Diabetul zaharat

Definitie: Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare complex n reglarea metabolismului

energetic al organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea glucidelor, lipidelor i proteinelor,
precum i celelalte metabolisme; aceste alterri sunt datorate insuficienei absolute sau relative de
insulin. Modificrile biochimice pe care aceste tulburri le antreneaz conduc la modificri celulare
funcionale urmate de leziuni anatomice ireversibile n numeroase esuturi i organe

Nu este o boal n sensul tradiional al termenului

Sindrom
- alctuit dintr-un grup heterogen de tulburri cu etiologie i patogenie diferite
- componentele sindromului au ca element comun hiperglicemia

Etimologie: Diabeiu (greaca veche) = a se scurge ca printr-un sifon

(aluzie la poliuria marcat a acestor pacieni)

Thomas Willis (medic, anatomist i profesor la Oxford) - 1674 - a descoperit c urina este
dulce
- a adugat cuvntul mellitus (ca mierea)

Diabetes mellitus (Diabet zaharat)

Epidemiologie;
-Aretaeus din Cappadocia (81-138) boala este rar
-Date epidemiologice propriu-zise: nceputul sec. XX

Tendine epidemiologice ale diabetului n lume:

Prevalena DZ a crescut peste tot n lume:

- 1990 127 milioane diabetici

- 2000 151 milioane diabetici
- 2010 285 milioane diabetici
(6,6% dintre aduli)

Congres IDF decembrie 2013

- 2013 382 milioane diabetici
(8,3% din populaia adult a planetei)
- 2035 592 milioane diabetici
(10,1% din populaia adult a planetei)

Prevalena diabetului zaharat la nivel mondial "Epidemia de diabet

Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie i fiziologie

Insulele Langerhans

800.000 1.500.000

1 2 % din masa
pancreatic total

Celule: A, B, C, D

Hormonii secretai n celulele insulelor Langerhans:

Tipul
celular

Hormonul produs

Efect pe metabolismul glucidic

Glucagon

Hiperglicemiant prin glicogenoliz

Insulin

Hipoglicemiant prin mec. multiple

Peptidul C

Efecte metab. incomplet cunoscute

Amilin

Hiperglicemiant

C(PP)

Polipeptid pancreatic

Influen pe motilitatea gastric i absorbia principiilor

nutritive

Somatostatin

Hiperglicemiant, inhib secreia insulinei

Insulina structur, sintez, secreie

Secreia
insulinei

bazal insulinemia plasmatic = 10-12 U/ml

stimulat insulinemia plasmatic 50-75 U/ml

Receptorul de insulin

Controlul hormonal al glicemiei

Insulina

Hormoni de contrareglare

Efect net: scderea glicemiei

Efect net: creterea glicemiei

nlturrii glucozei din snge

nlturrii glucozei din snge

intrrii glucozei n celule

intrrii glucozei n celule

glicogenezei

glicogenezei

eliberrii glucozei din depozite

glicogenolizei

glicogenolizei

gluconeogenezei

gluconeogenezei

lipolizei i cetogenezei

lipolizei i cetogenezei

catabolismului proteic

catabolismului proteic

eliberrii glucozei din depozite

Clasificarea DZ (OMS,1998)
-DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic
-DZ tip 2
-Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor
- defecte genetice ale aciunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente i substane chimice
- infecii
- forme rare de diabet imun

- sindroame genetice rare

Diabetul gestaional

Diabetul zaharat tip 1

Poate apare la orice vrst, dar mai frecvent sub 30 ani

Dei exist o predispoziie genetic, majoritatea pacienilor nu au antecedente

familiale de DZ

Debut relativ abrupt, cu simptome evidente i tendin la cetoacidoz

De obicei, pacienii sunt slabi

Rezult n urma distrugerii celulelor -pancreatice

Insulina plasmatic este foarte redus sau absent

Anticorpi circulani: antiinsulin, anticelule , anti-GAD

Pacienii sunt dependeni de insulin

Etiopatogenia DZ 1 autoimun

Predispoziie genetic

Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)

Activare autoimun insulit

Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii iniiale, dar insulinemia

plasmatic este normal

Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut, hiperglicemie, apar

simptomele

Apariia complicaiilor

Diabetul zaharat tip 2

Apare, de obicei, dup vrsta de 40 ani

80% din cazuri: obezi

Perioad prediagnostic lung

Simptomatologie de debut tears sau absent, fr tendin la cetoacidoz

Asocierea a dou defecte celulare: rezistena la insulin i deficiena funciei celulare

Cel puin iniial, capacitatea secretorie -pancreatic este relativ pstrat, rspunznd
bine la diet i ADO; ulterior, unii vor necesita insulinoterapie

Etiopatogenia DZ 2

Factori genetici transmitere poligenic

Rezisten crescut la aciunea insulinei

Hiperinsulinism funcional

Deficien n secreia insulinic hiperglicemie persistent

Scderea absolut a secreiei insulinice DZ 2 insulinonecesitant

Diagnosticul clinic al DZ

Poliurie

Polidipsie

Polifagie

Scdere ponderal

Astenie

Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2

Particularitate

Tipul 1

Tipul 2

Ereditate

Concordan 30-50%

Concordan 90%

Baza genetic

Defect n programarea
imunitii

IR i/sau insulino-deficien

Semne de
autoimunitate

Prezente

Absente

Debut

Sub 40 de ani

Peste 40 de ani

IMC

Sczut

Crescut (80%)

Insulinemia plasmatic

Sczut

Crescut

Tendina la cetoz

Marcat

Absent

Tratament oral

Ineficient

Eficient

Criterii de diagnosticare a DZ (diagnosticul paraclinic)

Cel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)

Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice moment al zilei) 200

mg/dl (11,1 mmol/l)

O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz

(TTGO)

N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.

sau

sau

- NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre

- HbA1c NU se folosete pentru diagnosticul DZ
Glucoza plasmatic versus glucoza din sngele total
Glucoza din plasm

Glucoza din sngele total

126 mg/dl (7 mmol/l)

110 mg/dl (6,1 mmol/l)

200 mg/dl (11,1 mmol/l)

171 mg/dl (9,5 mmol/l)

Criterii de interpretare a glicemiei bazale

70-110 mg/dl normal

110-125 mg/dl glicemie bazal modificat

126 mg/dl diabet zaharat probabil; confirmarea se face dup a doua dozare

Criterii de interpretare a TTGO

Glicemie n plasma venoas
Diabet zaharat
-

bazal

la 2 h dup glucoz

Scderea toleranei la glucoz

126 mg/dl (7 mmol/l)

200 mg/dl (11,1 mmol/l)

< 126 mg/dl (7 mmol/l)

bazal

140 mg/dl (7,8 mmol/l) i

la 2 h dup glucoz

< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Normal
-

bazal

la 2 h dup glucoz

< 110 mg/dl (7 mmol/l)

< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

Modaliti de debut i de diagnostic ale DZ

Pacient simptomatic

- simptomele clasice de diabet

- simptome ale complicaiilor - acute

- cronice

Pacient asimptomatic

- bilan al strii de sntate

- depistare activ la subieci cu risc
Indicaiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecii asimptomatici cu ajutorul glicemiei
bazale (1)

Toi subiecii cu vrsta 45 ani

Glicemia jeun se va repeta la intervale de minimum 3 ani

Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la intervale mai scurte la toi
subiecii cu IMC 25 kg/m2 (IMC 23 kg/m2 la asiatici) care mai prezint i ali
factori de risc

Indicaiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecii asimptomatici cu ajutorul glicemiei

bazale (2)
Subieci cu factori de risc:
- sedentarii
- persoanele cu rude de gradul I cu DZ
- grupurile etnice cu risc crescut
- hipertensivii ( 140/90 mmHg sau sub trat. antihipertensiv)
- dislipidemicii (HDL 35 mg/dl i/sau TG 250 mg/dl)
- femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg
- femeile care au avut diabet gestaional
- femeile cu ovar polichistic
- persoanele cu HbA1c 5,7%, GBM sau STG la testri ant.
- alte condiii clinice asociate cu insulinorezisten (obezitate sever, acanthosis nigricans)
- antecedente de BCV
Complicaiile DZ
Acute
- infeciile
- comele - hiperglicemice - cetoacidozic

- hiperosmolar
- lactacidemic
- hipoglicemic
Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice
Complicatiile acute ale diabetului zaharat
1. Infeciile
Frecvente la diabeticul dezechilibrat
Predispoziia ctre infecii explicat prin modificri legate de hiperglicemie:
- mobilizrii i chemotactismului leucocitar
- capacitii fagocitare a polimorfonuclearelor
- capacitii bactericide a polimorfonuclearelor
- funciilor monocitare

Infecii puternic asociate diabetului (quasi-specifice), severe, dar foarte rare:

- mucormicozele
- otita extern malign
- pielonefrita emfizematoas
- colecistita emfizematoas

Infecii postterapeutice:
- abcese insulinice, infecii asociate transplantului renal, dializei peritoneale, hemodializei

Infecii nespecifice asociate DZ:

- infecii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale
- infecii respiratorii
- infecii cutanate, mucoase, ale esutului celular s.c.

