5.2.

POLIARTRITA
Mai mult de jumtate din bolnavii care se adreseaz serviciilor de
f
reumatologiese plng de poliartTalgii - poliartrite.
Raionamentul clinic n astfel de cazuri trebuie s precizeze n primul
rnd diferenierea ntre poliartrit i poliartralgii.
Poliartrita se caracterizeaz prin prezena, la mai mult de trei articulaii a semnelor clasice de inflamaie: umor, calor, dolor, rubor i funcio
laesa. Nu au valoare diagnostic: durerea provocat prin mobilizare, compresie, expunerea la frig, senzaia de tensiune articular, redoarea, reducerea
forei de strngere.
'
Durerea poliarticular este ntlnit n numeroase afeciuni:
Tendinitele umrului dureros, epicondil iele cotului, bursitele, tendinita
ahilian, tendinita de Quervain, dei dureroase, permit o mobilizare articular pasiv bun, intereseaz n general o singur articulaie, examenul local
fiind revelator.
V

Miozitele
(polimiozitele)
i
miopatiile
(metabolice,
postinfecioase,
disr
trofice) determin dureri periarticulare, astenie, crampe nocturne.
Polimialgia reumatic apare la vrstnici, intereseaz musculatura peri*?
articular a extremitilor i se nsoete de simptomatologia general: astenie, febr, pierdere ponderal.
Neuropatiile periferice, sindromul de tunel carpian i tarsian, neuropatiile
secundare
din
amiloidoz,
boala
Waldenstrom,
crioglobulinemie,
vasculitele lupice sau reumatoide se manifest clinic prin asocierea durereparestezii, orar nocturn, difuziunea simptomelor.
Vasculitele se asociaz cu artrite, dai' durerea neuromuscular ischemic
i manifestrile dermice domin tabloul clinic.
Bolile vascoocluzive i vasospastice (embolii, tromboze, boala Brger,
boala Raynaud) genereaz dureri vii nsoite de tulburri trofice periferice,
afectri viscerale, mialgii.
La nivelul membrelor pelvine pot aprea dureri raportate poliarticular
n afeciunile coloanei lombare (stenoza spinal, spondilolistezis, tumori de
coad de cal).
Metastazele osoase i plasmocitomul malign pot genera dureri interpretate drept poliartrite. La copii aceast confuzie se face n cazul leucemiilor. Boli osoase rare care pot mima poliartralgii sunt: osteonecrozele multiple, fracturile de stres.
Periostitele,
ndeosebi
osteoartropatia
hipertrofic,
pot
genera
poliartralgii, redoare, cldur local.
Durerile
poliarticulare psihogene
sunt
frecvent
ntlnite
n
practic.
Poliftbromialgia se diagnosticheaz prin provocarea durerii la compresia unor
puncte specifice.
Unele infecii acute; ndeosebi virale, se 'nsoesc de polimialgii poliartralgii (curbatur), ca i unele intoxicaii (ciuperci) i trichinelozo.
n sindroamele alergice acute (urticaria extinsa) durerile mioaiticulare
sunt adesea prezente.
Poliartrita este o afeciune de obicei inflamatorie a mai mult de trei
articulaii.
n tabelul 5.2. I sunt prezentate principalele forme de poliartrite.
* Diagnosticul poliartritei se realizeaz n contextul asocierii corecte a
anamnezei (antecedente personale i familiale, debut acut sau cronic, orar

