Sunteți pe pagina 1din 7
SCHEMA DE EFECTUARE SI REDACTARE A UNUI STUDIU DE CAZ DE CATRE UN PSIHOLOG CLINICIAN (cu formare in psihoterapii cognitive si comportamentale ) Studiul de caz trebuie sa cuprinda informatii referitoare la urmatoarele aspecte: 1. Datele personale (initialele numelui si prenumelui, varsta, sex, domiciliu, stare civila, profesie, loc de munca, studii, etnic, religie etc) 2.Motivele internarii sau prezentarii la cabinetul psihiatric/psihologic (tulburarile psihice subiective si obiective care au determinat internarea/prezentarea la cabinet). Se noteaza caracterul internarii sau prezentarii la cabinet ( cu planificare anterioara/urgenta, din proprie initiativa/constrans de cei din jur/ indrumat de un alt specialist. . De asemenea se consemneaza date privind starea psihica actuala a pacientului, atitudinea fata de examinator si constiinta bot Se culeg date privind starea psihica a pacientului si de la apartinatori ( rudele, vecinii, persoanele care il insotesc pe pacient), mentionand gradul de incredere in informatiile primite. 3. Antecedente heredo-colaterale cu eventuala importanta psihiatrica ( rude “de singe” cu tulburari psihice) 4, Antecedente personale fiziologice - la femei: menarha, nr. de nasteri, nr de avorturi si caracterul lor ( spontan/ la cerere), instalarea menopauzei 5, Antecedente personale patologice chirurgicale si medicale cu eventuale implicatii psihiatrice (traumatisme cranio-cerebrale, neuroinfectii, intoxicatii acute sau cronice, boli neurologice cu posibil rasunet psihic, boli somatice cu posibil rasunet psihic ete,). ‘Antecedente personale patologice psihiatrice: tulburari psihice anterioare, internari la psihiatrie, consulturi psihiatrice in policlinici si centre medicale, tratamente psihiatrice si psihologice anterioare. 6. Consum de substante psihostimulante, droguri, medicamente care dau dependenta (alcool, cafea, tutun, droguri (cannabis, heroina, cocaina etc), tranchilizante, hipnotice, barbiturice, opiacee, substante halucinogene ( LSD, mescalina ete.): cantitate , durata , ritm etc. Carmen Rapiteanu — Rezidentiat Clinic 7. Inhalarea de solventi si substante volatile industriale din vopsele, adezivi, lichide de curatare (acetati, alcool, cloroform, eter, hidrocarburi aromatice, hidrocarburi clorurate, cetone ) poate conduce la intoxicatie acuta sau in conditiile inhalarii cronice, de cantitati mici, pot apare neuropatii si toxicitate cu tulburari psihice 8, Scurta biografie a persoanei acordand o atentie mai deosebita urmatoarelor aspecte: dezvoltare psiho-motorie, randament scolar, comportament in scoala, familie, societate, la locul de munca si in timpul stagiului militar, tip de educatie, nivel de scolarizare, psihotraume mai vechi si recente, mediul profesional, familia si relatiile maritale, acte antisociale, etc. Istoricul bolii actuale (data si felul debutului (brusc/insidios), circumstantele de debut, factorii ce au favorizat aparitia bolii, simptomatologia la debut, internari, diagnostice si tratamente anterioare, evolutia bolii, complicatii ale bolii (abuz de alcool, tentative de suicid etc ), comorbiditatea ( afectiuni medicale asociate), simptomatologia actuala, evenimente cu posibile implicatii asupra evolutiei si starii actuale etc.) 10. Examenul somatic (pe aparate si sisteme) Se realizeaza de medic. in calitate de psihologi clinicieni precizati doar daca pacientul are boli somatice cu posibil rasunet psihic si ce medicatie urmeaza. 11. Examenul psihic (pe functii si procese psihice) — conform anexei 1. 12. Explorari paraclinice (constante biologice, ex. Le.r., ex. de fund de ochi, radiografie craniana simpla, pneumoencefalografie, arteriografie cerebrala, tomografie cerebrala computerizata, clectroencefalografie, etc) cu date relevante pentru diagnostic. 