.9145

0.9113

0.9081

0.90s2

0.9022

0.8994

0.8961

0.8928

7 42
7 43
7 44
7 45
7 46
7 47

0.9222

0.9190

0.9 58

0.9126

0.9094

0.906s

0.9034

0.9003

0.8973

0.8943

.923 4

0.9202

0.9 70

0.9138

0.9106

0.90TT

0.9046

0.9015

0.8985

0.8955

0.9247
0.9259
0.9212
0.9284
0.9296
0.9309
0.9321
0.9334
0.9346
0.93s9
0.9371
0.9383
0.9396

0.921 5

0.9 83

0.9151

0.91l9

0.9081

0.90s8

0.9021

0.8997

0.8967

09227

0.9 95

0.9163

0.9131

0.9 01

0.9070

0.9039

0.9009

0.8979

0.9240
0.92s2

0.9208

0.9116

0.9144

0.9 14

0.9083

0.9052

0.902l

0.8990

0.9220

0.9188

0.9156

0.9 26

0.9095

0.9064

0.9033

0.9002

0.9264

0.9232
0.924s

0.9200

0.9168

0.9 38

0.9 07

0.9076

0.904s

0.9014

0.9277

0.9213

0.9181

0.9 50

0.9 19

0.9088

0.9055

0.9028

0.9289

0.9251

0.9225

0.9193

0.9 62

0.9 31

0.9 00

0.9070

0.9040

0.9301

0.9268

0.9202

0.9 43

0.9

il

0.9082

0.90s3

0.9314

0.9282

0.9235
0.92s0

0.9 75

0.9218

0.9

8',7

0.9 55

0.9 23

0.9094

0.9065

0.9326

0.9293

0.9261

0.9228

0.9 99

0.9 68

0.9 3t

0.9 06

0.9075

0.9339

0.9307

0.9275

0.9243

0.9 80

0.9 49

0.9

l8

0.9087

0.93s

0.9319

0.9286

0.9254

0.9211
0.9223

0.9 92

0.9

6l

0.9 30

0.9099

0.9331

0.9299

0.9266

0.9236

0.9204

0.9 t5

0.9 42

0.9112

148
49
7 50

751
7 52
7 53

754
155
756

0.9363

115

7 57
7 58
7 59

0.940

capitolul SISTEMUL E)-D

OC

5+

i. :

0.9323

0.9291

0.9260

0.943

0.9401

0.9368

0.9336

0.9303

0.9212

0.9241

0.9209

t 60

0.9446 0.9413

0.93 81

0.9348

0.9315

0.9284

0.9253

0.9221

0.9166
0.9179
0.9191

7 61

0.945 8
0.947 t
0.94 8 3
0.949 5
0.9s08
0.9520
0.9s33
0.954s
0.9s58
0.9s70
0.95 82

0.9426

0.9393

0.9360

0.9328

0.9297

0.9265

0.9233

0'920j i-r;---

0.9438

0.9405

0.9373

0.9309

0.9277

0.924s

0.911,i

0.9450

0,9418

0.9385

0.9340
0.9352

0.9321

0.9289

0.9257

0.9333

0.9301

0.9269

0.911- i.r-*(]'9239 tr';l

772
773
774
775
716
777

0.9595
0.9607
0.9620

718

0.967 0

779 0.9682
780 0.9694

770
771

-r

0.9356

7 62
7 63
7 64
7 65
7 66
7 67
7 68
7 69

0.9248

0.9197

0.9388

0.9279

0.91

0.9421

0.9376

0.9311

0.9185

0.9216
0.9228

0.9343

Rl

t,

". . -::
t-r.i' .:1
t-,.:

l-

""v-

0.9463

0.9430

0.9397

0.9365

0.947s

0.9442

0.9410

0.9371

0.9345

0.9313

0.9282

0.9251 t-r.r-l .

0.9488

0.9455

0.9422

0.9389

0.9358

0.9326

0.9294

0.9263 I U.YZri

0.9500

0.9461

0.9434

0.9402

0.9370

0.9338

0.9306

0.9275

0.9245

0.9512

0.9480

0.9447

0.9414

0.9382

0.93s0

0.9318

0.9287

0.9251

0.9s2s

0.9492

0.9459

0.9426

0.9394

0.9330

0.9300

0.9537

0.9s04

0.9471

0.9439

0.9406

0.9362
0.9374

0.9342

0.9ss0

0.9517

0.9484

0.94s

0.9419

0.9386

0.9354

0.9312
0.9324

0.9:6i
0 91r-

0.9562

0.9s29

0.9463

0.9431

0.9399

0.9366

0.9336

0.9305

0.9475

0.9443

0.9411

0.9378

0.9348

0.9318

0.9488

0.9455

0.9423

0.9390

0.9360

0.9330

0.9372

0.9342

0.9514

0.9541

0.9496
0.9s08

0.9s87

0.9554

0.9s21

0.9632 0.9599
0.9645 0.9612
0.96s7 0.9624

0.9293

0.9s66

0.9s33

0.9500

0.9461

0.943s

0.9403

0.9578

0.9545

0.9512

0.9480

0.9441

0.9415

0.9384

0.9354

0.9591

0.9ss8

0S52s

0.9492

0.94s9

0.9421

0.9396

0.9366

0.9636

0.9603

0.9570

0.9537

0.9s04

0.9471

0.9439

0.9408

0.9378

0.9649

0.9616

0.9s82

0.9549
0.9562

0.9s 16

0.9484

0.9496

0.9451
0.9463

0.9421
0.9433

0.9390

0.9528

0.9661

0.9628

0.959s

0.9402

Tabel 6. Valoarea coeficientului caloric al oxigenului gi al bioxidului de


carbon qi proporlia de glucide qi lipide arse in funclie de valoarea c6tului
respirator neproteic