- altele: fasceita necrozant, gangrena Fournier a organelor genitale

2. Hipoglicemiile
Definiie scderea valorilor glicemiei sub 70 mg/dl n plasma venoas (sub 60 mg/dl n sngele
venos total)
Triada Whipple:

- simptome sugestive pentru hipoglicemie dup post prelungit sau exerciiu fizic
- documentarea unei valori glicemice sczute
- corecia simptomelor dup corecia valorilor glicemice
Cauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge

- scderea aportului glucidic

- efort fizic excesiv
- consumul de alcool
Hipoglicemiile fiziopatologie
Mecanismele de aprare mpotriva hipoglicemiei
- scderea secreiei de insulin
- creterea secreiei pancreatice de glucagon
- stimulare simpatic secreiei de catecolamine
- creterea secreiei de cortizol i h. de cretere
La pacientul diabetic
- scderea secreiei de insulin nu e un mecanism activ
- afectarea secreiei de glucagon la DZ 1 cu o perioad lung de evolu ie
- diminuarea secreiei de catecolamine prin neuropatie vegetativ

Hipoglicemiile manifestri clinice

Semne periferice (de alarm adrenergic)
- tremurturi ale extremitilor, transpiraii, paloare, tahicardie, palpita ii, anxietate, foame,
parestezii distale

Semne centrale (de neuroglicopenie)

- tulburri de atenie, concentrare, memorie, coordonare, comportament; oboseal, somnolen ;
tulburri de vorbire; tulburri de vedere; parestezii peribucale; cefalee; contracturi musculare
localizate/generalizate; com profund, agitat
Atenie:
- idiosincrazia manifestrilor hipoglicemice
- alterarea contrareglrii adrenergice prin neuropatie vegetativ

Hipoglicemiile- clasificare
uoare: recunoscute i corectate de ctre pacient, nu afecteaz capacitatea de munc i inseria
n mediu
medii (moderate): afecteaz capacitatea de munc i inseria n mediu
severe: totalitatea hipoglicemiilor care necesit intervenia n urgen a unei alte persoane
(tratament injectabil); includ, dar nu se limiteaz la comele hipoglicemice
Cazuri particulare
- hipoglicemiile necontientizate
- hipoglicemiile nocturne

Complicaiile hipoglicemiilor

Accident vascular cerebral

Infarct de miocard

Tulburri funcionale cerebrale minore

Encefalopatia posthipoglicemic

Hemoragii retiniene masive

Decerebrare

Tratamentul hipoglicemiilor
Tratament preventiv educaia pacientului diabetic
Tratament curativ

- hipoglicemiile uoare i medii

- glucide rapid + lent absorbabile

- hipoglicemiile severe
- glucoz i.v.
- glucagon
- glucide rapid + lent absorbabile

3. Cetoacidoza diabetic
Date generale
Definiie triada - hiperglicemie
- cetoz
- acidoz
-F > B
-Vrsta medie 43 ani
-20 % episoade multiple
-20 % apar la diabetici nou diagnosticai

Fiziopatologia cetoacidozei diabetice

Cauzele cetoacidozei diabetice

Insulinodeficiena absolut
- ntreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoz inaugural (20%)
Insulinodeficiena relativ
- afeciuni intercurente
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
- sarcin
- stress

Tablou clinic

Facies vultuos
Temp. cutanat
Semne neuromusculare hipotonie moderat, diminuarea ROT
Semne de deshidratare cutaneo-mucoas
Semne cardiovasculare tahicardie; TA e de obicei normal
Semne respiratorii halen acetonemic, dispnee Kssmaul
Semne digestive greuri, vrsturi, dureri abdominale
Starea de contien de obicei pstrat

Diagnostic paraclinic
Hiperglicemie: 350 1200 mg%
Hipercetonurie: > 30 mEq/l

Tratamentul cetozei incipiente

Creterea dozelor de insulin

Hidratare corespunztoare
Buturi reci ndulcite cu zahr sau glucoz, n cantiti mici i la intervale scurte
Sucuri de fructe, supe de legume, ceai cu zahr, compot
Scderea grsimilor din alimentaie

Tratamentul cetoacidozei avansate i severe

Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice

Combaterea tulburrilor metabolice (hiperglicemia)
Combaterea tulburrilor acido-bazice
Combaterea tulburrilor hemodinamice
Combaterea factorului infecios

Msuri nespecifice
oxigenoterapie
sondaj vezical
sond de aspiraie gastric
heparin 5000 u/8h
tratament etiologic
Mortalitatea n CAD sever

< 0,5% n comele simple

5 15% n comele complicate
45% cnd este abolit starea de contien

4. Coma hiperosmolar
Definiie: Absena cetoacidozei la un diabetic care are o osmolaritate plasmatic
hiperglicemic sau mixt (hiperglicemic i hipernatremic) > 350 mOsm/l
Osmolaritatea = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6
(mosm/l)
Frecven - 10% din comele diabetice hiperglicemice

Criterii de diagnostic

Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l

Glicemie > 600 mg/dl
pH > 7,25
HCO3 > 15 mEq/l

Semne de deshidratare masiv

Complicaiile cronice ale DZ

Complicaiile cronice ale DZ

1.
2.
3.
4.
5.

Microangiopatice
Macroangiopatice
Neuropatice
Gangrena diabetic
Alte complicaii - hepatopatia dismetabolic
- cardiomiopatia diabetic
- parodontopatia
- complicaii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)
- afectarea cutanat
n momentul diagnosticului DZ 2 un procent mare din persoane au deja complicaii
cronice sau asocieri morbide

80
70
60
50
40
30
20
10
0 Qtr
1st

Obezit. HTA DZP BCV

Retinop.diab
Nefrop.diab.
Neurop.diab.

1. Neuropatia diabetica
Clasificarea neuropatiei diabetice
o
o
o
o

Neuropatia subclinic
Neuropatia clinic
Periferic
Vegetativ (autonom

a) Neuropatia subclinic
Teste de electrodiagnostic anormale - vitez de conducere nervoas sczut
Testare cantitativ senzorial anormal - vibratorie, tactil, termic
b) Neuropatia periferic
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Polineuropatia distal simetric

Neuropatia diabetic acut
Neuropatia diabetic hiposenzitiv
Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare
Mononeuropatiile
Neuropatiile truncale

I.
Polineuropatia distal simetric
Cea mai frecvent
Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
Membrele inferioare
Evoluie centripet
Disestezie
Anestezie dureroas
Agravare nocturn
Semne de disfuncie vegetativ
Piele uscat / aspect pseudo-inflamator
Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv
Atrofie i hipotonie muscular
II.
o
o
o
o
o
o
o

Neuropatia diabetic acut

Rar, dar caracteristic DZ
Instalare acut
Dureri intense n membrele inferioare
Caexie neuropat
Insomnie
Depresie
Impoten

o
o
o
o
o
o

Neuropatia diabetic hiposenzitiv

Lipsesc acuzele subiective
Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic, vibratorie
Alterare variabil a funciilor vegetative
VCN
Risc de leziuni cutanate
Evaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie

III.

IV.
Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare
o Rar
o Amiotrofii
o Poliradiculopatia diabetic
o Instalare acut / subacut
Topirea muchilor

V.
Mononeuropatiile
Cel mai frecvent: nervii cranieni

o
o

Cubital
Sciatic popliteu extern
VI.
Neuropatiile truncale
o Rare
o Instalare acut sau progresiv
o Durere abdominal sau truncal unilateral
o T3 - T12

Tratamentul neuropatiei periferice

Echilibrare metabolic riguroas

AINS, analgezice opioide cu aciune central
Tranchilizante minore
Carbamazepina, Gabapentin
Antidepresive triciclice
TENS, electroacupunctura
Capsaicina
Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic
Ionizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1
Balneofizioterapia (mofete, bi carbogazoase, ionizri)

c) Neuropatia vegetativ

Neuropatia cardio-vascular
Neuropatia digestiv
Neuropatia vezical
Tulburrile sexuale
Neuropatia pupilar
Tulburrile cutanate
Hipoglicemiile necontientizate

I.