13. Examenul psihologic Este realizat de catre psihologul clinician si reprezinta o prezentare a functionarii psihice si structurii personalitatii pacientului la un moment dat. Examenul psihologic va cuprinde uzual: 0 discutie intre persoana examinata si examinator, 0 serie de teste si/sau o serie de probe (putind fi folosite diverse aparate, simulatoare de situatii etc.) Testele utilizate depind de gradul de afectare a functiilor psihice, de tulburarea mentala de care sufera pacientul si de vulnerabilitatea sa psihica. Astfel, in cazul unui pacient cu dementa vom aplica, in special, teste de investigare a functiilor cognitive si probe de coordonare motorie. in cazul unui pacient cu tulburare de adaptare vom investiga o serie de caracteristi personalitatii (atitudine, caracter, aptitudini, creativitate, vointa, comportament ete.) cu ajutorul inventarelor de personalitate si a testelor proiective. Astfel putem sa evidentiem fragilitatea sa psihica simecanismele de aparare dezadaptative. Examenul psihologic se va materializa printr-un profil psihologic sau, daca exista susceptibilitate de boala, ale ‘armen Rapiteanu — Rezidentiat Clinic 14. Stabilirea diagnosticului pozitiv si diferential. ( vezi criterii de diagnostic ICD X, DSM IV R sau DSM V). Prezentarea diagnosticului pozitiv: Tulburarile mentale actuale Tulburarile de personalitate Retardarea mentala Afectiuni medicale generale Problemele psihosociale si de mediu Prezentarea diagnosticului diferential Dignosticul diferential evalueaza care este probabilitatea unui individ de a avea o anume tulburare/boala comparativ cu altele asemanatoare. Se elimina secvential diagnosticele cu probabiltate mai mica, argumentindu-se in acest sens pe baza cunostintelor, experientei si mai ales pe baza taxonomiei pe care 0 folosim, 15, Discutii referitoare la aspectele terapeutice ( obiective terapeutice, mijloace terapeutice ( farmacologice si psihologice ), strategia terapeutica concreta pentru cazul luat in discutie), la necesitatea unor modificari in viata profesionala si familiala (activitate cu orar redus, schimbare loc de munca, pensionare temporara sau definitiva, incadrare in statutul de persoana cu handicap, preluarea de responsabilitati de catre membrii familiei) si la interventiile de asistenta sociala ( internare in camin-spital, spital de bolnavi psihici cronici ete pentru pacientii lipsiti de locuinta, sursa de venit, suport social etc). 16. Conceptualizarea cazului (in functie de orientarea psihoterapeutica). De exemplu abordarea din perspectiva terapiei cognitiv-comportamentale vizeaza urmatoarele aspect A, Evaluarea cognitiilor si comportamentelor care trebuie modificate. B., \dentificarea conditiilor in care acestea s-au format si a factorilor care le mentin. C. Evaluarea longitudinala a cognitiilor si comportamentelor cu descoperirea schemelor cognitive disfunctionale. D. Calitatile si resursele clientului. E. Ipoteza de lucru ia in considerare interactiunea dintre diferite variabile interne/externe in geneza si mentinerea comportamentelor problema ( “ comportamente problema” = conduite identificate si recunoscute de pacient si terapeut ca fiind probleme ce trebuie rezolvate). 17. Planul de interventie terapeutica De exemplu, din perspectiva cognitiv-comportamentala A. Lista de probleme. Diagnosticul nosologic este particularizat in probleme de viata. Carmen Rapi Revidentiat Clinic B. Obiectivele stabilite trebuie sa fie clare si precise, eventual organizate pe termen scurt, mediu si lung. C. Planul de tratament si tehnicile u psihoterapeutice. Planul de tratament se refera la prezentarea obiectivelor terapeutice urmarite pe parcursul sedintelor de terapie si la tehnicile cu care ne-am propus sa lucram. Prescriptiile psihoterapeutice (temele dintre sedinte) sunt componente obligatorii ale planului de tratament, cercetarile aratand ca ele au o contributic importanta la eficienta terapiei. Obstacolele scontate ( convingerile negative aparute in urma esecului altor tratamente, absenta motivatiei sau teama pentru schimbarea comportamentului, beneficiile secundare ale tulburarii psihice etc.) trebuie clarificate de la inceput si este indicat sa existe un plan de depasire a acestora, astfel inet tratamentul sa nu fie serios afectat. D. Sedintele de psihoterapie in terapia cognitiv-comportamentala numarul mediu de sedinte terapeutice este de 20- 255 Psihoterapia cognitiv-comportamentala poate sa fie mai scurta decat alte forme de interventic, dar cu eficienta egala sau chiar mai mare ate, proprii fiecarei orientari Sedinta 1 (45-50 de minute) Prima sedinta are rol explorator si de informare a pacientului cu privire la boala si psihoterapie, determinand la client speranta de insanatosire. 