Lucrarea,

bazat pe sinteze bibliografice i pe observaii

personale, reprezint o modest ncercare de a acoperi obiectivele
menionate. Ea trebuie acceptat ca o propunere de etap, urmnd
ca noile achiziii ce vor aprea s-i aduc modelrile i corectrile
necesare.
n cursul elaborrii lucrrii, am fost contieni de faptul c
unele puncte de vedere nu vor ntruni unanimitatea; dac cele ce
le-am scris vor stmi interes i vor constitui obiectul unor aprecieri
critice, vom considera c ne-am ndeplinit scopul propus.
Timioara, aprilie 1 9 9 3

A u t o r i i

1. MICROBIOLOGA CAVITII BUCALE

Diversele regiuni ale cavitii bucale prezint o flor microbiana

bine definit. Fiecare teritoriu, ca de exemplu suprafaa dintelui, limba,
planeul constituie un micromediu diferit, care are o flor bacteriana
proprie.
La natere, cavitatea bucal este steril. Dup circa 6-8 ore de
via, ea ncepe s fie populat de o mare varietate de germeni. La
nivelul cavitii bucale se poate gsi orice specie microbiana a organis
mului uman. Populaia microbiana din cavitatea bucal poate fi mprit
tn microflora permanent (autohton) i alta temporar (alohton). Dup
ipariia dinilor, se creeaz condiiile de retenie i de dezvoltare a noi
pecii microbiene, n special anaerobe.
Comparativ cu alte caviti naturale ale organismului, cavitatea
bucal reprezint un loc ideal de dezvoltare pentru microorganisme. Aici
ele gsesc temperatura optim de dezvoltare, condiiile de umiditate
necesare, un mediu alcalin care scald limba i mucoasele. Aportul de
lubstane plastice i energetice este permanent, iar bacteriile gsesc fie
11 mdiii de aerobioz, fie de anaerobioz.
Substratul material al dezvoltrii bacteriilor din cavitatea bucal
poate fi furnizat de gazda nsi, de regimul alimentar al gazdei, sau de
ilie bacterii, din alte specii.
La nivelul cavitii bucale, infeciile snt condiionate n principal de
nilburarea echilibrului florei normale, sau de deplasarea acesteia n alte
/. Dinamica proceselor infecioase orale este influenat n bun
Blsur de balana cantitativ i calitativ a florei bucale.

1.1. PRINCIPALELE SPECII MICROBIENE

DIN CAVITATEA BUCAL
Microorganismele care populeaz cavitatea bucal au o rspndire
ii mporospaial inegal. Unele specii au preferin de dezvoltare pe
. i n u m i i e arii. Ulterior, snt rspndite i n alte zone de ctre saliv, sau
<le micrile limbii i obrajilor.

INFECIILE

BUCO-MAXILO-FACIALE

Un studiu al microbiocenozei cavitii bucale sub a s p e c t calitativ i

cantitativ este dificil de realizat din cauza substratului diferit al m u c o a s e i
i al sistemului dentoparodontal. Indicaii asupra variaiilor ncrcturilor
cu germeni pot fi furnizate de lichidul bucal.
n saliv se g s e s c n m o d obinuit peste 35 de specii bacteriene
permanente, 8 0 % din ele fiind diverse specii de streptococi, veillonelle i
difteromorfi. Streptococii i veillonellele constituie majoritatea bacteriilor
din saliv. Alturi de ele se mai g s e s c stafilococi, p n e u m o c o c i , c o r y n e bacterii, bacili gramnegativi, bacili grampozitivi, vibrioni, spirili, spiro
chete, levuri, un m a r e numr de hemofili (Hemofilus influenzae i parainfluenzae). Dintre speciile tranzitorii, fac parte: stafilococul auriu,
streptococul betahemolitic, escherichia coli, mycobacterium etc.
La nivelul cavitii bucale, cantitatea c e a mai m a r e de bacterii se
gsete pe dosul limbii i pe suprafaa dinilor. Ca grup, streptococii snt
mai numeroi i reprezint 5 0 % din totalul bacteriilor, 1/4 din c e l e din
placa dentar i 1/4 din c e l e din anul gingival. Neisseriile se g s e s c n
proporie de 3 - 5 % . Lactobacilli, leptotrichii, actinomicetele se g s e s c n
cantiti reduse, fiecare din ele reprezint cel mult 1% din totalul bacte
riilor viabile din saliv.
Dintre speciile de levuri, candida albicans este c e a mai frecvent,
gsindu-se la 5 0 % din persoanele adulte. Vara i toamna, din c a u z a c o n
sumului de fructe, numrul levurilor c r e t e . P r o t o z o a r e l e , p r e z e n t e la
o r i c e individ, se g s e s c n numr m a r e la cei cu igiena bucal neglijat.
Localizare. S t r e p t o c o c u l salivarius i veillonella i au habitatul n
criptele i p e papilele d e p e dosul limbii. Lactobacilli s e g s e s c pre
d o m i n a n t n carii i ntre pliurile m u c o a s e l o r . S t r e p t o c o c u l m u t a n s se
gsete predilect pe suprafee dure (dini), n timp ce streptococul mitis
ader numai pe prile moi, pe suprafaa epitelial a obrajilor.
La nivelul anului gingival se g s e s c bacteriile a n a e r o b e , gramnegative (fusobacterium, vibrioni) i grampozitive (spirochete, actinomicete,
c n t e r o c o c i , m i c o p l a s m a ) . La edentai, aceti g e r m e n i lipsesc din c a u z a
:ilesenei anului gingival.

1.2. MECANISME DE PROTECIE ANTIBACTERIAN

IA NIVELUL CAVITII BUCALE
La nivelul cavitii b u c a l e funcioneaz o serie de m e c a n i s m e de
pmtecie, care influeneaz calitativ i cantitativ flora microbiana prezent:
a ) Un prim factor d e autoprotecie este lizozimul, care n combinaie
cu anticorpii i complementul a c c e l e r e a z liza bacteriilor gramnegative;
H

MICROBIOLOGA

CAVITII

BUCALE

b) Un alt sistem de autoprotecie, c u n o s c u t sub n u m e l e sistem

antibacterian lactoperoxidazo-thiocianat - H2O2" a fost descris de Kerr i

W a d e b u r n . Efectul su este bacteriostatic asupra lactobacililor i strep

tococilor;
c) Betalizinele din serul sanguin au aciune asupra bacilului subtilis
i a altor bacterii grampozitive, pe c a r e le Uzeaz n cteva minute de la
contactul cu ele;
d ) Glicoproteinele salivare favorizeaz aderena i aglomerarea bac
teriilor, a c e s t e a putnd fi ndeprtate prin deglutiie;

e) Procesul de fagocitoz n condiii de s n t a t e a organismului

duce la limitarea unei infecii bucale i n special a unei gingivite;

f) La nivelul cavitii b u c a l e se g s e s c n u m e r o i bacteriofagi ce
exercit un rol Iitic specific;

g) P r e z e n a n saliv a anticorpilor salivari : IgA p r e d o m i n n

saliv, pe cnd IgG predomin la nivel gingival. Cantitatea c e a mai m a r e

de i m u n o g l o b u l i n e a p a r i n e c l a s e i A, e l e fiind sintetizate la nivelul
glandelor salivare.
n gingia sntoas predomin IgG, fa de IgA, pe cnd n gingia
inflamat se p r o d u c e o inversare a acestui raport n favoarea IgA; n
gingia sntoas IgG i IgM au valori mult sczute n raport cu esuturile
inflamate.
C r e t e r e a de imunoglobuline n esuturile inflamate se d a t o r e a z
stimulului antigenic prezent. Att IgG, ct i IgM, n c o n t a c t cu antigenele
a c t i v e a z sistemul c o m p l e m e n t u l u i , c a r e e l i b e r e a z produi biologic
activi ce m r e s c permeabilitatea capilarelor, contract musculatura neted
i au proprieti c h e m o t a c t i c e pentru polimorfonuclearele neutrofile. CA
u r m a r e , va a p r e a e d e m u l i eliberarea de e n z i m e cu rol distructiv
asupra esuturilor.

1.3. PLACA DENTAR

P l a c a d e n t a r constituie u n sistem e c o l o g i c c o m p l e x c u p r o c e s e
metabolice specifice florei microbiene de la acest nivel i un important
potenial patogenetic pentru smal i parodoniul marginal. Depunerile se
l a c predilect pe feele a p r o x i m a l e ale dinilor n a p r o p i e r e a coletului
dentar. Culoarea ei p o a t e varia la diferite persoane, de la galben pn
|| O culoare nchis, chiar negricioas n cazul impregnrii cu nicotin.
P l a c a d e n t a r p o a t e e v o l u a n d o u direcii: prin calcifiere s p r e
formarea tartrului dentar i inflamarea parodoniului marginal, sau spre
iniierea cariei.

INFECIILE

B U C O -MAXILO -FACIALE

n f o r m a r e a plcii d e n t a r e s e disting d o u e t a p e c o n s e c u t i v e :
formarea i invazia bacterian. n a m b e l e stadii, m i c r o o r g a n i s m e l e din
cavitatea bucal joac un rol important.
Formarea matricei. Mucoidul salivar e s t e c o m p u s din m a c r o m o lecule de protein, c a r e mpreun cu polizaharidele formeaz un c o m
p l e x mucopolizaharidic. Cnd este n soluie, el este ntins pe suprafaa
c o r o a n e l o r dentare i a m u c o a s e i bucale, servind ca lubrifiant i agent
protector. Mucoidul este meninut n soluie de gruprile sale hidrofilice
( C O O H - i NH2+) i tinde s precipite cnd gruprile lui pozitive i
negative se e g a l i z e a z prin atingerea punctului izoelectric. P u n c t u l
izoelectric al mucoidelor salivare este sub pH 3,0 c a r e reprezint punctul
critic, dar gruprile chimice amintite n c e p s precipite nc de la pH 5.
S-a d e m o n s t r a t c n r e d u c e r e a /?H-ului, microbii au un rol
important prin produsele lor metabolice acidifiante. n c r e a r e a mediului
acid au fost de a s e m e n e a incriminate numrul m a r e de bacterii din gur,
corelat cu lipsa unei igiene bucale corespunztoare.
Rezumnd, prima etap n constituirea plcii bacteriene c o n s t din
aciunea
microbilor
asupra
mucoproteinelor
salivare,
desfcnd
c o m p o n e n t a proteic d e c e a glucidic. C o m p o n e n t a proteic contribuie
la formarea matricei plcii, fiind precipitat pe suprafaa dinilor.
Prin p r e c i p i t a r e a mucoidului salivar, se c r e e a z o pelicul gela
tinoas uor de ndeprtat n aceast faz prin periajul mecanic al dinilor.
D a c nu e s t e ndeprtat, ea devine un mediu favorabil pentru depu
nerea i nmulirea microbilor. Perioada de formare este de circa 24 de
ore, iar grosimea ei ntre 1 i 5 microni.

Constituirea plcii dentare este c e a de-a doua etap, care const n

d e p u n e r e a pe matrice de diverse specii microbiene. Dintre n u m e r o a s e l e
specii m i c r o b i e n e , d o a r u n e l e au importan n constituirea plcii
bacteriene i a n u m e c e l e productoare de polimeri extracelulari: strepto
c o c u l mutans, streptococul sanguis, streptococul salivarius.
Ulterior, ntr-o alt faz evolutiv, se d e p u n treptat i alte specii
m i c r o b i e n e n cantiti diferite, formnd aglomeraii cu c a r a c t e r de
colonii. ntre colonii i n jurul lor se d e z v o l t n c o n t i n u a r e reele
m i c r o b i e n e , sfrind prin p o p u l a r e a cu bacterii a ntregii suprafee
dentare, depunerile microbiene avnd grosimi inegale. Invazia bacterian
se p r o d u c e ntr-un interval de 2 - 4 zile, placa fiind c o m p l e t constituit
dup 9 - 1 0 zile. La nceput se dispun la nivelul plcii bacteriene speciile
aerobe, pentru ca n final s se populeze cu specii a n a e r o b e .
M i c r o s c o p i c , coloniile se vd sub forma u n o r stalactite, orientate
perpendicular pe suprafaa dintelui. F o r m e l e filamentoase se ataeaz cu
un c a p pe suprafaa dintelui, n timp ce cu cellalt particip la textura
plcii dentare. Alturi de streptococi, la constituirea plcii bacteriene mai
c o n t r i b u i e neisseria, fusobacteria, veillonella, actinomyces, difteroizi.
10

MICROBIOLOGA

CAVITII

BUCALE

1.4. MICROBISMUL ORAL I CARIA DENTAR

N u m e r o a s e l e teorii e l a b o r a t e pn n p r e z e n t au n c e r c a t s
e x p l i c e apariia i d e z v o l t a r e a p r o c e s u l u i c a r i o s . Dintre t o a t e , teoria
infecioas a lui Miller ( 1 8 9 0 ) susine rolul esenial al microbilor, pe de
o parte prin p r o d u c e r e a de acizi organici ca rezultat al metabolismului
(grupul bacteriilor a c i d o g e n e ) , iar pe de alt parte prin c a p a c i t a t e a altor
bacterii ( g r u p u l bacteriilor p r o t e o l i t i c e ) d e a p r o d u c e p r o c e s e d e
dezorganizare a esuturilor cu c o m p o n e n t e proteice n structura lor.
Cei mai implicai n producia de acizi snt streptococii viridans, un
rol de s e a m avnd i lactobacilii. n condiiile favorabile ale cavitii
bucale, microbii, att cei din placa dentar, ct i c e i din saliv, scindeaz
p e c a l e e n z i m a t i c m o n o z a h a r i d e l e , dizaharidele, polizaharidele c u
f o r m a r e de acizi variai. Acizii prezeni la nivelul plcii d e n t a r e snt:
acidul lactic, acidul acetic, acidul propionic, acidului butiric, acidul glutamic, acidul aspartic.
C a p a c i t a t e a de a c o b o r pH-ul cu rapiditate pe a c e e a i z o n a
dintelui n repetate rnduri d u c e la alterarea funcional a smalului. n
procesul intim de p r o d u c e r e a unei carii dentare se constat mai multe
faze: demineralizarea, d e c o l o r a r e a , d e z o r g a n i z a r e a structurii smalului,
adncirea leziunii n smal, atacarea dentinei.
Sub influena pH-uIui acid (sub 5 ) , reeaua cristalin de apatit se
transform n fosfat tricalcic i apoi n fosfat acid solubil, producndu v
d e z m e m b r a r e a fibrilelor d e apatit; a c e s t p r o c e s e s t e urmat d e d e p o limerizarea substanei interstiiale i p r o d u c e r e a u n o r f e n o m e n e d c
cavitaie, c a r e intereseaz n c e l e din urm structura dintelui.

1.5. MICROBISMUL ORAL I PARODONTOPATIA

Bacteriile domin fiziopatologia inflamaiilor parodontale, uneori ca
i^'ni declanatori, alteori n m o d s e c u n d a r ca ageni de ntreinere a
U/iunilor parodontale de alt cauz.
P u n g a p a r o d o n t a l reprezint un stadiu a v a n s a t al bolii p a r o Iontale. P u n g a p a r o d o n t a l a r e un c o n i n u t s e p t i c d a t o r a t stagnrii
n i u robilor, nmulirii lor masive i difuzrii n esuturile a d i a c e n t e de
e x o t o x i n e i e n d o t o x i n e . Flora m i c r o b i a n a din interiorul pungii p a r a ?
dontale este deosebit de variat, iar secreiile sale au un efect necrozant
I l o x i c . Prin e n z i m e l e lor, bacteriile d u c la e x t i n d e r e a leziunilor
Interesnd n final structura o s o a s . Aceasta e x p l i c mobilitatea dinilor
tfectai de p r o c e s e c r o n i c e parodontale marginale.
. 11

INI I I

I IILE

BUCO-MAXILO-FACIALE

Un rol important n boala parodontal l au leucocitele polimorlonucleare i complementul. Polimorfonuclearele snt atrase de bacteriile
cavitii bucale i se g s e s c la nivelul anului gingival, n epiteliul bucal
i n esuturile conjunctive adiacente. Prin activitatea lor fagocitar ele
reduc numrul bacteriilor bucale.

1.6. MICROBISMUL N PARODONTCTELE APICALE

Canalele radiculare infectate au variaii de c o m p o n e n n funcie
de starea lor clinic, e l e putnd fi n c h i s e sau d e s c h i s e n c a v i t a t e a
bucal. Microflora c a r e particip la distrugerea pulpei d e n t a r e se
a s e a m n cu c e a a cavitii bucale. Microorganismele izolate n pulpopaiii snt constituite din germeni aerobi, anaerobi, levuri i actinomicete.
Microflora c a n a l e l o r radiculare infectate e s t e c o m p u s din stafil o c o c u l p i o g e n alb, s t r e p t o c o c u l alfa-hemolitic, e n t e r o c o c i , bacili
luziformi, spirochete, levuri.
Tabelul 1
M i c r o o r g a n i s m e l e frecvent izolate din inflamat iile p e r i a p i c a l e ( d u p T o p a z i a n )

MICROORGANISME
S t r e p t o c o c i heinolitici i n e h e m o l i t i c i

Lactobacili

Streptococi anaerobi

Propionibacterium

S l r c p t o c o c u s facialis

Eusobacterii

Stafilococi

Proteus

Veillonella

Escherichia Coli

Bactcroides

Difteroizi

Candida

Actinomyces

albicans

Neisseria

G r a n u l o a m e l e apicale snt invadate de bacteriile din canalul radicular. Unele granuloame c a r e snt nconjurate de o capsul fibroas pot
rmne sterile, m e n i n e r e a manifestrilor patologiei p e r i a p i c a l e fiind
atribuit t o x i n e l o r b a c t e r i e n e din interiorul c a n a l e l o r . esuturile peri
a p i c a l e constituie o barier n calea invaziei microbiene, granulomul fiind
r e a c i a d e a p r a r e a organismului. La a c e s t nivel, s e p o t evidenia
germeni c u patogenitatea s c z u t sau, n cazul g r a n u l o a m e l o r a p a r e n t
sterile, se ntlnesc formele L n e d e c e l a b i l e prin mijloace obinuite de
12

MICROBIOLOGA

CAVITII

BUCALE

investigaie. n condiii favorabile, ele pot determina o r e a c u t i z a r e a

procesului patologic, c a r e se traduce prin s e m n e de parodontit apical
acut.
G a n g r e n e l e d e n t a r e se instaleaz cu puine s e m n e clinice, pro
c e s e l e de a p r a r e a organismului tinznd s limiteze infecia la nivelul
apexului, n c a r e c a z s e p r o d u c e parodontit apical c r o n i c . E a c o n
stituie de c e l e mai multe ori focarul primar n infecia de focar i poate
genera bacteriemii trectoare sau endocardite cronice.
n cazul agresiunilor m i c r o b i e n e foarte virulente, procesul septic
teritorial canalicular, g a n g r e n a pulpar, este c o m p l i c a t cu parodontit
a p i c a l a c u t , c a r e p o a t e constitui c a u z a u n o r p r o c e s e i n t e c i o a s e l a
distan de tipul adenitelor. osteitelor i osteomielitelor, abceselor lojilor
perimaxilare.
n concluzie trebuie subliniat faptul c toate aceste p r o c e s e supurative snt stadii diferite n evoluia aceleiai boli - caria dentar - a
crei terapie profilactic i curativ, trebuie efectuat cu mult seriozitate
de fiecare practician.

13

2. COMPORTAMENTUL ORGANISMULUI UMAN

FA DE AGENII INFECIOI

Agenii patogeni prezeni n numr m a r e i specii variate la nivelul

organismului, realizeaz n contact cu acesta n majoritatea cazurilor con
diia de comensualism (prezen i multiplicare fr a induce leziuni) sau
a c e e a de sirrbioz ( p r e z e n , multiplicare fr a p r o d u c e leziuni, cu
avantaje aft pentru microorganisme, ct i pentru macroorganism) (fig. 2.1).
Infecia arat depirea mecanismelor de aprare ale organismului,
ca o consecin a agresiunii microorganismelor asupra sa.
Sistemul de rezisten al organismului u m a n fa de a c i u n e a
agenilor patogeni dctai cu caractere patogene cuprinde:

- Rezistena sau imunitatea natural cu aciune nespecific fa de

oricare agent infecios; ea se motenete i este determinat genetic.

- Rezistena sau imunitatea dobndit c a r e rezult din c o n t a c t u l

organismului cu agenii infecioi i se p o a t e realiza att prin boal, ct i

prin vaccinare. Imunitatea dobndit se concretizeaz n: imunitatea u m o
ral (imunitate prin a n t i c o r p i ) i imunitate celular (imunitate mediat
celular).
Deosebirea esenial ntre c e l e dou tipuri de imunitate e s t e c c e a
natural acioneaz prompt, la contactul infecios, pe cnd c e a dobndit
necesit un timp n e c e s a r formrii i declanrii mijloacelor u m o r a l e i
celulare de aprare.

Microorganisme
patogene

ptrunse n organism

Flg. 2.1. C o m u n u l organismului uman

c u microorganismele p a t o g e n e ( d u p
H.H. H o r c h ) .

14

iSrj multiplicare

cu multiplicare

Invazie

infecie

multiplicare >i
slinptomc
t-*

infecie

IXMM

COMPORTAMENTUL ORGANISMULUI UMAN fcA DE AGENII'INFECIOI

2.1. IMUNITATEA

2 . 1 . 1 . FLORA

NATURAL

BACTERIANA

BANAL

Flora bacteriana banal are un rol important n mpiedicarea dep

irii pielii i m u c o a s e l o r de ctre microorganismele patogene. Prezent la
nivelul pielii, mucoaselor, n intestinul subire i gros, n nazofaringe i
tractul respirator, n vagin e t c . , ea inhib d e z v o l t a r e a u n o r g e r m e n i
l'iiogeni, datorit procesului de antagonism microbian. Spre e x e m p l u
s t r e p t o c o c u l viridans, saprofit c o m u n al cavitii b u c a l e , datorit pro
ducerii de peroxid de hidrogen, inhib dezvoltarea bacililor difterici.
M e c a n i s m e l e prin c a r e flora b a c t e r i a n a n o r m a l i ndeplinete
Iul snt urmtoarele:
- competiia pentru hran;
- c o m p e t i i a pentru aceiai r e c e p t o r i de pe celulele g a z d e i
Miopism);

- p r o d u c e r e a de bacteriocine sau de alte substane microbiene;

- stimularea factorilor imuni de p r o t e c i e n c r u c i a t ( a n t i c o r p i
n.iiurali).

2 . 1 . 2 . BARIERELE

NATURALE

(PIELEA

MUCOASELE)

Pielea p o a t e fi c o n s i d e r a t ca prima linie de a p r a r e a o r g a i u n

i n u l u i fa de p t r u n d e r e a germenilor. Prin pielea intact m i c r o o r g a
nUmele nu pot ptrunde, dar pot ajunge la nivelul glandelor s e b a c e e i
lUdoripare. Secreiile acestor glande au un pH acid i mpreun cu acizii
i r.i pe c a r e i conin e x e r c i t o aciune antimicrobiana. Prin d e s c u a rea tegumentelor se elimin de a s e m e n e a germeni.
M u c o a s e l e c u epiteliu ciliat ( a p a r a t u l r e s p i r a t o r ) sau s e c r e t o r d e
IUCUS (buco-faringe, tractul respirator, digestiv) imobilizeaz germenii i
m p i e d i c progresiunea lor.
Bariera d e organ este menit s mpiedice invazia unor microorga m e d u p c e a c e s t e a a u ptruns n organism. Spre e x e m p l u bariera
h t m a t o - e n c e f l i c a o p r e t e t r e c e r e a substanelor strine la nivelul
i< ierului.
Ochiul este protejat prin micrile continue, splarea" realizat de
iii< m u c o a s a palpebral; substanele strine snt diluate, splate, i elii i i I I i . u e n cavitatea nazal; la a c e s t nivel a c i o n e a z d e a s e m e n e a
/unul i alte substane microbiene.

INFECIILE BUCO-MAXILO-FA< 1AI I

2.1.3. FEBRA
Dei
a

avea

leziuni

un

cercetrile
rol

nu

au

limitarea

c e r e b r a l e (fig.

dovedit-O
inlc-iici.

mod

febra

cert,

nalt

febra
(peste

moderat
40)

pare

determin

2.1).

FEBRA
( onjCTVnra
Consum 0 2
Monoamine yf. l'ti.si iiil.inJinc AMI* ciclic

cildunl

CENTRU TERMOKIX.IATOR

PIROGENI ENIX >GI:NI

Sinteza de noi
*
l i a i i M i i c n * de
proteine
.
AKN
Celule Kupffer
i
Macrofage din
LEUCOCITE 1/U.OC.TARE
splina sl alveolele I
pulmonare
I

Ncutroillc
Monocite
F.ozinofilc

FIG. 2.2. MECANISM POSIBIL DE

PRODUCERE A FEBREI (DUP C A .
DINARELLO, S.M. WOLFT).

SUBSTANE PIROGENE EXOGENE

e

Virusuri,

bacterii, fungi, produse bacteriene, endotoxinc

cliolanolon, complexe Ag-Ac, pollnuclcarc, antigene.

clio-

2.1.4. FAGOCITOZ
Reprezint capacitatea unor celule specializate de a ngloba i
digera particule strine, fiind una din componentele majore ale imunitii
naturale.
Celulele implicate n fagocitoz snt urmtoarele:
A. Polimorfonuclearele neutrofile sanguine.
B. Sistemul fagocitar mononuclear, format din:
- mononucleare circulante (monocite);
- macrofage tisulare, localizate n: ficat (celule Kupffer), plmni
(macrofage alveolare), esut conjunctiv (histocite), seroase (macrofage
peritoneale), mduv osoas, splin, esut osos (osteoclaste), sistem
nervos central (microglia).
Procesul de fagocitoz se desfoar n urmtoarea succesiune de
etape:
- chemotaxia sau migrarea fagocitetor sub influena unor stimuli
(proteine i lipide bacteriene, fibrin, histamin etc.) ctre structurile
anatomice n care aceti stimuli s-au concentrat;
- recunoaterea bacteriilor i ataarea snt favorizate de opsonizareu bacteriilor de ctre imunoglobuline;
- nglobarea i constituirea fagozonului este realizat de fagocite
prin emiterea de pseudopode; energia necesar procesului este obinut
prin glicoliz anaerob cu scderea pH-ului;

16

COMPORTAMENTUL ORGANISMULUI UMAN FA DE AGENII 1NFECIOI

- omorirea i digerarea microorganismelor se realizeaz prin fuzio

narea m e m b r a n e l o r fagozonului i lizozimului, introducerea coninutului

a c e s t u i a din u r m n f a g o z o n i o m o r i r e a bacteriilor prin m e c a n i s m e
enzimatice (oxidative i neoxidative).
Infecia c r o n i c se p r o d u c e atunci cnd u n e l e bacterii, dei fagocitate nu pot fi digerate, persistnd i chiar multiplicndu-se n macrofage;
l o c a l i z a r e a intracelular le protejeaz de a c i u n e a antibioticelor i a
anticorpilor.

2 . 1 . 5 . INFLAMAIA
P r o c e s e l e de fiziopatologie i m o r f o p a t o l o g i e a inflamaiei snt
tratate n cadrul u n o r capitole separate. Atragem aici ns atenia c n
cadrul inflamaiei factorii de aprare natural acioneaz pentru limitarea
infeciei; de aici d e c u r g e necesitatea de a se a p r e c i a cu mult atenie
administrarea aplicrii de ageni antiinflamatori majori (corticosteroizi) n
cursul infeciilor. Specialitii n boli infecioase r e c o m a n d , pe baza e x p e
rienei lor, abinerea de la prescrierea corticosteroizilor.

2.1.6. SISTEMUL COMPLEMENT

Sistemul c o m p l e m e n t se gsete n snge i n lichidul interstiial. III
constituie un sistem c o m p l e x de factori serici, c a r e au posibilitatea d<- a
p r o v o c a leziuni cu c a r a c t e r ireversibil la nivelul m e m b r a n e l o r celulare,
C o m p l e m e n t u l d e c i nu este o substan unic, ci un ansamblu formal
din uniti moleculare independente, motiv pentru c a r e actualmente este
numit sistemul complement.
C o m p o n e n t e l e complementului se g s e s c n organism sub form
inactiv; activarea se declaneaz pe dou ci: calea clasic, activat prin
reacie antigen-anticorp i calea altern, declanat prin reacii neimune.
Pe lng activatori, c o m p l e m e n t u l c o n i n e factori inhibitori .i
reglatori ai funciilor lui.

2.2. IMUNITATEA DOBNDIT

Imunitatea dobndit se realizeaz prin aciunea sistemului imuno
limfoid; a c e s t a s e c o m p u n e din d o u tipuri d e structuri a n a t o m i c e :
centrale i periferice.
Structurile limfoide c e n t r a l e includ timusul, mduva h e m a t o g e n ,
o r g a n e l e limfoide ale intestinului subire ( a m i g d a l c , plci P e y e r ) . Din
Z - in Ici-|iilc buco-maxilo-faciale

|y

INFECIILE

BUCO-MAXILO-FACIALE

aceste o r g a n e se elibereaz limfocitele, c a i c se vor desfura anatomic i

luncional, implicndu-se n realizarea rspunsului imun.
S t r u c t u r i l e l i m f a t i c e p e r i f e r i c e se constituie din: splin, ganglionii
limfatici, inelul limfatic Weldeyer, limfaticele din m u c o a s i s u b m u c o a s .
Imunitatea dobndit p o a t e fi mediat u m o r a l sau celular. Imu
nitatea u m o r a l este realizat d e c t r e limfocitele B , c a r e a c i o n e a z
asupra germenilor localizai extracelular, iar imunitatea celular de ctre
limfocitele T, c a r e acioneaz ndeosebi asupra germenilor localizai intracelular (fig. 2 . 3 ) .

2 . 2 . 1 . IMUNITATEA

UMORAL

n cursul infeciilor, organismul u m a n acioneaz specific, elabornd

anticorpi ca rspuns la prezena antigenelor microbiene. Anticorpii v o r
distruge germenii p a t o g e n i d a c acetia snt localizai extracelular; de
a s e m e n e a ei particip la aprarea organismului fa de infeciile viitoare
cu acelai g e n de g e r m e n i (imunitate ctigat) i snt utilizai pentru
diagnosticul infeciilor.
Anticorpii snt produi de ctre limfocitele B. Din punct de v e d e r e
chimic, anticorpii snt c o m p l e x e glicoproteice, cunoscui sub numele de
imunoglobuline. Exist cinci c l a s e de imunoglobuline: IgG, IgM, IgA,
IgD, IgE.

i
i

Fig. 2.3. Caracteristicile p r i m a r e ale

sistemului imun d e a p r a r e ( d u p a
P.G. Quie, P.K. Peterson).

IH

COMPORTAMENTUL ORGANISMULUI UMAN FA DE AGENII

INFECIO$I

Imunoglobulinele acioneaz mpotriva germenilor localizai extracelular, determinnd:

- opsonizarea microorganismelor pentru a nu fi distruse de
fagocite;
- activarea lizei microorganismelor de ctre complement;
- neutralizarea toxinelor;
- inhibarea atarii microorganismelor pe celulele organismului
uman;
%
- inhibarea virusurilor' extracelulare,
Imunitatea umoral i complementul snt adesea grupate mpreun,
ntruct proteinele solubile din aer snt Implicate ca molecule efectoare n
ambele cazuri. Cu toate acestea, exist deosebiri ntre imunitatea umoral i
complement. Sistemul complement va rspunde sub aciunea unor
activatori, prin declanarea unor reacii enzimatie care modific perme
abilitatea vascular, activeaz funciile leucocitelor sau Uzeaz micro
organismele.

2.2.2. IMUNITATEA CELULAR

Acest tip de imunitate intervine n infeciile bacteriene i virale, ca
i n infestrile cu protozoare, fungi, helmini.
Particularitile imunitii .celulare au fost studiate n cursul infec
iilor cu Mycobacterium tuberculos^ i Listeria monocytogenes. Ele
constau n aceea c suportul acestui tip de imunitate este asigurai de
macrofage i de limfocitele *T, c rspunsul este n acelai timp nespe
cific i nalt specific i c transferul de imunitate nu se poate realiza
dect prin transferul de limfocite Cfig. 2.4).
Macrofagele activate\de limfocitele T s e n s ^ i z a t e devin mai mobile
i fagociteaz mai uor particulele microbienef^m anumite condiii, ma
crofagele activate controleaz rata de multiplicare a germenilor intracelulari, inclusiv la germenii din alte specii dect cei la^care limfocitele
au fost sensibilizate (fig. 2.5).
Macrofagele activate pot aciona prin mecanism vq^speciHcvunpotriva
bacteriilor din alte specii care pot ptrunde.
niyelul leziunii.
Pe lng stimularea fagocitozei, cu participarea fnacrofagepr i poli
morf onuclearelor, mecanisme nespecifice de imunitate, aprarea celular
mai cuprinde i iflaunitatca specific, care poate fi transferat o dat cu
transferul de limfocite. Acest tip de imunitate este cel care asigur
aprarea mpotriva infeciei tubercuIrjjaSe dup vaccinare BCG.
n infeciile virale, n care virusul se transmite prin contactul intraelular, limfocitele T sensibilizate snt active mpotriva celulelor infectate
II virus, iar macrofagele fagociteaz particulele virale libere i resturile
< clulare.

19

\l n : I I I L E

Fig.

2.4. Imunitatea mediat celular: calea aferent (dup E. Wing, J. Remingt.

Fig.

20

BUCO-MAXILO-FACIALE

2.S.

Imunitatea

im-dial celular eferent ( d u p

E.

Wing, J.

Remington).

COMPORTAMENTUL ORGANISMULUI UMAN FA DE AGENII INFEClOSl

Deficienele imunitare, dobndite sau induse, legate de imunitatea

celular, a d u c e l e m e n t e importante c a r e p r o b e a z roiul pe c a r e l a r e
imunitatea celular n aprarea mpotriva infeciilor.
Participarea, n p r o c e s u l de a p r a r e a celulelor Kupffer din ficat
sau a microgliilor din sistemul n e r v o s i a m a c r o f a g e l o r , c r o r a li se
atribuie un rol important modulator n activitatea limfocitelor B i T, se
evideniaz prin persistena ii d e z v o l t a r e a n s p e c i a l a bacteriilor
intraceiular, atunci cnd funcia acestora este deficitar.

2.3. IMUNITATEA I APRAREA ANTIINFECIOAS

2.3.1. APRAREA ANTIBACTERIAN

Se realizeaz difereniat n funcie de proprietile speciei p a t o g e n e ,
poarta de intrare, localizarea n organismul uman, diversitatea factorilor
<k- patogenitate i a mecanismelor prin c a r e acetia acioneaz. Indiferent
.Ic a c e s t e diferene, a p r a r e a e s t e rezultatul unei aciuni s i n e r g i c e i
>i<lonate a p r o c e s e l o r de imunitate umoral, imunitate celular, ca i a
t u t o r i l o r de rezisten natural.
Intervenia fagocitelor, prima armat" c a r e intr n m e c a n i s m e l e de
parare, a r e un c a r a c t e r general i ea vizeaz a p r o a p e toate bacteriile cil
i alte m i c r o o r g a n i s m e . F a g o c i t o z a a c i o n e a z pe tot timpul infeciei,
prin: mpiedicarea instalrii agenilor infecioi la poarta de intrare, limi
tarea multiplicrii bacteriilor, eliminarea microorganismelor din esuturile
gazdei, c e e a ce a r e ca rezultat vindecarea. Funcia fagocitar este ndei'imit de efectori ai imunitii umorale (anticorpi), ai imunitii mediate
l 'hilar i a altor sisteme biologice.
O contribuie major n a p r a r e a a n t i b a c t e r i a n o au p r o c e s e l e
imunitare. n infeciile cu^ e x o t o x i n e intervine imunitatea u m o r a l prin
procesul de neutralizare. n infeciile n c a r e microorganismele se mullipHc facultativ intracelular, rolul principal l a r e imunitatea mediat
i.-lular. La fel n infeciile virale, n micozele viscerale i n paraziteze,
intervenia imunitii c e l u l a r e e s t e evident. n majoritatea infeciilor.
Funcia de a p r a r e este asigurat prin participarea n proporii diferite i
intensitate variat a c e l o r d o u tipuri de rspuns imun.
n funcia de a p r a r e , imunitatea l o c a l e s t e foarte important,
d e o a r e c e p o a t e opri instalarea m i c r o o r g a n i s m e l o r la p o a r t a de intrare.
Intervin cu p r e c d e r e IgA secretorii, c a r e snt sintetizate de sistemul
llml'oid local din s u b m u c o a s e , c e e a ce e x p l i c c o n c e n t r a r e a lor n
i itii. F.ste posibil o a s o c i e r e a IgM. Imunitatea local e s t e ntregit

INFIM | l l l i :

1 ICO-MAXILO-FACIALI'

iie participarea limfocielor T, care lie prin sistemul limfoid local, fie prin
proprietate lor recirculaul, pot ntlni antigenul n a c e s t e poziii i iniia
reacii ale imunitii celulare cu efect de aprare.

2 . 3 2 . IMUNOPROFILAXIA
Cunoaterea proceselor imunitare a dus la o perfecionare a meto
delor de profilaxie specific a infeciilor. Imunoprofilaxia a r e la baz,
mai ales imunizarea activ cu ajutorul vaccinurilor a ntregii populaii sau
a grupelor de subieci susceptibili.
< Vaccinul este un produs biologic preparat din bacterii, virusuri, sau
din produii a c e s t o r a , c a r e administrat la om, induce o imunitate spe
cific, fr s d e c l a n e z e p r o c e s e n o c i v e . Vaccinurile se p r e p a r din
bacterii (vaccinuri b a c t e r i e n e ) sau din virusuri (vaccinuri virale). Vac
cinurile bacteriene se obin din anatoxine sau din celule. Celulele pot li
inactivate prin cldur sau substane chimice, sau pot fi celule vii ale
u n o r mutante cu virulen diminuat. Se mai pot obine vaccinuri din
c o m p o n e n t e celulare ( d e e x e m p l u polizaharid capsular din p n e u m o c c x
sau m e n i n g o c o c ) .
Seroterapia i seroprofilaxia. Metod preconizat de savantul romn
Victor B a b e , utilizeaz serurile hiperimune c a r e transfer imunitatea
pasiv c a r e se instaleaz rapid, imediat dup inocularea serului. Serurile
hiperimune se obin prin hiperimunizarea unor animale mari ( c a l ) , de
a c e e a e l e snt h e t e r o l o g e . M e t o d a a avut n trecut rezultate b u n e n
r e d u c e r e a mortalitii din unele boli infecioase. D u p apariia chimi
o t e r a p i c e l o r , utilizarea serurilor s-a restrns la c e l e t o x i c e : antidifterk,
antitetanic, antibotuiinic i la cele mixte - antigangrena gazoas.
Seroterapia prin ser heterolog are dezavantajul apariiei frecvente a
accidentelor de hipersensibilitate. Unele din a c e s t e a pot ajunge pn la
o c anafilactic, sau la apariia bolii serului. n ultima v r e m e se folosesc
preparate din seruri parial purificate pentru a se r e d u c e apariia acestor
accidente.
Serul u m a n de la c o n v a l e s c e n i , cu t o a t e c nu se n s o e t e dc
complicaiile amintite, nu se mai utilizeaz datorit pericolului de trans
mitere a hepatitelor virale, mai ales hepatita B. S-au obinut ns con
centrate de Ig numite convenional gamaglobuline, c a r e se prepar prin
amestecul srurilor provenite de la 1.000 de subieci- Se ajunge astfel la
o c o n c e n t r a r e a Ig de pn la 15 ori fa de cantitatea din ser. Prezint
u r m t o a r e l e avantaje: snt lipsite de pericolul transmiterii hepatite! >i,
permit administrarea unei cantiti d e Ig ntr-un volum mic i snt stabili
pe durat ndelungat de timp. Dezavantajul e s t e c au tendina dd
agregare, neputnd fi administrate intravenos, iar prin inoculri repetate
pot induce stri de hipersensibilizare.

22

3 . MORFOPATOLOGIA INFLAMAIEI

Inflamaia p o a t e fi definit ca o reacie c o m p l e x a esuturilor fa

de a c i u n e a u n o r stimuli nocivi, cu intrarea n j o c a n u m e r o a s e meca
nisme de aprare i c o m p e n s a r e - a d a p t a r e , cu rsunet asupra ntregului
organism. La om c a u z e l e mai frecvente ale p r o c e s u l u i inflamator snt:
mi' i o o r g a n i s m e l e p a t o g e n e (bacterii i virusuri), agenii parazitari, agenii
Inmici ( a c i z i i b a z e ) , t r a u m a t i s m e l e m e c a n i c e , c o r p i i strini, agenii
i ( c l d u r a , electricitatea, radiaiile i o n i z a n t e ) , produii e n d o g e n i de
inctabolizare, c a r e p o t p r e c i p i t a la nivelul esuturilor ( c o l e s t e r o l , acid
mic, c a l c i u ) (fig. 3 1 ) . n evoluia procesului inflamator s e r e c u n o s c dou
varieti p r i n c i p a l e de inflamaie: a c u t sau e x u d a t i v i c r o n i c sau
i iroliferativ.

3 1 . INFLAMAIA ACUT
Primele descrieri privind p r o c e s u l inflamator acut i s e m n e l e sale
a lor, tumor, rubor, dolor, functio l a e s a e ) aparin n c din s e c o l u l III
l < n. lui Celsus i G a l e n . De atunci i pn astzi au fost fcute eforturi
i msiderabile pentru descifrarea i e x p l i c a r e a m e c a n i s m e l o r inflamat iei.
' u loat c o m p l e x i t a t e a f e n o m e n e l o r din inflamaia acut, se pot distinge
Ifel mari grupe de reacii: vasculare, exudative, alterative.

1. M O D I F I C R I L E V A S C U L A R E
Ele se v o r p r o d u c e la nivelul arteriolelor. capilarelor i venulelor.
up o scurt v a s o c o n s t r i c i e iniial, u r m e a z o vasddll&taie afterloli '< apilar, cu h i p e r e m i e activ i creterea permeabilitii capilare. Vaso lllataia i hiperpermeabilitatea snt declanate att de stimula nervoi ct
?! de m e d i a t o r i i c h i m i c i . D i n t r e m e d i a t o r i i c h i m i c i , h i s t a m i n a j s e r a
2.1

INR! PULK

HUCO MAXII.O-IAt IAI 1

Agentul nflomotor

<

fizic

chimic

i!

microorganisme

Reacie inflomotorie local

leziuni de
continuitate

limfa

snge

1
infecie
Fig. 3.1. Modaliti de inducere a infeciei ( d u p H.H. H o r c h ) .

tonina, eliberate de c t r e m a s t o c i t e i de distrugerile tisulare, au fosl

implicate n rspunsul v a s c u l a r i n c r e t e r e a permeabilitii capilare.
Aceste substane se distribuie rapid n organism n special n jurul micilor
vase. Aciunea acestor substane asupra vaselor pare a fi de scurt durat i
p r e c o c e (la cteva minute d u p agresiunea agentului p a t o g e n ) .
n momentul producerii vasodilataiei, leucocitele i trombocitele se
d e p l a s e a z din z o n a central s p r e periferie. Creterea permeabilitii i
dilatarea vaselor antreneaz staza sanguin. Ulterior, leucocitele ader la
stratul d e c e l u l e endoteliale, alctuind c o n g l o m e r a t e c e l u l a r e , p r o c e s
numit marginaie l e u c o c i t a r " . L e u c o c i t e l e a d e r e n t e la e n d o t e l i u snt
capabile s strbat peretele capilar printre celulele endoteliale sau chiar
prin citoplasm lor, p r o c e s numit diapedez. Strbaterea peretelui capilar
e s t e p r e c e d a t de f o r m a r e a p s e u d o p o d e l o r . L e u c o c i t e l e ajunse n
esuturile perivasculare se deplaseaz datorit proprietii lor ameboide,
n focarul inflamator, alctuind prima linie de a p r a r e a organismului
mpotriva agentului p a t o g e n . L e u c o c i t e l e , prin coninutul lor b o g a t n
lizozomi i a unei proteine specifice - fagocitina - au o aciune fagocitar foarte pronunat, mai ales pentru germenii gram-negativi. Substana
c a r e a r e capacitatea de a p r o d u c e migrarea leucocitelor in vivo se con24

MORI-Ol'AK )I.OGIA I N H . A M A | I I I

sidem a fi o mucopolizaharidaz. Se presupune c stimulii c a r e iniiaz

migrarea leucocitelor snt deosebii de c e i c a r e p r o d u c permeabilitatea

capilar.
2. MODIFICRILE EXUDATTVE
Cel mai caracteristic aspect n inflamaia acut l constituie formarea
exudatului ( e d e m u l inflamator), constituit dintr-o c o m p o n e n t lichid i
una celular. Factorii eseniali pentru formarea exudatului inflamator snt
creterea permeabilitii vasculare pentru proteinele plasmatice i creterea presiunii hidrostatice. Calitatea i cantitatea lichidului e x u d a t snt
< >ndiionate n mare parte de gradul de permeabilitate a peretelui capilar.
C o m p o n e n t a lichid a exudatului e s t e format din plasm, inclu
zi ud n ea substane antibacteriene i antitoxice (Uzine, o p s o n i n e e t c . )
mediatori chimici (serotonin, bradikinin), ioni de K e t c . Bogatul c o n inut de fibrinogen al plasmei e x u d a t e g e n e r e a z formarea cheagului de
Ibrin. Efectul funcional al fibrinei este de a localiza i imobiliza agenii
mu robieni, uurnd n a c e s t fel fagocitoza. Fibrina stimuleaz p r o c e s u l
i< vindecare. Acumularea lichidului e x u d a t i creterea presiunii tisulare
'l< termin tumefierea ( t u m o r ) i durerea local ( d o l o r ) .
C o m p o n e n t a c e l u l a r din e x u d a t u l inflamator include polimori< 'nuclearele, monocitele i celulele macrofage. Deplasarea direcional a
i" limorfonuclearelor i m o n o c i t e l o r e s t e d e p e n d e n t de aciunea u n o r
mibstane chimice, p r o c e s numit chimiotactism. Aceste celule snt a t r a s e
mi in vivo, ct i in vitro de diverse substane: leukotaxina, toxine btt< te
in n e , p r o d u s e a l e esuturilor d e z i n t e g r a t e e t c . C e a mai importanii
lUncie a globulelor albe n focarul inflamator este fagocitoza.
F a g o c i t o z a reprezint un p r o c e s c o m p l e x , c a r e const nu numai n
Ingcslia, d a r i n pregtirea particulelor sau a microorganismelor n acest
mp. Capacitatea polimorfonuclearelor de a ingera microorganisme crete n
prezena u n o r proteine plasmatice numite opsonine.
O p s o n i n e l e s c a d t e n s i u n e a d e suprafa a g e r m e n i l o r p a t o g e n i ,
11< Indu-i mai api procesului de fagocitoza i totodat stimuleaz inter
ii n n c a antigen-anticorp n prezena complementului normal prezent n
i < )psonizarea este n e c e s a r i n procesul de fagocitoza exercitat de
1 montele SRH. D u p fagocitoza, m i c r o o r g a n i s m e l e i n g e r a t e pot fi
illNiru.se n interiorul leucocitelor. Dup o scurt perioad d e supraviei
, leucocitele din focar intr n necrobioz, iar particulele c a r e ritmn
ni'iligcmte snt d r e n a t e prin intermediul m a c r o f a g e l o r SRH. n u n e l e
/nu, microorganismele pot rmne nealterate n interiorul leucocitelor
i pol chiar s se nmuleasc. Anumii g e r m e n i snt cu n o scu i ca pio. . I I ( p r o d u c t o r i d e p u r o i ) , stimulnd l a nivelul esuturilor u n b o g a t
illux de polimorfonucleare ( d e e x e m p l u : stafilococul, streptococul, pneuul, m e n i n g o c o c u l ) .

I' 11 I ( I I I I . F

IUICO-MAXILO-FACIALI;

3. MODIFICRI ALTERATIVE

Acestea includ degenerarea i necroza celulelor i a substanei

interstiiale, determinate de agentul patogen sau de tulburrile circu
latorii; alterrile cu caracter necrobiotic i necrotic intereseaz att
celulele esutului afectat, ct i pe cele din exudatul inflamator. Modi
ficrile alterative variaz n intensitate n raport cu natura i durata de
a c i u n e a agentului patogen. Materialul necrotic este la rndul lui un corp
strin iritant, care poate s intensifice reaciile inflamatorii i s constituie
n inflamaiile microbiene un mediu de cultur pentru creterea bacte
riilor. Dintre elementele celulare cele mai sensibile la aciunea agenilor
inflamatori snt mastocitele, care sufer o rapid degranulare i dezin
tegrare. Extrema fragilitate a mastocitelor constituie un mecanism defen
siv, unii mediatori chimici ca serotonina, histamina, heparina, respon
sabili pentru reaciile imunologice fiind eliberai de mastocite.
3-1.1- T I P U R I D E I N F L A M A I E A C U T
Dup natura i caracterul exudatului inflamator se deosebesc:
inflamaii seroase, fibrinoase, pseudomembranoase, hemoragice, catarale,
su punitive.
Inflamaia seroas (fig. 3-2) se caracterizeaz prin prezena unei
cantiti mari de lichid exudat, bogat n proteine i srac n elemente
celulare. Aceast varietate o gsim la nivelul tegumentelor n erizipel, la
nivelul seroaselor i se acumuleaz n diverse caviti preexistente
(pleur, pericard, peritoneu).
Inflama fia ibrinoas (fig. 3-3) se manifest printr-un exudat bogat
n fibrin. Este mai frecvent ntlnit la nivelul seroaselor: (pleur, peri
card, peritoneu, articulaii). Seroasele snt acoperite de depozite de
fibrin alb-cenuii. Microscopic, exudatul conine o bogat reea de
fibrin i polimorfonucleare n numr mic. De obicei depozitele de
fibrin se organizeaz, transformndu-se ntr-un esut dens fibrins, cu
formarea de aderene ntre membranele seroase sau chiar lipirea lor
complet prin esut conjunctiv.
Inflamaia pseudomembranoas (fig. 3 . 4 ) se caracterizeaz prin
formarea pe suprafaa mucoaselor de depozite alb-cenuii, care se
desprind cu uurin sau mai greu, constituind pseudomembrane. Sub
acestea se gsesc pierderi de substan superficiale sau profunde: leziuni
necrotice cu ulceraii. Pseudomembranele snt alctuite din exudat
fibrins, i resturi tisulare necrozate, filamentele de fibrin prelungindu-se
n esutul conjunctiv subiacent. n grosimea pseudomembranelor putem
gsi colonii microbiene i granulocite neutrofile. Localizarea procesului
inflamator pseudomembrans o gsim la nivelul amigdalelor, faringelui,
2(>

MORFOPATOLOGIA

INFLAMAIFI

tig.

libimoaa.

A.
Fig.

.S.2.

Inifcuiiaiia s e t o a s .

I r u d i u 2. M'.-min an I bazal i. Oland, 'i.

'lesui interstitial. 5. Capilar Odup 11.11. Ilorch).

Inflamai;!

1. Membrana baxaM. I. Olanda. }, F.piteliu I

esut inlcrsliial. 5. Capilar (dup:l II.Il, ilcm'i

Insul de fibrin

Membrono obcesului
r i g . .-i.-i. inllaiuaui pseuiloiiiembranoas.
I. l-.piteliu. 2. Membrana bazala. 3: Glanda. 4.
esut interstitial. 5. Capilar (dupil 11.11. Ilorch).

F'tg.

.i.S.

Abcesul.

1. Capilar. 2 lpiteliu. i, Mcmbrnnn tMMlA

i
esut interstilial. 5. Olanda (dupa M i l llim-ln

traheii, bronhiilor, mucoasei intestinului gros. Localizarea pseudomembra

nelor pe laringe i trahee se numete crup difteric.
Inflamaia hemoragica se caracterizeaz prin existena de eritrocite
n exudat, fapt care indic alterarea sever a permeabilitii capilare. Se
ntlnete n pneumonie, encefalita hemoragica, meningita hemoragica.
Inflamaia cataral constituie o form particular a inflamaiei exu
dative localizat la nivelul mucoaselor. Exudatul are un caracter s e r t
mucinos, iar ntr-un stadiu mai avansat poate deveni mucopurulent. n
grosimea corionului mucoasei se gsesc modificri caracteristice infla
maiei acute. Inflamaii catarale se gsesc mai frecvent la mucoasa respi
ratorie i la cea digestiv.
inllamafia supurativ (fig. 3.5) se caracterizeaz prin acumularea n
exudat a polimorfonuclearelor, care mpreun cu esuturile necrozau
27

INII.