nocturn - matinal al durerii i inflamaiei, durata redorii matinale sau postrepaus, comportamentul la efort - solicitare, unele rspunsuri terapeutice),
examenul clinic (semnele de inflamaie, prezena lichidului sinovial, suferine
sistemice, modificri tegumentare, oculare, genitale) i al examenelor paraclinice (teste de inflamaie, hemograma, factori reumatoizi, acid uric, ASLO,
anti-Borellia, ag. HLA B27 sau DR4, imunograme, crioproteine, factori antinucleari, complexe imune circulante, examenul lichidului sinovial - celule,
glucoz, cristale, imunologie - imagistic - radiografii, scintigrame, CT,
RNM).
Caracteristice pentru poliartrite sunt: debutul bine conturat al bolii, caracterul inflamator al durerii (nocturn - matinal), semnele de inflamaie
local, mobilizare foarte dureroas, teste de inflamaie pozitive, celularitate
peste 1 000/ml n lichidul sinovial, semne radiologice de inflamaie (osteoporoz epiflzar, pensarea spaiului articular, mici eroziuni geodice).
Poliarlritelc acute sau subacute survin relativ brusc >(ore-zile) i se
nsoesc de semne de afectare a strii generale (febr, astenie, sudoraie).
Poliartritele virale, ndeosebi cea care nsoete debutul hepatitei virale,
se caracterizeaz prin febr, afectare poliarticular, n special la mini, leucopenie.
TABELUL 5.2.1.
Principalele forme de poliartrite (modificat <h'P* J-s- Seraenl- l993)
\. Inflamatorii
^"Sdat^tcbilopoieUc (ndeosebi juvenila ,1 feminini)
sindromul Reiter
artrite enteropatice
artrite psoriazice
II. Periferice, pauciartritice;
psoriazice
din sindromul Reiter
reumatismul articular acut (adult.
guta poliartropalic
artrite enteropatice
sindromul Behet
endocardita bacterian subacuta
III.
Periferice, poliartritice:
poliaririta rcumatoid
lupusul eritematos sistemic
vasculite
..,
sindromul Sharp (boala mixt a es. de colagen)
SIDA
.
B. Neinflamatorii (poliartroze activate):
1
"ar.ri.elc articulaiilor mic, ale minii (boala HM. boala Bouchard)
_ osteoartrita primar generalizat
II.
Osteoartrite secundare:
posttvaumatice
postsolicitare mecanic
ale vrstnicului
...
condromalacia (dup exces dc exerciu fizice)
III.
Boli metabolice i endocrine (rar):
hemocromatoza

IV.

ocronoza
acromegalia
Idiopatic________________________________________
zsrjzsr*
asrwsr-* * *>
tcnccocia Urant S- *' ** ,1 **! ,n '"V1'
\
subacute (diareea din antecedentele recente, uretrit, con
CSS
infeio,,,. , HLA BJ7
prezent permit precizarea diagnosticului).
Tabloul clinic de poliartrit acut poate fi ntlnit foarte rar n spondilartrita anchilopoietic (< 5%), reumatismul psoriazic agresiv, boala Whipple,
osteoartropatia hipertrofiant.
Boli care se nsoesc de poliartrite subacute sunt: sarcoldoza (eritem
nodos, adenopatii, leziuni cutanate, pulmonare, are activitate la tuberculin, biopsia),
purpura
reumatoid
Schonlein-Henoch
(antecedentul
infecios,
colici
abdominale, diaree, purpur, febr) i sifilisul secundar (erupia, seroreacia).
Poiiartritcle cronice intereseaz de obicei femeia adult, prezint o
perioad variabil de poliartralgii naintea declanrii poliartritei cu tablou
clinic atenuat (stare subfebril inconstant, stare general puin afectat) i
rezisten la medicaia uzual (AINS).
Poliartrita reumatoid trebuie suspectat n primul rnd la femeia tnr (18-24 ani) i la ceea adult (40-45 ani), debutul dup 60 de ani fiind
rar. Deoarece P*R poate debuta i evolua ndelungat prin forme particulare
(poliartrita palindromic, monoartrite trenante recidivante, tenosinovite), explorrile imunologice i biopsia sinovial sunt adesea necesare.
Colagenozele,
ndeosebi
lupusul
eritematos
sistemic,
sclerodennia
sistemic, vasculitele, dennatomiozita, sindromul Sharp i sindromul Sjogren se
diagnosticheaz n contextul clinic specific din care consemnm: afectarea
strii generale, interesarea polivisceral, manifestrile cutanate importante, sindromul febril-subfebril, testele de inflamaie, dezordinile imunologice importante, unele particulariti semnificative pentru fiecare boal (ac. anti-ADN
n LES, anti-ARN n sindromul Sharp, anti-SSA (Ro) n sindromul Sjogren),
biopsia i examenul histomorfologic al esuturilor interesate (ndeosebi piele
muchi - vas).
^
.
SponciiIcirtropatiile seronegative evolueaz de obicei cu afectn veitebrale i ale articulaiilor periferice (ndeosebi ale membrelor pelvine).
Spondilartrita
anchilopoietic
intereseaz
articulaiile
periferice
ndeosebi la tineri i la femei, iar sindromul Reiter se nsoete de artrite ale membrelor pelvine n procent mai mare.
Artritele enteropatice afecteaz axul vertebral n cazul n caie evolueaz pe fond genetic HLA B^7- Poliartrita este frecventa m boala Whipple,
R.C.U.ll. i boala Crohn, evolund ndeosebi ca oligoartrite.^
Reumatismul psoriazic include o form particular agresiv poliartritic,
dar se manifest ndeosebi ca oligoartrite asimetrice, ntre care pubita deine
un rol relevant.
Reumatismul articular al adultului evolueaz ca o paucipoliartrita subacut-cronic, la o persoan avnd n antecedente R.A.Ac. (copilrie) i la
care profilaxia secundar a fost ineficient.

