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30 de Diciembre de 2010
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A.
B.
INTRODUCCIN 555555555555555555555555555555665
C.
D.
E.
"
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
C0NCLUSIONES+5555555555555555555555565555556666676
ANEXOS55555555555555555555555555555555566678
Q.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS..55555555555555555555555666112
A. INTRODUCCIN
El cncer es una enfermedad grave y compleja que en la actualidad ocupa gran relevancia e
incidencia dentro de la poblacin. Dicha enfermedad genera una gran connotacin psicosocial
e impacto emocional que hace necesaria la intervencin de profesionales en Psicologa en las
diversas fases del proceso. Aunque en este trabajo nos centraremos sobretodo en el paciente,
hemos de tener en cuenta que es un hecho que afecta tanto a la propia persona como a su
entorno y profesionales implicados en su desempeo diario (mdicos y enfermera).
La idiosincrasia de cada uno de los estadios, al igual que la necesidad individual de cada
paciente, requiere de una fuerte capacidad de adaptacin por parte del terapeuta (habilidades)
e intervenciones a llevar a cabo. Son factores psicolgicos, conductuales y sociales los que
influyen tanto en la aparicin como progresin del cncer.
Esta tesina pretende recopilar informacin terica de los resultados de las investigaciones
llevadas a cabo respecto a los puntos comentados con anterioridad. Se realiza especial
hincapi en las intervenciones psicolgicas ante cada situacin (comunicacin de noticias;
tratamientos mdicos; trastornos psicolgicos derivados; otros problemas asociados a la
enfermedad; supervivencia; y fase terminal).
Incidencia
Segn los datos ms recientes de incidencia anual, publicados en 2007, excluyndose los
casos de cncer de piel no melanoma, obtenemos una incidencia global de 188.749 personas
en el ao 2002, siendo el ms frecuente el colorrectal (grficos 1, 2 y 3).
Supervivencia
Los datos reflejan similitud entre los datos espaoles y europeos. El que tiene menor
supervivencia es el de pncreas, sitindose en 5 aos (grfico 7).
Tenemos que destacar tambin, la evolucin en cuanto a la progresin positiva de
supervivencia en Espaa, tanto en hombres como en mujeres (grficos 8 y 9 respectivamente).
Este crecimiento tambin se halla en tipos de cncer como colorrectal, de pulmn y de mama,
de los que tienen mayor incidencia.
Mortalidad
El cncer supuso la primera causa de muerte en 2007 para varones y la segunda en mujeres
(enfermedades cardiovasculares ocup el primer lugar), lo que ha supuesto un 26% de las
muertes a nivel espaol, concretamente 31% en varones y 20% en mujeres. No obstante, ha
ido disminuyendo desde 1990 al 2007 (grficos 10, 11, 12, 13, 14 y 15).
Prevalencia
La prevalencia total en Espaa es de ms de 1.500.000 personas y en Espaa a 5 aos es de
449.118, siendo el de mama y el colorrectal los ms prevalentes (grfico 16).
FUMAR
Existe evidencia de que las intervenciones psicolgicas son eficaces en la prevencin,
abandono y/o reduccin del consumo, sin necesidad de tratamientos psicolgico, lo que no
ocurre a la viceversa.
A pesar de que la Terapia Conductual es la ms eficaz y econmica, en Espaa se han
excluido psiclogos en unidades de deshabituacin del tabaco de la red asistencial sanitaria
por no ser reconocida como profesin sanitaria.
Asimismo, se podran aadir otras medidas no psicolgicas llevadas a cabo como el aumento
del precio e informacin publicitaria sobre los efectos perjudiciales.
ALCOHOL
Existe eficacia de las terapias psicolgicas conductuales a largo plazo (combinado con apoyo
farmacolgico), concretamente:
-
ALIMENTACIN
Hay estudios que muestran que un 35% de los cnceres se atribuyen a la alimentacin, siendo
altamente importante en la etiologa del mismo. La Unin Internacional Contra el Cncer
propone varias recomendaciones alimenticias.
Por otro lado, la intervencin de psiclogos en este tipo de programas, aumenta el xito,
contribuyen a travs de grupos de apoyo social (donde se seleccionen metas concretas,
objetivas y realistas, se incorpora a la familia, se realizan contratos conductuales y se
promociona la participacin en actividades relacionadas) y llevan a cabo programas de
educacin e informacin.
ACTIVIDAD FSICA
Especficamente sabemos que existe menor riesgo de cncer de colon cuando se practica
actividad fsica, sin embargo, se precisa mayor nmero de datos con otros tipos de cncer.
Es importante de todos modos, intervenciones preventivas individuales, grupales y
comunitarias que enfaticen las ventajas del deporte en la vida diaria.
ESTRS
Es el responsable de reacciones fisiolgicas y bioqumicas en el organismo. Especficamente,
el estrs emocional influye en la funcin de las clulas NK (Natural Killer), suprimiendo la
funcin inmunolgica y aumentando la susceptibilidad ante la enfermedad (altera los linfocitos
T cooperadores, los linfocitos T superiores e inhibe la produccin de interfern).
Puede afectar tanto al inicio como al curso de la enfermedad 2, generando cambios biolgicos
por la necesidad de hacer frente a las demandas de estrs del entorno e incapacitando para la
lucha contra las clulas cancergenas. Su efecto en la aparicin del cncer puede ser directa,
a travs de mecanismos importantes para la reparacin del ADN daado y la apoptosis; o
indirecta, a travs del sistema inmunolgico, mediante un efecto supresor de las clulas NK.
La incidencia del estrs suele ser particularmente elevada en personas con prdidas de una
relacin emotiva importante, viudos, divorciados o separados y/o la escasa liberacin de
emociones, expresin limitada de la agresividad e introspeccin disminuida8.
DEPRESIN
Aunque existen menos datos que en el estrs, parece que existe tambin relacin con la
incidencia del cncer. Las estrategias son las de adquirir habilidades para hacer frente a la
depresin.
PERSONALIDAD
Tras varios estudios, se ha detectado la existencia de ciertos rasgos y estilos de afrontamiento
que pueden constituir la personalidad predispuesta al cncer, siendo etiquetada como Tipo
C (Tabla 2) y que podra asemejarse coloquialmente a la tpica buena persona, existe un
exceso de racionalidad y antiemotividad. Las caractersticas son las siguientes 2:
-
!A
SEXUALIDAD Y REPRODUCCIN
Segn estudios, parece que el cncer de cuello de tero est frecuentemente relacionado con
prostitucin, y el cncer de mama, en mayor grado, con mujeres que no han tenido hijos.
El profesional de la psicologa debe transferir conocimientos a los usuarios, aportar recursos
tericos y tcnicos adecuados para que sea un agente activo de su propia salud, la promocione
y prevenga posibles problemas.
Es un estudio7 realizado con pacientes oncolgicos de diagnstico reciente, a los cuales se les
aplic un programa de prevencin psicolgica secundaria, los resultados mostraron efectividad
al lograr disminuir los niveles de depresin, ansiedad y mejorar la calidad de vida.
!!
Entrenamiento del personal sanitario para la interaccin con los enfermos como en la
adquisicin de tcnicas de afrontamiento para combatir su propia ansiedad y depresin
que pueden repercutir, a su vez, negativamente.
C.4) Investigacin
Objetivo: La Psicologa tambin deber continuar realizando estudios cientficos para continuar
evolucionando.
Son muchas las reas que todava quedan por continuar investigando en profundidad y
clarificando. Podemos indicar estudios sobre las consecuencias psicolgicas del cncer y sus
tratamientos en el paciente y familia, el desarrollo de mtodos psicolgicos de evaluacin y de
reduccin de morbilidad psicolgica; el anlisis de eficacia de las terapias diseadas; el
conocer el papel que juegan los eventos estresantes, la depresin y la personalidad en la
promocin y desarrollo del cncer, entre otros.
!"
Ofrecer informacin.
Control de sntomas.
!H
Aumentar la percepcin del posible beneficio del tratamiento al que est sometido.
Capacidad para conectar y desconectar de los diferentes roles que asume en su vida.
D.5) Recidiva
Este diagnstico entraa an ms ansiedad que el inicial y mayores preocupaciones acerca de
un futuro inmediato, temor al fin de la vida, tristeza y depresin. Nuevamente puede existir
prdida de la sensacin de control y volver a manejar informacin compleja sobre las menores
opciones de tratamiento. En algunos casos, pueden afrontarlo con fuerza tras su experiencia
de superacin previa.
Tratamiento psicolgico:
-
!S
Expresar miedos.
1.
2.
Ira o rabia: El paciente busca respuestas a: por qu a m?. Puede que exista una
conducta hostil y de resentimiento hacia personas del entorno, se ha de facilitar a
stas la comprensin de la situacin.
3.
Negociacin: Intercambiar buena conducta por buena salud, similar a un pacto con
Dios, el cual se basa en la justicia.
4.
!N
Tratamiento psicolgico:
-
Respecto a la familia, tambin se tendr que determinar una persona que pueda tomar
decisiones cundo ste ya no pueda (health proxy) y considerar la posibilidad de continuar en
un hospital/centro mdico versus el manejo en casa.
D.8) Duelo
El duelo acontece ante la prdida de un ser querido, La intensidad y duracin es variable segn
cada persona y mltiples factores (personalidad, vnculo, forma de morir, factores sociales,..).