Illl.i:

lUJCO-MAXIIjO-FAClAI.H

lichefiate i cu lichidul exudatului constituie puroiul. Puroiul e s t e un

lichid c u a s p e c t vscos sau s e r o s , d e c u l o a r e g a l b e n s a u verzuie,
alctuit din esuturi necrotice, polimorfonucleare vii sau lizate, fibrin,
m i c r o o r g a n i s m e , t o x i n e , e n z i m e e t c . Inflamaia c u c a r a c t e r supurativ
poate fi gsit n esutul subcutanat, n grosimea mucoaselor, n o r g a n e
p a r e n c h i m a t o a s e , n caviti preformate. La nivelul esuturilor i o r g a
nelor, inflamaia supurativ a p a r e sub form localizat c i r c u m s c r i s
( a b c e s ) sau sub form difuz (flegmon).
Abcesul acut e s t e o inflamaie supurativ localizat, p r o d u s d e
germeni piogeni, sau de unele substane chimice iritante. Iniial n a b c e s
se p r o d u c e o n e c r o z tisular circumscris,
nsoit de un bogat aflux
de polimorfonucleare: materialul necrotic sufer o lichefiere prin aciunea
e n z i m e l o r proteolitice, d e s c r c a t e d e l e u c o c i t e sau esuturile distruse.
Materialul autolizat c a r e c o n i n e leucocite alterate, g e r m e n i microbieni,
p o a r t d e n u m i r e a de puroi. Puroiul este situat ntr-o cavitate rezultat
prin distrugeri tisulare, formnd a b c e s u l . Din p u n c t de v e d e r e morfopatologic, se considenl c periferic abcesul este limitat de o m e m b r a n
p i o g e n ( n u m i t astfel ntruct p o l i m o r f o n u c l e a r e l e t r e c c o n t i n u u din
a c e a s t z o n n a b c e s ) , c a r e n a c e s t stadiu e s t e alctuit din esut
n e c r o t i c i un strat de fibrin infiltrat cu polimorfonucleare. Dispariia
infeciei i d r e n a r e a s p o n t a n sau t e r a p e u t i c a c o l e c i e i d u c e la vin
d e c a r e a abcesului prin proliferarea esutului de granulaie.
Abcesul cronic a p a r e atunci cnd infecia are tendin d e a persista.
M e m b r a n a p i o g e n e s t e format dintr-un esut d e granulaie b o g a t
vascularizat. Presiunea exercitat de esutul de granulaie foreaz c o n
inutul abcesului c a r e se p o a t e elimina prin ruptura spontan a peretelui.
In a b c e s e l e cu localizare n esuturile sau o r g a n e l e profunde, puroiul
tinde s d r e n e z e de-a lungul u n o r locuri de minora rezisten n esuturi,
itifltu-niai Iiind i de gravitaie.
Volumul a b c e s e l o r variaz n r a p o r t c u
numrul i virulena g e r m e n i l o r p a t o g e n i , cu
capacitatea de a p r a r e a organismului. n a b c e
sele mici, esutul de granulaie restrnge treptat
cavitatea, r e p a r a r e a lcndu-se printr-un esut
fibros acelular. Abcesele mari pot s nlmn in
situ n c a z u l n c a r e snt n e d r e n a t e , n a c e s t
c a z , e l e a p a r c a o c o l e c i e steril d e puroi
ncapsulat printr-un esut dens fibropar. Com
p o n e n t a lichid din puroi se r e z o a r b e treptat,
puroiul se n g r o a , c p t n d o c o n s i s t e n
irunjoas i se p o a t e impregna cu sruri de
calciu.
Fig.

3.6.

Fiegtiiumil

1
Vezicule gazoase. 2 . Spatii
libere. 5. laclerii. 4. Vase
sanguine (dup II II IIoneli).

28

Flegmonul (fig. 3 . 6 ) constituie p r o c e s u l in

flamator cu c a r a c t e r difuz. Z o n a inflamat e s t e
tumefiat, hiperemiat, la p a i p a r e dur, d u r e -

MORFOI'ATOUH.IA

INf I A M A fifi

roas. Pe seciune se s c u r g e un exudat seros, murdar, fetid. esuturile

snt infiltrate difuz (fr delimitare p r e c i s ) cu un e x u d a t c a r e conine
p o l i m o r f o n u c l e a r e , bacterii, resturi de material n e c r o t i c . Lipsa dc
delimitare permite diseminarea infeciei local i la distan. Inflamai:!
supurativa difuz e s t e dat de g e r m e n i mai viruleni ( s t r e p t o c o c i ) , r
condiiile u n o r reacii de aprare local i general sczute.

3 . 1 . 2 . CILE DE DISEMINARE A INFECIEI DIN FOCARUL

INFLAMATOR
De la nivelul p r o c e s e l o r inflamatorii, de etiologie bacterian, sc
poate p r o d u c e extinderea infeciei pe cale limfatic sau hematogen.
Germenii patogeni liberi sau cei viabili de la nivelul limfociteloi
ajung pe c a l e limfatic la nivelul ganglionilor limfatici regionali. Asitcganglionii c r e s c de volum, fiind sediul u n o r reacii inflamatorii sau al
u n o r p r o c e s e hiperplazice reactive. D u p ce infecia va fi remis
ganglionii i v o r reveni la volumul iniial. D a c se t r e c e de filtrul gan
glionar, infecia se p o a t e cantona la nivel sanguin.
P r e z e n a m i c r o o r g a n i s m e l o r p a t o g e n e la nivel sanguin, fri
multiplicarea lor, se numete bacteriemie.
Prezena germenilor patogeni n snge, nsoit de multiplicarea lor
se numete septicemie.
Infecia sngelui cu g e r m e n i piogeni i p r o d u c e r e a dc Ic/lunl
supurate la nivelul diferitelor o r g a n e se numete septicopioemie.
Prezena toxinelor bacteriene n snge sub form d e exotoxinc, <
numete t o x e m i e .

3 . 1 . 3 . MODALITI EVOLUTIVE DE INFLAMAIE ACUT

a) Rezoluia. n c a z u l p r o c e s e l o r inflamatorii a c u t e cu evokik
favorabil, cnd n e c r o z a este minim, iar modificrile celulare i tisulare
reversibile, se p r o d u c e o revenire c o m p l e t la n o r m a l a esuturiloi
inflamate. esutul alterat se r e g e n e r e a z cu unul n o u de acelai tip.
Cteodat, ndeprtarea exudatului este ntrziat, iar fibrina este invadai;!
dc esutul de granulaie, cu organizarea exudatului i cu formarea unui
esut fibros (rezoluie incomplet). Acest aspect se ntlnete mai ales n
Inflamaiile seroaselor, n c a r e organizarea exudatului fibrins d u c e l:i
formarea de esut conjunctiv i de aderene ale seroaselor.
b) Repararea. Se c a r a c t e r i z e a z prin nlocuirea esutului distrus
printr-unul de granulaie, i formarea unei cicatrici fibrinoase. Aceast
lorm a p a r e mai ales a c o l o u n d e exist distrugeri tisulare importante sau
29

I N I I I [ 1 1 1 . BUCO MAXI LO PACALE

n esuturile cu celule specializate care nu posed capacitatea de a se

multiplica (muchi, neuroni).
c) Inflamaia acut sau sechelele acesteia pot s evolueze spre un
stadiu de inflamaie cronic.

3.2.

INFLAMAIA CRONIC

Definim inflamaia cronic ca o inflamaie cu caracter predominant

proliferativ, cu evoluie ndelungat, determinnd n cele din urm modi
ficri structurale cu caracter permanent i formarea unei cicatrici fibroase.
Rezoluia incomplet n cadrul inflamaiei cronice este practic aproape
imposibil de realizat. Agenii cauzali snt aceiai ca i n cazul inflamaiei
acute, doar c au o toxicitate i virulen atenuat, iar aciunea lor
persistent poate duce la cronicizarea procesului inflamator. Unii corpi
strini ca i unele infecii cronice (tuberculoza, sifilisul) constituie alte
cauze ale inflamaiei cronice.
Uneori inflamaiile cronice pot fi urmarea unor pusee de inflamaie
acut, n timp ce alteori apar sub aceast form de la nceput. Anumii
ageni cauzali determin la nivelul esuturilor inflamaii cronice carac
teristice din punct de vedere histologic, astfel nct examenul microscopic
poate hotr natura agentului cauzal. Aceste tipuri de inflamaii au fost
numite specifice. n acest grup de infecii au fost incluse: tuberculoza,
sifilisul, lepra, actinomicoza. Caracterul de inflamaie specific sau
nespecific trebuie considerat ca relativ ntruct nu ntotdeauna exist
posibilitatea de a se pune diagnosticul etiologic doar pe seama exa
menului microscopic; de asemenea nu toate infeciile aa zise specifice
au un caracter cronic.

3.2.1. CARACTERELE M O R F O L O G I C E A L E INFLAMAIEI

INFECIEI CRONICE

n cadrul inflamaiei cronice a p a r unele caractere comune, ca i

unele diferene legate de tipul de inflamaie cronic, de esuturile inte
resate, de agentul cauzal, de virulena i durata de aciune a acestuia.
Aspectul esenial al leziunilor inflamatorii cronice este de obicei
proliferativ i granulomatos. Caracterul proliferativ este dat de popularea
hMrului cu infiltrate celulare de origine hematic i tisular: limfocii,
poliblati, plasmocit, mononucleare, celule multinucleate, fibroblati.

MORI'OI'AI'Ol.or.lA

INFLAMAII I

L e u c o c i t e l e p o l i m o r f o n u c l e a r e c a r e snt c a r a c t e r i s t i c e p r o c e s e l o r inflamatorii a c u t e snt reduse sau absente n cadrul p r o c e s e l o r inflamatorii

c r o n i c e . Reaciile vasculare, e x u d a t i v e i alterative snt d i s c r e t e i nu
ating intensitatea c e l o r din inflamaia acut. n inflamaiile de c o r p strin,
sau n inflamaiile specifice, m a c r o f a g e l e pot
fuziona formnd celule
gigantice multinucleate de diverse tipuri. Unele celule gigantice prezint
nucleu dispui periferic n p o t c o a v la periferia celulei, fiind denumite
celule Langhans i fiind caracteristice tuberculozei, sifilisului, infeciilor
fungoide. Alte celule au o dispoziie neregulat a nucleilor, ele fiind
ntlnite n inflamaiile de c o r p strin.
n grupul inflamaiilor cronice cu caracter nespecific, se disting mai
multe varieti, c u m snt granulomul de c o r p strin i infecia de focar.

Granulomul de corp strin se constituie c a o reacie a esuturilor

fa de anumii c o r p i strini insolubili, e n d o - sau e x o g e n i : colesterol,

catgut, talc, materiale plastice, pulberi metalice. Reacia inflamatorie
cronic va depinde de mrimea corpului strin i de gradul su de inso
lubilitate. Particulele insolubile de d i m e n s i u n e m i c , ca i esuturile
n e c r o z a t e digerabile v o r fi digerate de m a c r o f a g e . Corpii strini de di
m e n s i u n e mai m a r e snt nconjurai de m a c r o f a g e , c a r e fuzioneaz,
formnd c e l u l e gigante multinucleate. Particulele nedigerabile pol s
persiste la nivelul esuturilor perioade nedeterminate, fiind sechestrate de
macrofage i de esutul de granulaie.
Infecia de focar e s t e un focar d e inflamaie c r o n i c latent, de
etiologie m i c r o b i a n a , bine delimitat i nchistat, localizat n a n u m i t e
regiuni ale organismului, cu s i m p t o m e locale minime sau absente, dai
capabil s p r o d u c tulburri funcionale sau leziuni la distan n d i v e r s e
esuturi i o r g a n e . Sediul predilect al infeciei de focar se ntln< i< l.i
nivelul a m i g d a l e l o r palatine, dinilor, sinusuri p a r a n a z a l e , p r o s t a t ,
a p e n d i c e , t r o m p e uterine. De la nivelul focarelor menionate, bacteriile
sau toxinele lor pot trece n organism, dnd natere la infecii metastati* <
de tipul: artrite, glomerulonefrite, irite, endocardite. Dintre focarele active
cu localizare buco-maxilo-facial amintim: pulpitele cronice, parodontitcle
g r a n u l o m a t o a s e , osteomielita c r o n i c a maxilarelor. In e x p l i c a r e a
m e c a n i s m e l o r p a t o g e n e a bolii de f o c a r se a c o r d o m a r e atenie
eliberrii continue sau intermitente de antigeni de la nivelul focarului de
infecie.

31

4. FIZIOPATOLOGIA INFLAMAEI

Din punct de v e d e r e fiziopatologic, putem defini inflamaia ca un

p r o c e s p a t o l o g i c c o m p l e x , c a r e include p e d e o p a r t e f e n o m e n e
Iterative, iar pe de alt parte f e n o m e n e reacionale vasculoexudative i
proliferative, la c a r e se mai adaug i f e n o m e n e reparatorii (fig. 4 . 1 ) .
l'iziopatologia inflamaiei este deosebit de c o m p l e x . Aceasta deriv
din faptul c inflamaia p o a t e fi produs de sute de ageni etiologici,
fiecare cu particularitile lui. Ea a fost r e p r o d u s pe m o d e l e e x p e
rimentale e f e c t u a t e p e diverse o r g a n e s a u esuturi, f i e c a r e c u c a r a c
teristici morfofuncionale i biochimice proprii i pe multe specii animale,
flecare cu reactivitate proprie. La a c e a s t a se a d a u g studiile fcute in
vitro, c a r e au avut uneori rolul de a explica unele fenomene, iar alteori
au c o m p l i c a t i mai mult p r o b l e m a . A c e s t e realiti oblig la siste
matizarea tuturor fenomenelor descrise n vasta literatur de specialitate.

4.1. FIZIOPATOLOGIA GENERAL A INFLAMAIEI

4.1.1.

MECANISMUL DE DECLANARE

Debutul f e n o m e n e l o r lezionale din inflamaie e s t e reprezentat pe

de o p a r t e de stimularea terminaiilor n e r v o a s e senzitive i d e r e g l a r e a
calibrului i permeabilitii vaselor mici, iar pe de alt parte de alterrile
esutului interstiial i ale celulelor parenchimatoase.
Stimularea terminaiilor n e r v o a s e senzitive p r o d u c e c r e t e r e a cali
brului vaselor mici (arteriole i venule cu un calibru sub 30 microni i
capilare). La a c e s t e modificri de calibru se adaug i c r e t e r e a perme
abilitii vaselor mici, produs de aciunea direct a agentului patologic.
Sub a c i u n e a agentului e t i o l o g i c se p r o d u c i modificri a l e
esutului interstiial i ale celulelor parenchimatoase. Dintre acestea c e l e
mai i m p o r t a n t e snt modificrile c o l a g e n u l u i i a l e p r o t e i n e l o r n e c o -

FIZK >PAT( >!.< X . I A I N I ' l . A M A ' l ' l l l

Inflamaie

Temperatura,
tablou sanguin

Reacia general
a organismului

Reacie

Rubor
Calor

inflamatorie
local

->

mediatori

Dolor

Tulburri
circulatorii
Tumor

>

Tulburri de
permeabilitate vascular

EZ
Transudat

plasmatic

Migraia c e l u l e l o r
sanguin?

Funcio laesa
Fig. 4 . 1 . Modaliti de rspuns ale organismului n cadrul inflamaiei ( d u p H.H. H o r c h ) .

l a g e n i c e p r o d u s e de activarea p r o t e a z e l o r i a c o l a g e n a z e l o r l i b e r e "
extracelulare i a c e l o r legate" eliberate de celule.
Simultan, c e l u l e l e l e z a t e e l i b e r e a z p r o t e a z e ( c h i m i o t r i p s i n ) i
c h i n a z e c a r e a c t i v e a z factorul X I I , p l a s m i n o g e n u l , c h i n i n o g e n u l . n
acelai timp, lizozomii, pe lng faptul c reprezint sursa principal de
p r o t e i n e tisulare modificate, e l i b e r e a z i histamin-primul m e d i a t o r al
inflamaiei, iar mastocitele lezate, pe lng histamin elibereaz i e n z i m e
p r o t e o l i t i c e foarte variate c u rol n m o d i f i c a r e a p r o t e i n e l o r tisulare.
A c e s t e p r o t e i n e modificate, prin locul pe care-1 o c u p n fazele iniiale
ale inflamaiei, constituie m e c a n i s m u l de declanare al reaciei.

4.1.2. FAZA MEDIA 1 IEI C H I M I C E

n cadrul a c e s t e i faze rolul d e b a z e s t e j u c a t d e factorul X I I
H a g e m a n sau de precursorii lui. Acetia snt* activai de o serie de sub
stane s o l u b i l e c u proprieti i n f l a m a t o a r e ( c a r b o n a t d e c a l c i u , talc,
siliciu). O dat ce a fost activat, factorul XII activeaz la rndul lui:
- complementul;
- sistemul coagulrii;
3 - Infeciile buco-maxilo-faciale

33

INI'l'.i CULE BUCO-MAXILO FACIALE

- sistemul fibrinolitic;
- factorii globulinici dc permeabilitate;
- sistemul c h i n i n e l o r plasmatice prostaglandinice.

4.1 3

FAZA MEDIAIEI TERMINALE PROSTAGLANDINICE

D u p faza c h i m i c , grupa d e s u b s t a n e n u m i t e p r o s t a g l a n d i n i c e
pare s n d e p l i n e a s c funcia de mediatori terminali ai inflamaiilor acute.
P r o s t a g l a n d i n e l e , pe lng alte proprieti f a r m a c o l o g i c e , snt
c h e m o t a c t i c e i c r e s c p e r m e a b i l i t a t e a v a s e l o r mici. U n e l e din e l e snt
v a s o d i l a t a t o a r e p u t e r n i c e ; injectate i n t r a d e r m i c n d o z e foarte r e d u s e ,
p r o d u c u o r e d e m i u n eritem ntins c a r e d u r e a z c t e v a o r e . Alte
substane implicate n faza mediaiei terminale prostaglandinice snt: lizolecitina, SRS ( s i o w reacting s u b s t a n c e ) , RACS ( r a b b i t a o r t o - c o n t r a c t i n g
s u b s t a n c e ) , LNPF ( l y m f o n o d e permeability factor).

4.2.

E X U D A T U L

I N F L A M A T O R

La formarea exudatului inflamator particip u r m t o a r e l e e l e m e n t e :

modificrile calibrului v a s e l o r mici i a vitezei de circulaie a sngelui;
m o d i f i c r i l e de p e r m e a b i l i t a t e a v a s e l o r m i c i ( v e n u l e i c a p i l a r e ) ;
c h e m o t a x i s u l care include marginaia, diapedeza i migrarea l e u c o c i t e l o r .

4.2.1. MODIFICRILE CALIBRULUI VASCULAR I A VITEZEI DE

CIRCULAIE A SNGELUI

A c e s t e a cuprind mai multe faze:

a ) Faza de vasoconstticie, a r e o durat d e la c t e v a s e c u n d e la
cteva minute, este condiionat de reflexe antidromice ( d e a x o n ) i de
descrcarea local de catecolamine, a m b e l e declanate de aciunea
local a agentului etiologic.

b) Faza de dilataie arteriocapilar i de cretere a numrului de

c a p i l a r e active e s t e nsoit de c r e t e r e a de c i r c a z e c e ori a debitului

s a n g u i n . A c e a s t faz de h i p e r e m i e activ d u r e a z c i r c a 24 de o r e i
e x p l i c r o e a a ( r u b o r ) , t e m p e r a t u r a l o c a l c r e s c u t ( c a l o r ) i senzaia
pulsatil caracteristic. Durata i intensitatea ei au o importan deosebit
34

I N I I (| III I-. HUCO-MAXILO-FACIALI-

perit de d e p o z i t e alb-cenuii. Uneori la nivelul coletului p o a t e aprea

un exudat purulent, ca urmare a tendinei de evacuare la acest nivel,
Palparea abcesului este dureroas, i evideniaz fluctuena. Dinteli
i n t e r e s a t e s t e u o r m o b i l , n g e n e r a l i n d e m n la c a r i e i d u r e r o s la
percuia p e r p e n d i c u l a r pe axul dintelui spre d e o s e b i r e de parodontita
apical acut cu dureri la percuia n ax.
E x a m e n u l radiologie indic existena rezorbiei o s o a s e de form }i
e x t i n d e r e variat.
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face cu:
- abcesul vestibular p r e z i n t o t u m e f a c i e m a i v o l u m i n o a s ,
s e m n e l e l o c a l e i g e n e r a l e snt mai intense;
- abcesul subgingivo-mucos se l o c a l i z e a z m a i a l e s la nivelul
<;ingivo-mucoasei feei interne a mandibulei, apare n regiunea molar i
I remolar.
T r a t a m e n t u l .
n m o m e n t u l c n d C o l e c i a p u r u l e n t s-a format, tratamentul dfl
lecie este incizia i drenajul. Incizia va avea o direcie orizontal, se v$
face la nivelul p o l u l u i inferior al a b c e s u l u i . D r e n a j u l va fi asigurai
printr-un fragment de m e mbibat n soluie Chlumski i iodoform.
Antibioticele n aplicaie l o c a l (soluii, p o m e z i , t a b l e t e ) i pai cu
teral ( 2 0 0 . 0 0 0 U.I./6 o r e ) dau rezultate b u n e . D u r e r e a i i n s o m n i a s e
vor c o m b a t e cu antalgice i barbiturice.

5.3-1.5. ABCESUL HEMISFERIC

Face^ p a r t e din c a t e g o r i a a b c e s e l o r p e r i m a n d i b u l a r e c u e v o l u i e
cutanat. n etiologia sa incriminm c a u z e dento-parodontale.
S i m p t o m a t o 1 o g i e
Se prezint ca o tumefacie localizat perimandibular, cu evoluie
c u t a n a t . T u m e f a c i a are f o r m a u n e i jumti d e sfer, p r o e m i n n
raport cu t e g u m e n t e l e din jur, este congestionat, lucioas (fig. 5 . 7 ) . In
jurul a b c e s u l u i , t e g u m e n t u l e s t e n o r m a l colorat, n u prezint e d e m . l i
palpare tumefacia este dureroas, consistena fluctuent. Starea general
poate fi i ea modificat: febr, frison, iritabilitate, indispoziie.
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face cu:
- chistul sebaceu suprainfectat,
maiuni chistice intradermice;

48

apare

prin

suprainfecia

unei

for

INFKCIII.K

PRTILOR

MO!

PliRIMAXil.ARI'

- furunculul facial, prezint burbionul ca e l e m e n t central;

- tumorile cutanate, au evoluie ndelungat, suprainfecia survine rar;

- tumorile cu punct de plecare osos, au e v o l u i e n d e l u n g a t ,

Codificrile radiografice snt caracteristice;

- abcesul genian, c u p r i n d e o b r a z u l n totalitate,
M t e afectat.

starea generala

T r a t a m e n t u l
Se va p r a c t i c a o incizie orizontal la polul d e c l i v al tumefaciei,
lungii de 2 - 3 c m , d u p c a r e se va p t r u n d e cu p e n s a n c o l e c i e . Se
in IM a/ 2 4 - 4 8 de o r e cu o lam de c a u c i u c .

5 3 1 6 . ABCESUL SEMILUNAR
Are ca p u n c t de p l e c a r e p r o c e s e l e p e r i a p i c a l e de la nivelul pre
m o l u r i l o r i molarilor mandibulari. P r o c e s u l purulent, dup ce a strbtui
(Mill, se a c u m u l e a z ntre o s i periost, a p o i e v o l u e a z s u b c u t a n c a l i c
Rinea b a z i l a r a m a n d i b u l e i . Pe s e c i u n e , c o l e c i a purulenii are
l'ormu unei semilune, motiv pentru c a r e a c e s t tip de a b c e s se n u m e t e
mllunar.
S i m p t o m a t o l o g i e
Marca g e n e r a l p o a t e fi alterat cu febr, frison, i n d i s p o z i i e ,
ii i | i e . Local, la e x a m e n u l e x o b u c a l se observ o tumefacie la nivelul
poriunii inferioare a obrazului, n jurul marginii bazilare i n poriunea
li mil a regiunii submandibulare (fig. 5-8). La nivelul tumefaciei, tegu
ITli Mul e s t e c o n g e s t i o n a t , l u c i o s , n e t e d . Relieful o s o s a p a r e ters.
I'alparea este foarte dureroas, evideniaz o tumefacie c a r e face c o r p
iun cu osul. n stadiul subperiostal, c o l e c i a este infiltrativ, n timp
i i In stadiul subcutanat devine fluctuent.
Infeciile buca maxllo-faciale

49

INPE< III.K

BUC-MAXILO-FACIAI.H

Examenul endobucal, uneori

greu de evideniat din cauza trismusului, e v i d e n i a z c o n g e s t i a i e d e
mul m u c o a s e i vestibulre n dreptul
dintelui cauzal. Hipersalivaia p o a l e
fi prezent. B o l n a v u l prezint tulbu
rri f u n c i o n a l e : de deglutiie, mas
ticaie, fonaie.
D i a g n o s t i c u l
r e n i a l

d i f e

Se va face c u :

- abcesul lojei submaxilare l,i

c a r e p r o c e s u l supurativ e s t e mai
extins n suprafa i n profunzime;

- adenita

acut

submandibu

Iar la care debutul este nodular;

Fig.

5.8.

Abcesul semilunar.

j j

osteoper ost tn

mandibulaifl,

p r e z i n t manifestri e x o b u c a l e dis
crete, trismusul este mai puin intens;
- tumorile mandibulare, au evoluie lent, modificrile radiografice
snl caracteristice.
T r a t a m e n t u l
V a c o n s t a dintr-o i n c i z i e c u t a n a t lung d e 4 - 5 c m , p a r a l e l e u
marginea bazilar a mandibulei i imediat nuntrul ei. D u p incizie se
va p t r u n d e cu o p e n s K o c h e r p n la os i se e v a c u e a z p r o c e s u l
purulent. Se va asigura drenajul pentru 2 4 - 4 8 de o r e cu un tub sau cu
o lam de dren.

5 3 2. ABCESELE LOJILOR SUPERFICIALE

5.3.2.1. ABCESUL SUBMANDIBULAR
Loja s u b m a n d i b u l a r e s t e situat n u n t r u l ramurii o r i z o n t a l e a
mandibulei; ea prezint trei perei:
- un perete lateral, o s o s reprezentat de faa intern a ramului ori
zontal mandibular;
- un perete medial, format de p n t e c e l e a n t e r i o r al m u c h i u l u i
digastric, muchii milohioidian i hioglos;
- un perete inferior, format de p i e l e , m u c h i u l p l a t i s m a , esutul
celular subcutanat, fascia cervical superficial.
50

INFECIILE

PRTILOR

MOI

PHR1MAXI1.ARL

I Ig
5-9- R e l a i a n t r e r d c i n i l e
pi ('molarilor i molarilor inferiori i
linia milohioidian (dup D. Laskin).

Linia milohioidian

Loja c o n i n e glanda submandibular, limfonodul, nervii Lingual .i

hipoglos, p r e c u m i un b o g a t esut conjunctiv lax.
E t i o 1 o g i e
dian,

p r o c e s e septice cu punct de plecare molarii inferiori (fig. 5.9);

adenitele supurate submaxilare;
litiaza salivar submandibular suprainfectat;
p r o p a g a r e a de la lojile n v e c i n a t e ( s u b l i n g u a l , o b r a z , p a r o l i
spaiul laterofaringian, fosa infratemporal).

S i m p t o m a t o l o g i e
Se prezint sub forma unei tumefacii localizate n jumtatea distal
i nuntrul mandibulei (fig. 5.10) cu tegumentul congestiv, lucios, supra
faa n e t e d , cu t e r g e r e a reliefului o s o s
m a n d i b u l a r . n jurul t u m e f a c i e i
apare
e d e m u l , t e g u m e n t e l e snt l u c i o a s e . La
palpare, ntr-un stadiu iniial avem durere
i infiltraie, iar a p o i pe msur ce pro
cesul
devine
mai
superficial
apare
fluctuena. E x a m e n u l e n d o b u c a l e s t e d e
c e l e mai multe ori dificil de efectuai din
c a u z a trismusului. S e v a r e m a r c a c o n
gestia i e d e m u l m u c o a s e i b u c a l e l a
nivelul p l a n e u l u i a n t e r i o r i a anului
m a n d i b u l o - l i n g u a l , p r e c u m i la nivelul
pilierului a n t e r i o r . P a l p a r e a e s t e dure
roas, e a e v i d e n i a z f l u c t u e n a dac
c o l e c i a este situat imediat s u b m u c o a s a
planeului bucal, i infiltraia cnd colecia
este situat spre tegumentul regiunii s u l )
bmandibular
m a n d i b u l a r e . Pe plan g e n e r a l ,
bol
SI

I rsi I t.(; l 11 [ I: UI ICO-MAXILO-FACIALI'

navul prezint febr, frison, alterarea strii generale. Apar de a s e m e n e a

tulburri funcionale importante legate de deglutiie, masticaie, fonaie.
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face cu:
- adenita acut supurat s u b m a n d i b u l a r la c a r e d e b u t u l este
nodular, bolnavul nu prezint trismus;
- submaxilita acut supurat, n c a r e la p r e s i u n e pe g l a n d se
scurge puroi la nivelul orificiilor de evacuare ale canalului Wharton;
- abcesul semilunar, este localizat strict perimandibular;

- adenopatlile secundare ale

tumorilor maligne bucofaringiene,

la

prin e x a m e n atent al cavitii b u c a l e sau al faringelui se evideniaz

tumora primar.
T r a t a m e n t u l

Sub a n e s t e z i e l o c o - r e g i o n a l se va practica o incizie de 46 c m ,

paralel cu m a r g i n e a bazilar a m a n d i b u l e i i nuntrul ei (fig. 5 . 1 1 ) .
Ulterior se va ptrunde cu p e n s a n c o l e c i e . Se asigur un drenaj cu
tuburi p e n t r u 4 8 - 7 2 o r e , timp n c a r e n loj s e fac n p e r m a n e n
splaturi cu soluii slab a n t i s e p t i c e . La tratamentul c h i r u r g i c a l se va
asocia
unul
antibiotic.
n
afar
de
calea
exobucal,
abcesul
s u b m a n d i b u l a r mai p o a t e fi incizat i pe c a l e e n d o b u c a l , la nivelul
anului mandibulo-lingual. Se incizeaz m u c o a s a la nivelul punctului de
b o m b a r e m a x i m , ct mai a p r o a p e de m a r g i n e a i n t e r n a m a n d i b u k i
Puroiul va fi imediat evacuat dup ce m u c o a s a este secionat. n acesl
caz pentru drenaj va fi folosit o lam de c a u c i u c .

5.3.2.2. ABCESUL SUBMENTONIER

Loja s u b m e n t o n i e r are ca limite anterior arcul m a n d i b u l a r , po$
tenor osul hioid, iar lateral pntecele anterioare ale m u c h i l o r digastrici,
n a c e s t spaiu se g s e s c : esut grsos, esut c o n j u n c t i v lax, p r e c u m i
limfonoduli.
E t i o 1 o g i e
- p r o c e s e septice localizate la nivelul dinilor frontali inferiori;
- furuncule ale buzei inferioare sau ale mentonului;
- adenita supurat s u b m e n t o n i e r ;
- propagarea de la lojile de vecintate (sublingual, submandibular I
S i m p t o m a t o l o g i e
Se prezint sub forma unei tumefacii a regiunii s u b m e n t o n i e r e , cu
tegumentul congestionat, lucios, neted, cu tergerea reliefului o s o s man
52

INFECII!.!'

FANILOR

MOI

PERIMAXILARt

Fig. 5 . 1 1 . Liniile de
incizie pentru deschi
d e r e a abcesului de loj
s u b m a n d i b u l a r (A) i
sublingual ( B ) .

Fig. 5 1 2 . Abcesul submentonier.

dibular, dnd a d e s e o r i un a s p e c t c l i n i c de b r b i e d u b l (fig. 5.12). La

palpare r e g i u n e a e s t e dureroas, c o n s i s t e n a infiltrativ sau fluctuent,
lup c u m sediul c o l e c i e i este mai profund sau superficial. Manifestrile
c i u l o b u c a l e snt absente, c e l mult fiind prezent un uor e d e m la niv< Iul
planeului anterior. Trismusul este absent. Starea general p o a l e fi iul Iu
ciHat, pacientul prezentnd febr, frison, indispoziie.
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face c u :
- abcesul lojei sublinguale, a c r u i s i m p t o m a t o l o g i e este pre
dominant e n d o b u c a l , rar prezentnd e d e m al regiunii s u b m e n t o n i e r e ;
- furunculul regiunii submentoniere, nsoit de o b i c e i de un edem
11 (lateral;
- adenita supurat submentonier,

la

care

debutul

este

nodular,

T r a t a m e n t u l
Sub a n e s t e z i e l o c o r e g i o n a l , se face
o incizie c u r b clc 3-5 cm
ui) marginea inferioar a mentonului, dup care se ptrunde cu pensa
Kocher pn n colecie. Drenajul se va face cu lame de cauciuc.

5.3 2.3 ABCESUL SUBLINGUAL

bucal,

Loja s u b l i n g u a l e s t e situat n r e g i u n e a a n t e r i o a r a p l a n e u l u i
fiind d e l i m i t a t astfel: superior de m u c o a s a p l a n e u l u i b u c a l ,

INI!(

| III I-

Fig

III li .1 > M A X I I . O I A t : I A I

Abcesul

sublingual. Seciune sagital (A) i seciune frontal ( B )

(dup E. Pernkopf).

inferior de muchiul milohioidian, lateral de faa intern a ramului ori

zontal mandibular, median de muchii g e n i o g l o s i h i o g l o s . La nivelul
lojei se g s e t e glanda sublingual, canalul W h a r t o n , nervul i v a s e l e
linguale, p r e c u m i un esut conjunctiv l a x (fig. 5.13 A, 5.13 B ) .
E t i o 1 o g i e
- p r o c e s e d e n t o p a r o d o n t a l e ale premolarilor i molarilor inferiori;
- litiaza infectat a canalului Wharton;
- nepturi septice sau corpi strini localizai la nivelul planeului
anterior.
S i m p t o m a t o l o g i e
Abcesul sublingual se prezint sub forma unei tumefacii localizate
la nivelul p l a n e u l u i anterior, n majoritatea c a z u r i l o r u n i l a t e r a l .
Mucoasa este congestionat, lucioas, p r o e m i n e n t n raport cu esuturile
din jur. Plic sublingual este i ea p r o e m i n e n t i d a c este acoperit
CU depozite fibrinoase, ia un a s p e c t caracteristic de creast de c o c o " .
Limba e s t e m p i n s spre partea s n t o a s . La palpare, t u m e f a c i a este
dureroas, consisten infiltrativ sau fluctuent. S e m n e l e e x o b u c a l e snt
reduse, existnd cel mult un e d e m al regiunii s u b m e n t o n i e r e . Tulburrile
funcionale snt marcate: disfagie, j e n n masticaie i fonaie, micrile
limbii dureroase. Starea general este alterat, cu febr i frison.
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face cu:

- abcesul lojii submandibulare are manifestrile e n d o b u c a l e mai

posterioare, iar c e l e e x o b u c a l e mai marcate;

54

INFK('.|I11.K 1'KIl.oK MOI

- abcesul subgingivomucos prezint o tumefacie

iar la palpare planeul anterior este liber;

- ranula i chistul dennoid al planeului bucal snt

m e n e inflamatorii.

mai

l'HKIMAXII AKI

superficial,

lipsite de l'cno

T r a t a m e n t u l
n anestezie local se practic o incizie cutanat, lung de 1 S cm,
paramedian, situat ntre marginea bazilar a mandibulei i osul hioid,
Ulterior se s e c i o n e a z p i e l e a , m u c h i u l platisima i fascia cervical
superficial. C u ajutorul u n e i p e n s e K o c h e r s e d i s o c i a z fibrele mus
chiului m i l o h i o i d i a n , pn se c a d e pe c o l e c i e . Drenajul se asigura eu
tuburi de c a u c i u c . Exist i posibilitatea inciziei e n d o b u c a l e , care se face
Ct mai a p r o a p e de faa intern a mandibulei, pentru a nu leza vasele,
nervul lingual, canalul Wharton. Incizia e n d o b u c a l are dezavantajul de
a nu asigura principiul declivitii. Drenajul n cazul inciziei e n d o o u c a l e
se va face cu l a m e .

5.3.2.4. ABCESUL LINGUAL

R e p r e z i n t p r o c e s u l i n f e c i o s cu c a r a c t e r c i r c u m s c r i s localizai la
nivelul p a r e n c h i m u l u i lingual. Supuraia p o a t e fi localizat lateral ntre
muchii g e n i o g l o i i hiogloi, interesnd numai poriunea liber a limbii
Sau central ntre c e i doi g e n i o g l o i , c n d e s t e interesat de o b i c e i alt
poriunea liber, ct i b a z a limbii. n raport cu l o c a l i z a r e a , se disting
dou forme c l i n i c e de a b c e s lingual: forma periferic i forma central
E t i o 1 o g i e
- p r o c e s e d e n t o p a r o d o n t a l e ale premolarilor i molarilor inferiorii
- suprainfectarea u n o r h e m a t o a m e linguale;
- leziuni traumatice provocate de nepturi;
- ptrunderea n p a r e n c h i m u l lingual a u n o r corpi strini;
- p r o p a g a r e a de la lojile de v e c i n t a t e ( m a i ales de la loja sub
lingual).
S i m p t o m a t o l o g i e
n forma periferic d i s t i n g e m o t u m e f a c i e de m i c d i m e n s i u n e
localizat la nivelul marginilor limbii sau al vrfului ei, cu m u c o a s a a c o
peritoare c o n g e s t i o n a t , neted, lucioas. La palpare c o l e c i a este durel o a . s i fluctuenl. Apar tulburri f u n c i o n a l e la m a s t i c a i e , deglutiie,
fonaie. Pacientul p o a t e prezenta hipersalivaie, h a l e n fetid. Starea ge
neral este n general neafectat.
Forma central a r e o e v o l u i e m u l t m a i s e v e r . L i m b a e s t e
tumefiat n b l o c , c o n g e s t i o n a t , l u c i o a s , cu suprafaa n e t e d , preBentnd pe marginile sale a m p r e n t a dinilor. De o b i c e i limba este a c o 55

INTI'.i

Fig.

PIU;

hl ICO -MAXI LO -FACIALE

5.14. Deschiderea abcesului limbii pe cale exobucal t a ) i pe cale endobucal <1>>

perit d e d e p o z i t e alb-cenuii. B o l n a v u l p o a t e p r e z e n t a hipersalivaie,

gura u o r n t r e d e s c h i s , deperdiie de saliv la nivelul c o m i s u r i l o i
b u c a l e . P a l p a r e a e s t e e x t r e m d e dureroas, e a e v i d e n i a z fluctuenta
cnd c o l e c i a este superficial, sau infiltraia n localizrile profunde. In
forma central apar tulburri funcionale majore de deglutiie, masticaie,
ibnaie, dar mai ales legat de actul respiraiei, f e n o m e n e asfixice. Aceast
form se c a r a c t e r i z e a z printr-o alterare a strii g e n e r a l e , b o l n a v u l
prezentnd febr, frison, agitaie, insomnie.
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face cu:
- tumorile maligne ale limbii c a r e au
ndelungat;

de o b i c e i o e v o l u i e

- chisturile dermoide suprainfectate ale bazei limbii;

- abcesele planeului bucal, n c a r e tumefacia e s t e localizaii

planeu, tulburrile funcionale snt mai reduse.

mal
m

T r a t a m e n t u l
Constituie o urgen chirurgical datorit complicaiilor asfixice care
pot aprea.
In calea exobucal (fig. 5.14 a) se face o incizie de 4 - 5 cm ntn
osul hioid i m e n t o n , prin care se introduce o pens K o c h e r ctre baza
limbii. n m o m e n t u l n care s-a ajuns pe colecie, puroiul se scurge | ii
lng marginile pensei. Drenajul se face cu tuburi de c a u c i u c . Este util Cl
a c e s t e m a n o p e r e s se fac dup ce c o l e c i a a fost evideniat prin
puncie.
Calea endobucal (fig. 5.14 b) se indic n a b c e s e l e cu evoluii
periferic, situate la vrf, sau n p o r i u n e a lateral a limbii. Incizia \ \
avea o lungime de 1,5-2 cm cu traiect orizontal i va fi situat la p o l u l
cel mai decliv al tumefaciei. Drenajul se va face cu m e e , ntruct lameli
nu pot fi folosite la acest nivel, ele detandu-se cu uurin.
56

INFECIILE PRILOR M O I PERIMAXILARE

5 3 2 5 ABCESUL MASETERIN
R e p r e z i n t l o c a l i z a r e a p r o c e s u l u i i n f e c i o s la nivelul lojei m a s e
ui ine. Loja maseterian se gsete n poriunea postero-lateral a feei i
are a c e e a i ntindere ca i muchiul de la care i mprumut n u m e l e .
Limitele superficiale ale regiunii snt:
- superior, arcada zigomatic;
- inferior, marginea inferioar a ramurii a s c e n d e n t e a mandibulei;
- anterior, marginea anterioar a muchiului maseter;
- posterior, m a r g i n e a p o s t e r i o a r a ramurii a s c e n d e n t e a mari
dibulei.
n profunzime, regiunea se ntinde pn la muchii pterigoidieni.
Planurile a n a t o m i c e ale regiunii snt: p i e l e a , esutul c e l u l a r sul)
cutanat, a p o n e v r o z a maseterin, loja m a s e t e r i n cu c o n i n u t u l ci, peri
'.iiil i planul scheletic.
P r o c e s u l infecios se p o a t e dezvolta fie ntre m u c h i i picii', fie
mi re muchi i os (fig. 5.15).
S i m p t o m a t o l o g i e
Pe plan general, bolnavul p o a t e prezenta febr, frison, iritabilitate
Local, la e x a m e n u l e x o b u c a l se o b s e r v o t u m e f a c i e ntins de Li
unghiul mandibulei pn la arcada temporo-zigomatic cu pielea c o n g e s
tionat, neted, n tensiune (fig. 5.16), regiunile din jur apar edemaiate

I'IM. 5.15. Localizarea abcesului n

i Ompartimentul masetero-mandiDular ( d u p E. PernkopD

Fig.

5.16.

Abcesul

inasctcrin

57

Illll'

l'III.U

1(1 I C O - M A X I L O - F A C l A i

Palparea este foarte dureroas, evideniaz infiltraia n cazul localizrilor

profunde ale procesului inflamator (ntre muchi i o s ) , i fluctuena iu
l o c a l i z a r e a superficial (ntre t e g u m e n t i m u c h i ) . La e x a m e n u l e n d o
b u c a l , greu de e f e c t u a t din c a u z a trismusului p u t e r n i c , se va observa
c o n g e s t i a i e d e m u l m u c o a s e i din dreptul marginii anterioare a ramului
a s c e n d e n t mandibular.
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face c u :
- abcesul genian c a r e r e p r e z i n t o t u m e f a c i e cu l o c a l i z a r e mal
anterioar;
- abcesul parotidian, n c a r e tumefacia n c o n j o a r m a r g i n e a poste
rioar a mandibulei;

- osteomielita ramului ascendent al mandibulei,

radiogrfica Rx este caracteristic.

la c a r e imaginea

T r a t a m e n t u l
Va c o n s t a n d e s c h i d e r e a c o l e c i e i purulente fie pe cale e x o b u c a l ,
fie e n d o b u c a l .
n calea exobucal, incizia este de 4 - 5 c m , curb, subangulom.m
d i b u l a r . Ulterior se p t r u n d e cu o p e n s printre fibrele m u c h i u l u i
m a s e t e r n t r e m u c h i i os sau ntre m u c h i i p i e l e i se d r e n e a z
c o l e c i a purulent. Drenajul se face cu l a m e sau cu tuburi.
n calea endobucal se va f a c e o incizie l u n g de 2 - 3 c m , vertl
cal, situat n afara marginii a n t e r i o a r e a ramului a s c e n d e n t al mau
dibulei (fig. 5-17). Ulterior se ptrunde cu p e n s a pe c o l e c i e . Drenajul, Si
va face cu un tub.

5.3.2.6. ABCESUL GENIAN

Reprezint localizarea procesului infecios la nivelul lojei g e n i e n e
R e g i u n e a genian o c u p partea lateral a feei i este de form neregulii
patrulater (fig. 5 . 1 8 ) . Ea are urmtoarele limite:
-- superior, rebordul inferior al orbitei;
- inferior, marginea inferioar a corpului mandibulei;
- lateral, marginea anterioar a muchiului maseter;
- medial, o linie ce c o r e s p u n d e de sus n j o s anuriloi
nazo-genian i genio-labial, prelungit printr-o vertical pn la margini <
inferioar a corpului mandibulei.
n p r o f u n z i m e , r e g i u n e a se n t i n d e p n la p l a n u l o s o s al m:
larului i al m a n d i b u l e i , iar n p o r i u n e a dintre a c e s t e o a s e pina Ifl
m u c o a s a cavitii b u c a l e .
R e g i u n e a g e n i a n c u p r i n d e u r m t o a r e l e straturi a n a t o m i c e : p i e l e a ,
esutul c e l u l a r subcutanat, stratul m u c o s a d e r e n t d e b u c c i n a t o r . planul
58

1JN . | l I 1.. I' l\ 1 l 1 A J I \ IVIWJ l'.JM IVI/i ,M

.17. Linia de incizie pentru

t f c h l d e r e a abcesului de loj
m i .ik'iin pe cale endobucal.

'ig

5.18.

Prezentare schematic
abcesului genian:

1. Pielea. 2. M. platisma. 3. M. dlgailrli

4. Mucoasa oral. 5. M. buccinator. i. Umbli
(dup D. Laskin).

.scheletic constituit de faa extern a molarului, faa e x t e r n a maxilarului

,.i a corpului mandibulei.
Este o loj cu limite slab r e p r e z e n t a t e , c e e a ce f a c e ca p r o c e s u l
Infecios s d i f u z e z e cu uurin n lojile n v e c i n a t e . La a c e a s t a mai
Contribuie i c o n i n u t u l lojei g e n i e n e , c a r e e s t e b o g a t n esut gras,
{ ut conjunctiv fibros i n limfonoduli.
D i n p u n c t d e v e d e r e clinic a b c e s u l genian s e p o a t e p r e z e n t a sub
forma u n o r c o l e c i i limitate, sau a u n o r a e x t i n s e , cu p r i n d e r e a n
i' italitate a obrazului.
E t i o 1 o g i e
molarii
-

p r o c e s e l e d e n t o p a r o d o n t a l e cu p u n c t de p l e c a r e p r e m o l a r i i
superiori i inferiori;
litiaza suprainfectat a canalului Stenon;
furunculele feei;
corpii strini cu localizare genian;
p r o p a g a r e a infeciei de la lojile de vecintate.

si

S i m p t o m a t o l o g i e
Forma circumscris se caracterizeaz prin p r e z e n a u n e i tumefacll
le mic d i m e n s i u n e la nivelul regiunii g e n i e n e , cu evoluie cutanat sau
mucoas. Tulburrile funcionale snt n general reduse, starea generala

Klil'ical.

Forma difuz se c a r a c t e r i z e a z printr-o stare g e n e r a l s e p t i c ,

iillcral. Local se observ o tumefacie difuz a ntregii regiuni g e n i e n e ,
p i e l e a c o n g e s t i o n a t , n e t e d , l u c i o a s , n t e n s i u n e (fig. 5 . 1 9 ) . De
punea afectat, relieful o s o s facial este ters, la fel i anurile p e r i b u c a l c .
59

IN FBI CULE BUCO -MAXILO -FACIALE

Fig. 5.19. Abcesul genllfl

Regiunile din jurul obrazului apar puternic e d e m a i a t e . M u c o a s a j i r

e s t e c o n g e s t i o n a t , lucioas, cu a m p r e n t a dinilor, uneori acoperiii di
d e p o z i t e alb-cenuii. Palparea este dureroas, ea evideniaz consistenii
infiltrativ sau fluctuent, n funcie de sediul c o l e c i e i (infiltraiIV.I m
c o l e c i i l e p r o f u n d e i fluctuent n c e l e s u p e r f i c i a l e ) . B o l n a v u l poali
prezenta trismus, hipersalivaie, h a l e n fetid i u n e o r i tulburri I
o n a l e (masticaie, fonaie).
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se face cu:
- flegmonul hemifacial, c a r e prezint diferene att privitor la sinip
t o m e l e l o c a l e , ct i la c e l e generale;
- chistelc sebacee suprainfectate, la care formaiunea chistira .1 In
prezent n a n t e c e d e n t e l e bolnavului;

- angioamele i limfa ngioam ele obrazului, la care lipsesc sein in

inflamatorii, au un caracter congenital;

- lipoamele obrazului au o evoluie ndelungat, consisten im 1 il
nu au s e m n e inflamatorii.
T r a t a m e n t u l
Se va face d e s c h i d e r e a c o l e c i e i purulente pe c a l e e x o b u c a l a ,
d o b u c a l , sau mixt.
Calea exobucala c o n s t dintr-o i n c i z i e de 5-6 c m , pa r a l l
m a r g i n e a bazilar a m a n d i b u l e i i la 1 c m nuntrul e i . S e m l r u d i i
p e n s a de-a lungul feei e x t e r n e a m a n d i b u l e i , ptrunzncl
111
obrazului i se d e s c h i d e c o l e c i a purulent.
Calea endobucal c o n s t dintr-o i n c i z i e o r i z o n t a l , de
1 ni
situat la nivelul polului inferior al tumefaciei. Ulterior, se ptrunde 1 1 |
p e n s a n c o l e c i e . Drenajul va fi asigurat cu lame.
Calea mixt e s t e indicat n supuraiile c u c a r a c t e r difuz, <> m
dintr-o incizie e x o b u c a l a i una e n d o b u c a l .
60

INFECIILE PRILOR MOI PERIMAXILARE

5.3.2.7. ABCESUL MIGRATOR

Reprezint o supuraie limitat a obra
zului. Are c a p u n c t d e p l e c a r e p e r i c o r o nuritele s u p u r a t e ale m o l a r i l o r d e m i n t e
Inferiori. P r o c e s u l septic t r e c e de la nivelul
capuonului
molarului
de
minte
prin
Igheabul format de faa e x t e r n a m a n d i
bulei
i m u c h i u l b u c c i n a t o r s p r e spaiul
Celular al obrazului u n d e c o l e c t e a z .
S i m p t o m a t o l o g i e
Se prezint s u b forma unei tumefacii
lluate retrocomisural, cu evoluie spre tegun i . ni sau mucoas (fig. 5.20). Tumefacia este
tl< mic d i m e n s i u n e , c o n g e s t i v , cu suprai Hi n e t e d , l u c i o a s , cu limite b i n e p r e c i H e . Palparea este dureroas, consistena
flucluent in coleciile superficiale, sau infilu i i n . i n c e l e profunde.

Fig. 5-20. Abcesul migratoi

e x a m e n u l e n d o b u c a l , greu de efectuat din c a u z a trismusului, poale

Idenia o m i c tumefiere la nivelul c a p u o n u l u i f i b r o m u c o s al mola
rilhii de minte, c u m u c o a s a congestionat, lucioas, acoperit de d e p o
| | i alb-cenuii. Palparea este dureroas, evideniaz fluctuena.

Starea general este moderat influenat, pot aprea tulburri fum

cauzate de trismus.

Mile

D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face cu:

- chistul sebaceu suprainfectat are o evoluie mai ndelungat;

- lipoamele obrazului au o e v o l u i e n d e l u n g a t , nu au s e m n e
Itill.unalorii;
abcesele hemisferice au o l o c a l i z a r e n jurul feei e x t e r n e a
linului orizontal mandibular.
T r a t a m e n t u l
I >eschiderea c o l e c i e i se face n funcie de sediul su. Att i n c i z i a *
at, ct i c e a m u c o a s se fac la polul inferior al tumefaciei, au un
11 i I c i orizontal, i o lungime de aproximativ 2 - 3 c m . D u p efectuarea
i i i s e ptrunde c u p e n s a n c o l e c i e i s e realizeaz evacuarea
Umilului.
(ll

INFECIILE

BUCO

MAXIi.o

FACIALI;

5.3.2.8. ABCESUL PAROTIDIAN

Reprezint localizarea procesului infecios la nivelul lojei parotide.
Loja partida este situat n poriunea supero-lateral a gtului avnd ca
limite superficiale:
- anterior, marginea posterioar a ramurii a s c e n d e n t e a mandibulei;
- posterior, marginea anterioar a apofizei mastoide;
- superior, orizontala tangent la marginea inferioar a conductului
auditiv extern cartilaginos;
- inferior, despritoarea s u b m a n d i b u l o - p e c t i n e e .
n profunzime se ntinde pn la apofiza stiloid i peretele lateral
al faringelui.
D e l a suprafa spre p r o f u n z i m e s e g s e s c u r m t o a r e l e straturi
a n a t o m i c e : planurile superficiale ( p i e l e , esut celular s u b c u t a n a t , fascia
cervical superficial) i planul profund constituind loja parotidian i
c o n i n u t u l ei. C o n i n u t u l lojei e s t e r e p r e z e n t a t d e g l a n d a partida,
canalul S t e n o n , limfonoduli, artera carotid e x t e r n , v e n a jugular ex
tern, nervul facial.