1) Psihoterapeutul isi face o idee generala despre problemele pacientului, 2) Se face educatia pacientului in legatura cu boala. Este bine sa ii comunicam faptul ca tulburarile psihice pot implica mecanisme psihologice. 3) Se face pregatirea clientului pentru psihoterapie. Se explica pacientului ce este psihoterapia, cum functioneaza, cum se vor desfasura sedintele si la ce sa se astepte. Se poate estima numarul aproximativ de sedinte si costul acestora; De asemenea, se prezinta efectele posibile (de exemplu, vindecare, ameliorare, controlul simptomelor etc.) pe baza literaturii de specialitate. 4) Se administreaza pacientului bateria de teste psihologice (unele teste se pot da pentru a fi completate acasa); este indicat ca bateria sa vizeze toate cele patru niveluri (afectiv-emotional, cognitiv, comportamental si psiho-fiziologic/biologic), tipul de personalitate si mecanismele defensive ale clientului. 5) Aplicarea unei tehnici simple de relaxare Sedinta 2 (45-50 de minute) T) Se colecteaza rezultatele la testele psihologice, care vor fi cotate si interpretate pentru sedinta 3. Carmen Rapitea ezidentiat Clinic 2) Se realizeaza un interviu clinic pentru a evalua tulburarile psihice ale pacientului si analiza structura personalitatii sale. 3) Aplicarea unei tehnici simple de relaxare. 4) Terapeutul face un rezumat al sedintei si solicita un feedback din partea pacientului in ceea ce priveste terapia. Sedinta 3 (45-50 de minute) 1). Se face conceptualizarea generala, pe baza informatiilor culese prin interviu si examinare psihologica. De exemplu, un eveniment stresant (de exemplu, moartea unei rude apropiate ( agent stresor psihosocial de pe Axa IV din DSM) a interactionat cu o stare de vulnerabilitate psihica, de pilda, evaluari catastrofice ( de pe Axa II din DSM), generand o tulburare de panica ( de pe Axa I din DSM). 2) Se stabileste o lista de probleme specifice, traducdnd conceptual tulburarea psihica in probleme de viata pentru pacient. De ex. tulburarea de panica se poate manifesta prin: dificultati in realizarea sarcinilor profesionale si familiale, care pot merge in cazul asocierii agorafobiei, pana la imposibilitatea de a se deplasa la serviciu si la cumparaturi cu izolarea sociala si dependenta totala de cei din jur. 3) Se discuta cu pacientul de ce au aparut aceste probleme si ce trebuie facut pentru a le ameliora (schema de tratament). 4) Se formuleaza teme pentru acasa. Daca pacientul se prezinta cu probleme subclinice (de pilda, emotii functionale negative) si/sau pentru optimizare si dezvoltare personala, atunci interventia poate eluda stabilirea diagnosticului nosologic, dupa sedinta 1 continuandu-se cu elaborarea listei de probleme. Daca pacientul se prezinta in situatie de criza (de exemplu, atac de panica), atunci interventia psihologica se utilizeaza in scop suportiv si/sau pentru ameliorarea rapida a tabloului clinic, chiar daca tratamentul este orientat simptomatic, si nu etiopatogenetic; dupa iesirea din situatia de criza se poate incepe o interventie orientata etiopatogenetic, Sedinta 4 si urmatoarele (45-50 de minute) Urmatoarele sedinte (aproximativ doua sedinte saptamanal), se focalizeaza asupra problemelor abordate prin prisma modelelor comportamentale si cognitive care explica aparitia si mentinerea tulburarilor psihice. De exemplu, unele probleme emotionale ale clientului sunt determinate de modul in care interpreteaza o situatie sau un eveniment. Pentru a realiza