Las repercusiones suelen darse a diversos niveles (fsica, emocional, cognitiva, conductual,
social y espiritualmente).
1. Shock: Es un mecanismo de defensa ante una gran amenaza y por eso hay que
respetarlo. Aparece la incredulidad, el desconcierto, actuar como si nada hubiese
sucedido o estuviese totalmente aceptado, otros en cambio se paralizarn y sern
inaccesibles.
2. Rabia y Agresividad: Puede ir dirigida a uno mismo a travs de autorreproches y
prdida de seguridad o hacia los que se consideren responsables de la prdida.
!U
Los familiares pueden precisar de apoyo tras el fallecimiento del ser querido al que han
acompaado un largo tiempo. Los grupos de duelo ayudan a superar el dolor, manejar la
ansiedad y compartir reflexiones (Punto N.6).
Tratamiento psicolgico:
-
Trabajar emociones y el dolor que genera la misma para que no sea arrastrado.
a) Para ello, primero se deber contactar con los profesionales sanitarios para que estn
informados y segundo, que nos ayuden a obtener informacin respecto:
-
Historia Clnica.
b) En segundo lugar, se precisar de una entrevista clnica con el enfermo, la cual deber
ajustarse al tipo de cncer, estadio y contexto. Se evaluar:
!V
Estado funcional:
-
Autocontrol.
Sntomas fsicos asociados:
Dolor.
Movilidad.
Sueo.
Apetito.
Funcin sexual.
Problemas por tratamientos:
Dolor agudo.
Control de esfnteres.
Efectos psicolgicos asociados:
Autoestima y confianza.
Sexualidad.
Interaccin social:
Relaciones de pareja.
d) En ltimo lugar, hacer algn registro o autorregistro diseado para el fin especfico que nos
interese.
!)
El impacto de la noticia tiene lugar tanto en el paciente, familia, como en el equipo mdico
oncolgico. Este tipo de comunicacin conlleva la percepcin de amenaza fsica o mental y el
riesgo de ver sobrepasadas las propias capacidades ( Tabla 3).
Asimismo, la informacin deber ser coherente, evitando que lo hagan otras personas y
para ello puede ser conveniente que sea al mismo tiempo para la familia y paciente.
!;
Recursos sociales.
Tipo de cncer.
Estadio de la enfermedad.
Pronstico.
"A
Asimismo, cada vez existe mayor unanimidad a decir al enfermo cul es la realidad, es
importante prever cmo va a actuar para planificar cmo y en qu momento drsela.
La informacin debe ser continua, progresiva, ajustada a los recursos del paciente y a lo que
pregunte y quiera saber.
Es importante tener presente el siguiente esquema de reaccin ante el diagnstico para actuar
posteriormente:
`
DIAGNSTICO DEL CNCER
ESTRS
Pensamientos negativos
(actitudes, creencias)
En 1989 Moorey y Greer plantean un modelo de funcionamiento del enfermo como esquema
de supervivencia ( Tabla 5), donde se tiene en cuenta:
-
"!
Se han llevado a cabo diversos estudios12 para analizar la propuesta de este esquema de
supervivencia y parecen existir dos grandes tipos de respuesta, diferentes segn las fases de
enfermedad (Figura 1):
-
Recobrar su bienestar.
Sentirse bien.
""
Expectativas
-
Espritu de lucha.
Evitacin o negacin.
Fatalismo.
Impotencia/desesperanza.
Preocupacin ansiosa.
Existe tambin un instrumento que puede ayudar a detectar reas de preocupacin y estrs y
forma de afrontarlas, ayudando a mejorar las intervenciones teraputicas, llamado ISEAC
(Inventario de Estrs y Estrategias de Afrontamiento del Cncer)14 para medir: a) Situaciones
estresantes especficas ligadas a la enfermedad oncolgica, b) Nivel de estrs o mal emocional
respecto a las mismas, y c) Estrategias de afrontamiento que se utiliza en cada situacin.
Para evaluar la capacidad predictiva de los resultados, se estudiar la relacin entre los ndices
del instrumento y niveles de ansiedad, depresin y calidad de vida.
Los datos indican que las principales situaciones generadoras de estrs en el enfermo son las
emociones negativas (estado de nimo irritable, aptico y/o triste), seguidas del temor por el
pronstico y la preocupacin por el tratamiento. Concretamente, la tristeza, la ansiedad y el
miedo a un empeoramiento en el estado patolgico son las mayores.
Respecto a los tems del ISEAC que se asocia con mayor estrs est:
-
"H
Sin embargo, puntualmente, que el familiar exprese lo que siente puede afectar
negativamente, causando una reduccin del dilogo o evitando mostrar los sntomas
ante los dems.
-
Tristeza.
"S
Segn la literatura, la distraccin cognitiva sera til en fases agudas por disminuir la ansiedad,
pero no favorece la adaptacin, el deseo irracional y la relajacin tampoco lo haran; y la
evitacin sera adecuada en situaciones temporalmente breves.
La puntuacin total en estrs (del ISEAC), como la derivada de las situaciones estresantes, se
asocia positivamente a ansiedad y depresin y negativamente a calidad de vida, tanto fsica
como mental. Las situaciones estresantes ms predictivas son las emociones negativas y
apoyo social ( Tabla 6, 7 ,8 y 9).
1.- Factores psicolgicos como variable independiente y el cncer como dependiente (slo
investigacin en animales).
2.- Factores psicolgicos como variable dependiente y el cncer como independiente (efectos
sobre estados anmicos).
Se han llevado a cabo estudios5 que muestran que la ansiedad no tratada origina visitas a
emergencias y falta de adherencia al tratamiento. Se habla de distress como la experiencia
emocional displacentera (psicolgica, social y/o espiritual) que interfiere en el afrontamiento e
incluye: Sentimientos de vulnerabilidad, tristeza, miedo, depresin, ansiedad, pnico,
aislamiento social y crisis espirituales. Se ha establecido un Termmetro que permite el control
del mismo para llevar a cabo estrategias adecuadas (Figura 3).
ansiedades,
tristezas
conceptualizaciones
distorsionadas,
reevaluando
"N
"U
El apoyo marital18 realza la capacidad para hacer frente a su enfermedad con ms eficacia,
comprender el acontecimiento, la motivacin creciente a una nueva accin y reducir la
ansiedad emocional que pueda bloquear. Debern re-pensar que es lo importante y lo trivial
(reorganizacin de prioridades). La familia puede crear un sentido nuevo y diferente frente a la
amenaza y dejar espacio para los elementos sanos de la relacin. Las parejas tienen riesgo de
ansiedad psicolgica tambin, la enfermedad impone restricciones y crea situaciones para los
que son inexpertos, estamos ante efecto de contagio debido a la exposicin mutua y repetida
a ansiedad, depresin y miedos. Del 20 al 30% sufre trastornos mentales.
Ellos precisarn de apoyo y aprendizaje de cmo ayudar. Estrategias que sern comentados
en el apartado de intervenciones psicolgicas.
"V
Algunos estudios25 han mostrado la importancia de tener en cuenta la relacin entre variables
psicolgicas y la satisfaccin con el cuidado mdico. Un elevado porcentaje de mujeres,
pacientes solteros, pacientes jvenes y pacientes en estados II y III mantienen un menor nivel
de satisfaccin, mayores niveles de distrs, ansiedad e impotencia y menor espritu de lucha.
La satisfaccin es un constructo determinado por las preferencias del paciente, sus
expectativas influenciado por su cultura- y la realidad (naturaleza multifactica); y dos
dominios de apoyo psicolgico, cognitivo y emocional.
Los pacientes se sienten ms satisfechos si pueden volver al onclogo a explicarles sus
problemas y al recibir explicaciones sobre su tratamiento, lo que implica una buena praxis
clnica, autonoma respecto a los derechos del paciente y reconocimiento de la importancia de
las habilidades comunicativas. Un 30% mostr baja satisfaccin respecto a su inclusin en el
plan de tratamiento, este aspecto puede aportarle sensacin de control y promover un
afrontamiento ms activo y mayor adherencia.
La mayor satisfaccin la muestran pacientes con bajo nivel de distrs psicolgico, menor nivel
de intrusin o anulacin y mayor espritu de lucha, y menor ansiedad y desesperanza. La
variable ms importante fue la preocupacin ansiosa. A pesar de ser un estudio descriptivo, es
evidente que variables psicolgicas y satisfaccin son interdependientes y la importancia de la
relacin paciente-doctor ( Figura 4).
")
Delrium postoperatorio.
Hay mltiples tipos de cirugas y a pesar de la agresin que supone, suele ser la forma
preferida de los enfermos como tratamiento; el hecho de no tener que asistir con tanta
frecuencia al hospital, facilita la recuperacin emocional y acelera la reinsercin laboral, social y
familiar. Asimismo, aporta sensacin de limpieza y seguridad respecto a la enfermedad
maligna.
Aadir
tambin,
que
no
es
citotxica
ni
produce
efectos
sistmicos
ni
inmunosupresores.
";
Tratamiento psicolgico:
Es importante que el cirujano equilibre su habilidad de escucha emptica con la puesta de
lmites, ya que debe protegerse emocionalmente de la carga afectiva. Por parte de los
enfermos, a veces son reacios a discutir miedos por temer que sean interpretados como falta
de confianza. Los niveles de intervencin son:
-
Por otro lado, el control del dolor postquirrgico es fundamental, combinar frmacos
analgsicos y tcnicas psicolgicas (hipnosis, relajacin, distraccin cognitiva, etc.),
adquiere gran importancia.
