Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
dect pentru AVC, deoarece boala cardiac rmne cea mai frecvent afeciune
cardiovascular n aceste zone [12]. Mai mult dect att, att tensiunea sistolic, ct i
cea diastolic prezint o relaie independent cu insuficiena cardiac, boala periferic
arterial i boala renal terminal [13 - 16]. Ca urmare, hipertensiunea trebuie
considerat un factor de risc major pentru o gam larg de boli cardiovasculare i
afeciuni asociate, ca i pentru acele afeciuni care determin creterea marcat a
riscului cardiovascular. Aceasta, ca i prevalena crescut a hipertensiunii n populaia
general [17 - 19], explic de ce hipertensiunea a fost clasat ca prima cauz de
mortalitate la nivel mondial, n raportul WHO20.
2.1 Tensiunea sistolic versus tensiunea diastolic i presiunea pulsului
n ultimii ani, relaia direct aparent simpl dintre riscul cardiovascular i tensiunea
sistolic i diastolic s-a complicat prin rezultatele studiilor observaionale care arat c
la pacienii vrstnici riscul este direct proporional cu tensiunea sistolic i, pentru orice
nivel dat al tensiunii sistolice, prognosticul este invers proporional cu tensiunea
diastolic [21 - 23], cu o valoare predictiv puternic a presiunii pulsului (sistolic minus
diastolic) [24 - 27]. Valoarea predictiv a presiunii pulsului poate varia n funcie de
caracteristicile clinice ale subiecilor, n cea mai mare meta-analiz a studiilor
observaionale disponibil la ora actual (61 studii pe aproape 1 milion de subieci fr
boal cardiovascular franc, dintre care 70% sunt din Europa) [11], att tensiunea
sistolic, ct i cea diastolic au avut valoare predictiv similar i independent pentru
mortalitatea prin AVC sau boal coronarian, n timp ce contribuia presiunii pulsului a
fost mic, mai ales la pacienii cu vrsta sub 55 ani. Dimpotriv, la pacienii hipertensivi
de vrst mijlocie [24, 25] i la cei n vrst [26, 27] cu factori de risc cardiovasculari
sau condiii clinice asociate, presiunea pulsului a demonstrat o puternic valoare
predictiv pentru evenimente cardiovasculare [24 - 27].
Trebuie recunoscut faptul c presiunea pulsului reprezint o metod de evaluare
derivat, care combin imperfeciunile celor originare. Mai mult dect att, nu au fost
stabilite valori cut-off pentru a separa presiunea pulsului normal de cea patologic,
pentru diferite vrste, dei valori de 50 sau 55 mmHg au fost sugerate [28]. Aa cum se
va discuta n capitolul 3.1.7, presiunea pulsului central, care ia n calcul "fenomenul de
amplificare" dintre arterele periferice i aort, este o metod mai precis de evaluare i
ar putea mbunti aceste neajunsuri.
n practic, clasificarea hipertensiunii i evaluarea gradului de risc (vezi capitolul 2.2
i 2.3) ar trebui s se bazeze n continuare pe tensiunea sistolic i diastolic. Astfel, ar
trebui s se procedeze pentru deciziile privind valoarea prag a TA de la care se iniiaz
tratamentul, deoarece acestea au fost criteriile utilizate n trialurile controlate
randomizate privind hipertensiunea sistolic izolat i hipertensiunea sistolo-diastolic.
Totui, presiunea pulsului poate fi utilizat pentru identificarea pacienilor vrstnici cu
hipertensiune sistolic, care prezint un grad de risc foarte nalt. La aceti pacieni,
presiunea pulsului crescut reprezint un marker al creterii accentuate a rigiditii
arterelor mari i ca urmare al leziunilor organice avansate [28] (vezi capitolul 3.6).
2.2 Clasificarea hipertensiunii
Tensiunea arterial are o distribuie unimodal n populate [29] i o relaie continu
cu riscul cardiovascular, pn la valori ale tensiunii sistolice i diastolice de 115 - 110
mmHg i, respectiv, 75 - 70 mmHg [7, 11]. Acest fapt face ca termenul de hipertensiune
s fie discutabil din punct de vedere tiinific, iar clasificarea sa, bazat pe valori cut-off,
arbitrar. Totui, modificarea unei terminologii bine cunoscute i acceptate ar putea
genera confuzie, iar pe de alt parte, utilizarea valorilor cut-off simplific diagnosticul i
abordarea terapeutic n practica zilnic. Ca urmare, clasificarea hipertensiunii utilizat
n Ghidul ESH/ESC 2003 a fost meninut (Tabelul 1), cu urmtoarele precizri:
risc foarte nalt sau nalt (de exemplu, cei post AVC sau cu diabet), la care este
necesar tratamentul medicamentos.
n concluzie, ar putea fi adecvat utilizarea clasificrii tensiunii arteriale fr termenul
"hipertensiune". Totui, acest termen a fost meninut n Tabelul 1 din motive practice,
cu rezerva c valoarea prag pentru hipertensiune trebuie considerat flexibil, fiind mai
nalt sau mai sczut, n funcie de riscul cardiovascular total al fiecrui individ.
Aceasta este ilustrat mai departe n capitolul 2.3 i n Figura 1.
2.3 Riscul cardiovascular total (Caseta 1) 2.3.1 Concept
Pentru o lung perioad de timp, ghidurile de hipertensiune au considerat valorile TA
ca singurele sau principalele variabile determinante pentru necesitatea i tipul
tratamentului. Dei aceast abordare s-a meninut n Ghidurile JNC 7 din 2003,
Ghidurile ESH-ESC din 2003 au subliniat faptul c diagnosticul i managementul
hipertensiunii ar trebui legat de cuantificarea riscului cardiovascular total (sau global).
Acest concept se bazeaz pe faptul c doar o mic parte a populaiei hipertensive
prezint HTA izolat, marea majoritate prezentnd factori de risc cardiovascular
adiionali, existnd o relaie ntre severitatea HTA i cea a alterrilor metabolismului
glucidic i lipidic. Mai mult dect att, atunci cnd sunt prezeni concomitent, HTA i
factorii de risc metabolici se poteneaz reciproc, determinnd un risc cardiovascular
total mai mare dect suma componentelor sale individuale. n sfrit, sunt disponibile
dovezi conform crora, la pacienii cu risc nalt, valorile prag i obiectivele tratamentului
antihipertensiv, ca i alte strategii terapeutice, ar trebui s fie diferite de cele utilizate
pentru pacienii cu risc mai sczut. n scopul de a maximiza raportul cost-eficien al
managementului hipertensiunii, intensitatea abordrii terapeutice ar trebui gradat n
funcie de riscul cardiovascular total.
______________________________________________________________________
________
|
Tensiunea arterial (mmHg)
|
|______________________________________________________________________________|
|Ali factori de risc, |TA normal|TA normal |HTA grad 1|HTA grad 2|HTA grad 3|
|leziuni organice
|TAs
|nalt
|TAs
|TAs
|TAs
|
|subclinice sau
|120 - 129 |TAs
|140 - 159 |160 - 179 |>/= 180
|
|afeciuni
|sau TAd
|130 - 139 |sau TAd
|sau
|sau TAd
|
|
|80 - 84
|sau TAd
|90 - 99
|TAd
|>/= 110
|
|
|
|85 - 89
|
|100 - 109 |
|
|_______________________|__________|__________|__________|__________|__________|
|Nici un alt factor de |Risc mediu|Risc mediu|Risc
|Risc
|Risc
|
|risc
|
|
|adiional |adiional |adiional |
|
|
|
|sczut
|moderat
|nalt
|
|_______________________|__________|__________|__________|__________|__________|
|1 - 2 factori de risc |Risc
|Risc
|Risc
|Risc
|Risc
|
|
|adiional |adiional |adiional |adiional |adiional |
|
|sczut
|sczut
|moderat
|moderat
|foarte
|
|
|
|
|
|
|nalt
|
|_______________________|__________|__________|__________|__________|__________|
|3 sau mai muli factori|Risc
|Risc
|Risc
|Risc
|Risc
|
|de risc, sindrom
|adiional |adiional |adiional |adiional |adiional |
|metabolic, leziuni
|moderat
|nalt
|nalt
|nalt
|foarte
|
|organice subclinice
|
|
|
|
|nalt
|
|sau diabet
|
|
|
|
|
|
|_______________________|__________|__________|__________|__________|__________|
|Boal cardiovascular |Risc
|Risc
|Risc
|Risc
|Risc
|
|sau renal constituit |adiional |adiional |adiional |adiional |adiional |
|
|foarte
|foarte
|foarte
|foarte
|foarte
|
|
|nalt
|nalt
|nalt
|nalt
|nalt
|
|_______________________|__________|__________|__________|__________|__________|
2.3.2 Evaluare
Estimarea riscului cardiovascular total este simpl n cazul unor subgrupuri
particulare de pacieni, cum ar fi cei cu 1) diagnostic anterior de boal cardiovascular,
2) diabet zaharat tip 2, 3) diabet zaharat tip 1, 4) un singur factor de risc sever crescut,
n toate aceste situaii riscul cardiovascular total este nalt, necesitnd msuri intensive
de reducere a riscului cardiovascular, care vor fi sublimate n capitolele urmtoare.
Totui, un mare numr de pacieni hipertensivi nu aparine nici uneia dintre categoriile
de mai sus, iar identificarea celor cu risc nalt necesit utilizarea modelelor de estimare
a riscului cardiovascular total, astfel nct s fim capabili s ajustm n mod adecvat
intensitatea abordrii terapeutice.
Au fost dezvoltate cteva metode computerizate pentru estimarea riscului
cardiovascular total, adic probabilitatea absolut de a avea un eveniment advers
cardiovascular de obicei pe o perioad de 10 ani. Totui, unele dintre acestea se
bazeaz pe datele din studiul Framingham [45], care pot fi aplicate numai anumitor
populaii europene, datorit diferenelor importante n ceea ce privete incidena
evenimentelor coronariene i AVC [12]. Mai recent, a devenit disponibil un model
european, rezultat din marea baz de date furnizat de proiectul SCORE [46]. Sunt
disponibile grafice SCORE pentru rile europene cu risc nalt i risc sczut. Acestea
estimeaz riscul de deces prin afeciuni cardiovasculare (nu numai coronariene) pe o
perioad de 10 ani i permit adaptarea graficelor pentru fiecare ar, cu condiia s fie
cunoscute statisticile naionale de mortalitate i estimrile privind prevalena factorilor
majori de risc cardiovascular. Modelul SCORE a fost, de asemenea, utilizat n
HeartScore, instruments oficial al ESC pentru managements implementrii preveniei
afeciunilor cardiovasculare n practica clinic. Acesta este disponibil pe ESC Web Site
(www.escardio.org).
Ghidul ESH/ESC din 2003 [3] clasific riscul cardiovascular total bazndu-se pe
schema propus de Ghidul de hipertensiune WHO/ISH din 1992, extinzndu-l la
subiecii cu TA "normal" sau "normal nalt". Aceast clasificare se menine n ghidul
actual (Figura 1). Termenii de risc "sczut", "moderat", "nalt" i "foarte nalt" sunt
utilizai pentru a indica un risc aproximativ de morbiditate i mortalitate cardiovascular
n urmtorii 10 ani, care este ntructva analog cu nivelul crescut al riscului
cardiovascular total estimat prin modelul Framingham [45] sau SCORE [46]. Termenul
"adiional" este folosit pentru a accentua faptul c, pentru toate grupele, riscul relativ
este mai mare dect riscul mediu. Dei utilizarea unei clasificri pe categorii furnizeaz
date care sunt n principal mai puin precise dect cele obinute din ecuaii bazate pe
variabile continue, aceast abordare are meritul de a fi simpl. Ghidul WHO/ISH din
2003 [47] a simplificat i mai mult abordarea, prin reunirea grupelor de risc nalt i
foarte nalt, care au fost considerate similare din punct de vedere al deciziilor
terapeutice. Distincia dintre grupele de risc nalt i foarte nalt a fost meninut n
actualul ghid, pstrnd ca urmare un loc special pentru prevenia secundar, adic
prevenia la pacienii cu afeciune cardiovascular constituit. La aceti pacieni,
comparativ cu grupa de risc nalt, nu numai c riscul total poate fi mult mai mare, dar
poate fi necesar terapia combinat, pentru tot intervalul de valori TA, de la normale la
crescute. Linia punctat din Figura 1 ilustreaz cum evaluarea riscului cardiovascular
total influeneaz definiia hipertensiunii, cnd aceasta este corect considerat ca
valoarea TA peste care tratamentul are mai mult beneficii dect dezavantaje [48].
