ff

L2/6/20t-

''.r':'l

CANCERUL COLULUI

UTEffi

PRINCIPII DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

_)

PROF. UNIV: DR.

FLORINET AAOULTSCU

'

i- t,i:i

.l,i

.:.i-

:.-

1'\

rtii I r'tl:ti

'ir*|ia:i.:n

.:.1_j,::i:i,r:i

\ :

:',) ':l.tt lll

: i_..;.i

t2/61207s

ffil
.dgtF

ry

70% : HPY 16 sau HPV 18

18%:HPV 33 (6%), HPV 31 (4%),
HPV 45 (3%), HPV 56 (2%),
HPV 35 (1%), HPV 52 (1Yo)

Virus ADN circular, mic

Risc crescut HPV16,18
Mentinerea statusului proliferativ expresie cont a proteinelor E6 si E7
Proteina E2 reprima exprimarea E6 si
E7+ reactivarea genelor supresoare
p53 si Rb cu inhibarea prolif cel.

ECCO 13, 2005 (Kevin Ault)

4 trialuri randomizate: 20.541 femei
(16-26 ani) din Ameiica, Europa siAsia
1 trial:vacc monovalent HPV 16 LlVP
3 trialuri: vacc HPV quadrivalent
(6,11 , 1 6,1 8) vs placebo

r)Vaccinarea

o arrna noua in slujba

profilaxiei CGU

>

Silgard,vaccinul recombinant tetravalent

Merck Sharp & Dohme (MSD)

Cervarix (GSK) vaccin bivalent (contine

proteina L1 al HPV 16 si 18)ireducereal
incidentei cc cervical in Europa dela
60.000 la 17.4000 cazuri noi/an cu
protectie pe tot parcursul activ sexuale
Vaccinare intre virstele 15-25 ani
(adolescente inaintea debutului activitatii

*
i
t

protectie 100% impotriva HPV 16/18

sexuale)
protectie incrucisata impotriva tipurilor 31,

52si 45
Protectie 80%

.:.:::

=l
L2/6/zots

xtindere limfatica

*eanglionii pelvini

)lll-a
rar

statie sanel. lomboaortici

in absenta invaziei ggl. pelvini

Stadiu

lncidenta

5%

ll

20%

ilt

30%

l: DIAGNOSTIGUIT.,,|ez,x:prei

.
.

r
.

l.paracervical 2.parametrial
3o[ipogastrici (obturatori+iliaci interni)
rilidti externi *ffiiiaci comuni

nvazive

Ex. citologic Papanicolau

@l

- celule normale fara

chlall

atipii

ctc sexual, menstruala abudenla (menoragie),

intermenstruala (metroragie), postmenopauza

-.celule cuunele atipiidarfara

suspieiune

Grupele ggl. interesate in cc. de col uterin:

'-

... ..

..

aleucoree'
,?,-.

clasa ttt - celule cu atipii. care ridica unele

suspiciuni, fara sa se poata afirma
mal ignitatea (frotiu suspect)
clasa lV- celule izolate cu atipii sugerind in
mod cert malignitatea

clasr V - cel maligne in placardCIS=stadiul'0

odurere pelvina +/-febra (infl amfinfectie locala)

odurere LS+/- edem al membr inf (invazie p
pina la per pelvin/ adenop LA./ hidronefroza)
rsimpt urinare,(hematurie, polakiurie nocturna)
r simpt recta le,'(rectoragie,constipatie)
oseo vaginala sglenla fetida (sl avans necrotice)
r Ex. qinecolooic

a,

Y4ffiu.tiot

Tuseu
I Tuseu

dimensiunea tumoiii

vaginal* dimens-lum*invazlev8gin, FSV

rectal-inva'io p"ra-iel'e; lig uterosacrate

Biopsie exocol (cele 4 cadrane col uterin+vagin)

f,

hemoleucogramA, uree, creatinini serici

rep.etalaS-5 ani

'

dupa virsta de

6l

ani, rlaca mai multe

examiniri-eenseeutivr anuale sunt nomrale

[,b*A

*'U
6

r"1l l?e,

. Rgrafie pulmonara
. Rgrafii osoase tintite/Scintigrafie 6soasa- sdr. algic
osos

I.

