Mamela scretant

Frecven. Generaliti
Mamela secretant reunete mai multe afeciuni benigne sau maligne
care au ca manifestare comun scurgerea mamelonar.
Scurgerea prin mamelon este un simptom relativ rar 5o/0 din
pacientele examinate pentru afeciuni mamare. Termenul de scurgere
prin mamelon trebuie rezervat apariiei spontane sau provocate a unui
lichid anormal prin natura sa i indiferent de momentul apariiei.
Semnificaia patologic este mult mai mare cnd secreiile apar
spontan; secreia care trebuie stoars nu are semnificaie patologic
major. Dup aspectul secreiei, scurgerile pot fi: seroase, apoase, lp
toase, purulente i grsoase. Cantitatea secreiei este variabil, de la
cteva. picturi, la civa centimetri cubi i, n cazuri excepionale, 4 5
litri pe zi (tumori hipofizare).

Etiopatogenie
Secreia seroas] subire, translucid, uor glbuie, cre coloreaz n
galben lenjeria pacientelor, n majoritatea cazurilor este manifestarea
unui papilom dezvoltat n unul din canalele galactofore mai mari din
regiunea silbartOlra, "rareori este expresia unui carcinom. Dei papiloamele intracanalare snt foarte mici i acoperite de epiteliu, la compresi
unea areolei prin mamelon se exteriorizeaz aceait secreie seroas.
Secreia sangvinolent^fapare n condiii diverse, uneori este. expresia
remanierilor involutive mamare sau consecina secreiilor exagerate prin
anomalii neuroendocrine; n fine, se mai pot ntilni asemenea situaii
n ectazia canalelor mamare. Rareori, n ultimele luni de sarcin, dato
rit congestiei, apare scurgerea discret sangvinolent.
) Secreia purulent') se ntlnete mai ales n mastitele acute. Secreia
grss, dens, galben, cenuie, verzuie, purulent, apare n comedocarcinoamele asociate uneori proes inflaihator. localizat n regiunea subareolar, sau cu ectazia canalelor centrale.
Dup mecanismul de formare a secreiei exteriorizate se pot recunoate
dou feluri de scurgeri: scurgerea-excreie i scurgerea-secreie.
(tScurgerea-excretiel In aceast form produsul este o veritabil ex
creie, m aT ^ S tsau mai puin alterat de puroi sau snge; canalul galactofor joac doar un rol de vector. In aceast categorie se ncadriaza^ g gerea p u ru ^ H ^^nmastta"puerperal sau, n afara puerperalitn,
rnasffta ciiapgff~^omca^tazffiSTIsmple canalare cu stagnarea secreffiior^vorizeaza^Ti^Tme(^^arH^ap'an'i^scurgerilor purulente. Tot
n categoria scurgnSf^xcrerTncadrm i s ^ e a sangvinolent (fig.
17. 9). Frecvena scurgerilor hematiee n cair^^evSenll^^es^ mic.
Mamela sngernd fr tumor relev rar un cancer nrnlt. Hemoragia
vicariant semnalat de unii autori se ntlnete foarte rar. Modificrile
glandei mamare, n timpul menstruaiei, dup n tre ru p e re s P ^ g ^ e y ^
pa&aeere. Scurgerea s a n g v in o fe n t p F o d u s a lS ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ a c a n a T ^ l
eslem p en eral persistent i printr-um singur orificiu. "
... "m
w
rn~*~*o
I Scurgcrea-secreie? Spre deosebire de scurgerea-excreie, aceasta este
deTOTigine funcionm o n d i^ unei scurgeri-ecreie spontane sau pro
vocate este deci ca~Jgsutuljnamar s. secrete lapte degradat i s nu fi

