PARTEA II-PARTEA SPECIALA

STUDII DE CAZ:
Cap 1
STUDIU DE CAZ I

NUMELE: C.
PRENUMELE: S.
VRSTA: 19 ani, sex feminin
DATA INTERNRII: 16.01.2008
DATA EXTERNRII:
DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Sarcina ectopica dreapta;
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Sarcina extrauterina tubara
dr.;
Ampula pavilionara dreapta;
Hemoperitoneu.
MOTIVELE INTERNRII:
amenoree;
dureri lombo-abdominale si pelviene cu precadere n
loja anexiala dreapta;
pierderi de snge negricios pe cale vaginala;
frisoane.
INTERVENIE CHIRURGUCAL: 18.01.2008
-

Salpingectomie partiala;

Drenaj abdominal.

ANTECEDENTE PERSONALE: . N = 1, AV = 0, CJ = 1;
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: . P.M. = 14 ani;
u regulat.

. cicl

ANTECEDENTE PATOLOGICE: . apendicectomie;

ANTECEDENTE SOCIALE:
. statut social - casatorita;
. profesie - agent vamal
mediu familial (obiceiuri cotidiene) - consumatoare de
cafea;
. obiceiuri alimentare - regim adecvat;
TV

. mijloace de relaxare - citeste carti, ziare, se uita la

. acces la informatii - citeste presa zilnic, citeste

literatura medicala legata de bolile copilului si ale ei;
. relatii cu rudele si prietenii - relatii n familie
corespunzatoare, are multe prietene, leaga usor prietenii cu
cei din jur.
ISTORICUL BOLII:
U.M. = 2 decembrie 2007
Pe data de 07.01.2008 acuza dureri lomboabdominale si pierderi de snge cu intermitenta. Face

tratament
ambulator:
Gentamicina, Metronidazol.

Ampicilina,

Indometacin,

n urma cu 5 ore, pacienta acuza dureri pelvine cu

predominanta n loja abdominala dreapta, pierde snge
negricios prin vagin.
Se prezinta la medicul de specialitate si se
interneaza prin suspiciune de: sarcina ectopica dreapta.
EXAMEN CLINIC GENERAL:
. = 1,68 m; Gr. = 60 kg.;
CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC:
.tegumente si mucoase - palide;
SISTEM MUSCULO-ADIPOS:
SISTEM GANGLIONAR:
SISTEM OSTEO-ARTICULAR:
APARAT RESPIRATOR:

.normal reprezentat;
.nepalpabil;
.integru;
.torace normal conformat;
.murmur vezicular prezent pe
ambele
arii
pulmonare,
R = 18'ritmica.

APARAT C. VASCULAR
ritmice;

.cord n limite normale;

.zgomote
.A.V. = 82';

cardiace

.soc apexian n spatiul

V intercostal stng;
.T.A.

120/70

Hg.;
.T = 360C.
APARAT DIGESTIv

.apetit pastrat;
.tranzit intestinal prezent;
.ficat si splina n limite normale.

HGB. =

9,7 L.;

HCT. =

28,4 L.;

VSH. =

PLT.

WBC. =

Hematii=

Ex. sumar urina: - Leu = neg.;

14 div.;

= 170.000mmc.;
9.100;
3.300.000.

- Ph. = 6;
- pro = neg.;
- glu = normal;
- erit = 250/l.
-

V.D.R.L. = negativ.

CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE:

mm

.MRF = pulmon normal;

.EKG = traseu electric fara modificari;
.Ex. cardiologic = clinic sanatoasa, se poate opera.
CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE
pentru ziua de 19.01.2008
Pacienta: B.S. n vrsta de 19 ani cu diagnostic de:
.sarcina ectopica tubara ampula pavilionara dreapta;
.hematoperitoneu.
1.

A RESPIRA

. ambele hemitorace se destind ritmic;

. extremitati uscate, calde, colorate;
. frecventa respiratorie R = 18';
. frecventa pulsului P = 82 batai / minut;
. T.A. = 100/60 mm Hg;
. tegumente colorate;
2.

A MNCA, A BEA

. cavitate bucala cu dentitie completa;

. mucoasa bucala fara leziuni;
. reflex de diglutitie - prezent;

. restrictie alimentara postoperatorie;

. hidratere orala la 2 ore de la interventia chirurgicalaconsuma ceai ndulcit, apa plata, compot 1500 ml.;
. hidratare parenterala - ferfuzie i.v. cu glucoza 5% - 1000
ml., sol. Ringer 500 ml., ser fiziologic 500 ml.;
. se spala pe dinti dimineata si seara cu pasta si periuta;
3.

