ENCEFALOPATIA HEPATIC

LA ADULT

1. Conduita pacientului cu encefalopatie hepatic

Paii obligatorii n conduita pacientului cu encefalopatie hepatic
1. Stabilirea diagnosticului n stadiile iniiale ale encefalopatiei
hepatice.
2. Investigarea obligatorie pentru confirmarea encefalopatiei
hepatice, evaluarea stadiului encefalopatiei hepatice.
3. Stabilirea programului de tratament (individualizat) n funcie de
stadiului encefalopatiei hepatice i factorii precipitani.
4. Monitorizarea evoluiei bolii, complianei la tratament,
eficacitii tratamentului.

2. Diagnosticul
2.1. Anamneza
Momente cheie n evaluarea antecedentelor personale

cunoaterea existenei patologiei ficatului acute sau cronice

anamnestic de encefalopatie suportat n trecut
prezena factorilor precipitani:
Hemoragie gastrointestinal;
Infecii;
Paracenteza cu evacuarea lichidului ascitic n cantiti mari
Tratament diuretic agresiv;
Administrare de preparate psihotrope (efect neurosupresiv
direct);
Consum de alcool (efect neurosupresiv direct);
Abuz de proteine (crete producia de amoniac n intestinul gros);
Constipaie (favorizeaz creterea florei intestinale amoniogene);
Operaia de anastomoz portocaval (nlturarea ficatului din
proces de dezintoxicare);
Intervenii chirurgicale (pot condiiona dezvoltarea EH prin
sporirea catabolismului proteic i prin aciunea neuro-supresiv a
preparatelor de narcoz)

2.2. Examenul clinic

Tulburri neuropsihice n cadrul EH
Tulburri de contien: inversarea ritmului de somn, somnolen,
semistupor, stupor, com.
Tulburri de intelect: de la tulburri minime pn la imposibilitatea
de executat operaii aritmetice simple, de desenat sau de construit
din bee de chibrit figuri simple (un romb, o stea etc.), dezorientare
n timp i spaiu, tulburri de atenie i memorie.
Tulburri de comportament: apatie, agitaie, agresiune,
excitabilitate, iritabilitate, anxietate, euforie sau depresie,
comportament neadecvat, bizar, excentric.
Tulburri neurologice: tremor, tulburri de coordonare, ataxie,
apraxie, tulburri de scris, tulburri de mers, asterixis (flapping
tremor), dizartrie, vorbire monoton, hipo- sau hiperreflexie, reflexe
patologice (Gordon, Jucovski etc.), mioclonie, rigiditate muscular,
hiperventilaie, rigiditate de decerebrare (membrele n extensie),
fenomene oculocefalice, dispariia rspunsurilor motorii la excitanii
dureroi, n faza terminal: midriaz (dilatarea pupililor), lipsa
reaciei pupilei la lumina, lipsa reflexelor corneale, mioclonie
generalizat, plegia sfincterelor, stop respirator.
Stadiul EH se evalueaz n funcie de expresivitatea tulburrilor
neuropsihice (vezi tabelul 1).
Sindromul insuficienei hepatocelulare

Mirosul hepatic (foetor hepaticus) se simte la respiraia

pacientului. La fel miroase i transpiraia, urina, masele vomitive
ale bolnavului.
Stigme hepatice:
Steluele vasculare (angioame vasculare.
Eritemul palmar i plantar.
Unghiile albe deseori se combin cu pielea de pergament,
Limba neted i roie i helioza angular (fisuri ale comisurii
labiale).

Ginecomastia la brbai, combinat cu atrofia testicular reflect

dereglrile endocrine, cauzate de tulburarea metabolismului
estrogenilor n ficatul afectat sau de reducerea sintezei de
testosteron; la femei atrofia glandelor mamare, dereglri ale
ciclului menstrual.
Sindrom hemoragic: epistaxis, gingivoragii, erupii peteiale,
echimoze, hematoame subcutanate, hemoragii gastrointestinale,
hemoroidale.
Ictericitatea sclerelor, a mucoaselor, a pielii.
Sindrom edematos-ascitic este o manifestare vizibil a
hipertensiunii portale i a lezrii parenchimului hepatic.

