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IS S N 2014-3796
Editorial
De verdad se pueden retirar los corticoides inhalados
en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica?
Jos Miguel Rodrguez Gonzlez-Moro
Artculo de revisin
Infradiagnstico y sobrediagnstico de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Alberto Fernndez Villar, Cristina Represas Represas y Alberto Ruano Ravia
La opinin de
Tratamiento de la infeccin bronquial crnica por Pseudomonas
aeruginosa en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Xavier Pomares Amig
Caso clnico
Paciente de 61 aos, con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
y mala adherencia al tratamiento
Cristina Garca Gonzlez y Agustn Martnez Gonzlez
Caso clnico
Paciente de 73 aos, con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
y mala adherencia al tratamiento
Cristina Garca Gonzlez y Agustn Martnez Gonzlez
Mundo EPOC
Pedro J. Marcos Rodrguez e Irene Nieto Codesido
Seleccin EPOC
EPOC y trastornos endocrinometablicos
EPOC y enfermedad infecciosa
EPOC y enfermedad cardiovascular
Gema Tirado-Conde
CURSO
4,7 crdi
tos
(35 h
oras
lectiv
DIEN
as)
TE 09
/0142
61-M
EXPE
Director
Marc Miravitlles
Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona
Comit editorial
Pere Almagro Mena
Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)
EDITORIAL
La gua espaola de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (GesEPOC) y la iniciativa GOLD recomiendan el empleo de broncodilatadores de duracin prolongada como primera lnea de tratamiento de
la EPOC, solos o en combinacin de familias farmacolgicas (long-acting beta agonists [LABA] y longacting muscarinic antagonists [LAMA]), y reservan el empleo de combinaciones de LABA con corticoides
inhalados (CI) para pacientes con obstruccin grave que presentan agudizaciones moderadas y graves
(evidencia A). GesEPOC ha sido la primera gua que incluye como criterio inicial de tratamiento con
LABA + CI a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma, independientemente del nivel de gravedad
de la obstruccin. Estos son, a grandes rasgos, los criterios que establecen las guas, pero la realidad de lo
que sucede en la clnica habitual parece que es otra. As, estudios observacionales realizados en los dos
niveles asistenciales han detectado un elevado uso de CI en pacientes con EPOC1. Por ejemplo, en Espaa
un porcentaje superior al 60 % de los que presentaban obstruccin leve reciba tratamiento con CI, normalmente a dosis altas, sin diferencias entre las prescripciones realizadas en los diferentes mbitos asistenciales. Este porcentaje de utilizacin contrasta con los estudios que indican que el fenotipo EPOC-asma
se identifica en menos de un 20 % de los casos y que el fenotipo agudizador frecuente engloba solo alrededor de un tercio de los pacientes. El efecto beneficioso de los CI en la EPOC estable sobre reduccin de
agudizaciones y mejora de otros resultados de salud est respaldado por una amplia evidencia, pero parece
tambin cada vez ms claro que esta respuesta no se produce en todos los pacientes, sino en un subgrupo
con caractersticas determinadas (respondedores). La utilizacin de CI no est exenta de efectos secundarios derivados de su uso prolongado, que pueden ser graves (neumona, osteoporosis, etc.).
Las nuevas estrategias de tratamiento basadas en la doble broncodilatacin (LAMA + LABA), los datos
sobre utilizacin inadecuada de los CI y los efectos adversos de estos han puesto de actualidad el debate
para redefinir el papel de los CI en la EPOC, que incluye la posibilidad de retirarlos en determinadas
situaciones y de adecuar los tratamientos a lo indicado en las normativas2,3. La evidencia sobre la retirada
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de CI es, en general escasa y muy heterognea, pero dos publicaciones recientes pueden ayudar a arrojar
luz sobre esta cuestin: el consenso espaol sobre Uso adecuado de los corticoides inhalados en la EPOC,
en el que el grupo de expertos alcanz el consenso sobre que la retirada de los CI en la EPOC es factible y
puede plantearse en determinados supuestos4, y el ensayo clnico WISDOM (Withdrawal of Inhaled
Steroids During Optimised bronchodilator Management)5.
Pero, realmente es posible retirar los CI en pacientes con EPOC? Para responder a esta pregunta hay
que analizar al menos cuatro supuestos, teniendo presente que no disponemos de evidencias contrastadas
para contestar de forma categrica y que es un terreno sometido a la crtica y abierto a la investigacin:
1. Pacientes con EPOC que reciben tratamiento combinado LABA-CI, sin ajustarse a lo indicado en las
guas clnicas. En estos casos, la respuesta debe ser que s se deben retirar los CI, romper esa inercia
teraputica y proceder a ajustar el tratamiento broncodilatador, y su reintroduccin podra replantearse
si, en el transcurso del tiempo, se demostrara un fenotipo exacerbador.
2. Pacientes que presentan un fenotipo mixto EPOC-asma. En estos casos, la respuesta debe ser que no
se deben retirar, ya que hay que seguir una pauta teraputica similar a la de un asma. Los CI, asociados
a un LABA, representan la opcin teraputica de eleccin en estos casos y no debe plantearse la retirada
de estos, aunque s probablemente un ajuste para lograr el control de la enfermedad con las menores
dosis posibles.
3. Pacientes en los que, despus de una indicacin inicial correcta por presentar fenotipo agudizador,
muchas veces a raz de un ingreso hospitalario, recuperan la estabilidad clnica e incluso mejoran su
obstruccin pero mantienen ya el tratamiento con CI de forma indefinida. La respuesta en estos casos
es que s se puede plantear retirarlos, y as el consenso4 establece que la retirada de CI es posible, y
como criterios recomendables aconseja comprobar la ausencia de exacerbaciones en los 2 aos previos,
la ausencia de una prueba broncodilatadora positiva y que no se produzca un deterioro tras el paso de
dosis altas a dosis bajas (reduccin escalonada y con controles peridicos). El estudio WISDOM5 plantea retirar de forma escalonada los CI en pacientes con EPOC grave y muy grave, manteniendo el tratamiento con dos broncodilatadores de larga duracin. Los resultados demuestran que este cambio en
el tratamiento se puede llevar a cabo sin que influya en el riesgo futuro de nuevas exacerbaciones,
empeoren los sntomas o la calidad de vida. S que se observ un descenso mayor del volumen espirado
mximo en el primer segundo de una espiracin forzada (FEV1) al cabo de las 52 semanas en el grupo
al que se suspendieron los CI (43 ml; p < 0,001) de significado incierto.
