Sunteți pe pagina 1din 20

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ

DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ P P a a r r t t

PPaarrttiiccuullaarriittăăŃŃii cclliinniiccee şşii ppaarraacclliinniiccee llaa ppaacciieennŃŃiiii ccuu bbooaallăă hheeppaattiiccăă aallccoooolliiccăă

--RREEZZUUMMAATT--

Conducător ştiinŃific, Prof. univ. dr. Tudorel Ciurea

Doctorand, Muşetescu Constantin

CRAIOVA

2010

CCuupprriinnss

Stadiul cunoaşterii -------------------------------------------------------------- 3

Material şi metodă -------------------------------------------------------------- 6

Rezultate şi discuŃii ------------------------------------------------------------- 9

Concluzii ------------------------------------------------------------------------ 18

Bibliografie selectivă --------------------------------------------------------- 20

CCuuvviinntteecchheeiiee

Alcool; Hepatită alcoolică; Steatoză hepatică etanolică; Ciroză hepatică alcoolică;

SSttaaddiiuullccuunnooaaşştteerriiii

Alcoolul, sub diferite forme, concentraŃii, gusturi, dar cu acelaşi tip de efecte este drogul cel mai utilizat în întreaga lume, având avantajul legalităŃii şi mai ales al acceptării fără rezerve de către societate. Alcoolismul este recunoscut a fi o problemă majoră, dar nu cea mai importantă cu care se confruntă societatea modernă. Dintre afecŃiunile somatice cauzate de intoxicaŃia alcoolică cronică, pe primul plan se situează cele digestive, în principal hepatopatia şi pancreatita alcoolică, dintre care ciroza se detaşează clar, constituind, putem spune, prototipul efectului nefast al alcoolului asupra organismului. Multiplele cercetări efectuate au atestat că există o corelaŃie între consumul regulat de alcool şi incidenŃa bolilor hepatice. În Europa, alcoolul este considerat cea mai frecventă cauză a cirozei hepatice (50-70%). În contextul afecŃiunilor hepatice, boala hepatică alcoolică, dacă ne referim la răspândirea şi consecinŃele sale sociale, ocupă al doilea loc după afecŃiunile de etiologie virală. Se estimează că aproximativ jumătate din mortalitatea prin ciroză pe plan mondial este atribuită consumului excesiv de alcool. Studii epidemiologice au demonstrat existenŃa unei corelaŃii pozitive între consumul de alcool pe cap de locuitor şi mortalitatea prin ciroză. În Ńările în care consumul anual de alcool pe cap de locuitor depăşeşte 10 litri de alcool pur, mortalitatea anuală prin ciroză variază între 20-30 la 100.000 de locuitori. Indicele consumului de alcool pentru Europa este de 9,8l/om/an. În Romania, consumul de alcool este constant, situându-se la 7,7 l/om/an cu o mortalitate prin ciroză în jur de 20 la 100000 locuitori . Alcoolul este admis, în unele limite, ca fiind normal şi chiar sănătos, efectele favorabile ale consumului moderat asupra sistemului cardiovascular fiind larg acceptate. De la ce nivel devine patologic este o problemă în mare măsură individuală. În cantităŃi care determină concentraŃii de 3,1-5,6 g/l, alcoolul este de regulă letal. Abuzul este definit prin comportament anormal privind consumul de alcool. Alcoolismul are trepte de gravitate, dar termenul trebuie folosit doar atunci când există dependenŃă. DependenŃa poate fi: fizică (se caracterizează prin creşterea toleranŃei la alcool, fiind necesare cantităŃi crescânde pentru a obŃine efectele dorite şi prin sindrom de sevraj la întreruperea alcoolului, necesitând alcool sau sedative pentru remitere); psihică (caracterizată prin dorinŃa imperioasă de a bea

permanent sau intermitent, pierderea autocontrolului, modificări de comportament, imposibilitatea de a se opri din băut dacă a „gustat", indiferent de ocazie). O altă modalitate de prezentare a alcoolismului este în patru trepte: toleranŃă, dependenŃă psihică, pierderea autocontrolului şi adicŃie. O clasificare în tipuri împarte alcoolismul în: tip alfa - consum de alcool legat de situaŃii conflictuale, asociat cu un grad oarecare de dependenŃă psihică; tip beta - consum de alcool ocazional sau periodic, fără dependenŃă psihică; tip gamma - consum de alcool asociat cu dependenŃă psihică, pierderea autocontrolului şi, eventual, dependenŃă fizică; tip delta - consum de alcool zilnic, permanent, cu imposibilitatea opririi pentru 24 de ore, fără pierderea controlului, dar asociat cu dependenŃă fizică şi tip epsilon - consum de alcool excesiv, periodic, cu pierderea controlului. Alcoolul consumat excesiv are efecte multiple nocive asupra organismului (în afara celor hepatice) dintre care menŃionăm:

creşterea riscului pentru cancerul esofagian, parotidită, boală de reflux gastro-esofagian, pancreatită acută şi cronică (de 20 de ori mai frecventă la alcoolici), cardiomiopatie dilatativă, hipertensiune arterială, infarct cerebral, disfuncŃii cerebrale (demenŃă Korsakoff), boli psihice, polineuropatie senzitivo-motorie, alterarea sistemului imun, malnutriŃie etc. SperanŃa de viaŃă a alcoolicilor este cu 10-12 ani mai mică decât în populaŃia generală. Efectul nociv al alcoolului asupra ficatului este demonstrat de studii epidemiologice largi. Exemplele clasice care se folosesc pentru a demonstra relaŃia dintre consumul de alcool şi ciroza hepatică sunt următoarele: în FranŃa, Ńară-etalon pentru consumul de alcool, perioada de scădere a acestuia în timpul celui de-al doilea război mondial a fost asociată cu o scădere a mortalităŃii prin ciroză hepatică, iar creşterea sa între 1946 şi 1955 a fost urmată de creşterea morta- lităŃii prin ciroză hepatică. Diminuarea continuă a consumului de alcool în FranŃa după 1966 a avut drept consecinŃă micşorarea mortalităŃii prin ciroză, care în 1992 a ajuns la mai puŃin de jumătate din rata avută în 1967 (16/100.000 versus 36/100.000 de locuitori). Date asemănătoare s-au obŃinut din alte Ńări europene cu consum ridicat de alcool, care au prezentat mari variaŃii temporale (perioade de prohibiŃie) şi care au determinat modificări concordante ale mortalităŃii prin ciroză. Riscul de afectare hepatică severă creşte o dată cu cantitatea şi cu durata consumului de alcool. Pentru bărbaŃi, riscul pentru ciroză