HA
I.2) Radioterapia
Es el tratamiento que ha recibido menos atencin desde los profesionales de la salud mental.
Normalmente, el paciente que se enfrenta a este tratamiento ya ha pasado por procedimientos
diagnsticos invasivos. Existe suspicacia y temor a un nuevo diagnstico o a la informacin
sobre su pronstico. Muchas veces cuentan con informacin inadecuada del tratamiento y
existe incertidumbre y ansiedad por el desconocimiento. Asimismo, se suele equiparar a la
inoperabilidad o incurabilidad ya que se sola emplear con fines paliativos y a que exista una
dosis limitada por toxicidad, lo que genera angustia a que su temor no responda
teraputicamente.
Tambin se puede vivir como una oportunidad de control, mejora o curacin, lo que supone
afrontar retos que pueden afectar a su calidad de vida y estado emocional, los cuales deben
ser evaluados durante todo el proceso. Puede aparecer:
-
Reacciones
emocionales
desadaptativas:
Ansiedad,
depresin,
hostilidad,
H!
Trastornos de la ansiedad se dan con frecuencia, siendo los ataques de pnico y las
reacciones claustrofbicas de tal intensidad que incapacitan al enfermo para recibir el
tratamiento. Las reacciones depresivas son tambin comunes en aquellos que no lo reciben
por primera vez, significando que la enfermedad est ms avanzada. Se han definido
prevalencias ms elevadas despus de su administracin. Las alteraciones sexuales son
frecuentes tras la administracin en los genitales; as como alteraciones neurolgicas y
Las creencias y reacciones de familiares pueden reflejar o guiar a las del enfermo. Pueden
pensar que este tratamiento le contamina al ser radioactivo y puede generar abandono o
alejamiento y sentimientos de soledad en el enfermo.
Tratamiento psicolgico:
El psiclogo deber incorporar al equipo sanitario el poder que tienen para aliviar el malestar a
travs de una simple relacin emptico e informacin sencilla y clara. Asimismo, los enfermeros
y tcnicos suelen tener un papel menos amenazante como figura sanitaria.
H"
HH
Podemos hacer referencia a diversos aspectos psicolgicos en funcin de las etapas del
trasplante:
1. Etapa pretrasplante: Aunque la evaluacin psicosocial no es definitoria en la seleccin
de candidatos, s para planificar el cuidado durante y despus del tratamiento. Las
evaluaciones deberan incluir: comprensin de la condicin mdica y del proceso de
TMO; expectativas; fantasas acerca del donante; historia psiquitrica; calidad del
apoyo social; historia de afrontamiento; estado mental; propensin a ansiedad
anticipatoria y cambios que ha de sufrir en su vida. Esto permitir conocer el grado de
ajuste emocional y prever necesidades psicosociales.
El
consentimiento
informado
adquiere
importancia
en
cuanto
a:
revelacin,
HS
Toda esta angustia emocional puede inhibir o dificultar la comunicacin con los
mdicos y dificultar la comprensin y memoria.
Una vez se inicia el proceso de colocacin del catter, existe desconocimiento en
cuanto a la tcnica, dudas sobre si se salvar o prolongar la vida, si la mdula ser
valida o no y se pueden desarrollar fantasas.
Posteriormente, en el condicionamiento preparatorio, los efectos colaterales suelen ser
severos (dolor, nuseas, mucositis, etc.) que se manejan con frmacos.
Sntomas frecuentes: Es importante explorar al enfermo afectivamente: Miedos,
preocupaciones, significado de sus sntomas fsicos, estado de nimo, etc.
Es habitual el malestar fsico, temores, nimo deprimido y/o ansioso y se dan
trastornos de adaptacin y depresivos mayores.
Tratamiento
Psicolgico:
La
Terapia
Conductual
puede
complementar
los
HN
HU
Normalmente los pacientes con tumores de peor pronstico y difcil tratamiento son ms
derivados a la Unidad de Psico-Oncologa (cncer gstrico, de cabeza y cuello y pulmn),
posiblemente el impacto del diagnstico se traduce en sufrimiento emocional elevado por las
menores posibilidades de supervivencia as como por los efectos de la enfermedad y sus
tratamientos19.
Si nos centramos en el cncer de mama, donde se han llevado a cabo estudios13 para evaluar
la depresin como reaccin adaptativa ante el diagnstico de cncer, los datos sealan que
tras un periodo de adaptacin, los indicadores vuelven a la normalidad.
Evidentemente la dinmica de vida se rompe. Adems de los efectos del diagnstico, tambin
existen los colaterales de los tratamientos farmacolgicos y las secuelas psicolgicas y fsicas
que pueden implicar las intervenciones, siendo frecuente las reacciones emocionales de
ansiedad y depresin.
-
Quimioterapia: En funcin del tipo y dosis del agente citotxico, gran cantidad de
efectos secundarios asociados. Los trastornos ms caractersticos son las nuseas y
vmitos anticipatorios, reflejo del cuadro ansioso ante una nueva administracin.
HV
El hecho de que existan reacciones emocionales (estados depresivos de severidad variable y/o
estados ansiosos) tras el diagnstico, no implica patologas estables. Tras un tiempo de
adaptacin y apoyo emocional tienden a mitigarse o desaparecer.
Los desajustes emocionales son variables pero un 50% requieren de algn tipo de intervencin
psicosocial. El estudio realizado en el Hospital Clnico Universitario de Valencia 19 muestra un
40% de pacientes con psicopatologa segn criterios DSM-IV, como indicaban estudios previos.
Los trastornos adaptativos representaban un 50%. (Tabla 11).
La ansiedad puede ser vivenciada como una prdida de control. La prevalencia vara entre el 1
y el 44% segn el instrumento de evaluacin. Es la forma comn del distrs psicolgico. Puede
ser: Situacional -por algn problema mdico-; secundario al tratamiento; o exacerbacin de un
trastorno preexistente.
Aunque aludiremos a ansiedad sobretodo como sntoma ms que como trastorno, los ms
frecuentes son6:
-
H)
Intervencin en crisis y psicoterapia (educacional, interpersonal, de apoyo, cognitivoconductual, imaginera guiada, relajacin e hipnosis).
Es
Control farmacolgico.
eficaz
la
terapia
cognitivo-conductual,
incluyendo
un
componente
educativo,
Abuso de sustancias.
H;
Duelo reciente.
Fatiga extrema.
Enfermedad avanzada.
Comorbilidad.
Cabe sealar que la ideacin autoltica y deseos de muerte son habituales (Tabla 12). La
incidencia de suicidio es mayor en pacientes con cncer que en la poblacin general, siendo el
riesgo el doble, por lo que debe ser cuidadosamente evaluado; un correcto manejo de la
patologa subyacente reduce la ideacin o plan suicida.
En enfermos, el deseo de muerte ha sido asociado a depresin mayor.
En su manejo es importante establecer una buena alianza teraputica, brindando apoyo social
y proporcionar psicoterapia de apoyo, intervenciones conductuales y uso de frmacos.
Enfermos con trastornos distmicos han experimentado sntomas depresivos la mayor parte del
tiempo, la disforia se acenta en este contexto de enfermedad grave y ser tratado como la
depresin mayor. Por otro lado, la depresin orgnica se centrar en el tratamiento de la
condicin fsica o en la retirada de la medicacin que lo provoque.
Concretamente, algunas de las posibles terapias (12-16 sesiones. Pueden ser en grupo y en
fase de tratamiento, prevencin de recadas o seguimiento) son6:
SA
Terapia Cognitiva.
Los factores de riesgo identificados son: Ser menor de 60 aos, sexo masculino, vivir solo,
temor al dolor, fatiga, sentirse una carga para los dems y tener preocupaciones financieras.
S!
J.4) Delirium
La prevalencia se sita en torno al 10-25% en pacientes remitidos por Servicios de Psiquiatra y
hasta un 85% en estadios de cncer terminal. Supone una complicacin mdica grave, de
etiologa multifactorial. Frecuentemente, aunque la tasa de deteccin es baja, las alteraciones
que comporta dificultan la valoracin y control del dolor de otros sntomas.
La presentacin temprana incluye4:
-
Desorientacin/deterioro cognoscitivo.
Ansiedad inexplicable.
Inatencin.
Problemas de memoria.
Alteracin conductual.
Falta de cooperacin.
Alteraciones perceptuales.
Las secuelas pueden ser visibles o no y ello tendr una connotacin diferenciada.
Especficamente en el caso de la quimioterapia que provoca cambios en la imagen fsica,
posteriormente pueden ser recuperables, pero los estigmas pueden persistir. Otras variables
que pueden interferir son la localizacin y el momento vital en el que aparece.
S"
La rehabilitacin sexual supondra la curacin del impacto emocional del cncer sobre la
imagen corporal, satisfaccin de las relaciones y capacidad reproductiva a travs una
intervencin mdica y psicolgica. En el caso de esta ltima, la mayora de las consultas
requieren un asesoramiento breve y denotan falta de informacin por parte de profesionales
sanitarios. En el caso de llevarse a cabo la terapia, se abordar de manera corta en el tiempo y
centrndose en los sntomas, ejercicios de focalizacin de sensaciones y aprendizaje de otras
tcnicas, tambin comunicacin.
SH
SS
SN
emocionales y conductuales. Aun existiendo una causa orgnica, los factores psicolgicos
(emocionales, cognitivos y conductuales) son fundamentales.
