REFERATE GENERALE

Antrenamentul muchilor
respiratori n reabilitarea
pulmonar
Alina Croitoru1,
Miron Alexandru
Bogdan1,2
1. Institutul de Pneumologie Marius
Nasta, Bucureti;
2. Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila, Bucureti

Contact:
Alina Croitoru
Institutul Naional de Pneumologie
Marius Nasta Bucureti
os. Viilor nr. 90
e-mail: haulicaalina@yahoo.com

Abstract

Rezumat

Respiratory muscle training in pulmonary rehabilitation

Respiratory muscles are essential in maintaining normal
ventilation and adequate gas exchanges. Any imbalance
in their function can lead to clinical symptoms: dyspnea,
hypercapnia, exercise intolerance, ineffective cough.
In the pulmonary rehabilitation a particular area is
represented by the respiratory muscle training in various
lung diseases. Inspiratory muscles training, particularly
in COPD patients, has a beneficial effect, resulting in
increased strength and endurance of respiratory muscles,
decreased dyspnea level, improved quality of life and
exercise tolerance. It is a therapy that can be used alone
or in combination with generalized physical training,
especially in patients with inspiratory muscle weakness.
Keywords: respiratory muscle, training, rehabilitation

Muchii respiratori au un rol esenial n meninerea

unei ventilaii normale i a unor schimburi gazoase
corespunztoare. Orice dezechilibru n funcia lor poate
duce la apariia simptomelor clinice: dispnee, hipercapnie,
intoleran la efort, tuse ineficient. n domeniul
reabilitrii respiratorii un domeniu particular l constituie
antrenamentul de muchi respiratori n diverse afeciuni
pulmonare. Antrenamentul muchilor inspiratori, n
special la pacienii cu BPOC, are un efect benefic, avnd ca
rezultat creterea forei i anduranei muchilor respiratori,
ameliorarea dispneei, a calitii vieii i a toleranei la
efort. Este o terapie care poate fi utilizat singur sau n
asociere cu antrenamentul fizic generalizat, n special la
pacienii care au o slbiciune muscular respiratorie.
Cuvinte-cheie: muchi respiratori, antrenament, reabilitare

Introducere
n ventilaia normal sunt implicate diverse grupe
musculare care necesit o coordonare temporo-spaial
pentru a funciona 24 de ore din 24 i care sunt eseniale
pentru activitatea sistemului respirator.
Exist dou grupuri de muchi respiratori:
Muchii inspiratori (diafragmul, muchii intercostali externi, muchii accesori); reprezint un sistem activ
care produce o for ce iniaz inspirul.
Muchii expiratori (muchii intercostali interni,
abdominali, dinatul postero-inferior); reprezint un sistem pasiv, activat atunci cnd exist o cretere a
ventilaiei n timpul exerciiului sau ca rspuns la o ncrcare suplimentar (metabolic sau mecanic).
Afectarea muchilor respiratori are efecte diferite asupra manifestrilor clinice: muchii inspiratori sunt legai
de apariia dispneei, oboselii i limitrii la efort, dezvoltarea insuficienei respiratorii hipercapnice, n timp ce
muchii expiratori sunt legai de eficiena tusei.
Pacienii ale cror performane ventilatorii sunt diminuate prezint dispnee de efort care, asociat decondiionrii fizice, este responsabil de afectarea calitii vieii.
La aceti pacieni limitarea toleranei la efort are cauze
diverse: ventilatorii, cardiovasculare, musculare. n
domeniul reabilitrii respiratorii o arie particular este
reprezentat de antrenamentul de muchi respiratori n
diverse afeciuni pulmonare, cel mai frecvent n bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC).

166

n afectarea muchilor respiratori din BPOC sunt

implicai mai muli factori:
inflamaia sistemic: la pacienii cu BPOC exist un nivel

crescut de mediatori pro-inflamatori, ca de exemplu IL-1 i TNF
alpha, n stare stabil, dar i n timpul exacerbrilor5. TNF alpha
duce la creterea catabolismului muscular i alterarea contractilitii musculare25. Muchii respiratori, n special diafragmul,
induc producia de citokine pro-inflamatorii n cursul unei
probe de ventilaie mpotriva unei sarcini rezistive. Tensionarea
celulelor alveolare produce Il-8. Hipoxia poate juca un rol proinflamator, cu o relaie direct ntre severitatea hipoxiei i nivelurile circulante de TNF, TNF-R-55 i TNF-R-751,33.
activarea local a unor proteaze, ca de exemplu calpaina, responsabil cu degradarea proteinelor musculare
structurale7.
acidoza lactic la pacienii cu BPOC apare precoce
n timpul efortului i crete necesitile ventilatorii,
ducnd la apariia hiperventilaiei, ceea ce amplific travaliul muchilor ventilatori, fiind astfel un factor de oboseal muscular i de dispnee de efort18.
masa muscular: reducerea greutii corporale i a
procentului de mas uscat (lean body mass) este asociat cu scderea forei muchilor respiratori6.
modificri funcionale respiratorii: obstrucia
bronic din BPOC crete sarcina impus muchilor respiratori prin creterea impedanei sistemului i prin
hiperinflaia toracic ce duce la o presiune tele-expiratorie mai mare dect presiunea atmosferic26,59.