creşte de 6 ori pentru un consum de alcool de 40-60 g/zi şi de 14 ori pentru 60-80 g/zi, comparativ cu riscul prezent la un consum de 20 g/zi. Doza medie acceptată ca sigura pentru producerea cirozei hepatice este de 160-180 g/zi pentru 8-25 de ani. Un consum de alcool de mai puŃin de 5 ani, chiar în doze extrem de mari, nu determină ciroză hepatică. Riscul de boală creşte semnificativ însă la doze de peste 80 g/zi şi la o durată de mai mult de 5 ani. În cazul femeilor, dozele de risc crescut pentru ciroza hepatică sunt semnificativ mai mici. Merită subliniat faptul că nici un studiu nu a arătat influenŃa tipului de băutură consumat, ci doar a cantităŃii de etanol (10 g de alcool = 30 ml de whisky = 100 ml de vin = 250 ml de bere). Un alt element important este faptul că cei care beau zilnic sunt mai afectaŃi decât cei care consumă intermitent şi dau o şansă de recuperare organismului. Ca regulă generală, populaŃia trebuie sfătuită ca cel puŃin două zile pe săptămână să nu consume deloc alcool. Băutorul care dezvoltă cel mai frecvent ciroză este cel de tip gamma, care nu are decât un grad variabil de dependenŃă şi suportă cantităŃi imense de alcool pe perioade extrem de lungi. Toate datele indică faptul că doar o minoritate dintre consumatori dezvoltă o afectare progresivă hepatică, fapt ce sugerează existenŃa şi a altor factori de risc.

MMaatteerriiaallşşiimmeettooddăă

Am efectuat un studiu prospectiv la 166 de pacienŃii cu patologie hepatică etanolică internaŃi în Clinica I Medicală - Gastroenterologie în perioada 01.01.2006 - 01.03.2010. PacienŃii au fost selectaŃi pe baza unui protocol de studiu care a inclus date anamnestice (chestionar de studiu), date clinice obiective şi explorări paraclinice. Anamneza a inclus:

Vârsta, sexul, domiciliul – date importante pentru stabilirea caracteristicilor demografice ale lotului studiat;

PrezenŃa în antecedente a unor afecŃiuni digestive. Am notat în acest sens antecedentele de boală hepatică alcoolică, indiferent de forma clinică (hepatosteatoza, hepatita alcoolică sau ciroza alcoolică), antecedentele de hepatită virală, consum de medicamente cu potenŃial hepatotoxic sau de toxice industriale cu potenŃial de afectare hepatică;

Consumul cronic de alcool, încercându-se şi o evaluare a cantităŃii zilnice şi a duratei consumului de alcool;

PrezenŃa la internare a simptomelor de afectare hepatică:

icterul sclerotegumentar, astenia fizică, manifestări aparŃinând sindromului hemoragipar, apariŃia ascitei, edemelor, a semnelor şi simptomelor de encefalopatie hepatică;

Evaluarea clinică obiectivă a notat: prezenŃa icterului, a echimozelor sau epistaxisului, a gingivoragiilor, steluŃele vasculare în teritoriul venei cave superioare, ascita, edemele, semne neurologice caracteristice encefalopatiei hepatice;

Evaluarea biologică a presupus: modificările hemoleucogramei (hemoglobina, numărul de leucocite sau de trombocite), valorile glicemiei, ureei, creatininei, ALAT (GPT), ASAT (GOT), bilirubinei, fosfatazei alcaline, gamma-glutamil-transpeptidazei, indicele de protrombină, colesterolul total, lipemia;

Examinarea ecografică a urmărit: dimensiunile, structura şi ecogenitatea hepatică, calibrul venei porte la nivelul hilului, a venei splenice, dimensiunile splinei, prezenŃa ascitei;

Evaluarea endoscopică a urmărit prezenŃa varicelor esofagiene sau gastrice, precum şi a gastropatiei portal hipertensive. În numeroase cazuri de boală hepatică alcoolică, leziunile majore (steatoza, hepatita şi ciroza hepatică) sunt asociate, iar diagnosticul cert ar necesita examen anatomopatologic pentru a

defini prezenŃa lor. Deoarece în marea majoritate a cazurilor, efectuarea unei biopsii hepatice nu modifică deciziile terapeutice, am utilizat o combinaŃie între determinările de laborator, criteriile

endoscopice şi cele ecografice pentru a diferenŃia formele de boală hepatică alcoolică Pentru aprecierea stării de intoxicaŃie alcoolică cronică, s-a folosit chestionarul CAGE, care este unul dintre cele mai cunoscute şi aprobate teste pentru detectarea consumului ascuns de alcool, cu potenŃial informaŃional major. Poate fi utilizat pe larg, fiind accesibil pentru pacienŃi. Chestionarul CAGE cuprinde următoarele întrebări:

1. AŃi simŃit nevoia sa opriŃi (Cut) consumul de alcool?

2. SunteŃi deranjat (Annoyed) de sugestia că aŃi avea o

problemă cu alcoolul?