4. Pacientes tratados con CI y que siguen sufriendo exacerbaciones. Difcil contestar con la evidencia
cientfica con un s o un no, pero la identificacin de respondedores es clave en el caso del uso de
los CI en la EPOC. Seguiramos tratando una infeccin con un antibitico resistente si adems evoluciona mal?: es evidente que no. Pues bien, es conocida la resistencia de la inflamacin neutroflica
tpica de la EPOC a la accin de los corticoides; adems, la inactivacin de la histona diacetilasa en la
EPOC es un mecanismo adicional de resistencia a los CI, y se sabe que hay agudizaciones infecciosas
e inflamatorias. Por tanto, los CI pueden no tener un efecto beneficioso o hasta ser perjudiciales, e
incluso su empleo puede tener un efecto desfavorable. Estas situaciones deben ser individualizadas,
considerar alternativas antiinflamatorias (roflumilast), antibiticos (azitromicina, moxifloxacino),
valorar la presencia de bronquiectasias, etc. Tampoco conocemos si, en estos casos, reforzar la broncodilatacin con un LAMA y un LABA de 24 horas puede ser mejor, en trminos de resultados y de
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seguridad, que una triple terapia con un LABA de doce horas, pero es una posibilidad que hay que
considerar.
El lugar de los CI en la EPOC es un tema de plena actualidad. La aparicin de nuevos frmacos, tratamientos por fenotipos en lugar de por gravedad, diferentes tipos de exacerbacin, identificacin de respondedores, etc., ha abierto el debate. Sirva este editorial para efectuar una llamada de atencin, sobre
todo a la inercia teraputica, que nos lleva en muchos casos a no replantear si el tratamiento se adecua a la
situacin concreta en la que se encuentra la enfermedad del paciente.
Bibliografa
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ARTCULO DE REVISIN
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truccin al flujo areo si el cociente FEV1/FVC (volumen espiratorio mximo en el primer segundo/capacidad vital forzada) posbroncodilatacin es inferior
a 0,7. El problema es que la utilizacin de este parmetro comporta un riesgo de infradiagnstico en
edades jvenes, y de sobrediagnstico en edades
avanzadas. Otro problema aadido es que la definicin de obstruccin vara segn la fuente. Las
directrices de la American Thoracic Society/European
Respiratory Society (ATS/ERS) para la interpretacin de las pruebas de funcin pulmonar considera obstruccin cuando el cociente FEV1/FVC est
por debajo de los lmites inferiores de la normalidad (LIN)3. Pero las normativas de la ATS/ERS sobre
la EPOC4, as como GOLD5, utilizan el punto de
corte inferior a 0,7 para diagnosticar la EPOC. Una
vez establecido el diagnstico, la gravedad de la obstruccin se evala en funcin del valor del FEV1
posbroncodilatador, expresado como porcentaje del
terico, aunque el enfoque multidimensional de la
enfermedad incluye otras variables clnicas importantes en la valoracin de la gravedad.
Puesto que la EPOC sigue siendo una de las principales causas de muerte en el mundo, su prevencin, diagnstico precoz y apropiado tratamiento
Infradiagnstico
Magnitud del problema
El infradiagnstico de la EPOC es un problema especialmente relevante. Un anlisis agrupado de los
cuatros estudios poblacionales ms importantes
realizados para analizar este aspecto, los estudios
BOLD (16 216 sujetos en 23 centros de varios pases), PLATINO (5515 sujetos en 5 pases latinoamericanos), EPISCAN (3002 sujetos en 11 reas
espaolas) y PREPOCOL (5539 sujetos en diferentes reas urbanas de Colombia), y en los que se
utilizaron para realizar el diagnstico diferentes cuestionarios clnicos y la espirometra posbroncodilatacin con un cociente FEV1/FVC por debajo del
LIN, demostr que la prevalencia de infradiagnstico era del 81,4 %, aunque con una enorme variabilidad entre diferentes pases (del 50 % al 98,3 %)
e incluso intrapas (fig. 1)6. Un aspecto que debe
resaltarse es que el grado de infradiagnstico no se
correlacionaba con la prevalencia de la enfermedad6. En nuestro pas, el estudio EPISCAN mostr una prevalencia de EPOC en la poblacin de
40 a 80 aos del 10,2% (15,1 % en hombres, 5,7%
en mujeres), definido en este caso como cociente
FEV1/FVC posbroncodilatador menor de 0,7, y
las tasas de infradiagnstico fueron del 73 %, nicamente un 5 % menor que la encontrada en el estudio IBERPOC realizado una dcada antes7. Segn
estos datos, puede deducirse que ms de 1 595 000
espaoles padecen EPOC y an no lo saben, y por
tanto no reciben el tratamiento adecuado1.
Aunque el diagnstico temprano de la EPOC es
responsabilidad principalmente de atencin primaria (AP), por ser el primer nivel de atencin, este
problema afecta tambin a la atencin especializada (AE), como se demuestra en estudios como el
de Jones et al.8. Este estudio retrospectivo incluy
una gran cohorte de 38 859 pacientes con diagnstico de EPOC en el Reino Unido; en dicho estudio se comprob que en el 85 % de los casos se haba
tenido la oportunidad de diagnosticar la enfermedad en los 5 aos anteriores al diagnstico real, lo
que sugiere que muchos profesionales sanitarios (tanto de AP como de AE) ignoran o pasan por alto los
sntomas sugestivos de la EPOC. Adems, muchos
de estos pacientes tenan ya un grado de obstruccin grave o muy grave en el momento del diagnstico8.
Las principales guas de prctica clnica sobre la
EPOC1,5 se hacen eco de este problema del diagnstico tardo de muchos pacientes, e instan a poner
en marcha estrategias de bsqueda activa de casos,
puesto que la deteccin en estadios precoces, unido al abandono del hbito tabquico y al inicio de
medidas teraputicas adecuadas, comportar un
mejor pronstico.