Vol. 62, Nr. 3, 2013

Pneumologia
REVISTA SOCIETII ROMNE DE PNEUMOLOGIE

modificrile geometriei cutii toracice: n prezena

hiperinflaiei toracice pacienii cu BPOC, incapabili s
creasc volumul curent, trebuie s respire la volume mari,
din cauza pierderii reculului elastic pulmonar i s genereze o presiune negativ intratoracic foarte mare26,28,29.
Prezena hiperinflaiei dinamice (cauzat de golirea
incomplet a plmnilor la sfritul expirului) i a PEEP
(Positive end expiratory pressure) crete activitatea
muchilor respiratori59.
stresul oxidativ: mitocondria, att pe calea xantin
oxidazei, ct i pe calea produciei de prostanoizi, este o
surs potenial de radicali liberi de oxigen (ROS) n timpul activitii contractile27. Producia de ROS n timpul
exerciiului contribuie la afectarea muchilor respiratori,
ceea ce duce la oboseal i stres oxidativ. Deoarece stresul
oxidativ indus de efortul fizic poate induce modificri
musculare substaniale28,30, acesta poate fi unul dintre
mecanismele implicate n leziunile musculare respiratorii
la pacienii cu BPOC.
adaptarea structural a diafragmului: un studiu radiologic la pacienii cu BPOC arat c lungimea diafragmului a fost mai redus la capacitatea rezidual funcional.
n consecin, diafragmul se adapteaz prin reducerea
lungimii sarcomerelor i creterea concentraiei de mitocondrii31. La nivel celular, diafragmul trece ctre un profil mai lent, contrar muchiului periferic care trece la un
profil mai rapid30; fibrele diafragmului se schimb n fibre
de tip I, oxidativ32, ceea ce duce la un metabolism aproape exclusiv aerob.
Principalul mecanism al disfunciei muchilor
respiratori n BPOC este legat de dezechilibrul dintre sarcina impus acestora (cererea ventilatorie)
i capacitatea lor ventilatorie, care duce la un travaliu
respirator crescut. Efectele clinice sunt: dispneea, hipercapnia i scderea toleranei la efort, alterarea mecanismelor de tuse i de protecie bronic. n cazul acestor
pacieni exist o corelaie ntre intensitatea dispneei,
modificrile forei i anduranei musculaturii respiratorii
i tolerana la efort8.
Pe de alt parte, dei fora muchilor respiratori este
redus la pacienii cu BPOC, exist n acelai timp o adaptare a acestora la hiperinflaia cronic 12,37. Datorit
ventilaiei continue pe care acetia trebuie s o asigure,
nu apare o decondiionare muscular ca cea periferic11.
Similowski a pus n eviden faptul c diafragmul
pacienilor cu BPOC funcioneaz similar cu cel al
subiecilor normali, la un volum dat. Fenomene compensatorii par a contrabalansa efectele nocive ale
hiperinflaiei asupra contractilitii diafragmului la
pacienii cu BPOC60.
Putem distinge aproximativ dou tipuri de disfuncie
muscular respiratorie: oboseal (incapacitatea
muchiului de a continua s genereze o for ca rspuns
la o sarcin, prin definiie reversibil dup un repaus mai
mult sau mai puin prelungit) i slbiciune (fenomen
aproape deloc reversibil al crui exemplu tipic este reprezentat de bolile neurologice i neuromusculare).
Oboseala muscular respiratorie este dificil de evaluat n rutin. Dezvoltarea oboselii musculare respiratorii

Vol. 62, Nr. 3, 2013

este nsoit de un reflex care implic sistemul nervos

vegetativ (simpatic) i care provoac vasoconstricie periferic. Astfel, atunci cnd muchii respiratori obosesc,
scade perfuzia muschilor locomotori; se creeaz astfel o
concuren ntre muchii periferici i respiratori, limitnd capacitatea de efort.
Pentru a combate eficient dispneea i intolerana la
efort, trebuie dezvoltate strategii de cretere a
capacitii ventilatorii (de exemplu, bronhodilatatoare) i/sau de reducere a cererii ventilatorii (de exemplu, antrenament fizic sau oxigen). Acest antrenament
fizic se poate adresa tuturor grupelor musculare (exemplu: antrenament muscular generalizat) sau specific
muchilor respiratori.
Cnd fora muchilor respiratori este alterat moderat-sever, apar semne clinice sugestive, care ar trebui s
conduc la o investigare a muchilor respiratori. n practica clinic, aceasta se realizeaz indirect prin msurarea
presiunilor maxime voluntare inspiratorii i expiratorii
(PImax, PEmax) sau prin sniff-test.

