REFERATE GENERALE

5
TREMORUL ESENIAL
Essential tremor

Asist. Univ. Dr. Gabriela Mihilescu1,2

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
2
Secia Neurologie I, Spitalul Clinic Colentina, Bucureti

REZUMAT
Tremorul esenial este o patologie frecvent ntlnit, dar adesea subdiagnosticat, fie din cauza faptului c
pacienii cu forme incipiente nu se prezint la neurolog, fie a unor confuzii de diagnostic n formele avansate.
Diagnosticul clinic neurologic se afl pe prim-plan, fiind sprijinit n prezent i de investigaii imagistice cu
123I-Ioflupane DaTscan, utile n diagnosticul diferenial cu sindroamele parkinsoniene. Diagnosticul corect i precoce permite administrarea medicaiei simptomatice specifice, individualizate, innd cont de particularitile fiecrui pacient, iar n cazuri refractare la tratament posibilitatea interveniilor neurochirurgicale, propuse fiind cteva
tehnici noi, unele nc n studiu, ca i studiile genetice n vederea stabilirii etiologiei celei mai frecvente afeciuni
din domeniul tulburrilor de micare.
Cuvinte cheie: tremor esenial, DaTscan, 123I-Ioflupane, familial, boala Parkinson,
Primidon

ABSTRACT
Essential tremor is a frequent disease, but rather often under-diagnosed, due to the fact that the patients with
mild essential tremor dont visit the neurologist, or due to some confusion in establishing the diagnosis in
advanced stages of the disease. The clinical diagnosis is the most important, and is sustained today by imaging techniques such as Datscan using 123I-Ioflupane, used in the differential diagnosis between essential
tremor and Parkinsonian syndromes. The precise and early diagnosis permit the specific, customized symptomatic treatment, taking care of al the particularities of every patient, and in case of no-response to medical
treatment, neurosurgical methods are available, some of them very recent, some still in clinical trials, as well
as the genetic studies in order to establish the etiology of the most frequent disease in the field of movement
disorders.
Keywords: essential tremor, DaTscan, 123I-Ioflupane, familial, Parkinsons disease, Primidone

DEFINIIE
Tremorul esenial (TE), denumit i tremor esenial benign, tremor familial (dac exist antecedente
heredocolaterale) sau tremor esenial ereditar este
cea mai frecvent afeciune din grupul tulburrilor
de micare, urmat de Boala Parkinson. Tremorul
esenial se caracterizeaz prin prezena unor micri
oscilatorii, ritmice, involuntare (tremor), produse
de contracia ritmic alternativ sau neregulat a
musculaturii agoniste-antagoniste, localizate n
mod special la nivelul membrelor superioare bilateral, simetric chiar de la debut (mini i antebrae),
la nivelul capului (aspect de da-da sau nu-nu),

mandibulei, gtului, palatului moale (vocii), feei

(pleoapelor) i, mai rar, (n formele avansate) la nivelul membrelor inferioare. Tremorul este denumit
esenial, fiind un simptom izolat, fr a avea o
cauz cunoscut.
Tremorul este principala manifestare motorie
(TE fiind considerat iniial o afeciune monosimptomatic), n cele mai multe cazuri nefiind asociat
cu alte semne sau simptome neurologice. (1,2) Este
un tremor rapid, de aciune (cu frecvena fix de
4-12 Hz sau 8-10 Hz dup ali autori (3), i amplitudine variabil), att postural (meninerea membrelor superioare ntr-o poziie n care acioneaz

Adresa de coresponden:
Asist. Univ. Dr. Gabriela Mihilescu, Spitalul Clinic Colentina, os. Stefan cel Mare nr. 19-21, sector 2, Bucureti
E-mail: gabrielamihailescu@ymail.com

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 4, An 2015

357

358

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 4, An 2015

fora gravitaional), ct i kinetic, ce apare secundar unei contracii musculare voluntare (fr int
precis, cu int precis cu sau fr control vizual
denumit intenional, i izometric de ex. transportul unei greuti). Tremorul dispare odat cu relaxarea segmentului respectiv i n timpul somnului.
Cu toate acestea, n formele avansate de boal se
pot asocia i tulburri de mers (de la uoare pn la
severe) i echilibru (evideniate prin proba mersului
n tandem minimum 10 m), uoar ataxie, disdiadocokinezie Micrile globilor oculari sunt normale, reflexele osteotendinoase i sensibilitatea superficial, profund i vibratorie sunt normale.