Tabelul 2 indic cele mai frecvente variabile clinice care ar trebui utilizate pentru
stratificarea riscului. Acestea se bazeaz pe factorii de risc (date demografice,
antropometrice, istoric familial de boal cardiovascular prematur, tensiunea arterial,
fumat, nivelurile glicemiei i lipidelor), cuantificarea afectrii organelor int i
diagnosticul de diabet i al altor condiii clinice asociate, aa cum este subliniat n
ghidul din 2003 [3].
Fumatul
Dislipidemia
- Colesterol total > 5 mmol/l
(190 mg/dl) sau:
- LDL-colesterol > 3 mmol/l
(115 mg/dl) sau:
- HDL-colesterol: B < 1 mmol/l
(40 mg/dl), F < 1,2 mmol/l
(46 mg/dl) sau:
- Trigliceride > 1,7 mmol/l
(150 mg/dl)
_____________________________________________________________________
___________
NOT:
Prezena a trei din cinci factori de risc printre care obezitatea de tip abdominal,
glicemia a jeun alterat, TA > 130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i
hipertrigliceridemie (conform definiiei de mai sus) indic prezena sindromului
metabolic
IMT: intima - media thickness; # formula Cockroft Gault; + formula MDRD; o riscul
maxim pentru HVS: LVMI (index masa ventricular stng) crescut, cu un raport
grosimea peretelui/raz > 0,42.
1. Sindromul metabolic [49] a fost menionat pentru c reprezint un grup de factori
de risc asociat adesea cu HTA, care crete marcat riscul cardiovascular.
2. S-a pus accentul pe identificarea afectrii organelor int, deoarece leziunile
subclinice la nivelul anumitor organe, legate de hipertensiune, indic o progresie n
continuum-ul afeciunii cardiovasculare [50], care crete considerabil riscul dincolo de el
dat de simpla prezen a factorilor de risc. Un capitol separat (3.6) este dedicat
cercetrii leziunilor subclinice de organ, n care sunt discutate dovezile privind riscul
adiional al fiecrei afectri subclinice de organ i n care sunt justificate valorile cut-off
propuse.
3. Lista markerilor de afectare renal a fost extins, incluznd estimarea clearanceului creatininei prin formula Cockroft-Gault [51] sau a ratei filtrrii glomerulare prin
formula MDRD [52], datorit dovezilor c aceste valori estimate reprezint un indice
mai precis al riscului cardiovascular care se asociaz cu disfuncia renal.
4. Microalbuminuria a fost considerat acum o component esenial n evaluarea
leziunilor de organ, deoarece detectarea sa este uoar i relativ ieftin.
5. Hipertrofia ventricular stng concentric a fost identificat ca fiind parametrul
structural cardiac care crete marcat riscul cardiovascular.
6. Atunci cnd este posibil, se recomand cuantificarea leziunilor la nivelul mai
multor organe (de exemplu cord, vase sangvine, rinichi i creier), deoarece afectrile
multiorganice se asociaz cu un prognostic mai prost [53].
7. Velocitatea crescut a undei pulsului este adugat pe lista factorilor care
influeneaz prognosticul ca un indice precoce al rigiditii arterelor mari [54, 55], cu
obiecia c are o disponibilitate limitat n practic.
8. Un indice glezn-bra sczut (< 0,9) este considerat un marker relativ uor de
obinut de boal aterosclerotic i risc cardiovascular total crescut [56].
9. Evaluarea afectrii organice este recomandat nu numai pre-tratament (pentru a
stratifica riscul), dar i n cursul terapiei, deoarece exist dovezi c regresia hipertrofiei
ventriculare stngi i reducerea proteinuriei indic protecia cardiovascular indus de
tratament [57 - 61].
10. Ar exista motive pentru a include frecvena cardiac crescut printre factorii de
risc, datorit dovezilor care se acumuleaz, conform crora frecvena cardiac crescut
se coreleaz cu riscul de morbiditate i mortalitate cardiovascular, ca i de
mortalitatea general [62 - 65]. De asemenea, exist dovezi c frecvena cardiac
crescut crete riscul HTA nou instalate [66, 67] i este asociat frecvent cu anomalii
metabolice i sindromul metabolic [67 - 69]. Totui, datorit intervalului larg al valorilor
normale ale frecvenei cardiace de repaus (60 - 90/minut), nu se poate stabili n prezent
o valoare cut-off a frecvenei cardiace, pentru a crea acurateea stratificrii riscului
cardiovascular total.
11. Principalele elemente diagnostice pentru clasificarea pacienilor n grupele de
risc nalt i foarte nalt sunt expuse n Tabelul 3. Merit subliniat c prezena factorilor
de risc multipli, diabetului sau a afectrilor organelor int plaseaz invariabil un subiect
cu HTA i chiar cu TA normal nalt n grupul de risc nalt.
2.3.3 Limite
Toate modelele disponibile la ora actual pentru evaluarea riscului cardiovascular
prezint dezavantaje care trebuie prezentate. Modelele de risc cardiovascular global nu
iau n considerare durata expunerii la un anumit factor de risc sau afeciune i
cuantificarea lor se bazeaz de obicei doar pe civa factori de risc, acordnd puin
atenie altor variabile legate de prognosticul cardiovascular (de exemplu activitatea
de amintit c la pacienii tineri, care au un risc absolut sczut doar din cauza vrstei lor,
dar care prezint factori de risc importani, intervenia non-farmacologic i, dac este
necesar, cea farmacologic ar trebui implementate, pentru a mbunti profilul de risc
i pentru a preveni dezvoltarea unui risc nalt mai trziu. n absena tratamentului,
aceasta se poate produce mai devreme dect este indicat n graficele de risc, deoarece
factorii de risc tind s devin mai accentuai o dat cu vrsta, iar tensiunea arterial
crescut pe perioade mari e acompaniat frecvent de dezvoltarea leziunilor n organele
int.
Tabelul 4. Disponibilitatea, valoarea prognostic i costul unor markeri ai afectrii
organelor int (scor de la 0 la 4 plusuri)
______________________________________________________________________
__________
Markeri
3. EVALUAREA DIAGNOSTIC
Procedurile diagnostice au ca scop: 1) stabilirea nivelurilor tensiunii arteriale; 2)
identificarea cauzelor secundare de hipertensiune; 3) evaluarea riscului cardiovascular
global prin identificarea altor factori de risc, a afectrii organelor int i a
comorbiditilor.
Procedurile diagnostice cuprind:
- msurtori repetate ale tensiunii arteriale
- anamneza
- examenul clinic
- investigaiile de laborator i paraclinice. Unele dintre acestea ar trebui considerate
parte a abordrii de rutin la toi pacienii cu HTA; unele sunt recomandate i pot fi
utilizate extensiv n sistemele de sntate dezvoltate din Europa; unele sunt indicate
doar n cazurile n care sunt sugerate de examinarea de baz sau de evoluia clinic a
pacientului.
3.1 Msurarea tensiunii arteriale
Tensiunea arterial se caracterizeaz prin importante variaii spontane att pe
parcursul aceleiai zile, ct i ntre zile, luni i anotimpuri [72 - 74]. De aceea,
diagnosticul de hipertensiune trebuie s se bazeze pe multiple msurtori ale tensiunii
arteriale, n diferite situaii, de-a lungul unei perioade de timp. Dac tensiunea arterial
este doar uor crescut, trebuie efectuate msurtori repetate de-a lungul unei
perioade de cteva luni, pentru a defini tensiunea arterial "obinuit" a pacientului ct
mai riguros posibil. Pe de alt parte, dac pacientul prezint o cretere mai marcat a
Este dificil de prezis care dintre pacienii cu hipertensiune de cabinet vor avea
hipertensiune izolat de cabinet, dar aceast situaie este mai frecvent la femei cu
hipertensiune grad 1 (uoar), la vrste mai avansate, la nefumtori, n hipertensiunea
cu debut recent i cnd exist un numr limitat de determinri ale tensiunii arteriale n
cabinet [75]. Hipertensiunea izolat de cabinet trebuie diagnosticat cnd tensiunea
arterial msurat n cabinet este > 140/90 mmHg la minimum 3 determinri, n timp ce
tensiunea arterial medie pe 24 ore i tensiunea arterial diurn sunt n limite normale.
Diagnosticul su se poate baza, de asemenea, pe valorile tensiunii arteriale la domiciliu
(cnd media ctorva nregistrri este < 135/85 mmHg i valorile la cabinet sunt >
140/90 mmHg), cu meniunea c subiecii cu hipertensiune izolat de cabinet
diagnosticai prin monitorizarea tensiunii arteriale ambulatorii pot s nu fie chiar acelai
grup cu cel identificat prin msurarea tensiunii arteriale la domiciliu [133139]. Unii
indivizi pot avea o tensiune arterial crescut la domiciliu i o tensiune arterial
ambulatorie normal i viceversa. Identificarea hipertensiunii izolate de cabinet ar trebui
urmat de cutarea factorilor de risc metabolici i a leziunilor de organ. Tratamentul
medicamentos ar trebui instituit cnd exist dovezi de afectare a organelor int sau un
profil de risc cardiovascular nalt. Totui, modificarea stilului de via i urmrirea
ndeaproape se recomand la toi pacienii cu hipertensiune izolat de cabinet, chiar
dac se decide a nu se iniia terapia farmacologic.
3.1.5 Hipertensiunea ambulatorie izolat sau hipertensiunea mascat
Fenomenul invers al "hipertensiunii de halat alb" a fost, de asemenea, descris:
subiecii cu tensiunea arterial de cabinet normal (< 140/90 mmHg) pot avea valori
crescute ale tensiunii arteriale n ambulatoriu sau la domiciliu, situaie denumit
"hipertensiune
ambulatorie
izolat"
sau,
"hipertensiune
mascat"
[9295106132_134137139_141]. Prevalena n populaie este aproximativ aceeai cu
cea a hipertensiunii izolate de cabinet i s-a calculat c aproximativ 1 din 7 sau 8
subieci cu tensiunea arterial de cabinet normal pot aparine acestei categorii. Dei
exist informaii limitate referitoare la persistena n timp a acestei situaii, s-a artat c
astfel de subieci au o prevalen mai mare a leziunilor organelor int, cu o prevalen
crescut a factorilor de risc metabolici, comparativ cu subiecii cu tensiune arterial cu
adevrat normal. Studiile prognostice au sugerat c hipertensiunea mascat crete
riscul cardiovascular, care pare a fi apropiat de cel al subiecilor cu hipertensiune n i
n afara cabinetului.
n concluzie, studiile din ultimii ani au furnizat din ce n ce mai multe dovezi privind
importana clinic a msurrii tensiunii arteriale n afara cabinetului, deoarece astfel se
poate caracteriza mai precis severitatea hipertensiunii i se poate identifica un profil de
risc mai nalt la unii indivizi aparent normotensivi. ntr-un studiu observaional recent pe
termen lung, riscul de deces la 12 ani a crescut progresiv de la situaia de a fi
normotensiv la cabinet, la domiciliu i pe 24 ore, la situaia de a fi diagnosticat
hipertensiv prin una, dou sau toate cele trei modaliti de msurare a tensiunii arteriale
133. Msurarea tensiunii arteriale n ambulatoriu i la domiciliu poate furniza informaii
utile, chiar atunci cnd nu exist creteri aparente ale tensiunii arteriale n spital, mai
ales la subiecii cu multipli factori de risc i leziuni ale organelor int.