Factores predisponentes
Los factores que se relacionan con el infradiagnstico de la EPOC son multifactoriales y dependen
tanto de los profesionales sanitarios como de los
propios pacientes. La falta de concienciacin y el
desconocimiento sobre muchos aspectos de esta
enfermedad son factores importantes2. Como ya se
ha comentado, existen datos de estudios retrospectivos que demuestran que muchos profesionales sanitarios ignoran los sntomas de sospecha de la EPOC,
incluso en una poblacin en riesgo8. Por otra parte, tambin se constata una falta de conocimiento
y de uso de las guas de manejo de la EPOC entre
dichos profesionales sanitarios. En una encuesta
realizada a 284 mdicos de familia de EE.UU., previa a una actividad formativa sobre la EPOC a la
que acudan, solo el 47 % de ellos conoca o usaba
las guas para el diagnstico y tratamiento de la
EPOC3,5. El 10 % declar que desconoca la existencia de estas guas, y el 11 % respondi que utiliza las guas de asma para el manejo de la EPOC.
Aunque el 52 % confirmaba que dispona de espi-
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Adana, Turqua
Bergen, Noruega
C. del Cabo, Sudfrica
Guangzhou, China
Hannover, Alemania
Ife, Nigeria
Cracovia, Polonia
Lexington, EE.UU.
Lisboa, Portugal
Londres, Reino Unido
Maastricht, Holanda
Manila, Filipinas
Mumbai, India
Nampicuan, Filipinas
Pune, India
Reykjavik, Islandia
Salzburg, Austria
Sousse, Tnez
Srinagar, India
Sydney, Australia
Tartu, Estonia
Uppsala, Suecia
Vancouver, Canad
Caracas, Venezuela
C. de Mxico, Mxico
Montevideo, Uruguay
Santiago, Chile
Sao Paulo, Brasil
Barcelona, Espaa
Burgos, Espaa
Crdoba, Espaa
Huesca, Espaa
Madrid La Paz, Espaa
Madrid La Princesa, Espaa
Oviedo, Espaa
Sevilla, Espaa
Valencia, Espaa
Vic, Espaa
Vigo, Espaa
Barranquilla, Colombia
Bogot, Colombia
Bucaramanga, Colombia
Cali, Colombia
Medelln, Colombia
TOTAL
0
Infradiagnstico (%)
20
40
60
80
100
Figura 1. Frecuencia de infradiagnstico y diagnstico previo errneo de EPOC en los lugares incluidos en los estudios BOLD, PLATINO, EPISCAN y PREPOCOL.
Grfico elaborado a partir de los datos aportados por Lamprecht et al.6.
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Posibilidades de mejora
Para cambiar esta situacin se necesita un cambio
de cultura, fundamentalmente a nivel de AP. Como
la mayora de los pacientes con EPOC sin diagnosticar sern atendidos en este mbito bsico de atencin sanitaria, una adecuada formacin a los profesionales sobre las guas de manejo de esta
enfermedad y la bsqueda activa de casos es indispensable para prevenir el retraso diagnstico2. Para
superar esta barrera, una posible solucin sera que
la presencia de sntomas respiratorios en un fumador o exfumador, de 40 aos de edad o ms, desencadene una alerta de salud y la indicacin de
espirometra en estos casos sea automtica. Esto
podra ser factible hoy en da con las historias clnicas electrnicas, cada vez ms utilizadas en los
pases desarrollados, en las que a travs del propio
sistema informtico se emitan estas alertas. Los programas de cribado masivo de la poblacin en busca de pacientes con EPOC resultan caros y poco
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Nuevas herramientas que pueden mejorar el diagnstico precoz de la EPOC son los dispositivos de
cribado, microespirmetros de uso ms sencillo
que los espirmetros convencionales, y que si bien
no los sustituyen, s tienen su papel para seleccionar a aquellos pacientes con alta probabilidad de
tener EPOC y por tanto a los que se les debe realizar una espirometra con test broncodilatador de
confirmacin. La mayora de estos dispositivos
comercializados determinan el FEV1, el FEV6 (volumen espiratorio forzado a los 6 segundos) y su cociente. Este parmetro, el FEV6, ya ha sido aceptado
como un sustituto de la FVC para el diagnstico
de obstruccin en adultos, con las ventajas de que
simplifica el procedimiento de la espirometra y reduce su variabilidad16. Existen varios trabajos publicados sobre la utilidad de diferentes dispositivos de
cribado; sin embargo, no existe consenso sobre el
mejor punto de corte de la relacin FEV1/FEV6 para
esta finalidad, ni si esta determinacin con microespirmetros se debera combinar con cuestionarios17. Uno de estos dispositivos de cribado es el
COPD-6, validado recientemente para la deteccin de patologas obstructivas18, y que puede ser
de gran utilidad como herramienta de cribado en
mbitos no especializados, no solo en AP, sino incluso en oficinas de farmacia y servicios de urgencias
(Represas C, comunicacin personal).
Varios autores proponen el uso de diferentes cuestionarios, bien como sustitutos, al ser ms cmodos por su fcil cumplimentacin, bien como paso
previo al uso de microespirmetros19,20. De esta
manera, la espirometra que confirmara el diagnstico quedar reservada para aquellos individuos
seleccionados por la puntuacin de los cuestionarios. Una de estos cuestionarios, el COPD-PS, ya
ha sido validado en su versin traducida al espaol20. El problema es que los cuestionarios basados solamente en sntomas pueden pasar por alto
algunos pacientes con EPOC que no los perciben.
La combinacin de cuestionarios y medidas espiromtricas puede mejorar el valor predictivo posi-
10
la consulta, el uso de cuestionarios y los dispositivos porttiles para medicin de parmetros respiratorios.
Sobrediagnstico
Magnitud del problema
Paradjicamente, en la EPOC, adems de un importante infradiagnstico se ha descrito un marcado
sobrediagnstico o diagnstico errneo o, al menos,
impreciso21,22. Estos trminos no se diferencian bien
en los estudios publicados, lo que hace difcil analizar la evidencia de la que disponemos22. Sobrediagnstico debera hacer referencia a aquellos pacientes que son diagnosticados de EPOC estando
asintomticos, sin que esto conlleve posibles beneficios para el paciente22. El diagnstico errneo
sera el realizado a pacientes que realmente padecen otras enfermedades diferentes y el diagnstico
impreciso se producira cuando se desconocen o
no estn del todo claros algunos de los criterios de
exposicin de riesgo, clnicos o funcionales definitorios de EPOC segn las recomendaciones actuales1,5. En todos estos casos, la consecuencia principal sera el sobretratamiento o tratamiento
inadecuado, con los potenciales efectos secundarios de los frmacos y el innecesario consumo de
recursos23,24. El diagnstico incorrecto o impreciso
aade adems que podramos estar dificultando o
retrasando el correcto abordaje de la verdadera enfermedad responsable de los sntomas del paciente23,24.