3. Vă simŃiŃi vinovat (Guilty) din cauza excesului de alcool?

4.Trebuie să consumaŃi alcool dimineaŃa pentru a vă putea trezi? (Eye opener) Scorul CAGE se realizează prin marcarea a câte un punct pentru fiecare răspuns afirmativ; prezenŃa a două sau mai multe răspunsuri afirmative sugerează prezenŃa problemelor legate de alcool la pacient. Dacă pacientul nu a răspuns sincer la întrebările din CAGE, prezenŃa intoxicaŃiei etilice a fost verificată prin aprecierea sindromului de postintoxicaŃie alcoolică (SPA), stare ce se manifestă la trezire după abuz de alcool. Severitatea stărilor de intoxicaŃie postalcoolică se corelează cu severitatea intoxicaŃiei alcoolice cronice. Mai mult de 15 răspunsuri afirmative în această anchetă, prezintă un rezultat cu înaltă probabilitate a consumului sistematic şi de durată a alcoolului în cantităŃi periculoase pentru sănătate - are loc pierderea controlului cantităŃii, dereglarea metabolismului bazal al ficatului cu hiperproducŃia de acetaldehidă, stări de abstinenŃă şi de postintoxicaŃie alcoolică Evaluarea gradului de afectare hepatică s-a făcut prin cercetări de laborator care reflectă sindroamele patologice hepatice de bază. Sindromul de citoliză s-a evaluat prin determinarea valorilor transaminazelor: ALAT (alanin aminotransferaza) şi ASAT (aspartat aminotransferaza), utilizându-se teste standard în conformitate cu IFCC (Inaternational Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine). Pentru a determina sindromul de colestază, s-a apreciat nivelul de bilirubină, fosfataza alcalină (test fotometric standard), colesterolul total, lipoproteinele cu densitate mare (HDL) şi lipoproteinele cu densitate joasă (LDL) (metoda de precipitare W.Friedewald), beta

-lipoproteinele (metoda turbidimetrică M.Burshtein), trigliceridele (metoda enzimatică fotometrică). Pentru aprecierea sindromului de insuficienŃă hepatocelulară, s-au determinat proteinele totale (metoda unificată Biuret), albuminele serice (metoda colorimetrică cu bromcresol), transferina (metoda imunoturbidimetrică), indicele de protrombină conform metodei Quick. Investigarea sindromului imuno-inflamator a inclus efectuarea următoarelor teste: examinarea parametrilor imunităŃii umorale - Ig A, IgM, IgG (metoda imunodifuziei radiale în gel), nivelul complexelor imune circulante (CIC) prin metoda precipitării cu soluŃie de polietilenglicol (metoda Grivenici) şi celulare-limfocitele T totale prin metoda rozetării spontane şi subpopulaŃiile lor: limfocitele T active, T teofilinsensibile şi T teofilinrezistente prin metoda rozetării cu teofilină. De asemenea s-au determinat markerii care indică consumul de alcool: gamma glutamil transpeptidaza ( GT), glutamat dehidrogenaza (GDH), alcooldehidrogenaza (ADH), nivelul alcoolului în ser şi transferina carbo-deficientă (CDT). Valoarea γ-GT s-a determinat prin metoda fotometrică propusă de Szas G. ConcentraŃia glutamat dehidrogenazei şi nivelul alcoolemiei s-au stabilit prin teste standard. Activitatea alcooldehidrogenazei s-a determinat prin metoda propusă de Gudamac. Determinarea transferinei carbohidrat deficientă s-a efectuat prin metoda de precipitare a glicotransferinei desializate din transferina totală, care a fost apreciată prin metoda imunoturbidimetrică. Markerii infecŃiei cu virusurile hepatitice au fost detectaŃi folosind metoda analizei imunoenzimatice-ELISA. Cercetarea statusului funcŃional hepatic s-a completat prin efectuarea ecografiei abdominale cu determinarea ecostructurii parenchimului şi a dimensiunilor ficatului, splinei şi a ecografiei Doppler, cu aprecierea dimensiunilor venei porte şi a venei splenice. De asemenea, s-a efectuat la unele cazuri biopsia hepatică cu examen anatomo-patologic. Pentru elucidarea patologiei concomitente şi a complicaŃiilor bolii hepatice s-au efectuat investigaŃii suplimentare: endoscopia digestivă superioară, colonoscopia, ecoendoscopia.

RReezzuullttaatteeşşiiddiissccuuŃŃiiii

Pe parcursul perioadei de studiu au fost selecŃionaŃi 166 de pacienŃi cu boală hepatică alcoolică astfel:

23 de pacienŃi cu hepatită acută alcoolică

44 de pacienŃi cu steatoză hepatică alcoolică

99 de pacienŃi cu diagnosticul de ciroză hepatică alcoolică. Lotul martor a fost constituit din 50 de persoane 68% bărbaŃi (n=34) şi 32% femei (n=16) fără patologie hepatică şi gastrointestinală sau consum de alcool. În ceea ce priveşte durata şi cantitatea consumului de alcool pentru pacienŃii cu hepatită alcoolică durata medie a fost de

9,76 ± 1,0 ani, pentru femei fiind de 9 ± 1,54 ani şi pentru bărbaŃi 8,08

± 1,27 ani, iar cantitatea medie de alcool pur consumat pe zi a fost de 65,14 ± 3,42 g, predominând bărbaŃii, 67,14 ± 3,73g versus femei, 53,38 ± 8,0 g. La pacienŃii cu ciroză hepatică alcoolică, a fost determinată cea mai lungă perioadă a consumului de alcool, durata medie fiind de

18,07 ± 0,79 ani, totodată fiind mai îndelungată pentru bărbaŃi 18,65

± 1,48 ani, comparativ cu sexul feminin 17,68 ± 0,89 ani. Cantitatea

medie de alcool pur folosită de pacienŃii cu ciroză hepatică alcoolică a

constituit 68,58 ± 2,6 g alcool pe zi, de asemenea predominând bărbaŃii 76,11 ± 3,44 g / zi versus femei 55,53 ± 2,76 g / zi.