Neuropatia cardio-vascular :Manifestrile cardiovasculare ale neuropatiei

Cardiace

Vasculare

Tahicardie cu ritm stabil

Hipotensiune ortostatic

Infarct miocardic nedureros

Tulburri circulatorii cerebrale

intervalului QTc (>400 ms)

Tulburri circulatorii ale extremitilor

Tulburri de ritm

Edeme ale membrelor inferioare

Moarte subit

Fenomenul non-dipping

Accidente anestezice

Tratamentul hipotensiunii ortostatice

II.

Stoparea medicaiei care exacerbeaz hipotensiunea

Trecere treptat din clino n ortostatism
Ciorapi elastici
Creterea moderat a aportului de sare
Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)
Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon 400 g/zi)
Antiinflamatorii nesteroidiene
Derivaii de ergotamin (DH-ergotoxin 7 pic. de 3 X / zi)
Agoniti ai receptorilor 1 - Midodrin 2,5-10 mg/zi
Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o

Neuropatia digestiv

Disfuncia esofagian (tulburri de motilitate)

Disfuncia gastric: control glicemic dificil, plenitudine post-prandial, saietate precoce, anorexie,
intoleran digestiv total n formele severe (gastropareza diabetic)
Disfuncia intestinal: constipaie neuropat, diaree neuropat (accentuat nocturn, episoade de
remisie/agravare, scaune apoase, fr fenomene de malabsorb ie), rar incontinen fecal
Disfuncia veziculei biliare (hipomotilitate, litiaz biliar)

Tratamentul neuropatiei autonome digestive

Gastropareza: control glicemic riguros (inclusiv pe termen scurt), prokinetice
Diareea neuropat: loperamid, eritromicin, clonidin
Constipaia neuropat: aport de fibre, prokinetice, lactuloz
Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
Atenie: este necesar investigarea altor etiologii ale manifestrilor digestive (diagnostic de
excludere)

Neuropatia digestiv
Disfuncia esofagian
Disfuncia gastric
Disfuncia intestinal
Disfuncia veziculei biliare

III.
Neuropatia vezical
Hipotonie ureteral
Pareza vezical
vezica neurogen
IV.
Tulburrile sexuale
B impoten - tulburri de erecie
- ejaculare retrograd
F tulburri menstruale
Neuropatia pupilar
Asimptomatic
Msurarea reflexului pupilar la lumin
V.
Tulburrile cutanate
Anhidroz distal
Hipersudoraie compensatorie n superioar a corpului
VI.
Hipoglicemiile necontientizate
Absena semnelor de avertizare a hipoglicemiilor
Macroangiopatia diabetic
Ateroscleroza date generale

Arterioscleroza

Ateroscleroza

Athero (terci) + sclerosis

(induraie)

Istoric

Localizare
Fiziopatologia aterosclerozei

Ipoteza rspunsului la
injurie (R. Ross)

Leziunile aterosclerotice
Striurile lipidice
Placa de aterom fibroas
Placa de aterom complicat

Diagnosticul clinic al aterosclerozei

Faza preclinic, asimptomatic
- diagnostic de suspiciune
- modificri metabolice (hipercolesterolemia)
- factori de risc (fumat, HTA, DZ etc.)
Faza clinic
- obstrucie > 60-70% din lumenul arterial
- ischemie n diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric
- particularitile ATS la diabetici
Diagnosticul paraclinic al aterosclerozei
Ecg
Ecg de efort
Scintigrafia cu taliu
Ecocardiografia
Angiografia
Ecografia intravascular
Microangiopatia diabetic
Nefropatia diabetic
Retinopatia diabetic

1. Nefropatia diabetic date epidemiologice

50 % dintre pacienii aflai n programele de supleere renal au drept cauz a
insuficienei renale diabetul

Dup 20 de ani 30 % dintre pacienii cu DZ 2 dezvolt nefropatie

20% dintre cei cu nefropatie ajung la insuficien renal terminal

Eliminarea urinar de proteine

Prin consens:
Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore
Microalbuminurie 30-300 mg/24 ore
Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore
Stadializarea nefropatiei diabetice
Stadiul I Hiperfuncie i hipertrofie renal
Stadiul II Silenios, normoalbuminuric
Stadiul III Nefropatia diabetic incipient
Stadiul IV Nefropatia diabetic patent (clinic manifest)
Stadiul V Insuficiena renal cronic terminal
Evoluia n timp a filtratului glomerular i a eliminrii urinare de albumin

Diagnostic clinic

Semne de HTA
Semne de sindrom nefrotic, IRC
Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie, macroangiopatie, neuropatie
numrului de hipoglicemii nejustificate i necesarului de insulin

Caracteristicile clinice ale diabeticilor hipertensivi

presiunii pulsului arterial

Hipotensiunea ortostatic
Hipertensiunea nocturn
Diagnostic paraclinic

Rata filtrrii glomerulare

Eliminarea urinar de proteine

Biopsia renal

Screening pentru nefropatia diabetic

Microalbuminuria se evalueaz la diagnosticarea DZ i apoi anual
Creatinina seric trebuie dozat anual

Eliminarea urinar de proteine

normoalbuminuri
e

microalbuminuri
e

macroalbuminuri
e

Rata de excreie
a albuminei
(mg/24 ore)

< 30

30-300

300

Raportul
albumin/creati
- nin (mg/g)
Brbai
Femei

< 20
< 30

20-200
30-300

Factori de risc pentru progresia nefropatiei diabetice

HTA
Albuminuria
Controlul glicemic insuficient
Fumatul
Consumul crescut de proteine
Dislipidemia

Metode terapeutice

Meninerea unui control glicemic optim pe termen lung

Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale
Tratamentul dietetic
Reducerea lipidelor serice
Prevenirea i tratamentul comorbiditilor existente
Tratamentul anemiei renale
Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale

200
300

2.

Retinopatia diabetic date generale

RD unul din primele semne de afectare vascular

Prima cauz de cecitate 20-74 ani
Prevalena corelat cu durata de evoluie a DZ
> 20 ani de DZ toi pac.cu DZ 1
> 60% pac. cu DZ 2

Fiziopatologia retinopatiei diabetice

-Alterarea compoziiei membranei bazale

- extravazare - plasm edem

- hematii hemoragii
- lipoproteine exsudate dure
- Pericitelor
- proliferarea cel. endoteliale
- tonicitii peretelui capilar ectazii capilare
microanevrisme
Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele

ncetinire curent sanguin

adezivitatea plachetar

Ocluzie capilar

Hipoxie retinian

Stimularea angiogenezei

Vase de neoformaie
Leziunile din RD (1)

Dilataia capilarelor
Microanevrismele
Hemoragiile intraretiniene

Exsudatele dure
Exsudatele moi
Anomalii intravasculare intraretiniene
Anomalii venoase
Neovascularizaia retinian

Leziunile din RD (2)

Hemoragiile preretiniene
Hemoragiile vitreene
Dezlipirea de retin
Rubeoza irian. Glaucomul neovascular
Maculopatia diabetic

Clasificarea retinopatiei diabetice

Retinopatie diabetic neproliferativ
- uoar
- sever (preproliferativ)

Retinopatie diabetic proliferativ

Diagnosticul retinopatiei diabetice

Examenul FO
- oftalmoscopia direct
- biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirect
Angiografia cu fluorescein
Fluorometria vitrean
Ecografia ocular
Electroretinograma
Teste de discriminare cromatic
Adaptometria
Screening-ul retinopatiei diabetice
Acuitatea vizual poate fi normal chiar n prezena unor leziuni avansate ale retinei
necesar screening periodic pentru toate persoanele cu diabet
Examenul oftalmologic se va face la depistarea diabetului i apoi anual
Pacienii cu retinopatie diabetic vor fi evaluai mai des n funcie de indicaiile medicului
oftalmolog
Frecvena examinrilor n funcie de stadiul RD
Anomalii retiniene

Urmrire la

Normal + rare microanevrisme

RDNP uoar
RDNP moderat
RDNP sever
EMCS
RDP

Anual
9 luni
6 luni
4 luni
2-4 luni
2-3 luni

Tratamentul medicamentos al RD
Echilibrarea metabolic a DZ
Evitarea hipoglicemiilor
Vitamine A, E
Extractul de ginkgo biloba
Dobesilat de calciu
Aspirina
Tratamentul HTA
IECA, Sartani, Sandostatin

Tratamentul chirurgical al RD
Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal
Vitrectomia posterioar
Crioterapia
Alte afectri oculare n diabetul zaharat

Cataract
Glaucom
Infecii
Neuropatii de nervi oculomotori
adaptrii la ntuneric
discriminrii cromatice

Piciorul diabetic - date epidemiologice

25% dintre bolnavii cu DZ internai sunt spitalizai pentru complicaii la nivelul

piciorului
50-70% dintre amputaiile netraumatice sunt la pacienii cu DZ
Neuropatia diabetic este a doua cauz, pe plan mondial, de durere neuropat, dup
lumbago

