Sunteți pe pagina 1din 59

SEMIOLOGIE MEDICALA SUBIECTE

sem I
1. Foaia de observatie clinica medicala
Capitolele foii de observatie:

I.

II.

Datele personale:
o

nume

prenume

sex

varsta

data si locul nasterii

domiciliul temporar si permanent

Datele calendaristice:
o

data internarii

data externarii

perioada de repaus

III. Diagnosticul - in diferite faze: de trimitere, la internare, la 72h, la externare (definitiv); Dg. Anatomopatologic - in
caz de deces.

IV. Anamneza (anamnesis - reamintire) reprezinta toate informatiile culese de medic in urma discutiei cu bolnavul.
Se face cu tact, apropiindu-ti bolnavul, conducerea discutiei se face de catre medic si poate asigura peste 50%
din diagnostic.
Cuprinde:

Motivele internarii: Simptome sau semne numai daca au fost descrise de bolnav, care au determinat
internarea in spital. De obicei sunt maxim 3 si se ierarhizeaza valoric. Se specifica la simptomele
majore - localizarea topografica si caracterul evocator al simptomelor.

Istoricul bolii cuprinde toate manifestarile clinice de la debut pana in momentul prezentarii la medic,
inclusiv eventualele tratamente efectuate in aceasta perioada. In istoric trebuie sa stabilim simptomul
de debut la care trebuie sa precizam: modul de debut (acut, brutal sau lent insidios), evolutia in timp
(boala acuta, boala cronica), localizarea (pentru durere), iradierea durerii, caracterul simptomului
(durere colicativa, varsatura alimentara etc), intensitatea (suportabila, atroce etc), factori declansatori
si de insotire

Antecedentele

Personale fiziologice - la femeie - evenimentele genitale din viata ei: menarha, menstruatia caractere (regularitate, durata, abundenta, flux), ultima menstruatie, nasteri (greutatea
copiilor la nastere), avorturi - spontane, provocate

Personale patologice - afectiunile anterioare care au modificat modul de reactie al


organismului sau au lasat sechele, notand data sau perioada cand au existat. Se insista pe
afectiuni care au legatura cu boala actuala si pe interventiile chirurgicale (anul)

Heredo-colaterale: boli determinate genetic (hemofilie), predispozitie genetica (HTA, ulcer,


DZ), contagiune intrafamiliala (TBC, hepatita cronica, BTS)

Conditiile de viata si de munca: locuinta, alimentatia (obligatoriu), alcool (cat, ce), cafea, alte toxice,
fumat (cat, de cand), droguri (adolescenti tineri), profesie (loc de munca, noxe, efort, stres, orar
profesional)

Examenul clinic general se face complet intotdeauna, mai repede in cazurile grave cand se urmareste
starea organelor vitale. Conditii de luminozitate, confort termic, examinare de obicei din dreapta,
examinare cu blandete.

Sunt 4 metode clasice:


o Inspectia:generala, de ansamblu (tip constitutional, pozitie, stare de nutritie), specifica (fiecarui aparat)
o Palparea se bazeaza pe simtul tactil. Poate fi:
-

superficiala se aplica palma cu toata suprafata, se bazeaza numai pe simtul tactil

profunda mano sau bimanuala se exercita o presiune mai puternica asupra zonei examinate.Este

utila pentru ggl, ficat, splina, rinichi, vezica, uter.


penetranta cu 1-2 degete, strict limitata in scopul detectarii unor puncte dureroase (sinusale,

abdominale, nervoase)
-

prin balotare - pentru rinichi, ficat, tumori (semnul bulgarelui de gheata din ascita)

palparea prin reptatie manevra Rowssing antiperistaltica in procesele inflamatorii apendiculare


sau ileocecale. Tuseul rectal obligatoriu.

Percutia pune in vibratie un anumit teritoriu


sunetele obtinute fiind variabile in functie de structura, elasticitatea si continutul in aer al

organului sau zonelor vecine.


Tipuri:

directa

digito - digitala Piorry

Informatii:

3 - 4 cm diametru

7 - 8 cm profunzime

Tehnica:

topografica (limite anatomice ficat, plaman, cord),

comparativa (utila pentru delimitarea unui fenomen patologic)

Dupa caracterele acustice sunetele pot fi:

sonore (emfizem - hipersonoritate, pneumotorax - timpanism),

mate (lichidiana, parenchimatoasa - normal ficat, rinichi sau patologic - tumora)

Auscultatia se face cu stetoscopul biauricular (monoauricular numai la ginecologi); utila la examinarea


plamanului, cordului, vase (sufluri arteriale); pe sisteme si aparate (mai functionala pe segmente, mai
comoda pentru pacient)

Planul

de

explorari:

explorari

biologice

(detriaj

anatomopatologice, explorari paraclinice (invazive

sau
sau

specifice

bolii

respective),

explorari

neinvazive)

Fisa curbelor biologice cuprinde monitorizarea principalilor parametrii clinici: temperatura, pulsul, TA,
greutatea (edeme, ascita), diureza, tranzitul intestinal

Fisa de tratament

Fisa de evolutie

Epicriza

2. Febra: definitie,tipuri de curbe termice, etiologie

Definitie
Creterea temperaturii se numete HIPERTERMIE(FEBRA).
Febra este un sindrom care cuprinde temperatura corporal ridicat i alte semne:
o
tahicardie
o
transpiraie
o
frison
o
cefalee
o
mialgii
o
astenie fizic
o
polipnee
o
herpes naso-labial
o
tulburri neuro-psihice
starea subfebril 37-38C
febra moderat 38-39C
febr mare-39-41C
febra hiperpiretic (hipertermie) peste 41C

Tipuri de curbe termice


o
FEBRA CONTINU
Este o febr mare, la care diferena de temperatur matinal i cea de sear nu depete un grad
timp de cteva zile.
o
FEBRA REMINTENT
Se caracterizeaz cu oscilaii de peste un grad intre temperatura matinal i cea de sear fr s
scad sub 37
o
FEBRA INTERMITENT
Se caracterizeaz prin alternana de perioade febrile cu perioada de temperatur normal.
Alternana se face neregulat sau regulat(periodic).

FEBRA
-

FEBRA
FEBRA
FEBRA

o
o

Este de 2 feluri :
febr intermitent periodic (din infecia cu plasmodium care se repet la 48h i la 72h).
febra intermitent neregulat(febra HECTIC, care se caracterizeaz prin variaii de 3-5n
decursul unei zile )
RECURENT
Se caracterizeaz cu debut brusc in primele 4-6 zile cu febr n platou, alteori cu oscilaii mai mari
armat de afebrilitate.
ONDULAT
Se caracterizeaz prin perioade febrile cu debut lent fa de febra recurent.
DE TIP INVERS
Se caracterizeaz prin creteri termice matinale.
DE TIP NEREGULAT
TBC
Septicemie
Endocardite infecioase
Supuraii
Unele boli de snge
Boli de sistem

Etiologie
Infecioase
o
bacterii
o
virui
o
parazii
Neinfecioase
o
cancer digestiv
o
boli de snge
o
boli de colagen
o
boli endocrine
o
boli metabolice
o
boli cardio-vasculare
o
boli neurologice
o
intoxicaii cu metale grele i CO

3. Cefaleea

Sau cefalgia reprezinta durerea de cap


Cefaleea este unul din simptomele frecvent intalnite in practica medicala
Este mai frecventa la femei si poate fi primitiva sau secundara
Cefalee primitiva:
o
Migrena cu aura sau fara aura
o
Cefaleea de suprasolicitare cu episoade rare sau frecvente
o
Algia vasculara a fetei sau alte algii autonome de rigemen
o
Alte cefalei primitive
Cefaleea secundara:
o
Cefaleea determinata de traumatisme craniene sau cervicale
o
Cefaleea determinata de leziuni vasculare intracraniene
o
Cefaleea determinata de procese intracraniene, inclusiv tumori
o
Cefalee determinata de unele substante: bioxid de carbon, ergotamina, tiptofan, droguri, alcool
o
Cefalee determinata de infectii intracraniene
o
Cefalee determinata de dezechilibre metabolice
o
Cefalee de cauza cervicala
o
Cefalee determinate de diverse negralgii
o
Cefalee de cauza psihiatrica
o
Alte cefale
Migrena :
o
O forma particulara de cefalee prin durata, intensitate si prin simptomele de insotire
o
Mai frecventa la femei
o
Debuteaza de obicei dupa pubertate si diminua la frecventa dupa menopauza
o
Poate sau nu sa fie insotita de semne premonitorii care constituie aura
o
Etiologia nu este bine precizata, desi s-au efectuat multiple studii
o
Aparitia este determinata de vasodilatatia vaselor cerebrale secundara, scaderii nivelului de serotonina
o
Simptomele care preced aparitia migrenei si care realizeaza aura pot dura 15-30 de minute, dupa care
sunt inlocuite de durerea de cap
Algia vasculara a fetei
o
Este o forma de cefalee posibil prin afectarea trigemenului ce poate evolua episodic cu perioade de
remisiune sau cronic, fara remisiune
o
In timpul episodului dureros apare o durere perioculara de partea afectata, ochiul fiind rosu si
inlacrimat, iar la nivelul nazal exista obstructie de partea afectata
Cefaleea de stres
o
Este difuza
o
Nepulsatila
o
Neinfluentata de efort
o
De intensitate mai mica decat migrena
Cefaleea vasculara
o
Se localizeaza la nivelul orbitelor, ochii sunt rosii, inlacrimati, pleoapele pot fi edematiate sau ptozate si
se asociaza secretii nazale abundente

o
Hipertensiunea arteriala determina cefalee mai ales in cursul puseelor hipertensive
o
Localizata predominant occipital si are caracter pulsatil
o
Unul din simptomele din boala Horton, dar si din poliarterita nodoasa sau din unele colagenoze
o
In ateroscleroza cerebrala pacientii pot prezenta cefalee, ameteli si tulburari de echilibru
Cefaleea din afectiunile intracraniene
o
Intensitate variabila
o
La inceput intermitenta apoi permanenta
o
Insotita de varsaturi in jet si bradicardie
In fata unui pacient cu cefalee trebuie sa stabilim daca:
o
Este un episod acut sau este o cefalee ce evolueaza episodic sau cronic
o
Durata
o
Exista febra sau alte semne clinice
o
Exista modificari neurologice
o
Varsatura precede cefaleea
o
Cefaleea perturba somnul

4. Ametelile si vertijul
-

Ameteala
Este unul din cele mai frecvente simptome afirmate de catre pacienti si are un puternic caracter subiectiv
Descrisa ca o senzatie de nesiguranta in mers, de clatinare si poate fi insotita de cefalee
Poate fi prezenta intr-o multitudine de boli organice dar este frecvent intalnita la bolnavii nevrotici

Vertijul
Este senzatia de rotatie in plan orizontal sau vertical
Cel mai frecvent este determinat de afectiuni ale sistemului labirintic, dar si de afectiuni ale unor centri nervosi
In timpul accesului pacientii au stare generala alterata, sunt palizi, transpirati si prezinta varsaturi

5. Astenia, fatigabilitatea si impotenta functionala


-

Astenia
este termenul medical pentru oboseala.
Tipuri de astenie:
o
Fizica manifestare generala specifica bolilor neurologice
o
Mixta (fizica si psihica): anemii, infectii acute bacteriene sau virale, boli cronice hepatice, IRC, boli
neoplazice, boala Addison, boli tiroidiene
o
Cronica primara predomina la femei intre 25 si 45 de ani cu examenul clinic si explorarile paraclinice
normale fiind legata de probleme psihologice, psihiatrice sau de sindromul de suprasolicitare
Fatigabilitatea
Reprezinta oboseala fizica mai ales musculara, lipsa de energie, senzatia de epuizare
Este un simptom clinic specific in boli sistemice, endocrine sau metabolice
Impotenta functionala
Reprezinta imposibilitatea efectuarii unui act motor datorita unei afectari neurologice, musculare, articulare sau
arteriale, fiind localizata la un anumit segment al corpului

6. Gigantismul
-

Creterea exagerat n nlime survenit n copilrie sau dup pubertate determinat de hipersecreia de STH
consecutiv unei tumori sau hiperplaziei lobului anterior al hipofizei.
Este de mai multe feluri:
o
Gigantismul hipofizar pur
gigantism armonic
indivizii sunt bine proporionai
exist o relaie ntre tensiune i greutate
iniial fora muscular este crescut, dar scade progresiv
La pubertate caracterele sexuale sunt normale.
o
Gigantismul eunucoid
form particular de gigantism disarmonic n care la hipersecreia de STH se asociaz
insuficiena gonadic.
Membrele se alungesc mut fa de trunchi, sexualizarea este deficitar.
o
Gigantismul acromegal
dup pubertate sub aciunea STH n exces, oasele cresc i n lime.

7. Nanismul
-

nlime sub 1,30 m la adult;


Nanismul poate fi armonic sau dizarmonic.
Este de mai multe feluri:
o
Nanismul hipofizar pur
cauzat de hiposecreia de STH survenit n copilrie din cauza dezvoltrii unei tumori , sau
sechelelor dup ,meningite, meningoencefalite.
Este un nanism armonios cu dezvoltare proporional a segmentelor , dar cu fa de aspect
pueril.
Dezvoltarea somatic a sexelor sunt deficitare , iar dezvoltarea intelectual este normal.

o
o
o

Nanismul mixedematos
poate fi congenital aprut prin disgenezie sau agenezie de tiroid i poate fi dobndit n
copilrie cu caracter endemic n zonele cu gu.
Se caracterizeaz prin triada nanism disarmonic , infantilism sexual, idioie.
Capul este mare fa de trunchi, nasul mare i trilobat , buzele groase,
limba
mrit(macroglosie), i uneori mn in trident
Nanismul Acondroplazic (Parrot)
apare prin dezvoltri ale oaselor lungi i este transmis genetic.
Prezint triada: nanism disarmonic, membre scurte, torace normal.
Nanismul pottic
se caracterizeaz prin cifoz angular , trunchi scurt cu membre lungi i subiri.
Nanismul rahitic
talie redus
stern n caren
anul mamar adncit
mtnii costale
tulburri n dezvoltarea dinilor.
Nanismele viscerale
la pacienii cu leziune mitral constituit n copilrie, nanismul din cardiopatii congenitale ,
din boli digestive.

8. Acromegalia
-

este determinat de excesul de hormon somatotrop survenit dup pubertate.


Se produce o mrire a capului
arcadele orbitei sunt proeminente
urechile mari
pliurile sunt ngroate
exist macroglosie.
Cresc n lime minile i picioarele
ngroarea trsturilor feei
arcadele orbitale devin proeminente
fruntea se lete
nasul , pomeii, buzele, urechile mari
Se mrete i mandibula i apare prognatism accentuat
Dinii se distaneaz intre ei
Limba devine mare
Pielea este groas i ncreit
anul naso-labial accentuat
Apar modificri corporale(toracele se lete, se mresc minile i picioarele n special n lime , funciile sexuale
sunt exagerate iniial, ulterior diminu).
Se datoreaz adenomului hipofizar care secreta STH la adult.

9. Boala Cushing
-

faa este rotund, n lun plin, cu obraji roii


pilozitatea capului este rrit chiar cu zone de alopecie
hirsutism
gt ngroat, scurt, cu depozit de grsime la nivelul cefei (ceaf de bizon)
trunchiul este dezvoltat
abdomenul voluminos, cu vergeturi
membrele sunt subiri
Pacienii prezint n plus
o
hipertensiune arterial
o
hiperglicemie
o
poliglobulie
o
colesterol crescut

10. Paloarea
-

reprezint dispariia coloraiei normale a pielii ca urmare a reducerii cantitii de oxihemoglobin din piele i
mucoase.
Paloarea poate fi
o
localizat
o
generalizat.
Pielea palid poate fi ntlnit la populaia scandinav.
n paloarea generalizat pe lng modificarea de culoare a pielii sunt prezente modificri ale mucoaselor, culoarea
diminund la nivelul buzelor, limbii i conjunctivei.
Scdera cantitii de oxihemoglobin la nivelul esuturilor poate fi determinat de scderea cantitii de hemoglobin
din snge, sau de scderea perfuziei.
Anamneza unui pacient cu paloare trebuie s urmreasc:
o
Istoricul personal sau familial de anemie, boli cardiace, renale sau diabet
o
Paloarea este permanent sau intermitent
o
Alte simptome associate: oboseal, palpitaii, dureri toracice, ortopnee, dispnee, menstre neregulate
Examenul obiectiv urmrete :
o
Temperature tegumentului
o
Tensiunea arterial
o
Splenomegalia
o
Absena pulsului

11. Cianoza
-

reprezinta coloratia albastra a tegumentelor si mucoaselor determinata de cresterea cantitatii de hemoglobina


redusa peste 5 g/dl.
Exista uneori dificultati de punere in evidenta a cianozei, aceasta fiind influentata de grosimea tegumentului, de
pigmentarea normala a pielii, dar si de lumina din cabinetul medical.
Cianoza poate fi:

Cianoza generalizata:
o
Cianoza de tip central
este determinata de incarcarea deficitara cu O2 a sangelui de la nivel pulmonar sau de
extractia deficitara de oxigen la nivelul tesuturilor
apare in insuficienta respiratorie
afecteaza pielea, mucoasele, conjuctiva, limba si partea interna a buzelor
nu dispare la presiune si caldura
temperatura este normala sau usor crescuta
Cianoza de tip periferic

reprezinta coloratia albastra aparuta la nivelul extremitatilor ca urmare a proastei


circulatii a sangelui pacientului

Cianoza periferica apare in soc

afecteaza extremitatile (nasul, partea externa a buzelor)

intereseaza pielea (mai putin mucoasele)

dispare la presiune si caldura

pielea este rece si transpirata.

Cianoza localizata este limitata la o parte a corpului, la un membru sau un segment al acestuia si apare in
obstructiile venoase.

Cianoza trebuie diferentiata de alte cauze care produc modificari de culoare a tegumentului:
acrocianoza este o modificare vasculara permanenta, nedureroasa a extremitatilor accentuata de

expunerea la frig;
livedo reticularis se prezinta sub forma unei coloratii violacee a fetei externe a membrelor.

12. Icterul
-

reprezint coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor determinat de creterea cantitii de bilirubin.


Trebuie exclus coloraia galben determinat de intoxicaia cu acid picric i carotenodermia.
bilirubin
mol/l
Mg/dl
Bilirubina
5,1-17
0,2-1
total
Bilirubina

1-5,1

0,o3-0,3

direct
Tipuri:
prehepatic

hepatic

posthepatic

Bilirubina

N/

total
Bilirubina

N/

conjugat
Bilirubina

N/

urobilinoge

N/

n
Culoarea

normal

nchis

nchis

urinii
Culoarea

normal

Normal sau

decolorat

neconjugat

scaunului

decolorat

13. Modificarile pigmentatiei cutanate


-

Hiperpigmentarile pot fi date de un exces de pigment melanic sau de acumularea in piele a unor substante care dau
o culoare inchisa.

Hiperpigmentarile pot fi:


o

hiperpigmentare generalizata:
-

apare la bolnavii uremici (pielea are o culoare palid murdara, cu tenta cenusie)
in melanodermia generalizata din boala Addison
in ciroza hepatica

in diabet zaharat

Hipogonadism

insuficienta cardiaca (pielea capata o culoare metalic-cenusie)

in melanozele toxice (pielea capata nuante de la albastru la brun)

hiperpigmentari regionale:
-

apar in diverse boli generale sau dermatologice, dupa expunerea indelungata la soare,
traumatisme si consum de alcool.

Hipocromii:
o

hipocromiile generalizate:
-

albinism (pielea este aproape alba, frecvent asociindu-se si decolorarea irisului si parului)

fenilcetonuria.

hipocromiile localizate:
-

vitiligo (pete depigmetate de marime si forme variabile)

pot apare uneori dupa zona zoster, pe unele cicatrici si pe vergeturi.

14. Hemoragii cutanate (purpura, echimoza, hematomul)

Purpura
purpura este determinata de extravazarea elementelor figurate rosii la nivelul tegumentului datorita unor anomalii
ale peretelui vascular (purpura vasculara) sau prin scaderea numarului de trombocite (purpura trombocitopenica)
Dupa aspect putem distinge
o
Purpura petesiala;
o
Purpura in vibice: leziuni liniare;
o
Purpura echimotica;
o
Purpura necrotica: traduce o ocluzie vasculara (tromboza)

Echimoza

Echimoza este o extravazare sanghina dermo-hipodermica de culoare rosie-violacee initial, care in zilele urmatoare
devine albastra, cu nuanta verzuie, iar in final galbena.

Echimozele pot apare in tulburari de coagulare sau dupa traumatisme.

Hematomul
Hematomul este o acumulare circumscrisa de sange situata subcutanat sau profund, uneori insotit si de o echimoza.
Apare de obicei postraumatic si in marile tulburari de coagulare cu caracter spontan

15. Eritemul
-

Eritemul este determinat de congestia vaselor din dermul superficial si dispare la vitropresiune, culoarea poate fi
intensa sau pala.

Eritemul poate fi simptom in cadrul unei boli sau poate fi o boala de sine statatoare si poate fi asociat cu papula,
determinand aspectul de exantem.

Eritemul poate fi:


o

localizat - intalnit la nivelul plicilor de flexie = intertrigo, la nivelul zonelor expuse la soare = fotodistributie

generalizat - poate imbraca aspectele urmatoare:

eritem scarlatiniform:
-

rosu viu

cu placarde mari

fara zone de piele sanatoasa.

eritem rubeoliform (in rujeola si rubeola)


-

leziuni rosii, congestive, usor reliefate, mici, sub 1 cm, cu zone de piele sanatoasa.

eritem rozeoliform (rozeola sifilitica)


-

roz,

prost delimitat,

de dimensiuni mici

cu zone mari de piele sanatoasa intre leziuni.

eritrodermia
-

inrosire uniforma a intregului tegument, urmata de descuamare

eritem pasager
-

dupa expunere la soare, la febrili, dupa unele medicamente

16. Leziuni elementare cu continut solid

Papulele
modificari de culoare palpabile, reliefate, neindurate, solide, bine circumscris, sub 1 cm.
pot fi rotunde, ovalare, poligonale, ombilicate.
daca au dimensiuni mai mari = placi.
Exista mai multe tipuri histologice de papule:
o
Papula epidermica poate fi prezenta in verucile plane
o
papula dermica cu variantele:
edematoase:
roz-pal
elastice,
partial reductibile la presiune,
asociate cu prurit (urticarie)

cu infiltrat celular inflamator :


ferme, de culoare rosie sau violet
infiltrate
nereductibile la presiune (lichen plan)
Pot fi acoperite de scuame sau insotite de prurit intens;
gratajul poate duce la lichenificarea lor

dismetabolice continand un material amorf (lipide, mucine):


sunt ferme
asimptomatice
cu evolutie cronica (xantoame)

papule foliculare corespund unui folicul pilos


papule miliare
sunt rosii
acuminate
sunt in raport cu glandele si canalele sudoripare

Nodulii cutanati
sunt leziuni palpabile cu caracter tumoral sau inflamator;
sunt de obicei de dimensiuni mari peste 1 cm, rotunzi sau ovalari, fermi, de culoare rosi sau culoare mai putin
pronuntata.
Nodozitatea este denumirea pentru un nodul de 0.5- 1 cm.
Goma este un nodul ce evolueaza catre ramolisment si ulcerare.

Vegetatiile
sunt leziuni palpabile determinate de proliferarea anormala exofitica a epidermului asociata unui infiltrat celular in
derm.
Suprafata este foarte neregulata, mamelonata, cu aspect conopidiform; pot fi localizate oriunde, dar domina la
nivelul mucoaselor sau in jurul orificiilor naturale.

17. Leziuni elementare cu continut lichid

Veziculele
sunt leziuni vizibile si palpabile determinate de edem intercelular marcat (eczeme) sau necroza
keratinocitara (herpes, varicela, zona Zoster);
sunt reliefate
Translucide
cu dimensiuni mici (1-2mm)
localizate pe zone de tegument sanatos (varicela) sau eritematos (eczema);
in functie de forma, pot fi:
o
emisferice
o
conice (acuminate)
o
ombilicate (cu o depresiune centrala)
Si evolueaza rapid spre una din urmatoarele directii:
o
Rupere cu formarea unei eroziuni si apoi a unei cruste;
o
Coalescenta cu formarea unei bule
o
Evolutia catre pustule
Bulele
sunt leziuni reliefate cu dimensiuni mari (peste 2 mm pana la cativa cm )cu lichid clar, galben sau
hemoragic.
se localizeaza atat la nivelul pielii cat si al mucoaselor bucale si genitale;
pot fi insotite de prurit si durere locala si evolueaza catre spargere sau catre formarea de pustule
Pustulele
sunt leziuni palpabile
de culoare alba sau galbena
contin o serozitate tulbure sau franc purulenta;
Dupa localizare, pot fi :
o
foliculare
acuminate
centrate de un folicul pilos
de obicei sunt infectioase

nefoliculare:
plane
superficiale
adesea amicrobiene
sunt prezente in psoriazis pustulos, boala Behet

18. Leziuni elementare prin pierdere de substanta

Eroziunea (exulceratia)
este o pierdere de substanta superficiala, fara interesarea dermului
cu fundul plat
bine delimitata,
care se vindeca fara cicatrice

Ulceratia
este o pierdere de substanta profunda, interesand dermul
cu conturul bine sau prost delimitat
care se vindeca cu cicatrice
Fundul poate fi rosu, galbui (fibrinos) crustos sau negru (necroza)
La o ulceratie ne intereseaza forma, dimensiunile, profunzimea, aspectul marginilor, secretiile existente.
O forma particulara este afta, de obicei rotund-ovalara, bine delimitata, cu fundul galbui.
Ulcerul
este pierderea de substanta cu caracter cronic
fara tendinta la vindecare
de obicei de cauza vasculara
La persoanele diabetice pot apare ulcere atone, cu marginile taiate drept, pe zonele hipercheratozice
plantare, pe locurile de presiune, avand cauza neurologica.

Fisura
-

este o eroziune sau ulceratie liniara, la nivelul pliurilor, la nivelul palmelor si plantelor
O forma particulara este ragada

Gangrena
este o necroza tisulara de origine vasculara sau infectioasa
Poate fi uscata si neagra sau sub forma unei bule cu un lichid rosiatic, sub care exista tesut negru

Excoriatia
este o lipsa de substanta posttraumatica acoperita de cruste hematice

Sancrul
-

este o eroziune sau ulceratie la locul de inoculare a unor infectii contagioase

19. Deseuri si sechele cutanate

Deseuri cutanate
Scuamele sunt leziuni vizibile aparute spontan sau dupa grataj;
pot fi independente sau asociate cu alte tipuri de leziuni (ex. Eritemato- scuamoase)
se detaseaza de la nivelul pielii;
Dupa aspect de disting:
o
scuame cu aspect pitiriaziform fine, albicioase, faramicioase, putin aderente
o
scuame scarlatiniforme care se detaseaza in lambouri
o
scuame ichtiasiforme neregulate, poligonale, foarte uscate
o
scuame psoriaziforme sunt albe, stralucitoare, de marime variabila, aderente; gratajul cu o
chiureta detaseaza un fragment in lamela (semnul bujiei)
o
scuame foliculare de talie mica, la nivelul unui folicul pilos.
Crusta este rezultatul uscarii unui exudat seros hemoragic sau purulent la nivelul tegumentului ca un stadiu
evolutiv al altor leziuni (bule, vezicule, pustule)
Escara este o necroza epidermica determinata de ischemie cu aspect de depozit negru, aderent, incastrata in
tesutul din jur
Sfacelul este un depozit necrotic rezultat sub actiunea agentilor microbieni.

Sechele cutanate
Cicatricea este o neoformare de tesut in scop reparator dupa o pierdere de substanta sau inflamatie
cutanata. Pot fi cicatrici hipertrofice si cicatrici cheloide.
Atrofia este determinata de diminuarea sau disparitia unor parti constitutive ale tegumentului.
Poikilodermia asociaza atrofie, telangiectazii si pigmentare reticulara.
Scleroza este caracterizata prin pierderea elasticitatii cutanate in boli inflamatorii sau insuficienta venoasa
a membrelor inferioare
Vergeturile sunt leziuni atrofice lineare si pot fi violaceesau alb-sidefii

20. Semiologia fanerelor

Unghiile
pot prezenta modificari determinate de patologia proprie dar si in cadrul unor boli generale.
Culoarea normala, roz-sidefie, devine violacee in bolile cianogene sau alba, fara lunula in unele ciroze
hepatice.
Unghiile bombate in mod patologic apar in hipocratismul digital, cu modificarea falangei distale.