Sindromul de hipertensiune portal

Venele dilatate ale peretelui abdominal anterior reprezint
anastomoze ntre sistemul venos portal i cel al venelor cave
inferioar i superioar.
Ascita este o manifestare vizibil a hipertensiunii portale i a lezrii
parenchimului hepatic. n cazurile de compresiune a venei cave
inferioare, de rnd cu ascita, se observ i edemul membrelor
inferioare i al scrotului.

2.3. Investigaii paraclinice

Intervenii i proceduri diagnostice
Frecvena
Intervenii i proceduri diagnostice pentru confirmarea CH i
monitorizarea insuficienei hepatice conform Protocolului clinic
naional Ciroza hepatic compensat la adult plus
EH latent, stadiul I, II:
Evaluarea encefalopatiei prin metode
1 n 3-4 zile
clinice i teste psihometrice
Potasiul, Sodiul
o dat (repetat dup
indicaii)
Ureea, Creatinina
o dat (repetat dup
indicaii)
2

EH stadiul III- IV
Evaluarea encefalopatiei prin metode
clinice i teste psihometrice
Potasiul, Sodiul
Ureea, Creatinina

1 n zi
o dat n 2-3 zile
o dat n 2-3 zile

Lista interveniilor i procedurilor diagnostice recomandate

Intervenii i proceduri
Indicaii
diagnostice
Intervenii i proceduri diagnostice pentru confirmarea CH i
monitorizarea insuficienei hepatice conform Protocolului clinic
naional Ciroza hepatic compensat la adult plus
Alte testri psihometrice
Depistarea precoce a EH
(testul de scris etc.)
Aprecierea gradului de inhibare a
Valoarea punctajului dup
contienei n EH stadiul III i IV
scara de apreciere a
contienei Glasgow
EEG
Confirmarea i aprecierea gradului de
encefalopatie
EcoEG
Diagnostic diferenial al genezei
encefalopatiei
Tomografia
computerizat Diagnostic diferenial al genezei
cerebral
encefalopatiei
Rezonana
magnetic Diagnostic diferenial al genezei
nuclear cerebral
encefalopatiei
Consultaia medicului
Diagnostic diferenial al genezei
neurolog
encefalopatiei
Dozarea amoniemiei
Diagnostic diferenial al genezei
encefalopatiei
Teste psihometrice de evaluare a tulburrilor neuropsihice (sunt
caracteristice encefalopatiei de divers genez)
Test de unire a cifrelor (testul Reitan) test de conectare mecanic a
primelor 25 de numere care trebuie efectuat n maximum 40 secunde.
Orice depire caracterizeaz encefalopatie (vezi anexa 1).
Test de conturare a figurilor punctate

Test de construire din bee de chibrit a figurilor simple geometrice

Proba de scris
Modificrile eseniale de scris, imposibilitatea de a desena sau a
construi figuri simple geometrice apar n stadiile tardive ale EH
(stadiile II-III) concomitent cu apariia flapping tremorului.
Metodele de laborator
Parametrii biochimici n EH

Aprecierea amoniemiei n sngele venos poate fi util cnd nu a

fost confirmat patologia hepatic i n lipsa altor cauze de
dereglare a contiena. ns aceast analiz necesit efectuarea
imediat dup colectarea sngelui n laborator specializat. La 90%
dintre bolnavii cu EH este crescut nivelul amoniacului n snge.
Depistarea concentraiei normale de amoniac nu exclude
diagnosticul.
Coeficientul Fisher raportul dintre aminoacizii aromatici i
ramificai.
Teste biochimice care vizeaz afectarea funciei hepatice:
o alterarea funciei de sintez (reducerea indicelui
protrombinic, a fibrinogenului; hipoalbuminemie etc.)
o reducerea funciei de dezintoxicare (vezi Protocolul clinic
naional Ciroza hepatic compensat la adult).

