Insuficienta cardiaca

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

-- recunoasterea
semnelor
recunoasterea
semnelor clinice
clinice,, conduita
conduita terapeutica
terapeutica --

Antoniu Petris MD,

MD, PhD,
PhD, FESC
FESC
UMF
Gr. T.
Iasi,
Popa
UMF Gr.
T. Popa
Popa
Iasi, Romania
Romania
St.
St. Spiridon
Hospital
Spiridon
Spiridon
Hospital Iasi,
Iasi, Romania
Romania

Definiie
Insuficiena cardiac reprezint sindromul clinic caracterizat
prin incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator necesar
acoperirii necesitilor metabolice ale organismului sau
asigurarea acestui debit se face cu preul creterii
simptomatice a presiunilor de umplere ventriculare.
Clinic, insuficiena cardiac (IC) poate fi definit ca sindromul
clinic caracterizat prin
- semne de staz (pulmonar
i sau sistemic) i
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
- debit cardiac sczut, aprute n evoluia unei boli cardiace.
Insuficiena cardiac reprezint, din punct de vedere evolutiv,
stadiul final al majoritii afeciunilor cardiace.

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Estimarea costurilor directe si indirecte ale IC

in US-2006
Pierderea productivitatii/
mortalitate
$2.8
Ingrijiri la domiciliu
$2.4

Cost total:
$29.6 milioane

Medicamente/alte
consumabile medicale
$3.1

Medici/alti
profesionisti
$2.0

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Nursing la domiciliu
$3.9

American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update.

Spitalizarea
$15.4

Factorii determinani.
1) Suprasolicitarea cordului.
a) Afeciuni care suprasolicit cordul prin rezisten crescut:
ex. leziuni valvulare tip stenoz (stenoza mitral sau aortic); creteri tensionale.
Afeciuni care suprasolicit cordul prin volum:
ex. leziuni valvulare tip insuficien (aortic, mitral), unturi extracardiace.
2) Scderea contractilitii cauze:
- ischemice, inflamatorii, toxice (alcool), imune, nutriionale, metabolice, ageni fizici,
- scderea masei miocardice,
- dissinergii de contracie,
- modificarea geometriei cavitilor (ex. VS dilatat excesiv),
tulburri n formarea sau transmiterea impulsului.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

3) Factori care impiedic umplerea cardiac:

scderea complianei cardiace (ex. cardiomiopatia restrictiv),
boli pericardice ex pericardita constrictiv sau exsudativ cu tamponad,
boli endocardice fibroelastoza,
obstrucii intracardiace mixom,
scurtarea diastolei tahicardii excesive.
4) Mecanisme asociate.

Factori agravani i precipitani.

Cardiaci:
inflamaii (miocardite, endocardite);
toxici alcool;
medicamente inotrop negative;
episoade ischemice miocardice;
tulburri de ritm cu alur ventricular rapid;
tulburri de conducere;
rupturi valvulare, disfuncii de proteze.
Extracardiaci:
creteri tensionale cu caracter paroxistic;
embolia pulmonar; Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
creteri volemice ex n sarcin, boli endocrine, retenie hidrosalin,
perfuzii cu substante saline;
sindroame hiperkinetice de orice natura febra, anemia, hipertiroidia;
nerespectarea indicaiilor medicale privind efortul fizic, restricia sodat i
tratamentul medicamentos.

Tabloul clinic al insuficienei cardiace stngi

Simptome:
Dispneea apare iniial la eforturi mari, iar ulterior, n evoluie, la eforturi din ce in ce
mai mici (pacientul i limiteaza de obicei singur capacitatea de efort).
Dispneea de repaus poate fi permanent sau paroxistic. Dispneea permanenta
de repaus se nsoete de ortopnee.
Dispneea paroxistic nocturn
Astmul cardiac
Edemul pulmonar acut
Toate drepturile
rezervate
dr. Antoniu
Tusea este echivalentuldispneei
la unii
pacien
i cuPetris
IC. Este de obicei seac,
rareori productiv, n acest caz asociindu-se o suprainfecie bronic.

Hemoptizia apare de obicei prin ruptura unor anastomoze din pereii bronici.
Astenia (fatigabilitatea) traduce in general o irigaie tisular deficitar, pe fondul
debitului cardiac sczut.

