Sunteți pe pagina 1din 2

Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

ENCEFALOPATIA HEPATIC LA ADULT


Encefalopatia hepatic include spectrul de tulburri neuropsihice, potenial reversibile, care se
dezvolt n insuficiena hepatic i/sau untul porto-sistemic.
Codul bolii (CIM-10):
K74.0 Fibroza hepatic; K74.3 Ciroza biliar primitiv; K74.4 Ciroza biliar secundar; K74.5 Ciroza biliar fr precizare
K74.6 Ciroza ficatului (alte i neprecizate); K70.3 Ciroza alcoolic a ficatului ; K71.7 Afectarea toxic a ficatului cu fibroz i ciroz

Clasificarea etiopatogen
EH asociat cu insuficien hepatic acut endogen

EH asociat cu unt portosistemic n lipsa cirozei hepatice portosistemic


EH asociat cu ciroz hepatic cu sau fr unt portosistemic mixt

Clasificarea dup subtipurile clinice


EH acut

EH cronic: episodic (cu factor precipitat cunoscut; spontan; recurent); persistent.


Clasificarea dupa stadiul evolutiv
Stadiul
Tulburrile psihice
Tulburrile neurologice
0 (EH latent Lips a modificrilor de personalitate sau de comportament. Asterixis (flapping tremor) absent.
/minim) Se relev la ndeplinirea testelor psihometrice standardizate.
I
Atenie/concentrare diminuat, apatie uoar, excitabilitate, Tremor uor, tulburri de coordonare, apraxie uoar, tulburri de
iritabilitate, anxietate, euforie /depresie, dereglri de somn, amnezie. scris, poate fi prezent asterixis.
II
Somnolen, apatie, dezorientare spaial/temporal,
Asterixis, dizartrie, vorbire monoton, ataxie.
comportament neadecvat.
III
Dezorientare grav, comportament bizar, neadecvat-excentric, Hipo/hiperreflexie, reflexe patologice, mioclonie, rigiditate muscular,
agresiune, semistupor-stupor.
hiperventilaie, asterixis dispar.
IV
Com cu (IVA) sau fr (IVB) rspuns la stimuli dureroi.
Rigiditate de decerebrare, fenomene oculocefalice, dispariie a
rspunsului la excitanii dureroi. n faza terminal: midriaz, lipsa
reaciei pupilei la lumin, reflexelor corneale, mioclonie generalizat,
plegie a sfincterelor.

Profilaxia primar
Informarea pacienilor cu CH de diferit etiologie referitor la factorii de risc pentru EH.
Recomandarea modificrilor de comportament pacienilor cu CH:
excluderea alcoolului;
alimentaia raional:
consumul unei varieti ct mai mari de alimente bogate n fibre vegetale, n special
fructe, legume, pete i cereale, produse lactate;
reducerea consumului de grsimi de origine animal (carne de porc, psri nottoare),
grsimi hidrogenate i parial hidrogenate, alimente cu densitate energetic i
ncrctur glicemic mare, bucate prjite;
Managementul adecvat al pacienilor cu CH.

evitarea administrrii medicamentelor sedative


(benzodiazepinelor, barbituricelor etc.) la pacieni cu CH;
meninerea masei corporale optimale (IMC 18,5 - 25,0);
excluderea contactului cu substane toxice.

Profilaxia secundar
Factorii de risc

Consumul de alcool.
Abuzul de proteine.
Tratamentul diuretic agresiv.

Administrarea de preparate psihotrope.


Constipaia.
Paracenteza cu evacuarea lichidului ascitic n cantiti mari.

Hemoragia gastrointestinal.
Interveniile chirurgicale, infeciile.
Operaia de anastomoz portocaval.

Screening-ul
Screening-ul EH la pacienii cu CH presupune depistarea EH n stadiul preclinic, latent i necesit examinri de 2 ori/an:
cu evaluarea dereglrilor de comportament, intelectuale, motorii, contiinei;
cu evaluarea encefalopatiei latente prin teste psihomotorii (testul de unire a cifrelor).