R t i o 1 o g i e
- infeciile glandei parotide (parotidite acute supurate);
- adenitele intraparotidiene;
- infecii la nivelul mastoidei, conductului auditiv extern;
- p r o c e s e l e d e n t o p a r o d o n t a l e cu p u n c t de p l e c a r e
m o l a r u l cir
minte inferior.
S i m p t o m a t o l o g i e
Pe plan general, bolnavul prezint febr, frison, u n e o r i stare sep
l u a . Pe p l a n l o c a l , se manifest sub forma u n e i tumefacii a regiunii
p a r o t i d i e n e , c u p i e l e a n e t e d , c o n g e s t i o n a t , n t e n s i u n e (fig. 5.21)
U n i u n i l e nconjurtoare apar puternic edemaiate. La palpare, consistent |
este infiltrativ c n d c o l e c i a e s t e localizat profund i fluctuent cnfl
c o l e c i a este superficial. Palparea este foarte dureroas. E x a m e n u l endo
bucal, u n e o r i
dificil de efectuat din c a u z a trismusului, nu arat modl
ficarea secreiei salivare. Secreia salivar p o a t e fi totui a m e s t e c a t i u
puroi n cazul a b c e s e l o r care au ca punct de p l e c a r e parotiditele a< Ul
supurate. Bolnavii prezint trismus, u n e o r i torticolis, sau uoar disl.i i
(prin interesarea lobului faringian al glandei).
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face c u :
- abcesul meseterin are o e v o l u i e m a i a n t e r i o a r , trismusul i
I luternic;

- adenitele acute supurate intraparotidiene;

62

I N F K C I I L F . l ' A K I I . t >l< M

Abcesul

parotidian.

'I

l'l'.NIM W l l

Fig. 5.22. Linia de incizie

pentru deschiderea a b c e
sului de loj p a r t i d a .

- parotiditele acute supurate, la c a r e l i p s e s c s e m n e l e de i n f e c i e

liperlicial i la c a r e snt p r e z e n t e modificri p u r u l e n t e a l e s e c r e i e i
inflvare.
T r a t a m e n t u l
Tratamentul chirurgical v a c o n s t a dintr-o i n c i z i e c u t a n a t s u b a n i I' 'inandibular lung de 3-5 c m , curbat uor, la 1,5 cm s u b m a r g i n e a
na (fig. 5 . 2 2 ) . Cu o p e n s se p e r f o r e a z a p o i f a s c i a p a r q t i 11< i maseterin, czndu-se pe c o l e c i e i se e v a c u e a z puroiul. n cazul
Dllologiei g l a n d u l a r e , e s t e n e c e s a r i i n c i z i a g l a n d e i . D r e n a j u l va fi
i igurnt cu tuburi sau cu l a m e de dren. D a c etiologia a fost glandular
i Incizia a interesat i glanda, drenajul nu va fi prelungit p e s t e 48 de
itiv, in caz contrar existnd pericolul instalrii u n e i fistule salivare.

5 3 2.9 ABCESUL TEMPORAL

Kcprezint localizarea procesului infecios la nivelul lojei t e m p o r a l e .
|,ii|a l e m p o r a l este o regiune lateral i p e r e c h e , format din a n s a m b l u l
pflrilor m o i c a r e a c o p e r r e g i u n e a lateral d e p r i m a t a bolii c r a n i e n e ,
i'tinoscut n o s t e o l o g i e s u b n u m e l e d e f o s t e m p o r a l . R e g i u n e a
mporal c u p r i n d e u r m t o a r e l e planuri a n a t o m i c e de la suprafa spre
profunzime: p i e l e a , esutul c e l u l a r s u b c u t a n a t , m u c h i u l t e m p o r a l ,
|n nostul, planul s c h e l e t i c . Colecia purulent va putea fi localizat ntre
mu i Iii i piele sau ntre m u c h i i os.
63

IN PI <

l in I

lUICO-MAXILO-I'-ACIAI.K

E t i o 1 o g i e
- p r o c e s e dentoparodontale, mai ales cu punct de p l e c a r e molarii
superiori;
- nepturi de natur divers a regiunii temporale;
- corpi strini n retenie la nivelul regiunii temporale;
- propagarea infeciei de la nivelul lojilor de vecintate.
S i m p t o m a t o l o g i e
Starea g e n e r a l p o a t e fi influenat, b o l n a v u l p r e z e n t n d febra,
frison, i n d i s p o z i i e . Pe plan l o c a l , b o l n a v u l prezint o t u m e f a c i c la
nivelul regiunii temporale, cu pielea congestionat, neted, lucioas; este
c o n s t a n t p r e z e n t e d e m u l regiunilor n c o n j u r t o a r e . Palparea e s t e d u r e
r o a s , evideniaz infiltraia n cazul coleciilor profunde i fluctuena m
razul c e l o r superficiale (localizate ntre muchi i t e g u m e n t ) .
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face cu:
- plgile nepate ale regiunii temporale, snt de o b i c e i nsoite de
e d e m marcat, nu prezint caracterele unei colecii purulente;
- abcesul fosei infratemporale este de o b i c e i localizat inferior n
raport cu c e l temporal, are o s i m p t o m a t o l o g i e l o c a l i g e n e r a l mull
m a i sever;
- tumorile temporale au o e v o l u i e mult m a i lent, nu prezint
s e m n e l e inflamaiei.
T r a t a m e n t u l
T r a t a m e n t u l chirurgical c o n s t din incizie i drenaj. Incizia va fl
fcut la p o l u l cel mai d e c l i v al formaiunii p u r u l e n t e , va avea un
c a r a c t e r vertical sau uor o b l i c d e s c e n d e n t , pentru a fi evitat lezarea
vaselor i a nervilor din profunzime. Ulterior se ptrunde cu o pens m
c o l e c i e ntre m u c h i i piele sau ntre muchi i os. Drenajul se va fa< e
cu o lam de dren pentru 2 4 - 4 8 de ore.

5.3.2.10. ABCESUL ORBITEI

Reprezint localizarea procesului infecios la nivelul orbitei. Orbita
e s t e o r e g i u n e profund, p e r e c h e i simetric, situat n a p o i a regi u n u
palpebrale. Regiunea orbitar c o r e s p u n d e cavitii orbitare din osteologii
avnd forma unei piramide patrulatere cu perei osoi, a crei baz esD
situat anterior, iar vrful posterior. Regiunea orbitar este submprit di
capsula lui T e n o n n dou loje: loja anterioar sau precapsular i li ij
posterioar sau retrocapsular. Abcesul orbitei se localizeaz n compai
timentul posterior.

64

E t i o l o g i c
- propagarea unor supuraii din lojile
de vecintate;
- s i n u z i t e l e a c u t e supurate m a x i l a r e ,
frontale, etmoidale se pot propaga la nivelul
orbitei i s determine a b c e s e ale acesteia;
- p r o c e s e l e dentoparodontale cu punct
de p l e c a r e p r e m o l a r i i i molarii superiori,
Caz n c a r e infecia se transmite prin inter
mediul osului maxilar.
S i m p t o m a t o l o g i e
D e b u t u l s e c a r a c t e r i z e a z prin e d e m
p a l p e b r a l , nsoit de e d e m al c o n j u n c t i v e i
I n i l b a r e i e x o f t a l m i e m o d e r a t , p r e c u m i
dureri c u l o c a l i z a r e n orbit (fig. 5 . 2 3 ) .
Mlterior, datorit edemului, fanta palpebral
Fig. 5-23- A b c e s u l o r b i t e i
este c o m p l e t n c h i s , t e g u m e n t u l p a l p e b r a l
devine c o n g e s t i v i lucios. G l o b u l ocular se
protruzeaz i micrile sale snt limitate, iar
pal prea regiunii palpebrale este deosebit de dureroas. Pierderea reflexu
lui f o t o m o t o r c o n s t i t u i e un s e m n de gravitate a infeciei i p o a t e fi
nsoit de pierderea definitiv a vederii. S e m n e l e g e n e r a l e snt d e o s e b i t
de severe: febr, frison, curbatur, alterarea strii generale.
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face cu:

- celulita palpebral, are simptomatologie mai puin sever, apare

ea manifestare de vecintate a altor a b c e s e ale feei;

- tumorile orbitei au o evoluie mai n d e l u n g a t , nu snt n s o i t e
de f e n o m e n e inflamatorii;

- tromboflebita de sinus cavernos, la c a r e snt

prezente s e m n e d e interesare neurologic.

T r a t a m e n t u l

i i): 5.24. Liniile de

Ini 135 Ic p e n t r u desi'iilcrea
abcesului
de orbit.

Tratamentul chirurgical va fi fcut de urgena

El va consta dintr-o incizie plasat de-a lungul m a r
ginilor orbitei (fig. 5 . 2 4 ) . Locul inciziei variaz dup
sediul coleciei i a n u m e : la nivelul unghiului intern
al orbitei n coleciile de origine etmoidal; la nivelul
marginii inferioare a orbitei n coleciile cu punct de
p l e c a r e g r o a p a zigomatic; la nivelul marginii supe
rioare a orbitei n supuraiile cu punct de plecare
sinusul frontal.

Infeciile buco-maxilo-faciale

65

Dup incizia tegumentelor, lung ele L-3 cm, se introduce n pro

l u n z i m e o p e n s n c o n t a c t cu o s u l . P e n s a va s t r b a t e c a p s u l a lui
T e n o n , m o m e n t n c a r e c o l e c i a purulent va fi drenat. Ulterior se va
asigura drenajul cu l a m e de dren.

5 3 3. ABCESELE LOJILOR PROFUNDE

5 3 3 1 ABCESUL FOSEI INFRATEMPORALE
F o s a infratemporal o c u p partea lateral a feei, fiind o regiuni
profund, lateral i p e r e c h e . Limitele regiunii snt:
- superior, arcada zigomatic i faa infratemporal a aripii mari a
sfenoidului;
- inferior, un plan tangent la marginea inferioar a mandibulei;
- lateral, faa intern a ramurii a s c e n d e n t e a mandibulei;
- medial, apofiza pterigoid i faringele;
- anterior, tuberozitatea maxilarului superior;
- posterior, faa anterioar a glandei parotide.
D e i de form foarte neregulat, fosa zigomatic p o a t e fi comparai.i
cu o p i r a m i d p a t r u u n g h i u l a r avnd patru p e r e i (lateral, m e d i a l ,
anterior i posterior), o b a z orientat n sus i un vrf dirijat n jos.
n spaiul cuprins ntre diferiii si perei, regiunea fosei zigomatice
c o n i n e : m u c h i i pterigoidieni (medial i lateral), artera maxilar interna
plexul v e n o s pterigoidian i v e n a maxilar intern, trunchiurile nervoase
maxilar i mandibular, p r e c u m i esut celulo-grsos de umplutur.
E t i o 1 o g i e
- p r o c e s e d e n t o p a r o d o n t a l e maxilare sau mandibulare;
- p r o c e s e infecioase ale o a s e l o r sau ale sinusurilor de vecintate)
- difuzarea u n o r infecii de la lojile i spaiile de v e c i n t a t e (fos
temporal, loj parotid, spaiul latero-faringian, orbit);
- p u n c i i l e s e p t i c e n cadrul a n e s t e z i i l o r la t u b e r o z i t a t e i s p i n i
lui Spix.
S i m p t o m a t o l o g i e
Difer n funcie de localizarea abcesului n c o m p a r t i m e n t u l pteri
gornaxilar sau pterigomandibular.
n localizarea pterigomaxilar debutul se face cu dureri cu caractei
nevralgiform, febr, frison, indispoziie, agitaie, trismus. La e x a m e n u l
e x o b u c a i , manifestrile bolii snt e x t r e m de discrete: e d e m supra- i sub
zigomatic, ulterior apare tumefacia obrazului, c a r e p o a t e s se extind j
n regiunea temporal, parotideomaseterin i submandibular, astfel n< (1
66

! \ ! T c :ii.k I'Arii.ok

i Ig

5.25.

Abcesul fosei
temporale.

infra-

MOI

PER1MAX1LARI

Fig. 5.26. i o c a l i z a r e a abcesului n

compartimentul
pterigomandibul.n
( d u p E. Pernkopf).

relieful a r c a d e i z i g o m a t i c e dispare sau a p a r e ca un an (fig. 5-25). La

examenul e n d o b u c a l , greu de efectuat din c a u z a trismusului se observ
o l u m e f a c i e cu l o c a l i z a r e perituberozitar, cu m u c o a s a c o n g e s t i o n a i . ! ,
lucioas, n t e n s i u n e . P a l p a r e a este d e o s e b i t d e dureroas, evideniaz
fluctuena sau infiltraia dup c u m c o l e c i a este localizat superficial ..111
profund. Tulburrile funcionale legate de masticaie, deglutiie, fonale
lnt n t o t d e a u n a p r e z e n t e .
n localizarea pterigomandibular (fig. 5.26), la e x a m e n u l exobucal
poate a p r e a un e d e m subangulomandibular, c a r e determin o tergere
| reliefului o s o s mandibular. La e x a m e n u l e n d o b u c a l , greu de efectuai
din cauza trismusului se p o a t e observa o tumefacie localizat intern fa
de marginea anterioar a ramului a s c e n d e n t mandibular. La acest nivel
mucoasa apare congestionat, lucioas, acoperit cu d e p o z i t e alb-cenuii,
Manifestrile g e n e r a l e i tulburrile f u n c i o n a l e snt similare c e l o r din
localizarea pterigomaxilar.
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face cu:
- nevralgiile trigeminale n c a r e caracterul
lipsesc s e m n e l e de inflamaie acut;

durerii

este

specific

- tumorile cu localizare infratemporal au o evoluie lent, lipsesc

a s e m e n e a s e m n e l e d e inflamaie acut.

67

i u i ' piu; mico

MAXILO-FACIALI;

T r a t a m e n t u l
Tratamentul chirurgical p o a t e fi fcut pe cale e n d o sau e x o b u c a l a
El constituie o urgen chirurgical datorit pericolului pe c a r e l COD
stituie a c e s t a b c e s pentru o r g a n i s m . Calea exobucala c o n s t dintr-0
i n c i z i e s u b m a n d i b u l a r de 4 - 5 c m , situat la 1 cm nuntrul marginii
bazilare mahdibulare. Se ptrunde cu pensa i se dreneaz compartl
m e n t u l p t e r i g o m a n d i b u l a r sau c e l p t e r i g o m a x i l a r , d u p c u m pol fi
d r e n a t e i loja s u b m a n d i b u l a r sau spaiul laterofaringian. Cnd supli
raia se extinde n obraz sau fosa temporal, se pot efectua incizii supra

sau s u b z i g o m a t i c e . Pe cale endobucal pterigomandibular se vor dea

c h i d e supuraiile localizate n compartimentul extern, printr-o incizie di

3 - 4 cm de-a lungul marginii anterioare a ramului a s c e n d e n t mandibulai
Calea endobucal retromaxilar e s t e folosit n supuraiile l o c a l i z a t e m
spaiul pterigomaxilar. Ea c o n s t dintr-o incizie perituberozitar n fundul
anului vestibular superior, iar apoi se introduce o p e n s cu direcia m
sus, n a p o i i nuntru, mergndu-se aproximativ 2 - 2 , 5 cm pn se pl
runde n c o l e c i e . Se face drenajul cu l a m e de c a u c i u c .

5 33 2. ABCESUL LATEROFARINGIAN
Spaiul latero-faringian e s t e situat simetric de o parte i de alta |
feelor laterale ale faringelui. Acest spaiu este n c h i s superior, d e baza
c r a n i u l u i ; medial, de faringe; posterior de r e g i u n e a p r e v e r t e b r a l a ,
antero-lateral, de ramura a s c e n d e n t a m a n d i b u l e i cu m u c h i i care li
i n s e r a p e e a , fascia c e r v i c a l superficial i m u c h i u l s t e r n o c l c
idomastoidian nvelit n t e a c a sa; inferior spaiul c o m u n i c cu regiunea
sternocleidomastoidian
i
regiunea
trigonului
carotic.
Spaiul
latero-faringian este mprit de buchetul lui Riolan ntr-un compartinx m
prestilian, n c a r e se gsete prelungirea faringian a glandei parotide li
un c o m p a r t i m e n t retrostilian, n c a r e se g s e s c artera c a r o t i d internfl,
v e n a jugular intern, nervii cranieni I X , X, X I , X I I . Acest spaiu coi nu
n i c cu loja parotidian, loja submandibular, fosa infratemporal j
d e s c h i d e n loja marilor vase ale gtului.
E t i o 1 o g i e
- p r o c e s e d e n t o p a r o d o n t a l e p l e c a t e mai ales de la nivelul molani' i|
mandibulari;
- p r o p a g a r e a infeciilor de la spaiile i lojile de vecintate.
S i m p t o m a t o l o g i e
D e b u t u l s e f a c e c u dureri a s e m n t o a r e c u c e l e d e amigdalll I
S e m n e l e e x o b u c a l e snt d e o s e b i t de d i s c r e t e : e d e m pre- i retro
s t e r n o c l e i d o m a s t o i d i a n . E x a m e n u l e n d o b u c a l este greu de efectuai din
c a u z a trismusului. Se va putea observa o tumefacie voluminoas unii I
68

INFECIILE PRILOR MOI PF.RIMAXILAI

teral a p e r e t e l u i laterofaringian, cu m p i n g e r e a pe linia median.I

a m i g d a l e i i a pilierului a m i g d a l i a n astfel n c t istmul gtului apai
a p r o a p e c o m p l e t nchis. Lueta este congestionat, lucioas, mpins ctl
partea s n t o a s . Palparea bimanual, fcut cu un d e g e t n faringe
d e g e t e l e c e l e i l a l t e mini a p l i c a t e n a p o i a i d e d e s u b t u l unghiuli
mandibulei, p e r c e p e infiltraia sau fluctuena.
Tulburrile funcionale snt marcate: masticaie, deglutiie, fonai
uneori p o a t e aprea i torticolis dureros cu nclinarea capului de part
bolnav. S e m n e l e generale snt prezente: febr, frison, i n s o m n i e , a g i t a t
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face cu:

- egmonul amigdalian, n care amigdala este hipertrofiat,

pn

/int cripte purulente, peretele faringian este nemodificat;

- tumorile amigdaliene, au e v o l u i e n d e l u n g a t , s e m n e l e Inflt
matorii nu snt prezente;
- abcesul submandibular n c a r e nu e s t e p r e z e n t b o m b a u
l.uingelui.
T r a t a m e n t u l
Tratamentul chirurgical va fi fcut ct mai urgent, de ndat ce
fosl pus diagnosticul clinic. Att n calea e x o b u c a l , ct i n cea endi
b u c a l , t r e b u i e manifestat o m a r e p r e c a u i e p e n t r u a nu li leza
e l e m e n t e l e a n a t o m i c e din compartimentul retrostilian. Calea endobuca
(fig. 5.27) se folosete n cazurile n care procesul infecios este supe
lie ializat n faringe, iar trismusul este absent sau moderat. Sub anesti
l o i a l
de infiltraie se practic la locul de b o m b a r e maxim a mucoaa
0 incizie vertical de 1,5-2 cm, strict superficial. Prin aceasta incizie
Introduce o p e n s cu vrful b o n t pe o adncime de c e l mult I i m
i
1 ade pe c o l e c i e evacundu-se puroiul. Se dreneaz pentru 24 de ore i
I i lam de c a u c i u c sau cu o me. Calea cutanat
st dintr-o incizie lung de 5-6 c m , localizat
lubmandibular. Prin aceast incizie se introduce o
pens c a r e traverseaz loja submandibular, apoi
i ie orientat n sus, nuntru i apoi pe o adni mu- de 6 - 7 cm p n se c a d e pe c o l e c i e . Se
d r e n e a z p e n t r u 2 4 - 4 8 de o r e cu un tub de
i uuciuc.

5.4. FLEGMOANELE
Numite i supuraii difuze, a c e s t e p r o c e s e
I n l e c i o a s e s e c a r a c t e r i z e a z prin a b s e n a c o l e c jllloi limitate i tendina d e invazie a p r o c e s u l u i
i piu , cu n e c r o z e tisulare i m p o r t a n t e . esuturile

Fig. 5.27. Linia de I n d i

p e n l r u d e s c l i idei i-.i i
c a l e cndobucnM ;i un
abces laten pfi
glan

INI n

| Ml I'.

Bl I C O - M A X I L O - F A C I A L I -

srit palide, a t o n e , infiltrate cu o serozitate s a n g u i n o i e n t s a u mai ral

sanguinopurulent, foarte fetid, a d e s e a coninnd gaze datorit prezenei
g e r m e n i l o r a n a e r o b i . A s o c i e r e a de g e r m e n i a e r o b i i a n a e r o t ' d u c e la
c r e t e r e a virulenei i la e l i m i n a r e a u n o r t o x i n e d e o s e b i t de putemli
( n e u r o t o x i n e , m i o t o x i n e , neurolizine). D i n punct de vedere etiopatogi i |i
c u n o s c aceiai factori ca i a b c e s e l e , n apariia f l e g m o a n e l o r interveni'ni
slaba rezisten a terenului, bolile caectizante, surmenajul, ca i virulena
d e o s e b i t a g e r m e n i l o r c a u z a l i . La nivelul feei se d e s c r i u f l e g m o n u l
difuz al planeului b u c a l i flegmonul hemifacial.

5 4 . 1 . FLEGMONUL DIFUZ AL PLANEULUI BUCAL

Constituie un p r o c e s infecios difuz al planeului b u c a l (lojile sul'
mandibulare, sublinguale, regiunea s u b m e n t o n i e r ) , difuznd ctre limba,
spaiul laterofaringian, fosa infratemporal, r e g i u n e a a n t e r o c e r v i c a l . i
i
torace. Cel mai frecvent, flegmonul de planeu are ca p u n c t de p l e c a r e
a b c e s u l lojei sublinguale.
E t i o 1 o g i e
- p r o c e s e d e n t o p a r o d o n t a l e ale dinilor mandibulari:
- litiaza infectat a canalului Wharton;
- nepturi septice sau corpi strini localizai la nivelul planeu im
anterior;
- furuncule cu localizare n jurul etajului inferior al feei.
S i m p t o m a t o l o g i e
D e c e l e mai m u l t e ori n stadiul d e d e b u t a p a r e t u m e f a c i a lojii
s u b l i n g u a l e , a p o i snt p r i n s e d e p r o c e s u l inflamator i lojile s u b m a n
dibular i s u b m e n t o n i e r , p r o c e s u l trecnd de partea o p u s (fig. 5 . 2 8 )
La t u m e f a c i a difuz c a r e c u p r i n d e n t r e g u l etaj inferior al feei se
a d a u g un e d e m al regiunilor g e n i a n bilateral i al regiunilor antero
c e r v i c a l i a n t e r o t o r a c i c . T e g u m e n t e l e n u a u s e m n e d e inflamai'
acut, snt c e n u i i - v i o l a c e e , m a r m o r a t e , p r e z i n t flictene i s f a c e l e . La
palpare apare o duritate lemnoas, fr s e m n e de fluctuen Uneori snl
p r e z e n t e crepitaiile g a z o a s e datorit g e r m e n i l o r a n a c r o b i .
E x a m e n u l e n d o b u c a l evideniaz m u c o a s a sublmgual proemincni.i
n c r e a s t de c o c o " ; m u c o a s a a p a r e n t e n s i u n e , de culc i a u
roietic-violacee, acoperit de depozite alb-cenuii. Limba este tumefiata
n totalitate, prezentnd pe marginile sale a m p r e n t e ale dinilor. Palpai< a
b i m a n u a l e v i d e n i a z d u r e r e a i duritatea l e m n o a s . B o l n a v u l mal
prezint hipersalivaie, deperdiie de saliv, trismus, tulburri funcional'
masticaie, deglutiie, fonaie, respiraie.
70

INFECIILE PRILOR MOI PHRIMAX11.AItI

Flg. 5 . 2 8 . Flegmonul difuz al

planeului bucal.

Fig. 5.29. Supuraia difuz a planeului lux .il

Starea g e n e r a l este i ea^ modificat, cu febr, frison, curba tu ra,

inergnd p n la stri s e p t i c e . n alte cazuri, dei b o l n a v u l are pulsul
c r e s c u t , t e m p e r a t u r a r m n e n jurul v a l o r i l o r d e 3 7 (discordantii
I H I I . s - t e m p e r a t u r ) , c e e a ce atest un r s p u n s s l a b al o r g a n i s m u l u i la
a c i u n e a a g e n i l o r infecioi. B o l n a v i i m a i p o t p r e z e n t a a l b u m i n u r i e ,
glicozurie, oligurie. D a c nu se intervine urgent, f e n o m e n e l e toxiinfei
floase g e n e r a l e i starea c l i n i c l o c a l d e v i n c r i t i c e , putnd surveni
d e c e s u l bolnavului.
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face c u :
- flegmonul hemifacial, n c a r e
localizat la nivelul u n e i hemifee;

tumefacia

cu

c a r a c t e r difuz

este

- supuraiile difuze ale planeului bucal, c a r e reprezint p r o c e s e

Inflamatorii cu caracter purulent, ce cuprind mai multe loje i spaii ale

feei (fig. 5 . 2 9 ) ;

- tumorile maligne ale planeului bucal, mai ales c e l e cu caractei

extensiv,

invadant.

T r a t a m e n t u l
T r a t a m e n t u l e s t e n e c e s a r s fie fcut ct mai rapid, constituind o
Urgen chirurgical. Se va practica de preferin sub anestezie general,
incizie n p o t c o a v de la un g o n i o n la altul, la 1 cm nuntrul marginii
71

INFECIILE

incizie

BUCO-MAXILO-FACIALE

pentru

deschi-

derea unui flegmon d e

b a z i l a r e m a n d i b u l a r e (fig. 5.30). Apoi se secie >

neaz transversal muchii milohioidian, i cele dou
p n t e c e anterioare ale digastricului. Se ptrunde ( u
p e n s a i se dreneaz lojile submentonier, sublin
gual, submandibular, lingual, fosa infratempo
ral, spaiul laterofaringian. T o a t e lojile d e s c h i s e
vor fi drenate cu tuburi de c a u c i u c , prin care v< n
fi fcute splaturi cu soluii slab a n t i s e p t i c e (sei
fiziologic, ap oxigenat, c l o r a m i n ) . Tratamenlul
local va fi completat c u unul general c e va consta
din: antibiotice cu spectru larg, t o n i c a r d i a c e , pei

fuzii, vitamine, o x i g e n o t e r a p i e . Unii autori reco

m a n d c h i a r duurile d e o x i g e n n plag pentru
a se m p i e d i c a dezvoltarea anaerobilor. Evoluia favorabil se va nregla
tra atunci c n d n plag va aprea puroiul, cnd va crete febra, i vi il
disprea celelalte s e m n e toxico-septice.
planeu

bucal.

5 4 . 2 . FLEGMONUL DIFUZ HEMIFACIAL

Acest p r o c e s inflamator difuz intereseaz toate lojile superficiale
profunde ale unei hemifee (obraz, loja maseterin, fosa temporal, fosa
infratemporal, loja s u b m a n d i b u l a r , o r b i t a ) . D e z v o l t a r e a i difuzarea
infeciei este favorizat de a b u n d e n a esutului conjunctiv i adipos, i li
c o m u n i c a r e a larg care exist ntre diferitele spaii ale feei.
E t i o 1 o g i e
- p r o c e s e s e p t i c e d e n t o p a r o d o n t a l e ale dinilor
mandibulari;
- complicaii septice ale traumatismelor faciale;
- furunculele feei;

maxilari

- nepturi septice sau corpi strini localizai la nivelul obrazului

S i m p t o m a t o l o g i e
D e b u t u l se realizeaz sub forma unei supuraii localizate la nivel
g e n i a n sau s u b m a n d i b u l a r . Ulterior infecia primete un c a r a c t e r difll
se e x t i n d e . Local se observ o tumefacie voluminoas, care se ntincli
din r e g i u n e a submandibular, d e f o r m e a z obrazul, r e g i u n e a paroli!
maseterin, c u p r i n d e regiunile t e m p o r a l i palpebral de aceiai parii
(fig. 5.3D. G l o b u l o c u l a r apare c o m p l e t acoperit. Reliefurile o s o a s e al.
feei, ca i anurile p e r i b u c a l e apar terse, disprute. T e g u m e n t e l e im
cenuii-violacee, cu a s p e c t marmorat, prezint flictene, ca i numero.'i
sfacele. Palparea este dureroas, evideniaz duritatea lemnoas, evcnliuil
72

INFECIILE PRILOR MOI PERIMAXII.AR

n u n e l e l o c u r i crepitaii gazoase. Limita ntre

esuturile b o l n a v e .i c e l e sntoase este greu
perceptibil att la inspecie, ct i la palpare.
Endobucal, mucoasa labial i jugal este
eianotic-violacee, prezint amprenta dinilor,
depozite alb-cenuii cu aspecte de false mem
brane. Saliva este vseoas, fetid, se produce
d e p e r d i i e de saliv la nivelul c o m i s u r i l o r .
Procesele de necroz de la nivelul prilor m o i
se pot e x t i n d e i a s u p r a osului, rezultnd
(isieite i o s t e o m i e l i t e . F e n o m e n e l e g e n e r a l e
Snl c e l e descrise n flegmonul de planeu.
1) 1 a g n o s t i c

u l

d i f e r e n i a l

Se va face c u :

- abcesul

genian,

abcesul

maseterin

reprezint colecii cu caracter limitat, la c a r e

Fig. 5.31- Flegmonul h r m i l . i . n i
semnele specifice inflamaiei snt prezente;
- tumorile geniomaseterine au o evoluie mai lent, starea generali
nu este aa de influenat;
- osteomielita maxilarului i mandibulei este nsoit de modificai
i.uliologice caracteristice.
T r a t a m e n t u l
Tratamentul chirurgical c o n s t din multiple incizii ale feei, l u a .
s e ine c o n t d e c o n s i d e r e n t e e s t e t i c e . S e v o r p r a c t i c a incizii subman
d i b u l a r e prin c a r e se d e s c h i d lojile s u b m a n d i b u l a r , m a s e t e r i n . i , fosa
u i l i a t e m p o r a l ; o i n c i z i e s u p r a z i g o m a t i c prin c a r e se d e s c h i d e fosa
n i l i a t e m p o r a l ; o incizie temporal o b l i c paralel cu vasele temporale,
p i i n c a r e se d e s c h i d e loja temporal; o incizie la marginea orbitei p u n
. n e se va d e s c h i d e c o n i n u t u l orbitei i incizii e n d o b u c a l c , peritube
rozitate i de-a lungul marginii a n t e r i o a r e a ramului a s c e n d e n t m a u
dibular (fig. 5 . 3 2 ) . Prin a c e s t e incizii se ptrunde cu p e n s a i se dre
neaz coninutul lojilor. Restul principiilor terapeutice au fost e x p u s e la
llegmonul planeului b u c a l .

5.5. PRINCIPII DE ANTIBIOTICOTERAPIE N ABCESE

I FLEGMOANE
n c a d r u l t r a t a m e n t u l u i diferitelor a b c e s e i f l e g m o a n e , au fosl
prezentate d o a r principiile chirurgicale. F r e c v e n a crescut a p r o c e s e l o i
lupurative perimaxilare, ca i gravitatea unora dintre ele, p u n e p r o b l e m a
73

l i I I I.< riILE BUCO-MAXILO-FACIA!.!'.

unui tratament a n t i b i o t i c e f i c a c e . Astzi nu

mai p o a t e fi v o r b a de un tratament anii
infecios, fr f o l o s i r e a s u b s t a n e l o r anii
biotice. Cu toate acestea, nu se admite admi
nistrarea a n t i b i o t i c e l o r u n u i individ s n n .
n s c o p profilactic. Antibioterapia preveni iv
va fi indicat numai atunci cnd bolnavul va
fi supus u n o r intervenii chirurgicale majore,
cu decolri osoase, ntinse rezecii osoase eti

Fig. 5 . 3 2 . Liniile d e i n c i z i e
pentru d e s c h i d e r e a unui flegmon hemifacial.

n c a z u l c o l e c i i l o r p u r u l e n t e dejfl
constituite, se va practica incizia i drenajul
ca tratament de b a z . Cnd supuraiile pre
zint un risc mai m a r e pentru p a c i e n t pun
caracterul lor evolutiv, se vor administra an
t i b i o t i c e , preferabil d u p e f e c t u a r e a antibl
o g r a m e i . T r a t a m e n t u l a n t i b i o t i c va fi de
a s e m e n e a indicat n orice p r o c e s infeciei'. Ifl
bolnavii c a r e prezint suferine o r g a n i c e cari
ar putea s le pun viaa n pericol.

Cel mai utilizat a n t i b i o t i c n s t o m a t o l o g i e e s t e p e n i c i l i n a , cari

a c o p e r a p r o a p e n totalitate spectrul microbian din sfera maxilo-facialfl
Ampicilina, penicilin de semisintez are un spectru mai larg dect peni

Tabelul .'
A n t i b i o t i c e l e d e e l e c i e f o l o s i t e n infeciile b u c o - m a x i l o - f a c i a l e ( D u p D . L a s k i n )
Agentul
Actinomyces
Bacteroides

patogen

israeli
melaninogenicus

Antibiotic
Penicilina G
Penicilina G

Candida albicans
Clostridia

A m f o t e r i c i n a B (Nistatin n a p l i c a i e t o p i c )

Difteroizi

Penicilina G

Penicilina G

Escherichia Coli

Kanamicina

Haemophilus
Klebsiella

influenzae

Ampicilina

Mycoplasma

pneumoniae

Kanamicina
Eritromicina

Peptococus

Penicilina G

Proteus

Ampicilina

mirabilis

Pseudomona

aeruginosa

Staphylococus

albus

Staphylococus

aureus

Streptococus

faecalis

Streptococus
Streptococus

pyogenes
viridans

74

Gentamicina
Penicilina G
Penicilina G
Ampicilina
Penicilina G
Penicilina G

INFECIILE PRILOR MOI PERI MAXILARE

cilirsi. In cazul Identificrii unei infecii cu stafiiococ aureus, se indicii

utilizarea o x a c i l i n e i . D e o s e b i t de eficiente snt asociaiile a n t i b i o t i c e de
lipul penicilin + streplomicin, penicilin + gentamicin, penicilin + metro-

nidazol.

M a c r o l i d e l e ( e r i r o m i c i n e i e ) snt n ordine a d o u a categorie de anti

b i o t i c e e f i c i e n t e n infeciile b u c o - m a x i i o - f a c i a l e , d e o a r e c e s e c o n c e n treaz foarte b i n e la nivelul osului. Celelalte antibiotice vor fi utilizate n
m o d e x c e p i o n a l , numai dup antibiogram i niciodat nu se va n c e p e
Cu a c e s t e a tratamentul, e l e pstrndu-se de rezerv, pentru e v e n t u a l e l e
.tari critice ale procesului infecios.
n cadrul capitolului Terapia m e d i c a m e n t o a s n p r o c e s e l e i n t e r
tioase" se v o r prezenta mai pe larg principalele a s p e c t e legate de anii
bioterapia n p r o c e s e l e infecioase.

5.6.

PIODERMITELE

P i o d e r m i t e l e reprezint manifestri cutanate inflamatorii p r o v c a l e

le stafilococi i streptococi, g e r m e n i c a r e stau la b a z a p r o c e s e l o r supu
i.iiive, p i o g e n e . F r e c v e n t ntlnite n practica medical, piodermitele au n
general un c a r a c t e r b e n i g n , putnd fi n s i foarte grave, n d e o s e b i la
Copii i la p e r s o a n e l e n vrst.
Stafilococii i s t r e p t o c o c i i , alturi de ali c o c i i bacili, triesi tn
n u m r considerabil pe suprafaa pielii n o r m a l e , ns acetia Constituie 0
flor bacteriana saprofita, lipsit n general de patogenitate.
Copilul se nate cu p i e l e a steril, flora m i c r o b i a n a normal im e
pnd s apar, n c e p n d cu ziua a 4-a, a 5-a a vieii. D u p acest interval
' l e limp, p i e l e a nu mai este steril din p u n c t de v e d e r e bacteriologii i
nu i nu mai p o a t e fi sterilizat sub nici o form.
Flora cutanat difer de la individ la individ. n raport cu regiunea
i' ipografic, ea se estimeaz la: 300 germeni/cm 2 pe spate, 6 0 0 germeni/( m
pe mn, i 5 0 0 0 0 0 - 1 0 0 0 0 0 0 g e r m e n i / c m 2 n axile, n timp ce canali le
glandelor sudoripare snt sterile.
Flora m i c r o b i a n a n o r m a l a pielii are rol n m e n i n e r e a mani a lei
i' n I c " prin proprietile ei de a interveni n m e t a b o l i s m u l lipidelor din
piderm i de a forma acizi grai. Mantaua acid contribuie la aprarea
u l i i fa de microbii patogeni i de fungi ( c i u p e r c i ) . Flora cutanata m a i
u i e r v i n e n p r o c e s u l d e a p r a r e prin e l a b o r a r e a u n o r s u b s t a n e a n i i
llotice, ce m p i e d i c dezvoltarea i o m o a r microbii viruleni.
O c a u z favorizant l o c a l , ( c a de pild soluiile de continuitate
p r o v o c a t e de prurit i d i v e r s e t r a u m a t i s m e m e c a n i c e ) sau o cauz
75

iNll.i l'III.K BUCO-MAXILO-FACIALI:

g e n e r a l (diabetul, b o l i c r o n i c e debilitante, afeciunile a n e r g i z a n t e ale

copilului: rujeola, tuea convulsiv) c r e e a z condiiile exacerbrii vini
lentei acestor g e r m e n i i apariia diverselor piodermite. La originea pio
d e r m i t e l o r mai p o t sta inoculrile e x o g e n e prin diferite o b i e c t e de Iii
p e r s o a n e l e cu leziuni cutanate (impetigo, foliculite) sau de la purttori
de stafilococi patogeni n nazofarinx, cum ar fi mbolnvirile nou-nscuiloi
i sugarilor de la m a m e sau personalul de spital.

5.6.1. FURUNCULELE FEEI

F u r u n c u l u l e s t e o stafilococie acut, n e c r o z a n t , c a r e intereseaz 1
foliculul pilos i esuturile din jurul su. Are m a x i m u m de inciden I I
adolesceni i la adulii tineri. Apare n orice regiune a corpului, excep
tnd p a l m e l e i p l a n t e l e . P o a t e fi solitar, dar a d e s e a e x i s t lez
I
multiple c o n c o m i t e n t e sau s u c c e s i v e ( f u r u n c u l o z ) . n astfel d e c a / u n
t r e b u i e c e r c e t a i i c o r e c t a i eventualii factori de t e r e n favorizam, i
debilitatea, stri i m u n o d e p r e s i v e , diabet, p r o a s t i g i e n c o r p o r a l a l |
nivelul feei apare frecvent n urma iritrii u n o r leziuni foliculare.
S i m p t o m a t o l o g i e
D e b u t u l se p r o d u c e sub forma unui placard e r i t e m a t o s , uoi In
durat, d u r e r o s s p o n t a n i la p a l p a r e , centrat n jurul unui fir de pi
D u p cteva zile, n jurul foliculului apare o pustul; prin spargerea pu
tulei r m n e un orificiu din c a r e la n c e p u t se e l i m i n un pi
alb-glbui, iar mai apoi, burbionul furunculului ce nu reprezint a l t c o I
dect
esuturi n e c r o z a t e , s f a c e l a t e sub a c i u n e a t o x i n e i stafilocociloi
(fig. 5.33). D u p eliminarea burbionului, rmne o ulceraie crateriform I
c r e i a i u r m e a z o c i c a t r i c e d e p r i m a t . L o c a l i z a r e a furunculului I i
nivelul feei i mai ales labial superior, perinazal, frontal, este deosi L)ll
de periculoas i trebuie tratat corespunztor.
T r a t a m e n t u l
Se vor administra antibiotice cu aciune antistafilococic (oxacil
pe c a l e oral sau injectabil. Se vor asocia i m u n o g l o b u l i n e specifice silU
g a m a g l o b u l i n e i vaccinuri (vaccin antistafilococic c o m b i n a t cu polidln)
Local, n stadiul incipient, se vor face atingeri prelungite cu tinctur di
i o d . Pn la e l i m i n a r e a b u r b i o n u l u i se vor practica p a n s a m e n t e bogill
u m e c t a t e n rivanol. n stadiul de c o l e c t a r e , se va practica deschidi i'i i
prin incizie i e v a c u a r e a coninutului. Cnd exist pericolul diseminrii
procesului inflamator i al apariiei tromboflebitei sinusului cavernoN
va administra heparin 1-2 f./zi i.v.
76

INII

Pig

.33.

Furuncul
ferior.

labial

5.7.

in-

FISTULELE

("IILE PAR | ll.< >l<

M< >l l ' l ' . K I M A M l A i a

Fig. 5-34. Fistul mentonl( i I

PERIMAXILARE

Apariia n prile m o i perimaxilare a u n o r fistule este un fenomei

frecvent ntlnit. Prezena unei fistule trdeaz un p r o c e s c r o n i c , avnd d(
o b i c e i drept c a u z fie p r o c e s e s e p t i c e d e n t o m a x i l a r e ( g r a n u l o a m e
chisturi, dini inclui, fracturi), fie infecii ale limfonodulilor din teriti
Localizarea c e a mai frecvent a fistulelor este la nivelul m e n t o n u
lui, c n d provin de la incisivii inferiori. Mai p o t fi localizate la nlvelu
legiunilor g e n i a n inferioar sau submandibular, cnd provin de la pre
molarii i molarii inferiori. Apariia lor n jurul maxilarului este mai rari
miruct supuraiile periapicale pornite de la dinii maxilari au tendina d(
a se d e s c h i d e e n d o b u c a l . Atunci cnd apar perimaxilar, fistulele se locali
/.caz mai frecvent n unghiul intern al pleoapelor. Ele se situeaz fie i
imediata vecintate a factorului cauzal, fie la distan de acesta.
S i m p t o m a t o l o g i e
D e b u t u l se realizeaz sub forma u n o r a b c e s e cu evoluie cronii fl
de mici dimensiuni, c a r e au o simptomatologie dureroas minim .i
ani nsoite de alterarea strii generale. Aceste a b c e s e se deschid spon
ian sau snt d e s c h i s e chirurgical, fistula formndu-se n cazul nendepl

INI i

l'IILI

BUCO-MAXILO-FACIALE

rii de ctre m e d i c a factorului cauzal. E x a m e n u l local arat prezena

fistulei n mijlocul u n o r esuturi moderat inflamate (fig. 5 . 3 4 ) . Fistula este
p r o e m i n e n t sau d e p r e s i o n a t n raport c u esuturile n c o n j u r t o a r e ,
a c o p e r i t cu esut de granulaie c a r e u n e o r i p o a t e fi s n g e r n d la
atingere.
P a l p a r e a e s t e n g e n e r a l n e d u r e r o a s , las s se s c u r g o mi< i
c a n t i t a t e de p u r o i a m e s t e c a t cu secreii s a n g u i n o l e n t e . De o b i c e i , 1 i
palpare, n g r o s i m e a prilor m o i s e evideniaz u n c o r d o n fibros c a r e
c o n d u c e s p r e o s ( d a c fistula e s t e d e o r i g i n e d e n t o - m a x i l a r ) sau s e
m o b i l i z e a z m p r e u n cu limfonodulul, dac este ntreinut de acesta.
E x p l o r a r e a c u stiletul b u t o n a r c o n d u c e fie l a nivelul u n e i g e o d e
o s o a s e , fie n prile moi, d a c fistula este de origine limfonodular.
E x a m e n u l radiografie evideniaz leziunile dentare sau p e r i a p u a l e
Cnd fistulele snt de c a u z o s o a s , a c e a s t a p o a t e fi pus de asemenea
n eviden prin e x a m e n radiografie. n fistulele cu traiect serpiginos, se
p o t i n t r o d u c e s u b s t a n e d e c o n t r a s t ( l i p i o d o l ) p e n t r u a s e evidenia
traiectul fistulei i factorul cauzal.
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face c u :
- actinomicoza cervico-facial c a r e p r e z i n t s e m n e c a r a c t e r i s t i c e
puroi cu grunji glbui, t e g u m e n t e l e
indurate, fistule n faze multiple de
evoluie;
- fistulele bacilare, la c a r e bolnavii prezint a n t e c e d e n t e b a d i a n ,
p r e c u m i existena a mai muli ganglioni mrii de volum;
- chisturile branhiale fistulizate s e difereniaz prin a n a m n e z ll
eventuale raporturi cu osul hioid;

- tumorile pielii sau tumorile maxilarelor exteriorizate la piele au

a s p e c t e caracteristice, putnd fi difereniate de fistulele perimaxilare d o n

prin e x a m e n a n a t o m o p a t o l o g i c .
T r a t a m e n t u l

Va viza att fistula ct i factorul cauzal. Fistula se extirp n bloi

m p r e u n cu traiectul fistulos. Cnd factorul cauzal este dentar, se va lai e
extracia sa, sau se va apela la o m e t o d chirurgical ajuttoare terapiei
endodontice.

78

6. LI MFADENTTELE CERVICOFACIALi:

R e p r e z e n t n d c e a mai m a r e parte a sistemului limfoid al organis

mului, care la rndul su reprezint 5% din greutatea corpului, g a n g l i o n i i
limfatici c o n s t i t u i e staii situate pe traiectul v a s e l o r l i m f a t i c e . Vasele
limfatice, pe parcursul lor de la formare pn la vrsarea marilor h u n
chiuri c o l e c t o a r e n sistemul v e n o s , a u u n a sau m a i m u l t e staii gan
g l i o n a r e , al c r o r rol fiziologic n a p r a r e a s p e c i f i c i nespecific a a
o r g a n i s m u l u i fa de factorii infecioi, c h i m i c i , fizici e t c . e s t e bine
c u n o s c u t n prezent.
Cei 5 0 0 - 7 0 0 d e ganglioni limfatici (ct s e e s t i m e a z a fi numrul
acestora la o m ) snt situai cu o a r e c a r e constan n anumite regiuni ale
corpului: n r e g i u n e a cervico-facial, la rdcina m e m b r e l o r superioare
(axilar) i inferioare (inghinal), n z o n e l e de flexiune ale m e m b r e l o r , n
hilul o r g a n e l o r p a r e n c h i m a t o a s e ( p u l m o n a r , h e p a t i c , r e n a l ) , n spaiul
conjunctiv i n imediata vecintate a vaselor mari, n d e o s e b i a venelOl
n funcie d e localizarea lor superficial sau profund, g a n g l i o n i i
limfatici snt accesibili e x a m e n u l u i clinic n m o d inegal. Astfel, dacii cel
superficiali snt u o r de palpat, c e i subaponevrotici i subfasciali se- pol
e x a m i n a cu o a r e c a r e dificultate, iar c e i profunzi nu pot fi examinai p u n
metoda e x a m e n u l u i clinic obiectiv, necesitnd pentru aceasta m e t o d e d e
e x p l o r a r e p a r a c l i n i c ( e x a m e n r a d i o l o g i e s i m p l u sau c u s u b s t a n e d e
contrast, e x a m e n ecografic, explorare direct prin m e t o d a chirurgicala)

6.1. NOIUNI fflSTOLOGICE

Din p u n c t de v e d e r e structural, la nivelul unui ganglion apai trei
i n e distincte, cu funcii bine definite: capsula, zonele cortical i medularii
C a p s u l a c o n s t i t u i e nveliul e x t e r n al o r g a n u l u i c a r e asigur i
menine forma caracteristic a ganglionului; ea are suprafaa c o n v e x CU
79

m i i '

| ni |

III I C O

MAXILO-FACIALI;

e x c e p i a hilului u n d e e s t e c o n c a v , c a p s u l a nfundndu-se n profun

/ n u c a organului, astgurndu-i astfel rezistena. Ea este format din fibre
c o n j u n c t i v e , puin e x t e n s i b i l e ; n plus mai c o n i n e i fibre musculari
n e t e d e p r o v e n i t e din pereii v a s e l o r limfatice aferente, c a r e ptrund tn
capsul prin toat suprafaa sa. Capsula trimite prelungiri n profunzimea
ganglionului att n cortical, ct i n medular; n cortical delimiteazfl
loji de d i m e n s i u n i mai mari, iar n m e d u l a r prelungirile c a p s u l a r e se
n t r e t a i e n t o a t e s e n s u r i l e f o r m n d o foarte b o g a t r e e a t r a b e c u l a i a
Capsula trimite o serie de prelungiri conjunctive i n esutul conjunctiv
p e r i g a n g l i o n a r , c e e a ce asigur o o a r e c a r e fixitate i stabilitate R
ganglionului fa de planurile supraiacent i subiacent.
C o r t i c a l este format din trei structuri distincte: foliculii limfatii 1,
sinusurile corticale, prelungirile conjunctive ale capsulei.
a) Foliculii limfatici snt f o r m a i u n i c e l u l a r e l i m f o i d e o v a l e sau
rotunde, de mrime variabil, c a r e p o p u l e a z lojile delimitate de prelun
girile profunde ale capsulei; n general exist unul p n la trei foliculJ
ntr-o astfel de loje, nconjurat fiind de sinusurile perifoliculare. Analiza
h i s t o c h i m i c a f o l i c u l i l o r limfatici a evideniat faptul c a c e t i a a n i
formai dintr-un centru clar, u n d e aglomerarea celular este moderai.i sj
din z o n a periferic, u n d e populaia celular este foarte d e n s , aprnd
cu a s p e c t c o m p a c t . A c e s t e d o u f o r m e de foliculi-clari i compa< |
aparin u n o r p e r i o a d e de activitate diferit. Astfel, centrii clari reprezint
l o c u l u n d e a r e l o c l i m f o p o i e z a c e a mai activ i activitatea c e a m a i
i n t e n s (limfoclazia, a n t i c o r p o g e n e z a , f a g o c i t o z a i u l t r a f a g o c i t o z a ) . n
afara c e l u l e l o r l i m f o c i t a r e , n c e n t r u l c l a r s e m a i afl plasmocite,
( p r o v e n i t e din limfocitele m i c i ) i macrofage. n funcie de mrime, lim
focitele snt mari, mijlocii i mici.
La periferia centrului c l a r al foliculului, se g s e s c aglomeraii di
c e l u l e limfocitare mici, u n e l e t i m i c o d e p e n d e n t e ( T - l i m f o c i t e ) , altele fit
formate n centrul germinativ clar al foliculului limfatic, fie provenind din
recirculaia limfocitelor de origine ganglionar.
b) Sinusurile limfatice snt ochiuri largi, neregulate prin c a r e circulfl
limfa. Sinusurile limfatice c a r e se afl imediat s u b capsul, primind lim la
adus prin vasele limfatice aferente, au fost d e n u m i t e sinusuri marginali
sau s u b c a p s u l a r e , iar c e l e din jurul foliculilor limfatici, sinusuri perl
foliculare.
c) Prelungirile conjunctivale a l e c a p s u l e i g a n g l i o n a r e , c a r e dell
miteaz lojile corticale n c a r e se afl foliculii limfatici, reprezint esutul
de susinere a parenchimului iimfocitar.
Circulaia g a n g l i o n a r e s t e asigurat de limf - circulaia fum
ional - i de snge, circulaia nutritiv.
Circulaia limfatic se f a c e prin v a s e a f e r e n t e , c a r e ptrund Ifl
n u m r m a r e prin capsula ganglionului i ajung la sinusul subcap.suiai, dl
u n d e limfa t r e c e n sinusurile pericapsulare, apoi n c e l e medulare; di
80

i.imi adiniti-:i.i

ckkviooi'aciai.i

aici este drenat spre Iul unde se formeaz 1-2 vase limfatice eferenti
c a r e c o n d u c limfa n s p r e v a s e l e mari limfatice sau spre colectoarele
v e n o a s e ale limfei. Prin acest sistem sinusoidal al circulaiei, cu calibn
neregulat, se realizeaz ncetinirea semnificativ a fluxului limfatic, cee
ce c r e e a z condiii favorabile celulelor reticuloendoteliale pentru ca prii
funcia lor de fagocitoz i ultrafagocitoz, s realizeze epurarea limfei,
Circulaia sanguin se asigur prin artera c a r e v i n e la organ pin
hil i u r m e a z trabeculele lund aspect radial; n cortical, perifoliculai
se realizeaz o bogat reea capilar, de u n d e sngele trece n venulel
posteapilare i apoi n vene, care ies prin hil.
Medulara ganglionului limfatic este format din:
- Prelungirile foliculilor limfatici constituite din limfocite, plasmo* Ll
i macrofage;
- Sinusurile
medulare,
continuare
a
celor
perifoliculare
dl
cortical;
- Cordoanele conjunctive,
c a r e snt b o g a t a n a s t o m o z a t e ntre el
i delimiteaz sinusurile medulare.
n evoluia l o r o n t o g e n t i c a , ganglionii limfatici sufer o s e r i e d
modificri histologice, care pot avea implicaii patologice. Astfel:
- n perioada embrionar, pot ndeplini i funcii h e m a t o p o e t i c e |
l o a t e c e l e trei serii, funcii c a r e pot r e a p a r e i la adult n a nu inii
condiii.
- n perioada copilriei, activitatea ganglionar-limfatie e s t e mi
xim, ca urmare a funciei stimulative pe care o exercit timusul a s u p i
structurilor limfatice ganglionare ( a c e s t e a snt t i m i c o d e p e n d e n l e ) .
- La pubertate, n c e p e involuia g a n g l i o n a r , c a r e se desfoai
lent, odat cu naintarea n vrst.
- La vrste naintate, se p r o d u c e t r a n s f o r m a r e a s c l e r o a d i p o a s
g a n g l i o n i l o r limfatici, c u c o n s e c i n e l e d e ordin funcional c a r e de Iii
clin aceasta.