3. Diagnosticul diferenial
Encefalopatia hepatic este un diagnostic de excludere.
Simptomatologia neuropsihic a EH necesit excluderea altor cauze
de encefalopatie:
Tulburri metabolice
o Hipoglicemie
o Dezechilibru electrolitic
o Uremie
o Hipercapnie de diferite etiologii
o Cetoacidoz diabetic sau de alte etiologii
o Hiperamoniemie nonhepatic (tulburare congenital a
ciclului ureogenetic, sindrom Rey
o n endocrinopatii: hipotiroidism, boala Addison etc.
Encefalopatii toxico-medicamentoase
o Alcoolice: intoxicaii acute, sindrom de servaj, sindrom
Wernicke-Korsakoff
o Intoxicaii medicamentoase: anxiolitice, barbiturice etc.
o Intoxicaii cu droguri psihoactive
o Intoxicaii cu metale grele etc.
Leziuni neurologice intracraniene:
o Accidente cerebrale vasculare
o Formaiuni de volum (tumori, abcese)
o Encefalite, meningite etc.
Dereglrile neuropsihiatrice
Diferenierea EH de alte cauze de dereglare a contiena poate fi dificil
la pacienii cu CH, cu att mai mult cu ct CH poate coexista cu alte afeciuni
neuropsihice. Prezena semnelor neurologice de focar nu sunt caracteristice
EH. n favoarea diagnosticului pozitiv de EH este ameliorarea disfunciei
cerebrale, dup procedurile de evacuare colonic, administrare de lactuloz

Diagnosticul diferenial al encefalopatiei hepatic

Semne
clinice
Semn tipic

Encefalop
atie
hepatic
Asterixis

Sindromul
Wernicke

Deliriul
alcoolic

Hematom
subdural

Nistagm

Halucinaii

Dureri la
percuia
craniului
Traum
(poate fi
amnezie)
Diferit

Anamnez

Factori
Alcoolism+al
precipitani
imentaie
insuficient
Deseori apare
Apare la
Dezorientar
la debut
sfritul
e n spaiu i
stadiului II
timp
LinititComportam Linitit, n
apatic
ent
stadiul III
agresiv
Halucinaii
Foarte rar
Fobie
Motoric
ncetinit
Necoordonat
, mai ales n
timpul
mersului
Tremor
Asterixis
-

Vorbire

ncetinit

Semne
oculare

Fr
modificri
Nistagm,
parez
ocular

Convulsii

Abstinen
ndelungat

Pronunat

4. Criterii de spitalizare
EH stadiul II-IV
Progresarea continu a semnelor de EH pe fundalul terapiei adecvate
EH aprut dup hemoragie gastrointestinal
EH aprut dup intervenii chirurgicale
EH aprut pe fundalul infeciilor

5. Tratamentul encefalopatiei hepatice

5.1. Modificri de comportament
Msuri generale i dietetice

Agitaie
pronunat

Diferit

++++
+++
Agitaie
motorie
pronunat

Depinde de
localizare
Sindrom de
leziune n
focar

De
amplitudin
e mic i
medie
Rapid
-

++++

Pupila
schimbat n
funcie de
gradul de
compresiune
+

Modificri de comportament recomandate pentru pacieni cu CH

(vezi Protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la
adult)
Regim la pat.
Regim dietetic
o Restricie proteic alimentar. n EH avansat coninutul de
proteine n alimentaie nu trebuie s depeasc 20-30 g/zi.
Dup ameliorarea simptomatologiei, la fiecare 3 zile se adaug
cte 10 g proteine, pn la nivelul de 1-1,5 g proteine/1kg mas
corp. Sunt de preferat proteinele vegetale i din lactate.
Abinerea ndelungat de la proteine nu este acceptat, deoarece
astfel se induce catabolismul proteinelor endogene i creterea
nivelului de compui azotai n snge. Excepie fac persoanele
cu intolerana proteic (care se stabilete clinic i psihometric
dup mncarea proteic).
o Recomandri dietetice pentru pacieni cu CH (vezi
Protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la
adult).
Alimentaie special n caz de EH stadiul III, IV. Pentru
prevenirea catabolismului proteic endogen raia caloric trebuie sa
fie 1500-2000 de kcal/zi prin alimentaie oral, prin sonda
nazogastral sau parenteral.
Alimentaie prin sond nazogastral cu amestecuri speciale asigur
necesarul energetic, proteic, glucidic, lipidic i de minerale. Se