ETIOLOGIE
Etiologia este necunoscut pn n prezent. Se
consider a fi o boal cu transmitere genetic i sunt
n stadiu de cercetare mai multe mutaii genetice:
LING01, TENM4, NOS3, KCNS2, HAPLN4,
USP46.
n unele familii, transmisia TE este autozomal
dominant (dei nu s-a identificat nc gena responsabil), n alte familii afeciunea sare generaii,
n altele modul de transmitere este neclar, tremorul
esenial putnd aprea i n familii fr istoric de
boal sau avnd istoric de alte afeciuni manifestate
prin micri involuntare (ex. distonii, boala
Parkinson).
Factorii de mediu sunt luai n calcul, dar nc
insuficient studiai.

INCIDENA I PREVALENA
Tremorul esenial este cel mai frecvent tip de
tremor. Afecteaz mai multe persoane dect boala
Parkinson. Prevalena este dependent de vrst,
fiind considerat de unii autori 9% la populaia
peste 60 de ani (3) sau de ctre alii 0,9% la tineri i
4,6% la populaia peste 65 de ani. (4)
n Statele Unite ale Americii sunt nregistrai
aproximativ 10 de milioane de pacieni cu tremor
esenial (conform datelor furnizate n 2012 de
Fundaia Internaional de Tremor Esenial). Prevalena este greu de stabilit din cauza faptului c
pacienii cu forme uoare nu se adreseaz neurologilor, a dificultii diagnosticului pozitiv i a
diagnosticului diferenial cu alte tipuri de tremor
sau, i mai grav, unui diagnostic eronat de boal
Parkinson (tratat n consecin, fr ameliorare
clinic, cu efecte adverse severe din cauza creterii
dozelor n sperana obinerii unei ameliorri a simptomatologiei, i cu costuri exagerate, absolut nejustificate).

DIAGNOSTIC POZITIV
Debutul TE poate fi la orice vrst, chiar i la
nou-nscut, dar cel mai frecvent la persoane peste
65 de ani. S-a constatat c debutul tardiv are un risc
crescut de a asocia n timp deficite senzoriale (hipoacuzie, hiposmie) sau de a asocia boala Parkinson.
Diagnosticul TE este n principal clinic: bazat
pe informaii referitoare la debutul afeciunii
(vrst), istoricul familial de tremor (n general
aproximativ 2/3 din membrii familiei pot prezenta
tremor n cazul unui TE familial). Exist i cazuri
fr antecedente familiale, cum ar fi tremorul esenial sporadic cu debut precoce responsiv la alcool.

EVALURI NEUROPSIHOLOGICE (5)

Examinarea clinic neurologic general, dar
i folosirea unor teste specifice cum ar fi turnarea
apei dintr-un pahar n altul sau desenarea spirei lui
Arhimede pentru acestea existnd scale specifice
de apreciere a severitii tremorului.
Proba braelor ntinse, cu micri de flexie-extensie ale minilor, proba indice-indice sau indicenas, i meninerea unei poziii de repaus cu membrele superioare sprijinite astfel nct s nu fie
supuse forei gravitaionale.
Testarea sensibilitii la alcool: administrarea
unei doze standard de alcool (doz obinut din formula: greutatea pacientului x 0,5 x r unde r este
un factor de distribuie, fiind 0,58 pentru femei i
0,7 pentru brbai). Pacientul va desena cu ambele
mini mai multe spire ale lui Arhimede nainte de
administrarea alcoolului i dup 40 de minute de la
administrare va repeta desenele. Se va observa o
mbuntire semnificativ a acestora, tremorul
esenial fiind ameliorat de administrarea de alcool
(scade amplitudinea tremorului n 50-70% din
cazuri) (Fig. 1). (2)
Factorii agravani ai tremorului esenial, secundar stimulrii receptorilor beta adrenergici musculari prin creterea nivelului catecolaminelor serice,
sunt: stresul emoional, anxietatea, hipoglicemia,
hipertiroidia, hipercortizolismul, feocromocitomul,
corticosteroizii, efortul fizic intens, consumul de
substane excitante (cafea, tein, nicotin, energizante), oboseala, temperaturile extreme, sevrajul la
alcool sau sedative. Nu se amelioreaz sub tratament
cu L-Dopa.
Examene de laborator: nu exist markeri biologici specifici pentru TE. Determinarea urmtorilor
parametri folosete diagnosticului diferenial: electrolii, TSH, Free T4, ATPO, uree, creatinin, probe
hepatice, ceruloplasmin, cupremie, cuprurie.