6.2 NOIUNI DE FIZIOLOGIE

Funciile fiziologice ale g a n g l i o n i l o r snt c o r e l a t e cu procesul i
l i m f o c i t o p o i e z i cu a n t i c o r p o g e n e z a ; n plus m a i t r e b u i e avute
vedere funciile de filtrare, m e t a b o l i c i limfocitolitic.

Funcia limfocitopoietic este legat de centrul clar al folie ului

limfatic, u n d e are l o c l i m f o p o i e z a i n u m a i n msur redusa ele- , .
d o a n e l e limfatice medulare i foliculii plini u n d e se constat limfobla
fi - Infeciile buco-maxilo-faciale

i: .1 l < | IM I BUCO M A X I I . O - F A C I A L K

ni numr m i c . Limfocitele mici - e l e m e n t e adulte ale seriei limfocitare

ajung n s n g e fie pe c a l e a circulaiei limfatice, fie d i r e c t strbtnd
pereii c a p i l a r e l o r sanguine. Sngele adus la ganglion pe c a l e a arterial
c o n i n e limfocite n cantitate mare (aproximativ o treime din totalul ele
m e n t e l o r seriei a l b e ) , c a r e ajung n c a p i l a r e i a p o i n v e n u l e l e posl
capilare de u n d e trec prin diapedez n cortical, apoi trec n sinusurile
limfatice, urmnd c a l e a descris iniial. Se realizeaz astfel o recirculare a
limfocitelor, care are att implicaii fiziologice, ct i p a t o l o g i c e .
F u n c i a i m u n o l o g i c a ganglionului limfatic este s e c u n d a r celei
limfopoietice, limfocitele asigurnd att sinteza de i m u n o g l o b u l i n e , cil j
transformarea lor n imunoblati.
F u n c i a de filtrare a ganglionului este realizat de macrofage care
datorit circulaiei limfatice n c e t i n i t din sinusuri, f a g o c i t e a z i ullra
fagociteaz particule solide celulare sau acelulare; a c e s t e a snt fie distruse
(parial sau total), fie d e p o z i t a t e n ganglionii limfatici. Staiile gangli
o n a r e r e u e s c n t r z i e r e a p e n t r u un timp a d i s e m i n r i i c e l u l e l o r ne< i
plazice pornite din teritoriile aferente.

6.3

NOIUNI ANATOMOTOPOGRAFICE

Din punct de vedere anatomotopografic, ganglionii

cervico-faciale p o t fi mprii n urmtoarele grupe (fig. 6 . 1 ) :

regiunii

1. G r u p u l o c c i p i t a l format din 2 - 3 ganglioni ce se afl situai sub

linia c u r b inferioar ( n u c a l ) , a c o l o u n d e se insera m u c h i i trapez l
splenius. Ei p r i m e s c limfa din pielea regiunii occipitale, i o c o n d u c spre
ganglionii cervicali profunzi.
2. G r u p u l m a s t o i d i a n se afl n spatele pavilionului urechii i a
r a m u r e i a s c e n d e n t e a m a n d i b u l e i , c h i a r pe l o c u l de i n s e r i e al mu
c h i u l u i s t e r n o c l e i d o m a s t o i d i a n . n g e n e r a l snt 3 - 4 g a n g l i o n i , cari
c o l e c t e a z limfa de la p o r i u n e a t e m p o r a l a pielii p r o a s e a capului,
pavilionului urechii i c o n d u c t u l auditiv extern.
3 . G r u p u l p a r o t i d i a n este dispus p e d o u planuri:
- unul superficial - situat s u b f a s c i e , c a r e p r i m e t e limfa din
regiunile frontal, temporal, parietal. Exist un ganglion situat nainti I
tragusului, n dreptul articulaiei t e m p o r o - m a n d i b u l a r e , c a r e este cvasi
c o n s t a n t i a fost numit ganglionul preauricular; acesta d r e n e a z li mia dl
la p a v i l i o n u l u r e c h i i , c o n d u c t u l auditiv e x t e r n , p l e o a p e i sprnceni
82

LIMPADENITELE CERVTCOFAl IAI.I

- unul situat profund, n loja

p a r o t i d i a n , c a r e c o l e c t e a z limfa
din g l a n d a partida, l i m b , vlul
palatin, f o s e l e n a z a l e i cavitatea
timpanului.

4.

Grupul

submandibular

este
format
din
5-12
ganglioni
situai de-a lungul marginii inferioare
a m a n d i b u l e i , n interiorul lojei
g l a n d e i s u b m a n d i b u l a r e ( c e i pro
funzi), sau la suprafaa sa ( c e i su
perficiali). Aceti g a n g l i o n i p r i m e s c
aferente
limfatice
din
teritoriul
b u z e l o r , nasului, feei, limbii, gin
giilor i dinilor ( p u l p a d e n t a r ) i
c o n d u c limfa n g a n g l i o n i i lanului
cervical profund.

5. Grupul facial este un grup

inconstant,
care
se
gsete
pe
traiectul v a s e l o r faciale, n regiunea
g e n i a n a feei. Nodulii sau gan
glionii g e n i e n i snt: nodului maxilar
inferior, nodulii buccinatori, nodulii
suborbitals nodulii malari.

6. Grupul

submental

este

Fig. 6 . 1 . Ganglionii limfatici ai c n p u l u i ;

gtului:
1. Grupul occipital. 2. Grupul MASTOLDLNN. V ORUPU
parotidian. ^. Grupul SUBMANDLBULNR. 5 trupu
submental. 6. Grupul dc pc calea jugulara [nlcrluilrfl
7. Grupul de pe calea arterei cervicale IRANFTVCM
8. Grupul de pe calea nervului aCCCSOI ,J Clrupu
de pe calea jugular intern. 10. Grupul de | i nil
jugular externa (dup N. Diaconcscu, V. Nlculuacu)

constituit din 2 - 3 ganglioni situai n

spaiul cuprins ntre p n t e c e l e anterioare ale c e l o r doi m u c h i digastrli L,
fie subaponevrotici, fie supraaponevrotici. Ganglionii limfatici submental!
c o l e c t e a z limfa de la m e n t o n , b u z a inferioar, p o r i u n e a medianii i
m u c o a s e i gingivale inferioare, p l a n e u l b u c a l , vrful limbii i regiunile
geniene.
P r i m e l e a s e g r u p e a l c t u i e s c c e r c u l g a n g l i o n a r pericervical care
este dispus ca un colier la limita dintre c a p i gt.

7. Grupul de pe calea jugular anterioar c u p r i n d e civa mi< i

noduli situai de-a lungul venei jugulare anterioare. Limfaticele acestei ci

se vars n c a l e a jugular intern sau c a l e a cervical transversa.

8. Grupul de pe calea jugular extern este constituit din 1-4

mici noduli situai pe traiectul v e n e i jugulare e x t e r n e .

G r u p e l e 7 i 8 formeaz grupul nodulilor limfatici cervicali supei
ficiali.

9- Grupul de pe calea jugular intern cuprinde numeroi noduli

dispui n jurul venei jugulare interne, unii laterali, iar alii anteriori

fafl

I i 11 I < I III.I

I H I C O M A X I l . O I'ACIAI.i;

d e e a . Nodulii cii jugulare i n t e r n e c o l e c t e a z limfa ntregii p o r i u n i

anterioare a capului i gtului n m o d direct, sau prin intermediul altoi
grupe g a n g l i o n a r e . Limfaticele acestei ci se vars prin unul sau doufl
trunchiuri c o l e c t o a r e fie n confluentul v e n o s al lui Pirogoff, fie n m a r e a
v e n limfatic la dreapta sau canalul toracic la stnga.
10. G r u p u l d e

pe c a l e a n e r v u l u i a c c e s o r cuprinde

civa

mii i

ganglioni care a c o m p a n i a z ramura extern a acestui nerv. Aceasl cale

m p r e u n cu c a l e a cervical transversa formeaz o lam ganglionar;! sul >
m u c h i u l t r a p e z . Nodulii a c e s t e i ci c o l e c t e a z limfa d e l a n o d u l i l
occipitali i mastoidieni. Inferior, c a l e a nervului a c c e s o r se continua i u
c a l e a cervical transversa.
11. G r u p u l

de

pe

calea

arterei

cervicale

transverse

cuprinde

civa m i c i n o d u l i situai ntre l a m a g a n g l i o n a r s u b t r a p e z i a n a

i
confluentul v e n o s al lui Pirogoff. Calea se termin fie n acest conflueni,
fie n t r u n c h i u r i l e limfatice jugulare, fie n m a r e a v e n limfatic la
dreapta sau canalul toracic la stnga.
Nodulii limfatici din grupele 9, 10 i 11 reprezint nodulii limfatii I
cervicali profunzi.
12. G r u p u l

nodulilor

retrofaringieni

laterali

este

format

din

noduli situai naintea muchilor prevertebrali, la nivelul m a s e l o r laterale

ale atlasului. Aceti noduli colecteaz limfa de la fosele nazale, nazo-faringe,
13. G r u p u l n o d u l i l o r p r e l a r i n g i e n i c u p r i n d e
naintea m e m b r a n e i cricotiroidiene.

1-2 n o d u l i aezai

1 4 . G r u p u l n o d u l i l o r p r e t r a h e a l i c u p r i n d e civa n o d u l i c e
c o l e c t e a z limfaticele glandei tiroide i ale traheei. Aceti noduli snt n
legtur cu nodulii cii nervului recurent i cu nodulii cii jugulare interne
15. G r u p u l

de

pe

calea

nervului

laringeu

recurent

este

r e p r e z e n t a t de civa mici noduli dispui de-a lungul nervului laringeu

recurent. Aceti noduli c o l e c t e a z limfaticele laringelui, traheei, esofagului
i glandei tiroide.
Ultimele patru grupe constituie un grup mai m a r e , n u m i t grupul
cervical lateral profund juxta-visceral.

6.4. A S P E C T E M O R F O P A T O L O G I C E A L E
OMFADENITELOR

L t n x f a d e n i t a a c u t . C e a mai frecvent c a u z a limfadenitei acute

e s t e infecia l o c a l , n s p e c i a l dat de s t r e p t o c o c u l b e t a - h e m o h i i<
G a n g l i o n u l apare mrit, hiperemiat, suculent, cu leziuni de periadenitfl
84

M i c r o s c o p i c , Sinusurile a p a r dilatate, coninnd c e l u l e d c s e u a m a l e a

neutrofile, iar foliculii limfoizi snt a d e s e a hiperplaziai. n u n e l e limf a d e n i t e v i r o l i c e se p o t gsi i n c l u z i u n i c o r p u s c u l a r e i n t r a n u c l e a r e n
c e l u l e l e reticulare.
L i m f a d e n i t a c r o n i c p o a t e fi specific sau nespecific. Limfadenita
c r o n i c n e s p e c i f i c se p o a t e ntlni la o r i c e grup ganglionar, incidena
r e g i o n a l fiind n legtur cu factorul l o c a l c a u z a l (infecii a l e pielii,
dinilor, amigdalelor). Ganglionii snt moderat mrii de volum, de con
sisten mai ferm. M i c r o s c o p i c , c a p s u l a este ngroat prin fibroz, CU
colagenizri ale tramei de reticulin i hiperplazii reactive ale foliculiloi
limfoizi.
n forma supurat, limfonodulul se ramolete, parenchimul devine
friabil, apar m i c i focare de supuraie. F u z i u n e a a c e s t o r m i c i abcese- da
n a t e r e u n u i a b c e s v o l u m i n o s , n c o n j u r a t de o c a p s u l formal prin
m p i n g e r e a spre periferie a u n e i pri din p a r e n c h i m . Prin e l i m i n a r e a
puroiului, s p o n t a n , prin incizie sau p u n c i e , limfonodulul se distruge,
r m n n d d u p v i n d e c a r e u n esut f i b r o c o n j u n c t i v s c l e r o s . n anumite
situaii c o l e c i a purulent distruge
capsula, invadnd esuturile din jur,
p r o c e s u l infecios lund alura unei supuraii c a n t o n a t e n loja n care este
situat limfonodulul respectiv, sau invadnd chiar i lojile nvecinate.

6.5.

ETIOPATOGENIA ADENITELOR

n general, inflamaiile cu caracter acut sau c r o n i c ale ganglionlloi

cervicofaciali snt s e c u n d a r e u n o r infecii n teritoriul de drenaj c o r e s
p u n z t o r . G e r m e n i i p a t o l o g i c i c a p a b i l i d e a d e t e r m i n a o a d e n i l a snl
multiplii (stafilococi, s t r e p t o c o c i , p n e u m o c o c i e t c . ) , n e e x i s t n d o spei I
ficitate m i c r o b i a n a : de regul flora microbiana, cu caracter polimorf, < are
este identificat la nivelul ganglionului inflamat este similar cu cea de
la nivelul porii de intrare a infeciei. P r o c e s e l e de a d e n i t acut sau
c r o n i c p o t avea c a punct d e plecare:
- p r o c e s e inflamatorii d e n t o p a r o d o n t a l e :
- gangrena

simpl;

- gangrena c o m p l i c a t cu parodontit apical;

- parodontite marginale;
- pericoronarite;
- gingivostomatite;
- amigdalite a c u t e i c r o n i c e ;
- inflamaii ale t e g u m e n t e l o r ( a c n e e , piodermit, furuncul).
8

INR

I'MI.I

nuco

MAXILO-FACIALI:

Tabelul .<
Agenii c a u z a l i a i l i m f a d e n i t e l o i din r e g i u n e a m a x i l o - f a c i a l ( d u p T o p a z k m ) .
Bacterii
Slafilococi
Streptococi
Brucella

Fungi

Virusuri

Parazii

Ricketsii

Histoplasma

V.coxackic

Toxoplasma

Rickettsia
akari

Blastomyces
Sporotrichum

V. rubeolei
V. rujeolei

Corynebaclerium

V . urlian
V. Epstein

Treponema
pallidum

Ban-

Ageni
I H ' C I I I I I I M LLLL

Boala
G H E A R E I II
de

PLAID

Rickettsia
tsutsugamushi

Actinomyces

6.6. S I M P T O M A T O L O G I E

n f o r m a a c u t d e b u t u l s e f a c e s u b forma u n u i n o d u l d e mic
dimensiune, cu tegumentul acoperitor normal colorat, care la palpare
este puin dureros, elastic, m o b i l n raport cu esuturile din jur. Ultei i< u,
nodului c r e t e de volum, determin c o n g e s t i a tegumentului supraiacenl
i a celui nconjurtor. Uneori relieful o s o s facial i anurile peribucale
apar e s t o m p a t e datorit tumefaciei i a edemului nconjurtor. n aceast
faz, p a l p a r e a e s t e d u r e r o a s , g a n g l i o n u l d e v i n e fluctuent la nivelul
locului de b o m b a r e m a x i m . De a s e m e n e a , el este aderent de esuturile
n c o n j u r t o a r e datorit p r o c e s u l u i de p e r i a d e n i t . Starea g e n e r a l estfi
influenat cu febr, frison, indispoziie.
D a c puroiul d e p e t e c a p s u l a periferic, supuraia difuzeaz i 11
loja n care se gsete ganglionul, lund caracterul unui a b c e s .
F o r m a c r o n i c rezult fie n urma u n e i evoluii s u b a c u t e care Sfl
c r o n i c i z e a z , fie n urma unui tratament antiinfecios i n c o m p l e t care nu
a fost urmat de n d e p r t a r e a c a u z e i . A c e a s t f o r m e s t e m a i frecvenl
ntlnit la copii. Clinic, starea general este n general neafectat. L o i
se o b s e r v un nodul hiperdimensionat, cu tegumentul a c o p e r i t o r normal
c o l o r a t . P a l p a r e a e s t e n e d u r e r o a s sau u o r d u r e r o a s , evideniaz
86

LIMFADF.NITFI.I;

CF.RVICOFACIAI.F.

n o d u l u i de c o n s i s t e n ferm, m o b i l sau u o r aderent la esuturile din

jur. A d e n i t e l e c r o n i c e p o t s rmn s u b a c e a s t f o r m intervale m a i
lungi de timp sau se pot acutiza.

6.7.

6.7.1.

ADENITELE ACUTE

ADENITA ACUT SUBMANDIBULARA

R e p r e z i n t p r o c e s u l inflamator acut g a n g l i o n a r cu l o c a l i z a r e La
nivelul g a n g l i o n i l o r s u b m a n d i b u l a r i . D e b u t e a z s u b forma u n u i nodul
c r e s c u t de volum, cu tegumentul a c o p e r i t o r n o r m a l colorat; la palpare
este elastic, u o r dureros, m o b i l n raport cu esuturile n c o n j u r t o a r e .
Ulterior, n stadiul de supuraie circumscris, prin prezena procesului de
periadenit marginea bazilar devine mascat de p r o c e s u l inflamator. n
z o n a de adenit, tegumentul este destins, congestionat, lucios (fig. 6 . 2 ) .
La palpare, regiunea este dureroas, fluctuent.
E x a m e n u l e n d o b u c a l se poate face de c e l e mai multe ori n b u n e
c o n d i i i ntruct trismusul e s t e a b s e n t sau foarte discret. Vestibulul j
p l a n e u l b u c a l a p a r de o b i c e i n e m o d i f i c a t e , att la i n s p e c i e ct i la
palpare.
S t a r e a g e n e r a l e s t e iniial discret modificat; u l t e r i o r n stadiul
supurativ p o a t e aprea febra, frisonul, indispoziia.
n t o t d e a u n a se va c u t a p u n c t u l de p l e c a r e printr-un e x a m e n al
dinilor, g i n g i v o - m u c o a s e i b u c a l e , a m i g d a l e l o r p a l a t i n e , t e g u m e n t e l o r
feei, s i n u s u r i l o r m a x i l a r e e t c . Se va ine s e a m a de posibilitile dre
najului g a n g l i o n a r ncruciat, astfel c poarta de intrare va fi cercetat
bilateral.

Fig.

6.2.

Adenita

acut

submandibular.

87

INI'li

l'lll.l':

1(1 I C O M A X I L O - F A C I A L I ' .

D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face c u :
- abcesul lojii submandibulare, prezent sub forma unei tumefacll
ce d e p e t e m a r g i n e a bazilar a mandibulei, manifestndu-se i e n d o
b u c a l la nivelul vestibulului inferior i la m u c o a s a planeului. B o l n a v u l
prezint disfagie i trismus intens;
- submaxilita acut se caracterizeaz n a n t e c e d e n t e prin simptome
d e r e t e n i e salivar. O b i e c t i v , l a i n s p e c i e s e p o a t e o b s e r v a congestia
crestei sublinguale i a orificiului canalului W h a r t o n prin care se poate
s c u r g e saliv a m e s t e c a t c u puroi. P a l p a r e a e v i d e n i a z glanda sub
m a x i l a r mrit de v o l u m , iar radiografie se p o a t e c o n s t a t a prezena
calculilor radioopaci (n submaxilita litiazic). Disfagia este intens.

6.7.2.

ADENITA ACUT GENIAN

Apare frecvent la nivelul ganglionului b u c c i n a t o c o m i s u r a l . Iniial

sub forma unui nodul mrit de volum, localizat n a p o i a comisurii b u c a l e ,
ulterior se d e z v o l t o t u m e f a c i e limitat a o b r a z u l u i , cu t e g u m e n t u l
c o n g e s t i o n a t , lucios, cu limite b i n e precizate. La palpare, nodului este
elastic i m o b i l n faza de debut, fluctuent, dureros i aderent, n stadiul
supurativ. Uneori, prin palpare se poate identifica c o r d o n u l de limfangiia
c a r e c o n d u c e l a p o a r t a d e intrare, c e e a c e difereniaz a d e n i t a d e
a b c e s u l propriu-zis al obrazului. D i n p u n c t de v e d e r e evolutiv, tume
facia se p o a t e extinde la ntreaga loj, determinnd un a b c e s genian.
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face c u :
- abcesul genian, n care tumefacia cuprinde obrazul n totalitate,
starea g e n e r a l este alterat;
- chistul sebaceu suprainfectat, care are n s o evoluie ndelungata
s u b f o r m a u n e i formaiuni c h i s t i c e cu l o c a l i z a r e g e n i a n , c a r e la un
m o m e n t dat se p o a t e suprainfecta;
- tumorile geniene, care de a s e m e n e a prezint evoluie lent, au
a s p e c t caracteristic.

6.73.

ADENITA ACUT PAROTIDIAN

Raportat la topografia ganglionului afectat se descriu dou

clinice:

FORMI

a. A d e n i t a a c u t p r e t r a g i a n se prezint sub forma unui nodul 1 11

localizare naintea tragusului, n dreptul articulaiei temporo-mandibulau
88

U M P - A D I N I T I L I <:I;RVI<:< >I-A< IA

Nodului prezint legumentul a c o p e r i t o r n o r m a l colorat, la palpare- <,

e l a s t i c , m o b i l n raport c u esuturile d i n jur. n faza supurat I V I I teg
m e n t u l d e v i n e c o n g e s t i o n a t , l u c i o s , iar la p a l p a r e g a n g l i o n u l es
aderent la esuturile din jur, dureros, fluctuent.
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face c u :
- tumorile de partida au n g e n e r a l o evoluie lent, nu determi
n stadiul iniial modificri ale strii generale;
- artritele acute supurate p r o d u c l a t e r o d e v i e r i a l e m e n i u n i i
tulburri n dinamica mandibular.
b . A d e n i t a a c u t i n t r a p a r o t i d i a n prezint s e m n e clinice obiectl
d i s c r e t e datorit localizrii p r o f u n d e a g a n g l i o n i l o r i n t r a p a r o t i d i e
T a b l o u l clinic este a s e m n t o r cu al parotiditelor a c u t e de c a r e se 'I'
s e b e s c prin a b s e n a modificrii secreiei salivare, sau al a b c e s e l o r de I'
partida, c a r e d e multe ori au c a p u n c t d e p l e c a r e a d e n i t e l e s u p u i ,
c a r e au distrus capsula ganglionar, invadnd esutul glandular.

6.7.4.

ADENITA ACUT JUGULOCAROTIDIAN

Apare sub d o u forme: superioar, retroangulomandibulani i ir

rioar situat n regiunea treimii mijlocii a sternocleidomastoiclianului
a. A d e n i t a r e t r o a n g u l o m a n d i b u l a r are ca factor etiologic cel I
frecvent o c o m p l i c a i e inflamatorie legat d e molarul d e minte INFERLI
Se prezint sub forma unui nodul retroangulomandibulai, cu te
mentul acoperitor normal colorat, care la palpare este elastic, U
dureros, m o b i l pe planurile profunde. Ulterior, n stadiul de supuraie
c o n s t a t tumefacia c a r e face c o r p c o m u n cu unghiul mandibulei, te
m e n t u l a c o p e r i t o r d e v i n e c o n g e s t i o n a t , lucios. P a l p a r e a este din C U I .
e v i d e n i a z fluctuena n stadiul supurativ, p r e c u m i a d e r e n a g
glionului la esuturile n c o n j u r t o a r e datorit p r o c e s u l u i de p e r i a d e r
Pot aprea tulburri funcionale: torticolis, trismus, disfagie.
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face c u :
- abcesul laterofaringian, n c a r e starea general e s t e mai alee i
tulburrile f u n c i o n a l e p r e z e n t e , s i m p t o m a t o l o g i a e n d o b u c a l a i a
teristic;
- abcesul submandibular e s t e localizat anterior i intern n rai
cu adenita retroangulomandibular, tumefacia este mai mare, tuli M U .
funcionale p r e z e n t e .

INFEI l'III.i; BUCO-MAXILO-FACIALE

b . T i p u l i n f e r i o r , datorat s e p a r e , u n o r p r o c e s e s e p t i c e amigilaliene. Tumefacia este situat n treimea mijlocie a muchiului sternoc l e i d o m a s t o i d i a n , terge relieful marginii anterioare a acestuia; ulterior
t e g u m e n t e l e d e v i n c o n g e s t i v e , l u c i o a s e . Apar tulburri f u n c i o n a l e ,
cauzate n principal de trismus.
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face c u :
- adenopatiile laterocervicale de diverse etiologii;
- chisturile branhiale laterocervicale, c a r e au e v o l u i e l e n t , nu
d e t e r m i n n g e n e r a l tulburri f u n c i o n a l e , sau m o d i f i c r i a l e strii
generale.

6.8.

ADENITELE CRONICE

Apar n u r m a p r o c e s u l u i de c r o n i c i z a r e a u n e i a d e n i t e a c u t e sau
au de la n c e p u t o e v o l u i e c r o n i c , fiind d a t o r a t e u n o r infecii cu
caracter repetat, mai ales dentare sau amigdaliene.
Starea g e n e r a l este n general neafectat. U n e o r i p o t a p r e a subfebriliti, indispoziie. Local se prezint sub forma unui nodul mrit de
volum, a c o p e r i t d e t e g u m e n t e d e a s p e c t n o r m a l ; n o d u l u i p o a t e deter
m i n a o tergere a reliefurilor nconjurtoare. La palpare, prezint o c o n
sisten ferm, este n e d u r e r o s sau u o r dureros, m o b i l , fr r e a c i e de
periadenit.
Pe plan biologic, apare o cretere a VSH-ului, modificarea formulei
leucocitare cu creterea numrului de limfocite.
n c e e a c e privete d i a g n o s t i c u l diferenial a l a d e n i t e l o r c r o n i c e ,
a c e s t a e s t e u n e o r i destul d e dificil i n e c e s i t c u n o t i n e m e d i c a l e
a p r o f u n d a t e . P r e z e n t m n c o n t i n u a r e cteva orientri privind raiona
mentul c l i n i c n diferenierea u n e i a d e n i t e c r o n i c e de alte afeciuni cu
manifestare ganglionar cervicofacial.
R e c u n o a t e r e a u n e i adenopatii nu este t o t d e a u n a u o r de realizai,
datorit sediului variabil i al caracterelor sale clinice polimorfe.
n majoritatea c a z u r i l o r , b o l n a v u l se p r e z i n t la m e d i c pentru
tulburri determinate de a d e n o m e g a l i e :
- fie dureri la nivelul ganglionului mrit;
- fie t u m e f a c i a g a n g l i o n a r , c a r e n r e g i u n e a c e r v i c a l e s t e de
o b i c e i p r e c o c e sesizat;
- m a i rar, b o l n a v u l o b s e r v o l e z i u n e n a m o n t e de adenopatil
i o c o r e g i o n a l respectiv.
Alteori bolnavul se prezint la consultaie pentru sindromul general
de a c o m p a n i a m e n t care d o m i n tabloul clinic:
90

i N H . i . | IILE BUCO-MAXILO-FACIALE

Sinuzitcle cronice p o t evolua s u b aceast form n c d e la nceput,

sau pot fi urmarea u n o r e p i s o a d e de sinuzit acut. Sinuzitele c r o n i c e de
origine nazal snt c e l e mai frecvente. Ele au ca origine infeciile bacte
riene sau virale. G e r m e n i i cei mai frecvent ntlnii snt P n e u m o c o c u l i
H a e m o p h i l u s influenzae. Sinuzitele c r o n i c e au o s i m p t o m a t o l o g i e carac
terizat prin cefalee, rinoree purulent. Rinoreea p o a t e uneori s nu aib
un caracter purulent, i este n general arareori fetid.
T r a t a m e n t u l r m n e fr rezultat c n d o s t i u m u l e s t e b l o c a t i nu
r e a c i o n e a z b i n e l a v a s o c o n s t r i c t o a r e . Evoluia sinuzitei c r o n i c e s p r e
ireversibilitatea leziunilor m u c o a s e i se p e t r e c e ntr-un timp mai mult sau
mai puin ndelungat.
Sinuzitele cronice reacutizate s e manifest c u s e m n e l e c l i n i c e a l e
unei sinuzite acute. Suprainfecia apare pe o mucoas deja alterat, ngro
at, hiperplazic i se manifest prin congestie, cu e d e m i n c h i d e r e a
ostiumului, cu f e n o m e n e de retenie. Aceste sinuzite c r o n i c e acutizate se
trateaz ca o sinuzit acut.
Sinuzitele de origine dentar se c a r a c t e r i z e a z prin p r e z e n a unui
puroi a b u n d e n t i fetid, precum i prin afectarea unilateral. Radiografiile
e x e c u t a t e n incidene retroalveolare, ca i c e l e efectuate pentru sinusul
maxilar p o t p u n e n eviden elementul cauzal. Tratamentul se va adresa
att factorului etiologic dentar, ct i sinusului afectat.
Sinuzitele alergice fac parte din tabloul clinic al rinitelor alergice i
e v o l u e a z n trei stadii: stadiul de alergie sinuzal acut, stadiul de sinu
zit alergic seroas, stadiul de sinuzit alergic p o l i p o a s . n p r i m e l e
d o u stadii leziunile au un c a r a c t e r reversibil, n timp ce n c e l de-al
treilea leziunile snt ireversibile, iar suprainfecia frecvent.
Tratamentul chirurgical se aplic asupra sinusului numai d a c apare
o suprainfecie care la puncie se manifest intens pozitiv. n a i n t e a inter
veniei se e x e c u t timp de o sptmn tratamente cu antibiotice i corticoizi introdui n sinus prin puncie.
Sinuzitele metabolice se caracterizeaz printr-o rinoree m u c o a s , la
indivizi cu diverse modificri ale metabolismului.

7.4.

SINUZIT MAXILAR O D O N T O G E N

Se ntlnete cu mare frecven la aduli, apariia ei la copil fiind rar.

E t i o p a t o g e n i e :
n apariia sinuzitei maxilare o d o n t o g e n e snt incriminai o serie de
factori favorizani, p r e c u m i factori determinani. Dintre factorii favori
za ni a m i n t i m s c d e r e a rezistenei g e n e r a l e a o r g a n i s m u l u i la infecii,
102

SINUZ1TA

MAXILAK

o b s t r u c i a ostiumului m a x i l a r prin e d e m u l m u c o a s e i ,
polipii sinuzali.

O D O N T O G F . N A

deviaia d e sepl,

Factorii determinani pot fi urmtorii:

- parodontita apical cronic granulomatoas de la nivelul dinilor

aflai n vecintatea sinusului maxilar. n acest caz l e z i u n e a inflamatorie
se p o a t e p r o p a g a fie prin continuitate, c n d a p e x u l dinilor se afl n
c o n t a c t c u m u c o a s a sinuzal, fie prin c o n t i g u i t a t e , c n d g r a n u l o m u l
dentar se afl la distan de sinus;
- o s t e i t a p r o c e s u l u i a l v e o l a r sau a c r e s t e i a l v e o l a r e , c a r e p o a t e
p r o d u c e o infectare a m u c o a s e i sinusului maxilar;
- chisturile radiculare i foliculare suprainfectate;
- t r a t a m e n t e e n d o d o n t i c e t r a u m a t i z a n t e cu m p i n g e r e a esutului
gangrenos sau a substanei de obturaie dincolo de apex, n sinusul maxilar;
- extracia d e n t a r a dinilor sinuzali cu p r o d u c e r e a u n e i c o m u
nicri b u c o s i n u z a l e ;
- i m p l n t e l e e n d o o s o a s e , care datorit tehnicii n e c o r e s p u n z t o a r o
ptrund la nivelul sinusului maxilar.
A n a t o m i e

p a t o l o g i c

Iniial m u c o a s a sinuzal sufer modificri la nivelul dintelui cauzal.

Ulterior e l e se pot extinde la ntreaga m u c o a s sinuzal. M u c o a s a apare
edemaiat, hiperemiat, cu infiltrat leucocitar. Celulele i g l a n d e l e sale
au o hiperfuncie s e c r e t o r i e . n stadiul purulent, secreia d e v i n e m u c o purulent, infiltratul inflamator crete, m u c o a s a se ngroa.
G e r m e n i i patogeni cel mai frecvent implicai ntr-o sinuzit maxilar
o d o n t o g e n snt s t r e p t o c o c i i , s t a f i l o c o c i i , c o l i b a c i l i i , p n e u m o c o c i i ,
proteus, p i o c i a n i c i i . Fetiditatea sinuzitei maxilare o d o n t o g e n e este dat
de prezena g e r m e n i l o r anaerobi. Identificarea g e r m e n i l o r p a t o g e n i de la
nivelul sinusului maxilar, p r e c u m i a sensibilitii lor antibiotice trebuie
s p r e c e a d o r i c e tratament chirurgical.
n sinuzita c r o n i c apare un infiltrat limfoplasmocitar, fibrozri i
n u m e r o i p o l i p i localizai m a i a l e s n jurul factorului c a u z a l . U l t e r i o r
polipii pot u m p l e ntreaga cavitate sinuzal, obstrund ostiumul i c o m u
nicarea b u c o s i n u z a l n cazul c n d aceasta exist, prolifernd uneori chiar
la nivelul cavitii b u c a l e .
S i m p t o m a t o l o g i e
S i n u z i t a a c u t o d o n t o g e n d e b u t e a z d e o b i c e i s u b i e c t i v prin
dureri cu c a r a c t e r pulsatil la nivelul unui dinte sinuzal. Ulterior durerile
p o t c u p r i n d e ntregul etaj mijlociu al feei, cu iradiere t e m p o r a l , orbitar, o c c i p i t a l . D u r e r e a este e x a c e r b a t de poziia decliv a c a p u l u i i
d e z d r u n c i n t u r i . T o t s u b i e c t i v p a c i e n t u l p r e z i n t c a c o s m i e . ntr-un
stadiu mai avansat, c a c o s m i a p o a t e deveni obiectiv.
Examenul exobucal e v i d e n i a z faciesul n e m o d i f i c a t , sau arareori
e d e m u l i c o n g e s t i a t e g u m e n t a r unilateral, c u t e r g e r e a reliefurilor
103

INFECIILE BUCO-MAXILO-FACIA1H

o s o a s e i a anurilor peribucale de partea respectiv. La inspecia e n d o narinar, d e partea afectat s e c o n s t a t c o n g e s t i a m u c o a s e i , e v e n t u a l e

vegetaii a d e n o i d e , deviaii de sept, toate acoperite de secreii purulente.
S c u r g e r e a de p u r o i la n c l i n a r e a c a p u l u i , prin n a r i n a clin p a r t e a
afectat constituie s e m n u l lui Frnkel. Proliferarea m u c o a s e i sinuzale la
nivelul m e a t u l u i mijlociu, lund a s p e c t u l u n u i b u r e l e t e s t e n u m i t
bureletul lui Kauffman. La palpare, regiunea g e n i a n apare dureroas, de
consisten normal.
Examenul endobucal p o a t e evidenia c o n g e s t i a i e d e m u l la nivelul
vestibulului s u p e r i o r d e p a r t e a r e s p e c t i v . P a l p a r e a n r e g i u n e a fosei
c a n i n e este dureroas. La examenul arcadelor dentare se observ ele
m e n t u l c a u z a l , s u b forma unui dinte c u c a r i e profund, g a n g r e n o s ,
modificat de c u l o a r e spre gri-cenuiu, sau o alveol post-extracional,
a c o p e r i t d e d e p o z i t e alb-cenuii. n c a z u l e x i s t e n e i u n e i c o m u n i c r i
b u c o - s i n u z a l e , e x p l o r a r e a c u stiletul b u t o n a t v a c o n d u c e l a nivelul
sinusului maxilar, iar manevra Valsalva este pozitiv.
S e m n e l e generale d e p i n d de intensitatea procesului infecios: e l e se
traduc prin apatie, inapeten, stri subfebrile sau febrile.
Examenul radiografie: n sinuzita m a x i l a r a c u t e v i d e n i a z , n
funcie de entitatea clinic, diverse imagini:
- n sinuzita acut cataral, radiotransparena sinusului a p a r e de
o b i c e i nemodificat;
- n e m p i e m u l sinuzal, r a d i o o p a c i t a t e a e s t e u n i f o r m , i n t e n s ,
u n e o r i putndu-se d e c e l a u n nivel lichidian d e p l a s a b i l n raport c u
s c h i m b a r e a poziiei bolnavului Cfig. 7 . 1 ) ;
- n sinuzita acut purulent radioopacitatea este a s e m n t o a r e cu
c e a din e m p i e m . Se p o a t e evidenia o intensificare periferic a opacitii
ca un c h e n a r mai opac, de grosime variabil, datorat ngrorii mucoasei.
D e a s e m e n e a e x a m e n u l radiografie p o a t e p u n e n e v i d e n i
e l e m e n t u l c a u z a l al infeciei s i n u s a l e : l e z i u n i p e r i a p i c a l e , resturi
radiculare endosinuzale, c o m u n i c r i b u c o s i n u z a l e e t c .

D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face cu:

- sinuzita maxilar acut rinogen, d e b u t e a z d e o b i c e i d u p o

rinit a c u t , e s t e n t o t d e a u n a bilateral i nu prezint c a u z e d e n t o p a rodontale;

- celulita genian de origine dentar, are legtur cu o suferin

d e n t o p a r o d o n t a l , t e g u m e n t e l e i m u c o a s e l e p r e z i n t s e m n e d e inflamaie mult mai marcate, lipsete rinoreea mucopurulent;

- osteomielita maxilarului, n care starea general este alterat, feno
m e n e l e inflamatorii au o e v o l u i e c u t a n e o - m u c o a s , dinii p r e z i n t
mobilitate;

104

S I N U / . 1 T A M A X I I . A K A ol X )N T< H . I IN A

- tumorile

chistice

suprainfectate,

c a r e deformaia exist cu mult timp nainte

n a n t e c e d e n t e , iar radiografia arat imaginea
chistic radicular sau folicular.
Sinuzita c r o n i c o d o n t o g e n debu
t e a z de la n c e p u t s u b a c e a s t form, sau
p o a t e surveni ca o c r o n i c i z a r e a u n e i
sinuzite acute o d o n t o g e n e .
Apare mai frecvent dect forma acut.
Debuteaz
subiectiv
prin
dureri
matinale la nivelul etajului mijlociu al feei i
s e n z a i e d e t e n s i u n e g e n i o s u b o r b i t a r mai
ales n poziia d e c l i v a c a p u l u i . C a c o s m i a
subiectiv este p e r m a n e n t .
Examenul exobucal p o a t e evidenia un
u o r e d e m d e partea afectat c u t e r g e r e a
reliefului o s o s i a anurilor p e r i b u c a l e .
RinOSCOpia anterioar n e arat Unilateral O
m u c o a s COngeStiv, h i p e r e m i c , n g r o a t ,

IL^Z^L**?
eviden

prezena

empiemului

sinuzal. (Colecia dr. Drgaan G.)

acoperit de o secreie m u c o p u r u l e n t abun

dent. Puncia sinusal efectuat la nivelul meatului inferior al sinusului
inflamat p o a t e evidenia prezena puroiului. Palparea peretelui a n t e r i o r
sinuzal este dureroas.
Examenul endobucal arat o uoar c o n g e s t i e i eventual e d e m n
vestibulul superior de partea afectat. La nivelul arcadei d e n t o a l v e o l a r e
se p o a t e observa prezena dintelui cauzal sau a u n e i c o m u n i c r i b u c o s i n u z a l e . n c a z u l c o m u n i c r i i b u c o s i n u z a l e s e m n u l lui Valsalva e s t e
prezent, iar lichidele din cavitatea b u c a l pot reflua pe nas.
Starea general uneori nu este afectat, n timp ce alteori bolnavii
snt subfebrili, apatici, indispui, a s t e n i c i . Prin s c u r g e r e a i n g h i i r e a
puroiului n cile aerodigestive, bolnavii pot c o n t a c t a laringite, faringite,
diaree.
D i a f a n o s c o p i a p o a t e p u n e n eviden urmtoarele s e m n e :
- s e m n u l lui Heryng - lipsa de transparen a sinusului;
- s e m n u l lui Davidson - lipsa de iluminare a papilei de pe partea
afectat;
- semnul lui Garel - bolnavul nu p e r c e p e lumina de partea bolnav.
Examenul radiografie evideniaz o voalare sinuzal mai puin intens
i mai puin o m o g e n ; r a d i o o p a c i t a t e a e s t e mai i n t e n s marginal de-a
lungul pereilor sinuzali, formnd un c h e n a r neregulat, u n e o r i d e o s e b i t
105

INPECIILE

B U C O - M A X I L O - F A C I A L E

de gros; acesta traduce ngroarea m u c o a s e i , care p o a t e prezenta vege

taii p o l i p o i d e ce tind s u m p l e cavitatea sinuzal (fig. 7 . 2 ) . Radiografia
n inciden retroalveolar evideniaz elementul cauzal dentar sau pre
zena unei c o m u n i c r i b u c o s i n u z a l e .
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face cu:
- sinuzita maxilar rinogen, c a r e este bilateral i i lipsesc cau
zele d e n t o p a r o d o n t a l e (fig. 7 . 3 ) ;
- chistul intrasinusal (mucocelul) la c a r e e v o l u i a e s t e a s i m p t o m a t i c sau e s t e nsoit de dureri i lipsesc c a u z e l e d e n t o p a r o d o n t a l e .
I m a g i n e a radiogrfica este de o p a c i t a t e parial, uniform, cu c o n v e x i tatea superioar, restul cavitii sinuzale avnd o transparen normal;

- tumorile chistice dentare (chisturi radiculare, foliculare, reziduale),

din vecintatea sinusului maxilar pot ntreine sinuzita maxilar. Evoluia

lor lent i e x a m e n u l radiografie caracteristic le difereniaz de sinuzite;
- epiteliomul de supra i mezostructur p o a t e m b r c a a s p e c t u l
clinic al unei sinuzite c r o n i c e ; secreiile nazale unilaterale snt nsoite de
mici hemoragii, c a c o s m i e subiectiv i obiectiv; n stadiile mai avansate,
pot aprea tulburri de sensibilitate din partea nervului infraorbitar, iar la
e x a m e n u l radiografie modificri caracteristice tumorilor maligne.
E v o l u i e

c o m p l i c a i i

Adesea, pe fondul unei reactiviti o r g a n i c e sczute, inflamaia si

nusului m a x i l a r se p o a t e e x t i n d e i la m u c o a s a c e l o r l a l t e sinusuri a l e
feei. D e a s e m e n e a , d e l a nivelul sinusului maxilar, infecia s e p o a t e
e x t i n d e , c u p r o d u c e r e a d e osteite, o s t e o m i e l i t e ale maxilarului, a b c e s e
g e n i e n e , orbitare, ale fosei zigomatice. n condiiile u n o r iritaii c r o n i c e ,
polipii sinuzali se p o t maligniza.
T r a t a m e n t u l
D e m a r e i m p o r t a n e s t e profilaxia a f e c i u n i l o r s i n u z a l e a c u t e i
c r o n i c e o d o n t o g e n e . Premolarii i molarii superiori vor fi tratai din timp,
pentru a se evita apariia u n o r p r o c e s e acute sau c r o n i c e periapicale. n
cazul extraciei acestor dini, se vor utiliza m a n o p e r e blnde, evitndu-se
p r o d u c e r e a de c o m u n i c r i b u c o s i n u z a l e . Chiuretajul alveolar atunci c n d
e s t e n e c e s a r , s e v a e f e c t u a c u a t e n i e , fr p r e s i u n e e x c e s i v a s u p r a
pereilor alveolari. D a c se p r o d u c e o c o m u n i c a r e b u c o s i n u z a l , se va
sutura i m e d i a t a l v e o l a sau s e v a f a c e plastia a l v e o l a r c u l a m b o u d e
vecintate.
n sinuzita a c u t , la d i n t e l e c a u z a l se va p r a c t i c a drenajul sau
extracia, n funcie de l e z i u n e a pe c a r e o prezint. Pentru favorizarea
drenajului sinuzal, se vor utiliza d e c o n g e s t i o n a n t e i antiseptice (Rinofug,
F e d r o c a i n , Mentorin, B i x t o n i m ) . P u n c i a sinuzal se va e f e c t u a atunci
|t)d

S I N U Z I T A M A X I I . A U A < ) ! ) ( ) N ' I ' < >< I ' \

Fig. 7.2. Sinusul maxilar apare

mai redus, d a t o r i t ngrorii
m u c o a s e i pituitare. Aspect de
sinuzit maxilar c r o n i c uni
lateral.
(Colecia dr. Drgan G.)

Fig. 7 . 3 . Umbrire o m o g e n r)
s i n u s u r i l o r m a x i l a r e Ini iti i il
datorit
ngrorii
mucoasei
p i t u i t a r e . A s p e c t d e slnuzltfl
cronic bilateral.
(Colecia dr. Drgan G.)

c n d puroiul persist mai mult de 7 zile. La adult se vor face 2 - 3 purv fii
pe sptmn i splaturi cu ser fiziologic steril pn cnd lichidul sinuzal
apare clar. Pe c a n u l a trocaruui se introduc antibiotice raportate l;i antl
b i o g r a m . n cazul n c a r e bolnavii refuz repetarea punciei, se las ta
meatul inferior un tub de polietilen, prin care se fac splaturi i instilaii
m e d i c a m e n t o a s e . Printr-un tratament susinut i b i n e c o n d u s , fenomenele
inflamatorii sinuzale se remit n 5-7 zile.
n sinuzita c r o n i c o d o n t o g e n fr c o m u n i c a r e b u c o s i n u z a l se va
suprima cauza, prin extracia dintelui sub protecie de antibiotice. Dacfl
f e n o m e n e l e d e sinuzit c r o n i c persist, s e v a t r e c e l a tratamentul
chirurgical. n cazul u n e i c o m u n i c r i b u c o s i n u z a l e , care ntreine sinuzita
c r o n i c , se va f a c e plastia c o m u n i c r i i i c u r a radical de sinus
T e h n i c i l e chirurgicale utilizate n p r e z e n t pentru cura radical de sinus
snt: operaia lui Caldwell-Luc i p r o c e d e u l D e n k e r .
O p e r a i a Ini Caldwell-Luck
Are indicaie n sinuzitele maxilare c r o n i c e ale adultului, ca i ta
sinuzitele maxilare hiperplazice, cu o n g r o a r e a c c e n t u a t a mucoasei
Intervenia se realizeaz n a n e s t e z i e g e n e r a l sau loco-regional. Anes
107

INFECIILE

BUCO-MAXILO-FACIALE

tezia l o c o - r e g i o n a l se va f a c e n teritoriul nervilor d e n t a r s u p e r i o r i

anterior, dentar superior i mijlociu, dentar superior i posterior. n cazul
n care se face plastia comunicrii cu lambouri palatinale, este n e c e s a r
i anestezia nervilor nazo-palatin i palatin anterior.
T e h n i c a operatorie cuprinde urmtorii timpi:
1. Ajutorul ndeprteaz buza superioar pentru e x e c u t a r e a inciziei
gingivo-bucale deasupra poriunii aderente a gingiei. Incizia n c e p e de la
frenul b u z e i s u p e r i o a r e i se c o n t i n u p n la al d o i l e a p r e m o l a r . Se
d e c o l e a z prile moi de pe faa anterioar a maxilarului pn la emer
gena nervului infraorbitar.
2. Se trepaneaz peretele anterior al sinusului n fosa c a n i n , pe o
suprafa de 1 c m 2 , i ulterior se lrgete orificiul cu cletele ciupitor de os.
3 . S e c r e i i l e s i n u z a l e snt n d e p r t a t e , s e d e c o l e a z m u c o a s a c u
fungoziti i polipi i se extirp cu pensa. Poriunile din mucoas nealterate
pot fi lsate pe loc. Se vor chiureta cu atenie eventualele z o n e osteitice.
4. Se asigur drenajul nazo-sinuzal, prin d e s c h i d e r e a meatului infe
rior; d e s c h i d e r e a se va face n a p o i a capului cornetului inferior, pentru a
nu leza canalul lacrimo-nazal. Deschiderea trebuie s fie suficient de larg
pentru a asigura un drenaj permanent al sinusului n cavitatea nazal.
5 . n c a v i t a t e a sinusului unii autori r e c o m a n d i n t r o d u c e r e a d e
pulberi a n t i b i o t i c e , n o i n s folosim d e regul p e n t r u t a m p o n a m e n t u l
.sinusului o m e i o d o f o r m a t . Un c a p t al m e e i se s c o a t e la nivelul
orificiului narinar prin meatul inferior deschis.
6. Sutura inciziei vestibulre.
P o s t o p e r a t o r , n p r i m e l e zile s e v o r administra a n t i b i o t i c e . D a c
este prezent edemul genian, se vor aplica c o m p r e s e u m e d e locale.
Durerile postoperatorii vor fi c o m b t u t e prin administrarea de c a l m a n t e .
M e a i o d o f o r m a t va fi n d e p r t a t d u p 3 - 4 zile. La 8 - 1 0 zile de la
o p e r a i e , se f a c e o spltur de c o n t r o l ; d a c lichidul nu i e s e c l a r i
persist supuraia, n s e a m n c operaia a fost i n c o m p l e t , prin lsarea
u n o r fragmente de m u c o a s alterat sau prin prezena unui focar dentar.
Prin traumatizarea nervului suborbitar, se p r o d u c e o a n e s t e z i e a
buzei superioare i a dinilor maxilari, pe o perioad variabil de timp.
Cavitatea sinusului, n lipsa m u c o a s e i se u m p l e cu esut cicatriceal
i os de neoformaie. La radiografie, sinusul operat va avea a s p e c t o p a c .
P r o c e d e u l lui D e n k e r s a u p r o c e d e u l unghiului

C o n s t din d e s c h i d e r e a sinusului prin u n g h i u l su antero-intern.

D u p d e c o l a r e a c r e s t e i piriforme i a fosei c a n i n e , ca i a m e a t u l u i
inferior, se r e z e c unghiul o s o s cu o p e n s muctoare, aplicnd un bra
al p e n s e i n fosa c a n i n , i cellalt n meatul inferior. Se d e s c h i d e si
nusul i m u c o a s a afectat s e n d e p r t e a z . P r o c e d e u l are avantajul c
p r o d u c e o c o m u n i c a r e larg sinuso-nazal. Dezavantajul c o n s t c p o a t e
devitaliza dinii anteriori i de a c e e a se utlizeaz mai rar.
108

8. INFECIILE OASELOR MAXILARE

Reprezint localizarea procesului infecios la nivelul o a s e l o r maxi

lare, fiind determinate de ptrunderea germenilor patogeni la acest nivel.
Clasificarea infeciilor o a s e l o r maxilare a constituit o t e m de controvers
printre specialiti, ca atare i n u m r u l m a r e de clasificri e x i s t e n t e n
p r e z e n t . Noi am preluat clasificarea fcut de M o r e s t i n ( 1 9 0 2 ) , c a r e a
fost a d o p t a t i de Clinica de Chirurgie buco-maxilo-facial din B u c u
reti. Morestin utilizeaz criteriul a n a t o m o p a t o l o g i c , folosind noiunea de
osteit pentru p r o c e s e l e infecioase limitate la corticala o s o a s extern .i
la p r o c e s u l alveolar i n o i u n e a de osteomielit pentru p r o c e s e l e infec
i o a s e c a r e c u p r i n d o s u l n totalitate, att p o r i u n e a c o r t i c a l a , ct i
medulara. N e c r o z a maxilarelor, provocat de ageni ionizani sau intoxi
caii cu metale grele, este abordat separat d e o a r e c e l e z i u n e a iniial este
o t u l b u r a r e de o r d i n trofic, infecia grefndu-se ulterior pe z o n e l e
alterate.

8.1.