2. RepartiŃia pe sexe a pacienŃilor cu boală hepatică

alcoolică După cum era previzibil, repartiŃia pe sexe a indicat o predominanŃă netă a sexului masculin, fapt explicat prin frecvenŃa mai mare a consumului cronic de alcool la bărbaŃi. Este de reŃinut faptul că proporŃia de bărbaŃi a fost de peste 75% în toate formele de boală hepatică alcoolică, iar la pacienŃii cu hepatită alcoolică 95% din

cazuri au fost bărbaŃi. Acest fapt poate fi corelat cu faptul că de regulă hepatita acută alcoolică apare după un consum în cantitate mare de alcool într-o perioadă relativ scurtă de timp.

3. RepartiŃia pe grupe de vârstă a pacienŃilor cu boală

hepatică alcoolică După cum se poate remarca, majoritatea cazurilor de boală hepatică alcoolică au fost întâlnite între 40 şi 70 de ani. Acest fapt poate fi explicat prin următoarele particularităŃi:

Majoritatea subiecŃilor mari consumatori de alcool au vârsta peste 40 ani, fapt explicat prin instalarea dependenŃei de alcool în timp;

De regulă, majoritatea leziunilor de hepatită sau ciroză alcoolică necesită o perioadă de timp îndelungată în care subiectul să consume alcool, deoarece în cazul cirozei hepatice este nevoie de mult timp pentru apariŃia fibrozei şi a nodulilor de regenerare, iar în cazul hepatitei alcoolice apariŃia leziunilor de necroză necesită un interval mai îndelungat de sensibilizare a ficatului la acŃiunea toxică, alcoolul în cantitate mare determinând leziuni hepatocitolitice după o sensibilizare prealabilă a ficatului. 4. RepartiŃia după mediul de provenienŃă a pacienŃilor cu boală hepatică alcoolică Analiza repartiŃiei pe medii de provenienŃă a evidenŃiat o distribuŃie aproximativ egală între mediul urban şi cel rural. Ciroza hepatică şi hepatita alcoolică cu ciroză asociată au fost predominante în mediul rural, unde este notat şi un consum cronic de alcool în cantitate medie sau mare la un procent semnificativ de pacienŃi. În schimb, hepatita alcoolică fără ciroză a fost net mai frecventă la pacienŃii din mediul urban. 5. Manifestări clinice la pacienŃii cu boală hepatică alcoolică Analizând manifestările clinice care au determinat internarea pacienŃilor cu hepatită şi ciroză alcoolică, se remarcă faptul ca majoritatea pacienŃilor s-au internat acuzând astenie fizică (94,5% din cazuri), ascită (37,8%), edeme (27,56%) şi icterul sclero-tegumentar (29,13%). Sindromul hemoragipar a fost rar notat ca şi motiv al internării. Ascita şi edemele au fost notate în majoritatea cazurilor la pacienŃii care aveau ciroză cu sau fără hepatită alcoolică, la fel ca şi manifestările de encefalopatie hepatică. La pacienŃii cu hepatită alcoolică, au fost întâlnite aproape exclusiv astenia fizică şi icterul sclero-tegumentar. Modificările obiective constatate la subiecŃii cu hepatită şi ciroză alcoolică au inclus icterul sclero-tegumentar notat de către medic, semnele clinice de encefalopatie hepatică (asterixis, tulburări de conştienŃă, bradilalia, bradipsihia etc.), semne de hemostază deficitară, steluŃele vasculare, ascita sau edemele la nivelul membrelor inferioare. Analizând prezenŃa semnelor clinice la pacienŃii cu boală hepatică alcoolică, se constată că la pacienŃii cu hepatită alcoolică

principalul semn clinic a fost icterul sclero-tegumentar, în timp ce ascita, edemele şi manifestările neurologice au fost rare sau deloc notate. Ascita a fost notată la un singur caz de hepatită alcoolică severă dar pacientul a evoluat favorabil. PacienŃii cu ciroză alcoolică, cu sau fără hepatită alcoolică au asociat ascita, edeme sau fenomene de insuficienŃă hepatică. 6. Factorii agravanŃi identificaŃi la pacienŃii cu boală hepatică alcoolică Principalul factor agravant la pacienŃii cu boală hepatică alcoolică a fost asocierea infecŃiei hepatice virale. Este de precizat faptul că pacienŃii cu infecŃie virală au recunoscut anamnestic consumul unor cantităŃi semnificative de alcool capabile de a genera efecte hepatice toxice în timp îndelungat. Nu am putut preciza în toate cazurile dacă alcoolul a avut cu certitudine un efect suficient pentru a genera leziuni de ciroză hepatică sau dacă de fapt etiologia afecŃiunii a fost virală iar alcoolul a constituit doar un martor “inocent”. Într-un caz de hepatită alcoolică a fost constatată prezenŃa anticorpilor anti-HCV dar ALAT şi ASAT au devenit normale după tratament şi renunŃarea la consumul de alcool, demonstrând cauza etanolică a leziunii hepatice. Expunerea la medicamente hepatotoxice (metil-dopa si sulfasalazină) a fost notată la 3 pacienŃi, fără a se putea preciza dacă aceasta a fost implicată sau nu în geneza leziunilor hepatice. Formele care au asociat etiologia virală au fost determinate în proporŃie aproximativ egală de virusul B sau C, în timp ce virusul D nu a fost constatat la lotul studiat. 7. Modificările imagistice la pacienŃii cu boală hepatică alcoolică Examenul endoscopic şi cel ecografic au fost efectuate la toŃi pacienŃii cu hepatită şi ciroză hepatică alcoolică. Ele au evidenŃiat:

PrezenŃa semnelor de hipertensiune portală: varice esofagiene sau gastrice, gastropatie portal hipertensivă la examenul endoscopic, respectiv calibrul crescut al axului portal şi splenomegalia la examenul ecografic.