Guta polianropatic nu este att de rar, dar diagnosticul este umbrit de

puseurile de activare (poliartrit acut) insuficient precizate etiologic (tofi gutoi,
fals interpretai ca noduli reumatoizi) i cu evoluie agresiv precoce (eroziuni).
Boala Beh'et asociaz adesea o aftoz bipolar (oral i genital), manifestri oftaimologice i cutanate, flebite superficiale i viscerale i dezvolt
o naucipoliartri cronic puin agresiva (eroziunile osoase c'iartiodiale lipsesc).
Tabloul clinic de poliartrit acut poate fi ntlnit foarte rar in spondtlarlrita anchilopoietic (< 5%), reumatismul psoriazic agresiv, boala Whippie,
osteoartropatia hipertrofiant.
Boli care se nsoesc de poliartrite subacute sunt: sarcoidoza (eritem
nodos, adenopatii, leziuni cutanate,pulmonare, areactivitate la tuberculin, biopsia),
purpura
reumatoid
Schnlein-Henoch
(antecedentul
infecios,
colici
abdominale, diaree, puipur, febr) i sifilisul secundar (erupia, seroreacia).
Poliartritdc cronice intereseaz de obicei femeia adult, prezint o
perioad variabil de poliartralgii naintea declanrii poliartritei cu tablou
clinic atenuat (stare subfebril inconstant, stare general puin afectat) i
rezisten la medicaia uzual (AINS).
Poliartrita reumatoid trebuie suspectat n primul rnd la femeia tnr (18-24 ani) i la ceea adult (40-45 ani), debutul dup 60 de ani fiind
rar. Deoarece PR poate debuta i evolua ndelungat prin forme particulare
(poliartrita palindromic, monoartrite trenante recidivante, tenosinovite), explorrile imunologice i biopsia sinovial sunt adesea necesare,
Cotagenozele,
ndeosebi
lupusul,
eritematos
sistemic,
sclerodennia
sistemic, vasculitele, dennatomiozita, sindromul Sharp i sindromul Sjgren se
diagnosticheaz n contextul clinic specific din care consemnm: afectarea
strii generale, interesarea poli visceral, manifestrile cutanate importante, sindromul febril-subfebril, testele de inflamaie, dezordinile imunologice importante, unele particulariti semnificative pentru fiecare boal (ac. anti-ADN
n LES, anti-ARN n sindromul Sharp, anti-SSA (Ro) n sindromul Sjgren),
biopsia i examenul histomorfologic al esuturilor interesate (ndeosebi piele
- muchi - vas).
Spondilarlropatiik seronegative evolueaz de obicei cu afectri vertebrale i ale articulaiilor periferice (ndeosebi ale membrelor pelvine).
Spondilaiirita
anchilopoietic
intereseaz
articulaiile
periferice
ndeosebi la tineri i la femei, iar sindromul Reiter se nsoete de artrite ale membrelor pelvine n procent mai mare.
Artritele enteropatice afecteaz axul vertebral n cazul n caie evolueaz pe fond genetic HLA B^7 Poliartrita este frecvent m boala Whipple,
R.C.U.U. i boala Crohn, evolund ndeosebi ca oligoartrite.
Reumatismul psoriazic include o form particular agresiv poliartritic,
dar se manifest ndeosebi ca oligoartrite asimetrice, ntre care pubita deine
un rol relevant.
Reumatismul articular al atlullului evolueaz ca o paucipoliartrita subacut-cronic, la o persoan avnd n antecedente R.A.Ac. (copilrie) i la
care profilaxia secundar a fost ineficient.
Guta poliartropatic nu este att de rar, dar diagnosticul este umbrit de
puseurile de activare (poliartrit acut) insuficient precizate etiologic (tofi gutoi,
fals interpretai ca noduli reumatoizi) i cu evoluie agresiv precoce (eioziuni).

