LEZIUNI ALE EXTREMITILOR

Identificarea leziunilor care pun n pericol viaa sau extremitile

pacientului

Prioritatea tratamentului leziunilor extremitilor fa de alte leziuni

Stabilirea necesitii tratamentului chirurgical de urgen pentru

leziunile extremitilor

Tratamentul luxaiilor, fracturilor simple i leziunilor esuturilor moi

LEZIUNI POTENIAL PERICULOASE PENTRU VIAA PACIENTULUI

Hemoragie activ dintr-un vas sanguin major

Leziune sever prin strivire

Fractur deschis sever

Amputaie proximal

Fracturi multiple proximale ale extremitii

LEZIUNI PERICULOASE PENTRU EXTREMITI

Leziune sau obstrucie arterial

Sindromul de compartiment

Fractura deschis

Strivire limitat

Luxaia

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR -- SCHEM GENERAL DE

MANAGEMENT

n cadrul evalurii primare se opresc hemoragiile prin pansament compresiv

n cadrul evalurii secundare:

se evalueaz statusul neurovascular al fiecrei extremiti

se identific posibilele fracturi/luxaii

se aplic atelele n special pentru leziunile potenial instabile

se stabilesc radiografiile necesare

1

n cadrul tratamentului definitiv se reduc fracturile sau luxaiile i se trateaz

plgile

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR ELEMENTE DE ANAMNEZ

Momentul producerii leziunii

Mecanismul leziunii

Dac au fost deja reduse eventualele luxaii

Leziuni ale extremitilor n antecedente

Cantitatea aproximativ de snge pierdut la locul incidentului

Alergii / medicaie curent

Statusul imunizrii antitetanice

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR EXAMENUL CLINIC

Trebuie s includ:

inspecia pentru deformri, tumefieri, echimoze, plgi

se palpeaz extremitile pentru depistarea zonelor sensibile,

crepitaiilor

se verific pulsurile distale, reumplerea capilar, sensibilitatea,

activitatea motorie, mobilitatea activ i pasiv a articulaiilor

se evalueaz funcia i integritatea tendoanelor

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR SEMNE POTENIALE DE LEZIUNE

ARTERIAL

Not: pulsul palpabil nu exclude leziunea vascular major

Se suspicioneaz leziune vascular cnd apar:

dureri intense disproporionale cu gravitatea leziunilor

slbirea pulsului

reumplere capilar mai mare de 3 secunde

parestezii

paloare

deteriorarea funciei motorii

2

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR SINDROMUL DE COMPARTIMENT

Se suspicioneaz n cazul leziunilor prin strivire, fracturilor, plgilor

mpucate, leziunilor sau obstruciilor arteriale

Reprezint creterea tensiunii n esutul muscular putnd duce la scderea

perfuziei i la moarte celular

Semne:

tumefiere, durere

slbiciune, paralizie, sensibilitate la palpare, scderea pulsului,

scderea reumplerii capilare

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE

COMPARTIMENT

Cea mai bun metod este msurarea tensiunii n esutul muscular, direct, cu
un ac sau un cateter cuplat la un aparat

Presiunea peste 30 mmHg necesit fasciotomie de urgen

Presiunea sub 30 mmHg nu necesit fasciotomie dar evaluarea trebuie

repetat la 2-4 ore

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE PRIN STRIVIRE

Pericolul este rabdomioliza i insuficiena renal aprut datorit

hemoglobinei i mioglobinei eliminate n circulaie care se filtreaz la nivel
renal

Tratament

fasciotomie de urgen dac este cazul

fluide i.v. pentru a menine o diurez de peste 50 ml/or (2 ml/kgc/or

la copii)

NaHCO3 i.v. (50 mEq) sau manitol (1 g/kgc) pot contribui la reluarea
diurezei

se monitorizeaz ureea i creatinina pentru IRA

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR EVALUAREA RADIOLOGIC

Se efectueaz n caz de:

edemaiere sau echimoz

deformare

durere

status vascular alterat

crepitaii

alterarea funciei motorii

suspiciunea prezenei de corpi strini

Examenul clinic nu poate preciza totdeauna, cu acuratee, prezena sau

absena unei fracturi

Radiografiile trebuie s includ de obicei zona afectat i articulaiile

proximale i distale

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR FRACTURI DESCHISE

Reprezint o comunicare ntre soluia de continuitate de la nivelul pielii i

fractura osoas

Exist riscul infeciei esutului moale i a dezvoltrii osteomielitei

Se suspicioneaz n cazul oricrei plgi care se afl n vecintatea fracturii

Majoritatea necesit intervenie chirurgical

Trebuie tratate cu antibiotice i.v. cu spectru anti-stafilococic

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNI FRECVENT ASOCIATE

Fractura unui os lung pereche asociat cu luxaia perechii acestuia

Fractura de femur cu luxaia oldului ipsilateral

Fractur calcanean cu tasare de vertebr lombar

Fractur de glezn cu fractur fibular nalt

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNI VASCULARE MAJORE

n cazul leziunilor vasculare majore sau sindromului de compartiment factorul

cel mai important este timpul

Moartea esuturilor extremitilor se instaleaz n cazul leziunilor vasculare

sau a sindromului de compartiment instalate n urm cu 4 6 ore

Ambele situaii trebuie depistate i tratate ct mai urgent

4

Este obligatorie efectuarea angiografiei de urgen sau a explorrii

chirurgicale

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LUXAIILE ASOCIATE CU LEZIUNI

VASCULARE MAJORE

Cele mai frecvente luxaii care se asociaz cu leziuni vasculare majore sunt
localizate la:

genunchi - artera poplitee

cot - artera brahial

glezn - arterele dorsalis pedis +/- tibiala posterioar

fracturi cu luxaii ale oaselor lungi cu leziuni de vase adiacente

uneori este necesar reducerea n urgen a acestor leziuni pentru

restabilirea circulaiei distale

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR MANAGEMENTUL AMPUTAIEI DISTALE

Se efectueaz hemostaza cu pansament compresiv

Se pstreaz partea amputat - se pune n ser fiziologic rcit (se evit

congelarea)

Posibilitatea reimplantrii este decis de chirurg - nu promitei pacientului

reimplantarea

Antibiotice, ATPA, analgezie

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR CONTRAINDICAII PENTRU

REIMPLANTARE

Antecedente medicale care contraindic anestezia general de lung durat

Amputaie de falang distal

Timp de ischemie cald mai mare de 4 ore

Plgi strivite, zdrenuite (pentru o reimplantare reuit este necesar o plag

dreapt, linear)

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR DESCRIEREA I CLASIFICAREA

FRACTURILOR

Simple sau cominutive

Deschise sau nchise

5

Localizare

Orientare

Dislocare

Scurtare

Angulare

Fracturile Salter Harris la copii

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)

Cominutive: mai mult de un fragment

Localizare (de-a lungul osului)

proximal

distal

medial

intraarticular

Orientarea:

transvers

oblic

spiral

n lemn verde (ruperea corticalei doar ntr-o parte)

segmentar (2 fracturi paralele ale aceluiai os)

Deplasarea - se aprecizeaz localizarea, mrimea n mm sau %

Scurtarea - suprapunerea capetelor osoase, se exprim n mm sau cm

Impactul - ntreptrunderea capetelor osoase, se verific pe radiografie dac

acestea se ating n realitate sau sunt doar suprapuse pe o singur inciden

Angularea:

se exprim direcia i unghiul

dac este la mijlocul osului se apreciaz direcia apexurilor

dac este n apropierea capetelor osoase se apreciaz fragmentul

terminal (dorsal, ventral, ulnar, radial, etc.)

Clasificarea Salter-Harris a fracturilor pediatrice:

tip I linie de fractur de-a lungul platoului epifizei

tip II linie de fractur de-a lungul ntregii epifize cuprinznd i o

parte din metafiz

tip III linii de fractur epifizar vertical i transversal

tip IV linii de fractur care intersecteaz epifiza i metafiza

tip V - zdrobirea platoului epifizei

ansele de afectare a creterii osului cresc o dat cu creterea cifrei

corespunztoare tipului fracturii

TEHNICA DE GIPSARE
Se face cu ap cldu - apa fierbinte ntrete mai repede gipsul
Se alege limea faei gipsate
Se folosesc mnui
Se folosesc cmpuri protectoare care se aeaz pe zona de gipsa;
proeminenele osoase necesit cmpuri suplimentare de protecie
Se scufund feile gipsate n ap cldu i se in pn cnd nu mai ies bule
de aer; se agit puin faa n ap
Se stoarce faa
Se ncepe aplicarea faei
Straturile se aplic astfel nct s se lipeasc de straturile subiacente
Marginile cmpurilor protectoare se ndoaie deasupra primului strat de gips
De obicei sunt necesare cel puin 6-8 straturi
Dup aplicarea primelor straturi de fa gipsat se ateapt ntrirea lor dup
care se verific duritatea prin compresie digital. Dac faa se deprim se
vor mai aplica alte straturi de fa gipsat
Trebuie lsate afar degetele i paturile unghiale pentru a putea urmri
reumplerea capilar
7

 Pacientul nu trebuie s aplice presiune pe aparatul gipsat cel puin 1-2 ore
(preferabil 12) pentru a evita ruperea prematur a gipsului
Opiuni pentru imobilizarea extremitilor
fa gipsat cu strat de protecie - se taie doar la lungimea necesar i
se aplic
fei gipsate care necesit cmpuri protectoare
TRAUMATISMELE EXTREMITILOR IMOBILIZAREA FRACTURILOR

Trebuie efectuat n cadrul evalurii secundare

Trebuie efectuat naintea mobilizrii pacientului (pentru radiografii, etc.)