Antrenamentul muchilor respiratori

Un antrenament specific al muchilor respiratori nu
este justificat dect dac pacienii prezint o slbiciune
muscular respiratorie dovedit (presiunea inspiratorie
maxim PIimax mai mic de 60 cm H20) nsoit sau nu de
simptome clinice (dispnee, hipercapnie, limitarea
capacitii de exerciiu)1,35.
Recomandrile generale sunt ca antrenamentul
muchilor inspiratori s se desfoare la o intensitate de
30-60% de la PImax.
Modalitatea de antrenament n for pare s fie mai
eficient dect cea de rezisten asupra forei muchilor
respiratori, dispneei i capacitii de exerciiu35.
Antrenamentul specific al muchilor respiratori (RMT
- Respiratory muscle training) poate fi imprit n:
antrenament de muchi inspiratori (IMT Inspiratory
muscle training) i antrenament de muchi expiratori
(EMT - Expiratory muscle training).
n funcie de modul de realizare, antrenamentul poate
fi de for sau contra unei rezistene (constnd n serii
de expiraii sau inspiraii repetate contra unei rezistene
crescute) sau de anduran (ventilaie forat meninut
mai multe minute)37.
Antrenamentul muchilor respiratori poate fi continuu sau de tip interval training. Cel mai probabil este ns
c pacienii sunt dispui s adere mai uor la un program
de tip interval training dect la unul continuu18.
Exist trei tipuri de tehnici descrise:
1) Respiraia contra unei rezistene Pflex (figura1): antrenament care const ntr-o serie de inspiraii i
expiraii repetate mpotriva unei rezistene crescute (orificiu
cu diametru fix pe circuitul inspirator); sunt 6 niveluri de
rezisten. Este o tehnic ce depinde de debitul respirator.
Se poate utiliza, de exemplu, 10 pn la 15 minute pe zi pe
toat durata programului de reabilitare1. Avantajul acestei
tehnici este c permite antrenarea unei rezistene pe parcursul ntregii inspiraii, iar dezavantajul este c aceast
rezisten depinde de debitul respirator1,57.

167

REFERATE GENERALE

Figura 1. Dispozitiv Pflex

Figura 2. Dispozitiv Treshold IMT (Inspiratory Muscle

Training)

Figura 3. Antrenament pentru muchii inspiratori cu

Treshold-IMT

2) Respiraia cu valva inspiratorie la prag

Treshold: este o respiraie mpotriva unei rezistene dat
de o valv cu arc, unidirecional, care nu las s treac
fluxul dect peste o anumit presiune respiratorie. Este o
tehnic independent de debit, dar care necesit un efort
respirator pentru a debloca valva. Presiunea se regleaz
uor, prin simpla rotaie a captului distal. Se utilizeaz
15-30 minute/zi, continuu sau n interval-training56.
Dispozitivul pentru antrenamentul muchilor inspiratori - Treshold IMT Inspiratory Muscle Training
(figurile 2, 3) are un nivel de rezisten de la 7 la 41 cm
H20, cu gradaii din 2 n 2 cm H20. Nivelul de presiune
recomandat este de minimum 30% din PImax56.
Dispozitivul pentru antrenamentul muchilor expiratori - Treshold PEP Positive Expiratory Pressure
(figura 4) are acelai sistem de valv unidirecional
independent de flux, care se deschide odat cu expirul
pacientului; se creeaz astfel o presiune pozitiv care
ine deschise cile aeriene i permite secreiilor bronice
s fie exteriorizate n timpul tusei 56. Are un nivel de
rezisten de la 4 la 20 cm H 20, cu gradaii din 1 n 1
cm H 20.
Avantajul acestor dispozitive este nivelul de rezisten
independent de debitul respirator, uurina utilizrii
(indiferent de poziia pacientului) i faptul c poate fi
folosit la domiciliu37,56.
Un studiu cu dispozitivul Treshold IMT a evideniat
c dup 5 sptmni de antrenament a existat o cretere
a Plmax, o ameliorare a dispneei i a distanei parcurse
la TM6M (Testul de mers de 6 minute)58.
3) Antrenamentul prin hiperventilaie isocapni-