Como se ha comentado, el diagnstico de la enfermedad requiere la combinacin de la exposicin a
txicos inhalados capaces de producir EPOC, la
presencia de sntomas sugestivos y la deteccin de
una obstruccin no totalmente reversible en la espirometra, a lo que habra que aadir la exclusin
razonable de otras enfermedades capaces de producir los dos ltimos1,5,21, siendo mucho ms difcil cuantificar el riesgo de otras exposiciones distintas al tabaquismo. Aun as, en casi un 40 % de
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Tabla 1. Diagnstico errneo o impreciso de EPOC: frecuencia y factores asociados en varios estudios recientes
Autor
Ao
Pas
Pacientes
Pellicer et al.25
2010
Espaa
840
AE
71
Arne et al.26
2010
Suecia
533
AP y AE
70
Monteagudo
et al.27
2011
Espaa
801
AP
46,8
Zwar et al.28
2011 Australia
1114
AP
38,2
Walters et al.29
2011 Australia
341
AP
31
Yu et al.30
2013
Hong
Kong
120
AP y AE
29,4
Seguimiento en AP o especialista no
neumlogo
Gershon et al.31
2014
Canad
491 754
AP y AE
35,9
Collins et al.32
2015
EE.UU.
3209
AP y AE
48
Fernndez-Villar
2015
et al.24
Espaa
1214
AP y AE
51,3
AE: atencin especializada; AP: atencin primaria; GPC: guas de prctica clnica; IMC: ndice de masa corporal.
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actualmente para el diagnstico de EPOC basados en el valor fijo del cociente FEV1/FVC, que se
ha estimado que detecta entre un 5 % y un 30 %
ms casos que si se realiza de forma ajustada a la
edad, sexo y poblacin, sobre todo en pacientes
de mayor edad y con obstruccin ms leve2,21,32,33.
Su influencia en el riesgo de episodios respiratorios o muerte o en el impacto de la enfermedad no
est del todo clara32,33. En este contexto, parece
mucho ms frecuente el diagnstico errneo o
impreciso que el verdadero sobrediagnstico, nicamente presente en estudios poblacionales de prevalencia, controles laborales, estudios preoperatorios o cuando se realiza el diagnstico en pacientes
con sintomatologa no persistente, como el que
ocurre durante un episodio infeccioso que posteriormente se resuelve, sobre todo en pacientes
de mayor edad y utilizando el cociente fijo
FEV1/FVC2,33,34. No existen datos fiables que nos
permitan estimar la verdadera prevalencia en la
prctica clnica de estos casos entre los pacientes
con EPOC.
Factores predisponentes
Adems de lo comentado en el apartado de infradiagnstico y a pesar de las limitaciones propias
de la definicin, conocer cules son los factores
especficos que se asocian a un diagnstico errneo o impreciso de la EPOC podra ayudarnos a
establecer estrategias de mejora dirigidas a minimizar este problema. Sin embargo, los estudios han
sido muy heterogneos en su metodologa y en muy
pocos se han analizado sistemticamente los potenciales factores influyentes, tanto epidemiolgicos
y clnicos en relacin con los pacientes como aquellos de prctica asistencial de los profesionales sanitarios que realizan el diagnstico y seguimiento de
los enfermos de EPOC24-32. En la tabla 1 se representan de forma resumida los resultados de varios
estudios recientes que analizan la frecuencia de diagnstico errneo o impreciso y los factores asociados con l.
12
De forma general, estos han sido: las edades extremas, un mayor tiempo desde el diagnstico, una
menor historia tabquica, la presencia de otras
comorbilidades (fundamentalmente cardiovasculares, metablicas, sndrome de apnea del sueo y
depresin), el mayor nmero de exacerbaciones,
y sobre todo el sobrepeso, muy frecuente en nuestro medio24-32. La dificultad para la diferenciacin
del asma en muchos pacientes, as como la inexistencia actual de una definicin de consenso del sndrome de solapamiento entre asma y EPOC, podra
favorecer el diagnstico incorrecto o impreciso de
EPOC en algunos pacientes1,2,35.
Los factores relacionados con los profesionales y
el mbito de atencin habitual son el seguimiento
en AP o en el hospital por especialistas no neumlogos, sobre todo de mayor edad, especialmente en
centros no urbanos y por profesionales que realizan un escaso seguimiento de otras recomendaciones de las guas de prctica clnica24,25,30,31.
Sorprendentemente, en la EPOC parece existir
un mayor grado de imprecisin o error diagnstico en los pacientes que ms tiempo llevan diagnosticados, con un mayor nmero de comorbilidades,
especialmente cardiovasculares, con ms sobrepeso
y con frecuentes exacerbaciones, manejados habitualmente por profesionales no neumlogos. Probablemente, muchos de estos casos presentan un alto
consumo de recursos sanitarios y una elevada frecuencia de polimedicacin, lo que hace que el problema sea an ms relevante.
Posibilidades de mejora
Al igual que en el caso del infradiagnstico, la generalizacin y concienciacin del uso de la espirometra como prueba esencial para el diagnstico y seguimiento de la EPOC es el elemento fundamental
de cualquier estrategia para mejorar este importante problema de inercia clnica, siendo esto clave en
los modelos de cuidados integrales de pacientes con
EPOC36. En un estudio reciente, la inclusin de la
espirometra en un programa integral de manejo
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Conclusiones
En conclusin, tanto el infradiagnstico como el
sobrediagnstico y el diagnstico errneo o impreciso de la EPOC son problemas de gran trascendencia en la prctica clnica que conllevan importantes consecuencias para el paciente y el sistema
sanitario, lo que constituye un importante punto
de ineficiencia. La falta de concienciacin general
existente sobre estas situaciones, as como la inespecificidad de la definicin de la EPOC, la escasa
generalizacin de la adecuada frecuencia y calidad
de los estudios espiromtricos, la banalizacin de
los riesgos de la inadecuacin del tratamiento con
frmacos broncodilatadores o antiinflamatorios inha-
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lados y los limitados conocimientos de los profesionales sanitarios y de los propios pacientes sobre
la enfermedad son, con una intensidad algo diferente en funcin del problema, las claves sobre las
que se debe actuar para poder avanzar en la mejora
de la calidad de vida y pronstico de los pacientes
con EPOC y en la eficiencia de las actuaciones sanitarias que se llevan a cabo para ello.
