Sunteți pe pagina 1din 119

INTOXICAIILE CU CIUPERCI

NECOMESTIBILE

FAPTE
Exista peste 5000 specii de ciuperci.
Mai putin de 100 specii sunt otravitoare sau dau reactii
alergice.
Mai putin de 12 specii sunt letale cand sunt ingerate la
un pranz.
ncepnd din anii 1950, comunicrile despre cazuri de
intoxicaie sever sau fatal cu ciuperci necomestibile
au crescut peste tot n lume.
Clinicienii trebuie s aib n vedere intoxicaia cu
ciuperci n evaluarea tuturor pacienilor care pot fi
intoxicai cu substane/produse naturale.

Noua clasificare a sindroamelor clinice


de intoxicaie cu ciuperci
- 15

sindroame majore in intoxicaiile cu ciuperci

9 sindroame cu debut precoce (sub 6 ore) - patru


neurotoxice, dou gastrointestinale i dou
alergice;
3 sindroame cu debut ntrziat (6-24 ore) hepatotoxic, nefrotoxic accelerat, eritromelalgia;
3 sindroame tardive (1 zi) - nefrotoxic tardiv,
neurotoxic tardiv, rabdomioliza.
Evolving global epidemiology, syndromic classification, general management, and prevention of unknown mushroom poisonings. James H. Diaz.
Critical Care Medicine 2005; 33(2):419-426.

Sindroame cu debut precoce

1.Neurotoxicitate
periferica colinergica
(0,5-2 ore) Salivaie, Lcrimare,
Urinare imperioas, Diaree, crampe
Gastrointestinale, Emez.

Clitocybe spp,
Inocybe spp,
Omphallotus
olearius/illudens

Muscarina histamina

Nu sunt letale

Includ Clitocybe dealbata, C. Illudens,


Inocybe lacera .a.

Cantiti mici de muscarin se gsesc i


n Amanita muscaria

Toxine
muscarina

(alcaloid
parasimpatomimetic)

MECANISM TOXIC
excitarea

receptorilor colinergici
de tip muscarinic.

Simptome
Salivaie, Lcrimare, Urinare
SLUDGE n 0.5-2 ore imperioas, Diaree, crampe
Gastrointestinale, Emez.

Tulburri digestive: greuri, vrsturi,


epigastralgii, diaree.

Hipersecreie glandular: catar oculonazal,


ncrcare bronic, transpiraii profuze,
sialoree.

Simptome

Tulburri cardiovasculare: bradicardie cu


hipotensiune arterial.

Tulburri neurosenzoriale: mioz, tulburri


vizuale, cefalee, euforie, agitaie sau anxietate,
confuzie, parestezii, tremurturi ale
extremitilor, apoi somnolen.

Bronhospasm (rar).

Tratament

ANTIDOT- Atropin s.c./i.m. 0,5 mg la 4 ore


pn la dispariia simptomelor (12-24 ore)

lavaj gastric

reechilibrare hidroelectrolitic

bronhodilatatoare pe cale inhalatorie


(albuterol, metaproterenol) la bolnavii cu
bronhospasm i wheezing.

2.Glutaminergic
(0,5-2 ore)

Amanita muscaria
Acid ibotenic
Amanita
Muscimol (agonisti
pantherina,
GABA si al
Amanita gemmata
glutamatului)

Nu sunt letale

TOXINE:
muscarina ; muscazona;muscinol (alcaloid cu
structur asemntoare GABA); acid ibotenic
(structur asemntoare glutamailor cu efecte
agoniste asupra SNC ca LSD).
Au aciune antispastic la nivelul tubului digestiv,
cilor biliare i urinare, ncetinesc evacuarea
gastric, diminu secreiile gastrice, salivare,
lacrimale, sudorale.
Stimuleaz receptorii GABA
Muscarina, prezent n cantitate infim, este
responsabil de efecte colinergice (efecte
paradoxale).

Simptome

20 minute - 3 ore de la ingestie.


dureaz 2-10 ore.

- Tulburri neurosenzoriale:
n formele uoare:
agitaie, ebrietate, euforie;
confuzie, obnubilare;
parestezii ale extremitilor, incoordonare
motorie;
uoar somnolen

Simptome
n formele severe (nebunia atropinic):
agitaie, delir, halucinaii vizuale i auditive;
spasme musculare;
convulsii (rar);
depresie a SNC somnolen pn la com.
Tahicardie
Midriaz
Uscciunea mucoaselor
Hipertermie

Simptome
Excepional, efecte paradoxale:
hipersudoraie
sialoree
mioz.
Tulburri digestive:
dureri abdominale uneori violente;
greuri, vrsturi, rar diaree.

Tratament

lavaj gastric n primele 1-2 ore;

crbune activat;

tratamentul agitaiei psihomotorii i convulsiilorDIAZEPAM sau neuroleptice dac halucinaiile i


agitaia sunt importante;

tratament simptomatic i de susinere.

3.Neurotoxicitate
epileptogena si
hepatotoxicitate
tardiva
(debutul poate
intarzia > 6 ore)

Gyromitra spp, Giromitrina (metabolit


Helvella spp
monometil-hidrazina)
Acid helvelic
!!inhalarea fumului la
gatit poate da intoxicatia

mortalitate 40%

Includ G. californica, G. brunnea,


G. esculenta, Helvella Bulbosa, Helvella
Lacunosa

Toxine
Giromitrina, acidul helvelic

Toxicitatea se datoreaz giromitrinei care este


metabolizat n monometilhidrazin

metabolitul reacioneaz cu piridoxina


determinnd inhibiia reaciilor enzimatice
dependente de piridoxal-fosfat.

