Encefalopatia hepatica

Definiie
ansamblu de manifestri neuropsihice aprute n evoluia unor boli
hepatice acute sau cronice, datorate perturbrii difuze a
metabolismului cerebral prin:
o metabolizare insuficient-insuficien hepatic
o ocolirea ficatului de ctre produi toxici azotai de origine
intestinal
poate apare n boli extrahepatice cu HTPo i deschiderea
anastomozelor porto-cave.
Etiopatogenie
dou mari categorii de boli:
o care determin insuficien hepatic acut fulminant
o care determin HTPo + anastomoze porto-cave
evolutiv:
o form acut n insuficiena hepatic fulminant sau n fazele
avansate ale cirozei hepatice
o forme cronice
factori precipitani:
o deprimarea funciei hepatice / cerebrale
o creterea fluxului prin anastomozele porto-sistemice
o aport azotat crescut n intestin
Factori precipitani
Depleia hidroelectrolitic:
o diuretice
o vrsturi
o diaree
o paracentez masiv
Infeciile: depresie funcional, hipercatabolism
HDS: NH3, hipovolemie
Tulburrile de tranzit:
o diaree: depleie hidroelectrolitic
o constipaie: sinteza intestinal de NH3
Substanele toxice cerebrale i hepatice
Aportul alimentar excesiv de proteine (rar)
Mecanism patogen
ptrunderea unei substane toxice azotate n circulaia sistemic i
SNC
alterri metabolice difuze SNC
Substana toxic
nu este nici n prezent precizat: origine intesti-nal, proteic

Amoniacul:
o argumente:
amoniemie n encefalopatie
administrarea experimental de sruri de amoniu
o la 10% dintre pacienii cu encefalopatie nivelul amoniemiei =
N
o metabolizat prin:
ciclul ureogenetic (Krebs-Henselheit) uree
aminarea cetoacizilor (GLU GLU-NH2)
Substana toxic
o toxicitatea NH3:
direct cerebral
defecte funcionale astrocitare, cu captare redus a
acidului glutamic i GABA
scderea transportului i metabolismului cerebral al
aminoacizilor
rol n producerea edemului cerebral
o Substana toxic
rolul metioninei i al mercaptanilor
rolul sinergic al NH3, mercaptanilor, fenolilor i acizilor grai n
encefalopatie
fali neurotransmitori
o octapamina format n intestin din tirozin
Cile de ptrundere a cataboliilor toxici la nivel cerebral
reducerea metabolizrii hepatice datorit insuficienei hepatice
acute sau cronice (untul funcional)
ocolirea ficatului prin anastomoze porto-sistemice externe i interne
alterarea
permeabilitii
barierei
hemato-encefalice
(studii
experimentale pe animale)
Modificrile metabolismului cerebral
neuroinhibiia cerebral prin alterarea echilibrului normal ntre:
o neurotransmisia excitatorie:
GLU

MAO tip A n cortexul frontal

situsurilor de legare pt DA tip 2

o neurotransmisia inhibitorie:
GABA:

GABA (4-16x)
nr / afinitii R-GABA (canal de Cl)
relaia neurotransmisie GABA-ergic-deprimante
de tipul BZD /barbiturice