'.',

L2/61201.s

Clasificarea FIGO
I -*e-ffi6inom

n situ. carcinom intraep

te

ial

St I: Carcinom localizat strict la nivelul colului

lA: carcinom de col preclinic. diagnosticat numai prin examen microscopic

St IA I : invazie stromalf, </= 3 mm in profunzime si </= 7 mm in suprafati
St IA2: invazie stromala > 3 mm, dar nu > 5 mm in profunzime, si </: 7 mm in supratatl
St lB: lez evidenti clinic, localizatS la nivelul colului sau'lez preclinicd mai mare dec6t St IA
St

l:

leziune cu dimensiune <l= 4 cm

dimensiune > 4 cm
St ll: Carcinom extins in afara colului, dar nu pAnE la peretele pelvin si inyazia vaginului dar
I
nu pdn* la 1/3
St IB

I82: leziune cu

St

inferioar6

llA: IEri

invazie parametrialf, evidentI,invazia celor 213 superioare ale vaginului

IIB: invazie parametriali" dar nu pAnI la peretele pelvin
St lil: Tumora se extinde pdntr la peretele pelvin sau invadeazd l/3 inferioari a vaginului
St
St

IIIA:

invazia l/3 inferioare a vaginului, f6r5 extensie la peretele pelvin

St

IIIB:

extensie p6.n6 la peretele pelvin sau

St

IVB: nletastaze Ia distanti

St

hidronefrozl sau rinichi nefunctional

St IV: Tumora extinsi in afara pelvisului sau invadeazd mucoasa vezicali sau rectala;edemul
bulos al vezicii urinare nu se include in St IV.
St IVA: invazia organelor invecinate (biopsie pozitivd de la nivelul vezicii sau rectului)

as carea c
Tumora pri
in situ; carcinom intraepitelial
Carcinom limitat strict la nivelul colului
Tia: Carcinom microinvaziv (invazie stromal 6 incipientl)
Tlal: invazie stromal[ <l:3 mm in pro funzime si <l:7 mm in suprafati
Tla2: invazie stromalE ) 3 mm, dar nu > 5 mm in profunzime si <i= 7 mm in suprafatd
T&: Toate celelalte cazuri T1; cancerul ocult se.noteaz6 "occll
T2: Carcinom extins in afara colului, dar nu pdni Ia peretele pelvin

Ti:

T2a:, frr6" inv azie

parametriali

i-1 (- rUrt'gretrarc6i1r,
q$.- l.e+rt
,1, i A{, po)M.I Lo*rUt

T1

'

lu*f

yr,u,r/.o

q,fut6

'"r"lrvruot

[r.

m&q

' .*Yeiqk,

T2b: invazie parametriali

T3: Tumora extinsi pdn6 la peretele.pelvin si invadeaz6 l/3 inferioartr a vaginului
I
T3a: fErd extensie la peretele pelvin
T3b: extensie la peretele pelvin sau hidronefroz[ sau rinichi nefunctionql '
T4: Tumora extinsd in afara pelvisului sau invazia mucoasei vezicale sau reitale; edemul bulos
nu se consideri T4
T4a: invazia organelor vecine T4b: metastaze la distanttr
Ganglioni limfatici
(N): paracervical, parametrial, iliac extem, obturator, hipogastric, iliac comun si presacrat
N0: {brn invazia ganglionilor regionali Nl: invazia ganglionilor limfatici
:

'

ffi

regionali

Metastaze la distanti (M)

M0: lEri metaitaze ladistant6

M

'

l:

meiastaze la distanta prezente

adenopatia lombo:aortic6 are semnificatie de metastazA

4.,,
:,t,,r,

l:,11

tzl6l2o1s

IGO modificati de MDAnderson Cancer Center (MDA!