3.1.6 Tensiunea arterial n timpul exerciiului fizic i testelor de laborator
Att stresorii fizici ct i psihici au fost utilizai n laborator pentru evaluarea
rspunsului tensiunii arteriale la stimuli i poteniala sa utilitate clinic. Stresul fizic
implic exerciiu fizic activ (efort dinamic sau static) sau stres fizic pasiv, cum ar fi testul
presor la rece. Stresul psihic este dat de o problem matematic, tehnic sau de natur
decizional [143].
Toi stresorii cresc tensiunea arterial i rspunsul tensional individual variabil a fost
evaluat cu privire la predicia hipertensiunii cu debut recent, a leziunilor organelor int
i afeciunilor cardiovasculare sau decesului.
presiunii sangvine centrale a supus acest subiect cercetrii. Totui, recent, a fost
descris o metod pentru estimarea non-invaziv a presiunii aortice, prin calcularea
"indicelui de augmentare" pornind de la graficul presiunii undei pulsului nregistrat la
nivelul unei artere periferice [164165]. Utilizarea acestei metode a confirmat c efectele
medicaiei antihipertensive asupra presiunii sistolice centrale i asupra presiunii pulsului
nu reflect invariabil pe cele de la nivelul arterei brahiale [166167]. Mai mult, rezultatele
obinute ntr-un substudiu mare efectuat n cadrul unui trial randomizat au artat c
presiunea pulsului central, evaluat prin "indicele de augmentare", se coreleaz
semnificativ cu evenimentele cardiovasculare [166]. Totui, este necesar ca rolul
prognostic al presiunii sangvine centrale versus presiunea sangvin periferic s fie
confirmat prin studii observaionale i intervenionale pe scar mai larg.
3.2 Antecedentele personale i heredocolaterale (Caseta 4)
Antecedentele heredocolaterale se vor obine amnunit, acordndu-se o atenie
special existenei hipertensiunii, diabetului zaharat, dislipidemiei, bolii coronariene
premature, accidentului vascular cerebral, afeciunilor arteriale periferice sau renale.
Antecedentele personale trebuie s includ: a) existena i durata episoadelor
hipertensive anterioare; b) simptomele sugestive pentru cauze secundare de
hipertensiune i ingestia medicamentelor sau substanelor care pot determina creteri
ale tensiunii arteriale, cum ar fi picturile nazale, cocaina, amfetaminele,
contraceptivele orale, steroizii, antiinflamatoarele non-steroidiene, eritropoietina i
ciclosporina; c) factori legai de stilul de via, cum ar fi ingestia de grsimi (n special
grsimi animale), sare i alcool, fumatul, activitatea fizic, creterea n greutate de la
vrste tinere; d) antecedentele sau simptomele actuale sugestive pentru boal
coronarian, insuficiena cardiac, boal cerebrovascular sau afeciune vascular
periferic, boal renal, diabet zaharat, gut, dislipidemie, astm bronic sau orice alt
afeciune semnificativ, ca i medicamentele utilizate n tratamentul acestor afeciuni;
e) terapia antihipertensiv anterioar, rezultatele acesteia i reaciile adverse; f) factori
de ordin personal, familial i de mediu, care pot influena tensiunea arterial, riscul
cardiovascular, ca i evoluia i rezultatul terapiei. De asemenea, medicul trebuie s se
intereseze n legtur cu obiceiul pacientului de a sfori, care poate fi semn al
sindromului de apnee n somn i de risc cardiovascular crescut.
3.3 Examenul clinic (Caseta 5)
n plus fa de tensiunea arterial, frecvena cardiac trebuie msurat cu atenie
(monitorizarea pulsului minimum 30 secunde sau mai mult dac sunt raportate aritmii),
deoarece valorile crescute n mod repetat pot indica un risc mai mare, activitate
simpatic crescut sau para-simpatic sczut [62 - 65], sau insuficien cardiac.
Examenul fizic trebuie orientat ctre evidenierea factorilor de risc adiional, semnelor
sugestive pentru hipertensiune secundar, ca i a leziunilor organelor int.
Circumferina abdominal ar trebui msurat cu pacientul ridicat i ar trebui obinute
greutatea i nlimea pentru a calcula indicele de mas corporal printr-o formul
standard.
3.4 Investigaii paraclinice (Caseta 6)
Investigaiile paraclinice au ca obiectiv furnizarea de dovezi privind factorii de risc
adiional, identificarea hipertensiunii secundare i a prezenei sau absenei leziunii
organelor int. Investigaiile ar trebui s progreseze de la cele mai simple la cele mai
complicate. Cu ct pacientul este mai tnr, cu ct tensiunea arterial este mai nalt i
cu ct dezvoltarea hipertensiunii este mai rapid, cu att mai minuios ar trebui s fie
travaliul diagnostic. Totui, investigaiile minime necesare rmn un subiect de discuie.
n contextul european, n care afeciunile cardiovasculare reprezint principala cauz
de morbiditate i mortalitate, investigaiile de rutin ar trebui s includ: glicemie a jeun,
stngi. Hipertrofia concentric (raport perete/raz > 0,42, cu masa ventricular stng
crescut) [202], hipertrofia excentric (raport perete/raz < 0,42, cu masa ventricular
stng crescut) i remodelarea concentric (un raport perete/raz > 0,42, cu masa
ventricular stng normal), toate acestea sunt factori predictivi pentru incidena
crescut a afeciunilor cardiovasculare, dar s-a artat c hipertrofia concentric este
condiia care crete cel mai mult riscul [203, 204].
n plus, ecocardiografia furnizeaz o metod de evaluare a funciei sistolice a
ventriculului stng; fracia de ejecie, ca i scurtarea fracionat endocardial i medioparietal au fost propuse ca posibili predictori suplimentari ai evenimentelor
cardiovasculare. Umplerea diastolic a ventriculului stng (o msur a aa-numitei
"funcii diastolice") poate fi, de asemenea, evaluat Doppler prin msurarea raportului
undelor E/A ale fluxului sangvin transmitral, a timpului de relaxare proto-diastolic i a
fluxului venos pulmonar n atriul stng [207]. Se pot obine, de asemenea, informaii
utile prin Doppler tisular la nivelul inelului mitral lateral [208]. Toate aceste determinri
suscit un mare interes la ora actual, deoarece este recunoscut n prezent c o
proporie considerabil (aproximativ 50%) din insuficienele cardiace pot fi explicate prin
"disfuncia diastolic", cu o alterare a funciei sistolice minim sau absent, i c aanumita "insuficien cardiac diastolic" este o condiie cu prognostic nefast [209].
Alterrile funciei diastolice sunt frecvente la hipertensivi, iar la subiecii vrstnici cu
hipertensiune cel puin unul din patru pacieni poate fi afectat [210].
Aceste modificri pot apare n absena alterrilor funciei sistolice i chiar n absena
hipertrofiei ventriculare stngi. Exist dovezi c disfuncia diastolic crete riscul
fibrilaiei atriale [211]. Mai mult, dou studii au raportat c disfuncia diastolic este
factor predictiv pentru insuficiena cardiac consecutiv [206] i se asociaz cu o
inciden crescut a mortalitii generate [212]. Dei ntr-un alt studiu a rezultat ca
aceast asociere nu este independent de covariabile [213]. n sfrit, ecocardiografia
furnizeaz unele informaii despre prezena i gradul dilataiei atriului stng, care se
coreleaz cu riscul de fibrilaie atrial, afeciuni cardiovasculare i deces. De
asemenea, pot fi obinute date despre anomalii segmentare de cinetic ale ventriculului
stng datorate ischemiei sau unui infarct n antecedente.
Alte procedee diagnostice, cum ar fi rezonana magnetic nuclear, scintigrafia
cardiac, testul de efort i angiografia coronarian sunt rezervate unor indicaii
specifice. Radiografia toracic poate fi o metod diagnostic suplimentar util, atunci
cnd dispneea este simptomul principal sau cnd sunt cutate informaii despre
arterele mari intratoracice sau despre circulaia pulmonar, dar n general, radiografia
toracic este o metod standard demodat pentru identificarea bolii cardiace
hipertensive.
n ultimii ani, a crescut interesul pentru posibilitatea de a evalua gradul fibrozei
cardiace, cu scopul de a mbunti capacitatea masei ventriculare stngi crescute de a
prezice prognosticul. Au fost utilizate tehnici bazate pe ecoreflectivitate [217, 218];
metoda prin dispersia inversat (backscattering) a semnalului poate reflecta ntr-o
anumit msur proprietile contractile ale miocardului mai mult dect coninutul
colagenic, n timp ce ecoreflectivitatea se coreleaz mai direct cu fibroza cuantificat
hitologic. Ecoreflectivitatea a artat c constituia tisular a hipertrofiei ventriculare
stngi poate varia i c medicamentele care favorizeaz regresia ei pot s difere n
ceea ce privete reducerea fibrozei [219]. Acum cea mai precis metod de evaluare a
constituiei esutului cardiac este reprezentat de rezonana magnetic nuclear, al
crei cost. Totui, mpiedic utilizarea sa pe scar larg. De asemenea, la ora actual
sunt cercetai markerii componentei colagenice tisulare, dar acetia sunt doar parial
derivai de la nivelul esutului cardiac.
3.6.2 Vasele sangvine
Sunt disponibile o serie de teste de screening non-invazive pentru a identifica
anomaliile structurale i funcionale ale arterelor mari n hipertensiune. Examenul
nu este fcut orb. Datorit limitrilor multor astfel de studii, meta-analizele nu pot oferi
dovezi indiscutabile ale avantajelor unor clase de medicamente specifice.
Informaii mai adecvate sunt oferite de un mare numr de studii mari, cu design
adecvat. Trei dintre aceste studii au artat o regresie egal a masei ventriculului stng
cu IEC (lisinopril, enalapril i respectiv fosinopril) i antagoniti de calciu (amlodipina,
nifedipina i, respectiv, amlodipina); un studiu a artat regresie egal a hipertrofiei
ventriculare stngi de ctre antagonistul receptorului de angiotensin (candesartan) i
IEC (enalapril); i un alt studiu a artat regresie egal a masei VS de ctre un
antagonist de calciu (lacidipina) i un beta-blocant (atenolol). Cteva studii au artat n
mod repetat o regresie mai mare a hipertrofiei ventriculare stngi cu antagonist
receptorilor de angiotensin (valsartan, irbesartan i, respectiv, losartan) dect cu un
beta-blocant (atenolol n toate studiile), iar aceast concluzie a fost ntrit de
substudiul ecocardiografic LIFE (pe 960 de pacieni) care a confirmat o reducere
semnificativ mai mare a hipertrofiei ventriculare stngi de ctre losartan fa de atenolol
[357]. Alte dou studii mari au comparat combinaia fix IEC - diuretic (perindopril indapamida) cu beta-blocant (atenolol) sau, respectiv, enalapril, dar reducerea mai
mare a masei VS cu combinaia de medicamente a fost asociat cu o reducere mai
mare a tensiunii arteriale [358, 359] i s-a corelat semnificativ cu reducerea presiunii
centrale [360]. Alte informaii sunt furnizate de dou studii utiliznd rezonana
magnetic pentru a evalua masa ventriculului stng, ntr-un studiu relativ mare [361]
blocantul de aldosteron, eplerenone, i IEC enalapril au avut eficien similar, iar
combinaia dintre ele a fost mai eficient ca fiecare agent n parte (dar cu o scdere
mai eficient a tensiunii arteriale). Un studiu mai mic comparnd antagonistul de
receptori de angiotensin telmisartan cu un beta-blocant (cu proprieti alfa-blocante),
carvedilol, a raportat un efect semnificativ mai mare al telmisartanului, pentru o
reducere similar a tensiunii arteriale pe 24 h [362].
n concluzie, informaiile din studii adecvate au artat c reducerea tensiunii arteriale,
indiferent de medicamentul sau combinaia utilizat, este acompaniat de reducerea
creterii masei ventriculare stngi; ca eficien echivalent n aceast privin par s
aib IEC, antagonist de receptori de angiotensin i antagonist de calciu, precum i,
probabil, antagonitii de aldosteron, n timp ce antagonitii receptorilor de angiotensin
sunt superiori beta-blocantelor. n privina diureticelor, singurul studiu cu putere de
predicie adecvat a artat eficiena semnificativ a indapamidei [363]; acelai studiu a
artat superioritatea indapamidei fa de enalapril. ntruct acesta este singurul studiu
care a artat c un IEC nu induce regresia masei VS, nu poate fi trasat nici o
concluzie privind eficacitatea comparativ a diureticelor fa de IEC n regresia
hipertrofiei VS.