Aspectul ecografic de ficat cirotic: contur neregulat, ecostructură neomogenă;

PrezenŃa decompensării portale poate fi evidenŃiată de prezenŃa ecografică a ascitei. Evaluarea ecografică şi cea endoscopică au fost necesare pentru diferenŃierea formelor clinice de boală hepatică alcoolică. La pacienŃii lotului martor ecografic s-a apreciat ecostructura şi

dimenisunile ficatului - lobul drept (LD) - 12,9±0,5 cm şi lobul stang (LS) - 6,6±0,4 cm; dimensiunile splinei - longitudinal 9,8±0,48cm, transversal 4,1±0,32 cm; diametrul venei porte (VP) -10,7±0,4 mm; diametrul venei splenice - 6,2±0,5mm. Aceşti parametrii s-au încadrat în limitele normale. De asemenea nu au fost semnalate modificări ale structurii parenchimului hepatic. Examenul endoscopic nu a pus în evidenŃă modificări ale integrităŃii mucoasei esofagiene, gastrice şi gastro-duodenale; de asemenea nu au fost evidenŃiate varice esofagiene. La pacienŃii cu hepatită alcoolică, ecografia abdominală a pus în evidenŃă creşterea uniformă a ecogenităŃii parenchimului hepatic. Dimensiunile ficatului, atât LD (16,39±0,33cm) (p<0,01), cât şi LS (8,87±0,26cm) (p<0,001), au fost mai mari comparativ cu cele ale lotului martor. Dimensiunile longitudinale (11,71±0,5cm) şi cele transversale (4,8±0,28cm) ale splinei nu au fost semnificativ modificate comparativ cu datele corespunzătoare ale subiecŃilor sănătoşi. La fel şi dimensiunile venei porte (10,6±0,06mm) şi venei splenice

(0,69±0,12mm).

Examenul endoscopic a pus în evidenŃă varice esofagiene incipiente la 17,39% (4 pacienŃi) şi într-un singur caz (4,34%) s-au depistat varice esofagiene gradul II. Examenul ecografic a depistat la pacienŃii cu ciroza hepatică alcoolică o imagine neomogenă a parenchimului hepatic, cu alternanŃa de zone ecogene cu zone ecodense. Dimensiunile ficatului - lobul drept (16,39±0,33cm) (p<0,001) şi lobul stang (8,9 ±0,26cm) (p<0,001) s-au dovedit a fi evident crescute faŃă de valorile respective ale subiecŃilor sănătoşi. Dimensiunile longitudinale (14,3±0,49 cm) (p<0,001) şi transversale (6,1±0,41cm) (p<0,05) ale splinei au fost semnificativ crescute comparativ cu valorile similare ale persoanelor din lotul martor. Totodată, dimensiunile splinei s-au dovedit evident crescute comparativ cu mărimile respective ale pacienŃilor cu hepatită alcoolică

(p<0,001).

Diametrul venei porte a fost 13,2±0,4mm (p<0,001) iar cel al venei splenice 11±0,6mm(p<0,001), fiind semnificativ crescute faŃă de valorile respective ale subiecŃilor din lotul martor şi faŃă de valorile lotului cu hepatită alcoolică (p<0,001). Dimensiunile venei splenice la pacienŃii lotului în cauză, au fost crescute comparativ cu indicele similar al pacienŃilor cu hepatită alcoolică (p<0,01).

Examenul endoscopic a relevat prezenŃa varicelor esofagiene la toŃi pacienŃii acestui lot: varice de gradul I s-au depistat la 29,29% (29) pacienŃi; gradul II - 50,50% (50 pacienŃi); gradul III - 25,20 (25 pacienŃi); gradul IV a fost prezent la 3,03% (3 pacienŃi). 8.Examenul biochimic la pacienŃii cu boală hepatică alcoolică I. Hipersplenismul hematologic La persoanele lotului martor, valorile eritrocitelor (4,22±0,05x 10 9 /l), leucocitelor (5,68±0,16x 10 9 /l) şi trombocitelor (258 ±9,8x 10 9 /l), s-au situat în limite. La pacienŃii cu hepatită alcoolică, valorile trombocitelor (231±11,35x10 9 /l) s-au situat în limite normale. Valorile leucocitelor au fost identificate peste limita superioară a normalului (11,45±0,29x10 9 /l) iar ale eritrocitelor uşor sub limita inferioara (probabil anemiei megaloblastice asociate). La pacienŃii cu ciroză hepatică alcoolică, s-a constatat scăderea valorilor trombocitelor (171,3±10,8x 10 9 /l) (p<0,001) şi eritrocitelor (3,62±0,08x 10 9 /l) (p< 0,001), comparativ cu indicii similari ai persoanelor sănătoase. Nivelul leucocitelor (8,15±0,6 x10 9 /l) la aceşti pacienŃi s-a apreciat a fi u or crescut fa ă de lotul martor (p<0,05). II. Pentru evaluarea sindromului de citoliză s-au determinat valorile ASAT şi ALAT, cât şi coeficientul de Rittis (ASAT/ALAT). În ceea ce priveşte lotul martor, la persoanele sănătoase, fără consum de alcool, valorile ASAT şi ALAT nu au depăşit limitele normale, având o valoare medie de 25,82±1,34 U/l şi respectiv 19,42±1,26U/l. Raportul ASAT/ALAT a fost 0,79±0,03. La pacienŃii cu boală hepatică alcoolică nivelul ASAT a fost 73,18±9,15U/l, iar nivelul ALAT de 41,39±6,78U/l, mult mai ridicat decât la indivizii sănătoşi (p<0,001), depăşind-o de aproape 4 ori. La bolnavii cu hepatită alcoolică, (n=23), activitatea ALAT (67,7±8,8U/l), s-a constatat a fi semnificativ crescută faŃă de indicele analogic al lotului martor (p<0,001), depăşind această valoare de 3,48 ori. S-au determinat deosebiri statistic veridice cu datele respective ale pacienŃilor cu ciroză hepatică alcoolică, la care valorile ASAT au fost semnificativ mai mari. Activitatea ASAT (141,36±10,4) a fost evident mai ridicată comparativ cu lotul martor (p<0,001). Coeficientul ASAT/ALAT a fost 2,08±0,07. La pacienŃii cu ciroză hepatică alcoolică valoarea medie a ASAT a fost de 91,22±7,42 U/l, depăşind valorile indivizilor sănătoşi (p<0,001) de 3,53 ori iar ALAT de 64,65±6,12 U/l, depăşind lotul martor de 3,32 ori (p<0,001).

