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ARTCULO DE REVISIN

Infradiagnstico y sobrediagnstico de la enfermedad

pulmonar obstructiva crnica
ALBERTO FERNNDEZ VILLAR 1 , CRISTINA REPRESAS REPRESAS 1 Y ALBERTO RUANO RAVIA 2
1Servicio de Neumologa. EOXI Vigo. Instituto de Investigacin Biomdica de Vigo (Pontevedra).
2Departamento de Medicina Preventiva. Facultad de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela (A Corua).

Diagnstico de la EPOC: una visin

general
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) se caracteriza por una limitacin crnica al
flujo areo poco reversible, asociada principalmente al humo del tabaco1. Se trata de una enfermedad compleja, multicomponente, crnica y progresiva, que supone un problema de salud pblica
de primera magnitud, y genera unos elevados costes sanitarios y una elevada morbimortalidad2. La
espirometra con prueba broncodilatadora es imprescindible para el diagnstico de la EPOC, pero debe
utilizarse como prueba de confirmacin ante una
sospecha diagnstica por sntomas respiratorios
crnicos en pacientes con hbito tabquico actual
o pasado, o exposicin a otros txicos inhalados.
Mientras que con la exposicin tabquica es ms
fcil cuantificar el dintel que nos haga sospechar
la enfermedad, en otros casos de exposiciones de
riesgo (biomasa, contaminacin, tabaquismo pasivo, exposicin ocupacional de riesgo, etc.), esta
evaluacin es mucho ms difcil dada la ausencia
de una clara evidencia para poder realizar la cuantificacin del riesgo1,2. Se considera que hay obs-

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truccin al flujo areo si el cociente FEV1/FVC (volumen espiratorio mximo en el primer segundo/capacidad vital forzada) posbroncodilatacin es inferior
a 0,7. El problema es que la utilizacin de este parmetro comporta un riesgo de infradiagnstico en
edades jvenes, y de sobrediagnstico en edades
avanzadas. Otro problema aadido es que la definicin de obstruccin vara segn la fuente. Las
directrices de la American Thoracic Society/European
Respiratory Society (ATS/ERS) para la interpretacin de las pruebas de funcin pulmonar considera obstruccin cuando el cociente FEV1/FVC est
por debajo de los lmites inferiores de la normalidad (LIN)3. Pero las normativas de la ATS/ERS sobre
la EPOC4, as como GOLD5, utilizan el punto de
corte inferior a 0,7 para diagnosticar la EPOC. Una
vez establecido el diagnstico, la gravedad de la obstruccin se evala en funcin del valor del FEV1
posbroncodilatador, expresado como porcentaje del
terico, aunque el enfoque multidimensional de la
enfermedad incluye otras variables clnicas importantes en la valoracin de la gravedad.
Puesto que la EPOC sigue siendo una de las principales causas de muerte en el mundo, su prevencin, diagnstico precoz y apropiado tratamiento

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deberan constituir una prioridad para los sistemas

sanitarios hoy en da.

Infradiagnstico
Magnitud del problema
El infradiagnstico de la EPOC es un problema especialmente relevante. Un anlisis agrupado de los
cuatros estudios poblacionales ms importantes
realizados para analizar este aspecto, los estudios
BOLD (16 216 sujetos en 23 centros de varios pases), PLATINO (5515 sujetos en 5 pases latinoamericanos), EPISCAN (3002 sujetos en 11 reas
espaolas) y PREPOCOL (5539 sujetos en diferentes reas urbanas de Colombia), y en los que se
utilizaron para realizar el diagnstico diferentes cuestionarios clnicos y la espirometra posbroncodilatacin con un cociente FEV1/FVC por debajo del
LIN, demostr que la prevalencia de infradiagnstico era del 81,4 %, aunque con una enorme variabilidad entre diferentes pases (del 50 % al 98,3 %)
e incluso intrapas (fig. 1)6. Un aspecto que debe
resaltarse es que el grado de infradiagnstico no se
correlacionaba con la prevalencia de la enfermedad6. En nuestro pas, el estudio EPISCAN mostr una prevalencia de EPOC en la poblacin de
40 a 80 aos del 10,2% (15,1 % en hombres, 5,7%
en mujeres), definido en este caso como cociente
FEV1/FVC posbroncodilatador menor de 0,7, y
las tasas de infradiagnstico fueron del 73 %, nicamente un 5 % menor que la encontrada en el estudio IBERPOC realizado una dcada antes7. Segn
estos datos, puede deducirse que ms de 1 595 000
espaoles padecen EPOC y an no lo saben, y por
tanto no reciben el tratamiento adecuado1.
Aunque el diagnstico temprano de la EPOC es
responsabilidad principalmente de atencin primaria (AP), por ser el primer nivel de atencin, este
problema afecta tambin a la atencin especializada (AE), como se demuestra en estudios como el
de Jones et al.8. Este estudio retrospectivo incluy