Studii recente au furnizat n continuare informaii clinice relevante: dou studii pe
termen lung au artat c regresia hipertrofiei ventriculare stngi se menine pe termen
lung (i atinge un maximum n 2 - 3 ani). Un studiu mare precum LIFE a fost capabil s
arate c reducerea indus de tratament a masei ventriculare stngi este semnificativ i
independent asociat cu reducerea evenimentelor majore cardiovasculare, accidentelor
vasculare cerebrale i cu mortalitatea cardiovascular i de toate cauzele [57],
ntregind informaiile oferite de alte studii observaionale pe termen lung [61, 364, 365].
Interesul asupra componentei fibrotice a hipertrofiei ventriculare stngi a fost ridicat
de accesibilitatea unor metode de investigare non-invazive: dou studii recente
randomizate, controlate, asupra regresiei hipertrofiei ventriculare stngi [347, 356], au
fost reanalizate prin tehnici de eco-reflectivitate, evideniindu-se eficiena crescut a
antagonistului de receptori de angiotensin, losartan, fa de beta-blocantul atenolol, n
scderea indexului de eco-reflectivitate al fibrozei miocardice [217, 366], precum i a
altui antagonist de receptori de angiotensin, candesartan, fa de IEC enalapril, prin
scderea aceluiai index de eco-reflectivitate [367]. Indicii biochimici de fibroz, precum
propeptidele procolagenului de tip I i III, s-au modificat n direcia scderii coninutului
mmHg. Cele cinci studii pe 717 subieci care au investigat efectul reducerii valorilor
tensionale asupra testelor de memorie logic au gsit c o reducere a tensiunii arteriale
de 3,2/1,5 mmHg (versus placebo) a fost asociat cu o performan semnificativ mai
bun att pe rezultatele imediate ct i pe testrile tardive. Pe de alt parte, patru studii
randomizate pe 2396 pacieni, care au analizat procesarea percepional i abilitile
secveniale, au gsit c o reducere medie a tensiunii arteriale de 17,1/7,0 mmHg s-a
asociat cu un declin la test, mic, dar semnificativ. Astfel, se pare c scderea tensiunii
arteriale poate mbunti performana la testele screening de memorie i demen,
susinnd beneficiile terapiei antihipertensive asupra morbiditii cerebrovasculare.
Totui, procesele percepionale i capacitatea de nvare pot s nu beneficieze de
scderea tensiunii arteriale, sugernd c diferite funcii cognitive pot fi influenate
difereniat. Trebuie spus c studiile care nu au artat beneficiu asupra testelor de
nvare i percepie au fost asociate cu o scdere mult mai mare a tensiunii arteriale,
astfel c efectul de curba J nu poate fi exclus.
n final, multe din studiile testnd funcia cognitiv au comparat medicamente
antihipertensive active versus placebo, i foarte puine au comparat ntre ele regimuri
de antihipertensive diferite. Astfel, nu exist o dovad ferm dac anumite
medicamente antihipertensive sunt mai benefice dect altele n prezervarea sau
mbuntirea funciei cognitive. Totui, trebuie menionat c doar un studiu placebocontrolat a raportat o reducere semnificativ a incidenei demenei, utiliznd
antagonistul de calciu nitrendipin ca medicament activ.
4.5.4 Funcia renal i boala renal
Un numr foarte mare de studii randomizate au investigat efectele terapiei
antihipertensive asupra unei diversiti de obiective renale, precum microalbuminuria i
proteinuria, rata de filtrare glomerular i boala renal n stadiul terminal, ntr-o
varietate de condiii, precum diabetul, nefropatia diabetic, boala renal non-diabetic
sau hipertensiunea arterial simpl. Datorit diversitii condiiilor clinice, a obiectivelor
utilizate, a puterii statistice a studiilor, subiectul nu este ideal pentru meta-analize, aa
cum a fost artat n dezbaterea intens ridicat de o recent meta-analiz. Probabil cea
mai bun abordare este de a revizui datele disponibile ntr-o manier critic i selectiv.
O mare problem este dac n prezena bolii renale, funcia renal este prezervat
de o scdere a tensiunii arteriale mai mare dect n hipertensiunea arterial
necomplicat, de exemplu sub 130/80 mmHg fa de 140/90 mmHg. Dei acest lucru
este recomandat de ctre toate ghidurile curente [3, 30, 420], trebuie recunoscut c
dovezile din studii care au randomizat pacieni cu boal renal pentru scdere
tensional mai mic sau mai mare au consistent [^] redus. Dovezile se bazeaz n
primul rnd pe urmrirea pe termen lung a studiului MDRD, artnd o reducere
semnificativ a bolii renale n stadiul terminal la pacienii cu boal renal predominant
non-diabetic, cnd au fost randomizai la o reducere a tensiunii arteriale medii < 92
mmHg (de exemplu sub 120/80 mmHg) fa de cei care au fost randomizai la o
reducere < 107 mmHg (de exemplu sub 140/90 mmHg). Totui, randomizarea la aceste
obiective n alte studii pe pacieni cu boal renal diabetic [422] sau non-diabetic nu
a fost acompaniat de o prezervare mai mare a funciei renale dect randomizarea la
orice tensiune arterial mare. ntr-un alt studiu pe pacieni normotensivi diabetici, la
care tensiunea a sczut < 120/80 mmHg, valsartan nu a influenat semnificativ
clearance-ul la creatinin, mai mult dect un tratament mai puin intens, care a atins
valori tensionale uor deasupra valorii de 120/80 mmHg, n schimb, excreia proteinelor
urinare a fost influenat favorabil de regimul de scdere tensional mai agresiv, ntr-un
alt studiu asupra nefropatiei non-diabetice, scderea suplimentar a tensiunii arteriale
prin adugarea unui antagonist de calciu la un IEC nu a redus suplimentar incidena
bolii renale n stadiul terminal i a proteinuriei. Totui, datele pozitive din MDRD au fost
ntrite de analize retrospective i observaionale asupra studiului IDNT i a 11 studii pe
pacieni renali non-diabetici, care au artat c reducerea tensiunii arteriale sistolice la
cel puin 120 mmHg poate fi benefic. n final, disputa asupra intei de tensiune
arterial necesar pentru prezervarea funciei renale la pacienii diabetici poate fi
nenecesar n lumina nou a dovezilor disponibile despre beneficiile reducerii tensiunii
arteriale intensiv la aceti pacieni, chiar mai jos de 130/80 mmHg, pentru reducerea
evenimentelor cardiovasculare.
Proprietile nefroprotectoare ale medicamentelor antihipertensive, n special ale IEC
i antagonitilor de receptori de angiotensin, au fost investigate recent de un numr
mare de studii randomizate. Cteva studii placebo-controlate au artat c antagonist
receptorilor de angiotensin, IEC sau o doz mic de combinaie IEC - diuretic ntrzie
boala renal n stadiu terminal i creterea semnificativ a creatininei serice i reduce
sau previne microalbuminuria i proteinuria, la pacienii cu nefropatie diabetic i nondiabetic. Un efect antiproteinuric versus placebo a fost demonstrat i la utilizarea
spironolactonei. Cu excepia unui singur studiu [430], n toate celelalte studii placebocontrolate efectele renale ale medicamentelor studiate au fost acompaniate de o
scdere uor mai mare a tensiunii arteriale, care ar putea fi mcar n parte responsabil
de efectele renale. n fapt, chiar i un antagonist de calciu (nitrendipina) a artat c
prezerv funcia renal mai bine dect placebo, n studiul SYST-EUR.
Compararea ntre diferite regimuri active a furnizat rezultate mai puin clare. Dou
studii, unul pe pacieni cu nefropatie diabetic proteinuric [309] i altul pe nefropatie
non-diabetic [317], au artat superioritatea antagonistului receptorului de angiotensin
sau a IEC asupra antagonistului de calciu n ntrzierea bolii renale n stadiu terminal i
a creterii semnificative a creatininei serice, dar o subanaliz post-hoc a studiului
ALLHAT pe acei pacieni hipertensivi care aveau reducerea funciei renale bazal (dar
proteinuria nu era cunoscut) au artat o inciden egal a acestor obiective la pacienii
tratai cu diuretic, IEC sau antagonist de calciu [438]. Studii msurnd schimbrile n
rata de filtrare glomerular au avut de asemenea rezultate inconsistente: doar un studiu
a artat un declin semnificativ mai mic cu IEC fa de beta-blocant, n timp ce alte studii
nu au fost capabile s demonstreze efecte diferite ale IEC fa de antagoniti de calciu,
beta-blocante sau antagonist al receptorilor de angiotensin sau asocierii antagonist de
calciu i diuretic; efecte egale ale antagonitilor de calciu i diureticelor au fost
evideniate de ctre un alt studiu.
Rezultate mai clare au fost obinute cnd au fost comparate efectele diferitelor
regimuri antihipertensive asupra microalbuminuriei i proteinuriei. Blocanii receptorilor
de angiotensin au fost cei mai eficieni n reducerea excreiei proteice urinare fa de
beta-blocant, antagonist de calciu sau diuretic tiazidic, un antagonist de aldosteron s-a
dovedit mai eficient dect un antagonist de calciu, i un IEC mai eficient ca un
antagonist de calciu [432]. Rezultatele divergente ar trebui raportate, totui, ntruct
IEC au fost raportai ca avnd eficien egal cu antagonitii de calciu n trei studii sau
cu diureticul n alt studiu.
De interes sunt cteva studii care au investigat combinaia ntre antagonitii
receptorilor de angiotensin i IEC (comparativ cu monoterapia). Studiul COOPERATE
a raportat reducerea progresiei nefropatiei non-diabetice de ctre combinaie versus
componentele combinaiei n monoterapie, fr o diferen semnificativ a tensiunii
arteriale n cele dou grupe de tratament [446]. Alte studii au artat o aciune
antiproteinuric mai mare a combinaiei, asociat totui cu o reducere mai mare a
tensiunii arteriale [447, 448]; ntr-adevr, cnd IEC a fost titrat pentru a obine aceeai
scdere tensional ca i cu ajutorul combinaiei, nu s-a mai observat nici o diferen n
privina efectului antiproteinuric [449]. Studiile disponibile au fost incluse ntr-o recent
meta-analiz [450] care a confirmat aciunea antiproteinuric mai mare a combinaiei,
asociat cu o scdere mai mare a tensiunii arteriale. Pe de alt parte, dou studii mici
au sugerat c dozele foarte mari de antagonist de receptori de angiotensin pot
exercita o aciune antiproteinuric semnificativ mai mare dect doza standard, fr o
Astfel, afirmaia c diabetul indus medicamentos i cel spontan pot avea prognostic
diferit pare imposibil de a fi confirmat sau infirmat. n absena unor alte dovezi de
siguran, incidena crescut a diabetului cu unele medicamente antihipertensive
strnete ngrijorri de care ar fi imprudent s nu inem cont.
5. ABORDAREA TERAPEUTIC
5.1 Cnd trebuie iniiat tratamentul antihipertensiv
Decizia de a ncepe tratamentul antihipertensiv ar trebui bazat pe dou criterii, i
anume 1) nivelul tensiunii arteriale sistolice i diastolice conform clasificrii din Tabelul
1; 2) nivelul riscului total cardiovascular. Aceasta este ilustrat n Figura 2.