Este important pentru reducerea durerii

Poate reduce chiar sngerarea - n cazul fracturilor de femur la care se aplic

aparat de traciune

Trebuie reevaluat pulsul distal dup aplicarea atelei

Se scoate i se reaplic dac pacientul se plnge de intensificarea durerii,

parestezii, sau dac apar semne de alterare a circulaiei

Degetele se las afar pentru evaluarea circulaiei

Se aplic ntotdeauna cmpuri protectoare sub atele mai ales la nivelul

proeminenelor osoase

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE MINII

Se verific poziia degetelor n repaus i alinierea lor n flexie pentru

evaluarea leziunilor tendinoase fine

Se pot reface tendoanele extensorilor n UPU, dar refacerea tendoanelor

flexorilor se recomand a se efectua n sala de operaie

Plagile vrfurilor degetelor se acoper cu pansament neaderent (dac nu este

expus osul)

Leziunile patului unghial - se face bloc digital, se scoate unghia, se sutureaz

cu fir subire absorbabil

Hematoamele subunghiale se dreneaz cu un ac

Fracturile degetelor (falangelor) dac este prezent rotaia poate necesita

fixare chirurgical
8

Police n schior - se suspicioneaz cnd este redus abducia policelui - se

aplic pansament (spica policelui) sau se rezolv chirurgical

Luxaiile degetelor - de obicei se reduc uor prin traciune dup bloc digital,
se efectueaz radiografie dup reducere apoi pansament pentru imobilizare

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR TEHNICA BLOCULUI DIGITAL

Se aplic iod sau alcool pe ambele fee ale degetului

Se injecteaz cantiti mici de xilin 1% sau 2% (fr adrenalin) pe feele

volare ale degetului

Se introduce acul pn la atingerea falangei

Se retrage acul 1-2 mm (acesta este acum n imediata vecintate a nervului

digital), apoi se injecteaz 1 ml xilin

Se repet procedura pe latura opus a degetului

Se plaseaz un garou la baza degetului pentru a menine pe loc xilina

injectat

Se scoate garoul dup terminarea suturii

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE ARTICULAIEI RADIOCARPIENE

n fractura de scafoid - chiar n cazul radiografiei negative - se aplic spica

policelui sau atel gipsat; se reevalueaz radiologic dup 7-10 zile pentru
depistarea demineralizrii la nivelul fracturii; dac radiografia este tot
negativ se trateaz ca luxaie

n cazul lrgirii articulaiei scafo-lunare (semnul Terry Thomas) se

imobilizeaz braul n aparat gipsat scurt

n cazul fracturilor angulate, cu deplasare sau suprapuse ale ncheieturii sau

antebraului trebuie avut grij ca radiografia s cuprind i cotul:

fr. Galeazzi - fr. radius + luxaie uln

fr. Monteggia - fr uln + luxaie radius proximal

Se folosete incidena lateral pentru evaluarea radiologic a luxaiilor lunare

sau perilunare

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE COTULUI

Se efectueaz radiografie - inciden lateral pentru semnele perniei de

grsime

n cazul unei fracturi intraarticulare esutul grsos anterior se va

deplasa n jos ceea ce va permite vizualizarea esutului grsos
posterior (care nu apare de obicei); cel mai frecvent este vorba despre
fractura capului radial

se va verifica radiologic alinierea axei radiusului cu olecranonul, iar

linia humeral anterioar trebuie s intersecteze olecranonul (dac nu
este o fractur intra sau supracondilar)

Cotul de ddac

luxaia capului radial la copiii sub 4 ani

se suspicioneaz n cazul durerilor sau limitrii micrilor la nivelul

extremitii respective

radiografie aspect normal

pentru reducere se manipuleaz cotul exercitnd n acelai timp

presiune pe capul radial; deseori se aude o pocnitur ce corespunde
reducerii dislocrii