Clasificarea NYHA a insuficientei cardiace.

Clasa I. Nici o limitare la efort: efortul fizic obisnuit nu determina aparitia
fatigabilitatii, dispneei sau a palpitatiilor.
Clasa II. Discreta limitare a activitatii fizice: asimptomatic in repaus dar
activitatea obisnuita determina fatigabilitate, dispnee sau palpitatii.
Clasa III. Limitare importanta a activitatii fizice: asimptomatic in repaus dar
eforturi mai mici dect cele obisnuite determina aparitia simptomelor.
Clasa IV. Incapacitate de
a efectua vreo activitate fizica fara aparitia
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
simptomelor: acesteasunt prezente chiar in repaus cu cresterea importantei
lor in cursul efectuarii oricarei activitati fizice.

ESC HF guidelines 2005

Examenul obiectiv evideniaz:

Semne generale n cazurile grave pacientul
adopt poziia de ortopnee, apar cianoza periferic
(de obicei de staz), transpiraii profuze, creterea
greutii corpului (prin retenie hidrosalin).
Examenul aparatului respirator submatitate
la ambele baze (la percuie), iar la ascultaie raluri de
staz (subcrepitante), de obicei bazal sau pn la
vrfuri n formele de insuficien ventricular stng
acut.
Examenul cordului poate evidenia ocul
deplasat
n jos
i la stnga, tahicardie, uneori
Toate apexian
drepturile rezervate
dr. Antoniu
Petris
cu ritm de galop, sufluri de regurgitare (expresia
dilataiei cavitailor cardiace ex. suflu de insuficien
mitral funcional).
Tensiunea arterial poate fi sczut,
pulsul mic, imperceptibil n strile de debit cardiac
sczut. Apariia pulsului altern constituie un semn de
severitate.

Tabloul clinic al insuficienei cardiace drepte.

Simptomele si semnele clinice ale pacientului cu insuficien cardiac
dreapt traduc staza n sistemul venos cav.
Pacientul cu insuficien cadiac dreapt poate prezenta subiectiv
hepatalgii, balonri, greuri, anorexie, astenie, oligurie.
Obiectiv se pot ntlni: cianoza rece, generalizat, edeme la membrele
inferioare, (sub)icter al sclerelor; hepatomegalia de staza este de obicei
moale, cu marginea anterioar a ficatului rotunjit, dureroas la palpare.
Este prezent splenomegalia i revrsatele lichidiene (cel mai frecvent
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
pleural drept sau peritoneal).
La examenul cordului ntlnim pulsaiile VD n epigastru (semnul Harzer
prezent) care traduc mrirea de volum a cordului drept, galop protodiastolic
drept, suflu de insuficien tricuspidian funcional, jugulare turgescente
cu reflux hepatojugular prezent.

Informatii referitoare la ICC

Cunostintele pacientilor referitoare la afectiunea lor:
Cunosc ce este ICC
Cunosc indicatia fiecarei medicatii primite

5%
10-40%

Cunosc necesitatea regimului hiposodat

20%

Cunosc necesitatea de a se auto-cntri frecvent

10%

Cunosc semnele de alarma ale retentiei hidro-saline 5-20%

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Nu este de mirare ca i ntlnim frecvent la

camera de garda!

Lista subiectelor de discutat cu pacientul cu

insuficienta cardiaca si cu familia acestuia:
explicarea a ceea ce este insuficienta cardiaca si
de ce apar simptomele acesteia, a cauzelor sale,
cum sa recunoasca simptomele, ce sa faca daca
survin aceste simptome,
auto-cntarirea,
motivatia tratamentelor administrate,
drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
importanta de aToate
adera
la recomandarile
farmacologice si non-farmacologice, intreruperea
fumatului,
prognosticul afectiunii.

Monitorizarea greutatii
Pacientii sunt sfatuiti sa se cntareasca regulat
pentru a-si monitoriza greutatea (preferabil in
cadrul rutinei zilnice, de exemplu dupa toaleta de
dimineata) si in cazul unei cresteri neasteptate si
bruste in greutate de > 2 kg in 3 zile sa alerteze
serviciul de ingrijire a sanatatii care il
dispensarizeaza sau sa-si ajusteze dozele de
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
diuretic pentru a corecta acest exces ponderal.