______________________________________________________________________
________
|
Tensiunea arterial (mmHg)
|
|______________________________________________________________________________|
|Ali
|Normal
|nalt normal|Hipertensiune|Hipertensiune|Hipertensiune|
|factori |TAs
|TAs 130 - 139|grad 1
|grad 2
|grad 3
|
|de risc, |120 - 129
|sau
|TAs 140 - 159|TAs 160 - 179|TAs 180
|
|afectarea|sau
|TAd 85 - 89 |sau
|sau
|sau
|
|organelor|TAd 80 - 84 |
|TAd 90 - 99 |TAd 100 - 109|TAd 110
|
|int sau|
|
|
|
|
|
|boal
|
|
|
|
|
|
|_________|____________|_____________|_____________|_____________|_____________|
|Nici un |Fr
|Fr
|Schimbarea
|Schimbarea
|Schimbarea
|
|alt
|intervenii |intervenii |stilului de |stilului de |stilului de |
|factor de|asupra TA
|asupra TA
|via pentru |via pentru |via
|
|risc
|
|
|cteva luni |cteva
|+
|
|
|
|
|i tratament |sptmni i |Tratament
|
|
|
|
|medicamentos |tratament
|medicamentos |
|
|
|
|dac TA nu e |medicamentos |imediat
|
|
|
|
|controlat
|dac TA nu e |
|
|
|
|
|
|controlat
|
|
|_________|____________|_____________|_____________|_____________|_____________|
|1 - 2
|Schimbarea |Schimbarea
|Schimbarea
|Schimbarea
|Schimbarea
|
|factori |stilului de |stilului de |stilului de |stilului de |stilului de |
|de risc |via
|via
|via pentru |via pentru |via
|
|
|
|
|cteva
|cteva
|+
|
|
|
|
|sptmni i |sptmni i |Tratament
|
|
|
|
|tratament
|tratament
|medicamentos |
|
|
|
|medicamentos |medicamentos |imediat
|
|
|
|
|dac TA nu e |dac TA nu e |
|
|
|
|
|controlat
|controlat
|
|
|_________|____________|_____________|_____________|_____________|_____________|
|>/= 3
|Schimbarea |Schimbarea
|Schimbarea
|Schimbarea
|Schimbarea
|
|factori |stilului de |stilului de |stilului de |stilului de |stilului de |
|de risc, |via
|via i
|via
|via
|via
|
|sindrom |
|luarea n
|+
|+
|+
|
|metabolic|
|considerare a|Tratament
|Tratament
|Tratament
|
|sau
|
|tratamentului|medicamentos |medicamentos |medicamentos |
|afectarea|
|medicamentos |
|
|imediat
|
|organelor|
|
|
|
|
|
|int
|
|
|
|
|
|
|_________|____________|_____________|
|
|
|
|Diabet
|Schimbarea |Schimbarea
|
|
|
|
|zaharat |stilului de |stilului de |
|
|
|
|
|via
|via
|
|
|
|
|
|
|+
|
|
|
|
|
|
|Tratament
|
|
|
|
|
|
|medicamentos |
|
|
|
|_________|____________|_____________|_____________|_____________|_____________|
|Boal
|Schimbarea |Schimbarea
|Schimbarea
|Schimbarea
|Schimbarea
|
|cardio- |stilului de |stilului de |stilului de |stilului de |stilului de |
|vascular|via
|via
|via
|via
|via
|
|sau
|+
|+
|+
|+
|+
|
|renal
|Tratament
|Tratament
|Tratament
|Tratament
|Tratament
|
|stabilit|medicamentos|medicamentos |medicamentos |medicamentos |medicamentos |
|
|imediat
|imediat
|imediat
|imediat
|imediat
|
|_________|____________|_____________|_____________|_____________|_____________|
cerebral [525]; aceasta este n mod special valabil pentru consumul necontrolat de
alcool. Alcoolul atenueaz efectele terapiei medicamentoase antihipertensive, dar acest
efect este mcar n parte reversibil n decurs de 1 - 2 sptmni prin moderarea
consumului de alcool cu aproximativ 80% [526]. Marii butori (5 sau mai multe doze
standard pe zi) pot avea o cretere a tensiunii arteriale dup oprirea brusc a alcoolului
i pot fi mai degrab diagnosticai ca hipertensivi la nceputul sptmnii dac au un
pattern de weekend al consumului de alcool. Trialurile de reducere a alcoolului au
artat o reducere semnificativ a tensiuni sistolice i diastolice [500]. Brbaii
hipertensivi consumatori de alcool trebuie sftuii s-i limiteze consumul la maxim 20 30 de grame de etanol pe zi i femeile hipertensive la maxim 10 - 20 de grame de
etanol pe zi. Ei trebuie avizai asupra riscului crescut de accident vascular cerebral
asociat consumului necontrolat de alcool.
6.1.3 Restricia de sodiu
Studiile epidemiologice sugereaz c aportul de sare prin diet este un factor care
contribuie la creterea tensiunii arteriale i la prevalena hipertensiunii [527 - 528].
Studiile randomizate controlate la pacienii hipertensivi [500] arat c reducerea
aportului de sodiu cu 80 - 100 mmol (4,7 - 5,8 g clorur de sodiu) pe zi de la un aport
iniial de aproximativ 180 mmol (10,5 g clorur de sodiu) pe zi scade tensiunea arterial
n medie cu 4 - 6 mmHg [529 - 533], Totui cu o variabilitate mare interpacient.
Restricia de sodiu poate avea un efect antihipertensiv mai mare dac este combinat
cu alte indicaii dietetice [500] i poate permite reducerea dozelor i numrului de
medicamente antihipertensive folosite pentru controlul tensiunii arteriale. Efectul
restriciei de sodiu asupra tensiunii arteriale este mai mare la negri, persoane de vrst
mijlocie i vrstnici ca i la indivizii cu hipertensiune, diabet sau boal cronic de rinichi,
adic grupurile care au un sistem renin-angiotensin-aldosteron mai puin responsiv
[534], a crui activare mpreun cu o activare a sistemului nervos simpatic [535 - 536]
poate contracara efectul de scdere a tensiunii produs de restricia de sodiu, ntr-o
diet cu restricie de sare pacienii trebuie sftuii s evite adaosul de sare i alimentele
care sunt n mod evident foarte srate (n mod special alimentele procesate) i s
mnnce mai ales mese gtite direct din ingrediente naturale coninnd mai mult
potasiu [537]. Un aport excesiv de sare poate fi o cauz a hipertensiunii rezistente.
Aportul zilnic de sare adecvat recomandat a fost recent redus de la 100 la 65 mmol/zi
corespunznd la 3,8 g/zi de clorur de sodiu ceea ce poate fi dificil de atins n mod
curent. O recomandare care poate fi atins este de mai puin de 5 g/zi de clorur de
sodiu (85 mmol/zi) [538].
6.1.4 Alte modificri ale dietei
n ultima decad aportul crescut de potasiu i modelele de regim bazate pe dieta
DASH (o diet bogat n fructe, legume i produse srace n grsimi cu un coninut
redus de colesterol ca i grsimi saturate i totale) [539] au aprut ca avnd de
asemenea efecte de scdere a tensiunii arteriale. Cteva mici trialuri clinice i metaanalizele lor au documentat faptul c doze mari de suplimente cu acizi grai omega 3
polinesaturai (obinuit denumite ulei de pete) pot scdea tensiunea arterial la
indivizii hipertensivi, cu toate c efectul poate fi, de regul vzut doar la doze relativ
mari (> 3 g/zi) [500, 540, 541]. La indivizii hipertensivi reducerea medie de tensiune
sistolic i diastolic a fost de 4 respectiv 2,5 mmHg [542]. Ct despre creterea
aportului exclusiv de fibre [543, 544] datele sunt insuficiente pentru a fi recomandat n
vederea scderii tensiunii arteriale. Suplimentarea calciului i a magneziului [500, 545,
546] a fost propus ca mijloc de scdere a tensiunii arteriale dar datele nu sunt pe
deplin convingtoare i sunt necesare studii adiionale nainte ca alte recomandri
asupra altor diete specifice s poat fi fcute, inclusiv diete cu un coninut modificat n
carbohidrai [500, 547, 548]. Ca msur general, pacienii hipertensivi trebuie sftuii
s mnnce mai multe legume i fructe (4 - 5 porii sau 300 grame de legume pe zi)
[549], s mnnce mai mult pete [550] i s reduc aportul de grsimi saturate i
colesterol. Consilierea din partea unor dieteticieni profesioniti poate fi util.
6.1.5 Reducerea greutii
Un numr substanial de dovezi provenind din studii observaionale documenteaz
faptul c greutatea corporal este direct asociat cu tensiunea arterial [551] i c
excesul de grsime predispune la creterea tensiunii arteriale i hipertensiune [552].
Exist de asemenea dovezi convingtoare c reducerea greutii scade tensiunea
arterial la pacienii obezi i are efecte benefice pe factorii de risc asociai cum ar fi:
rezistena la insulin, diabetul, hiperlipidemia, hipertrofia ventricular stng i apneea
obstructiv de somn. ntr-o meta-analiz a studiilor disponibile reducerea medie a
tensiunii arteriale sistolice i diastolice asociat cu o reducere n medie, n greutate de
5,1 kg a fost de 4,4 respectiv 3,6 mmHg [553]. ntr-o analiz suplimentar de subgrup
reducerea tensiunii arteriale a fost similar pentru indivizii non-hipertensivi i
hipertensivi, dar a fost mai mare la cei care au pierdut n greutate. Analizele n cadrul
trialurilor doz-rspuns [554, 555] i studiile prospective [556] au artat de asemenea
c reducerea mai mare n greutate duce la o scdere mai mare a tensiunii arteriale.
Scderi modeste n greutate, cu sau fr restricie de sodiu, pot preveni hipertensiunea
la indivizii supraponderali cu tensiune arterial normal-nalt [557] i pot facilita
scderea medicaiei i retragerea medicamentelor [558 - 559]. Deoarece la indivizii de
vrst medie greutatea corporal prezint frecvent o cretere progresiv (0,5 - 1,5
kg/an) stabilizarea greutii poate fi considerat un scop util de urmrit.
6.1.6 Exerciiul fizic
Lipsa de antrenament fizic este un predictor puternic de mortalitate cardiovascular,
independent de tensiunea arterial i de ali factori de risc [560]. O meta-analiz a unor
trialuri randomizate controlate [561] a concluzionat c antrenamentul de rezisten
aerobic dinamic reduce tensiunea arterial sistolic i diastolic de repaus cu 3,0/2,4
mmHg i tensiunea ambulatorie din timpul zilei cu 3,3/3,5 mmHg. Reducerea tensiunii
arteriale de repaus a fost mai pronunat la grupul hipertensiv (-6,9/-4,9 mmHg) dect
la cel normotensiv (-1,9/-1,6 mmHg). Chiar nivele moderate de exerciiu au sczut
tensiunea arterial [562] iar acest tip de antrenament a redus de asemenea greutatea
corporal, grsimea corporal i circumferina taliei i a crescut sensibilitatea la insulin
i nivelurile de HDL-colesterol. Antrenamentul de rezisten dinamic a sczut
tensiunea arterial de repaus cu 3,5/3,2 mmHg [563]. Astfel pacienii sedentari trebuie
sftuii s desfoare exerciii de intensitate moderat ntr-o manier regulat, de
exemplu 30 - 45 de minute pe zi [564]. Tipul de exerciiu trebuie s fie n primul rnd
activitate fizic de anduran (mers, jogging, not) suplimentat cu exerciii de rezisten.
Gradul de evaluare a statusului cardiovascular naintea antrenamentului va depinde de
extinderea exerciiului vizat i de semnele i simptomele pacientului, de riscul
cardiovascular total i condiiile clinice asociate. Cu toate acestea exerciiul izometric
intens, cum ar fi ridicarea de greuti mari, poate avea un efect presor marcat i ar
trebui evitat. Dac hipertensiunea este slab controlat exerciiile fizice grele ca i
testarea maximal de efort ar trebui descurajate i amnate pn cnd tratamentul
medicamentos adecvat va fi fost instituit i tensiunea arterial sczut [566].