En un estudio llevado a cabo a nivel internacional, un 92,5% sufra dolores debido al propio
cncer y un 20,8% sufra uno o ms dolores causados por los tratamientos oncolgicos. Los
primeros suelen deberse a una invasin sea o del tejido nervioso o metstasis, y el segundo a
los procedimientos mdicos en s.
Ante la evaluacin psicolgica del dolor, tendremos en cuenta tanto las variables de intensidad,
frecuencia, duracin y localizacin del dolor; las conductas concretas de dolor (no verbal,
verbal, limitacin funcional, etc.); reacciones cognitivas de cmo se interpreta el dolor en
funcin de experiencias previas, expectativas, contexto personal y social; conocer la capacidad
para prever episodios y las estrategias de afrontamiento disponibles; si existe algn trastorno
emocional asociado (depresin y ansiedad); y las habilidades sociales ya que su dficit puede
generar ansiedad.
Es importante detectar, que a pesar de las estimulaciones aversivas de la enfermedad, tambin
existen ganancias psicosociales, como la atencin, dedicacin, estar en la cama, etc. que a
travs de un condicionamiento operante, puede fortalecer e incrementar la frecuencia de las
quejas. Por este motivo, un tratamiento farmacolgico sera insuficiente o intil.
El hecho de administrar el medicamento ante la queja fomenta una posible dependencia
psicolgica a la droga, que si aporta bienestar, acta como reforzador positivo. El psiclogo
deber proponer un programa sistemtico y no en funcin de los comportamientos.
Los tratamientos que se lleven a cabo irn dirigidos a solventar aspectos que no sean resueltos
con opioides. Las intervenciones pueden ser6:
-
SU
todas las reas de vida; tomar medicacin de forma fija y regular; y prestar atencin
conductas de autonoma frente a las quejas inadecuadas.
-
SV
Segn estudios realizados20, el mdico enva al paciente sin especificar el motivo en un 50%,
normalmente para valoracin sin contener datos respecto al motivo, siendo frecuente la
muestra de sntomas de ansiedad y depresin y la concordancia entre criterios suele ser slo
moderada. En cambio, se ha de tener en cuenta que reciben diagnstico de DSM-IV un 70% de
pacientes segn un estudio llevado a cabo por la Unidad de Psicooncologa del Hospital de
Basurto, concretamente trastornos adaptativos (55,7%), trastornos de ansiedad (7,8%) y
trastornos depresivos (5,2%). Este dato, superior a otros estudios, parece que dejan entrever la
gravedad de la sintomatologa para ser remitido.
Los pacientes oncolgicos acuden pasado un tiempo considerable desde el diagnstico, una
media de 4 meses, para algunos ya ha acabado incluso el tratamiento mdico, lo que
demuestra la poca repercusin preventiva de este tipo de intervencin ( Tabla 17). En el caso
de estar ingresados, acceden un 87,8%, la va interconsulta puede significar deterioro o
momento difcil.
El 24,5% fallecen antes de finalizar el tratamiento psicolgicos, no obstante, grupos de
familiares y psicologa clnica interrumpen ms dicha terapia que pacientes oncolgicos. Este
S)
dato puede deberse a que son jvenes pacientes con patologa y estados avanzados (incluso
fase paliativa) donde el mdico ha claudicado su funcin teraputica al agotarse los
tratamientos activos. Cuando mayor es la persona, menos nivel de derivacin existe.
En relacin a los factores predictivos, el estar o existir la opcin de tratamientos activos, reduce
la posibilidad de derivacin al psico-oncolgo, mientras que ser ms joven, tener antecedentes
familiares y trastornos emocionales previos, aumentaran la probabilidad.
Asimismo, parece ser que las variables como las expectativas de curacin, la sensacin
subjetiva de control, el estilo de afrontamiento intervienen como mediadoras de las mejoras
obtenidas en las terapias que a continuacin explicaremos. Respecto a las terapias
individuales, es importante la atmsfera de relacin, la sensacin de apoyo, seguridad y las
habilidades de comunicacin; mientras que en las grupales, el aprendizaje vicario acta sobre
la sensacin de autoeficacia. Existe tambin relacin entre las expectativas de eficacia y la
lucha contra el cncer y mantenimiento de calidad de vida, y el apoyo social y la recuperacin
del bienestar (Tabla 18).
Es importante que los pacientes tengan alguna explicacin acerca de lo que est pasando,
pero tambin detectar hasta qu punto y adaptar la informacin. Hay que asegurarse que si no
preguntan, no es porque no puedan o no lo han entendido, sino porque es su estrategia de
afrontamiento de evitacin y/o negacin: El paciente puede pensar o percibir que no tiene otra
forma de luchar contra la enfermedad, ser adaptativo a corto o medio plazo, preservando el
estado emocional, siempre y cuando no interfiera las posibilidades que ofrecen los
tratamientos.
S;
L.2.1)
estrs causado por la enfermedad. Puede ser breve o larga y preferiblemente dirigida a
pacientes con capacidad interpretativa y fuerza del yo que eviten descompensaciones
psicticas, sin antecedentes de acting-out, con un foco psicodinmico a delimitar, e implicados
en un mundo relacional.
Psicoterapia Dinmica Focal Breve: Se va creando lazos de conexin entre experiencias
infantiles tempranas y la estructura del carcter actual del paciente y sus sntomas.
Psicoterapia Expresiva de Apoyo Breve: Narrar en trminos de Tema Nuclear del
Conflicto Relacional (TNCR), extrayendo lo comn de episodios relacionales que van
apareciendo.
Psicoterapia Dinmica de Tiempo Limitado: Con foco de tratamiento interpersonal,
reexperimentacin y manejo de las crisis recurrentes de separacin-individuacin en la
vida.
Narrativa Vital: Plantea explorar historias de prdidas previas y poder integrarlas en la
situacin actual de enfermedad.
NA
L.2.5)
significativos en conductas del paciente por tcnicas basadas en aprendizaje. Adems de que
el proceso de administracin puede ser doloroso y ansigeno, algunos de los efectos de los
frmacos sobre clulas sanas son desagradables, incluye: Alopecia, estomatitis, prdida del
apetito, vmitos, nuseas, esterilidad (temporal o permanente), astenia, malestar general, etc.
Algunas teoras explican su desarrollo a travs de un condicionamiento pavloviano.
El objetivo ser por un lado el control de los efectos negativos de la enfermedad y tratamiento
(efectos secundarios, sntomas y ansiedad asociada) y por otro lado, facilitar la rehabilitacin
del paciente recuperando actividades previas asumiendo las limitaciones, ello fomentar el
espritu de lucha e indirectamente la sensacin de control.
N!
estn
asociados
al
tratamiento
directa
indirectamente,
normalmente
Estas tcnicas son menos invasivas que otras mdicas, son prcticas y obtienen ptimos
resultados en breve tiempo, fciles de aplicar en diversas situaciones y para que el paciente
pueda entrenarlas slo, con la familia o enfermera, aumenta su participacin activa.
No obstante, no se excluye otro tipo de terapias conjuntas, por ejemplo, puede unirse con
terapia cognitiva y coincidir con el inicio de los tratamientos biolgicos o radioteraputicos.
Tcnicas:
Relajacin Muscular Progresiva: Positivo a la hora de contrarrestar por ejemplo los efectos
nocivos del estrs y provocar cambios fisiolgicos opuestos a los del organismo. Se logra
mediante la tensin y relajacin de los msculos del cuerpo, que se concentre y sea
consciente de la misma y por tanto, de liberarse tambin de ello. Reportaron menos
ansiedad, depresin y nuseas durante y despus de la quimioterapia y un pulso y presin
sistlica menor.
N"
Fase posthipntica: Sugestiones posthipnticas dentro del proceso pero que tendrn
efecto fuera de l, favoreciendo mayor rapidez en la induccin en prximas sesiones,
generalizacin de los logros y conjugar la hipnosis con otras modalidades teraputicas.
Los estudios ponen de manifiesto una reduccin y alivio en el dolor clnico, especialmente
agudo (al menos igual que procesos cognitivo-conductuales); la combinacin con otras
tcnicas mdicas y psicolgicas dan xitos en menos tiempo y esfuerzo; y facilita y potencia
la efectividad teraputica (actitud y expectativa ms positiva; receptividad y flexibilidad;
mayor imaginacin e implicacin emocional; favorece la relajacin, antagonista de la
ansiedad; incrementa la motivacin y adherencia).
La Relajacin Pasiva.
NH
La Imaginacin Guiada:
-
Planificacin de actividades.
Extincin.
Planificacin de Actividades.
NS
Tcnicas:
La TRE (Terapia Racional Emotiva) 8: Explica como las personas se sienten perturbadas, no
por los acontecimientos, sino por la interpretacin. Esta Terapia emplea:
Tcnicas cognitivas:
Tcnicas conductuales:
(desarrollo o
NN
Tcnicas emotivas:
NU
L.2.7)
Tcnica:
Terapia psicolgica adyuvante (TPA): Es un programa de tratamiento cognitivo-conductual,
derivado de la Terapia Cognitiva de Beck, es breve, focalizada, no directiva, centrada en el
ahora y diseada para formato individual (se podra incluir al cnyuge). Su premisa es que
el estrs relacionado con el cncer tiene que ser observado desde el significado personal de
la enfermedad (cmo el paciente lo percibe) y desde las estrategias de afrontamiento (lo
que piensa y hace para disminuir la amenaza). Se emplea:
- Identificacin de recursos para fomentarlos y elevar la autoestima.