ncepe alimentaia cu doze mici 30 ml/or, crescnd cu 10 ml la

fiecare 6 ore, pn la 125 ml/or. Se cunosc urmtoarele
amestecuri pentru bolnavii hepatici: Nutrihep (Nestle), Frezubiphepa (Frezenius-Cabi, Germania), cu coninut minim, doar 2% de
aminoacizi aromatici i coninut majorat (pn la 50%) aminoacizi
cu lan ramificat, care sunt recomandate pacienilor cu insuficien
hepatic i encefalopatie hepatic.
Alimentaie parenteral:
Glucoza (soluie de 20-60%) se utilizeaz cu scop energetic (4 kcal/g);
Aminoacizii asigur 4 kcal/g. O particularitate a soluiilor de
aminoacizi pentru bolnavii cu EH este cantitatea redus de
aminoacizi aromatici (fenilalanina, tirozina) i a metioninei, dar cu
creterea coninutului de arginin (6-10 g/l) i a aminoacizilor
eseniali cu lan ramificat (valina, leucina, izoleucina 43,2 g/l):
Aminoplasmal- Hepa, Hepasol Neo etc.
Emulsiile lipidice de asemenea reprezint substraturi energetice.
Trigliceridele cu lan mediu duc la restabilirea funciei
hepatocitelor, mresc viteza de utilizare a trigliceridelor, asigurnd
eliminarea energiei.
Evacuarea coninutului intestinal
o Clisme evacuatoare (obligatorie n EH dup hemoragii
gastrointestinale) constituie msura rapid de ndeprtare a florei
amoniogene, pot fi fcute cu lactuloz sau fosfat de sodiu
Laxative. Dizaharide neabsorbabile (Lactuloz, Lactitol) sunt
preferabile deoarece nu provoac pierderi mari de electrolii

5.2. Terapie medicamentoas a EH

Metode terapeutice

Indicaii

Tratament de baz
Dizaharide neabsorbabile EHL
Lactuloza sau
EH stadiul I
Lactitol*
EH stadiul II

Posologie, durata i
periodicitatea
tratamentului
5-30 ml/zi
30-60 ml/zi (scopul 2
scaune semisolide/zi)
30-60-90 ml/zi

(scopul 2 scaune
semisolide/zi)
Antibiotice neabsorbabile
sau mai puin absorbabile
Rifaximin sau

EH stadiul II

Metronidazol

400 mg 2-3 ori/zi, 5-7

zile
250 mg 2-3 ori/zi, 7
zile

Tratament recomandat
Aminoacizi:
L-ornitin-L-aspartat
sau
Ademetionina sau

Arginin aspartat sau

Sol. aminoacizi
parenteral:
o Acidul
aspartic,
arginina
o Aminoplasmal
Hepa 10%
o Ademetionina
o L-ornitin-Laspartat

EHL, EH stadiul
I, II

Hepasol Neo* 500 ml

perfuzii i/v
500 ml perfuzii i/v

EH stadiul I, II

o Ornitin-cetoglutareat*
*
o Acidul
glutamic
Flumazenil

Intern:
5 g 2-3 ori/zi, 2
sptmni
400-1600 mg/zi, 2
sptmni
1-2 g/zi (1-2 fiole
buvabile)