una gran cohorte de 38 859 pacientes con diagnstico de EPOC en el Reino Unido; en dicho estudio se comprob que en el 85 % de los casos se haba
tenido la oportunidad de diagnosticar la enfermedad en los 5 aos anteriores al diagnstico real, lo
que sugiere que muchos profesionales sanitarios (tanto de AP como de AE) ignoran o pasan por alto los
sntomas sugestivos de la EPOC. Adems, muchos
de estos pacientes tenan ya un grado de obstruccin grave o muy grave en el momento del diagnstico8.
Las principales guas de prctica clnica sobre la
EPOC1,5 se hacen eco de este problema del diagnstico tardo de muchos pacientes, e instan a poner
en marcha estrategias de bsqueda activa de casos,
puesto que la deteccin en estadios precoces, unido al abandono del hbito tabquico y al inicio de
medidas teraputicas adecuadas, comportar un
mejor pronstico.

Factores predisponentes
Los factores que se relacionan con el infradiagnstico de la EPOC son multifactoriales y dependen
tanto de los profesionales sanitarios como de los
propios pacientes. La falta de concienciacin y el
desconocimiento sobre muchos aspectos de esta
enfermedad son factores importantes2. Como ya se
ha comentado, existen datos de estudios retrospectivos que demuestran que muchos profesionales sanitarios ignoran los sntomas de sospecha de la EPOC,
incluso en una poblacin en riesgo8. Por otra parte, tambin se constata una falta de conocimiento
y de uso de las guas de manejo de la EPOC entre
dichos profesionales sanitarios. En una encuesta
realizada a 284 mdicos de familia de EE.UU., previa a una actividad formativa sobre la EPOC a la
que acudan, solo el 47 % de ellos conoca o usaba
las guas para el diagnstico y tratamiento de la
EPOC3,5. El 10 % declar que desconoca la existencia de estas guas, y el 11 % respondi que utiliza las guas de asma para el manejo de la EPOC.
Aunque el 52 % confirmaba que dispona de espi-

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Adana, Turqua
Bergen, Noruega
C. del Cabo, Sudfrica
Guangzhou, China
Hannover, Alemania
Ife, Nigeria
Cracovia, Polonia
Lexington, EE.UU.
Lisboa, Portugal
Londres, Reino Unido
Maastricht, Holanda
Manila, Filipinas
Mumbai, India
Nampicuan, Filipinas
Pune, India
Reykjavik, Islandia
Salzburg, Austria
Sousse, Tnez
Srinagar, India
Sydney, Australia
Tartu, Estonia
Uppsala, Suecia
Vancouver, Canad
Caracas, Venezuela
C. de Mxico, Mxico
Montevideo, Uruguay
Santiago, Chile
Sao Paulo, Brasil
Barcelona, Espaa
Burgos, Espaa
Crdoba, Espaa
Huesca, Espaa
Madrid La Paz, Espaa
Madrid La Princesa, Espaa
Oviedo, Espaa
Sevilla, Espaa
Valencia, Espaa
Vic, Espaa
Vigo, Espaa
Barranquilla, Colombia
Bogot, Colombia
Bucaramanga, Colombia
Cali, Colombia
Medelln, Colombia
TOTAL
0

Infradiagnstico (%)

20

40

60

80

100

Diagnstico previo errneo (%)

Figura 1. Frecuencia de infradiagnstico y diagnstico previo errneo de EPOC en los lugares incluidos en los estudios BOLD, PLATINO, EPISCAN y PREPOCOL.
Grfico elaborado a partir de los datos aportados por Lamprecht et al.6.