Parul
-

Unghiile subtiri, fragile, plate sau concave apar in unele anemii, iar unghiile ingrosate, sfaramicioase, opace,
care se rup si se desprind de pe patul unghial sunt observate in starile carentiale importante, aspect numit
onicoliza.
Alopecia este caderea permanenta a parului, care poate avea cauze locale, dermatologice sau generale la
care se adauga tratamentele citostatice.
Caderea prematura a parului capului se numeste calvitie, avand de obicei cauze hormonale sau
constitutionale.
Hipercricoza reprezinta dezvoltarea exagerata a parului in zone normal piloase pentru sexul si varsta
respectiva.
Hirsutismul este o dezvoltare exagerata a pilozitatii pe zonele normal glabre
Canitia reprezinta albirea precoce a parului, care are de obicei cauze constitutionale.

21. Manifestari cutanate paraneoplazice

Acantozis nigricans
este o dermatoza rara, care se poate asocia cu un cancer visceral.
Atingerea cutanata este bilaterala si simetrica, localizandu-se in axile, ceafa, gat, regiunea ano-genitala,
fata interna a coapselor, coate, statiul popliteu, dosul mainilor si picioarelor.
In aceste regiuni pielea devine pigmentata si rugoasa, culoarea fiind de la galben murdar, la brun inchis.
Acrokeratoza paraneoplazica
apare exclusiv la barbati caracterizandu-se prin leziuni simetrice la maini, picioare si fata.
Ichtioza dobandita se asociaza frecvent cu boala Hodgkin sau alt limfom non-hodgkinian, avand localizare
palmo-plantara.
Dermatomiozita
reprezinta un sindrom paraneoplazic asociat unor cancere viscerale.
Leziunile cutanate cu aspect eritemato-scuamos si discret endematos sunt localizate in special periorbital,
pe dosul mainilor, coate si genunchi.
Amiloidiza
este o depunere extracelulara a unei proteine fibroase (amiloid) in unul sau mai multe locuri din organism.
Pe piele apar papule sau placi putin reliefate localizate in regiunile axilare, inghinale, anala, pe fata si gat.

22. Semiologia edemelor


-

Edemul reprezint reinerea de ap i sare n interstiiu.


Edemul poate fi generalizat sau localizat, iar din punct de vedere clinic se descriu mai multe stadii ale
edemelor:
o
stadiul de preedem - care este pus n eviden clinic numai pe seama creterii n greutate a
pacientului i a testului bulei de edem (timpul de resorbie a 0,1-0,2 ml ser fiziologic injectai
intradermic, crete peste 60 de minute.
o
stadiul de edem subcutanat, determinat de acumularea a cel puin 4-5 l de lichid n spaiul
interstiial, etap n care semnul godeului (compresiunea cu policele pe planul pretibial
determin apariia unei depresiuni persistente. Edemul subcutanat are evoluie ascendent de la
regiunea retromaleolar, pretibial, sacrat, perete abdominal;
o
starea de edem seros cnd s-au acumulat 5-7 l de lichid cu apariia reteniei lichidiene n seroase
(pleur, pericard, peritoneu);
o
edem visceral apare cnd retenia de lichid depete 15 l i se manifest prin acumularea
lichidului n interstiiul organelor parenchimatoase (creier, ficat, plmni etc) realiznd anasarca.
Tipuri:
o
Edemul cardiac
Din punct de vedere clinic edemul cardiac este un edem simetric, dur, rece, cianotic, care
las cu dificultate godeu.
Se nsoete de alte semne de insuficien cardiac: jugulare turgescente, hepatomegalie
de staz, reflux hepatojugular, cianoz generalizat.
o
Edemul nefritic
are o patogenie complex, incomplet elucidat, dar se pare c factorul declanator ar fi
retenia de ap i sare.
Edemul nefritic apare adesea peste noapte, este localizat iniial retromaleolar i
palpebral. Se poate generaliza.
o
Edemul nefrotic
se definete printr-o proteinurie de peste 3,5 g/24 ore.
Ca urmare se nregistreaz o scdere a proteinelor serice i, n consecin a presiunii
coloidosmotice.
Edemul este moale, alb, pufos, aprnd iniial decliv(n raport cu poziia pacientului).
Se generalizeaz rapid, ajungnd la anasarc.
o
Edemul din ciroza hepatic
este un edem produs prin scderea presiunii coloidosmotice fiind ca i n edemul nefrotic
moale i las cu uurin godeu.
o
Edemul carential
apare dup un aport proteic de lung durat.
Edemul este moale, alb, pufos i apare iniial la nivelul extremitilor inferioare.
o
Edemul din sindromul premenstrual
apare la femei tinere, naintea menstruaiei.
Este determinat probabil de un raport estrogeni/progesteron inadecvat.
o
Edemul din hipotiroidie (mixedem)
apare pretibial i periorbital i pare a fi legat de scderea tirozinei circulante.

10

o
o

o
o
o

Edemul
Edemul
-

iatrogen apare
dup administrarea unor medicamente sau soluii
allergic
este declanat printr-o reacie de hipersensibilizare de tip I i este localizat la fa i
membre.
Se poate asocia cu lcrimare, coriz, spasm glotic, bronhospasm, grea, vrsturi,
diaree.
O form particular este edemul Quincke n care este interesat buza superioar (buz
de tapir), dar se poate produce i edem al cilor respiratorii superioare ce poate
determina senzaia de asfixiere
Edemul localizat
apare prin creterea permeabilitii capilare regionale fr modificarea volumului
plasmatic i fr retenie renal de ap i sodiu.
Edemul infecios
circumscris porii de intrare a unui agent microbian.
Este nsoit de modificri tegumentare: roea, tumefacii i cldur local.
Edemele din obstruciile venoase sau limfatice
sunt localizate n esutul aferent vaselor obstruate.

23. Obezitatea
-

Obezitatea este o afeciune cronic ce const n creterea cantitii de esut adipos din organism.
Actual se utilizeaz indicele de mas corporal (BMI) pentru a defini o persoan ca fiind obez.
Tipuri de obezitate i consecinele acestora
o
De tip android
este frecvent la brbai dar poate fi i la femei la menopauz.
Se caracterizeaz prin dispunerea n exces al esutului adipos pe partea superioar a
corpului (ceaf, gt, zona deltoidian , abdominal superior).
Musculatura este bine dezvoltat, bolnavii sunt robuti , energici, prezint discrete
semne de hipercorticosuprarenalism
Obezii sunt predispui la complicaii cardio-vasculare i complicaii metabolice
o
De tip ginoid
este frecvent la femei dar apare i la brbai cu hipogenitalism.
Se caracterizeaz prin dispunerea n exces de esut adipos pe partea inferioar a
corpului(solduri, fese, abdomen inferior, membre inferioare).
Musculatura este puin dezvoltat iar bolnavii sunt astenici.
Ei sunt dispui la complicaii mecanice(varice) dar i complicaii c-v .
o
De tip mixt
are caracterele celor 2 de mai sus
Forme particulare de obezitate
o
Falstaf
Se caracterizeaz prin: mrire important a abdomenului , n balon , nsoit de reducerea
masei musculare a membrelor.
o
Sindromul Pickwick
Forma de obezitate extrem la brbaii tineri, nsoit de accese de insuficien
respiratorie.
Prezint cianoz, somnolen.
Tipuri de obezitate secundar
o
Obezitatea de tip Cushing
determinat de hipersecreie de glucocorticoizi sau terapie cu acetia.
Prezint dispunerea esutului adipos n exces dup tipul android pe ceaf (ceafa de bivol), pe
gt , cap, trunchi, membrele rmnnd subiri cu aspect de lmie nfipt n scobitori.
o
Obezitatea Babinski Frolich( sindromul adiposo genital de la brbai)
prezint dispunerea esutului adipos dup tipul ginoid asociat cu infantilism sexual.
Este cauzat de tumori hipofizare sau inflamaii hipotalamo-hipofizare.
o
Obezitatea din Hipertiroidie
este datorat infiltraiei mixedematoase subcutanat + dispunere de esut adipos.
o
Obezitatea hipotalamic (SHELDON)
rar , predomin la femei i apare dup traume psihice.
esutul adipos se dispune n exces pe abdomen , trunchi .
Prezint hTA , astenie fizic i psihic , hipotermie , insuficien sexual.
o
obezitatea din Insuficiena Gonadic
la femeile castrate postpubertal sau la cele n menopauz , apare o obezitate manifestat prin
flasc dispus sub form de or pe abdomen i pe coapse, prezint semne de virilizare.
La brbaii castrai se manifest prin afectare testicular , obezitate de tip feminin.
Apar semne de feminizare cu cat castrarea a fost mai pueril. Faa este spn, tegumente
palide, vocea subire.

24. Semiologia muschilor striati


-

La istoricul bolii se urmrete vrsta la care a debutat suferina muscular, durata i rata de progresie a simptomelor
i analiza amnunit a acestora.
Intereseaz dac manifestrile sunt izolate sau apar n cadrul altei stri patologice, efectele efortului fizic i
raporturile cu dieta i temperatura mediului.
Simptome
o
slbiciune muscular
o
Durerea muscular (mialgia)
o
Crampele musculare
o
Contracturile musculare

11

o
Perturbrile de tip miotonic se manifest prin nepenire
Akinezia reprezint incapacitatea de a iniia schimbri n activitatea motorie
Rigiditatea este starea de contracie continu a muchilor
Atetoza reprezint imposibilitatea de a susine muchii ntr-o anumit poziie
Mioclonusul i spasmul muscular se refer la contraciile musculare de scurt durat
asterixisul (flapping tremor) reprezint micrile aritmice i rapide

25. Osteoporoza
-

Osteoporoza este o boala sistemica scheletica in care scaderea masei osoase si deteriorarea arhitecturii tesutului
osos determina cresterea fragilitatii osoase si susceptibilitatea la fracturi.

Osteoporoza poate fi determinata fie de cresterea rezorbtiei osoase, fie de scaderea ratei de formare a osului.

Cele mai frecvente localizari sunt la nivelul coloanei vertebrale, colului femural, extremitatii distale a radiusului si

oasele carpiene.

Osteoporoza vertebrala incepe cu subtierea corticalei, dupa care scade si numarul de travee.
Cedarea platoului permite hernierea nucleului pulpos in corpul vertebral, iar a marginilor conduce la fracturi sau

tasari de corpuri vertebrale.

Localizarile dominante sunt in zona toracica si lombara, iar daca sunt multiple, asistam la reducerea taliei pacientului

si aparitia cifoscoliozei.

Subiectiv apar dureri dorso-lombare nocturne si mai ales la efort si ortostatism prelungit.
Osteoporoza colului femural este asimptomatica pana in momentul fracturii.
Osteoporoza extremitatii distale a radiusului si oaselor carpiene determina fracturi dupa traumatisme minime.
Principalele forme etiologice de osteoporoza sunt cele post menopauza si de varsta, dupa care urmeza formele

nutritionale si cele induse medicamentos.

26. Rahitismul si osteomalacia

Rahitismul
Apare datorit carenelor solare i lipsei de aport alimentar.

La vrsta de 6 luni principalele semne apar la nivelul oaselor parietale i occipitale, unde se constat nfundarea
suprafeei externe prin presiune digital (craniotabes) i ntrzierea nchiderii fontanelei anterioare.

Supraproducia de esut osos subperiostal determin proeminena boselor frontale, care dau aspectul de frunte
olimpian, adugndu-se i reacia din partea celor occipitale, pentru a da capului o form cubic.

Semnele toracice apar la vrsta de 6-12 luni, primele fiind mtniile costale, acele hipertrofii vizibile i palpabile
ale jonciunilor condrocostale.

Datorit defectului de osificare, de-a lungul inseriei diafragmului se formeaz cu timpul o depresiune circular a
peretelui toracic, numit anul Harrison, iar sternul este proiectat anterior (stern n caren), nct forma toracelui seamn
cu un clopot.

Osteomalacia

Se manifest clinic prin dureri osoase i impoten funcional, complicndu-se uneori cu deformri scheletice sau

Instalarea este insidioas, durerile accentundu-se progresiv, pn la intensiti relativ mari.

fracturi.
Durerile sunt localizate predominant n regiunea pelvicrural (inghinocrurale, fesiere nalte i ischiatice), mimnd
uneori coxartroza deoarece se accentueaz n ortostatism i la mers i cedeaz n repaus

27. Anamneza in bolile articulare si ale tesutului conjunctiv


-

Simptomul major care se analizeaza la anamneza este durerea articulara.


Intereseaza care au fost primele articulatii afectate, apoi ordinea in care au fost prinse si altele si la ce intervale de
timp.

Incercam sa stabilim daca durerea este intermitenta sau continua, cu sau fara exacerbari.

O durere care este prezenta si in repaus sau la mobilizare este de tip inflamator, in timp ce durerea dependenta de
miscari, pozitie, efort sau mobilizare este de tip degenerativ. Dupa gradul impotentei putem orienta privind
intensitatea durerii.

Redoarea articulara este senzatia de intepenire aparuta la mobilizare.

Limitarea miscarilor poate fi data de durere, de contractura musculara, de inflamatia tendoanelor si aponevrozelor
sau de deteriorarile ireversibile ale articulatiei.

Tumefierea articulatiei este

Deformarile articulare sunt sesizabile, important fiind momentul aparitiei si rapiditatea cu care au progresat.

insotita de prezenta caldurii locale si de eritemul tegumentar.

Simptomele extraarticulare

(respiratorii, cardiace, digestive, renale, generale) se analizeaza atent, putand

determina gravitatea bolii.


-

Antecedente

12

Personale patologice

patologie infectioasa (ORL- infectie amigdaliana, stomatologica, scarlatina pentru RAA, TBC,
endocardita infectioasa, artrite septice-gonococ etc.)

anomalii metabolice (litiaza renala, nefropatie urica) in guta


manifestari sistemice diverse (dermatologice-purpura, leziuni faciale; renale, digestive)
factori

profesionali

care

pot

determina

(sindrom

Raynaud

la

trepidatii)

simptomatologia (efort fizic, expunere la frig si umezeala)


o

Heredocolaterale

Patologia ereditara metabolica (guta)


Boli cu predispozitie genetica:

Poliartrita reumatoida

Spondilita anchilopoetica

Bolile de collagen

28. Tehnica de examinare a sistemului osteoarticular


-

Urmareste urmatoarele aspecte:


o
tesuturile moi periarticulare
o
volumul articulatiei
o
deformarile
o
sensibilitatea
o
mobilitatea articulatiilor
Metodele de examinare:
o
inspectia
o
palparea
o
percutia
Semnele clinice evidentiate la inspectie
o
Eritem localizat: RAA, artrite septice
o
Echimoze periarticulare: fracturi, luxatii, entorse
o
Lipomatoza periarticulara: gonartroze-lipartroza Weissenbach-Francon
o
Noduli subcutanati: tofi gutosi: noduli reumatoizi (PR)si noduli Meynet (RAA)
o
Tumefierea articulara
Semne clinice evidentiate la palpare si percutie
o
Hidartroza: semnul valului , semnul socului rotulian
o
Durerea provocata (sensibilitatea):
manevra lui Eriksen (SA)
Semnul lui Illouz Coste semnul trepiedului(SA)
Semnul lui Lasegue (hernie de disc)
o
Deformarile articulare:
nodulii lui Heberdeen (artroze interfalangiene distale)
nodulii lui Bouchard (artroze interfalangiene proximale)
Boala Dupuytren
Mana in laba de cartita (PR)
Gonartroza (genu varum sau genu valgum)
Mobilitatea articulara si masuratorile clinice
o
Anchiloza fibroasa sau osoasa
o
Hipermobilitatea articulara
o
Masuratori:
ale unui segment

articulare

pentru evidentierea desfasurarii unei regiuni in timpul miscarii testul Schober

unghiulare cu goniometru

29. Examenul obiectiv al mainii


-

Se face cu ambele maini pe masa de examen in fata examinatorului pacientul stand pe scaun
Inspectie
Durerea articulara provocata
Deformari articulare
Mobilitatea articulara activa si pasiva:

flexie-extensie

adductie-abductie

rotatie pentru mana si police

abductia si adductia degetelor

miscarile de opozitie ale policelui

30. Examenul obiectiv al cotului


-

se face in extensie si in pozitie anatomica cu palma orientata anterior


Normal unghi deschis extern valgus fiziologic: 5 grade la barbati si 10-15 grade la femei
Se pot observa deformari, tumefactii si palpa proeminentele osoase, capul radial si partile moi.
Mobilitatea articulara:

13

sau

declansa

flexie-extensie (135 grade 0 sau 5 grade)


pronatie-supinatie cu cotul flectat la 90 de grade fixat pe torace

31. Examinarea umarului


-

Articulatia cu cea mai mare mobilitate


Inspectie, palpare, miscari active si pasive
Trei grade de libertate de miscare a articulatiei determina 6 miscari:

abductie-adductie

proiectie inainte (flexie)

proiectie inapoi (extensie)

rotatie interna si

rotatie externa.
Tehnica abductie+rotatie externa pacientul atinge unghiul superointern al scapulei opuse trecand cu mana prin
spatele capului.
Rotatie interna+adductie pacientul atinge acromionul opus prin fata capului sau unghiul inferior al omoplatului
opus prin spatele toracelui.

32. Examinarea coloanei vertebrale


-

Se face in ortostatism cu capul ridicat si barbia inainte, membrele inferioare lipite in extensie si cele superioare
pe langa corp (pozitie de drepti)
Inspectie: cifoza toracala, scolioza, torticolis,
Palparea proeminentelor osoase si a partilor moi.
Mobilitatea pentru fiecare segment in parte:

coloana cervicala: menton-stern, occiput-perete, ureche-umar

coloana toracala; perimetru toracic pe linia mamelonara in inspir si expir fortat 7 cm

coloana lombara: testul index-sol si testul Schober

33. Examinarea soldului si a membrului inferior

Examinarea soldului
simetria prin inspectie si mobilitatea prin:
o
departarea picioarelor (abductia) picior peste picior (flexia si adductia)
o
marginea externa a piciorului pe genunchiul opus (flexia, abductia si rotatia externa)
o
ridicatul de pe scaun (extensie activa)
o
semnul cheiei (rotatie, flexie, adductie, abductie)

Examinarea membrului inferior


Examinarea genunchiului

se face in decubit dorsal in extensie completa.

Se verifica flexia, extensia, miscari de rotatie, mobilitatea rotulei.

Inspectie: genu varum, genu valgum, genu flexum si genu recurvatum.

Flexia pasiv sau activ (bolnavul se invita sa stea pe vine).

Extensia pasiv sau activ (bolnavul se invita sa se ridice din pozitia pe vine in ortostatism).
Examinarea gleznei si a piciorului

Inspectie picior in valgus sau in varus. Bolta plantara disparuta: picior plat.

Miscarile in articulatia gleznei: flexie dorsala si plantara.

Miscari in articulatia subtalara (subastragaliana): inversiune - ridicarea marginii interne a piciorului si


eversiune - ridicarea marginii externe a piciorului.

Miscari in articulatia mediotarsiana adductia si abductia antepiciorului.

Miscari in articulatiile degetelor(flexie si extensie).

34. Explorarea paraclinica in bolile reumatologice


A.

Probe biologice
In sange

Sindromul inflamator nespecific

VSH

Fibrionogen

Proteina C reactiva

Electroforeza (alfa2 globuline)

Sindromul disimunitar
Nespecifici

Gamaglobulinele (electroforeza)

Imunoglobulinele (imunelectroforeza)

Complement C3 sau hemolitic total

CIC

Test Coombs (atc antieritrocitari, antitrombocitari


Specifici

Factorii reumatoizi (FR) anticorpi de tip IgM fata de IgG seric. Se evidentiaza
prin reactia Waaler Rose (N:1/32-1/64) prin fixare de hematii sau pe particule
de latex (N:1/40). Specifici 85% in PR si mai redus in colagenoze si boli
autoimune.

Anticorpii antinucleari (AAN) evidentiati prin imunofluorescenta indirecta


(inelar, omogen, patat sau nucleolar). Tipuri: Atc anti ADN dublu catenar

14

(nativ) specific LES si Atc anti AND histone numiti si factori LE implicati in
formarea celulei lupice.

Atc anti-SS A (Ro) si anti-SS B (La) sindrom Sjogren.

Atc anti-Scl 70 Scleroza sistemica progresiva.

Atc anticentromer Sindrom CREST.

Atc anti Jo-1 Polimiozita.

Atc anti-U1-RNP Sindrom Sharp.

Teste pentru evidentierea infectiei streptococice

Exudatul faringian

Titrul ASLO > 330 ui

Antigenul HLA-B 27 util in diagnosticul spondilartritelor seropozitive

Acidul uric seric si urinar util in diagnosticul gutei


Examenul lichidului articular
Biopsia membranei sinoviale

B.

Explorari paraclinice
Examen radiologic articular conventional
CT articular
RMN
Scintigrafia osteoarticulara

C.

Consulturi interdisciplinare
examen ORL

oftalmologic
Cardiologic
Pneumologic

35. Reumatismul articular acut


-

Boala cronica cu evolutie in pusee a copilului si adolescentului cu primul atac pana la 20 de ani, dar cu recidive
pana la 40 de ani.
Determinat de infectia cu streptococ beta hemolitic de grup A cu mecanism autoimun.
Tabloul clinic: criteriile lui Jones de diagnostic a RAA:
o
Artrita
o
Cardita
o
Manifestari neurologice Coreea minora Sydenham
o
Manifestari dermatologice: noduli subcutanati Maynet si eritem marginat
o
manifestari generale febra 38-39 grade.

36. Caracterele artritei din reumatismul articular acut


-

Prinde articulatiile mari, asimetrica (genunchi, pumn, glezna si cot, foarte rar umar si sold niciodata coloana)
Apar fenomene inflamatorii locale (artrite) eritem, edem si impotenta functionala. Uneori numai artralgii.
Durata prinderii unei articulatii 3-4 zile
Caracter migrator
Durata atacului reumatismal 3-4 saptamani cu vindecare fara sechele.
Raspunde rapid la medicatia antiinflamatorie.

37. Poliartrita reumatoida


-

Frecventa la femei 35-50 de ani


Cauza bolii necunoscuta: factor genetic HLA DR4 si DR1, factori infectiosi, endocrini si autoimuni
Artrita se caracterizeaza prin:
o
prinderea articulatiilor mici ale membrelor cu caracter proximal (MCF si interfalangiene proximale)
o
caracter simetric si intensitate crescuta la mana dominanta
o
durata prinderii articulare crescuta 6 saptamani - 2 luni
o
se insoteste de redoare matinala si impotenta functionala initial fenomene inflamatorii locale (eritem,
tumefiere) si in timp fenomene destructive articulare cu deformari, deviatii si anchiloze.
Manifestari extraarticulare
o
Noduli reumatoizi subcutanati
o
Afectare pleuropulmonara (pleurita sau pleurezie cu lichid redus sau fibroza interstitiala difuza)
o
Afectare cardiaca (pericardita, miocardita, endocardita insuficienta aortica)
o
Afectare oculara pol anterior (irita, iridociclita, scaderea secretiei lacrimale Sindrom Sjogren)
Forme clinice
o
Sindromul Felty: PR + splenomegalie + adenopatii + citopenie sanguine
o
Forma juvenila de PR (Schaufard - Still): febra, hepatosplenomegalie, adenopatie, eruptie petesiala.
Paraclinic
o
Sindrom de inflamatie nespecifica + anemie normocitara normocroma sau hipocroma
o
Specific FR > 1/64-W Rose sau 1/40 Latex (forme seronegative primii 2 ani)

15

o
o
o

Radiografia articulara arata in evolutie: pensarea spatiului articular, distrugeri articulare (eroziuni
marginale si geode) si anchiloze cu deformari si devieri. Uneori se face CT si RMN
Examen lichid articular specific Ragocite
Biopsia sinoviala leziuni specifice

38. Caracterele artritei din poliartrita reumatoida


-

prinderea articulatiilor mici ale membrelor cu caracter proximal (MCF si interfalangiene proximale)
caracter simetric si intensitate crescuta la mana dominanta
durata prinderii articulare crescuta 6 saptamani - 2 luni
se insoteste de redoare matinala si impotenta functionala
initial fenomene inflamatorii locale (eritem, tumefiere) si in timp fenomene destructive articulare cu deformari,
deviatii si anchiloze.

39. Manifestari pleuropulmonare in bolile articulare si ale tesutului conjunctiv


-

pleurita sau pleurezie cu lichid redus


fibroza interstitiala difuza
fibroza pulmonara
TBC pulmonar

40. Manifestari oculare in bolile articulare si ale tesutului conjunctiv


-

Irita
Iridociclita
scaderea secretiei lacrimale - Sindrom Sjogren

41. Spondilartritele seronegative


-

reprezint un grup de boli inflamatorii ce intereseaz articulaiile coloanei vertebrale, dar i articulaiile periferice, n
absena factorului reumatoid.
Sunt associate cu prezena antigenului de histocompatibilitate HLA B 27.
n acest grup sunt incluse:
o
spondilita ankilozant i sindromul Reiter Fissanger Leroy
o
artrite reactive asociate bolilor intestinale inflamatorii;
o
artrite asocite cu psorizisul;
o
spondiloartrit nedefereniat.

42. Spondilita anchilozanta


-

Este o boal inflamatorie ce intereseaz n principal articulaiile coloanei vertebrale la care se adaug afectarea unor
articulaii periferice i manifestri extraarticulare.
Afecteaz mai frecvent brbaii dect femeile , vrsta la debut fiind n general ntre 16 i 40 ani.
Debutul bolii este adesea insidios, pacientul prezentnd o serie de simptome general nespecifice: scdere ponderal,
mici ascensiuni febrile.
Afectarea articular la debut intereseaz articulaiile sacro-iliace .
Pacientul acuz dureri care se intensific n cursul nopii i poate s iradieze pe membrul inferior pn n regiunea
genunchilor, alternnd pe un picior i pe cellalt
La examenul fizic se poate constata rectitudinea coloanei lombare i eventual contractur muscular paravertebral.
manevre clinice pentru apecierea afectrii coloanei vertebrale:
o
Testul Schber
o
manevra Erickson cu pacientul n decubit dorsal, medicul apas pe spinele iliace ca i cum ar vrea s
deschid bazinul;
o
manevra Wolkmann: pacientul n decubit lateral, medicul apas creasta iliac liber ca i cum ar vrea s
nchid bazinul;
o
manevra Illouz i Coste: pacientul n decubit ventral, medicul apas pe extremitatea sacrului .Manevra este
echivalent cu manevra de deschidere;
o
manevra Genslen: pacientul n decubit dorsal, cu bazinul la marginea patului iar examinatorul aplic o
presiune pe coapsa flectat , coapsa opus fiind n hiperextensie;
o
manevra Rotes-Querol: cu pacientul n ortostatism se aplic o presiune pe ambii umeri
Evoluia afectrii articulare este ascendent, cu interesarea celorlalte segmente ale coloanei vertebrale.
Entezita sau inflamarea inseriei tendoanelor pe os este frecvent ntlnit, cel mai adesea fiind interesat tendonul
achilian.
Afectarea cardiac este reprezentat de insuficiena aortic i tulburri de conducere .
Afectarea pulmonar este reprezentat de fibroza pulmonar i de modificrile de tip restrictive secundare afectrii
expansiunii cutiei toracice datorat modificrilor de la nivelul coloanei dorsale
Afectare ocular .Uveita anterioar acut este frecvent ntlnit. Poate surveni n orice moment al evoluiei bolii i
poate recidiva. Necesit intervenie de urgen pentru a evita compromiterea vederii.
Afectare renal .S-a constatat asocierea cu glomerulonefrita cu IgA sau cu nefropatia cu mezangial cu depozite de
complement.Amiloidoza renal este rar ntlnit n spondilit, n general dup o lung evoluie a acesteia i se poate
asocial cu insuficiena renal.
Explorarea radiologic evideniaz:
o
Semne de afectare a articulaiilor sacroiliace bilaterale i simetrice.
o
La nivelul corpilor vertebrali apar excrescene osoase verticale, fine, numite sindesmofite ce unesc corpii
vertebrali ntre ei. Aspectul este de trestie de bambus sau in de tramvai.
o
Pot s se constate hipertransparene ale corpilor vertebrali ca urmare a osteoporozei.