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 4, An 2015

359

FIGURA 1. Spirala lui Arhimede

EMG i accelerometrie: pot fi utilizate pentru

stabilirea frecvenei, ritmicitii i amplitudinii tremorului, dar nu sunt folosite de rutin, ci mai mult
ca diagnostic diferenial cu alte tipuri de tremor.
Diagnostic imagistic: CT sau RMN cerebral
normale (pot fi folosite la instalarea acut a unui
tremor, sau agravarea n trepte a acestuia, pentru a
exclude o patologie inflamatorie a SNC, leziuni
structurale recente sau boala Wilson).
Diagnostic paraclinic imagistic (primul) aprobat
de FDA n 2011 se poate face folosind un trasor,
ligand al transportorilor de dopamin din terminaiile striatale IOFLUPANE marcat cu 123I. Metoda este denumit DaTscan i folosete SPECT
(SPECT Single Photon Emission Computerized
Tomography). (5) Este folosit pentru pacienii cu
diagnostic incert de sindrom parkinsonian (neurodegenerativ) sau tremor esenial, scznd rata de
diagnostice greite. Captarea este normal n cazul

tremorului esenial, iar n cadrul bolii Parkinson

semnalul DaTscan se pierde la nivelul striatului,
din cauza degenerrii terminaiilor dopaminergice
cu aspect asimetric, corespunztor i tabloului clinic (Fig. 2). Metoda nu poate face diagnosticul
diferenial ntre diferitele tipuri de sindroame parkinsoniene (boala Parkinson, atrofia multisistemic, paralizia supranuclear progresiv). Este un
test costisitor utilizat mai mult n scop experimental,
nerambursat de Casa de Asigurri ca test investigaional.
DaTscan poate fi util n diagnosticul tremorului
dificil de ncadrat clinic, este un test obiectiv i
poate convinge pacientul, mai mult dect simpla
examinare clinic asupra afeciunii de care sufer.
Un test normal nu exclude o boal Parkinson incipient sau asocierea bolii Parkinson la tremorul
esenial n cursul evoluiei acestuia. naintea efecturii DaTscan se interzice utilizarea unor medi-

360

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 4, An 2015

darona), antiemetice (metoclopramid, proclorperazina), imunosupresoare (ciclosporine, tacrolimus), sevrajul la benzodiazepine

i alcool, antihistaminice, tiroxin, teofilin,
imunoglobuline.
Tremorul din: insuficien renal sau hepatic,
hipertiroidie, alcoolism, boala Wilson, accidente vasculare, scleroz multipl etc. (6)

TRATAMENT

FIGURA 2. Aspectul DaTscan normal n tremorul

esenial i anormal n boala Parkinson

camente care au afinitate mare pentru transportorii

dopaminergici i care pot interfera cu rezultatele.
Ex. amfetamine, metamfetamine, benztropine, bupropion, buspiron, cocain, metilfenidat, selegilin, sertralin (sau ali inhibitori ai receptorilor de
serotonin SSRI). Nu se cunoate nc efectul agonitilor i nici al antagonitilor dopaminergici asupra nregistrrilor DaTscan.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial se va face cu:
Tremorul din Boala Parkinson care este n
mod special de repaus, unilateral la debut,
putnd deveni bilateral, dar rmnnd asimetric, afectnd membrele superioare i inferioare, buzele i mandibula, dar nu capul.
Este asociat obligatoriu cu bradikinezie, i
posibil i cu rigiditate sau instabilitate postural. Este responsiv la L-Dopa, anticolinergice, agoniti dopaminergici.
Tremorul distonic prezena distoniei (ex.
tremorul capului n torticolis responsiv la un
gest senzitiv). Nu este ritmic, e uneori smucit,
intermitent.
Tremorul mioclonic neregulat.
Tremorul cerebelos intenional apare n
micri voluntare precise, frecven mic,
2-4 Hz, asociat cu semne cerebeloase.
Tremorul neuropatic asociaz tulburri de
sensibilitate superficial, profund, vibratorie
i abolirea reflexelor osteotendinoase. (2)
Tremor psihogen distractibil, aritmic, indus
de o patologie psihiatric.
Tremor indus medicamentos: secundar administrrii de: agoniti b2, antidepresive (SSRi,
triciclice, litiu), antiepileptice (acid valproic,
lamotrigina), cardiologice (nifedipina, amio-