Luxaia cotului (humero-ulnar)

se evalueaz existena unor leziuni vasculare (artera brahial)

de obicei necesit sedare prealabil

se reduce prin traciune n ax cu humerusul urmat de flexia cotului

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE UMRULUI

Leziunea capsulei rotatorilor

apare reducerea puterii de abducie contra unei rezistene cu braul n

abducie de aprox 20 grade

Luxaia acromio-clavicular

gradul I - sensibilitate, edemaierea articulaiei, Rx normal

gradul II - Rx arat o continuitate parial a claviculei cu acromionul

gradul III - Rx arat discontinuitatea articulaiei (captul claviculei se

afl deasupra acromionului)

Se trateaz cu imobilizare i analgetice

10

Fractura de clavicul

dac este nchis se trateaz cu bandaj n 8

reducerea chirurgical este rareori indicat

Fractura scapular

poate fi asociat cu leziuni majore toracice

dac este izolat se trateaz cu repaus i analgetice

necesit rezolvare chirurgical n cazul luxrii suprafeei glenoidale

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LUXAIA GLENO-HUMERAL

Cel mai bine se pune diagnsoticul pe radiografia scapular

Se reduce prin traciune efectuat de dou persoane; dac traciunea se face

gradat nu necesit sedare

Dup reducere se imobilizeaz 6 sptmni

Luxaiile posterioare pot s apar n cadrul crizelor de tip Grand Mal

Pseudoluxaiile sunt reprezentate de deplasarea n jos a humerusului datorit

coleciei sanguine intraarticulare provenit de la fractura humeral sau
glenoid - nu necesit reducere

Intervenia chirurgical este indicat doar dup a treia luxaia pentru

prevenirea recurenelor

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE OLDULUI

Se efectueaz ntotdeauna radiografie de bazin cnd se suspecteaz o

fractur de old

Posibilitatea de deplasare a pacientului nu exclude fractur de old

Fracturile de old pot fi:

subcapitale

de col femural

intertrohanteriene

subtrohanteriene

trohanteriene
11

De obicei necesit reducere chirurgical

La copii durerea de old poate fi cauzat de fracturi ale genunchiului i invers

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE GENUNCHIULUI

Examinarea genunchiului

se evalueaz statusul neurovascular al extremitii

se caut tumefiere, colecie articular, sensibilitate

se cere pacientului s fac flexie i extensie

extinderea maxim exclude: ruptura de quadriceps, fractura

patelar cu luxaie transversal, ruptura de ligament patelar,
leziunea de menisc cu blocarea articulaiei

se evalueaz laxitatea ligamentului cu genunchiul n flexie de 15

grade

Se va palpa fosa poplitee

Luxaia patelar

de obicei se poate reduce cu extensie pasiv complet cu sau fr

presiune lateral patelar

Luxaia tibio-femural

reprezint o real urgen

genunchiul este de obicei instabil

se evalueaz statusul neurovascular al extremitii

se imobilizeaz precoce cu o atel

necesit de obicei angiografie de urgen

Colecia articular acut - de obicei nu se trateaz imediat

Fractura platoului tibial - deseori se asociaz cu colecie articular acut,

deseori se observ radiologic doar pe incidenele oblice

Entorsa genunchiului
- nu se observ fracturi pe radiografie, se trateaz prin imobilizare de
3-28 zile

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE GLEZNEI

12

La copiii sub 12 ani durerea i sensibilitatea la nivelul maleolei laterale poate

reprezenta o fractur Salter I a epifizei fibulare distale

radiografia poate fi normal

se aplic aparat gipsat de mers 3-4 sptmni

Entorsa gleznei

se trateaz cu pansament adeziv,

cel elastic de obicei nu este suficient

imobilizarea pentru 2-3 zile poate fi util

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR TRATAMENTUL LEZIUNILOR

ESUTURILOR MOI

Leziunile care trebuie lsate deschise dup toalet, irigare i debridare sunt:

plgile cu impact energetic nalt

plgile strivite

plgile contaminate

plgile care au venit n contact cu apa de mare

plgile vechi de peste 6 ore

plgile mucate, de om sau animal

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR REZUMAT

Se oprete hemoragia n cursul evalurii primare

Leziunile extremitilor se evalueaz n cursul examinrii secundare

Se fac radiografiile zonelor suspectate de a prezenta fracturi

Se imobilizeaz fracturile

Se evalueaz rapid i se trateaz leziunile vasculare sau sindroamele de

compartiment

Se face angiografie de urgen dac se impune

Se administreaz antibiotice, ATPA, analgetice

Se va decide dac tratamentul definitiv se va efectua n UPU, n sala de

operaie sau dac este necesar transferul ntr-un centru de traum
13

14