Fiziopatologia piciorului diabetic

Principalele modificri sunt determinate de:
neuropatie
arteriopatie
Diagnostic diferenial simptome
Arteriopatia diabetic
Claudicaie intermitent
Durere de repaus
Durere spontan, brusc instalat
Neuropatia diabetic
Dureri de repaus, nocturne

Arsuri
Parestezii
Diagnostic diferenial semne clinice
Arteriopatia diabetic

Neuropatia diabetic

-Absena pulsului, picior rece

- Paloare la ridicarea membrului inf.
- Roea la trecerea n ortostatism
-Cianoz
- Modificri trofice

- Piele atrofic
- Calus
- Unghii distrofice
- Deformri osoase
- Picior cald
-Reducerea/absena sensibilitii
-Absena reflexelor

Arteriopatia diabetic
Evaluare

- Echo-Doppler
- Angiografie
Management - Medicaie
- Exerciii fizice
- Trimitere la specialist
Neuropatia diabetic
Evaluare

- Monofilament
- Sensibilitate vibratorie
- Reflexe osteo-tendinoase
Management - Controlul durerii
-Trimitere la specialist
Examinare picior
Examen vascular periferic

palpare puls arterial

examinare circulaie venoas
culoare tegumente
T tegumente

Examen neurologic

ROT
testare sensibilitate
- tactil
- termic
- dureroas
- vibratorie

Prevenia piciorului diabetic

-Educaia pacientului pentru ngrijirea piciorului
Examinarea piciorului zilnic
ngrijirea pielii i unghiilor
nclminte adecvat
-Renunarea la fumat
-Identificarea deformrilor osoase
-Evaluarea / ameliorarea controlului:
Glicemiei
TA
Factorilor de risc cardiovascular
Important de reinut n managementul piciorului diabetic
Claudicaia intermitent din angiopatie poate lipsi sau poate fi estompat datorit
neuropatiei
Paradoxal, la nceputul tratamentului hipoglicemiant durerile se pot intensifica
Piciorul diabetic concluzii
Inspecia piciorului se va efectua la fiecare vizit iar examinarea complet anual
Testarea sensibilitii periferice la bolnavul cu diabet se face anual
Se recomand un control agresiv al glicemiei pentru a reduce riscul apariiei piciorului
diabetic
Pacientul trebuie nvat s-i examineze piciorul si s-l ngrijeasc
Se va trimite pacientul la chirurg, ortoped, dermatolog la apariia unei rni, infecii,
onicomicoze
Complicaiile cutanate ale diabetului zaharat
Dermatoze datorate diabetului zaharat i complicaiilor sale
- manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice
- manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice
- infeciile cutanate
Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat
Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
Manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice
Tegumentul uscat
Pierderea prului la nivelul gambelor
Hiperhidroza
Durilloamele i hiperkeratoza plantar
Hematoamele subungheale
Venectaziile
Edemul neuropat
Ulcerele neuropate
Manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice
Dermopatia diabetic

Necrobioza lipoidic
Rubeoza facial
Ulcerele arteriopate

Infeciile cutanate
Tinea pedis
Onicomicoza
Onicodistrofia
Alte infecii micotice cutanate
Foliculite
Furunculoze
Fasceita necrozant
Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat
Lipodistrofia insulinic
Alergia la insulin
Reaciile la ADO - eritem polimorf
- necroliz epidermic toxic
Reaciile lichenoide
Infecii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)
Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
Buloza diabetic
Scleredemul
Acanthosis nigricans
Xantoamele eruptive
Vitiligo
Granulomul inelar
Carotenodermia
Evaluarea iniial
Obiective
evaluarea statusului bolii i a factorilor de risc pentru complicaiile diabetului
rmarea pacientului despre natura i severitatea bolii
educaia pacientului n legtura cu dieta adecvat, exerciiul fizic, medicaie,
automonitorizarea glicemiei
stabilirea unui plan terapeutic
stabilirea unui plan de monitorizare
Metode
- anamnez
- examen clinic complet
- investigaii paraclinice
Examen clinic
Greutate si nlime, IMC (Kg/m), circumferina abdominal
TA
Frecvena cardiac
Palparea tiroidei
Examinarea cordului

Examinarea piciorului
Examinarea pielii
Examinarea neurologic (reflexe, sensibilitatea vibratorie, tactil, termic, dureroas)

Investigaii paraclinice
Glicemia bazal i la 2 ore postprandial
Colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol
Trigliceride
Acid uric
Uree, creatinin seric, clearence-ul de creatinin
Examenul de urin
Microalbuminuria
EKG
Examen FO
Radiografia toracic
Ecografie abdominal
Oscilometrie
Monitorizare

Prima vizit
La fiecare
consultaie
La 3 luni
Anual

Tratamentul diabetului zaharat

Evaluarea iniial
Educaia pacientului:
informaii asupra bolii i
Urmrirea
rezultatelor
stilului de via
automonitorizrii
glicemiei (dac aceasta s-a
fcut)
Determinarea
Msurarea TA HbA1c pentru
evaluarea
Msurareacontrolului
greutii / IMC i
glicemic
a
CA
Examen
FO
Inspecia piciorului
Depistarea
microalbuminuriei
Profil lipidic
Evaluarea riscului pentru
picior diabetic,
testarea sensibilitii

DZ este o boal cronic

Obiectivul principal: meninerea parametrilor clinici i biochimici specifici ct mai
aproape de normal
Tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei de via

Criteriile unui bun control metabolic

Glicemia preprandial: 80-110 (130) mg/dl
Glicemia postprandial: 100-145 (180) mg/dl
HbA1c: < 7% (selectiv 6,5 %, chiar 8% la pacienii cu risc)
Colesterol total: < 200 (180) mg/dl
LDL-colesterol: < 100 (70) mg/dl
HDL-colesterol > 40 mg/dl (B), 50 mg/dl (F)
Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl
TA < 140/90 mmHg (selectiv 130/80 mmHg)
IMC < 25 kg/m2 (B), < 24 kg/m2 (F)
Importana controlului glicemic
Obiectivul principal al terapiei n DZ 2 este de a obine valori ale glicemiei ct mai aproape de
valorile normale, n scopul de a preveni i ncetini apariia complicaiilor macro i
microvasculare
Hemoglobina glicozilat
Standardul de aur pentru monitorizarea glicemiei
Reflect o medie a valorilor glicemiei pe o perioad anterioar de 2-3 luni
Se exprim ca procent din totalul Hb (normal 4-6%)
Se coreleaz bine cu valorile glicemiei
Obiectiv realistic - Valoarea cea mai sczut a HbA1c obinut fr reacii adverse
inacceptabile
Corelaii ntre valorile Hb A1c i glicemie
A1c (%)
6
7
8
9
10
11
12

Media glicemiilor
135 mg/dl (7,5 mmol/l)
170 mg/dl (9,5 mmol/l)
205 mg/dl (11,5 mmol/l)
240 mg/dl (13,5 mmol/l)
275 mg/dl (15,5 mmol/l)
310 mg/dl (17,5 mmol/l)
345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)

Avantajele HbA1c
Evaluare obiectiv a controlului glicemic

Se coreleaz cu riscul de apariie a complicaiilor

Nu poate fi manipulat de pacient

Neinfluenat de modificrile recente ale glicemiei ca urmare a ingestiei de alimente

Automonitorizarea glicemiei
Crete compliana la tratament i are efect favorabil asupra schimbrii stilului de via
Frecvena se stabilete n funcie de pacient, stadiul bolii, riscul evenimentelor
hipoglicemice
Ajut la individualizarea tratamentului i adaptarea msurilor nefarmacologice

Dezavantaje
cost crescut
disconfort fizic

Metode de tratament

Tratamentul dietetic
Exerciiul fizic
Tratamentul medicamentos (insulin i/sau ADO)
Educaia specific

Tratamentul dietetic
Locul dietoterapiei n tratamentul DZ
Obiectivele tratamentului nutriional:
- meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de valorile normale
- normalizarea profilului lipidic
- asigurarea unui aport caloric adecvat
- prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice
- creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat
Recomandrile nutriionale generale pentru pacientul diabetic
Calorii
Glucide: 55-60 % din aportul caloric
Fibre alimentare: 30-40 g/zi
Lipide: sub 30 % din calorii
Colesterol: < 300 mg/zi
Proteine: 12-15 % din aportul caloric
Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / zi
Alcoolul
Edulcorantele
Vitamine i minerale
Etapele alctuirii unei diete
Precizarea caracteristicilor generale ale dietei
Calculul aportului caloric
Distribuia caloriilor pe cele 3 principii energetice
- 55-60 % glucide
- 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale)
- 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)
Distribuirea glucidelor pe numrul de mese precizat
- 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%
Alegerea alimentelor
Pregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)
Factori care influeneaz indexul glicemic
Concentraia n glucide a alimentelor
Coninutul de proteine i lipide al alimentelor
Coninutul n fibre alimentare
Prezena de amidon greu digerabil