Nu este cunoscut cauza TE, deci nu exist tratament etiologic care s vindece boala. Tratamentul
este simptomatic. (7)
Oprirea administrrii excitantelor (cafein, tein, nicotin, energizante).
Oprirea administrrii de medicamente care
induc tremor ca efect advers (vezi mai sus).
Monitorizarea formelor uoare (8).
Terapie fizic pentru a crete coordonarea
i tonusul muscular.
Managementul stresului
Adjuvante mecanice (folosirea de nclminte uor de nclat, aparat ajuttor pentru
ncheiat nasturii, aparat de ras electric, paie
pentru but). (7)
Medicamentos adaptat n funcie de severitatea tremorului i eventualele efecte adverse. (9)
Eficient n formele uoare i medii
Nivel A:
PROPRANOLOL cp de 10 i 40 mg se ncepe cu 20 mg seara i se crete doza sptmnal cu 20 mg pn la atingerea dozei de
80 mg/zi sau 120 mg/zi sau pn la doza
maxim tolerat.
PROPRANOLOL cu eliberare prelungit. (9)
Limiteaz activitatea adrenalinei despre care se
tie c agraveaz tremorul. (7)
Efecte adverse: bradicardie, hipotensiune, fatigabilitate, sedare, depresie, impoten sexual.
Contraindicat n astm i diabet zaharat insulinonecesitant.
PRIMIDONA cp 250 mg anticonvulsivant
de linia I: se ncepe tratamentul cu cp seara
(62,5 mg), apoi se crete la cp seara i se
monitorizeaz rspunsul, apoi, dac e necesar
i e bine tolerat, 1 cp/zi (250 mg). Doza maxim 3 cp/zi. De preferat maximum 2 cp/zi.
Scade excitabilitatea neuronilor. (7) Efecte adverse: ameeli, somnolen, astenie, grea, instabilitate. Contraindicat n sarcin, insuficiena hepatic, n asociere cu anticoagulante orale.

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 4, An 2015

Propranololul i Primidona se pot asocia la acelai pacient. (9)

Nivel B:
1. ATENOLOL, NADOLOL, SOTALOL
2. GABAPENTIN, TOPIRAMAT (anticonvulsivante de linia a II-a)
3. NIMODIPIN
4. BENZODIAZEPINE
CLONAZEPAM Linia I se ncepe cu
0,25 mg seara i se poate crete progresiv la
3 cp/zi dac este tolerat.
DIAZEPAM, LORAZEPAM, ALPRAZOLAM linia a II-a
Efecte adverse: sedare, ameeli, instabilitate.
Contraindicat la vrstnici: confuzie, tulburri de
memorie, cderi.
5. TOXINA BOTULINIC tip A (efect 20%
pentru tremorul minii i antebraului, 67% pentru
tremorul capului, 22-30% pentru tremorul palatului
(vocii) forme neresponsive la tratamentele medicamentoase enumerate). (9,10) Scade activitatea
muscular i minimizeaz tremorul.
ALCOOLUL n cantitate mic poate ameliora
tremorul ntr-o situaie de urgen. Nu trebuie folosit pe termen lung (e nociv, d dependen). (8)
n intervalul 2005-2014 s-a renunat, datorit
dovezilor ineficiente, la utilizarea tratamentelor cu
Levetiracetam, 3,4 Diaminopyridin, Flunarizin,
Pregabalin, Zonisamid, Clozapin.
Tratamentul are drept scop ameliorarea calitii
vieii pacienilor, prin diminuarea severitii tremorului (remisiunea fiind imposibil).
Nu orice tratament e eficient la orice pacient; el
trebuie individualizat, un rol important avndu-l
specialistul neurolog n micri involuntare. (9)

PROCEDEE NEUROCHIRURGICALE
Avnd n vedere c nici un tratament medicamentos nu s-a dovedit att de eficient n timp pentru
TE i 50% din pacieni nu tolereaz medicaia sau
prezint tremor refractar invalidant n ciuda tratamentului, latura tratamentului chirurgical s-a dezvoltat exponenial. (3)
Se utilizeaz pentru cazurile de tremor esenial
rezistente la tratamente medicamentoase.
Indicaii: diagnostic cert de tremor esenial, TE
rezistent la tratament i/sau datorit efectelor adverse ale acestuia, RMN cerebral normal, clinic
normal din punct de vedere neuropsihologic.
Contraindicaii: prezena tulburrilor neuropsihologice pn la demen, alte afeciuni care nu
permit o astfel de intervenie chirurgical.