i-ilA,

tu*oru infiltreazi
sau

cele 213 superioare ale vaginului

portiunea proximal6 a parametrului

llB: tumora inllltreazd parametrul mai mult decdt

jum6tatea distantei pdni la peretele pelvin sau
carcinom endocervical (col "in

IllA: tumora int'iltreaz6 un

parametru

butoias"'/:6

pelvin sau treimea int-erioari a vaginului

IIIB: inllltrarea ambelor parametre pdnd la peretele

sau a unui parametru pdnd la pere[e si a

.\

Evaluarea.chirurgicall

NM

pelvin

treimii

infdrioare a vaginului
Pentru stadiile I si IV clasificarea se suprapune
stadializarea FIGO/T

t*)

pdnl la peretele
I

cu

I ,l

extinderii regionale

N, M'
Categoriile pT, pN, pM corespund categoriilor
Clasi-tlcareaTNM specitici pentru pNO necesita examinarea a

minl0 ganglioni limfatici pelvini

extirpati cu ocazia limfadenectomiei pelvine

comund
N I a: metastaze in I - 2 ganglioni limfatici situati sub artera iliacl
].llb: metastaze in 3 sau mai multi ganglioni situati sub artera iliaca comun6
comune
N lc: metastaze in oricare gangtion limlatic situat de-a lungul arterei iliace

i'.

cc in situ

liif

se doreste conseryarea functiei ovariene si mentinerea fertilitatii

"ino post radioterapie

"ta'i'
recidive centrale
Contraindicatii majore

,itstaivinsair, alti

comorbiditati (obezitatea,

DZ,HTA)

-'-:,' :i.l

,
r

Y'^-"t?q

(colpohisterectomie)
Histerectomia totali cu anexectomie bilaterala si limfadenectomie
Wertheim
stadiifiil,B.si ll A.fu,tu.s:4rcrn..
extirparea uterglui, trQEPelor,

Exenteratia pelvina (evisceratia pelvina)

--Jlii"Jiiiii
"iilailiiivA_I""nere

uret6rovezicat, colostoma), complicatii

6tent
totiii-i"olipariarea veziio--recto-sigmoiciului, histerectomie totala

si colpectomie'

'''.5...,

: ,,-*

L7/6/aOLs

RTE "pelvis "

Accelerator linlar

r+rrfifi[i$

Rad iote rapie_",-,.--

0 M-v

pelvini, paiaitlfre, M R+

DT: 50 Gy/25 frlpelvis-adjuvant in

sld.Lll&

Preoperator
DT: 50 Gy/25 frlpelvis in std ll R ooerabil
DT: 70 Gy/35 frlpelvis-std lllA B.inopersbile
RTE " extended-field "
profilactic- invazia ganglionilor iliaci externi gi

interni

terapeutic-invazia ganglionilor lomboaortici

W:45Gyl25tr
RTE paliativa: Ml OSS DT30 GY/1 0 fr

Brahiterapie uterovaginala
1r192, HDR>12 Gylora-

Flbtcher - Suit Delacros-absenta invaziei vaginale

Tehnica mulajului ceruicovaginal : invazie vaginala

tu<4cm+extensiePprox

RTE: 2G4OGy+ BT: 7 Gy/1 aPlicatie

tu>4cm+extensiePprox

RTE: 40-50 Gy + BT15 Gy/2 aPlicatii

extensie P totala
RTE: 60-70 Gy + BT 21Gy/3 aplicati

Embolizare

JoryEeec4rda
-cateterizarea sub ghidaj fluoroscoliic a arterei hipogastrice, iar
ramurilqsegrn care irige tumora se embolizeazi cu un agent
embolic de tipul amldon, polivinil alcool, ulei iodat,
-Gelfoam,Spherex, colagen

.i,
1ti

.*

:1:

_.:r.-

,:r

I ;a,:.:1.1,.t.