43. Manifestari cardiace in bolile cardiace si ale tesutului conjunctiv


-

Pericardita
Miocardita
endocardita

16

44. Sindromul Reiter


-

este o artropatie inflamatorie care apare ca urmare a unei infectii enterale sau urogenitale.
Debutul este de obicei febril, cu artrita, diaree, uretrita sau cervicita, conjunctivita si manifestari cutaneomucoase.
Diareea precede artrita cu aproximativ o luna de zile si se vindeca fara sechele.
Uretrita poate fi prima manifestare a bolii sau apare dupa sindromul diareic, manifestarile sugestive fiind disuria,
polachiuria si secretia uretrala mucoasa sau mucopurulenta.
Artrita domina tabloul clinic al bolii, fiind de obicei o oligoartrita asimetrica cu debut acut.
Articulatiile cel mai frecvent afectate sunt genunchii, gleznele, pumnul si degetele de la picior, care sunt tumefiate,
rosii, calde si foarte dureroase.
La nivelul mucoasei bucale si genitale apar ulceratii nedureroase, iar pe piele se observa leziuni hipercheratozice pe
palme, plante si periunghial.
Paraclinic:
o
Sindromul inflamator nespecific cu leucocitoza
o
Antigenul HLA B27 este prezent la 65-90% din cazuri
o
Agentii infectiosi detectati in secretia uretrala sau scaun.

45. Artrita psoriazica


-

Este o artrit cronic, inflamatorie din grupul spondiloartritelor seronegative i asociaz leziuni de psoriazis i
manifestri inflamatorii articulare.
Aproximativ 10% din bolnavii cu psoriazis prezint i afectare articular.
Afecteaz egal ambele sexe i apare mai frecvent la pacienii cu vrsta de 40-50 ani.
n 80% din cazuri prosiazisul precede manifestrile articulare, iar n 15-20% din cazuri apar iniial manifestri
articulare i apoi cutanate.
Se descriu 5 tipuri de afectare articular:
o
Artrita psoriazic simetric este asemntoare poliartritei reumatoide i evolueaz n 50% din cazuri cu
distrugeri articulare.
o
Artrita psoriazic asimetric afecteaz una pn la trei articulaii mici sau mari.
o
Artrita psoriazic predominant a articulaiilor interfalangiene distale poate fi confundat cu o osteoartrita.
o
Spondilita const n interesarea coloanei vertebrale dar i a altor articulaii.
o
Artrita mutilant, form sever deformant i distructiv al artritei spsoriazice, afecteaz iniial articulaiile
mici ale minilor.Manifestrile articulare sunt multiple i se pot instala progresiv sau brusc,dramatic.
Forma axial este mai frecvent la brbai cu HLAB27, iar forma periferic fr HLAB27 este mai frecvent la femei.
Manifestrile cutanate depind n forma de psoriazis.
Afectarea unghial este prezent la mai mult de jumtate din cazuri, sub forma unei picturi albicioase pe unghii cu
fragilitate i desfacerea acestora n foie.
Paraclinic este prezent sindromul inflamator:
o
VSH crescut.
o
proteina C reactiv crescut,
o
la care se adaug:
o
Factor reumatoid absent.
o
HLA B27 prezent progresiv variabil.

46. Sindromul Behcet


-

este o afectiune dermatologica caracterizata printr-o aftoza bipolara bucala si genitala, alaturi de o afectare oculara.
Afectarea articulara este redusa la 30-40% din cazuri si are caracterul celei din Sindromul Reiter.
Uneori apar si leziuni tegumentare (eruptii asemanatoare eritemului nodos, tromboflebitei superficiale, pustule).

47. Lupusul eritematos sistemic


-

este o afectiune caracterizata printr-un proces inflamator cronic difuz cu caracter autoimun care afecteaza multiple
organe, piele, articulatii, sistem nervos, seroase, etc.
Majoritatea cazurilor sunt intalnite la femei tinere ,grupa de varsta 15-45 ani.
Actual se constata o crestere a incidentei.
Etiologie
o
necunoscuta
o
Implicati factori genetici
o
hormonali
o
de mediu medicamente
Patogenie
o
autoimuna de tip reactie imuna de tip 2 si mai frecvent de tip 3
Tablou clinic
o
Polimorf cu perioade de exacerbari si remisiuni.
o
Pot apare:
febra
manifestari osteoarticulare si musculare
artralgii si artrite
afectare osoasa 10 %
manifestari cutaneomucoase
poliserozita
manifestari renale
manifestari cardiovasculare
manifestari pulmonare
manifestari neuropsihice
manifestari oculare
manifestari digestive si ganglionare

17

48. Caracterele artritei din lupusul eritematos sistemic


-

Manifestarile osteoarticulare si musculare sunt prezente la aproape 90% din cazuri, fiind dominate de artrite si
artralgii.
Artrita
o
este simetrica
o
Afecteaza in general articulatiile mici, cel mai frecvent pumnii, coatele, genunchii.
o
Articulatiile sunt tumefiate, calde, rosii si dureroase, frecvent se insoteste de redoare matinala (50%) si
mialgii.
o
Nu determina eroziuni osoase ca in PR, deoarece procesul inflamator este exsudativ si nu proliferativ si ca
urmare nu lasa sechele, este reversibila si fara deformari.

49. Sclerodermia
-

Sclerodermia este o boala cronica a tesutului conjunctiv caracterizata prin obliterarea arterelor mici si capilarelor,
fibroza si leziuni degenerative care intereseaza pielea si posibil unele viscere.
Este frecventa la femei intre 25-50 de ani
Etiopatogenie necunoscuta
o
implica factori nervosi
o
imunologici
o
Toxici
o
genetici.
Tabloul anatomoclinic:
anatomoclinic:
o
manifestari la nivelul pielii
o
sindromul CREST
o
afectarea tubului digestiv
o
afectarea pulmonara:
o
afectare renala
o
afectare cardiaca
o
afectarea articulatiilor si muschilor predominant la articulatiile mici ale mainilor.
Manifestarile la nivelul pielii (dermatologice)
o
Initial leziuni de tip inflamator si in final de fibroza si atrofie cutanata
o
Degetele mainii se subtiaza si isi pierd mobilitatea si in formele avansate pe pulpa degetelor se observa
zone de necroza, ulceratii sau cicatrici stelate si chiar scurtarea falangei distale (in muscatura de soarece)
o
Fata cu aspect de icoana bizantina: imobila, stergerea pliurilor tegumentare de pe frunte, nas subtiat, fin,
buze stranse cu pliuri radiale ce impiedica deschiderea larga a gurii (aspect de punga cu pliuri radiale microstoma)
o
In formele avansate procesul atinge trunchiul si abdomenul. Tegumentele membrelor inferioare sunt mai
rar afectate.

50. Sindromul CREST


-

Sindromul CREST este o form particular de sclerodermie care asociaz:


o
C = calcificri subcutanate
o
R = sindrom Raynaud
o
E = anomalii esofagiene
o
S = sclerodactilie
o
T = telangiectazii

51. Polimiozita si dermatomiozita

Polimiozita
Polimiozita este o afeciune de cauz incomplet cunoscut caracterizat prin inflamaia i degenerescena fibrelor
musculare striate.
Polimiozita este rar ntlnit, prevalena fiind estimat la 6-7 cazuri la 100000 locuitori. Este mai frecvent la femei
(2:1) i aproape numai la aduli.
Manifestrile musculare
o
Intereseaz muchii striai n special cu dispoziie proximal la nivelul centurilor, bilateral, simetric.
o
Intensitatea manifestrii musculare variaz de la un individ la altul i este prezent de la debut n 70-80%
din cazuri.
o
n evoluia bolii se adaug la 25-30% din cazuri afectarea muchilor distali i membrelor i n 25-30% din
cazuri afectarea laringian.
o
Ca urmare a afectrii muchilor centurilor sunt afectate micrile de urcare a scrilor, ridicarea i aezarea
pe scaun, ridicarea membrelor superioare deasupra capului.
o
Afectarea musculaturii faringiene determin tulburri de deglutiie, disfonie.
Manifestrile articulare
o
Apar la 15-30% din pacieni i se manifest sub diferite forme; artralgii, oligoartrite(intereseaz genunchiul,
articulaiile radiocarpiene, umrul, interfalangienele proximale sau metacarpo falangiene).
Afectarea cardiac
o
Este estimat diferit de diveri autori fiind considerat a fi prezent la 30-70% dintre pacieni, dar
manifestri clinice par a avea numai 10-15% dintre acetia.
o
Este vorba n principal de tulburri de ritm, dar pot fi i pusee de pericardit.
Afectarea pulmonar
o
Este frecvent ntlnit. n 50-70% din cazuri se constituie n pneumonie interstiial .
o
Aceasta poate precede n unele cazuri debutul aparent al afectrii musculare.
o
Pot s apar pneumonii de aspiraie, pneumonii infecioase sau secundare tratamentului cu methotrexat.
Explorarea paraclinic n PM:
o
VSH crescut;
o
creterea enzimelor musculare creatinkinaza sau creatinfosfokinaza, lacticdehidrogenaza, aldolaza;

18

o
o

factorul reumatoid 20% din cazuri;


anticorpi antinuclear n 30% din cazuri.

Dermatomiozita
Dermtomiozita este o afeciune inflamatorie muscular de etiologie necunoscut
Dermatomiozita este rar ntlnit incidena fiind de 6-10 bolnavi un milion de locuitori, iar prevalena de 5-10 la o
sut de mii de locuitori cu dou vrfuri la 5-14 ani i la 50-60 ani.
Manifestri cutanate
o
Pot preceda debutul afectrii musculare i asociaz dou elemente clinice majore: eritem i edem aprute
mai ales pe zonele expuse la soare (caracter fotosensibil).
o
Caracteristic este eritemul n ochelari cu aspect roz-liliachiu
o
predominant pe pleoapa superioar care este edemaiat i cu telangiectazii.
o
La nivelul dosului minilor, degetelor i patului subunghial apar zone eritematoase sau violacee chis n
band sub form de papule sau plci (semnul Gottron).Palmele i plantele sunt respectate.
Eritemul macular violaceu n dermatomiozit are distribuie simetric realiznd mai multe aspecte:
o
semnul V-ului:distribuia pe gt i zona superioar a pieptului
o
semnul alului: distribuia pe gt,ceaf,poriunea superioar a spatelui i peste omoplat
o
semnul tocului de pistol(holster):localizare pe old sau coaps
o
semnul minii de mecanic: hiperkeratoz,cruste i fisuri pe degete i palme la ambele mini.
o
semnul manichiurii: telangiectazii periunghiale, hipertrofia dureroas a cuticulelor, dilatarea vaselor din
patul subunghial
Manifestri musculare
o
Afectarea muscular este localizat la nivelul muchilor striai simetric axial i rizomelic n special la nivelul
centurilor.Se produce atrofie muscular, edem, durere spontan sau la palpare.
o
Pacienii execut cu dificultate micrile de ridicare din poziia eznd, abducia braelor, activitile de
autongrijire.
o
Susinerea capului este dificil.
o
Afectarea musculaturii respiratorii poate pune n pericol viaa n pericol.
Calcinoza
o
Calcificarea cutanat poate fii una dintre complicaii.
o
Depozitele calcare se pot deschide la suprafaa pilii i las s se scurg un material calcar.
o
De asemenea pot apare depozite calcare la nivelul maselor musculare mai ales la extremiti determinnd
o duritate lemnoas la acest nivel i impoten funcional.
o
Diagnosticarea calcificrilor profunde se realizeaz radiologic.
Afectarea cardiac
o
Afectarea cardiac este posibil subestimat, fiind diagnosticat la circa 15-30 dintre pacieni.Cel mai
frecvent sunt descrise tulburri de ritm i de conducere, mai rar fiind descrise coronarite sau miocardit
inflamatorie.
Afectarea renal
o
Este rar ntlnit, pacienii putnd dezvolta insuficiena renal cronic sau glomerulonefrit cronic.

52. Boala mixta a tesutului conjunctiv


-

este o entitate clinica controversata care contine elemente clinice specifice pentru LES, SD, PM si PR.
Specific este prezenta anticorpilor circulanti antiribonucleoproteina nucleara nRNP, prezenti in ser la tritru inalt
Test specific de diagnostic (si teste specifice bolilor inrudite).
Etiologie necunoscuta, mecanism autoimun fecventa crescuta la femei tinere.
Tablou clinic
o
sindrom Raynaud
o
leziuni cutanate
o
poliartralgii sau artrite
o
polimiozita
o
specific afectarea pulmonara cu dispnee de efort si durere de tip pleural se confunda cu astmul bronsic
o
rar afectare cardiaca, renala si nervoasa.

53. Sindromul Sjogren


-

se caracterizeaza prin inflamatia cronica a glandelor salivare si lacrimale ce duce la o scadere a secretiei lor exocrine
cu producerea de cheratoconjunctivita si xerostomie.
Afecteaza femeile in jur de 50 de ani.
Clinic apare:
o
scaderea secretiei lacrimale determina senzatia de uscaciune a ochilor, de arsura, cu fotosensibilitate si
dificultati la deschiderea lor.
o
scaderea secretiei salivare se exprima prin senzatia de gura uscata, cu dificultati de masticatie si deglutitie
si necesitatea de a bea lichide in timpul mesei.
o
afectarea altor secretii apare la aproape jumatate din cazuri, exprimata la nivelul mucoasei nazale
(scaderea mirosului), uscaciunea gatului, modificarea vocii si tuse cronica prin uscaciunea traheei.
o
afectare renala, gastrita atrofica, hepatosplenomegalie (CBP si HCA)
o

54. Artritele infectioasa si reactive

Artritele reactive
Artritele reactive sunt artrite aseptice care apar la cteva sptmni dup o infecie genital sau digestiv
.Sunt rar ntlnite 0,1-0,2 i afecteaz ambele sexe.
Afecteaz mai ales persoanele ntre 20 i 40 ani.
Cel mai frecvent sunt determinate de Chlamydia trachomatis, ureaplasma ureolyticum, Salmonella enteridis, Yersus
entercolitica, shigela flexneri, Campylobacter Jejuni.

19

Debutul se realizeaz de obicei printr-o monoartrit sau oligoartrit care survine la 1-4 sptmni dup o uretrit sau
diaree.
Articulaia afectat este de obicei genunchiul sau articulaia piciorului, afectare asimetric i nsoit de febr.
Se adaug participarea articulaiilor sacroiliace, lombalgia i talalgia.
Manifestri extrarticulare:
o
uretrite;
o
diaree;
o
conjuctivit;
o
uveit anterior.
Manifestri cutaneo-mucoase:
o
eroziuni mucoase
o
eroziuni pe mucoasa bucal;
o
pustule palmo-plantare
o
keratodermie plamo-plantar;
o
eritem nodos la10-30% dintre pacieni.
o
Poate fi prezent afectarea cardiac.
Forme clinice
o
sindrom Fissinger-Leroy-Reiter;
o
keratodermie blenoragic Vidal i Jacquet;
o
artrit reactiv n infeciile HIV.
Artritele infectioase
Artritele infectioase propriu-zise sunt determinate de un germen microbian care se izoleaza din lichidul articular.
Artritele bacteriene apar numai la imunosupresati (cirotici, DZ) sau dupa traumatisme articulare si duc la distrugerea
articulatiilor.
Clinic semne de inflamatie generala si locala.
Tipuri: artrita gonococica, artrite cu stafilococ, E coli si artrita TBC
Artritele tuberculoase dau abces rece la nivelul articulatiilor mari ale membrelor sau coloanei vertebrale
Artritele reactive si cele virale se manifesta ca artralgii ce apar in contextul unor boli sistemice

55. Guta
-

Guta este o suferinta cu determinism genetic sau castigata a metabolismului acidului uric.
Clinic bolnavii pot prezenta:
episoade recurente de artrita acuta
nefropatie interstitiala cronica
litiaza renala
depuneri tisulare periferice (tofi gutosi)
In evolutie prezinta 4 stadii:
o
faza de hiperuricemie asimptomatica
o
artrita acuta gutoasa
Apare numai la 5% din bolnavii cu hiperuricemie asimptomatica
Declansat de ingestia de alcool, exces alimentar, traumatisme.
85-90% debut monoarticular, articulatia cel mai frecvent afectata fiind articulatia MTF a halucelui.
In ordine descrescatoare mai pot fi afectate glezna, calcaiul, genunchiul, pumnul, degetele mainii,
cot
Debut exploziv in plina sanatate de obicei noaptea cu durere foarte mare ce trezeste bolnavul din
somn.
Articulatie calda, rosie, tumefiata cu aspect pseudoflegmonos.
Regreseaza integral pacientul fiind recuperat complet.
o
perioada intercritica 1-5-10 ani
o
guta cronica tofacee
Se constituie la 10-11 ani dupa primul atac de guta.
Localizarea clasica a tofilor gutosi este la nivelul pavilionului urechii, epiglota, corzi vocale, cartilaj
aritenoid, aorta, SNC.
Nefropatia urica se prezinta sub 2 aspecte: Nefropatia cu urati de tip interstitial prin depunere de
acid uric in interstitiul renal, care in timp duce la IRC si Litiaza urica caracterizata prin formarea de
calculi urici in arborele pielocliceal.
Paraclinic
o
Definitoriu acidul uric crescut in sange si urina
o
Teste de inflamatie nespecifica crescute in formele acute
o
Radiografia articulara nu arata modificari in fazele initiale, dar arata modificari in fazele avansate de guta
cronica tofacee.
o
Explorarea renala este obligatorie in faza cronica

56. Caracterele generale ale bolilor artrozice


-

Artrozele sunt boli articulare cornice determinate de degenerescena cartilajului articular urmat de neoformarea de
esut osos (osteofite), fr inflamaie sau infecie.
Afecteaz persoanele dup 45-50 de ani, apreciindu-se c 4-8 persoane din 10 prezint modificri de tip artrozic
dup 55 de ani.
Tabloul clinic
o
Principalul element clinic ce determin prezentarea la consultaie este durerea articular.
o
Durerea articular
este de tip mecanic i se caracterizeaz prin:
Declanarea i agravarea de ctre micare;
Diminuarea la repaus;

20

Se accentueaz n cursul zilei;


Aproximativ 50% dintre pacieni sunt trezii de durere;
Apare de cte ori articulaia este supus la un efort;
Are caracter meteorosensibil.
Examenul clinic se efectueaz simetric utiliznd micrile specice pentru fiecare articulaie n parte i trebuie s
urmreasc:
o
Existena unei dureri provocat de palpare;
o
Deformrile articulare;
o
Limitarea micrilor articulare;
o
Prezena epanamentului articular la nivelul genunchilor
o
Prezena cracmentelor articulare
o
Prezena unei laxiti ligamentare

57. Artroza coloanei vertebrale


-

o
o
o

Artroza coloanei cervicale


o
este o afeciune cu evoluie cronic i invalidant determinat de uzura cartilajului articular.
o
Sunt afectate n special vertebrele C4-C7.
o
Debutul este insidios putnd rmne muli ani asimptomatic.
o
Atunci cnd devine manifest clinic, elementul dominant este durerea la nivelul gtului ce iradiaz n umr,
brae sau omoplat i poate fi nsoit de redoare articular.
o
De asemenea poate s apar cefalee, iar micrile capului se realizeaz cu dificultate.
o
Datorit osteofitelor ce pot comprima arterele vertebrale poate s apar vertij.
Artroza dorsal
o
este rar, posibil datorit mobilitii reduse a celor 12 vertebre care compun rahisul dorsal.
o
Evoluia este adesea silenioas, determinnd apariia cifozei de vrst.
Artroza lombar
o
este frecvent ntlnit, cel mai adesea fiind interesate vertebrele lombare 4 i 5.
o
Factorii implicai sunt:
Factori inflamatori;
Posturi anormale;
Efort fizic mai ales n poziie vicioas;
Sport;
Obezitate.
Simptomul dominant este durerea localizat la nivel lombar median sau n bar, predominant matinal i la efort.
Micrile de flexie, extensie, lateralitate sunt afectate.
Se poate asocia o hernie de disc. n 50% din cazuri apar dureri acute: sciatalgie, durere crural. Durerea determinat
de artroz trebuie difereniat de durerea determinat de alte afeciuni ale coloanei (tumorale, infecioase etc) sau
de durerea care apare la nivel lombar iradit de la alte organe.

58. Artroza mainii


-

Artrozele interfalangiene distale nodulii Heberdeen


Artrozele interfalangiene proximale nodulii Bouchard
Artrozele la nivelul primei articulatii carpo-metacarpocarpiene (rizartroza)
Cotul si umarul rar afectate deoarece nu exista presiuni asupra cartilajului

59. Artrozele membrului inferior


-

Artroza primei articulatii metatarsofalangiene a halucelui la femei halux valgus cu deviere externa
Gonartroza (artroza genunchilor)
o
frecventa la femei,
o
hidartroza + deformari (genu varum, genu valgum)
o
semnul socului si semnul rindelei,
o
dureri la flexia si extensia piciorului,
o
mers dificil si dureros pe teren plat, instabil.
Coxartroza (artroza soldului):
o
frecventa la barbati
o
durere la urcatul si coboratul scarilor
o
uneori scurtarea membrului inferior
o
semnul cheiei pozitiv.

60. Examinarea articulatiilor sacroiliace


-

palpare pe linia articulara sau manevre indirecte: semnul trepiedului si manevra Eriksen (apasare puternica pe
spinele iliace anterosuperioare cu bolnavul in decubit dorsal).

61. Tulburari de hemostaza in bolile hepatice


-

Scaderea complexului protrombinic


Trombocitopenie prin hipersplenism sau mecanism imunologic.
Purpure vasculare hiperimunoglobulinemice
CID si fibrinoliza sistemica in IH acute.

62. Trombocitopenii:cauze, manifestari clinice, diagnostic


-

Trombocitopenii centrale (insuficienta medulara cantitativa sau calitativa)


Trombocitopenii periferice - Trombocitopenii autoimune (TAI)
o
Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI) (Boala Werlhof)
o
TAI secundara (boli autoimune, boli neoplazice)
o
TAI acuta postvirala
Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI) Boala Werlhof

21

La copii se prezinta ca o forma acuta care se rezolva spontan in sase luni, in timp ce la adult debutul este
insidios, vindecarea survenind numai sub tratament.
Tablou clinic:
clinic:
o
purpura petesiala nereliefata, nepalpabila, extinsa pe orice zona in afara de palme si plante, sangerari
diverse
o
splenomegalie de dimensiuni mici.
Paraclinic:
Paraclinic:
o
trombocitopenie cu anizotrombocitoza cu predominenta trombocitelor de talie mare
o
medulograma: numar normal sau crescut de megacariocite cu predominanta formelor trombocitogene.
o
imunologic se evidentiaza anticorpii antitrombocitari prin test direct sau indirect cu anticorpi marcati
fluorescent sau radioactiv (tip IgG mai rar IgM sau IgA).
o

63. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in tulburarile de hemostaza


-

Hemostaza primara
o
Teste care exploreaza hemostaza primara in ansamblu
Timpul de sangerare metoda Duke la lobul urechii metoda Ivy
Rezistenta capilara
o
Teste specifice pentru peretele vascular nu exista
o

Teste care exploreaza trombocitul:

timpul de sangerare
rezistenta capilara
numaratoarea plachetelor
masurarea agregarii plachetare
masurarea retractiei cheagului
masurarea duratei de viata a trombocitelor cu Crom sau Indiu radioactiv
o
Teste care exploreaza factorii plasmatici ai hemostazei primare:
determinarea factorului von Willebrand
determinarea fibrinogenului
Explorarea coagularii propriu-zise
o
Coagularea extrinseca:
timpul de protrombina
dozarea directa a factorilor I, II, V, VII, X
o
Coagularea intrinseca:
timpul Howell
timpul de cefalina + activator sau timpul de tromboplastina partiala
testul de generare al tromboplastinei
dozarea factorilor coagularii prin metoda RIA
o
Fibrinoformarea:
timpul de trombina
timpul de reptilaza
dozarea fibrinogenului
teste de solubilitate a cheagului
Fibrinoliza
o
Teste globale:
timpul de liza al cheagului de sange diluat
timpul de liza al euglobulinelor sau testul von Kaulla
timpul de liza al cheagului nediluat
o
Teste indirecte:
fibrinogen plasmatic;
timp de trombina si reptilaza;
PDF serice
o
Dozarea RIA a factorilor implicati in fibrinoliza

64. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in leucemiile acute


-

Leucemiile acute sunt boli neoplazice caracterizate prin proliferarea necontrolata a unor celule hematopoietice
imature.
Tabloul clinic
o
este asemanator in toate leucemiile acute, majoritatea cazurilor avand un debut recent.
o
Primele manifestari care atrag atentia sunt legate de anemie, bolnavii fiind palizi, obositi, cu dispnee la efort
si tahicardie.
o
Sangerarile reprezinta o problema majora in leucemiile acute.
o
Leziunile petesiale si echimotice apar atat pepiele cat si pe mucoase, in special in gura, la nivelul tubului
digestiv si pe conjunctiva oculara.
o
Epistaxisul, hemoragiile genitourinare sau bronhopulmonare apar in formele constituite de boala, dar cele
mai grave sunt la nivelul sistemului nervos.
o
Infectiile reprezinta complicatiile universale in leucemiile acute, cele mai frecvente fiind cele cutanate,
bucale, pulmonare, urinare si perirectale.
Hemograma evidentiaza constant anemia cu reticulocitoza foarte scazuta, semn ca maduva este hipo- sau
aregenerativa.
Medulograma evidentiaza prezenta blastilor leucemici.

65. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in anemiile hemolitice


-

Apar in urma unei distrugeri exagerate de hematii in interiorul organismului in special in SRH.

22

Se manifesta clinic ca anemie cand viata medie a hematiilor scade sub 1/8 din cea normala (sub 15 zile).
Etiologie:
o
Anemii hemolitice intracorpusculare congenitale cel mai des: deficit de membrana, enzimatice,
hemoglobinopatii
o
Anemii hemolitice extracorpusculare cel mai des dobandite: AHAI, agenti infectiosi, toxici, fizici.
Tipuri de hemoliza
o
Hemoliza acuta intravasculara
Este o mare urgenta medicala
Liza hematiilor se face brutal si in circulatie apare o cantitate mare de hemoglobina eliberata ce
se elimina prin urina care are un aspect rosu inchis (nu e fixata de haptoglobina a carei scadere in
plasma arata hemoliza).
Hemoglobinemie + hemoglobinurie + hemosiderinurie + haptoglobina scazuta in plasma.
Dureri lombare intense, febra, frison, IRA, stare de soc si risc de deces.
o
Hemoliza cronica extravasculara
Distrugerea hematiilor lenta la nivelul SRH (splina, ficat, MO)
Splenomegalie
In sange BI, urobilinogen in urina, hiperreticulocitoza, hiperplazia medulara a seriei rosii.
Diagnosticul anemiilor hemolitice
o
Etapa 1 Diagnosticul Sindromului hemolitic
Simptome si semne de anemie instalate acut (hemoliza acuta) sau cronic (hemoliza cronica)
Splenomegalie specifica pentru formele cronice in special intracorpusculare
Reticulocitoza in sangele periferic
Morfologia sangelui modificari de forma ale hematiilor pe frotiul periferic (poichilocitoza,
policromatofilie) specifice diverselor entitati.
BI crescut hemoliza cronica
Urina normal colorata in hemoliza cronica si inchisa la culoare in hemoliza acuta (hemoglobinurie
+ hemosiderinurie)
Urobilinogen fecal crescut, LDH crescut, haptoglobina scazuta
Durata de viata a hematiilor cu crom 51 scazuta
o
Etapa 2 Diagnosticul tipului si formei anemiei hemolitice
Agregate de hematii, aglutinare pe lame, test Coombs pozitiv AHAI cu anticorpi la rece
Hematii in secera, test de siclizare pozitiv Siclemie
Poichilocitoza cu policromatofilie, electroforeza hemoglobinei anormala talasemie.
Anemii hemolitice intracorpusculare
o
Anemii hemolitice prin defect de membrane
Microsferocitoza ereditara (boala Minkowsky - Chaufard )
Etiopatogenie Boala ereditara cu transmitere autosomal dominant cu scaderea spectrinei din
membrana eritrocitara si alterarea elasticitatii si deformabilitatii hematiei, care devin mici sferice
rigide si sunt distruse in capilarele splenice.
Tablou clinic

25% hemoliza compensata fara anemie

75% sindrom hemolitic cronic cu anemie moderata, icter, splenomegalie, litiaza biliara cu
bilirubinat de calciu, ulceratii cronice ale gambelor.

La copii apare nanism si facies mongoloid datorita deformarilor osoase secundare


hiperplaziei medulare
Evolutie. Complicatii

Crize hemolitice sau de deglobulizare cu durata de 3-5 zile caracterizate de cefalee,


mialgii, frisoane, subfebrilitati si intensificarea icterului, palorii, bilirubinei, reticulocitozei
si marirea splinei.

Crizele aplastice sunt mai rare dar mai dramatice cu durata de 7-10 zile cu febra 39-40
grade, dureri abdominale, greata, varsaturi, scaderea hemoglobinei, Ht, Nr H.

66. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in sindromul anemic


-

Anemiile sunt afectiuni caracterizate prin scaderea Hb circulante totale:


o
< 13 g/dl la barbati
o
< 12 g/dl la femei

Diagnosticul sindromului anemic Dg. Clinic Etapa 1


o
Simptome comune
Astenia fizica si psihica
Simptome determinate de sindromul hipoxic:

Cardiace (palpitatii, dureri precordiale anginoase, dispnee de efort)

Neuropsihice (tulburari de atentie si memorie, ameteli, insomnii, lipotimii, depresiuni si


agitatie)

Periferice (parestezii, pareze)


o
Semne comune
Paloarea (alb ca varul, verzuie, galben pal, teroasa)

Simptome si semne specifice fiecarei anemii:


simptomele lipsei de fier in anemia feripriva (cutaneomucoase, digestive)
splenomegalia in anemiile hemolitice
sindromul hemolitic in anemiile hemolitice
tumori abdominale in anemiile neoplazice
Informatii anamnestice utile pentru dg. etiologic:
debut vechi sau recent

23

AHC pozitive (anemii congenitale, polipoza familiala)


obiceiuri alimentare (vegetarieni, malnutritie)
expunere la medicamente sau agenti chimici sau fizici (agenti hemolitici, aplazie medulara)

67. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in tulburarile de coagulare

Deficitele congenitale in factori de coagulare


o
Hemofilia A si B
Boli ereditare caracterizate biologic prin deficitul cantitativ sau calitativ fie al FVIII: C (hemofilia A)
fie al FIX (hemofilia B).
Hemofilia A reprezinta 80-85% din cazuri, iar hemofilia B 15-20%.
Boli genetice cu transmitere recesiva legata de sex, baietii prezinta boala clinica, femeile fiind doar
purtatoare. Baietii hemofilicilor sunt sanatosi, iar fetele obligator purtatoare.
Boala devine manifesta cand concentratia plasmatica a FVIII sau FIX scade sub 5%.
Tablou clinic:
clinic:

Hemartrozele reprezinta prezenta sangelui in articulatie care duce la inflamatia


sinovialei si in timp la erodarea cartilajului articular, fibroza, anchiloza si atrofii musculare.
Frecvent intereseaza genunchii, coatele, articulatiile scapulohumerale si determina
artropatia hemofilica.

Hematoamele musculare profunde sunt periculoase in functie de localizarea lor.

Hemoragii digestive si hematurii

Hemoragii grave pot apare dupa extractii dentare, interventii chirurgicale, hemoragii
intracraniene.
Paraclinic:
Paraclinic: testele pentru hemostaza primara sunt normale, TH si TTP prelungiti si TQ, TT normale
(coagularea extrinseca), testul de generare a tromboplastinei (TGT) este anormal in hemofilia A si
B, prin dozarea specifica a FVIII C si FIX se precizeaza atat tipul cat si gradul de severitate al bolii.
o

Boala von Willebrand


-

Anomalii castigate ale hemostazei sanguine


o

Afectiune ereditara cu transmitere autosomal dominanta.


Factorul von Willebrand leaga si stabilizeaza FVIII si mediaza aderenta trombocitelor la nivelul
leziunilor vasculare, deficienta sa manifestandu-se prin semne de hemofilie si de anomalie
calitativa trombocitara.
Clinic:
Clinic: sangerari superficiale (traumatisme, extractii dentare) mai rar cu localizare
gastrointestinala, renala sau pulmonara.
Paraclinic:
Paraclinic: TS crescut, timpul partial de tromboplastina activata crescut, FVIII scazut

Bolile hepatice:
hepatice:
scaderea complexului protrombinic
trombocitopenie prin hipersplenism sau mecanism imunologic,
purpure vasculare
hiperimunoglobulinemice,
CID si fibrinoliza sistemica in IH acute.
Bolile renale in stadiul uremic prezinta:
purpura prin trombocitopenie sau anomalii trombocitare,
sangerari mucoase si gastrointestinale prin malabsorbtia vitaminei K
fragilitate vasculara.
Anticoagulantii circulanti sau inhibitorii coagularii sanguine sunt anticorpi anti FVIII (hemofilie) sau
antifosfolipidici (LES).

Coagularea intravasculara diseminata (CID)


Sindrom anatomoclinic caracterizat printr-o diseminare anormala a coagularii, proces care in mod normal ramane
localizat.
Etiologie:
Etiologie: cauze obstetricale, politraumatisme, cancere metastazate.
Patogenie:
Patogenie: initial tromboze difuze prin activarea tromboplastinei tisulare si apoi hemoragii prin fibrinoliza patologica
datorita consumului de factori ai coagularii in faza initiala de tromboza.
Tablou clinic:
clinic:

Faza initiala cu manifestari trombotice la nivel cutanat, renal, neurologic

Manifestari hemoragice in faza a doua de fibrinoliza patologica legate de trombopenia si fibrinogenopenia


de consum (hemoragii cutaneomucoase si viscerale grave)
Paraclinic:
Paraclinic:

Semne de consum exagerat a factorilor implicati in hemostaza (trombocite si fibrinogen scazut, TQ crescut,
anemie cu fragmentare eritrocitara - schizocite)

Prezenta in exces a monomerilor de fibrina si ai produsilor de degradare ai fibrinei

Activarea fibrinolizei patologice se evidentiaza prin PDF crescut si scaderea moderata a timpului de liza a
euglobulinelor.

68. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in sindromul limfoproliferativ


-

Leucemia limfatica cronica


o
adenopatii
o
oboseal

24

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

febr
transpiraii nocturne
scdere n greutate
infecii frecvente.
predispoziia pentru infecii cu pneumoniae sau herpes simplex;
adenopatie la 87% din pacieni;
situaiile precare i dureri abdominale datorit splenomegaliilor;
sngerri i peteii datorit trombocitopeniilor;
anemie hemolitic autoimun;
80 - 90% adenopatie
mobil;
nedureroas, cu diametru 1 - 5 cm;
de obicei bilateral;
cervicale, axiale, inghinale dar i abdominale i toracice;
amigdale hipertrofiate bilateral;
hipertrofie glandelor lacrimale si parotide = sindrom Mickulicz;
manifestri cutanate
nespecifice: macropapule; papule lichenificate, placarde eczematiforme;
evocatoare:eritrodermie nodului i infiltrate rotunde.

Mielomul multiplu
o
dureri osoase
o
dureri cu caracter surd, cu evoluie ondulatorie, ameliorate de micare.
o
Cele mai frecvente localizri: coaste, clavicul, craniu, vertebre, centur.
o
Radiologic - focare de osteoliz, fr semne de condensare n jur.
o
Neurologic - parestezii, paralizie, nevralgii.
o
Tegumente palide.
o
Insuficien renal.

Boala Waldenstom
o
debutul adesea insidios;
o
astenie fizic;
o
pierdere n greutate;
o
paloare;
o
anorexie;
o
sindrom Raynaud;
o
tulburri neurologice.
o
adenopatii;
o
hepatomeglie,
o
rar insuficienta renala cronica
o
vene dilatate, cu aspect de salam legat;
o
sufuziune sanguine;
o
tromboza venei centrale a retinei;

Limfoame maligne
o
oboseal;
o
anemie;
o
infecii;
o
febr;
o
scdere n greutate;
o
dureri osoase;
o
adenopatie, hepato- i splenomegalie;
o
hipersalivaie;
o
peteii.

69. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in sindromul mieloproliferativ


-

Policitemia vera
o
Cefaleea
o
vertijul,
o
tulburrile vizuale (senzaia de praf n ochi, puncte lucitoare i mobile, scotoame)
o
astenia
o
pierderea ponderal
o
insomnia
o
paresteziile
o
Depresie
o
confuzie,
o
Halucinaii
o
Cianoza roie a tegumentelor i mucoaselor este evident la peste 90% din bolnavi
o
splenomegalia.
o
Ficatul e mrit 30-50%din cazuri.
o
Hipertensiunea arterial se gsete ntr-un procent variabil

Leucemia granulocitara cronica


o
Febra

25

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
-

intolerana la cldur
Pruritul
durerile osoase i articulare
dismenoreea
tulburri de miciune.
Tardiv n evoluia bolii pot s apar manifestri hemoragice: purpur, epistaxis, metroragii, hemoragii
gastrointestinale i cerebrale.
splenomegalia
Ficatul crete progresiv
Ganglionii limfatici sunt rareori mrii
Pielea prezint uneori leziuni nespecifice sau specifice (leucemide).
Rinichii sunt deseori mrii de volum i dureroi
Sistemul nervos este uneori afectat
Hemoragiile retiniene apar la 2/3 din cazuri, precoce sau n cursul evoluiei, semnalnd faza de
metamorfozare a bolii.

Trombocitemia esentiala
o
Hemoragiile
o
sngerrile digestive
o
Leucocitele sunt moderat crescute cu neutrofile, rare bazofile i eozinofile i cteva forme imature.
o
Eritrocitele au valori sczute n perioadele posthemoragice.
o
Anemia hipocrom
Metaplazia mieloida cu mieloscleroza
o
sunt oboseala
o
paloarea
o
Inapetena
o
pierderea ponderal
o
senzaia de apsare n hipocondrul stng
o
Starea general este alterat la 40%din bolnavi
o
Splenomegalia
o
Hepatomegalia
o
adenomegaliile

70. Tulburarile de coagulare in bolile hepatice


-

scaderea complexului protrombinic


trombocitopenie prin hipersplenism sau mecanism imunologic
purpure vasculare hiperimunoglobulinemice,
CID si fibrinoliza sistemica in IH acute.

71. Hemofiliile
-

Boli ereditare caracterizate biologic prin deficitul cantitativ sau calitativ fie al FVIII: C (hemofilia A) fie al FIX
(hemofilia B). Hemofilia A reprezinta 80-85% din cazuri, iar hemofilia B 15-20%.
Boli genetice cu transmitere recesiva legata de sex, baietii prezinta boala clinica, femeile fiind doar purtatoare.
Baietii hemofilicilor sunt sanatosi, iar fetele obligator purtatoare.
Boala devine manifesta cand concentratia plasmatica a FVIII sau FIX scade sub 5%.
Tablou clinic:
o
Hemartrozele reprezinta prezenta sangelui in articulatie care duce la inflamatia sinovialei si in timp la
erodarea cartilajului articular, fibroza, anchiloza si atrofii musculare. Frecvent intereseaza genunchii,
coatele, articulatiile scapulohumerale si determina artropatia hemofilica.
o
Hematoamele musculare profunde sunt periculoase in functie de localizarea lor (la nivelul muschiului
psoas iliac drept simuleaza apendicita acuta).
o
Hemoragii digestive si hematurii
o
Hemoragii grave pot apare dupa extractii dentare, interventii chirurgicale, hemoragii intracraniene.
Paraclinic:
o
Testele pentru hemostaza primara sunt normale.
o
TH si TTP prelungiti si TQ, TT normale (coagularea extrinseca).
o
Testul de generare a tromboplastinei (TGT) este anormal in hemofilia A si B.
o
Prin dozarea specifica a FVIII: C si FIX se precizeaza atat tipul cat si gradul de severitate al bolii.

72. Purpura trombocitopenica idiopatica


-

La copii se prezinta ca o forma acuta care se rezolva spontan in sase luni, in timp ce la adult debutul este insidios,
vindecarea survenind numai sub tratament.
Patogenie autoimuna prin producerea de anticorpi antiplachetari datorita existentei unor limfocite B autoreactive.
Tablou clinic:
o
purpura petesiala nereliefata, nepalpabila, extinsa pe orice zona in afara de palme si plante.
o
sangerari diverse (epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, hemoptizii, hematurii)
o
splenomegalie de dimensiuni mici.
Paraclinic:
o
rombocitopenie cu anizotrombocitoza cu predominenta trombocitelor de talie mare (fara afectarea
leucocitelor si hematiilor)
o
medulograma: numar normal sau crescut de megacariocite cu predominanta formelor trombocitogene.
o
imunologic se evidentiaza anticorpii antitrombocitari prin test direct sau indirect cu anticorpi marcati
fluorescent sau radioactiv

26

73. Teleangiectazia hemoragica familiala (Boala Rendu Osier-Weber)


-

Boala genetica cu transmitere autosomal dominanta.


Anatomopatologic peretele capilarelor si al venulelor este redus la un singur strat de celule endoteliale care acopera
membrana bazala si aceste vase se dilata progresiv si se pot rupe.
Tablou clinic:
o
telangiectazii de 1-3 mm diametru, de culoare rosie, care cresc progresiv in dimensiuni atingand maximul la
40-50 ani (mucoase, obraji, buze, limba, mucoasa digestiva, ficat, creier).
o
manifestari hemoragice (epistaxis, hemoptizii, hemoragii digestive).
o
Telangiectazii mai pot apare in colagenoze (LES, Sindrom CREST)

74. Granulomatoza Wegener


-

Vasculita granulomatoasa a tractului respirator superior si inferior, fiind afectate atat arteriolele cat si venulele.
Tabloul clinic:
o
manifestari pulmonare (tuse, dispnee, hemoptizii)
o
afectarea sinusurilor paranazale (perforarea septului nazal, ulceratii nazale)
o
otite, afectare oculara (conjunctivite, uveite)
o
leziuni dermatologice (papule, vezicule)
o
afectare cardiaca, neurologica si renala pana la IRC

75. Purpura reumatoida


-

Tablou clinic:
o
frecventa la copii sub 15 ani, rar la adulti.
o
purpura vasculara maculopetesiala reliefata localizata pe gambe si apoi abdomen, trunchi, membre, fata si
mucoasa, care evolueaza in pusee de una pana la cateva zile. Elementele purpurice au dimensiuni variabile
de la punctiform pana la 1 cm si au caracter infiltrat.
o
manifestari articulare de tip artralgic sau artritic similare cu cele din RAA (durata scurta ore zile, caracter
recidivant asimetric, prinde articulatiile mari, nu lasa sechele).
o
manifestari abdominale cu dureri colicative, varsaturi, diaree, rareori hematemeza si melena. Poate evolua
spre abdomen acut chirurgical prin perforatie si necroza intestinala.
o
manifestari renale frecvente la tineri de tip glomerular cu edeme, hematurie si proteinurie.
Paraclinic
o
ASLO crescut
o
exsudat faringian cu streptococ betahemolitic prezent.

76. Poliarterita nodoasa


-

Afecteaza arterele musculare mici sau medii inclusiv cele renale si de la nivelul altor viscere, in afara celor
pulmonare cu caracter necrozant.
Afectarea concomitenta a venelor determina Overlap syndrom poliangeitic.
Tablou clinic complex si dificil de sistematizat:
o
simptome generale (febra, pierdere ponderala)
o
purpura vasculara reliefata, Sd. Raynaud
o
artralgii si artrite
o
dureri abdominale abdomen acut medical
o
afectarea renala (GN, HTA, IR)
o
afectarea cardiaca diversa si grava (infarct miocardic, pericardita, insuficienta cardiaca)
o
manifestari digestive (sangerari digestive, infarcte enteromezenterice, AVC, afectare hepatica sau
pancreatica).
Simptomatologia este foarte polimorfa si reprezinta o capcana diagnostica
Diagnosticul paraclinic al PAN
o
Biopsia cutanata sau musculara cel mai important element pentru diagnostic, care evidentiaza infiltratul
inflamator la nivelul peretelui vascular.
o
Arteriografia evidentiaza stenozele vasculare si dilatatiile anevrismale.
Explorarile biologice:
o
anemie cu hiperleucocitoza moderata si eozinofilie
o
VSH si gamaglobuline crescute
o
antigen HBs prezent

77. Sindroamele vasculitice


-

Vasculitele sunt procese anatomopatologice caracterizate prin inflamatia si lezarea peretelui vascular care determina
afectarea lumenului si ischemia teritoriului aferent.
Etiologie: varianta frecvent imuna prin reactie imunologica de tip III (Atg + Atc + C3) sau prin mecanisme infectioase
sau necunoscute.
Tablou clinic:
o
purpura vasculara petesiala mai rar echimotica, reliefata care se poate si palpa, localizata la nivelul
membrelor, abdomenului, trunchiului, fetei si mucoaselor.
o
manifestari sistemice articulare, gastrointestinale, renale date fie de vasculita, fie de leziunile autoimune
concomitente.
Clasificarea vasculitelor (dupa Anthony. S. Fauci)
o
Vasculite necrozante sistemice:

PAN (boala Kssmaul-Maier)

Angeite alergice si granulomatoase (Churg - Strauss)

Overlap syndrom poliangeitic


o
Vasculite prin hipersensibilizare:

27

o
o
o

Stimuli exogeni
Purpura Henoch Schnlein
Boala serului
Vasculite induse medicamentos
Vasculite asociate bolilor infectioase
Stimuli endogeni
Vasculite asociate cu neoplasme
Vasculite asociate colagenozelor
Vasculite asociate cu alte boli generale
Vasculite asociate cu deficiente congenitale ale sistemului complement
Granulomatoza Wegener
Arterite cu celule gigante
Arterita temporala
Arterita Takayasu
Alte sindroame vasculitice
Trombangeita obliteranta (Berger)
Boala Kawasaki, etc.

78. Macroglobulinemia Waldenstrom


-

Clinic
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

debutul adesea insidios;


astenie fizic;
pierdere n greutate;
paloare;
anorexie;
sindrom Raynaud;
tulburri neurologice.
adenopatii;
hepatomeglie,
rar insuficienta renala cronica
Examenul fundului de ochi:
vene dilatate, cu aspect de salam legat;
sufuziune sanguine;
tromboza venei centrale a retinei;

Paraclinic
o
anemie normocrom, normocitar; dispunerea hematiilor n fiicuri.
o
mduv: celule limfoide; plasmocite.
Electroforeza:
o
IgM crescut;
o
test Sia pozitiv
o
hipervscozitate;
o
proteinurie Bence-Jones - 30 - 40% din bolnavi.
Examen anatomo-patologic - infiltrate cu limfocite, celule limfoide i plasmocite.

79. Mielomul multiplu


-

Proliferare tumoral i invaziva a plasmocitelor, cu leziuni distructive ale oaselor i modificri n metabolismul
imunoglobulinelor.
Simptomatologie
o
dureri osoase:
90% din cazuri;
mai frecvente la bazin i coloana lombar;
dureri cu caracter surd, cu evoluie ondulatorie, ameliorate de micare.
o
Cele mai frecvente localizri: coaste, clavicul, craniu, vertebre, centur.
o
Radiologic - focare de osteoliz, fr semne de condensare n jur.
o
Extraosos rar :
Ganglioni, splin, hepatic, pulmonar, digestiv.
Neurologic - parestezii, paralizie, nevralgii.
Tegumente palide.
Insuficien renal.
Paraclinic
o
anemie:
o
plasmocite n periferie;
o
numr trombocite - normal/sczut.
o
mduva osoas - plasmocite prezente la 90% (de obicei > 20%).
o
n citoplasma celulelor mielomatoase pot exista:
o
sferele hialine = corpii Russel;
o
citoplasma acidofil - celulele n flacr.
Metabolismul proteinelor
o
hiperproteinemie;

28

o
o
o
o
o
o
o

eliminarea de proteine prin urin;


depunerea de amiloid.
Exist o protein anormal numit paraprotein
Exist hipergamaglobulinemie - cele mai frecvente IgG, IgA;
VSH crescut;
hipercalcemie; acidul uric crescut;
proteina Bence - Jones - prezent n urin prin nclzire la 50 - 60 i se redizolv prin fierbere.

80. Diagnosticul sindroamelor maligne


-

Limfoamele maligne reprezinta transformarea neoplazica a celulelor rezidente predominant in tesuturile limfoide.
Cele doua variante majore de limfoame maligne sunt boala Hodgkin si limfoamele non-hodgkiniene.
Desi ambele tumori infiltreaza organele reticuloendoteliale, ele sunt biologic si chimic distincte.

81. Boala Hodgkin


-

Este o proliferare malign, clonal, a celulelor din sistemul imun, cu doau vrfuri de debut : unul la 15-20 ani, altul
la 40-50 ani.
Cel mai frecvent debuteaz localizat, ganglionar sau extraganglionar, apoi se generalizeaz; un semn precoce poate
fi durerea ganglionar dup ingestia de alcool.
n 60-70% din cazuri debutul este cu adenopatie laterocervical sau supraclavicular;
Poate debuta cu adenopatie mediastinal sau cu simptome generale: febr, pierdere ponderal, transpiraii nocturne
predominant n jumtatea superioar a corpului.
Forme rare de debut: tuse n chintge, durere toracic, dispnee, osteoartropatie hipertrofic, durere osoas, leziuni
neurologice.
Paraclinic, ntlnim anemie moderat, leucocitoz moderat cu deviere la stnga a formulei leucocitare, limfopenie
n formele avansate de boal, VSH crescut, 2- globuline crescute, fosfataza alcalin leucocitar crescut, calcemie
crescut, inversarea raportului T4/T8.
Diagnosticul este susinut histologic de prezena celulei Reed- Sternberg, celul mare, de 15-25 , cu nucleu bi- sau
trilobat, cu nucleoli vizibili ce dau aspect de ochi de bufni.

82. Leucemia limfatica cronica


-

Boal primar a esutului limfatic n care se produce acumularea de limfocite imunologic incompetente.
Adesea afeciunea este asimptomatic.
Cele mai frecvente motive de prezentare la medic:
o
adenopatii;
o
oboseal;
o
febr;
o
transpiraii nocturne;
o
scdere n greutate;
o
infecii frecvente.
Factori de risc
o
vrst - > 50 ani;
o
sexul - la brbai mai frecvent;
o
ras - la rasa alb mai frecvent;
o
istoric familial de cancere;
o
expunerea la chimice
Simptome
o
predispoziia pentru infecii cu pneumoniae sau herpes simplex;
o
adenopatie la 87% din pacieni;
o
situaiile precare i dureri abdominale datorit splenomegaliilor;
o
sngerri i peteii datorit trombocitopeniilor;
o
oboseal datorit anemiei
o
febr, transpiraii nocturne, scdere n greutate;
o
anemie hemolitic autoimun;
Examen obiectiv
o
80 - 90% adenopatie
o
mobil;
o
nedureroas, cu diametru 1 - 5 cm;
o
de obicei bilateral;
o
cervicale, axiale, inghinale dar i abdominale i toracice;
o
amigdale hipertrofiate bilateral;
o
hipertrofie glandelor lacrimale si parotide = sindrom Mickulicz;
o
manifestri cutanate
nespecifice: macropapule; papule lichenificate, placarde eczematiforme;
evocatoare:eritrodermie nodului i infiltrate rotunde.

83. Semiologia vaselor limfatice


-

Limfangita: inflamatia vaselor limfatice produsa de stafilococi sau streptococi piogeni.


Cuprinde o poarta de intrare un traseu subcutanat cald, rosu si dureros si statia ganglionara de drenaj cu aspect de
adenita acuta.
Celulita acuta difuza reprezinta inflamatia vaselor limfatice si a tesuturilor din jur cu eritem, edem cu aspect
inflamator (erizipel)
Dilatatia vaselor limfatice (limfangiectazii, limfangioame) congenitale.
Obstructia vaselor limfatice determina edemul limfatic de cauza chirurgicala, neoplazica, radioterapie locala.

29

84. Etiologia adenopatiilor

Adenopatii infectioase
-Adenite acute cu germeni piogeni (stafilococ, streptococ): ggl durerosi, fermi, rosii, calzi
TBC ganglionara: ggl netezi, fermi, dimensiuni variabile, in evolutie devin fluctuenti si fistulizeaza. Frecvent
laterocervicali si submandibulari
Adenopatii sifilitice care apar in stadiile primar si secundar al bolii: ggl fermi, mobili, nedurerosi localizati initial
inghinal, unul mai mare (closca cu pui)
-Mononucleoza infectioasa: adenopatii laterocervicale si occipitale, elastici, nedurerosi. Se asociaza cu angina
produsa de virusul Epstein-Barr (boala studentilor, boala sarutului)
Adenopatii maligne
Adenopatiile din hemopatiile maligne: leucemii acute, limfoame maligne (boala Hodgkin), leucemia limfatica cronica,
leucemia granulocitara cronica
Adenopatii metastatice: dure, formeaza blocuri ganglionare aderente intre ele si de planurile superficiale si
profunde, adesea dureroase. Sunt localizate in locurile de drenaj limfatic ale cancerelor viscerale (ggl Troisier
cancerul gastric, axila-san, inghinal-cancere digestive)
Adenopatii din bolile imunologice si tezaurizmoze
Aspectul ganglionilor: dimensiuni reduse, elastici, mobili si nedurerosi
Apar in colagenoze, vasculite, PR, boala Gaucher, Nieman-Pick

85. Adenopatii de cauza infectioasa


-

Adenite acute cu germeni piogeni (stafilococ, streptococ):


o
ganglioni durerosi
o
fermi
o
Rosii
o
calzi
TBC ganglionara:
ganglionara:
o
ganglioni netezi
o
fermi
o
dimensiuni variabile
o
in evolutie devin fluctuenti si fistulizeaza.
o
Frecvent laterocervicali si submandibulari
Adenopatii sifilitice
o
apar in stadiile primar si secundar al bolii:
o
ggl fermi,
o
mobili,
o
nedurerosi
o
localizati initial inghinal,
o
unul mai mare (closca cu pui)
Mononucleoza infectioasa:
infectioasa:
o
adenopatii laterocervicale si occipitale,
o
elastici
o
Nedurerosi
o
Se asociaza cu angina produsa de virusul Epstein-Barr (boala studentilor, boala sarutului)

86. Hipersplenismul
-

defineste o crestere a functiilor splinei in ce priveste distrugerea elementelor figurate.


Acesta imbraca trei forme:
o
trombocitopenia
o
leucopenia
o
pancitopenia de origine splenica.
Hipersplenismul poate insoti orice splenomegalie dar apare mai frecvent in cele congestive

87. Informatii aduse de examenul ganglionilor limfatici


-

Ganglionii limfatici sunt grupe ganglionare superficiale accesibile palparii si adenopatii profunde care pot fi
vizualizate imagistic (ecografie, tomografie computerizata).
Tehnica examinarii sistemului ganglionar limfatic se face simetric prin palpare in ordinea:

ganglionii submentonieri

o
o
o
o
o
o
o

pre si retroauriculari,
o
nccipitali
laterocervicali
supraclavicul
ari
subclaviculari

30

o
o
o
o
-

axilari
epitrohleeni
inghinali
poplitei.

88. Cauzele splenomegaliilor


-

Infectii virale:
o
hepatite virale,
o
septicemii bacteriene,
o
endocardite bacteriene,
o
mononucleoza infectioasa,
o
tuberculoza,
o
parazitoze (malaria),
o
SIDA,
o
supuratii cronice.
Boli imunologice:
o
lupus eritematos sistemic,
o
poliartrita reumatoida,
o
anemii hemolitice imunologice,
o
neutropenii si trombocitopenii imune,
o
boala serului si reactii imune medicamentoase,
o
limfadenopatia angioimunoblastica.
Congestie vasculara:
o
ciroza hepatica,
o
obstructia veneloe suprahepatice,
o
a venei porte sau splenice,
o
insuficienta cardiaca dreapta,
o
compresiunea venei cave inferioare.
Anemii hemolitice prin defecte eritrocitare:
o
hemoglobinopatii,
o
defecte enzimatice eritrocitare,
o
defecte ale membranei eritrocitare.
Hemopatii maligne:
o
sindroame mieloproliferative,
o
leucemii acute,
o
limfoame
o
limfoproliferari maligne.
Boli infiltrative:
o
sarcoidoza,
o
amiloidoza,
o
infiltratii lipidice (boala Gaucher, boala Niemann-Pick),
o
granulomatoze.
Formatiuni splenice:
o
chisturi,
o
tumori primitive,
o
tumori metastatice.

89. Trombocitemia esentiala


-

Hemoragiile apar n toate cazurile i domin tabloul clinic.


Ele au intensitate variabil, localizri diverse i caracter recidivant.
Cele mai frecvente sunt sngerrile digestive.
Epistaxisul, menoragia, hematuria i hemoptizia sunt mai rare.
Sngerrile pot fi spontante sau provocate de traume minore, extracii dentare sau intervenii chirurgicale
(splenectomie).
Purpura nu a fost semnalat.
O anamnez atent poate descoperi episoade diverse de sngerri n urm cu muli ani (5-25 ani).
Leucocitele sunt moderat crescute (30 000 - 40 000/mm3) cu neutrofile, rare bazofile i eozinofile i cteva forme
imature.
Eritrocitele au valori sczute n perioadele posthemoragice.
Anemia hipocrom secundar sngerrilor alterneaz cu eritrocitoza moderat, care apare n pauzele dintre
sngerri.
Dup hemoragii se pot observa anizocitoz, poichilocitoz i policromatofilie, iar dup atrofia splenic, eritrocite n
semn de tras la int i cu corpi Howell-Jolly.
Mduva osoas, obinut prin aspiraie, nu permite executarea unor frotiuri corespunztoare, ntruct este constituit
aproape numai din trombocite
Fosfataza alcalin leucocitar (F.A.L.) este normal sau crescut
Acidul urie n ser este frecvent crescut.