c sau antrenamentul de anduran: este o tehnic ce

const n ventilaie forat la debit crescut susinut timp
de mai multe minute. Respiraia se face ntr-un aparat
(SpiroTiger - figura 5) care se aseamn unui pneumotahograf, la captul cruia este plasat un sac corespunztor cu 50% din capacitatea vital, care asigur isocapnia.
Se poate utiliza de 3-5 ori/ sptmn, exerciii timp de
10-15 minute55. Metodele de antrenament n anduran
recomand un nivel de hiperpnee reprezentnd un anumit procent din ventilaia maximal voluntar (n general, 60%)54. Este utilizat n principal pentru antrenament
n centrele de reabilitare.
Avantajul acestei metode este, probabil, asemnarea
cu condiiile de lucru ale muchilor respiratori n timpul
exerciiului, adic contracii rapide (frecven respiratorie crescut) mpotriva unei rezistene relativ sczute
(cile respiratorii i cutia toracic)54.
Scherer a artat c la un grup de 15 pacieni cu BPOC
moderat-sever antrenamentul n hiperpnee isocapnic a
dus la mbuntirea anduranei muchilor respiratori, a
dispneei, performanei la efort i calitii vieii17.
Un alt dispozitiv mai recent introdus i utilizat pentru
antrenamentul de anduran al muchilor inspiratori este
POWERbreathe (figura 6). Este un dispozitiv care
conine o valv activat electronic ce opune o rezisten la
inhalare i care se poate adapta automat la creterea forei
muchilor inspiratori la nceputul fiecrei sesiuni de antrenament. Unul din avantaje este c rezultatele antrenamentului sunt afiate pe un ecran, permind monitorizarea i
optimizarea tehnicii de antrenament. Se efectueaz cicluri
de cte 30 de respiraii de dou ori pe zi61.

168

Vol. 62, Nr. 3, 2013

Pneumologia
REVISTA SOCIETII ROMNE DE PNEUMOLOGIE

Figura 4. Dispozitiv Treshold PEP (Positive Expiratory Pressure)

Figura 5. Dispozitiv SpiroTiger

Tabelul I

Figura 6. Dispozitiv POWERbreathe

Rezultatele antrenamentului muchilor respiratori34,35

Metaanaliz Looters 2002

Metaanaliz Gosselink 2011

15 studii
200 pacieni / 183 control
Efecte pozitive:
- dispnee (TDI: +2.7)
- PImax (+10.5 cm H20)
Capacitate de exerciiu
-efect limitat (p=0.11)

32 studii
430 pacieni / 400 control
Efecte pozitive:
- dispnee (TDI: +2.8, BORG -0.9)
- PImax (+13 cm H20)
- calitatea vieii (+3.8 U)
Capacitatea de exerciiu:
- TM6M (+32 m)
- fr efect asupra capacitii maximale de efort

Beneficiile antrenamentului muchilor

respiratori n BPOC
Primele metaanalize efectuate (Looters 2002 etc.) au
demonstrat efectul pozitiv al antrenamentului muchilor
respiratori asupra forei i anduranei muchilor respiratori, precum i asupra dispneei, dar nu au reuit s pun
n eviden vreun efect asupra toleranei la efort34. Ultima
metaanaliz efectuat de Goselink n 2011 a luat n calcul
32 de studii randomizate, grup-control, conducnd ctre
urmtoarele rezultate (tabelul I): IMT a avut drept efect
ameliorarea forei muchilor respiratori (PIMax a crescut
cu 13 cm H 20), creterea distanei la TM6M cu 32 m,
reducerea dispneei (-0.9 puncte pe scala BORG i +2.8 U
pe scala TDI - Transition Dispneea Index) i mbuntirea
calitii vieii (+3.8 uniti). Capacitatea funcional de
exerciiu a tins s se mbunteasc la pacienii cu sl-

Vol. 62, Nr. 3, 2013

biciune muscular respiratorie (PImax<60 cm H20) la care

s-a efectuat IMT i un program general de antrenament
fizic35.
Durata antrenamentului a variat n diferite studii, de
la 8 sptmni pn la un an. ntr-un studiu care a utilizat antrenamentul muchilor inspiratori de o manier
intens i de scurt durat (8 sptmni, de 3 ori/sptmn) s-au obinut rezultate favorabile asupra PImax,
distanei parcurse la TM6M i senzaiei de lips de aer13.
Din pcate, efectele pozitive ale IMT asupra dispneei
i toleranei la efort se deterioreaz progresiv, pentru a
disprea la un an dup antrenamentul initial; ele se
menin, n schimb, dac exist un program de ntreinere
de lung durat. Grupul lui Weiner, care a urmrit rezultatele IMT pe un an de zile, a ajuns la concluzia c beneficiile unui antrenament intensiv iniial de 3 luni se pierd