Bibliografa
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15
LA OPININ DE
XAVIER POMARES AMIG
Servicio de Neumologa. Hospital de Sabadell. Institut Universitari ParcTaul-UAB. Sabadell (Barcelona).
Universitat Autnoma de Barcelona. Esfera UAB. Barcelona.
CIBER de Enfermedades Respiratorias. CIBERES. Bunyola (Illes Balears).
Definicin de colonizacin-infeccin
bronquial crnica
La colonizacin bronquial se define como la presencia en mucosa bronquial de un microorganismo potencialmente patgeno (MPP) que no indu-
16
ce una respuesta inflamatoria clnicamente significativa salvo en ocasiones un incremento en la expectoracin mucosa. Dependiendo de su permanencia
puede ser inicial en el caso de un primer aislamiento, intermitente cuando se alternan cultivos positivos con negativos para dicho MPP o crnica.
Definimos colonizacin crnica por P. aeruginosa
cuando tenemos tres o ms cultivos positivos para
dicha bacteria, separados entre s por al menos un
mes, durante un perodo de seguimiento de 6 meses4.
Recientemente en las bronquiectasias asociadas a
fibrosis qustica (FQ) se ha modificado la definicin de colonizacin crnica de acuerdo con los
criterios de Leeds, y se acepta cuando se tienen ms
del 50 % de los cultivos positivos para P. aeruginosa en los 12 meses previos; est definicin conlleva
la realizacin peridica de cultivos de esputo de control tal como se realiza en la FQ5,6. Cuando esta
colonizacin bronquial induce una respuesta inflamatoria con repercusin clnica hablaremos de colonizacin-IBC por P. aeruginosa, que va a estar carac-
PubEPOC. 2016;11:16-21
PubEPOC. 2016;11:16-21
17
EPOC grave
FEV1 < 50 %
TC
Bronquiectasias
Ciclos antibiticos
de repeticin
EAEPOC
P. aeruginosa
Adquisicin/erradicacin
Aislamientos intermitentes
Aislamientos repetidos
Antibitico nebulizado
Azitromicina cclica
Figura 1. Factores de riesgo de exacerbacin aguda de la EPOC (EAEPOC) por Pseudomonas aeruginosa, patrn de
colonizacin y tratamiento.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; TC: tomografa computarizada.
y/u hospitalizaciones, as como las recadas tempranas y la prdida acelerada de la funcin pulmonar. La va de eleccin para el tratamiento de la IBC
por P. aeruginosa es la inhalada, ya que permite conseguir una concentracin mucho ms elevada de
antibitico en las secreciones respiratorias con respecto a la va sistmica y con una menor tasa de
efectos adversos12. Desde que disponemos de antibiticos inhalados se ha ido abandonando la utilizacin de antibioticoterapia cclica oral, especialmente con fluoroquinolonas, para evitar el desarrollo
precoz de resistencias a dichos antibiticos y poderlos reservar en caso de necesidad durante las exacerbaciones, siempre que la cepa de P. aeruginosa
18
PubEPOC. 2016;11:16-21
Colistimetato de sodio
Forma
farmacutica
Vial liofilizado
Vial liofilizado
Nebulizada
Inhalada
Nebulizada
1 cpsula
(1,6 millones UI)/12 h
300 mg/12 h
Continua
Continua
Pauta
Dispositivo
de inhalacin
Aztreonam
Vial liofilizado
Va de
administracin
Posologa
Tobramicina
Inhalador Turbospin
Nebulizada
75 mg/8 h
Ciclos alternos de
Ciclos alternos de
28 das con/sin terapia 28 das con/sin terapia
Nebulizador tipo Jet
o electrnico
Nebulizador
electrnico eFlow
rapid con generador
de aerosol Altera
*La utilizacin de nebulizador electrnico con sistema I-Neb ADD permite reducir la dosis de colistimetato de sodio a la mitad
(0,5-1 millones UI/12 h).
PubEPOC. 2016;11:16-21
19
Otros tratamientos
Paralelamente al antibitico inhalado se recomienda iniciar tratamiento inmunomodulador con macrlidos. Los macrlidos, independientemente de sus
propiedades antibacterianas, en la colonizacinIBC por P. aeruginosa modulan la produccin de
citocinas, inhiben la sntesis de protenas bacterianas y factores de virulencia, as como la formacin
de biopelculas, lo que favorece la accin del antibitico inhalado15. Los macrlidos han demostrado su eficacia fundamentalmente en los pacientes
con bronquiectasias asociadas a FQ reduciendo agudizaciones y mejorando la funcin pulmonar16. En
la EPOC, el uso profilctico de macrlidos ha demostrado reducir el nmero de EAEPOC, pero desconocemos cul es su impacto en aquellos pacientes
ms graves con IBC por P. aeruginosa17. En nuestra experiencia, la utilizacin de azitromicina cclica en pacientes con EPOC grave y colonizacinIBC por P. aeruginosa y exacerbaciones de repeticin
demostr ser tambin eficaz al reducir en un 40 %
las EAEPOC y hospitalizaciones respecto al ao
previo a su inicio18. El macrlido recomendado es
la azitromicina, y la pauta ms empleada es la de
500 mg 3 das por semana, aunque esta puede reducirse a 250 mg en caso de pacientes con bajo peso
(<45 kg) o intolerancia digestiva con las dosis altas.
Antes de iniciar el tratamiento debe analizarse la
funcin heptica con control posterior cada 6 meses,
realizar un electrocardiograma con clculo del intervalo QT, ya que este puede prolongarse con el tratamiento, y descartar infeccin por micobacterias.
Los efectos secundarios ms frecuentes son de tipo
gastrointestinal (nuseas y diarrea), alteracin de
las enzimas hepticas, disminucin de la capacidad
auditiva o episodios de candidiasis urogenital, espe-
20
Conclusiones
En la EPOC grave, la presencia de bronquiectasias
en la TC seguido de los ciclos antibiticos repetidos son los principales factores de riesgo para presentar EAEPOC por P. aeruginosa. Estos pacientes
precisarn una monitorizacin clnica y microbiolgica estrecha, con cultivos de esputo seriados, ya
que alrededor de un 10 % podr desarrollar en el
futuro una colonizacin-IBC por dicha bacteria.