90. Metaplazia mieloida cu miolofibroza


-

Debutul este de obicei insidios.


Cele mai frecvente simptome iniiale sunt oboseala, paloarea, inapetena, pierderea ponderal i senzaia de
apsare n hipocondrul stng.
Starea general este alterat la 40%din bolnavi.
n unele cazuri, bolnavii se prezint la medic pentru febr, artralgii i dureri osoase.
Icterul apare rar.

31

La aproximativ 5% din bolnavi simptomele iniiale sunt att de uoare nct splenomegalia este descoperit
accidental.
La puini bolnavi (4%) hepatomegalia poate s precead apariia splenomegaliei. Aproximativ 15% din cazuri
debuteaz cu simptome de P.V.
Intervalul dintre debuul simptomelor i stabilirea diagnosticului de M.M.M. variaz ntre 2 i 48~ de luni.
Simptomatologia clinic este diferit de la un bolnav la altul.
Oboseala i pierderea forei de munc se accentueaz progresiv n raport cu gradul de anemie.
n perioada de stare se instaleaz inapetena, disconfortul abdominal tulburrile postprandiale i de tranzit intestinal,
n strns legtur cu hepatosplenomegalia.
Aproximativ 15% dintre bolnavi au dureri osoase, localizate n special la membrele inferioare.
n unele cazuri apar sngerri moderate: purpur, epistaxis, gingivoragii.
n alte cazuri, se adaug hemoragii retiniene, metroragii i hemoragii digestive.
Aceste manifestri se pot repeta i pot domina tabloul bolii.
Febra, transpiraiile i pierderea ponderal sunt mai frecvente n perioada treminal.
Unii bolnavi au crize de gut i/sau litiaz uric.
Semnele clinice cele mai importante sunt splenomegalia, hepatomegalia, adenomegaliile i paloarea. Splenomegalia
domin tabloul clinic.
Cel puin 95% dintre bolnavi au splenomegalie marcat, precoce n evoluia bolii
Ea poate s ating pubisul i s depeasc linia median.
La palpare este dur, neted i nedureroas.

91. Leucemia granulocitara cronica


-

Simptomatologie
o
Debutul este de obicei insidios.
o
Cele mai frecvente tulburri iniiale sunt oboseala, transpiraiile, jena n hipocondrul stng, pierderea
ponderal, paloarea.
o
In unele cazuri, boala este o descoperire de laborator.
o
Alteori, debutul este aparent brusc prin simptome de infarct splenic i priapism (2-3%).
o
La simptomele perioadei de debut se mai pot aduga, n perioada de stare, febra, intolerana la cldur,
pruritul, durerile osoase i articulare, dismenoreea i tulburri de miciune.
o
Tardiv n evoluia bolii pot s apar manifestri hemoragice: purpur, epistaxis, metroragii, hemoragii
gastrointestinale i cerebrale.
Semne clinice
o
Splenomegalia este semnul cel mai constant (95%) i care domin tabloul clinic
o
Ficatul crete progresiv
o
Durerile osoase pot fi nsoite de modificri structurale vizibile radiologic sau de tumori osoase
o
Ganglionii limfatici sunt rareori mrii
o
Pielea prezint uneori leziuni nespecifice sau specifice (leucemide). Acestea din urm sunt mai frecvente n
faza de metamorfozare.
o
Rinichii sunt deseori mrii de volum i dureroi
o
Sistemul nervos este uneori afectat
o
Hemoragiile retiniene apar la 2/3 din cazuri, precoce sau n cursul evoluiei, semnalnd faza de
metamorfozare a bolii.

92. Policitemia vera


-

Debutul este de obicei insidios.


Cele mai frecvente tulburri initiale sunt:
Cefaleea, vertijul, tulburrile vizuale (senzaia de praf n ochi, puncte lucitoare i mobile, scotoame), astenia i
pierderea ponderal.
n unele cazuri, boala poate debuta aparent brusc printr-un episod trombotic acut (embolie cerebral sau pulmonar,
infarct miocardic etc.) sau o sngerare anormal (la o traum minor sau postoperatorie).
Alteori, creterea valorilor eritrocitare (Ht, Hb, E), la o persoan aparent sntoas, pruritul sau coloraia roieviolacee a pielii (fa i degete) sau a mucoaselor (buze i limb) pot sugera diagnosticul.
In perioada de stare simptomele sunt variate i nespecifice i pot fi legate de aproape toate organele i sistemele.
Cele mai frecvente simptome neurologice sunt cefaleea intens i persistent, vertijul, insomnia, paresteziile,
tulburrile vizuale i astenia.
Diverse tulburri psihice (depresie, confuzie, halucinaii etc) pot pune probleme de diagnostic diferenial.
Simptomele cardiovasculare comune curpind un istoric de angin pectoral sau claudicaie intermitent.
Durerea abdominal (epigastralgia) este un simptom comun.
Ea poate fi legat de existena ulcerului peptic sau de creterea rapid a splinei.
Pruritul se ntlnete la 25% din cazuri.
El este generalizat i apare n special dup baie cald.
Este poate simptomul cel mai particular atribuit acestei boli. El nu exist n alte tipuri de eritrocitoze.
Poate persista chiar n remisiunea complet.
Artralgiile sunt frecvente i au la baz hiperuricemia. Mai rar apar mialgii i dureri osoase
Semnele clinice:
o
Cianoza roie a tegumentelor i mucoaselor este evident la peste 90% din bolnavi ("roie ca trandafirul
vara i albastr ca indigoul iarna).
o
Singurul semn clinic cu semnificaie diagnosticat este splenomegalia.
o
Ficatul e mrit 30-50%din cazuri.
o
Hipertensiunea arterial se gsete ntr-un procent variabil

93. Sindromul mieloproliferativ


-

Format
o
o
o

din
Policitemia vera ( subiectul92)
Leucemia granulocitara cronica ( subiectul 91)
Trombocitemia esentiala (subiectul 89)

32

Metaplazia mieloida cu mieloscleroza (subiectul90)

94. Diagnosticul si clasificarea leucemiilor acute

Clasificarea
leucemie mieloblastic acut cu difereniere minima
leucemie mieloblastic fr maturaie
leucemie mieloblastic cu maturaie
leucemie acut promielocitar
leucemie acut mielomonocitar
leucemie acut monocitar
eritroleucemie
leucemie megacariocitar
Diagnosticul
Diagnosticul este susinut de frotiul sanguin i puncia medular.
Pe frotiu apar blati leucemici n proporie de 80-100% i este prezent hiatusul leucemic.
Numrul de leucocite cel mai adesea este crescut peste 10.000/mm 3, rareori depind 50000.
Pot fi prezente anemia i/sau trombocitopenia.
Frotiul din mduva osoas releva prezena de blati tineri n proporie ridicat.

95. Tabloul clinic al leucemiilor acute


-

Tabloul clinic este asemanator in toate leucemiile acute, majoritatea cazurilor avand un debut recent, in ultimele trei
luni.
Primele manifestari care atrag atentia sunt legate de anemie, bolnavii fiind palizi, obositi, cu dispnee la efort si
tahicardie. Sangerarile reprezinta o problema majora in leucemiile acute, fiind date in special de trombocitopenie, la
care se adauga uneori si disfunctii trombocitare.
Leziunile petesiale si echimotice apar atat pepiele cat si pe mucoase, in special in gura, la nivelul tubului digestiv si
pe conjunctiva oculara.
Epistaxisul, hemoragiile genitourinare sau bronhopulmonare apar in formele constituite de boala, dar cele mai grave
sunt la nivelul sistemului nervos.
Infectiile reprezinta complicatiile universale in leucemiile acute, cele mai frecvente fiind cele cutanate, bucale,
pulmonare, urinare si perirectale.

96. Leucemiile acute


-

Leucemiile acute sunt boli neoplazice caracterizate prin proliferarea necontrolata a unor celule hematopoietice
imature.
Initial proliferarea celulelor leucemice are loc in maduva osoasa, dar ulterior acestea apar si in sangele circulant si
infiltreaza si alte organe ca ganglionii limfatici, splina, ficatul, piele, gingiile, sistemul nervos central si alte viscere.
Etiologia leucemiilor acute nu este cunoscuta, fiind posibila interventia unor factori genetici, de mediu sau infectii
virale.

97. Porfiriile
-

Tulburari metabolice predominant ereditare ale biosintezei hemului

Porfiriile eritropoetice
o
Porfiria eritropoetica congenitala boala Gunter
Deficit de uroporfirinogen 3 sintetaza cu rol in formarea hemului cu transmitere autosomal
recesiva
Predominant la barbati
Tabloul clinic

Fotosensibilitatea pielii

Afectarea oculara pana la cecitate

Dinti galbeni, bruni care dau la lumina UV o fluorescenta rosie purpurie

Splenomegalie

Urina rosie maronie uneori neagra care pateaza lenjeria datorita eliminarilor de
porfirine
Paraclinic

Anemie hemolitica

Eritrocite fluorescenta in lumina UV prin exces de porfirina


o
Protoporfiria eritropoetica ereditara
Determinata de deficitul de ferochelataza ultima enzima a ciclului porfirinic
Tabloul clinic identic cu boala Gunter dar cu afectare hepatica si cresterea protoporfirinei
eritrocitare de peste 100 de ori

Porfiriile hepatice
o
Porfiria acuta intermitenta
Defect enzimatic determinat de scaderea uroporfirinogen 1 sintetazei sau porfobilinogen
dezaminazei
Tabloul clinic

Apare la femei adulte tinere

Sindrom abdominal

Tulburari neurologice

Tulburari psihice

Tulburari urinare

33

Paraclinic: cresterea precursorilor porfirinici si a uroporfirinei in timpul crizei cu revenire la


normal in remisiune
Porfiria cutanata tardiva
Forma cronica de porfirie hepatica in care exista numai un deficit de uroporfirinogen
decarboxilaza localizat numai la nivelul ficatului
Tabloul clinic:

Semne cutanate cu hipersensibilitate la traume minore

Fotosensibilitate

Ingrosarea pielii

Afectare hepatica
Porfiria secundara intoxicatiei cu Pb
Forma cel mai frecvent neprofesionala prin consumul de tuica de cazan
Tabloul clinic

Colica satumina

Anemie sideroblastica

Tulburari neuropsihice
-

98. Anemii hemolitice autoimune


-

Anemiile hemolitice autoimune determina scaderea duratei de viata a eritrocitelor mediata imun prin autoanticorpi
de tip IgG, IgM, rar IgA directionati impotriva unor antigene de suprafata.

AHAI cu atc la cald (70%) in care temperatura optima la care are loc hemoliza este de 37 grade C.
Etiologie: idiopatice 55-60% si secundare 40-45%
Tablou clinic:
o
hemoliza cronica extravasculara + semnele bolii de baza.
o
AHAI + trombocitopenie imuna = Sd Evans
Paraclinic: An. normocroma, normocitara + reticulocite crescute + Specific Test Coombs pozitiv direct
si indirect.

AHAI cu anticorpi la rece (20-30%)


Hemoliza este precipitata de expunerea la frig.
Etiologie: idiopatice sau secundare (infectii cu micoplasme sau mononucleoza infectioasa, boli
limfoproliferative), tipuri de autoanticorpi (IgM, rar IgG) care fixeaza complementul.
Tablou clinic:
o
Hemoglobinuria paroxistica la frig (idiopatica sau secundara sifilisului tertiar) prezinta atc
IgG bifazic Donath-Landsteiner care se fixeaza la frig pe atg eritrocitare si fixeaza
complementul si dau hemoliza la temperaturi crescute.
o
Formele secundare virale sindromul hemolitic cronic + semnele bolii de baza
Paraclinic: Test Coombs direct cu ser anticomplement pozitiv la temperaturi ridicate, iar cu ser anti
IgG negativ la temperaturi ridicate si pozitiv la temperaturi scazute.

99. Talasemiile
-

Etiopatogenie
o
Cele mai frecvente boli ereditare caracterizate prin mutatii la nivelul genelor care codifica sinteza globinei
cu scaderea sau abolirea sintezei anumitor tipuri de lanturi globinici.
Tablou clinic
o
Alfa Talasemiile (blocarea sintezei lanturilor alfa).
Forme:

Alfa Talasemia 2

Alfa Talasemia 1

boala HbH

Hb Barts
Paraclinic: Hemoliza cronica + Anemie microcitara hipocroma + Elecroforeza Hb.
o
Beta talasemiile
Frecvente la populatiile asiatice, africane si din bazinul mediteranean.
Forme clinice:

beta talasemia majora (boala Cooley),

beta talasemia intermedia (Rietti-Grepi-Micheli),

beta talasemia minima (Silvestroni-Bianco),

heterozigotii sunt asimptomatici (formele minime).

Boala Cooley prezinta: anemie severa cu debut in primul an de viata, modificari staturale
(nanism, facies mongoloid, icter), supraincarcare cu fier (hemocromatoza).
Paraclinic: Anemie microcitara hipocroma + Anizocitoza + Poichilocitoza (specific hematii in semn
de tras la tinta sau in palarie de mexican) + Rezistenta globulara in solutii hipotone de NaCl
crescuta (invers ca la microsferocitoza).

100.
-

Siclemia (drepanocitoza)

Etiopatogenie aparitia hemoglobinei S (alfa 2 beta 2 S) prin inlocuirea acidului glutamic cu valina in pozitia 6
al moleculei de globina care in forma redusa duce la deformarea hematiilor luand aspectul in secera si cu rigiditate
crescuta.
Anomalie genetica autosomala recesiva.
Date clinice
o
Homozigotii au peste 90% HbS si manifestari severe.

34

o
o

101.
-

Microsferocitoza ereditara

Microsferocitoza ereditara (boala Minkowsky - Chaufard )


Etiopatogenie Boala ereditara cu transmitere autosomal dominant cu scaderea spectrinei din membrana
eritrocitara si alterarea elasticitatii si deformabilitatii hematiei, care devin mici sferice rigide si sunt distruse in
capilarele splenice.
Tablou clinic:
o
25% hemoliza compensata fara anemie
o
75% sindrom hemolitic cronic cu anemie moderata, icter, splenomegalie, litiaza biliara cu bilirubinat de
calciu, ulceratii cronice ale gambelor. La copii apare nanism si facies mongoloid datorita deformarilor
osoase secundare hiperplaziei medulare
Evolutie. Complicatii.
o
Crize hemolitice sau de deglobulizare cu durata de 3-5 zile caracterizate de cefalee, mialgii, frisoane,
subfebrilitati si intensificarea icterului, palorii, bilirubinei, reticulocitozei si marirea splinei.
o
Crizele aplastice sunt mai rare dar mai dramatice cu durata de 7-10 zile cu febra 39-40 grade, dureri
abdominale, greata, varsaturi, scaderea hemoglobinei, Ht, Nr H.
Date de laborator:
o
Microsferocite cu VEM scazut
o
Rezistenta globulara osmotica scazuta mult in solutii hipotone de NaCl
o
Testul de autohemoliza a sangelui defibrinat incubat la 37 grade C timp de 24-48 ore este crescut fiind
corectabil prin adaos de glucoza.

104.
-

Hemoglobinuria paroxistica nocturna

Boala clonala, dobandita a celulei stem, caracterizata prin formarea de eritrocite, leucocite si tormbocite anormale cu
o glicoproteina membranara alterata carele face sensibile la actiunea complementului seric, pe cale alternativa, in
lipsa autoanticorpilor cu producere de hemoliza intravasculara
Clinic:
o
Hemoliza cronica cu anemie si icter si cu pusee de hemoliza acuta intravasculara precipitate de efort fizic si
emotii
o
Tromboze venoase vene suprahepatice
o
Hemoragii cutaneomucoase prin trombopenie
o
Infectii repetate prin leucopenie
Date de laborator
o
Pancitopenie: anemie (microcitara hipocroma in deficitul de fier) + leucopenie + trombocitopenie
o
MO: hiperplazie eritroida
o
Hemosiderinurie + hemoglobinurie
o
Test specific testul HAM testul hemolizei cu ser acidifiat serul normal acidifiat la pH: 6,5-7 hemolizeaza
in mod constant eritrocitele bolnavului cu HPN, dar nu si pe cele normale folosite ca martor. Prin incalzirea
serului la 56 grade C se inactiveaza complementul si liza nu se mai produce.
o
Testul hemolizei la sucroza pozitiv

103.
-

Anemii hemolitice congenitale prin defect enzimatic

Deficitul de Glucozo 6 fosfat dehidrogenaza


Etiopatogenie
o
deficit legat de o gena localizata pe cromozomul X astfel incat deficitul manifest apare aproape exclusiv la
barbati. G 6PD enzima cheie a glicolizei eritrocitare.
o
Exista 3 forme genetice (mutatii clasa I < 5%, clasa II < 10%, clasa III < 50%).
Clinic
o
manifestari corespunzatoare celor trei mutatii:
o
hemoliza acuta precipitata de infectii,
o
medicamente oxidante sau de fasolea fava (tip II, III),
o
mai rar hemolize severe cronice corespunzand mutatiilor de tip I.
Date biologice: Sindrom hemolitic cronic + specific determinarea cantitativa a G 6PD.
Deficitul de Piruvat-kinaza (Pk) - Boala ereditara autosomal recesiva.
Date clinice: hemoliza cronica (anemie + icter variabil), splenomegalie
Paraclinic: hematii de aspect normal sau cu tepi, sindrom hemolitic cronic

102.
-

Manifestari de tromboze crize vasoocluzive (osteoarticulare, infarct pulmonar, infarct enteromezenteric,


priapism, infarct cerebral) aparute brusc in timpul crizelor de siclizare (cresterea numarului de hematii in
secera).
In perioada de acalmie apar semne de Hemoliza extravasculara cronica si manifestari datorate
hipervascozitatii (CPC, litiaza biliara, impotenta, hemoragii oculare).

Diagnosticul sindromului hemolitic

Simptome si semne de anemie instalate acut (hemoliza acuta) sau cronic (hemoliza cronica)
o
Splenomegalie specifica pentru formele cronice in special intracorpusculare
o
Reticulocitoza in sangele periferic
o
Morfologia sangelui modificari de forma ale hematiilor pe frotiul periferic (poichilocitoza, policromatofilie)
specifice diverselor entitati.
o
BI crescut hemoliza cronica
o
Urina normal colorata in hemoliza cronica si inchisa la culoare in hemoliza acuta (hemoglobinurie +
hemosiderinurie)

35

Urobilinogen fecal crescut, LDH crescut, haptoglobina scazuta


Durata de viata a hematiilor cu crom 51 scazuta

o
o

105.

Clasificarea anemiilor hemolitice

Anemii hemolitice intracorpusculare


o
Anemii hemolitice prin defect de membrana

Microsferocitoza ereditara (boala Minkowsky - Chaufard )


Eliptocitoza ereditara
Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN) Boala Marchiafava-Micheli
o
Anemii hemolitice congenitale prin defect enzimatic
Deficitul de Glucozo 6 fosfat dehidrogenaza
Deficitul de Piruvat-kinaza (Pk)
o
Anomalii ale hemoglobinei
Hemoglobinopatii calitative: siclemia, methemoglobinemiile
Hemoglobinopatii cantitative: talasemiile (alfa talasemiile,
beta talasemiile)

Anemii hemolitice extracorpusculare


o

Anemii hemolitice induse prin mecanisme imune

Anemii hemolitice induse de alloanticorpi

Hemoliza post transfuzionala


Boala hemolitica a nou nascutului
Anemii hemolitice autoimune (AHAI)

Alte tipuri de anemii hemolitice extracorpusculare


-

106.
-

Anemia posthemoragica acuta

Etiologie:
Etiologie: Hemoragie interna sau externa.
Tablou clinic:
o
Initial simptome determinate de hipovolemie (primele ore): TA scazut, AV crescut, Soc hipovolemic cand se
pierde mai mult de 2 l sange (40% din volumul total). Peste 2500ml sange pierdut risc de deces.
o
Faza tardiva faza de constituire a anemiei apare la 3-4 zile cu astenie fizica si psihica, paloare
tegumentara, sufluri sistolice la varf, TA stabila.
o
Este obligatorie stabilirea cauzei sangerarii si corectarea ei.
Paraclinic
o
Faza initiala primele ore: trombocitoza moderata in prima ora, leucocitoza la 2-6 ore prin mobilizarea
elementelor figurate din tesuturi, HT scazut treptat prin hemodilutie
o
Faza tardiva la 3-4 zile: anemie
anemie normocitara normocroma initial care poate deveni hipocroma microcitara
daca nu se corecteaza pierderea de fier sau acid folic, reticulocitoza la 4-5 zile, maxima la 6-10 zile si
dispare la 10-14 zile, Ex MO nu este necesar (anemie de tip periferic) nu arata decat hiperplazie
eritroblastica.

107.
-

Anemii hemolitice determinate de agenti infectiosi


Anemii hemolitice determinate de medicamente, agenti chimici, fizici
Anemii hemolitice prin fragmentare eritrocitara

Anemiile aplastice

Disparitia celulelor hematopoetice din MO si inlocuirea acestora cu celule adipoase.


Etiologie:
Etiologie:
o
substante toxice (hidrocarburi aromatice, benzen),
o
radiatii ionizante,
o
insecticide,
o
medicamente (citostatice),
o
factori imunologici,
o
congenitali.
Clinic:
o
insuficienta medulara cantitativa,
o
astenie progresiva,
o
paloare,
o
infectii prin leucopenie,
o
sangerari spontane prin trombocitopenie
Paraclinic:
o
pancitopenie severa,
o
ExMO obligator (punctie alba, biopsia medulara arata frotiu hipocelular cu celule hematopoetice reduse si
tesut gras).

36

108.
-

109.
-

Diagnosticul etiologic al anemiei feriprive

Examenul sangelui periferic


o
Anemie microcitara hipocroma cu reticulocite normale sau scazute (de tip central) criza reticulocitara dupa
tratamentul cu fier
Examenul MO
o
Aspect normo sau hiperplazic pe seria eritroida cu elemente sarace in hemoglobina (eritroblasti feriprivi)
o
Specific rezervele de fier medulare scazute (feritina, hemosiderina)
Semne directe ale deficitului de fier
o
Sideremia scazuta
o
CTFF si siderofilina crescuta
o
Feritina scazuta
Explorare etiologica
o
Endoscopie digestive
o
Examen gynecologic

114.
-

Anemiile sideroblastice

Grup de afectiuni caracterizat prin supraincarcarea cu fier a organismului, dar cu incorporare defectoasa in Hb la
nivelul precursorilor eritropoetici (exista fier dar nu poate fi incorporat in Hb datorita unor deficiente enzimatice).
Tabloul periferic este de anemie hipocroma microcitara, dar cantitatea de fier din organism este crescuta atat la
nivelul maduvei cat si la nivel seric.
Clasificare:
o
Anemia sideroblastica congenitala cu transmitere legata de cromozomul X care implica o gena ce
controleaza sinteza acidului delta-aminolevulinic cu piridoxal-fosfatul. Se corecteaza prin adaos de vitamina
B6 (piridoxina) si impune tratament cu chelatori de fier pentru hemocromatoza (fier depus in ficat,
pancreas, cord, piele).
o
Anemii sideroblastice dobandite: dupa boli cronice (colagenoze, neoplazii), dupa toxice (alcool, plumb,
izoniazid), dupa chimioterapie cu agenti alchilanti, anemia refractara cu sideroblasti inelari (ARSI).
o
Anemia din intoxicatia cu Pb: lizereu gingival, dureri abdominale (abdomen acut medical), semne de
polinevrita, anemie microcitara hipocroma cu punctatii bazofile, plumbemie si coproporfirine serice si
urinare crescute.
o
ARSI - sindrom mielodisplazic - stare preleucemica: hepatosplenomegalie, sideroblasti inelari 40-90% in
MO, saturatia transferinei 90-100%, feritina serica crescuta.

113.
-

Anemiile megaloblastice

Megaloblastoza presupune hematopoeza anormala cu celule de talie mare, asincronism de maturatie


nucleocitoplasmatic (nuclei tineri si citoplasma matura), determinata de deficitul de acid folic si/sau vitamina B12.
Acidul folic intervine in sinteza AND
o
Se gaseste in ficat, drojdie de bere, vegetale proaspete.
o
Necesar zilnic 100 microg
o
Rezerve totale 5 mg (necesar pe 3-4 luni)
o
Nivel seric normal 5-20 ng/ml
o
Absorbtie jejun proximal si se activeaza in prezenta vitaminei B12.

112.
-

Anemia megaloblastica prin deficit de vitamina B12

Aport deficitar (malnutritie, vegetarieni)


Malabsorbtie
Productie inadecvata de FI (Addison Biermer, gastrectomie, defect congenital)
Boli ale ileonului terminal (rezectii, B Crohn)
Consum intestinal de vit B12 (botriocefaloza)
Medicamente care interfereaza cu absorbtia vitaminei B12 (PAS, colchicina)
Deficit de transport si utilizare a cobalaminei (deficit congenital de transcobalamina 1 si 2)

111.
-

Manifestari digestive in anemiile feriprive si megaloblastice

Atrofia papilelor linguale este un semn caracteristic, limba avand un aspect lacuit.
Subiectiv sunt prezente usturimi linguale la condimente sau bauturi acide.
Disfagia sideropenica apare treptat la alimente solide, fiind pusa in legatura cu atrofia mucoasei hipofaringiene si
chiar cu o veritabila strictura faringoesofagiana in formele severe.
Gastrita atrofica poate fi pusa in evidenta prin biopsie, evoluand cu hipersecretie gastrica, de obice asimptomatica.
Atrofia se extinde rar si la nivelul mucoasei duodeno-jejunale si chiar la mucoasa nazala.

110.
-

Anemia megaloblastica prin defect de acid folic

Aport deficitar (alcoolici, sugari, prematuri)


Necesitati crescute (sarcina, boli maligne, hemolize)
Malabsorbtie (celiachie, sprue tropical)
Metabolism deficitar (alcoolism, Metotrexat, deficite enzimatice)
Tabloul clinic al anemiei Biermer dar cu absenta manifestarilor neurologice..
Tablou hematologic identic cu al anemiei Biermer.
Acidul folic este scazut sub 3 ng/ml, iar vitamina B12 este in limite normale si testul Schilling negativ.

Anemia feripriva

Anemie hipocroma cu sinteza deficitara de Hb datorita scaderii totale de fier din organism
Metabolismul fierului (distributia fierului in organism):

37

o
o
o
o
o
o
o

115.

Anemii prin mecanism periferic

Anemia posthemoragica acuta


Etiologie:
Etiologie: Hemoragie interna sau externa.
Tablou clinic:
o
Initial simptome determinate de hipovolemie (primele ore): TA scazut, AV crescut, Soc hipovolemic cand se
pierde mai mult de 2 l sange (40% din volumul total). Peste 2500ml sange pierdut risc de deces.
o
Faza tardiva faza de constituire a anemiei apare la 3-4 zile cu astenie fizica si psihica, paloare
tegumentara, sufluri sistolice la varf, TA stabila.
o
Este obligatorie stabilirea cauzei sangerarii si corectarea ei.
Paraclinic
o
Faza initiala primele ore: trombocitoza moderata in prima ora, leucocitoza la 2-6 ore prin mobilizarea
elementelor figurate din tesuturi, HT scazut treptat prin hemodilutie
o
Faza tardiva la 3-4 zile: anemie
anemie normocitara normocroma initial care poate deveni hipocroma microcitara
daca nu se corecteaza pierderea de fier sau acid folic, reticulocitoza la 4-5 zile, maxima la 6-10 zile si
dispare la 10-14 zile, Ex MO nu este necesar (anemie de tip periferic) nu arata decat hiperplazie
eritroblastica.
Anemiile hemolitice
Apar in urma unei distrugeri exagerate de hematii in interiorul organismului in special in SRH. Se manifesta clinic ca
anemie cand viata medie a hematiilor scade sub 1/8 din cea normala (sub 15 zile).
Etiologie:
o
Anemii hemolitice intracorpusculare congenitale cel mai des: deficit de membrana, enzimatice,
hemoglobinopatii
o
Anemii hemolitice extracorpusculare cel mai des dobandite: AHAI, agenti infectiosi, toxici, fizici.
Tipuri de hemoliza
o
Hemoliza acuta intravasculara

Este o mare urgenta medicala

Liza hematiilor se face brutal si in circulatie apare o cantitate mare de hemoglobina eliberata ce
se elimina prin urina care are un aspect rosu inchis (nu e fixata de haptoglobina a carei scadere in
plasma arata hemoliza).