6.2 Terapia farmacologic (Casetele 10 i 11)
6.2.1 Alegerea medicamentelor antihipertensive
Numrul mare de trialuri randomizate privind terapia antihipertensiv, att cele
comparnd tratamente active versus placebo, ct i cele comparnd regimurile de
tratament bazate pe diverse componente, confirm concluzia ghidului ESH/ESC 2003
[3] c: 1) principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv sunt datorate scderii
tensiunii arteriale per se, i sunt n mare msur independente de medicaia folosit, i
2) diureticile tiazidice (ca i clortalidona i indapamina), beta-blocantele, calciu
antagoniti, inhibitorii ECA i antagonitii de receptori de angiotensin pot scdea
preclinice [581]. S-a sugerat c renina poate avea efecte care nu sunt n legtur cu
cascada clasic renin-angiotensin [577] i ar fi un factor de prognostic independent
de producia de angiotensin II [582]. O dovad convingtoare n acest sens, la fel ca i
date privind efectele protective cardiovasculare are inhibiiei reninei nu sunt nc
disponibile.
Identificarea primei clase de medicamente care s fie folosite n managementul
hipertensiunii a fost mereu o problem dezbtut. Totui acum exist dovezi
convingtoare din studii c tratamentul combinat este necesar pentru controlul tensiunii
arteriale la majoritatea pacienilor [583]. Astfel dac dou sau mai multe medicamente
sunt luate pentru durata ntregii viei a pacienilor este de o importan secundar care
dintre ele este folosit singur pentru primele cteva sptmni de terapie. Cu toate
acestea clasele de medicamente (i chiar componente n cadrul unei clase date) difer
ca tip i frecven a efectelor adverse pe care le pot produce i indivizi diferii pot fi
predispui diferit s dezvolte un anume efect advers. Mai mult medicamentele pot avea
efecte diferite pe factorii de risc, leziunile de organ, evenimente specifice i pot dovedi
influene protective specifice la anumite grupuri de pacieni. Aceasta face ca selecia
unor anumii ageni singuri sau n asociaie cu ali ageni s fie obligatorie sau de
preferat n funcie de circumstane. Ca un scenariu general alegerea sau evitarea
medicamentelor trebuie s in cont de urmtoarele: 1) experiena favorabil sau
nefavorabil a fiecrui pacient cu o anumit clas de componente att n legtur cu
scderea tensiunii arteriale ct i cu efectele adverse; 2) efectele medicamentelor pe
factorii de risc cardiovascular n legtur cu profilul de risc cardiovascular al fiecrui
pacient; 3) prezena leziunii subclinice de organ, afeciunii clinice cardiovasculare, bolii
renale sau diabetului care pot fi tratate cu anumite medicamente mai favorabil dect cu
altele; 4) prezena altor dereglri ce ar putea limita folosirea anumitor clase de
medicamente antihipertensive; 5) posibilitatea de interaciune cu medicamente folosite
pentru alte condiii prezentate de ctre pacieni; 6) costul medicamentelor, fie pentru
pacientul individual, fie pentru furnizorul de sntate.
Consideraiile legate de cost nu trebuie totui niciodat s predomine asupra
eficienei tolerabilitii i proteciei pacientului. Medicii trebuie s prefere drogurile cu
durat lung de aciune i abilitatea dovedit de a scdea eficient tensiunea arterial
pe 24 de ore cu o singur administrare pe zi. Simplificarea tratamentului mbuntete
aderena la terapie [584], n timp ce controlul eficient timp de 24 de ore al tensiunii
arteriale este important din punct de vedere prognostic alturi de controlul tensiunii
arteriale la cabinet [88]. Medicamentele cu aciune lung fac de asemenea efectul
antihipertensiv mai omogen pe 24 de ore, astfel minimiznd variabilitatea tensiunii
arteriale [585].
Criteriile afiate n aceast seciune permit selecia unui anume medicament sau
combinaii de medicamente la numeroi pacieni. Condiii favoriznd sau defavoriznd
i uneori contraindicnd diveri ageni sunt cunoscute i afiate n detaliu n Tabelele 6
i 7, i n Caseta 11, n timp ce abordrile terapeutice specifice anumitor condiii i
grupuri de pacieni sunt discutate n mai multe detalii n capitolul 7.
n alegerea iniial a drogurilor, ca i n modificrile de tratament ulterioare, o atenie
special trebuie acordat efectelor adverse, chiar i cnd acestea sunt de natur pur
subiectiv, deoarece efectele adverse sunt cauza cea mai important de noncomplian [584, 586]. Efectele adverse n timpul tratamentului antihipertensiv nu sunt
n ntregime evitabile deoarece pot avea n parte o natur psihologic, fiind de altfel
raportate i n timpul administrrii de placebo [291]. Un efort considerabil trebuie
dedicat totui limitrii efectelor secundare legate de medicaie i pstrrii calitii vieii,
fie prin schimbarea tratamentului de la medicamentul responsabil la un alt agent sau
prin evitarea creterii inutile a dozei medicamentului folosit. Efectele secundare ale
diureticelor tiazidice, beta-blocantelor i antagonitilor de calciu sunt dependente de
doz n timp ce exist o cretere mic sau deloc a efectelor secundare ale
antagonitilor receptorilor de angiotensin i inhibitorilor ECA legate de doz [587].
6.2.2 Monoterapie (Caseta 12)
Tratamentul poate fi nceput cu un singur medicament, care trebuie iniial administrat
la o doz mic. Dac tensiunea arterial nu este controlat poate fi dat fie o doz
plin a agentului iniial sau pacientul poate fi trecut pe un agent dintr-o clas diferit
(care trebuie de asemenea administrat ntr-o doz mic i apoi ntr-o doz plin).
Schimbarea pe un alt agent dintr-o clas diferit este obligatorie n cazul n care primul
agent nu a sczut tensiunea arterial sau a indus efecte secundare importante.
Aceast "monoterapie secvenial" poate permite gsirea drogului la care fiecare
pacient rspunde cel mai bine, att ca eficien, ct i ca tolerabilitate.
Totui, dei aa numita "rat de responderi" (reducerea tensiunii sistolice i
diastolice > 20, respectiv 10 mmHg) la orice agent n monoterapie este aproximativ
50% [588], capacitatea oricrui agent folosit singur de a atinge valorile int ale tensiunii
arteriale (< 140/90 mmHg) nu depete 20 - 30%) din populaia total de hipertensivi,
exceptnd subiecii cu hipertensiune gradul 1 [589, 590]. Mai mult, procedura este
laborioas i frustrant att pentru medici ct i pentru pacieni, ducnd la o complian
sczut i ntrzierea necorespunztoare a controlului urgent al tensiunii arteriale la
hipertensivii cu risc mare. Sperane sunt puse n farmacogenomic, care n viitor poate
identifica medicamentele care au cele mai bune anse s fie eficiente i benefice la
pacientul individual. Cercetri n acest domeniu ar trebui ncurajate.
6.2.3 Tratamentul combinat (Caseta 12)
n cele mai multe studii combinaia a dou sau mai multe medicamente a fost regimul
de tratament cel mai folosit pentru a reduce tensiunea arterial eficient i a atinge
scopul. Folosirea terapiei combinate s-a dovedit a fi chiar mai frecvent necesar la
diabetici, renali i pacieni la risc nalt i n general ori de cte ori sunt urmrite inte mai
sczute ale tensiunii arteriale [311]. De exemplu, ntr-un studiu mare recent pe
hipertensivi cu risc mare aproape 9 din 10 pacieni au primit dou sau mai multe
medicamente antihipertensive pentru a reduce tensiunea la < 140/90 mmHg [330]. n
Ghidul 2003 ESH/ESC [3] au fost date recomandri de a nu limita tratamentul cu dou
medicamente ca un pas frecvent necesar dup ncercarea monoterapiei, dar i de a lua
n considerare tratamentul cu dou medicamente ca o abordare terapeutic de prim
alegere, ca o alternativ la monoterapie (Figura 3). Un dezavantaj evident a iniierii
tratamentului cu dou medicamente este acela al expunerii poteniale a anumitor
pacieni la un agent inutil. Avantajele totui sunt c: 1) prin folosirea unei combinaii att
primul ct i al doilea drog poate fi dat n spectral de doz redus care este mai
probabil de a nu avea efecte secundare comparativ cu monoterapia n doz plin; 2)
frastrarea de a cuta n mod repetat i zadarnic monoterapia eficient la pacienii cu
valori ale tensiunii arteriale foarte mari sau leziune de organ ar putea fi evitat; 3)
combinative fixe n doz sczut sunt disponibile, permind celor doi ageni s fie
administrai ntr-o singur tablet, simplificarea tratamentului optimiznd compliana; i
4) nceperea tratamentului cu o combinaie de 2 medicamente poate permite atingerea
intelor de tensiune arterial mai frecvent dect n monoterapie. Aceasta poate fi de
importan critic la pacienii cu risc nalt, pentru c n studiul VALUE o reducere mai
mare a tensiunii arteriale (-3,8/2,2 mmHg), observat la pacienii tratai cu amlodipin
versus valsartan n primele 6 luni, a fost nsoit de o diferen n rata evenimentelor
cardiovasculare la grupul tratat mai eficient [335], n consecin, tratamentul n
combinaie ar trebui considerat ca prim alegere, n special cnd exist un risc
cardiovascular mare, adic la indivizii la care tensiunea arterial este crescut marcat
peste pragul de hipertensiune (de exemplu mai mult de 20 mmHg sistolic sau 10
mmHg diastolic), sau cnd grade mai uoare de cretere a tensiunii arteriale sunt
asociate cu factori de risc multiplii, leziune subclinic de organ, diabet, boal renal sau
cardiovascular asociat, n toate aceste condiii este necesar s se obin o reducere
mare a tensiunii arteriale (datorit valorilor iniial mari sau a intelor joase urmrite),
care este dificil de obinut cu monoterapie.
Tabelul 6. Condiii care favorizeaz folosirea anumitor medicamente antihipertensive
______________________________________________________________________
__________
Diuretice tiazidice
Antagoniti de
calciu
(verapamil/diltiazem)
________________________________________________________________________________
Hipertensiune
Angin
Hipertensiune sistolic Angin pectoral
sistolic
pectoral
izolat (vrstnici)
Ateroscleroz
izolat
Postinfarct
Angin pectoral
carotidian
(vrstnici)
de miocard
Hipertrofie VS
Tahicardie
Insuficien
Insuficien
Ateroscleroz
supraventricular
cardiac
cardiac
carotidian/coronarian
Hipertensiune la
Tahiaritmii
Sarcin
negri
Glaucom
Hipertensiune la negri
Sarcin
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Inhibitori ECA
Blocani de
Diuretice
Diuretice de ans
receptori de
(antialdosteron)
angiotensin
________________________________________________________________________________
Insuficien
Insuficien
Insuficien cardiac
Boal renal
cardiac
cardiac
Postinfarct de
terminal
Disfuncie VS
Postinfarct
miocard
Insuficien
Postinfarct de
de miocard
cardiac
miocard
Nefropatie
Nefropatie
diabetic
diabetic
Proteinurie/
Nefropatie
micronon-diabetic
albuminurie
Hipertrofie VS
Hipertrofie VS
Ateroscleroz
Fibrilaie
carotidian
atrial
Proteinurie/
Sindrom
microalbuminurie
metabolic
Fibrilaie atrial Tuse provocat
Sindrom metabolic
de IECA
________________________________________________________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________
_______________________
|
|
| alfa-blocante |
| Antagoniti de calciu |
|
|
|_______________|
|_______________________|
|
|
|
|
_____________________
|
|
| ECA inhibitori
|
|
|
|_____________________|
|
|______________________________________________________________________________|
hipertensiune sistolic izolat, prima linie cuprinde un diuretic [280] sau un blocant de
canal de calciu dihidropiridinic [284]. Tratamentul a fost iniiat cu beta-blocante
deasemenea n dou trialuri chineze, unul cu hipertensiune sistolo-diastolic [285] i
altul cu hipertensiune sistolic izolat [286], la care o alocare alternativ mai degrab
dect randomizat a fost utilizat, n toate aceste studii terapia activ a fost superioar
placebo-ului sau non-tratamentului. Alte clase de medicamente au fost utilizate n studii
n care medicamentele "noi" au fost comparate cu medicamentele "vechi". Studiul
STOP-2314 gsete c incidena evenimentelor cardiovasculare a fost similar la
pacienii vrstnici randomizai cu antagoniti de calciu, inhibitor de enzim de conversie
sau cu tratament convenional cu diuretic sau beta-blocant i ALLHAT [322] a artat c
diureticul, antagonistul de calciu i inhibitorul de enzim de conversie influeneaz
evenimentele cardiovasculare n aceeai msur n subgrupul pacienilor peste 65 de
ani.