A ELIMINA

. pierde snge prin vagin n cantitate mica;

. drenaj paritocolic drept - cantitate 100 ml. snge;
. mictiuni fiziologice 4/zi si 1/noapte;
. transpiratie minima la plici;
. abdomen sensibil, usor meteorizat;
. sonda vezicala Foley - instalata preoperator - urina clara
2000 ml./24 ore.
. absenta tranzitului de gaze si materii fecale;
4.

A DORMI, A TE ODIHNI

. doarme noaptea 5 - 6 ore cu ntrerupere din cauza

durerilor postoperatorii, este deranjata de lumina, zgomot
si de tratamentul administrat noaptea;
. somnul nu este odihnitor - prezinta ochii ncercanati;

. se plnge ca nu este odihnita - adoarme n cursul zilei la

amiaza;
5.

A TE MIsCA, A AVEA O BUN POSTUR

. pacienta sta n pat n pozitia de decubit dorsal dar cu

dificultate, cu capul ntr-o parte din cauza perfuziei - se
mentine aceasta pozitie timp de 2 ore;
. pacienta solicita sa fie ajutata sa se ntoarca n decubit
lateral stng si drept, schimbarile de pozitie sunt
dureroase;
6.

A TE MBRCA, A TE DEZBRCA

. haine curate de acasa n culori atragatoare, adaptate

taliei, staturii si anotimpului;
. pacienta este ordonata si curata;
. se schimba ori de cte ori lenjeria de corp se pateaza;
7.

A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE

NORMALE

. temperatura ambientala este de 22 de grade C;

. temperatura corpului masurata n axila: D = 366
S = 372 oC;
. transpiratie minima la plici;
. tegumente calde, uscate, colorate;
8.

A FI CURAT NGRIJIT

C,

. incizie transversala postoperatorie dupa sarcina ectopica

dreapta;
. plaga curata n curs de cicatrizare, fara semne de
inflamatie;
. par curat, tuns scurt;
. urechi cu pavilioane curate;
. dentitoe completa, curata;
. mucoasa gingivala bucala fara leziuni;
. tegumente curate, fara modificari de culoare;
. se spala pe dinti cu pasta si periuta dimineata si seara;
. unghii taiate scurt, ngrijite;
9.

A EVITA PERICOLELE

. nu are capacitatea de a se feri de infectiile nozocomiale;

. exista risc de complicatii datorita interventiei chirurgicale
recente si absentei tranzitului de gaze si materii fecale,
prezentei drenajului abdominal si a drenajului urinar;
. anxietate moderata cauzata de medicatia anestezica si
durerea postoperatorie;
. nu are control liber asupra mediului nconjurator, nu se
poate deplasa singura;
. este agitata, nelinistita, gemete, vaicareli;

10. A COMUNICA
. acuitate auditiva normala;
. acuitate vizuala normala;
. simtul tactil - pastrat;
. vorbire n ritm moderat;
. da date precise si descrie coerent durerea, anxietatea;
. relatii ormonioase cu familia si cu colegele de salon;
11. A-I PRACTICA RELIGIA
. pacienta este de religie ortodoxa;
. crede n Dumnezeu Tatal si Iisus Christos - Fiul;
. se nchina seara la culcare si si spune n gnd o rugaciune
si se nchina;
12. A FI UTIL, A TE REALIZA
. profesia de educatoare o ajuta pe pacienta sa comunice
usor cu colegele de salon;
. ea povesteste despre copii, le da sfaturi din cartile pe care
le-a citit si se simte utila n acest fel;
. nu poate fi utila nsa celor din salon, avnd n vedere ca
se afla n post operatorul imediat.
13. A TE RECREEA

. stnd cu dificultate n decubit dorsal, ea nu poate citi

carti, reviste, cu toate ca si-ar dori;
. capacitatea fizica nu-i permite sa se destinda;
. n schimb asculta cu placere radioul - emisiunile de stiri,
muzica, actualitatile de la TV o destind;
. are dorinta sa fie ajutata sa se relaxeze;
14. A NVA
. pacienta fiind educatoare a citit despre afectiunea sa;
. pacienta cunoaste multe amanunte despre afectiunea sa;
. pacienta stie ca trebuie sa se prezinte la medic n timp
util, deasemenea cunoaste si regimul de viata dupa
interventia chirurgicala.