Mrimea particulelor de amidon

Forma fizic a hranei
Coninutul hidric al alimentelor
Temperatura alimentelor
Prezena inhibitorilor enzimatici naturali, a fitailor i taninelor
Gradul de prelucrare mecanic prin masticaie

Exemple de index glicemic

138% Glucoz
126% Miere
100% Glucoz

100% Pine alb

90-99% Pine integral, piure de
cartofi, biscuii

80-89% Piure de cartofi, morcovi

80-89% Cartofi, banane

70-79% Pine integral, orez, cartofi

70-79% Chips-uri

60-69% Pine alb, banane

60-69% Macaroane, spaghete fierte 15

minute

50-59% Spaghete fierte 5 minute,

chips-uri

50-59% Mere, portocale, mazre

40-49% Mazre, portocale

40-49% Spaghete fierte 5 minute, lapte

30-39% Lapte, mere

30-39% Fructoz

20-29% Fasole psti, fructoz

10-19% Arahide, soia

10-19% Arahide, soia

Efortul fizic terapeutic beneficii

Scade glicemia i HbA1c
Amelioreaz profilul lipidic
- TG
- LDL-colesterolul
- HDL-colesterolul
Amelioreaz HTA uoar i moderat
Adjuvant al dietei pentru scderea ponderal
Amelioreaz factorii de risc cardio-vascular
Crete tonusul psihic i calitatea vieii
Efortul fizic terapeutic riscuri
Hipoglicemie
Hiperglicemie i cetoz la pacienii insulino-deficieni

Precipitarea i exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angin pectoral, infarct de

miocard, aritmii, moarte subit)
Agravarea complicaiilor cronice ale DZ
- retinopatie proliferativ: hemoragii vitreene, deslipiri de retin
- nefropatie: proteinuria
- neuropatie periferic: leziuni ale articulaiilor i ale es. moi
- neuropatie vegetativ: scade rspunsul cardio-vascular la efort, hipotensiune ortostatic
Tratamentul insulinic

Nicolae Paulescu 1869 - 1931

Clasificarea insulinelor
Dup provenien - animale
- de tip uman
Dup durata de aciune
- cu aciune ultrarapid (analogi)
- cu durat scurt de aciune
- cu aciune intermediar
- cu durat lung de aciune
- insuline premixate
Insulinemia plasmatic la persoane cu diabet zaharat tip 1 i subieci sntoi

4
4
8
3
pm 20
0
ol/L104
6
08
00007
:0
0

N=8
Subieci
sntoi

12
:0
0

N=24 DZ1
Insulin
uman
regular

18 Analog
24
06
Mom
:0 rapid
:0 de :0
0
0
0
entul
insulin
h
zilei

Insulina LISPRO Humalog

Analogii rapizi de insulin

Glulisine

S insulin
S
Preparate de
21
21
Cu aciune ultrarapid (analogi de insulin):
11 - NovoRapid
S
S
S
- HumalogS
S
Apidra
S
11 - Cu
aciune scurt:
S
S
- Actrapid HM
- Humulin R

AAchain
chain

B-chain
B-chain

B28
30
B28B29
B29 30
LYS
LYSPRO
PRO

- Insuman Rapid
Cu aciune intermediar:
- Insulatard HM
- Humulin N (NPH)
- Insuman Bazal

Cu aciune lung:
- Monotard HM
- Humulin L
Analogi de insulin cu aciune lung:
- Lantus
- Levemir
Insuline premixate:
- Mixtard 10 50 HM (Mixtard 30 HM)
- Humulin M1 5 (Humulin M3)
- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
Analogi premixai:
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50
Scheme de insulinoterapie
Convenional
Intensificat

Insulinoterapia intensificat
Insuline prandiale
Insuline bazale

Administrarea insulinei
Cile de administrare
Dispozitivele de administrare
Autocontrolul i ajustarea dozelor
Pompa de insulin
Indicaiile insulinoterapiei
Efectele secundare ale insulinoterapiei
Hipoglicemia
Lipodistrofia
Abcesele la locul injeciei
Alergia la insulin
Producia de anticorpi la preparatele insulinice
Creterea n greutate
Edemul insulinic
Neuropatia dureroas
Scderea acuitii vizuale
Hiperglicemiile matinale
Subinsulinizarea
Fenomenul Somogyi
Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)
Tratamentul cu preparate non-insulinice
Medicamente care cresc secreia pancreatic de insulin
- sulfonilureice
- reglatori prandiali ai glicemiei
Medicamente care scad rezistena la insulin

- biguanide
- tiazolidindione
Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz
- inhibitori de alfa-glucozidaz
Incretinele
Inhibitorii de SGLT2
Medicamente care cresc secreia pancreatic de insulin (secretagoge)
Canalul KATP cu cele dou componente: receptorul sulfonilureic (SUR 1) i canalul rectificator
de K (Kir 6.2)

Ansamblul canalului

Componenta SUR

Componenta Kir 6.2

nchiderea canalului KATP prin legarea unei molecule de ATP la unul din cele 4 situsuri de pe
SUR 1

Preparatele sulfonilureice
Agentul sulfonilureic

Preparate comerciale

Doza maxim

Generaia I
- tolbutamid
- clorpropamid

Tolbutamid; 500 mg
Diabinese; 250 mg

3000 mg
500 mg

Generaia a II-a
- glibenclamid
- glipizid
- gliclazid
- gliquidona

Glibenclamid; 5 mg
Maninil; 1,75; 3,5 mg
Glucotrol; 5 i 10 mg
Diaprel MR; 30 mg
Glurenorm; 30 mg

15 mg
10,5 mg
10 mg
90 mg
90 mg

Generaia a III-a
- glimepiride

Amaryl; 1, 2, 3 i 4 mg

6 mg

Sulfonilureicele

Efecte secundare:

Hipoglicemia
Creterea n greutate
Reacii alergice
mpiedic precondiionarea ischemic creterea riscului de IMA?
Alte contraindicaii:
DZ tip 1 sau alte forme de DZ cu cetoacidoz
Sarcina i alptarea
Dezechilibrul glicemic marcat
Insuficien hepatic, renal (RFG < 30 ml/min)
Intervenii chirurgicale majore

Reglatorii prandiali ai glicemiei

Acelai mecanism de aciune ca al sulfonilureicelor

Durat scurt de aciune
Risc hipoglicemic redus
O mas o doz, nici o mas nici o doz
Preparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,5 1 2 mg)
- Nateglinida (Starlix)

Medicamente care scad rezistena la insulin

Biguanidele
Mecanism de aciune
- Reduc insulinorezistena (mai ales prin reducerea PHG)
- Amelioreaz captarea periferic a glucozei
- Favorizeaz activitatea GLUT 4 i glicoliza anaerob, inhib statusul proinflamator i
protrombotic, reduc lipoliza etc.
- Posibil ameliorare a RCV i a riscului neoplazic
Preparate:
- fenformin
- metformin: Glucophage, Metfogamma, Meguan, Siofor (1 cp = 500 mg, 850 mg, 1000
mg; doza max. = 3000 mg)
- buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza max. = 300 mg)

Efecte secundare:
Efecte digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale, tulburri de tranzit, balonri,
anorexie)
Acidoza lactic (doar cnd nu sunt respectate contraindicaiile)
Contraindicaii:
Insuficien hepatic
Insuficien renal (RFG < 45/30 ml/min)
Insuficien cardiac (FE < 45%)
Insuficien respiratorie
Investigaii cu substane de contrast iodate (temporar)
Anestezia general (temporar)
Altele: deficitul de Vitamina B12, hipersensibilitatea, hipoxia etc.