Studiul LIFE [322] a artat c la pacienii n vrst de 55 - 80 de ani cu eviden de
hipertrofie ventricular, antagonistul receptorului de angiotensin losartanul a fost mai
eficient n reducerea evenimentelor cardiovasculare, n particular a accidentului
vascular cerebral dect beta-blocantul atenolol, acest lucru fiind de asemenea adevrat
pentru pacienii hipertensivi cu tensiune sistolic izolat [602]. SCOPE [307] a artat o
reducere a accidentelor vasculare cerebrale non-fatale la pacienii hipertensivi n vrst
de peste 70 de ani cu un regim coninnd antagonist receptorului de angiotensin
candersartan, n comparaie cu pacienii care au primit un tratament fr candersartan.
O analiz a unui subgrup din SCOPE a pacienilor cu hipertensiune sistolic izolat a
artat o reducere semnificativ de 42% a accidentului vascular cerebral la pacienii
tratai cu candesartan [603]. Oricum se pare c beneficiile au fost demonstrate la
pacienii n vrst pentru cel puin un reprezentant al ctorva clase de medicamente, de
exemplu diuretice, beta-blocante, antagoniti de calciu, inhibitor de enzim i
antagoniti de receptor de angiotensin. Astfel exist date insuficiente pentru alegerea
agenilor antihipertensivi n funcie de o strategie bazat pe vrst [344].
Iniierea unui tratament antihipertensiv la pacienii vrstnici trebuie s respecte
ghidurile generale, naintea i n timpul tratamentului tensiunea arterial trebuie s fie
msurat n poziie eznd i n ortostatism deoarece riscul de hipotensiune ortostatic
poate fi mai exprimat de medicamentele antihipertensive [604]. Pacienii n vrst mai
frecvent au ali factori de risc, atingerea organelor int i condiii clinice
cardiovasculare i non-cardiovasculare asociate fa de pacienii mai tineri. Aceasta
nseamn c alegerea primului medicament trebuie s fie mai precis corelat la
caracteristicile individuale. Mai mult, muli pacieni vor avea nevoie de dou sau mai
multe medicamente pentru a controla tensiunea arterial n timp ce la vrstnici este
adesea dificil de a scdea tensiunea sistolic sub 140 mmHg [492, 605].
Tensiunea arterial diastolic optim care trebuie obinut prin tratament nu este clar
definit. ntr-o analiz post-hoc investigatorii din SHEP au evaluat rolul tensiunii
arteriale diastolice sub tratament la pacienii cu hipertensiune sistolic izolat [606]. Ei
au concluzionat c obinerea unei tensiuni diastolice sub 70 mmHg i n special sub 60
mmHg, identific un grup la risc nalt care are un prognostic mai nefavorabil. Ei au
sugerat c aceasta se poate datora excesului de tratament. Oricum n studiul Syst-Eur
nu exist nici o eviden de efect negativ n cazul scderii tensiunii diastolice la 55
mmHg (valoare sub care datele sunt insuficiente), cu excepia istoricului de boal
coronarian [607]. n acelai studiu o tensiune arterial diastolic joas a fost asociat
cu o mortalitate non-cardiovascular mai mare i n grupul placebo, sugernd c riscul
crescut al acestor pacieni nu este datorat excesului de tratament. O mortalitate
cardiovascular i non-cardiovascular mai mare pentru valorile de tensiune diastolic
i sistolic sub 60 i respectiv 120 mmHg a fost raportat ntr-o meta-analiz pe cteva
mii de pacieni [487]. Aceasta sugereaz c un risc crescut iniial ar putea fi responsabil
de o reducere tensional excesiv i nu invers. Sunt necesare alte studii pentru a
descris ca fiind prognostic important, cele cu forme mai severe de insuficien renal
fiind asociate cu o speran de via redus n ciuda managementului prompt i eficient
al hipertensiunii. La civa pacieni exist o afectare renal ireversibil necesitnd
terapie de substitute renal incluznd dializ permanent. Hipertensiunea malign este
asociat i cu hemoliza, fragmentarea eritrocitelor i semne de coagulare
intravascular diseminat.
Cnd hipertensiunea malign nu este tratat prognosticul su este extrem de prost,
50% din indivizi decednd n 12 luni [254, 749]. Oricum, odat cu instituirea de
programe de management eficiente incidena unor asemenea probleme iniiale a
sczut [750, 751]. Supravieuirea este mai bun i reflect nu doar controlul ameliorat
al tensiuni arteriale, dar i identificarea mai bun a cauzelor secundare i
disponibilitatea mai larg a unor servicii precum dializa i transplantul renal.
Hipertensiunea n faz malign trebuie privit ca o urgen hipertensiv. Medicaia
oral poate fi utilizat dac tensiunea arterial rspunde, cu scopul de a aduce
presiunea arterial diastolic pn la 100 - 110 mmHg n 24 de ore.
8. TRATAMENTUL FACTORILOR DE RISC ASOCIAI (CASETA 21)
8.1 Medicamente hipolipemiante
Cteva studii randomizate de prevenie primar i secundar au permis analiza
efectului de reducere a nivelului de lipide cu statine [752 - 754]. Dei datele
epidemiologice arat c nivelul colesterolului seric se gsete n strns legtur cu
evenimentele coronariene dar nu i cu accidental vascular cerebral [755], statinele s-au
dovedit eficiente n prevenirea att a evenimentelor coronariene ct i a celor
cerebrovasculare, prevenirea ambelor evenimente fiind similar la hipertensivi i
normotensivi [752 - 754]. Cel mai mare studiu randomizat cu statine efectuat pn
acum, the Heart Protection Study [156], a artat c administrarea de simvastatin la
pacienii cu boal cardiovascular cunoscut a redus marcat riscul de apariie a
evenimentelor coronariene i cerebrovasculare n comparaie cu placebo. Efectele s-au
manifestat n populaia hipertensiv (41% din populaia total) indiferent de tratamentul
antihipertensiv utilizat. Rezultate similare au fost obinute cu pravastatin administrat la
pacienii vrstnici inclui n studiul PROSPER [757], 62% dintre acetia fiind
hipertensivi. O prevenie eficient a fost descoperit i pentru o alt statin,
atorvastatin, la pacienii cu un accident vascular cerebral n antecedente [758]. De
aceea, pacienii cu vrsta peste 80 de ani care au o boal cardiovascular cunoscut
precum boal coronarian, boal arterial periferic, accident vascular cerebral n
antecedente sau diabet (de cel puin 10 ani) ar trebui s primeasc o statin. Pentru toi
aceti pacieni inta pentru colesterol total i LDL colesterol ar trebui stabilit la < 4,5
mmol/l (175 mg/dl) i respectiv < 2,5 mmol/l (100 mg/dl), inte mai joase putnd fi luate
n considerare, de exemplu < 4,0 i < 2 mmol/l (155 i 80 mg/dl).
Dou studii, ALLHAT i ASCOT, au evaluat beneficiile asociate cu utilizarea
statinelor n mod specific la pacienii hipertensivi, n studiul ALLHAT, administrarea de
40 mg/zi de pravastatin la 10.000 de pacieni hipertensivi (dintre care aproximativ dou
treimi aveau boal vascular cunoscut) a determinat reducerea colesterolului total i a
LDL colesterolului (cu 11% i respectiv 17%) comparativ cu terapia uzual, dar nu a
avut nici un efect semnificativ asupra bolii coronariene, accidentului vascular cerebral i
a mortalitii de toate cauzele [759]. Spre deosebire de acest studiu, n studiul ASCOT,
administrarea de 10 mg/zi atorvastatin la peste 10.000 pacieni hipertensivi cu factori
de risc cardiovasculari adiionali i un colesterol total < 6,5 mmol/l a determinat
reducerea colesterolului seric total cu 19,9% comparativ cu placebo. Acest efect a fost
nsoit de beneficii substaniate att n ceea ce privete evenimentele cardiovasculare
(reducere de 36%) ct i accidental vascular cerebral (reducere de 27%). Diferena
dintre efectul benefic nregistrat n studiul ASCOT i lipsa de beneficiu raportat de
studiul ALLHAT s-ar putea datora unei diferene relative mai mari dintre valorile
obinute de colesterol total i LDL colesterol la pacienii ce au primit substana activ
comparativ cu cei tratai cu placebo.
_____________________________________________________________________
_________
| Tabelul 8. Urgenele hipertensive
|
|______________________________________________________________________________|
|
- Encefalopatia hipertensiv
|
|
- Insuficiena ventricular stng hipertensiv
|
|
- Hipertensiunea cu infarct miocardic
|
|
- Hipertensiunea cu angina instabil
|
|
- Hipertensiunea cu disecia de aort
|
|
- Hipertensiunea sever asociat cu hemoragia subarahnoidian sau
|
|
accidental cerebrovascular
|
|
- Crizele asociate cu feocromocitomul
|
|
- Utilizarea de droguri recreaionale cum ar fi amfetaminele, LSD, cocaina |
|
sau ecstasy
|
|
- Hipertensiunea perioperatorie
|
|
- Preeclampsia sau eclampsia sever
|
|______________________________________________________________________________|
HOT [764] a identificat subgrupe de pacieni hipertensivi care pot prezenta beneficii
absolute superioare efectelor adverse. Pacienii cu creatinina seric > 115 imol/l (> 1,3
mg/dl) au prezentat o reducere semnificativ mai mare a evenimentelor cardiovasculare
i a infarctului miocardic (-13 i -7 evenimente/1000 pacieni pe an) n timp ce riscul de
sngerare nu a fost semnificativ mai mare. Un echilibru favorabil ntre beneficii i efecte
adverse la administrarea aspirinei a fost demonstrat i la pacienii cu risc global crescut
la includere i tensiune arterial sistolic sau diastolic la includere crescute (beneficiu
-3,1 pn la -3,3 evenimente cardiovasculare/1000 pacieni - an versus dezavantaje:
1,0 pn la 1,4 hemoragii/1000 pacieni-an), n timp ce la pacienii cu risc la includere
redus, efectele adverse ale aspirinei contrabalanseaz beneficiile. Aceste observaii
concord cu cele a ctorva metaanalize legate de prevenia primar, care au inclus i
pacieni normotensivi i cu rezultatele recente ale Women Prevention Study efectuat pe
o cohort mare de pacieni cu risc foarte redus, artnd un beneficiu net sczut al
aspirinei [766]. De aceea, tratamentul cu doz redus de aspirin are un raport
risc/beneficiu favorabil numai dac este administrat pacienilor aflai deasupra unui
anumit prag de risc cardiovascular (15 - 20% n 10 ani). Acetia sunt pacienii
hipertensivi cu o cretere moderat a nivelului creatininei serice, pacienii hipertensivi n
vrst de cel puin 50 de ani cu un risc cardiovascular total crescut sau foarte crescut
sau cu valori iniiale ale tensiunii arteriale mai mari. Trebuie menionat faptul c n
studiul HOT, administrarea aspirinei nu a interferat cu efectul de reducere a tensiunii
arteriale al medicaiei antihipertensive concomitente. Beneficiile au fost observate la
pacienii cu un control eficient al tensiunii arteriale (practic toi pacienii au avut
tensiunea arterial diastolic < 90 mmHg) i este posibil ca acest control al tensiunii
arteriale s fi jucat un rol esenial n prevenirea creterii numrului de hemoragii
intracerebrale, cretere ce a fost raportat n anumite studii [311, 765, 766 - 769].