mai usor distinctia dintre ganduri, sentimente si fapte reale, este indicata utilizarea modelului ABC al lui Albert Ellis (1994), in care A reprezinta evenimentul activator extern, B — convingerile referitoare la acesta si C — consecintele in plan afectiv si comportamental. Carmen Rapiteanu — Rezidentiat Clinic Terapeutul va discuta cu pacientul despre evenimentele activatoare, gandurile si convingerile referitoare la acestea, precum si despre consecintele emotionale si comportamentale. Clientul va evalua intensitatea trairilor emotionale si gradul de veridicitate a gandurilor negative pe o scala de la | la 10 sau de la 0 la 100. Pacientul va sesiza cu ajutorul intrebarilor, puse de terapeut, ca aceste ganduri negative se modifica sub aspectul credibilitatii.( ex. “Exista perioade in care crezi mai putin ca acest gand este adevarat”) Aceste ganduri negative au la baza anumite erori de logica denumite distorsionari cognitive ( suprageneralizarea, catastrofizarea, etichetarea, filtrarea negativa etc.). Terapeutul il va ghida pe client sa identifice aceste distorsionari cognitive si sa dezvolte noi supozitii si convingeri cu caracter adaptativ generatoare de trairi afective pozitive si comportamente adecvate. Daca s-a ameliorat o problema de pe lista, se trece la urmatoarea. Daca problema este abordata prin prisma modelului ABC, ea este descompusa in probleme emotionale si probleme practice. Dupa ce se amelioreaza problema emotionala se trece la rezolvarea problemelor practice. Dupa abordarea succesiva a tuturor problemelor de pe lista, psihoterapia se concentreaza pe prevenirea recaderilor si recurentelor. in cursul acestor sedinte, care se desfasoara saptamanal sau bilunar, pacientul este confruntat cu probleme potentiale, pentru a vedea daca va face fata unor viitoare situatii problematice. ‘Aceste sedinte au rolul de a-1 invata pe pacient sa fie propriul sau psihoterapeut si sa functioneze autonom, prin intreruperea gradata a relatiei psihoterapeutice. La sfarsitul terapiei, pacientului, i se lasa posibilitatea unor reveniri in caz de recaderi si psihotraume si se poate planifica urmarirea evolutici acestuia prin telefoane sau intalniri scurte (de exemplu, 20 de minute) la intervale stabilite de el, in functie de tipul tulburarii. 18. Aprecierea rezultatelor obtinute in urma psihoterapiei Se prezinta evolutia pacientului dupa sedintele de terapie si rezultatele obtinute. Evaluarea rezultatelor se face in doua modalitati: (1) subiectiv (declaratiile clientului); (2) obiectiv (inregistrarea datelor comportamentale sau frecventei simptomelor pe parcursul terapiei, utilizind un instrumentar psihologic riguros). Se prezinta resursele clientului de a face fata problemelor viitoare si de a preveni eventualele recaderi, formulandu-se un prognostic al tulburarii psihice. Bibliografie recomandata Pentru consolidarea notiunilor de psihopatologie si psihiatrie necesare realizarii examenului psihic si stabilirii diagnosticului: 1. Manea M. -Psihiatrie si psihopatologie pentru psihologi, Ed, Universitatii Titu Carmen Rapiteanu ~ Rezidentiat Clinic Maiorescu, Bucuresti, 2008. 2. Tudose F. — Psihopatologie si orientari terapeutice in psihiatrie, Ed Fundatiei Romania de Maine, Bucuresti, 2007. 3 ICD-10 Clasificarea Tulburarilor mentale si de comportament, Editura All, Bucuresti 1998 4. DSM IV- TR 2000 , Manual de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale, Ed. Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, 2003 Pentru realizarea planului de psihoterapie: 1, Holdevici I. ~ Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentala, Editura Trei, Bucuresti, 2009 2. Holdevici 1. — Hipnoza Clinica, Ed. Trei, Bucuresti, 2010 3.Fontaine O., Fontaine Ph. — Ghid clinic de terapie cognitiva si comportamentala, Ed. Polirom, 2008. 4, David D. — Psihologie Clinica si Psihoterapie, Ed. Polirom, Bucuresti, 2006 5. Andrews G., Creamer M., Crino R., Hunt C., Lampe L., Page A.- Psihoterapia tulburarilor anxioase, Ed. Polirom, 2007