EH provocat de

400-800 mg/zi i/v sau

i/m
perfuzii i/v 20-40g/zi,
5g/or sau per os 1015 g/zi
perfuzii i/v 15-25 g/zi
sau i/m 2-6g/zi
Sol. 1% 300-500ml
perfuzii i/v
0,4-1 mg/zi i/v
5

administrarea
benzodiazepinelor
i a sedativelor
Enterosorbeni
EHL, EH stadiul
I,II

Crbune activat,
Enterodez,
Enterosgel, Polifepan
n doze standarde

* - preparat compus
** - nu este nregistrat n RM
Lista interveniilor i serviciilor pentru tratamentul n seciile de
terapie intensiv al EH stadiul III i IV
Etape principale
Coninutul etapei
Msuri generale
Repaus la pat n poziie head-up (30-40)
Monitoring al tensiunii arteriale, pulsului,
diurezei etc.
Cateterizarea venei centrale
Sonda nazogastral
Clisme evacuatoare
Alimentaie
prin sonda Regim fr proteine
nazogastra Amestecuri pentru bolnavii hepatici: Nutrihep,
l sau/i
Frezubip-hepa
parenteral Perfuzii i/v sol. 5% de glucoz
Aminoacizi cu cantitatea redus de aminoacizi
aromatici (sol. Aminoplasmal-Hepa* 10%,
Hepasol Neo*)
Emulsii lipidice
Identificarea i
Suspendarea benzodiazepinelor
combaterea
Suspendarea diureticelor
factorilor
Corectarea hipovolemiei (dup hemoragie
precipitani
digestiv, administrarea excesiv a
(caseta 4)
diureticelor)
Combaterea hemoragiei digestive, infeciei
etc.
6

Monitoring i
corectare a
echilibrului
electrolitic
Monitoring i
corectare a
glicemiei
Corectarea
hipoalbuminemiei
Reducerea
hiperamoniemiei
Diminuarea
producerii de
amoniac n
tubul digestiv

Perfuzii i/v sol. Clorur de potasiu 4%, sol.

Clorur de sodiu 0,9% etc.
Perfuzii i/v sol. de Glucoz n hipoglicemie
Insulin - n hiperglicemie
Perfuzii i/v a albuminei,
Sol. de aminoacizi cu cantitatea redus de
aminoacizi aromatici (sol. Aminoplasmal-Hepa*
10%, Hepasol Neo*)

Stimularea
metabolizrii
tisulare a
amoniacului

Lactuloz 30-120 ml/zi prin sonda

nazogastral sau n clisme
Rifaximin 400 mg 2-3 ori/zi prin sonda
nazogastral
sau Metronidazol 250-750 mg/zi peroral sau
parenteral i/sau Ciprofloxacina 200-400mg/zi
n perfuzii i/v
Irigarea ortograd a intestinului cu soluie de
Manitol (2000 ml-10%/zi prin sonda
nazogastral pn la dispariia sngelui n
masele fecale).
L-ornitina-L-aspartat perfuzii i/v 20-40 g/zi,
5g/or, apoi per os 15g/zi
Ornitin--cetoglutareat** perfuzii i/v 15-25
g/zi sau i/m 2-6g/zi
Hepasol Neo* 500ml perfuzii i/v
Ademetionin 400-800 mg/zi i/v sau i/m
Sol. Acid glutamic 1% 300-500ml n perfuzii
i/v

mbuntirea
neurotransmiterii

Profilaxia
hemoragiilor din
leziunile erozivulceroase ale
mucoasei tubului
digestiv

Flumazenil 0,4-1 mg/zi i/v (n caz de EH

provocat de administrarea benzodiazepinelor)
Bromocriptin 30 mg/zi (n caz de EH
necontrolat cu alte medicamente)
Antagonitii receptorilor H2-histaminici
(Famotidin i/v sau intern)
Inhibitorii pompei protonice (Oprazol,
Lansoprazol, Rabeprazol peroral)

