Sunteți pe pagina 1din 42

INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

A. Petris, MD, PhD, FESC

Insuficienta cardiaca acuta


aparitia brusca a simptomelor si semnelor
determinate de o functie cardiaca anormala.

Amenintare vitala

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Tratament intensiv imediat

10 milioane pacienti cu IC

Heart failure patients are a country in Europe.


Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Evaluarea iniial i monitorizarea pacienilor cu ICA


1. pacientul prezint ntr-adevr insuficien cardiac sau
exist etiologii alternative care pot explica prezena
semnelor i simptomelor acestuia (de exemplu, o afeciune
pulmonar cronic, anemia, insuficiena renala sau embolia
pulmonar)?
2. dac pacientul prezint ntr-adevr insuficien cardiac,
exist factori precipitani sau declanatori care impun o
corectare imediat
(de exemplu, o aritmie sau un sindrom
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
coronarian acut)?
3. situaia pacientului este imediat amenintoare vital ca
urmare a hipoxemiei sau a hipotensiunii arteriale, cu apariia
hipoperfuzrii organelor vitale (cord, rinichi sau creier)?

Insuficienta cardiaca acuta


1. Insuficienta cardiaca acuta de novo sau
decompensarea insuficientei cardiace cronice.
2. Insuficienta cardiaca acuta hipertensiva.
3. Edem pulmonar acut ICA asociata cu disfunctie
respiratorie severa si, obisnuit, cu SaO2 < 90% inaintea
administrarii tratamentului.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
4. Socul cardiogen
socul cardiogen este extremitatea
unui continuum care porneste de la sindromul de debit
cardiac scazut.

5. Insuficienta cardiaca acuta cu debit crescut.

6. Insuficienta cardiaca acuta a cordului drept.

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Infiltrarea spatiului interstitial

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Cronologia evenimentelor care preced spitalizarea


pentru destabilizarea acuta a insuficientei cardiace
(-89 to -1)

ePAD (19)
Impedanta
Toracica (15)
SDAAM (16)

(-25 to -5)

(-21 to ?)

Dispnee (8-9)
Edem,
Tuse (10)
Tuse,
(7)
Toate drepturile rezervate dr. AntoniuFatigabilitate
Petris
Crestere in G (11)
Zile
I
-90

Dispnee (3)

Edem (12)
II

I
-25

I I
-20

I I
-15

I I
-10

I I
-5

I I I I
0
Internare
I

I
5

I
10

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

ESC Guidelines, 2005

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Interpretarea
Interpretarea valorilor
valorilor BNP
BNP la
la pacientii
pacientii cu
cu dispnee
dispnee acuta
acuta fara
fara insuficienta
insuficienta
renala
renala severa.
severa.
In
In patients
patients with
with significant
significant renal
renal failure
failure (estimated
(estimated glomerular
glomerular filtration
filtration rate
rate ,60
,60 mL/min/1.73
mL/min/1.73
m2)
m2) and
and body
body mass
mass index
index .35
.35 kg/m2
kg/m2 different
different decision
decision limits
limits must
must be
be used.
used.
European
European Heart
Heart Journal
Journal (2012)
(2012) 33,
33, 20012006
20012006 doi:10.1093/eurheartj/ehq509
doi:10.1093/eurheartj/ehq509

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Interpretarea
Interpretarea valorilor
valorilor NT-proBNP
NT-proBNP la
la pacientii
pacientii cu
cu dispnee
dispnee acuta
acuta
fara
fara insuficienta
insuficienta renala.
renala. Utilizarea
Utilizarea valorilor
valorilor cut-off
cut-off ajustate
ajustate in
in
functie
functie de
de varsta
varsta compenseaza
compenseaza doar
doar prezenta
prezenta unei
unei disfunctii
disfunctii
renale
renale minime.
minime.
In
In case
case of
of significant
significant renal
renal failure
failure (estimated
(estimated glomerular
glomerular filtration
filtration rate,
rate, 60
60 mL/min/1.73
mL/min/1.73
m2)
different
decision
limits
must
be
used.
m2) different decision limits must be used.
European
European Heart
Heart Journal
Journal (2012)
(2012) 33,
33, 20012006
20012006 doi:10.1093/eurheartj/ehq509
doi:10.1093/eurheartj/ehq509

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Evaluarea rapida a statusului hemodinamic


o evaluare de 2 minute la patul bolnavului

PERFUZIA IN REPAUS

SUBSETURI HEMODINAMICE IN ICA


A
A

B
B
W-D
W-D

L
L (low)
(low)

W-W
W-W 67%
67%

C
C (complex)
(complex)

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

C-D
C-D 5%
5%

C-W
C-W 28%
28%

CONGESTIE IN REPAUS

Nohria A et al. J Cardiac Failure 2000;6:64

Resurse terapeutice
pozitie semisezanda;
oxigenoterapia cu flux crescut,
diuretice,
vasodilatatoare,
opiacee,
inotrope-vasopresoare,
suport mecanic
ventilaia non-invaziv
ventilaia invaziv

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Oxigenoterapia
cu flux crescut este indicat pentru tratamentul
hipoxemiei (SaO2 < 90% sau PaO2 <60 mmHg)(I C),
care este asociat creterii mortalitii pe termen scurt.
Administrarea oxigenului trebuie evitat n cazul
pacientului
non-hipoxemic
unde
poate
induce
vasoconstricie i reducerea
debitului
Toate drepturile rezervate
dr. Antoniu cardiac.
Petris
Se poate ncepe cu oxigen 40-60%, cu titrare pn la
SaO2 > 90% i urmrirea riscului de retenie a CO2.