Toxine
giromitrina
- foarte solubil n ap, eliminat prin deshidratarea ciupercii,
difuzeaz n apa n care se prepar ciuperca);
- actioneaz indirect dup hidrolizare n stomac prin metabolitul
su monometilhidrazina cu efect hemolizant i antagonist al
vitaminei B6 i acidului folic;
- produce un deficit al GABA (cauz de neurotoxicitate);
- acioneaz asupra sistemelor de oxidare hepatice;
- inhib diaminoxidaza din mucoasa intestinal (cauza
simptomelor gastrointestinale);
- substan cancerigen.

acidul helvelic -

produce hemoglobinemie.

Simptome

Simptomele apar la 6-10 ore dup ingestie


Toxina poate fi eliminat prin preparare
termic dar inhalarea fumului la gtit poate
cauza intoxicaia

Simptome
Iniial :
tulburri digestive (greuri, vrsturi,
dureri epigastrice, diaree) apar brutal i
dureaz 1 3 zile;
deshidratare;
crampe musculare;
cefalee.

Simptome
n perioada de stare:
hemoliz intravascular acut (prin aciune
direct pe eritrocit, riscul maxim fiind n cazul
deficitului de glucoz-6-fosfat dehidrogenaz):
icter, hemoglobinurie, stare de oc, anurie;
tulburri neuropsihice (somnolen, delir,
agitaie, crize hipertonice, convulsii, com);
hepatit citolitic moderat;
hipertermie.

Terapie

Msuri de decontaminare gastro-intestinale:


crbune activat 0,5-1 g/kg oral sau pe sond
nazogastric, purgative, ca sorbitol, la cei fr
diaree, clism evacuatorie, n primele 24 ore de la
ingestie.
Repetarea dozelor de crbune activat la fiecare 24 ore n primele 48 ore de la ingestie.
Diurez forat (debit urinar 2-4 ml/kg/or) n
primele 10 ore de la ingestie

Terapie
Simptomatic:
reechilibrare hidroelectrolitic;
tratamentul convulsiilor;
tratamentul hepatitei acute toxice;
exsanguinotransfuzie pentru hemoliz
intravascular acut grav;
tratamentul insuficienei renale acute:
hemodializ.

Terapie
Specific:
vitamina B6 p.i.v. 25 mg n 3 ore, reluat n
funcie de tulburrile neurologice; nu se vor
depi 15 20 g n 24 ore;
acid folinic 20 200 mg (hidrazinele inhib
transformarea acidului folic n acid folinic).

4.Halucinator
(0,5-2 ore)

Psilocybe spp,
Panaeolus spp,
Copelandia,
Gymnopilus,
Conocybe,
Pluteus.

Psilocina, psilocibina
Baeocistina,
norbaeocistina
Serotonina

Rar sunt mortale

Psilocybe cubensis, P. caerulescens,


Conocybe cyanopus, Panaeolus foenisecii,
Gymnopilus spectabilis, Psathyrella foenisecii,
Stropharia etc.

Toxine

Psilocin, psilocibin (derivai indolici)

baeocistin, norbaeocistin,

serotonin,
Actioneaza ca agonisti si antagonisti pe receptorul
5HT2 al serotoninei efecte SNC similare ingestiei
de LSD, fiind distruse prin fierbere.

Simptome

Apar la 30 60 minute pn la 3 ore dup ingestie.

Dureaz 12-24 ore.


Manifestri somatice:

stare ebrioas

midriaz;

bradicardie

hipotensiune arterial;

- parestezii ale extremitilor;


- somnolen, vertij;
- greuri, vrsturi
- dureri abdominale;
- convulsii i febr la copii.

Simptome
Tulburri senzoriale:

dezorientare temporo-spaial, tulburri ale


ateniei;

percepere distorsionat a obiectelor;

halucinaii auditive, vizuale, olfactive.

Simptome
Tulburri psihice:
-

dedublarea personalitii sau depersonalizare;

euforie sau angoas;

tulburri de memorie;

ortografiere incorect, tulburri de lectur.

Tratament

lavaj gastric

sedative: benzodiazepine;

neuroleptice, butirfenone:
CLORPROMAZINA, HALOPERIDOL.

5.Indigest
(gastrointestinal)
(0,5-2 ore)

Boletes spp,
Lactarius,
Rhodophyllus,
Tricholoma,
Chlorophyllum
molybidites, C.
esculentum.

Derivai terpenici
Antrachinone
Heterocicli azotati
Amine si peptide
Hidrazine

Rar mortale

Boletes, Lactarius, Rhodophyllus,


Tricholoma, Chlorophyllum molybidites,
C. esculentum etc.

Toxine
Variabile n funcie de specie
derivai terpenici,
antrachinone,
heterocicli azotai,
amine i peptide,
hidrazine.
Produc iritaia mucoasei digestive asemntoare cu
cea provocat de purgativele drastice.

Simptome

Apar n 0.5-3 ore

greuri, vrsturi, diaree i dureri


epigastrice

Tratament

Suportiv

Rezoluia simptomelor n 6-24 ore

6.Coprinian
(disulfiram-like)
(30 minute, dupa
consum de alcool)

Coprinus spp,
Morchella
angusticeps.

Coprin
(pana la 5 zile de la
consumul ciupercii)

Rar fatale

Coprinus atramentarius (plria de cerneal)

Coprinul are efect disulfiram-like


(blocheaz acetaldehid- dehidrogenaza)

Simptomele apar dup ingestia de alcool 48


ore 5 zile dup ingestia ciupercii

Simptome
Debuteaz cnd alcoolemia este de 0,05 g/l i devin
importante cnd alcoolemia este de 0.5 1g/l.
Totdeauna prezente:

vasodilataie la fa i la gt, bufeuri de cldur;

hipotensiune arterial pn la colaps, tahicardie;

polipnee.

Simptome

Uneori :

angoas;

parestezii ale extremitilor

tremurturi;

dureri toracice;

gust metalic.

Ulterior :

greuri, vrsturi;

transpiraii.

Simptome

n formele severe:

vertij, acufene;

excepional com.

Fenomenele regreseaz spontan n 2-4 ore i se repet


dup fiecare priz de alcool n urmtoarele 4-5 zile de
la consumul de ciuperci

Tratament

Monitorizarea ECG se impune datorit riscului


aritmic.

