Sunteți pe pagina 1din 76

PERICARDITE

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Antoniu Petris MD,


MD, PhD,
PhD, FESC
FESC
UMF
Gr. T.
Iasi,
Popa
UMF Gr.
T. Popa
Popa
Iasi, Romania
Romania
St.
St. Spiridon
Hospital
Spiridon
Spiridon
Hospital Iasi,
Iasi, Romania
Romania

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Maisch B. ESC Viena 2008

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Maisch B. ESC Viena 2008

FUNCTIILE PERICARDULUI
Fixeaza cordul in pozitie anatomica.
Previne miscarea excesiva a cordului odata cu
modificarile de pozitie ale corpului.
Previne dilatarea acuta a camerelor cardiace in
cursul efortului si al hipervolemiei.
Faciliteaza umplerea atriala in cursul sistolei
ventriculare.
Reduce la minim frecarea dintre cord si
din
jur. Petris
Toate structurile
drepturile rezervate
dr. Antoniu
Bariera in calea extinderii infectiei si
neoplasmelor
Distribuie fortele hidrostatice.
Cupleaza ventriculii in diastola.
Maisch B. ESC Viena 2008

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

LICHIDUL PERICARDIC
Normal pana la 50 ml fluid clar (sursa:
pericardul visceral)
Ultrafiltrat din plasma cu fosfolipide ca
lubrefianti (Hills & Butler, Ann Biomed Eng,
1985).
Concentratia de proteine la 1/3 fata de cea
din plasma (albuminele sunt prezente intrun procent crescut).
Drenajul spatiului pericardic: fie prin
Toate drepturile
rezervate
dr. Antoniu
Petris
canalul
toracic
via
pericardul parietal fie
prin ductul limfatic drept via spatiul pleural
drept.

Maisch B. ESC Viena 2008

Productie de prostaglandine care pot


modula stimularea cardiaca simpatica
eferenta si sa altereze proprietatile
electrofiziologice cardiace.

Pericardita acut poate fi uscat, fibrinoas sau lichidian


indiferent de etiologia sa.
CLINICA. Un prodrom cu febr (frecvent <39C), curbatur sau mialgii
este obinuit, dar pacienii vrstnici pot fi afebrili.
CURBATR s. f. durere muscular nsoit de o senzaie de oboseal
care preced unele boli infecioase. (< fr. courbature)
CURBATR s. (MED.) (pop.) deelare.

Simptomatologia major
const
dindr. Antoniu Petris
Toate drepturile
rezervate
dureri retrosternale sau precordiale stngi
(iradiaz la marginea trapezului, poate fi
pleural sau s simuleze ischemia i
variazcu postura) i
dispnee.

Frectura pericardic poate fi tranzitorie, mono-, bi-, sau


trifazic.

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Revrsatul pleural poate fi prezent.

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

RAA - pe peretele posterior al atriului stang pot


aparea depuneri de fibrina (petele MacCallum).

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Maisch B. ESC Viena 2008

Pulsus Paradoxus
O reducere exagerata a TAS odata cu inspirul (>10mmHg)

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Berliner Klinische Wochenschrift 1878; 10:461

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Forma inimii variaz de


la normal la forma de
cord n caraf.
Evideniaz eventuala
patologie pulmonar sau
mediastinal asociat.

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Maisch B. ESC Viena 2008

Stadiul I: supradenivelare concav a segmentului ST n anterior i inferior; deviaii ale


segmentului PR n opoziie cu polaritatea undei P.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelrii ST la linia izoelectric, PR deviat.


Stadiul II tardiv: undele T se aplatizeaz i se inverseaz progresiv.
Stadiul III: unde T inversate generalizate.
Stadiul IV: revenirea la starea prepericardit

Punctia pericardica.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Pericardiocenteza

Scop:
explorator;
evacuator (pericardiocenteza);
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

terapeutic (decompresie in tamponada cardiaca).