- Tcnicas cognitivo-conductuales de resolucin de problemas.
-
Mtodos
cognitivos
(identificacin
manejo
de
pensamiento
intrusivos,
NV
Segn investigaciones llevadas a cabo, parece que uno de los ingredientes activos de las
terapias psicolgicas es la induccin directa o indirecta de control (que exista la percepcin
de un agente que a travs de unos medios puede conseguir resultados), premeditada o no,
de juicios de control positivos respecto a los aspectos de la enfermedad; el paciente
considera que l o el mdico son capaces de actuar favorablemente.
La relacin entre juicio de control positivo y efectos beneficiosos en la salud est
constatado. Creer que se puede hacer algo sobre la enfermedad o sobre el estrs que
ocasiona tiene mejor perfil emocional y calidad de vida. Por otro lado, pacientes con menor
juicio tienen menor supervivencia en el caso de pulmn avanzado, o mayor posibilidad de
recidiva o fallecimiento en cncer de mama.
A partir de dicho estudio, podemos decir que juicio de control correlaciona con mejores
niveles de bienestar en diferentes mbitos de la vida. Los tratamientos psicolgicos en
oncologa se orientan a ello, la recepcin de informacin y el entrenamiento en estrategias
de afrontamiento permitir conseguirlo y disminuir el impacto emocional e incertidumbre,
potenciando paralelamente la autoeficacia del individuo.
Es recomendable que pase un ao tras el alta mdica (excepto enfermedad avanzada) para
llevarse a cabo (de 5-12 pacientes). En el caso de voluntariados testimoniales es aconsejable
al menos dos aos desde la finalizacin de tratamientos.
La dificultad que puede surgir es ante la recada de uno de los miembros que avale la poca
seguridad ante su futuro; no obstante, los efectos beneficiosos como sentirse identificado con
menor carga afectiva, la sensacin de apoyo social, unin, incremento de la esperanza ante
N)
La terapia de grupo busca una mejora del autoconcepto, reducir afecto negativo (ansiedad,
hostilidad, depresin), compartir esperanzas y habilidades de afrontamiento y expresar
emociones (donde tambin tiene cabida la familia). Los estudios ponen de manifiesto los
efectos positivos (emocionales y fsicos) y significativos en la mejora de variables psicolgicas
como la depresin, el miedo y la calidad de vida general, los cules se preservan al finalizar la
terapia y se mantienen al menos seis meses. Puntualizar tambin que en los casos de terapias
orientadas especficamente, se obtienen mejoras en afrontamiento.
En cuanto a las tcnicas concretas, no hay modelos teraputicos que muestren mayor eficacia.
Una orientacin didctico/informativa mejora los conocimientos y la adhesin al tratamiento (se
puede incluir mdicos onclogos); una orientacin conductual es eficaz para el alivio de
sntomas fsicos y adaptacin funcional; y las no conductuales facilitan la adaptacin emocional
y otras variables psicolgicas. Ser importante adaptar el modelo y mtodo a los objetivos y
necesidades especficas; el caso de supervivientes ser valioso para pacientes recin
diagnosticados, y pacientes en fase metastsica, precisarn combinar las tcnicas cognitivoconductuales con un componente existencial debido al estado avanzado.
N;
producen importantes cambios en los roles, ser relevante adecuar la velocidad a la adaptacin
a los cambios. Ser importante tambin, conocer el tipo de relacin marital previo, crisis, la
expresin verbal de afecto y apoyo moral, etc. Se ha de tener en cuenta que el pronstico no
est asociado al ajuste marital, pero s el tipo de ciruga.
La rutina pasa a ser impredecible, existe incertidumbre y miedo a las prdidas, puede ascender
el nivel de angustia y bajar la calidad de vida. El cnyuge adems de enfrentar sus emociones
y problemas, tambin hace frente a los del paciente. Estudios muestran una correlacin
significativa entre ansiedad y depresin y la experimentacin de sntomas fsicos. El 18% de los
cnyuges tenan puntuaciones significativas en ansiedad y depresin, el 32% puntuaciones
lmite, resultados similares a los propios pacientes.
El primer paso ser lograr conectar con ambos a travs de la empata y que ellos desarrollen la
capacidad de insight. El terapeuta deber contener emociones, la hostilidad y marcar lmites
firmes, adems de instar a cada sujeto a que escuche al otro y que trate de experimentar lo
que siente.
En el caso de una intervencin psicolgica (la cul debe ajustarse a principios mdicos y
calidad de vida) con grupos de parejas, las variables implicadas fueron:
-
UA
Como procedimiento para reducir las tristeza se incitar a la expresin de emociones negativas
a travs del llanto, ira o rabia, utilizando tcnicas distractoras o sentido del humor, reduciendo
manifestaciones de infelicidad y aumentado la tolerancia a la tristeza. Para aliviar la culpa, cada
miembro puede recopilar informacin objetiva que le lleven a revalorar los sentimientos. Y para
aliviar la ansiedad, la pareja deber relacionar ansiedad con acontecimientos ambientales,
fomentar la actividad fsica y utilizar mtodos distractores o el afrontamiento activo.
La relajacin, la visualizacin guiada y la respiracin pueden ayudar a reducir la ansiedad y
aumentar la sensacin de control. Tambin se podr hacer uso de tcnicas de modelado,
terapias racionales y reestructuracin cognitiva para evita sesgos en el procesamiento de
informacin. El entrenamiento en habilidades sociales para desarrollar el afrontamiento a las
demandas de la enfermedad y en comunicacin para ayudar a mejorar su calidad ser til junto
a programas cognitivos que incorporen deteccin de filtros cognitivos, feedback, asertividad y
resolucin de problemas.
U!
El simple hecho de realizar preguntas a unos ante la presencia de los dems, incentiva el
dilogo de temas incluso tab, es un contexto protegido donde el terapeuta dirige.
Cuando la familia pierda las habilidades para realizar funciones bsicas o uno de los
componentes desarrolle problemas psiquitricos, tendremos que realizar una intervencin
psicoteraputica, siendo ms largo en el tiempo y con objetivos ms amplios. En este
segundo caso nos encontramos ante miembros que padecen algn problema psicolgico
como depresin, ansiedad, problemas de conducta, adiccin, prdida del trabajo o cambio
de hbitos; si estos coinciden con alguna crisis de la enfermedad, lo atribuiremos a la
situacin de estrs.
En esta segundo tipo de intervencin son habituales las situaciones en la que los padres
piensan que los hijos no se dan cuenta y los mantienen al margen, lo que nunca facilita la
adaptacin al proceso. El terapeuta debe tratar de integrar a toda la familia, y a travs de un
lenguaje adecuado, aclarar miedos y hacerlos partcipes incluso a travs de visitas al padre
ingresado para alejar fantasmas.
U"
Terapia Familiar Grupal: Se trabaja al mismo tiempo con varias familias por una
problemtica, estando o no incluido el propio paciente. A nivel hospitalario, se ahorra tiempo
y tiene efectividad. Es ideal grupos cerrados y no se excluye paralelamente otro tipo de
apoyo psicolgico o social.
En esta Terapia se dan situaciones donde la familia se ve bloqueada para tomar una
decisin por s mimos, por lo que se convoca al paciente, a la red social, profesionales y
servicios sociales para negociar y conseguir un objetivo comn.
Nos encontramos tambin ante los Programas Psicoeducativos con un fin didctico. Se
averiguan las capacidades latentes para fortalecer los vnculos e incentivar el desarrollo
individual y del sistema. Asimismo, ante nuevas situaciones se reflexionar e intercambiar
informacin sobre la situacin y afrontamiento.
Finalmente sealar situaciones de duelo o consejo gentico donde las intervenciones
adquieren gran importancia.
UH
N. FASE TERMINAL
Nunca es verdad que no se puede hacer nada ms (Billings, 1989)
Es importante distinguir la fase terminal biolgica, donde las constantes vitales de la persona
estn por debajo de los lmites normales y son irrecuperables por vas teraputicas, de la fase
US
terminal teraputica don la enfermedad ya ha progresado hasta tal punto que los tratamiento o
se han agotado o son ineficaces. El enfermo terminal sera susceptible no de tratamiento
activo, sino paliativo.
Las caractersticas fundamentales son16:
1. Presencia de enfermedad avanzada, incurable y progresiva sin posibilidad de
respuesta a tratamiento.
2. Aparicin de sntomas, multifactoriales, cambiantes e intensos, siendo frecuentes:
debilidad, dolor, anorexia, ansiedad y depresin. (Tabla 20).
3. Gran impacto emocional sobre el enfermo, familiares y equipo que lo asiste.
4. Muerte previsible en periodo corto de tiempo.
5. Presencia de muerte como causa fundamental de dicho impacto.
6. Estos factores generan gran demanda de atencin y soporte al enfermo, entorno y
equipo teraputico.
El impacto emocional (IE) son las respuestas fsicas, conductuales y emocionales frente a una
situacin amenazante (Tabla 21) que desborda los recursos de la persona. La enfermedad
oncolgica avanzada/terminal es una situacin difcil, cambiante y que amenaza a todas las
reas de la vida. Requiere esfuerzos de adaptacin continuados, la estabilidad fsica y
emocional es difcil de mantener y la familia ve afectada su cotidianidad y planes de futuros;
entra en juego la improvisacin y la incertidumbre.
