Traumatismele partilor moi oro-faciale

Caractere particulare anatomice ale regiunii oro-faciale:

-piele fina, mobile, cu strat dermic elastic dand inserctie muschilor mimicii
-stratul grasos este sarc, mai bine reprezentat doar la nivelul regiunii geniene si maseteriene
-scheletul osos este reprez de mandibular, un os mobil si de oasele maxilare
-vascularizatia este bogata
-prezenta dintilor la nivelul celor 2 maxilare
-mucoasa este aderenta
-inervatia senzitiva este asigurata de ramurile nerv trigemen, iar cea motorie de nerv facial
-partile moi oro faciale st dispuse in jurul cailor aerodigestive superioare(nas si gura)
-leziunile partilor moi oro faciale pot duce la desfigurari cu impact deosebit asupra psihicului bolnavului

Simptomatologie
-tulburarile associate care pot pune in pericol viata traumatizatului sunt reprez de hemoragie, soc si
axfixie(IRA)
-Hemoragia-poate fi difuza, de culoare rosu inchis cand este interesata o vena , rosu deschis aerat cand
sunt interesate artere sau un jet puternic in leziunile unor vase importante.
-acumularea de sange in tesuturi poate duce la aparitia de hematoame, care pot comprima uneori caile
aeriene cu aparitia IRA.
-Socul traumatic-este un sindorm acut nespecific caract prin perfuzie tisulara , deficitara, cresterea
tonusului simpatico si modificari endocrino-metabolice
-factorul comun tuturor formelor de soc este hipoperfuzia la care se pot adauga hypoxia periferica
-prognosticul socului este dat de baza care produce socul: varsta , bolile associate , tratamentul, aparitia
complicatiilor septice.
-semnele majore sunt scaderea tensiunii arteriale si tahicardie
-socul are 2 faze: o faza de soc compensate si o faza de soc decompensate

-socul compensate se produce vasoconstrictie precapilara si post capilara cu stagnarea sangelui la

periferie
-socul decompensate in final duc la moartea celulara izolata si apoi la decesul pacientului
-IRA-incepe prin adoptarea pozitiei de siguranta pt prevenirea aspiratiei pulmonare de conmtinut gastric
-eliberarea cailor aeriene superioare prin aspiratia secretiilor sangelui din oro faringe
-se poate curate cavit bucata cu ajutorul unor comprese si tractiunea limbii
-masajul cardiac extern si respiratia gura la gura sau gura la nas
-odata intubate pacientul va respire, fie va fi ventilat

Complicatii
Compicatiile tardive-sunt sechelele si sunt reprez de:
-cicatrici vicioase deformand region fetei
-defecte ale partilor moi la nivelul buzei, nasului, pleoapelor putand determ inocluzie si incontinenta
-constructia de mandibular represent limitarea permanenta a deschiderii gurii ca urmare a cicatricelor
periarticulare, la niv muc=sc masticatorii, la niv tegumentelor sau muc bucale
Complicatiile secundare- reprez de infectie
-plagile reg oro faciale se pot infecta cu usurinta de la bogata flora microbiana aflata la niv cavit bucale
sau nazale
-alte complicatii pot fi hemorag secundare ca urmare a erodarii vaselor
-fistulele salivare constituie o alta complicatie ce apre de obicei in plagile ce deschide cavitatea bucala
-complicatiile septice deterem de diseminarile pe cale sanguine sau aero digestive cauzand determ
pulmonare, cerebrale, hepatice
-complicatiile nervoase se manifesta sub forma de amnezie, hipo sau hiperestezie, pareze pe teritoriul
unor nervi tribulari regiunii, ramuri al nerv trigemen

Tratamentul
Hemoragia-este rezolvata prin hemnostaza, hemostaza de urgenta cu ajutorul unui pansament compresiv
-pentru sangerarea nazala-tampon nazal de timp anterior,posterior sau combinat
-in cazul unei hemoragii difuze se pot face ligature in masa

-in hemoragiile importante pe teritoriul arterei cartotide externe sau a ramurilor sale artera faciala si
temporara superficiala se pot face prin compresie digitala la nivelul leziunilor cervical medii
-in prezenta unei hemoragii este obligatorie montarea unei perfuzii intravenoase
-inlocuirea pierderilor sangvine se numeste repletie volemica

Tratamentul socului
-se face de urgenta la locul accidentului
-se iau masuri de resuscitare cardio-respiratorii
-daca este cazul cu masaj cardiac extern alternand cu ventilatii, administrare de adrenalina intravenos si
defribilare
-daca pacientul prezinta fenomen de insuficienta respiratorie se trece la eliberarea cailor aeriene sau
intubatie oro-traheala
-repletia volemica se poate face cu solutii electrolitice,cristaloide, coloidale si preparate de sange

Tratamentul propriu-zis al plagilor

-nu se vor face niciodata excizii profilactice
-fragmentele osoase mari aderente la periost vor fi pastrate
-lambourile de tesuturi vor fi fixate intr-o pozitie cat mai apropiata de normal
-in leziunile partilor moi se va face intai imobilizarea apoi sutura
Timpii prelucrarii unei plagi:
-curatirea cu apa si sapun, apoi stearsa cu solutie antiseptic
-se reduc si se imobilizeaza fragmente fracturate
-sutura propriu-zisa a plagii
-combaterea infectiei
-suturile se realizeaza cu naylon de 2%, vor fi suturi estetice, marginile plagii prinse la distante egale fara
a interesa tesutul in profunzime

Fracturi de mandibula
Mecanisme de producere
Sediul este conditionat de:
-locul de aplicare a fortei
-directia fortei
-intensitatea agentului traumatic
-rezistenta diferita a osului
*Agentul traumatic poate produce fractura direct la locul de aplicare(f. directa) sau osul poate ceda la
distant(f. indirecta)
= f-fracturi

Rezistenta oaselor la flexiune

Rezistenta oaselor la flexiune este in functie de:
-forma
-grosime
-varsta
-boli generale

Linii de rezistenta mandibulara

De-a lungul procesului alveolar
-De-a lungul marginii bazilare
-Parcurge corpul oblic pe directia liniilor oblice interne si externe

Zonele de rezistenta scazuta

Zona parasimfizara la nivelul caninilor si gaurii mentoniere
Regiunea unghiului, datorita curburii si prezentei molarului de minte
Gatul condilului,punctul cu cea mai slaba rezistenta, datorita formei si inclinarii sale

Alte fenomene de scadere a rezistentei mandibulare

Spatiul edentat ; la nivelul molarilor; traumatisme puternice; varsta si tenul bolnavilor; la copii; la batrani;
chisturi; tumori; osteomielite; rahitism; osteoporoza

Deplasarea fragmentelor primare si secundare

Primare: Deplasarile primare se datoreaza violentei si directiei socului traumatic initial
Secundare: In producerea deplasarii secundare intervin:

Contraindicatia grupelor muscular inserate pe mandibula; directia si numarul de fracture; prezenta

si starea dintilor rezistenti pe mandibula sau maxilar superior

Clasificari
1 fracturile mediene (medio-simfizare)
2 paramediene (fara simfizare)
3 laterale (ale corpului mandibulei)
4 de unghi
5 de ram ascendant
6 de condil
7 de apofiza coroida

Fracturi mediene (mediosimfizare)

Situate pe linia mediana, rare, cele doua fragmente sunt simetrice, se pot produce cel mult deplasari
primare atat in plan vertical cat si orizontal
Clinic: echimoze mentoniere in fundul de sac vestibular sau sublingual si o plaga pe linia mediana
OPG ofera date primare cu privire la directia liniei de fractura

Fracturi paramediene
La dentat ( intre IC si C ) reprezinta 15,5% din totalul fracturilor mandibulare
Cele doua fracture nu sunt simetrice, fragmentul mare este tras in jos si inapoi; fragmentul mic in sus si
inauntru
OPG ofera date cu privire la traseul liniei de fracture

Fracturile laterale
Intre C si M3 19-31%
Fragmentul mare in jos si inapoi
Fragmentul mic sus si inainte
Apar hemoragii si hipoestezii
Clinic : tumeficatie in regiunea geniana si submandibulara echimare , hematoame in planseul bucal ,
disfugie
Se foloseste Rx : Incidenta mandibulara defilata si OPG
Pentru deplasari transversale Rx axial ( film muscat)

Fracturile unghiului
Favorizate de curbura osului, eruptie tardiva, incluzie M3
-17 -25% fragment mare anterior este tras in jos si inapoi, fragment mic posterior in sus si inapoi.
Clinic tumeficatii parotideo maseterina, trismus, disfagie, durere mare la presiunea anterioara pe
menton
Echimoze, hematoame in planseul bucal de parte perspective , de preferat Rx mandibula defilata

Fracturi ramascendant
-2-5% de obicei in treimea mijlocie la ramului ascendant(fracturi orizontale) ,iar in cele oblice
linia de fractura merge de la incizura simoida la marginea posterioara a ramului mandibulei
Clinic : tumefactii ale regiunii parotid maseterine, dureri la presiunea laterala, trismus.
Daca fractura intereseaza canalul mandibular apar parastezii

Fracturi de condil
9,1-36% cel mai frecvent prin traumatism indirect; are trei forme clinice:
-fractura intracapsulara (aspect de zdrobire a capului condilian)
-fractura extracapsulara (menton deviat catre partea fracturata)
-fractura subcondiliana joasa:este rara

Fracturile apofizei coronoide

Sunt rare , apar in urma unor traumatisme laterale

Portiunea fracturata este tractionata in sus si inainte Rx defilat sau incidenta axiala Hirtz

Simtomatologie
Semne clinice comune
Impotenta functionala implicand masticatia
Durerea este vie, puternica
Sialoree
Asimetrie faciala
Deformatia in focarul de fractura
Tumeficatie si echimoza; edem
Tulburari de ocluzie

Trismus ( in fracturi de unghi)

Fibromucoasa gingivala prezinta solutii de continuitate la nivelul liniei de fractura

Examen local palpatoriu

Mobilitatea anormala (prinzi cele doua fragmente de-o parte si de alta a focarului de fractura, cu policele
pe creasta alveolara si celelalte degete pe marginea bazilara , imprimand cu ambele maini miscari usoare
in plan vertical si orizontal; absenta transmiterii miscarilor)
Tulburari de sensibilitate nervoasa
Crepitatii

Simtomatologie
Dignosticul de certitudine
-Deformatii osoase in focarul de fractura
-Crepitatii osoase- lipsa transimiterii miscarilor
-Tulburari de ocluzie

Evolutie - Fazele vindecarii osoase

1 Faza calusului fibroproteic sau faza post traumatic imediata ( 5-7 zile )
2 Faza calusului fibrimos provizoriu ( 14-16 zile )
3 Faza calusului osos primitive ( embrionar ) 4 Faza calusului osos definitive (propriu- zis 30-40 zile )

Complicatii imediate
-Comotie cerebral
-Hemoragia
-Tulburari respiratorii acute
-Socul

Complicatii secundare
-Infectii determinate de contaminarea focarului de fractura
-Supuratiile ce se pot manifesta ca infectii periculoase
-Foarte rar complicatii septice pulmonare bronho-pneumonii , abcese pulmonare

Complicatii tardive
-Intarzierea in consolidare
-Pseudoartroza
-Consolidare vicioasa
-Constructia de mandibula
-Anchiloza temporo-mandibulara

Atitudinea faza de dinti din focarul de fractura

Se tine cont de valoarea acestor dinti in reducerea si imobilizarea fracturilor. Daca este dificila extractia
putem temporiza 2 saptamani. Dinti care pot creea complicatii se vor extrage inainte aplicarii aparatului
de imobilizare. In fracture deschise cu plagi se face seroprofilaxia , anti-tetanica si anti-bioterapie pe cale
generala

Tratament de urgenta
Fronda mentoniera
Este un dispozititv simplu, util, in mai toate fracturile mandibulare cu urmatoarele exceptii :

-fracturile la edentatiile neprotezati

-fracturi cu deplasari in sens orizontal
-bolnavi inconstienti
Are doua component: unul mentonier (panza-metal) si unul cranian (panza-ghips)
-cele doua se unesc cu benzi de cauciuc

Tratament de urgenta bandaj mentocefalic

Este cea mai simpla metoda de tratament ce se poate aplica chiar la locul accidentului sau intr-un cabinet
stomatologic realizand o diminuare a durerii, micsorand hemoragia si riscul tulburarilor respiratorii

Tratament chirurgical
Indicatii
-Fracturi mandibulare cuminutive
-Fracturi cu deplasare importanta ale fragmentelor agrenate rotate
-Fracturi retro-dentare de unghi mandibular sau la edentatie
-La pacientii cu fracture asociate craniene
-Fracturi prin arme de foc
-Pacienti ce nu tolereaza aparatul de imobilizare

Tratament chirurgical
Contraindicatii
-iradierea accentuate a tesuturilor
-tesuturi contaminate crescute
-anomalii patologice ale osului
-existenta unor plagi intinse intra-orale sau extra-orale ce nu se pot inchide

Procedee chirurgicale
-Osteosinteza

-Fixatorii externi
-Serclajul peri-mandibular
-Suspendari de la distanta

Fracturile etajului mijlociu ale fetei (fracturile

maxilarului superior)
Fracturile Partiale
Fracturile partiale:
-ale crestei alveolare
-ale tuberozitatii
-ale boltii palatine
-ale apofizei ascendente a maxilarului
-ale peretelui anterior al sinusului maxilar

Fracturi totale (Le Fort 1 , 2 ,3)

1. Orizontale inferioare ( GUERIN-Le Fort 1)
-orizontale mijlocii ( Le Fort 2)
-orizontale superioare ( Le Fort 3)
2- fracturi verticale si oblice
3-fracturi cominutive

1Fracturi cu componenta dento-alveolara:

a. Fracturi partiale de : -creasta alveolara
-tuberozitate
-bolta palatinala
b. Fracturi totale orizontale inferioare ( Guerin Le Fort 1)
c. Fracturi orizontale mijlocii ( Le Fort 2 )

2- Fracturi combinate, centrale si laterale:

Fracturi orizontale superioare (Le Fort 3)

Disjunctii intermaxilare

Fracturi orizontale superioare asociate cu disjunctii intermaxilare, cu fracture ale tavanului orbitei

3-Fracturi ce nu intereseaza dintii si alveolele:

a. Fracturile centrale (oasele nazale, etmoid, apofiza ascendenta a maxilarului)
b. , Fracturi laterale (ale complexului oribito-zigomatic sau zigomatico-maxilar

Le Fort 1 :Fractura orizontala inferioara (Guiern Le Fort 1)

Linia de fractura trece pe deasupra apexurilor dintilor superiori intersectand peretele extern al foselor
nazale, fosa canina, tuberozitatea maxilara, apofizele pterigoide in portiunea inferioara , vomerul si
cartilajul septal desprizand complet potcoava osului maxilar de viscerocraniu
Clinic se observa echimoze in fundul de sac vestibular la nivelul valului palatin si in bolta para-alveolar,
durere la acest nivel si mobilitate in sens transversal.

Le Fort 2 :Fractura orizontala mijlocie (Le Fort 2, piramidala, sub-zigomatica)

Este fractura in care traseul intereseaza oasele nazale, apofiza ascendenta a maxilarului, podeaua orbitei
pana la fisura sfeno-maxilara apoi coboara oblic in jos pe peretele anterior al sinusului maxilar, sub osul
malar, treimea mijlocie a apofizei pterigoide, peretele extern al fosei nazale intre meatul mijlociu si
inferior, homerul si septul cartilaginous.In acest fel osul maxilar este desprins de craniu, acest tip de
fractura poarta denumirea de disjunctie cranio-faciala joasa.
Clinic fata apare turtita antero-posterior, nasul fiind aplatizat. Fata find tumefiata cu echimoze parpebrale
inferioare si chemozis conjunctival.

Le Fort 3 :Fractura orizontala superioara ( Le Fort 3, supra-zigomatica,

disjunctia cranio-faciala inalta)
Linia de fractura trece prin oasele nazale la nivelul suturii fronto-nazale, apofiza ascendenta a
maxilarului, oasele lacrimale,peretele orbital infero intern, fisura sfeno maxilara, peretele extern al orbitei
la nivelul suturii fronto-malare, apofiza frontala a malarului, apofiza pterigoida la baza, arcada temporozigomatica, lama perpendiculara a etmoidului ceea ce duce la desprinderea complete a viscerocraniului de
baza neurocraniuliu.

Clinic intregul etaj mijlociu al fetei este infundat inclusiv piramida nazala si oasele zigomatice.Apar
echimoze palpabile in ochelari, echimoze conjunctivo-bulbare, edem parprebral,epifoza si emfizem
sucutant

Diagnostic
Stabilirea diagnosticului se bazeaza pe semnele clinice si anume:deformarea regiunii respective,
tulburarile de ocluzie descries, mobilitatea osoasa anormala,deplasarea fragmentelor osoase,tulburari
ocular precum diplopie si tulburari de sensibilitate
Trebuiesc diagnosticate leziunile precum :socul,hemoragia,insuficienta respiratorie si traumatismele
cranio-cerebrale

Complicatii
Acestea sunt imediate ,secundare si tardive
-Complicatiile imediate:
Sunt reprezentate de leziuni asociate grave ce pun in pericol viata accidentatului:socul,hemoragia,
insuficienta respiratorie.
-Complicatiile secundare:
Sunt reprezentate de infectii putand apare supuratii sinusale ale obrazului, ale oribitei, tromboflebita
sinusului cavernos
-Complicatiile tardive sau sechelele
Sunt reprezentate de consolidarile vicioase ce pot duce la infundarea etajului mijlociu al fetei cu tulburari
de ocluzie precum retrognatia maxilara, aplatizarea fetei, comunicarile buco-sinusale si buco-nazale

Tratament
Etapele de tratament trebuiesc individualizate
Distingem un tratament al complicatiilor immediate,un tratament de urgenta al fracturilor si un tratament
definitive
Tratamentul leziunilor asociate-impune tratamentul corect al socului,hemoragiei si insuficientei
respiratorii.
Socul este combatut prin antialgice,hidratare,plasma
Hemoragia este determinate de sangerari prin fosele nazale si se rezolva prin tamponament nazal anterior
Tulburarile respiratorii sunt combatute prin degajarea cailor aeriene superioare de corpi
straini,sange,respiratia artificial,tractiunea limbii,secretii si cheaguri

Tratament chirurgical
Este indicat in fracturile cu deplasare la edentate,in fracturile cominutive,multiple
Se pot folosi osteosinteza cu fir metallic,cu placi si miniplaci,suspendarile la distant,la arcadele
zigomatice
Suspendarea se face cu ajutorul unor fire de sarma de osteosinteza de 0,4mm trecute transjugal
Exista si metode mixte,chirurgical-ortopedice.

Fracturile complexului zigomatico-maxilar

Semne clinice si diagnosticuri fracturilor orbito-zigomatice
-semnul caracteristic este deformatia fetei
-relieful proeminentei obrazului apare sters, regiunea molara turtita,infundata, iar marginea inferioara a
orbitei este denivelata
-daca bolnavul este examinat dupa cateva ore de la traumatism infundarea osoasa poate fi mascata de
edemul si echimozele regiunii
-endobucal prin palpare cu indexul se constata discontinuitatea crestei zigomato-alveolara
-mobilitatea anormala se intalneste mai rar
-blocajul mandibulei cu limitarea deschiderii gurii datorata apasarii pe apofiza coronoida si pe tendonul
temporarului de catre molarul infundat
-tulburarile de sensibilitate constau in hipoestezie sau anestezie in teritoriul nervului suborbitar, bolnavii
acuza senzatia de furnicaturi, de amorteala sau lipsa completa oricarei sensiblitati avand senzatia de obraz
de carton (Dan Teodorescu)
-tulburarile oculare sunt provocate de deplasarile podelei orbitei, de lezarea concomitenta a ligamentelor,
observandu-se o protuzie a globlui ocular
-cea mai importanta tulburare oculara este diplopia (denivelarea intre cei doi globi oculari) si este
permanenta daca nu se intervine la timp pentru reducerea fracturilor
-in fracturile cu deplasare, apare evidenta de la inceput, deformatia caracteristica: relieful proeminentei
obrajului este sters, turtit, uneori observandu-se o depresiune ca un sant inapoi a unghiului extern al
ochilui.
Prin palpare se simte discontinuitatea osoasa care se poate prezenta sub mai multe aspecte
-o treapta cand exista o singura linie de fractura in fracturile duble, un sant in forma de unghie ascutit in
fracturile triple

Blocajul mandibulei este tulburarea functionala cea mai importanta datorat obstacolului mecanic pe care
fragmentul din arcada prabusit il exercita asupra muschilui temporar si in special asupra excursiilor
apofizei coronoide.
Tulburarile de sensibilitate apar prin lezarea ramului temporo-zigomatic : hipoestezie sau anestezie cutana
pe o arie limitata in regiunea temporala.

Diagnosticul
Se pune usor pe baza semnelor clinice deschise(denivelari osoase, blocaj mandibular, tulburari de
sensibilitate, semne sinusale, semne oculare) care trebuie cautate cu atentie pentru ca frecvent edemul
traumatic mascheaza deplasarile osoase. Pentru un diagnostic corect este indispensabil examenul
radiologic. Incidentele de fata sau profil nu dau imagini concludente fiind indicate radiografii in incidenta
axiala si semi-axiala care realizeaza degajarea arcadei temporo-zigomatice de suprapunere a masivului
facial si al craniului neural, obtinandu-se date foarte utile asupra intregului complex orbito-zigomatic .
Date de finete se pot obtine cu ajutorul examenului computer tomografic.

Tratamentul
-fracturile fara deplasare nu necesita tratament, bolnavului i se poate administra cel mult un tratament anti
inflamator
-fracturile cu deplasare nu pot fi reduse decat pe cale chirurgicala, existand multe tehnici de operare
-calea cea mai folosita ramane cea temporala descrisa inca din 1927 de catre Gilles si completata de Dan
Teodorescu in 1939
-aceasta tehnica chirurgicala simpla fiind valabila si in fracturile de tip osterior ale arcadei propriu-zise
-rezultatul este dat in functie de corectitudinea tehnicii, de directia care trebuie data elevatorului, de locul
unde acesta trebuie plasat sub malar, in functie de datele clinice si radiologice.
-pentru aceasta tehnica sunt necesare repere si date anatomice. Aponevroza temporala se prinde la arcul
zigomatic iar muschiul temporar este orientat in jos si median de aponevroza si se insera printr-un tendon
la apofiza coronoida a mandibulei.
-in fracturile mai vechi in care dupa reducere si incearcarea de retragere a elevatorului malarul are
tendinta clara de a se reinfunda, este necesara lasarea pe loc a elevatorului si fixarea sa printr-un bandaj
cefalic ce trebuie mentinut 7-8 zile, interval in care se formeaza calusul fibros ce va impiedica
reinfundarea fragmentelor.

Traumatismele dento-parodontale
Traumatismele dento-parodontale pot aparea izolat sau insotind fracturile oaselor maxilare.

Etiopatogenie

Leziunile traumatice ale dintilor si parodontilor sunt mai frecvente la nivelul dintilor frontali la copii si
tineri, pot fi afectati atat dintii temporari cat si cei definitivi.
Exista o serie de factori favorizanti precum:
-anomaliile dentomaxilare
-rezistenta scazuta a dintilor prin tulburari de mineralizare
-carii profunde
- obturatii sau lucrari protetice
-parodontitele marginale cronice profunde
Patogenie:
-traumatismele dento parodontale pot aparea prin actiune directa a agentului vulnerant sau indirecta prin
intermediul dintilor antagonisti
Ordinea frecventei acestei leziuni in ordine descrescanda este urmatoarea:
-incisivi central superior
-incisivi laterali superiori
-incisivi inferiori
-premolari superiori si inferiori
-canini si molari
Traumatismetele dento-parodontale sunt clasificate in 2 grupe:
1.leziuni dentare
-fisuri ale smaltului si dentinei
-fracuturi coronare: a. simple (nepenetrante in camera pulpara) b. complicate
-fracturi radiculare: a. in treimea cervicala ( de colet) b. in treimea medie ; c. in treimea aplicala
-fracturi corono radicular: a.nepenetrante in camera pulpara ; b.penentrante in camera pulpara ;c.
cominutive
2.leziuni parodontare
-contuzie parodontala

-luxatie dentara: partiale si totale

Tratament
Tratamentul trebuie instituit de urgenta va fi individualizat in functie de leziunea prezenta, varsta, stare
generala si de statusul parodontal al pacientului.
Fisura smaltului necesita urmarirea vitalitatii dentare, in caz de hiperestezie se aplica local peste florurate
sau impregnari.
Fracturile coronare nepenetrante necesita un tratament individualizat in functie de marimea defectului. In
defectele mari se vor face impregnari de clorura de calciu,ferocianura de potasiu, nitrat de argint.
Fracturile coronare penetrante la pacientii cu stare generala buna, in deschideri punctiforme se va
incerca pastrarea vitalitatii pulapare prin coafaj direct.
In fracturile coronare ale dintilor temporali- se va pastra vitalitatea dintelui pana la eruptia dintelui
definitiv, daca este compromisa pulpa se va pastra dintele prin extirpare vitala si tratament
endodontic.Extractia se face doar daca este rezorbtie radiculara foarte mare. Tratamentul fracturilor
radiculare impune pastrarea radacinii sau a dintelui ori de cate ori este posibil. Fracturile transversale din
treimea cervicala, daca osul alveolar si paradontiul marginal sunt integre se va face tratament endodontic
corect pastrandu-se radacina printr-un dispozitiv corono-radicular.
Extractie- se face doar cand tesutul radicular este irecuperabil, traseul de fractura fiind mult sub colet,
profund intraalveolar.
Fracturile radiculare transversale din treimea mijlocie necesita extractie cand exista decalaj intre
fragmente iar peretii alveolari sunt si ei fracturati .
Fracturile treimii apicale. Daca examenul radiologic arata ca este vorba de o simpla fisura fara deplasare
putem adopta o atiutidine de expectiva, dintele este scos din ocluzie, impobilizat, vitalitatea este urmarita
periodic. Daca are necroza se face pulpectomie.
Contuzii parodontale: necesita un tratament putin invaziv , dintele va fi scos din articulatie prin slefuire
selectiva sau prin aplicarea unei gutiere pe dintii vecini. Daca prezinta mobilitate va fi imobilizat, iar in
cazul mortificarii se va face pulpectomie cu tratament endodontic.
Luxatiile dentale partiale- se va face reducerea manuala a dintilor respectivi prin manevre dure, sutura
gingiei la nivelul coletului urmata de imobilizare timp de 4 saptamani. In caz de mortificare se face
extirparea vitala cu tratament endodontic. Luxatiile dentare totale- cand sunt indeplinite cateva conditii
generale si locale- dintele este expulzat complet din alveola, poate fi pastrat prin tehnica replantarii.
Aceste conditii sunt:
-luxatie recenta ( circa 2h)
-pereti alveolari integri

-plaga alveolara cu sangerare normala sau cheag organizat

-status odonto parodontal normal fara procese patologice locale, pacient tanar cu stare generala buna.

Infectii OMF
Forme anatomo-patologice
Celulita:
Este forma ce corespunde primului stadiu al inflamatiei, de obicei reversibil. Avem vasodilatatie, exudat
seros, infiltrat inflamator, rezulta tumefactie localizata. Reprezinta faza acuta a inflamatiei si poate suferi
un proces de cronicizare. Forma cronica apare in urma tratamentelor cu antibiotice in mod
necorespunzator.

Abcesul :
Forma localizata circumscrisa a unei colectii cu continut purulent, delimitata de o membrana piogena.
Clinic arata ca o tumefactie ce intereseaza partile moi perimaxilare. Deformeaza regiunea respectiva.
Tegumentul sau mucoasa acoperitoare este in tensiune, hiperemica, congestiva. Consistenta si mirosul
puroiului variaza in functie de tipul germenilor. Clinic pacientul are stare septica, cu febra oscilanta,
tahicardie, neliniste, durere locala, curbatura si uneori tulburari ale diurezei.

Flegmonul :
Forma difuza a proceselor supurative caracterizat prin absenta colectiilor limitate si tendinta extensivinvadanta a procesului septic, cu infiltrarea tesuturilor din vecinatate, rezulta tromboza septica vasculara
urmata de necroza, cu aparitia de bule gazoase si sfacele. Clinic tumefactii difuze infiltrative, edematoase,
tegumentul si mucoasa sunt destinse, cianutice, livide, neavand un aspect inflamator. La palpare avem
infiltrat indurat, dureros, fara limite precise, uneori crepitatii gazoase. Bolnavul prezinta scaderi profunde
sau prabusiri ale sistemului imunitar.

Etiopatogenia supuratiilor perimaxilare

Factori favorizanti locali
o Punctia septica consecutiva in special anestezie tuberozitate sau Spix
o Complicatiile extractiei dentare

o Complicatiile diferitelor tratamente odonto-stomatologice (carii, devitalizari, etc)

o Leziuni osoase aparute in urma traumatismelor, de cele mai multe ori fracturi deschise
bucale

o Corpi straini patrunsi accidental prin tegumente sau mucoasa

o Tumori maxilare, in special chisturi
o Litiaza salivara infectata; furuncule si piodermitele fetei, gatului si pielii capului
o Osteomielita; infectii faringo-amigdaliene

Factori favorizanti generali

- Varsta, reactivitatea naturala scazuta a organismului, starea de casexie, de denutritie din afectiuni
cronice, afectiuni neurologice sau neuropsihice (pacientul are un minim de igiena bucala), terapia orala de
lunga durata cu antibiotice sau corticosteroizi.

Factori determinanti
o Leziuni dento-parodontale : gangrena pulpara complicata cu PAA sau PAC, pungi
parodontale, fracturi dentare, accidente de eruptie ale dintilor temporari si definitivi

o Virulenta microbiana exacerbata

Mecanisme patogene de difuzare a infectiei

Calea transosoasa
o Intalnita in infectiile care au ca etiologie afectiunile parodontiului apical. La inceput
procesul este localizat la nivelul dintelui (stadiu endodentar), apoi la nivelul parodontiului
apical (stadiu periodontal), apoi difuzeaza in sistemul haversian (stadiu endoosos), apoi
traverseaza osul maxilar ajungand la periost (stadiu subperiostal).

o Faza subperiostala este cea mai dureroasa, colectia purulenta poate fistuliza cavitatea
bucala.

Calea submucoasa
- Specifica proceselor supurative ce au ca etiologie fracturile maxilarelor, accidentele de eruptie ale
dintilor sau afectiuni parodontale. Infectia se dezvolta intre mucoasa si os, procesul este localizat
superficial sub mucoasa decolata de periost.

Calea sistemului circulator de intoarcere

- In cazurile in care infectia faringo-amigdaliana, dento-parodontala sau osoasa difuzeaza prin vasele
limfatice.

Calea directa
o Cand procesul infectios are ca factor etiologic punctii septice sau corpi straini

Clasificarile supuratiilor oro-maxilare

Supuratii circumscrise:
1. Perimaxilare:
a. Abcesul vestibular
b. Abcesul palatinal
c. Abcesul parodontal
2. Perimandibulare:
- mucoase :
a. Abces vestibular
b. Abces perimandibular intern
c. Abces parodontal marginal
- tegumentare :
a. Abces perimandibular extern
b. Abcesul semisferic

Abcesele lojelor superficiale si profunde

1. Superficiale:
a. Abcesul lojei submandibulare
b. Abcesul lojei sublinguale
c. Abcesul lojei submentoniere

d. Abcesul limbii
e. Abcesul lojei maseteriene
f. Abcesul lojei parotidiene
g. Abcesul migrator
h, Abcesul genian
i. Abcesul orbitei
j. Abcesul lojei temporale
2. Profunde
a. Abcesul fosei infratemporale
b. Abcesul laterofaringian.

Supuratii difuze
1. Flegmonul difuz al planseului bucal
2. Flegmoul difuz hemifacial

Abcesele perimaxilare
Abcesul vestibular
Este cea ma frecventa din categoria supuratiilor de cauza dentara, mai frecventa la maxilar. Evolueaza
submucos in vestibul superior, respectiv inferior. Debuteaza cu dureri pulsatile spontane sau provocate de
atingerea dintelui, apoi durerea are un caracter continuu, densitate mare. In S subperiostal se observa
mucoasa vestibulara congestionata, edem, tumefactie in dreptul dintelui. Pacientul are curbatura, febra,
frison, iritabilitate, agitatie. Dupa ce puroiul a erodat periostul durerile dispar, iar la palpare avem
fluctuente. Edeme plecate de la ICS produc tumefactia buzei superioare, de la C tumefactie palpebrala,
PM si M tumeactie obraz. Plecare ICI tumefactie buza inferioara. PM si M inferior tumefactie obraz. Dg
poz se pune pe examen clinic si Rx. Dg dif cu chist maxilar (fara semne inflamatorii), chist maxilar
suprainfectat (Rx da Dg), tumori benigne sau maligne (evolutie in timp si Rx), supuratii in focarul de
fractura (Rx), furunculul fetei (prezenta burbionului).
Tratament : faza endoosoasa drenaj trans-odontal; faza subperiostala evacuare si drenaj; faza
submucoasa se patrunde imediat in colectie si se evacueaza spontan fara largire suplimentara. Drenajul
se asigura cu o lama subtire de cauciuc, 24-48 h, nu se introduc mese de tifon in plaga.

Abcesul palatinal

Au ca punct de plecare ILS, radacinile palatinale ale PM si M superior, nu depasesc linia mediana, clinic
bolnavul seamana cu cel din PAA, ulterior apare tumefactia ce deformeaza bolta, durerea este foarte
puternica. Obiectiv : tumefactia de forma ovalara sau rotunda, diametru 1-2 cm, margini bine conturate.
Starea generala este alterata, frisoane, febra, etc.
Tratament : exclusiv chirurgical si consta in evacuare si drenajul colectiei.
Este necesara excizia unei portiuni de fibra mucoasa in felie de portocala, marginile vor fi tinute la
distanta cu o mesa iodoformata.

Abcesul parodontal
Complicatie inflamatorie acuta a parodontitelor marginale profunde, debut mai putin dramatic, colectia
purulenta este localizata in jurul unui dinte cu punga parodontala, gingie congestionata, tumefiata,
lucioasa. Dintele interesat este in general indem la carie si dureros la percutia laterala.
Tratament : incizie verticala de-a lungul radacinii interesate, drenaj prin miscari de presiune pe peretii
pungii. Pentru eficienta mesa 24 h in solutie Chlumsky si iodoform.

Abcesul perimandibular intern submucos

Colectia se formeaza pe fata interna, lingula a corpului mandibular, trecand prin stadiul endoosos, sub
periostal si apoi sub mucos. Are ca punct de plecare gangrena complicata a dintilor laterali inferiori sau
corpi straini. Clinic se manifesta printr-o tumefactie bine delimitata pe fata interna a mandibulei. Bolnavul
are disfagie, disfonie, sialoree.
Tratament : deschiderea, evacuarea si drenajul colectiei, lama de dren se tine 24-48 h.

Abcesul perimandibular extern

Colectia se dezvolta pe fata externa a mandibulei si are ca punct de plecare gagrena complicata a PM si M
inferior. Se formeaza prin difuzarea puroiului de la nivelul apexului unui dinte. Clinic tumefactie in
regiunea geniana inferioara, submandibulara, bomband sub marginea cacala bazilara a corpului
mandibular. Uneori tumefactia are un caracter difuz.
Tratament : deschidere pe cale cutanata, evacuare si drenaj colectie, se aseaza bolnavul in decubit dorsal,
cu capul in usoara extensie si rotat pe partea sanatoasa, o incizie liniara de 3-5 cm pe marginea inferioara
a mandibulei. Lama de dren 48-72 h.

Abcesele lojelor superficiale:

Abcesul lojei submandibulare
Etiologie : procese septice cu punct de plecare din molarii inferiori, adenite supurte submandibulare,
sialolitiaza submandibulara infectata, propagarea supuratiilor din lojele vecine. Clinic apare infiltrat
dureros pe fata interna a 1/3 distale a corpului mandibular, evolueaza rapid in regiunea submandibulara,
se poate extinde si in regiunea submentoniera sau in regiunea parotidiana. Tegumentele sunt destinse,
lucioase, edematiate. Examen oral dificil datorita trismus, palparea este dureroasa. Bolnavul prezinta o

stare generala proasta, septica, cu febra, frison, apar dureri spontane, cu caracter lancinat care radiaza spre
ureche.
Tratament : o incizie curba cu lungimea de 5-6 cm in 1/3 posterioara a regiunii submandibulare la 2 cm
inauntrul marginii bazilare, lama de dren 48-72 h. Pentru trismus infiltratie Xilina 1%.

Abcesul lojei sublinguale

Se infecteaza de obicei de la procesele septice ale PM si M inferior, pericoronarite supurate ale M3
inferior, litiaza infectata a canalului Warthon, punctii septice sau corpi straini. Clinic congestie si
tumefactie sublinguala unilaterala, plica sublinguala proeminenta cu aspect de creasta de cocos, limba
este deviata de partea sanatoasa. Stare generala alterata, septica, cu febra si frison.
Tratament : cutanat anestezie generala, intubatie orotraheala, incizie curba de 4-5 cm, paramedian intre
marginea bazilara a mentonului si osul hioid. Lama de dren 24-48 de ore. Calea endobucala: incizie
superficiala de 2-3 cm pe bombarea maxima a tumefactiei intre creasta sublinguala si os, drenaj 58 de ore.

Abcesul lojei submentoniere

De obicei din focare septice ale dintilor frontali inferiori, procese supurative ale lojelor sublinguale sau
submandibulare, adenite submentoniere supurate, furunculul barbiei sau a buzei inferioare. Clinic
inpastare submentoniera difuza, dureroasa, ulterior se limiteaza, tumefactia apare ca o a doua barbie.
Tratament : incizie, evacuare si drenaj cutanat. Incizie de 4-5 cm a cel putin 2 cm inauntrul arcului
mentonier, drenaj 24-48 h.

Abcesul limbii
Caracter circumscris localizat la nivelul parenchimului lingual, poate fi central sau lateral. Clinic
tumefactie in bloc a limbii, mucoasa neteda, lucioasa, stare generala alterata, In forma laterala avem o
tumefactie de dimensiuni mici la marginea limbii sau varful ei.
Tratament : exobucal in supuratiile centrale, anestezie generala, intubatie oro-traheala, incizie arcuata 45 cm paralela cu marginea inferioara a barbiei, drenaj 48 h; endobucal indicat in abcese in zona laterala,
incizie liniara 1,5-2 cm.

Abcesul lojei masteriene

Survine ca o complicatie a osteomielitei ramului mandibular sau a infectarii unui chist; punct de plecare
M3 inferior, intepaturi sau corpi straini. Clinic tumefactie de la unghiul mandibular pana la arcada
temporo-zigomatica. Tegumentele sunt in tensiune, netede, congestionate, palpare dureroasa, bolnav cu
febra, frison, iratibilitate, durere lancinanta.
Tratament : exobucal incizie de 5-6 cm de la insertia anterioara a maseterului, ocoleste gonionul,
ascendent inapoia marginii posterioare a ramului mandibular. Incizia este la 2 cm sub marginea bazilara.
Dren 48-72 h.; endobucal incizie verticala 2-3 cm retromolarin afara marginii anterioare a ramului
mandibular, drenaj 3-4 zile.

Abcesul lojei parotidiene

Apare ca urmare a supuratiilor parenchimului parotidian, a denitei intraporotidiene supurate, infectii ale
conductului auditiv extern sau mastoide. Clinic pacient cu febra, frison si dureri ce se exacerbeaza la
deschiderea gurii, tegumente destinse, netede, lucioase, congestionate, uneori prezinta torticolis sau
usoara disfagie.
Tratament : incizie subangulomandibulara cu lungime de 3-5 cm situat la 1,5-2 cm de bazilara
mandibulei, ocoling gonionul, drenaj 24-48 h.

Abcesul migrator (buccinatomaxilar)

Supuratie limitata a obrazului ce are ca punct de plecare pericoronarita supurata a M3 inferior. Colectia
poate fi in afara muschiului buccinator colectie cutanata sau pe fata interna a muschiului buccinator
evolutie endobucala in dreptul PM inferior, Clinic colectii nete, bine delimitate, situate retrocomisural,
palpare dureroasa, trismus, stare generala alterata, disfagie, hipersalivatie.
Tratament : incizia cutanata cat si cea mucoasa va fi plasata la polul inferior al colectiei de 1,5-2 cm, dren
24-48 h.

Abcesul obrazului
Se poate infecta la procese dentoparodontale ale PM si M superiori si inferiori, pericoronarita M3 inferior,
litiaza infectata a canalului stenon, furuncule, chisturi sebacee sau corpi straini. Clinic colectie bin
delimitata sau colectie extinsa, palpare dureroasa.
Tratament : exobucal anestezie generala, incizie 5-6 cm, paralela cu marginea bazilara la 2 cm de
aceasta; endobucal incizie orizontala de 2-3 cm spre fundul santului vestibular inferior, dren 24-48 h.

Abcesul orbitei
Se dezvolta prin propagarea proceselor infectioase in regiunile invecinate, procese dentoparodontale ale
dintilor maxilari, in special ale caninilor. Clinic edem palpebral, insotit de chemosis si exoftalmie cu
durere in orbita. Globul ocular este protuzat cu miscari limitate.
Tratament : inczie de 1-3 cm, drenaj 24-48 h.

Abcesul lojei temporale

Se datoreaza proceselor dentoparodontale ale molarilor maxilari, intepaturi sau corpi straini sau prin
propagare. Clinic tumefactie la nivelul regiunii temporale, tegumente netede, lucioase, congestionate,
palpare dureroasa, stare generala alterata.
Tratament : incizie oblica 2-3 cm paralel cu vasele temporale superficiale, drenaj 24-48 h.

Abcesele lojelor profunde

Abcesul fosei infratemporale

Au ca punct de plecare procesele dentoparodontale maxilare sau mandibulare, procese infectioase ale
maxilarelor sau ale sinusurilor, punctii septice. Clinic este saraca in semne exobucale, bolnavul
mentioneaza dureri cu caracter nevralgiform care iradiaza in tot hemicraniul, febra, agitatie, trismus.
Tardiv apare un discret edem genian, ulterior tumefactie care cuprinde intreg obrazul. Procesul septic
difuzeaza in orbita, palpare dureroasa, tulburari masticatorii, de fonatie si deglutie.
Tratament : exobucal folosita in supuratiile gropii zigomatice care intereseaza ambele compartimente
ale lojei, incizie de 5-6 cm paralela cu 1/3 distal a corpului mandibular la 2 cm sub marginea bazilara,
drenaj 2-4 zile; endooral incizie verticala de-a lungul ramului mandibular de 3-4 cm de la baza apofizei
coronoide pana in trigonul retromolar, drenaj 48 h; transsinusal anestezie generala, intubatie
orotraheala, se trepaneaza peretele antero-extern al sinusului maxilar, dupa evacuarea puroiului din sinus
se trepaneaza si peretele exterior al sinusului, drenaj de 4-5 tuburi in sinusul maxilar.

Abcesul laterofaringian
Survine prin extinderea infectiilor amigdaliene sau a lojelor vecine, precum si prin propagarea proceselor
septice dentare in special a MI. Clinic dureri la deglutitie, stare generala alterata, febra, cefalee, agitatie
psiho-motorie, tahicardie; exobucal tumefactie dureroasa; endobucal tumefactie unilaterala
voluminoasa a peretelui faringian si a bolului palatin, palpare dureroasa, trismus.
Tratament : endobucal incizie liniara 2-3 cm, fara dren; exobucal incizie submandibulara 5-6 cm,
paralel cu marginea bazilara la 2 cm de aceasta, dren 24 h.

Supuratii difuze
Flegmonul difuz al planseului bucal
Infectiile se datoreaza proceselor septice dentoparodontale mandibulare, pericoronaritelor M3 inferiori
inclusi, punctii septice sau corpi straini. Clinic tumefactia lojei sublinguale, edem al obrazului, durere,
duritate lemnoasa; endobucal mucoasa proeminenta, in tensiune, rosie-violacee, limba marita de volum,
tumefiata, stare generala : primele 2 zile are caracter toxico-septic, bolnavul este agitat sau adinamic,
facies pamantiu, cianutic; primele zile 39-40 grade, ulterior 37-37,5 grade, puls tahicardic, apare dispnee
toxica bulbara.
Tratament : incizie in potcoava de la un gonion la altul, paralel cu marginea bazilara la 2 cm.

Flegmonul difuz hemifacial

Determinat de procese septice dentoparodontale maxilare sau mandibulare, poate aparea ca urmare a
punctiilor septice sau corpi straini, furuncule sau complicatie septica a unui traumatism facial. Clinic
supuratie localizata la nivelul obrazului, exobucal tumefactie voluminoasa, in regiunea submandibulara,
parotideomaseterina, obraz, temporala si palpebrala; endobucal mucoasa labiala si jugala tumefiata,
cianutica, stare generala profund alterata.
Tratament : anestezie generala, intubatie orotraheala, incizie submandibulara, suprazigomatica,
infraorbitala, temporala. Li se asociaza incizie endobucala in vestibul superior sau inferior,

perituberozitare sau de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular, drenaj si o pereche de tuburi
pentru fiecare loja si irigatii cu antiseptice la cate 2 h.

Sinuzita Maxilara Odontogena

Date de anatomie ale sinusului:
Sinusul maxilar adult prezinta patru pereti:

1. anterolateral (jugal)
2. intern(nazal)
3. superior (orbital)
4. posterior (pterigopalatin)
Zuckerkndl descrie 5 asemenea prelungiri:

1. orbitara-in apofiza ascendenta a maxilarului

2. malare sau zigomatice b,foarte frecvente
3. palatina inferioara in grosimea boltii palatine
4. palatina superioara-in apofiza orbitara a palatinului
5. alveolara in jurul reliefului alveolelor dentare

Raporturile sinusului cu dintii

Raporturile se modifica in permanenta.Dintii temporari se gasesc intotdeauna la distanta.Dintii
permanenti prezinta raporturi mult mai apropiate cu sinusul maxilar.Putem avea urmatoarele posibilitati
de raport:
-intre apexurile dintilor si planseul sinusal exista un perete de os gros ( raport distantat )
-planseul sinusal se adanceste in dreptul PM 2 ,apexul radacinilor fiind despartite de cavitatea sinusala
doar printr-o lama subtire de os compacta (raport tangential )
-sinusul poate sa trimita prelungiri intre fiecare radacina si radacinile pot plonja direct in sinus ( raport
penetrat )
-sunt situatii in care apexurile proemina in sinus complet liber fiind acoperite direct de mucoasa sinusala.

Factorii Favorizanti:

-Scaderea rezistentei generale a organismului la infectii

-Obstructia ostiumului maxilar prin:
-edemul mucoasei
-deviatia de sept
-polipii sinusali

Factorii determinanti:
1. propagarea infectiei paradontale a dintilor cu raporturi sinusale:
1. paradontita apicala acuta
2. paradontita apicala cronica
3. paradontita cronica marginala
4. patruderea intempensiva a acelor de trateament in sinus
5. tratamentul arsenical in pulpite
6. obturatiile de canal cu depasire sau incomplete
2. Accidente si complicatii ale unor interventii chirurgicale dentoparadontale si comunicari bucosinusale postextractionale:
1.Conditiile anatomice date de relatiile dinti sinus
2.Conditiile patologice si interventiile chirurgicale cu deschiderea sinusului in rezectii apicale
,chiuretaje,chistectomii,incluzii dentare
3.Cauze Tehnice:
-deficiente de tehnica chirurgicala in comunicarea buco-sinusala
-deficiente de tehnica in implantele endoosoase care patrund in sinusul maxilar
-chiuretaj alveolar inadecvat
sondaje inutile
-spalaturi sub presiune
-corpi straini

C.Chiste supurate cu evolutie sinusala(radiculare,foliculare si paradentare)

D.Fractuturile maxilarului superior
E.Cancerul maxilarelor-cancerul sinusal
F.Tuberculoza si sfilisul

Sinuzitele Maxilare Acute

Examanul exobucal:
Faciesul nemodificat sau arareori edemul si congestia tegumentara unilaterala ,cu stergerea reliefurilor
osoase si a santurilor periorale de partea respectiva.
Obiectiv rinoscopia anterioara releva edemul si hiperemia mucoasei precum si prezenta puroiului in fosa
nazala unilateral afectata ,eventualele vegetatii adenoide sau deviatii de sept.
Examenul endobucal :
Evidentiaza congestia si edemul la nivelul vestibulului superior de partea afectata .Palparea in regiunea
fosei canine si in dreptul dintelui cauzal sau al alveolei este nedureroasa.La examinarea arcadelor dentare
se observa elementul cauzal ,sub forma unui dinte cu carie profunda ,cu gangrena,modificat de culoare
spre gri-cenusiu,sau o alveola postextrationala acoperita de de depozite alb-cenusii.
Prin alveola care nu are tendinta sa se inchida se evacueaza puroi,explorarea cu stiletul butonat conduce
in sinusul maxilar,iar manevra Valsalva este pozitiva
Mucoasa cavumului observata prin rinoscopia posterioara.
In sinuzita maxilara acuta examenul radiologic evidentiaza diverse imagini in functie de entitatea clinica.
In sinuzita acuta catarala apare deobicei nemodificata in epidmul sinusal,radiopacitatea este uniforma,
intensa.In sinuzita acuta purulenta radiopacitatea este asematoare cu cea din epiderm.
Diagnostic diferential : Sinuzitele acute de origine rinogena, supuratii maxilare de origine dentara, adenita
nazo-geniana, nevralgie de trigemen, osteomielita.

Sinuzitele Maxilare Cronice

Examenul exobucal:
Poate evidentia un usor edem de partea afectata cu stergerea reliefului osos si a santurilor periorale.
Obiectiv rinoscopia anterioara se constata unilateral o mucoasa congestiva,hiperemica,ingrosata,acoperita
de crusta care daca sunt indepartate lasa ulceratii.
Uneori se observa polipii sinusali proliferati prin ostium in meatul mijlociu.

Peretele anterior al sinusul maxilar este mai sensibil la presiune comparativ cu cel de partea sanatoasa .
Din punctia sinusala practicata la nivelul meatuli inferior al sinusului inflamat se aspira puroi care se
poate elima si sub forma unei secretii mucopurulente unilateral.
Functional se constata ca fosa nazala de partea sinusului afectat este obstruata de secretii
mucopurulente ,edemul si congestia mucoasei sau de polipii sinusali.
Examenul Endobucal:
Este o usoara congestie ,edem in vestibulul superior de partea afectata.
La nivelul arcadei dento-alveolare se observa prezenta dintelui cauzal sau a unei comunicari oro-antrale.
In cazul comunicarilor buco- sinusala semnul Valsalva este popzitiv ,iar lichidele din cavitatea bucala pot
refula pe nas.
Starea generala uneori nu este afectata , in timp ce alteori bolnavii sunt subfebrili,apatici
,indispusi,astenici
Prin scurgerea puroiului in faringe si trecerea acestuia in caile aerodogestive bolnavii pot prezenta ulterior
laringite,faringite,gastrite diaree,care creeaza o indispozitie generala cu o senzatie de oboseala.
Exemanul radiografic evidentiaza o valoare sinusala mai putin intensa si mai putin omogena.
Radiopacitatea este mai intensa marginal de-a lungul peretilor sinusali formand un chenar
neregulat,uneori este deosebit de gros,se traduce prin ingrosarea mucoasei ce poate prezenta vegetatii
polipoide ce tind sa umple cavitatea sinusala.
Radiografia in incidenta retroalveolara izometrica si ortoradiala evidentiaza elementul cauzal dentar sau
comunicari bucosinusale.
Diagnostic diferential: Empiemul cazeificant, sifilisul sinusului maxilar , tuberculoza sinusului, cancer
,tumori chistice dentare

Principii de tratament
Cura radicala de sinus Caldwell-Luc
Are ca scop indepartarea mucoasei sinusului maxilar si asigura un drenaj eficient.Anestezia este de obicei
generala prin intubatie.Incizia este plasat in vestibulul superior,in mucoasa mobila si incepe la 2 cm
inapoia liniei mediene prelungindu-se inapoi pana la nivelul molarilor.Se decoleaza periosteomucoasa si
se expune peretene antero-extern al sinusului.Peretele se trepaneaza in fosa caninca cu dalta si ciocanul,
aproximativ 1cm2, ,orificiul marindu-se cu o pensa ciupitoare de os sau cu o freza de acrilat. Dupa
trepanarea peretelui se observa de regula puroi si polipi sangeranzi.Se aspira continutul purulent. Se
indeparteaza mucoasa sinusala. Urmatorul timp este contra-deschiderea sinusului in meatul
inferior,aceasta se realizeaza dupa ce se repereaza peretele intern nazal al sinusului in portiunea sa cea
mai decliva. Se curata perfect peretii, se verifica hemostaza si se spala cu ser fiziologic dupa care se

tapeteaza cavitatea cu o mesa iodoformata, unul din capete fiind scos in fosa nazala prin orificiul din
meatul inferior. Sutura plagii se realizeaza cu fire neresorbabile.

Tumori benigne ale oaselor maxilare

Tumorile se disting dupa modul de proliferare celulara:
1.tumori benigne nu invadeaza tesuturile vecine, nu dau metastaze, nu recidiveaza dupa extirpare, lipsa
turburarilor generale
2.tumori maligne (cancerul) invadeaza tesuturile vecine, pot da metastaze atat pe cale limfatica cat si
sanguina, frecvent recidiveaza dupa extirpare, evolutie rapida, starea generala a bolnavului este alterata.

Pseudotumorile maxilare
Epulisul descrie formatiunile tumorale ale gingiei cu caracter benign. Apare la orice varsta, intalnita
intre 20-40 de ani, mai ales la femeile gravide. Aparitia epulisului se datoreaza unor factori locali-tartrul
dentar, resturi radiculare, gingivite cronice, coroane prea lungi sau prea largi, obturatii debordante si
factori generali- tulburari hormonale, discrazii sanguine.

1.Epulis granulomatos
Cu celule gigante care prezinta la exterior un epiteliu pavimentos stratificat hiperplaziat iar in interior se
afla tesut de granulatie si celule ce prodomina si determina denumirea de epulis.
-clinic-are culoare rosie
-suprafata neregulata
-sangereaza usor la atingere
-mucoasa acoperita usor ulcerata
Semne clinice: debut lent, frecvent prin intermediul unor hipertrofii gingivale de la nivelul unei papile
interdentare sau la marginea libera a gingiei. Determina o dontologie, mobilitate iar dupa extractie
prolifereaza din alveola. Se dezvolta in suprafata si liber in cavitatea bucala, poate fi pediculat, sesil cu
baza larga de implantare, dimensiune mica, mijlocie (1-5 cm) foarte rar crescand mai mult de atat.
Are aspect inmugurit, forma rotunda sau lobulata, inconjurand unul sau doi dinti. Are consistenta frecvent
moale, ferma, dura.
Tratamentul profilatic are ca obiective asanarea cavitatii bucale, tratamentul la timp al leziunilor dento
parodontale- evitarea unor tratamente protetice incorecte. Tratementul curativ consta in extirparea
chirurgicala. Timpii operatori sunt anestezie loco regionala, incizie in mucoasa sanatoasa, decolarea
tumorei, eventual chiuretaj, tamponament cu mesa iodoformata, control post-operator si vindecare in 1015 zile.

2. Epulis congenital

 formatiune benigma de cauza necunoscuta intalnita rar la noi nascuti, in special la fetite. Este
frecvent pediculata, multi-lobulata de consistenta ferma, avand aceeasi culoare sau mai deschisa
la culoare decat tesuturile inconjuratoare. Tratament excizat chirurgical, epulisul congenital
recidiveaza rar.

3. Hiperplazia juvenila generalizata

se mai gaseste si sub alte denumiri cum ar fi : fibromatoza gingivala, elefantiazis gingival si hipertrofie
congetinala gingivala. Se caracterizeaza prin prezenta unui tesut gingival dur, revarsat peste coroanele
dintilor permanenti de-a lungul arcadelor dentare, vestibular si oral, afectand masticatia. Coloratia acestui
tesut gingival dur, nedureror de consistenta ferma poate fi palida sau normala. Hiperplazia gingivala
generalizata se asociaza uneori cu hipertricoza,deficienta mintala, epilepsie, anomalii osoase sau de parti
moi. Pe imaginea radiologica nu se disting modificari osoase importante. Tratamentul este chirurgical
conservator fata de dinti si osul alveolar si consta in gingivectomie si gingivoplastie.

Chisturi de maxilare
Chisturi odontogene de origine inflamtorie:
1)Chistul radicular (periapical, periodontal apical)
-apar in jurul apexurilor unor dinti devitali
-se dezvolta din proliferarea reziduurilor epiteliale odontogenice mici
-se intalneste la orice varsta
-este de 3-4 ori mai frecvent la maxilar in special in regiunea anterioara
-se dezvolta mai rar in raport cu dintii tempor, gasindu se de obicei in jurul apexurilor DP
-se intalneste in ordinea frecventei in raport cu inc lat,central, primii 2 mol si prem
Chisturi odontogene de dezvoltare
1)Chistul de eruptie
-chist de tip dentinger, rezultat din acumularea de fluid in spatiul folicular al unui dinte de eruptie
-epiteliul ce captuseste acest spatiu este chiar epiteliul smaltului micsorat
- o data cu trauma poate aparea snge in spatiul tesutului formand un hematom de eruptie
-nu este nevoie de tratament pt ca dintele erupe din leziune
-ylterior eruptia dintelui poate disparea spontan si fara complicatii
2)Cjistul periodontal lateral de evolutie

-este un chist in dezvoltare necheratinizat ce apare adiacent sau lateral de radacina unui dinte vital
-mai frecvent este intalnit la M3 inf ,se mai num si chis marginal posterior

Tratament Marsupializare
-urmareste desfintarea chistului intr o cavitate anexa a cavit bucale prin desfintarea peretelui extern
-aceasta metoda se fol doar in anumite cazuri particulare:
*chisturi supurente
*chisturi voluminoase ale mandibulei cu risc de fractura in os patologic sau de lezare a pachetului vasculo
nervos alveolar inferior
*chistul la copii in perioada de eruptie a DD
*bolnavii tratati la care o interventie radicala nu este posibila
Marsupializarea are o serie de inconveniente:
*vindecarea se produce in luni de zile pana la un an
*cavitatea anexa rezolvata creeaza un discomfort permanent bolnavului, aici stagnand alimente in timpul
masticatiei
*comunicarea realizata intre chis si cavitatea bucala se poate inchide, membrana ramasa pe loc ducand la
recidiva chistului

Tratament cura radicala

-consta in extirparea in totalitate a membranei chistice pt a preveni recidiva.
Preoperator se face ansanarea cavit bucale.la mandibula daca este pericol de fractura de os patologic se va
aplica un aparat de imobilizare.Accesul asupra formatiunii chistice se face printr o incizie acurata
vestibulara cu convexitate inspre fundul de sac vestibular plasata in dreptul chistului, sau printr o incizie
trapezoidala sau in ,,L,, invers.
Dintii ce au legatura cu formatia chistica se conserva prin rezectie apicala.
Cura radicala prin metota rinologica este fol in chisturile cu evolutie in sinusul maxilar
Membrana chistica este indeprtata in totalitate , inspectandu se dupa membrana sinusala.
Plaga vestibulara se sutureaza.

Tumori odontogene ale maxilarelor

Clasificare:
I.Tumori odontogene epiteliale:
1.ameloblastomul:folicular, plexiform, malpighian, cu celule granulare, bazocelular
2.tumora odontogena adenomatoida
3.tumora odontogena epiteliala calcificata
4.chist odontogen calcificat.
II.Tumori odontogene mezenchimatoase:
1.fibron odontogen
2.mixom sau fibromixon odontogen
3.cementoame-cementoblastom, fibrom cementificat,displazie periapicala a cementului, cementom gigant
III.Tumori odontogene mixte (epiteliomezenchimatoase):

fibrom ameloblastic

fibroodontom ameloblastic

dentinom

odontoameloblastom

odontoame:- complexe si compuse

Tumora odontogena epiteliala:

-este o tumora odontogena cu caracter invaziv , mai frecvent la mandibula in zona molarilor si prem,
asociata cu un dinte inclus.
Radiologic imag este de radiotransparenta osoasa, in care apar insa si radiopac de diverse dimensiuni. la
periferie exista o zona de radiotransparenta neta. Dat fiind caracterul invaziv tratam este acelasi cu al
ameloblastomului.

Tumori odontogene mezenchimatoase:

Aceste tumori se dezvolta din compon mezenchimale ale mugurelui dentar sau ale dintelui , adica din
papila dentara , foliculul dentar sau ligamentul periodontal si derivatele lor.

Cementoamele:
Sunt tumori odontogene de natura mezenchimala ce se form prin multiplicarea celulelor cementoblastice ,
in jurul rad unuor dinti.
Ele pot imbraca 4 forme: cementoblastomul, fibromul cementifiant, displazia periapicala a cementului si
cementomul gigant- corespunzand dpdv morfol unui stadiu evolutiv al aceleiasi tumori.

Tumori odontogene mixte:

-au in structura lor atat elem mezenchimale cat si epiteliale, ce deriva din mugurele dentar, cu formarea
unor tesuturi dure asemant dentinei, smaltului.

Odontomul
Tumori odontogene mixte , compuse din tesut ce este atat de origine epiteliala cat si mezenchimala
In functie de caracterele radiograficen si microscopice se disting 2 tipuri de odontoame:

1. odontom compus-structura cu caracter pseudodentar cu forma de denticuli: la exam rad apar zone
clare radiotransparente.

2. odontom complex in care smaltul, dentina, cementul si tesutul pulpar form un conglomerant
difuz, fiind dispuse neregulat.
Odontoamele satelite se pot gasi alipite dintilor-odontoame extradentare-fie in camera pulpara
odontoame intradentare .
Odontoam izolate poti fi unice , constituite din tesut dentare aflate in grosimea osului sau difuzetesuturile dentare gasindu se pe o spraf mai mare in strct osului.

Odontom ameloblastic
-tumora odontogena mixta cu dubla origine epiteliala si mezenchimatoasa. Tumora este mai frecventa
la tineri,gasindu se in prop egale la mandib sau maxilar de obicei in reg laterala.Evolutie lenta ,
insidioasa. Exam radiol evidentiaza radiotransparenta multiloculare. Se remarca si exist unor dinti
inclusi. Trat este chirugical, struct ameloblastomatice impunand radicalitatea actului operator.

Tumori benigme neodontogen ale maxilarelor

Osteomul:
Tumori benigme constituite in principal din os matur compact sau spongios.Apar pe suprafata osului
denumit osteoame periostale, iar cele care se dezv in centrul osului se num osteoame endostale.
Cauza acestor leziuni este necun. variati facori cauzali ce au fost incriminati includ: infectia, defecte
de dezvolt.

Clinic: sunt identif intre decada a 2 a si a 5 a de viata, dar pot aparea si la orice varsta. Mai des apar la
barbati. Aceste leziuni apar de obicei singulare, cu excep in care sunt asociate cu sindr Gardner.
Sindr Gardner-ereditar, caract prin polipoza intestinala, multiple osteoame, fibroame ale
pieleii,chisturi epidermale, dtii perman inclusi si supranumerari, odontoame.
Osteoamele pot aparea in maxilar sau mandib, cat si in oasele maxialara ale craniului, sau in
sinusurile maxilare.
Dpdv radiol atat ostem periostal cat si cel endostal apar ca mese radioopace bine circumscrise ,
sclerotice.
Diag dif: - osteoamele trebuie diferentiate de osteoamele maxilare. Exostozele st excrescente osoase
ce apar pe versantul vestib al proc alveolar.
Osteoblastomul si osteomul ostoid, sunt deseori insotite de durere si pot prex o cota de crestere mai
ridicata decat osteomul.
Tratam si prognostic: - excizia chirugicala. In anumite cazuri tinerea sub oberv a osteoamele mici
asimptomatice este suficienta.

Osteomul osteoid
-carct asem cu cele ale osteoblastomului. Deosebirea este facuta pe baza dimensiunii, sediului de
aparitie si asp radiologic.
Osteom este idiopatic, leziune privita ca un adevarat neoplasm al osului.
Clinic: leziune rara a osului apare in a 2a sau a 3a decada de viata. mai frecv la barbati, apre la niv
femurului si tibiei, la niv maxil rar. Durerea poate fi descrisa la inceput ca intermitenta , surda si vaga.
Asprct radiol , radiotrsparenta mica , ovoida, inconjurata de o banda de os sclerotic. Osteomul ostoid
are un potential redus de crestere , nedepasind 2 cm in diam.
Diag dif: leziunea poate uneori mima un aspect osteomielitic pe radiograf. absenta celul inflamat si a
fibrozei in tesut prelevat prin biopsie in cazul osteomului ostoid usureaza diagn.
Tratam si prognostic: -se trat chirugical prin excizie conservatoare. Dupa indepartare se prod
verificarea, recidiva este rara . Tratam de electie este cel chirugical.

Osteoblastomul
-leziune primara rara a osului, apare orizontal la nive mandib sau maxilar.
Este o leziune benigna, prez un debut brusc, dureros.
Etiopatologie necunoscuta, recidiva dupa biopsie sau tat incomplet, i a condus pe investigatori la
concluzia ca osteoblastom reprez un proces reactiv neobisnuit la nivel osului.

Clinic: -apare cel mai frecv la nivel vertebrelor si oaselor lungi. implica mai rar maxilarele si alte oase
cranio faciale, dar mandibula este sediul cervico facial cel mai frecvent. Leziunile pot aparea atat in
zonele medulare cat si in cele periostale ale osului.
Semnele si simpt sunt variate, durerea uneori violenta este simptom cel mai import. ingrosarea locala
poate aparea singura sau insotita de durere. Durata semnelor si simptom in osteoblastom este de sapt
pana la ani.
Aspect radiol st variate , constand intr o combinatie de imag radiotransparente si radioopace. Denum
osteoblast este data de leziuni mai mari de 2 cmin diametru, iar cele mai mici st incadrate la osteom
osteoid.
Diag dif: -trebuie diferentiat de un nr de leziuni producatoare de os incluzand cementoblastomul,
fibromul osifiant, displazia fibrroasa si osteosacromul.
cementoblastomul poate fi diferent de osteoblastom, deorece apare in legatura cu radacina unui dinte,
aceasta legatura intinsa intre leziuni si dinte neaparand in cazul osteoblastomului.
Debutul relativ rapid si durerea asociata cu unele osteoblastoame necesita diferentierea lor de
osteosarcom. Osteoblastele mari hipercrome observ in osteoblastom trebuie diferent de celulele
tumorale maligne din osteosarcom.
Trat si prognostic: excizie chirugicala. rar recidiveaza . In rare cazuri au fost asociate cu tendinta de
invadare locala a tesut si cu recidiva ulterioare. rare cazuri de transform maligna ale osteoblastomului
au fost de asemenea raportate.

Condromul- leziune benigma compusa din cartilaj matur, cauzele aparitiei necunoscute. apar rar la nivelul
oaselor maxilare, in special comparativ cu alte localizari scheletale.
Clinic:- prez crestere in volum nedureroasa, lent progresiva
-candroamele maxilare se gasesc cel mai frecvent in zona anterioare unde se gasesc de obicei resturi
cartilaginoase din cursul dezvoltarii.
-aspectul radiol este variat , de cele mai multe ori prezentandu se ca o arie radiotransparenta
neregulata, in interiorul careia pot aparea focare de calcificare.S au remarcat resorbtii ale radacin dtii
adiacenti.
Diag dif:- princip problema consta in diferent condromului de un condrosarcom inalt diferentiat
-aspectele radilogice si clinice ofera putine informatiiutile in diferentiere. Condrosarcomul inalt
diferentiat poate fi diagnosticat ca si candrom daca este insuf examinat
Tratam si prognostic:- exchizia chirugic indicat in condrom. Prognosticul in condrom este favorabil
dupa tratam, recidiva fiind neobisnuita, in cazul recidivei ar trebuii reconsiderat diagn initial, putand
fi vorba de o leziune cu un grad de malignizare.

Fibromul osifiant
-leziune benigma a maxilarului, evol lenta, ce este desori similara din pct de ved clinic si
microscopic.
-este considerat a fi un neoplasm benigm, ce se dezv in celulele nediferentiate ale ligam periodontal
Clinic:- leziune expansiva, evol lenta, rar apare in reg maxilare, cel mai des in zona premolara . Au
fost cazuri cand s a descoperit si in oasele cranio faciale. Radiologic marginea circumscrisa si bine
conturata
-aparitia bine circumscrisa a fibmrom osifiant se evid cel mai bine in timp interv chirugicale cand
poate fi usor chiuretata sau enucleata din osul normal inconjurator.
Diag dif:- osteoblastomul si osteomul osteoid sunt mai evidente la grupurile mai mici de varsta fiind
carcateriz de durere. Tuberculele osoase din aceaste leziuni st incadrate de osteoblaste fasciculare
abundente. De asemenea se evident un focar central la aceste leziuni.
Trat si prognoza:-inlaturarea chirugicala utilizand chiuretajul si enucleatia. Rar recidiveaza. In cazul
recidivei leziun indepart prin chiuretaj se recomanda excizia conservativa si urmarirea de lunga
durata.

Hemangiomul osos
-leziuni intraosoase compuse din proliferarea vaselor de sange.
-apare cel mai frecvent in vertrebre si craniu, se intaln cel mai frecv la mandib.
-cauza este necun.
Clinic:-mai mult de jumatate din hemangiome apar la mandib , mai frecv in reg posterioara , incidenta
maxima in a 2 a decada a vietii.
-se observa la pacient o expansiune ferma ,inceata, asimetrica a mandib ori a maxil.Se mai poate
observa sangerare in jurul dintilor din zona hemangiomului, se evident parestezii sau dureri precum si
mobilit dint implicat.-in mod semnificativ hamngiaom pot sa nu prez semne sau simptoame.
-hamngioamele mandib si maxilei prez o larga varietate de semne radiolog.Mai mult de jumatate apar
ca o radiotransparenta multioculara ce au o aparitie carcterist de ,, bule de sapun.
- o a 2 a forma a acestor leziuni consta intr o leziune radiotransparenta de forma rotunda in care
tuberculele osoase radiaza din centrul leziunii.
-leziuniile pot prod resorbtia dintelui in zona.
Diag dif:-o leziune uniloculara poate fi usor confundat cu alte procese chistice ce apar la mandib.
-angiografia ofera deseori informatoii utile in stabilirea diagn hemangiomului.

Trat si prognoza:-aceaste leziuni pot ameninta viata daca nu sunt tratate corespunz.
-extractia dintelui intr o zona implicata intr o leziune vasculara centrala poate provoca sangerari,
potential fatale.
-metodele utiliz in tratam inclus chirugia, terapie cu radiatii, agenti sclerozanti,crioterapie si tehnici
embolizante prechirugicale.

Distrofii si displazii ale maxilarelor

Cherubismul
-displazie nedurer intalnita la copii si mai ales la baieti.
-apare ca o deformare a ramurilor verticale si la nivelul unghiurilor mandib, bilateral detrmin un
aspect de ,,heruvim.Pot aparea deform si la niv tuber maxilare contribuind la rotunzirea fetei dar mai
rar.
-modul de transmitere al bolii: autosomal dominant.
-sunt observate anomalii dentare de pozitie si edent precoce, adenopatie nedureroasa submandib
.Dupa 2-3 ani de evol progresiva a bolii se observa o stagnare si normalizare a manifest clinice.
-radiol se obs imag de radiotransp. modif radiografice pot interesa atat ramult vertical mandib cat si
condilul cu apofiza coronoida.
Diag dif: se face cu neoplasmul de maxilar.
Atitudine terapeutica:-dispensarizarea pacient, chiuretajul selectiv sau extensiv, trat chirug nu este
indicat daca leziunile nu au involuat dupa pubertate.

Displazia fibroasa
-leziune reprez prin inloc progresiva a membr osoase normale cu tesut conjunctfibros anormal.
-tesutul mezenchimal cont cantitati variate de material osos si osteoid, care apare probabil prin
metaplazie.
-fact determinant necunoscut
-o serie de investigatii au decris prezenta unei mutatii in genele ce codifica proteina asociata Gs-alfamembranei la pcientii cu displazie fibroasa.
-o faza ereditara pt aparitia displaziei fibroase nu a fost descoperita.
Clinic:-se manif ca o marire lenta, asimptomatica a osului interesat

-displazia osoasa mono osoasa- proces ce intereseaza un singur os, displazia fibroasa poliosoasa se
refera la cazurile in care mai mult de un os prex semnele afectiunii, este relativ rara.-displazia
fibroasa mono osoasa este mai frecv decat cea poliosoasa.Displazia fibroasa apare cu frecventa mai
crescuta la niv maxil sup decat la mandib.
-in cazuri rare leziun de displazie fibr poate avea evol clinica mai agresiva, producandu se cresteri
rapide, dureri, obstructie nazala, exoftalmie.
-radiol displaz fibr variaza, poate merge de la o leziune radiotransp pana la o masa radioopaca
-displ fibr este delimitarea neprecisa a leziunii, atat radiologic cat si clinic, proc patologic se
intrepatrunde cu osul normal, fara a putea evidentia o limita precisa.
Diag dif:- se face cu fibrm osifiant,
-boala paget prex cateva trasat aseman displaz fibr , dar apare la o varsta mai inaintata si are o
distributie bilaterala tipica.
-evol progresiva, simptomatica, lenta a displaz fibr permite in general diferentierea ei de tumorile
maligne osoase.
Tratament:- este in primul rand chirugical si consta in interv modelante de indepart a surplusului de os
nedeformat in scopul corectariitulburarilor functionale si fizionomice.
-la copii interv pot fi amanate in funct de stadiul de evol al maladiei
-indicatia pt o interv radicala se pune in general rar cand boala evol spre baza craniului si prin
compresiune ar putea duce la pierderea vederii sau in cazurile de malignizare.

Boala Paget(osteita deformata)

- este de natura necunoscuta, evol lent progresiva, cronica ce apre pacienti peste 40 de ani , locali la
niv maxil bilateral progresiv.maxil sup afectat de 2 ori mai mult decat mandib.
Clinic:-primele simptome st legate de deformatii sau dureri ale oaselor afectate, alterarea temp pielii.
La maxilar apar modif prin cresterea in volum uneori numai la niv apofizei alveolare.
-radigrafic este carcterizat aspectul de os floconos cu disparitia structurilor normale.
-tratam este nespecific, facandu se mai ales profilaxia complicatiilor septice posibile.

Osteopetroza
-afect scheletului cu transmisie autosomal recesiva
-se caract prin tulburari ale metab oaselor:absenta proceselor de distrugere osoasa, osteogeneza fiind
normala.

Clinic:- perimetrul cranian este marit, fontanelele bombeaza, miscarile globilor oculari st scadente, se
ajunge progresiv la orbire si surzire, inteligenta este considerata normala, dentitia este intarziata si
normala.
-radiol se obs creterea desit osoase cu disparitia structurii:oasele lungi iau forma de bata sau crosa de
golf
Diag dif:- ostescleroza din sifilis, osteoita scleroasa, osteoclerozele generalizate din intoxicatia cu
florizina.

Histiocitoza X
-a fost utiliz pt a cuprinde 3 afectiuni: Boala Leterrer-Sive, Boala Hand-Schuller-Christian,
Granulomul ezinofil.

Boala Leterret-Sive=
-evol rapid progresiva, cu un curs clinic letal.La copii afectarea osului si pielii.
-la aceasta boala i se mai asociaza si febra , anemia , adenopatia, nodulii granulomatosi care se
ulcereaza.

Boala Hand Schuller- este reprez de triada clinica specifica:leziune osoasa litica, exoftalmie si diabet insipid.
-exista o forma de debut oro maxilar , caract prin ulceratii gingivale complicate cu supuratii
endoosoase, mobilizarea si caderea precoce a dintilor.
-afectiunea rasp la terapie cu corticosteroizi asociata insa cu citostatice.

Tesuturile benigne ale tesuturilor moi cervico-oro-faciale

Angiomul
-tumori vasculare, cupr atat hemangioamele cat si malformatiile vasculare si limfangioamele. Se
clasif pe baza stadiilor de diferentiere a sist vascular: stadiul de retea capilara nediferentiata, stadiul
retiform,stadiul de maturare vasculara
-hemangioamele au de obicei semnificatie clinica in primele sapt de viata si cresc rapid in jurul
varstei de 6-8 luni.
-malformatiile vasculare st prez la nastere crescand odata cu pacientul, devin evidente in urma unor
traumatisme sau ca urmare a unor derglari hormonale cum ar fi provocate de graviditate.
Diag dif:- este dificil de facut clinic, fiind indispensabile tehniciile de imagistice prcum anginografia,
CT,RMN.

-apare ca o leziune in straturile profunde ale dermului sau a tesut suncutanat. Ele st de consistenta
ferma, elatice la palpare, moi si usor compresibile.
-anginografia permite diagn diferential, ne arata vasele aferente si eferente ale tumorii.
Tratamen:-se prefera expectiva, laserul este util la niv hemangioamelor cutanate incipiente sau pata de
vin.
-extirparea este necesara in localizarea orbito-palpebrale ce duc la obstructia axului vizual.
-in malf vascul limfatice se recomanda extirparea totala daca este posibil
-alte alternative terapeutice efectuate de a lungul timpului raman valabile:scleroterapia, implantarea
de particule de mg sau aplicarea percutanata cu ace de cupru.

Limfagiomul
-tumora benigma congenitala, evol indelungata, de obicei difuza, frecv localiz la niv buzei si a
limbii,mai pot fi localiz la niv plans bucal, al obrazului, al reg parotidiene si laterocervicale.
-dupa un debut insidios are o evol rapida.
Diag dif:- se face cu hemangiomul care cand este submucos are culoare albastruie , dar exam
histopatologic stab diag
-elefantiazisul-localizarea sa catneo mucoasa este acompaniata de tulburari genrale precum febra,
cefalee, greata.
Tratamentl:-extirparea tumorii, uneori nefiind posibil dat fiind extinderea sa imprecis delimitata.In
aceste cazuri se vor face excizii seriate.

Papilomul
-etiologie necunoscuta,dimens mici sub 1cm,culoare roza, mai rar roz albicios cand este
cheratinizata.intalnita frecvent la niv muc bucale, pe limba, obraji, palat.Se poate ulcera si
suprainfecta
Tratamentul: chirurgical constand in extirparea tumorii.

Adenomul
-tumora benigna de natura epitelialoa intalnita la niv glandelor salivare mari sar si mici.O vom intalni
in cavit bucala, in bolta, pe limba , obraji, planseu sau in grosimea buzei superioare.Dimens mici , rar
ajunge la 1-3 cm, prezent ca un nodul rotunjit, nedureros, de consistenta ferma sau renitenta.
Diag dif:-se face cu:
-macrocheilia congenitala, interes buza sup in totalitate

-edemul Quincke
-sindromul Melkersson-Rosenthal
Tratament:-chirugical, consta in extirparea adenomului, iar in prolapsul labial corectie plastica a buzei
sup prin extirp tesut in exces.

Adenomul Pleomorf( tumora mixta

-benigna de origine epiteliala dezv din neoplazia eptiliului canalicular al glandelor salivare.
-tumora are un debut nodular,este neteda sau boselata, are evol lenta, indelungata. este acoperita de o
mucoasa de aspect normal.
-fiind fals incapsulatam si de multe ori plurifocala poate recidiva frecvent, in 50% din cazuri putand
sa se transf malign. se poate ulcera.
Diag dif:- se face cu: hemangioamele care au coloratie caracteristica rosie sau albastruie,
limfagioamele, tumorile maligne precum cilindromul.
Tratament:-chirugical, extirp tumorii cu atentie pt a nu ramane alte focare tumorale.

Lipomul
-benigma, consist moale, mobil pe planurile profunde, coloratie galbuie atunci cand se gaseste
superficial.
-localiz la niv limbii, buzei, obrazului sau planseului bucal. poate creste atingand dimensiuni
importante.
-lipomul poate fi si profund nemaiobservandu se coloratia, dimens si cinsistenta nemaiputand fi
apreciate prin palpare.
Diag dif:se face cu:- angiomul cu color albastruie, fibromul, ranula, chistul dermoid
Tratament:- chirugical, extirparea facandu se fara dificultate.

Chistul Sebaceu
-benigna, subst alb galbuie,pastoasa, se gaseste subcutanat, frecvent la fata si gat, bombardand ca un
nodul rotund-ovalar cu diam de 1-2 cm.consistenta moale cand se suprainfecteaza, lucru frecvent.
Tratament: chirugical pt a nu recidiva.

Chistul Dermoid
tumora congenitala, apare in mai multe regiuni ale corpului si doar in prop de 2% la niv capului si
gatului.

-cauza chistului , cresterea ingradita a celulelor multipotentiale.

-localizare :deasupra muschiului milo-hioidian,deplaseaza limba superior si posterior ceea ce duce la
tulburari functionale
-aceste chiste sunt nedurereoase,se dezvolta insidios,in timp,tumora este mobila atingand dimensiuni
de 2-3 cm chiar pana la 8-12 cm in cazuri mai rare
Diagnostic diferential:
Se face cu:
-ranula care este paramediana
-linfagioamele
-chistul branhial
Tratamentul chirurgical si consta in chistectomie de obicei pe cale bucala

Ranula (broscuta)
Este o tumora benigna a planseului bucal,aspect chistic,continut mucoid,mai frecvent la tineri
Provine din transformarea chistica a unor glande salivare accesori aflate la nivelul planseului bucal in
urma unor traumatisme masticatorii sau din resturile epiteliale ale celui de-al doilea arc branhial sau
al canalului tireoglos
-culoare albastruie
-tumora fiind chistica ,are o membrana subtire si fragila formata din trei straturi:
* stratul periferic format din fibre si celule
*stratul mijlociu reprezentat de o structura conjunctiva tanara ,bine vascularizat
*stratul intern format din celule epiteliale cilindrice,poliedrice sau ciliate
Simtomatologie: difera in functie de localizarile clinice

Chistul tractului tireoglos

Cel mai intalnit chist de dezvoltare a gatului si se refera la dezvoltarea glandei tiroide.Devine evident
in a patra saptamana de viata intrauterina.In jurul saptamanii a zece a intrauterina tractul tireoglos
involueaza.

Clinic: 30% din cazuri sunt intalnite la pacienti trecuti de 20 de ani si la pacienti mai tineri de 20 de
ani.Aceste chisturi sunt in general asimptomatice.La palpare au consistenta elastica sau moale
fluctuenta,sunt rotund ovalare cu diametrul de aproximativ 2-5 cm.
Daca se suprainfecteaza pot drena printr-un traiect sinuos imbracand aspectul de fistula.Acesta poate
avea 1-2 orificii. unul se gaseste endo-bucal la baza limbii ,iar cel extern supra sau subhioidian,
scurzandu-se un lichid filant mucos
Evolutie : se pot suprainfecta
Diagnosticul diferential:
-chistul dermoid
-neoplasmul tiroidian
-chistul branhial
-chistul sebaceu
Tratament: chirurgical constand in chistectomie sau in estirparea fistulei. In cazul fistulelor recidivele
sunt frecvente.Pentru a elimina orice ramasita a epiteliului tractului tireoglos este recomandata ca
portiunea centrala a osului hioid sa fie rezecata.

Chistul branhial (chistul limfoepitelial cervical)

Localizat in portiunea laterala a gatului anterior de muschiul sternocleidomastoidian.Poate aparea in
regiunea submandibulara adiacenta de glanda parotida sau in jurul scm.
Chistul branhial are un corespondent intraoral cunoscut sub numele de chist limfoepitelial
Clinic: Aceaste chisturi sunt multi timp asimtomatice devenind aparente la pubertate la tineri ca
rezultat al cresterii.Drenajul poate surveni printr-o mica fistula de-a lungul marginii anterioare al
muschiului SCM.
Diagnosticul diferential: Limfadentitele cervicale ,chisturile epiteliale,limfagiomul,tumora Warthin
paroditiana,mai rar chistul tractului tireoglos si chistul dermoid cu evolutie laterala.
Tratament: chirurgical constand in chistectomie ,lucru uneori dificil prin rapoartele pe care le poate
avea cu marele vase ale gatului (artera carotida externa,interna si vena jugulara interna).

Articulatia Temporo-Mandibulara
Date de anatomie
Articulatia temporo-mandibulara conform anatomistilor este o diartroza formata din condilul mandibulei
pe de o parte si fosa mandibulara ( fosa glenoida ) impreuna cu tuberculul articular (condilul temporal) pe
alta parte,acestea din urma costituind elemente craniene.

Intre aceste elemente anatomice se gaseste discul articular care va compensa incongruenta si care separa
cavitatea articulara in doua etaje:
-temporo-discal (supradiscal)
-disco-condilian (infradiscal)
Discul este un element aparte,articuleaza cu condilul mandibular formand complexul disc-condil care la
randul sau se articuleaza cu osul temporal.
In interior se gaseste membrane sinoviala care captuseste toate suprafetele cu exceptia celor articulare si a
discului.
Acesta face ca A.T.M. sa fie considerate ca un sistem de doua articulatii sinoviale supuse presiunii.
A.T.M. este unica pentru ca se misca controlata nu numai de morfologia sa dar si de dentitie , la celalalt
capat al parghiei.

Examenul clinic si paraclinic al articulatiei temporo-mandibulare

Examenul obiectiv al articulatiei temporo-mandibulare se face prin inspectie ,palpare si auscultatie.Vom
observa amplitudinea deschiderii ,traiectoria miscarii de deschidere-inchidere ca si momentul aparitiei
durerii.Palparea se va face cu degetele pretragian dar si prin introducerea indexului in conductul auditiv
extern,iar policele va fi aplicat pretragian. In timpul examinarii pacientuli va executa miscari de
inchidere-descidere,lateralitate si protuzie.
Auscultatia se face cu sau fara stetoscop
Dintre examenele paraclinice vom incepe totdeauna cu examenele radiologice care sunt mai importante.

Afectiuni congenitale si de dezvoltare

Aplazia si hipoplazia condilului mandibular
Aplazia condiului mandibular reprezinta nedezvoltarea condilului mandibular,fiind asociata de obicei si
cu hipoplazia ramului ascendant,cu malformatii auriculare
Hipoplazia condilului mandibular este mult mai frecventa ca aplazia fiind urmarea unor traumatisme in
copliarie sau a unor infectii de vecinatate.

Hiperplazia condiliana
- reprezinta o afectiune de origine necunoscuta, determinand de obicei o crestere in exces a unei
hemimandibule si provoaca tulburari de ocluzie,ocluzie incrucisata, necesita interventii chirurgicale

Leziuni traumatice
Contuzia articulatiei temporo-mandibulara apare ca urmare a unor traumatisme directe asupra articulatiei
sau indirect pe menton si ram vertical.

Duc la aparitia unui hematom articular si edem, fara afectarea elementelor osoase
Clinic apar dureri spontane sau la deschiderea gurii,devierea mentonului de partea afectata,la inspectie pot
aparea si leziuni tegumentare la locul de proiectie al articulatiei precum echimoze si edem.
Tratament consta in punerea in repaus a articulatiei pentru maxim o saptamana, fizioterapie, infiltratii
peri-articulare cu xilina si substante anti-inflamatorii

Plagile articulare
Constituie leziuni traumatice deschide aparand de obicei in urma unor accidente,gravitatea unei plagi
articulare depinde de profunzimea sa si de interesarea elementelor articulare
Tratamentul este asemanator plagilor extremitatii cefalice fiind necesara in afara de toaleta metalica si
chimica a plagii , hemostaza si sututa in planuri anatomice
Pentru a prevenii infectiile se pot administra antibiotice pe cale generala.

Luxatiile temporo-mandibulare
Reprezinta stari patologice caracterizate prin parasirea cavitatii glenoide de catre condilul
mandibular.Deplasarile pot fi:
-anterior
-posterior
-lateral

Luxatiile anterioare
Sunt cele mai frecvente luxatii putand fi uni-laterale sau mai frecvent bi-laterale
Mecanismul de producere consta in alunecarea condilului mandibular peste tuberculul temporal ,condilul
ramanand fixat inaintea acestuia
Factorii determinanti sunt reprezentati de manevrele ce produc o deschidere exagerata a gurii:cascat
ras,vomisment,caderi accindentale pe mandibule,in cursul unor manopere medicale.
Simtomatologie:este mai frecventa luxatia anterioara bilateral. Se produce in timpul unei manevre de
deschidere ampla a gurii,insotit de durere acuta si imposibilitatea de a mai deschide gura
Clinic. Bolnavul prezinta gura larg deschisa sau semi deschisa,mentonul este coborat in jos si inainte
,obrajii alungiti,muschii ridicatori ai mandibulei (maseteri si temporali) in tensiune,saliva scurganduse din
cavitatea bucala.
La palparea atriculatiei miscarile condiliene nu se percep.Apar tulburari ale functiei masticatiei,deglutitie
si fonatie.

Diagnosticul diferential se face cu fracturile apofizei condiliene in care durerea este mai mare, inchiderea
gurii este imposibila,mentonul fiind deviat
Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical,urmareste reducerea luxatiei prin deplasarea condiulului
mandibular pe sub tuberculul temporal inapoi in articulatie.Reducerea se executa sub anestezie
locala,pentru a perminte relaxarea muschilor ridicatori ai mandibulei. Doar in luxatiile vechi nereductibile
se va face anestezie generala.
O alta metoda de reducere consta in bascularea mandibulei in jurul unei axe prin interpunerea intre ultimii
molari a bolnavului unui rulou cu comprese
Dupa reducerea luxatiei este obligatorie o imobilizare provizorie cu ajutorul unei fronde mentoniere sau a
unui bandaj mento-cefalic pentru 10 zile

Luxatiile posterioare
Acest tip de luxatie este rar intalnit aparand in urma unor traumatisme puternice pe menton, gura fiind
inchisa
Factorii favorizanti sunt reprezentati de tulburari de ocluzie,cu absenta ultimilor molari
Simtomatologie:Gura este intredeschisa , IF pretrudati, cu spatiul de inocluzie sagitala ,miscarile
mandibulei imposibile.La palparea conductului auditiv extern se simt condilii mandibulari in timp ce
preauriculari exista o depresiune.
Diagonsticul diferential se face cu fracturile osului temporal ce intereseaza si fosa mandibulara (cavitatea
glenoida)
Tratament: Consta in reducerea si imobilizarea pentru circa 10 zile a luxatiei.Reducerea se face
introducand policii in vestibulul inferior,celelealte degete sub bazilara mandibulei exercitand presiune in
jos si apoi tractiune anterioara

Luxatiile laterale:
Sunt extreme de rare deoarece sunt impiedicate de elemente anatomice (ligamente).
Deplasarea se poate produce spre interior sau exterior in cazul unor traumatisme puternice ce actioneaza
lateral pe mandibula, fiind asociate de obicei si cu fracturi ale apofize condiliene
Clinic: Mentonul este deviat spre partea afectata existand si tulburari de ocluzie,latero-deviatii si ocluzie
incrucisata
Tratament : Consta in reducerea si imobilizarea luxatiei ,iar in cazul coexistentei factorilor condiliene ,
tratamentul acestora.
Luxatiile recidivante: Sunt simple,obisnuite.sunt destul de frecvente fiind asemanatoare luxatiilor
anterioare. Se produc ori de cate ori pacientul efectueaza deschideri mai aple ale cavitatilor bucale.

Simtomatologia: este asemanatoare luxatiilor anterioare,dar mai moderata de obicei bolnavul reusind sa-si
reduca singur deplasarea
Ele pot fi: uni sau bi-laterale ,daca luxatia se petrece de o singura parte va exista o latero-gnatie
Tratament : Se va aplica un aparat de imobilizare provizorie (fronda mentoniera) circa 3-4 saptamani.

Artritele temporo-mandibulare
Poate fi sediul unor procese inflamatorii acute sau cornice

Artritele nespecifice acute

Pot fi seroase si purulente. Sunt afectiuni rare uni-laterale determinate de germeni care in articulatie direct
ca urmare a unor traumatisme, plagi In uruma extinderii unor supuratii, pe cale hematogena asa cum se
intampla in bolile infecto-contagioase
Simtomatologie: Dominate de durere ,limitarea miscarilor,trismus,pozitia antalgica cu gura intre-deschisa
Local apar semnele caracteristice infectiei si anume tumefactie,congestia tegumentelor.
Starea generala: se altereaza,apare febra,frisonul
Tumefactia este localizata pre-auricular dar poate bomba si in conductul auditiv extern
Functiile aparatatului dento-maxilar sunt perturbate ,masticatia,fonatia sunt dificile
Diagnosticul diferential: Se facu cu furunculul pretragian in care fenomenele inflamatorii sunt localizate
la tegument.Nu afecteaza miscarile mandibulare.
Tratament: In artritele congestive este necesar un tratament evolutiv local fizioterapie si antibiotice pe
cale generala.
In formele purulente este nevoie de drenajul procesului infectios prin deschiderea articulatiei.Initital
mandibula va fi pusa in repaus,se vor administra antibiotic

Sindromul disfunctional dureros temporo-mandibular

Aceasta se caracterizeaza prin trei semne clinice principale:-durere articulara; -zgomot articular; -tulburari
de dinamica mandibulara.
Aceasta afectiune poatea avea originea in articulatie iar alteori sunt cauzate de dereglari neuromusculare
al muschilor masticatori
Bolile articulatiei nu apar izolat ci in stransa legatura cu tulburarile functionale ale intregului aparat
dento-maxilar

Cauzele pot fi orice modificare ale complexului fortelor masticatorii.Miscarile anormale (bruxismul) pot
sa modifice secundar anumite parti ale aparatului dento-maxilar ca: dintii cu aparatul lor de
sustinere,musculature masticatorie,ATM.
Disfunctia ocluzala de diferite grade ,este cauzata la 90% din problemele ATM-ului,aceasta fiind
considerate fie factor cauzal fie doar factor favorizant.
Au fost mentionate: -ocluzia adanc acoperita cu IS in lingopozitie. ; -ocluzia adanca in acoperis cu spatiu
de inocluzie sagitala; - prabusirea ocluziei in zonele laterale prin pierderea stopurilor ocluzale
Simtomatologie : Durerea articulara este principalul sintom care aduce pe pacient in cabinetul de
consultative. Durerile sunt in general uni laterale,alteori bilateral, de intensitate murdara,cel mai adesea
provocate prin palpare sau prin masticatie.
Semnele clinice dento-parodontale : Se manifesta sub forma de: durere parodontala sau
odontala,inflamatie parodontala, mobilitate dentara-> ele apar ca urmare a unor forte ocluzale nocive
Semnele clinice in afara aparatului dento-maxilar : otice,orbitale,la nivelul glandelor salivare, algiile
faciale
Semnele clinice ortice sunt in general tulburari subiective ca:otalgii,hipoacuzie sau senzatie de ureche
infundata
Semnele clinice orbitale: dureri infra-orbitale ale nasului,insotite uneori de lacrimare.
Algiile faciale sunt uni-laterale
Diagnosticul: se pune pe baza semnelelor clinice deschide in urma unui examen minuntios al ATM si al
aparatului dento-maxilar
Tratament :relaxarea musculara,repozitionarea mandibulo-craniana,reechilibrarea ocluzoarticulara,folosim metode medicamentoase,fizioterapice ,chirurgical

Constrictia mandibulei
Apare ca urmare a lipsei tratamentului sau a unui tratament deadecvat a unor supuratii articulare si periarticulare,fracturi condiniene sau o complicatie a unor interventii pe ATM.
Simtomatologie: In urma afectiunilor afectuate treptat apare limitarea deschiderii gurii care devine
dureroasa,mentonul este deviat de partea bolnavului.
Diagnosticul diferential: Se face cu trismusul care prezinta o limitare pasagera a miscarilor de deschidere
a gurii ca urmare a unor cauze generale: boli infecto contagioase febrile,tetanus sau a unor cauze locale
Tratamentul poate fi profilactic si curativ.

Tratamentul chirurgical al anomaliilor dentomaxilare

Date Generale
Este alcatuit din segmente anatomice cu origine si dezovoltare diferita baza craniului, bazele
maxilarelor,arcadelor dento-alveolare, muschii oro-faciali care se armonizeaza in vederea indeplinirii
functiilor comune
Diagnosticul anomaliilor dento-maxilare se pune pe baza unor examene clinice si paraclinice. Hotararea
de a intervenii chirurgical trebuie luata dup ace au fost epuizate posibilitatile terapiei ortodontice
Indicatiile tratamentului chirugical sunt reprezentate de esecurile terapiei ortodontice]
Este recomandata teleradiografia
Anomalii dento-maxilare in plan sagital
Varsta optima se considera ca interventia corectoare trebuie sa se faca cand cresterea somatica s-a
incheiat(18-21 ani)
Examenul clinic: Incepe si se sfarseste seria investigatiilor.

Anomalii dento-maxilare in plan sagital

Prognatia mandibulara anatomica
Se caracterizeaza prin dezoltarea sagitala anterioara in exces ,insotita de proeminenta mentonului.
Interventiile chirurgicale se pot practica la diverse nivele ale osului mandibular:
1.la nivelul corpului mandibular-corpul este alungit
2.la nivelul ramului ascendent-ramul este egal cu corpul
3.la nivelul gonionului-unghiul mandibular este deschis
4.la nivelul condilului mandibular-prognatism asociat cu edentatie

Tratamentul chirurgical al retrognatiei mandibulare anatomice

Rotrognatia mandibulara se caracterizeaza prin :pozitia posterioara a mandibulei fata de masivul craniofacial ,datorita unor tulburari de crestere.
Diagnosticul diferential se face cu retrognatia mandibulara functionala cu retroalveolia si cu
prealveolodentia sau prognatia superioara

Corectia chirurgicala trebuie sa urmareasca(dupa Reichenbach)

-proturbarea mandibulei
-alungirea mandibulei
-restaurarea morfologica a conturilor mandibulei

Ostetomia
- vertical Caldwell-Letterman este utila,dar necesita pmplantarea unei grefe osoase fixate prin
osteosinteza intre fragmente.Ea permite o avansare de aproximativ 15mm,dupa care apofiza coronoida se
loveste de osul malar.Alungirea ramurei orizontale se poate face prin osteotomia in treapta

Osteodistrictie:
Aceasta metoda are ajantajul de a inlatura interventiile dificile descries cu grefare ososasa,preferand osul
autoformat..
Contraindicatii:
-copii sub 6 ani
-osteoporoza
-alergii la metal
-iradierile post tumorale
-dezordini neuropsihiatrice

Tratamentul chirurgical al retrognatiei maxilarului superior

Etiologia retrognatiei maxilare este reprezentata de factori erefitari,o anumita pozitie constitutional a
germenilor dentari in maxilar si anodontia frontala
Tratamentul chirugical se face intervenind fie pe maxilar fie pe mandibula.Interventiile pe ramura
orizontala se practica foarte rar,numai daca ea este alungita.Retrudarea mandibulei nu se poate face in
mod nelimitat.

Anomalii dento-maxilare in plan vertical

Tratamentul chirurgical al infragnatiei mandibulare(ocluzie deschisa)
Corectia infragnatiei totale

In infragnatia totala traiectele de osteotomie trebuie sa fie situate la nivelul curburii anormale a
mandibulei adica la gonion.Se pot practica rezectii trapezoidale,triunghiulare si curbe.Prin bascularea in
sus a mandibulei ,se obtine corectia incocluziei.

Corectia infragnatiei anterioare

Aceasta forma clinica este mai putin grava,deoarece curbarea mandibulei se produce in regiunea
anterioara a ramurei orizontale,iar inocluzia intereseaza un numar mai mic de unitati masticatorii .

Tumori maligne in sfera omf

Caracteristici, etiologie:
Caracterstici:
Aspect celular modificat, viteza crescuta de proliferare, nu sunt incapsulate, dimpotriva au un caracter
invaziv, distructiv, infiltrativ. Sunt bine vascularizate. Din pct de vedere morfopatologic sunt slab
diferentiate sau chiar nediferentiate. Recidiveaza frecvent si dau metastaze loco-regionale si la distanta.
Prezinta majoritar un prognostic nefavorabil.

Etiologie:
Teoria genetica: alterarea acestor gene ca urmare a unei mutatii genetice sau a unui complex cromozomial
anormal pot transforma o celula normala in una canceroasa.
Xeroderma pigmentosum: este o anomalie metabolica de reparare a ADN-ului din fibroblasti, care duce la
aparitia de cancere cutanate, in urma expunerii la raze UV.
Sindromul nervilor bazocelulari: in care intervin atat o gena dominanta dar si expunerea la soare.
Neurofibromatoza: afectiune autozomal dominanta in care se remarca aparitia de neurofibro sarcoame.
Imunodeficienta: joaca si ea un rol important in aparitia tumorilor maligne. Anemiile si o serie de
afectiuni endocrine au fost si ele incriminate in aparitia de cancere.
Tutunul si alcoolul: sunt unanimi incriminati ca factori favorizanti oncogeni in aparitia cancerelor orale,
faringiene si laringiene.
Igiena bucala precara: este considerata de asemenea un factor predispozant in aparitia cancerului oral.
Virusurile: pot sa aiba si ele un rol in geneza unor cancere, infectand anumite celule ce se integreaza in
genomul lor, in mod special virusul HPV.
Factorii de mediu: poluarea chimica(azbest, metale grele, hidrocarburi aromatice, coloranti organici, etc),
puluare fizica( radiatiile ionizante, UV, iradieri pt tumori benigne sau maligne)
Varsta: imbatranirea prin modificari genetice, hormonale, metabolice si imunologice

Leziuni orale cu potential de malignizare:

Eritroplazia
Este o leziune diskeratozica ce apare ca o pata rosie cu margini bine definite la nivelul mucoasei bucale.
Este intalnita mai frecvent la nivelul limbii, spatial retromolar sau planseului bucal.
Etiologie: nu este cunoscuta, s-a dovedit, ca si la cancerul oral, rolul tutunului si a alcoolurilor rafinate
precum si a carentelor vitaminice
Clinic: au fost descrise 3 forme: hipertofica sau granulara( cand leziunea este reliefata); atrofica(leziunea
fiind neteda); patata(cand este acompaniata si de leucoplazie)
Dg diferenttial: sarcomul kaposi; reactii alergice de ctct; echimoze; tumori vasculare. De sigur biopsia
este cea care va stabili un diagnostic de certitudine.
Tratamentul: este cel chirurgical de excizie, cu anumita margina de siguranta in suprafata si nu in
profunzime. In prealabil se va face asanarea cavitatii bucale cu indepartarea spinelor iritative si
suprimarea factorilor etiologici( tutun si alcool).

Leucoplazia idiopatica:
Este o hiperkeratoza benigna prezentandu-se ca o pata alba la nivelul mucoasei orale ce nu poate fi
indepartata si nici asemanata clinic cu nici o alta boala.
Etiopatogenie: legatura cu fumatul si acoolul. Mai pot fi si infectii in antecedent cu candida albiicans. Cat
si cu anemii feriprive.
Clinic: Apare dupa 50 de ani, Apare ca o leziune mica, unica , imbraca doua forme. Are o forma atrofica,
netede si o forma groasa, fisurata, nodulara, dura. Cand este asociat si cu leziuni eritroplazice, rosii
imbraca forma de leucoplazie patata prezentata si la eritroplazii.
Dg diferential: leucodemul( reprezinta o stare normala, grosimea mai mare a epiteliului dand aspectul
albicios opalescent); nevul alb spongios(afectiune ereditara); leziunile date de candida albicans;
papilomatoza orala; lichenul plan( la care aspectul este asemanator frunzelor de feriga); lupusul
eritematos; carcinoame.
Tratament: Se dispensarizeaza, indepartarea factorilor etiologici este obligatorie. Se folosesc colutori(vit
A si B). Se poate folosi si criochirurgie, electrochirurgie, sau chirurgia laser.

Lichen plan
Este o maladie cronica cutaneo-mucoasa de cauza necunoscuta. Se prezinta sub forma unor leziuni
keratozice de culoare alba cu nervuri asemanatoare frunzelor de feriga, dar mai poate fi si su aspect
eroziv, ulcerativ, atrofic.

Etiologie: nu este cunoscuta, unii identifica mecanisme imune.

Clinic: este o boala a varstei mijlocii. Exista legaturi intre lichen plan si hepatita C, si mai seamana cu
distonii neurovegetative, si are stransa legatura cu stresul pacientului.
Dg diferential: lupusul eritematos; leucoplazia; candidoze bucale; pemfigus vulgar; carcinoame
scuoamoase.
Tratament:i Nnfiltratii locale cu corticosteroizi. Terapie antifungica, vit A, B1,B6,B12, D2 si PP

Candidoza orala:
Este o afectiune micotica a cavitatii bucale determinata de candida albicans. Nu este incriminat ca factor
determinant in afectiunile oncologice ci in imunodepresia acestor bolnavi.

Leziuni faciale cu potential de malignizare

Keratoacantomul
Este o leziune benigna de cauza necunoscuta ce apare la nivelul tegumentului fetei si , mai rar, la nivelul
jonctiunii muco-cutanate. In aparitia sa sunt incriminatimai multi factori: radiatii UV, traumatisme,
virusuri, imunodepresie, factori genetice.
Clinic: imbraca forma de leziune simpla sau multipla. Initial apare ca o mica pata rosie, care in 4-8
saptamani devine un nodul, ulterior sufera o regresie spontana.
Dg diferential: nevii celulari, carcinomul spinocelular.
Tratament: ablatie chirurgicala.

Boala Bowen
Este o dermatoza care are de cele mai multe ori si manifestari orale
Etiologie: deobicei necunoscuta
Clinic: leziuni polimorfe, papuloase, lenticulare, confluand in placarde acoperite cu scuame, cu aspect
hiperkeratozic,

Cheilita actinica
Constituie un grup de leziuni la nivelul vermilionului buzei, in special cea inferioara, caracterizata prin
atrofia epiteliului si modificari de tip hiperkeratozic, Apare ca urmare a expunerii pacientilor la razele UV,
mai cu seama la cei cu tenul deschis.
Tratament: protejarea de razele UV, dispensarizare, chirurgia laser sau colutori.

Keratoza solara
Constituie o leziune precanceroasa, ce apare la persoanele in varsta, in urma expunerii prelungite la
radiatii solare si intemperii. Initial se prezinta ca mici zone teleangiectazice, ulterior imbracand aspectul
unor pete galbui sau maro, care prin indepartare sangereaza. Suprafata este hiperkeratozica, aspra la
palpare. Leziunile sunt multiple, interesand mainile fata, mainile, regiunea cervicala. Tratamentul este
chirurgical cu margini de siguranta.

Melanoza Dubreuilh
Este o afectiune caracterizata prin aparitia unor pete de culoare maro deschis pana la maro inchis si chiar
negru, ce se extind progresiv la nivelul tegumentelor in special al fetei. In timp apar noduli si ulceratii.
Acestea sunt semne de malignizare. Tratamentul este chirugical constand in excizia in totalitate a
leziunilor cu margini de siguranta.

Nevii
Constituie proliferari displazice ale epiteliului de cauza necunoscuta. Exista urmatoarele tipuri de nevii:

o nevii simpli epidermali si dermali

o nevi celulari(melanocitari) sau nevocelulari formati prin proliferarea melanocitelor la
jonctiunea dermoepidermica, si in derm
Clinic distingem: congenitali si dobanditi.
Semne de malignizare: cresterea brusca de volum cu modificarea suprafetei, modificarea coloratiei, cu un
halou hipercrom si a unor mici noduli pigmentati, reactie inflamatorie la periferie cu aparitia unei stari de
tensiune si usoare dureri, aparitia brusca de noi nevi, ulcerarea si sangerarea.
Dispensarizarea este obligatorie, tratament chirurgical cu margini de siguranta in suprafata si in
profunzime, urmat de tratament multimodal ca la melanom

Forme clinice si anatomo-patologice ale tumorilor mailgne de parti moi OMF

Semne clinice de malignizare
Leziunile proliferative incep sa creasca brusc in volum, atat in suprafata cat si in inaltime; modificari de
contur si de coloratie; suprafata devine aspra, neregulata, se ulcereaza; perilezional-apar reactii
inflamatorii; apar semne subiective: senzatie de tensiune si dureri moderate.

Carcinomul spinocelular
Au un grad de malignitate fiind dezvoltate pe baza stratului mucos sau spinos al mucoaselor si
tegumentelor.

Clinic: caracter puternic invaziv, tendinta de recidivare si de metastazare loco-refionala. In perioada de

stare avem mai multe forme:

carcinom spinocelular ulcerovegetant: ulceratie acoperita de tesutul de granulatie si depozite

fetide

carcinom spinocelular nodular: nodul ferm, rosiatic ulcerat

carcinom spinocelular vegetant gigant: mase tumorale neregulate, proeminente, cu zone

albicioase

carcinom spinocelular ulcero-infiltrativ: dezvoltare endofitica a unei ulceratii

carcinom spinocelular fisural: pct de plecare a unei leziuni fisurale

carcinom spinocelular infiltrativ: are o extensie radiala si mai putin in profunzime

carcinom spinocelulare multiple

Carcinomul bazocelular
Reprezinta cea mai frecventa tumora maligna a tegumentelor fetei. Se caracterizeaza prin: agresivitate
mai scazuta ca cel spinocelular; evolutie mai lenta; nu da metastaze deat extrem de rar; polimorfism
histologic; apare de cele mai multe ori pe leziuni preexistente in special pe keratozele actinice, multiple
forme primare.
Clinic apar 2 forme:
1. Exofitic: are invazie mica i suprafata si profunzime, are un prognostic bun in caz de exereza radicala.
Poate imbraca mai multe aspecte: nodular, globulos si multinodular.
2. Endofitic: are un potential recidivant mult mai mare si imbraca urmatoarele forme: perlat, ulcerat,
eritematoid, pigmentat, terebrant, sclerodermiform, multiplu.

Sarcoame
Sunt tumori maligne ale ttesutului conjunctiv avand urmare potential invaziv si metastazant pe cale
sangvina. Pot fi intalnite ca tumori solitare sau generalizate. Dupa tesuturile din care se dezvolta intalnim:
-sarcoame din tesutul conjunctiv comun: fibrosarcomul, dermatofibrosarcomul; sarcomul mezenchimatos
primitiv: histocitomul malign; mixosarcomul
-sarcoame provenite din derivatele tesuturile conjuntiv: liposarcomul, miosarcomul( al muschiuui neted),
rabdomiosarcomul( al muschiului scheletal), limfomul malign non-Hodkin, angiosarcomul si sarcomul
Kaposi.

Limfoamele

Sunt neoplasme ale tesuturilor limfoide. Pot fi clasificate in limfoame Hodkin si non-Hodkin. Boala
Hodkin este o boala a gg limfatici caracterizata prin prezenta celulelor Reed-Sternberg. Manifestarile in
cavitatea orala sunt foarte rare, dar poate interesa gg laterocervicali mai frecvent.

Limfoamele non-Hodgkin(NHL)
Sunt caracterizate de o crestere necontrolata clonala a celulelor precursoare limfoide, pierzandu-si
abilitatea de maturare si diferentiere. Pot interesa gg dar pot fi si extagg( extranodale) fiind intalnite
frecvent la nivelul capului si gatului, la nivelul orbitei si mai rar la nivelul cav bucale. Clinic la nivelul
cav orale, limfoamele apar ca ulceratii, dar mai ales ca mase vegetante asemanatoare carcinomului cu
celule scuamoase sau carcinomului glandelor salivare anexe.

Diagnosticul precoce al tumorilor maligne din sfera OMF

Examenul clinic obiectiv
Este foarte important. Se va incepe cu inspectia regiunilor exoorale- in formele de debut putandu-se
observa: mici placi keratozice, leziuni papilomatoase ulcerate, ulceratii, fisuri fara tendinta de vindecare,
papule eritematoase cu evolutie spre ulcerare. De cele mai multe ori apar pe fondul unor leziuni
preexistente cu potential de malignizare. Transformare apare pe fondul expunerii la UV sau ca urmare a
iritatiei mecanice

Examenul endobucal
Se va face prin inspectie, iar ulterior prin palpare. Trebuiesc observate leziunile cu potential de
malignizare, aparitia unor pete rosiatice, eritroplazice, asociate cu zone hiperkeratozice, ulceratii,
eroziuni, veruci, noduli, etc. Examinarea se v-a face sistematic incepand cu mucoasa buzelor superioara
apoi inferioara, jugala, vestibul, gingie, comisura, mucoasa palatului dur/moale, etc. Odata localizate
leziunile se va incerca a se palpa suprafata lor, consistenta. Daca se supicioneaza o cauza mecanica se vor
indeparta factorii iritativi. Daca iritatia nu da semne de remisie dupa doua saptamani se v-a trimite intr-un
serviciu de specialitate OMF.

Examinarile complementare
Coloratiile speciale, citologia exfoliativa, biopsia aspirative, biopsia excizionala, biopsia incizionala,
examenul clinic al limfonodulilor aferenti, examenul imagistic, determinarea unor markeri tumorali.

Coloratii speciale
Coloratia intravitala cu albastru de toluidina ramane cea mai utilizata. Se bazeaza pe afinitatea acestui
colorant pentru nucleii celulelor aflate in mitoza. Pacientuaal este pus sa clateasca gura cu o solutie de
1%, iar mucoasa va fi stearsa usor cu un tampon imbibat in otet. Zonele cu mitoza se vor colora in
albastru intens, adica in locul unde se va efectua biopsia.

Citologia exfoliativa
Consta in raclarea usoara a zonelor suspecte dupa o prealabila spalare, pentru a indeparta depozitele de
fibrina.

Biopsia
Este o metoda de investigare invaziva, cea mai concludenta pentru stabilirea dg. Consta in prelevarea unui
fragment din tesuturile modificate ce este trimis in laboratorul de anatopat cu o recomandare scrisa.
Rezultatul obtinut va permite stabilirea unui dg corect. Avem 2 tipuri de biopsii:
Excizionala: este de preferat putand fi efectuata in cazul leziunilor de mici dimensiuni sub 2 cm diametru,
excizia se va face cu margini libere neinvadate tumoral de min 5 cm
Incizionala: este indcata in: formatiuni tumorala de mari dimensiuni, la pacienti care refuza tratamentul
chirurgical, tumori inoperabile la care se decid terapii alternative. Efectuarea se va face intotdeauna de la
marginile leziunii, fragmenttul recoltat continand tumoral si normal. Este contraindicata in leziuni
inflamatorii, leziuni traumatice, tumori vasculare, parotidiene si leziuni osaoase.

Examenul clinic al limfonodulilor cervicali

Se va face sistematic prin inspectie si palpare incepand cu regiunile: subamand, submentala,
subangulomand, triunghiul carotic, fata ant si post a muschiului SCM, supraclavicular. Palparea se face
bimanual.Gg sunt de dimensiuni mici, mobili, nedurersi la palpare, avand consistenta ferma. In timp se
maresc in volum, devin aderenti, iar apoi prin trecerea procesului tumoral dincolo de capsula gg ca
urmare a necrozei apare flucuenta putand fistuliza.

CT SI RMN SI ALTE EXAMENE Rx SE FAC IN PLM PENTRU

CANCERE!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Adenopatia metastatica laterocervicala
Generalitati
Metastaza este considerata ca un focar tumoral ce se dezvolta la distanta de tumora primara. Ea se
bazeaza pe celulele canceroase ce parasesc tumora primara, disemineaza pe mai multe cai, ajung in alte
organe si prin multiplicare constituie tumori secundare. Un ganglion petru a fi palpabil sau depistat in
investigatii imagistice trebuie sa aiba mai mult de 0.5 cm in diametru. Astazi in tratamentul tumorilor
maligne este preferata o interventie chirurgicala in monobloc in care se face ablatia grupelor gg afectate
impreuna cu tumora primara.

Grupele ganglionare
Grupa 1: gg submentali, gg submandibulari
Grupa 2: gg jugulari superiori si gg spinali superiori situati in jurul venei jugulare externe.
Grupa 3: gg jugulari mijlocii
Grupa 4: gg jugulari inferiori
Grupa 5: gg arterei cervicale transverse si gg spinali inferiori, gg supraclaviculari

Grupa 6: gg perilaringieni, peritraheali, gg sateliti n. Laringeu recurent

Tipuri de evidari
Interventia consta in ablatia grupelor gg de la nivelul 1 la 5, gg situati intre margine inferioara a
mandibulei superior si clavicula inferior, spre posterior marginea posterioara a muschilui SCM si
marginea anterioara a muschiului trapez, spre anterior muschiul sternohioidian si hioidul, In afara gg mai
sunt rezecati nervul spinal, vena jugulara interna, muschhiul SCM, plexul nervos cervical, glanda
submandibulara, muschiul omohioidian, fascai cevicala medie si superficiala, si tot tesutul celulo-adipos
existent. Clasificare
Tip 1: se pastreaza nervul spinal
Tip 2: se pastreaza nervul spinal si vena jugulara interna
Tip 3: se pastreaza nervul spinal, vena jugulara interna si SCM

Diagnosticul diferential al adenopatiei cervicale metastatice

1. Adenitele infectioase acute sau subacute nespecifice, consecutive unei infectii in sfera OMF.
2. Adenite cronice nespecifice, fiind consecutive formei acute sau evoluand de la inceput cronic si
fiind cauzate de germeni obisnuiti sau virusi.

3. Adenite infectioase specifice:TBC, luetica, din actinomicoza, mononucleoza infectioasa, din

toxoplasmoza, din limforeticuolza benigna de inocluare, din rubeola si din sida

4. Adenitele din afectiuni imunologice: boala Kawasaki, histiocitoza X, lupus eritematos diseminat
5. Adenitele din hemopatii maligne: leucoze si leucemii, boala Hodgink, limfoamele maligne NHL
6. Tumori benigne cervicale ale glandelor salivare, tumori de glomus carotidian, tumori vasculare,
chistul sebaceu, tumori derivate din tesuturile neurale, tumori de natura congenitala

7. Structuri anatomice normale: bifurcatia parotidiana, cornul mare al osului hioid, apofiza
transversa a vertebrelor cervicale.

Clasificarea si stadializarea TNM

Notiuni generale
Tumora in situ= tumora maligna de tip carcinom ce nu a depasit membrana bazala
Tumora primara= tumora maligna(carcinom)
Tumora secundara= o noua tumora maligna aparuta dupa cea primara fara a avea caracteristica de recidiva
sau metastaza

Tumora concomitenta= tumora aparuta odata cu tumora primara

Tumora(adenopatie sau metastaza) sincrona= apare la max 6 luni de la prima tumora.
Tumora metacrona= aparer la peste 6 luni de la tumora primara

Clasificarea TNM
T- tumora primara
Tx= tumora primara nu poate fi decelata
T0= nu ecista dovezi despre tumora primara
Tis= tumora in situ
T1= tumora nu depaseste 2 cm
T2= tumora intre 2 si 4 cm
T3= tumora mai mare de 4 cm
T4= tumora invadeaza tesuturile inconjuratorare
T4a= ca T4 dar operabila
T4b= ca T4 dar inoperabila
N- gg loco regionali
Nx= gg nu pot fi decelati
N0= nu exista dovezi asupra metastazelor in gg regionali
N1= un sg gg ipsilateral cu metastaze, mai mic de 3 cm
N2= unul sau mai multi gg intre 3-6 cm cu metastaza
N2a= un sg gg ipsilateral intre 3-6 cm diametru
N2b= mai multi gg ipsilaterali de maxim 6 cm
N2c=unul sau mai multi gg controlaterali cu metastaze mai mici de 6 cm
N3= unul sau mai multi gg cu metastaze cu diametru mai mare de 6 cm
M- metastaze la distanta

Mx= existenta metastazelor la distanta nu poate fi demonstrata\

M0= fara metastaze
M1= metastaze prezente

Tumori maligne ale buzelor

Etiopatogenie: nu se cunosc factorii determinanti, fiind reprezentati probabil de mutatii genetice. In
schimb au fost identificati multi factori favorizanti :

1. factori primitivi (necelulari) :

- fizici : mecanici (traumatisme), calorici (arsuri) si radiatii
- chimici : gudron, benzen, formaldehida, alcool, etc
- biologici : virali, microbieni specifici si nespecifici, genetici, varsta

2. factori secundari (celulari) : reprezentati de celule maligne si de reactia imunologica a gazdei.

Forme clinice :

Forma ulcerodistructiva : defect crateriform, margini reliefate, tendinta de invazie in suprafata si

profunzime; fundul ulceratiei este murdar, sangereaza usor.

Forma ulcerovegetanta : apar muguri vegetanti de culoare roz-rosiatica, acoperiti de secretii

murdare, fetide.

Forma infiltranta : baza larga de implantare, indurata, apoi ulcerandu-se

Forma terebranta : apare la persoane in varsta, ulceratii de mari dimensiuni.

Diagnostic diferentiat : cheilitele (prezinta si leziuni ulcerative), ulceratii determinate de factori mecanici,
leziuni herpetice, ulceratii specifice (TBC, sifilis), tumori benigne (papilom, botriomicom).
Evolutie : este in general lenta, in prima faza fiind localizata strict zonal, dar poate fi accelerata prin
aparitia unor complicatii cum sunt cele septice.
Tratament : este un tratament multimodal, apeland la toate mijloacele actuale : tratament chirurgical,
radio/chimo/imuno terapia.
Reconstructia plastica a defectelor :

plastia in V sau W : cand exereza nu depaseste 1/3 din buza inferioara si consta in simpla
apropiere a marginilor plagii si sutura in planuri anatomice

procedeul Camille-Bernard : in defecte mediane, intinse, cu conditia ca in urma exerezei sa

ramane comisurile labiale indemne; metoda se poate aplica uni sau bilateral in functie de
intinderea defectului.

Procedeul Karapandzic : este utilizat pentru defecte la nivelul ambelor buze si se bazeaza pe
lambouri irigate de ramurile arterei faciale.

Tumorile maligne ale limbii si planseului bucal

Aspecte clinice : forma de debut imbraca 2 forme :

ulceratie sau fisura asemanatoare unei ulceratii banale, situate de regula la nivelul marginilor
limbii, fetei ventrale sau in santul pelvilingual

noduli bine delimitati, nedurerosi.

Dupa evolutia lenta de cateva luni ulceratia se mareste atat in suprafata cat si in profunzime, apar durerile
spontane. In perioada de stare avem urmatoarele forme:

Ulcerodistructiva : ulceratie cu margini neregulate, indurata, cu fundul murdar, halena fetida,

dureri la miscarile limbii, sialoree, deglutitie si fonatie dureroasa.

Vegetanta : proliferari conopidoforme, la palpare consistenta dura.

Scleroasa-schiroasa : este mult mai rara, se prezinta ca un infiltrat tumoral ce fixeaza limba la
tesuturile inconjuratoare, prognostic grav.

Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare (trigon retromolar)

Etiologie : alcool, tutun rafinat, igiena defectuoasa, traumatisme cronicce, etc.
Forme clinice : debutul este reprezentat de o ulceratie sau de fisura, mai rar intalnim o tumoreta vegetala
sau noduli; in perioada de stare tumora imbraca forma ulcerodistructiva sau ulcerovegetanta; initial este
asimptomatic, apoi apar dureri, disfagie, trismus, halena fetida.
Diagnostic diferential : in perioada de stare de debut se face cu ulceratiile traumatice date de M3, ulceratii
specifice din lues sau TBC, tumori benigne; in format de debut, nodulara se face cu procese infectioase.
Tratamentul chirurgical : in tumorile de mici dimensiuni abordul este endooral.

Tumorile maligne ale palatului

Forme clinice : debutul este nodular, fiind situat in 1/3 posterioara ,paramedian; in cazul in care tumorile
provin din epiteliu de acoperire debutul este sub forma unei ulceratii; in perioada de stare imbraca ori
forma ulcerodistructiva ori forma ulcerovegetanta.

Diagnostic diferential : se face in faza de debut cu ulceratii banale, in special cele date de proteze,
ulceratii specifice; in cazul debutului nodular cu torusul palatin, tumori benigne ale glandelor salivare
accesorii, proces curativ.
Evolutie si prognostic : evolutia este de obicei lenta, interesand din aproape in aproape tesuturile
invecinate, metastazele gg sunt putin frecvente.
Tratament chirurgical : in cazul tumorilor de mici dimensiuni tratamentul chirurgical consta in exereza
tumorala, cu margini de siguranta oncologica de 1-1,5 cm prin abord oral; defectul rezultat se vindeca
prin epitelizare sau prin acoperire cu lambouri palatinale invecinate.

Tumorile maligne ale valului palatin

Forme clinice : debutul se face prin aparitia unei ulceratii, de multe ori pe o leziune preexistenta,
diskeratozica, lucoplazica, ericoplazica; faza de stare imbraca o forma ulcerodistructiva si una
ulcerovegetanta.
Diagnostic diferential : in faza de debut se face cu stomatita ulcero-necrotica, ulceratii specifice, lupus
eritematos, leucoplazii, eritoplazii nemalignizate.
Evolutie si prognostic : aceasta localizare este de obicei descoperita tardiv prin invazia regiunilor
apropiate.
Tratament chirurgical : prima optiune este ablatia tumorii cu margine oncologica de siguranta care trebuie
sa fie mai mare (2-3 cm in tesut sanatos); se poate apela la lambouri pediculate locale, precum cele
linguale; in defectele mari se folosesc lambouri de la distanta; evidarea ganglionara trebuie sa fie
bilaterala.

Tumori maligne ale mucoasei jugale

Etiologie : mecanisme genetice si toti factorii iritativi descrisi pana acum.
Forme clinice : debutul poate fi o mica ulceratie, papilom sau eroziune; perioada de stare imbraca forma
ucerativa (ulceratie cu baza infiltrativa) si forma vegetanta (proliferativa, aspect de conopida).
Diagnostic diferential : in faza de debut cu ulceratii mecanice, ulceratii din bol specifice, afte bucale,
adenite geniene, supuratii geniene si litiaza canalului Stenon.
Evolutie si prognostic : evolutie rapida, invadand obrazul in totalitate si alte regiuni invecinate;
prognosticul este rezervat.
Tratament chirurgical : trebuie sa respecte principiile de exereza, interventia se practica pe cale orala;
plastia se face cu alunecarea unor lambouri de vecinatate sau cu grefe de piele libera; in cazul gg pozitivi
se practica evidarea ganglionara latero-cervicala.

Tumorile maligne ale mandibulei

Clasificare :

carcinoame localizate anterior de canin

carcinoame localizate posterior de canin

carcinoame localizate retro-molar

Diagnostic clinic : o examinare completa a capului si
gatului este efectuata pentru a aprecia localizarea precisa
si extensia tumorii primare, identificarea metastazelor
regionale si excluderea altor tumori primare
concomitente. Debutul poate fi observat ca si pete albe
sau rosiatice nonulcerative. Formele mai avansate
prezinta leziuni ulcerative mucozale.

Forme de debut clinic :

forma de debut superficial apare ca o leziune ulcerata la nivelul mucoasei orale gingivale sau
adiacente linguale sau vestibulare; evolueaza fie in profunzime fie in suprafata, devenind ulceroinfiltrativa sau ulcero-vegetanta

forma cu debut profund va evolua silentios, asimptomatic; simptomatologia de debut va fi

marcata de semnele de iritatie profunda ale traiectului de inervatia a nervului alveolar inferior,
anestezii, parestezii, hipoestezii

Tratament : in stadiu precoce este chirurgia, radioterapia singulara poate fi o optiune in tumorile mici;
leziunile avansate beneficiaza de o combinatie intre metode de tratament chirurgicale si radioterapie; au
raspuns slab la chimio si radio.

Tumorile maligne ale maxilarului superior

Clasificare :

Sebileau :
- de infrastructura, cand intereseaza palatul si osul alveolar
- de mezostructura, cele cu debut la nivelul mucoasei sinuzale
- de suprastructura, cele cu etmoidomaxiloorbitare

Anglo-saxona :
- palatului alveolar
- nazale si ale sinusurilor paranazale

Tumori maligne de infrastructura :

La acest nivel putem intalni atat carcinoame epiteliale sau glandulare cat si sarcoame. In cazul
carcinoamelor debutul poate fi sub forma unei ulceratii la nivelul gingiei. In perioada de stare ia forma
ulcerovegetanta sau ulcerodistructiva, perforand podeaua sinusului. In cazul sarcoamelor primele semne
sunt deformari endobucale si apoi faciale. Evolutia este rapida. Radiologic pot aparea zone de
demineralizare, iar in perioada de stare dintii au aspect ca plutesc. Diagnosticul diferential in forma de
debut se face cu ulceratiile mecanice sau cu cele specifice. In debutul nodular cu abcesele palatinale,
tumori benigne, chisturi. In forma proliferativa cu epulisul.
Tumorile maligne de mezostructura :
Pot fi tumori primare, pot avea punct de plecare mucoasa sinusului maxilar, cele mai multe sunt
carcinoame spinocelulare, mult mai putine sunt sarcoame. Clinic in forma de debut semnele clinice sunt
putin evidente, putem italni dureri nevralgiforme, secretii sero-sanghinolente. In perioada de stare tumora
erodeaza toti peretii sinusali, producand deformari vizibile in vestibulul superior la nivelul obrazului
orbitei. In faza de exteriorizare tumora imbraca un aspect ulcerovegetant. Diagnotic diferential se face in
functie de stadiu cu sinuzitele maxilare cronice, cu osteite si osteomielite, chisturi maxilare
suprainfectate, ameloblastomul.
Tumorile maligne de suprastructura :
Au ca punct de plecare portiunea supero-interna a sinusului maxilar, invadand orbita si sinusul etmoidal.
Debutul apare in mucoasa sinusala sau etmoidala. In aceasta perioada semnele clinice sunt sterse, apoi
apare chemozisul, epifora, tumefierea pleoapei inferioare, tumora putand fi palpabila la acest nivel,
diplopie. In perioda de stare se deformeaza regiunea orbito-palpebrala inferioara, tegumentele sunt
infiltrate apoi se ulcereaza. Tumora invadeaza orbita, sinusul etmoidal, invadand baza craniului. Evolutie
si prognostic : sunt bune in localizarea de infrastructura in conditiile unui diagnostic precoce si a unui
tratament adevarat. Tratament chirurgical : constituie prima optiune in cancerul maxilar superior.
Marginea de siguranta impune maxilectomia. Intalnim : rezectia crestei alveolare trans-sinusale, rezectia
subtotala de maxilar, hemirezectia de maxilar, maxilectomie totala si hemirezectie de maxilar cu
exenteratie.

Reconstructia defectelor postoperatorii

Preoperator se va lua amprenta arcadei superioare, medicul va radia dintii ce vor fi pe piesa de
rezectie, iar tehnicianul va confectiona o placa palatinala de protectie. La terminarea interventiei se va
aplica aceasta placa ce are rolul de a mentine mese cu rol hemostatic si antiseptic. Ea va permite
alimentarea pacientului si fonatia. La 3 saptamani de la inerventie se confectioneaza o proteza cu
obturator. Pentru o mai buna retentie putem apela la implante tip surub.

Patologia glandelor salivare

Anatomia glandelor salivare:
Glandele salivare se impart in majore si minore. Glandele salivare mari sunt cate doua. Acestea sunt
glandele parotide, submandibulare si sublinguale. Glanda parotida se extinde anterior pana la nivelul
grasimii obrazului iar posterior inconjoara marginea posterioara a mandibulei, are 2 lobi, este inconjurata
de o capsula. Canalul de excretie se numeste Stenon se varsa in dreptul papilei M2 superior. Are raporturi
stranse cu artera carotida externa, vena retromandibulara si nervul facial. Glanda mandibulara este

localizata in loja submandibulara, inferior delimitata de digastirc, superior de milohioidian, posterior de

unghiul mand, ant de mijlocul corpului mand. Canalul de excretie se varsa in planseul oral anterior. Are
raporturi cu vena faciala, coarda tympani, ramura a n facial si cu nervul lingual. Glanda sublinguala este
situata deasupra m milohioidian. Canalul de excretie este Wharthon. Glandele salivare accesorii au
dimensiuni reduse si se afla in submucoasa cavitatii orale.

Investigatii paraclinice
Acestea sunt: sialografia( injectarea in arborele salivar a unei substante radioopace); scintigrafia cu
tehnetiu(un izotop radioactiv), CT, RMN, echografia, Biopsia incizionala, biopsia aspirativa cu ac
fin(minim invaziva)

Tulburaile de secretie
Sialorea: prezinta o salivatie in exces. Se datoreaza unei iritatii locale, leziune aftoasa sau roteza
neadecvata. Mai poate aparea in inflamatii, tumori maligne sau benigne, rabie, infectii, etc. Tratamentul
este conservativ de inlaturare a cauzelor, se pot incerca anticolinergice.
Xerostomia: reprezinta diminuarea secretiei salivare. Are drept cauza anumite medicatii,aplazia
gladulara,fumatul excesiv ,iradierea locala, HIV, etc
Tratamet: Igiena orala buna, folosirea xialogogilor ,dispensalizare stomatologica.

Sialolitiaza
Reprezinta formarea unui calcul salivar pe canalul salivar sau in glanda, rezultand o obstructie a fluxului
salivar. Cel mai mult este afectata glanda submandibulara. Sialolitul are o culoare alb-galbuie, este unic
sau multplu,forma rotunda sau ovalara ,neregulata, de la un mm la cativa cm.
Clinic: Apare la orice varsta , pacientul prezinta durere si marire in volum a zonei corespunzatoare
glandei in timpul si dupa masa. La examinare se poate palpa calculul. Putem investiga prin radiografii CT
si RMN.
Pot aparea suprainfectari bacteriene si rar obstructie completa.
Tratament: Calculii mici pot fi indepartati prin masajul glandei,cei mari chirurgicali. Se mai pot folosi
aparate piezoelectrice sau laser

Infectii bacteriene
Cele nespecifice apar pe cale hematogena. Apar brusc printr-o timefactie dureroasa si necesita un
tratament consevativ.Ifectiile specifice apar sub forma de tuberculoza la nivelul glandei parodite.Glanda
se tumefiaza si apare tot cortegiul simtomatic al inflamatiei acute.

Sialadenitele
Sialadenita virala : Este reprezentata de parotidita epidema se manifesta sub forma unei tumefactii uni sau
bilaterale insotite de febra. Are o incubatie de doua saptamani si jumatate

Sialedenitele postiradiere: Este din cauza radioterapiei multimodale oncologice, duce la aparitia unei
mucozite acute. Dupa cateva saptamani fenomenele inflamatorii dispar, dar ramane xerostomia.

Sialozele
Este o boala ce poate afecta toate glandele salivare si este neinflamatorie si apare des la nivel
parotidian,Apar tulburari de secretie si de transfer umoral la nivelul parenchimului glandular,tumefactii
repetate. Cauza poate fi abuzul de alcool, ciroza, disfunctie endocrine, Avitaminoze

Adenomul pleomorf
Apare mai des la nivel parotidian, are un rimt lent de crestere, prezinta risc de recidiva ridicat,posibilitate
de transformare maligna.Este incapsulat
Tratament: parodidectomie totala cu conservarea nervului facial sau indepartarea totala a gladei
submandibulare sau sublinguale

Tumora Warthin (chist adenolimfomul)

Este cea mai frecventa tumora monomorfa glandulara, este bine definita,caracter chistic majoritar la
glanda parotida.Foate putin probabil transformare maligna. Se recomanda extirpare totala a glandei

Carcinomul adenuit chistic ( cilindrom)

Este cea mai frecventa tumora salivara de tip chibriform.Se propaga de-a lungul tecilor nervoase si se
impune o radicalitate chirurgicala asociata cu radioterapie

Malformatiile congenitale ale fetei despicaturile labio-maxilo-palatine

Clasificarea despicaturilor

Clasificarea lui Veau : despicaturi de buza cu 4 clase

Clasa 1 : doar rosul de buze

Clasa 2 : rosul de buze si buza fara podeaua nazala

Clasa 3 : despicatura unilaterala interesand rosul de buza, buza si podeaua nazala

Clasa 4 : despicatura bilaterala a buzei, totala sau partiala

Despicaturi de palat cu 4 clase:

Clasa 1: valul palatin

Clasa 2 : valul palatin si bolta fara a interesa creasta alveolara

CLasa 3: valul, bolta palatina, creasta alveolara, de o parte

Clasa 4 : valul, crasta alveolara de ambele parti ale premaxilei

CLasificarea lui Kernalian-Starch :

despicaturi ale palatului primar (buza si alveola)

*unilaterala, bilaterala si mediana

- despicaturi ale palatului secundar

*totale, partiale, submucoase
- despicaturi ale palatului primar si secundar
*unilaterale, bilaterale, mediane
CLasificarea adoptata de conferinta internationala de chirurgie plastica 1967 :

despicaturi ale palatului primar

despicaturi de palat secundar

clasificarea se completeaza cu complet, incomplet, uni/bilaterala, mediana

Clasificarea scolii americane :

despicaturi de buza

despicaturi de buza si palat

despicaturi de buza/palat

despicaturi ale palatului

exista si numeroase subgrupe : dreapta, stanga, uni/bilaterala

Clasificarea scolii romanesti :

a. anterioare :

interzisa partial sau total palatul primar

incomplete

complete

b. posterioare :

intereseaza palatul secundar

complete

incomplete

a si b . despicaturi partiale
c. despicaturi totale : uni/bilaterale
d. despicaturi asociate
A. despicaturile partiale anterioare intereseaza buza, pragul narinar si creasta alveolara,
uni/bilateral :
a. despicaturi anterioare incomplete : gradul 1 buza, gradul 2 buza si pragul narinar
b. despicaturi anterioare complete : buza in totalitate, pragul narinar si procesul alveolar
uni/bilateral
B. despicaturile partiale posterioare : valul moale si bolta palatina pe diferite intinderi :
a. despicaturi posterioare incomplete, intereseaza bolta si valul moale si cuprinde 2 grade
gradul 1 doar lueta, gradul 2 lueta si valul moale
b. despicaturi posterioare complete intereseaza palatul in totalitate
C. despicaturi totale sunt despicaturi anterioare si posterioare complete, interesand buza,
pragul narinar, creasta alveolara, palatul osos, valul moale si lueta
a. despicaturi totale unilaterale
b. despicaturi totale bilaterale
D. despicaturile asociate sunt incomplete anterioare de gradul 1 sau 2 uni/bilaterale cu
diverse forme de despicaturi posterioare

Manifestari clinice

Odata cu aparitia despicaturii la embrion tesuturile nu sunt diferentiate dar pe masura

dezvoltarii apar modificari la nivelul fetei si cavitatii bucale. La nastere se remarca dismorfia
faciala si se accentueaza progresiv prin crestere. In functie de tipul despicaturii vom remarca
intreruperea buzei superioare. Limba se interpune intre bonturile labiale si intre lamele
palatine.

Tratamentul tardiv
In cazul unor despicaturi grave ca urmare a inerventiilor pe tesuturi in crestere va duce
inerent la insuficienta dezvoltare a maxilarului superior in toate cele 3 planuri, la aparitia
unor dismorfoze la nivelul piramidei nazale si a buzei inferioare.

Plastia secundara a nasului si buzei

Dupa 6 ani se poate interveni la nivelul cicatricilor vicioase, retractiile, ce determina ancose.
Se va face corectia acestor cicatrici urmarind totodata simetrizarea celor 2 bonturi si
obtinerea unui arc cupidon armonios. Dismorfia nazala va fi corectata prin tehnicile
specifice, se vor egaliza cele 2 narine, iar rinoplastia definitiva dupa inchiderea cresterii.

Insuficienta velofaringiana
Consta in imposibilitatea valului palatin de a lua contact in fonatie cu peretele superior al
faringelui si de a realiza o etansare velofaringiana ceea ce va duce la pierderea coloanei de
aer pe nas in timpul fonatiei. Pentru corectie pot fi folosite urmatoarele tehnici chirurgicale :

velofaringoplastiile

faringoplastiile

implantele in peretele posterior al faringelui pot fi folosite cand distanta de castig este mica sub 4
mm utilizandu-se siliconul, teflonul sau cartilaj