Corectarea
Plasm proaspt congelat
coagulopatiei
Ampicilin, Amoxicilin+Acid clavulonic,
Tratamentul
Cefalosporine generaiile II-III, Metronidazol n
antibacterial n
doze terapeutice medie
caz de infecie
concomitent
(pneumonie,
peritonit etc.)
sau risc nalt de
infecie
Vezi Protocolul clinic nainal Ciroza hepatic
Corectarea
compensat la adult
hipertensiunii
portale
* - preparat compus; ** - nu este nregistrat n RM

6. Supravegherea pacienilor
Intervenii i
Indicaii
proceduri
Frecvena
diagnostice
Intervenii i proceduri diagnostice conform Protocolului clinic naional
Ciroza hepatic compensat la adult
Obligatoriu
EHL,
2 ori/an
Control medical
EH stadiul Plus dup indicaii (n caz
I - III
de progresare a EH)
Evaluarea encefalopatiei
clinic i prin teste

psihometrice (testul de unire

a cifrelor)
Potasiul, Sodiul, Ureea,
Creatinina
Recomandat
Alte testri psihometrice
Valoarea punctajului dup
scara de apreciere a
contienei Glasgow
EEG
EcoEG
Tomografia computerizat
cerebral
Rezonana
magnetic
nuclear cerebral
Consultaia
medicului
neurolog

EH stadiul III

Dup indicaii
Pentru diagnostic
diferenial

Tabelul 1. Clasificarea EH dup stadiul evolutiv (West Haven

criteria, 10)
Stadiul

Tulburri psihice

0 sau
EH latent
sau
minim

Lipsa modificrilor de
personalitate sau de
comportament la un examen
clinic obinuit. Se relev la
ndeplinirea testelor
psihometrice standardizate
(ex.: test de unire a cifrelor)
Atenia i concentrarea
diminuate, apatie uoar,
excitabilitate, iritabilitate,
anxietate, euforie sau depresie,
dereglri de somn

Tulburri
neurologice
Asterixis absent.

Tremor uor, tulburri

de coordonare,
apraxie uoar,
tulburri de scris,
asterixis (flapping
7

II

III

IV

(hipersomnie, insomnie sau

inversie de somn), amnezie

tremor) poate fi
prezent

Somnolen, apatie,
dezorientare spaial i
temporal, comportament
neadecvat
Dezorientare grav,
comportament bizar,
neadecvat-excentric, agresiune,
semistupor-stupor

Asterixis, dizartrie,
vorbire monoton,
ataxie

Com cu sau fr rspuns la

stimuli dureroi

Hipo- sau
hiperreflexie, reflexe
patologice (Gordon,
Jucovski), mioclonie,
rigiditate muscular,
hiperventilaie,
asterixis dispar
Rigiditate de
decerebrare
(membrele n
extensie), fenomene
oculocefalice
Dispariia rspunsului
la excitanii dureroi
n faza terminal:
midriaz (dilatarea
pupililor), lipsa
reaciei pupilei la
lumina, lipsa
reflexelor corneale,
mioclonie
generalizat, plegia
sfincterelor, stop
respirator

TEST DE UNIRE A CIFRELOR

Timp, sec.
< 40
40-60
61-90
91-120
121-150
> 150

Numele, prenumele ____________________________

Data _______Timpul efecturii testului (sec.) ________
Proba de scriere _______________________________
(Numele, prenumele)

Stadiul encefalopatiei
EH nu este
EH latent
I, I-II
II
II-III
III

Varianta I
7

6
2

25

Start

Fini
24

15
14

10

21

23
22

13

12

19
16

11

17

20
18

TEST DE UNIRE A CIFRELOR

Timp, sec.
< 40
40-60
61-90
91-120
121-150
> 150

Numele, prenumele ____________________________

Data _______Timpul efecturii testului (sec.) ________
Proba de scriere _______________________________
(Numele, prenumele)

Varianta II

2
5

25

Start

Fini
8

24
15
21

23

14

10

22
19

16

12

13

20
18

10

17

11

Stadiul encefalopatiei
EH nu este
EH latent
I, I-II
II
II-III
III