Boala Beh'et asociaz adesea o aftoz bipolar (oral i genital), manifestri oftaimologice i cutanate, flebite superficiale i viscerale i dezvolt
o paucipoliartrita cronic puin agresiv (eroziunile osoase diartrodiale lipsesc).
508
Tratat de medicin intern - Reumatologie
SIDA (etapa clinic a infeciei cu virusul HIV) prezint adesea n
cursul evoluiei o poliartrit cronic; ea poate complica tabloul clinic al unor
colagenoze (LES, PR) care au beneficiat de perfuzii de snge.
Forme rare de poliartrit cronic mai sunt ntlnite n: sarcoidoz
(formele de evoluie ndelungat), boala Lyme (cazurile cu evoluie cronic),
artropatiile amiloidice (dializ cronic, PR cu evoluie ndelungat, idiopatice), boala Stll a adultului (dup cteva puseuri de poliartrit acut insuficient controlate terapeutic), condrocalcinoza articular (excepional), osteoartropaiia hipertrofiant.
,
Poliartrozclc activatc pun n discuie deseori un diagnostic diferenial
cu PR, boala Iieberden, interesnd simetric articulaiile mici interfalangiene
distale ale minilor i boala Bouchard pe cele interfalangiene medii la acelai
nivel, apar ndeosebi la femei vrstnice cu antecedente familiale directe si L
mii are. Ele evolueaz n puseuri de activare cu semne locale de inflamaie
i conduc la compromiterea mobilitii fine a degetelor.
Diferenierea de PR se face prin: lipsa de afectare a articulaiei metaf
carpofalangiene, starea general neafectat, testle de inflamaie i imunologice negative, aspectul radiologie tipic (nu intereseaz spaiul interarticular).
Uneori, la persoane vrstnice, PR se asociaz cu aceste afeciuni, ger
N
nernd tabloul clinic de poliartrit-poliartroz.
Alte afeciuni, osteoaitrite i artropatii care prin afectarea mai multor
articulaii pot realiza tabloul clinic al unei poliartrite cronice sunt: poliartrozcL
generalizat primar (ereditar, rar), hemocromatoza (depozite de fier i feritin sinoviale i viscerale, hiperostoze, osteofii metacarpiali), boala depozitelor de calcium pirofosfat (condrocalcinoza cronic), hipotiroidia (artrite
cu exces de lichid sinovial), ocronoza (artropatii ale articulaiilor mari i calr
cifieri discale), acromegalia (lrgirea extremitilor falangelor, sindrom de
hiperostoza canalului spinal), artropatia Chorcot (distinctiv), hemofdia (distructiv), condromalacia rotulelor (postexerciii fizice excesive - jogging,
gimnastic aerobic), poliartrozele de solicitare (profesional, sportiv), obezitatea (artroze de solicitare simetrice ale membrelor pelvine).
In faa unei poliartrite cronice, la care lipsesc semnele de orientare
clinice, radiologice sau biologice trebuie s se suspecteze n primul rnd o
poliartrit reumatoid, cea mai frecvent poliartrit cronic