Tiazolidindionele (glitazonele)
Mecanism de aciune: PPAR (peroxisome proliferator activated receptors)
Reduc IR (mai ales cea periferic)
Determin redistribuia adipozitii centrale, cu adipogenez periferic (adipocite mici,
insulinosensibile)
Preparate:
- troglitazona
- pioglitazona (Actos)
(1 cp = 15; 30; 45 mg)
- rosiglitazona (Avandia)

Efecte secundare:
Cretere ponderal
Retenie hidro-salin
Agravarea ICC
Hepatotoxicitate (efect discutabil la TZD noi)
Creterea riscului de fractur de old
Contraindicaii:
DZ tip 1
Sarcin i lactaie
Afeciuni hepatice active (transaminaze peste 2-3 x v.n.)
APP de ICC, SCA
RCV peste 15% la calculul prin soft-ul UKPDS

Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz

Inhibitorii de alfa-glucozidaz

Mecanism de aciune: inhibarea -glucozidazei intestinale (dizaharidaz) reducerea

i ntrzierea absorbiei intestinale a glucozei ameliorarea hiperglicemiei
postprandiale
Preparate
- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maxim = 300 mg)
- miglitolul

Efecte secundare:
Diaree
Dureri abdominale
Flatulen
Contraindicaii:
Sarcin i lactaie
Afeciuni gastrointestinale (boala Crohn, RCUH)
BCR avansat

Locurile de aciune ale agenilor antihiperglicemiani

Sulfonilureice i repaglinida stimuleaz secreia de insulin.
Repaglinida se administreaz n special la pacienii cu glicemii postprandiale crescute.
Actioneaza la nivelul pancreasului
Inhibitori de glucozidaz (acarboza) intrzie absorbia intestinal a carbohidrailor.
Actioneaza la nivelul intestinelor.
Tiazolidindione scad rezistena la insulin n esutul adipos i muchi. Scad GNG la nivelul
ficatului
Biguanide (metformin) scad rezistena la insulin n esutul muscular. Scad GNG la niv.
ficatului.

Incretinele

Secreia de insulin dup administrarea de glucoz oral / intravenos

Glucoza mg/dl

Insulina mU/L

Efectul incretinic
Ingestia de glucoz determin un rspuns insulinic mai pronunat dect glucoza administrat
intravenos, indicnd prezena unor substane secretate de tractul gastrointestinal care
stimuleaz eliberarea de insulin printr-un mecanism glucodependent.
Definiia incretinelor
Gut-derived factors that increase glucose-stimulated insulin secretion

In cret in
Intestine

Secretion

Insulin

Efectul incretinic la persoanele sntoase i la pacienii cu diabet zaharat tip 2

GIP:

Gluco

insulinotropic polypeptide
GM: 4984
Eliberare: duoden, jejun, ileonul proximal
Aciuni:
- inhibarea secreiei gastrice acide
- stimularea secreiei de insulin
- aciuni insulin-like asupra metabolismului lipidic
GLP-1Glucagon-like peptide-1
GM: aprox. 4000
Eliberare: intestinul subire distal, colon
Aciuni:
- stimularea secreiei de insulin
- inhibarea golirii gastrice
- aciuni insulin-like extrapancreatice
-inhibarea apetitului

Gastric
inhibitory
polypeptide
se-mediated

farmacolog

Soluii
ice
GLP-1 uman
recombinant
infuzie s.c.
continu

Agoniti de receptor GLP-1

- Exenatida (Byetta)
- Liraglutida

Inhibitori de DPP-4

Exenatida (Byetta)

Gila monster (Heloderma suspectum)

Aprobat de FDA (2005) i de EMEA (2006) pt. trat. DZ 2

Capt C-terminal bogat n reziduuri de prolin

Aciune de 10 ori mai intens dect a GLP-1 nativ

T1/2 mai lung

GLP-1 i Exenatida

GLP-1
HAEGTFTSDVSSYLEGQAAKEFIAWL
VKGR
HGEGTFTSDLSKQMEEEAVRLFIEWL
KNGGPSSGAPPPS
Exenat
ida

Exenatida (Byetta)

Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:

- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD

- terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice
metformin + TZD

Doza iniial: 5 g x 2/zi

Adm. sc cu 60 min. naintea meselor principale

Dup o lun, doza se poate crete la 10 g x 2/zi

Liraglutida

Derivat acil al GLP-1

Adugarea unei grupri de acizi grai activeaz legarea de albuminele plasmatice

ntrzie eliminarea renal

T1/2 ~ 12 ore

Administrare injectabil o singur dat pe zi

Soluii farmacologice

GLP-1 uman recombinant infuzie s.c. continu

Agoniti de receptor GLP-1

- Exenatida (Byetta, Bydureon)
- Liraglutida

Inhibitori de DPP-IV

Sitagliptina (Januvia)

- inhibitor competitiv, reversibil i nalt selectiv al DPP-4

- aprobat de FDA (2006) i de ANM (2007) pt. trat. DZ 2

Saxagliptina (Onglyza)

Sitagliptina (Januvia)

Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:

- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD

- terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice

Doza recomandat: 100 mg/zi (doz unic), indiferent de orarul meselor

Efecte adverse ale incretinelor

Agonitii de receptor de GLP-1
- greuri i vrsturi (50% dintre pacieni)
- dependente de doz
- se amelioreaz pe parcursul tratamentului
- diaree
- hipoglicemii uoare i moderate (cnd se asociaz cu SU)
Inhibitorii de DPP-4
- cefalee
- susceptibilitate pentru infecii de ci aeriene superioare

Inhibitorii SGLT-2

Filtrarea glomerular

Reabsorbia la nivelul tubului contort proximal

Reabsorbia la nivelul tubului contort proximal

Inhibitorii SGLT2: O abordare inovativ, insulin-independent, de eliminare a excesului

de glucoz

Dapagliflozina
Beneficii
- scderea HbA1c
- scdere ponderal
- scderea TA
Efecte adverse
- risc crescut pentru infecii urinare i genitale?
- risc de deshidratare i hipovolemie?
- risc de agravare a BCR / inducere a IRA prin deshidratare

Algoritmul de tratament n DZ 2

Dieta i exerciiul fizic

Antidiabetice orale

Asocieri de antidiabetice orale

Insulin antidiabetice orale

Preparate combinate de ADO

Preparate combinate glibenclamid + metformin
Glibomet 2,5 mg/400 mg
Glucovance 2,5 mg/500 mg
5 mg/500 mg
Preparate combinate TZD + metformin
Competact 15 mg/850 mg
Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metformin
Janumet 50 mg/850 mg
50 mg/1000 mg
Komboglyze 2,5 mg/1000 mg
Individualizarea terapiei n DZ tip 2
Approach to the management
of hyperglycemia
PATIENT / DISEASE FEATURES
Risks potentially associated
with hypoglycemia and
other drug adverse effects
Disease duration

Life expectancy

Important comorbidities

Established vascular
complications

Patient attitude and

expected treatment efforts

Resources and support

system

more
stringent

HbA1c

7%

low

less
stringent
high

newly diagnosed

long-standing

Usually not
modifable
long

short

absent

few / mild

severe

absent

few / mild

severe

highly motivated, adherent,

excellent self-care capacities

Readily available

less motivated, non-adherent,

poor self-care capacities

limited

Potentially
modifable

Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

Monotherapy

Metformin

Efcacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs

high
low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis
low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Dual
therapy
Efcacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs

Metformin

Metformin

Sulfonylurea

Thiazolidinedione

DPP-4
inhibitor

SGLT2
inhibitor

GLP-1 receptor
agonist

Insulin (basal)

high
moderate risk
gain
hypoglycemia
low

high
low risk
gain
edema, HF, fxs
low

intermediate
low risk
neutral
rare
high

intermediate
low risk
loss
GU, dehydration
high

high
low risk
loss
GI
high

highest
high risk
gain
hypoglycemia
variable

Metformin

Metformin

Metformin

Metformin

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin

Metformin

Triple
therapy

Metformin

Sulfonylurea

TZD

Metformin

Thiazolidinedione

SU

Metformin

DPP-4
Inhibitor

SU

Metformin

SGLT-2
Inhibitor

GLP-1 receptor
agonist

SU

Insulin (basal)

+
TZD

SU

or

DPP-4-i

or

DPP-4-i

or

TZD

or

TZD

or

TZD

or

DPP-4-i

or

SGLT2-i

or SGLT2-i

or

SGLT2-i

or

DPP-4-i

or

Insulin

or

SGLT2-i

or GLP-1-RA

or GLP-1-RA

or

Insulin

or

Insulin

or

or

Insulin

or GLP-1-RA

Insulin

If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:

Metformin

Combination
injectable
therapy

Basal Insulin +

Mealtime Insulin or

GLP-1-RA

Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

Monotherapy

Metformin

Efcacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs

high
low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis
low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Dual
therapy
Efcacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs

Metformin

Metformin

Sulfonylurea

Thiazolidinedione

DPP-4
inhibitor

SGLT2
inhibitor

GLP-1 receptor
agonist

Insulin (basal)

high
moderate risk
gain
hypoglycemia
low

high
low risk
gain
edema, HF, fxs
low

intermediate
low risk
neutral
rare
high

intermediate
low risk
loss
GU, dehydration
high

high
low risk
loss
GI
high

highest
high risk
gain
hypoglycemia
variable

Metformin

Metformin

Metformin

Metformin

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin

Metformin

Triple
therapy

Metformin

Sulfonylurea

Thiazolidinedione

TZD

Metformin

SU

DPP-4
Inhibitor

SGLT-2
Inhibitor

SU

SU

Metformin

GLP-1 receptor
agonist

Metformin

Insulin (basal)