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

ECOCARDIOGRAFIE
Tamponada cardiaca sau

Fara tamponada cardiaca

Fara tamponada

LP > 20 mm in diastola

LP 10- 20 mm in diastola

LP <10 mm in diastola

LP
purulent,
TBC sau
neoplazic

PERICARDIOTOMIE
SUBXIFOIDIANA SI
DRENAJ

PERICARDIOCENTEZA
DRENAJ PERICARDIC

TRATAMENT SIMPTOMATIC

Spitalizare
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
PERICARDIOSCOPIE SI BIOPSIE
PERICARDICA/ EPICARDICA
TERAPIE INTRAPERICARDICA

Limitare efort fizic


Tratamentul durerii:
Ibuprofen 300-800 mg x 3 sau
4/zi
Colchicina 0.5 mg x 2/zi

Supraveghere ecocardiografica

Indicatii:
scaderea TAs < 100 mmHg sau cu > 30 mmHg fata de
valoarea cunoscuta anterior;
cresterea PV periferice > 300 mmH20 sau a PVC > 150
mmH20;
cresterea frecventei respiratorii > 30/min;
prezenta pulsului paradoxal.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Instrumentar:
manusi, comprese si cmpuri sterile;
ac de punctie lung, usor curb;
cateter cu ghid metalic (14G, 15 cm);
robinet 3 cai;
alcool iodat; seringi; xilina 1%;
pensa crocodil pentru racordarea la fir ecg precordial.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Maisch B, RisticAD. Heart 2003;89:10961103

Tehnici de punctionare:
procedeul Marfan abord epigastric, paraxifoidian;
procedeul Dieulafoy spatiul V-VI intercostal stng in
plina matitate, la vrful cordului;
procedeul Curschmann spatiul IV intercostal stng la 2
cm inauntrul matitatii cardiace;
procedeul Volkmann spatiul VII-VIII intercostal stng
posterior pe linia scapulara mijlocie.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Dieulafoy

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Spodick DH. N Engl J Med 2003; 349: 684-90

Procedeul Marfan (epigastric)


bolnav in pozitie semiseznda in
pat;
loc de punctie: la nivelul unghiului
dintre apendicele xifoid si rebordul
costal stng;
asigurarea unei linii venoase;
anestezia planurilor superficiale cu
Xilina 1%;
se punctioneaza cu un ac lung si
usor curb care este conectat cu
Electrocardiography should not be
electrodul precordial al cablului
used to monitor the patients condition,
pacient al unui monitor ecg
since attaching an electrode to the
(supravegherea unor eventuale
needle may provide misleading results.
tulburari
de
ritm,
sesizarea
... Patients
should be followed with the

Toate drepturile rezervate


dr. Antoniu Petris
curentului de leziune in caz de
use of Doppler echocardiography to
intepare a miocardului);
ensure that the pericardial space has
acul este dirijat spre jonctiunea
been adequately drained and to avert a
stero-claviculara stnga cu un unghi
recurrence.
de 300 in raport cu un plan sagital,
Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P,
progresiunea realizndu-se cu vid in
eds. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Vol. 2.
Philadelphia: W.B. Saunders, 2001:1823-76.
seringa;

Monitorizare ECG

Asepsie locala

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Punctie pericardica
procedeu Dieulafoy

Evaluare
ecocardiografica

Camp steril

Robinet 3 cai

dupa ce acul este in spatiul


pericardic se trece prin el ghidul
metalic ulterior, dupa extragerea
acului se introduce pe firul ghid
cateterul;
dupa prima punctie evacuatorie
(30 ml suficienta uneori pentru o
ameliorare spectaculoasa a starii
pacientului)
se
monteaza
robinetul cu 3 cai;
se extrag in medie 300 ml de
lichid, rar 1000 ml (in caz de
revarsate pericardice masive);
dupa terminarea aspiratiei, se
retrage acul si se aplica
pansament steril.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Avantaje:
absenta riscului de intepare a
pulmonului,
arterei
mamare
interne, arterei interventriculare
anterioare;
aspirare cu usurinta a lichidului
(pozitie decliva).

Precautii:
Punctia pericardica trebuie realizata dupa reumplerea
vasculara.
Administrarea a 0.5-1mg atropina s.c. inaintea
punctionarii seroasei.
Complicatii:
lezare miocard;
lezare vas coronarian;
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
tulburari de ritm;
pneumotorax;
penetratia unui organ abdominal.