El tratamiento con antibitico inhalado asociado a
macrlido crnico ha demostrado ser una alternativa teraputica eficaz que debe ser adecuadamente
evaluada en el futuro mediante estudios especficamente dirigidos a pacientes con EPOC.
PubEPOC. 2016;11:16-21
Bibliografa
1. Murphy TF. Pseudomonas aeruginosa in adults with
chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm
Med. 2009;15:138-42.
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3. Martnez-Garca MA, de la Rosa D, Soler-Catalua JJ,
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al. Prognostic value of bronchiectasis in patients with
moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:823-31.
4. Martnez Garca MA, Maz Carro L, Cataln Serra P.
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a cystic fibrosis centre. Eur Respir J. 2006;27:937-43.
6. Cantn R, Miz L, Escriban A, Olveira C, Oliver A,
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J Infect Dis. 2009;200:1928-35.
PubEPOC. 2016;11:16-21
21
CASO CLNICO
Paciente de 61 aos,
con enfermedad
pulmonar obstructiva
crnica y mala
adherencia al tratamiento
CRISTINA GARCA GONZLEZ 1
Y AGUSTN MARTNEZ GONZLEZ 2
1 Residente de segundo ao de Medicina
de Familia. Centro de Salud La Paz-Cruces.
Barakaldo (Bizkaia).
2 Mdico de familia. Centro de Salud La PazCruces. Barakaldo (Bizkaia).
Enfermedad actual
Motivo de consulta
Paciente que acude a nuestra consulta por primera
vez, por aumento de la tos con expectoracin amarillenta de 3 das de evolucin, con febrcula termometrada. Al preguntarle por si alguien de su familia presenta sntomas parecidos, nos comenta que
su nieto de 3 aos estuvo en tratamiento la semana
pasada por una infeccin de vas altas.
Antecedentes personales
Mujer de 61 aos, exfumadora desde hace 3 aos,
con un ndice acumulado de 40 paquetes-ao, sin
22
PubEPOC. 2016;11:22-26
PUBEPOC - PACIENTE DE 61 AOS, CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y MALA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO
Exploracin fsica
La paciente est consciente, orientada y con buena coloracin de piel y mucosas. Eupneica en reposo. No presenta cianosis. La saturacin de oxgeno (SaO2) es del 94 %, y la tensin arterial de 140/
90 mmHg.
Cuello: no presenta adenopatas, no hay ingurgitacin. Ausencia de rigidez.
Trax: auscultacin cardaca: rtmica, 90 lpm.
No hay soplos ni ruidos aadidos. Auscultacin pulmonar: buena ventilacin en vrtices. Roncus bilaterales que se modifican con la tos. Ausencia de crepitantes y otros ruidos aadidos.
Abdomen: blando y depresible, no se detectan
masas ni megalias. Sin defensa abdominal. Signos
de Blumberg y Murphy: negativos. Puopercusin
renal bilateral: negativa.
PubEPOC. 2016;11:22-26
23
PUBEPOC - PACIENTE DE 61 AOS, CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y MALA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO
24
Adhesin teraputica
Determinar con precisin las tasas de incumplimiento es difcil. La tasa de adhesin se calcula en torno
al 50 %, aunque con frecuencia no supera el 20 %.
En las enfermedades respiratorias, los estudios indican, en general, un nivel subptimo de control, directamente relacionado con el incumplimiento del tratamiento. Entre los pacientes con EPOC se calcula
un cumplimiento entre el 29 % y el 56 %5. Se han
descrito tres tipos o patrones de incumplimiento:
Errtico: olvida tomar la medicacin.
Deliberado: activamente no toma la medicacin.
Involuntario: desconoce su propia enfermedad
y/o su tratamiento.
El programa de educacin al paciente debe incluir
la determinacin de la adhesin y plantear estrategias para mejorarla.
PubEPOC. 2016;11:22-26
PUBEPOC - PACIENTE DE 61 AOS, CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y MALA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO
Resultados
Su FEV1 es 58 % consigna
Lnea basal
Parmetros
Postest
Dif.
FVC (l)
3,41
3,25
3,15
3,93
87
3,42
3,24
3,23
87
0%
FEV1 (l)
1,65*
1,68*
1,60*
2,85
58
1,68*
1,63*
1,61*
59
2%
FEV1/FVC
0,48*
0,52*
0,51*
0,72
67
0,49*
0,50*
0,50*
68
PEF (l/s)
3,45*
4,56*
3,41*
8,11
43
4,06*
4,46*
4,15*
50
18 %*
MEF25-75 (l/s)
0,52*
0,59*
0,53*
2,09
25
0,56*
0,59*
0,56*
27
7%
MEF75 (l/s)
1,73
1,97
2,13
2,18
1,96
2,03
MEF50 (l/s)
0,65*
0,75*
0,68*
3,13
21
0,74*
0,70*
0,65*
24
MEF25 (l/s)
0,16*
0,23*
0,22*
0,36
46
0,23*
0,28*
0,23*
65
8,72
9,25
9,99
8,55
8,81
FET (s)
10,43
Figura 2. Espirometra.
*A pesar de que el paciente se mantiene por debajo del LLN, al broncodilatarle se comprueba una mejora de los niveles.
FET: tiempo de espiracin forzada; FEV1: volumen espirado mximo en el primer segundo de una espiracin forzada; FVC: capacidad vital forzada; LLN: lmite inferior a la normalidad; MEF: flujo espiratorio mximo; PEF: flujo espiratorio mximo.
PubEPOC. 2016;11:22-26
25
PUBEPOC - PACIENTE DE 61 AOS, CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y MALA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO
Pruebas complementarias
Realizamos espirometra, que muestra cada brusca
del FEV1 con respecto a la anterior. Al preguntar a
la paciente sobre la toma de la medicacin, afirma
que a veces se le olvida tomarla, por diferentes moti-
26
vos (encontrarse mejor, no tener tiempo, estar pensando en otras cosas, etc.).
Tras resolver el cuadro agudo de infeccin, volvemos a citar a la paciente en nuestra consulta para
recalcarle la importancia de la toma de la medicacin. Cambiamos el tratamiento de base por una
combinacin de ambos broncodilatadores (LABA
+ LAMA) en un nico dispositivo en una dosis diaria, y solicitamos una tomografa computarizada
torcica para descartar bronquiectasias.