BZD endogene
serotonin: TRY cerebral (precursor)
fali NT: octapamina
Alte anomalii metabolice
Modificarea concentraiei AA la nivel cerebral:
o AA alifatici / ramificai (valina, leucina, izoleucina, acidul
glutamic)
o AA aromatici (triptofan) cu modificarea neurotransmisiei
cerebral
acumularea de Mn n globus pallidus (2-7 x):
o rol n sdr extrapiramidal
o poate determina R-2
Perturbrile metabolismului glucidic i lipidic:
o hipoglicemie n I. Hep fulminant
o AG-LS
Anatomie patologic
aspect macroscopic normal, rar edem cerebral n com profund
prelungit
modificri microscopice adesea minime:
o nr i dimensiunilor astrocitelor, iniial rever-sibile
o ulterior i
leziuni ale neuronilor cu necroz cortical i
demielinizare
Manifestri clinice
manifestri variabile de la un pacient la altul
depind de forma acut /cronic a bolii hepatice, de rezervele
funcionale i factorii precipitani
categorii:
o Alterrile contienei
o Modificri ale personalitii
o Tulburri intelectuale
o Tulburri senzitive, motorii i reflexe
o Perturbri vegetative
Alterrile contienei:
apatie cu reducerea micrilor spontane
confuzie
stupoare
com superficial/profund
obnubilare cu rspunsuri lente / scurte
Modificrile de personalitate:
iritabilitate
comportament juvenil sau dezinhibat

euforie
grasping
Tulburrile intelectuale:
perturbarea percepiei i interpretrii vizuale (astereognozie)
demonstrat prin teste de apraxie construcional (de exemplu
testul Reitan numeric)
imposibilitate de a recunoate obiecte de aceeai form, mrime,
poziie sau funcie cu comportamente bizare
perturbri ale scrisului i vorbirii:
o scris dificil, ilizibil, deformat
o vorbire lent, monoton, disfazic
o comunicare prin propoziii scurte
Tulburrile senzitivo-motorii i de reflectivitate:
asterixis (flapping-tremor):
o se poate ntlni i n encefalopatia uremic, insuficiena
respiratorie/cardiac grav
rar amauroza tranzitorie prin mecanism cortical

hipertonie de tip extrapiramidal iniial, cu ROT

hipotonie muscular n com cu ROT

Babinski bilateral n caz de stupor sau com
Tulburrile vegetative:
Tulburri de somn:
o iniial hipersomnie
o ulterior inversarea ritmului somn-veghe
hiperventilaie i hiperpirexie prin mecanism central n stadii finale
Forme clinice
acut n:
o insuficien hepatic fulminant
o ciroz hepatic sever, adesea terminal
cronic progresiv cu manifestri clinice fluctuante.
manifestrile persistente = leziuni cerebrale ireversibile
leziuni organice:
o paraplegie progresiv refractar (demielinizare)
o sindrom cerebelos/extrapiramidal
o crize convulsive, demen
encefalopatia cu manifestri acute psihiatrice
Stadializare
Grad I:
o confuzie, disartrie, modificri de dispoziie i comportament.
Modificri psihometrice..
Grad II

o Obnubilare. Comportament inadecvat. Bradilalie. Amnezie.

Somnolen. Asterixis.
Grad III
o Stupoare. Confuzie marcat. Babinski prezent bilateral.
Incontinen sfincterian.
Grad IV
o Com. Hipotonie muscular. Flapping-tremor disprut.
Hiperventilaie. Febr
Explorri paraclinice:
EEG:

o nlocuirea undelor normale (8-13 Hz) cu unde lente (4 Hz),

corelat cu severitatea
o uneori ritm rapid i plat, neinfluenat de aportul proteic =
ireversibilitatea leziunilor
o aspecte similare n uremie, hipoglicemie, hipercapnie sau
deficit de vitamin B12
Determinarea potenialelor evocate corticale (vizuale sau auditive)
Tomografia computerizat: mai ales pt dg. dif
o atrofia cerebral (potenat de alcoolism)
o edem cerebral
Explorri paraclinice:
RMN: aspect hiperdens T1 la nivelul nucleilor bazali
Tomografia cu emisie de pozitroni
Ecografia abdominal HTPo, ciroz

Hiperamoniemie > 40 moli/l

LCR: clar, cu citologie normal, rar proteinorahiei, glutaminei, ac

glutamic
Explorrile biologice hepatice
Diagnostic pozitiv
pacieni
cu
boal
hepatic
cunoscut
(uneori
forme
oligo/asimptomatice):
o teste psihometrice
o EEG
pacieni fr boal hepatic diagnosticat anterior:
o insuficien hepatic
o hiperamoniemie
o biologie hepatic
Diagnostic diferenial
Encefalopatia alcoolic acut sau cronic
Encefalopatia din boala Wilson
Manifestrile neurologice ale hiponatremiei