Masuri dietetice
Sodiu. Regim hiposodat. Regim Kempner. Controlul
aportului de sodiu din dieta este o problema mult mai
importanta in cazul insuficientei cardiate severe dect in
forma minima.

Fluidele. Instructiunile referitoare la controlul

aportului de fluide trebuiesc prezentate pacientilor
cu insuficienta cardiaca severa cu sau fara
hiponatremie. Nivelul exact al restrictiei de fluide
ramne incert, Toate
totusi,
practica,
drepturilein
rezervate
dr. Antoniu Petriso restrictie de
fluide la 1.5-2 l/zi este de dorit in cazul insuficientei
cardiace severe.
Alcoolul. Consumul alcool este strict interzis in
cazul cardiomiopatiei alcoolice.

Obezitatea.
Tratamentul insuficientei cardiace trebuie sa includa si
reducerea in greutate in cazul pacientilor obezi.

Scaderea anormala in greutate.

Malnutritia clinica si subclinica este prezenta la aprox. 50%
dintre pacientii cu insuficienta cardiaca cronica severa.
Pierderea tesutului adipos total care insoteste pierderea in
greutate se numeste casexie cardiaca. Casexia cardiaca este
un important predictor al unei supravietuirii reduse.

Fumatul

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Fumatul va trebui sa fie intotdeauna descurajat. Utilizarea

metodelor de sustinere a sevrajului tabagic, inclusiv a
tratamentelor de inlocuire nicotinica (nicotine replacement
therapy) vor fi activ incurajate.

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Calatoriile in zone aflate la altitudini inalte sau in locuri cu umiditate sau

temperatura crescuta vor fi descurajate. In general zborurile de scurta durata
sunt preferabile calatoriilor lungi cu alte mijloace de transport.

Activitatea sexuala
Nu este posibil sa fie stabilite indicatii ferme referitoare la
activitatea sexuala. Pot fi oferite recomandari pacientilor
fara o stare generala severa dar ingrijorati in aceasta
privinta precum si partenerului acestuia, de obicei si mai
ingrijorat care pot fi adresati specialistului pentru o terapie
de cuplu. Nu sunt informatii suficiente referitoare la
Toate drepturile
rezervate dr. Antoniu
Petris
efectele tratamentului
insuficientei
cardiace
asupra functiei
sexuale.

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Sfaturi referitoare la imunizari

Desi nu exista dovezi documentate ale efectelor imunizarii
asupra pacientilor cu insuficienta cardiaca, imunizarea pentru
gripa este larg utilizata in practica.
Informatii referitoare la repaus, efortul fizic si antrenamentul
fizic
Repausul fizic sau repausul la pat sunt indicate in insuficienta
cardiaca acuta sau in destabilizarea unei insuficiente cardiace
cronice.
Efortul fizic amelioreaza functia muschilor scheletici ca si
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
intreaga capacitatefunctionala
a pacientilor. Pacientii trebuiesc
incurajati si sfatuiti cum sa efectueze activitatea fizica zilnica si
cea din timpul liber pentru a nu induce aparitia simptomelor.
Programele de antrenament fizic la efort sunt incurajate la
pacientii stabili in clasa NYHA II-III.

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Sunt de evitat sau de administrat cu prudenta (in

orice forma de insuficienta cardiaca):

Antiinflamatoare nesteroidiene si coxibi;

Antiaritmice de clasa I;
Antagonisti de calciu (verapamil, diltiazem, derivati
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
de dihidropiridine de prima generatie);
Antidepresive triciclice;
Corticosteroizi;
Litiu.
ESC HF guidelines 2005

TRATAMENT

ESC HF guidelines

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE AI ANGIOTENSINEI II

Sistemul renin-angiotensin
Angiotensinogen
Renin

Angiotensin I

IECA
Enzima de
conversie

Kinaz, tPA, catepsin

Evadarea Ag II

Angiotensin II
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Receptori angiotensin

ARA

esut
AT1

AT2

AT

IECA - EFECTE SECUNDARE

Hipotensiune arteriala - in special efect de prima doza;

Tuse seaca - nivel crescut de bradikinina;
Hiperkaliemie - scaderea secretiei de aldosteron;
Insuficienta renala acuta - reducerea filtratului glomerular;
Proteinurie;
Angioedem;

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Efecte teratogene.