361

Riscuri: hemoragie intracerebral, infecioase,

tulburri cognitive/afective.
Talamotomie terapie lezional.
Termocoagularea lezarea VIM (nucleul ventrointermedius) al talamusului unilateral (nu se
recomand lezarea lui bilateral datorit riscului de
efecte adverse). Este tehnica anilor 1950. Odat cu
apariia stimulrii cerebrale profunde (deep brain
stimulation = DBS) s-a renunat treptat la aceast
tehnic, meninndu-se numai dac DBS nu obine
efectul scontat sau nu se poate efectua. (9)
Nu sunt recomandri pentru utilizarea talamotomiei gamma knife (care utilizeaz radiaii) pentru
c nu obine efecte terapeutice immediate; de asemenea, poate produce extinderea leziunii cu deficite
neurologice secundare permanente. De aceea, utilizarea acestei tehnici este limitat. (9)
Se dezvolt o tehnic RMN ghidat cu focus de
ultrasunete.
Stimulare cerebral profund (DBS deep
brain stimulation) utiliznd electrozi implantai n
zone ce controleaz micarea i blocheaz semnalele nervoase care genereaz tremor. (7)
n 40-80% din cazuri amelioreaz tremorul extremitilor, amelioreaz i tremorul capului i al
vocii, care sunt greu responsive la tratament, amelioreaz semnificativ calitatea vieii. (3) Pe termen
lung ns 70% din pacieni au pierdut beneficiul terapeutic, fr a se ti exact cauza (tolerana la stimulare sau mai probabil progresia bolii?).
DBS const n introducerea electrodului n nucleul talamic VIM i montarea unui pacemaker
subclavicular. Se efectueaz stimulare continu cu
frecven nalt a VIM uni- i bilateral.
Se lucreaz la crearea unor noi configuraii de
electrozi i a unor noi pulsgeneratori implantai, a
unor baterii rencrcabile. (3) Se ncearc nlocuirea
circuitelor deschise cu unele nchise de stimulare
adaptativ, cvasi fiziologic, care are ca scop reglarea circuitelor neurologice aberante. (3) Beneficiile
ar fi scderea efectelor adverse, o toleran mai
bun, pstrarea mai ndelungat a vieii bateriei.
Efecte adverse: hemoragie intracerebral, infecii, dizartrie, parestezii, ataxie.
Sunt necesare centre specializate i lucru n
echip. (9)
Radiochirurgie stereotaxic raze X cu putere
mare direcionate pe o mic arie din creier cu scopul
corectrii tremorului. (7)
Tratamente noi, promitoare, dar nc n curs de
validare sunt:
Ultrasunete focusate ghidate RMN (MRIguided Focused Ultrasound = MRgFUS): intervenie fr incizie, non-invaziv, care produce

362

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 4, An 2015

leziuni tisulare distructive controlate n timp real

prin imagistic termic. Aceast metod a fost utilizat pn n anul 2009 la Zrich pentru talamotomie
central la pacienii cu durere neuropat, n tratamentul neoplasmelor ginecologice, urologice i cerebrale.
Recent au fost efectuate studii de siguran i
eficacitate MRgFUS avnd drept int VIM la
pacienii cu TE. Metoda produce temperaturi de
40-45oC i induce leziuni ablative inta fiind stabilit cu RMN cu nalt precizie, iar monitorizarea
se face prin imagerie termic. Rezultatele sunt pozitive asupra scorurilor de tremor i asupra calitii
vieii.
Efecte adverse: tulburri tranzitorii senzitive,
cerebeloase, motorii, de limbaj. Fr sngerri.
Stimularea cerebral superficial stimulare
continu; descrcri theta la nivelul cortexului motor primar (M1), scznd amplitudinea tremorului.
Generator implantabil subdural stimularea
cortexului motor.
Ar fi mai uor de efectuat dect DBS, i cu
efecte secundare mai puine. (3)
Stimulare repetitiv magnetic transcranian
a cerebelului (pentru cile cerebelo-talamo-corticale). Rezultatele sunt contradictorii, fiind puine
studii efectuate i pe un numr mic de pacieni.