169

REFERATE GENERALE
n primele 6-12 luni, dac nu se efectueaz antrenament
de meninere15.
IMT s-a dovedit eficient att singur, ct i combinat
cu programele de antrenament fizic generalizat. Atunci
cnd IMT a fost adugat unui program de exerciii pe
biciclet ergonomic cu durat de 8 sptmni, rezultatul
a fost c n grupul IMT au crescut pe lng PImax i parametrii la testul cardiopulmonar de efort: puterea maxim
i consumul de oxigen14. Un alt studiu a adugat IMT la
un program de reabilitare pulmonar de 6 luni, care a dus
la creterea PImax, a distanei la TM6M, diminuarea
senzaiei de dispnee i a scorului SGRQ21.
OBrien a efectuat o comparaie ntre IMT singur i
exerciiu, IMT combinat cu exerciiu versus exerciiu.
Concluzia a fost c n cazul IMT + exerciiu exist o
mbuntire a PImax i a volumului tidal maxim n timpul exerciiului, comparativ cu exerciiul singur16.
n ceea ce privete impactul IMT asupra zilelor de
spitalizare, Beckerman a desfurat un program de antrenament de muchi inspiratori progresiv de la 15% la 60%
din PImax pe o perioad de 12 luni, comparativ cu un
grup control i a constatat c n grupul IMT perioada de
spitalizare a fost redus cu 2,5 zile19.
Atunci cnd IMT a fost comparat cu alte intervenii
de reabilitare (de exemplu, educaia terapeutic), s-au
constatat rezultate semnificativ pozitive ale forei i
anduranei muchilor inspiratori, precum i ale dispneei,
pentru participanii la IMT, comparativ cu grupul care a
primit doar educaie terapeutic16. IMT i-a dovedit superioritatea i comparativ cu suplimentele nutriionale,
dup cum o demonstreaz analiza lui Vargas47.
ntr-o alt cercetare care a urmrit la pacieni cu BPOC
moderat-sever efectele LABD (long action bronchodilators), LABD + exerciiu generalizat i LABD + exerciiu +
IMT, s-a ajuns la concluzia c cea mai eficient a fost
ultima asociaie, care a dus la beneficii cumulate asupra
percepiei dispneei i a distanei parcurse la TM6M24.
Reantrenamentul specific al muchilor expiratori
a fost cercetat n mai puine studii37. ntr-un program cu
o durat de 3 luni, Wiener a artat c antrenamentul muchilor expiratori a dus la o creterea a PEmax si a distanei
parcurse la TM6M, fr efect ns asupra dispneei. Un alt
studiu scurt de 5 sptmni care a utilizat o valv Treshold
expiratorie, de 3 ori pe sptmn, la pacieni cu BPOC
foarte sever, a avut efecte benefice, mbuntind simptomele i calitatea vieii22.
Acelai grup (Wiener) a efectuat un studiu pe un lot relativ
mic de pacieni la care a comparat antrenamentul muchilor
expiratori cu al muchilor inspiratori, precum i cu cel combinat (IMT+EMT), ajungnd la concluzia c adugarea antrenamentului muchilor expiratori la cel al muchilor inspiratori
nu aduce nici un beneficiu suplimentar23.

170

n momentul de fa nu sunt nc suficiente date n

ceea ce privete rezultatele antrenamentului de muchi
expiratori, acesta fiind folosit mai ales pentru stimularea
drenajului secreiilor bronice.

Antrenamentul muchilor respiratori

n alte patologii
Un alt domeniu n care a fost utilizat i cercetat antrenamentul muchilor respiratori este insuficiena cardiac, un studiu recent analiznd efectul a 12 sptmni de
IMT la un grup de pacieni cu insuficien cardiac cu
funcie sistolic prezervat. Rezultatele au fost:
mbuntirea capacitii de efort (parametrii testului
cardio-pulmonar de efort i TM6M) i a calitii vieii48.
O metaanaliz a 7 studii case-control randomizate care
au folosit IMT n insuficiena cardiac cronic a pus n
eviden creterea PImax (cu 23,3 cm H20) i a distanei
parcurse la TM6M (cu 69 m). IMT a artat un beneficiu
asupra consumului de oxigen de vrf doar dac a fost
realizat pe o perioad de 12 sptmni49.
Extinderea indicaiilor IMT s-a realizat i n prevenia
complicaiilor pulmonare n chirurgia cardio-toracic,
dup cum a demonstrat studiul lui Huzzelbos. Dup chirurgie coronar, pacienii care au efectuat IMT preoperator (zilnic, treshold IMT), pe o durat medie de 29,7 zile,
au avut o scdere semnificativ statistic a complicaiilor
pulmonare postoperatorii i a duratei spitalizrii 38.
La pacienii atini de maladii neuromusculare, dei
sunt cteva studii39-45 care au pus n eviden efecte benefice n ceea ce privete simptomele clinice, eficacitatea
tusei i calitatea vieii, recomandrile actuale nu sunt n
favoarea utilizrii de rutin a antrenamentului de muchi
respiratori la aceti pacieni36.
La pacienii cu fibroz chistic, puinele studii efectuate pn n prezent au euat n a demonstra o eviden
clar. Impactul asupra calitii vieii, dispneei i toleranei
la efort nu este bine definit50,51. Totui, fiecare caz trebuie evaluat individual.
i n ceea ce privete eficacitatea antrenamentului
muchilor respiratori n sevrajul de ventilator, datele sunt
controversate. O analiz recent a artat c, dei IMT
mbuntete fora muchilor respiratori, aceasta nu
duce la scurtarea duratei ventilaiei mecanice sau la
creterea succesului sevrajului de ventilator sau a
supravieuirii52. Poate, n schimb, ameliora volumul tidal
ntr-un studiu ce a folosit treshold inspirator, la o ncrcare de 40% din PImax53.
n concluzie, antrenamentul muchilor respiratori
reprezint o soluie terapeutic accesibil, relativ uor de
utilizat, fr efecte adverse. Rezultatele studiilor pn n
acest moment sunt favorabile, n special n BPOC, i continu s se acumuleze date n acest domeniu.

