Nombre: _________________________________________ Semestre: ______

Sexo: F ( ) M ( ) Fecha: ______________

INSTRUCCIONES: Las siguientes cuestiones hacen referencia a tus hbitos de sueo slo durante
el ltimo mes. Tus respuestas deben reflejar fielmente lo ocurrido la mayora de das y noches del
ltimo mes. Por favor contesta a todas las preguntas.
1. Durante el ltimo mes, a qu hora solas acostarte por la noche? HORA HABITUAL DE
ACOSTARSE: ________
2. Durante el ltimo mes, cunto tiempo (en minutos) te ha costado quedarte dormido despus de
acostarte por las noches? NUMERO DE MINUTOS PARA CONCILIAR EL SUEO: ________
3. Durante el ltimo mes, a qu hora te has levantado habitualmente por la maana? HORA
HABITUAL DE LEVANTARSE: _________
4. Durante el ltimo mes, cuntas horas de sueo real has mantenido por las noches? (puede ser
diferente del nmero de horas que estuviste acostado) HORAS DE SUEO POR NOCHE:
__________
5. Durante el ltimo mes, con qu frecuencia has tenido un sueo alterado a consecuencia de....?
a. No poder conciliar el sueo despus de 30 minutos de intentarlo:
( ) No me ha ocurrido durante el ltimo mes ( ) Menos de una vez a la semana
veces a la semana ( ) Tres o ms veces a la semana

( ) Una o dos

b. Despertarse en mitad de la noche o de madrugada:

( ) No me ha ocurrido durante el ltimo mes ( ) Menos de una vez a la semana
veces a la semana ( ) Tres o ms veces a la semana

( ) Una o dos

c. Tener que ir al bao:

( ) No me ha ocurrido durante el ltimo mes ( ) Menos de una vez a la semana
veces a la semana ( ) Tres o ms veces a la semana

( ) Una o dos

d. No poder respirar adecuadamente:

( ) No me ha ocurrido durante el ltimo mes ( ) Menos de una vez a la semana
veces a la semana ( ) Tres o ms veces a la semana

( ) Una o dos

e. tos o ronquidos:
( ) No me ha ocurrido durante el ltimo mes ( ) Menos de una vez a la semana
veces a la semana ( ) Tres o ms veces a la semana

( ) Una o dos

f. sensacin de fro:
( ) No me ha ocurrido durante el ltimo mes ( ) Menos de una vez a la semana
veces a la semana ( ) Tres o ms veces a la semana

( ) Una o dos

g. sensacin de calor:
( ) No me ha ocurrido durante el ltimo mes ( ) Menos de una vez a la semana
veces a la semana ( ) Tres o ms veces a la semana

( ) Una o dos

h. Pesadillas:
( ) No me ha ocurrido durante el ltimo mes ( ) Menos de una vez a la semana
veces a la semana ( ) Tres o ms veces a la semana

( ) Una o dos

i. Sentir dolor
( ) No me ha ocurrido durante el ltimo mes ( ) Menos de una vez a la semana
veces a la semana ( ) Tres o ms veces a la semana

( ) Una o dos

j. Otra causa(s), describir: ___________________________________________________

Con qu frecuencia ha tenido un sueo alterado a consecuencia de este problema?
( ) No me ha ocurrido durante el ltimo mes ( ) Menos de una vez a la semana
( ) Una o dos
veces a la semana ( ) Tres o ms veces a la semana
6. Durante el ltimo mes, cmo calificaras, en general, la calidad de tu sueo?
( ) Muy buena ( ) Bastante buena ( ) Bastante mala ( ) Muy mala
7. Durante el ltimo mes, con que frecuencia tuviste que tomar medicinas (prescritas o
automedicadas) para poder dormir?
( ) No me ha ocurrido durante el ltimo mes ( ) Menos de una vez a la semana
( ) Una o dos
veces a la semana ( ) Tres o ms veces a la semana
8. Durante el ltimo mes, con que frecuencia tuviste dificultad para mantenerte despierto
mientras conducas, comas o desarrollabas alguna actividad social?
( ) No me ha ocurrido durante el ltimo mes ( ) Menos de una vez a la semana
( ) Una o dos
veces a la semana ( ) Tres o ms veces a la semana
9. Durante el ltimo mes, cmo de problemtico ha resultado para ti el mantener el entusiasmo
por hacer las cosas?
( ) No ha resultado problemtico en absoluto ( ) Slo ligeramente problemtico. ( )
Moderadamente problemtico ( ) Muy problemtico
10. Tienes pareja o compaero/a de habitacin?
( ) No tengo pareja ni compaero/a de habitacin
( ) Si tengo pero duerme en otra habitacin
( ) Si tengo, pero duerme en la misma habitacin y distinta cama
( ) Si tengo y duerme en la misma cama
Si tienes pareja o compaero/a de habitacin con el que duermes, con qu frecuencia, durante el
ltimo mes, te ha dicho que has tenido...
a. Ronquidos fuertes
( ) No me ha ocurrido durante el ltimo mes ( ) Menos de una vez a la semana
veces a la semana ( ) Tres o ms veces a la semana

( ) Una o dos

b. Largas pausas entre las respiraciones mientras dorma

( ) No me ha ocurrido durante el ltimo mes ( ) Menos de una vez a la semana
veces a la semana ( ) Tres o ms veces a la semana

( ) Una o dos

c. Temblor o sacudidas de las piernas mientras dorma

( ) No me ha ocurrido durante el ltimo mes ( ) Menos de una vez a la semana
veces a la semana ( ) Tres o ms veces a la semana

( ) Una o dos

d. Episodios de desorientacin o confusin durante el sueo

( ) No me ha ocurrido durante el ltimo mes ( ) Menos de una vez a la semana
veces a la semana ( ) Tres o ms veces a la semana

( ) Una o dos

e. Otro tipo de trastorno mientras dorma, por favor descrbelo: __________________