Hemoglobinemie + hemoglobinurie + hemosiderinurie + haptoglobina scazuta in plasma.


- Dureri lombare intense, febra, frison, IRA, stare de soc si risc de deces.
o
Hemoliza cronica extravasculara :

Distrugerea hematiilor lenta la nivelul SRH (splina, ficat, MO)

Splenomegalie

In sange BI, urobilinogen in urina, hiperreticulocitoza, hiperplazia medulara a seriei rosii.

116.

Hb: 2 g + mioglobina: 130 mg + enzime si citocromi 8 mg


Fierul de rezerva: barbat = 1 g, femeie = 0,5 g
Forme de rezerva: Feritina si hemosiderina (derivat insolubil al feritinei) se gasesc in SRH (feritina N: barbat
50-250 microg/l, femeie 20-50 microg/l).
Compartimentul de transport: fierul plasmatic legat de transferina (siderofilina): conc. totala=3mg, conc.
plasmatica=80-120microg/dl, CTFF=300-360microg/dl
Necesar zilnic: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femei
Pierderi zilnice: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femei
Reutilizare 20mg/zi din hemoliza

Anemii prin mecanism central

Anemie feripriva
anemie hipocroma cu sinteza deficitara de Hb datorita scaderii totale de fier din organism
Metabolismul fierului (distributia fierului in organism):

Hb: 2 g + mioglobina: 130 mg + enzime si citocromi 8 mg

Fierul de rezerva: barbat = 1 g, femeie = 0,5 g

Forme de rezerva: Feritina si hemosiderina (derivat insolubil al feritinei) se gasesc in SRH (feritina
N: barbat 50-250 microg/l, femeie 20-50 microg/l).

Compartimentul de transport: fierul plasmatic legat de transferina (siderofilina): conc. totala=3mg,


conc. plasmatica=80-120microg/dl, CTFF=300-360microg/dl

Necesar zilnic: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femei

Pierderi zilnice: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femei

Reutilizare 20mg/zi din hemoliza


Anemie megaloblastica
Megaloblastoza presupune hematopoeza anormala cu celule de talie mare, asincronism de maturatie
nucleocitoplasmatic (nuclei tineri si citoplasma matura), determinata de deficitul de acid folic si/sau
vitamina B12.
Acidul folic intervine in sinteza ADN

Se gaseste in ficat, drojdie de bere, vegetale proaspete.

Necesar zilnic 100 microg

Rezerve totale 5 mg (necesar pe 3-4 luni)

Nivel seric normal 5-20 ng/ml

Absorbtie jejun proximal si se activeaza in prezenta vitaminei B12.


Anemia megaloblastica prin defect de acid folic

Aport deficitar (alcoolici, sugari, prematuri)

Necesitati crescute (sarcina, boli maligne, hemolize)

Malabsorbtie (celiachie, sprue tropical)

Metabolism deficitar (alcoolism, Metotrexat, deficite enzimatice)

Tabloul clinic al anemiei Biermer dar cu absenta manifestarilor neurologice..

38

Tablou hematologic identic cu al anemiei Biermer.


Acidul folic este scazut sub 3 ng/ml, iar vitamina B12 este in limite normale si testul Schilling
negativ.
Anemia megaloblastica prin deficit de vitamina B12

Aport deficitar (malnutritie, vegetarieni)

Malabsorbtie

Productie inadecvata de FI (Addison Biermer, gastrectomie, defect congenital)

Boli ale ileonului terminal (rezectii, B Crohn)

Consum intestinal de vit B12 (botriocefaloza)

Medicamente care interfereaza cu absorbtia vitaminei B12 (PAS, colchicina)

Deficit de transport si utilizare a cobalaminei (deficit congenital de transcobalamina 1 si 2)


Anemie sideroblastica
Grup de afectiuni caracterizat prin supraincarcarea cu fier a organismului, dar cu incorporare defectoasa in
Hb la nivelul precursorilor eritropoetici (exista fier dar nu poate fi incorporat in Hb datorita unor deficiente
enzimatice).
Tabloul periferic este de anemie hipocroma microcitara, dar cantitatea de fier din organism este crescuta
atat la nivelul maduvei cat si la nivel seric.
Clasificare:

Anemia sideroblastica congenitala cu transmitere legata de cromozomul X care implica o gena ce


controleaza sinteza acidului delta-aminolevulinic cu piridoxal-fosfatul. Se corecteaza prin adaos de
vitamina B6 (piridoxina) si impune tratament cu chelatori de fier pentru hemocromatoza (fier
depus in ficat, pancreas, cord, piele).

Anemii sideroblastice dobandite: dupa boli cronice (colagenoze, neoplazii), dupa toxice (alcool,
plumb, izoniazid), dupa chimioterapie cu agenti alchilanti, anemia refractara cu sideroblasti inelari
(ARSI).

Anemia din intoxicatia cu Pb: lizereu gingival, dureri abdominale (abdomen acut medical), semne
de polinevrita, anemie microcitara hipocroma cu punctatii bazofile, plumbemie si coproporfirine
serice si urinare crescute.

ARSI - sindrom mielodisplazic - stare preleucemica: hepatosplenomegalie, sideroblasti inelari 4090% in MO, saturatia transferinei 90-100%, feritina serica crescuta.
Anemiile aplastice
Disparitia celulelor hematopoetice din MO si inlocuirea acestora cu celule adipoase.
Etiologie:
Etiologie:

substante toxice (hidrocarburi aromatice, benzen),

radiatii ionizante,

insecticide,

medicamente (citostatice),

factori imunologici,

congenitali.
Clinic:

insuficienta medulara cantitativa,

astenie progresiva,

paloare,

infectii prin leucopenie,

sangerari spontane prin trombocitopenie


Paraclinic:

pancitopenie severa,

ExMO obligator (punctie alba, biopsia medulara arata frotiu hipocelular cu celule hematopoetice
reduse si tesut gras).

117.

Clasificarea etiopatogenica a anemiilor

Anemii prin mecanism periferic:


periferic:
o
Anemia posthemoragica acuta
o
Anemii hemolitice (distrugere crescuta a hematiilor)

Cauze corpusculare (congenitale, castigate):


defecte de membrana (Sferocitoza ereditara, eliptocitoza ereditara, HPN)
defecte enzimatice (piruvatkinaza, G-6 PD)
defecte ale globinei: calitative (siclemia) si cantitative (talasemiile)

Cauze extracorpusculare:
Imunologice
agenti infectiosi, medicamente, fizici, chimici, traumatici, hipersplenism

Anemiile prin mecanism central (productie insuficienta de hematii la nivel medular)


o
Prin deficit nutritional sau pierderi de:

Fier anemie feripriva

Vitamina B12 si acid folic anemii megaloblastice

Acid ascorbic anemii sideroblastice


o
Prin reducerea precursorilor eritroizi:

Anemia aplastica

Infiltratia maduvei osoase (leucemii, limfoame, cancer)


o
Prin eritropoeza ineficienta:

Anemia din bolile cronice, endocrine, IRC, sindroame mielodisplazice

Obs. In unele cazuri mecanismele se intrica (IRC: insuficienta medulara + pierdere de sange +
hemoliza)

118.

Diagnosticul sindromului anemic

39

Simptome comune:
o
astenia fizica si psihica,
o
cardiace (palpitatii, dureri precordiale anginoase, dispnee de efort),
o
neuropsihice (tulburari de atentie si memorie, ameteli, insomnii, lipotimii, depresiuni si agitatie),
o
periferice (parestezii, pareze)
Semne comune: paloarea
paloarea (alb ca varul, verzuie, galben pal, teroasa)
Simptome si semne specifice fiecarei anemii:
anemii:
o
simptomele lipsei de fier in anemia feripriva,
o
splenomegalia in anemiile hemolitice,
o
sindromul hemolitic in anemiile hemolitice,
o
tumori abdominale in anemiile neoplazice
Informatii anamnestice utile pentru dg. etiologic:
o
debut vechi sau recent,
o
AHC pozitive (anemii congenitale, polipoza familiala),
o
obiceiuri alimentare (vegetarieni, malnutritie),
o
expunere la medicamente sau agenti chimici sau fizici (agenti hemolitici, aplazie medulara).

119.
-

Ht:

Nr.H

N barbat 14-17 g% (15 g%)


N femeie 12,3-15,3 g% (13,5 g%)

N barbat 42-50% (46%)


N femeie 36-45% (40%)

N barbat 4,5-6mil/mmc (5,21mil/mmc)

N femeie 4-5mil/mmc (4,6mil/mmc)


Determinare indici eritrocitari
o
VEM=77-93
VEM=77-93 femto (Htx10/NrH)
o
HEM=30-32 picog (Hbx10/NrH)
o
CHEM= 32-34 g% (Hbx10/Ht)
Examenul frotiului periferic:
o
microcitare hipocrome,
o
normocitare normocrome,
o
megalocitare megaloblastice
Determinarea numarului absolut de reticulocite
o
N: 25000-75000/microl (1,5+/-0,5%)
o
Nr. Reticulocite crescut: anemie hiperregenerativa de tip periferic: hemoragie recenta, hemoliza, criza
reticulocitara
o
Nr. Reticulocite N: anemie normoregenerativa
o
Nr. Reticulocite scazut: anemie hipo sau a-regenerativa (de tip central): hipo/aplazie medulara, infiltratie
medulara neoplazica
Examenul MO absolut obligatoriu in anemiile de tip central (medulograma) vezi valori normale
Explorari paraclinice specifice:
o
sideremia N: 80-120 microg/dl;
o
capacitatea totala de legare a fierului N: 300-360microg/dl;
o
transferina (siderofilina);
o
feritina serica;
o
rezistenta osmotica globulara in solutii hipotone de NaCl N: Rmax = 0,45g%, Rmin = 0,35g% (apare
hemoliza) este scazuta in microsferocitoza si creste in talasemii si anemii feriprive;
o
testul de autohemoliza a sangelui defibrinat incubat 24 - 48 ore la 37 grade C creste in sferocitoza ereditara
corectabil prin adaos de glucoza;
o
electroforeza Hb (talasemii);
o
determinarea enzimelor eritrocitare;
o
testul HAM (HPN);
o
testul Coombs (AHAI)

120.
-

Diagnosticul paraclinic in sindromul anemic

Obigatorii:
Obigatorii:
o
Hb:

Sindromul anemic

Anemia reprezint acea stare patologic caracterizat prin scderea semnificativ a valorilor hemoglobinei,
hematocritului i numrului de hematii.
Determinant pentru sindromul anemic rmne ns concentraia hemoglobinei care reflect capacitatea de
transport a oxigenului.
Consecinele anemiilor depind de modul de instalare (acut sau cronic), de gravitatea lor i de capacitatea reacional
a organismului.
In anemiile instalate acut (ex.anemia posthemoragic acut) manifestrile cele mai grave sunt cele hemodinamice;
pierderile de snge total (plasm + eritrocite) determin apariia hipovolemiei i chiar (n funcie i de cantitatea de
snge pierdut) a ocului hipovolemic (cnd fluxul sanguin tisular scade sub un anumit nivel necesar desfurrii
metabolismului celular).
In anemiile cronice, pe msur ce volumul eritrocitar scade crete volumul plasmatic, volemia meninndu-se n
limite quasinormale.
Consecinele sunt datorate hipoxiei celulare care determin alterri directe celulare dar activeaz i mecanismele
compensatorii.

40

121.
-

122.
-

Disfagia

Dificultatea la inghitire, cu senzatia ca alimentele se opresc la un anumit nivel in pasajul lor din gura spre stomac
Apare prin alterarea peristaltismului sau ingustarea lumenului, dar cele doua mecanisme se pot asocia
Disfagia orogaringiana
o
Apare in bolile neuromusculare care afecteaza hipofaringele si esofagul superior
o
Bolnavul nefiind capabil sa initieze deglutitia, motiv pt care face incercari repetate
o
Apare la o secunda dupa deglutitie
o
Bolnavul incepand sa tuseasca datorita patrunderii alimentelor in trahee sau acestea sunt eliminate pe nas
o
Durerea este absenta sau foarte rar
Disfagia esofagiana
o
Apare in diverse afectari ale motilitatii sau leziuni care realizeaza o obstructie mecanica
o
Bolnavii indicand pe stern locul unde simt ca se opreste bolul alimentar
o
Unui bolnav cu disfagie esofagiana i se pun trei intrebari care ne pot orienta asupra tipului de afectiun care
sta la baza ei:

Ce tip de alimente produc disfagia?

Disfagia este intermitenta sau progresiva?

Se intoseste de pirozis?
Disfagia care apare atat la solide cat si la lichide este cu mare probabilitate data de afectarea motilitatii esfagiene
Disfagia care apare la inghitirea bucatilor de paine sau carne, cu mers progresiv in cateva saptamani sau luni, este
aproape sigur data de o obstructie prin stricturi sau carcinom
Disfagia localizata in regiunea inferioara a esofagului cervical este data de afectiuni inflamatorii sau neoplazice ale
ganglionilor limfatici din zona, tireomegalie sau stenozele cicatriciale
Disfagia care apare la 5-15 sec dupa deglutitie este sugestiva pentru un proces patologic situat pe ultimii 7-8 cm ai
esofagului, cel mai frecvent esofagita peptica sau cancer esofagian

124.
-

Durerea de cauza esofagiana

Durerea de cauza esofagiana este de 3 tipuri:


o
Odinofagie -durere la deglutie

Localizata retrosternala si iradiata in spate

Poate ajunge la intensitati mari, chiar si la inghitirea salivei

Proces inflamator sever care afecteaza mucoasa si uneori stratul muscular, produs de leziuni
caustice sau provocat de medicamente conditionate sub forma de tablete si in esofagitele
infectioase
o
Pirozis arsura retrosternala

Porneste in din epigastru si iradiaza ascendent, retrosternal, pana spre gat sau faringe

Uneori se insoteste de regurgitatii

Este asociat cu reffluxul continutul gastric acid in esofag,intervenind insa si volumul, durata
expunerii, concentratia proximala si extinderea proximala a acestuia
o
Durere toracica

Pacientii o descriu ca pe o criza angina pectorala, fara legatura cu deglutitia dar care poate apare
in contidii de stres emotional, dupa lichide foarte calde sau reci dar si in timpul somnului

De multe ori cedeaza spontan dar si la antiacide sau nitroglicerina

123.
-

Durerea abdominala

Simptomul dominant al patologiei digestive (etiologie diversa, simptom de alarma: urgente medico-chirurgicale,
diagnostic diferential dificil, caractere semiologice adesea nespecifice).
Mecanisme de producere (tipuri etiopatogenice de durere)
o
Durerea somatica (iritatia terminatiilor senzitive de la nivelul peretelui toracic, nervi intercostali, peritoneu
parietal) prin stimuli mecanici, termici, chimici
localizare precisa si intensitate mare
o
Durerea viscerala (iritatia terminatiilor nervoase viscerale situate la nivelul organelor cavitare, capsulei
organelor parenchimatoase, vaselor si peritoneului visceral) prin stimuli de distensie, tractiune pe mezouri,
ischemie, inflamatie chimica
localizare difuza (durere raportata), intensitate redusa, asocierea de
simptome vegetative (greata, voma, transpiratia, paloarea, colaps)
o
Durerea reflectata iradiata in abdomen de la o suferinta extraabdominala (ex. IMA)
Caracterele semiologice ale durerii abdominal
o
Se urmaresc:

Debutul, frecventa si durata

Sediul si iradierea (vezi localizarea abdominala a principalelor viscere abdominale: hipocondrul


drept, stang, epigastru, etc)

Caracter (intensitate, evolutia in timp: colicativa sau continua)

Factorii de agravare si de ameliorare ai durerii (alimentatia, medicatia)

Modificarile de apetit

Foamea

nevoia imediata de a manca


Apetit sau pofta de mancare

dorinta si placerea de a manca


Anorexia si inapetenta

pierderea respectiv scaderea poftei de mancare.

Nu este specifica pentru bolile digestive.

Apare in boli digestive (neoplasme, gastrite cronice, hepatite cronice, ciroza hepatica), boli endocrine,
infectioase, neoplazice extradigestive, anemii, IRC, IC, boli psihice.
Polifagia

cresterea ingestiei de alimente specifica diabetului zaharat.


Hiperorexia

cresterea apetitului fiziologic convalescenta, graviditate si patologic in hipertiroidie

41

Bulimie

alimentatie nestapanita patologie neuropsihica (leziuni lob frontal)


Pica

consum anormal de pamant, nisip, creta.


Alotriofagia

consum preferential de substante dezgustatoare (excremente).

125.
-

senzatia dezagreabila insotita de dorinta de a vomita.


Apare in boli digestive (ulcer gastric, cancer gastric, gastrite acute si cronice, hepatite acute si cronice,
ciroze hepatice) si extradigestive (IRA si IRC, boli neoplazice extradigestive, medicamente citostatice).

Fiziologic: sarcina
Varsatura

act reflex de aparare caracterizat prin eliminarea fortata a continutului gastrointestinal pe gura insotit de
greata si hipersalivatie.

Caractere: frecventa, orarul, ritmicitatea, mirosul, continutul varsaturii (alimentar, bilios, apos, purulent,
fecal, sange).

Cauze: digestive (ulcer, cancer, stenoza pilorica, boli hepatice cronice), peritonite, neuropsihice (HIC,
sindrom Meniere, migrena), endocrine, renale (IRA, IRC), cardiace (IC), sarcina, medicamente
(chimioterapice)

126.
-

Tulburarile de tranzit intestinal

Diareea

Emisiune de scaune frecvente > 3scaune/24h, de consistenta scazuta, abundente >200g/24h cu resturi
alimentare nedigerate. (Pseudodiaree: >3 scaune/24h dar cu volum total < 200g/24h + incontinenta anala:
pierderi involuntare de materii fecale).

Semiologic
frecventa,
consistenta,
orarul scaunelor,
cauzele declansatoare,
simptome de acompaniament,
caracter acut sau cronic

Clasificare fiziopatologica:
secretorie (infectii, parazitoze, boli endocrine),
osmotica (intoleranta la lactoza, purgative saline),
inflamatorie (infectii, boala Crohn, RUH),
tulburari de motilitate (SII, hipertiroidie),
cresterea presiunii hidrostatice si limfatice in peretele intestinal (HTP din ciroza hepatica)
Constipatia

Emisiune de mai putin de 2 scaune pe saptamana cu sau fara prezenta efortului de defecatie, scaune de
consistenta dura si senzatia de evacuare incompleta

Cauze:
tulburari de motilitate,
pierderea reflexului de defecare,
retentie (megadolicocolon),
obstructie (stenoze benigne sau maligne),
deficit de reziduri.

128.
-

Regurgitatia,ruminatia si sughitul

Regurgitatia

se defineste ca eliminarea pe cale orala de alimente sau secretii digestive fara efort.
Ruminatia

consta in regurgitarea de alimente in cavitatea bucala, mestecarea si reinghitirea lor.


Sughitul

reprezinta o contractie spastica repetitiva a diafragmului determinata de excitatia vagului sau frenicului
transmisa aferent centrului respirator, care provoaca o excitatie ritmica a nucleului frenic.

127.
-

Greata si varsaturile

Greata

Sangerarile gastrointestinale

Hematemeza

eliminarea pe gura prin varsatura a unei cantitati de sange de culoare rosu inchis pana la negricios (in zat
de cafea) provenind din esofag, stomac sau duoden inainte de ligamentul Treitz.

Diagnostic diferential de hemoptizie, epistaxis inghitit, gingivoragie


Melena:

scaun negru, lucios ca pacura moale, care reprezinta sange digerat.

Intr-o HDS hematemeza poate lipsi pe cand melena este intotdeauna prezenta.

Diferentierea de scaun negru de alte cauze dupa alimente (spanac, ficat, alune, afine) sau medicamente
(fier, bismut).
Hematochezia

eliminarea anala de sange nedigerat fara alte precizari


Rectoragia

eliminarea pe cale anala de sange rosu, nedigerat provenind din intestinul teminal
Enteroragie

eliminare de sange rosu ametecat cu chim intestinal provenind din intestinul terminal zeama de carne

42

Hemoragie oculta intestinala

evidentierea de sange in scaun prin metode chimice

129.
-

130.
-

Examenul obiectiv al limbii

Mobilitate, volum, aspect (culoare), umiditatea, leziuni localizate.


Modificari de volum:
o
macroglasie (acromegalie, mixedem, edem Quincke, tumori),
o
microglasie (leziuni n.hipoglos, tabes)
Modificari de culoare:
o
limba rosie cu conservarea papilelor (ciroza, diabet, scarlatina),
o
limba rosie cu atrofie papilara (anemia Biermer glosita Hunter),
o
limba saburala sau incarcata (boli febrile, deshidratare),
o
limba uscata sau prajita (deshidratare),
o
limba fisurata,
o
foliacee (ca o frunza - congenitala),
o
limba neagra,
o
limba viloasa (tratament prelungit cu antibiotice)
Ulceratii
o
traumatice (epilepsie, dinti cariati)
o
chimice
o
infectioase
o
neoplazice (neregulate, infiltrate)
Leucoplazia ingrosarea mucoasei de culoare alba

133.
-

Examenul dintilor

Patologic:
o
Anomalii de implantare (sifilis congenital, acromegalie)
o
Anomalii de volum (macro, microdontie) si de forma (sifilis congenital: dintii lui Hutchinson incisivi
superiori rariti cu marginea superioara excavata + surditate labirintica + afectare vizuala)
o
Modificari de culoare: galben (tratament cu tetraciclina), verzui (prima dentitie in icterul neonatal sever).
o
Modificari de aspect: striatii transversale (rahitism) si pete de aspect cretos (fluoroza).
Patologia proprie:
o
Caria dentara
o
Granulomul radicular infectie de focar
o
Paradontopatia marginala cronica (parodontoza la diabetici)

132.
-

Examenul gingiilor

Normal: coloratie roz si aderenta la dinte


Patologic
o
Paloare
o
eritem
o
gingivitele (hiperemia mucoasei, tumefactie si desprinderea lor de pe dinte):

eritematoasa sau catarala (iritative),

hipertrofica (pubertate, sarcina, DZ, leucoze acute si cronice),

hemoragica (scorbut, sindroame hemoragipare),

ulceronecrotica (infectii fuzospirilare, leucemii, agronulocitoze),

metalice (Pb lizereul lui Burton).

131.
-

Flapping tremorul hepatic (Asterixisul)

Asterixis (flapping tremor) miscari neuroaritmice ale extremitatilor datorita imposibilitatii pacientului de a mentine
o pozitie fixa (fixarea bratului si hiperflexia dorsala a mainii, hiperflexia piciorului pe gamba, imposibilitatea de a
mentine buzele in pozitie de fluierat sau prin imposibilitatea mentinerii ochilor deschisi). Poate apare si in IRC, I Resp

Examenul faringelui si amigdalelor

Angina sau faringoamigdalita: inflamatia structurilor vizibile (amigdale, pilieri, val palatin, lueta, inel limfatic al lui
Waldayer) cu prezenta disfagiei faringiene.
Sunt primitive sau secundare altor boli (leucemii, mononucleoza infectioasa).
Tipuri de angine:
o
Eritematoasa (catarala, simpla) virala, streptococ beta-hemolitic
o
Eritematopultacee infectii bacteriene
o
Flegmonoase flegmon periamigdalian (febra, dureri, trismus)
o
Pseudomembranoase difterie, scarlatina, lues
o
Ulceromembranoase virus Epstein-Barr, angina Plaut si Vincent
o
Ulceronecrotice (leucoze acute, agronulocitoza)
o
Anginele cronice focar de infectie

43

134.
-

Topografia clinica a abdomenului

Cutia cu mistere
Topografia clinica a abdomenului folosita pentru a localiza durerea si semnele obiective observate: 9 cadrane (2 linii
orizontale: tangente la rebordul costal si spinele iliace anterosuperioare si 2 linii verticale mediaclaviculare)
hipocondrul drept, epigastru, hipocondrul stg., flanc drept, hipogastru, flancul stang, fosa iliaca dreapta, hipogastru,
fosa iliaca stanga. Anatomic ce organe contin
Inspectia aspectul general si forma abdomenului (bombari in totalitate sau partiale, obezitate, tumori, ascita,
meteorism sau retractie)
-

135.
-

EPIGASTRU
pilor
lob hepatic stang
pancreas
duoden
MEZOGASTRU
epiplon
mezenter
duoden
jejun
ileon
aorta abdominala
HIPOGASTRU
ileon
vezica urinara
uter/prostata

HIPOCONDRU STANG
stomac
splina
coada pancreasului
glanda suprarenala stanga
rinichi stang

FLANG STANG
colon descendent
ileon
rinichi stang

FOSA ILIACA STANGA


colon sigmoid
ureter
ovar stang/cordon
spermatic stang

Inspectia abdomenului

Palparea abdomenului

Principala metoda de examinare a abdomenului


Se face in 3 pozitii
o
decubit dorsal,
o
decubit lateral
o
ortostatism mono si bimanual.
Se foloseste palparea superficiala, profunda si penetranta.
Se face progresiv pe zone topografice incepand din fosa iliaca stanga.
Patologie
o
Apararea musculara si Contractura musculara (iritatie peritoneala)
o
rezistenta la palpare (ascita)
Palparea ficat, splina, tumori abdominale (patologic semnul valului transabdominal, semnul bulgarelui de gheata)
Palparea punctelor dureroase abdominale (palparea penetranta)
Semnul Blumberg durere la decompresia brusca a abdomenului (iritatie peritoneala)
Manevra Rowssing palpare antiperistaltica cu distensia ceculuiu care devine dureros in procese inflamatorii
apendiculare.

137.
-

FOSA ILIACA DREAPTA


apendic
cec
portiunea terminala a
ileonului
ureter drept
ovar drept/cordon
spermatic drept

Inspectia aspectul general si forma abdomenului (bombari in totalitate sau partiale, obezitate, tumori, ascita,
meteorism sau retractie)
Inspectia tegumentelor abdominale
o
Cicatrice postoperatorii
o
Vergeturi (obezitate, sarcina, Cushing rosie violacee)
o
Circulatie colaterala: tip porto-cav (caracteristic pentru ciroza hepatica cap de meduza - sindrom
Cruveillier-Baumgarten), tip cavo-cav pe flancuri
o
Hiperpigmentatia liniei albe (sarcina, boala Addison)
o
Eruptii cutanate din febrele eruptive (rujeola, rubeola, varicela)
o
Leziuni echimotice periombilicale (semn Cullen) sau pe flancuri (semn Grey-Turner) in hemoragiile din
pancreatita acuta
o
Pilozitate tip android femeie (tumori ovariene suprarenale secretante)sau ginoid barbat (ciroza)
o
Edemul peretelui abdominal
o
Miscarile peristaltice intense Ocluzie intestinala
o
Mobilitatea respiratorie a peretelui abdominal diminuata ascita sau abolita in iritatia peritoneala
(peritonite indiferent de cauza)

136.
-

HIPOCONDRU DREPT
Lob hepatic drept
Glanda suprarenala
dreapta
Rinichi
Colecist
duoden
FLANC DREPT
colon ascendent
jejun
rinichi drept

Informatii aduse de palparea superficiala a abdomenului

Palparea superficiala a abdomenului ne orienteaza asupra tonicitatii peretelui abdominal sau ne permite identificarea
unor zone hiperestezice.
In mod normal abdomenul este moale, elastic si nedureros.

44

Contractura musculara, care nu permite decat o palpare superficiala, apare datorita inflamatiei peritoneale.
In inflamatiile peritoneale difuze contractura musculara este extinsa pe tot peretele abdominal, in timp ce formele
localizate apar numai in regiune.
Tot prin palpare superficiala punel in evidenta edemul peretelui abdominal, mai ales in etajul inferior.

138.
-

Informatii aduse de palparea abdomenului profund

Palparea profunda se face mono- sau bimanual.


Prin presiunea exercitata in timpul palparii profunde cautam sa simtim anumite organe intraabdominale sau sa
descoperim eventuale formatiuni tumorale.
Examinarea cu o singura mana ne permite explorarea mai precisa a unei zone, in timp ce cu ambele maini abordam
o regiune mai mare.
Executam cu mainile miscari de translatie sau de rotatie in jurul unui punct, cat mai profund posibil, cautand sa
delimitam eventualele formatiuni consistente.
In mod normal se poate palpa cecul in fosa iliaca dreapta, portiunea mediana a coonului transvers in mezogastru si
descendentul in flancul si fosa iliaca stanga.
Tot prin palpare profunda se examineaza marginea inferioara a ficatului, splina, rinichii si in situatii speciale fundul
uterului si vezica urinara.
Exercitand o presiune ferma spre profunzime pe o zona mica a peretelui abdominal, cu unul sau doua degete,
realizam o palpare penetranta.
Prin aceasta metoda se cauta anumite puncte dureroase considerate relativ specifice pentru unele suferinte ale
organelor abdominale.

