Encefalopatie hepato-portala - EHP

Definitie:

spectru de anomalii neuro-psihice, instalate progresiv sau brusc, la pacientii

cu disfunctie hepatica,
se exclud alte afectiuni cerebrale

Mecanism fiziopatologic:

efect nerotoxic al substantelor din circulatia portala care ajung la creier

1. TIP A: Acute hepatic failure

2. Tip B: By-passs portal-sistemic fara hepatopatie
3. TIP C: Ciroza hepatica prin circulatia colaterala porto-cava sau dupa
efectuarea de TIPS
Simptome:
modificari ale personalitatii,
afectarea intelectului si
scaderea nivelului de constienta
Clasificarea West-Haven:
Grad 0 Encefalopatie hepatica minima
- nu se detecteaza modificari ale personalitatii sau de comportament .
-modificari minime ale memoriei, concentrarii, a functiilor intelectuale si a
coordonarii
- asterixis-ul este absent.

Grad 1 Lipsa de concentrare:

-afectarea efectuarii operatiilor de adunare sau scadere; somnolenta,
insomnie, sau inversarea ritmului nictemeral.
-euforie, depresie sau iritabilitate.
-confuzie usoara; scaderea abilitatii de a efectua operatii mentale;
-asterixis-ul poate fi prezent.

Grade 2 Letargie sau apatie.

-dezorientare mai ales temporala; comportament inadecvat; bradilalie;
- letargie, deficiente majore de a efectua operatii mentale, modificari
evidente de personalitate
- asterixis evident

Grad 3 Somnolenta (dar poate fi trezit),

-nu poate efectua operatii mentale, dezorientare temporala si spatiala,
confuzie marcata, amnezie, limbaj neinteligibil

Grad 4 - Coma cu sau fara raspuns la stimuli durerosi

Laborator:

Amoniemia (N-18-60 microgr/dl) :

Cu observatiile:
1. utila in diagnosticul EHP la pacientii cu deteriorarea statusului mental
2. urmarirea evolutiei prin masurarea amoniemiei e inferioara ex. clinic
3. la pacientii cu CH dar fara EHP e inutila
4. are valoare recoltata doar din sangele arterial sau din sangele venos fara
aplicarea de garou, analizata imediat (hemoliza duce la valori mai ridicate )
Glutamina din LCR (6-15 mg/dl):

este sintetizata din amoniac si acid glutamic in creier

asociata cu EHP
mai sensibila ca amoniemia
daca e normala dg. de EHP e infirmat

Paraclinic:

EEG: unde cu amplitudine mare cu frecventa mica sau unde trifazice

CT sau RMN: folositoare in dg. diferential

Factori precipitanti: -extrem de important de corectat !!!

hemoragii gastro-intestinale transfuzii sanguine (sange hemolizat)

insuficienta renala: scade clearance-ul comp. azotati
infectii: cresc catabolismul
constipatia
terapia diuretica (K scazut duce la alcaloza ce faciliteaza transf. NH4+ in NH3
medicamentele cu efect inhibitor pe SNC (BZD, barbiturice, opiacee,
antidepresive, antipsihotice)
aportul crescut de proteine

Dg. diferential:
1. Leziuni intra-craniene: hemoragii subdurale, intra-cerebrale, AVC, tumori
2. Infectii: meningite, encefalite, abcese
3. Encefalopatii metabolice: hGlicemie, ceto-acidoza diabetica, hO2, HCO2,
diselectrolitemii, uremie
4. Encefalopatie toxica -alcoolica: intoxicatie acuta, sdr. de sevraj, Wernicke
-medicamentoasa: hipnotice, antidepresive, antipsihotice, salicilati
5. Altele: H amoniemie data de retero-sigmoido-stomii, encefalopatie postconvulsiva

Management EHP:

excluderea altor cauze de encefalopatie (anamneza, ex. obiectiv, laborator:

HLG, amoniemie, electroliti, glicemie, alcoolemie, uree, creatinina, GOT, GPT,
Bi)
corectarea factorilor precipitanti: dereglari metabolice (volemia, hK, hO2, hG),
hemoragii digestive (anemia), infectii, constipatie,
de evitat BZD;( la pacientii foarte agitati se poate folosi Haloperidolul ca
sedativ; la cei cu sdr. de sevraj si EHP se pot folosi BZD dar cu administrare
concomitenta de Lactuloza)
pacientii cu EHP gr. 3 sau 4 prezinta risc de aspiratie si se recomanda IOT si
tratament in ATI
reducerea TIPS cu stent graft (la cei cu EHP ireductibila)

Tratament:

Dieta initial fara proteine apoi cu aprox 1 g prot/kg/zi de origine vegetala +

pui sau peste bine facut (dieta hipoproteica duce la risc crescut de malnutritie
proteica)

Catarctice: Lactuloza:

1. bacteriile intestinale o degradeaza la acid lactic care acidifiaza lumenul,

transforma NH4+ in NH3 si trecerea din tesut in lumen
2. scade cantitatea de bacterii amoniogene in detrimentul celor neamoniogene
3. efectul catarctic
4. se administreaza ca: 3 x 20 ml/zi PO si clisme cu 300 ml +700 ml apa la 4 ore

Antibiotice:

1. de electie Rifaximin 3 x 400 mg/zi, neresorbabil din tubul digestiv

2. mai pot fi folosite: Neomicina, Metronidazol, Fluorochinolone
Altele: Cresterea clearance-ului de amoniac:
1. (LoLa) L-ornitine L-aspartat: accelereaza ciclul ureei si transformarea
glutamatului in glutamina cu scaderea NH3
2. Zn 600 mg/zi accelereaza activitatea unor enzime din ciclul ureei