Al cabo de 2 meses vuelve a nuestra consulta con
el resultado de la tomografa negativo para bronquiectasias, y al repetir la espirometra comprobamos una mejora de todos los parmetros espiromtricos (FEV1, FVC, FEV1/FVC) con respecto a
los anteriores.
Bibliografa
1. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES,
Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann
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2. Anexo 5. COPD assesment test (CAT). Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de
Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC).
Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl.1):82. Disponible en:
http://www.archbronconeumol.org/es/anexo-5-copdassessment-test/articulo/90141721/
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COPD (GesEPOC). Update 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16.
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Test of the Adherence to Inhalers (TAI) for asthma
and COPD patients. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv.
2015 Jul 31. [Epub ahead of print]
PubEPOC. 2016;11:22-26
CASO CLNICO
Paciente de 73 aos,
con enfermedad
pulmonar obstructiva
crnica y mala
adherencia al tratamiento
CRISTINA GARCA GONZLEZ 1
Y AGUSTN MARTNEZ GONZLEZ 2
1 Residente de segundo ao de Medicina
de Familia. Centro de Salud La Paz-Cruces.
Barakaldo (Bizkaia).
2 Mdico de familia. Centro de Salud La PazCruces. Barakaldo (Bizkaia).
Motivo de consulta
Paciente que acude a consulta a mediados del mes
de octubre solicitando un volante para analtica de
control semestral.
Antecedentes personales
Varn de 73 aos, jubilado de la industria metalrgica. Exfumador desde hace 20 aos, con un ndice acumulado de 42 paquetes-ao.
Presenta hipertensin arterial (HTA), dislipidemia y diabetes mellitus (DM) no insulinodependiente, y cardiopata isqumica con infarto agudo
de miocardio inferior hace 15 aos.
PubEPOC. 2016;11:27-30
Padece enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave, conocida desde el ao 1998,
en tratamiento con triple terapia: anticolinrgico
de larga duracin (LAMA), administrado con dispositivo Respimat, y una combinacin de betaadrenrgico de larga duracin (LABA) y corticoide
inhalado (CI), administrado en sistema Accuhaler.
Tebutalina a demanda en sistema Turbuhaler.
Fue intervenido de cataratas e hiperplasia benigna de la prstata.
Enfermedad actual
Varn de 73 aos, que acude a consulta acompaado de un familiar para solicitar analtica de control, ya que cada da se encuentra ms cansado y le
cuesta ms salir de casa porque se tiene que parar
cada 100 metros por disnea. Tosedor habitual de
predominio matutino. Vive solo, en un segundo
piso sin ascensor.
Al comprobar su historia clnica, vemos que desde hace 2 aos no se ha realizado una espirometra.
No nos constan ingresos por agudizaciones. Tras
interrogar al paciente nos cuenta que lleva unos
6 meses en Galicia, donde ha continuado tomando la medicacin pero de forma irregular. Pedimos
al paciente que realice la inhalacin directamente
del dispositivo y comprobamos que no la realiza
correctamente.
Exploracin fsica
El paciente est consciente y orientado. No presenta cianosis. La saturacin de oxgeno (SaO2) es del
93 %. Eupneico en reposo. ndice de masa corporal: 32 kg/m2. Tensin arterial: 150/80 mmHg.
27
PUBEPOC - PACIENTE DE 73 AOS, CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y MALA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO
28
PubEPOC. 2016;11:27-30
PUBEPOC - PACIENTE DE 73 AOS, CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y MALA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO
Resultados
Su FEV1 es 43 % consigna
Lnea basal
Parmetros
Postest
Dif.
FVC (l)
3,16*
3,04*
2,96*
3,98
79
3,23
3,20
3,05*
81
2%
FEV1 (l)
1,25*
1,32*
1,28*
2,88
43
1,33*
1,32*
1,28*
46
6%
FEV1/FVC
0,40*
0,43*
0,43*
0,72
55
0,41*
0,41*
0,42*
57
PEF (l/s)
3,87*
4,11*
3,61*
8,18
47
3,76*
3,12*
4,14*
46
3 %
MEF25-75 (l/s)
0,37*
0,42*
0,42*
2,09
18
0,40*
0,39*
0,40*
19
8%
MEF75 (l/s)
1,14
1,33
1,40
1,24
1,12
1,16
MEF50 (l/s)
0,35*
0,48*
0,45*
3,14
11
0,39*
0,41*
0,41*
12
MEF25 (l/s)
0,20
0,18*
0,24*
0,34
60
0,27*
0,17*
0,20*
80
9,58
FET (s)
11,47
11,23
10,73
11,64
11,32
Figura 1. Espirometra.
*A pesar de que el paciente se mantiene por debajo del LLN, al broncodilatarle se comprueba una mejora de los niveles.
FET: tiempo de espiracin forzada; FEV1: volumen espirado mximo en el primer segundo de una espiracin forzada; FVC: capacidad vital forzada; LLN: lmite inferior a la normalidad; MEF: flujo espiratorio mximo; PEF: flujo espiratorio mximo.
PubEPOC. 2016;11:27-30
Bibliografa
1. Anexo 5. COPD assesment test (CAT). Gua de
Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de
Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica (EPOC)Gua Espaola de la EPOC
(GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl.1):
82. Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/
es/anexo-5-copd-assessment-test/articulo/90141721/
29
PUBEPOC - PACIENTE DE 73 AOS, CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y MALA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO
30
PubEPOC. 2016;11:27-30
MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRGUEZ E IRENE NIETO CODESIDO
Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua.
PubEPOC. 2016;11:31-32
31
Miedo a moverse, miedo a fatigarse. Con el objetivo de investigar los cambios en la estructura cerebral de
los pacientes con EPOC y su relacin con la duracin de la enfermedad, miedo, disnea y actividad fsica,
un grupo de investigadores de la University Medical Center Hamburg-Eppendorf, empleando un anlisis
de morfometra basada en vxel de imgenes de resonancia magntica, demostraron que los pacientes
con EPOC, comparado con los controles, tenan un menor volumen de materia gris en el crtex del
cngulo anterior, medio y posterior, hipocampo y amgdala, todo ello en ausencia de degeneracin
cortical generalizada. Por otro lado, se observ que la relacin entre la duracin de la enfermedad y la
disminucin de la sustancia gris en el cngulo anterior podra estar mediada por el miedo del paciente a
realizar actividad fsica.
www.healio.com
www.healthcaredive.com
32
PubEPOC. 2016;11:31-32
SELECCIN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Facultativa especialista de rea de Neumologa. Unidad de Gestin Clnica Intercentros de Neumologa,
Alergia y Ciruga Torcica de Cdiz. Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.