Dopamin sau noradrenalin n tratamentul


hipotensiunii arteriale care nu rspunde la umplere
vascular.

Beta-blocante sau alte antiaritmice pentru


tahiaritmii.

Interzicerea consumului de alcool 5 zile dup


prnzul cu ciuperci.

7.Alte
Coprinus comatus, Clitocybe
Toxine
sd.induse de
clavipes, Boletus luridus,
diverse
alcool
Pholiota squarrosa, Armillaria (spt.digestive)
(latenta 5 ore) mellea, Pleurotus ostreatus,
Boletus edulis, etc.

8.Imunohemolitic
(paxilian)
(< 6 ore)

Paxillus
involutus,
Boletus
luridus

Involutin
Anemie hemolitica mediata imun - Ac
de tip IgG, la persoane susceptibile,
care au consumat mai multi ani la rand
ciuperca, fara sa apara semne manifeste
de intoxicatie

9.Sdr. de pneumonie
alergica (licoperdonoza)
(< 6 ore)
Rinofaringita, greata, varsaturi,
pneumonita, apoi tuse, dispnee,
mialgii, febra.

Lycoperdon
perlatum,
L. pyrifome,
L. gemmatum.

Sporii de
Lycoperdon
inhalati

Sindroame cu debut intarziat

Amanita
phalloides,
A.virosa, A.verna,
0.1 mg/kg este doza
A.citrina,
letal
A.ocreata,
Galerina spp,
Lepiota spp.

1.Hepatotoxic
(6-24 ore)

Amatoxine (alfa, beta,


gama, epsilon amanitina;
amanina; amanulina;
acidul amanulinic,
proamanulina, aminina)

Falotoxine (faloidina,
faloina, profaloina,
falocidina, falocina,
falisacina, falisina).

Virotoxine (fara
semnificatie toxica la om)
Termo-stabile, insolubile n
ap i i pierd activitatea lent
n civa ani

Toxine

95% din decese sunt datorate acestor specii

Toxinele sunt termo-stabile, insolubile n ap


i i pierd activitatea lent n civa ani

Mortalitatea legat de vrst i doza ingerat (0.1


mg/kg este letal)

Copiii sunt mai susceptibili

Toxine

amatoxine (amanitinele - alfa, beta,


gamma, epsilon; amanina; amanulina;
acidul amanulinic, proamanulina, aminina)

(faloidina, faloina, profaloina,


falocidina, falocina, falisacina, falisina).
falotoxine

Toxine

Toxinele sunt uor absorbite din lumenul intestinal i


transportate prin membranele hepatocitare de ctre
sistemul sinusoidal de transport al srurilor biliare.

10% din amatoxine sunt secretate n bil i reciclate


prin circuitul enterohepatic.

80% din doza de amatoxine absorbit este eliminat


n urin, unde afecteaz prin efect direct epiteliul
tubular.

Amatoxinele dispar din plasm la 24-48 ore dup


ingestie i pot fi detectate n urin 3-4 zile dup
ingestie.

Toxine

alfa-amanitina este cea mai toxic

concentraie de 8 mg/100 mg ciuperci proaspete.

se leag de proteinele plasmatice, se fixeaz n hepatocite,


celulele tubulare renale i celulele tubului digestiv.

la nivel hepatic - blocarea ARN-polimerazei II B, necesar


sintezei mARN, la concentraii de 10-8 g i blocarea ARN
polimerazei III, necesar sintezei tARN, la concentraii de 10-5
g.

rezult dezintegrarea nucleolilor, ntreruperea sintezei proteice


i acumularea lipidelor intracelular. Ficatul este ncet distrus i
este incapabil de a se repara datorit inhibrii ARN-polimerazei.

Toxine

Falotoxinele - 10 mg la 100 mg ciuperci proaspete

distrug ficatul prin alterarea echilibrului ntre Gactin i F-actin, determinnd transformarea
integral n F-actin.

Aceasta conduce la exvaginaii numeroase ale


membranei hepatocitare, ce las celula susceptibil
deformrii prin gradieni de presiune redui, chiar i la
cei existeni in vivo n vena port.

Se produce pierderea ionilor de potasiu i a


enzimelor citoplasmatice, cu depleie de ATP i
glicogen, determinnd afectarea final hepatic.

Toxine

Toxinele se leag de polimerii sau oligomerii


de actin ce stabilizeaz filamentele, schimb
afinitatea filamentelor pentru alte componente
celulare, iar concentraia sczut de monomeri
de actin n celula intoxicat ntrzie
translocarea intracelular a actinei, ceea ce
conduce la necroz intestinal, hepatic i
tubular renal, potenial fatale.

Efectele intestinale pot fi mediate sau crescute


de ctre falotoxine.

Simptome
4 faze:
faza de laten de 6-12 ore (maxim 24-40
ore), cnd pacienii sunt asimptomatici;
faza de agresiune (gastrointestinal)
caracterizat printr-o gastroenterit cu debut
brusc, ce dureaz 2-5 zile, determin tulburri
hidroelectrolitice i hemodinamice grave (dac
nu sunt compensate rapid) i n final
hipertermie (febr);

Simptome

a treia faz ncepe cnd aceste simptome se


atenueaz, pacientul resimind o perioad de
bine (alt faz de laten);
faza final (parenchimatoas) const n afectare
hepatic (creterea enzimelor hepatice TGO,
TGP, LDH, a bilirubinei, scderea factorilor de
coagulare, a fibrinogenului, cu risc de coagulare
intravascular diseminat, hipoglicemie,
encefalopatie), afectare renal (insuficien
renal funcional, precoce, secundar
pierderilor digestive sau insuficien renal
organic prin efect toxic tubular direct al
amanitinelor, la 5-8 zile de la ingestie) i
disfuncie miocardic.

Simptome
ntre a patra i a opta zi de la ingestie, se
instaleaz coma hepatic, la care se
asociaz insuficiena renal, ce duc la
producerea decesului (mortalitate 40-90%
!!).