Vol. 62, Nr. 3, 2013

Pneumologia
Bibliografie

REVISTA SOCIETII ROMNE DE PNEUMOLOGIE

1.Surpase P. et Groupe Alveole: Rehabilitation respiratoire: Guide pratique, Ed.

Imothep, 2008.
2.Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, Make B,
Rochester CL, Zuwallack R, Herrerias C. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/
AAVPR Evidence Based Clinical Practice Guidelines, Chest 2007; 131;4-42.
3.ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation, Am J Respir Crit Care Med
2006, vol 173: 13901413.
4.Troosters and all, Rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease,
Eur Resp Mon, 2006, 38: 337358.
5.Dentener MA, Creutzberg EC, Schols AM. Systemic anti-inflammatory
mediators in COPD: increase in soluble interleukin 1 receptor II during treatment
of exacerbations. Thorax 2001; 56: 721726.
6.Nishimura Y, Tsutsumi M, Nakata H, Tsunenari T, Maeda H, Yokoyama M.
Relationship between respiratory muscle strength and lean body mass in men
with COPD. Chest. 1995 May; 107(5):1232-6.
7.Reid WD, Belcastro AN. Time course of diaphrgam injury and calpain activity
during resistive loading. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 18011806.
8.Killian KJ, Jones NL. Respiratory muscles and dyspnea. Clin.Chest Med 1988
Jun 9(2) 237- 248.
9.Ramirez-Sarmiento A, Orozco-Levi M, Guell R, Barreiro E, Hernandez N,
Mota S, Sangenis M, Broquetas JM, Casan P, Gea J. Inspiratory muscle training
in patients with chronic obstructive pulmonary disease: structural adaptation
and physiologic outcomes. Am J Respir Crit Care 2002 Dec 1; 166(11):1491-7.
10.Crisafulli E, Costi S, Fabbri LM, Clini EM. Respiratory muscles training in
COPD patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2007 March; 2(1): 1925.
11.Clini E, Costi S. Inspiratory Muscle Training: A Way to Breathe More Easily.
Respiration. 2006; 73(2):143-4.
12.Fry DL, Hyatt RE. Pulmonary mechanics: a unified analysis of the
relationship between pressure, volume and gas flow in the lungs of normal and
diseased human subjects. Am J Med 1960; 29: 672689.
13.Hill K, Jenkins SC, Philippe DL, Cecins N, Shepherd KL, Green DJ, Hillman
DR, Eastwood PR. High-intensity inspiratory muscle training in COPD. Eur
Respir J. 2006 Jun; 27(6):1119-28.
14.Wanke T, Formanek D, Lahrmann H, Brath H, Wild M, Wagner C, Zwick H.
Effects of combined inspiratory muscle and cycle ergometer training on exercise
performance in patients with COPD. Eur Respir J. 1994 Dec; 7(12):2205-11.
15.Weiner P, Magadle R, Beckerman M, Weiner M, Berar-Yanay N. Maintenance
of inspiratory muscle training in COPD patients: one year follow-up. Eur Respir
J. 2004 Jan; 23(1):61-5.
16.OBrien K, Geddes EL, Reid WD, Brooks D, Crowe J. Inspiratory muscle
training compared with other rehabilitation interventions in chronic obstructive
pulmonary disease: a systematic review update. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2008 Mar-Apr; 28(2):128-41.