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

ANALIZE

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Analiza lichidului pericardic pentru diagnosticul de pericardit viral,


bacterian, tuberculoas, fungic, colesterolotic i malign:
Citologia i markeri tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA), alfa-fetoprotein
(AFP), antigene carbohidrate CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25,
etc.) afectare maligna.
Dac se suspecteaz tuberculoza - coloraia acid-alcoolo rezistent, cultura
pentru mycobacterium sau detectarea radiometric a creterii (de ex.
BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului (IFN)gamma, lizozimului din lichidul
pericardic,
precum
Toate drepturile
rezervate dr. Antoniu
Petris i analiza PCR pentru
tuberculoz (indicaie de clas I, nivel de eviden B).
Diferenierea ntre epanamentul tuberculos i neoplazic este clar cnd exist
niveluri sczute de ADA i niveluri crescute de CEA. Niveluri foarte mari de ADA
au valoare prognostic pentru pericardita constrictiv.
PCR este la fel de sensibil (75% vs. 83%), dar mai specific (100% vs. 78%)
dect dozarea ADA pentru pericardita tuberculoas.

Dac se suspecteaz infecie bacterian sunt necesare cel puin trei culturi din
lichidul pericardic pentru aerobi i anaerobi, precum i hemoculturi (nivel de eviden
B, indicaie de clas I).
Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac difereniaz pericardita viral de cea
autoimun (indicaie de clas IIa, nivel de eviden B).
Determinarea greuttii specifice a lichidului pericardic (>1015), a concentraiei
proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser >0,5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0,6) i
glucozei poate diferenia exsudatele de transudate, dar nu este direct diagnostic
(clasa IIb). Totui, coleciile purulente care prezint culturi pozitive au concentraie
semnificativ sczut de glucoz i raportul lichid/ser dect revrsatele lichidiene
noninfecioase.
Toate mare
drepturilen
rezervate
dr. Antoniuinflamatorii,
Petris
Numrul de leucocite este mai
afeciunile
n special n cele de
cauz bacterian i reumatismal. Un numr foarte mic de leucocite se gsete n
mixedem. Cel mai mare numr de monocite este n revrsatele neoplazice i
hipotiroidism, n timp ce revrsatele reumatismale i bacteriene au cel mai mare procent
de neutrofile.

Comparativ cu valorile de control, lichidul din pericardita bacterian i malign au


niveluri mai mari de colesterol.

Caracterele reale ale celulelor gsite n lichidul pericardic pot fi greu de recunoscut.
Coloraiile Gram pe lichidul pericardic au specificitate de 99%, dar sensibilitate de
doar 38% pentru excluderea infeciei comparativ cu culturile bacteriene.
Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA i coloraia imunocitochimic cu
vimentin poate fi util pentru a distinge celulele mezoteliale reactive i de
adenocarcinom.
Anticorpii antimiolem i antisarcolem, precum i reacia de fixare a
complementului au fost gsite n special n pericarditele virale i autoimune. In vitro,
cardiocitoliza determinat de revrsatul lichidian pericardic pe celulele izolate din cord
de obolan, cu sau fr adugarea de surs decomplement, a fost observat n
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
pericardita autoimun.
O valoare de 200 pg/l a IFN- are sensibilitate i specificitate de 100% n diagnosticul
pericarditei tuberculoase.

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Maisch B. ESC Viena 2008

Contraindicatii:
in tamponada pericardica, decompresia prin punctie
pericardica nu are contraindicatii;
infectii pe traseul acului de punctie;
diateza hemoragica.

Bibliografie

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

1. Sepulveda S, Sauvageon X, Jedrec JP. si colab. Ghid practic de medicina de urgenta


prespitaliceasca. Ed. Libra, Bucuresti 1995.
2. Datcu MD (sub. red.). Urgente pentru medicul practician. Ed. Synposion, Iasi 1995.
3. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD et al. Guidelines on the of diagnosis and management of
pericardial disease. Eur Heart J 2004; 1-28.
4.
Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart
disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Vol. 2. Philadelphia: W.B. Saunders,
2001:1823-76.