EXPLORRI

Testele paraclinice de rutin (hemoleucogram,


uree, creatinin, glicemie, sumar de urin)
deshidratarea secundar tulburrilor gastrointestinale.

Amilazemia i testele funcionale hepatice


(fosfataz alcalin, AST, ALT, bilirubin, timp de
protrombin) evideniaz gradul afectrii hepatice.

EXPLORRI

Testele toxicologice: dozarea


radioimunologic n materii fecale sau urin
a amanitinelor (responsabile de sindromul
faloidian) nu sunt, din pcate, accesibile de
rutin, fiind rezervate doar laboratoarelor
specializate.

EXPLORRI

Monitorizarea ECG se impune datorit riscului


aritmic n cazul pacienilor cu dezechilibre
hidroelectrolitice.

Examenul micologic efectuat de specialist pe


exemplarul ntreg de ciuperc proaspt i
examinarea microscopic a sporilor recuperai din
lichidul de vrstur, aspiratul gastric, materii
fecale sau din ciupercile parial ingerate sau
vesel, identific specia implicat n apariia
intoxicaiei.

EXPLORRI - Testul Meixner

Se strivete o bucat de ciuperc proaspt pe hrtie de ziar,


iar dup uscarea petei, se picur deasupra un strop de acid
clorhidric concentrat.

Dac n urmtoarele 20 minute apare o coloraie albastr,


sunt prezente amatoxinele.

Dac aceast culoare apare n primele 1-2 minute, ciuperca


respectiv conine o cantitate mare de amatoxine.

Dac testul este negativ, nu nseamn c ciuperca este


comestibil, deoarece pot fi prezente alte tipuri de toxine.

Trebuie utilizat hrtia de ziar, n loc de o hrtie de mai bun


calitate, deoarece testul are la baz reacia dintre amatoxin
i lignina coninut n ziar, care este catalizat de ctre acid.

Diagnostic

Testul Meixner

Are la baz reacia dintre alfa-amanitin i lignina


coninut n hartia de ziar, care este catalizat de
ctre acid (apare coloratie albastra in 1-2 minute,
maxim 20 minute).
Identifica o cantitate de 0,2 g alfa-amanitin
DAR!!! Psilocina da un test Meixner 100% fals
pozitiv si compusii de triptamina 5-substituiti dau
un test fals pozitiv in 35% cazuri.

The Meixner test in the detection of -amanitin and false-positive reactions caused by psilocin and 5-substituted tryptamines. M.Beuhler, D.Lee,
R.Gerkin.Annals of Emergency Medicine, Volume 44, Issue 2, Pages 114-120.

Tratament

internare obligatorie n serviciul ATI.

tratament simptomatic n faza iniial de


agresiune:

rehidratare masiv pe mai multe ci sub


supravegherea PVC (plasm, substituieni de plasm,
soluii cristaloide 6-12 l n primele 24 de ore, din care
1/3 substituieni de plasm); n continuare, rehidratarea
va trebui s compenseze pierderile digestive i s
menin diureza peste 4 l/zi;

alimentaie parenteral 3-5 zile, cu 2000-2500 calorii


i 12-15 g de azot pe zi.

Tratament fiziopatologic: evacuarea


i epurarea toxicului

lavaj gastric - chiar > 12 ore de la ingestie;

purgativ salin - 30 g sulfat de sodiu la adult direct


n stomac pe sond Faucher; 30 g crbune activat
pe sond Faucher sau 0,5-1 g/kg oral sau pe sond
nazogastric, doze repetate la fiecare 2-4 ore n
primele 48 ore de la ingestie;

Tratament fiziopatologic: evacuarea


i epurarea toxicului

metode de epurare a toxinelor din snge (hemodializ,


n primele 24 de ore de la ingestie i hemoperfuzia pe
coloan de crbune activat n primele 36 de ore,
diurez forat);

ntreruperea ciclului enterohepatic al toxinelor sond


de aspiraie digestiv la nivelul duodenului meninut 3
zile pentru a asigura aspirarea digestiv intermitent la
3-4 ore i instilarea la 4 ore de crbune activat.

ANTIDOT

SILIMARIN inj. 20 - 50 mg/kgc/zi n 4 p.i.v. de 2 ore n


G 5 %, 4-5 zile (inhib penetrarea amatoxinelor n celula
hepatic i previne leziunile hepatice, scade mortalitatea si
rata de transplant hepatic); NU e aprobata de FDA

N-ACETILCISTEIN doza de atac initiala 150 mg/kg


in 15 minute, urmata de 50 mg/kg in 4 ore, apoi 100 mg/kg
in urmatoarele 16 ore, in total 300 mg/kg (suplimenteaza
gruparile sulfhidril ca substrat pentru detoxifierea
intermediarilor reactivi toxici si poate avea rol citoprotector
direct).

Use of acetylcysteine as the life-saving antidote in Amanita phalloides (death cap) poisoning. Case report on 11 patients. Montanini S, Sinardi
D, Pratic C, Sinardi AU, Trimarchi G. Arzneimittelforschung. 1999 Dec;49(12):1044-7.
Amanita poisoning--comparison of silibinin with a combination of silibinin and penicillin. Ganzert M, Felgenhauer N, Schuster T, Eyer F,
Gourdin C, Zilker T. Dtsch Med Wochenschr. 2008;133(44):2261-7.
Comparative treatment of alpha-amanitin poisoning with N-acetylcysteine, benzylpenicillin, cimetidine, thioctic acid, and silybin in a murine
model. Tong TC, Hernandez M, Richardson WH 3rd, Betten DP, Favata M, Riffenburgh RH, Clark RF, Tanen DA. Ann Emerg Med.
2007;50(3):282-8

ANTIDOT

CIMETIDINA (pn la 2 g i.v. la fiecare 2 ore n primele 23 zile) combinat cu VIT. C 10-40 mg/kg oral sau i.v. n
prize repetate (crete efectul Cimetidinei), ar preveni
afectarea hepatic indus de amanitine prin inhibitia P450
(care coverteste amanitinele in metaboliti toxici).