Asimismo, la privacin
estimular (sobretodo
ante
UN
La adaptacin pasa por una serie de fases segn diversos autores. En el caso de Kbler-Ross,
propone9: Negacin como mecanismo de defensa; ira hacia algo o alguien, rebelndose contra
la situacin; pacto con el entorno, incluso con Dios por retrasar el curso de la enfermedad;
UU
Tambin se observaron otros datos como que a mayor edad, existen ms conspiradores.
Parece que ni el gnero ni la repercusin externa afecta, sin embargo s el nivel educativo
(cuando tienen un nivel de bachillerato o superior, conspiran un 47%, una formacin inferior,
aumenta al 93% la conspiracin); el desbordamiento emocional; dificultades de comunicacin
con el enfermo; conductas de evitacin; miedo a la muerte del cuidador.
Ser importante analizar este acontecimiento ya que, si no se lleva a cabo una correcta
comunicacin, puede generar aislamiento y soledad en el enfermo con amplias consecuencias
negativas (no verse comprendido, sentirse engaado, no poder mostrar sus emociones e
inhabilitacin para cerrar asuntos).
N,3) La Comunicacin/Informacin
En el Punto F) ya hicimos mencin a la Transmisin de Informacin y Psicoeducacin. No
obstante, la naturaleza de la Fase Terminal, hace que volvamos a retomar este punto y
especifiquemos caractersticas concretas ante esta situacin.
UV
Abstinencia.
Tratamiento:
Las intervenciones deben incluir al paciente y familiares, resaltando la fuerza y energa pasada
y demostrada en situaciones anteriores, as como apoyar estilos de afrontamiento de estrs
tiles y adaptativos. No obstante, suele ser necesaria tambin una terapia farmacolgica.
Intervencin en crisis.
U)
N.4.3) DEPRESIN
Teniendo en cuenta que la tristeza es algo comprensible, se debe sospechar de Trastorno
Depresivo Mayor cuando el paciente se muestra intensamente deprimido y se acompaa de
sentimientos de desesperanza, abatimiento, culpa e ideas suicidas. Alrededor de un 25% lo
padecen y aumenta ante discapacidad, avance de la enfermedad o aparicin de dolor,
existiendo riesgo real de suicidio.
Como dijimos en el Punto i - Apartado b), los sntomas (anorexia, insomnio, fatiga, etc.) pueden
solaparse con los de la enfermedad. Se deber atender posibles factores orgnicos que la
precipiten o exacerben (dolor incontrolado, alteraciones metablicas, efectos de frmacos).
Tratamiento:
U;
VA
Sera interesante que se empezara a plantear una prevencin psicolgica y no solo una
asistencia cuando se detecta una alteracin emocional ya que la mayora tampoco padecern
trastornos psicopatolgicos. La situacin terminal en s es extremadamente difcil y lo esperable
es que se presenten cambios emocionales de intensidad por factores mdicos, relacionales,
espirituales, psicolgicos, etc. El tiempo de asistencia puede ser muy corte y crucial la eficacia.
El psicolgo deber ser especialmente delicado y emptico ante tal vulnerabilidad.
V!
22. En el primer caso, tcnicas como la psicoeducacin pueden ayudar a aliviar o hacer
desaparecer los sntomas, consecuencia de pensamientos, sentimientos y conductas
desadaptativas. Respecto al segundo punto, el clima relacional se basa en la amabilidad,
respeto y preservacin de la dignidad:
-
V"
Tcnicas:
Psicoterapia psicodinmica breve: Centrndose en conflictos emocionales por la situacin,
relaciones pasadas, mecanismos de defensa y exploracin del Yo bajo la neutralidad del
terapeuta.
Hipnosis Ericksoniana: No directiva. Centrada en el presente y orientada al cambio con un
lenguaje permisivo y sugestiones indirectas.
Terapia cognitiva (Cuestionario 2): Ms orientada a la solucin de problemas que a su
interpretacin, identificando pensamientos negativos, modificando creencias o cambiar
conductas.
Terapia racional-emotiva: Dentro de la Terapia Cognitiva, profundiza en el estilo de
afrontamiento de manera prctica. Se centra en actitudes, emociones y conductas
desadaptativas del presente que trata de modificar hacia el realismo y positivismo mediante
la confrontacin.
Psicoterapias breves: Estn dirigidas a un problema emocional especfico tratando de
sobrepasar las resistencias. El terapeuta acta de manera activa.
Por haber vivido tanto tiempo y haber dejado a mis espaldas tantas
personas, a estas alturas s que los muertos pesan, no tanto por la ausencia,
como por todo aquello que entre ellos y nosotros no ha sido dicho
(S. Tamaro, Donde el Corazn te lleve)
VH
El cuidado por parte del equipo es estresante, genera desgaste o el sndrome de burn-out
habitualmente. Ser importante por parte de los psiclogos y de los propios mdicos mantener
un correcto control de estas situaciones para evitar actitudes de distanciamiento defensivo o
trato inadecuado.
N.6) El Duelo
Existe en la Sociedad frecuentemente cierta evitacin hacia hablar acerca de la muerte y la
conciencia de la misma. Si se aade el diagnstico de cncer, el cual va asociado a dolor,
sufrimiento, deterioro y finitud, el tab se multiplica. Todo ello dificulta la comunicacin que
facilite una despedida digna, coherente con los valores vitales y en paz.
Todos los enfermos tienen derecho a saberlo pero no todos necesitan ni lo quieren. Es por ello
imprescindible analizar qu datos a tener en cuenta para realizarlo o no.
Tan slo el 21% de las personas al final de su vida conocen su diagnstico y pronstico. Un
porcentaje muy alto de ocurrencia se halla en la Oncologa. Existe una clara influencia de
nuestro entorno cultural, el cual potencia el rechazo y negacin. A estos datos, se le contrasta
el hecho de que segn la experiencia clnica, entre un 80 y un 90% saben que van a morir y
ms de un 70% querra poder hablarlo. Las familias se muestran de acuerdo en un 40% de
informar, pero cuando tienen a un familiar enfermo, se eleva al 73%.
El sistema familiar se ve afectado a todos los niveles, atraviesa su propia angustia y dolor, da
soporte emocional y fsico al enfermo sin olvidar su vida cotidiana, se prepara para la muerte,
para cerrar temas pendientes y para la supervivencia posterior sin l.
VS
Segn diversos autores, el duelo patolgico se diferencia del normal por su duracin e
intensidad. En nuestro medio cultural suele situarse entre uno y tres aos. Alguno de los
sntomas pueden ser: La prolongacin del embotamiento afectivo, emociones intensas de
rabia, resentimiento o tristeza tras las primeras semanas, la persona no quiere desprenderse
de pertenencias o lo hace precipitadamente, acontecimientos importantes desencadenan
reacciones intensas, no hacer nunca referencia al hecho, cambios radicales de vida, sntomas
fsicos similares al fallecido, impulsos destructivos y/o permanecer hasta tres aos sin ninguna
evolucin.
VN
O. CONCLUSIONES
Como conclusin final y dada la informacin expuesta en esta Tesina, podemos comprobar que
son mltiples las actuaciones que puede llevar a cabo un psiclogo ante los pacientes que
sufren una enfermedad oncolgica. Los datos muestran la gran incidencia de esta enfermedad
y por ello la importancia de implementar Programas Preventivos para minimizar y concienciar a
la poblacin de los factores de riesgo existentes. Las actuaciones de los Psico-Onclogos en
muchas ocasiones se llevan a cabo en Centros Hospitalarios donde existe un amplio nmero
de profesionales de la salud (actuacin multidisciplinar) que debern velar por el beneficio del
paciente e integrarse de la mejor manera posible.
Cada evaluacin e intervencin (ya sea informativa, psicoterapia individual, de grupo, de pareja
o familiar) deber atender a las necesidades de cada sujeto. Existe variacin segn el tipo de
cncer, pronstico, pruebas, tratamientos mdicos a los que someterse, estadio de la
enfermedad, e incluso variables personales que les capacitan para un correcto afrontamiento
(por propios recursos) o que les hacen ms vulnerables (precisando mayor atencin y apoyo).
Es por ello que hablamos tanto de tcnicas cognitivas, conductuales o existenciales que sern
empleadas y combinadas segn cada caso particular.
Como caracterstica generalizada, ser importante el mantener al paciente adecuadamente
informado, que se sienta apoyado socialmente y en un ambiente de mxima confianza. El
hecho de sentirse con capacidad de control e informado facilita un afrontamiento adecuado, su
VU
Finalmente sealar que habr que continuar investigando hacia la bsqueda de una evaluacin
objetiva de la Calidad de Vida para mejorar la adaptacin y afrontamiento; el impacto positivo
de las intervenciones a nivel psicosocial; e incluso los beneficios que se extraen de la vivencia
de dicha enfermedad a nivel personal. Se deben desarrollar y evaluar medidas rpidas para la
deteccin (screening) de angustia emocional, elaborando intervenciones apropiadas para el
tratamiento y mejora de la calidad de vida.
VV
P. ANEXOS
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La prevalencia se refiere al nmero de pacientes que padecen cncer en un momento concreto. Incluyen
diagnosticados en los ltimos 5 aos y permanecen vivos.