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rometra en su lugar de trabajo, solo el 31% la utilizaba para diagnosticar la EPOC9.

La espirometra, prueba imprescindible para el
diagnstico de la EPOC, todava no est implantada de forma generalizada en AP. A pesar de importantes mejoras en este campo, an existen centros
de salud sin dotacin de espirmetros en nuestro
pas (15 % de forma global en Espaa, con variaciones entre las diferentes comunidades autnomas), en otros disponen de aparatos pero no los utilizan (7,6 % de centros de AP de Espaa), y en los
que s realizan esta prueba no siempre la calidad de
los estudios es suficiente para permitir tomar decisiones clnicas basndose en ellos10,11. Adems, llama la atencin en los resultados de las encuestas
llevadas a cabo en el estudio 3E10, que a pesar de
que la mayora de los centros tienen espirmetros
y un horario especfico para realizar estas pruebas,
el nmero de espirometras realizadas en AP es muy
bajo, 5,6 a la semana (oscilando entre 2,0 y 8,9),
lo cual resulta insuficiente dada la alta prevalencia
de enfermedades como la EPOC y el asma, y ms
an dada la elevada prevalencia del consumo de tabaco en nuestro pas.
En el anlisis agrupado de los estudios EPISCAN,
PLATINO, BOLD y PREPOCOL se describe que
las variables que ms se asocian de forma independiente con el infradiagnstico son el sexo masculino (salvo en el estudio EPISCAN, en el que ocurre
lo contrario), menor edad, no fumar o ser fumador activo, tener un bajo nivel educativo, presentar
pocos sntomas, no haber realizado nunca una espirometra, y un grado de obstruccin menor en esta6.
Es un hecho bien contrastado la falta de conocimiento sobre la EPOC y sus sntomas iniciales entre
la poblacin general. En una encuesta realizada por
Miravitlles et al.12 a 6758 individuos, nicamente
el 8,6 % saba algo acerca de la EPOC, y solo el 60%
de los que referan sntomas respiratorios crnicos
haba consultado por ellos (solo el 45 % haba realizado una espirometra). Adems, los fumadores
son precisamente ms propensos a descuidar los sn-

tomas respiratorios y no buscar atencin mdica,

en parte debido a sentimientos de vergenza y culpabilidad por su adiccin2. Los pacientes achacan
muchas veces los sntomas iniciales de la EPOC a
la edad o al aumento de peso, y no consultan por
ellos; de ah la importancia de realizar una bsqueda activa de los posibles casos. En otras ocasiones, los pacientes consultan cuando presentan
episodios de empeoramiento de sus sntomas habituales, debido a una exacerbacin. Y en muchos de
estos casos, tambin el mdico que lo atiende subestima esta situacin: diagnostica el episodio simplemente como un cuadro agudo y no como un epifenmeno de una posible enfermedad crnica no
reconocida, la EPOC13. A todo lo anterior debemos aadir la enorme variabilidad en las manifestaciones clnicas de la EPOC, la heterogeneidad de
la enfermedad en muchos de sus aspectos, y la frecuente confusin con el diagnstico de asma, lo
que contribuye a las elevadas tasas de infradiagnstico de la EPOC2.

Posibilidades de mejora
Para cambiar esta situacin se necesita un cambio
de cultura, fundamentalmente a nivel de AP. Como
la mayora de los pacientes con EPOC sin diagnosticar sern atendidos en este mbito bsico de atencin sanitaria, una adecuada formacin a los profesionales sobre las guas de manejo de esta
enfermedad y la bsqueda activa de casos es indispensable para prevenir el retraso diagnstico2. Para
superar esta barrera, una posible solucin sera que
la presencia de sntomas respiratorios en un fumador o exfumador, de 40 aos de edad o ms, desencadene una alerta de salud y la indicacin de
espirometra en estos casos sea automtica. Esto
podra ser factible hoy en da con las historias clnicas electrnicas, cada vez ms utilizadas en los
pases desarrollados, en las que a travs del propio
sistema informtico se emitan estas alertas. Los programas de cribado masivo de la poblacin en busca de pacientes con EPOC resultan caros y poco