ACID THIOCTIC (acid alfa-lipoic) IHA ar evolua mai


bine cand este administrat.

Aucubina (experimental)

Aucubin: A new antidote for poisonous Amanita mushrooms. Ii-Moo Chang, Yoshio Yamaura. Phytotherapy Research 2006; 7(1):53 - 56.
Madhok M, Scalzo AJ, Blume CM, Neuschwander-Tetri BA, Weber JA, Thompson MW. Amanita bisporigera ingestion: mistaken identity, doserelated toxicity, and improvement despite severe hepatotoxicity. Pediatr Emerg Care. 2006 22(3):177-80.

Neutralizarea toxinelor

PENICILINA administrata oral si excretata biliar dupa


administrare i.v. de doze mari (0,3-1 milion UI/kg/zi n mai
multe prize) sterilizeaza si reduce flora intestinala
producatoare de GABA si poate preveni encefalopatia
severa ce frecvent este cauza decesului.

Competitie cu amatoxinele pentru situsurile de legare pe


proteinele plasmatice si poate reduce patrunderea toxinelor
in hepatocite.

Madhok M, Scalzo AJ, Blume CM, Neuschwander-Tetri BA, Weber JA, Thompson MW. Amanita bisporigera ingestion: mistaken identity, doserelated toxicity, and improvement despite severe hepatotoxicity. Pediatr Emerg Care. 2006 22(3):177-80.

Tratament simptomatic

prevenirea hipoglicemiei (prin administrare de


glucoz hiperton);

compensarea tulburrilor de coagulare (prin


administrare de plasm, snge proaspt sau
concentrat de fibrinogen);

lactuloz pe cale rectal 60-120 g/zi (pentru


combaterea hiperamoniemiei);

prevenirea hemoragiilor digestive prin inhibitori H2


sau inhibitori de pomp protonic la doze obinuite;

la primele semne de encefalopatie edine de


hemodializ prelungite la 8-24 ore.

Sdr.hepatotoxic

MARS

Successful use of Molecular Absorbent Regenerating System (MARS) dialysis for the treatment of fulminant hepatic failure in children
accidentally poisoned by toxic mushroom ingestion. Covic A, Goldsmith DJ, Gusbeth-tatomir P, et al. Liver Int. 2003; 23 Suppl 3:21-7.
Successful treatment of an adult with Amanita phalloides-induced fulminant liver failure with molecular adsorbent recirculating system (MARS).
Lionte C, Sorodoc L, Simionescu V, Rom J Gastroenterol. 2005; 14(3):267-71.

Transplant hepatic ortotopic


Indicaii:

timpul de protrombin > 100 s (indiferent de


gradul encefalopatiei)

sau

prezena a 3 din semnele de prognostic ru:

encefalopatie hepatic;

Tr

hemoragie digestiv;

oligoanurie;

creterea TP > 50 s;

acidoz

hipoglicemie rezistent;

vrsta

< 90000/mmc;
lactic;

< 10 ani sau > 40 ani.

Tratament

neutralizarea efectelor toxinelor asupra


structurilor celulare (donatori de grupri SH,
factori lipotropi, acid tioctic, corticosteroizi,
Citocrom C).

neutralizarea toxinelor pe seama


antagonismului (competiie pentru proteinele
plasmatice) ntre alfa-amanitin i unele
medicamente (Penicilina G, Cloramfenicol,
Rifampicina, Sulfametoxazol);

Tratament

mpiedicarea procesului de potenializare a


toxinelor exogene de ctre toxinele bacteriilor
intestinale (pansamente dezinfectante i
antibiotice cu tropism intestinal).

Tratament - metoda Bastien

medic francez care a tratat cu succes 15 cazuri de


intoxicaie cu A. phalloides n perioada 1957 i 1969

larg rspndit azi n Frana.

Tratamentul const n:

1) 1 gram vitamina C de 2 ori pe zi, i.v.;

2) 2 capsule de nifuroxazid de 3 ori pe zi;

3) 2 tablete de dihidrostreptomicin de 3 ori pe zi.

msuri de control al echilibrului hidroelectrolitic i


Penicilin.

Tratamentul trebuie nceput rapid, nainte de


constituirea leziunilor masive haptice i renale.

Norleucina
2.Nefrotoxic accelerat
Amanita
(> 6 ore) Tubulopatie acut cu IRA proxima, A. Acid 2-aminocu debut precoce i prognostic mai
smithiana, 4,5-hexadienoic.
bun ca n sindromul orelanian, prin
A. abrupta Acid 2-amino-5aciunea toxinelor la nivelul
epiteliului renal.

chloro-4hexenoic

Sd. nefrotoxic accelerat - descris n 1992 n Canada


i S.U.A. A. smithiana, n 1994 - Frana, Spania i
Italia-A. proxima i n Japonia -A.pseudoporphyria.

Sd. nefrotoxic accelerat - caracteristici :


Debutul simptomelor digestive n 8-14 ore, sau
minim 30 minutes cnd speciile sunt ingerate n
stare brut (crude).
Laten 1-4 zile ntre ingestie i debutul afectrii
hepatorenale.
Creterea aminotransferazelor pn la 15 x
normalul, ce reflect afectare hepatic moderat.
Afectarea renal caracterizat histologic de nefroptie
tubulointerstiial acut.

Sd. nefrotoxic accelerat


n stadiul de IR, tratamentul este suportiv.
Hemodializa este necesar la aproximativ 25%
cazuri.
Evoluie favorbil n 3 sptmni, fr sechele
hepatice sau renale.
Latena ntre debutul simptomelor digestive i IR
este mai mic ca n sdr. orelanian.
Sensibilitatea la aceste specii variaz individual,
deci msurarea creatininei plasmatice la fiecare
persoan care a mncat din prnzul cu ciuperci, este
util chiar la asimptomatici.