*)Ai+: 23N 6 D<@C $L$DJ cK 7! M$ !FD$M $ b$7 CL! m C<F 86 8!F8W C$L$ !M *LlC <
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b*? B'020:2
b*? B-:20:2
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A
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K-12'-+
El Grupo Experimental muestra mayores niveles de depresin y ansiedad en la primera aplicacin, mientras se reducen
tras la intervencin. El grupo control muestra valores dudosos inicial y posteriormente.
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*)Ai+: 2`N 6 D<@C $L$DJ cK 7! M$ !FD$M $ g$LK<H Fgm C<F 86 8!F8W C$L$ !M *LlC <
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K-12'-+
La grfica muestra como los integrantes del grupo experimental podan deambular y realizar actividades diurnas, de
poco esfuerzo, en cambio los del grupo control no podan trabajar.
*)Ai+: 21N 6 @
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21
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8#Y(# 0N6
POSIBLES FACTORES DE PERSONALIDAD
PREDISPONENTES AL CNCER
Estilo Interpersonal:
-
Aceptar la autoridad.
Docilidad y lealtad.
Temperamento:
-
Depresin.
Indefensin/desesperanza.
Fatiga.
Estilo Emocional:
-
Tranquilidad.
Estilo Cognitivo:
-
Aceptacin Estoica.
Pesimismo.
Factores Sociales:
-
Soledad.
Carencia de Intimidad.
);
8#Y(# 5N6
PRINCIPIOS GENERALES PARA MALAS NOTICIAS
/
EN PACIENTES CON CNCER
1. PREPARACIN:
-
2. LUGAR Y TIEMPO:
-
5. ASPECTOS FAMILIARES:
-
6. FACTORES TRANSCULTURALES:
-
7. ESPIRITUALIDAD Y RELIGIN:
-
Ser consciente del apoyo que las creencias religiosas o espirituales presentan para el
paciente.
;A
8#Y(# \N6
ACTITUDES Y ACTIVIDADES EN LA LUCHA CONTRA EL CNCER
1.
2.
Ser consciente de que siempre hay muchas posibilidades de disfrutar de la vida y participar en ella.
3.
4.
5.
6.
7.
Luchas contra el sentimiento de soledad. No permitir que las relaciones entre familiares y amigos
sean diferentes a cmo eran antes del diagnstico.
8.
9.
10. Procurar no relegar en otras personas aquellas actividades que usted realmente pudiera realizar.
11. Intentar describir la enfermedad en trminos de esperanza. Sentirla como un desafo y no
describirse como una vctima.
12. Perseguir la felicidad y evitar las situaciones estresantes.
13. Intentar descargar emociones y sentimientos negativos.
14. Practicar relajacin e intentar visualizar la recuperacin.
15. Mantener una postura de esperanza.
8#Y(# /N6
ESQUEMA DE SUPERVIVENCIA (Moorey y Greer, 1989)
DIAGNSTICO
ESPRITU
EVITACIN
DE LUCHA
/ NEGACIN
Reto
Sin amenaza
CONTROL
Moderado
PRONSTICO
Optimista
No se
plantea
Optimista
Bsqueda
AFRONTAMIENTO
de
Minimizacin
informacin
FATALISMO /
ACEPTACIN
ESTOICA
Poca
amenaza
Sin control
Aceptacin
del desenlace
Aceptacin
pasiva
RESPUESTA
Poca
Poca
Poca
EMOCIONAL
ansiedad
ansiedad
ansiedad
20
DESAMPARO /
PREOCUPACIN
DESESPERANZA
ANSIOSA
Gran amenaza
Gran amenaza
Sin control
Incertidumbre
Pesimista
Incertidumbre
Rendicin
Depresin
Bsqueda de
seguridad
Ansiedad
;!
ESTRATEGIA
DEFINICIN
EJEMPLOS
Ninguna
Distraccin
Cognitiva
Deseo
Irracional
paciente
responde
ante
la
situacin
Evitacin
situacin.
Apoyo
Emocional
buscando
apoyo
emocional
Estoicismo
Catarsis
El
paciente
ante
la
situacin
estresante
Accin Directa
mismo.
Redefinicin
de la Situacin
problema.
;"
ESTRATEGIAS DE
AFRONTAMIENTO
Emociones
Apoyo
Preocupacin por
Temor por el
rea
Negativas
Social
el Tratamiento
Pronstico
Funcional
0,205
-0,058
0,198
0,065
0,227*
0,393**
0,157
0,089
0,134
0,060
Deseo Irracional
-0,235*
0,029
0,231*
0,165
-0,013
Evitacin
0,318**
0,346**
0,126
0,393**
0,108
Apoyo Emocional
0,203
0,124
0,195
0,149
0,056
Estoicismo
0,189
0,356**
0,251*
0,180
0,278*
Negacin
0,000
-0,129
0,049
0,037
0,012
Catarsis
0,147
0,179
0,059
0,058
-0,015
0,311**
0,168
0,187
0,040
0,004
0,192
-0,159
0,214
0,174
0,218
-0,181
-0,090
0,150
0,332**
0,256
Ninguna
Distraccin
Cognitiva
Relajacin
Accin Directa
Redefinicin de la
Situacin
** p<.001, * p<.05
Emociones
Apoyo
Negativas
Social
Preocupacin
Temor por
por el
el
Tratamiento
Pronstico
rea
Funcional
Estrs
General
(puntuacin
total ISEAC)
Ansiedad
0,307**
0,256*
0,151
0,308**
0,159
0,458**
Depresin
0,344**
0,386**
0,410**
0,164
0,239*
0,571**
Salud General
-0,208
-0,266*
-0,254*
-0,109
-0,109
-0,403**
Funcin Fsica
-0,314**
-0,163
-0,230*
-0,134
-0,173
-0,355*
0,086
-0,066
0,036
-0,040
-0,121
-0,112
Rol Emocional
-0,316*
-0,0245*
-0,028
-0,105
-0,125
-0,319*
Funcin Social
-0,148
-0,187
-0,106
-0,165
-0,131
-0,403**
Dolor
-0,260*
-0,087
-0,112
-0,114
-0,123
-0,204
Vitalidad
-0.437**
0,015
-0,199
-0,108
-0,186
-0,336*
Salud Mental
-0,607**
-0,250*
-0,178
-0,045
-0,279*
-0,487**
Escala Mental
-,569**
-,189
-,203
-,115
-,265*
-0,491**
Escala Fsica
-,336**
-,246*
-,272*
-,164
-,199
-0,435**
Rol Fsico
** p<.001, * p<.05
;H
-0,123
-0,322**
de la
situacin
Redefinicin
0,042
Directa
-0,060
Accin
-0,288*
Relajacin
Apoyo
Emocional
-0,161
Catarsis
0,053
Evitacin
Irracional
Deseo
0,006
Negacin
0,023
Estoicismo
Ansiedad
Cognitiva
VARIABLE
Distraccin
Ninguna
ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO
-0,027
0,010
Depresin
0,244*
0,195
-0,147
0,108
0,120
0,198
0,095
-0,103
0,180
0,071
-0,229*
Salud Gral.
-0,284*
-0,158
-0,018
-0,258*
-0,029
-0,266*
-0,014
-0,047
-0,280*
-0,154
0,251
-0,108
-0,002
0,025
-0,232*
0,079
-0,334**
0,039
-0,107
-0,312**
0,039
0,071
0,009
-0,099
0,071
-0,069
0,071
-0,407**
-0,082
-0,178
-0,129
0,148
-0,011
-0,127
0,069
-0,131
-0,209
-0,012
-0,307**
0,148
-0,105
0,085
0,072
-0,109
-0,312**
-0,338**
0,260*
-0,151
-0,230*
-0,028
-0,101
-0,035
-0,287*
-0,268*
0,241*
Dolor
-0,152
-0,305**
0,214
-0,198
-0,272*
-0,226*
-0,059
-0,105
-0,301**
-0,127
0,125
Vitalidad
-0,198
-0,191
0,112
-0,264*
-0,164
-0,356**
-0,033
-0,111
-0,338**
-0,113
0,147
0,023
0,006
0,053
-0,123
-0,161
-0,288*
-0,060
0,042
-0,322**
-0,027
0,010
-0,160
-0,050
-0,028
-0,272*
-0,087
-0,412**
0,014
-0,051
-0,284*
-0,069
0,118
-0,224*
-0,324**
0,240*
-0,209
-0,216
-0,250*
-0,086
-0,118
-0,341**
-0,147
0,174
Funcin
fsica
Rol fsico
Rol
emocional
Funcin
social
Salud
Mental
Escala
Fsica
Escala
Mental
** p<.001, * p<.05
8#Y(# 24N6
FRMACOS DE QUIMIOTERAPIA QUE PODUCEN SNTOMAS PSICTICOS Y AFECTIVOS
Dacarbacina
Vinblastina
Vincristina
L-Asparaginasa
Depresin reversible.
Procarbacina
Hidroxiurea
Alucinaciones.
Interfern
Ansiedad; depresin con ideacin suicida frecuente con dosis > 40 millones de
unidades.
Esteroides
;S
DIAGNSTICO DSM-IV
CASOS
59
29,8
24
12,1
13
6,6
T. Depresivo Mayor
15
7,5
2,5
T. de la Personalidad
1,5
T. Sexual
T. Distmico
Crisis de Angustia
3,5
Fobia Especfica
2,5
T. de Ansiedad Generalizada
2,5
Abuso de Sustancias
0,5
Otros
47
23,7
8#Y(# 20N6
ABORDAJE DE RIESGO SUICIDA EN CNCER
1. Factores de riesgo:
Antecedentes de suicidio (individual o familiar) e historia psiquitrica positiva.