Astfel, pare rezonabil a se sugera ca aspirina s fie introdus n terapia pacienilor
hipertensivi cu risc crescut sau foarte crescut doar atunci cnd este realizat controlul
eficient al tensiunii arteriale.
8.3 Controlul glicemiei
Diabetul zaharat, dar i tolerana alterat la glucoz sunt factori de risc
cardiovasculari majori [771 - 773]. Aa cum a fost menionat n capitolul 7.2,
hipertensiunea arterial se asociaz cu diabetul zaharat tip 2 i pacienii hipertensivi
diabetici prezint o cretere marcat a riscului cardiovascular total. Mai mult,
hipertensiunea arterial n sine se asociaz cu un risc de dou ori mai mare de
dezvoltare a diabetului zaharat tip 2 [774]. Controlul eficient al glicemiei are o mare
importan la pacienii cu diabet zaharat i hipertensiune arterial. n studiul UKPDS
pacienii hipertensivi cu diabet zaharat tip 2 au beneficiat de un control riguros al
glicemiei n special n ceea ce privete complicaiile microvasculare [775]. Totui, alte
studii au artat c modificri riguroase ale stilului de via sau terapii medicamentoase
pentru normalizarea tulburrilor metabolismului glucidic protejeaz i fa de
complicaiile macrovasculare [776 - 778] i studiul EDIC a artat recent c acest lucru
este valabil cel puin n cazul diabetului zaharat tip 1 [779]. Exist o asociere direct
ntre complicaiile macro i microvasculare i valoarea medie a HbAlc, fr a exista
date legate de un prag al valorilor HbAlc sub care riscul nu mai scade [778, 780].
Conform ghidului de management al diabetului zaharat intele de tratament sunt fixate
la < 6,0 mmol (108 mg/dl) pentru glucoza a jeun plasmatic (media a mai multor
msurtori) i de mai puin de 6,5% pentru hemoglobina glicozilat [168, 781]. Datorit
efectului cunoscut al diureticelor tiazidice i al beta-blocantelor asupra metabolismului
glucozei, utilizarea acestor ageni antihipertensivi la pacienii cu toleran alterat la
glucoz poate necesita o terapie antidiabetic instituit mai precoce i mai agresiv
[316, 331]. Informaii suplimentare despre efectele benefice cardiovasculare ale unui
control glicemic riguros vor fi disponibile dup ncheierea a dou studii mari pe pacieni
FORMELOR
SECUNDARE
DE
valabil dac valoarea cortizolului plasmatic este mai mare de 140 mmol/l (5 ug/dl)
msurat la ora 8.00 n testul de supresie nocturn. Un rezultat normal exclude
diagnosticul de sindrom Cushing. Recent a fost propus ca o metod mai simpl de
diagnostic determinarea cortizolului seric sau salivar la mijlocul sau trziu n noapte
[815]. Teste suplimentare sunt necesare pentru diferenierea diferitelor forme ale
sindromului.
9.6 Apneea obstructive n somn
Apneea obstructiv n somn (AOS) se caracterizeaz prin episoade recurente de
oprire respiratorie determinate de colapsul inspirator al cilor aeriene superioare aprut
n timpul somnului, cu o reducere consecutiv a saturaiei n oxigen [816]. Este
important a se lua n considerare apneea n somn la pacienii obezi, n special la cei cu
hipertensiune arterial rezistent la scheme terapeutice convenionale [736 - 739]. Mai
mult, pacienii hipertensivi, care sunt clasificai drept "non-dipperi" n urma msurtorilor
efectuate n ambulator ar trebui investigai pentru apnee obstructiv n somn. Printre
semnele i simptomele afeciunii se pot enumera: somnolen diurn, reducerea
capacitii de concentrare, somn obositor i agitat, episoade de sufocare n timpul
somnului, perioade de apnee observate de alte persoane, nicturie, modificri de
personalitate i iritabilitate, scderea libidoului i creterea riscului de accidente rutiere.
Atunci cnd este suspectat ar trebui utilizat unul din chestionarele validate: Scala de
somnolen Epworth sau Chestionarul Berlin. Polisomnografia rmne "standardul de
aur" n evaluarea tulburrilor respiratorii legate de somn. Indexul apnee/hipopnee (de
ex. numrul de episoade de apnee i de hipopnee pe or) este utilizat ca un index al
prezenei i severitii sindromului. Un index apnee-hipopnee de 5 pn la 15 indic
apnee uoar; 15 pn la 30, o apnee moderat; iar peste 30 apnee sever. Apneea
obstructiv n somn netratat ar putea avea efecte directe i duntoare asupra
structurii i funciei cardiovasculare prin cteva mecanisme, incluznd activare
simpatic, stress oxidativ, inflamaie i disfuncie endotelial [738]. Sindromul contribuie
la valorile crescute ale tensiunii arteriale la un numr mare de pacieni hipertensivi [817,
818] efectul presor fiind posibil determinat de un deficit al reglajului reflex
cardiovascular i de disfuncia endotelial [819]. Pierderea ponderal la pacienii obezi
amelioreaz sindromul, un efect benefic avndu-l i aparatele de respirat cu presiune
pozitiv.
9.7 Coarctaia de aort
Coarctaia de aort este o form rar de hipertensiune la copii i adulii tineri.
Diagnosticul este adesea evident dup efectuarea examenului fizic. Un suflu
mezosistolic, ce poate deveni continuu odat cu trecerea timpului, este ascultat la
nivelul toracelui anterior i de asemenea la nivelul toracelui posterior. Pulsul la nivel
femural este absent sau ntrziat raportat la pulsul radial. Hipertensiunea este
nregistrat la nivelul membrelor superioare concomitent cu o presiune sczut sau
absent la nivelul membrelor inferioare. Dup corecie sau stentare, n special la aduli
hipertensiunea poate persista datorit efectelor hemodinamice i vasculare, i
numeroi pacieni necesit continuarea terapiei antihipertensive.
9.8 Hipertensiunea indus de medicamente
Printre substanele sau medicamentele care pot produce hipertensiune arterial se
pot enumera: licorice, contraceptive orale, steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene,
cocain i amfetamine, eritropoetin, ciclosporin, tacrolimus. n momentul efecturii
anamnezei, pacientul ar trebui chestionat n ceea ce privete medicamentele pe care i
le administreaz iar utilizarea medicamentelor care pot duce la creterea tensiunii
arteriale trebuie atent monitorizat.
redactarea ghidului ESH-ESC din 2003 [3], iar decizia de a i conferi un caracter mai
mult informativ i mai puin normativ a contribuit la acceptarea larg de care s-a
bucurat. Aceleai direcii au fost urmate i n redactarea actualului ghid.
Barierele n ceea privete implementarea se refer nu numai la medici ci i la
pacieni. Aderena la un program ce presupune schimbri n stilul de via i compliana
pe termen lung la administrarea a numeroase medicamente ridic numeroase
probleme. Schimbrile n stilul de via sunt mai degrab prezentate cu un ton
moralizator dect ca o abordare ce trebuie implementat i ca o alternativ ieftin la
costul terapiei medicamentoase n condiiile n care ar fi necesar o abordare
costisitoare din partea unor specialiti n medicin comportamental.
Pe lng medici i pacieni, i sistemul medical poate reprezenta o barier. ntradevr, furnizorii de servicii sanitare consider cteodat n mod greit c
managementul hipertensiunii poate fi realizat n consultaii de cteva minute,
rambursnd medicii n consecin. Adesea acetia privesc ghidurile drept un instrument
de reducere a costurilor i a limita plile pentru afeciuni cu risc crescut definite prin
praguri arbitrare. De aceea cei care stabilesc politicile sanitare i toi cei rspunztori
de organizarea sistemului medical ar trebui s se implice n dezvoltarea unor programe
de prevenie cuprinztoare.
Comitetul este contient de faptul c redactarea pe cont propriu a acestui ghid
probabil nu va schimba situaia, dar poate ajuta ca parte a unei cuprinztoare strategii
medicale preventive bazat de dovezi servind drept:
- un consens ntre toi partenerii implicai n diagnosticul i controlul hipertensiunii
arteriale,
- o baz de educaie i instruire,
- un ablon pentru ghidurile societilor naionale care pot adopta i/sau adapta acest
ghid n concordan cu politicile medicale naionale i cu resursele disponibile,
- un punct de referin bazat pe dovezi tiinifice pentru identificarea celor mai
adecvate mijloace pentru controlul hipertensiunii,
- baz bun pentru atingerea unor scopuri economico-sanitare.
APPENDIX
MEMBRII TASK FORCE
Giuseppe Mancia, Co-Chairpersona, Guy De Backer Co-Chairpersonb, Anna
Dominiczakc, Renata Cifkovad, Robert Fagarde, Giusepe Germanof, Guido Grassig,
Anthony M. Heagertyh, Sverre E. Kjeldseni, Stephane Laurentj, Krzysztof Narkicwiczk,
Luis Ruilopel, Andrzej Rynkiewiczm, Roland E. Schmiedern, Harry A.J. Struijker
Boudiero, Alberto Zanchettip
[a] Universitatea Milano-Bicocca, Ospedale San Gerardo, Milano, Italia; [b]
Departamentul de Sntate Public, Spitalul Universitar, Ghent, Belgia; [c]
Universitatea Glasgow, Glasgow, Marea Britanie; [d] Institutul de Medicin
Experimental Clinic, Praga, Republica Ceh; [e] Universitatea Catolic, Leuven,
Belgia; [f] Universitatea La Sapienza, Policlinica Umberto 1, Roma, Italia; [g]
Universitatea Milano-Bicocca, Ospedale San Gerardo, Milano, Italia; [h] Universitatea
Manchester, Manchester, Marea Britanie; [i] Spitalul Universitar Ullevaal, Oslo,
Norvegia; [j] Departamentul de Farmacologie, Spitalul European Georges Pompidou,
Paris, Frana; [k] Departamentul de Hipertensiune i Diabetologie, Universitatea de
Medicin Gdansk, Gdansk, Polonia; [l] Spitalul 12 Octombrie, Madrid, Spania; [m]
Departamentul de Cardiologie, Universitatea de Medicin Gdansk, Gdansk, Polonia; [n]
Medizinische Klinik, Universitatea Erlangen Nuernberg, Erlangen, Germania; [o]
Departamentul de Farmacologie, Universitatea Limburg Maastricht, Maastricht, Olanda;
[p] Universitatea Milano, Institute Auxologico Italiano, Milano, Italia.
Cheia bibliografiei:
CT: trial controlat; GL: opinia ghidurilor/experilor; MA: metaanaliz; OS: studiu
observaional; RT: trial randomizat; RV: review.
Ghidul de Management al Hipertensiunii Arteriale este acreditat de ctre Board-ul
European de Acreditare n Cardiologie (EBAC) cu 2 ore de credite externe CME.
Fiecare participant trebuie s reclame doar acele ore de credit care au fost folosite
efectiv pentru activitate educaional. EBAC lucreaz n conformitate cu standardele de
calitate ale Consiliului European de Acreditare pentru Educaie Medical Continu
(EACCME), care este o instituie a Uniunii Europene a Specialitilor Medicali (UEMS).
n conformitate cu ghidurile EBAC/EACCME, toi autorii participani n acest program iau dezvluit potenialele conflicte de interese care ar putea interfera cu articolul.
Comitetul de Organizare este rspunztor s se asigure c toate potenialele conflicte
de interese relevante sunt declarate participanilor anterior activitilor CME.
---------------