III. Evaluarea sindromului colestatic a fost făcută prin determinarea bilirubinei totale, fracŃia conjugată, fosfataza alcalină, colesterolul total, lipoproteinele cu densitate mare (HDL), lipoproteine cu densitate joasă (LDL), β-lipoproteine(β-LP), trigliceride (TG). La persoanele lotului martor, bilirubina totală (0,88±0,56 mg/dl), bilirubina conjugată (0,28±0,03 mg/dl), fosfataza alcalină (172±7,68U/l), colesterolul total (4,63±0,29mmol/l), trigliceride (0,83±0,04mmol/l), beta-lipoproteinele (39±2,36IU/l), HDL (0,96±0,12 mmol/l), LDL (2,43±0,13mmol/l), s-au situat în limite normale. La pacienŃii cu hepatită alcoolică valorile bilirubinei totale (8,2±1,94), cât şi ale fracŃiei conjugate (4,36±1,29), sunt mult mai mari faŃă de valorile similare ale lotului martor. (p<0,001). Nivelul fosfatazei alcaline (263,9±18,72u/l) a depaşit limitele normale şi s-a dovedit crescut faŃă de indicele analog al lotului indivizilor sănătoşi (p<0,001). De asemenea, s-au constatat deosebiri statistic veridice între valorile beta-lipoproteinelor (p<0,001) şi HDL (p<0,001) cu datele similare ale pacienŃilor cu hepatită alcoolică, la ultimii fiind evident mai scăzute. Nivelurile colesterolului total (4,32± 0,11 mmol/l) şi LDL (2,52±0,11 mmol/l), nu au depăşit limitele normalului. La pacienŃii cu ciroză hepatică alcoolică, valorile bilirubinei totale (5,8±1,9), s-au dovedit a fi semnificativ crescute faŃă de valorile respective ale indivizilor sănătoşi (p<0,001). Testarea fracŃiilor bilirubinei, a evidenŃiat creşterea semnificativă a bilirubinei conjugate (3,9±2,0), comparativ cu valorile similare ale persoanelor din lotul martor (p<0,001). Nivelul fosfatazei alcaline (455±31,4u/l) a depăşit de 1,8 ori valoarea respectivă din lotul persoanelor sănătoase (p<0,001) Analiza spectrului lipidic a evidenŃiat valori mai mari ale trigliceridelor (2,12±0,21 mmol/l) comparativ cu subiecŃii sănătoşi (p<0,05) şi faŃă de valoarea respectivă a pacienŃilor cu hepatită alcoolică (p<0,05). IV.Sindromul de insuficienŃă hepatocelulară Pentru evaluarea sindromului de insuficienŃă hepatocelulară s-au determinat parametrii care reflectă funcŃia de sinteză hepatică:

indicele de protrombina (IP), nivelul proteinelor serice, albuminele şi nivelul transferinei. La persoanele lotului martor, aceste valori nu au depăşit limitele normale, avand un IP de 86,64±0,76%, proteinele serice 75,2±0,40g/l, albumine 50,96±1,58 g/l, transferina 3,01±0,13g/l. La pacienŃii cu hepatită alcoolică valorile proteinelor totale (66,6±1,32g/l), albuminelor serice (22,1±1,41g/l) cât şi indicele de

protrombină s-a dovedit scăzute faŃă de valorile respective ale subiecŃilor sănătoşi. La pacienŃii cu ciroză hepatică alcoolică, s-au constatat valori semnificativ mai scăzute ale proteinelor totale (68,8±0,96gl, p<0,001) şi albuminelor (33,38±0,89g/l, p<0,001), faŃă de parametrii respectivi ai persoanelor sănătoase. Acelaşi fenomen s-a constatat şi pentru concentraŃia transferinei (1,98±0,04g/l), care a fost semnificativ mai scăzuta în lotul pacienŃilor cu ciroză hepatică alcoolică şi intoxicaŃie alcoolică cronică. Indicele protrombinei (65,22±1,87%), s-a apreciat semnificativ scăzut atât faŃă de lotul martor (p<0,001), cât şi faŃă de lotul pacienŃilor cu hepatită alcoolică (p<0,001). Cele mai scazute valori ale indicelui de protrombină, albuminelor şi transferinei s-au constatat la pacienŃii cu ciroză hepatică alcoolică, ceea ce denotă alterarea gravă a funcŃiei de sinteză hepatică la bolnavii cu ciroză hepatică alcoolică şi intoxicaŃie cronică cu etanol. V.Sindromul imuno-inflamator La persoanele lotului martor, valorile leucocitelor (5,68±10 9 /l), neutrofileleor nesegmentate (2,24±0,41%), limfocitelor (24,68±1,2%) şi VSH (10,62±0,98mm/h) s-au situat în limite normale. Nivelul globulinelor (26,60±0,46g/l), Ig A (2,45±0,10g/l), Ig M (0,81±0,04g/l), Ig G (10,66±0,31gl) şi CIC (0,98±9,46 u) s-au situat în limitele normale. La pacienŃii cu hepatită alcoolică, testarea indicilor sindromului imuno-inflamator a evidenŃiat o tendinŃă în creşterea semnificativă a numărului de leucocite (11,45±0,29x10 9 /l) (p<0,05) şi limfocite (66,64±1,6%) (p<0,05) comparativ cu valorile similare ale lotului martor. La fel, s-a apreciat nivelul seric crescut al globulinelor (33,35±1,17g/l) la aceşti pacienŃi versus persoanele sănătoase

(p<0,001).