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

ESC HF guidelines 2005

Managementul rezistenei la diuretice


Restricionai aportul de Na/H2O i urmrii nivelul electroliilor.
nlocuii volumul lichidian pierdut n cazul de hipovolemie.
Cretei doza i sau frecvena de administrare a diureticelor.
Folosii administrarea intravenoas (ca fiind mai eficient dect cea oral), sub
forma de bolus sau ca perfuzie intravenoas (aceasta din urm este mai
eficient dect doze crescute n bolus)
Folosii terapie diuretic combinat :
- Furosemid + HCTZ
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
- Furosemid + spironolactona
- Metolazon + Furosemid (combinaie active i n insuficien renal)
Combinai terapia diuretic cu dopamina sau Dobutamina
Reducei doza de inhibitori ECA sau folosii doze foarte reduse din aceti ageni
Evaluai posibilitatea ultrafiltrarii sau dializei dac strategiile de mai sus nu au
produs efectele scontate

Ultrafiltration questions
What type of patient benefit
the most from UF?
- Should we be waiting for diuretic
resistance?
- Standard early approach in
congested pts?
- Stable CHF?
- High risk AHF pts with low BP on
inotrope drug.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Is the tratment safe?


Cost-effectiveness?
Effect on M&M?

Vasodilatoarele (I)
(nitroglicerina, isosorbit dinitratul, nitroprusiatul de sodiu, nesiritida)

sunt utile n special la pacienii hipertensivi,


vor fi evitate n cazul unei tensiuni arteriale sistolice sub 110
mmHg i vor fi utilizate cu precauie n cazul pacienilor cu
stenoz mitral sau aortic semnificativ.
Nitroglicerina (iniial 10-20 mcg/min, cu o cretere
progresiv pn la 200 mcg/min) reduce presarcina i
postsarcina, crete debitul sistolic i este indicat la pacienii
cu TAS >110 mmHg Toate
(IIadrepturile
B) rezervate dr. Antoniu Petris
dar nu sunt dovezi ferme c ndeprteaz dispneea sau c
amelioreaz alte aspecte clinice, n plus determin apariia
hipotensiunii arteriale, cefalee i toleran n cazul
administrrii continue.

Opiaceele (morfina)
pot fi eficiente la unii pacieni cu edem pulmonar acut i
pot reduce stressul asociat dispneei ca urmare a
efectului su venodilatator (IIa C).
Efectele adverse sunt reprezentate de apariia senzaiei
de grea care impune administrarea unui antiemetic
(Atenie! ciclizina poate avea efect vasoconstrictor) i
deprimarea respiraiei (poate crete necesitatea utilizrii
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
ventilaiei invazive).
Se pot administra, de exemplu, 4-8 mg morfin plus 10
mg metoclopramid, cu supravegherea apariiei depresiei
respiratorii i repetarea la nevoie a dozei.

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Amin A, Maleki M. Positive inotropes in heart


failure: a review article. Heart Asia 2012;4:16-22

CPAP vs. Intubation


Intubation

CPAP
Non-invasive;
Easily
discontinued;
vs
Easily adjusted;
Does not require
sedation;
Comfortable.

Invasive;
Usually dont
extubate in field;
Potential for
infection;
Traumatic.

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Datascope Corp.

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Datascope Corp.

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Suspiciune de ICA
Anamneza si examen fizic
Atentie la: anamneza de IC, durere toracica, SCA, CMD, HTA, infectie, anemie
Evaluarea clinica a profilelor hemodinamice:
Congestie da/nu; Perfuzie redusa da/nu
ECG:
ECG ischemie sau aritmii;
Radiografie toracica:
toracica congestie si/sau cardiomegalie
Stabilirea diagnosticului
Initierea tratamentului bazata pe evaluarea clinica a profilului hemodinamic

Profil D-W

Profil W-W

Profil W-C

Profil D-C

Uscat-cald

Umed-cald

Umed-rece

Uscat-rece

Abordare initiala:

Abordare initiala:

- Continua medicatia po
pentru IC;

Toate
drepturile
dr. Antoniu
- Diuretice
de ansa
i.v. rezervate
- Diuretice
dePetris
ansa i.v.

- Cateterism cord drept..

- Nesiritide i.v. sau


vasodilatatoare i.v.

- Cateter cord drept daca


RVP >.

- Inotrope sau
vasopresoare.

- Oxigen la nevoie.

- Nesiritide i.v. sau


vasodilatatoare i.v daca
RVP >.

- Considera reducerea
BB.

De verificat cauzele: EP,


SCA, depresie, anemie,
hipotiroidie

Internare: Telemetrie sau


Unitatea de observatie

Abordare initiala:

- Inotrope sau vasopresoare daca RVP <.


Internare: ICU sau
telemetrie.

Abordare initiala:

Internare: ICU sau


telemetrie