139.

Palparea ficatului:tehnica, informatii

Palparea aduce cele mai multe informatii despre aspectul ficatului


Tehnici:
o
Palparea bimanuala
o
Palparea monomanuala
o
Palparea prin acrosare
o
Palparea prin balotare in caz de ascita (semnul bulgarelui de gheata) si semnul valului
Dimensiunea ficatului prin:
o
Distanta fata de rebordul costal
o
Diametrul anterior al ficatului pe linia medioclaviculara (prehepatic) 9-11cm (prin combinarea cu percutia)
o
Diametrul anterior pe linia mediosternala (xifoombilicala) 4-6cm
Forma marginii inferioare (ascutita, rotunjita prin examinarea in inspir profund)
Consistenta (moale, ferma, dura)
Sensibilitatea (dureros sau nu)
Regularitatea suprafetei (neteda sau neregulata)
Mobilitatea cu respiratia

140.
-

141.
o

Palparea veziculei biliare:tehnica, informatii

La examenul obiectiv punctul cistic este foarte dureros la palpare, inspirul fiind intrerupt datorita accentuarii durerii
(manevra Murphy).
Uneori in timpul colicii colecistul este palpabil, disparand dupa cedarea durerii.
La examenul obiectiv colecistul este de obicei palpabil sub forma unei formatiuni ovoide, cu situatie anterioara, fara
contact lombar si care se mobilizeaza odata cu ficatul in timpul respiratiei.
Palparea este foarte dureroasa, bolnavul intrerupandu-si brusc inspirul.
Uneori in hipocondrul drept apare o discreta aparare musculara, semn al iritatiei peritoneale, care se poate insoti si
de o ascensiune febrila.
In hipocondrul drept se constata o discreta aparare musculara si colecistul palpabil, foarte dureros.
Spre deosebire de acest aspect, un icter cu bilirubina conjugata si colecist palpabil, fara durere biliara, sugereaza
obstructia de origine neoplazica a caii biliare principale.

Palparea splinei:tehnica, informatii

Informatii la palparea splinei


:
o
dimensiuni
imensiuni (cm sub rebordul costal),
o
margini (in special cea anterioara),
o
consistenta,
o
suprafata,
o
sensibilitate,
o
mobilitate respiratory
Clasificarea splenomegalilor

Splenomegalii gigante: MMM, limfom limfoblastic, malarie cronica, boala Gaucher


Splenomegalii medii: hepatita cronica, ciroza hepatica, boala Hodgkin, sarcoidoza, amiloidoza, LGC
Splenomegalii mici: anemii hemolitice, colagenoze, infectii parazitare, bacteriene, virale, alte boli
mieloproliferative (policitemia vera si trombocitemia ereditara)
Hipersplenismul
defineste o crestere a functiilor splinei in ce priveste distrugerea elementelor figurate.
Acesta imbraca trei forme: trombocitopenia, leucopenia si pancitopenia de origine splenica.
Hipersplenismul poate insoti orice splenomegalie dar apare mai frecvent in cele congestive
o
o
o

45

142.
-

143.

Informatii aduse de auscultatia abdomenului

Putin utilizata
Se pot auzi:
o
o
o
o
o

146.
o

Inofrmatii aduse de percutia abdomenului

dimensiunile organelor parenchimatoase (ficat, splina)


prezenta lichidului sau aerului in cavitatea abdominala
tehnica la ascita de volum mic, mediu, mare matitatea deplasabila in flancuri diagnosticul diferential cu
tumorile

145.
-

Metode speciale de palpare

Semnul clapotajului
Permite obiectivizarea stazei gastrice din stenoza pilorita, datorata lipsei de evacuare a stomacului sau evacuarii sale
lente
La persoanele sanatoase clapotajul apare in primele ore dupa masa sau dupa consumul de lichide
Ca tehnica se aplica mici lovituri cu varful degetelor in zona epigastrica sau omblicala
Producerea unor zgomote hidroaerice caracterizeaza staza gastrica
Palparea penetranta
Este o metoda speciala prin care se exercita o presiune ferma spre profunzime pe o zona mica a peretelui abdominal
cu unul sau doua degete
Prin aceasta metoda se cauta anumite puncte dureroase considerate relativ specifice penru unele suferinte ale
organelor abdominale:

Punctul xifoidian

Punctul epigastric

Punctul solar

Punctul cistic

Punctul pancreatico-duodenal

Punctele mezenterice

Punctele apendiculare

Punctele tubo-ovariene

Punctul vezical
Semnul Blumerg
Reprezinta aparitia unei sensibilitati dureroase abdominale la destinderea brusca a pertelui abdominal realizata prin
excitarea progresiva a unei presiuni profunde urmata de retragerea brusca a mainii
Este un semn specific pentru procesele inflamatorii peritoneale
Semnul valului
A fost mentionat la diagnosticul ascitei de ovlum mediu sau mare
Semnul bulgarelui
Permite palparea ficatului si a splinei in prezenta ascitei
Ca tehnica se aplica cu varful degetelor mici socuri anteroposterior pe abdomen in locul unde se presupune ca s-ar
afla organul parenchimatos de investigat
In caz de ascita de volum mic sau mare, dar nu in tesiune, organul cautat este impins in lichidul de ascita si revine la
suprafata lovind degetele examinatorului similar cu un sloi de gheata ce ar fi impins in apa si s-ar ridica din nou la
suprafata
Manevra Rowssing
Se realizeaza prin efectuarea unei presiuni succesive cu ambele maini in sens antiperistaltic pe colonul descendent,
cu producerea distensiei cecului, care devine dureros in procesele inflamatorii apendiculare

144.
-

Palparea pancreasului:tehnica, informatii

La toti bolnavii abdomenul superior este foarte sensibil la palpare, in special la o palpare sacadata. In formele severe
de pancreatita acuta apare apararea musculara, insotita de distensia abdominala asociata cu dilatatia stomacului
sau a colonului transvers.
La palpare epigastrul este dureros, in special in zona pancreatico-dudodenala.
Uneori in regiunea epigastrica se poate palpa o formatiune tumorala si relativ fixa, care poate fi un pseudochist sau
un carcinom pancreatic supraadaugat.

zgomote intestinale,
sufluri vasculare (stenoze vasculare sau dilatatii anevrismale),
frecaturi,
hipertensiunea portala,
testul gratarii sau scratch test

Explorarea biochimica a ficatului

Teste pentru explorarea functiilor metabolice si de detoxifiere


Sindromul hepatopriv sau de insuficienta hepatocelulara:

Albuminemia - electroforeza proteinelor serice - 3,7 5,5 g% (55-60%);

Colinesterazele Pseudocolinesteraza;

Fibrinogenul;

Ceruloplasmina;

Indicele de protrombina (85-100%);

Colesterolul si colesterolul esterificat 200-230mg%;

46

Dozarea amoniacului in sange si urina (functia de detoxifiere);

Testul la BSP test global (Clearance la BSP: 12-18%, T/2=5 min)


Sindromul excreto-biliar
Colestaza:

Bilirubina (BT: 0,5-1mg%, BD: 0,1-0,2mg%);

Gamaglutamiltranspeptidaza (40-60UI/l la barbati, 8-78UI/l la femei);

Fosfataza alcalina (14-48UI/l);

Leucinaminopeptidaza (LAP); 5-Nucleotidaza


Sindromul de hepatocitoliza:

Transaminazele (ALAT GPT 2-16,5 UI/l; ASAT GOT 2-20 UI/l);

Glutamat dehidrogenaza (GLMD);

Lactat dehidrogenaza (LDH5);

Sideremia (70 150 gama%, 60 130 gama% )


Sindromul inflamator imun sau de activare mezenchimala:

Electroforeza proteinelor serice - Gama globulinele: 0,7-1,2% (18%);

Imunelectroforeza (IgA: 99-223 UI/ml, IgG: 70-250 UI/ml, IgM: 70-294 UI/ml)

Valoare clinica:
Gamaglobulinele cresc in bolile hepatice active;
IgA creste in hepatitele alcoolice;
Determinari etiologice:

Atg HBS; Atc AVHC;

Atg HBC;

Atc anti HBC;

Antigene oncofetale sau carcinoembrionice;

Alfa 1 fetoproteina (creste in neoplasmul hepatic);

Antigenul carcinoembrionar (creste in cancerul de colon cu meta hepatice)

147.
-

Explorarile functionale pancreatice

Testele pentru explorarea functionala pancreatica pot fi grupate in patru categorii:


o
stimularea directa a pancreasului prin injectarea intravenoasa de secretina cu sau fara colecistokinina,
urmata de colectarea si masurarea continutului duodenal.
o
stimularea indirecta a pancreasului cu alimente, aminoacizi, acizi grasi si peptide sintetice, urmata de
analiza enzimelor proteolitice, lipolitice si amilolitice.
o
studiul produselor de digestie intraluminala, cum sunt fibrele alimentare nedigerate, grasimile din fecale si
azotul fecal.
o
masurarea enzimelor pancreatice fecale, cum este chimotripsina.
Raspunsul secretor dupa administrarea secretinei este proportional cu masa de tesut pancreatic functional, dar si cu
tipul de produs folosit.
Dupa administrarea in bolus sau perfuzie de o unitate de secretina pe kg corp se obtin urmatoarele valori:
o
volumul secretat > 2 ml/kg/h
o
concentratia bicarbonatului > 80 mmol/l
o
cantitatea de bicarbonat > 10 mmol/h
Testul combinat cu secretina si colecistokinina permite masurarea enzimelor pancreatice (amilaza, lipaza, tripsina si
chimotripsina), scaderea lor sugerand o distrugere importanta a celulelor acinare, dar nu permite diferentierea intre
pancreatitele cronice si carcinomul pancreatic.
Dintre probele indirecte, cea mai folosita este stimularea cu un peptid sintetic.

148.
-

Sindromul esofagian

Disfagie

perturbarea progresiei normale a bolului alimentar la nivelul esofagului (dificultatea la inghitire).

Poate fi paradoxala (apare la lichide tulburari functionale esofagiene) sau progresiva organica (leziuni
obstructive esofagiene in special neoplazice)
Durerea de cauza esofagiana de 3 tipuri:

odinofagie (durere la deglutie),

pirozis (arsura retrosternala),

durere toracica permanenta de cauza esofagiana


Regurgitatiile refluxul continutului gastric contracurent fara efort de varsatura
Manifestarile respiratorii secundare refluxului
Manifestarile datorate complicatiilor hemoragice (anemie)

149.

Sindromul de reflux gastroesofagian si esofagul Barrett

Sindromul de reflux gastro esofagian


Reprezinta returul continutului gastric contracurent favorizat de factori exogeni (alcool, tutun,
medicamente, alimente iritante) sau endogeni (HH, obezitate, DZ, sarcina)
Clinic:

durere (pirozis, odinofagie, durere retrosternala permanenta)

47

150.
-

Sindromul esofagian neoplazic

Semiologia tulburarilor motilitatii esofagiene

152.
-

Esofagul barrett
Reprezinta metaplazia de tip intestinal la nivelul epiteliului esofagian cu potential malign pentru
aparitia adenocarcinomului.
BRGE reprezinta factorul de risc major pentru aparitia esofagului Barrett.
Paraclinic diagnosticul se pune prin endoscopie cu biopsie.
Importanta clinica necesita supraveghere endoscopica pentru prevenirea aparitiei cancerului
esofagian.

Prognostic sumbru fiind descoperit tardiv datorita latentei clinice


Cancerul precoce (cancerul early) carcinom strict limitat la mucoasa si submucoasa (carcinom superficial)
diagnostic numai endoscopic (MasimoTrespi Sei Guan).
Cancerul tardiv Sindrom esofagian:
o
Disfagie progresiva la solide organica
o
Durerea
o
Regurgitatii, halena, hipersialoree
o
Sindrom de impregnare neoplazica
o
Diagnostic endoscopic permite si biopsia

151.

regurgitatii

disfagie cand apare esofagita de reflux


Paraclinic

pH metrie,

EDS (esofagita de reflux)

Achalasia
Tulburare motorie a musculaturii netede a esofagului cu diminuarea sau absenta undelor
peristaltice primare in 2/3 inferioare ale sale asociat cu relaxarea incompleta a SEI in repaus si
hipertonia acestuia in repaus
Clinic

Disfagie paradoxala

Durere toracica si pirozis

Regurgitatii
Paraclinic:

Radiologic cu bariu esofag de aspect sigmoidian si terminat in cioc de pasare

Manometria esofagiana de electie


Spasmele esofagiene
Contractii simultane de amplitudine mare si durata variabila pe fondul undelor peristaltice
normale
Clinic

Disfagie intermitenta uneori paradoxala

Dureri retrosternale

Labilitate neuropsihica asociata


Paraclinic

Ex. Radiologic si manometria esofagiana pun diagnosticul

EDS diagnostic de excludere

Semiologia leziunilor caustice esofagiene

Leziunile caustice dupa ingestia de acizi sau baze concentrate sunt localizate in primul rand in cavitatea bucala, zona
faringoamigdaliana si apoi in esofag si stomac Urgente.
Clinic:
o
Faza 1.

primele 2-6 ore

Disfagie totala

Tulburari respiratorii

Abdomen acut in perforatia gastrica

Se poate face EDS pentru inventarierea leziunilor (eritem, edem, ulceratii)


o
Faza 2.

12-24 ore 4-5 zile

Stadiul complicatiilor

Perforatii

Infectii

Hemoragii

Nu se face EDS risc de complicatii


o
Faza 3.

peste 6-8 zile

Stadiul cicatricial

48

153.
-

Sindromul dispeptic ulceros.Ulcerul gastric si duodenal

Clinic specifica este durerea ulceroasa (descrisa anterior) asociata adesea cu pirozis sau regurgitatii acide
Este determinat de ulcerul gastric sau duodenal, dar si de cancerul gastric
Obiectiv
o
examen sarac
o
sensibilitate epigastrica si la nivelul punctului duodenal (manevra Lenoir palparea profunda
ortostatism a punctului duodenal)
Paraclinic
o
EDS obligatoriu UG confirmare biopsica
o
in UD sensibilitate mare
o
Tranzit baritat sensibilitate de 90% in UG (nisa) dar mai redusa in UD
o
Chimismul gastric hipersecretie cu
hiperaciditate

154.
-

Sindroamele gastritice

Semiologia stomacului tumoral

Carcinomul stomacului este un adenocarcinom care poate lua una din cele patru forme cunoscute in clinica.
Cel mai des carcinomul apare ca o masa voluminoasa care se proiecteaza in lumen si invadeaza peretele, de obicei
ulcerata central.
Tumora poate infiltra si ingusta o portiune din lumen, cel mai des antrul.
Carcinomul polipoid sau exofitic, cu sau fara pedicul, trebuie diferentiat de polipul benign prin examen histologic.
Cea mai arara forma este linita plastica in care infiltratia se extinde la tot stomacul, cu ingustarea lumenului si
modificarea pliurilor, peretii neputand fi destinsi.
Cancerul gastric precoce este de obicei asimptomatic sau prezinta manifestari dispeptice asemanatoare ulcerului sau
nespecifice.
In stadiul avansat durerea epigastrica este primul simptom, cu aparitie imediat dupa mese, zilnic si care nu cedeaza
la medicatia antiacida.
Durerea este mai frecventa in localizarile pe mica curbura si la nivelul corpului gastric, in special in tumorile ulcerate.
Disfagia joasa poate fi primul simptom al cancerului proximal care infiltreaza cardia, iar varsaturile alimentare
repetate, zilnice, cu alimente nedigerate sugereaza localizarea antrala cu caracter obstructiv.
De multe ori cancerul gastric este descoperit cu aparitia unei complicatii sau cand au aparut metastazele.
Cele mai frecvente complicatii sunt hemoragiile digestive superioare, perforatiile sau extinderea la nivelul colonului
transvers.
Sindroamele paraneoplazice pot preceda descoperirea cancerului gastric, cele mai frecvente fiind tromboflebita
recurenta, dermatomiozita, osteoartropatia Pierre-Marie, sindromul nefrotic si anumite manifestari neurologice sau
psihice.

156.
-

inflamatie acuta sau cronica, difuza sau focala a mucoasei stomacului


Notiune endoscopica
Presupune dg. Endoscopic + anatomopatologic (clinic orientativ)

Gastropatie
o
leziune endoscopica a mucoasei gastrice epiteliale si/sau vasculare (ischemice sau de staza) care au o
componenta inflamatorie minima sau absenta.
o
Ex. GPH din ciroza hepatica
Duodenita
o
leziuni inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei duodenale, difuze sau localizate frecvent la nivelul
bulbului
Sindromul gastric acut
o
Clinic

Dureri epigastrice,

greturi,

varsaturi,

HDS,

febra (gastrita flegmanoasa)


o
Cauze: Gastritele erozive hemoragice (AINS, aspirina, postcaustice) sau gastrita flegmonoasa
o
Diagnostic Anamneza + EDS
Sindromul gastric cronic
o
Clinic

asimptomatice

tablou dispeptic nespecific (inapetenta, greturi, pirozis, eructatii)

sindrom dispeptic ulceros


Clasificare
o
Gastrita cr. atrofica autoimuna (tip A) din anemia Biermer
o
Gastrita cr. microbiana produsa de Helicobacter pylori (tip B)
o
Gastrita cr. chimica (tip C) determinata de refluxul biliar, AINS sau alcool
o
Gastrite rare: Menetrier, limfocitara, granulomatoase specifice (TBC, sifilis, Crohn)

155.
-

in

Gastrita
o
o
o

Leziuni stenozante complete sau incomplete

Sindromul Zollinger-Ellison

Tumora maligna sau benigna a celulelor G insulare pancreatice secretoare de gastrina (gastrinoame)
Clinic
o
Hiperaciditate masiva
o
Ulcere multiple (gastrice, duodenale si chiar pe jejunul proximal)
o
- Diaree cu steatoree
Paraclinic

49

o
o
o
o

157.
-

Enteropatia glutenica (boala celiaca a adultului)

Eteropatia glutenica - boala cu transmitere genetica care asociaza intoleranta la anumite proteine (prolamine) din
grau (gliadina), secara, orz, ovaz se pare modulata si imunologic (anticorpi antiprolamine).
Clinic:
o
diaree cronica,
o
meteorism si flatulenta,
o
manifestarile extraintestinale ale SMM,
o
afectiuni autoimune asociate (PR, AHAI)
Paraclinic:
o
Dg SMM: steatoree, testul la D-Xiloza
o
Enteroscopia cu biopsie intestinala (standardul de aur) biopsie cat mai departe de bulbul duodenal in
cursul EDS.

159.
-

Sindromul de maldigestie si malabsorbtie intestinala (SMM)

Sindrom de etiologie foarte diversa care se manifesta prin maldigestie si malabsorbtie


Insuficienta intestinala reprezinta imposibilitatea intestinului (jejun - ileon) de a mentine o stare de nutritie adecvata
Cauzele Maldigestiei:
o
Insuficienta digestiei intraluminale (insuficienta de digestie gastrica, pancreatica sau biliara cu deficit
enzimatic)
o
Insuficienta digestiei mucosale (parietale) de la nivelul marginii in perie a mucoasei intestinale (Deficite
congenitale si castigate ale echipamentului enzimatic Ex. Dizaharidaze: lactaza, sucraza, maltaza sau
dipeptidaze, oligopeptidoze)
Cauzele Malabsorbtiei
o
Boli diareice scurtarea timpului de contact intre continutul intestinal si mucoasa absorbtiva
o
Micsorarea suprafetei de absorbtie (Rezectii intestinale, boli inflamatorii intestinale, B. Crohn, RUH, Sindrom
de ischemie mezenterica cronica)
Cauzele deficientelor de transport in circulatia sistemica
o
HTP si staza venoasa segmentara (AA, glucoza)
o
Staza limfatica (lipoproteinele)
Fiziopatologia SMM se refera la
o
Malabsorbtia hidrocarbonatelor
o
Malabsorbtia proteinelor
o
Malabsorbtia lipidelor
o
Malabsorbtia vitaminelor hidro si liposolubile
o
Malabsorbtia unor metale bivalente (Fe-anemie, Ca, Mg, Zn)
o
Acestea realizeaza manifestari clinice secundare carentelor consecutive
Simptomatologia clinica a SMM
o
Simptome digestive

Diaree osmotica (prin maldigestie) (scaune voluminoase si numeroase cu miros ranced


caracteristic)

Meteorism abdominal

Inconstant dureri abdominale (pancreatite cronice) sau modificari ale scaunului (steatoree pancreatite)
o
Simptome si semne generale nespecifice prin malabsorbtie

Denutritie

Edeme periferice prin hipoalbuminemie

Anemie

Tulburari de crestere
o
Simptome si semne date de carente nutritionale (vitamine, minerale)

Anemie, sindrom hemoragipar

Endocrine, neurologice, cutanate, musculo-osoase

158.
-

EDS ulcere multiple atipice


Hipersecretie cu hiperaciditate masiva (DAB> 15 mEq/l)
Gastrina crescuta mult (RIA)
Ecografia abdominala si CT pun diagnosticul tumorilor pancreatice sau extrapancreatice

Bolile inflamatorii intestinale

Rectocolita ulcerohemoragica (RUH)


o
afectiune inflamatorie cronica idiopatica, care intereseaza numai colonul, limitata la mucoasa si se
caracterizeaza prin ulceratii si hemoragii cu aspect continuu, fara mucoasa normala. Etiologie necunoscuta.
Incidenta bimodala (15-25 ani si 55-65 ani)
o
Tabloul clinic al RUH
Diareea dominanta cu scaune de volum mic, numeroase (4-20/24h)
Rectoragii:
sange rosu (formele rectale)
sange partial digerat (sos anchois) + formele extinse la intreg colonul
Dureri abdominale colicative si tenesme rectale

50

Manifestari extraintestinale: articulare (ca in SA), cutanate (eritem nodos), oculare (irite, episclerite),
hepatice, renale
Risc de cancer colorectal la 10 ani de evolutie: afectiune cu potential malign
Diagnosticul paraclinic: rectosigmoidoscopie sau colonoscopie totala cu biopsie
-

o
-

Boala Crohn

afectiune inflamatorie cronica de etiologie necunoscuta care intereseaza intreg tubul digestiv superior sau
inferior, are caracter transmural (penetreaza mucoasa, submucoasa, musculara si seroasa) avand tendinta de
a produce perforatii sau fistule. Incidenta bimodala (15-25 ani si 55-65 ani).
o
Tablou clinic (asemanator RUH)

Diareea
5-6 scaune voluminoase/zi (localizare intestin subtire)
5-20 scaune/zi cu volum mic (localizare colonica)

Dureri abdominale colicative si mase palpabile abdominale

Scadere ponderala (SMM)

Manifestari date de complicatii (abcese, fistule, stenoze, perforatii)

Risc de cancer colorectal (supraveghere endoscopica)

Manifestari extraintestinale (articulare, cutanate, hepatice).


o
Diagnostic paraclinic:
colonoscopia totala cu prelevare de biopsii si irigografia cu dublu contrast nu permite biopsia.
o

160.
-

161.
-

Sindromul de intestin iritabil

Cea mai frecventa tulburare functionala digestiva


Definitia ROMA III: tulburari functionale digestive fara leziuni structurale la nivelul intestinului
Diagnostic de excludere fata de alte afectiuni grave (CC, Boli inflamatorii intestinale, boli diareice grave).
Tabloul clinic
o
Dureri abdominale ameliorate de defecatie
o
Modificari ale scaunului ca frecventa, forma, eliminare de mucus
o
Meteorism abdominal
o
Sunt trei forme de SII si anume cu predominanta diareei, cu predominanta constipatiei si cu predominanta
durerii sau meteorismului abdominal
Paraclinic
o
Colonoscopia este normala. Diagnostic de excludere

162.
-

Cancerul colorectal

Una din primele cauze de deces prin cancer la barbat.


Clasificare actuala:
o
Forme ereditare (5%) depistare genetica (gena APF) si monitorizare colonoscopica.
o
Forme dobandite depistare precoce la persoane cu risc crescut (predispozitie genetica, RUH, BC, polipi
colonici) test Hemoccult, monitorizare endoscopica la 1-10ani.
Tabloul clinic
o
CC precoce Asimptomatic
o
CC avansat Manifest clinic
Cancerul de colon drept
o
Initial anemie prin hemoragii oculte
o
HDI cu hematochezie
o
Tumora palpabila
o
Tardiv tulburari de tranzit (Sd. subocluziv Konig)
o
Semne paraneoplazice si date de complicatii
Cancerul de colon stang
o
Initial tulburari de tranzit constipatie recenta, diaree sau alternanta constipatie diaree
o
Dureri abdominale cu aspect colicativ care dispar dupa emisia de materii fecale si gaze
o
Sindrom subocluziv Konig
o
Rectoragii
o
Frecvent tablou de ocluzie intestinala
o
Semne paraneoplazice si date de complicatii
Paraclinic
o
Rectosigmoidoscopia si colonoscopia,Evidentiaza tumora si permit prelevarea de biopsii cu examen
anatomopatologic
o
Irigografia poate depista CC si se confirma endoscopic sau se intervine chirurgical de la inceput
o
Ecografia abdominala
o
CT evidentiaza extinderea si eventual metastazele

Sindromul anorectal

Cuprinde simptomele si semnele clinice specifice afectiunilor anorectale


Tablou clinic
o
Durerea la defecatie
o
Tenesmele rectale
o
Scaune mucoase uneori sanguinolente de volum redus si rectoragiile

51

Obiectiv: - Obligatoriu inspectia anala si tuseul rectal


etiologia
o
Hemoroizii

interni, externi

primitivi sau simptomatici (ciroze)

dilatatii anevrismale ale venelor hemoroidale superioare sau inferioare


Fistula anala pierdere de substanta la nivelul anusului
Abcesul perianal si flegmonul ischiorectal afectiuni chirurgicale (colectii purulente bine delimitate sau difuze cu punct
de plecare glandele, pilozitatea, fisurile anale)
Determina: dureri intense, tenesme, febra
Fistulele anorectale - comunicare anormale intre colectiile purulente si zona perianala sau canalul anal.
Clinic eliminare de sange, puroi si mucus izolata sau cu materii fecale.
Fecalomul masa compacta de materii fecale care poate determina ocluzia intestinala
Diagnostic etiopatogenic la un bolnav cu scaune cu mucus, puroi si sange
o
Diaree infectioasa
o
Boli inflamatorii intestinale (RUH, B. Crohn)
o
Cancerul colorectal
o
Hemoroizi sangeranzi

163.
-

Sindromul ascitic

Sindromul ascitic - acumularea patologica de lichid in cavitatea abdominala


Patogenie 2 elemente: HTP si hipoalbuminemia
Clinic Sindrom ascitic + Semne etiologice (CH, neo ovarian sau digestiv)

Ascita de volum mediu

Inspectia:
o
abdomen in desaga,
o
abdomen de broasca (batracian),
o
abdomen in obuz,
o
hernie ombilicala,
o
circulatie colaterala de tip porto-cav sau cavo-cav
Palparea:
senzatie de tensiune elastica, semnul valului transabdominal
Percutia:
o
matitatea decliva cu limita concava;
o
matitatea deplasabila in flancuri cu pozitia semnul clinic cel mai important;
o
TR sau TV lichid mobil, fluctuent in fundurile de sac Douglas

Ascita de volum mare cu cantitate mare de lichid sub presiune ridicata


Inspectia: abdomen globulos, ovoid in obuz cu pielea lucioasa, subtiata, vergeturi si circulatie colaterala
Palparea:
o
semnul valului lipseste,
o
organele abdominale nu pot fi palpate si delimitate,
o
fenomenul bulgarelui de gheata prezent
Percutia: abdomen in intregime mat cu o minima sonoritate epigastrica care se accentueaza in ortostatism.
Diagnostic dificil cu tumorile chistice sau solide abdominale (necesare explorari paraclinice Echo, CT)

Ascita de volum mic, cu lichid putin


Diagnostic dificil deoarece inspectia si palparea nu aduc informatii utile.
Percutia:
o
manevre speciale,
o
matitatea deplasabila in flancuri,
o
pozitia Trendelemburg spatiul Traube devine mat,
o
pozitia rugaciunii mahomedane (matitate periombilicala)
TV la femeie uter mobil, flotant si funduri de sac vaginale proeminente
Dg (+) ecografie sau punctie abdominala

Ascita cloazonata are o etiologie inflamatorie


Percutie alternanta de zone mate cu zone sonore la un tuberculos
Lipsesc semnul fundamental matitatea deplasabila in flancuri si semnul valului
Diagnosticul se pune ecografic sau laparoscopic

164.
-

Informatii aduse de anamneza in bolile hepatice

Durerea hepatica hepatalgia prin excitarea receptorilor din capsula lui Glisson
o
Apare in: HVA (jena), staza cardiaca, staza biliara, ficat tumoral primitiv sau metastatic, formatiuni
intrahepatice (hematom, abces, tumori)
Dispepsia hepatica:
o
inapetenta, intoleranta selectiva fata de anumite alimente (grasimi),
o
gust amar,
o
meteorism abdominal vantul precede ploaia,
o
flatulenta,
o
diaree sau constipatie
Simptome generale:
o
astenie fizica si psihica,

52

o
prurit, artralgii,
o
amenoree si tulburari de dinamica sexuala la barbat
Examenul obiectiv general
o
Semne cutaneomucoase:

subicter sau icter franc,

paloare in sangerari,

stelute vasculare Angioame stelare,

eritem palmoplantar,

modificari de pilozitate disparitia pilozitatii axiale si pubiene si insertie de tip feminin la barbati,
ginecomastie si atrofie testiculara (habitusul lui Chwosteck),

purpura vasculara si trombocitopenica,

circulatie colaterala de tip porto-cav


o
Tesut celular subcutanat: edem alb, moale de aspect hipoproteic in CH, ascita
o
Starea de nutritie deficitara in HC, CH sau neoplasmul hepatic

165.