17.Scherer TA, Spengler CM, Owassapian D, Imhof E, Boutellier U. Respiratory
muscle endurance training in chronic obstructive pulmonary disease: impact on
exercise capacity, dyspnea, and quality of life. Am J Respir Crit Care Med. 2000
Nov; 162(5):1709-14.
18.Shoemaker MJ, Donker S, Lapoe A.. Inspiratory Muscle Training in Patients
with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: The State of the Evidence.
Cardiopulm Phys Ther J. 2009 Sep; 20(3):5-15.
19.Beckerman M, Magadle R, Weiner M, Weiner P. The effects of 1 year
of specific inspiratory muscle training in patients with COPD. Chest 2005;
128(5):3177-3182.
20.Weiner P, Magadle R, Beckerman M, Weiner M, Berar-Yanay N. Specific
Expiratory Muscle Training in COPD. Chest. 2003 Aug; 124(2):468-7321.
21.Magadle R, McConnell AK, Beckerman M, Weiner P. Inspiratory muscle
training in pulmonary rehabilitation program in COPD patients. Respir Med.
2007; 101(7):1500-5.
22.Mota S, Gell R, Barreiro E, Solanes I, Ramrez-Sarmiento A, Orozco-Levi
M, Casan P, Gea J, Sanchis J. Clinical outcomes of expiratory muscle training in
severe COPD patients. Respir Med. 2007 Mar; 101(3):516-24.
23.Weiner P, Magadle R, Beckerman M, Weiner M, Berar-Yanay N. Comparison
of specific expiratory, inspiratory, and combined muscle training programs in
COPD. Chest. 2003 Oct; 124(4):1357-64.
24.Weiner P, Magadle R, Berar-Yanay N, Davidovich A, Weiner M. The
cumulative effect of long-acting bronchodilators, exercise, and inspiratory
muscle training on the perception of dyspnea in patients with advanced COPD.
Chest. 2000 Sep; 118(3):672-8.
25.Reid MB, Lannergren J, Westerblad H. Respiratory and limb muscle
weakness induced by tumor necrosis factor-alpha: involvement of muscle
myofilaments. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:479484.
26.Pinet C. Structure, action et recrutement a lexercice des muscles
respiratoires. Rev. Mal. Respir 2005; 22:2S9-2S18.
27.Calverley PM, Koulouris NG. Flow limitation and dynamic hyperinflation: key
concepts in modern respiratory physiology. Eur Respir J. 2005 Jan; 25(1):186-99.
28.ODonnell DE, Revill SM, Webb KA. Dynamic hyperinflation and exercise
intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
Med. 2001 Sep 1; 164(5):770-7.
29.Laghi F, Tobin MJ. State of the Art. Disorders of the Respiratory Muscles.
Am J Respir Crit Care Med 2003 Vol 168: 1048.
30.Gayan-Ramirez G, Koulouris N, Roca J, Decramer M. Respiratory and
skeletal muscles in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir Mon,
2006, 38, 201223.
31.Orozco-Levi M, Gea J, Lloreta JL, Flez M, Minguella J, Serrano S, Broquetas
JM. Subcellular adaptation of the human diaphragm in chronic obstructive
pulmonary disease. Eur Respir J. 1999 Feb; 13(2):371-8.
32.Levine S, Gregory C, Nguyen T, et al. Bioenergetic adaptation of individual