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coste-efectivos, por eso la alternativa ms eficiente

pasa por seleccionar pacientes de riesgo por edad,
hbito tabquico y sntomas, a los que se le debe
realizar una espirometra para confirmar o descartar el diagnstico de EPOC14.
Otros aspectos que deben mejorar para poder
diagnosticar la EPOC ms precozmente son la utilizacin adecuada de la espirometra en AP y la calidad de los estudios realizados. El primer paso ser
la dotacin de espirmetros en todos los centros
de AP, aspecto que deben solventar las administraciones sanitarias, la cuales han de ser conscientes
de que la inversin inicial redundar en una disminucin posterior del gasto sanitario asociado a detectar la EPOC en estadios ms avanzados. Para que
la calidad de las espirometras realizadas en AP sea
adecuada, es imprescindible la formacin rigurosa de
los profesionales implicados, tanto mdicos como
de enfermera. La introduccin de programas formativos innovadores con actividades presenciales y
la tutela online de los profesionales durante varios
meses, as como la correccin personalizada de las
espirometras realizadas en sus propios centros de
salud, han demostrado su efectividad tanto a corto
como a largo plazo en AP15. Es necesario realizar
jornadas de apoyo peridicas para mantener el nivel
de capacitacin de los profesionales formados, fundamental para asegurar la adecuada calidad de los
estudios, sobre todo en AP donde el escaso nmero de espirometras realizadas puede comprometer
la habilidad de los tcnicos10,11,15. Este tipo de programas formativos son una alternativa para intentar extender el uso de la espirometra en AP y mejorar la calidad de los estudios, pero existen otras
opciones que pueden ser igual de tiles y vlidas
para este fin, como son el uso de aplicativos telemticos o la realizacin de espirometras online.
Probablemente la eleccin del mejor mtodo depender de las posibilidades de implantacin en cada
rea sanitaria, en funcin de diferentes aspectos como
las infraestructuras disponibles, localizacin o caractersticas de los centros de AP a los que se dirige15.

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Nuevas herramientas que pueden mejorar el diagnstico precoz de la EPOC son los dispositivos de
cribado, microespirmetros de uso ms sencillo
que los espirmetros convencionales, y que si bien
no los sustituyen, s tienen su papel para seleccionar a aquellos pacientes con alta probabilidad de
tener EPOC y por tanto a los que se les debe realizar una espirometra con test broncodilatador de
confirmacin. La mayora de estos dispositivos
comercializados determinan el FEV1, el FEV6 (volumen espiratorio forzado a los 6 segundos) y su cociente. Este parmetro, el FEV6, ya ha sido aceptado
como un sustituto de la FVC para el diagnstico
de obstruccin en adultos, con las ventajas de que
simplifica el procedimiento de la espirometra y reduce su variabilidad16. Existen varios trabajos publicados sobre la utilidad de diferentes dispositivos de
cribado; sin embargo, no existe consenso sobre el
mejor punto de corte de la relacin FEV1/FEV6 para
esta finalidad, ni si esta determinacin con microespirmetros se debera combinar con cuestionarios17. Uno de estos dispositivos de cribado es el
COPD-6, validado recientemente para la deteccin de patologas obstructivas18, y que puede ser
de gran utilidad como herramienta de cribado en
mbitos no especializados, no solo en AP, sino incluso en oficinas de farmacia y servicios de urgencias
(Represas C, comunicacin personal).
Varios autores proponen el uso de diferentes cuestionarios, bien como sustitutos, al ser ms cmodos por su fcil cumplimentacin, bien como paso
previo al uso de microespirmetros19,20. De esta
manera, la espirometra que confirmara el diagnstico quedar reservada para aquellos individuos
seleccionados por la puntuacin de los cuestionarios. Una de estos cuestionarios, el COPD-PS, ya
ha sido validado en su versin traducida al espaol20. El problema es que los cuestionarios basados solamente en sntomas pueden pasar por alto
algunos pacientes con EPOC que no los perciben.
La combinacin de cuestionarios y medidas espiromtricas puede mejorar el valor predictivo posi-