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

DIURETICE

Sediu de actiune al diureticelor

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Complicatii ale tratamentului diuretic in insuficienta

cardiaca
Tratament diuretic
Reabsorptia Renala de Na (si Mg)
Hiponatremie

Hipomagnesemie

Natriureza si Diureza
Volum plasmatic

Debit cardiac
Hipotensiune
ortostatica

Azotemie prerenala

PRA

Flux sanguin renal

GFR

Aldosteron

Reabsorptia
Reabsorptie
Ca++
Toate drepturile
rezervate dr.distala
Antoniu a
Petris
proximala
Clearance
Acid uric

Hiperuricemie

Clearance
Calciu
Hipocalcemie

Kaliureza
Hipokalemie

Scaderea tolerantei la glucoza

GFR = rata filtrarii glomerulare; PRA = activitatea reninei plasmatice.

Kaplan NM. Treatment of hypertension: drug therapy in clinical hypertension.
In: Kaplan NM, Lieberman E, Neal WW, eds. Clinical Hypertension. 1994:203.

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

BETABLOCANTE

Activare simpatica

1 receptori

2 receptori

1 receptori

Metoprolol
Propranolol

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Carvedilol
Cardiotoxicitate

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

ANTAGONISTII RECEPTORILOR
DE ALDOSTERON

Inhibitori de aldosteron

Spironolactona

ALDOSTERON

Antagonist competitiv al receptorilor de aldosteron

(miocard, pereti arteriali, rinichi)

Retentia Na++
Retentia H22O
Excretia

K++

2+
Excretia Mg2+

Edem

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Aritmii

Depunere de
colagen

Fibroza
- miocard
- vase

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

EPHESUS: Eplerenone Post-acute Myocardial

Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study
Kaplan-Meier Estimates of Rate of Death from Any Cause
40
Placebo
Eplerenone

35
Cumulative incidence (%)

15% relative risk

reduction in total all
cause mortality

30
25
20
15
10
Toate drepturile rezervate dr. AntoniuP=.008
Petris

RR = 0.85 (95% CI: 0.750.96)

0
0

12

15

18

21

24

27

30

33

36

Time since randomization (months)

No. at risk
Placebo, N:

3.313

3.064

2.983

2.830

2.418

1.801

1.213

709

323

99

Eplerenone, N:

3.319

3.125

3.044

2.896

2.463

1.857

1.260

728

336

110

RR, risk reduction.

Pitt B, et al. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

DIGITALICE

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Digitala

Na-K ATPase
Na+

K+

Na-Ca Exchange
Na+

Ca++

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

K+ Na+

Miofilamente

Ca++

CONTRACTILITATE

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Factori de risc

Fara afectiune cardiaca

Fara simptome

Afectiune cardiaca
B
Fara simptome
Disfunctia VS
asimptomatica

Stadii ale evolutiei

insuficientei cardiace

Simptome de IC

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

anterioare sau curente

D
Simptome de
IC refractara

AHA / ACC HF guidelines 2001

Trat. Factorilor de risc

Evitare toxice
IECA la pts selectati

IECA
blocante

Stadii ale evolutiei

insuficientei cardiace

La pacienti selectati

C
IECA
blocante
Diuretice / Digitalice

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

AHA / ACC HF guidelines 2001

D
Tratam paleativ
Dispozitive de asistare
mecanica
Transplant cardiac

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Jessup and Brozena. Heart Failure; N Engl Med. 2003;348:2007-2018.

TERAPIA DE RESINCRONIZARE CARDIACA

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Surgical placement of a thin meshmesh-fabric jacket surrounding both

ventricles the CorCap

Cardiac Support Device (Acorn

CorCap
Cardiovascular, St. Paul, MN).

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

The tension (T) that each myofiber needs to generate is directly proportional to the intracavitary pressure (P)
and the radius of the sphere (r) and is inversely proportional to
).
to the thickness of the sphere (th
(th).
= P*r/ 2*th
2*th

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Thoratec ventricular assist device

Novacor implantable electrical left

ventricular assist system

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

 Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris