Retinopatiadiabetica

1. Retinopatia diabetica
Definitie . Retinopatia diabetica este o complicatie diabetica microvasculara, caracterizata prin
modificari specifice la nivelul circulatiei retiniene.
Epidemiologie. Aproape toti pacientii cu diabet tip 1 si doua treimi din cei cu diabet tip 2 dezvolta
diverse grade de retinopatie diabetica in cursul vietii, daca aceasta este suficient de lunga.
Retinopatia diabetica este principala cauza nontraumatica de orbire in majoritatea tarilor .
Principa/11
factori de risc pentru retinopatia diabetica sunt urmato ril:
l.

Factori genetici.

2.

Hiperglicemia.

3.

Hipertensiunea arteriala.

4.

Dishpidemia.

5.
6.

Fumatul.
Varsta.

7.

Durata de evolutie o diabetului.

8.
9.

Pubertatea.
Sarcina (efect tempora r, pe perioada sarcinii, cu reversibilitate postpartum) .

Frecventa evaluarii fundului de ochi este urmatoarea:

1. Anual, la pacientii cu diabet tip 1 de minim 5 ani si varsta peste 10 ani si la cei cu diabet tip 2
chiar de la debut.
2. La 2 ani, daca nu sunt modificari patologice la examenul fundului de ochi.
3. La 6 luni, daca apar modificari semnificative fata de examinarile anterioare.
Cel mai important semn de ischemie retiniana avansata este prezenta anomaliilor microvasculare
intraretiniene (IRMA).
Gos1flcarea lnternationa la a retinopatiei este urmatoo rea:
l.

Retinopati e diabetica neproliferativa .

a.

Usoara: microane vrisme.

b.

Moderata : Intre usoora si severa.

c.

Severa: hemoragii mtroretlniene in 4 cadrane sau dllatotli venoase cu pereti subtlrl in 2 cadrane sau /RMA intr - un
cadra n (regulo de 4:2:1).

2.

Retinopatie d1obetico prol iferativa . Oricare din urmatoorele tipuri de leziuni:

a.

Neovasculorlzotie pe discul optic (NVD).

b.

Neovoscularizatie in afara discului optic {NVE).

c.

Hemoragie viueana .

d.

Hemoragie preretin iona.

Optiun ile de tratament pentru retinopatia diabetica sunt urmatoarele:

1.

lnterventie multifactoriala pe factorii de risc modificabili.

2.

Fotocoagulare laser panretiniana pentru retinopatia neproliferativa severa sau proliferativa.

3. Administrarea intravitreana de triamcinolon acetonid .

4. Administrarea intravitreana de inhibitori ai vascular endothelial growth factor (VEGF).
5. Vitrectomia .

2. Maculopatia diabetica
Definitie . Maculopatia diabetica reprezinta orice ingrosare reti niana la mai putin de doua diametre
discale de centrul maculei.
Edemul macular clinic semnificativ este definit de prezenta a cel putin uneia din urmatoarele leziuni :

1. lngrosare retiniana la~ 500 m fata de centrul maculei, cu sau fara exudate dure .
2.

lngrosare retiniana cu o suprafata de cel putin un disc optic, situata la mai putin de un
diametru discal de centrul maculei.

C/osiftcoreo internotion olo o edemului mocu/or diabet ic este urmotooreo :

1.

Usor: ingrosore retiniano sau exudote dure Io distanto de centrul mocule/.

2.

Moderat : ingrosore retiniano sau exudote dure in apropierea centrului mocule/.

3.

Sever: ingrosare retin iano sau exudote dure ce Includ centrul mocu/ei.

Optiunile de tratament pentru maculopatia diabetica sunt urmatoarele :

1.

Fotocoagulare laser focala pentru edemul macuIar clinic semnificativ.

2. Administrarea intravitreala de triamcinolon acetonid.

3. Administrarea intravitreana de inhibitori ai vascular endothelial growth facto r (VEGF).

Neuropatia diabetica

Deflnitie . Neuropatia diabetica este o afectare clinica sau subclinica a sistemu lui nervo s perifer ic
somatic si / sau vegetativ, ce evolueaza in mediul diabetic si nu poate fi explicata prin alte cauze.
Exemple de alte cauze ale neuropatiei ar putea

fi alcoolul,

deficitul de vitamina 812, hipotiroidismul ,

uremia, neurotoxice, hernia de disc lomba ra, sindroame paraneoplazice, unele boli inflamatorii sau
infect ioase.
Neuropatia diobetico se c/osifico astfel:
1.

Neuropatie ropid reversibila

2.

Poflneuropatie simetrica persistenta

a.

3.

Neuropatie hiperglicemlca.

o.

Palineuropatie periferica somati ca senzoriala si I sau mot orie.

b.

Nevropa tie vegetativa .

Neuropatio fibrelor mici.

Neuropatii focale si mult ifoca le

o.

Neuropat il craniene.

b.
c.

Radiculopatii taraco-obdam inale.

Neurapat/1foc ale ole membrelor .

d.

Nevropati i proxlmale.

e.

Nevropat ii de compresiune

Cea mai impo rtanta din punctul de vedere a afectarii severe a calitatii si duratei vietii este
neuropatia vegetativa. Principalele manifestari ale neuropatiei vegetative sunt urmatoarele:

1. Cardiovasculare:
a. Cresterea frecventei cardiace de repaus.
b. Scaderea variabilitatii frecventei cardiace, cu lipsa tahicardizarii la efort .
c.

Hipotensiune ortostatica .

d. Scaderea perceptiei durerii anginoase.

2. Urinare:
a. Cresterea durate i dintre mictiuni.
b. Scaderea presiunii de evacuare a vezicii urinare, in absenta obstructiei.
c.

Senzatia de evacuare incompleta a vezicii urinare .

d. Incontinenta urinara prin prea plin" .

3. Genitale:
a.

Disfunctie erecti la.

b.

Ejaculare retrograda .

4. Gastrointestinale :
a.

Gastropareza.

b.

Diaree nocturna.

c. Incontinenta fecala.
5. Sudomotorii:
a. Anhidroza extremitatilor .
b. Hiperhidroza trunchiului si capului.

...

Principalii factori de risc pentru neuropatia diabetica perifer ica sunt urmatoril :
1

Factori genetici.

Hiperglicemia.

3.

Hipertensiunea arteriala .

4.

Dislipidemia.

5.

Fumatul.

5.

Varsta.

7.

Durata de evolutie a diabetului .

8.

Otezltatea , ma, ales viscerala.

9.

lnaltimea .

10.

Prezenta altor complicatii mlcrovasculare.

Leziunile date de neuropatie afecteaza initial portiunea cea mai distala a nervului, cu extindere
proxima/a ulterioara {,,dying-back").ln cursul evolutiei, prima care apare este neuropotio fibrelor
mici (fibre C nemielinizate}, manifestata prin parestezie, disestezie, hiperalgie, alodinie, hipoestezie si
scaderea perceptiei senzatiei de ca/dura.
Ulterior apare aj ectarea fibrelor largi, miellnizate, manifestata prin scaderea vitezei de conducere nervoasa, a percep/iei tactile, de
presiune, discriminare a doua puncte diferite si vibrotii, ducand uneori la dificultatl de mers (ataxie senzoriala). Simptomele npozitive " se
accentueaza seara sau noaptea si au adesea distribut le _rn sosetaHsi / sau Hmanus1.

Cel mai important test pentru evaluarea scaderii sensibilitatii tactile este aplicarea monofilamentului
10 g la nivel plantar. Cea mai obiectiva metoda de evaluare a neuropatiei diabetice este testarea
vitezei de conducere nervoasa.
Tratamentul neuropatiei diabetice este dificil si poate include urmatoarele optiuni :
l
2.

ln:erventie multif actoria la pe factor ii de risc modljicabl/i.

Acid alfa lipoic.

3.

Benfotiamina .

4.

Antidepresive triciclice.

5.

Anticonvulsivante : gabapentin, pregabclm.

6.
7.
8.
9.

Inhibitori al recaptaril serotoninei si narepinefrinel: duloxetlna.

Opioizi: tramadol .
Tratament local: capsaicina.
Decompresie chir urgicala.

Principalii fac tor i de risc pentru neuropotio diobetfco perifer ico sunt urmotori/ :

1.

Factori genetici.

2.

Hiperg f,cemro.

3.

Hipertensiunea
arteriala.

4.

Disfipidemia.

5.

Fumatul .

6.

Vorsto.

7.

Durato de evoluti e o diabetului .

8.

Obezita tea, moi ales visceralo.

9.

lnaltimeo .

10 .

Prezento altor complicotii microvosculare.

Leziunile date de neuropatie afecteaza initial portiunea cea mai dista la a nervului, cu extindere
proxin1a /a ulterioara (,,dying-back"). /n cursul evolutiei, prima care apare este neuropatia fibrelor
mici (fibre C nemielinizate), man ifestata prin parestezie, disestezie, hiperalgie, a/odinie, hipoestezie si
scaderea perceptiei senzotiei de co/dura.
Ulterior apare afectarea fibrelor lar gi, mielrnizote, manifestato prin scoderea vitezei de conducere nervoasa, a percept iel tactile, de
presiune, discrim inare a doua puncte difer ite si vibratil , ducand uneori fa diflcul tati de mers (ataxie senzoriala). Simptomele po zitive " se
accentueaza seara sau noaptea si ou adesea distributie rnsoseta" sl / sau ,..manusi".

Cel mai important

test pent ru eva luarea scaderii sensibilitatii tactile este aplica rea monofilamentului

10 g la nivel plantar . Cea mai obiectiva metoda de evaluare a neuropatiei diabetice este testarea
vit ezei de conducere nervoasa.
Tratamentul neuropot lei diabet ice este difi cil si poate include urmatoarele optiuni:
1.

ln tervent ,e mulrif octorio lo pe factori i de risc modificob/11

.

2.

Acid o/fa lrpoic.

3.

Benfot ,omrno.

4.
5.
6.

Ant1depres1ve tricicltce.
Anticonvulsivante : gabopentin, pregaboltn.
Inhib i tori al recoptori i serotonrne, si noreplnejrinei: duloxetino.

7.

Opioiz1: tromodo l.

8.

Tratament /ocol: capsoicina.

9.

Decompresie chirurgicala.

Picioruldiabetic

1. Introducere
Piciorul diabetic poate fi definit ca un grup de leziuni ce apar la nivelul membrelor inferioare ale
pacientilor cu diabet zaharat si sunt raspunzatoare pentru cresterea semnificativa a risculu i de
amputatie.
Principalele leziuni ce apar in piciorul diabetic sunt urmatoarele :
1. Calus plantar.
2. Ulcerul de picior.
3. Neuroartropatia Charcot.
Ulcerul piciorului apare cel putin odata in cursul vietii fa 2596 din persoanele cu diabet sl precede
amputatia in 8596 din cazuri. Jumatate din pacientii cu diabet care sufera o amputatie vor avea o a
doua amputatie efectuata in urmatorii 5 ani.
2. Calusul plantar
Calusul plantar reprezinta o zona de hiperplazie tegumentara cu uscaciunea pielii , ce apare in zone
de presiu ne plantara crescuta . Desi aparut initial ca o aparare a organismului mpotriva unor stresur i
locale mici si repetate, el va actiona ca un corp strain , erodand tesuturile subiacente si ducand in final
la aparitia ulcerului plantar .
3. Ulcerul de picior
Ulcerul de picior reprezinta o leziune a piel ii si a tesuturilor subiacente , cu pierdere de substanta , ce
poate duce in evolutie sa pana la amputatie .
Principalel e 3 tipuri de ulcere ale piciorului sunt urmatoarele:
1.

Ulcer ischemic.

2.

Ulcer neuropatic .

3.

Ulcer neuroischem ic.

Principalii factori etiopatogenetici implicati in aparitia ulcerului de picior sunt urmatorii:

1. Ischemia locala: scade capacitatea de reparatie tisulara .

2. Neuropatia diabetica senzitiva: scaderea sensibilitatii tactile duce la neevitarea la timp a
agresiunilor fizice locale.
3. Neuropatia diabetica motorie: atrofia muschilor mici plantari duce la deformari si crester i ale
presiunii plantare .
4.

Neuropat ia diabetica autonoma : uscaciunea piel ii duce la forma rea calusului, iar suntur ile
arterio venoase la ischemie si leziuni osoase ce pot progresa pana la picior Charcot .

5. Cresterea presiunii plantare : ulcerul apare preferential in aceste zone.

G. Traumatisme mici si repetate : apar microleziuni ln zonele de presiune plantara crescuta ce

nu pot fi detectate sl reparate la timp .
7. lnfectia : chiar aparent usoara, poate creste necesarul de oxigen si de debit sanguin dincolo
de posibiiita til e locale .
Tratamentul ulcerului de picior include urmatoarele elemente :
1. Actiuni preventive:
a.

Educatia pacientului (autoinspectia zilni ca a picioarelor).

b. Elimina rea calusului fo losind crema pe baza de uree 5-10% sau excizie de catre o
persoana avizata .
c.

lncaltaminte larga, cu talpa groasa, ver ificata periodic.

d. Verificarea tempera tu rii picioarelor cu mana sau termometrul cu infrarosu pentru

dif erente stanga-dreapta.
e. Injectare repetata, la 1-2 ani, de silicon sub ariile de presiune crescuta plantara .
2. Eliminarea oricarei presiuni pe ulcer. Este cea mai importanta masura. Se continua pana la o
luna dupa vindecarea completa. Se folosesc carjele sau dispozitive speciale loca le, ce permit
mersul, dar trebuie purtate tot timpul.
3. Bandajarea ulcerului este in general daunatoare deoarece creaza presiune locala . Singura
indicatie este pentru prevenirea infectiei, acolo unde nu se poate evita acest lu cru altfel.
4. Tratamentul infectiei. Este preferabila recoltarea initiala a unor probe pentru cultura si
determinarea sensibilitatii la antibiotice . Osteomielita fara extindere articulara
tratata cu antibiotice i.v. pentru aproximativ 3 luni.
5. Oxigen hiperbar aplicat local.
6. Presiune negativa aplicata local.
Principal ii factor i de risc pentru amputatie sunt urmatorii :

1.
2.
3.
4.

Istoric de amputotie .
Istor ic de ulcer de picior .
Neuropat ia per iferica .
Deformari ole piciorului .

5. Boala arterialo per ifer ico.

6.

Tulburari de vedere .

7.

Nefropat ia diabet ica.

8. Hiperglicemia cron ica.

9. Fumatul .

poate fi

4. Neuroartropatia Charcot
Piciorul Charcot este o artropatie noninfectioasa ce apare ntr-un picior cu o buna vascularizatie, dar
cu neuropatie senzitiva-motorie si vegetativa .
Principalele trasaturi ale piciorului Charcot sunt urmatoarele :

1. Cald.
2. Deformat (aspect cubic).
3. Edematiat.
4. Durere locala mica, rareori severa.
5. Asimetria leziunilor. Piciorul contralateral este la risc pentru afectiune in urmatorii ani.
6. Traumatisme recente ale piciorului exista, dar sunt in general de intens itate mica.
7. Aspect radiologic caracteristic:
a.

Distructii osoase.

b. Subluxatii articulare.
c.

Demineralizare locala.

Etiopatogenia piciorului Charcot implica urmatoarele mecanisme:

1. Sunturi arterio-venoase extensive datorate neuropatiei vegetative.
2. Activarea osteoclastelor pe cale RANKL/ osteoprotegerinei.

Tratamentul piciorului Charcot:

1.

Eliminarea oricarei presiuni asupra piciorului.

2. Bisfosfonati.
3. Evitarea pe termen lung a ulceratiilor in zonele de hiperpresiune plantara.
4. Chirurgie de reconstructie osoasa si articulara.
5. Amputatia, ca ultima solutie.

Riscul si patologia cardiovasculara n diabetul zaharat

Principalele complicatii macrovasculare ale diabetului zaharat sunt urmatoarele :

1. Accidentul vascular cereb ral.

2. Boala cardiaca ischemica .
3. Boala arteriala periferica .
Nu exista pacient cu diabet fara risc cardiovascular ridicat deoarece supravietuirea
pacient ilor cu diabet fara un infarct miocardic in istoric este similara cu cea a pacientilor fa ra

diabet, dar cu un infarct in antecedente.

Evoluarea pe baze stat istice o riscului cardiovascular absolut poate

fi focuto

rapid in practico medico/o folosind scorur i de risc. Cele moi

important e scoruri de risc validate pentru populotio generalo sunt Framingham sl SCORE.Dlogromele SCOREsunt de preferat deoarece ou
o Iorga validare in populatia europeana .

sc4-Re
10 and O"ll'Or
10%-1-1%

S5

b'Mi.
- 0,..
3 ... --C"K,
2

r;-;
1 , -,50

...
.....

t.. 2

;.

.I

1 O.yoor r1k of

roto l CVD ln
l

l
)

'

...

PoPYloHons ot
hi h C V Drt ak

.
~

Orrce scor validat pentru populat/o generalo va subestima riscul cardiovascular Io pocientii cu diabet. La pocientil cu diabet zaharat tip 2,
cel mai util este scorul UKPDS.

EH) _:_

........

--

"9f No,, 62
Ourai,o'\ of [)&.abtttl
5,tx

,aul

11

Ht.lc

)'t l 'l

yuu

(3M~t

Sy,tol(

C:,ft ~

E) No ::; Y<I
'Mint---- ~

S,,,Ok,119 .

;;;;;:~ ,

10 yu.r mk

010

33.311

00

24

SUO<< 11.6X
rr...i:
J
""
ru. SttOM 1.8"

u.

Tow Olclcnuol

E:lh~)

f1blllllUO,,

Ul(POSRl1k Eogln< v2.0

---'-

HOl 0olt"S1tfOl

8.J

"

"""'"g
"S:S-m:noVI
I< s

l.!,_:n-nol/1

=:I)
Is

30

...........

100

"155555555!

f-t-l
l

A.djCJSttdfot "9fe1WJl't

dib/Wn

Toate aceste scoruri de risc sunt disponiblle on line pe internet ln mod gratu it.

Principalii 10 factor i de risc pentrv boalo cardiovascularo Io pocient ii cu diabet zaharat sunt urmat orii:
l.

Factori genetici (istoric familial).

2.
3.

Hipertensiunea arter iolo.

Dislipidemio.

4.
5.

Stil de viato Io risc: fumat , olimentotie nesonotooso, sedentarism.

Vorsto.

6.
7.

Durato de evolutie o diabetului.

Sexul.

8.

Obezitatea abdominalo.

9.

Fibrilot io otriolo.

10.

Elimi narea urinaro de albumino (micro/ mocro-olbuminurio).

Alti fac tori ce contribuie suplimentar Io definireo riscului cordlovosculor sunt urmat orii :
l.

Hiperglicemia cronico

2.

Steotohepotl to nonolcoolico.

3.

Disfunctlo endotelialo.

4.

Coicf/icoreo arter iolo.

5.

Rigiditatea arteriolo

6.

Crestereo grosimii intimo -medie carotidiene.

7.

Stotusul procoogulont.

8.

lnsulinorezistento si hiperinsulinemio.

9.

Hiperhomocistelnemio.

10.

Mork eri de infl omotle subclinlco.

ll .

Anemia.

12.

Depresia.

13.

Sindromul metobolic.

Aspecte particulare ale afectarii macrovasculare la pacientul cu diabet zaharat:

1. Leziunile histopatologice de ateroscleroza sunt identice ca structura cu cele ale
pacientilor fara diabet , dar apar mai precoce si sunt mai extinse .
2. Stenozele coronariene sunt frecvent multiple si distale.
3.

Ischemia miocardica este adesea silentioasa, iar infarctul de miocard indolor este
frecvent intalnit.

4. Accidentul vascular cerebral este cel mai adesea ischemic, cresterea cea mai mare a
riscului fiind pentru infarctele lacunare. Accidentu l ischemic tranzitor este mai rar ,
deoarece progreseaza frecvent catre accident vascular constituit in urmatoarele zile.

s.

Controlul glicemie nu scade riscul de accident vascular cerebral la pacientii cu diabet

zaharat. La polul opus, controlul tensional scade semnificat iv acest risc.