Maninifestri clinice
Manifestrile clinice n EH repezint asocierea semnelor a 3 sindroame principale: sindromul de tulburri neuropsihice, sindromul de insuficien
hepatocelular acut/cronic, sindromul de hipertensiune portal.
Sindromul de tulburri neuropsihice (EH propriu zis)
Tulburri de contien: obnubilare, semistupor, stupor, com.
Tulburri de intelect: de la tulburri minime pn la imposibilitatea de a executa operaii aritmetice simple, a desena figuri geometrice simple,
dezorientare n timp/spaiu, tulburri de atenie/memorie.
Tulburri de comportament: apatie, agitaie, agresiune, excitabilitate, iritabilitate, anxietate, euforie/depresie, comportament neadecvat.
Tulburri neurologice: tremor, tulburri de coordonare, ataxie, apraxie, tulburri de scris, mers, asterixis (flapping tremor), dizartrie, vorbire monoton,
hipo- sau hiperreflexie, reflexe patologice (Gordon, Jucovski etc.), mioclonie, rigiditate muscular, hiperventilaie, rigiditate de decerebrare (membrele
n extensie), fenomene oculocefalice, dispariie a rspunsurilor motorii la excitani dureroi; n faza terminal: midriaz, lips a reaciei pupilei la
lumina, lips a reflexelor corneale, mioclonie generalizat, plegie a sfincterelor.
Sindromul de insuficien hepatocelular
Miros hepatic.
Ginecomastie combinat cu atrofie testicular la
Sindrom hemoragic.
Stigme hepatice: stelue vasulare,
brbai, atrofie a glandelor mamare cu dereglarea
Icter al sclerelor, mucoaselor, tegumentelor.
eritem palmar i plantar, unghii albe,
ciclului menstrual la femei.
Sindrom edematos-ascitic.
limb neted i roie, helioz angular.
Sindromul de hipertensiune portal
Dilatare a venelor.
Ascit.

Examenul paraclinic
Evaluarea encefalopatiei clinic i prin teste psihometrice
(ex.testul de unire a cifrelor).
Analiza general a sngelui, trombocitele.
Analiza biochimic a sngelui (LA, SA, Bi, protrombina).

lfa-fetoproteina (screening-ul CHP).


Analiza general a urinei.
USG organelor abdominale.

ECG.
Microradiografia cutiei toracice.

Testele psihometrice de evaluare a tulburrilor neuropsihice


Testul de unire a cifrelor (testul Reitan) test de conectare mecanic
a primelor 25 de numere, care trebuie efectuat n maximum 40 secunde.
Orice depire caracterizeaz encefalopatia.
Testul de conturare a figurilor punctate.
Testul de construire din chibrituri a figurilor simple geometrice.

Proba de scris - modificrile eseniale de scris, imposibilitatea de a


desena sau a construi figuri simple geometrice, apar n stadiile
tardive ale EH (stadiile II-III), concomitent cu apariia flapping
tremorului.

Diagnosticul diferenial
Semnele clinice
Semn tipic
Anamnez

Sindromul Wernicke
Nistagm
Alcoolism+alimentaie
insuficient
Dezorientare n spaiu i timp Apare la sfritul stadiului II Deseori apare la debut
Linitit, n stadiul III agresiv Linitit-apatic
Comportament
Halucinaii
Foarte rar
Fobie
Motoric
ncetinit
Necoordonat, mai ales n
timpul mersului
Tremor
Asterixis
Vorbire
Fr modificri
ncetinit
Nistagm, parez ocular
Semne oculare

Deliriul alcoolic
Halucinaii
Abstinen ndelungat

Hematomul subdural
Dureri la percuia craniului
Traum (poate fi amnezie)