;.-:

12/6/201s

poscopie + chiuretaj bioptic fractionat

Citologie+
Chiuretaj B leziune exocol

Conizatie

Tehnici superficiale

criocoagulare .[ I

ce doresc qent fertilitatii

HT simpla

lasertera pie
excizie cu ansa electrica

F Ia menopauza
tinere ce nu doresc ment fertilit

DV:

imposibilitatea aprecierii status MR

control la 6luni:
frotiului citovaginal si colposcopie

BT endocavitara
Cl chirurg (comorbiditati)

Citologie+
Chiuretaj B +
Leziune endocervicala

HT simpla
F la menopauza
tinere ce nu doresc sarc

Conizatie
tinere ce doresc
fertilitatii
BT endocavitara

Cl chirurg

F tinere care dDresc ment. fertilit.daca:

prof. invaziei stromale <3 mm
absenta invaziei limf-vasc.

MR_
Histerectomie totala:

N+pelvini=5%

prof. invaziei stromale <3 mm

prezenta emboli limf-vasculari
MR+

Histerectomie totala
+anexectomie bilaterala+
limfadenectomie pelvina

prof. invaziei stromale: 3-5 mm

prezenta emboli limf-vasculari
MR+

N+pelvini=10%

Contraindicatii chirurgicale: RTE/BT+Sv

l0 ani:g9-t00%

Brahiterapia endocavita ra*Flejtcher - Suit Delacros

RTE:50 Gyt2Sktl saptamini

,CSrlOrpe

i:1

oJq

21Gy13 aplicatii

12/a/zots

STADII LOCALIZATE
-t--

4-

Std

lB1,

IIA cu form tum < 4 cm

Chirurgie+/-Radioch imioterapie

cmfuo$t

Radiorlrim.ioteraoie exclusiva

tinere

mentinerea functiei ovariene prin

transpozitie ovariana
. CH *Wertheim (HT+AB+LP)
.RTE 50 Gyl25'trl5 saptamini
prof. invaz. stromale>3 mm
invazie limf-vas
MR+
invazie parametriala
invazia ggl pelvini

F virstnice
risc de complicatii chirurgicale

.RTE: 50Gy/pelvis
Cispl 3O.mg/mpispt sau

:2040 Gy

*@ rgglz

aplicatii

/.ctrh^r'Jfu"".b{

I
Std.l 82,
Radiochimioterapia 6 saptamini
46Gy/pelvis +10Gy pendulat
RTE 40-50 Gy + BT 15Gy/2 aplicatii
.llA cu form tum > 4cm

Cisplatin: 30 mg/mp/spt

Chirurgie (HT+AB+|P)

Lttp+flfu1

100 mg/mp/3spt

}/ANSATE

Evaluarea reconvertirii [a birerabilitate

Ex ginecologic: W (vagin).

.i

Chirurgie (HT+AB+LP)

Radiochimioterapie exclusiva
64Gy/pelvis+14 Gy pendular
60-70 Gy + BT 21 Gy/3 aplicatii

12/6/201s

. scop antialgic, decompresiv

tu pelvine centrale, metastaze osoase

MCI-nalaatiy6
CisplaUn R.R. 15 - 25%
lfosfamida R.R. 31of

Urmarire postterapeutica
1 an-: 3luni, 2-5 ani- 6 luni
ex. ginecologic
ecograf ie endovaginal a,
ecografie/CT abdominopelvin
radiografie pulmonara

Recidive centrale
vaglnale /cervicovaginale
brahiterapie endovaginala
i
I

Recidirie oelvine
triada cli'nic+durere de tip sciatic
edem al mehbrului inferior
,l hidronefroza

cnrrurgre

polichimioterapie paliativa

RTE paliativa
,

Metastaze
RTE

paliativa (M1oss)

polichimioterapie paliativa

'

:lrii,i
I

l':'"

t:t,i,,,.1i

',li'i,i,i,,',
,':!;i:.lr;r,

jjii:;
. ,"-

..;.",.

#\
g!1 .,.,..

:11.i:-[,ilB.
:ltl-r::

ir,gtnmt
r

i:iXtj:l:'lt

'..1

.!.

i;

' :l,i,ri:

.r:::]..ii ri:iii.:i:,
t:r:'rljt:,,'r

t--.i, , :r, t.

,i:r,lt
,irit,!'

1.

'l;:1'.",t'ffi'

[:.t

.'t.'
i : ll,

,:

r':

t"ii

iiit,

:;'lnli:'

:ret3ii:

"{
.