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Maisch B. ESC Viena 2008

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Pericardita acuta - etiologie

T = Trauma, Tumori
U = Uremia
M = Myocardial infarction (acute, post)
Medications Toate
(hydralazine,
procainamide)
drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

O = Other infections (bacterial, fungal, TB)


R = Rheumatoid, autoimmune disorder,Radiation
E . James Radin , MD

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Maisch B. ESC Viena 2008

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Maisch B. ESC Viena 2008

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Maisch B, RisticAD. Heart 2003;89:10961103

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Virale

Bacteriene

TBC

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Autoimun

Spitalizarea este necesar pentru a determina etiologia i prezena unei


eventuale tamponade precum i pentru a urmri efectul tratamentului.

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Corticoterapia sistemic

nu se indic dect n boli de esut


conjunctiv, pericardita autoreactiv sau uremic.
Administrarea intrapericardic evit efectele adverse sistemice i este foarte
eficient (nivel de eviden B clasa IIa).
Pentru

se

scdea

dozele

de

prednison,

ibuprofenul sau

colchicina ar trebui introduse devreme (nivelul de eviden B, clasa IIa).


Pacienii n convalescen trebuie urmrii n vederea recderilor sau a
constriciei.
Dac este nevoie de
observaie strict.

anticoagulare
, se recomand
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Pericardiocenteza

heparina sub

este indicat n tamponada cardiac, suspiciunea


de pericardit purulent sau neoplazic (nivel de eviden B, clasa I) sau
pentru revrsate mari sau simptomatice, n pofida tratamentului medical
efectuat cel puin o sptmn.

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Maisch B. ESC Viena 2008

Colchicina
(0,5
mgx2/zi)
asociat cu un AINS sau n
monoterapie - eficient pentru
puseul iniial i prevenirea
recderilor.

Este bine tolerat i cu mai


puine efecte adverse dect
AINS.

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Urgenta !
Ecocardiografie (ETE daca
este disponibila)
Pericardiocenteza de
salvare
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Autotransfuzie
Toracotomie in urgenta si
corectie chirurgicala
Seferovic P. ESC Viena 2008

Pericardiocenteza este
contraindicata (risc de a
intensifica hemoragia si
de a extinde disectia)
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Interventie
chirurgicala IMEDIATA
(altfel 10%
mortalitatea/h)
Seferovic P. ESC Viena 2008

Pericardita cronic
Pericardita cronic (> 3 luni) include
Q forme

lichidiene (inflamatorii sau hidropericardul din insuf. cardiac),


Q adezive i
Q constrictive.
Simptomatologia este de obicei uoar
Q dureri precordiale,
Q palpitaii,
drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Q astenie) n funcie de Toate
gradul de compresie cardiac i inflamaie
pericardic.
Descoperirea unor cauze curabile (de ex. tuberculoza, toxoplasmoza,
mixedemul, boli autoimune i sistemice) - terapie specific aplicat cu succes.

Tratamentul simptomatic i indicaiile de


pericardiocentez sunt aceleai ca i n pericardita acut.
Instilaia intrapericardic de corticosteroizi sub form
de cristaloide non-absorbabile este foarte eficient n formele
autoreactive.
Pentru recurenele simptomatice frecvente se pot lua n considerare

pericardiotomia cu balon sau


fenestrarea plero
-pericardic
Toate
drepturile rezervate dr..Antoniu Petris
Pentru revrsatele persistente/ recurente cronice, n ciuda terapiei
intrapericardice /pericardiotomiei cu balon -

pericardiectomie.

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

EW Hancock. N Engl J Med 2004; 350:


435-437

PERICARDITA
PURULENTA

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Maisch B. ESC Viena 2008

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Maisch B. ESC Viena 2008

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

ECG
Normal sau voltaj QRS sczut ,
unde T inversate/aplatizate
generalizate, anomalii AS,
fibrilaie atrial, BAV, defecte de
conducere intraventriculare, sau
rar, modificri tip pseudoinfarct.
Radiografia toracic
Calcificri pericardiace, revrsat
pleural.

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Maisch B. ESC Viena 2008