3.Eritromelalgia
(>6 ore)
Descris n 1996
n Frana
(Albertville, lng
Savoia)

Clitocybe
acromelalga,

Acizii acromelici
A-E

Clitocybe
amoenolens,
Lepiota inversa,
Clitocybe gibba

Clinic:
eritromelalgie,
parestezii i
disestezii remanente
timp de 1 an.

3.Eritromelalgia (>6 ore) - descrisa la sfritul secolului


19 n Japonia i Coreea de sud la - Clitocybe acromelalga
i din 1996 n Frana apoi n Italia la Lepiota inversa,
Clitocybes amaenoens.

3.Eritromelalgia
Pacienii acuz parestezii caracterizate de senzaie de
furnicturi de diverse grade, urmate de durere intens sub
form de arsur n extremiti, predominant la picioare.
Acestea apar sub from de crize paroxistice, nocturne,
induse de cldur i poziia decliv.
Crizele se nsoesc de eritem i edem local.
Nu sunt semne digestive sau afectare hepatic.

3.Eritromelalgia
Simptomele dureaz sptmni luni i sunt parial
uurate de analgezice.
Cufundarea extremitilor n ap rece amelioreaz
simptomele.
Electromiograma (EMG) evideniaz leziuni compatibile
cu polineuropatia toxic uoar.
Tratamentul rmne suportiv (morfin, clomipramin,
aspirin).

Sindroame tardive

1.Nefrotoxicitate
tardiva
(30 ore 14 zile)
nefritia interstitiala,
necroza tubulara si fibroza

Cortinarius orelanus

Orelanina
Orelina

Cortinarius speciosissimus

Orelinina

(= rubellus);

Cortinarina A
si B.

Pot fi letale

Descris din 1950 dup documentarea unor cazuri de


IR dup ngestie de ciuperci n Polonia i apoi n
toat Europa

TOXINE:

orelanin,

orelin,

orelinin - deriv din fotodescompunerea orelaninei.

Inhib fosfataza alcalin renal, scad producia de


adenozin trifosfat i produc nefrit tubulointerstiial.

Prezena concomitent a unor alte polipeptide


precum cortinarina A i B poate contribui la
nefrotoxicitatea acestor toxine.

Debut tardiv la 4-15 zile, n mdie 9 zile

Evoluie spre cronicizarea IR (50%) i boal


renal terminal (70%)

Simptome:

Cefalee, frisoane, anorexie, greuri, gastrit

Hepatotoxicitate, IRA oliguric n evoluie

Sd. nefrotoxic tardiv


NU ARE ANTIDOT
Hemoperfuzie
Hemodializa
Transplant renal.
Unii pacienti se refac rapid, in timp ce altii raman in IRC
multe luni.
The Six-Hour Toxic Mushroom Rule: Axiom or Myth? Chang A. Emergency Medicine News 2003;25(1):38-40.

2.Neurotoxic
tardiv
( 1 zi)

Hapalopilus
rutilans - n
Germania n
1992

Acid poliporic

Neurotoxic tardiv
Administrarea oral la obolan reproduce simptomele
aprute dup ingestia H. rutilans la om: tulburri de
comportament, activitate motorie diminuat, tulburri vizuale.
cresc ureea, creatinina i transaminazele, la doze foarte mici
Pe culturi celulare de neuron la obolan s-a demonstrat
citotoxicitatea substanei.

Neurotoxic tardiv
SIMPTOME
12 ore dup ingestie greuri, vrsturi, dureri abdominale.
Cteva ore mai trziu creteri moderate ale transaminazelor i
creatininei i apariia unor simptome neurologice centrale
Vertij, ataxie, somnolen, tulburri vizuale
pacienii se prezint cu urin de culoare violet (explicat prin
coloraia ciupercii dup aplicarea unei baze tari)
Simptomele dispar n cteva zile
Modificri EEG i semne ce sugereaz edem cerebral ce persist 3
spt.

2.Neurotoxic tardiv (2-3 saptamani )


Encefalopatie convulsivanta
O epidemie de encefalopatie acut a aprut n toamna anului 2004 n
Japonia, asociat cu ingestia unei ciuperci comestibile, Pleurocybella
porrigens (= Nothopanus porrigens).
Au fost comunicate 59 cazuri cu 19 decese.
Caracteristici:
aproape toi pacienii aveau n antecedente IRC i unii au
necesitat hemodializ intermitent.
Primele semne apar la cteva zile (1-31 zile, n medie 9 zile)cteva sptmni (2-3 spt.) dup ingestia P. porrigens.

2.Neurotoxic tardiv (2-3 saptamani )


Encefalopatie convulsivanta
Caracteristici:
Cantitatea de ciuperci ingerat a fost variabil, precum i
frecvena prnzurilor cu ciuperci.
Primele semne neurologice au fost: dizartria, slbiciunea
extremitilor, cu micri involuntare de tipul tremurturilor,
mioclonii, spasme i tulburri ale mersului ce dureaz 2-11 zile (n
medie 4,5 zile).
Perioada de stare depresie SNC (pn la com) i convulsii
rezistente la tratament, uneori status epilepticus.

2.Neurotoxic tardiv (2-3 saptamani )


Encefalopatie convulsivanta
Caracteristici:
Nu s-au observat simptome gastrointestinale sau hepatice
(obinuite n intoxicaiile cu ciuperci), fr semne de infecie la
internare (febr, cefalee, redoarea cefei) i nici modificri
semnificative ale testelor de laborator.

2.Neurotoxic tardiv (2-3 saptamani )


Encefalopatie convulsivanta
Caracteristici:
Examenul LCR: creteri uoare ale proteinelor, fr numr
crescut de celule.
CT i RMN cerebral normale n primele zile
la 6 zile dup ingestie apar leziuni bilaterale n ganglionii bazali
i substana alb cortical, n insula, claustrum, capsula extern,
putamen i globus pallidus.
EEG descrcri sincrone periodice i unde nalte (vrfuri).

2.Neurotoxic tardiv (2-3 saptamani )


Encefalopatie convulsivanta
Caracteristici:
19 decese prin insuf.respir. la 4-15 zile dup internare (30%)
la unii starea confuzional dureaz > 1 lun, alii rmn cu
sechele (sindrom parkinsonian)
doar 4 pacieni s-au recuperat complet.
ATENIE factorul de prognostic rezervat este legat nu de cantitatea
de ciuperc ingerat ci de gradul insuficienei renale.

2.Neurotoxic tardiv (2-3 saptamani )


Encefalopatie convulsivanta
P. porrigens (aripi de nger) seamn morfologic cu Pleurotus.
Aceast specie comestibil se consum pe grtar sau n sup de muli
ani n Japonia, fr a se fi raportat probleme.
S-a emis ipoteza unei contaminri a mediului, sau o mutaie a speciei,
sau o cretere a toxicitii n anumite condiii climatice (o anumit
vreme poate stimula sinteza unor cantiti mari de toxin deja prezent
ca urme n aceast ciuperc) vara anului 2004 a fost cald i ploioas
n Japonia, iar ciupercile au crescut cu 2 sptmni mai devreme n acel
an, mai mari ca dimensiuni i mai numeroase ce poate sugera o
ingestie n cantiti mai mari n acel an.

3.Miotoxicitate
tardiva cu
rabdomioliza
( 1 zi)

Tricholoma
equestre, Russula
subnigricans

Toxine
necunoscute

Cazuri de rabdomioliza masiva


au fost descrise din 1993 n
Franta si 2001 n Polonia, dupa ingestia unor cantitati mari
dintr-o specie considerata pna atunci comestibil i
valoroas - Tricholoma equestre.
Rabdomioliza s-a asociat cu complicatii respiratorii si
miocardita care au condus la deces.

Rabdomioliz.

Dup 3-6 mese consecutive cu T. equestre i la 1-3 zile de la


ultima mas, pacienii acuz:

Mialgii difuze, n poriunea superioar a picioarelor, asociate cu


impoten funcional i astenie intens, ce oblig pacientul la
repaus la pat 24-48 ore.
Muchii devin infiltrai, sunt sensibili la palpare
Se observ i o rigiditate a membrelor inferioare.
Polipnee superficial, asociat afectrii muchilor respiratori.
Transpiraii profuze, fr febr, eritem facial
Greuri
Urin nchis la culoare.

Rabdomioliz.
Laborator CK pn la 600 000 U/L, mai sever la femei,
cu fraciunea CK-MM n special.
Electrolii normali,fr afectare renal.
Aspartat aminotransferaza pn la 8000 U/L i alanin
aminotransferaza pn la 1400 U/L
Normale - -glutamiltransferaza, factorii de coaglare.
EMG afectare muscular izolat, fr atingerea senzorial
sau motorie a nervilor periferici.
Biopsia muscular arhitectura muscular pstrat.
Miofibrilele cu aspect franjat, separate prin edem.
La decedai miopatie acut a muchilor scheletici i
diafragmului, cu atingerea miocardului.

Rabdomioliz.
La supravieuitori CK se normalizeaz, semnele clinice
dispar n cteva zile, cu excepia asteniei musculare, care
persist spt.
La cei care au decedat (CK >100 000 U/L), decesul a fost
precedat de: acentuarea dispneei de repaus, I.Resp.,
hipertermie sever (pn la 42C); tulburri de conducere
cardiace; aritmii i colaps cardiovascular semne de
miocardit acut toxic sever.
Tratamentul este suportiv.

Diagnostic
-Clinic latenta debutului, simptome, faze clinice
- Intrebari de rutina:

- Ce ciuperci ati intentionat sa culegeti? Langa ce


tip de arbore le-ati gasit? Erau din padure, de pe
camp sau din gradina?
- Pe ce substrat cresteau? Aveau un miros
particular?
- Cate specii de ciuperci ati consumat? Cate
persoane?

Diagnostic
- Intrebari de rutina:
- Le-ati consumat la mai mult de un pranz
(momentul ingestiei)? La ce interval dupa ingestie
au aparut simptomele?
- Cum au fost gatite ciupercile? Cum au fost
depozitate pana s-au gatit? Cum au fost pastrate
dupa ce s-au gatit, pana s-au consumat?
- S-a consumat alcool la masa? Toate persoanele
care au consumat ciuercile sunt simptomatice? Sunt
persoane bolnave intre cei care NU au consumat
ciuperci?
-Ati mai mancat din aceasta specie inainte?
- Ciupercile au fost cumparate? Daca da, de unde?

Diagnostic
Paraclinic
Testele

de rutin (hemoleucogram, uree, creatinin,


glicemie, sumar de urin).

Amilazemia

i testele funcionale hepatice (fosfataz


alcalin, AST, ALT, bilirubin, timp de protrombin) evideniaz gradul afectrii hepatice sau pancreatice.
Enzime

de citoliza musculara sau/si miocardica (CK,


CK-MB, mioglobina, troponina)

Diagnostic

Testele toxicologice:

Identificarea toxinelor din ciupercile recuperate, din apa de la gatit,


continutul gastric, ser si urina (proceduri greoaie de extractie si
cuantificare).

Tehnici cromatografice - gaz-lichid (GLC), in strat subtire (TLC),


lichida de inalta performanta (HPLC) - exista pentru amanitine,
orelanina, muscimol/acid ibotenic, psilocibina, muscarina si
giromitrina.

Reactivul van Urk Salkowski folosit pentru TLC este inalt sensibil (detectind
1 nmol sau mai putin) din toate peptidele toxice, inclusiv amanine, amanitine,
falotoxine si virotoxine.(Enhanced Detection of Toxic Peptides from Amanita bisporigera Mushrooms. Mullersman
J, Hardin T, Parman-Ryans J. The FASEB Journal. 2008;22:lb665.)