Abuso previo de alcohol o drogas.
Prdida reciente significativa y/o duelo.
Presencia de dolor (agudo o crnico).
Delirium.
Progresin de la enfermedad.
Debilitamiento extremo y/o fatiga.
2. Evaluacin de riesgo suicida:
a) Establecer una relacin armnica con el paciente.
b) Explorar:
- Los sntomas presentes (dolor, fatiga, confusin).
- Sntomas depresivos e ideas suicidas (actuales y pasados).
- Pensamientos suicidas pasivos (quisiera morir).
- Pensamientos suicidas activos (estoy planeando suicidarme).
- Prdidas recientes (especialmente debido a cncer).
- El significado de la enfermedad.
c) Determinar la red de apoyo existente (familia, amigos, recursos sociales).
d) Preguntar no causa pensamientos suicidas: El paciente generalmente se siente aliviado al poder
expresarlos.
;N
OBJETIVO
Exposicin en Imaginacin
Reexperimentacin
Exposicin en vivo
Evitacin
Relajacin
Hiperactivacin
SUPERVIVIENTES DE CATSTROFES
Verbalizacin de sentimientos
Pensamientos intrusivos
Terapia cognoscitiva
Percepcin de control
OBJETIVOS PRINCIPALES
FASE DE ENFERMEDAD
Educativo-informativa
Diagnstico.
Control
de
sntomas,
mejora
del
afrontamiento
conductual.
Psicoterapia
Mejorar
Tratamiento
inicial,
complementario y recidiva.
el
ajuste
expresin/discusin
de
emocional,
facilitar
la
Recidiva,
aspectos
personales
avanzada.
enfermedad
vivenciales.
Terapia de grupo
avanzada.
8#Y(# 2/N6
RELACIN DE TCNICAS PSICOLGICAS (INDIVIDUALES Y/O EN GRUPO) APLICADAS
CON PACIENTES ONCOLGICOS
-
Counselling.
Meditacin.
Entrenamiento autgeno.
Biofeedback.
Relajacin pasiva.
Desensibilizacin sistemtica.
Imaginacin guiada.
Planificacin de actividades.
Entrenamiento asertivo.
Reestructuracin
Ejercicio fsico.
Visualizacin.
Terapia emotivo-racional.
ventajas e inconvenientes).
Modelamiento encubierto.
Brainstorming.
Respiracin profunda.
cognitiva
;U
Tipos de Intervencin
OBJETIVOS DE MEJORA
Informacin
Estado afectivo
Afrontamiento
Calidad de Vida
++
++
Terapia conductual
++
+++
++
Psicoterapia
+++
++
++
Terapia de grupo
++
+++
++
+++
Educativo-informativa
Intervenciones eficaces (+++), bien establecidas (++), probablemente eficaces (+) y no demostradas (?).
8#Y(# 23N6
PSICOTERAPIA EN PACIENTES CON CNCER
;V
8#Y(# 2`N6
POSIBLES BENEFICIOS DE LAS INTERVENCIONES PSICOLGICAS
- Incremento
de
las
expectativas
de
Impotencia,
abandono,
como:
incapacidad,
afrontamiento
las
habilidades
las
de
nuevas
de
la
comunicacin
con
los
cosas.
- Facilitacin del establecimiento de prioridades
emociones negativas.
de
el
circunstancias.
- Reduccin
situacin.
independencia
profesionales de la salud.
- Incremento
la
de
pensamientos
- Incremento
01
sensacin
de
aislamiento e incomprensin.
- Sensacin de estar conectado con otras
la enfermedad.
terapias.
- Reflexin
- Incremento
sobre
la
causa
recuperacin
y/o
de
la
autoestima.
enfermedad.
- Manejo
de
prdidas
asociadas
la
enfermedad.
situacin.
- Facilitacin
del
ajuste
emocional
- Mejor
manejo
del
duelo
anticipado,
la familia.
;)
8#Y(# 21N6
INTERVENCIN EDUCATIVO-INFORMACIONAL: OBJETIVOS, CONTENIDOS
Y FORMATOS
01
Objetivos:
- Mejorar el conocimiento mdico.
- Mejorar la adherencia a los tratamientos.
- Mejorar los conocimientos sobre los recursos de ayuda (necesarios ahora
o en otro momento de la enfermedad).
- Mejorar los problemas de informacin/comunicacin de los pacientes
(counselling).
Contenidos:
- Proporcionar informacin mdica sobre:
-
El diagnstico.
El pronstico.
8#Y(# 04N6
SNTOMAS DE IMPACTO EMOCIONAL
- Nerviosismo.
- Tristeza.
01
- Sensacin de prdida de
control.
- Llanto.
- Sensacin de inutilidad.
- Hostilidad.
- Incomprensin.
- Euforia.
- Enfado.
;;
- Autocompasin.
- Atencin
- Culpabilidad.
centrada
en
enfermedad / sntomas.
- Desesperanza.
- Quejas
- Aburrimiento.
demandas
desmesuradas.
- Cansancio emocional.
- Encajamiento voluntario.
- Mutismo obstinado.
- Sueos desagradables.
- Valoraciones
- Miedo a la agona.
- Miedo a la muerte.
- Deseos de morir.
- Ideacin suicida.
la
negativas
actuales.
- Valoraciones negativas de la
vida.
- Crisis de creencias.
8#Y(# 02N6
FACTORES DESENCADENANTES DE IMPACTO EMOCIONAL
Relacionados con el
proceso de informacin
Crisis de conocimientos.
Espirituales
!AA
8#Y(# 00N6
DESCRIPCIN DE ESTRATEGIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES
Relajacin
Relajacin
autognica
progresiva.
Imaginacin
guiada
Visualizacin
Hipnosis
Distraccin
Reestructuracin
cognitiva
realistas y adaptativas.
Resolucin de
problemas
solucin.
Aceptacin estoica
Confianza
Anlisis del problema
Acometer el problema
Religin
Cooperacin
pasiva
Religin
Intervencin
Radioterapia y
Diagnstico
Fase
Quimioterapia
Metastsis
Terminal
!A!
- Negacin
Afrontamiento
Efecto de prevencin
- Bsqueda de Informacin.
Efecto Intermediario
- Bsqueda de Apoyo.
- Bsqueda de Informacin.
Efecto de Restauracin
Termmetro
Causas de distrs
de distrs
Distrs
!A
extremo
;
)
V
C):Y(>S#= P)A+U+:=
W K&:&
W F0M$'- 70 :&+$7 - 6/7&
W R'&[&Z-n=:,$0+&
W R'&1:@-'20
W K$/7&7- Q1L&15+
U
Distrs
moderado
Ausencia
de distrs
!
A
- Relaciones de pareja
- Relacin con los hijos
C):Y(>S#= >S:+':B#(>=
W B'0-,$@&,/31
W R'/:20`&
W ?0@'0:/31
W T0'6/-:/:%-
H
"
Problemas familiares
C):Y(>S#= P)A+U+:=
W ?-+-'
W TP$:0&:
W #&5M&
W B'-[+0%& @&'& 7-'%/'
W \-6/+/`&,/31
W h&^-na0:57-
C)>:+&P#+'RB
L>('%':=#Z>=P')'9&#(
W =1 '0+&,/31 ,-1 ?/-:
W B>'7/7& 70 +& L0
Definicin de distrs
Experiencia emocional displacentera, de naturaleza psicolgica (cognitiva, conductual y emocional), social, y/o
espiritual, que interfiere con la habilidad de afrontar efectivamente una enfermedad o una situacin problemtica en
particular.
El distrs se extiende a lo largo de un continuum, abarcando desde sentimientos normales y comunes de
vulnerabilidad, tristeza y miedo hasta problemas que pueden llegar a ser incapacitantes, tales como depresin,
ansiedad, pnico, aislamiento social y crisis espirituales.
!A"
Entorno familiar
conflictos culturales
3. Considerar el dominio de satisfaccin
potencialmente bajo
Gnero:
Mujer
Baja satisfaccin
b.
Estado civil:
Soltero
Baja satisfaccin
c.
Edad:
Joven
Baja satisfaccin
Alta depresin
Baja satisfaccin
e.
Alta ansiedad
Baja satisfaccin
f.
Alto fatalismo
Baja satisfaccin
g.
Baja satisfaccin
Necesario para incrementar el nivel de apoyo
!AH
Afectacin familiar.
Antecedentes psicopatolgicos.
Estrs previo.
Afrontamiento.
Psicoeducacin:
- Informacin y asesoramiento acerca del procedimiento de radioterapia.
- Miedos y temores usuales.
- Informacin verbal y escrita e incluye exposicin previa a los estmulos
temidos.
!AS
!AN
!AU
0`
!AV
!A)
!A;
!!A
!!!
Q. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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LIBROS:
30. Die Trill, M. Psico-Oncologa. Madrid (2003). Ediciones ADES.
31. Prez, M., Fernndez, C., Fernndez, H. y Ramn, J. Gua de tratamientos
REVISTA:
36. Infocop: Sumalia, E., Ochoa, C. y Blanco, I. Es real o ilusorio el crecimiento personal
como consecuencia de afrontar un cncer?. Nm. 42, Marzo y Mayo de 2009.
!!S