Pronunat
Agitaie pronunat
+++++
++
Agitaie motorie pronunat

Diferit
Diferit

Convulsii

++++

EH
Asterixis
Factori precipitani

Depinde de localizare
Sindrom de leziune n focar

De amplitudine mic i medie


Rapid
Pupila schimbat n funcie
de gradul de compresiune
+

Tratamentul
Msuri generale
Modificri de comportament (munc cu efort minim, excludere a surmenajului fizic i psihic, renunare la medicamentele hepatotoxice, sedative
(benzodiazepine, barbiturice) i fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului, excluderea strict a consumului de alcool i contactului cu substanele
toxice, alimentaie raional cu evitare a meselor abundente, fracionate de 4-5 ori/zi, meninere a masei corporale optime (IMC 18,5- 25,0).
Regim la pat, la respectarea cruia scade producia amoniacului n muchi, este recomandat n EH avansat. Cnd se amelioreaz starea clinic,
regimul la pat nu este binevenit, deoarece are loc atrofia muscular i crete catabolismul proteic al muchilor.
Regim dietetic:
consumul unei varieti ct mai mari de alimente bogate n fibre vegetale, n special fructe, legume, pete i cereale, preparate la baie de aburi,
prin fierbere, la cuptor, produse lactate degresate;
reducerea consumului de grsimi de origine animal, grsimi hidrogenate i parial hidrogenate, sare sub 6 g/zi, alimente cu densitate energetic
i ncrctur glicemic mare, bucate prjite; raia va conine: proteine 80-100 g, lipide 70-80 g, glucide 350-450 g.
Alimentaie special n caz de EH stadiul III, IV: pentru prevenirea catabolismului proteic endogen raia caloric trebuie s fie 1500-2000 de kcal/zi
prin alimentaie oral, prin sond nazogastral sau parenteral.
Restricie proteic alimentar:
n EH avansat - 20-30 g de proteine pe zi;
dup ameliorarea simptomatologiei, la fiecare 3 zile se adaug cte 10 g proteine, pn la nivelul de 1-1,5 g proteine/kg mas corp;
sunt de preferat proteinele vegetale i din lactate;
abinerea ndelungat de la proteine nu este acceptat, deoarece astfel se induce catabolismul proteinelor endogene i creterea nivelului de
compui azotai n snge. Excepie fac persoanele cu intoleran proteic (care se stabilete clinic i psihometric dup mncarea proteic).
Evacuare a coninutului intestinal:
clisme evacuatoare (obligatorii n EH dup hemoragii gastrointestinale);
laxative, sunt preferabile dizaharide neabsorbabile (lactuloza).
Tratamentul medicamentos
Metode terapeutice
Indicaii
Posologie, durat i periodicitate a tratamentului
Tratament de baz
EH latent
5-30 ml/zi
DIZAHARIDE NEABSORBABILE
EH stadiul I
30-60 ml/zi (scopul - 2 scaune semisolide/zi)
Lactuloz
EH stadiul II
30-60-90 ml/zi (scopul - 2 scaune semisolide/zi)
ANTIBIOTICE
EH stadiul I, II
Neabsorbabile/puin absorbabile
400 mg, 2 ori/zi, 5-7 zile
Rifaximin sau
250 mg, 2 ori/zi, 7 zile
Metronidazol
Tratament recomandat
AMINOACIZI
EH stadiul I, II
Heptral: 400-1600 mg/zi, 2 sptmni
Ademetionin sau
L-ornitin-L-aspartat sau
Hepa-Merz: 5 g, 2-3 ori/zi, 2 sptmni
Arginin
Sargenor: 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile)
EH latent, EH stadiul I,II
REMEDII CE CONIN ZINC
200-400 mg/zi
EH latent, EH stadiul I,II
ENTEROSORBENI
Carbolen, Enterodez, Enterosgel, Polifepan (doze standarde)

Referirea la specialist
Necesitatea confirmrii diagnosticului, n caz de EH depistat primar (gastrolog/hepatolog).
Necesitatea diagnosticului diferenial, n cazuri dificile la pacieni cu EH stadiul III i IV, cu
progresare rapid a EH (neurolog).

Criteriile de spitalizare

EH de stadiul III i IV.


Progresarea continu a semnelor de EH pe fundalul terapiei adecvate.
EH aprut dup hemoragia gastrointestinal.

Supravegherea
Regimul de supraveghere
EH latent 2 ori/an.
EH stadiul I 3-4 ori/an.
EH stadiul II la necesitate.
EH stadiul III la necesitate.
Volumul cercetrilor
Examinare complex o dat la 6 luni:
Evaluarea encefalopatiei clinic i prin teste psihometrice (testul de
unire a cifrelor).

Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos.


Ineficiena tratamentului administrat.
EH aprut dup interveniile chirurgicale.
EH aprut pe fundalul infeciilor.

Analiza general a sngelui, trombocite.


Analiza biochimic a sngelui (LA, SA, Bi, protrombina).
lfa-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic
primar).
Analiza general a urinei.
USG organelor abdominale.
ECG.
Microradiografia cutiei toracice.

Abrevierile folosite n document:


LA alaninaminotransferaza
SA aspartataminotransferaza
Bi bilirubina

CH ciroza hepatic
ECG electrocardiografia
EH encencefalopatia hepatic

FGDS fibrogastroduodenoscopia
GGTP gamaglutamil-transpeptidaza
IMC indexul masei corporale (kg/m2)

USG ultrasonografia

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 427 din 09. 04. 2013 cu privire la aprobarea
Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Encefalopatia hepatic la adult
Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social
cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate

Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Encefalopatia hepatic la adult (PCN - 56)
Elaborat: martie 2013