ETIOPATOGENIE

Infeciile o a s e l o r m a x i l a r e reprezint a p r o x i m a t i v 5 0 % din totalul

infeciilor o s o a s e . Aceast frecven mare din teritoriul maxilofacial, poate
fi e x p l i c a t prin cteva particulariti a n a t o m i c e . P r e z e n a dinilor, lezi
u n i l e parodoniului apical sau ale c e l u i marginal prezint un potenial
receptiv pentru infecii; raporturile a n a t o m i c e de vecintate cu cavitile
bucal, nazal, cu sinusul maxilar favorizeaz extinderea infeciilor de la
a c e s t e a l a m a x i l a r sau l a m a n d i b u l ; a d e r e n a m u c o a s e i g i n g i v a l e l a
p r o c e s u l alveolar face ca prin plgile gingivale posttraumatice germenii
>atogeni s p o a t ptrunde n m o d direct la nivelul o a s e l o r maxilare.
Att m a x i l a r u l , ct i m a n d i b u l a p r e z i n t o p o r i u n e c e n t r a l
n c o n j u r a t periferic d e c o r t i c a l a o s o a s e x t e r n . n jurul
vmedular),
c o r t i c a l e i o s o a s e e x t e r n e s e g s e t e p e r i o s t u l . C o r t i c a l a m a x i l a r este
109

subire, Iar n regiunile premolar;! i molar s p o n g i o a s a este limitat la

procesul alveolar, d e o a r e c e gsim foarte puin os ntre rdcinile dentare
i p o d e a u a sinusului maxilar. n poriunea anterioar a maxilarului i la
nivel tuberozitar, s p o n g i o a s a este b o g a t . D e a c e e a , o s t e o m i e l i t a e s t e
mai frecvent ntlnit la nivelul c e l o r dou z o n e mai sus m e n i o n a t e . n
r e g i u n e a p r e m o l a r , infecia s e p o a t e l o c a l i z a l a nivelul p r o c e s u l u i
alveolar, sau p o a t e implica sinusul maxilar.
L a nivelul m a n d i b u l e i , p e r i o s t u l e s t e b i n e r e p r e z e n t a t , c o r t i c a l a
groasa, spongioas bogat mai ales n regiunea subapical dentar.
S p o n g i o a s a se extinde de a s e m e n e a la nivelul ramului a s c e n d e n t mandi
bular i la protuberanta mentonier. Corticala groas este greu penetrat
de p r o c e s u l supurativ; de a c e e a puroiul stagneaz o lung p e r i o a d de
timp n profunzimea osului. Acesta este unul din motivele pentru c a r e
osteomielita este mai frecvent la mandibul, dect la maxilar. La aceti
factori, m a i c o n t r i b u i e p r e z e n a c a n a l u l u i m a n d i b u l a r c a r e favorizeaz
difuzarea supuraiei o s o a s e de-a lungul lui i p r e z e n a m o l a r u l u i de
minte cu frecventele sale a c c i d e n t e de erupie, c a r e fac s c r e a s c nu
mrul p r o c e s e l o r septice l o c a l e .
La m a n d i b u l , prile mai frecvent interesate de p r o c e s e l e infecioase snt regiunea m e n t o n i e r i corpul mandibulei de la nivelul gurii
m e n t o n i e r e la ramul a s c e n d e n t . Procesul c o r o n o i d i a n se p o a t e infecta de
la un a b c e s al fosei infratemporale, iar procesul condilian de la un a b c e s
pterigomandibular. Unghiul m a n d i b u l e i este a d e s e a afectat ntruct e s t e
n n t r e g i m e cortical i are o circulaie deficitar. De a s e m e n e a p u t e m
gsi osteomielita la nivelul ntregii poriuni posterioare a ramului a s c e n
dent mandibular.
n 1 9 5 0 , K o h l e r a investigat e x t i n d e r e a o s t e o m i e l i t e i la nivelul
ramului a s c e n d e n t , corelat cu vrsta pacientului. El a gsit c afectarea
condilului mandibular se p r o d u c e la 5-6 ani, sechestrarea apare c e l mai
frecvent n jurul vrstei de 12 ani, apoi devine mai rar, iar dup 30 de
ani nu mai este observat.
M e c a n i s m e l e de n s m n a r e a osului cu g e r m e n i p a t o g e n i p o t fi
directe sau indirecte.
n cadrul cii directe, osul este nsmnat de la nivelul diverselor
focare de infecie din teritoriu:
- g a n g r e n a dentar c o m p l i c a t cu parodontit apical acut;
- p r o c e s e periapicale c r o n i c e acutizate ( g r a n u l o a m e , osteite);
- fracturile o a s e l o r maxilare, care de regul snt d e s c h i s e n cavi
tatea bucal, n fosele nazale sau n sinusurile maxilare;
- f o c a r e l e i n f e c i o a s e din v e c i n t a t e a o a s e l o r m a x i l a r e ( p e r i c o r o narita supurat a molarului de minte, pungile parodontale adnci i abcesele
parodontale, stomatitele ucero-necrotice, furunculul mentonier i labial).
Calea indirect, h e m a t o g e n se p r o d u c e cu o frecven mult mai
redus. Infecia primar p o a t e fi localizat la nivelul amigdalelor palatine,
urechii medii, a unei plgi cutanate etc.
110

INI'HCIII.I! < >ASHl.< >K M A M I A l< I

G e r m e n i i patc/geni produc pe de o parte mi< rocmbolll i apllflrO Im

pe de alt parte toxinele loi au un efect necrozam asupra esutului osos
A c e s t e aciuni, la/ca re se mai adaug i caracterul lciiiiin.il .il i n. ulnli I
m a n d i b u l a r e explic frecvena mai mare a osteomielitei h e m a t o g e n e la
mandibul. Se /iteaz de ctre unii autori cazuri de osteomiellt produs
n cadrul u n o / b o l i infecioase: grip, rujeol, scarlatina, varlcel i t(

8.2.MICROBIOLOGIE
/

P r o c e s e l e infecioase localizate la nivelul corticalei o s o a s e i a pro

c e s u l u i a l v e o l a r ( o s t e i t e , p e r i o s t i t e ) , p r e d o m i n a n t d e o r i g i n e dentar,
prezint flora p a t o g e n caracteristic g a n g r e n e i p u l p a r e i c e a c a r e se
gsete n m o d normal n cavitatea bucal: streptococi, stafilococi, lactobacili, e n t e r o c o c i , asocieri fuzospirilare, anaerobi (Clostridium perfringens,
o e d e m a t i e n s ) . Pentru infeciile c a r e c u p r i n d o s u l n totalitate ( o s t e o
m i e l i t e ) se c o n s i d e r c n majoritatea cazurilor snt r e s p o n s a b i l i stafi
o c o c i i albi i aurii.

K3.

ANATOMIE

PATOLOGIC

D i n p u n c t de v e d e r e a n a t o m o p a t o l o g i c , la nivelul osului se trece

prin urmtoarele e t a p e :
- etapa congestiva, c a r a c t e r i z a t printr-o c o n g e s t i e p u t e r n i c cu
h i p e r e m i e i vasodilataie, e d e m inflamator medular i periostal;
- etapa supurativa osoas, n c a r e fluxul s a n g u i n e s t e n c e t i n i t ,
favoriznd dezvoltarea g e r m e n i l o r patogeni, cu p r o d u c e r e a de t r o m b o z e
capilare, urmate de mortificarea esutului medular i formarea de microa b c e s e ; prin c o n f l u a r e a m i c r o a b c e s e l o r apar focare de supuraie intra
o s o a s , c a r e au tendina de a se exterioriza. Se p r o d u c decolri ntinse
ale periostului, cu ntreruperea aportului sanguin periostal; dup ce su
purada a strbtut periostul, ea se va localiza n prile m o i perimaxilare;

- etapa de necroz osoas (etapa de sechestrare). Tulburrile cir

culatorii d u c la instalarea n e c r o z e i o s o a s e , osul n e c r o z a t fiind nconjui;i

de o z o n de os demineralizat; n aceast etap apar fistule m u c o a s e j
cutanate prin c a r e se elimin puroi i sechestre o s o a s e ;

I1I

INl-F.CI11.1

BUCO-MAXII.O-FACIALE

- etapa de reparaie osoas, s e i n s t a l e a z dW> e v a c u a r e a pi<>

d u s e l o r p a t o l o g i c e , ea se c a r a c t e r i z e a z prin n e o o s t o g e n e z i proli
ferare de esut fibroconjuctiv. Un rol important n procesul de n e o s o s t e o g e n e z i se atribuie periostului, care reface z o n e ntinse de os distrus
prin n e c r o z .
\

8.4. PERIOSTITA I OSTEITA

Periostita p o a t e avea etiologie bacteriana, traumatic, c h i m i c . Cel

mai frecvent este asociat cu infecia dentar.
8.4.1.1. PERIOSTITA ACUT
Periostita a c u t b a c t e r i a n a s e t r a n s f o r m a d e s e a n o s t e o m i e l i t .
Exudatul s e p a r periostul d e suprafa o s o a s , c a r e p o a t e d e v e n i larg
afectat.
Afeciunea p o a t e fi localizat, interesnd periostul supraiacent din
telui cauzal, sau p o a t e c u p r i n d e o arie mai larg a osului. n f o r m e l e
supurative, bolnavii p o t prezenta dureri mari i tumefacii ale regiunilor
feei. n cazurile extinse, se p o t nregistra mobiliti dentare, iar n locali
zrile posterioare trismus. Adeseori, bolnavii p o t p r e z e n t a febr.
Tratamentul c o n s t n terapie antibiqtic, extracia dintelui cauzal,
aplicaii intermitente de c o m p r e s e u m e d e . n cazul dezvoltrii u n e i supuraii, se va practica incizia i drenajul.
8.4.1.2. PERIOSTITA CRONIC
Periostita c r o n i c u r m e a z fazei a c u t e , sau p o a t e surveni prin in
fecii m i n o r e , repetate. La tineri, ea p o a t e stimula activitatea o s t e o g e n i c ,
realizndu-se o apoziie o s o a s . Aceast variant clinic se n u m e t e peri
ostita c r o n i c osificant.
E x a m e n u l radiografie (efectuat n inciden tangenial) p o a t e arta
ngroarea i creterea radioopacitii periostului. La periferie se pol
observa apoziii o s o a s e .
Tratamentul e s t e i d e n t i c cu c e l al periostitei a c u t e i c o n s t din
antibiotice i c o m p r e s e u m e d e . D a c se p r o d u c e sechestrarea osului
s u b i a c e n t , s e c h e s t r u l va fi n d e p r t a t , asigurndu-se n c o n t i n u a r e
drenajul.
112

8.4.2. OSTEITA M A X I L A R E L O R
Osteita este o infecie osoas localizat la corticala osoas. n stadiul
su acut, se p o a t e v o r b i de o osteit supurat. n f o r m a c r o n i c se
n u m e t e osteit sclerozant, ntruct ea d u c e la stimularea formrii osului.
8 . 4 . 2 . 1 . OSTEITA CORTICALEI E X T E R N E
Apare att la maxilar ct i la mandibul. Etiologic, n majoritatea
cazurilor are o etiologie dentar (leziuni carioase i a c c i d e n t e de erupie
ale molarilor de m i n t e ) . De a c e e a uneori i se mai s p u n e i a b c e s dentoalveolar. P o a t e distruge osul extensiv, dar rmne b i n e delimitat, spre
d e o s e b i r e d e osteomielit.
Pe plan clinic, bolnavul prezint dureri vii, pulsatile, iradiate, nso
ite de un e d e m inflamator genian. Palparea este dureroas, iar n drep
tul dintelui cauzal se observ ngroarea periostului i osului. D a c pro
c e s u l inflamator este localizat n regiunea molarilor inferiori, este prezent
trismusul cu disfagie; limfonodulii locoregionali pot fi mrii de volum i
dureroi. Starea general e s t e moderat alterat.
E x a m e n u l radiografie arat o z o n de o s t e o l i z c i r c u m s c r i s c;.
periferia n e r e g u l a t . I m a g i n e a p o a t e fi similar cu a unui chist suprainfectat (fig. 8.1) U n e o r i radiografia arat o z o n m ii ntins i neregu
lat de osteoliz (fig. 8 . 2 ) .

Fig. 8 . 1 . Osteita supurat maxiIar.

8 - Infeciile buco-maxilo-faciale

Fig. 8.2. Osteita supurat man

dibular.
Imaginea
este
dc
r a d i o t r a n s p a r e n ntins:! c u
limite difuz c o n t u r a t e
1 | f,

INI-l l

I 'I II.li

IHICO-MAXILU-t-AClALl;

T r a t a m e n t u l
Va c o n s t a din n d e p r t a r e a dintelui c a u z a l i a esutului de granulaie nconjurtor. Chiuretajul prea extins va fi evitat pentru a nu se
favoriza difuziunea infeciei. Se indic i terapie antibiotic.
8.4.2.2. OSTEITA CORTICALEI INTERNE
Numit i alveolit p o s t e x t r a c i o n a l e s t e o... o s t e i t l o c a l i z a t , n
care f e n o m e n e l e inflamatorii se asociaz cu n e c r o z a superficial a pere
telui o s o s . Reprezint una din complicaiile extraciei dentare.
E t i o p a t o g e n i e
In p r o c e s u l de infectare al coninutului alveolei i al pereilor o s o i
intervin o serie de factori:
a. Tulburri vasomotorii loco-regionale. Ele pot fi g e n e r a t e de aci
u n e a adrenalinei din substana anestezic sau de traumatismul operator,
care acionnd asupra terminaiilor nervoase, p r o d u c e pe c a l e reflex un
s p a s m vascular;
b. Extraciile dificile n care se p r o d u c zdrobiri ale m u c o a s e i b u c a l e
i ale pereilor osoi;
c. Folosirea la turaii mari a instrumentelor rotative d u c e la n e c r o z a
osoas;
d. R m n e r e a n alveol a u n o r resturi de d i n t e sau de o s , c a r e
m p i e d i c procesul de cicatrizare normal;
e. R m n e r e a n alveol a u n o r resturi de dini n cadrul extraciilor
incomplete;
f. R m n e r e a intraalveolar a u n o r p r o c e s e i n f e c i o a s e p e r i a p i c a l e
a c u t e sau c r o n i c e ;
g. Aplicarea intraalveolar a unor substane strine n s c o p h e m o
static sau antiseptic;
h. N e r e s p e c t a r e a condiiilor de a s e p s i e n pregtirea i efectuarea
actului operator;
i. N e r e s p e c t a r e a de c t r e p a c i e n t a i n d i c a i i l o r privind ngrijirile
postextracionale: consumul de alimente fierbini, cltitul puternic al gurii.
j. Starea general deficitar, cu s c d e r e a rezistenei organismului .'la
infecii, cu deficite ale m e c a n i s m e l o r de aprare local i general.
A n a t o m i e

p a t o l o g i c

D i n p u n c t d e v e d e r e a n a t o m o p a t o l o g i c , s e disting d o u tipuri d e
alveolit: alveolit u m e d (supurat) i alveolit uscat.
114

INI'l'.i | Ml I

< lASIil.i >l< MANII.A

Alveolita umed s e caracterizeaz prin Inflamnlti nlveolei tn toi

iitate. A l v e o l a e s t e plin cu un c h e a g sanguin murdar, RCOperil i
d e p o z i t e purulente. n alveol se gsete esul de granulaii HM ling
r e a z foarte uor; u n e o r i esutul de granulaie ponte burjonfl tn fa
a l v e o l e i , lund a s p e c t u l de polip gingival. Marginile nlveolei lnl tum
fiate, turgescente, iar pereii osoi infiltrai.
Alveolita uscat se caracterizeaz prin lipsa congestiei Gingia 68
palid, iar din a l v e o l lipsete c h e a g u l , sau se g s e t e un mi< i hei
brun-cenuiu, c a r e se desprinde uor. Pereii osoi snt de culoare aii
cioas, cu sechestre mici, lameliforme, care se detaeaz. Capilarele osoai
i gingivale snt t r o m b o z a t e , c e e a ce a n t r e n e a z n e c r o z a o s o a s <
d o u tipuri de alveolita prezint etiopatogenii diferite. n alveolita ume<
snt i n c r i m i n a i factorii l o c a l i n p r o d u c e r e a infeciei, n timp ce I
alveolita uscat este incriminat vasoconstricia prelungit a capilareloi
S i m p t o m a t o l o g i e
D e b u t u l este la 3 - 4 zile dup extracie i se manifest prin dure
cu caracter nevralgic. D u r e r e a crete progresiv n intensitate, iradiaz
ntreg h e m i c r a n i u l , nu se c a l m e a z la antalgtee uzuale. Starea general
e s t e influenat, b o l n a v u l putnd p r e z e n t a febr sau stri subfebiiU
iritabilitate, indispoziie. Ganglionii locoregionali p o t fi mrii de voi un
dureroi la presiune.
E x a m e n u l e n d o b u c a l difer n funcie de forma clinic. n alveolii
umed, g i n g i v o m u c o a s a alveolar este congestionat, tumefiat, cu mai
ginile a d e s e a sfacelate. Cheagul e n d o a l v e o l a r este murdar, acoperit d
d e p o z i t e p u r u l e n t e , urt m i r o s i t o a r e . n a l v e o l se g s e t e esut 'I
granulaie u o r sngernd la atingere i eventuale e s c h i l e o s o a s e i restul
de dini. Pereii o s o i snt nmuiai, rugoi; p e r i o s t u l e s t e ngroat
dureros la presiune. Pacientul prezint hipersalivaie i halen fetid
n alveolita uscat g i n g i v o m u c o a s a este palid, a t o n , iar alveoli
este goal, lipsit de c h e a g . Uneori alveola p o a t e fi umplut parul d<
un c h e a g brun-cenuiu, care se detaeaz uor lsnd s se vad perei
o s o i albicioi. E x p l o r a r e a cu s o n d a a pereilor o s o i d u c e la desprin
derea u n o r s e c h e s t r e lameliforme, de m i c d i m e n s i u n e . Hipersalivaia .
halena fetid snt de a s e m e n e a p r e z e n t e .
T r a t a m e n t u l
Profilactic, s e v o r lua m s u r i c a r e s r e d u c p e r i c o l u l apariie
n e c r o z e i i al infectrii osului. M o m e n t u l e x t r a c i e i va fi ales pe
posibil atunci cnd aprarea local i general a organismului se afl I
parametrii optimi. Extraciile traumatizante vor fi urmate de toaleta p
alveolare, nlturarea z o n e l o r de m u c o a s sfacelat, regularizarea osoas
Extracia dinilor cu p r o c e s e infecioase c r o n i c e periapicale va fi urmat
de chiuretajul riguros al z o n e i afectate.
] 15

INFECIILE BUCO MAXILO-FACIALE

T r a t a m e n t u l curativ u r m r e t e c o m b a t e r e a durerii i a infeciei

p r e c u m i stimularea p r o c e s e l o r de cicatrizare alveolar. Principiile ge
nerale de tratament ale alveolitei se refer la:
a. ndeprtarea din alveol a cheagului infectat, a c o r p i l o r strini i
a osului n e c r o t i c ;
b. aplicaii l o c a l e de substane a n e s t e z i c e i antiinfecioase;
c. tratament general antialgic i antiinfecios;
d. tratament local de stimulare a cicatrizrii.
n alveolita umed, ntr-o prim faz s e f a c e n d e p r t a r e a c h e a
gului infectat i a corpilor strini prin splaturi cu ser fiziologic sau ap
oxigenat. Intraalveolar se p o a t e introduce un c o n antibiotic. D a c dup
24 de o r e f e n o m e n e l e se amelioreaz, se continu acest tratament pn
la remisia c o m p l e t a simptomelor; dac f e n o m e n e l e c l i n i c e nu se ameli
oreaz, se va indica chiuretajul alveolar; sub anestezie l o c o r e g i o n a l , se
ndeprteaz cu chiuretele coninutul alveolei (resturi de c h e a g , esut de
granulaie, s e c h e s t r e o s o a s e ) , a p o i s e c h i u r e t e a z p e r e i i a l v e o l a r i .
Chiuretajul pereilor alveolari se face prin micri blnde. D u p chiuretaj,
este b i n e ca n alveol s nu se introduc m e e sau substane antiseptice
pentru a s e p e r m i t e f o r m a r e a c h e a g u l u i . D a c s e c o n s i d e r n e c e s a r ,
alveola se va proteja printr-un p a n s a m e n t aplicat deasupra ei.
Alveolita uscat e s t e m a i greu d e tratat ntruct e s t e n s o i t d e
dureri d e intensitate m a i m a r e , n e c r o z a o s o a s e s t e mai ntins, r e a c
tivitatea local mai sczut. La n c e p u t se fac irigaii cu ser fiziologic sau
a p o x i g e n a t c l d u e , pentru a se favoriza vasodilataia. D a c d u p
irigaii, pereii alveolari vor n c e p e s sngereze, aceasta va favoriza vin
d e c a r e a . Ulterior, intraalveolar se vor introduce m e e m b i b a t e n soluie
de a n t i b i o t i c e i xilin 2%, sau se v o r i n t r o d u c e c o n u r i a n t i b i o t i c e . La
acest tratament local, se administreaz pe cale general analgetice. D a c
dup 2 - 3 zile de tratament local f e n o m e n e l e c l i n i c e nu se amelioreaz,
e s t e n e c e s a r s se r e c u r g la chiuretaj. Cu ajutorul c h i u r e i e i , se v o r
n d e p r t a s e c h e s t r e l e de pe pereii alveolari, iar apariia sngerrii este
s e m n u l c s-a ajuns n esut s n t o s . Superficial se va p u t e a a p l i c a o
m e i o d o f o r m a t afinat. n cazurile n c a r e d u r e r e a are u n c a r a c t e r
nevralgic persistent, se fac infiltraii ale trunchiurilor n e r v o a s e cu xilin
fr a d r e n a l i n , iar n c o n t i n u a r e n a l v e o l se a p l i c c o n u r i cu anti
b i o t i c e i a n e s t e z i c e .

8.4.3- O S T E I T A S C L E R O Z A N T
n aceast form de osteit se p r o d u c e o apoziie osoas, ca
u r m a r e a u n u i p r o c e s de natur inflamatorie. P a t o g e n i a p r o c e s u l u i nu
este pn n prezent c u n o s c u t . Este relativ frecvent ( D u p B o y n e - 4%
din totalitatea osteitelor).
116

INFF.Cjlll I H A M l,OI< MAXII A

n a n u m i ' e cazuri, p r o c e s u l de a p o z i i c osoas m m . .1 .1 dlstl

g e r i l o r c a u z a t e de o s t e i t a supurat. n alte cazuri se prod
le
n c e p u t os n o u format ca urmare a aciunii stimulative .1 Infei (iei n >nl
asupra osteoblastelor. Apoziia o s o a s se p r o d u c e mai ales fn |urul rfld
c i n i l o r d e n t a r e . O s u l n e o f o r m a t e s t e tip cortical, el nlocuind trepl
s p o n g i o a s a regiunii afectate. n cazurile afectrilor unor regiuni mai 1
t i n s e , circulaia e s t e mult diminuat, fcnd administrarea sistemh .1
antibioticelor inefectiv.
D i n p u n c t de v e d e r e al s i m p t o m a t o l o g i e i , ea variaz foarte mu
P o a t e s fie total a s i m p t o m a t i c , alteori singurul s i m p t o m l constitu
durerile cu caracter nevralgiform. Afeciunea p o a t e prezenta oricare <i
s e m n e l e inflamaiei.
E x a m e n u l radiografie e v i d e n i a z o i m a g i n e radioopac 1 a
variaz n funcie de d e n s i t a t e a o s o a s i g r o s i m e a leziunii osteitic
Limitele opacitii snt neregulate, necesitnd o difereniere de osteoam
U n e o r i p o t s apar i la nivelul spaiilor e d e n t a t e c a z n c a r e dinte
extras a constituit cauza procesului osteitic. n alte cazuri apare n JUI
unui a p e x la c a r e au fost n o t a t e infecii c r o n i c e p e r i a p i c a l e . Alteoi
osteita sclerozant p o a t e fi ideopatic, fr vreo cauz aparent.
T r a t a m e n t u l
Antibioterapia rareori va da rezultate favorabile. D a c osteita es
asociat cu prezena dintelui cauzal, acesta va fi tratat e n d o d o n t k , sa
va fi extras. In cazurile n care simptomul principal l constituie durere
se pot p r a c t i c a intervenii chirurgicale de d e c o m p r e s i e n e r v o a s , prl
ndeprtarea ariei de scleroz.

8.5. OSTEOMIELITA
Constituie un p r o c e s inflamator extins al osului, c a r e c u p r i n d e coi
ticia, m e d u l a r a i periostul o s o s . Inflamaia p o a t e avea c a r a c t e r acu
subacut, sau c r o n i c . P r o c e s u l o s t e o m i e l i t i c p o a t e fi localizat sau poal
interesa o arie m a i larg a osului. Posibilitile e v o l u t i v e snt divei-.'
v i n d e c a r e a fr recidiv, v i n d e c a r e a i recidiva d u p m a i muli an
persisten sub forma unui p r o c e s inflamator acut; persisten sub form
unui p r o c e s inflamator c r o n i c .
Osteomielita p o a t e aprea n mai multe forme c l i n i c e :
- osteomielita supurat (acut sau c r o n i c ) ;
- osteomielita c r o n i c sclerozant nesupural (osteomielita G a m i
- osteomielita din tuberculoz, actinomieoz, sifilis.
II

INFBCIILE BUCO -MAXILO -FACIALE

T o t o d a t , o s t e o m i e l i t a p o a t e a c o m p a n i a n o m a , sau p o a t e avea o
cauz c h i m i c , radiant, sau post electrocoagulare.

8.5.1. OSTEOMIELITA NEONATAL

R e p r e z i n t o varietate d e o s e b i t de rar a o s t e o m i e l i t e i . n m a j o
ritatea c a z u r i l o r , g e r m e n u l p a t o l o g i c e s t e s t a f i l o c o c u l auriu. A c e s t a
p t r u n d e ia nivel o s o s prin rni c a u z a t e de actul naterii, sau prin
diverse leziuni d e c o n t i n u i t a t e ale m u c o a s e i b u c a l e p r o d u s e d e c o r p i
strini. R a m o n ( 1 9 7 7 ) p u n e osteomielita n e o n a t a l p e s e a m a infeciilor
nazale. Au fost raportate i cazuri de propagare a infeciei pe c a l e h e m a t o g e n (infecii cu streptococi i p n e u m o c o c i ) .
S i m p t o m a t o l o g i e
Osteomielita la copil p o a t e avea"un debut brusc i c a r a c t e r acut. n
astfel de cazuri, reacia g e n e r a l va fi sever: febra, frison, t a h i c a r d i e ,
vii saturi, delir, stare de prostraie. n alte cazuri, evoluia bolii p o a t e fi
<ronic, cu debut lent, stri subfebrile, dureri m o d e r a t e . S e m n e l e l o c a l e
snt tumefacia feei, e d e m u l pleoapelor, a b c e s e cu evoluie vestibular i
palatinal. n u n e l e cazuri se p o a t e observa secreie purulent la nivelul
narinelor.
E x a m e n u l radiografie este de m i c valoare n diagnosticul p r e c o c e
al afeciunii, ntruct la n c e p u t o s u l e s t e afectat m i n i m . n stadiile
avansate, imaginea radiogrfica va evidenia sechestrul o s o s , c a r e p o a t e
cuprinde i germeni dentari.
n a i n t e a descoperirii antibioticelor, mortalitatea era ridicat. D e c e s u l
se p r o d u c e a prin propagarea infeciei spre encefal sau prin s e p t i c e m i e .
Datorit antibioticelor, astzi mortalitatea a devenit rar, iar morbiditatea
mult diminuat.
T r a t a m e n t u l
Va c o n s t a din a n i b i o t i c o t e r a p i e i n t r a v e n o a s . Se va p r e l e v a o
cultur m i c r o b i a n a din puroiul din sinusurile m a x i l a r e sau din n a r i n e .
D a c bacteriile snt rezistente la penicilin, de la n c e p u t se va da eritrom i c i n . Antibiograma va fi fcut ct de rapid posibil. U n e l e cazuri de
o s t e o m i e l i t a infantil p o t fi tratate prin t r a t a m e n t a n t i b i o t i c , fr a se
r e c u r g e la tratament chirurgical. S h e n k ( 1 9 4 8 ) a fost primul c a r e a ra
portat 5 cazuri tratate cu penicilin. n toate a c e s t e cazuri nu s-a ajuns
la pierderea g e r m e n i l o r dentari.
I n c i z i a e n d o b u c a l s e i n d i c atunci c n d snt p r e z e n t e a b c e s e n
sladiul subperiostal, sau s u b m u c o s . Irigaiile v o r fi fcute cu soluii slab
a n t i s e p t i c e pn c n d va t r e c e stadiu] a c u t al b o l i i . U l t e r i o r s e c h e s -

1 IH

INFECIILE OASELOR MAXILARE

trectomia sau ndeprtarea g e r m e n i l o r dentari va fi dictat de CORipoi

tamentul clinic i e x a m e n u l radiografie. Tratamentul chirurgical va in bul
s fie conservator, ntruct ndeprtarea dinilor i a osului poate cauza
s e v e r e deformaii faciale. Toi copiii c a r e a u pierdut substana o s o a s
s a u d e n t a r v o r fi a t e n t e x a m i n a i o r t o d o n t i c , n s c o p u l luril unot
msuri de dezvoltare a arcului dentar i de m e n i n e r e a ocluziei.

8 . 5 2 . OSTEOMIELIT ACUT
Infeciile p i o g e n e o s o a s e c a u z a t e de m i c r o o r g a n i s m e pot fi lo< a
lizate, sau difuze cu sechestrri ntinse i posibile fracturi o s o a s e . Bolile
g e n e r a l e debilitante pot predispune la osteomielit p i o g e n .
E t i o 1 o g i e
Infecia o d o n t o g e n reprezint c e a mai frecvent c a u z de osteo
mielit. Infecia o s o a s poate porni de la:
~ afeciuni ale parodoniului apical;
- afeciuni p e r i o d o n t a l e c a u z a t e de ptrunderea g e r m e n i l o r pai o
geni la nivelul anului gingival;
- pericoronarita supurat a unui dinte cu erupie dificil;
- suprainfectarea unei tumori chistice sau structural pline;
- infectarea u n e i plgi postextracionale.
n 1955 R o m e r raporteaz un caz de o d o n t o m la un pacient d<
de ani, c a r e s-a suprainfectat i a produs osteomielit mandibulei.
n g e n e r a l , infeciile o d o n t o g e n e snt b i n e delimitate i nu di Iu
z e a z la nivelul osului. Distrugerea m e m b r a n e i p i o g e n e p o a t e constitui
un factor favorizant al producerii osteomielitei. Printre factorii care dui
la distrugerea m e m b r a n e i p i o g e n e pot fi amintii chiuretajul o s o s n Lezi
u n i l e supurative, trauma o p e r a t o r i e , e e c u r i l e e x t r a c i o n a l e dentare,
T r e b u i e s r e m a r c m c dei e x t r a c i a d e n t a r p o a t e fi catizn o s t e o
mielitei, aceasta poate fi produs i de rmnerea pe loc a dintelui afectai.
Fracturile maxilarelor pot fi c o m p l i c a t e cu osteomielit. Aceasta v:i
fi de o b i c e i limitat la nivelul focarului de fractur. Infecia va fi gene
rat de diferite m i c r o o r g a n i s m e : streptococi, stafilococi, E. coli. E x a m e n u
radiografie va arta rezorbii o s o a s e la nivelul c e l o r d o u fragmente-, d<
o parte i de alta a focarului de fractur, iar ulterior posibile sechestn
osoase.
Leziunile traumatice ale gingiei, pot deveni periculoase la persoant
cu rezistena sczut la infecii. Ivy i C o o k ( 1 9 4 2 ) raporteaz un caz d<
o s t e o m i e l i t la un b o l n a v c a r e a utilizat o s c o b i t o a r e la nivelul une
pungi p a r o d o n t a l e interdentare.
Instrumentele utilizate n cadrul extraciei pot fi de a s e m e n e a cauZi
u n e i o s t e o m i e l i t e . De la nivelul anurilor gingivale sau al pungili
11

INFECIILE BUCO-MAXILO-FACIALI-.

p a r o d o n t a l e , prin a c i u n e a c l e t e l u i d e e x t r a c i e , g e r m e n i i p a t o g e n i
ptrund n p r o f u n z i m e a esuturilor p a r o d o n t a l e , de u n d e v o r difuza i
vor afecta osul.
Abcesul periamigdalian a fost raportat ca o c a u z a o s t e o m i e l i t e i
ramului a s c e n d e n t .
F u r u n c u l o z a m e n t o n u l u i p o a t e fi mai rar o c a u z de osteomielit.
H o e n i g ( 1 9 3 D a raportat cteva cazuri. Infecia p r o g r e s e a z prin vasele
limfatice, de la piele direct spre os.
Infeciile h e m a t o g e n e pot d e t e r m i n a localizri multiple ale o s t e o
m i e l i t e i . n majoritatea cazurilor, m i c r o o r g a n i s m u l p t r u n d e n s n g e
printr-o leziune minor a pielii, un furuncul, infecia tractului aerodigestiv
superior, infeciile u r e c h i i mijlocii. n plus, rezistena g e n e r a l a orga
n i s m u l u i e s t e s c z u t , c e e a c e p o a t e favoriza d e z v o l t a r e a i n f e c i e i l a
nivelul osului. B o l i l e g e n e r a l e ( d i a b e t , l e u c e m i e , a g r a n u l o c i t o z ) c o n
stituie factori importani predispozani ai bolii. n 1 9 2 6 , Galii raporteaz
un c a z de osteomielit asociat cu complicaii renale c a u z a t e de E. coli.
n m o d n o r m a l , n era antibioticelor, difuzarea p e c a l e h e m a t o g e n a
osteomielitei este d e o s e b i t de rar.
Dintre m i c r o o r g a n i s m e l e p a t o g e n e , c e l mai frecvent ntlnit a fost
stafilococul auriu, i c e v a mai rar stafilococul alb. Streptococii j o a c de
a s e m e n e a un rol important, ei fiind situai pe primul l o c n p r o d u c e r e a
de infecii dentare. Bacilii gram negativi i alte m i c r o o r g a n i s m e penicilinorezistente snt frecvent ntlnite.

8 . 5 2 . 1 . OSTEOMIELIT ACUT LA COPII

La c o p i i , o s t e o m i e l i t a c u t p o a t e a v e a o e v o l u i e f u l m i n a n t i
este o afeciune foarte sever. Intereseaz att maxilarul, ct i m a n d i b u l a
i este c o m p l i c a t de existena dinilor neerupi. Tratamentul c o n s e r v a t o r
i c e l a n t i b i o t i c p o t p r e v e n i p i e r d e r e a dinilor. P e d e alt parte, d a c
vitalitatea dinilor e s t e pierdut, e i a p a r c a n i t e c o r p i strini, c a r e
p r e l u n g e s c b o a l a pn c n d snt ndeprtai chirurgical.
Interesarea condilului i a ATM p o a t e c a u z a ulterior n cursul dez
voltrii mandibulei deformaii importante. Dezvoltarea antero-inferioar a
m a n d i b u l e i p o a t e fi afectat de partea respectiv, rezultnd deformri ale
feei. Astfel de cazuri au fost descrise de R o w e ( 1 9 5 7 ) .

8 . 5 2 . 2 . OSTEOMIELIT ACUT LA ADULT

I n t e r e s e a z mai frecvent m a n d i b u l a . Localizrile m a i d e s ntlnite
snt p r o c e s u l alveolar, g o n i o n u l , poriunea posterioar a ramului a s c e n
dent, p r o c e s u l c o r o n o i d i a n . Sechestrarea condilului mandibular este rar
la adult. Un astfel de c a z a fost descris de Linsey ( 1 9 5 3 ) la o f e m e i e
d e 3 2 d e ani. D u p u n t r a t a m e n t prelungit, i n c l u z n d i n c i z i i pentru
drenaj i s e c h e s t r e c t o m i e o s o a s , a fost n e c e s a r ndeprtarea condiliilor
i a unei poriuni a ramului a s c e n d e n t .
120

INFECIILE OASELOR M A X 1 I . A

S i m p t o m a t o l o g i e
S i m p t o m a t o l o g i a g e n e r a l e s t e m a r c a t : febr, frison, tahicardl
t a h i p n e e , greuri, vrsturi. A c i d o z a i d e s h i d r a t a r e a p o t a c o m p a n
t o x e m i a , ia fel c u m a l b u m i n u r i a p o a t e fi o m a n i f e s t a r e frecvent, l
c a z u r i l e c u evoluie ndelungat, a s o c i a t e c u t o x e m i e sever, b o l n a v
p o a t e prezenta a n e m i e prin scderea numrului de eritrocite i a Iu im
g l o b i n e i . N u m r t o a r e a l e u c o c i t e l o r arat o l e u c o c i t o z , cu creteri
numrului de p.m.n. neutrofile. VSH-ul este de a s e m e n e a crescut.
Pe plan local, se observ o tumefiere difuz, cu t e g u m e n t e l e coi
gestionate, lucioase, destinse. Iniial tumefacia este localizat, pentru i
ulterior s c u p r i n d z o n e mai largi ale feei. La palpare, regiunea
infiltrat sau fluctuent n funcie de sediul c o l e c i e i purulente. La nivell
tumefaciei, se p o t observa fistule prin c a r e se scurge puroi. E x a m e n t
e n d o b u c a l evideniaz m u c o a s a b u c a l c o n g e s t i o n a t i edemaiat. l I
a c e s t nivel se p o t o b s e r v a tumefacii de mrimi i localizri variai
adeseori cu fistule prin care se scurge puroi. Palparea tumefaciilor esl
d u r e r o a s i e v i d e n i a z fluctuena. P a l p a r e a p r o c e s u l u i a l v e o l a r esl
dureroas pe versantele oral i vestibular, remarendu-se ngroarea pei
ostal. Dinii snt dureroi s p o n t a n i la p e r c u i e , m o b i l i , a c o p e r i i d
papile dentare hipertrofiate. Din anul gingival se scurge puroi.
Un s e m n clinic important, ntlnit la mandibul este hipoestezia sa
a n e s t e z i a b u z e i inferioare de partea p r o c e s u l u i inflamator ( s e m n u l Iu
V i n c e n t d'Alger). La maxilar se ntlnesc s e m n e de a n e s t e z i e sau h i p c
e s t e z i e la n i v e l u l nervului infraorbitar, p r e c u m i s e m n e de sinuzlti
acut, ntruct procesul inflamator cuprinde pereii sinusului.
Fistulele p o t fi explorate cu ajutorul stiletului butonat sau al acelt i
b o a n t e , percepndu-se osul rugos, denudat de periost; n cazul prezene
sechestrelor, e x p l o r a r e a poate evidenia mobilitatea lor.
La e x a m e n u l radiografie, ntr-o p r i m faz a inflamaiei, d e
s i m p t o m a t o l o g i a c l i n i c p o a t e fi d e o s e b i t de intens (febr, tumefacie
d u r e r i ) , nu se o b s e r v nici o m o d i f i c a r e a d e s e n u l u i o s o s . Se p o a u
d e p i s t a p r o c e s u l c a u z a l : dinte cariat c u p a r o d o n t i t a p i c a l , lrgire:
spaiului periapical, fracturi maxilare, dinte n focarul de fractur etc,
D u p 8 - 1 0 zile de la d e b u t apar primele imagini semnificative d<
o s t e o m i e l i t . Se p r o d u c e o e s t o m p a r e a structurii o s o a s e n o r m a l e < u
t e r g e r e a d e s e n u l u i t r a b e c u l a r . D e m i n e r a l i z a r e a d e v i n e a p o i evident
radiologie sub form de plaje radiotransparente inegale, cu c o n t u r nere
gulat, alternnd cu z o n e r a d i o o p a c e , variate ca intensitate: aceast altei
nan de z o n e r a d i o o p a c e i radiotransparente este denumit cu termeni
variai: os ptat, os marmorat, miez de pine e t c .
N e c r o z a o s o a s i izolarea s e c h e s t r e l o r este caracterizat de im.i
g i n e a n s a r c o f a g ; s e c h e s t r e l e a p a r c a p e t e r a d i o o p a c e c u margini
neregulate sau zdrenuite, nconjurate de o zon radioclar, n care- d
impresia c plutesc (fig. 8.3, 8 . 4 ) . De jur mprejurul zonei clare, ce ngl< i
121

INFECIILE

BUCO-MAXILO-FACIALE

Fig. 8 3 . D e m i n e r a l i z a r e n e o m o g e n ,
difuz, cu modificarea structurii o s o a s e n
miez de pine, tergerea marginii bazilare,
n g r o a r e p e r i o s t a l , c u p r e z e n a unui
sechestru n regiunea gonionului. Aspect
radiologie de osteomielit form avansat
(colecia dr. Dragan G.).

Fig 8 . 4 . D e m i n e r a l i z a r e n e o m o g e n ,
difuz, cu modificarea structurii o s o a s e n
miez de pine, tergerea marginii bazilare,
cu p r e z e n a unui s e c h e s t r u la nivelul
ramului orizontal mandibular. Aspect
radiologie de osteomielit post fractur de
ram o r i z o n t a l m a n d i b u l a r ( c o l e c i a dr.
Dragan G.).

b e a z s e c h e s t r u l , o s u l prezint o z o n c u c a r a c t e r m a i flou, c a r e s e
continu apoi cu aspectul structural normal. Apoi, pe msur ce procesul
reparator p r o g r e s e a z , osul n c o n j u r t o r se restructureaz i a v a n s e a z
prin n e o o s t e o g e n e z , ngustnd tot mai mult z o n e l e de osteoliz.
n afar de tehnicile radiografice clasice, se mai poate utiliza scintigrafia cu t e c h n e i u 99- Aceast m e t o d surprinde modificri o s o a s e n
stadiile p r e c o c e , c n d modificrile r a d i o l o g i c e o s o a s e nu snt n c pre
zente. Z o n a de hiperfixare a produsului radioactiv este sediul p r o c e s e l o r
inflamatorii l o c a l e .
B i o p s i a e s t e indicat n f o r m e l e c r o n i c e , c n d f e n o m e n e l e proliferative, cu n g r o a r e o s t e o p e r i o s t i c , p o t i m p r i m a o e v o l u i e p s e u d o tumoral; n a c e s t e cazuri, p r o c e s u l inflamator t r e b u i e difereniat prin
biopsie de tumorile o s o a s e .
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face cu:
- osteita cortical c a r e se caracterizeaz prin f e n o m e n e inflamatorii
l o c a l e i g e n e r a l e mai puin intense, iar e x a m e n u l radiologie p r e c i z e a z
cauza local;
- supuraiile periosoase, p r e z i n t o e v o l u i e mai s c u r t , iar vin
d e c a r e a survine dup incizie-drenaj i suprimarea cauzei.
T r a t a m e n t u l
Cazurile de osteomielit acut, sau u n e l e din o s t e o m i e l i e l e c r o n i c e
a c u t i z a t e , vor b e n e f i c i a d e r e p a u s l a pat, regim a l i m e n t a r b o g a t n
122

INF1CI 11.11 I >ASKL< >i< MAXII A

p r o t e i n e i vitamine. Deshidratarea va fi contracarat p u n administran

de perfuzabile i n t r a v e n o a s e . Transfuzia de s n g e st- recomanda* In >
zurde grave, c n d h e m a t o c r i t u l are valori s c z u t e . D u r e r e a va li COI)
btut prin medicaie analgezic.
T r a t a m e n t u l antibiotic se a p l i c ct mai p r e c o c e . P e n i ' ilina v.i
primul a n t i b i o t i c c a r e va fi folosit. Cu toate a c e s t e a , e x a m e n u l baci*
riologic i antibiograma snt obligatorii a fi efectuate. n cazurile in < LI
bacteriile sunt penicilinorezistente, sau n alergiile la penicilin, se v(
folosi eritromicina, lincomicina, cefalosporinele, nainte de administran
antibioticelor, nu se va recurge la nici un p r o c e d e u chirurgical.
Tratamentul chirurgical va fi fcut cu o minim traumatizare a esi
turilor. D a c snt p r e z e n t e a b c e s e e x o sau e n d o b u c a l e , s e v a practii
incizia i drenajul. Drenajul chirurgical e s t e important i t r e b u i e s li
efectuat ct mai p r e c o c e pentru a se evita durerile i tensiunea create d
p u r o i . E v a c u a r e a puroiului prin drenaj s c a d e a b s o r b i a s u b s t a n e i
t o x i c e i p r e v i n e difuzarea infeciei n o s , localiznd-o. n osteomielil
c o r p u l u i m a n d i b u l a r i n p o r i u n e a dentat a maxilarului, nu S
r e c o m a n d extracii dentare. Dinii din z o n snt n g e n e r a l dureros! I
p r e s i u n e , m o b i l i , u o r extruzai. D u p c e o s t e o m i e l i t a s e v a vindeci
dinii i vor recpta fixitatea i vor fi api de a efectua diversele funcj
ale aparatului dento-maxilar.
D a c a f e c i u n e a s e d e z v o l t ntr-o z o n e d e n t a t sau la nivelu
tuberozitii maxilare se face o incizie n lungul crestei alveolare i si
c r e e a z cu o s t e o m u l sau cu freza o fereastr de e v a c u a r e a puroiului
Chiuretajul o s o s nu este n e c e s a r ; procesul se dreneaz cu o lam.
n o s t e o m i e l i t a u n g h i u l u i m a n d i b u l a r sau a ramului a s c e n d e n i
drenajul se va face printr-o m i c incizie la locul de m a x i m fluctueni
sau infiltraie. Se va avea grij s nu se s e c i o n e z e nervul facial. n majo
ritatea cazurilor o incizie subangulomandibular d rezultate b u n e . Cn<
este implicat condilul mandibular, incizia va fi fcut preauricular, deasu
pra lobului urechii. Drenajul se va asigura printr-o m i c lam de cauclui
c a r e pentru a nu fi dizlocat ulterior, va fi suturat la t e g u m e n t e .
n osteomielita copilului, dinii afectai de procesul inflamator vor I
extrai. n cazul extraiei dinilor temporari, se va manifesta grij pentru
mugurii dinilor permaneni.
ngrijirea postoperatorie se refer la continuarea tratamentului antl
biotic, c o m p r e s e u m e d e calde, analgetice; pacientul va beneficia dl
cldur i hidratare c o r e s p u n z t o a r e . S e c h e s t r e l e pot deveni evidenle sl
vor fi eliminate pe c a l e intraoral, cnd se p r o d u c n poriunea alveolari
a osului. Cnd sechestrul va fi localizat spre marginea bazilar, el va fl
ndeprtat printr-o incizie a tegumentului i a periostului.
123

INFECIILE BUCO-MAXILO-FACIALE

8 . 5 3 . OSTEOMIELITA CRONIC SUPURAT

Poate avea un caracter primar, rezultnd dintr-o infecie cu germeni
slab viruleni, sau secundar, aprnd dup o osteomielit acut, care nil
a fost v i n d e c a t prin tratament. Este localizat m a i ales la nivelul coi
pului m a n d i b u l a r , n a i n t e a unghiului; o s u l e s t e h i p e r d i m e n s i o n a t prin
existena unui p r o c e s inflamator central i printr-o ngroare difuz oste
o p e r i o s t a l periferic. D u r e r e a are c a r a c t e r s p o n t a n , la n c e p u t discon
tinu, apoi c o n t i n u . Evoluia este ndelungat, cu fistulizri prin care se
scurge puroi sau se elimin sechestrele o s o a s e . Manifestrile g e n e r a l e ale
bolii snt mult mai puin z g o m o t o a s e .
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face c u :
- tumorile benigne o s o a s e cu debut central sau periferic, c a r e au
O e v o l u i e n d e l u n g a t , starea g e n e r a l nu e s t e m o d i f i c a t , a s p e c t e l e
clinice i radiografice snt caracteristice;
- tumorile maligne cu debut central prezint s e m n e c l i n i c e i radio l o g i c e particulare, starea g e n e r a l e s t e n e m o d i f i c a t p n n stadii
avansate;
- infeciile specifice endoosoase prezint s e m n e c l i n i c e particulare,
iar reaciile s e r o l o g i c e snt caracteristice.
T r a t a m e n t u l
Va c o n s t a din s e c h e s t r e c t o m i e , d a c sechestrul este format. Uneori
sechestrul o s o s este nconjurat de esut de granulaie sau puroi, alteori
este parial ataat la esuturile nconjurtoare. S e c h e s t r e l e pot fi u n i c e sau
multiple, de m i c dimensiune, sau pot cuprinde o z o n mai ntins din
o s . Localizarea i m r i m e a lor pot fi determinate prin e x a m e n radiografie.
Cele foarte mici pot s fie rezorbite, dar n majoritatea cazurilor e l e se
identific c a i c o r p i strini. S e c h e s t r e l e , prin faptul c n u p o s e d
c i r c u l a i e , n u snt s e n s i b i l e l a a c i u n e a a n t i b i o t i c e l o r . n u n e l e c a z u r i
sechestrul se p o a t e elimina spontan, sau p o a t e aprea la nivelul polului
de e v a c u a r e al u n e i fistule, de u n d e p o a t e fi uor ndeprtat.
S e c h e s t r e c t o m i a , va fi fcut dup ce faza acut a bolii a trecut, iar
m e c a n i s m e l e de aprare ale gazdei i terapia antibiotic a t e n u e a z viru
lena infeciei. O b w e g e s e r ( 1 9 6 0 ) susine c decorticarea parial a osului
scurteaz considerabil timpul de tratament.
B r u n e i r e c o m a n d a d m i n i s t r a r e a l o c a l a o z o n u l u i a p l i c a t prin
traiectul fistulelor sau prin incizii, susinnd c a c e s t a l i m i t e a z p r o
d u c e r e a d e sechestre, grbind procesul d e vindecare. n formele r e b e l e
l a c e l e l a l t e tratamente, T o p a z i a n utilizeaz terapia hiperbar c e c o n s t
124

1 i t . \ < I I ( 1.1. w / . i | , I , W I \ IVl/\ AI l . / M \ I .

din introducerea bolnavilor n ncperi cu o x i g e n s u l presiune - oxigen

1 0 0 % la 2 atmosfere, 2 5 - 2 6 de edine.
Tratat sau netratat, o s t e o m i e l i t a p o a t e lsa o s e r i e de s e c h e l e
tulburri de cretere a mandibulei n cazul afectrii condilului sau prin
instalarea a n c h i l o z e i temporo-mandibulare, defecte ntinse la maxilar s a u
la mandibul, constricii mandibulare, c o m u n i c r i largi buco-sinuzale.

8.5.4.

O S T E O M I E L I T A C R O N I C NESIJPURATTV
SCLEROZANT

Acest tip de osteomielita p o a t e surveni ca o leziune localizat, sau

p o a t e c u p r i n d e n ntregime maxilarul sau mandibula. Apare n general
n u r m a u n e i infecii a t e n u a t e , c u g e r m e n i d e virulen s c z u t , mai
frecvent la btrni, dar p o a t e fi observat i la vrsta adult. A s p e c t e l e
sale clinice i radiologice au fost descrise de J a c o b s s o n i Heyden ( 1 9 7 7 ) .
O j u l s c l e r o t i c e s t e foarte dur, n c o n j u r a t d e esut d e granulaic.
E x a m e n u l intraoral evideneaz a d e s e a fistule prin c a r e se scurge puroi.
E x a m e n u l radiografie v a arta z o n e d e t r a n s p a r e n a s o c i a t e c u
radioopaciti datorate s c l e r o z e l o r o s o a s e .
T r a t a m e n t u l o s t e o m i e l i t e i c r o n i c e s c l e r o z a n t e , f o c a l sau d i f u z i ,
trebuie fcut cu mult atenie. ntruct osul afectat este d e o s e b i t de dur,
se va manifesta mult grij n m o m e n t u l ndeprtrii sale, pentru a nu se
fractura mandibula sau maxilarul. D u p incizia m u c o a s e i pe vrful crestei
i d e c o l a r e a ei, se va face secionarea osului sclerotic n mai multe frag
m e n t e cu ajutorul frezelor. F r a g m e n t e l e o s o a s e v o r fi n d e p r t a t e prin
chiuretaj. n defectele mici de substan, se va practica sutura, iar n cele
mai mari se va aplica m e iodoformat. Se v o r administra antibiotice
pentru m i n i m u m d o u sptmni.

8 . 5 5 . OSTEOMIELITA GARRE
O s t e o m i e l i t a G a r r e e s t e u n p r o c e s n e s u p u r a t i v c a r a c t e r i z a t prin
apoziie o s o a s p e r i f e r i c s u b p e r i o s t a l , c a u z a t de o i n f e c i e sau o
Iritaie de intensitate m e d i e . A fost descris de Carlo Garre n 1 8 9 3 . la
alte nivele ale scheletului, afeciunea este b i n e c u n o s c u t , fiind descris
de chirurgii ortopezi.
La m a x i l a r e , b o a l a a f e c t e a z c o p i i i i adulii tineri a p r o a p e m
exclusitivitate, fiind interesat m a i a l e s m a n d i b u l a . D e o b i c e i e s t e d e
e i i n l o g i e dentar, dei uneori a provenit de la infecii ale esuturilor moi
l u p r a i a c e n t e . P r o c e s u l infecios iniial este localizat la periost sau sub
periostal i progreseaz lent spre profunzimea osului.
I.V.