Cele mai multe informaŃii, în sensul detectării perturbărilor răspunsului imun, la aceşti pacienŃi s-au dovedit a fi Ig A (4,67 ±0,27 g/l) (p<0,001), Ig M (2,02±0,14 g/l), Ig G (17,54±0,69 g/l) (p<0,001), ale căror valori s-au apreciat semnificativ crescute faŃă de datele respective ale lotului martor. De notat că nivelul Ig A a depăşit de 1,9 ori cifra respectivă a indivizilor sănătoşi, totodată fiind veridic majorat şi faŃă de acest indice la pacienŃii cu hepatită alcoolică. (p<0,01). La pacienŃii cu ciroză hepatică alcoolică au fost detectate modificări esenŃiale ale indicilor sindromului inflamator. Explorările paraclinice au relevat un nivel crescut al numărului de leucocite 8,15±0,16 x10 9 /l (p<0,05), neutrofile segmentate 62,76±1,47%

(p<0,01) şi nesegmentate 7,15±1,04% (p<0,001), creşterea VSH 29,86±2,31 mm/h (p<0,001) comparativ cu valorile similare ale lotului martor. Modificările imunităŃii umorale la pacienŃii cu ciroză hepatică alcoolică s-au manifestat prin creşterea semnificativă a Ig A (4,25±0,45g/l) (p<0,01), Ig M (3,07±0,27g/l) (p<0,01) şi Ig G (19,51±1,11g/l) (p<0,01) comparativ cu valorile respective ale lotului martor. VI. Evaluarea markerilor consumului cronic de etanol la pacienŃii cu patologie hepatică alcoolică Pentru aprecierea etiologiei alcoolice a patologiei hepatice, au fost studiaŃi markerii consumului cronic de alcool: gamma glutamiltranspeptidaza (γ-GT), glutamat dehidrogenaza (GDH), alcooldehidrogenaza (ADH) şi transferina carbohidrat deficientă (CDT). La persoanele lotului martor, nivelul γ-GT a fost 29,16±2,45 U/l, GDH-3,86±0,18 u/l, ADH-1,92±0,11u/l şi CDT-4,7±0,41. Raportul CDT/transferină a fost 1,56±0,20. Aceste valori s-au situat în limite normale. La pacienŃii cu hepatită alcoolică, s-au relevat nivele crescute ale activităŃii γ-GT (153,4±18,2 u/l), comparativ cu indicele analog al lotului martor (p<0,001), depăşind aceste valori de 4,8 ori. Activitatea GDH (10,64±1,35u/l) depăşeşte de 2 ori valoarea similară a persoanelor sănătoase, iar nivelul ADH (8,95±0,79 u/l) a fost de 4,5 ori mai ridicat versus lotul martor (p<0,001). Este relevant faptul că, concentraŃia CDT la majoritatea pacienŃilor cu hepatită alcoolică s-a dovedit a fi crescuta, valoarea medie (11,07±0,42%) constatându-se semnificativ crescută comparativ cu subiecŃii sănătoşi (p<0,001). În lotul pacienŃilor cu ciroză hepatică alcoolică, analizând testele biochimice ce vizează consumul de alcool, am determinat cele mai înalte valori ale γ-GT (269,38±35,7u/l), ceea ce depăşeşte de 6 ori cifrele obŃinute în lotul subiecŃilor sănătoşi (p<0,001). Nivelul γ-GT s-a apreciat semnificativ crescut comparativ cu indicele analogic al pacienŃilor cu hepatită alcoolică (p<0,01), între aceşti parametrii fiind diferenŃe statistic valide. ConcentraŃia GDH (17,38± 1,07u/l), care a fost de 4 ori mai mare decât datele similare ale lotului martor, s-a dovedit semnificativ crescută atât faŃă de lotul persoanelor sănătoase (p< 0,001), cât şi de cele ale pacienŃilor cu hepatită alcoolică (p<0,001). Aceleaşi constatari s-au facut şi pentru activitatea ADH (8,04±

0,97 IU/l) la pacienŃii cu ciroză hepatică alcoolică, care a fost semnificativ crescută comparativ cu valorile respective ale persoanelor din lotul martor (p<0,001), însă conŃinutul seric al ADH nu a deviat esenŃial versus indicele analog al pacienŃilor cu hepatită alcoolică. Nivelul CDT (12,54±0,37%) şi raportul CDT/transferină (6,6±0,35), s-au dovedit a fi semnificativ crescuŃi versus indicii respectivi ai lotului martor (p<0,001) şi faŃă de lotul pacienŃilor cu hepatită alcoolică (p<0,05).

CCoonncclluuzziiii

1. Boala hepatică alcoolică a fost mai frecventă la sexul masculin, datorită prevalenŃei mult mai mari a alcoolismului cronic la bărbaŃi. Grupele de vârstă cel mai frecvent afectate au fost cele cuprinse între 40 şi 60 de ani. Din punct de vedere al mediului de provenienŃă au fost afectaŃi în proporŃie aproximativ egală pacienŃii din mediul urban, respectiv rural.

2. Studiind cantitatea şi durata consumului de alcool la pacienŃii incluşi în studiu, s-a observat că cea mai mare cantitate de alcool pur consumată pe zi la pacienŃii cu ciroză hepatică alcoolică a fost 68,8 g /zi, iar durata cea mai lungă a consumului de alcool a fost de aproximativ 23 ani. În toate loturile studiate s-a stabilit că pentru producerea unei hepatopatii alcoolice, atât doza cât şi durata consumului de alcool sunt mai mici pentru femei decât pentru bărbaŃi.