Tulburri psihice
Evoluie. Prognostic
funcie de forma acut / cronic a bolii hepatice
manifestrile pot varia la acelai pacient de la o zi la alta sau chiar
de la o or la alta
parametrii majori de prognostic:
o gradul insuficienei hepatice
o tipul acut sau cronic
n ciroza hepatic:
o S 1 an 42%
o S 3 ani 23%
indexul Conn: statusul mental, asterixis, testul Reitan, EEG i nivelul
amoniemiei
Tratamentul encefalopatiei hepatice
obiective:
o Reducerea aportului de proteine ctre ficat
o Combaterea toxicitii cerebrale a NH3
o Susinerea funciei hepatice
o Combaterea factorilor precipitani.
mijloace:
o Regimul igieno-dietetic
o Tratamentul antibiotic
o Dizaharide sintetice
o Utilizarea de precursori ai NT
o Aminoacizi cu lan ramificat
o Obliterarea unturilor porto-sistemice
o Transplantul hepatic
Regimul igieno-dietetic
Reducerea aportului de proteine alimentare:
o n formele acute interzicerea complet a aportului de proteine
alimentare
o 20 g proteine la dou zile n perioada de recuperare
o regim hipoproteic 50 g zilnic n formele cronice
Proteinele vegetale = preferate
Durata restriciei proteice:
o zile / sptmni n formele acute
o uneori luni n formele cronice
Administrarea de antibiotice
inhibarea florei intestinale amoniogene prin antibiotice cu absorbie
intestinal redus:
o Neomicina 2-3 g/zi (forme cronice) i 4-6 g/zi (forme acute)

o Metronidazol pe perioade scurte

o Tetraciclina
o Rifamixin 400 mg la 8 ore
o Vancomicin
Dizaharidele sintetice
mecanisme:
o competiia cu sngele intestinal
o stimularea tranzitului
o dezvoltarea florei care fermenteaz lactoza
o detoxifierea AG-LS
o pH-ului fecal cu formare de NH4+
Lactuloza 10-30 ml x 3 / zi

Lactilol (-galactozid-sorbitol) 30 g zilnic cu RAd mai reduse

Benzoat de Na 5 g de dou ori pe zi
Evacuarea colonului
purgative sau clisme
n forme severe de encefalopatie
rar excluzia colic prin ileostomie terminal
Tratamentul factorilor precipitani
alimente bogate n K (sucuri de fructe) / KCl
antibiotice n caz de infecii:

o -lactamine
o chinolone
o Augmentin
evacuarea unor cantiti mari de ascit + albumin uman (6-10 g/l)
/ Dextran 70 (8 g/l)
pt HDS:
o oprirea sngerrii
o evacuarea sngelui din intestin
evitarea deprimantelor SNC i a celor hepatotoxice:
o se prefer oxazepam /fenobarbital
Modulatori ai NT cerebrale
Levodopa cu efecte favorabile doar temporar
Bromocriptina 15 mg zilnic care mbuntete fluxul sangvin
cerebral
Flumazenilul = antagonist al R-BZD
AA cu lan ramificat
0,24 g/kgc 3L
L-ornitin-L-aspartic 18 g/zi: stimularea sintezei de uree prin aportul
crescut de glutamin ctre ciclul Krebs-Henselheit
arginin-sorbitol, ornitin, lactuloz, ac benzoic

Obliterarea unturilor porto-sistemice

n formele secundare anastomozelor chirugicale pentru tratamentul
hemoragiilor variceale
Metodele de suport hepatic temporar
n insuficiena hepatic fulminant
Transplantul hepatic
metoda ideal de tratament