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tivo del cribado. Pero quizs el uso de uno u otro,

o ambos, se debera elegir en funcin de lo ms
apropiado para cada paciente. Los microespirmetros (con o sin cuestionarios) podran ser utilizados en la bsqueda oportunista de casos en la
propia consulta mdica, mientras que los cuestionarios (incluso enviados por correo o difundidos
en actividades divulgativas sobre la enfermedad)
seran tiles para identificar pacientes que habitualmente no visitan los centros de salud.
Algunos autores sealan como una alternativa a
la espirometra, la medicin del PEF (pico-flujo
espiratorio), apoyndose en alguna evidencia cientfica. Sin embargo, es controvertido su uso para
diagnstico. De hecho, otros autores han demostrado que variaciones del 1 % en el FEV1 estn asociadas a variaciones (tanto en poblacin general como
en pacientes afectados por obstruccin bronquial)
del 29 % en el PEF13.
La mejora del diagnstico precoz de la EPOC es
precisamente uno de los objetivos de las lneas estratgicas propuestas en el documento Estrategia en
EPOC del Sistema Nacional de Salud14, y as se
incluyen como objetivos especficos varios de los
aspectos previamente comentados:
1. Disponer en los centros de salud de los medios
estructurales, materiales y organizativos adecuados para el diagnstico de la EPOC.
2. Realizar, dentro de las actividades preventivas
del adulto, la deteccin precoz de la EPOC
(>40 aos, historia de tabaquismo superior a
10 aos-paquete y sntomas respiratorios).
3. Establecer sistemas de monitorizacin para que
las espirometras sean accesibles y se realicen
con la calidad adecuada.
Tambin en la gua GesEPOC1 se recoge la necesidad de adoptar una actitud proactiva en la deteccin y diagnstico precoz de la EPOC para reducir
el ndice de infradiagnstico, apuntando como posibles estrategias para ello el cribado oportunista en

10

la consulta, el uso de cuestionarios y los dispositivos porttiles para medicin de parmetros respiratorios.

Sobrediagnstico
Magnitud del problema
Paradjicamente, en la EPOC, adems de un importante infradiagnstico se ha descrito un marcado
sobrediagnstico o diagnstico errneo o, al menos,
impreciso21,22. Estos trminos no se diferencian bien
en los estudios publicados, lo que hace difcil analizar la evidencia de la que disponemos22. Sobrediagnstico debera hacer referencia a aquellos pacientes que son diagnosticados de EPOC estando
asintomticos, sin que esto conlleve posibles beneficios para el paciente22. El diagnstico errneo
sera el realizado a pacientes que realmente padecen otras enfermedades diferentes y el diagnstico
impreciso se producira cuando se desconocen o
no estn del todo claros algunos de los criterios de
exposicin de riesgo, clnicos o funcionales definitorios de EPOC segn las recomendaciones actuales1,5. En todos estos casos, la consecuencia principal sera el sobretratamiento o tratamiento
inadecuado, con los potenciales efectos secundarios de los frmacos y el innecesario consumo de
recursos23,24. El diagnstico incorrecto o impreciso
aade adems que podramos estar dificultando o
retrasando el correcto abordaje de la verdadera enfermedad responsable de los sntomas del paciente23,24.
Como se ha comentado, el diagnstico de la enfermedad requiere la combinacin de la exposicin a
txicos inhalados capaces de producir EPOC, la
presencia de sntomas sugestivos y la deteccin de
una obstruccin no totalmente reversible en la espirometra, a lo que habra que aadir la exclusin
razonable de otras enfermedades capaces de producir los dos ltimos1,5,21, siendo mucho ms difcil cuantificar el riesgo de otras exposiciones distintas al tabaquismo. Aun as, en casi un 40 % de

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los informes de alta hospitalaria por agudizacin

de la EPOC no se recoge la exposicin tabquica25.
La prevalencia real de este fenmeno en los diferentes estudios en relacin con el sobrediagnstico
ha sido poco analizada, y es adems muy variable
segn el nivel de desarrollo de la poblacin estudiada21,23. Algo similar podra ocurrir con la presencia de sntomas tan inespecficos como disnea,
tos y expectoracin, que pueden estar presentes en
muchas enfermedades respiratorias (asma, bronquiectasias o patologa intersticial pulmonar, entre
otras), cardiolgicas o la combinacin de varias23,24.
En los grandes estudios poblacionales realizados

para analizar su prevalencia, en hasta un 63,6 % de

los pacientes con el diagnstico previo de EPOC
este no se confirma cuando se les realiza una espirometra tras broncodilatacion (fig. 1)6. En la prctica clnica, entre un 30 % y un 70 % de los pacientes diagnosticados de EPOC no han realizado nunca
una espirometra o esta se ha llevado a cabo sin una
prueba broncodilatadora (diagnstico impreciso)
o, si se ha realizado, la prueba es normal o no obstructiva (diagnstico incorrecto), lo que llega a
describirse hasta en un 15-30 % de los casos23-31
(tabla 1). A esto debe aadirse el valor controvertido de los criterios espiromtricos recomendados