D a c i [actorul cauzal persista, se va p r o d u c e o n g r o a r e a osului

vizibil radiografie. Aspectul radiografie este tipic, el relev o c o n d e n s a r e
i c orticalei o s o a s e i o c r e t e r e de volum o s o a s n jurul periostului
(fig. 8 . 5 . ) . Apoziia o s o a s se d a t o r e a z diverilor factori. Se p a r e < I
ostc-oblastele periferice snt activate de toxicitatea infeciei.
Tratamentul c o n s t din extracia dintelui cauzal i chiuretaj alveolar
c a r e d u c d e o b i c e i l a v i n d e c a r e . Mai rar e s t e n e c e s a r o r e m o d e l a r e
o s o a s periferic numai atunci c n d asimetrii faciale evidente persist i
(.lup 6 luni de la vindecare.

Fig. 8.5. Condensarea corticalei o s o a s e i

c r e t e r e a d e v o l u m o s o a s n jurul
periostului. Aspect radiologie de o s t e o
mielit Garre (colecia dr. Drgan G.).

8.5.6. OSTEOMIELIT DIN BOLILE S P E C I F I C E

n afar de formele n e s p e c i f i c e de osteomielit, exist i forme de
o s t e o m i e l i t s p e c i f i c c a r e a p a r n t u b e r c u l o z , a c t i n o m i c o z , sifilis.
Manifestrile l o c a l e la nivelul teritoriului maxilo-facial ale a c e s t o r b o l i
constituie o b i e c t u l unui capitol separat. Tratamentul va fi adresat pe plan
g e n e r a l afeciunii n c a u z , iar pe p l a n l o c a l diverselor manifestri a l e
osteomielitei.

8.5.7. N O M A
C u n o s c u t i s u b n u m e l e d e c a n c r u m oris, e s t e destul d e rar
astzi, fiind totui ntlnit n rile cu standard e c o n o m i c o - s o c i a l sczut.
D e b u t e a z sub forma unei stomatite gangrenoase, care se extinde Ia
osul i musculatura nconjurtoare. Apare asociat cu afeciuni g e n e r a l e
debilitante: rujeola, dizenteria, p n e u m o n i a , difteria, febra tifoid, a n e m i i
severe, l e u c e m i e , agranulocitoz. Subnutriia constituie de a s e m e n e a un
126

f a c t o r favorizant al bolii. Apare c e l mai adesea la c o p i i , dei au foa

descrise cazuri i la aduli.
Se pare c este generat n m o d special de germenii anaerobi, i
g e n e r a l bacili fuziformi i spirochete.
S i m p t o m a t o l o g i e
B o a l a apare dup infecii care provin att de la maxilar, ct i de la
m a n d i b u l . La n c e p u t e s t e afectat gingia, iar ulterior obrajii, mai rai
b u z e l e sau planeul gurii. Obrazul afectat devine palid i edemaiat. Pei
forarea regiunii g e n i e n e se p o a t e p r o d u c e i la 24 de o r e de la debutul
bolii. Prin perforaie se p o a t e v e d e a u n e o r i osul denudat. ntruct osul
este afectat, dinii devin mobili i dureroi. La maxilar, n e c r o z a osoasa"
p o a t e c o n d u c e spre orbit i o s u l z i g o m a t i c . R e a c i a g e n e r a l a orga
n i s m u l u i e s t e redus, iar d u r e r e a a b s e n t . T e m p e r a t u r a p o a t e urca la
3 9 - 4 0 . B o l n a v u l p o a t e p r e z e n t a d i a r e e . P r o g n o s t i c u l e s t e nefavorabil,
d a r e l d e v i n e mai b u n d a c b o l n a v u l s u p r a v i e u i e t e 8 - 1 0 zile d c l a
d e b u t . n c a z u r i l e de v i n d e c a r e rmn s e c h e l e s e v e r e a c o l o u n d e s a
produs perforaia obrazului.
D i a g n o s t i cu 1

d i f e r e n i a l

Se va f a c e c u :

- plgile posttraumatice c u p i e r d e r i
factorul etiologic este traumatismul;

mari

de

substan,

- procesele neoplazice ntinse ale regiunii geniene,

lent, prezint a d e n o p a t i e locoregional.

au

caic

o evoluie

T r a t a m e n t u l
Este d e o s e b i t d e dificil. ntruct starea g e n e r a l j o a c u n rol D E N
sebit n evoluia bolii, va trebui s-i a c o r d m m a r e atenie: transfuzii dc
s n g e , hidratare, nutriie u o a r , b o g a t n v i t a m i n e ( a c i d a s o r b i c ,
niacin) i fier, antibiotice n d o z e masive dup antibiogram.
T r a t a m e n t u l l o c a l va c o n s t a din irigaii largi cu soluii s l a b anii
'plice nclzite, pentru a ndeprta esuturile n e c r o t i c e i t o x i n e l e bacte
n< ne; esuturile n e c r o t i c e v o r fi zilnic debridate. A c o l o u n d e snt pre
zente perforaii, pacienii vor fi pui n pat, n poziii c a r e s nu permit
i c u r g e r e a salivei prin perforaie. Aceast condiie este n e c e s a r mai ales
pentru pacienii care prezint n o m a planeului bucal.
S e c h e s t r e c t o m i a va fi fcut n u m a i dup delimitarea s e c h e s t r e l o r ,
i ind se p o a t e realiza cu un efort chirurgical minim. Acest principiu e s t e
valabil i n c a z u l e x t r a c i e i dinilor m o b i l i ; u n e o r i snt n d e p r t a i
mpreun cu s e c h e s t r e l e o s o a s e care-i conin.
R e f a c e r e a plastic a defectelor este absolut n e c e s a r . Ea nu poate
li fcut dect d u p ce infecia a trecut i starea general este favorabil
127

In general, grelele o s o a s e nu snt n e c e s a r e , ntruct pierderile o s o a s e au

un c a r a c t e r i n c o m p l e t . D e f e c t e l e de pri m o i snt c o r e c t a t e de o b i c e i
prin utilizarea lambourilor de vecintate.

8.6. NECROZA OASELOR MAXILARE

N e c r o z a m a x i l a r e l o r c o n s t i t u i e u n p r o c e s d e distrucie o s o a s
s e c u n d a r tulburrilor trofice l o c o - r e g i o n a l e c e s e i n s t a l e a z n u r m a
aciunii agenilor fizici ionizani, termici sau chimici.

8.6.1. OSTEONECROZA PRIN ELECTROCOAGULARE

Utilizarea e l e c t r o c o a g u l r i i n tratamentul c a r c i n o a m e l o r o r a l e , n
s p e c i a l a l e c e l o r din v e c i n t a t e a osului, p o t p r o d u c e n e c r o z e o s o a s e
ntinse. Aceasta se ntmpl, mai ales cnd n m o d deliberat se n c e a r c
distrugerea tuturor celulelor care au infiltrat periostul sau osul subiacent.
In cazul electrocoagulrii, cldura aplicat distruge periostul i osul
nconjurtor, esuturile m o i n e c r o z a t e c a u z e a z d e n u d a r e a o s o a s , expunnd osul la infecie. Osul are un aspect c e n u i u murdar, cu suprafaa
rugoas i este dureros la atingere. Marginile m u c o a s e i snt sfacelizate.
T r a t a m e n t u l c o n s t din e x c i z i a s f a c e l e l o r d e m u c o a s , splaturi
l o c a l e cu soluii slab antiseptice, aplicaii de e n z i m e proteolitice (tripsin)
i protecia z o n e i cu m e iodoformat.

8.6.2. OSTEONECROZA CHIMIC

N e c r o z a o a s e l o r maxilare de natur c h i m i c este rar ntlnit astzi,
n trecut era determinat de fosfor, arsenic, mercur.
N e c r o z a de natur fosfrica se caracterizeaz printr-o apoziie perio s t a l c a r e n c o n j o a r osul n e c r o t i c . Pentru n d e p r t a r e a s e c h e s t r u l u i
osos, incizia trebuie s fie larg.
Arsenicul, utilizat frecvent n trecut la devitalizarea pulpei dentare,
p c a t e cauza n e c r o z e ntinse o s o a s e i n prile m o i . Z o n e l e de n e c r o z
o s o a s pot fi centrale sau periferice.
n intoxicaiile cu mercur modificrile b u c a l e se datoreaz excreiei
metalului prin saliv. La nceput, n primele 24 de ore se d e c l a n e a z o
128

INIIi |'lII.li OASHI.OK MAXII.

stomatit necrotic. La nivelul procesului alveolar apare o ulceraie, i

d e v i n e denudat, rezultnd o s t e o n e c r o z a . O s t e o m i c l i t a se p o a t e dezvi
prin infecie s e c u n d a r . S e c h e s t r a r e a p r o c e s u l u i alveolar, mpreun
dinii este frecvent.
Major i B o n o n i ( 1 9 3 9 ) descriu s e m n e l e g e n e r a l e ale intoxii a
a c u t e cu m e r c u r : ea d e b u t e a z cu vrsturi i arsuri n regiunea <
gastric. D i a r e e a , hematuria, albuminuria, oliguria constituie a l i c sil
t o m e f r e c v e n t e . P a c i e n t u l p o a t e fi n stare de o c , iar ulterioi 1
s e m n e n e u r o p s i h i a t r i c e . D o z a letal e s t e variabil; s e consider
m o a r t e a apare la d o z e ce d e p e s c 3g.
Tratamentul
este
complex,
fiind
de
competena
medici
generalist. El c o n s t din antibiotice, lichide perfuzabile n administra
i.v. Local se va practica s e c h e s t r e c t o m i a . D u p chiuretajul zonei n< <
t i c e o s o a s e , se va a p l i c a o m e i o d o f o r m a t e v e n t u a l mbibat
bacitracin.

8.6.3.

OSTEORADIONECROZA

R e p r e z i n t o c o m p l i c a i e a tratamentului radiant. S e c v e n a eve

m e n t e l o r care c o n d u c e la o s t e o r a d i o n e c r o z este reprezentat de iii.i
1 - iradiere; 2 - traum; 3 - infecie.
I r a d i e r e a c a r c i n o a m e l o r i a altor c a t e g o r i i de tumori t r e c .
p r o b l e m e majore. La copii, iradierea p o a t e interfera cu procesul ele i r
tere i dezvoltare a maxilarelor, ca i cu formarea i erupia dinilor,
adult se p r o d u c demineralizri postiradiere, descrise de unii autori dn
carii de iradiere. Ele debuteaz de o b i c e i la nivelul regiunii cervicale
dinilor, de u n d e pot progresa i distruge c o r o a n a n ntregime. Scdei
/?H-ului salivar i a fluxului salivar contribuie de a s e m e n e a la distrui
c o r o n a r a dintelui.
esuturile m o i snt i ele implicate. Inflamaiile m u c o a s e i bucale
c a n d i d o z e l e s e c u n d a r e s e pot p r o d u c e c u m a r e frecven; pacientul
va realiza cu greu igiena corespunztoare, c e e a ce va e x p u n e la infe<
ale m u c o a s e i b u c a l e i ale structurilor periodontale.
D u p ce faza acut de mucozit postiradiere a trecut, vitalitatea
rezistena la leziuni a m u c o a s e i b u c a l e i n s p e c i a l a gingiei rri
s c z u t e . F u n c i i l e periostului, de p r o t e c i e a osului i de neoforma
o s o a s n c e t e a z . P r e s i u n e a u n e i p r o t e z e v a c a u z a ulceraii, distrugl
c o n t i n u i t a t e a gingiei la nivelul p r o c e s u l u i alveolar. L e z i u n e a de con
nuitate ntrzie s se cicatrizeze, iar osul denudat se p o a t e infecta i
pacientul edentat, n e c r o z a postiradiere p o a t e constitui o problem tei
peutic, sfrind prin sechestrarea o s o a s masiv.
La nivelul pielii se p r o d u c e dermatita p o s t i r a d i e r e i distrucl
foliculilor piloi de partea afectat. n plus, pielea i esutul celulai SU
9 - Infeciile buco-maxlto -faciale

INIM'CIII.I'

IU IDO MAXILO h'ACIAI.I'

cutanat sufer a c e l e a i tipuri de leziuni ca i m u c o a s a b u c a l , cu dez

velirea esuturilor moi din profunzime.
O s u l p o a t e d e v e n i dup iradiere n e c r o t i c ( n e c r o z a a s e p t i c ) , iar
m e c a n i s m e l e sale de regenerare snt distruse. Distrugerea m e c a n i s m e l o r
de regenerare o s o a s nu se datoreaz numai efectului radiaiilor asupra
o s t e o b l a s t e l o r i o s t e o c i t e l o r , ci i tulburrilor de circulaie l o c a l prin
m i c r o t r o m b i . M a n d i b u l a , irigat de artera alveolar inferioar e s t e m a i
vulnerabil la procesul de trombozare. Maxilarul, cu multiple surse arte
riale dezvolt mai puin frecvent n e c r o z a aseptic.
Prezena necrozei aseptice predispune bolnavul la osteoradion e c r o z sau la o s t e o m i e l i t de iradiere, c a r e p o t fi d e t e r m i n a t e de
traumatisme, infecii (sau a m b e l e ) . T r a u m a este de c e l e mai m u l t e ori
reprezentat de extracia unui dinte care nu a fost ndeprtat nainte de
n c e p e r e a tratamentului radiant, sau de leziuni de continuitate ale mu
c o a s e i , c a u z a t e d e iritaia u n e i p r o t e z e . Infecia o s u l u i d e p r o d u c e n
a c e s t e cazuri fie prin alveola goal, fie prin ulceraiile m u c o a s e i . Infecia
osului se poate produce i n cazul progresiei microorganismelor n
lungul spaiului periodontal.
La b o l n a v i i edentai total, cu m u c o a s a a c o p e r i t o a r e integr, p r o
c e s e l e de infecie o s o a s i sechestrarea postiradiere sunt mai rar ntlnite. De a c e e a nainte de a se n c e p e tratamentul radiant, se r e c o m a n d
extracia dinilor din teritoriul afectat. Tratamentul radiant va fi ntrziat
cu 7 - 1 0 zile, pentru a se permite v i n d e c a r e a plgii alveolare. Se p o a t e
recurge la m e t o d e de extracie alveoloplastic, cu ndeprtarea septurilor
interdentare i interradiculare.
S i m p t o m a t o l o g i e
D e b u t u l este cu dureri, care p o t c o n t i n u a pe durata a luni i ani
de zile. E l e au intensitate variabil, nu snt justificate de v r e o l e z i u n e
d e n t a r . O b i e c t i v t e g u m e n t u l e s t e epilat, subiat, u o r c o n g e s t i o n a t ;
m u c o a s a e s t e e r i t e m a t o a s , l u c i o a s , saliva r e d u s cantitativ. M u c o periostul este decolat, osul este rugos, c e n u i u , murdar. Secreia puru
lent este prezent att pe suprafaa osoas, ct i ntre os i lambourile
m u c o p e r i o s t a l e . Dinii prezint la nivelul coletului d e n t i n a d e s c o p e r i t ,
de c u l o a r e galben-brun, care ulterior se ramolete. Mai pot fi p r e z e n t e
trismusul, a b c e s e ale feei, fistule secretante.
n cazul n care infecia se p r o d u c e dup o extracie dentar, se
o b s e r v o arie de os denudat, cu a s p e c t devital la nivelul p r o c e s u l u i
alveolar. M u c o a s a se va n e c r o z a , iar aria de os d e n u d a t se va e x t i n d e
n m o d progresiv. Bolnavii vor fi avizai c pe teritoriul iradiat, extraciile
snt interzise pentru muli ani. Sechestrarea, odat produs, evideniaz o
arie larg ele os necrotic, separat de osul nconjurtor, vital. Fractura n
os patologic constituie o c o m p l i c a i e frecvent a o s t e o r a d i o n e c r o z e i .
130

I N : I I I . I ;

<>ASHI,<>I<

MAXII.AHI;

T r a t a m e n t u l
n g e n e r a l s e indic tratamentul c o n s e r v a t o r . Igiena b u c a l r i ^ u
roas i splaturile slab antiseptice frecvente snt eseniale. Antibioticele
pot fi utilizate pentru controlul oricrei infecii acute i pentru a preveni
complicaiile mai serioase. Circulaia local fiind perturbat, antibioticele
vor ptrunde cu dificultate la nivelul osului infectat. n cazul dureriloi
foarte p u t e r n i c e , c a r e nu c e d e a z la a n t a l g i c e u z u a l e , se p o a t e indica
alcoolizarea n teritoriul nervos respectiv.
F r a c t u r a n o s p a t o l o g i c s e p o a t e p r o d u c e d e l a traumatisme
minore. Odat produs, fractura nu se va vindeca singur. Cel mai bun
tratament l reprezint ndeprtarea fragmentului o s o s n e c r o z a t i i n i e i
punerea unei grefe o s o a s e .
Msurile cu c a r a c t e r profilactic p o t fi grupate n preiradiaie l
p< ist iradiere.
Cele preiradiere snt:
- eliminarea tuturor infeciilor de la nivelul prilor moi;
- e x t r a g e r e a tuturor dinilor devitali sau cu p r o c e s e i n f e c i o a s e
l ieriapicale;
- e x t r a g e r e a tuturor dinilor cu p r o c e s e inflamatorii ale pan
(li niului marginal;
- extragerea tuturor dinilor n cazul n care bolnavul prezint un
Itatus dento-parodontal neglijat;
- nainte i dup extracie pacientul va beneficia de tratament anii
I >i< >lic;
- instruirea bolnavului pentru m e n i n e r e a u n e i igiene riguroase,
- utilizarea m i j l o a c e l o r d e t e r a p i e c u fluor p e n t r u p r e v e n i M M
I .uiilor la dinii restani;
- nu se va aplica tratamentul radiant dect d u p 7 - 1 0 zile de la
extracie n cazul mandibulei i 3-6 zile n cazul maxilarului.
Dup tratamentul radiant, se r e c o m a n d urmtoarele msuri:
- b o l n a v u l va fi avizat a s u p r a n e c e s i t i i u n e i i g i e n e b i n a l e
i Iguroase;
- pentru o r i c e intervenie chirurgical, b o l n a v u l v a informa i n e
dli ul curant c teritoriul maxilarelor a fost iradiat.

9 PROCESELE INFLAMATORII ALE

GLANDELOR SALIVARE

9 1 . NOIUNI DE ANATOMIE
n cavitatea b u c a l s e d e s c h i d n u m e r o a s e g l a n d e a l c r o r p r o d u s
d e s e c r e i e e s t e saliva. G l a n d e l e salivare s e g s e s c situate n afara
cavitii b u c a l e i i vars saliva n interiorul ei prin intermediul u n o r
canale.
P a r o t i d a e s t e c e a m a i v o l u m i n o a s g l a n d salivar, fiind situat
n a p o i a mandibulei, sub c o n d u c t u l auditiv extern. F o r m a parotidei este
n e r e g u l a t , avnd o p o r i u n e p r i n c i p a l , c a r e o c u p fosa r e t r o m a n dibular i o poriune a c c e s o r i e , c a r e se aplic pe faa e x t e r n a m a s e terului. G l a n d a are o culoare c e n u i e , iar suprafaa sa este lobulat.
Loja parotidian determin forma corpului glandei si are ase perei
(fig. 9 . 1 ) :
- lateral - fascia cervical superficial;
- posterior - mastoida pe c a r e se insera s t e r n o c l e i d o m a s t o i d i a n u l
i digastricul;
- anterior - ramura a s c e n d e n t a mandibulei;
- medial - faringele;
- superior - ATM i meatul acustic extern;
- inferior - despritoare;! s u b m a n d i b u l o p e c t i n e e .
G l a n d a p a r o t i d c o n i n e u r m t o a r e l e e l e m e n t e : artera c a r o t i d
e x t e r n cu ramurile ei terminale: artera maxilar intern i artera t e m p o
ral superficial, n o d u l i limfatici superficiali i nervul facial. R a p o r t u l
a n a t o m i c esenial este cu nervul facial. Ieit din craniu la nivelul gurii
stiomastoidiene, nervul ptrunde n gland i o mparte ntr-o poriune
superficial i u n a profund.
v
C a n a l u l parotidian de e x c r e i e , numit duetul lui S t e n o n , p r o v i n e
din u n i r e a c a n a l e l o r i n t e r l o b u l a r e . D u e t u l t r e c e pe faa lateral a
m u c h i u l u i maseter, la aproximativ 1 cm sub arcada zigomatic, perfo
r e a z b u c c i n a t o r u l ' i d u p u n - s c u r t "traiect s u b m u c o s , s e d e s c h i d e n
132

PROCESELE INFLAMATORII ALE Gl.ANI )l-l < >LT SA! I\ \R

Fig.
i

9.1.

gt

Seciune

(jumtatea
loja

transversal
dreapt)

glandei

prin

trecnd

cap
prin

parotide:

1. Sinusul maxilar. 2. Ramura mandibulei. 3- M.

maseter. 4. Duetul parotidian Stenon. 5. Loja
glandei parotide coninnd: 6. A. carotid extern
l 7. V. retromandibular. 8. M. sternocleidomastoidian. 9. M. digastric. 10. V. jugular
Interni. 11. N. vag. 12. A. carotid intern. 13.
Procesul stiloidian i muchii stiloidieni. 14.
Aponevroza su'lofaringian. 15. Faringele. 16. M.
pterlgoldian medial. 17. M. pterigoidian lateral
(dup V. Papilian).

vestibulul b u c a l printr-un orificiu ngust situat n dreptul molarului I sal

ii, superior.
G l a n d a s u b m a n d i b u l a r e s t e d u p m r i m e a d o u a gland sall
var. A R C o form neregulat, c u u n c o r p i o prelungire. Loja n C A I C .<
I ' I C situat glanda are trei perei (fig. 9 . 2 ) :

Fig.

9-2.

Regiunea
(vzut

de

submandilnil.I I.
jos).

1. M. milohioidian. 2. PINTECELE ANTERLOI II M

digastric. 3. A. facial. 4. V. FACIALI. S. M
maseter. 6. Glanda submandibular. 7. M
stilohioidian. 8. Glanda parolid.
PNLI i I LI
anterior al M. digastric. 10. TENDONTLJ INWL
mediar al M. digastric. 11. Osul HLOLD (dupl
Papilian).

13.J

INI'I'.I

111 ii1,

n u c o

MAXii.o -FACIAI.K

- Literal - rspunde mandibulei;

- inferior - rspunde pielii, plastismei, esutului celular subcutanat
i fasciei cervicale superficiale;
- medial - rspunde muchilor milohioidian i hioglos.
Duetul submandibular Wharton pleac de pe faa medial a glandei i
are aspectul unei vene goale. El ptrunde n loja sublingual, are o lungime
de aproximativ 5 cm. Duetul este ncruciat de nervul lingual.
Arterele glandei submandibulare provin din artera facial, v e n e l e se
vars n v e n a facial, iar inervaia provine din nervul lingual.
G l a n d a s u b l i n g u a l este c e a mai m i c din glandele" salivare, s e
gsete situat deasupra diafragmei b u c a l e , are o form ovoid, orientat
paralel cu corpul mandibulei. Prezint o poriune principal i 1 5 - 2 0 de
lobuli accesorii.
Loja sublingual are patru perei:
- medial - muchii g e n i o g l o s i hioglos;
- lateral - foseta sublingual de pe faa medial a corpului man
dibulei;
- superior - m u c o a s a planeului bucal;
- inferior - muchiul milohioidian.
G l a n d a sublingual are un c a n a l e x c r e t o r principal ( B a r t h o l i n ) i
mai multe c a n a l e accesorii (Rivinus). Duetul m a r e este canalul poriunii
principale; el se termin pe caruncula sublingual; duetele a c c e s o r i i se
d e s c h i d prin orificii de-a lungul plicii sublinguale.
Arterele provin din artera lingual i sublingual. V e n e l e se vars
n vena lingual. Nervii provin din nervul lingual.
G l a n d e l e s a l i v a r e m i c i s e g s e s c rspndite l a buze, obraji, palatul
dur. Ele se prezint sub forma u n o r noduli ovoizi sau piriformi.
Att glandele salivare mici, ct i cele mari produc saliva. Cantitatea de
saliv secretat n 24 de ore este de 1500 ml. Saliva are un p\\
uor acid.

9 2

SIALODOCHITELE

Reprezint p r o c e s e inflamatorii localizate la nivelul c a n a l e l o r e x c r e torii salivare S t e n o n sau Wharton.

E t i o 1 o g i e
Printre factorii etiologici se includ:
- igiena b u c a l deficitar;

IM

- (actori de iritaie cronicii la nivelul cavitii I H I I . I I C (iritaii pro

tetice, i.iriiu, din
[ui);
- corpi strini sau calculi salivari p c traiectul canaleloi

- leziuni de stomatit n vecintatea ostiumuluii

- creterea presiunii intrabucale la muzicani, sufltori

CXCREL

111

Btl< IU

S i m p t o m a t o l o g i e
Din punct de vedere clinic, sialodochita se poate prezenta sub trei formi

- sialodochita litiazic acut sau cronic;

- sialodochita i'ibrinoas cronic, se c a r a c t e r i z e a z prlntr-0 lume

fiere neinflamatorie a glandei parotide sau submaxilare, uneori bilateral,

i ' u m e f i e r e a p o a t e c e d a dup expulzia dopului de fibrin urmai de un
val de saliv. Ostiumul canalicular apare c o n g e s t i o n a t i tumefiat, iar la
presiunea pe gland iese un d o p fibrinos;

- sialodochita purulent cronic, se a s e a m n ca simptomatologie

cu p r e c e d e n t a , dar s e m n e l e l o c a l e snt mai e x p r i m a t e . Starea generala

p o a l e fi de a s e m e n e a influenat. D i n o s t i u m u l c a n a l u l u i S t e n o n sau
Wharton iese puroi.

E x a m e n u l sialografic fcut c u substan d e contrast evideniaz 1 1

dilatare u n e o r i important a canalului excretor. E x a m e n u l b a c t e r i o l o g i c al
salivei arat natura germenului cauzal i sensibilitatea sa la antibiotice
Evoluia este cu caracter extensiv. Netratat, infecia se p o a t e p r o
paga la nivelul glandei salivare, sau n loja n care se afl situat canalul
excretor.
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face cu:

- litiaza canalului Stenon sau Wharton;

- corpii strini cu localizare n planeu sau n obraz;
- sialadenitele acute i cronice.
T r a t a m e n t u l
n s c o p profilactic, pentru prevenirea s i a l o d o c h i t e l o r se v o r nde
prta factorii iritativi de la nivelul cavitii b u c a l e . n s c o p curativ, in
m o m e n t u l producerii afeciunii se r e c o m a n d :
- n d e p r t a r e a d o p u r i l o r de fibrin sau a c a l c u l i l o r salivari.
D o p u r i l e de fibrin v o r fi n d e p r t a t e cu ajutorul u n e i p e n s e fine, un
cateter, sau prin injectarea de soluie de tripsin i antibiotice n raport
de rezultatul antibiogramei; n formele de sialodochita fibrinoas se pol
injecta intracanalicular hidrocortizon i antibiotice;
- administrarea de sialogoge i dezinfectante salivare;
- debridarea ostiumului n cazurile de stenoz a acestuia;
- tratament antiinfecios general i local n cazurile de sialodochita
purulent.
r

1.4>

INI'HI I Ml I

BUCO M A X 1 L O - F A C I A I . H

93

SIALADENITELE ACUTE

Reprezint inflamaii cu caracter acut, localizate la nivelul glandelor

parotide sau submandibulare.
E t i o p a t o g e n i e
S i a l a d e n i t e l e a c u t e snt d e t e r m i n a t e d e g e r m e n i p a t o g e n i b a n a l i :
stafilococul, p n e u m o c o c u l . De a s e m e n e a ele pot fi determinate de diveri
virui care pot aciona la acest nivel (virusul urlian, gripei, rujeolei).
C a u z e l e favorizante snt r e p r e z e n t a t e de igiena b u c a l deficitar,
d i m i n u a r e a secreiei de saliv, ptrunderea de c o r p i strini pe c a n a l e l e
e x c r e t o r i i , b o l i c r o n i c e la nivelul g l a n d e l o r salivare, strile c a e c t i c e i
postoperatorii.
Invazia g l a n d e l o r salivare de ctre agenii p a t o g e n i se p o a t e face
pe urmtoarele ci:
- calea ascendent, c a n a l i c u l a r se r e a l i z e a z a t u n c i c n d c r e t e
virulena g e r m e n i l o r saprofii ai cavitii bucale, iar rezistena g e n e r a l a
organismului scade;
- calea interstiial, n c a r e infecia s e p r o p a g d i n a p r o a p e n
a p r o a p e de la un p r o c e s inflamator de vecintate;
- calea hematogen, ntlnit n cadrul patotiditelor din bolile infecioase;
- calea direct, printr-o plag penetrant a glandei salivare.

9.3.1. PAROTIDITA ACUT EPIDEMIC ( O R E I O N U L )

O r e i o n u l este o b o a l acut c o n t a g i o a s produs de virusul urlian,
caracterizat prin inflamaia nesupurativ a g l a n d e l o r salivare. B o a l a se
intlnete mai ales la copii ntre 5 - 1 5 ani, la a m b e l e s e x e , mai puin la
a d o l e s c e n i i aduli. C o n t a g i o z i t a t e a e s t e m i c , n e c e s i t n d u n c o n t a c t
prelungit i apropiat, condiie ndeplinit de o b i c e i n focarele familiale
i n u n e l e colectiviti n c h i s e ( c m i n e , c o l i ) .
S i m p t o m a t o l o g i e
D u p o perioad de incubaie de 1 6 - 2 0 de zile, b o a l a d e b u t e a z
brusc cu febr, frison, artralgii, mialgii, indispoziie, c e f a l e e i s c d e r e a
apetitului.
n perioada de stare, caracteristic este tumefierea parotidian, ea
uurnd diagnosticul clinic indiferent de m o m e n t u l apariiei. Apare unilateral, iar n 5 0 - 7 0 % din cazuri devine bilateral, dup un interval de 1-3 zile.

136

l'ROCHSKl.li I N F L A M A T O R I I

A1.1

i . I A NI >F.I.< >U SAI.l VAHI

Tumefacia este difuza, elastic .i u o r d u r e r o a s , dureaz

edli
7 - 1 0 zile. La e x a m e n u l obiectiv, ntreaga loj parotidlan este ocupat
de o tumefacie cu aspect de e d e m inflamator, elastic, moderai sensibil
l.i presiune, prelungindu-se anterior peste ramura mandibulei, deformnd
caraclerislic faciesul pacientului. Se poate a s o c i a un trismus moderai La
e x a m e n u l e n d o b u c a l , se o b s e r v m u c o a s a jugal u o r edemaial CCU
a m p r e n t e l e d e n t a r e ) , iar orificiul de vrsare al c a n a l u l u i Stenon este
lumefiat i rou, fr scurgeri de secreii purulente la apsarea pe glanda Iu
u n e l e cazuri exist o faringit e r i t e m a t o a s de n s o i r e i tulburri de
N.ilivaie (n plus sau n m i n u s ) .
Submaxilita, care nsoete parotidita n 5% din cazuri, se manifest
prin tumefacia elastic, regulat i uor dureroas n regiunea subman
dilnilar, paramedian; la palpare p o a t e atinge d i m e n s i u n e a unei prune;
e d e m u l local cuprinde i esutul extraglandular, n special c n d inflamaia
este bilateral.
G l a n d a s u b l i n g u a l e s t e foarte rar afectat; tumefacia ei t r e b u i e
Cutat n loja s u b l i n g u a l ( p r o e m i n n d c a d o u b o a b e d e f a s o l e p e
laturile frenului limbii).
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face cu:
- parotidita acut supurat, a r e e v o l u i e u n i l a t e r a l , e x t r e m de
dureroas, cu scurgere de puroi la nivelul ostiumului canalului S t e n o n ;
- litiaza salivar, m a i rar la nivelul g l a n d e l o r parotide, s e insta
leaz brusc, manifestndu-se prin obstrucia canalului excretor, cu dureri,
apariie unilateral i uneori reeidivant;
- tumorile parotidiene snt dure, n e d u r e r o a s e i invazive, afectnd
li tegumentul supraiacent.
T r a t a m e n t u l
Const din izolarea bolnavului la domiciliu timp de 20 de zile, cu
repaus o b l i g a t o r i u la pat. D i e t a a d e c v a t c u r b e i t e r m i c e i t o l e r a n e i
digestive, fr restricii, fr abuzuri, preferndu-se preparatele u o a r e i
hidratarea c o r e c t . S e i n d i c splaturi b u c a l e , c o m p r e s e u m e d e c a l d e ,
administrarea de s i a l o g o g e i v i t a m i n e . Administrarea de a n t i t e r m i c e ,
antialgice i sedative se va face n u m a i la n e v o i e . Se va evita c o n s u m u l
e x c e s i v de hidrai de c a r b o n .

9 3 2. PAROTIDITA ACUT
Reprezint inflamaia acut a glandei parotide. Leziunile inflamatorii
i uprind att p a r e n c h i m u l parotidian, ct i c a n a l e l e excretorii. Se prezint
SUD dou forme: cataral i supurat.

137

I N I E<

| III.F

MJCO-MAXILO-FACIALE

Parotidita cataral este c e l mai a d e s e a unilateral. Pe plan general,

bolnavul prezint febr, frison, indispoziie, i n s o m n i e , i n a p e t e n . E x o b u c a l , la i n s p e c i e se o b s e r v o t u m e f a c i e a regiunii p a r o t i d i e n e , cu
pielea n tensiune, congestionat, lucioas; la palpare regiunea este dure
roas, d e c o n s i s t e n infiltrativ. E x a m e n u l e n d o b u c a l , u n e o r i greu d e
efectuat din c a u z a trismusului, evideniaz congestia m u c o a s e i jugale n
jurul o s t i u m u l u i . S e c r e i a salivar e s t e r e d u s cantitativ i de a s p e c t
tulbure. Saliva p o a t e fi supus analizei n v e d e r e a e x a m e n u l u i bacteri
o l o g i c i a antibiogramei. Parotidita cataral p o a t e evolua fie spre retro
c e d a r e , fie spre supuraie.
Parotidita supurat prezint s i m p t o m e generale i l o c a l e mai a c c e n
tuate. Starea g e n e r a l este alterat cu febr, frison, i n s o m n i e , indispo
ziie. D u r e r i l e la nivelul regiunii p a r o t i d i e n e snt p e r m a n e n t e , au un
c a r a c t e r pulsatil. La e x a m e n u l e x o b u c a l se observ o tumefacie a c c e n
tuat a regiunii parotidiene cu tegumentul congestionat, lucios i neted;
regiunile din jurul glandei parotide apar edemaiate. Palparea este dure
r o a s , e v i d e n i a z c o n s i s t e n a infiltrativ sau fluctuent n funcie de
localizarea p r o c e s u l u i purulent. E x a m e n u l e n d o b u c a l este ngreunat d e
p r e z e n a trismusului. La nivelul ostiumului, p u t e r n i c c o n g e s t i o n a t , se
observ scurgerea de puroi n momentul n care glanda este palpat (fig. 9-3)
Supuraia se p o a t e extinde la ntreaga loj sau spre spaiile i lojile n
vecinate. n u n e l e cazuri se p o a t e p r o d u c e fistulizarea la piele. Apariia
parotiditelor acute uni- sau bilaterale pe fondul unei stri generale alterate,
poate prevesti d e c e s u l iminent al bolnavului (fig. 9-4).
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face cu:
- parotidita epidemic, are o evoluie rapid, glanda este d e c o n
sisten elastic, secreia salivar nu c o n i n e puroi;
- sialolitiaza, n care glanda este mrit d e volum, indurat, nere
gulat, cu a s p e c t pseudotumoral;
- adenoflegmonul intraparotidian, este greu de diagnosticat chiar i
de specialiti cu experien;
- supuraiile Jojei parotidiene, n c a r e t u m e f a c i a e s t e m a i volu
m i n o a s , trismusul prezent, starea general modificat;

- supuraiile de vecintate (artrita temporomandibular,

mielita ramului ascendent mandibular, mastoidita).

osteo

T r a t a m e n t LI 1
Tratamentul profilactic se va realiza prin asanarea cavitii bucale,
igien bucal corespunztoare, creterea activitii funcionale a glandelor salivare
T r a t a m e n t u l curativ va c u p r i n d e medicaia antibiotic, a n a l g e z i c ,
vitaminoterapie, rehidratare, susinerea strii generale. Secreia salivar va
fi stimulat prin s i a l o g o g e i m a s t i c o t e r a p i e . n c a z u l o b s t r u c i i l o r pe
138

PROCESELE INFLAMATORII ALE GLANDELOR SALIN

'

'

w
Fig.

9.4.

Parotidita

acuta

bilaterala

i analul S t e n o n se v o r practica instilaii intracanaliculare cu tripsin

antibiotice.

n stadiul supurativ c n d supuraia intereseaz i loja parotidia

Se va practica incizia i drenajul. ncizia localizat subangulomaiulil >ul
va fi lung de 3 - 4 c m , paralel cu g o n i o n u l i la 1 cm nuntrul s:
Ulterior va ptrunde cu p e n s a att la nivelul lojei parotidiene, cl i
parenchimul parotidian. Drenajul nu va fi prelungit peste 48 ore, n i
i ' M I L I A R existnd pericolul apariiei fistulelor salivare parotidiene.

9 3 3 . SUBMAXnJTA A C U T S U P U R A T
R e p r e z i n t inflamaia a c u t supurat a g l a n d e i s u b m a n d i b u l a
( , i i n m i i patogeni ajung la nivelul glandei fie pe cale ascendent i am
u l . u a , fie din vecintate pe cale interstiial.
IV plan general, pacientul prezint febr, frison, indispoziie i.,
la e x a m e n u l e x o b u c a l se observ o tumefacie cu pielea congestiona
localizat la nivelul regiunii s u b m a n d i b u l a r e . Relieful o s o s mandibu
apare ters. G l a n d a submandibular, este mrit de volum i face repe
corp c o m u n cu loja submandibular.
Palparea este deosebit de dureroas, glanda de consisten infiltrai'
Examenul e n d o b u c a l , u n e o r i greu de efectuat din c a u z a trism
.ului, evideniaz e d e m u l i c o n g e s t i a m u c o a s e i s u b l i n g u a l e . La pre
unea pe gland, prin orificiul canalului Wharton ntredeschis i e s e pui
Evoluia este spre extinderea procesului n loja submandibular
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face cu:
mlnoas,

abcesele lojii submandibulare, n care tumefacia este

trismusul mai accentuat, starea general alterat;

mai

voi

INFECIILE BUCO -MAXILO-FACIALE

- tumorile

suprainfectate

ale glandei submandibulare,

luie mai ndelungat, snt aderente la esuturile din jur;

au

evo

- limfadenitele acute supurate submandibulare, snt mai limitate ca

volum, nu determin modificri ale salivei, trismusul este absent.

T r a t a m e n t u l
Tratamentul medicamentos prezentat n
s u p u r a t e e s t e valabil i n c a z u l s u b m a x i l i t e i .
c n d este interesat i loja const din incizie i
lente. Incizia se va practica la un lat de deget
mandibulei, paralel cu ea, lung de 3-4 c m .

cadrul parotidiei a c u t e
T r a t a m e n t u l chirurgical,
drenarea coleciei puru
sub marginea bazilar a

9.4. S I A L A D E N I T E L E C R O N I C E

Reprezint afeciuni inflamatorii cu caracter cronic localizate mai ales

la nivelul glandei parotide; pot prezenta un caracter nespecific, specific,
alergic.

94.1.

SIALADENITELE

C R O N I C E

NESPECIFICE

Se l o c a l i z e a z cu p r e c d e r e la nivelul g l a n d e i p a r o t i d e . P o t fi
urmarea u n e i parotidite acute, sau a unei sialodochite netratate. Parotiditele c r o n i c e se pot prezenta sub d o u forme:
Parotidita cronic simpl. Starea g e n e r a l e s t e n e m o d i f i c a t . Exa
m e n u l e x o b u c a l evideniaz o tumefiere parotidian uni- sau bilateral,
cu suprafaa neted, de coloraie normal. Palparea este uor dureroas,
consistena elastic sau renitent. Subiectiv, pacientul relateaz usc
c i u n e a gurii, p r e c u m i j e n dureroas n regiunea parotidian.
Examenul endobucal poate evidenia o scdere a cantitii de saliv la
nivelul cavitii b u c a l e . Ostiumul canalului Stenon, c a r e este uor c o n g e
stionat, prezint o scurgere redus de saliv vscoas, opalescent, nepurulent.
Parotidita cronic recidivant. Se n t l n e t e att n c o p i l r i e ( c u o
inciden m a x i m la 3-4 a n i ) , ct i la vrsta adult. Apariia sa la vrsta
adult p o a t e fi o continuare a evoluiei din copilrie. Tumefaciile parotid i e n e uni- sau bilaterale au o durat variabil de la cteva zile la cteva
l u n i
A s
e c t u
P
l lor clinic este similar c u c e l prezentat n parotidita c r o n i c
s i m p l Saliva este de a s e m e n e a redus i modificat. ntre p e r i o a d e l e de
acutizare p o a t e persista un o a r e c a r e grad de parotidomegaie,

MII

L - L U J C L I S K U ; I N I T . A M A II >HII

AL.L

I 11 AN I >L'.L.< >|<

SAI.IV

Examenul bacteriologic al salivci p c n n i i c identili< .in i

ncnl
I AU/.ali i e f e c t u a r e a anlibiogramei. Pentru c a rc/ult.iiclc
im
ficate de flora curent a cavitii bucale, saliva va fi recoltatfl 1(1 0 tiu
sau prin caleterism pe un tub de polietilen.
Sialografia efectuat cu substane de contrai evidenia! I I I ui
g l a n d u l a r p e t e o p a c e d e d i m e n s i u n i variabile, situate de extn mltfl
c a n a l i c u l e l o r salivare, dnd aspectul de p o m nflorit, sau mi CU frui
la care se adaug dilatarea neregulat a canalului Stenon,
Evoluia bolii este ndelungat, d u c e la modificri scleroase, Irev
sibile ale glandei cu s c d e r e a pn la dispariie a capacitii funcion:
glandulare.
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face c u :
- sialadenitele acute, n c a r e s e m n e l e l o c a l e i g e n e r a l e si
marcate, evoluia rapid;
- tumorile parotidiene, au e v o l u i e lent, n d e l u n g a t , pot afe<
nervul facial;

- afeciunile

degenerative

ale

glandelor

salivare

(sialoze),

ev

lueaz fr dureri, sau s i m p t o m e inflamatorii, interesarea este multigla

dular.
T r a t a m e n t u l

T r a t a m e n t u l e s t e n d e l u n g a t i a n e v o i o s , iar r e z u l t a t e l e U N E I
incerte. n s c o p profilactic se va face igiena cavitii b u c a l e i A S A N A U
ei, se administreaz sialogoge i dezinfectante salivare. Pentru permeal
Uzarea c a n a l e l o r excretorii se utilizeaz instilaii cu e n z i m e proteolitio
a n t i b i o t i c e sau a s o c i e r i a n t i b i o t i c e + h i d r o c o r t i z o n . Pe p l a n genera] l
indic antibiotice, vitaminoterapie A i C, n d o z e mari. Cnd tratamentl
mai sus m e n i o n a t nu d rezultate, se r e c o m a n d suprimarea anatomic
sau funcional a glandei.

9 4 . 2 . SIALADENITELE CRONICE SPECIFICE

Sifilisul glandelor salivare reprezint o localizare foarte rar a pei
o a d e i s e c u n d a r e sau teriare. Parotidita sifilitic teriar se p o a t e prezenl
s u b trei f o r m e c l i n i c e : parotidita difuz, g o m a sifilitic p a r o t i d i a n j
forma p s e u d o n e o p l a z i c .
Tuberculoza glandelor salivare e s t e o t u b e r c u l o z l o c a l a
prezint sub forma u n e i tumefieri unilaterale, c a r e ulterior p o a t e lua i
f o r m c i r c u m s c r i s , cu c a r a c t e r de a b c e s r e c e , sau forma difuz, i I
M

[ N P E < II LE BUCO -MAXILO -FACIALE

f o c a r e c a z e o a s e m i c i i d i s e m i n a t e ; g l a n d a hipertrofiat, n e d u r e r o a s
e v o l u e a z spre fistulizare, se nsoete de a d e n o p a t i e satelit.
Actinomicoza primitiv a glandelor salivare prin i n o c u l a r e a s c e n
dent a canalelor excretorii este excepional. De obicei actinomicoza
g l a n d e l o r salivare se p r o d u c e prin invadarea a c e s t o r a de ctre a c t i n o
m i c o z a cervico-facial.

Sarcoidoza glandelor salivare

(boala

Besnier-Boeck-Schauman) este

caracterizat prin leziuni la nivelul glandelor salivare n aproximativ 1 0 %

din cazuri. Manifestrile salivare pot p r e c e d a apariia altor localizri i se
prezint sub form de hipertrofie parotidian i/sau submandibular unisau bilateral, determinnd o deformaie net, nedureroas, i hiposialie.
D i a g n o s t i c u l sialadenitelor c r o n i c e s p e c i f i c e s e stabilete p e b a z a
e x a m e n u l u i c l i n i c , sialografic i a e x a m e n e l o r c o m p l e m e n t a r e c a r a c t e
ristice a c e s t o r boli.
Tratamentul g e n e r a l i l o c a l este determinat de natura specific a
bolii.

9.4.3- LEZIUNI LIMFOEPITELIALE

B o a l a M i k u l i c z s e c a r a c t e r i z e a z prin hipertrofia bilateral,
simetric, regulat, nedureroas a glandelor paratide, s u b m a n d i b u l a r e i
lacrimale.
S i n d r o m u l S j o g r e n r e u n e t e c e l puin 2 e l e m e n t e a l e triadei:
x e r o s t o m i e , xeroftalmie, poliartrit reumatoid.
T r a t a m e n t u l a c e s t o r afeciuni e s t e dificil. n stadiul d e d e b u t s e
administreaz sialogoge i se asigur asanarea cavitii b u c a l e . Este util
folosirea lacrimilor artificiale, p r e c u m i a alimentaiei b o g a t n lichide.
U s c c i u n e a cavitii b u c a l e p o a t e fi combtut i prin aplicarea l o c a l a
u n g u e n t e l o r glicerinate. n cazurile e x t r e m e , c u parotidomegalii severe,
se r e c o m a n d parotidectomii cu conservarea nervului facial i mioplastia
cavitilor postoperatorii.

142

1 0 . INFECIILE ARTICULAIEI
TEMPORO MANDIBULARE

10.1. CONSIDERAII ANATOMOCLINICE

9

ATM reprezint singura articulaie mobil a craniului, fcnd

li ' i i u r a ntre baza acestuia i mandibul. Este o articulaie d e tip din
M I , pre/.entnd elemente craniene, elemente mandibulare i e l e m e n t e
mne (fig. 10.1.A, 1 0 . 1 . B ) .

10.1.1. ELEMENTE CRANIENE ALE ATM

('.ivi ta tea glenoid este o depresiune adnc de 5-7 mm de
i.iiin.i semieliptic, situat pe faa inferioar a solzului osului temporal,
IVnd axul mare paralel cu cel al condilului mandibulei, napoia cruia
. i. plasat. Mrimea ei nu corespunde exact condilului, fiind mai larg
i i. delimitat anterior de tuberculul articular, n afar de rdcina longi
iu.liii.ila a arcadei zigomatice, nuntru de spina sfenoidului, posterior de
l" uleie anterior al conductului auditiv extern.
Tuberculul articular (figi 1 0 . 2 ) este o proeminen o s o a s c o n
i iu sens antero-posterior. Este situat naintea cavitii glenoide,
DUtnd li considerat ca fiind rdcina transvers a arcadei zigomatice.
Prezint o pant posterioar care asigur deplasarea nainte a condilului
mandibular. Anterior se termin printr-o muchie fin ce reprezint limita
normal a excursiei condilului spre nainte.

10.1.2. ELEMENTUL MANDIBULAR

Condilul mandibular este o proeminen osoas susinut de un
. I Forma sa este cilindroid sau elipsoidal, convex'n toate sensurile,
CU un diametru mare dispus transversal i un diametru mie oriental
143

INFECIILE BUCO-MAXILO-FACIAIH

E t i o p a t o g e n i e
Factorii etiologici ai endocarditei a c u t e snt aceiai ca i n cazul
bacteriemiei i septicemiei. Grefarea a c e s t o r ageni etiologici se face n
special la bolnavii cu leziuni p r e e x i s t e n t e valvulre; a p r o a p e 5 0 % din
pacieni au boal reumatismal cardiac, iar circa 1 5 % soli congenitale
de inim (defect septal ventricular, stenoz pulmonar, tetralogie Fallot).
Tabelul -l
Agenii etiologici ai endocarditelor bacteriene (dup L. Pun)
Agentul

% din toate cazurile

Streptococus viridans

60-70

Staphylococus aureus

10-20

Enterococ

5-15

Staphylococus epidermidis

5-10

Germeni gramnegativi

2-3
1-2

Fungi (Candida, Aspergillus)

Etiologie multipl (polimicrobian)
Hemoculturi negative

5
5-15

P e n t r u constituirea e n d o c a r d i t e i b a c t e r i e n e , snt n e c e s a r e urm

toarele condiii:
- preexistenta unei leziuni e n d o c a r d i c e ( p r o c e s inflamator subendotelial, infarct de miocard, lupus eritematos diseminat);
- f o r m a r e a c h e a g u l u i fibrino-trombocitar, la nivelul leziunii
e n d o c a r d i c e i dezvoltarea endocarditei verucoase;
- bacteriemia.
Stafilococul auriu i p n e u m o c o c u l se pot c o l o n i z a pe valvuh
cardiace normale. Bacteriile trebuie s ptrund n circulaie n numr j
pe o durat suficient pentru a coloniza endocardul. D u p colonizare,
bacteriile snt acoperite cu un depozit de fibrina, sub c a r e se produce 11
proliferare masiv, c a r e p o a t e d u c e pn la o densitate m i c r o b i a n a dl
1 0 8 _ 1 0 1 0 p e gram.
S i m p t o m a t o l o g i e
Manifestrile clinice snt foarte variate, apar d u p o incubaie ELE :
sptmni de la p r o d u c e r e a bacteriemiei n endocardita bacteriana acut.1
i d u p 5 sptmni n c e a subacut.
Evoluia a c u t , cu febr nalt, frisoane, distrucia valvukl< i|
c a r d i a c e este asociat cu infecia p n e u m o c o c i c i stafilococic, n timp
ce evoluia subacut este determinat de infecia cu s t r e p t o c o c viridani
168

INFECIILE BACTERIENE ACHIT GENERALIZATE

n formele subacute, bolnavul poate prezenta astenic, dispnee, tuse,

transpiraii, a n o r e x i e , pierdere n greutate. Mai pot a p r e a cefaleea,
mialgiile, artralgiile, e d e m e cu localizare divers, dureri toracice, du r e n
abdominale, hemoptizie.
n formele a c u t e , simptomele snt mult mai grave, foarte asem
ntoare cu cele din septicemie.
Cercetrile de laborator v o r viza izolarea agentului etiologic.
T r a t a m e n t u l
Tratamentul endocarditei bacteriene poate fi sistematizat astfel:
- tratamentul antibacterian (etiologic);
- tratamentul chirurgical.
Tratamentul antibacterian trebuie s se desfoare d u p anumite
principii:
- este n e c e s a r utilizarea antibioticelor bactericide;
- antibioticele v o r fi administrate parenteral pentru a se elimina
diferenele individuale rezultate din absorbia digestiv;
- antibioticele vor fi administrate o durat lung de timp pentru a
fi evitate eecurile care au fost obinute prin tratamentele de scurt durat.
n a i n t e de izolarea agentului patogen, n p r a c t i c exist dou
posibiliti:
- prescrierea unui tratament antibacterian pentru endocardiia strep
t o c o c i c produs de streptococul D enterococ";
- prescrierea unui tratament etiologic pentru endocardita produi
de stafilococ, d a c bolnavul are o protez valvular sau d a c boala an
o evoluie supraacut.

Dup ce microorganismul patogen a fost izolat i i s-a testai

sensibilitatea, exist mai multe posibiliti terapeutice.
- a) Endocardita produs de streptococul viridans sensibil la peniCilin, se trateaz cu penicilin G, 2 0 . 0 0 0 . 0 0 0 u.i./24 ore, pe cale intravenoas. Se mai poate realiza pentru 2 sptmni asocierea penicilinei G
+ streptomicin 0,5 g/zi, apoi numai penicilin G timp de alte 2 sptmni.

- b ) Endocardita produs d e streptococul viridans rezistent la peni

cilin sau de enterococ, se trateaz c u penicilin G intravenos
2 0 . 0 0 0 . 0 0 0 u.i. timp de 6 sptmni, asociat cu streptomicin 1 g/zi intra
muscular timp de 2 sptmni, iar pentru urmtoarele 4 sptmni 0,5 g/zi.