Substan{e arse

Coeficientul caloric
al unui litru

CAtul
respirator
neproteic

Glucide

Lipide

Or

COz

0.707

0.000

0.710
0.720
0.730
0.740
0.750
0.160
0.770
0.780
0.790
0.800
0.810
0.820

0.0i6

0.502
0.497
0.482
0.465
0.450
0.433

4.686
4.690
4.702
4.714
4.727
4.739
4.151
4.764
4.776
4.788

6.694
6.606

0.055

0.094
0.134

0.t73
0.2t3
0.2s4
0.294
0.334
0.375
0.415
0.456

0.4t7
0.400
0.384
0.368
0.350
0.334

0.3t7
116

4.801

4.813

4.82s

6.531

6.458
6.388

6.319
6.253

6.t87
6.123
6.062
6.001
5.942
5.884

c apitolul s I s TE MU L E ND

0.830
0.840

0.8s0
0.860
0.870
0.880
0.890
0.900
0.910
0.920
0.930
0.940
0.950
0.960
0.970
0.980
0.990
r.000

0.1 4s

4.838
4.850
4.862
4.875
4.887
4.899
4.911
4.924
4.936
4.948

0.t27

4.96t

0.109

4.973

0.091

4.985

1.0s3

0.073

1.098

0.0s5
0.036
0.018
0.000

4.998
5.010

0.498
0.539
0.580
0.622
0.666
0.608

0.301

0.741
0.793
0.836
0.878
0.922
0.966

0.t97

1.010

0.284
0.267

0.249
0.232
0.21s

1.t42
1.18s

t.232

0.1 80

0.t62

5.022
5.035
5.047

O CRI

s.829
5.77 4

5.721

s.669

5.6t7
5.568
5.519

5.471
5.424
5.378
s.333
s.290
5.247
s.205
5.1 65

5.t24
s.085
5.047

TabelT. Valori medii normale (standard) ale M.B. in calorii pe ora $i m',
dup5 Aub gi Du Bois, modificat de Boothby qi Sandiford

VArsta

BErbat

Femeie

53.0

s 1.6

52.1
52.0

50.7
49.3

7
8

5t.2

48.1

50.4

46.9

10
11

49.5
48.6

4s.8
44.6

t2

47.8

43.4

13

47.r

42.0

t4

46.2

4t.o

15

45.3

16

44.7

t7
t8
t9

42.9

39.6
39.s
37.4
37.3
37.2

43.7

42.t

VArsta
20-24
25-29
30-34
3s-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
6s-69
70-74
75-79
80-85

Bdrbat
4t.0

Femeie
36.9
36.6

40.3

39.8
39.2

36.2

3s.8
3s.3
35.0
34.s

38.3

37.8
37.2
36.6
36.0
35.3
34.8
34.2
33.7

34.1

33.8
33.4
32.8
32.3
31.5

Tabel 8. Caloriile factorului de coreclie a presiunii atmosferice mlsuratd


la barometru cu mercur gi scara de a1am5
(Diferenla intre coeficientul de dilatare al alamei qi coeficientul de dilatare
lineard al Hg)
, l;]r,i. '. . 1..

'i:'
117

/t aoJ

i,

4\1

c apitolul s Is TE MUL E N DO C RI N

Presiunea cititd la barometru

Temperatura
730

740
t.33
t.45

750

760

770

780

t.34
t.41

t.36
1.48

1.38
1.50

t.40
t.52

t.5l

1.59

r.61

1.63

t.69

I .71

t.13

t.75

1.65
1.78

l1

t.3l

12

t4

t.43
r.54
t.66

15

1.78

1.81

r.83

1.85

1.88

r.90

t6
I1

1.90

t.93

1.95

1.98

2.00

2.05

2.t3

2.22

2.61

23

2.73
2.85

2.3s
2.47
2.s9
2.72.
2.84
2.96
3.09

2.25
2.38

22

2.07
2.20
2.32
2.44
2.56
2.68
2.80
2.92
3.05

2.r0

2t

2.02
2.14
2.25
2.37
2.49

2.03
2.16
2.28

3.t7

3.21

3.25

3.29

J.JJ

3.38

3.41

3.45

3.s3

3.5 8

3.s0
3.62

3.65

3.70

3.7 5

13

18
L9

20

24

2.t]
2.29
2.41

2.s3
2.65
2.77
2.88
3.00
3.12
3.24
3.36
3.48
3.60

2.96
3.08
3.20
3.32
3.44
3.55

25

26
27
28

29
30

ilaltirlea { crr )

SupraihtB i o'p )

200

2.14
2.10

190

2-OO

2.50
2.63
2.75
2.88
3.00

3.t3

2.41

2.54
2.66
2.79

2.9t
3.04
3.17
3.29
3.42
3.54
3.61
3.80

Grenlatea ( Kg )

1.90
180

1,80

l _70

1,60

l6t)

1-50 -l150

r-l_i -t

Nomogramd pentru determinarea suprafelei corporale cu

ajutorul greutalii qi inSlfimii. Pentru determinarea suprafelei


se uneqte

printr-o linie dreaptS valoarea in61limii de pe linia

din stdnga cu valoarea greutdlii de pe linia din dreapta.


Suprafala este egal6 cu valoarea cititd pe linia din mijloc |a

locul de interseclie cu dreapta trasat6.

118

S-ar putea să vă placă și