+
TZD

SU

or

DPP-4-i

or

DPP-4-i

or

TZD

or

TZD

or

TZD

or

DPP-4-i

or

SGLT2-i

or

SGLT2-i

or

SGLT2-i

or

DPP-4-i

or

Insulin

or

SGLT2-i

or

Insulin

or

Insulin

or GLP-1-RA

or GLP-1-RA

or

or

Insulin

or GLP-1-RA

Insulin

If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:

Metformin

Combination
injectable
therapy

Basal Insulin +

Mealtime Insulin or

GLP-1-RA

Lipoproteinele
Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice sanguine (TG, colesterol,
fosfolipide, AG) i proteinele circulante
Constituite din:
- partea transportat: AG esterificai sub form de TG i esteri de colesterol
- transportorul: apoproteine
Rolul apoproteinelor:
- structural
- funcional: legarea de receptori
activarea sau inhibarea unor enzime (LPL, LCAT)
Clase majore lipoproteice
Chilomicronii 90% TG

VLDL 60% TG, 12% colesterol

IDL forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG
LDL 60% colesterol
- fenotip A
- fenotip B
- fenotip intermediar
HDL
Clase majore lipoproteice
Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)

Tipul I chilomicronemie bazal

Tipul IIa hiper - LDL
Tipul IIb hiper - LDL i hiper - VLDL
Tipul III cu IDL n condiii bazale
Tipul IV hiper VLDL
Tipul V chilomicronemie bazal + hiper - VLDL
Tipul VI hiper - HDL

Clasificarea dislipidemiilor(Asociaia European de ateroscleroz)

Forma de dislipidemie

Colesterol

Trigliceride

Hipercolesterolemie
- de grani
- moderat
- sever

190-249
250-300
> 300

< 180
< 180
< 180

Hipertrigliceridemie
- moderat
- sever

< 190
< 190

180-400
> 400

Hiperlipidemie mixt
- moderat
- sever

190-300
> 300

180-400
> 400

Etiopatogenia dislipidemiilor
Factori genetici
- defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa)
- defect cromozomial poligenic
Factori ctigai
- excesele alimentare
- abuzul de alcool
- fumatul
- sedentarismul
- stress-ul
- obezitatea
- diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic
- unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale

Tablou clinic

Xantoame de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar

Xantelasma
Arc cornean
Lipemia retinalis
Dureri abdominale, manifestri de pancreatit
Manifestri ale ATS cerebrale, coronariene i periferice
Simptome osteo-articulare (rar)

Investigaii paraclinice

Aprecierea aspectului plasmei sau serului dup 24 de ore de la recoltare i pstrare la

frigider (+ 40C)
Dozarea colesterolului total i a TG
Dozarea HDL-colesterolului
Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald):
LDL-col = colesterol total HDL-col TG/5 (mg/dl)
LDL-col = colesterol total HDL-col TG/2,2 (mmol/l)
Condiie: TG < 400 mg/dl
Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea apoproteinelor)
Depistarea dislipidemiilor
Ideal: screening sistematic la ntreaga populaie cu vrsta > 20 ani
Practic: la grupele cu risc crescut
Grupele cu risc crescut la care se recomand depistarea dislipidemiilor
1. Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice
2. Persoane cu factori de risc cardiovascular
3. Persoane cu arc cornean sau xantomatoz
4. Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 i 2
Depistarea complet
- determinarea CT, TG, HDL-col
- recoltare dimineaa, dup 8-12 ore de post
- recomandat la persoane cu boli cardio - vasculare ATS
DZ
xantomatoz
Depistarea parial
- determinarea doar a colesterolului total
- recoltare n orice moment al zilei
- recomandat la persoanele care au i ali factori de risc
rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS
alte persoane care se prezint la consultaie

Dislipidemiile aterogene
Hipercolesterolemie de grani (190-249 mg/dl)
Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl

Scderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la brbai

< 50 mg/dl la femei
Modificarea LDL care devin mici i dense

Dislipidemiile secundare
Hipercolesterolemii hipotiroidie, colestaz, sindrom nefrotic, sarcin, medicaie cu
tiazide i progesteron
Hipertrigliceridemie DZ necontrolat, sindrom nefrotic, insuficien renal cronic,
paraproteinemie
Hiperlipidemie mixt DZ necontrolat, sindrom nefrotic, medicaie cu tiazide,
corticosteroizi, progestageni
Complicaii i asocieri morbide
Patologia cardio-vascular aterosclerotic
Pancreatita acut
Diabetul zaharat
Obezitatea
Hipertensiunea arterial
Sindromul X metabolic
Management-ul dislipidemiilor
Stabilirea obiectivelor
Optimizarea stilului de via
- dieta hipolipidic
- exerciiul fizic
Tratamentul medicamentos
Principiile dietei hipolipidice
Adaptarea aportului caloric n funcie de necesiti i greutatea corporal
Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%
Scderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor
Lipidele mononesaturate i cele polinesaturate (forma cis) vor reprezenta baza
aportului lipidic (cte 1/3)
Scderea aportului de colesterol < 300 mg/zi
Creterea aportului de glucide complexe (50-55%)
Fibrele alimentare 20-30 g/zi
Glucidele simple 10% din necesarul caloric
Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat
Evitarea fumatului
Dieta trebuie negociat cu pacientul
Control la 3 luni
Scade colesterolul cu 10-20%
Exerciiul fizic
Scade trigliceridele
Crete HDL-colesterolul
Tratamentul medicamentos
Fibraii
Mecanism de aciune

- PPAR exprimarea genei LPL

exprimarea genei Apo A I i Apo A II
diminuarea genei Apo C
activeaz LPL
stimuleaz catabolismul LDL i VLDL
inhib lipoliza TG din adipocite
concentraia LDL mici i dense
HDL de volum crescut
hiperlipemia postprandial
fibrinogenul efect antitrombogen
Efecte secundare - disconfort abdominal, greuri, erupii, mialgii (miopatie), efectul
anticoagulantelor
Contraindicaii - insuficien hepatic, renal, sindrom nefrotic, sarcin, alptare
Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza
Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil
Tratamentul medicamentos
Statinele
Mecanism de aciune
- inhib HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului
- sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia
- procentul de LDL mici i dense
- oxidabilitatea LDL
- fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 efecte favorabile pe sistemul de coagulare-fibrinoliz
Efecte secundare flatulen, enzimelor hepatice i musculare, erupii
Contraindicaii boli hepatice active, sarcin, alptare
Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza
Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin, pravastatin, lovastatin, fluvastatin
Indicaii de utilizare a claselor de hipolipemiante
Tipul de hiperlipidemie

Prima
alegere

Alternativ

Hipercolesterolemie

Statine

Rezine, acid
nicotinic, fibrai

Hipertrigliceridemie

Fibrai

Acid nicotinic, ulei

de pete

Hiperlipidemie mixt

Fibrai,
statine

Acid nicotinic

Asocieri medicamentoase recomandate

Colestiramin + statine
Fibrai + statine

Obezitatea

Definiie - obezitatea este o boal caracterizat prin creterea greutii corporale pe

seama esutului adipos
Etimologie - obedo-obedere (lat) = a mnca n exces, a mnca mult i lacom
Prevalen - n lume > 250 milioane obezi
- n 2025 > 300 milioane obezi

Prevalena supraponderii i a obezitii n rile europene

Obezitatea
problem
major de
sntate public
Prevalen crescut la nivel populaional
Costuri directe i indirecte ridicate implicate de ngrijirea obezitii
Complicaii multiple
Formule de calcul a greutii ideale
Formula lui Broca: GI = I 100
Formula lui Lorentz: GI = (I 100) (I 150)/4 (B)
GI = (I - 100) (I 150)/2 (F)
Formula Societii Asigurrilor Metropolitane din New York:
GI = 50 + 0,75(I 150) + (V 20)/4 (B)
F: GI (B) X 0,9
Indici de apreciere a obezitii
Indicele de mas corporal:
IMC = G/I2 (n = 18,5 24,9 kg/m2)
Indicele abdomino-fesier:
IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)
Indicele abdominal:
IA = CA / I (n < 0,5)
Grosimea paniculului adipos n regiunea tricipital:

n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)

CA:
n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)

Clasificarea greutii n funcie de valorile IMC (Kg/m2)