- c) n endocardita produs de stafilococul auriu sensibil la peni

cilin, se administreaz penicilin G 2 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . u.i./zi intravenos timp
de 6 sptmni. Se mai p o a t e asocia i gentamicina ca antibiotic sinergii ,
in doz de 1-1,5 mg/kilocorp/zi, timp de 4 - 6 sptmni.
L69

INFECIII.K BUCO-MAXILO-FACIALE

- d) Tratamentul etiologic al endocarditelor bacteriene de alte etiologii s e precizeaz d u p testarea sensibilitii la antibiotice a
implicat, cu r e s p e c t a r e a p r i n c i p i u l u i de a se utiliza n u m a i
bactericide i cu aciune sinergic.
Tratamentul chirurgical a fost aplicat n ultimii ani pn
cazuri, ca a s o c i e r e la tratamentul medical.
Indicaiile pentru aplicarea tratamentului chirurgical, n
bacteriana, au fost formulate astfel:
- constituirea insuficienei cardiace;
- e m b o l i i repetate;
- disfuncie valvular;
- endocardita constituit pe proteza valvular.

170

germenului
antibiotice
la 2 5 % din
endocardita

13 OCUL N CURSUL INFECIILOR

o c u l constituie o entitate clinic, determinat de tulburarea h e m o [inamicii, n d e o s e b i a microcirculaiei, nsoit de tulburri m e t a b o l i c e

i elulare, c a r e p o t i n d u c e disfuncia, hipofuncia i distrugerea c e l u l e l o r
ducnd c o n s e c u t i v la insuficiena u n o r o r g a n e (rinichi, ficat, p l m n ) i
IM larte.
P e n t r u n e l e g e r e a c e l o r cteva n o i u n i c a r e v o r f i p r e z e n t a t e
privind o c u l din cursul infeciilor, prezentm mai j o s clasificarea etiopal o g c n i c a ocului:
A. ocul cardiogen ( i n c a p a c i t a t e a miocardului de a asigura volumul
btaie i volumul pe minut)
a) Infarct de m i o c a r d
b) Aritmie cardiac cu ritm nalt
c ) Pericardit
d) Miocardit
e ) Endocardit bacteriana acut (stafilococic sau p n e u m o c o c i c )
B ) ocul hipovolemic ( r e d u c e r e a volumului circulant)
a) Pierderi de snge
b) Pierderi de plasm ( n d e o s e b i n arsuri)
c) Pierderi de ap i electrolii n cursul infeciilor cu diferii gerIII' IN (ii. coli, c a m p y l o b a c t e r , stafilococi), n o c u l anafilactic (prin c r c ttren permeabilitii v a s c u l a r e ) .
C. ocul normovolemic, o c prin discrepan ntre coninut i con
intor. Este reprezentat de o c u l infecios, n g e n e r a l i ocul e n d o t o x i c ,
In special:
i) Infecii cu germeni gram negativi (n special b a c i l i )
li) Infecii cu stafilococ ( p r o d u c t o r de toxin C 7 )

IX

ocul n care se asociaz mai multe mecanisme.

I actorul c o m u n n toate cazurile de i n d u c e r e a ocului este hipoli nsiunea arterial, reducerea volumului circulant sau numai modificarea
ipa< itanei vasculare i tulburarea circulaiei periferice. T e r m e n u l de cirlllnie periferic se refer la
circulaia capilar p r o p r i e fiecrui organ
,.i esut.
n o c u l e n d o t o x i n i c , tulburarea h e m o d i n a m i c i i s e c o n s t i t u i e n
rtnpa .1 d o u a evolutiv; prima etap, numit i etapa hiperdinamic, se
171

INFECIILE

B U C O

MAXILO-FACIALE

caracterizeaz prin meninerea n limite normale a presiunii sanguine,

creterea debitului cardiac i a presiunii venoase centrale, respectiv, a
circulaiei periferice (fig. 1 3 1 ) .
Ca rspuns la tulburrile hemodinamice, organismul secret adre
nalin i vasopresin, care produc vasoconstricie arterial, n teritoriile
unde exist alfa-receptori (piele, muchi) i rmn fr efect asupra
creierului i inimii (teritorii n care exist beta-receptori). Rezult aa-numita
centralizare a circulaiei.
n etapa urmtoare a evoluiei ocului, ctre momentul ireversi
bilitii, arterele se dilat, consecutiv eliberrii din celule a metaboliilor
acizi. Pompa de sodiu nu mai funcioneaz corect (lipsete ATP) i con
secutiv Na i apa intr n celul, iar K prsete celula, rezultnd
hiperkaliemia; creterea glicolizei, concomitent cu reducerea formrii de
ATP n celulele musculare scade pH-ul de la 7,4 la 6,5. Glicoliza duce
la creterea acidului lactic n celule i n lichidul interstiial (aa-numita
glicoliza ascuns).
n oc, trigliceridele, glucoza, glucagonul i mai muli aminoacizi
snt crescui. Toate aceste tulburri se dezvolt n condiiile lipsei de
oxigen. Se constituie o lips acut de energie, prin scderea utilizrii
substratului i a consumului de oxigen.
Pe lng vasoconstricie i vasodilataie, factorii intravasculari con
tribuie esenial la modificrile care apar la nivelul microcirculaiei.
Eritrocitele devin mai rigide, se constituie staza circulatorie, se eliberea/.i
de ctre trombocite substane vasqactive (ATP, histamin, serotonin)
intensificnd tulburrile circulatorii. n special n ocul cu germeni gram

-MIPOARD
-RINICHI
"PLAMN
-FICAT
-CREIER

Fig.

172

1 3 1 - Alterrile h e m o d i n a m i c e i legtura lor cu tulburrile g e n e r a l e n s o c (dUQl

M . H . Weill).

OCUI,

CURSUL

INI-I-C.IIII.< >

negativi, se d e c l a n e a z m e c a n i s m u l coagulrii diseminau.- Intravasculare

c a r e amplific tulburrile de microcirculaie deja existente.
o c u l infecios e n d o t o x i n i c constituie manifestarea major, sevei a
Consecutiv eliberrii n circulaie a e n d o t o x i n e l o r n cursul infeciilor ci
g e r m e n i p r o d u c t o r i d e e n d o t o x i n e ( n majoritate b a c i l i g r a m n e g a t i v i )
d a r i de c t r e s t a f i l o c o c i i c a r e p r o d u c t o x i n a C, c r e i a i se atribui<
l e s p o n s a b i l i t a t e a stimulrii activitii g e r m e n i l o r gramnegativi n cui.su
Infeciei cu anumite tipuri de stafilococ.
S e p o a t e c o n c h i d e c o c u l aprut n c u r s u l i n f e c i i l o r mbraci
l o a le m e c a n i s m e l e p a t o g e n i c e de constituire a ocului i c aceast dl
versitate n e c e s i t a fi c u n o s c u t att pentru asigurarea diagnosticului, ci
i pentru sistematizarea msurilor terapeutice.
S i m p t o m a t o l o g i e
n legtur cu manifestrile c l i n i c e ale ocului, este n e c e s a r s ra
p u n d e m la cteva ntrebri i a n u m e :
- Cnd c o n s i d e r m c un b o l n a v este n oc?
- n ce tip e t i o p a t o g e n e t i c de o c se n c a d r e a z bolnavul respectiv
- n ce stadiu evolutiv de o c se gsete bolnavul respectiv?
P e n t r u a r s p u n d e la p r i m a n t r e b a r e , e s t e n e c e s a r s obineri
u r m t o a r e l e date: t e n s i u n e a arterial, pulsul, debitul urinar i a s p e c t u
l e g u m e n t e l o r ( c u l o a r e , grad de u m i d i t a t e ) . Pentru a c o n s i d e r a c ui
b o l n a v e s t e n o c , t e n s i u n e a m a x i m arterial t r e b u i e s s c a d sul
80 mm Hg, pulsul s c r e a s c p e s t e 80 bti/minut, t e g u m e n t e l e s fii
palide, c i a n o t i c e , reci, iar debitul urinar redus ( s u b 20 m l / o r ) . Instalare,
acestor manifestri este precedat de agitaie, euforie ( s e m n al lipsei di
o x i g e n la nivelul SNC), p o l i p n e e ( n c e r c a r e de a suplini lipsa de oxigen)
D i n a n a m n e z i e x a m e n u l clinic trebuie s reias condiia clinii
Care justific constituirea ocului:
- s e m n e l e c l i n i c e ale bolii infecioase care a generat ocul;
- s e m n e l e c l i n i c e g e n e r a l e de infecie (febr, frison, constituire!
s i m p t o m a t o l o g i e i b a c t e r i e m i e i sau s e p t i c e m i e i ) .
Tabelul
Frecvena pulsului i tensiunea arterial n oc (Dup L. Pun)

Situaie normal

Puls

60

Indice 0,5

T.A. 1 2 0
oc iminent

Puls 100

Indice 1

T.A. 100
oc manifest

Puls 120
T.A.

Indice 1,5

80

17.

INI-MCIIU; HUCO-MAXILO-FACIAI.U

Aceast simptomatologie clinic care nsoete manifestarea ocului

aprut n cursul infeciilor, sprijin diagnosticul de o c , reprezentnd de
a s e m e n e a un punct de sprijin n formularea rspunsului pentru c e a de
a d o u a ntrebare, a n u m e stabilirea tipului e t i o p a t o g e n i c de o c n c a r e
se n c a d r e a z bolnavul respectiv.
A treia ntrebare se refer la stadiul de evoluie al ocului. Aceasta
p r e o c u p n primul rnd pe c e l care efectueaz terapia intensiv, ntruct
r e z u l t a t e l e snt n t o t d e a u n a c o r e l a t e c u m o m e n t u l n c e p e r i i m s u r i l o r
terapeutice.
T r a t a m e n t u l
Tratamentul ocului aprut n cursul infeciilor cuprinde dou direcii
distincte:
- Tratamentul infeciei n cadrul creia a aprut ocul;
- Tratamentul ocului propriu-zis.
o c u l e n d o t o x i n i c , c o n s e c i n a implicaiilor pe care le au t o x i n e l e
asupra organismului reprezint complicaia c e a mai sever.
Tratamentul n ocul e n d o t o x i n i c are n vedere:
- c o r e c t a r e a dezechilibrului ntre volumul circulant n o r m a l i capa
citatea vascular crescut;
- c o r e c t a r e a irigrii esuturilor i organelor;
- c o r e c t a r e a tulburrilor m e t a b o l i c e ( a c i d o z e i ) ;
- alte msuri terapeutice ( m e d i c a i e anticoagulant, diuretice e t c ) ;
- tratamentul c o m p l i c a i i l o r (insuficiena renal acut, insuficiena
respiratorie).
n c e e a c e privete restabilirea relaiei f u n c i o n a l e n t r e v o l u m u l
circulant i capacitatea vascular, modalitatea obinuit c o n s t n a am
plifica volumul circulant prin administrarea de lichide, n s p e c i a l soluii
electrolitice sau plasm, dextrani sau snge total, s u b controlul tensiunii
arteriale, al pulsului i al debitului urinar. Volumul de lichide n e c e s a r a
fi administrat nu p o a t e fi antecalculat, fiind c o n s i d e r a t suficient numai
atunci c n d s e o b i n valori h e m o d i n a m i c e n o r m a l e ( t e n s i u n e arterial,
puls), sau valori n o r m a l e ale debitului cardiac.
Se administreaz tonicardiace pentru a susine miocardul n timpul
efortului de a vehicula volumul circulant sporit.
V a s o c o n s t r i c t o a r e l e de tipul adrenalinei nu s-au artat utile pentru
c o r e c t a r e a h e m o d i n a m i c i i i au contribuit la deteriorarea microcirculaiivi
D i n a c e s t motiv c e i mai muli autori care le-au folosit au renunat de a
le mai utiliza.
Pentru susinerea circulaiei n o c u l septic mai snt folosite aminele
simpaticomimetice:
- d o p a m i n a , 2 - 5 ug/kilocorp/minut; se crete d o z a pn cnd pi<s i u n e a sistolic d e p e t e 90 mg Hg i debitul urinar 30 ml/or;
- norepinefrina, se administreaz o doz test de 0,1-0,2 ug/kilocorp i
se u r m r e t e rspunsul; apoi se p o a t e administra o d o z de ntreinere
174

OCUL N CURSUL INFECIILOR

d e 0,05 ug/kilocorp/minut, administrat p e cateterul introdus ntr-o venfl

periferic.
T u l b u r a r e a circulaiei p e r i f e r i c e , r e s p e c t i v h i p o i r i g a r e a tisular,
rezultat ca o c o n s e c i n a deteriorrii h e m o d i n a m i c i i , se amplific din
c a u z a eliberrii de substane vasoactive, c a r e stimuleaz alfa-receptoiii;
acetia p r o d u c vasoconstricia arterial, a c c e n t u n d deficitul de irigare- al
periferiei.
C o r e c t a r e a h e m o d i n a m i c i i realizat n timp util este c e a mai b u n i
c a l e de c o r e c t a r e a tulburrilor de irigare a esuturilor i organelor. Mcdi
caia v a s o d i l a t a t o a r e p o a t e fi utilizat n u m a i a s u m n d u - n e riscul d e t e
riorrii h e m o d i n a m i c i i . S e p o a t e r e c u r g e l a m e d i c a i a v a s o d i l a t a t o a r e
numai n cazurile n c a r e s-a obinut normalizarea tensiunii arteriale .i a
pulsului, r e s p e c t i v a presiunii v e n o a s e c e n t r a l e , dar s e m n e l e v a s o c o n
striciei persist.
U n e l e opinii susin c administrarea u n o r d o z e mari de hidroi 111
tizon h e m i s u c c i n a t ar a v e a e f e c t e favorabile a s u p r a h e m o d i n a m i c i i n
cursul o c u l u i e n d o t o x i n i c i c a r p r o t e j a structurile s u b c e l u l a r e d e
e f e c t e l e n o c i v e a l e e n d o t o x i n e l o r . Ali autori n e a g a c e a s t a c i u n e a
hidrocortizonului.
C o r e c t a r e a tulburrilor e c h i l i b r u l u i a c i d o - b a z i c e s t e p o s i b i l prin
administrarea soluiei de bicarbonat de sodiu 8,4%; necesarul de soluie
s e c a l c u l e a z d u p formula: E B X G X 0 , 2 = m l s o l u i e b i c a r b o n a t 8,4%
n e c e s a r s fie administrat;
EB " b a z e n e x c e s ;
G = greutatea bolnavului n kg;
0,2 = factor de c o r e c i e .
Alte msuri terapeutice:
- Medicaia anticoagulant, n d e o s e b i heparina, pare teoretic justi
ficat, dar aplicarea ei nu a dus la prelungirea supravieuirii sau sporirea
n u m r u l u i de v i n d e c r i , astfel c nu p o a t e fi r e c o m a n d a t ca o m<
d i c a i e de rutin n o c u l infecios. H e p a r i n a p o a t e fi administrata fie
intermitent i n t r a v e n o s , ntr-o injecie 5 0 - 1 0 0 u . i . / k i l o c o r p , la fiecare 4
o r c , fie 10 0 0 0 u.i. ntr-o perfuzie i n t r a v e n o a s de-a lungul a 4 - 6 o r e .
A n t i c o a g u l a n t e l e c u a c i u n e prelungit n u snt r e c o m a n d a t e din c n u / a
aciunii l o r l e n t e i din c a u z a faptului c p o t e n e a z u n e l e e f e c t e a l e
endotoxinelor;
- D i u r e t i c e l e (furosemid sau a c i d etacrinic) snt pe deplin justificate
n c o r e c t a r e a oliguriei s a u a n u r i e i , dar n u e s t e c l a r d a c utilizarea
diureticelor n timpul oliguriei nu i n d u c e anuria sever.
D i n a c e a s t c a u z nu se va recurge la diuretice d e c t atunci cnd
msurile de c o r e c t a r e a h e m o d i n a m i c i i nu asigur o p r e s i u n e g l o m c rular eficient.
- Ali ageni t e r a p e u t i c i folosii n tratamentul o c u l u i (antihisia
m i n i c e l e , agenii antiinflamatori - i n d o m e t a c i n a i fenilbutazona, glu< a
Bonul, b e t a b l o c a n t e l e ) au fost utilizate n c o n d i i i din c a r e nu se pol
u . r . H - c o n c l u z i i ferme i c a atare nu p o t fi folosite n terapia ocului.
175

14. SOCUL ANAFIIACNC

Prin e t i o l o g i a sa s p e c i f i c , manifestrile c l i n i c e c a r a c t e r i s t i c e i
terapia particular, o c u l anafilactic o c u p un l o c aparte n cadrul strilor
de oc cunoscute.
E t i o p a t o g e n i e
o c u l anafilactic a p a r e n cursul reaciilor alergice imediate grave.
Antigenii r e s p o n s a b i l i de h i p e r s e n s i b i l i z a r e i de r e a c i a a l e r g i c sni
foarte variai c a structur c h i m i c : p r o t e i n e , l i p o p r o t i n e , l i p o p o l i zaharide, c o m p u i glucidici, e n z i m e . Cel mai frecvent, o c u l anafilactic sa
p r o d u c e n urmtoarele circumstane etiologice: alergia m e d i c a m e n t o a s a ,
neptura de i n s e c t e i alergia alimentar.
o c u l anafilactic m e d i c a m e n t o s este mai frecvent la femei deci Ifl
brbai; el se p r o d u c e mai ales la antibiotice (penicilin i streptomicin.i >,
dar s-au descris cazuri i n cazul administrrii de algocalmin, sulfamide,
piramidon, preparate de fier.
Factorul p a t o g e n i c principal n o c u l alergic este reprezentat de
r e a c i e m e d i a t i m u n o l o g i c , n c a d r a t n tipul I de reacii alergii i
( c l a s i f i c a r e a C o o m b s - G e l ) . A c e a s t r e a c i e survine c n d u n antigen
r e a c i o n e a z cu anticorpi de tip IgE (reagin), ataai pe suprafraa unOI
c e l u l e a l e esutului c o n j u n c t i v , i n m o d s p e c i a l pe suprafaa ma-1
c i t e l o r . R e a c i a are c a u r m a r e e l i b e r a r e a d e s u b s t a n e b i o l o g i c activi
histamin, serotonin, kinine. Aceste substane p r o d u c o cretere brusi I
a permeabilitii capilare, contracia m u c h i l o r n e t e z i i u n e o r i o vaso
dilataie. Ca atare a p a r e o cantitate m a r e de e x u d a t n interstiiu can
alturi de vasodilataie p r o d u c e prbuirea tensiunii arteriale.
S i m p t o m a t o l o g i e
Indiferent de factorul e t i o l o g i c , manifestrile c l i n i c e snt identli h i p o t e n s i u n e a brusc determinat de vasodilataia arterelor i a vem loi
e d e m laringian i b r o n h o s p a s m . D e b i t u l c a r d i a c s c a d e c o n s e i Ml
s c d e r i i n t o a r c e r i i v e n o a s e , se p r o d u c e h i p o x i e , aritmie cardiai 1
acidoz metabolic.
T a b l o u l c l i n i c al o c u l u i anafilactic c o n s t n s e m n e i simpl
c u t a n a t e , respiratorii, c a r d i o v a s c u l a r e , n e r v o a s e i digestive. Scnuu
176

OCUL ANAFI LAC/I

cutanate cel mai frecvent ntlnite snt erupiile cu caracter acut, de diferi
f o r m e i dimensiuni, c a : e r i t e m e difuze, nsoite sau nu de prur
urticarie i e d e m e angioneurotice.
Manifestrile respiratorii p o t realiza n cazurile grave, e d e m
gian, sindromul de insuficien respiratorie acut, iar n cazurile uoa
sau d e gravitate m e d i e , c r i z e d e d i s p n e e p a r o x i s t i c d e tip astmaii
p r o v o c a t e d e bronhoconstricie.
Tulburrile cardiovasculare se c a r a c t e r i z e a z prin h i p o t e n s i u n
constant prezent n ocul anafilactic. Tensiunea arterial se prbuel
de multe ori brutal, pulsul tahicardie d e v i n e imperceptibil, z g o m o t d
c a r d i a c e diminuate. Bolnavul devine hipotermic, iar p a l o a r e a iniial s
transform n cianoz.

LARI

Talxlul
Valorile tensiunii arteriale la sosirea N camera de gard a bolnavilor cu oc ANOFLLACTI
medicamentos. Studiu pe 140 de cazuri (dup G. Mogo)
Nr.
crt.

Valorile tensiunii
arteriale

cazuri

1.

Nedeterminabil

59

42,1

2.

<80 mmHg

52

37,2

3.

>80 mmHg

29

20,7

140

100

TOTAL

Manifestrile la nivelul SNC se t r a d u c prin a n x i e t a t e , a c u f e n e :

vertij, pn la tulburarea strii de contient, cu stupoare, obnubilau- fi
Com, n cazurile grave.
Manifestrile digestive s e instaleaz la fel d e r e p e d e . Bolnavii
prezint greuri, vrsturi, dureri a b d o m i n a l e violente, u n e o r i diaree
iu-moragic.
Tabelul 7
INCIDENA diverselor manifestri clinice N ocul anafilactic medicamentos. Studiu pc
140 de cazuri (Dup G. Mogo)
Nr.
1 il.
1.

Manifestri clinice

3.
4.
5.
h.

Hipotensiune arterial sub 80 mmHg

Erupii cutanate
Tulburri ale strii de contient
Tulburri cardiovasculare
Tulburri respiratorii
Edem alergic

7.

'tulburri

2.

digestive

IL - Infeciile buco-maxilo-faciale

cazuri
111
72
53
51
46
43
36

%
79,3
51.4
37,8
36,4
32,8
30,7
25,7

!NI!(

IIIII

Bl ICO-MAXI LO-FACIALE

T r a t a m e n t u l
Cuprinde o serie de msuri relativ standardizate:
Aplicarea de garouri. n cazurile n c a r e inocularea alergenului s-a
fcut la nivelul m e m b r e l o r s u p e r i o a r e sau inferioare prin injecii sau
nepturi de insecte, se aplic garouri, d e a s u p r a locului inoculrii.
Compresia trebuie s fie forte, pentru a bloca ntoarcerea v e n o a s i prin
a c e a s t a intrarea antigenului n circulaie. Garoul trebuie suprimat 2 - 3
minute la interval de 1 0 - 1 5 minute, pentru a evita efectele nedorite ale
stazei v e n o a s e .

Aezarea bolnavului n poziie Trendelemburg. Ea trebuie executat

rapid, pentru a mpiedica ischemia i leziunile cerebrale ireversibile.

Adrenalina. Este medicamentul d e elecie n ocul anafilactic, admi
nistrarea ei fiind obligatorie atunci cnd se prbuete tensiunea arterial.
Adrenalina se administreaz subcutanat, intramuscular, sau intravenos,
d u p c a z , n d o z de 0 , 3 - 0 , 5 ml din soluia de 1 : 1 0 0 0 . Administrarea
intravenoas este rezervat cazurilor cu hipotensiune arterial sever. n
a c e s t e cazuri, d o z a de adrenalin este diluat n 10 ml de ser fiziologic
i injectat lent, ntr-un ritm de 1 ml/minut. Efectul se instaleaz rapid n
1-2 minute. D a c tulburrile clinice persist sau reapar, se repet doza
iniial dup 1 5 - 2 0 minute, o dat sau de dou ori.
Corticoizii. T e r a p i a c u substane c o r t i c o i d e s e aplic cnd reacia
anafilactic este prelungit, n scopul prevenirii i ndeprtrii fenome
n e l o r inflamatorii e x u d a t i v e . n primele 24 de o r e , administrm intra
venos, fracionat sau n perfuzie continu, hemisuccinat de hidrocortizon
n d o z d e 5 0 0 - 1 0 0 0 m g ( 2 0 - 4 0 fiole a 2 5 m g ) , din c a r e 1 0 0 m g ca
d o z de a t a c . n zilele urmtoare, se administreaz prednison, n doza
de 1 mg/kilocorp/zi, timp de 5 - 6 zile sau mai mult, d u p c a z . Admi
nistrarea de corticoizi, indiferent de doz, nu va nlocui adrenalina n
ocul anafilactic.
Lichidele volumice. D a c administrarea iniial d e adrenalin IM
reuete s r e d r e s e z e tensiunea arterial, atunci este n e c e s a r creterea
volemiei, prin perfuzia de substitueni coloidali de plasm: Dextran-70,
n cantitate de 5 0 0 - 1 0 0 0 ml, la c a r e se a d a u g o cantitate dubl sau
tripl de ser glucozat izotonic 5%.
Oxigenul. Se administreaz p e s o n d nazofaringian, n d o z d<
6 - 8 litri/minut, ndeosebi n cazurile c a r e evolueaz cu cianoz.
Aminofflina. n cazurile cu bronhoconstricie sever, n c a r e bron
h o s p a s m u l nu a c e d a t la adrenalin i h i d r o c o r t i z o n se administreaz"
aminofilin, n d o z de 2 4 0 mg ( u n a fiol Miofilin).
Traheostomia. O parte din bolnavi prezint e d e m laringian ai ut
c a r e p o a t e determina rapid insuficien respiratorie acut i moarte. Cnd
e d e m u l laringian este surprins n faza de debut i cnd a c e s t a este dl
178

OCUL ANAIM.AC

mic importan, poate fi oprit din evoluie prin administrarea * I< - ndl
nalin i h e m i s u c c i n a t d e hidrocortizon. n cazul A S F I X I E I , .< proctl
t r a h e o s t o m i a d e necesitate, urmat sau n u d e ventilaie mei m i
d u p caz.
Antihistaminicele.
Au
o
importan
secundar,
n
tratamenl
ocului anafilactic, efectele lor avnd un rol preventiv i nu curativ !
administreaz intramuscular sau intravenos una fiol romergan ( 5 0 mj
sau feniramin, intravenos, n doz de 50 mg (una fiol fenlramin) ca
se repet la nevoie. Tratamentul c u antihistaminice se continuii A P O I |
cale oral pn la ndeprtarea urticariei i a pruritului.

15. TERAPIA MEDICAMENTOAS N

INFECIILE BUCO-MAXBLO-FACIALE

15.1. ANTIBIOTICELE I CHIMIOTERAPICELE

Antibioticele reprezint acele substane cu efect antimicrobian pro
d u s e de un m i c r o o r g a n i s m i obinute prin e x t r a c i e natural (biosintez). Ulterior, de-a lungul anilor, a p r o a p e toate antibioticele s-au obinut
pe cale de sintez sau de semisintez, nct producia unui antibiotic pe
cale biologic sau chimic este dictat d o a r de raiuni e c o n o m i c e .
C h i m i o t e r a p i c e l e snt r e p r e z e n t a t e de agenii t e r a p e u t i c i c a r e
introdui n organism manifest efecte t o x i c e selective fa de microor
ganisme, parazii, avnd ns comparativ efecte t o x i c e foarte reduse fa
de celulele organismului gazd.

1 5 1 1 . CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR I
CHIMIOTERAPICELOR
Antibioticele pot fi clasificate dup urmtoarele criterii:
1
a ) D u p formula chimic (unul din criteriile c e l e m a i folosii'
E x e m p l e : beta-lactamine (peniciline i c e f a l o s p o r i n e ) , aminoglico/i<i<
(gentamicina, kanamicina), macrolide etc.

b) Dup modul de aciune se disting:

- Antibiotice bactericide;
- Antibiotice bacteriostatice.
Antibioticele bactericide acioneaz prin lezarea ireversibil .i o m o
rrea germenilor respectivi, cu condiia ca a c e s t e antibiotice s reali
o c o n c e n t r a i e suficient de nalt, cu o anumit durat de aciuni 11
locul infeciei. Ele snt indicate n tratamentul de a t a c n infeciile- a< uli
situaii n c a r e mijloacele de aprare ale organismului snt depii'
mai indic n infeciile prelungite, c r o n i c e i r e c i d i v a n t e cari- pol fi
180

TERAPIA

MEDICAMENTOASA

INFECIILE

I U K O

MAXllo

l A<

IAI.I

a t a c a t e prin c u r e intermitente. Antibioticele b a c t e r i c i d c S N I E X T I E M < L E

utile n infeciile c a r e e v o l u e a z pe o r g a n i s m e l e tarate, | I < < um l ll
bolnavii c a r e primesc corticoizi, citostatice sau roentgenterapie
Antibioticele bacteriostatice a c i o n e a z prin mpiedicarea M U L T I P L I
crilor germenilor, eliminarea final a acestora din organism fiind reali
zat d e mijloacele d e aprare ale organismului. D a c A C E S T E A snl I N S U L I
ciente sau d a c administrarea antibioticului este oprit prematur, multi
plicarea germenilor s e reia i apariia recidivelor devine posibil:!. P E N T R U
a c e s t m o t i v antibioticele b a c t e r i o s t a t i c e trebuie administrate pentru <>
durat suficient de lung i n d o z e adecvate. Antibioticele bacteriostatice
snt indicate mai ales n infeciile u o a r e i medii, n c a r e organismele
respective dispun d e o b u n c a p a c i t a t e d e a p r a r e i snt a s o c i a t e C U
alte medicaii pentru potenarea aciunii antimicrobiene.
Dintre antibioticele bactericide e n u m e r m : penicilinele (penicilina
G, V, meticilina, oxacilina, cloxacilina, ampicilina), streptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, polimixina, cicloserina, rifampicina.
Principalele antibiotice bacteriostatice snt: tertaciclina, cloramfenicol,
critromicina, spiramicina, lincomicina, acidul nalidixic, nitrofuranii, sulfamidele.
Tabelul H
Clasificarea unor antibiotice dup modul de aciune
(bactericid sau bacterioscatic) (Dup D. Laskin)
Bactericide

Bacteriostatice

Aminoglicozide

Tetracicline

Gentamicina

Cloramfenicol

Kanamicina

Eritromicina

Neomicina

Spiramicina

Streptomicina

Lincomicina

Tobramicina

Acid nalidixic

Cefalosporine

Nitrofurani

Peniciline

Sulfamide

Colimicina
Polimixina
Cicloserina
Rifampicina

c ) D u p spectrul de aciune, mprirea antibioticelor s e face n

d e mrimea spectrului lor d e aciune antimicrobian: antibiotice
> u s p e c t r u larg i antibiotice cu s p e c t r u ngust. Astfel, penicilina i
ritromicina snt privite ca antibiotice cu spectru ngust, iar tetraciclin,
Cloramfenicolul ca antibiotice cu spectru larg.

FUNCIE

181

, \ l l c l l l l i : BUCO-MAXILO-FACIALF.

1 5 1 2 . MECANISMUL D E ACIUNE A L ANTIBIOTICELOR

M e c a n i s m u l de a c i u n e al antibioticelor este variat, b i n e c u n o s c u t
pentru u n e l e , parial c u n o s c u t sau neelucidat pentru altele. R e d m prin
cipalele tipuri de m e c a n i s m e de aciune:

a) Aciunea asupra peretelui celular al bacteriilor e s t e realizat d e :

peniciline, bacitracina, n o v o b i o c i n a .

b ) Aciunea asupra integritii membranei citoplasmatice. Din aceast

c a t e g o r i e fac parte: polimixinele, p r e c u m i u n e l e antifungice: nistatin i

amfotericina.

c ) Inhibiia sintezei proteice a bacteriilor este m e c a n i s m u l d e

a c i u n e al u r m t o a r e l o r antibiotice: c l o r a m f e n i c o l , tetracicline, eritromicina, l i n c o m i c i n a , gentamicina, streptomicina.

d ) Inhibiia sintezei acizilor nucleici este realizat d e

nalidixic i de griseofulvin.

acidul

e ) Antagonism competitiv prin intervenia u n o r metabolii eseniali

analogi, tip de aciune c a r e apare la sulf amide.

15.1.3. REZISTENA MICROBIAN IA ANTIBIOTICE

Prin rezistena m i c r o b i a n la a n t i b i o t i c e se n e l e g e calitatea unui
g e r m e n e de a se multiplica n prezena unui antibiotic, n condiiile de
c o n c e n t r a i e m a x i m obligatorie c a r e s e p o a t e o b i n e c u a c e l antibiotic
in vivo.
Se d e o s e b e s c urmtoarele tipuri de rezisten:
a ) Rezistena natural este prezent n m o d c o n s t a n t i s p o n t a n la
o s p e c i e m i c r o b i a n , avnd u n c a r a c t e r g e n e t i c . A c e a s t r e z i s t e n c u
caracter de s p e c i e sau de tulpin, este n legtur cu m o d u l de a c i u n e
al antibioticului respectiv.

b ) Rezistena ctigat s e d e z v o l t n m o d s e c u n d a r , n c u r s u l

terapiei cu antibiotice, printr-o selectare i multiplicare diferenial a u n o r

mutante m i c r o b i e n e rezistente, existente n snul populaiei m i c r o b i e n e .

c ) Rezistena prin transfer a p a r e c a rezultat al transferului d e

material genetic-purttor al factorului de rezisten fa de unul sau mai

multe antibiotice de la o bacterie rezistent la alte bacterii sensibile, din
a c e e a i s p e c i e , sau chiar la bacterii din specii diferite. Acest tip de rezis
ten e s t e c o n s i d e r a t c a u n f e n o m e n d e m a r e i m p o r t a n n b i o l o g i e .
D e s e o r i e s t e vorba de o multirezisten", a c e a s t a aprnd fa de mai
multe antibiotice. Apariia multirezistenei transmisibile este favorizat de
abuzul de antibiotice i de spitalizrile ndelungate.

182

TERAPIA MEDICAMENTOAS N INFECIILE BUCO MAXILO PA( l / M l

15.1.4. IMPLICATELE REZISTENTEI M K R O I U 1 NI

Pe plan biologic, n d o m e n i u l infeciilor, utilizarea din ce in i e mal
larg a a n t i b i o t i c e l o r a a d u s nu n u m a i triumfurile binecunoscute ale
terapiei a n t i m i c r o b i e n e , dar i multiple e f e c t e adverse, negative, printre
c a r e se n u m r i dezvoltarea rezistenei m i c r o b i e n e .
Pe plan clinic, rezistena la antibiotice constituie unul din factorii
importani ai e e c u r i l o r antibioterapiei.
Pe p l a n e p i d e m i o l o g i e , se ridic p r o b l e m a grav, a rspndirii n
populaie a tulpinilor m i c r o b i e n e rezistente la unul sau mai multe anti
biotice, cu g e n e r a r e a de epidemii cu tulpini rezistente, greu de controlat.
Pe lng r s p n d i r e a i n t e r u m a n a g e r m e n i l o r rezisteni la anti
b i o t i c e , se adaug rezistena transmisibil n snul populaiei m i c r o b i e n e
( d e la o b a c t e r i e la alta, sau de la o s p e c i e la alta), c e e a ce a c o m p l i c a t
i mai mult p r o b l e m a .
A c e s t e dificulti i perspective snt tot attea grave avertismente n
legtur cu uzul e x c e s i v i abuziv al antibioticelor.

1 5 . 1 5 . REGULI DE BAZA N TERAPIA CU ANTIBIOTICE

T e r a p i a antimicrobian, pentru a fi e f i c a c e i a nu p r o v o c a prin ea
nsi
efecte
secundare
nocive
se
bazeaz
pe
cteva
principii
fundamentale:
1. Un diagnostic c o r e c t al unei infecii n o r g a n i s m . Un astfel de
diagnostic implic: un diagnostic clinic (prezumtiv, dar care poate
r m n e definitiv), s i m u l t a n c u p r e l e v a r e a tuturor p r o b e l o r n e c e s a r e
pentru izolarea agentului patogen i precizarea diagnosticului e t i o l o g i c .
E x a m e n u l clinic, sprijinit de c e l de laborator, trebuie s p r e c i z e z e
n primul rnd d a c b o l n a v u l prezint o infecie. Nu o r i c e stare febril
e x p r i m o b l i g a t o r i u o b o a l i n f e c i o a s , ci p o a t e fi m a n i f e s t a r e a u n o r
b o l i de alt natur, c a : un r e u m a t i s m acut, o c o l a g e n o z , o b o a l de
snge, un n e o p l a s m febril sau o febr m e d i c a m e n t o a s .
T o t e x a m e n u l clinic trebuie s mai aduc urmtoarele precizri
importante:
- forma clinic a bolii (sever, m e d i e , uoar);
- tipul de infecie: g e n e r a l ( s i s t e m i c ) sau localizat;
- l o c a l i z r i l e g e r m e n u l u i n o r g a n i s m ( m e t a s t a z e , afectri de
organe, colecii p u r u l e n t e ) .
2. O alt regul e s t e de a se stabili n e c e s i t a t e a tratamentului cu
a n t i b i o t i c e : e s t e indispensabil, n e c e s a r , discutabil, s a u inutil n
respectiv?

INFECIA

183

INFECIILE

B U C O - M A X I L O - F A C I A L E

Nu toate infeciile bacteriene necesit un tratament cu antibiotice,

spre e x e m p l u un furuncul banal, o mic colecie purulent.
Apoi, nu t o a t e infeciile snt p r o v o c a t e de g e r m e n i sensibili la
antibiotice, aa c u m snt imensa majoritate a bolilor virotice.
Nu trebuie uitat c nici un antibiotic nu este inofensiv i c fiecare
ofer riscul u n o r reacii adverse periculoase. De a c e e a naintea nceperii
o r i c r u i tratament antibiotic este n e c e s a r o c o r e c t e v a l u a r e , c a r e s
c n t r e a s c bine efectul terapeutic s c o n t a t n raport cu riscul e f e c t e l o r
secundare.
Tabelul 9
Efectele toxice ale antibioticelor (Dup D. Laskin)
Nefrotoxicitate

Hepatotoxicitate

Neurotoxicitate

Aininoglicozide
Bacitracina
Coiistina
Meticilina

Tetraciclin
Clortetraciclina
Lincomycina
Novobiocina
Eritromicina

Aininoglicozide
Cloramfenicol
Polimixina B

Afectri

Afectri ale hematopoezei

gastrointestinale

Amoxicilina
Ampicilina
Cloramfenicol
Cloxacilina
Eritromicina
Lincomycina
Tetraciclin

Carbenicilina
Cefalotina
Cloramfenicol
Meticilina
Oxacilina

3. Alegerea antibioticului indicat se face pe baza mai multor criterii

n primul rnd ne b a z m pe c u n o a t e r e a sensibilitii germenului IN
c a u z i pe spectrul de aciune al antibioticului. A l e g e r e a se face i
s e a m a datelor ce se c u n o s c n prealabil i n m o d c o n c r e t pentru cazul
respectiv pe baza antibiogramei efectuate cu germenul n cauz.
Tabelul rl
Tipuri de spectru antibacterian (Dup M. Voiculescu)
Bacili
grampozitivi

Coci grampozitivi
Coci gramnegativi

Bacili
gramnegativi

SPECTRU DE TIP PENICILIMC"

SPECTRU DE TIP STREPTOMICINIC"
SPECTRU LARG" DE ACIUNE

184

TERAPIA

M E D I C A M E N T O A S

INFECIILE

BUCO-MAXILO-FACIALE

Este de dorit s r e c u r g e m la un singur antibiotic (antibioterapie

intit"), alegnd pe cel mai activ, cel mai puin toxic, i cel mai puin
e x p u s s c o n d u c la apariia rezistenei microbiene. Asociaia de d o u
sau trei antibiotice, d a c nu este bine aleas i justificat pe baza unor
criterii precise, e x p u n e la creterea efectelor adverse i la apariia unor
interaciuni m e d i c a m e n t o a s e nefavorabile, cel mai- adesea ignorate.
n a l e g e r e a antibioticului trebuie s inem s e a m a de farmacocinetica acestuia, urmrind c a , n funcie de tipul infeciei respective s
o b i n e m i s meninem, ct este n e c e s a r , c o n c e n t r a i a aci i v de
antibiotic la nivelul localizrii infeciei.
4. Stabilirea planului terapeutic necesit apoi o serie de precizri n
legtur cu antibioticul ales pentru tratament:
- Stabilirea dozei o p t i m e c a r e asigur un nivel sanguin i tisular
eficient pentru distrugerea germenului respectiv i prin c a r e se previne
recidiva, ori apariia rezistenei microbiene (favorizate de subdozri);
Tabelul 11
Concentraia seric a diverselor substane antibiotice n administrare oral (PO) sau
intramuscular (IM). (Dup D. Laskin)
Antibiotic

Doza

Concentraia Qig/mD

Cefalotina

500 mg PO

Eritromicina

500 mg PO

Gentamicina

60 mg IM

4,7

Metronidazol

500 mg PO

11.5

Oxacilina

500 mg PO

10,9

Penicilina G

400 000 UI IM

0,6

600 000 UI IM

1 000 000 UI IM
Penicilina V

500 mg PO

7
1

12
3,4

- Ritmul de administrare al antibioticului se precizeaz d u p rapiIIii.nea eliminrii sale, n funcie de antibiotic i f o r m a sa g a l e n i c .

Alegerea este decis de tipul de infecie: supraacut, acut, sau c r o n i c .
- Calea de administrare este decis de localizarea m a x i m a infec
iei i farmacocinetica antibioticului.
- Durata tratamentului antimicrobian este, teoretic, delimitat de
suprimarea agentului p a t o g e n din o r g a n i s m i n c e t a r e a p r o c e s u l u i
Infecios. n practic stabilirea acestei durate ine de urmtoarele criterii:
a) Tipul de infecie: acut, subacut, sau c r o n i c i eventualele loca
li -ni: focare, metastaze (endocardite, septicemii);
1KS

INFECIILE BUCO-MAXILO 1-ACIA1.I-:

Tabelul 12
Timpul de njumtire plasmatic al principalelor antibiotice n administrare oral (PO)
sau intramuscular (IM). (Dup D. Laskin)
Antibiotic

Timp de njumtire (n ore)

Doza

Cefalotina

500 mg IM

0,5

Eritromicina

500 mg PO

Genta micina

60 mg IM

1,5
2

80 mg IV

Metronidazol

500 mg PO

Oxacilina

500 mg IM

0,5

Penicilina G

400 000 UI IM
600 000 UI IM

0,5
0,6

1 000 000 UI IM

0,8

500 mg PO

0,8

Penicilina V

b ) D e evoluia c l i n i c i d e laborator, c o n t r o l a b i l pentru fiecare

caz n parte;
c) De tolerana de durat i de toxicitatea c r o n i c a antibioticului
respectiv.
5. A s o c i e r e a m i j l o a c e l o r de a p r a r e n e s p e c i f i c i a altor msuri
terapeutice, constituie o regul important n c o m p l e t a r e a terapiei antl
m i c r o b i e n e , c a r e nu p o a t e ntotdeauna singur s salveze bolnavul.
n formele c l i n i c e h i p e r t o x i c e ale u n o r infecii, salvarea bolnavului
s e o b i n e prin s u p l i m e n t a r e a tratamentului a n t i m i c r o b i a n , n m o d obli
gatoriu cu corticoizi ( h e m i s u c c i n a t de hidrocortizon i.v.).
D e s e o r i e s t e n e c e s a r c o m p l e t a r e a tratamentului a n t i m i c r o b i a n i u
m i j l o a c e c a r e c r e s c aprarea n e s p e c i f i c : vitamine, g a m a g l o b u l i n e , con
centrat leucocitar, snge (n anemiile infecioase prelungite).

15.1.6. ASOCIAIILE DE ANTIBIOTICE

Antibioterapia cu un singur antibiotic eficient ( m o n o t e r a p i r mu
terapie intit) nu este t o t d e a u n a posibil n practic. A s o c i e r e a a doull
antibiotice d e v i n e justificat n urmtoarele situaii:
- T r a t a m e n t u l de urgen al u n e i b o l i i n f e c i o a s e grave, eti<>l"I .
n e p r e c i z a t : s e p t i c e m i e , m e n i n g i t , p n e u m o n i e s e v e r . n astfel di
cazuri, p n la p r e c i z a r e a agentului etiologic este n e c e s a r s cuprind* iu
un s p e c t r u m i c r o b i a n ct m a i c u p r i n z t o r , prin a s o c i e r e a a dollfl
antibiotice.
186

TERAPIA

M E D I C A M E N T O A S A

INFECIILE

BUOO-MAXILO-FAUAI.L

- B o l i i n f e c i o a s e cu e t i o l o g i e p o l i m i c r o b i a n . A c e s t e situaii ne
oblig s recurgem la asociaii de antibiotice cu un spectru antibacterian
care s cuprind att pe a c e i a al bacteriilor gram pozitive, ct i a c e l o r
gram negative, p r e c u m i al anaerobilor.
- Creterea aciunii a n t i m i c r o b i e n e . A c e s t o b i e c t i v important tera
peutic se poate o b i n e numai printr-un efect sinergie, sau c e l puin aditiv
al c e l o r d o u antibiotice.
n a c e a s t privin t r e b u i e inut s e a m a c , n a s o c i e r e a d e anti
biotice p o a t e rezulta u n a din urmtoarele situaii:
- indiferen: e f e c t u l o b i n u t e s t e a c e l a i c u c e l realizat c u u n
singur antibiotic;
- nsumare: efectul obinut este egal c u s u m a aciunii fiecrui anti
biotic, socotit separat;
- sinergism: efectul obinut este m a i mare dect s u m a aciunii c e l o r
d o u antibiotice;
- antagonism: a c i u n e a c o m b i n a t e s t e m a i m i c d e c t a c e e a
obinut cu un singur antibiotic.
n p r a c t i c efectul de sinergism este rar, c e l e mai frecvente fiind
c e l e de nsumare sau de indiferen.
P e n t r u a se evita e f e c t u l de a n t a g o n i s m , e s t e i n d i c a t s nu se
a s o c i e z e un antibiotic bactericid cu unul bacteriostatic, d e o a r e c e efectul
bacteriostatic interfereaz faza de multiplicare a bacteriilor n c a r e acio
n e a z favorabil antibioticele bactericide.
D m n continuare cteva e x e m p l e de asociaii cu efect sinergie:
Penicilin + K a n a m i c i n
Penicilin + G e n t a m i c i n
Penicilin + Streptomicin
Ampicilina + O x a c i l i n
G e n t a m i c i n + Carbenicilin
Critica asociaiilor antibiotice. Cu e x c e p i a a s o c i e r i l o r de anii
b i o t i c e e x p u s e m a i sus, alte a s o c i e r i snt c r i t i c a b i l e din u r m t o a r e l e
motive:
- Nu a d u c un plus de eficien ( a s o c i e r e inutil);
- Se crete riscul efectelor adverse (prin 2 - 3 antibiotice);
- Exist riscul u n o r infecii m e d i c a m e n t o a s e nedorite;
- Creterea inutil a costului tratamentului;
- Favorizarea crescut a apariiei rezistenei m i c r o b i e n e .

15.1.7.

A NT IB IO TI CELE LA GRAVIDE

Administrarea de antibiotice i c h i m i o t e r a p i c e la gravide trebuie s

tib n vedere, pe lng regulile de antibioterapie enunate, urmtoarele
- D a c c o n v i n o r g a n i s m u l u i gravidei. A c e s t a s e c o m p o r t c a u n
organism normal, fr o susceptibilitate crescut. A fost ns semnalat o
sensibilitate mai m a r e a acestuia la d o z e mari de tetraciclin.
187

INFECIILE BUCO -MAXILO -FACIALE

- D a c prin traversarea placentei, snt sau nu n o c i v e pentru

e m b r i o n i ft. Ptrunderea antibioticelor n circulaia fetal i a lichi
dului amniotic s e face n concentraii terapeutice c o r e s p u n z t o a r e ( 5 0 8 0 % din titrul sanguin matern), c e e a ce permite tratamentul unei infecii
transmisibile la ft cu evitarea e f e c t e l o r s e c u n d a r e posibile. A c e s t e a
trebuie privite s e p a r a t pentru trei p e r i o a d e : e m b r i o n a r , fetal i pre
natal (corespunznd, n general, succesiv celor trei trimestre):
1. n primul trimestru de embriogenez, exist riscul ca unele anti
biotice sau chimioterapice s p r o d u c avort sau efecte teratogene. Astfel,
s t r e p t o m i c i n a p o a t e p r o v o c a h i p o a c u z i e , sau c h i a r surditate. Tetraciclinele p o t p r o v o c a malformaii s c h e l e t i c e . Sulfamidele p o t p r o v o c a
tulburri de e m b r i o g e n e z i snt contraindicate n primul trimestru.
2. n al doilea trimestru, tetraciclinele pot p r o v o c a discromii den
tare i malformaii scheletice. Streptomicina prezint acelai risc ototoxic
crescut pentru ft (surditate).
3. n al treilea trimestru i perioada prenatal se menin aceleai
restricii.
Tabelul li
Administrarea antibioticelor n sarcin: + permis, ( + ) efecte secundare posibile,
- contraindicat. (Dup E. Manolescu)
Antibiotic

Trimestrul I

Trimestul II

Trimestrul III

Penicilina G

Oxacilina

Ampicilina

Cefalosporine

-+

Aminoglicozide

-(+)

Eritromicina

(+)
+

-(+)
-+

Lincomicina

Cotrimoxazol

-+

Cloramfenicol
Tetraciclin

Sulfamide
Acid nalidixic

-(+)

-+

Tratamentul antibiotic, c a i o r i c e terapeutic medicamente > a i I |

gravide se face d o a r atunci cnd este absolut strict necesar. Pentru (ml l
mentul antimicrobian la gravide snt a d e c v a t e ca antibiotice i chimici
terapice: Penicilina G i toate penicilinele de semisintez, cefalosp( >rln< li
i eritromicina.
188

TERAPIA MEDICAMENTOAS N INI I < 1111 1 III i< o MAXIM) FACIALI!

1 5 . 1 . 8 . ANTIBIOTICELE LA COPII
n alegerea i utilizarea antibioticelor la aceast vrst trebuie inut
s e a m a de unele particulariti ale organismului:
- Absorbia pe cale intestinal se face n cantiti importante c o m
parativ cu p e r s o a n e l e adulte. Antibiotice t o x i c e ca n e o m i c i n a i colimicina, c a r e date per os la adult, practic nu se rezorb, la copii se pot
rezorbi n cantiti importante.
- La copii antibioticele persist mai ndelungat n organism (timp
de njumtire mai lung). Aceast eliminare ntrziat este datorat lipsei
de maturizare a funciei renale.
- Insuficiena u n o r activiti enzimatice c a r e particip la inactivarea
i conjugarea u n o r antibiotice i sulfamide pentru eliminarea a c e s t o r a .
Legat de acest aspect, este necesar o deosebit atenie n administrarea
la copil a sulfamidelor i a cloramfenicolului.
- Alte particulariti: sensibilitate mai m a r e a eritrocitelor i a altor
celule; funcii de transport reduse, imaturitatea funciei hepatice i renale.
Ca reguli generale de administrare a antibioticelor la copii, se r e c o
mand: indicaii strict n e c e s a r e de antibioterapie, alegerea antibioticelor
cu cel mai redus potenial toxic, dozri adecvate, tratamente scurte.
Antibiotice indicate: Penicilina G i V, penicilinele semisintetice
(oxacilina, ampicilina), lincomicina, eritromicina.
Antibiotice i c h i m i o t e r a p i c e c o n t r a i n d i c a t e : cloramfenicol, sul
famide, a c i d nalidixic, tetracicline (discromii d e n t a r e i perturbaii n
creterea oaselor), streptomicina.
n indicaii vitale se p o a t e recurge totui la: aminoglicozide (gentamicin), sau alte antibiotice indicate de antibiograma germenilor respectivi.
Dozajul orientativ al copilului n raport cu adultul este urmtorul:
3 luni
6 - 1 2 luni
1-3 ani
3 - 5 ani
6 - 9 ani

=1/6
-1/5
=1/4
=1/3
-1/2

1 5 1 9 . CRITERII D E APRECIERE A TRATAMENTULUI

ANTIMICROBIAN
Un tratament antimicrobian bine c o n d u s necesit respectarea u n o r
principii de baz c a r e s cuprind:
- Un diagnostic c o r e c t al infeciei respective.
- Necesitatea tratamentului antimicrobian (indispensabil, n e c e s a r ,
discutabil sau inutil).