Tipuri de hepatomegalii

Hepatomegalia de staza

are consistenta moale apoi ferma,

este localizata initial la lobul stang apoi globala;

este initial sensibila apoi insensibila datorita fibrozei (ciroza cardiaca).

Are suprafata
suprafata anterioara neteda si marginea anterioara rotunjita

Semne asociate:
reflux hepatojugular;
cianoza,
edem,
turgescenta jugularelor;
boala cardiaca asociata
Hepatomegalia din hepatita virala acuta (HVA)

este moderata,

difuza,

are consistenta moale, putin crescuta.

Are suprafata neteda si marginea anterioara rotunjita.

Sensibilitatea jena, dureri vagi, disconfort in hipocondrul drept

Semne asociate:
anamnestic (infectii virale, agresiuni toxice sau medicamentoase),
biologic domina citoliza hepatica cu cresterea masiva a transaminazelor (GPT, GOT) la
valori de sute si mii de unitati
Hepatomegalia din hepatita cronica (HC)

Este moderata
Difuza
Are consistenta crescuta, ferma
Are suprafata anterioara neteda
Marginea anterioara ingrosata sau rotunjita
Semne asociate:
anamnestic - infectii virale sau consum de alcool;
splenomegalie de diverse grade;
modificari biologice (citoliza moderata + hiperbilirubinemie + modificari imunologice);
PBH pune diagnosticul (infiltrat inflamator in spatiul port sau periportal asociata sau nu cu
fibroza)
Hepatomegalia din ciroza hepatica (CH)

166.
-

Tipuri particulare de hepatomegalii cirotice

Ciroza biliara primitiva - Boala Hanot


o
o
o
o
o

Este globala
Consistenta dura
Suprafata anterioara neregulata
Marginea anterioara ascutita
Sensibilitate : insensibil, nedureros

boala
oala autoimuna,
frecventa la femei.
Hepatomegalie cu caractere de ciroza cu splenomegalie moderata.
Clinic - Prurit + Icter colestatic + tulburari de metabolism lipidic (xantoame, xantelasma).
Biologic Specific semne de colestaza progresiva: bilirubina crescuta, colesterol crescut, fosfataza alcalina
crescuta, imunologic, AAM crescuti 1/40, IgM seric crescut, crioglobuline crescute, asocierea cu alte boli
autoimune.

Hemocromatoza ereditara
o

boala ereditara care determina tulburari in absorbtia si stocarea fierului cu depunerea sa anormala in ficat,
pancreas, cord si hipofiza.

53

Hepatomegalie initial ferma apoi dura de tip cirotic + ascita si edeme


Asocieri:
Asocieri: IC cu cardiomegalie + DZ + hiperpigmentare cutanata
cutanata + afectare endocrina (gonadica si
tiroidiana)
o
Biologic:
Biologic: sideremia, feritina crescute mult; PBH Fier tisular; CT, RMN depozite tisulare si hepatice de fier.
Boala Wilson (Degenerescenta hepatolenticulara)
o
o

Boala genetica cu afectarea metabolismului cuprului si depunerea lui in tesuturi


Hepatomegalie initial moale apoi de aspect cirotic
Semne asociate :

Splenomegalie

Tulb neurologice extrapiramidale

Tulb oftalmologice

Tulburari renale

Tulburari miocardice

Tulburari musculare

Tulburari articulare

o
o
o

Deficitul de Alfa1-antitripsina

anomalie genetica autosomal recesiva care determina afectare hepatica si pulmonara de tip obstructiv la
copil si tanar. Hepatomegalie de tip cirotic
Hepatomegalia tumorala
o

o
o
o
o
o

167.
-

Este de obicei asimetrica


Are consistenta dura in zona de interes de crestere rapida
Are suprafata anterioara nodulara, rar neteda
Marginea anterioara rotunjita
Sensibilitate: dureri spontane si la palpare

Sindromul icteric

Tipuri de ictere

Icterele prehepatice (hemolitice)

vezi anemiile hemolitice

Icterele hepatocitare
o
Tulburarea captarii B

Sd Gilbert

Medicamente
o
Alterarea Glucuronoconjugarii de cauza

congenitala
Sindromul Gilbert
Sindromul Criegler-Najjar

dobandite
Medicamente
Agresiuni toxice sau infectioase asupra hepatocitului (hepatite acute, hepatite cronice
sau ciroze hepatice virale sau alcoolice)
o
Alterarea excretiei hepatocitare a bilirubinei conjugate

congenital
Sindromul Dubin-Johnson
Sindromul Rottor

dobandite
Medicamente
hepatite acute
hepatite cornice
ciroze hepatice
o
Clinic Urini inchise la culoare, scaune cu tendinta la decolorare

Icterele posthepatocitare (obstructive, colestatice, mecanice)


o
Mecanisme obstructia arborelui biliar
o
Etiologie

litiaza biliara,

tumori (pancreas, cai biliare),

compresiuni extrinseci,

maladii fibrozante (CBP, CSP)


o
Clinic

Icter intens

Prurit

Tulburari lipidice (xantoame cutanate)

Scaune decolorate
Tabloul clinic in sindromul icteric
o
Febra
o
Durerea in hipocondrul drept (colecist - calcul) sau in bara (pancreas)
o
Pruritul (colestaza)

54

o
o

168.
-

Sindromul de hipertensiune portala

Etiologia HTP
o
Cauze prehepatice
Anomalii congenitale ale VP si compresiune tumorala
Tromboza VP si VS (Sd mielo si limfoproliferative)
o
Cauze intrahepatice (pre-, sinusoidale, postsinusoidale)
Ciroza hepatica
CHC, boli limfo si mieloproliferative
Schistosamiaza
Boala veno-ocluziva
o
Cauze posthepatice
Pericardita constrictiva
Sd. Budd-Chiari
Tromboza VCI
Malformatii congenitale, cardiopatii congenitale
Tabloul clinic al HTP
o
Tabloul clinic al bolii de baza
o
Simptomatologia comuna:
Circulatia colaterala porto-cava:
Varicele esofagiene si gastrice (VCS vena azigos - VP) 5 grade
HDS (varice esofagiene, GPH)
Gastropatia portal hipertensiva sangerari, manifestari dispeptice
Splenomegalia de staza
Ascita
Encefalopatia hepatoportala cronica
Investigatiile paraclinice pentru Dg HTP
o
Neinvazive:
Tranzit baritat esogastroduodenal varice esofagiene
EDS varice esofagiene
Ecografie abdominala 2D (VP > 15 mm, VS > 10 mm) si Doppler inversarea fluxului portal
o
Invazive:
Cateterismul venei porte masurarea presiunii portale si cateterismul venei intrahepatice
Masurarea presiunii intrasplenice cu ajutorul unui ac introdus in splina

169.

Antecedentele heredocolaterale in caz de icter congenital (sindromul Gilbert, Crigler-Najjar tip I si tip II,
sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor, icterele hemolitice congenitale)
Obiectiv: icter sclerotegumentar, examenul ficatului, splinei, vezicii biliare, modificarile scaunului si ale
urinei

Sindromul de insuficienta hepatica

Insuficienta hepatica acuta (fulminanta) (IHA)


Se instaleaza brusc si survine pe un ficat normal (necroza acuta a ficatului)
Etiologie
o
Infectioasa
o
Toxice
o
Intoxicatie cu ciuperci
o
Medicamentoase: paracetamol, halotan
Tabloul clinic al IHA
o
Debut acut fulminant cu encefalopatie hepatica si edem cerebral care ajung rapid la coma (greata,
varsaturi, icter progresiv, ficat care isi reduce progresiv dimensiunile, sindrom hemoragipar)
o
Perioada de stare se manifesta sever prin:
Encefalopatie hepatica
Edemul cerebral
Infectii frecvente: urinare, respiratorii
Sindromul de insuficienta organica multipla
Pancreatita acuta necrotico hemoragica.
Se monitorizeaza biologic si paraclinic functiile vitale.
Insuficienta hepatica cronica (EHP)
Survine la bolnavii cu ciroza hepatica preexistenta, se instaleaza lent, cu o evolutie ondulanta si se pot
identifica factori endogeni si exogeni care induc coma
Intoxicatie a SNC cu substante provenite din intestin si care ajung la nivelul creierului prin anastomozele
porto-cave si astfel nu mai sunt inactivate sau detoxifiate la nivelul ficatului (exces de amoniac si AA
aromatici)
Factori precipitanti: excesul proteic, constipatia si infectiile.
Tabloul clinic al EHP
o
.Semne neurologice:
Asterixis (flapping tremor) miscari neuroaritmice ale extremitatilor datorita imposibilitatii
pacientului de a mentine o pozitie fixa
Rigiditate in lama de briceag, exagerarea ROT
o
Tulburari psihice
o
Faetorul hepatic halena fetida, urat mirositoare, miros de mucegai, de ficat proaspat, de cadavru
proaspat, fructe putrede
o
Simptome generale nespecifice

55

Hiperpirexie
Hiperventilatie
Explorarea paraclinica in EHP
o
EEG- incetinirea activitatii cerebrale
o
Teste psihometrice tulburari intelectuale minore
o
Metode imagistice CT, RMN diagnostic diferential cu afectiuni patologice intracerebrale
o
Parametrii biochimici Hiperamoniemie
o
Determinari biochimice care sa ateste ciroza hepatica
Stadializarea EHP
o
Std 0 subclinic clinic normal, teste psihometrice anormale
o
Std I tulb. psihice (atentie, concentrare), tulb. neurologice (dizartrie, modificarea scrisului)
o
Std II + Flapping tremor
o
Std III + Tulburari neurologice (incontinenta sfincteriana, clonus, rigiditate musculara, Babinski prezent)
o
Std IV Coma (nu raspunde la stimuli), EEG unde delta

170.
-

171.
-

Colecistita acuta si cronica

Colecistita acuta apare in momentul cand un calcul ramane inclavat in canalul cistic, iar mucoasa colecistului sufera
o inflamatie acuta, urmata la aproximativ jumatate din cazuri de o infectie bacteriana secundara.
Inclavarea calculului apare de obicei la bolnavi cunoscuti cu colici biliare si mai rar ca prima manifestare.
Colica biliara se prelungeste mai multe ore, fiind de regula insotita de greturi si varsaturi.
Litiaza coledociana este clasic sugerata de asocierea colicii biliare cu un icter care apare in urmatoarele 24 de ore, cu
cresterea predominanta a bilirubinei conjugate.
Mai rar obstructia coledociana este intermitenta, menifestandu-se numai ca o colica biliara tranzitorie.
Inclavarea calculului in calea biliara comuna, cu staza in amonte poate favoriza infectia bacteriana cu aparitia
colagitei.
Clasica triada: colica biliara, icter si febra (triada Charcot) este prezenta la majoritatea cazurilor cu colangita, care
are rapid o evolutie severa.
Febra este mare, cu oscilatii importante (febra de tip canalicular) si insotita de frisoane, sugerand existenta
bacteriemiei.
Septicemia cu germeni gram negativi evolueaza sever, cu colaps (puls filiform, prabusirea tensiunii arteriale) si
alterarea starii de constienta.

173.
-

Litiaza biliara

Cel mai specific si caracteristic simptom al bolii litiazice este colica biliara.
Obstructia litiazica a canalului cistic sau a coledocului produce o crestere a presiunii intraluminale si distensia in
amonte, care nu pot fi rezolvate de contractiile biliare repetitive.
Va rezulta o durere viscerala tipica si severa, cu caracter ascutit sau de presiune si localizata in epigastru sau
hipocondrul drept.
Frecvent aceasta durere iradiaza ascendent in umarul drept sau interscapular.
Durerea incepe brusc si persista cu intensitate maxima 1-4 ore, cedand de obicei gradat. Dupa calmarea durerii
intense ramane o jena in hipocondrul drept care persista inca 24 de ore sau mai mult.
Varsaturile lichidiene cu aspect bilios insotesc durerea, fiind acompaniate de greata si realizate cu un efort abdominal
mare.
Aceste varsaturi nu sunt abundente cantitativ si nu calmeaza durerea, chiar o accentueaza.
Datorita intensitatii durerii poate apare o dificultate respiratorie, cu limitarea inspirului.
Uneori bolnavul cu litiaza biliara prezinta lungi perioade cu tulburari dispeptice, cu dureri epigastrice sau in
hipocondrul drept care apar postprandial tardiv, greturi, gust amar matinal, balonari, regurgitatii acide sau amare,
manifestari care se repeta la intervale variabile si legate de mese copioase, cu un continut bogat in grasimi.
Aceste manifestari dispeptice nu sunt specifice litiazei biliare, dar pot pune unele probleme de diagnostic diferential.
Colica biliara insotita de febra si frisoane sugereaza aparitia unor complicatii (colecistita, colangita, pancreatita).
Litiaza biliara se prezinta in practica medicala sub forma colicilor biliare intermitente, colecistitei acute, litiazei
coledociene sau colangitei.
Litiaza biliara asimptomatica este mai frecventa (75%), fiind descoperita intamplator la un examen ecografic.

172.
-

Sindromul biliar

Calculii sunt structuri cristaline formate prin concretia sau acretia constituentilor normali sau anormali din bila.
Aproximativ 80% din ei sunt formati din colesterol sau au o structura mixta, iar restul sunt calculi pigmentari.
Manifestarile clinice produse de calculi sunt determinate de inflamatie sau obstructia prin migrare a lor in canalul
cistic sau in coledoc.
Din cazurile depistate, majoritatea se manifesta prin colici biliare intermitente si numai un procent mic dezvolta
complicatii.

Tulburarile functionale ale tractului biliar (disfunctiile biliare)

Mecanismul cel mai important in formarea bilei litogene este cresterea secretiei biliare de colestero, care se asociaza
frecvent cu obezitatea, dieta hipercalorica sau anumite tratamente (ex: clofibratul).
La unele cazuri este afectata conversia hepatica a colesterolului in acizi biliari, rezultand o crestere a raportului
colesterol litogenic/ acizi biliari.
Bila litogena poate rezulta si din scaderea secretiei hepatice de saruri biliare si fosfolipide ca urmare a afectarii
sintezei sau circuitului enterohepatic.
A doua anomalie importanta este un defect in formarea veziculelor.
Colesterolul si fosfolipidele sunt secretate in bila sub forma de vezicule, care cu acizii biliari sunt transformati in
micelii.
In cursul fenomenului de micelare a veziculelor este posibil ca mai multe fosfolipide sa fie transferate in micelii
mixte, ramanand unele vezicule bogate in colesterol, care se agrega sub forma unor vezicule mari, multilamelare.
Al treilea mecanism important este nuclearea cristalelor de monohidrat de colesterol, care este mult accelerata in
bila litogena.

56

Accelerarea nucleatiei monohidratului de colesterol in bila poate proveni dintr-un exces de factori favorizanti sau un
deficit de factori inhibitori.
Al patrulea mecanism in formarea calculilor de colesterol este fenomenul de sludge biliar (noroi biliar), care este un
material mucos dens in care se gasesc cristale de lecitin-colesterol, cristale de colesterol monohidrat, bilirubinat de
calciu si filamente de mucina sau un gel mucos.
Fenomenul de sludge biliar este un precursor al litiazei, fovorizand nucleatia.

174.
-

175.
-

Cancerul pancreatic

Cancerul pancreatic este mai frecvent la barbati, fiind tumora care creste rapid si este aproape universal fatala. In
afara de anomalii in structura sau/si functia unor oncogene, la pacientii cu cancer pancreatic apar frecvent in
anamneza pancreatica acuta sau cronica si consumul de alcool.
Tumora este dura si expansiva, invadand sau comprimand organele din jur.
Sugestive pentru diagnostic sunt durerile abdominale, pierderea ponderala si icterul pruriginos, in localizarile
cefalice.
Durerea este chinuitoare, tipic viscerala, cu localizare epigastrica si iradiere posterioara.
Pierederea pondereala apare rapid la majoritatea cazurilor datorita inapetentei la care poate contribui si
malabsorbtia. Icterul apare la peste 80% din cazurile cu localizari cefalice, insotit de prurit, urini foarte inchise la
culoare si scaune decolorate.
Marea majoritate a cazurilor cu cancer pancreatic nu dezvolta diabet zaharat clinic, in schimb apar uneori
tromboflebite migratorii sau hemoragii gastrointestinale si splenomegalie.
Diagnosticul intampina dificultati in fazele initiale. In formele cefalice cresc frecvent fosfataza alcalina si bilirubina, cu
neta predominanta a formei directe.
Datorita anorexiei, greturilor si varsaturilor apar anemia si hipoproteinemia.

177.

Pancreatita cronica

Pancreatita cronica reprezinta o distrugere lenta a tesutului pancreatic exprimata printr-o insuficienta secretorie
exocrina, cu sau fara afectarea secretiei exocrine. In practica se recunosc trei grupe de pancreatite cronice:
o pancreatite cronice calcificate, in care fibroza parenchimatoasa se asociaza cu astuparea ductala prin
proteine si calculi intraductali. Cauza cea mai frecventa a acestei forme este alcoolismul cronic.
o pancreatite cronice obstructive care se carcaterizeaza prin dilatarea ductala uniforma si atrofia acinara cu
inlocuirea celulelor acinare cu tesut fibros. Cauza cea mai frecventa este obstructia prin stricturi sau tumori
intraductale.
o pancreatite cronice inflamatorii, in care domina fibroza, infiltratia celulara mononucleara si atrofia. Aceasta
forma se asociaza cu boli autoimune (sindrom Sjogren primitiv, colangita sclerozanta primitiva).
Diagnosticul este sugerat de triada clasica: dureri abdominale, steatoree si diabet zaharat, la care se adauga
calcificarile pancreatice.
Durerea este localizata dufuz in abdomenul superior, cu intensitate variabila de la medie pana la severa.
Atunci cand procesul inflamator este predominant la nivelul capului pancreasului durerea este maxima in cadranul
abdominal superior drept, in timp ce localizarile spre coada determina dureri in cadranul abdominal superior stang.
Steatoreea apare atunci cand secretia de lipaza pancreatica scade sub 10%.
Cele 3-4 scaune pe zi, fara colici abdominale, sunt unsuroase si cu miros ranced.
Diabetul zaharat se instaleaza frecvent inaintea steatoreei, la distrugeri de aproximativ 80% din pancreas, prima
anomalie fiind scaderea tolerantei la glucoza.
Examenul obiectiv este sarac, sindromul carential instalandu-se tardiv.
Marirea splinei poate fi data de tromboza venei splenice, daca nu apartine afectarii concomitente a ficatului la
alcoolismul cronic.
Nivelul seric al amilazei si lipazei este de obicei normal, cresterile aparand in conditiile obstructiei ductale sau
acutizarii.
Hiperglicemia sau doar scaderea tolerantei la glucoza se constata la peste 80% din cazuri.

176.
-

Pancreatita acuta

Pancreatitele acute sunt procese inflamatorii pancreatice asociate cu dureri severe in abdomenul superior si
cresterea nivelului sanghin al enzimelor specifice (amilaza, lipaza).
Principala cauza a pancreatitelor acute o reprezinta litiaza (30-75%) cu obstructia scurgerii sucului pancreatic spre
duoden.
Cea de a doua cauza responsabila de aproximativ 30% din cazuri este reprezentata de consumul de alcool, care ar
produce relaxarea sfincterului Oddi, cu reflux in canalele pancreatice sau un suc pancreatic cu un continut proteic
crescut, care colmateaza micile canale pancreatice, fara a se putea exclude si un posibil efect toxic direct asupra
celulelor acinare.
O alta cauza este hipertrigliceridemia, independenta sau asociata consumului de alcool sau anumite medicamente
(estrogeni).
Pancreatitele acute pot apare si dupa traumatisme, interventii chirurgicale, colangiopancreatografie endoscopica
retrograda, toxine, infectii sau boli vasculare.
Tabloul clinic este dominat de durere abdominala, care de obicei ajunge la intensitatea maxima in 10-20 min. Cel mai
adesea este o durere difuza in intreg abdomenul superior sau in epigastru si in hipocondrul drept sau stang.
Aceasta durere se accentueaza in decubit dorsal.
Durerile apar de obicei dupa mesele consistente sau dupa un consum exagerat de alcool, de obicei spre miezul
noptii.
Aceste dureri abdominale violente se insotesc de obicei de greturi si varsaturi severe, care persista mai multe ore.
Starea generala a bolnavilor cu forme moderate de pancreatita acuta nu este modificata semnificativ, in timp ce in
formele severe frapeaza agitatia, dezorientarea, obnubilarea sau chiar halucinatiile, pana la coma.
Dispneea este prezenta deoarece miscarile respiratorii ale diafragmului accentueaza durerea abdominala, iar in
fosrmele grave apare datorita alterarii membranei alveolocapilare sau/si colectiilor lichidiene pleurale.

Diabetul zaharat:clasificare, metode de explorare

Clasificare:

57

Diabetul zaharat clinic manifestat (poliurie, polidipsie, polifagie)


Tipul I sau imunodependent sau cu debut juvenil tratament cu insulina
Tipul II sau insulinodependent sau cu debut la adult care poate fi obez (80-85%), nonobez(15-20%),MODY (tineri
cu diabet de maturitate) tratament cu sulfamie
Formele secundare:

Boli pancreatice

Endocrine

Medicamente

Malnutritie

Sindroame genetice
Toleranta alterata la glucoza poate fi:

Fara obezitate

Cu obezitate

Asociate unor conditii sau sindroame


Metode de explorare:
Glicemia a jeun
Profilul glicemic
Monitorizarea continua a glicemiei
Glicozuria
Corpii cetonici in urina
Hemoglobina glicozilata
Fructozamina
Lipidele sanguine
Explorarile pentru studiul complicatiilor cronice (FO, EKG, oscilometrie, Rg pulmonara)
Explorarile pentru studiul complicatiilor acute (PH sanguin, rezerva alcalina, ionograma sanguina)

178.

Complicatiile acute si cronice ale diabetului zaharat

Complicatii acute
o
Cetoacidoza diabetica
o
Coma hiperosmolara fara cetoacidoza
o
Acidoza lactica
o
Hipoglicemia si coma hipoglicamica

Complicatii cronice
o
Macroangiopatia diabetica
o
Microangiopatia diabetica
o
Neuropatia diabetica
o
Alte complicatii
Complicatii acute
o
Cetoacidoza diabetica
Cauze favorizante

Greseli terapeutice

Infectii

Abuzuri alimentae

efort
Tablou clinic

Coma uscata, deshidratata

Debut progresiv iore, zile cu anoregie, greturi, varsaturi, poliurie

Dureri abdominale pseudoabdomen acut chirurgical

Dispnee acidotica Kussmaull cu halena de acetoa poame coapte

Deshidratare severa coma uscata cu hipo TA


o
Coma hiperosmolara fara cetoacidoza
Apare la batrani cu DZ tip II care nu se pot hidrata si sunt sub tratament diuretic
Clinic:

Deshidratare severa instalata progresiv

Oligurie

Insuficienta renala progresiva

Evolutie severa coma refractara la terapie, deces


o
Acidoza lactica
Apare la batrani cu diabet zaharat tip II sub tratament cu anumite sulfamide antidiabetice
biguanide
Clinic:

Debut progresiv cu astenie marcata, crampe musculare, dureri difuze, fara semne de
deshidratare

Dispnee acidotica fara miros de acetona

Coma progresiva
o
Hipoglicemia si coma hipoglicamica
Etiologie:

Greseli terapeutice

Infectii

Efort excesiv
Tablou clinic

58

Complicatii cronice
o
Macroangiopatia diabetica
Afectarea vaselor mari cu diametrul >1 mm asociata cu afectarea vaselor mici si medii
Factori favorizanti

Ateroscleroza

Obezitatea

HTA
Clinic

Manifestari cardiace: cardiopatia ischemica dureroasa si nedureroasa

Manifestari cerebrale AVC frecvente

Manifestari periferice: arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare


o
Microangiopatia diabetica
a. Nefropatia diabetica
Principala cauza de deces in tipul I de diabet zaharat, dar si tipul II cu debut la varste tinere
Forme clinice:

Glomeruloscleroza diabetica

Proteinurie progresiva cu edeme

Insuficienta renala

Pielonefrita cronica cu frecventa crescuta


b. Retinopatia diabetica
Expresia a microangiopatiei diabetice reprezinta principala cauza de cecitate la persoanele
peste 60 ani in tarile dezvoltate
o
Neuropatia diabetica
Afecteaza toate structurile nervoase periferice si centrale somatice si vegetative
Clinic:

Manifestari somatice parestezii la membrele inferioare si ROT diminuate

Fenomene vegetative

Favorizeaza gangrena diabetica cu micro si macroangiopatia


o
Alte complicatii

179.

Diagnosticul clinic al cirozei hepatice


-

180.
-

Debut brusc minute


Poate fi precedata de semne premonitorii de hipoglicemie
Evolutie rapida spre coma asociata cu tegumente transpirate si convulsii tonico-clonice
coma unmeda si contractata
Coma se poate rezolva rapid in cateva minute prin adminitrarea intravenoasa de glucoza
hipertona

Caracteristice pentru ficatul cirotic sunt consistenta dura, lipda durerii si neregularitatea marginii anterioare
si a suprafetei palpabile
Nodulii care se simt la palpare pot fi mici sau mari, de obicei in raport cu dimensiunile ficatului
La inceput ficatul cirotic este mare, cu predominanta lobulului stang, dar cu timpul se micsoreaza cu aspect
foarte dur si nereculat, micronodular
Initial, cand boala este asimptomatica, atrage atentia cresterea fosfatazei alcaline, hiperlipemia si prezenta
anticorpilor antimitocondriali
Traptat apare pruritul tegumentar si fatigabilitatea, pentru ca in scurt timp sa se instaleze si incterul cu
aspect colestatic
Pielea capata o culoare maron-verzui, se ingroasa, aparand xantelasma pe pleoape, in unghiul intern al
ochiului si xantoame pe fetele de extensie ale membrelor pe gat sau in alte regiuni ale corpului
Cresterea nivelului seric al fosfatazei alcaline de cel putin 3-4 ori fata de valorile normale
La inceput nivelul bilirubinei este putin crescut, dar cu timpul valorile cresc pe masura ce icteurl devine
evident clinic
Hipercolesterolemia si hiperlipemia apar precoce
Principalele probleme de diagnostic diferential sunt puse pe obstructia biliara extrahepatica, colangita
sclerozanta primitiva, colestaza indusa medicamentos, unele forme de hepatita cronica si sarcoidoza

Diagnosticul clinic al hepatitei cronice.

In volutie apar fibroza si deteriorarea arhitecturii ficatului, elemente caracteristice cirozei


Hepatomegalia este moderata, neteda, nedureroasa, cu consistenta crescuta si cu marginea anterioara ingrosata
Splenomegalia este de regula prezenta, in absenta semnelor de hipertensiune portala
Diagnosticul se bazeaza pe examenul histologic al fragmentului obtinut prin punctie biopsie hepatica, la care se
adauga citoliza hepatica moderata si modificarile imunologige

59