Vol. 62, Nr. 3, 2013

human diaphragmatic fibers to severe COPD. J Appl Physiol 2002; 92:

12051213.
33.Takabatake N, Nakamura H, Abe S, Inoue S, Hino T, Saito H, Yuki H, Kato
S, Tomoike H. The relationship between chronic hypoxemia and activation of
the tumor necrosis factor-alpha system in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Apr; 161(4 Pt 1):1179-84.
34.Ltters F, van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory
muscle training in patients with COPD: a meta-analysis. Eur Respir J. 2002 Sep;
20(3):570-6.
35.Gosselink R, De Vos J, van den Heuvel SP, Segers J, Decramer M, Kwakkel
G. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the
evidence? Eur Respir J. 2011 Feb; 37(2):416-25.
36.Troosters T, Gosselink R, Matecki S, Decramer. Evaluation et reentrainement
des muscles respiratoires dans un programme de rehabilitation. n: La
rehabilitation du malade respiratoire chronique, sub redacia Christian Prefaut,
Gregory Ninot, Ed. Elsevier Masson 2009.
37.Berteanu M, Iliescu A, Dumitru L. Fiziokinetoterapia n afeciunile respiratorii.
Capitol n: Tratat de Reabilitare Pulmonar sub redacia Voicu Tudorache,
Snziana Lovin, Marlyce Friesen, Ed Mirton, Timioara 2009.
38.Hulzebos EH, Helders PJ, Favi NJ, De Bie RA, Brutel de la Riviere A, Van
Meeteren NL. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent
postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG
surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2006 Oct 18; 296(15):1851-7.
39.Wanke T, Toifl K, Merkle M, Formanek D, Lahrmann H, Zwick H.
Inspiratory muscle training in patients with Duchenne muscular dystrophy.
Chest. 1994 Feb; 105(2):475-82.
40.Koessler W, Wanke T, Winkler G, Nader A, Toifl K, Kurz H, Zwick H. 2 Years
experience with inspiratory muscle training in patients with neuromuscular
disorders. Chest. 2001 Sep; 120(3):765-9.
41.Fregonezi GA, Resqueti VR, Gell R, Pradas J, Casan P. Effects of 8-week,
interval-based inspiratory muscle training and breathing retraining in patients
with generalized myasthenia gravis. Chest. 2005 Sep; 128(3):1524-30.
42.Weiner P, Gross D, Meiner Z, Ganem R, Weiner M, Zamir D, Rabner M.
Respiratory muscle training in patients with moderate to severe myasthenia
gravis. Can J Neurol Sci. 1998 Aug; 25(3):236-41.
43.Gosselink R, Kovacs L, Ketelaer P, Carton H, Decramer M. Respiratory
muscle weakness and respiratory muscle training in severely disabled multiple
sclerosis patients. Arch Phys Med Rehabil. 2000 Jun; 81(6):747-51.
44.Inzelberg R, Peleg N, Nisipeanu P, Magadle R, Carasso RL, Weiner P.
Inspiratory muscle training and the perception of dyspnea in Parkinsons
disease. Can J Neurol Sci. 2005 May; 32(2):213-7.
45.Klefbeck B, Lagerstrand L, Mattsson E. Inspiratory muscle training in
patients with prior polio who use part-time assisted ventilation. Arch Phys Med
Rehabil. 2000 Aug; 81(8):1065-71.
46.Nield MA. Inspiratory muscle training protocol using a pressure threshold
device: effect on dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys
Med Rehabil. 1999 Jan; 80(1):100-2.
47.Vargas M, Puig A, de la Maza M, Morales P, Vargas D, Bunout B, Gatts
V, Hirsch S. Patients with chronic airflow limitation: effects of the inspiratory
muscle training with threshold load valve, built with appropriate technology,
associated to nutritional support. Rev Med Chil. 1995 Oct; 123(10):1225-34.
48.Palau P, Domnguez E, Nez E, Schmid JP, Vergara P, Ramn JM, Mascarell
B, Sanchis J, Chorro FJ, Nez J. Effects of inspiratory muscle training in
patients with heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Prev Cardiol.
2013 Jul 17. [Epub ahead of print].
49.Plentz RD, Sbruzzi G, Ribeiro RA, Ferreira JB, Dal Lago P. Inspiratory muscle
training in patients with heart failure: meta-analysis of randomized trials. Arq
Bras Cardiol. 2012 Aug; 99(2):762-71.
50.Reid WD, Geddes EL, OBrien K, Brooks D, Crowe J. Effects of inspiratory
muscle training in cystic fibrosis: a systematic review. Clin Rehabil. 2008 OctNov; 22(10-11):1003-13.
51.Houston BW, Mills N, Solis-Moya A. Inspiratory muscle training for cystic
fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8; (4):CD006112.
52.Moodie L, Reeve J, Elkins M. Inspiratory muscle training increases
inspiratory muscle strength in patients weaning from mechanical ventilation: a
systematic review. J Physiother. 2011; 57(4):213-21.
53.Condessa RL, Brauner JS, Saul AL, Baptista M, Silva AC, Vieira SR.
Inspiratory muscle training did not accelerate weaning from mechanical
ventilation but did improve tidal volume and maximal respiratory pressures: a
randomised trial. J Physiother. 2013 Jun; 59(2):101-7.
54.Verges S. Les muscles respiratoires chez le sujet sain et le patient: necesittentsils un entrainement specifique? Profession Kinesitherapeute. Nr 16:19-24.
55.www. spirotiger.net
56.www.treshold.respironics.com
57.www.pflex.respironics.com
58.C. Lisboa, V. Muoz, T. Beroiza, A. Leiva, E. Cruz. Inspiratory muscle training
in chronic airflow limitation: comparison of two different training loads with a
threshold device. Eur Respir J, 1994, 7, 12661274.
59.Gologanu D. Dynamic hyperinflation - the main mechanism of decreased
exercise tolerance in patients with COPD. Pneumologia. 2013 Mar-Jun;
62(2):102-5.
60.Similowski T, Yan S, Gauthier AP, Macklem PT, Bellemare F. Contractile
properties of the human diaphragm during chronic hyperinflation. N Engl J
Med. 1991 Sep 26; 325(13):917923.
61.www.powerbreathe.com
62.Decramer M. Response of the respiratory muscles to rehabilitation in COPD.
J Appl Physiol. 2009 Sep; 107(3):971-6.

171