189

INFECIILE

B U C O - M A X I L O - F A C I A L E

- Alegerea antibioticului cel mai indicat (sau al asociaiei de anti

biotice).
- Planul terapeutic integral ( d o z e , durat, alte msuri i mijloace
terapeutice).
Planul terapeutic va-avea un c a r a c t e r dinamic, adaptat situaiilor de
m o m e n t din evoluia fiecrei boli, eficacitii tratamentului, toleranei i
reaciilor adverse ale antibioticului.
n c o n d u c e r e a tratamentului antimicrobian n e v o m cluzi dup
anumite criterii de evaluare a eficacitii tratamentului aplicat.
Criterii clinice. E x a m e n u l clinic g e n e r a l zilnic - evident indis
pensabil - p e r m i t e o e v a l u a r e a eficienei tratamentului d u p : febr,
starea g e n e r a l i funcia diferitelor o r g a n e . Criteriul febrei trebuie
evaluat corect: antibioticul nu este un antitermic capabil s normalizeze
temperatura organismului n 24 de ore. Snt n e c e s a r e cteva zile pentru
a ne orienta d u p evoluia temperaturii asupra administrrii c o r e c t e a
antibioticelor. n unele boli infecioase c a : septicemii, endocardite, me
ningite, se pot scurge multe zile pn la normalizarea temperaturii, chiar
d a c se practic *cel mai bun tratament antimicrobian.
Datele furnizate de e x a m e n e curente de laborator i alte examene
paraclinice au o valoare orientativ. Aici snt incluse l e u c o g r a m a , VSH,
e x a m e n u l urinei, ureea, electroforeza, examenul radiologie.
Datele furnizate de laboratorul bacteriologic snt c e l e mai impor
tante, constnd din:
- Urmrirea prezenei germenului, d u p n c h e i e r e a tratamentului
hemoculturi, uroculturi, coproculturi de control.
- C e r c e t a r e a sensibilitii la g e r m e n u l n c a u z prin efectuau-.i
antibiogramei i interpretarea c o r e c t a acesteia.
- Controlul apariiei unei eventuale rezistene microbiene.

15110.

CAUZE D E INSUCCES ALE TRATAMENTULUI

ANTIMICROBIAN

A c e s t e c a u z e snt n u m e r o a s e i de o m a r e diversitate:

- Eroarea de diagnostic sau diagnosticul incomplet: Includem nici

tratarea cu antibiotice a u n e i boli febrile c a r e nu este infecie (neopl.iNI N

l e u c o z , c o l a g e n o z ) , rezistena la antibiotice ( b o l i virale), sau izolri l
unui g e r m e n e c a r e n u e s t e agentul cauzal responsabil.

- Plan terapeutic inadecvat: a l e g e r e a unui antibiotic ineficienl lilfl

de g e r m e n e l e n cauz, c a r e prin f a r m a c o c i n e t i c a sa nu realizeaz 1 con
centraie o p t i m la nivelul infeciei; a s o c i a i e nepotrivit de antibiotic
interaciuni cu alte m e d i c a m e n t e ; dozaj suboptimal; c a l e de admini.sli m
inadecvat; durata insuficient a tratamentului.
190

T E R A P I A M E D I C A M E N T O A S A N

INI I I

ML IC O M A X I I . O IM I A U

- Tratament instituit prea tardiv: prezena d c metastaze m u l t i p l e

nesterilizabile, d e g e n e r e s c e n t e organice ireversibile.
- Apariia rezistenei bacteriene: rapid (ntr-o treapt) sau lent (n
mai multe trepte) favorizat de un dozaj suboptimal, sau prin transmitere
(rezisten infecioas).
- Suprainfecii bacteriene:
invadarea
organismului
cu
un
alt
g e r m e n e , rezistent la antibioticul utilizat i selectat astfel, ca u r m a r e a
perturbrii microflorei normale. Este posibil i o suprainfecie micotic.

- Existena

necesit

unei colecii purulente (abces,

intervenie

chirurgical ( c a u z

frecvent

metastaze osoase) care

ignorat).

- Insuficiena aprrii organismului gazd, de diverse c a u z e :

a) De ordin congenital (agamaglobulinemie, leucopenie);

b) Scderea rezistenei prin imunosupresive (corticoizi, citotoxice);
c) Boli de snge cu neutropenie i pancitopenie;
d) Bolnavi denutrii cu aport insuficient de factori nutritivi utili
pentru a p r a r e a organismului, ori cu tare o r g a n i c e i m p o r t a n t e ( c i r o z
hepatic, seciuni medulare).

15.1.11. PROFILAXIA CU ANTIBIOTICE

Profilaxia cu antibiotice este un d o m e n i u foarte c o n t r o v e r s a t al
terapeuticii.
Indicaii g e n e r a l a c c e p t a t e . A c e s t e a se refer la cteva situaii
c o n c r e t e n c a r e antibioticele pot fi utilizate n s c o p profilactic: profilaxia
cu penicilin a reumatismului poliarticular acut; profilaxia cu antimalarii <
de sintez n malarie; profilaxia septicemiilor n cursul tratrii u n o r focare
dentare septice la persoanele cu leziuni endocardice reumatismale.
Este admisibil profilaxia n c a z de c o n t a c t cu o boal infecioas
a unui organism receptiv, cu rezisten sczut: sugar i copii contaci cu
tuse convulsiv, scarlatin etc.
Exist situaii cnd profilaxia cu antibiotice este indicat de n e c e
sitate, ntr-o z o n cu m a r e endemicitate, sau ntr-o epidemie aprut n
situaii de igien deficitar: profilaxia cu antibiotice a infeciei meningoc o c i c e , a holerei.
n chirurgie, profilaxia cu antibiotice este indicat n:
- Plgi infectate (inclusiv profilaxia tetanosului cu penicilin, ca
adjuvant al profilaxiei specifice).
- Fracturi d e s c h i s e , c r a n i e n e , sau plgi c o m u n i c a n t e cu caviti
deschise.
- Arsuri grave.
- La pacienii cu cateterism prelungit.
191

INFECIILE U U - M A X I L O - R A C I A L E

- n chirurgia transplantelor.
- n intervenii chirurgicale de a m p l o a r e , cu excizii ntinse de
esuturi, deperiostri o s o a s e vaste, abordarea unor spaii profunde e t c .

Erori i abuzuri n profilaxia cu antibiotice

- Recurgerea la antibiotice n detrimentul asepsiei, antisepsiei i al

igienei n chirurgie.
- Acoperirea cu antibiotice" n orice operaie.
- Administrarea profilactic" n viroze (grip, rujeol e t c . ) .
- Administrarea profilactic la p e r s o a n e ce p r i m e s c i m u n o d e p r e sive, sau snt lipsite de aprare prin unele boli de snge.

152.

TRATAMENTUL

ANTIINFECIOS

SPECIFIC

n tratamentul i n profilaxia specific antiinfecioas snt folosite

d o u grupe de produse biologice:
a) seruri imune i imunoglobuline;
b) vaccinuri i anatoxine.

1 5 2 . 1 . SERURI IMUNE
Serurile imune ( u m a n e sau animale) conin un titru ridicat de antl
c o r p i specifici (formai d u p t r e c e r e a prin boal sau c o n s e c u t i v unoi
vaccinri); injectarea anticorpilor gata formai neutralizeaz imediat antl
genele specifice circulante sau determin o imunizare pasiv.
Serurile imune snt o m o l o g e (obinute d e la o m ) sau
la animale).
Serurile omologe ( s e r de c o n v a l e s c e n t de la p e r s o a n e l e hiperlmu
nizate) snt n prezent c o m p l e t a b a n d o n a t e (risc de transmitere A viw
surilor h e p a t i c e ) , fiind nlocuite cu g a m m a g l o b u l i n e l e standard inu
specifice.
Serurile eterologe provin d e la animale (cal, iepure, oaie), hlp< <
imunizate activ cu variate vaccinuri sau anatoxine specifice. Cu indii illl
mult mai restrnse dect n trecut, u n e l e seruri e t e r o l o g e SE im IN I |fl
terapia i profilaxia specific antiinfecioas, fie c a seruri
l'li
seruri purificate i concentrate (titru nalt de anticorpi, risc mai redui 1
reacii serice).

ETEROLOGE <<L<

NATIVE,

192

I |

TERAPIA

MEDICAMENTOAS N INFECIILE IU I C O MAXIM > FACIALI!

n raport cu anticorpii specifici pe care i conin, serurile eterologe

se mpart astfel:
- seruri antitoxice: antidifteric, antitetanic, a n t i g a n g r e n o s , a n t i s i i
filococic;
- seruri antibacteriene: anticrbunos, a n t i m e n i n g o c o c i c ;
- seruri mixte ( a n t i b a c t e r i e n e i a n t i t o x i n e ) : antiscarlatinos, antitli
zenteric;
- seruri antivirale: antirabic, folosit selectiv n profilaxia antirabic.
T o a t e serurile i m u n e e n u m e r a t e se afl n uz n ara noastr.

Indicaiile seroterapiei
I n d i c a i i l e m a j o r e snt: difteria, t e t a n o s u l , b o t u l i s m u l , g a n g r e n a
gazoas, forma hipertoxic a scarlatinei, forma grav de c r b u n e .
C e l e l a l t e seruri i m u n e ( a n t i m e n i n g o c o c i c , a n t i s t a f i l o c o c i c , antidiz e n t e r i c ) au indicaie cu totul restrns, de e x c e p i e .

Reaciile serice
P r o t e i n e l e e t e r o l o g e d e t e r m i n apariia d e a n t i c o r p i a n t i s e r e t e rolog. Aceti a n t i c o r p i p o t p r e e x i s t a ( d e la o administrare a n t e r i o a r ) ,
d e t e r m i n n d reacii i m e d i a t e d e tip o c anafilactic, sau p o t a p r e a n
urma injectrii serului, genernd prin conflict antigen - anticorp, reacii
de tip b o a l a serului.
a) ocul anafilactic apare n cursul sau imediat d u p i n t r o d u c e r e a
serului imun; este destul de rar ntlnit, dar foarte grav. Survine mai ales
la p e r s o a n e l e cu teren alergic, indiferent de cantitatea de ser, dar mal
a l e s n u r m a administrrii intravenoase. S i m p t o m a t o l o g i a i tratamentul
snt identice cu c e l e ale ocului anafilactic postantibiotic.

b) Reacia de sensibilizare local (fenomenul Arthus) c o n s t din

apariia u n u i p l a c a r d rou, indurat i d u r e r o s la l o c u l de i n j e c t a r e al

serului, evolund u n e o r i spre n e c r o z . F e n o m e n u l apare rar, fiind datorat
injectrilor repetate de ser n acelai l o c .
c) Boala serului p o a t e s apar n majoritatea cazurilor la 7 - 1 4 zile
dup injectarea serului imun. Se manifest prin febr, eritem i prurit la
l o c u l de injectare, erupie urticarian g e n e r a l i z a t , artralgii sau artrite,
e d e m Q u i n c k e ; n cazurile mai severe se adaug adenopatii, manifestri
nervoase ( f e n o m e n e encefalitice, nevrite periferice), e d e m glotic, spasm
e s o f a g i a n , g a s t r o e n t e r i t a l e r g i c . Majoritatea c a z u r i l o r e v o l u e a z s p r e
v i n d e c a r e n 1-2 s p t m n i . T r a t a m e n t u l n f o r m e l e u o a r e i medii
c o n s t din: a n t i t e r m i c e ( A m i n o f e n a z o n , A c i d a c e t i l s a l i c i l i c ) , antihistam i n i c e de sintez (Nilfan, Feniramin, R o m e r g a n ) , loiuni antipruriginoase.
n f o r m e l e s e v e r e , s e instituie c o r t i c o t e r a p i a , p e c a l e i n t r a v e n o a s
(Ilidrocortizon hemisuccinat,
1 5 0 - 3 0 0 m g / z i ) sau p e c a l e oral
( P r e d n i s o n , 50 mg/zi la adult), timp de 3-7 zile.
13 - Infeciile buco-maxilo-faciale

193

NFECIILE BUCO

MAXI LO-FACIALE

15.2.1.1. IMUNOGLOBULINE
I m u n o g l o b u l i n e l e , produse b i o l o g i c e obinute prin izolarea i c o n
c e n t r a r e a g a m m a g l o b u l i n e l o r din p l a s m sau din serul u m a n , snt d e
d o u feluri:

a) imunoglobuline umane normale ( g a m m a g l o b u l i n e standard sau

polivalente), cu o mixtur de anticorpi specifici variai, p r o v e n i n d de la

d o n a t o r i i obinuii, c a r e au fcut ( p r o b a b i l ) diferite b o l i i m u n i z a n t e i
vaccinrile uzuale;

b) imunoglobuline umane specifice ( g a m m a g l o b u l i n e

hiperimune)

cu un titlu nalt de anticorpi specifici, p r o v e n i n d de la donatori hiperimunizai, fie printr-o anumit infecie recent, fie prin v a c c i n r i i revaccinri n a c e s t s c o p .
D e i se p r o c u r mai greu dect serurile i m u n e e t e r o l o g e i au un
pre d e c o s t m a i ridicat, i m u n o g l o b u l i n e l e u m a n e tind s n l o c u i a s c
serurile i m u n e de provenien animal, avnd urmtoarele avantaje:
- nu dau a c c i d e n t e alergice sau o c anafilactic;
- p o t fi injectate imediat si fr precauii, n e a v n d nici o contra
indicare; volumul injectat (n m l ) este de 10 ori mai redus fa de serul
eterolog;
- pot fi utilizate, chiar n contraindicaiile majore ale serurilor imune.
Indicaiile curative ale i m u n o g l o b u l i n e l o r se refer la:
a) Imunoglobulinele standard snt indicate n toate infeciile (virale,
b a c t e r i e n e ) survenite p e f o n d d e h i p o - sau a g a m m a g l o b u l i n e m i e i
anume:
- a g a m m a g l o b u l i n e m i a Burton ( d o z a de 0,5 m l / k i l o c o r p se repela
din 3 n 3 sptmni toat viaa; terapie de substituie);
- h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a dobndit (deficit cantitativ sau calilaiiv
de a n t i c o r p i ) survenit n: s i n d r o m de m a l a b s o r b i e , s i n d r o m nefrotii ,
leucemii, iar durata terapiei de substituie este n funcie de durata clHi
citului de anticorpi.
b) Imunoglobulinele specifice, au u r m t o a r e l e i n d i c a i i : tetan* >
h e r p e s recidivant, oreion, tuse convulsiv, rujeol.

1 5 2 . 1 . 2 . VACCINURI I ANATOXINE
A c e s t e a c o n i n a n t i g e n e m i c r o b i e n e s p e c i f i c e , c a r e realizeaz 0
imunizare activ, determinnd organismul s p r o d u c anticorpi specifii I
Indicaiile curative ale vaccinurilor snt limitate, utilitatea lor fiind
c o n t r o v e r s a t i c o n t e s t a t ; n m o d s e l e c t i v , de la c a z la c a z , pol fl
folosite, alturi de terapia etiotrop: v a c c i n u l antituberculos, antistafilo
c o c i c , a n t i g o n o c o c i c , v a c c i n u l p o l i m i c r o b i a n D e l b e t . D i n t r e anatoxlm
snt folosite: a n a t o x i n a tetnica, diftrica i s t a f i l o c o c i c . Vaccinurlli
I
a n a t o x i n e l e snt indicate n infecii prelungite, recidivante, cu tendinfl I i
cronicizare, sau cronicizate, n s c o p u l obinerii u n e i imunizri activi
194

16. TRATAMENTUL INFECIILOR ACUTE ALE

SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

16.1. DATE ANATOMICE

P r e z e n t m n continuare cteva detalii a n a t o m i c e , c a r e v o r d u c e la
n e l e g e r e a mai uoar a particularitilor a c e s t o r tipuri de infecii:
A. Creierul e s t e nvelit la exterior de trei m e m b r a n e : dura mater,
arahnoida i pia mater care continu la acest nivel nveliurile mduvei,
a c o p e r i n d encefalul.
Dura m a t e r cranian se afl n raport cu pereii cutiei c r a n i e n e , de
ale c r e i o a s e ader, alctuind un fel de periost al a c e s t o r a (periostul
intern). n g r o s i m e a durei mater se gsete artera m e n i n g e a n , c a r e hr
n e t e att esutul ei fibros, ct i o a s e l e cutiei c r a n i e n e n l o c u r i l e de
aderen cu dura.
Arahnoida este o lam conjunctiv, format din c e l u l e endoteliale,
c a r e trimite printre fibrele durei mater prelungiri numite viloziti arat)
n o i d i e n e . Arahnoida nvelete encefalul ca o pnz de pianjen, trecnd
peste scizuri i anuri ca un fel de punte, fr s ptrund printre ele
ntre a r a h n o i d a i dura mater se afl spaiul subdural.
Pia m a t e r vine n raport direct cu substana c e n u i e a creierului. Ea
urmrete intim suprafaa creierului, ptrunznd prin anuri i scizuri. Pia
mater este o membran fibrovascular cu rol nutritiv al substanei nervoase.
n t r e a r a h n o i d a i pia m a t e r se constituie spaiul s u b a r a h n o i d i a n ,
care c o m u n i c cu ventriculul al IV-lea i este o c u p a t de lichidul cefalo
rahidian, n spaiul s u b a r a h n o i d i a n s e p o t dezvolta infecii c a r e p o t
difuza n ventricuii cerebrali.
Infeciile se p o t dezvolta ntre dura mater i arahnoida, constituind
e m p i e m u l s u b d u r a l i ntre dura m a t e r i c u t i a c r a n i a n , c o n s t i t u i n d
a b c e s u l epidural.
Legturile a n a t o m i c e l a x e ntre dura m a t e r i a r a h n o i d a , c r e e a z
c a l e liber infeciei i constituirii e m p i e m u l u i subdural, n timp ce ade
rena durei mater la periostul feei interne a cutiei c r a n i e n e permite doar
constituirea de a b c e s e limitate.
19S

INFECIILE 1UCO -MAXILO -FACIALE

B. Creierul i nveliurile sale se g s e s c situate imediat n vecin

tatea sinusurilor e t m o i d a l e , sfenoidale, frontale, a u r e c h i i mijlocii i a
mastoidei. Infeciile la acest nivel pot determina a b c e s e att cu localizare
subdural, ct i intracerebral.
C. Nervii c r a n i e n i snt afectai n cadrul p r o c e s e l o r i n f e c i o a s e ,
ntru ct toate c e l e 12 p e r e c h i traverseaz m e n i n g e l e inflamat la nivelul
b a z e i craniului.
D. Sistemul vascular intracranian prezint anumite particulariti:
- Sistemul arterial este foarte b i n e reprezentat, cu n u m e r o a s e anast o m o z e ; arterele c e r e b r a l e mijlocii p r i m e s c c e l mai m a r e aflux sanguin,
urmate de arterele c e r e b r a l e anterioare i de sistemul vertebrobazilar. S-a
d e m o n s t r a t c exist o relaie direct ntre v o l u m u l de s n g e primit i
frecvena e m b o l i i l o r b a c t e r i e n e .
- Sngele v e n o s al capului este c o l e c t a t de v e n e l e jugulare interne
i e x t e r n e . Astfel jugulara extern c o l e c t e a z sngele v e n o s al c e l e i mai
mari poriuni a pereilor cutiei c r a n i e n e , al regiunilor profunde ale feei
i al p l a n u r i l o r s u p e r f i c i a l e ale r e g i u n i l o r p o s t e r i o a r e i l a t e r a l e ale
gtului. O r i g i n e a jugularei e x t e r n e se afl n r e g i u n e a p a r o t i d i a n , iai
p o r i u n e a s a t e r m i n a l l a b a z a gtului u n d e s e vars n v e n a s u b c l a
vicular.
V e n a jugular intern c o l e c t e a z sngele v e n o s de la cutia cranian,
o p o r i u n e a feei i o m a r e parte a regiunii a n t e r i o a r e a gtului. Ori
g i n e a jugularei i n t e r n e se afl la nivelul sinusurilor d u r e i ^ m a t e r , care
c o l e c t e a z s n g e v e n o s d e l a e n c e f a l , m e n i n g e i o r b i t . n t r e venell
jugulare interne i e x t e r n e exist n u m e r o a s e a n a s t o m o z e .
Sinusurile durei mater sau sinusurile c r a n i e n e snt c a n a l e venoaw
c u p r i n s e ntr-o d e d u b l a r e a durei m a t e r . E l e au n g e n e r a l o formfl
prismatic triunghiular sau neregulat cilindric. Pereii sinusurilor nu sfll
nici elastici, nici contractili. Ei nu snt prevzui cu valvule, dar prezinl I
o serie de trabecule ce traverseaz lumenul. Sinusurile snt n numl di
2 1 , fiind mprite n d o u grupe: postero-superior i antero-inferioi
P r e z e n t m n c o n t i n u a r e n o i u n i a n a t o m i c e privind
sinii iul
c a v e r n o s , ntruct el este mai frecvent implicat n p r o c e s e l e inflamai
c e r v i c o - f a c i a l e . Sinusurile cavernoase snt v o l u m i n o a s e , fiind mlln
a n t e r o - p o s t e r i o r pe laturile fosei hipofizare a s f e n o i d u l u i . Ele v
raport a n t e r i o r cu o s u l s f e n o i d , p o s t e r i o r cu c a n a l u l c a r o t i d l a n , I II
peretele intern limiteaz fosa hipofizar. Peretele lateral al sinusului i 1
divizat n d o u l a m e fibroase, superficial i profund, de c a l i c > 1-l
v e n o a s . Lama fibroas profund c o n i n e nervii o c u l o m o l o r , Irohli 11
oftalmic. Lama fibroas superficial reprezint peretele lateral al sinii illlll
c a v e r n o s n totalitate.
Faptul c sinusurile v e n o a s e nu au valve face ca fluxul saiiHiilii
s e p o a t d e p l a s a n o r i c e d i r e c i e , reuind s a m o r t i z e z e I N lei
presiunii intracraniene. Sinusurile v e n o a s e c e r e b r a l e d i v i n a / . 1 im n\
sngele venos, ci resorb i LCR prin vilii din arahnoide,
196

TRATAMENTUL INFECIILOR ACUTE ALB SISTEMULUI NERVOS CENTRAI.

- Capilarele din c r e i e r i mduv difer de c e l e din restul orga

n i s m u l u i ntruct nu au fenestraii sau fisuri intercelulare, n a c e s t e
c o n d i i i m o l e c u l e l e traverseaz c a p i l a r e l e c e r e b r a l e n u m a i d a c snl
solubile n lipide i mai puin prin difuziune. Aceast situaie particulara
de i z o l a r e a c r e i e r u l u i i a LCR de m e d i u l n c o n j u r t o r n e c e s i t a < >
selecie c o r e s p u n z t o a r e a antibioticelor n cadrul tratamentului etiologic
a l i n f e c i i l o r b a c t e r i e n e ale SNC. n cursul infeciilor, p e r m e a b i l i t a t e a
capilar crete.
- Vascularizaia limfatic este absent la nivelul SNC.
E. Circulaia LCR n cadrul p r o c e s e l o r inflamatorii. LCR-ul e s t e
secretat n proporie de 8 5 % de plexurile c o r o i d e din ventriculii laterali
i din ventriculul al IV-lea; restul de 1 5 % se f o r m e a z prin difuziune
(prin m e n i n g e ) . Rezorbia LCR este realizat de ctre c e l u l e l e vililor arahnoidei, de-a lungul sinusului sagital superior. O m i c cantitate de LCR
este absorbit prin m e n i n g e . Schimbul c o m p l e t al ntregii cantiti de LCR
s e p r o d u c e l a fiecare 3 - 4 o r e . A b c e s e l e c e r e b r a l e , e m p i e m u l subdural,
a b c e s u l e p i d u r a l dau modificri mai puin s e m n i f i c a t i v e a l e LCR. D e
a c e e a studiul su nu d u c e la clarificri diagnostice.
Modificrile circulaiei LCR n cursul infeciilor SNC p o t d u c e la
h i d r o c e f a l i e , prin o b s t r u c i a orificiilor d e c o m u n i c a r e n t r e ventriculii
cerebrali, ulterior la dilatarea ventriculilor, leziuni ale substanei c e r e b r a l e
i hernieri ale substanei c e r e b r a l e .
F. E d e m u l cerebral apare n cadrul tuturor infeciilor SNC i c o n
stituie urmarea creterii permeabilitii vasculare. Gradul e d e m u l u i va fi
n t o t d e a u n a diferit i n funcie de a c e s t a se p o t dezvolta hernieri ale
esutului cerebral, care p o t p u n e n pericol viaa bolnavului.
n c o n t i n u a r e v o m prezenta principalele complicaii infecioase ale
sistemului nervos central care p o t aprea n clinicile maxilo-faciale:
- meningitele acute bacteriene;
- a b c e s u l cerebral;
- e m p i e m u l subdural, a b c e s u l epidural;
- flebita supurativ intracranian.

16.2 MENINGITA ACUT BACTERIANA

Reprezint o infecie acut a m e n i n g e l o r cu caracter supurativ sau
icsupurativ. Atunci c n d e s t e afectat i e n c e f a l u l , infecia se n u m e t e
aeningoencefalit.

197

INI

l'.CIILE

B U C O - M A X ILO - F A C I A L E

E t i o 1 o g i e
- Agenii m i c r o b i e n i mai frecvent ntlnii sunt: m e n i n g o c o c u l , pneu m o c o c u l , streptococul, g o n o c o c u l , e n t e r o c o c u l .
S i m p t o m a t o l o g i e
Manifestrile clinice mai importante, care sugereaz diagnosticul de
meningit acut bacteriana snt urmtoarele:
- D e b u t brusc cu febr, frison, cefalee, fotofobie, greuri, vrsturi,
agitaie p s i h o m o t o r i e , sau c o m .
- Prezena sindromului m e n i n g e a n ( r e d o a r e a cefei, s e m n u l Kernig,
s e m n u l Brudzinski).
B o l n a v u l p o a t e p r e z e n t a i s e m n e e n c e f a l i t i c e : agitaie psiho
motorie, delir, halucinaii vizuale, confuzie. Spre stadiul final se adaug
t o r p o a r e , s o m n o l e n i c o m . U n e o r i mai a p a r i c r i z e d e e p i l e p s i e ,
h e m i p l e g i e , afazie, paralizii ale nervilor cranieni, mai ales oftalmoplegie,
tulburri de v e d e r e . Exist de a s e m e n e a tulburri de tipul hipertensiuni
intracranian cu vrsturi, cefalee, e d e m papilar.
La c e a mai m i c suspiciune de meningit se va practica fr ntl
ziere puncia lombar. Ea va putea a d u c e informaii n legtur cu un IM
toarele:
- aspectul LCR ( o p a l e s c e n t , purulent, hemoragie, clar);
- numrul e l e m e n t e l o r ( n o r m a l sau crescut);
- prezena bacteriilor;
- coninutul n proteine, glucoza, cloruri;
- e v i d e n i e r e a a n t i g e n e l o r b a c t e r i e n e prin t e h n i c a c o n t r a i m u n o
electroforezei i a coagutinrii.
De a s e m e n e a , din LCR se e f e c t u e a z culturi pe m e d i i de cullui I
(bulion, geloz, geloz-snge), sau se fac inoculri la a n i m a l e ( c o b a i )
D i a g n o s t i c u l d e m e n i n g i t b a c t e r i a n a s e p o a t e f o r m u l a cu
probabilitate n interval scurt, prin a s o c i e r e a datelor de laborator la slmp
tomatologia clinic.
Evoluia i c o m p l i c a i i l e snt n funcie de agentul p a t o g e n l dl
p u t e r e a de a p r a r e a o r g a n i s m u l u i . L e z a r e a c e n t r i l o r vitali duci
li
moarte. Vindecrile totale snt posibile, dar mai frecvente snt vindei ililli
cu s e c h e l e , m a i mult sau mai puin grave, c a : encefalopatie (oligoln nli
sindrom a d i p o z o g e n i t a l , hidrocefalie e t c . D a c infeciile se l o c a l m i I
p o t da n a t e r e la a b c e s e c e r e b r a l e , t u b e r c u l o a m e sau e m p i e m i i II
i m p u n intervenii neurochirurgicale.

MARI

T r a t a m e n t u l
Se indic repaus absolut la pat. Se vor administra hipoten
(piramidn, aspirin). Antibioterapia va fi selectiv n infeciile MI ba
identificate prin culturi i a n t i b i o g r a m e ale lichidului cefaloralil llttl
recoltat prin puncie. n infeciile viroti.ee se administreaz subsl mi'
198

TRATAMENTUL INFECIILOR ACUTE ALE SISTIiMIJI.lJl NERVOS CENTRAL

s p o r e s c p u t e r e a de a p r a r e a o r g a n i s m u l u i : s u s p e n s i i p o l i m i c r o b i e n r ,
g a m m a g l o b u l i n e e t c . Vitaminoterapia i corticoterapia se aplic n d o z e
individualizate. Cnd se p r o d u c f e n o m e n e de hipertensiune intracranian.i,
8 e administreaz substane deshidratante: g l u c o z a 3 3 % n d o z e d e 1 0 0 200 ml/zi, Manitol 5 0 - 6 0 g/zi, Nefrix 2 - 3 tablete/zi. Cnd apar s i m p t o m e
de c o l e c i e purulent este n e c e s a r intervenia chirurgical.

16.3 ABCESUL CEREBRAL

R e p r e z i n t apariia u n e i c o l e c i i p u r u l e n t e la nivelul e n c e f a i u l u i .
I )ezvoltarea infeciei n substana c e r e b r a l se p o a t e p r o d u c e pe urm
toarele ci:
- din a p r o a p e , traversnd formaiile a n a t o m i c e , avnd ca p u n c t de
plecare sinusurile feei, (frontal, maxilar, e t m o i d a l , s f e n o i d a l ) , u r e c h e a
medie i mastoida;
- pe c a l e sanguin, n cursul bacteriemiei;
- prin i n o c u l a r e direct n cadrul t r a u m a t i s m e l o r c r a n i o c e r e b r a l e .
Localizarea c e r e b r a l pare a fi precedat i favorizat n multe cazuri de
leziuni i s c h e m i c e ale SNC;
- abcesul cerebral poate evolua c o n c o m i t e n t cu meningita de
iceeai etiologie, prin constituirea unui focar de inflamaie, caracterizat
rin h i p e r e m i e i infiltraie leucocitar.
E t i o l o g i e
n general, agenii etiologici implicai n etiologia a b c e s e l o r c e r e
brale snt similari cu c e i din f o c a r e l e iniiale, sau cu c e i c a r e d o m i n
lediul nconjurtor cnd inocularea s-a fcut pe c a l e direct. Cnd dise i n a r e a s-a fcut pe c a l e s a n g u i n , v o r fi p r e z e n i g e r m e n i i c a r e au
leterminat bacteriemia. Cel mai frecvent snt implicai: streptococii, stafij c o c i i , anaerobii, proteusul.
S i m p t o m a t o l o g i e
Simptomatologia este n general necaracteristic. n majoritatea
izurilor e s t e p r e z e n t c e f a l e e a . n rest mai p o t fi p r e z e n t e greuri i
trsturi, convulsii, febr. Ele v o r orienta ctre un a b c e s c e r e b r a l c n d
se gsete o alt etiologie. Uneori p o t a p r e a i s e m n e n e u r o l o g i c e ,
f u n c i e d e l o c a l i z a r e a a b c e s u l u i . A n u m i t e l o c a l i z r i ale p r o c e s e l o r
irulente nu determin s e m n e n e u r o l o g i c e .
Dintre e x a m e n e l e paraclinice, e x a m e n u l LCR nu a d u c e relaii semIficative privind diagnosticul de a b c e s cerebral. Electroencefalograma i

INFECIILE

BUCO-MAXILO-FACIALE

echografia au de a s e m e n e a o valoare limitat. n perioada de formare a

a b c e s u l u i c e l e m a i b u n e rezultate snt date d e s c i n t i g r a m a c e r e b r a l .
Cnd a b c e s u l este deja constituit, un diagnostic foarte precis p o a t e fi pus
prin tomografia computerizat.
A s o c i e r e a s i m p t o m e l o r clinice destul de srace cu c e l e paraclinicc
poate orienta medicul n anumite situaii spre diagnosticul de a b c e s cerebral.
D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face c u :

encefalita herpetic;
empiemul subdural;
infarctul cerebral;
tumorile cerebrale.

T r a t a m e n t u l
Se va face o terapie antibiotic cu durat ndelungat de circa 6 8
s p t m n i . Iniial, p n n u s e c u n o a t e g e r m e n u l p a t o g e n , s e a s o c i a / . i
p e n i c i l i n a G cu cloramfenicolul. Ulterior, dup identificarea germenului
p a t o g e n , se va c o n t i n u a cu a c e l e a i a n t i b i o t i c e a s o c i a t e de mai su
e x c e p t n d situaiile n c a r e infecia este de origine s t a f i l o c o c i c , caz tfl
care se vor administra betalactamine de tipul oxacilin, meticilin.
Furosemidul i manitolul snt utile pentru reducerea edemului cerebral
T r a t a m e n t u l chirurgical r e p r e z e n t a t de e x t i r p a r e sau p u n c i c i U
aspiraia coninutului abcesului a sczut mult mortalitatea. Factorii agi
vani ai a b c e s u l u i c e r e b r a l snt constituii de ntrzierea diagnosticului
ruptura abcesului, localizrile multiple ca i c e l e profunde.

16.4. EMPIEMUL SUBDURAL

R e p r e z i n t l o c a l i z a r e a p r o c e s u l u i i n f e c i o s la nivelul unui spul
virtual situat ntre dura m a t e r i a r a h n o i d . Acest tip de infecie n i
zint 1 0 - 2 0 % din p r o c e s e l e i n f e c i o a s e ale c r e i e r u l u i , putncl avi i
factor etiologic un p r o c e s inflamator din d o m e n i u l maxilofacial,
E t i o 1 o g i e
Este similar cu c e a din a b c e s e l e c e r e b r a l e .
I n f e c i i l e s i n u s u r i l o r p a r a n a z a l e snt n p r i n c i p a l g e n e r a l " . !
a c e s t u i tip de infecie, ea dezvoltndu-se din a p r o a p e n aproapi
prin v e n e l e care perforeaz dura mater.

200

TRATAMENTUL INFECIILOR ACUTE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

S i m p t o m a t o l o g i e
E s t e n g e n e r a l n e s p e c i f i c , caracteriznclu-se prin s e m n e m e n i n g e e n e l a c a r e s e mai a d a u g disfuncii din p a r t e a u n e i e m i s f e r e
c e r e b r a l e . Pentru c o m p l e t a r e a acestor s e m n e clinice srace, este util s
se mai fac i explorri paraclinice: tomografia computerizat i angiografia.
T r a t a m e n t u l
Intens antibiotic cu antibiotice cu spectru larg i n d o z e masive. El
va fi c o m p l e t a t de un drenaj chirurgical i de splarea spaiului subdural.
Pe lng terapia antimicrobian, se va mai administra manitol 1-1,5 g/kilocorp,
h e m i s u c c i n a t d e h i d r o c o r t i z o n 2 0 0 - 3 0 0 m g intravenos, cte 1 0 0 m g l a
opt ore.

16.5. ABCESUL EPIDURAL

A b c e s u l epidural cerebral reprezint localizarea procesului^ purulent
ntre nveliul m e n i n g e a n extern (dura mater) i cutia cranian. ntruct la
nivelul cutiei c r a n i e n e dura ader la periost, f e n o m e n e l e de periostit
snt n m o d constant ntlnite.
E t i o 1 o g i e
Agenii etiologici snt similari c e l o r care au fost prezentai la empie m u l subdural, iar c a m e c a n i s m p a t o g e n e t i c p e primul l o c s e m e n i o
n e a z p r o p a g a r e a din a p r o a p e n a p r o a p e d e l a nivelul o s t e i t e l o r d e
vecintate.
S i m p t o m a t o l o g i e
Simptomatologia clinic este necaracteristic, n stadiul incipient. Ea
devine caracteristic i evident n momentul n care apar leziuni de
focar, convulsii, leziuni la nivelul nervilor cranieni ( p e r e c h i l e a V-a i a
V l - a ) . O dat cu dezvoltarea a b c e s u l u i se p o a t e dezvolta i t e n s i u n e a
e n d o c r a n i a n , manifestat prin e d e m papilar.
La s i m p t o m a t o l o g i a destul de s r a c se m a i ia n c o n s i d e r a r e
e v e n t u a l a a s o c i e r e c u febr prelungit, l e u c o c i t o z , s e m n e n e u r o l o g i c e
de focar, sinuzit, otit, osteomielit. Confirmarea diagnostic va putea fi
fcut cu ajutorul tomografiei computerizate.
T r a t a m e n t u l
Se va face un tratament intens antibiotic: O x a c i l i n (2 g/6 ore i.v.),
Cloramfenicol hemisuccinat (1 g/6 ore i.v.). La acest tratament se va mai
aduga i unul chirurgical, de drenare al coleciei purulente.

201

INFECIILE BUCO-MAXILO-FACIALE

16.6. FLEBITELE ENDOCRANIENE

F l e b i t e l e supurative e n d o c r a n i e n e s e d e z v o l t s e c u n d a r u n o r
infecii la nivelul sinusurilor feei, mastoidei, u r e c h i i mijlocii, orofaringelui. De a s e m e n e a , mai apar asociate cu meningita, e m p i e m u l subdural,
a b c e s u l epidural. La e l e m a i p o t contribui unii factori favorizani c a r e
altereaz coagulabilitatea sngelui, sau vscozitatea acestuia (deshidratarea,
sarcina, policitemia, a n t i c o n c e p i o n a l e l e o r a l e ) .
T r o m b o f l e b i t e l e c e r e b r a l e s e p o t l o c a l i z a l a nivelul s i n u s u r i l o r
v e n o a s e . Lipsa circulaiei prin o c l u z i e v e n o a s va d u c e la infarctizarea
teritoriului respectiv i la constituirea supuraiei locale, cu posibiliti de
d i s e m i n a r e n ntreg o r g a n i s m u l , dar n primul rnd n v e c i n t a t e
( m e n i n g i t e , e m p i e m subdural, a b c e s epidural, a b c e s c e r e b r a l ) .
T r o m b o z a v e n e l o r c o r t i c a l e i n d u c e o s i m p t o m a t o l o g i e m a i mult
sau mai puin pregnant, n funcie de drenajul prin colaterale. n cazu
rile de t r o m b o z e se dezvolt o s i m p t o m a t o l o g i e de focar; u n e o r i este
implicat o emisfer cerebral.
T r o m b o z a sinusurilor v e n o a s e e s t e c a r a c t e r i s t i c c l i n i c pentru
fiecare din sinusurile implicate.
T r o m b o f l e b i t a d e s i n u s c a v e r n o s , p o a t e constitui u n a din c o m p l i
caiile septice majore ale infeciilor maxilofaciale. Ea se p o a t e p r o d u c e fie
prin e x t e n s i e de-a lungul sistemului v e n o s ( t r o m b o f l e b i t a s e p t i c ) , fie
prin progresiunea e m b o l i l o r infectai. Iniial infecia afecteaz un singur
sinus, dar se p o a t e e x t i n d e rapid la sinusul c a v e r n o s de partea o p u s a ,
prin intermediul sinusului circular.
S i m p t o m a t o l o g i e
Iniial a p a r dureri la nivelul orbitei, la c a r e se p o t a s o c i a f e b r a
o s c i l a n t , tahicardia, transpiraiile. O b s t r u c i a v e n o a s p o a t e p r o d u c e
e d e m u l a c c e n t u a t al p l e o a p e l o r . Bolnavul mai p o a t e prezenta lcrimau-,
h e m o r a g i i retiniene, c h e m o z i s conjunctival, c i a n o z a a c c e n t u a t a feei
Snt afectai de p r o c e s i nervii cranieni ( o c u l o m o t o r , trohlear, a b d u c e n s ,
r a m u r a o f t a l m i c a t r i g e m e n u l u i ) . A c e s t e afectri a l e n e r v i l o r se VOI
traduce prin oftalmoplegie, d i m i n u a r e a sau a b s e n a reflexului c o m e i n ,
ptozarea i dilatarea pupilei. n stadiile terminale se pot observa s e m n i
d e t o x e m i e s e v e r . D a c n u e s t e tratat p r e c o c e , e v o l u i a e s t e neffl
vorabil chiar i n era antibioticelor. Moartea p o a t e surveni n c t e v a Zlli
prin meningite, s e p t i c e m i e , sau b r o n h o p n e u m o n i e .
Prognosticul este sever, mortalitatea ridicat, iar bolnavii recupei l|l
prezint c e l mai a d e s e a s e c h e l e .
202

TRATAMENTUL INFECIILOR ACUTE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAI.

T r a t a m e n t u l
E s t e i n t e n s a n t i b i o t i c , a s e m n t o r c e l u i d e s c r i s l a a b c e s e l e epidurale; u n e o r i e s t e n e c e s a r intervenia chirurgical p e n t r u d r e n a j . S e
p r a c t i c terapie de r e d u c e r e a e d e m u l u i c e r e b r a l , m a n i t o l 1 0 - 2 0 % i.v.,
1,5-2 g/kilocorp/24 o r e i h e m i s u c c i n a t de hidrocortizon intravenos 2 0 0 4 0 0 m g / 2 4 o r e , n 2 - 4 administrri. S e m a i p o a t e administra i
furosemid.
T e r a p i a anticoagulant este controversat. A fost r e c o m a n d a t uliii
zarea anticoagulantelor pentru a se preveni tromboza venoas. O p o
nenii terapiei cu anticoagulante susin c pentru o anumit perioad de
timp c h e a g u r i l e limiteaz infecia. Distrugerea cheagurilor de ctre anii
c o a g u l a n t e d u c e la p r o g r e s i a p r o c e s u l u i i n f e c i o s i la agravarea
leziunilor inflamatorii la nivelul encefalului.

203

C U P R I N S

Introducere

1. Microbiologa cavitii bucale

1.1. Principalele specii microbiene din cavitatea bucal
1 2 . Mecanisme de protecie antibacteriana la nivelul
bucale
1.3. Placa dentar
1.4. Microbismul oral i caria dentar
1.5. Microbismul oral i parodontopatia
1.6. Microbismul n parodontitele apicale

7
7
cavitii
8
9
11
11
12

2. C o m p o r t a m e n t u l organismului u m a n fa de agenii
infecioi
2.1. Imunitatea natural
2.1.1. Flora bacteriana banal
2.1.2. Barierele naturale (pielea i mucoasele)
2.1.3. Febra
2.1.4. Fagocitoza
2.1.5. Inflamaia
2.1.6. Sistemul complement
2.2. Imunitatea dobndit
2.2.1. Imunitatea umoral
2.2.2. Imunitatea celular
2.3. Imunitatea i aprarea antiinfecioas
2.3.1. Aprarea antibacteriana
2.3.2. Imunoprofilaxia

14
15
15
15
16
16
17
17
17
18
19
21
21
22

3. Morfopatologia inflamaiei
3.1. Inflamaia acut
3.1.1. Tipuri de inflamaie acut
3-1.2. Cile de diseminare a infeciei din focarul inflamator
3.1.3- Modaliti evolutive de inflamaie acut
3.2. Inflamaia cronic
3.2.1. Caracterele morfologice ale inflamaiei cronice

23
23
26
29
2<)
30
30

208

CUPRINS

4. Fiziopatologia inflamaiei
4.1. Fiziopatologia general a inflamaiei
4.1.1. Mecanismul de declanare
4.1.2. Faza mediaiei chimice
4.1.3. Faza mediaiei terminale prostaglandinice
4.2. Exudatul inflamator
4.2.1. Modificrile calibrului vascular i a vitezei de circulaie a
sngelui
4.2.2. Creterea permeabilitii vaselor mici
4.2.3. Chemotaxisul
4.2.4. Constituirea exudatului inflamator
4.3- Evoluia inflamaiei
4.3.1. Evoluia spre cronicizare
4.3.2. Evoluia spre cicatrizare
5. Infeciile prilor m o i p e r i m a x i l a r e
5.1. Etiologie
5.2. Mecanismele patogene de difuzare a infeciei
5.3. Abcesele
5.3-1. Abcesele periosoase
5.3.1.1. Abcesul vestibular
5.3.1.2. Abcesul palatinal
5.3.1.3. Abcesul subgingivomucos
5.3.1.4. Abcesul parodontal marginal
5.3.1.5. Abcesul hemisferic
5.3.1.6. Abcesul semilunar
5.3.2. Abcesele lojilor superficiale
5.3-2.1. Abcesul submandibular
5.3-2.2. Abcesul submentonier
5.3-2.3. Abcesul sublingual
5.3.2.4. Abcesul lingual
5.3.2.5. Abcesul maseterin
5.3.2.6. Abcesul genian
5.3.2.7. Abcesul migrator
5.32.8. Abcesul parotidian
5.3.2.9. Abcesul temporal
5.3.2.10. Abcesul orbitei
5.3.3- Abcesele lojilor profunde
5.3.3.1. Abcesul fosei infratemporale
5.3.3.2. Abcesul laterofaringian
5.4. Flegmoanele
5 4 . 1 . Flegmonul difuz al planeului bucal
5.4.2. Flegmonul difuz hemifacial
5.5. Principii de antibioticoterapie n abcese i
14 - Infeciile buco-maxilo-faciale

flegmoane

33
34
34
34
35
36
37
38
39
39
41
41
42
43
44
44
45
46
47
48
49
50
50
52
53
55
57
58
61
62
63
64
66
66
68
69
70
72
73
209

i 11 l

[IILE BUCO-MAXILO-FACIALE

5.6. Piodermitele
5.6.1. Furunculele feei
5.7. Fistulele perimaxilare

75
76
77

6. Limfadenitele cervicofaciale
6 . 1 . Noiuni histologice
6.2. Noiuni de fiziologie
6 . 3 . Noiuni a n a t o m o t o p o g r a f i c e
6 . 4 . Aspecte m o r f o p a t o l o g i c e ale limfadenitelor
6 . 5 . Etiopatogenia adenitelor
6.6. Simptomatologie
6.7. Adenitele acute
6 . 7 . 1 . Adenita acut submandibular
6.7.2. Adenita acut g e n i a n
6.7.3- Adenita acut parotidian
6 . 7 . 4 . Adenita acut jugulocarotidian
6 . 8 . Adenitele c r o n i c e
6.9- Diagnosticul diferenial
6 . 1 0 . Tratamentul

79
79
81
82
84
85
86
87
87
88
88
89
90
93
95

7. Sinuzita m a x i l a r o d o n t o g e n
7 . 1 . Anatomia sinusului maxilar
7.2. Fiziologia sinusurilor feei
7 . 2 . 1 . Funcii intrinseci
7.2.2. Funcii extrinseci
7.3. Generaliti privind inflamaiile sinuzale (sinuzitele)
7.4. Sinuzita maxilar o d o n t o g e n

97
97
99
99
100
101
103

8. Infeciile o a s e l o r m a x i l a r e
8.1. Etiopatogenie
8.2. M i c r o b i o l o g i c
8.3. Anatomie patologic
8.4. Periostita i osteita
8.4.1. Periostita
8 . 4 . 1 . 1 . Periostita acut
8.4.1.2. Periostita c r o n i c
8.4.2. Osteita maxilarelor
8.4.2.1. Osteita corticalei e x t e r n e
8.4.2.2. Osteita corticalei interne
8.4.3- Osteita sclerozant
8.5. Osteomielita
8 . 5 . 1 . O s t e o m i e l i t a neonatal
8.5.2. Osteomielita acut
8 . 5 . 2 . 1 . Osteomielita acut la copii
8.5.2.2. Osteomielita acut la adult
8.5.3. Osteomielita c r o n i c supurat

109
109
111
111
112
112
112
112
113
113
113
116
117
118
119
120
120
124

210

CUPRINI

8.5.4. Osteomielita cronic nesupuratlv sclerozant

8.5.5. Osteomielita Garre
8.5.6. Osteomielita din bolile specifice
8.5.7. N o m a
8.6. N e c r o z a o a s e l o r maxilare
8.6.1. O s t e o n e c r o z a prin electrocoagulare
8.6.2. O s t e o n e c r o z a c h i m i c
8.6.3- O s t e o r a d i o n e c r o z a

125
125
120
120
128
L28
I 2(
12'J

9. P r o c e s e l e i n f l a m a t o r i i a l e g l a n d e l o r s a l i v a r e
9-1. Noiuni de a n a t o m i e . . .
9.2. Sialodochitele
9.3. Sialadenitele acute
9.3.1. Parotidita acut e p i d e m i c ( o r e i o n u l )
9.3.2. Parotidita acut
9.3.3. Submaxilita acut supurat
9.4. Sialadenitele c r o n i c e
9.4.1. Sialadenitele c r o n i c e nespecifice
9.4.2. Sialadenitele c r o n i c e specifice
9.4.3. Leziuni limfoepiteliare

L32
132
L34
13<
1 3<
L3"
13!
Ui
14(
14
L4I

1 0 . Infeciile a r t i c u l a i e i t e m p o r o - m a n d i b u l a r e
1 0 . 1 . Consideraii a n a t o m o c l i n i c e
1 0 . 1 . 1 . E l e m e n t e c r a n i e n e ale ATM
10.1.2. Elementul mandibular
10.1.3. E l e m e n t e c o m u n e ale ATM
10.2. Artritele temporo-mandibulare
1 0 . 2 . 1 . Artritele acute nespecifice
10.2.2. Artritele acute specifice
10.3- Artrite c r o n i c e

14;
14;
14;
14;
14!
14'
14
14
I4l

1 1 . Infeciile s p e c i f i c e n t e r i t o r i u l m a x i l o - f a c i a l
1 1 . 1 . A c t i n o m i c o z a cervicofacial
11.2. Sifilisul
:
11.3. T u b e r c u l o z a

15
15
15
15

12. Infeciile b a c t e r i e n e a c u t e g e n e r a l i z a t e
1 2 . 1 . Etiopatogenia infeciilor acute b a c t e r i e n e generalizate
1 2 . 1 . 1 . P a t o g e n i t a t e a a g e n i l o r b a c t e r i e n i implicai n
etiologia infeciilor bacteriene acute generalizate
1 2 . 1 . 1 . 1 . Factorii de patogenitate ai stafilococului
12.1.1.2. Factorii de patogenitate ai bacililor gramnegativi.
12.1.1.3. Factorii de patogenitate ai germenilor anaerobi
12.2. B a c t e r i e m i a
12.3- S e p t i c e m i a
12.4. Endocarditele b a c t e r i e n e acute

10
10
1(
10
10
io
10
10
10

INFECIILE BUCO-MAXILO-FACIALE

13. ocul n cursul infeciilor

171

14. o c u l a n a f i l a c t i c .

176

15. T e r a p i a m e d i c a m e n t o a s n infeciile b u c o - m a x i l o - f a c i a l e
1 5 . 1 . Antibioticele i c h i m i o t e r a p i c e l e
'.
1 5 . 1 . 1 . Clasificarea antibioticelor i c h i m i o t e r a p i c e l o r
15.1.2. M e c a n i s m u l de aciune al antibioticelor
1 5 . 1 . 3 . Rezistena m i c r o b i a n a la antibiotice
15.1.4. Implicaiile rezistenei m i c r o b i e n e
15.1.5. Reguli de baz n terapia cu antibiotice
1 5 . 1 . 6 . Asociaiile de antibiotice
15.1.7. Antibioticele la gravide
15.1.8. Antibioticele la c o p i i
15.1.9. Criterii de apreciere a tratamentului antimicrobian...
1 5 . 1 . 1 0 . Cauze de i n s u c c e s ale tratamentului antimicrobian
1 5 . 1 . 1 1 . Profilaxia cu antibiotice
15-2. Tratamentul antiinfecios specific
1 5 . 2 . 1 . Seruri i m u n e
15.2.1.1. Imunoglobuline
15.2.1.2. Vaccinuri i a n a t o x i n e

180
180
180
182
182
183
183
186
187
189
189
190
191
192
192
194
194

16. T r a t a m e n t u l i n f e c i i l o r a c u t e a l e s i s t e m u l u i n e r v o s c e n t r a l . 1 9 5
16.1. Date anatomice
195
16.2. Meningita acut bacteriana
197
16.3. Abcesul cerebral
199
16.4. E m p i e m u l subdural
200
16.5. A b c e s u l epidural
201
16.6. Flebitele endocraniene
202
Bibliografie
.
204
Cuprins
,
208

ELICON

Lucrarea

t II

INFECIILE
BUCO-MAXILO-FACIALE
vine s completeze seria altor monografii din
patologia maxilo-facial. Ea reprezint o sin
tez i o ncercare de punere la punct a temei
abordate, folosind att date din literatura de
specialitate, ct i observaiile clinice ale autorilor.
Sunt prezentate ntr-o manier modern,
simplu i clar, aspectele clinice i terapeutice
ale diferitelor procese inflamatorii acute sau
cronice. Pornind totdeauna de la elemente de
morfopatologie, fiziopatologie, imunologie,
autorii insist asupra necesitii individua
lizrii fiecrui caz, enunnd doar principii
terapeutice, fr a stabili scheme ablon de
tratament.

OJ

cn
IO

O)
i

CD

oo

Prin modul cum a fost realizat lucrarea,

putem afirma c reprezint un ghid teoretic i
practic util nu numai chirurgilor maxilo-faciali
i stomatologilor, ci i specialitilor care abor
deaz domeniile limitrofe (ORL, oftalmologie,
neurochirurgie).
Lucrarea se adreseaz, de asemenea, i
medicilor de alte specialiti care simt nevoia
cunoaterii unei patologii frecvent ntlnite.