Amanitinele mai pot fi determinate prin metode radioimunologice


(kituri 3H-RIA disponibile comercial) si ELISA (urina) 1 ora.

Test de hemoaglutinare cu pulbere liofilizata de Paxillus involutus


este disponibil in Europa

Diagnostic

Monitorizarea ECG - risc aritmic n cazul


pacienilor cu dezechilibre hidroelectrolitice.

Examenul micologic - pe exemplarul ntreg de


ciuperc proaspt

Examinarea microscopic a sporilor recuperai


din lichidul de vrstur, aspiratul gastric,
materii fecale sau din ciupercile parial ingerate
sau vesel.

Management

Victimele spitalizate si tratate imediat dupa ingestie


au o mortalitate de 10%, in timp ce o intarziere de
60 ore sau mai mult, duce mortalitatea la 50-90%.

Pacientii asimptomatici la 6 ore de la ingestie pot sa


fi ingerat o specie foarte toxica sau una comestibila.

Pacientii simptomatici < 6 ore supravegheati si


tratati simptomatic.

Internare obligatorie n serviciul ATI la pacienti cu


sindroame intarziate sau tardive (> 6 ore).

Management
Tratament fiziopatologic - evacuarea i epurarea

toxicului

Lavaj gastric - chiar > 12 ore de la ingestie;


Purgative - sorbitol, la cei fr diaree, clism
evacuatorie, sau irigare inetstinala totala - n
primele 24 ore de la ingestie.
Crbune activat - 0,5-1 g/kg oral sau pe sond
nazogastric, doze repetate la fiecare 2-4 ore n
primele 48 ore de la ingestie;
Diurez forat (debit urinar 2-4 ml/kg/or) n
primele 10 ore de la ingestie

Management
Tratament fiziopatologic - evacuarea i epurarea

toxicului

Metode speciale de epurare a toxinelor din snge

Hemodializ - primele 24 de ore de la ingestie

Hemodiaperfuzia pe coloan de crbune


activat - primele 36 de ore

ntreruperea ciclului enterohepatic al toxinelor


sond de aspiraie digestiv meninut 3 zile
pentru a asigura aspirarea digestiv intermitent la
3-4 ore i instilarea la 4 ore de crbune activat.

Management
Tratament simptomatic

Rehidratare masiv si reechilibrare electrolitica - s


compenseze pierderile digestive i s menin diureza peste
4 l/zi;

Alimentaie parenteral (sd. hepatotoxic);

Benzodiazepine pentru convulsii si agitatie;

Glucoza hipertona pentru hipoglicemie (sd.hepatotoxic);

Plasm, snge proaspt sau concentrat de fibrinogen


tulburarile de coagulare (sd.hepatotoxic);

IOT, prednison, amfotericina B (Sd. pneumonie alergica)

De reinut

maximum de inciden a intoxicaiilor cu


ciuperci este n perioada iulie-noiembrie;

tulburrile digestive frecvent prezente au


consecine mai importante la copilul mic
ivrstnic, impunnd spitalizarea lor;

singur ciuperc poate fi toxic ntr-o


mncare, dar toi comesenii prezint
simptome mai mult sau mai puin grave;

De reinut

apariia simptomelor la interval de peste 6


ore are prognostic rezervat;

pacienii pot ingera mai multe specii de


ciuperci concomitent, deci apariia timpurie a
simptomatologiei nu exclude o intoxicaie
grav;

De reinut

prezena unui tablou clinic sugestiv pentru


intoxicaie cu ciuperci la toi comesenii este
semn de certitudine pentru diagnostic;

dac doar un singur bolnav este simptomatic


iar restul sunt asimptomatici, de regul nu e
vorba de o intoxicaie cu ciuperci;

De reinut

factorii care influeneaz severitatea unei


intoxicaii cu ciuperci sunt anotimpul,
maturitatea ciupercii, localizarea geografic
a ciupercii, cantitatea ingerat, metoda de
preparare (unele toxine sunt termolabile),
ingestia unor ciuperci din specii diferite n
acelaitimp, vrsta pacientului;

De reinut

identificarea ciupercii se face prin examen


micologic de ctre specialist pe exemplarul
ntreg de ciuperc proaspt i prin
evidenierea toxinelor n snge; nu este
corect o identificare numai pe baza
aspectului macroscopic sau numai dup
imagini;

De reinut

testele populare de identificare sunt inutile i


periculoase.

NU SUNT ADEVRATE URMTOARELE:


ciupercile de primvar sau cele de la sfritul
toamnei sunt comestibile;
ciupercile care cresc sub arbori pe cale de
descompunere sunt otrvitoare;
nici o ciuperc otrvitoare nu crete pe lemn;
o ciuperc este comestibil dac se decojete
plria;

NU SUNT ADEVRATE URMTOARELE:

dac este mncat de animal nu este


otrvitoare;

ciupercile atacate de melci sau de insecte


sunt comestibile;

ciupercile de culoare violet sau cele


vscoase sunt toate necomestibile;

ciupercile amare, acre sau picante sunt


otrvitoare;

NU SUNT ADEVRATE URMTOARELE:


o ciuperc ce miroase agreabil este comestibil.
anumite ciuperci comestibile pot deveni
periculoase dac au intrat n contact cu viperele
sau plantele veninoase;
ciupercile care fac s coaguleze albuul de ou sau
laptele sunt periculoase, deci absena acestei
reacii este o prob c ciuperca e comestibil;
aruncarea apei folosit la gtit suprim toxicitatea;

NU SUNT ADEVRATE URMTOARELE:


ciupercile necomestibile coloreaz apa de orez n
rou;
o ciuperc este bun de mncat dac nu
nnegrete o linguri de argint n timpul fierberii;
fierberea n ap cu oet, macerarea i srarea
detoxific ciuperca;
o ciuperc este otrvitoare dac nglbenete
ptrunjelul verde, sau modific culoarea unei
jumti de ceap (n albastru, vnt sau negru).