3. În tabloul clinic al pacienŃilor cu intoxicaŃie cronică etanolică au predominat hepatomegalia, icterul şi semnele de hipertensiune portală. Hepatomegalia a fost confirmată atât clinic cât si ecografic, dimensiunile ficatului la pacienŃii cu boală hepatică alcoolică fiind semnificativ mai mari decât la lotul martor. Astfel, hepatomegalia a fost identificată ca cel mai constant şi adesea unicul semn la pacienŃii cu hepatopatie alcoolică.

4. Din punt de vedere al constantelor de laborator determinate, anemia a fost întâlnită la un procent relativ redus de pacienŃi, mecanismele sale fiind însă foarte variate. Trombocitopenia a fost diagnosticată la 70% dintre pacienŃii cu ciroză hepatică iar leucocitoza a fost identificată la majoritatea pacienŃilor cu hepatită alcoolică. Aminotransferazele serice au fost crescute în special la pacienŃii cu hepatită alcoolică, formele cu valori foarte mari fiind însă rare la lotul studiat. Valoarea bilirubinei serice a fost crescută la majoritatea pacienŃilor atât cu hepatită alcoolică cât şi cu ciroză hepatică, fiind diagnosticate şi forme colestatice de boală. Acestea din urmă au avut în general un prognostic mai defavorabil comparativ cu formele de boală fără colestază.

5. În studiul prezent, s-a evidenŃiat creşterea HDL, trigliceridelor şi β-lipoproteinelor la pacienŃii cu hepatită alcoolică, spre deosebire de valorile publicate pentru hepatitele virale. Nu s-au determinat diferenŃe semnificative ale HDL şi β-lipoproteinelor la pacienŃii cu ciroză hepatică alcoolică. S-a observat numai o tendinŃă în creşterea trigliceridelor şi colesterolului la pacienŃii cu ciroză hepatică alcoolică.

6. Analizând datele despre imunitate la pacienŃii incluşi în studiu, s-au identificat modificări importante prezente atât în sistemul imun umoral, cât şi în cel celular. Testarea indicilor imunităŃii umorale la pacienŃii cu hepatită alcoolică a relevat creşterea semnificativă a Ig A în contrast cu formele virale în care Ig G este semnificativ crescut. În ceea ce priveşte Ig M şi globulinele serice, valorile lor au fost crescute la toate grupurile de pacienŃi studiaŃi comparativ cu subiecŃii sănătoşi, dar nu s-au determinat diferenŃe ale acestor indici între loturi.

7. Evaluarea markerilor care indica consumul cronic de etanol la pacienŃii cu hepatopatie alcoolică relevă modificări importante care pot contribui la stabilirea unui algoritm de diagnostic al patologiei hepatice alcoolice. Astfel. atât în hepatita acută cât şi în ciroza hepatică de etiologie alcoolică s-au evidenŃiat creşteri semnificative ale γ-GT, transferinei carbohidrat deficiente şi glutamatdehidrogenazei.

8. PacienŃii cu hepatită acută alcoolică au evoluat favorabil (în 78,26% din cazuri) sub tratament hepatoprotector, de susŃinere a funcŃiilor vitale în formele severe şi restricŃionarea consumului de alcool. Au fost înregistrate 5 decese în lotul de 23 de pacienŃi incluşi în studiu. Formele de ciroză hepatică au evoluat cu reapariŃia decompensărilor portale şi parenchimatoase în funcŃie de stadiul de evoluŃie al leziunii hepatice şi de respectarea regimului igieno-dietetic.

BBiibblliiooggrraaffiieesseelleeccttiivvăă

Kuntz E ,Kuntz HD.Alcohol-induced liver damage.Hepatology Principles and Practise. Heidelberg Germany – 2002. p.

470-488.

Buligescu L. Ficatul şi alcoolul. Tratat de hepatogastro enterologie. Vol.II, Bucureşti 1999. p. 348-383.

Savolainen VT, Pentilla A, Karhunen PJ.Delayed increases in liver cirrhosis mortality and frequency of alcoholic liver cirrhosis following an increment and redistribution of alcoholic consumption: evidence from mortality statistics and autopsy survey covering 8533 cases in 1968-1988. Alcohol clin. Exp. Res.1992 ,Vol. 16, p.661-664.

Corrao G, Arico S, Russo R et al. Alcohol consumption and non-cirrhotic chronic hepatitis: A case-control study. Int. J.

Epidemiol.,1991–20,1037-1042.

Ramstedt M. Per capita alcohol consumption and liver cirrhosis mortality in 14 European countries .Addiction, 2003 ,Vol. 96 (1). p. 19-33.

Grigorescu M, Pascu O. Hepatopatii de cauză alcoolică.Tratat de gastroenterologie clinică. Bucureşti,1997, Vol II, p. 308-327.

Trifan A, Carol Stanciu. Alcoolul şi ficatul în: M. Grigorescu. Tratat de hepatologie Bucureşti ,2004,p. 487-507.

Lieber CS. Ethanol metabolism, cirrhosis and alcoholism.Clin. Chim. Acta, 1997 Vol.257. p. 59-84

Leevy CM, Sherlock S, Tygstrup N. et al.Alcoholic liver disease . In Ludwig J. Diseases of the liver and biliary tract, New York ,1994. p. 726-743.

Arico S, Galatola G, Tabone M, Corrao G. Amount and duration of alcoholic intake in patients with chronic liver disease: an Italian multicentre study. Ital. J Gastroenterol, 1994,

26p.59-65.

Leevy CM,Moroianu SA.Nutritional aspects of alcoholic liver disease. Clin.Liver Dis. 2005,9:67.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, American Psychiatric Association, Washington, DC 1994.

World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines (tenth revision). Geneva: WHO, 1992.