Tabla 1. Diagnstico errneo o impreciso de EPOC: frecuencia y factores asociados en varios estudios recientes

Autor

Ao

Pas

Pacientes

Pellicer et al.25

2010

Espaa

840

AE

71

Diagnstico por mdico no neumlogo;

hospital de nivel 3; sexo, mujer

Arne et al.26

2010

Suecia

533

AP y AE

70

Menor edad; sexo, mujer; tabaquismo

activo; elevado IMC

Monteagudo
et al.27

2011

Espaa

801

AP

46,8

Mayor edad, mayor tiempo desde el

diagnstico, sin registro de hbito tabquico

Zwar et al.28

2011 Australia

1114

AP

38,2

Menor edad, presencia de otras

comorbilidades

Walters et al.29

2011 Australia

341

AP

31

Yu et al.30

2013

Hong
Kong

120

AP y AE

29,4

Seguimiento en AP o especialista no
neumlogo

Gershon et al.31

2014

Canad

491 754

AP y AE

35,9

Menores de 50 y mayores de 80 aos,

presencia de otras comorbilidades,
seguimiento en AP, mdico de mayor edad

Collins et al.32

2015

EE.UU.

3209

AP y AE

48

Mayor edad, no fumadores, elevado IMC,

presencia de otras comorbilidades

Fernndez-Villar
2015
et al.24

Espaa

1214

mbito Frecuencia Factores asociados

(%)

AP y AE

51,3

Menor edad, elevado IMC, rinitis alrgica

Mayor tiempo desde el diagnstico, ms

exacerbaciones, presencia de otras
comorbilidades, elevado IMC, menor
historia tabquica, menor tratamiento
broncodilatador, seguimiento en AP,
centros rurales, no seguimiento acorde a
las GPC

AE: atencin especializada; AP: atencin primaria; GPC: guas de prctica clnica; IMC: ndice de masa corporal.

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actualmente para el diagnstico de EPOC basados en el valor fijo del cociente FEV1/FVC, que se
ha estimado que detecta entre un 5 % y un 30 %
ms casos que si se realiza de forma ajustada a la
edad, sexo y poblacin, sobre todo en pacientes
de mayor edad y con obstruccin ms leve2,21,32,33.
Su influencia en el riesgo de episodios respiratorios o muerte o en el impacto de la enfermedad no
est del todo clara32,33. En este contexto, parece
mucho ms frecuente el diagnstico errneo o
impreciso que el verdadero sobrediagnstico, nicamente presente en estudios poblacionales de prevalencia, controles laborales, estudios preoperatorios o cuando se realiza el diagnstico en pacientes
con sintomatologa no persistente, como el que
ocurre durante un episodio infeccioso que posteriormente se resuelve, sobre todo en pacientes
de mayor edad y utilizando el cociente fijo
FEV1/FVC2,33,34. No existen datos fiables que nos
permitan estimar la verdadera prevalencia en la
prctica clnica de estos casos entre los pacientes
con EPOC.

Factores predisponentes
Adems de lo comentado en el apartado de infradiagnstico y a pesar de las limitaciones propias
de la definicin, conocer cules son los factores
especficos que se asocian a un diagnstico errneo o impreciso de la EPOC podra ayudarnos a
establecer estrategias de mejora dirigidas a minimizar este problema. Sin embargo, los estudios han
sido muy heterogneos en su metodologa y en muy
pocos se han analizado sistemticamente los potenciales factores influyentes, tanto epidemiolgicos
y clnicos en relacin con los pacientes como aquellos de prctica asistencial de los profesionales sanitarios que realizan el diagnstico y seguimiento de
los enfermos de EPOC24-32. En la tabla 1 se representan de forma resumida los resultados de varios
estudios recientes que analizan la frecuencia de diagnstico errneo o impreciso y los factores asociados con l.