Introduccin
Segn el socilogo alemn del siglo XIX, Georg
Simmel, La socializacin solo se presenta cuando
la coexistencia aislada de los individuos adopta formas determinantes de cooperacin y colaboracin
que caen bajo el concepto general de la accin recproca. Esta cita filosfica bien puede servir de ejemplo para comprender la manera de tratar la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
asumiendo que, pese a ser una enfermedad multidimensional, sistmica e inflamatoria, en la que coexisten de forma aislada diversas patologas (cardiolgicas, endocrinometablicas e infecciosas) que
deben ser tratadas de manera aislada, no existen hasta la fecha estudios que sustenten una aproximacin holstica. En este nmero de Seleccin EPOC,
a pesar de comentar estudios en los que se emplean tcnicas moleculares para analizar la base gentica de esa comorbilidad, se puntualizarn determinadas excepciones de carcter clnico y
epidemiolgico.
PubEPOC. 2016;11:33-35
EPOC y trastornos
endocrinometablicos
Comorbilidad entre enfermedad pulmonar obstructiva crnica y diabetes de tipo 2: Estudio
nacional de una cohorte de gemelos. La EPOC
es una causa importante de morbimortalidad y
se asocia con varias enfermedades sistmicas, como
la diabetes de tipo 2 (DM2). Se ha sugerido que la
comorbilidad entre la EPOC y la DM2 se debe a
factores genticos compartidos. Sobre la base de
esta hiptesis, Meteran et al. examinaron la relacin entre la DM2 y la bronquitis crnica (BC) y
la EPOC en gemelos adultos del Registro Nacional
de Gemelos Dans, al tiempo que investigaron en
qu medida la comorbilidad entre dichas patologas se podra explicar por factores genticos o ambientales compartidos. En el presente estudio se utilizaron los datos de 13 649 gemelos miembros del
registro, esto es, los nacidos entre 1931 y 1952, a
los cuales se les haba pasado previamente un cuestionario multidisciplinar para analizar transversalmente parmetros relacionados con el estilo de vida,
el hbito tabquico y sntomas de BC en 2002. Estos
datos se entrecruzaron con los correspondientes al
alta hospitalaria por EPOC y DM2 del Registro
Nacional de Pacientes Dans. Se observ que el riesgo de padecer DM2 fue mayor en las personas con
33
34
en pacientes con EPOC estable en el que se compararon tres regmenes de antibiticos (moxifloxacino 400 mg/da durante 5 das cada 4 semanas;
doxiciclina 100 mg/da, y azitromicina 250 mg/da,
tres veces por semana) frente a placebo, con un diseo a simple ciego, en un centro de referencia de
Reino Unido durante 13 semanas. Los pacientes
tenan criterios clnicos y funcionales de EPOC,
con un volumen espirado mximo en el primer
segundo de una espiracin forzada (FEV1) < 80 %
del terico y una media de edad 45 aos. La variable primaria fue el cambio en la carga bacteriana
basal mediante estudio cuantitativo de muestras de
esputo; entre las principales variables secundarias
destacaron: a) el estudio de la carga bacteriana
mediante PCR en tiempo real (en ingls, qPCR),
que permite cuantificar la expresin gnica del segmento 16 del ARN ribosmico bacteriano (en ingls,
16S rRNA); b) cambios en los biomarcadores de
inflamacin en esputo (interleucina [IL]-1, IL-6,
IL- 8), y c) estudio de resistencias a dichos antibiticos (CMI, concentracin mnima inhibitoria).
Tras el cribado y un perodo de run-in, fueron distribuidos aleatoriamente 99 de los 248 pacientes
que cumplan, a priori, los criterios de elegibilidad;
86 completaron el seguimiento y fueron capaces
de expectorar una muestra de esputo procesable para
ser analizada. Despus del ajuste sobre la base de
los valores basales, no se apreci una reduccin significativa en la carga bacteriana con ninguno de
los tres antibiticos frente al placebo. Tampoco se
detectaron cambios significativos en la carga bacteriana mediante los estudios moleculares del microbioma de la va area. Curiosamente, se notificaron ms eventos adversos relacionados con el
tratamiento con moxifloxacino. Cabe resear que
la CMI se triplic en las cepas cultivadas frente a
placebo en todos los grupos de tratamiento. El estudio, pese a ser un EC, adolece de la falta de un doble
enmascaramiento; el tamao muestral fue inferior
al previsto, ya que, al seleccionarse los pacientes en
fase estable, muchos fueron incapaces de expecto-
PubEPOC. 2016;11:33-35
PubEPOC. 2016;11:33-35
ajustar por parmetros demogrficos, grado de obstruccin al flujo areo, porcentaje de enfisema cuantificado por tomografa computarizada (TC), medicacin propiamente respiratoria, coexistencia de
arteriopata coronaria, insuficiencia cardaca congestiva y calcificacin coronaria, y despus de ajustar por la propensin a prescribir -bloqueantes.
Participaron 3464 pacientes, con una mediana de
seguimiento de 2,1 aos. El empleo de -bloqueantes se asoci de manera estadsticamente significativa con una menor incidencia de exacerbaciones
de la EPOC (tanto de las graves como en trminos
totales). En el subgrupo de pacientes en estadio
GOLD 3-4 y con OCD, el uso de -bloqueantes
se asoci de nuevo con una reduccin en la tasa de
exacerbaciones, independientemente de su gravedad. Cabe resear que la tasa de reduccin de exacerbaciones fue significativamente mayor en aquellos pacientes en estadio GOLD 3. No se apreciaron
diferencias en trminos de mortalidad por cualquier
causa con el uso de -bloqueantes. Por lo tanto, el
estudio sugiri que el empleo de -bloqueantes se
asocia con una reduccin significativa de las exacerbaciones de la EPOC, independientemente de
la gravedad de la obstruccin al flujo areo, efecto
no observado con calcioantagonistas u otros frmacos cardiolgicos. Las conclusiones de este estudio deben ser corroboradas con un ensayo clnico
aleatorizado y controlado con placebo.
Bhatt SP, Wells JM, Kinney GL, Washko GR Jr, Budoff
M, Kim YI, et al. -Blockers are associated with a
reduction in COPD exacerbations. Thorax. 2016;
71(1):8-14.
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