Subponderal

< 18,5

Normal

18,5 - 24,9

Supraponderal

25 29,9

Obezitate gradul I

30 34,9

Obezitate gradul II

35 39,9

Obezitate gradul III

40

Clasificarea obezitii n funcie de distribuia esutului adipos

Tipul obezitii

Talia (cm) B

Talia (cm) F

Abdominal
Gluteo-femural

94
< 94

80
< 80

Riscul cardiovascular n funcie de talie i sex

Risc sczut

Risc probabil

Risc cert

Brbai

< 94

94 101

102

Femei

< 80

80 87

88

Clasificarea obezitii
Criteriul etiopatogenic
- obezitate primar
- obezitate secundar
Criteriul histologic
- obezitate hiperplazic
- obezitate hipertrofic
- obezitate mixt

 Criteriul evolutiv
- obezitate dinamic (faza de acumulare)
- obezitate static (de regul cnd a atins maximul ponderal)
Organismul normoponderal adult
EA = EC (MB + TM + TR + ADS)
Organismul obez
EA = EC + ED
EA = energie de aport
EC = energie de consum
MB = energie consumat pentru nevoile bazale
TM = travaliu muscular
TR = energie de termoreglare
ADS = aciunea dinamic specific a alimentelor
Principalii factori de risc obezogen (1)
Factori genetici istoric familial de obezitate
Subnutriia mamei gestante, greutate mic la natere a ftului
Stil de via nesntos alimentaie hipercaloric, alcool, sedentarism, stress
Factori psihologici, sociali i culturali
- depresia, anxietatea tulburri de comportament alimentar
- urbanizarea
- obiceiuri alimentare nesntoase
- lipsa aciunilor de educaie i prevenire la nivel populaional
- mentaliti greite
Principalii factori de risc obezogen (2)
Tulburri de comportament alimentar gustri interprandiale de alimente bogate
caloric, bulimie, binge eating, night eating, carbohydrate-craving
Factori fiziologici sarcin, lactaie, menopauz
Factori endocrini i hipotalamici
Medicamente

Ali factori ntreruperea fumatului n absena unei diete corespunztoare

Mortalitatea
Riscul cel mai mic: IMC = 20 25 27 Kg/m2
excesiv la IMC > 30 Kg/m2
IMC sczut neoplasme
IMC crescut boli cardio-vasculare
Durata medie de supravieuire cu 10 ani mai mic
Efectul fluctuaiilor greutii
Complicaiile cardio-vasculare ale obezitii
Boala coronarian
Insuficiena cardiac
Aritmiile i moartea subit
Hipertensiunea arterial
Varicele membrelor inferioare
Complicaiile respiratorii ale obezitii

Hipoventilaie hipoxie i hipercapnie tulburri nervoase centrale (somnolen,

convulsii)
Hipoxemia poliglobulie secundar volumul sanguin HTP CPC
IVD ICCG
1956, Burnwell Sdr. Pickwick obezitate marcat, hipoventilaie, somnolen,
uneori convulsii, cianoz, respiraie periodic, policitemie secundar, HVD, CPC
decompensat
Pneumopatii acute i bronite
Dispnee, chiar n lipsa insuficienei cardiace
Sindromul apneei n timpul somnului

Complicaiile digestive ale obezitii

Litiaza biliar
Angiocolecistite
Herniile hiatal, inghinal, ombilical
Steatoza hepatic
Hemoroizi
Tulburri endocrine
Distrofie ovarian (ovare polichistice)
Tulburri ale ciclului menstrual
Hiperestrogenism i hiperandrogenism la femei
Hipogonadism la brbai
Cancerele
La B: prostat, colorectal
La F: endometru, sn, ci biliare, col uterin, ovar
Complicaiile metabolice ale obezitii
Diabetul zaharat
Hiperlipidemia
Hiperuricemia

Complicaiile la nivelul aparatului locomotor

Reumatism cronic degenerativ
Osteoartrite de old i de genunchi
Boli periarticulare tendinite
Complicaiile neurologice i psihice
Cefalee, vertij, astenie fizic
Tulburri psihice

Complicaiile chirurgicale ale obezitii

Risc chirurgical i anestezic mai mare
Risc de insuficien respiratorie, infecii ale plgilor, dehiscena plgilor, tromboflebite
postoperatorii
Complicaiile obstetricale ale obezitii
Eclampsie, varice, tromboflebite, infecii urinare, diabet gestaional, mortalitate fetal
crescut
Distocii

Retracie uterin ntrziat hemoragii, oc; endometrite, accidente mamare,

pielonefrite
Complicaiile cutanate
Infecii microbiene i fungice (intertrigo inghinal, axilar)
Eczeme

Tratamentul obezitii n funcie de IMC

Principiile tratamentului dietetic n obezitate

Glucide: 55-58%
Proteine: 15-17%
Lipide: 27-28%
NaCl: < 6 g
Fibre alimentare: 20-30 g
Colesterol: < 300 mg
Lichide: > 2 litri

5 mese pe zi
Mic dejun: 20%
Gustare: 15%
Prnz: 30%
Gustare: 15%
Cina: 20%

Tipuri de diete utilizate n obezitate

Dieta cu deficit de 500 kcal/zi
Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi

Dieta hipocaloric standard de 1200-1300 kcal/zi

Reducerea la jumtate din aportul caloric anterior
Dietele foarte hipocalorice sau restrictive sub 800 kcal/zi

Rolul efortului fizic n tratamentul obezitii

Crete sensibilitatea esuturilor la insulin
Determin scdere n greutate i menine greutatea dorit
Scade riscul cardiovascular
Scade necesarul de ageni farmacologici
Crete capacitatea de efort
Crete calitatea vieii
Tratamentul medicamentos al obezitii
Orlistat (Xenical)
Inhib selectiv lipaza gastrointestinal absorbia grsimilor cu 30% (TG i
colesterol)
Aciuni i efecte
- reducerea greutii pe seama masei grase
- reducerea taliei i a IMC
- reducerea RCV prin reducerea celorlali FR ( col total, LDL, TG, ameliorarea toleranei
la glucoz, a TA)
Reacii adverse
- digestive (n condiiile unui aport lipidic crescut)
- nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile
Contraindicaii sindrom de malabsorbie
Posologie 3 x 120 mg / zi la mesele principale
Tratamentul chirurgical al obezitii
Indicaii
IMC 40 kg/m2
IMC 35 kg/m2 cu comorbiditi
Vrsta ntre 18 i 60 ani
Eecul tratamentului conservator aplicat cel puin un an
Pacient care va coopera pe termen lung dup operaie
Contraindicaii
IMC < 35 kg/m2
Vrsta sub 18 ani sau peste 60 de ani
Obezitate de cauz endocrin
Dependena de droguri sau alcool
Risc operator inacceptabil
Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie digestiv
Tehnici chirurgicale
Tehnici restrictive
- gastroplastia orizontal
- gastroplastia vertical
- bandingul gastric
Tehnici de malabsorbie

- by-pass-ul jejunoileal
- by-pass-ul bilio-intestinal
- by-pass-ul bilio-pancreatic

Hiperuricemiile
Definirea termenilor
Hiperuricemia
Artrita acut uric
Artrita gutoas cronic i tofii gutoi (guta cronic tofacee)
Nefropatia uric
Litiaza renal uric
Epidemiologie
Prevalena hiperuricemiilor - 2 18%
- n Romnia 4,2% la aduli
Prevalena gutei - 0,13 0,37%
- 2 5% din totalul artropatiilor
Sexotropism masculin
Vrf de inciden - decada a 5-a de vrst
Clasificarea hiperuricemiilor
Primare
- Idiopatic (> 99%)
- Defecte metabolice specifice motenite (<1%)
Secundare
- Deficitul de glucozo-6-fosfataz (boala von Gierke)
- Hemolize cronice: anemii hemolitice, leucemii, limfoame
- Mecanisme renale
- insuficien renal familial progresiv
- insuficien renal cronic dobndit
- medicamente (diuretice, citostatice)
- produi metabolici endogeni (lactat, corpi cetonici)

Tratamentul dietetic n hiperuricemii

Diet srac n purine

Tratamentul obezitii
Reducerea consumului de alcool
Diet lacto-fructo-zaharat

Tratamentul atacului acut de gut

Colchicina
AINS
Glucocorticoizii (po sau intraarticular)

NU hipouricemiante
Profilaxia recurenelor

Prevenirea formrii depozitelor tisulare de urai i diminuarea sau dispariia celor

constituite
Inhibitorii biosintezei acidului uric
- allopurinol, oxipurinol, tiopurinol
Medicaia uricoeliminatoare
- probenecidul
- benziodarona
- sulfinpirazona
Sindromul metabolic
Definiia sindromului metabolic (IDF, 2005)
Obezitate abdominal (CA 94 cm la B / 80 cm la F)
+
Oricare 2 din urmtoarele 4 elemente:
TG 150 mg/dl
HDL < 40 mg/dl la B i < 50 mg/dl la F
TAs 130 mm Hg sau TAd 85 mm Hg
Glicemie a jeun 100 mg/dl