12

De forma general, estos han sido: las edades extremas, un mayor tiempo desde el diagnstico, una
menor historia tabquica, la presencia de otras
comorbilidades (fundamentalmente cardiovasculares, metablicas, sndrome de apnea del sueo y
depresin), el mayor nmero de exacerbaciones,
y sobre todo el sobrepeso, muy frecuente en nuestro medio24-32. La dificultad para la diferenciacin
del asma en muchos pacientes, as como la inexistencia actual de una definicin de consenso del sndrome de solapamiento entre asma y EPOC, podra
favorecer el diagnstico incorrecto o impreciso de
EPOC en algunos pacientes1,2,35.
Los factores relacionados con los profesionales y
el mbito de atencin habitual son el seguimiento
en AP o en el hospital por especialistas no neumlogos, sobre todo de mayor edad, especialmente en
centros no urbanos y por profesionales que realizan un escaso seguimiento de otras recomendaciones de las guas de prctica clnica24,25,30,31.
Sorprendentemente, en la EPOC parece existir
un mayor grado de imprecisin o error diagnstico en los pacientes que ms tiempo llevan diagnosticados, con un mayor nmero de comorbilidades,
especialmente cardiovasculares, con ms sobrepeso
y con frecuentes exacerbaciones, manejados habitualmente por profesionales no neumlogos. Probablemente, muchos de estos casos presentan un alto
consumo de recursos sanitarios y una elevada frecuencia de polimedicacin, lo que hace que el problema sea an ms relevante.

Posibilidades de mejora
Al igual que en el caso del infradiagnstico, la generalizacin y concienciacin del uso de la espirometra como prueba esencial para el diagnstico y seguimiento de la EPOC es el elemento fundamental
de cualquier estrategia para mejorar este importante problema de inercia clnica, siendo esto clave en
los modelos de cuidados integrales de pacientes con
EPOC36. En un estudio reciente, la inclusin de la
espirometra en un programa integral de manejo

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de pacientes con EPOC y asma grave fue el factor

que ms se asoci con una disminucin de exacerbaciones que requirieron ingreso37. La formacin
acreditada y la adecuada accesibilidad a esta tcnica deben universalizarse, con una implementacin
ajustada a cada rea sanitaria11,14,15. Existen experiencias con resultados muy interesantes utilizando
diferentes estrategias como la organizacin en niveles de complejidad o las diferentes posibilidades que
ofrece la teleespirometra36,38. Es esencial que estos
programas se dirijan de forma prioritaria a aquellos colectivos de especial riesgo de sobrediagnstico o diagnstico errneo o incierto.
En pacientes con baja probabilidad clnica de
EPOC, sobre todo si la obstruccin es leve o moderada, el uso del cociente FEV1/FVC ajustado a la
edad y sexo podra ayudar a minimizar el sobrediagnstico33. La adecuada monitorizacin de los
pacientes antes de realizar un sobrediagnstico de
EPOC podra ser una buena actitud desde el punto de vista clnico.
En este momento, el papel de las nuevas tcnicas funcionales como la oscilometra de impulso,
de imagen, o de biomarcadores, para mejorar la precisin diagnstica solo puede considerarse en fase
de investigacin23,36.

Conclusiones
En conclusin, tanto el infradiagnstico como el
sobrediagnstico y el diagnstico errneo o impreciso de la EPOC son problemas de gran trascendencia en la prctica clnica que conllevan importantes consecuencias para el paciente y el sistema
sanitario, lo que constituye un importante punto
de ineficiencia. La falta de concienciacin general
existente sobre estas situaciones, as como la inespecificidad de la definicin de la EPOC, la escasa
generalizacin de la adecuada frecuencia y calidad
de los estudios espiromtricos, la banalizacin de
los riesgos de la inadecuacin del tratamiento con
frmacos broncodilatadores o antiinflamatorios inha-

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lados y los limitados conocimientos de los profesionales sanitarios y de los propios pacientes sobre
la enfermedad son, con una intensidad algo diferente en funcin del problema, las claves sobre las
que se debe actuar para poder avanzar en la mejora
de la calidad de vida y pronstico de los pacientes
con EPOC y en la eficiencia de las actuaciones sanitarias que se llevan a cabo para ello.

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