EVOLUIE I PROGNOSTIC
Evoluia este staionar sau lent progresiv, cu
accentuarea tremorului kinetic (postural sau intenional), la membrele superioare n mod special,
i extensia la membrele inferioare. Tremorul esenial nu scurteaz viaa, dar afecteaz major calitatea
ei (calitatea vieii este apreciat printr-un chestionar
specific QUEST). Tremorul interfereaz cu

micrile voluntare fine, cu activitile zilnice:

mncat, but, scris, brbierit, machiat etc., genernd
n multe cazuri o dizabilitate sever. (3) Genereaz
iritabilitate i stres, din cauza inabilitii de a controla tremorul, are un impact social negativ, crete
fatigabilitatea i poate produce scdere ponderal.
(8)
Nu este cunoscut cauza agravrii TE odat cu
avansarea n vrst. (8)
Investigarea DaTscan SPECT repetat la un
interval de timp nu a evideniat modificri (aa cum
se ntmpl n Boala Parkinson). (11)
S fie totui TE o boal neurodegenerativ?
Autorii afirm o uoar scdere a captrii trasorului
n nucleul caudat n TE prin pierderea unor terminaii nervoase dopaminergice. Totui, evoluia n
timp este diferit la TE fa de boala Parkinson.
S-a stabilit c exist un risc mai mare de a dezvolta boala Parkinson la pacienii cu tremor esenial
care evolueaz de mai muli ani. (7,11) Cele dou
boli, dei distincte din punct de vedere clinicopatologic, pot prezenta uneori semne clinice comune de grani (bradikinezie, rigiditate, tulburare
de mers, instabilitate postural, tremor de repaus,
hiposmie) ceea ce face i mai dificil diagnosticul
diferenial. (4) Se pot asocia i fenomene non-motorii care pot precede diagnosticul de TE, dar se
agraveaz pe parcurs: tulburri cognitive, depresie,
apatie, anxietate, tulburri de personalitate, tulburri de somn. Anatomopatologic, postmortem s-au
evideniat chiar i corpi Lewy n locus coeruleus, n
unele cazuri de TE cu debut tardiv. Acetia ar putea
explica legtura ntre cele dou boli. (12)
Avnd n vedere numrul mare de pacieni suferind de tremor esenial, o atenie sporit ar trebui
oferit acestei patologii n vederea diagnosticrii i
tratrii ei precoce i corect.

BIBLIOGRAFIE
1. Berendse H.N., Van Laar T. Tremor. n Wolters E.Ch., Van Laar T.,
Berendse H.W. Parkinsonism and Related Disorders. Olanda,
Amserdam: VU University Press, 2007: 309-325
2. Hopfner F., Deutschl G. Examining a Patient with Essential Tremor.
Movement Disorders-Clinical Practice. 2014; 1:1: 87
3. Picillo M., Fasano A. Recent Advances in Essential tremor: Surgical
Treatment. Parkinsonism and Related Disorders. 2016; 22:171-175
4. Thenganatt M.A., Jankovic J. The Relationship Between Essential
Tremor and Parkinsons Disease. Parkinsonism and Related
Disorders. 2016; 22:162-165
5. White Paper DaTscan for the Differential Diagnosis of Parkinsons
Disease: The latest findings. DaTscan. Arlington Heights, III: GE
Healthcare, april 2011
6. Deutschl G., Volkmann J. Cap.19: Tremors: Differential Diagnosis,
Pathophysiology and Therapy. n Jankovic J., Tolosa E. Parkinsons

Disease and Movement Disorders. Ed IV. USA, Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 270-290
7. Kivi R. Essential tremor. www.healthline.com ; August 2012
8. Better Health Channel. www.betterhealth.vic.gov.au 2015; 1-3
9. AAN Guideline Summary for Patients and Their Families. Treatments
for Essential Tremor. www.aan.com; www.thebrainmatters.org
10. Zesiewicz T.A. Evidence-based guideline update: Treatment of
essential tremor: Report of the Quality Standards Subcomitee of the
American Academy of Neurology. Neurology. 2011; 77:1752-1755
11. Isaias I.U., Marotta G., Hirano S., et al. Imaging Essential Tremor.
Movement Disorders. 2010; 25(6):679-686
12. Louis E.D. Non-motor Symptoms in Essential tremor: A Review of the
Current Data and State of the Field. Parkinsonism and Related
Disorders. 2016; 22:115-118