523

resorbit sau n, se acumuleze intr-o dilataie ohistic, fr legtur cu

canalul galactofor. esutul mamar canceros ooate secreta un lichid ase
mntor laptelui, dar cu o compoziie mot cat, anormal, antrenlnd
celule neopfazice i uneori hematii. esutul nn mPl xrQ^ n tumorii neopla.
zice poate participa de asemenea la procesul secretor prin inducie.
esutul glandular normal sau distrofic produce, secreii analoage colostrlul, cu elemente figurate, celule descuamate, tip corpusculi Donn,
oelule epiteliale, celule acinoase, polinucleare i plasmocite, dtritus
celular, rteodat globule roii puin numeroase. Analiza prin electroforez a diferitelor scurgeri secreii a artat o compoziie asemntoare
slngelui. laptelui sau colostrului.
Galactoreea reprezint o emisie spontan bilateral prin numeroi
pori galactofori, a unui lichid lptos. Spre deosebire de scurgerile serohematice, care snt frecvent legate de o cauz mai ales mamar, galactoreele snt n_general de origine extramamar, prin perturbri profun
de aeufopndinrine; galactoreea eStFinSoit si de alte simptome ca: amenoree, perturbri endocrine, perturbri psihice etc.
Sintetizlnd principalele boli ale glandei mamare, care s prezint cu
majnel^Lftecretant, srrt de reHnut: _
( ?) Leziunile mimare iniraeartlareJ papilomul intracanalar benign,
relativ frecvent, gi cancereie papijare mai rare determin o secreie rrmelonar. seroas sangvmolen. Cste leziuni snt foarte uor confun
date, dar au un prognostic complet diferit. S-a scris foarte puin despre cardnomul papilar intracanalar, iapt pentru care nu este bine cunoscut..
Explicaia const n raritatea liii i n dificultatea de ia-1 deosebi ana
tomopatologi de papilomul benign. Este cel mai rar tip de cardnofti
mamar, 1,5% din diversele forme. n cazul' cancerului papilar intracanaiar, secreia mamelonar este primul simptom, fiind ntlnit n 50%
din cazuri
Este foarte greu de rspuns la ntrebarea dac acest cancer papilar
se dezvolt din papiloiriul benign preexistent. Unii autori constat doar
asocierea lor fr s poat afirma transformarea malign a papilomului
benUm----- - - _____ N
"
.....
(Djgncerul mamar ymlne o caiz rar a secreiei mamejonare; din
celepeste u de rfrriptome ntlnite n cancerul de sn, secreia mamelonir ocupi locul 6, dup tumor, durere, sensibilitate la presiune, capitonaj, ulceraii. Secreia este seroas sau sangvinolent i apare to
din bolnavele internate pentru neoplasm de sin. Secreia mamelo

nor aprut Im o bolnovfl cu cancer mamar nu este neaprat expresia

leziunii neopla2lca, eu se poate datora unei alte leziuni benigne asoci
ate cum ur fi: pupllomul Intruductal benign, maladia chistic a sinului,
ecta^ia canalelor ri%tnaru, gulmctocelul etc.
C3c MflitoPflHfl filrrochintlcj a sinului rar este nsoit de o secrei
mamelonarS. Lichidul coninut de chisturi variaz de la roz-brun-cenuiu ptn la ne^ru, do obicei destul de subire; rar lichidul are o culoare
verde sau verde-glbulo, uneori este gros, vscds. Maladia chistic a si
nului apare mal frecvent n decadele a treia i a patra de via.
S-a reuit s se produc experimental maladia chistic prin injecta
rea de estrogenl la oricl6aicele castrate. S-a constatat din aceste observa
ii c estrogenll produc proliferarea epiteliulul mamar, dilatarea cana
lelor si apariia unor formaiuni chlstlce.
C Ectazig canalelor^ rm m ariT] Dei n majoritatea cazurilor rmne
aslinptornaticli, poate avea a semn scurgerea prin mamelon a unei se
creii bruno, uneori sangvlnolent. Scurgerea este spontan i intermiten
t i poate dura 4 5 ani: Ectazia canalelor mamare se ntlnete la glan
de Inactive, btrne; procesul ncepe prin dilatarea canaleor colectoare
terminale de sub areol l jnamelon. Canalele, destinse prin acumulare
de resturi celulare i material lipidic, au o culoare albstruie, diametrul
3 5 mm i nu sint nsoite de inflamaie. n aceast faz maladia scap
depistrii, fiind aslmptomatic. Dilatarea canalelor se ntinde spre peri
feria glandei, stroma mamar rmne-ns nemodificat. Pereii canalelor
snt ngroai prin flbroz l Infiltraie limfocitar inflamatorie. Ca ur
mare a aciunii iritante a materialului care umple canalele, se produc
modificri inflamatorii la nivelul pereilor acestora.. Acest material este
amorf l conine corpi cristalini care dup unii autori snt caracteristici
afeciunii. Pe msur ce afeciunea avanseaz, pe alocuri se rupe conti
nuitatea epiteliulul atrofie i atunci materialul lipidic iritant provoac
o reacie inflamatorie n poriunea dens colagen a canalului, Cnd ma
terialul coninut trece n esutul pericanalar, in stroma mamar se dez
volt o reacie inflamatorie asemntoare celei din necroza grsoas
posttraumatic. 'Materialul lipidic este nconjurat de celule fagocitare
gigante,'* iar histiocitele, limfocitele i leucocitele formeaz un esut de
granulale. Centrul se poate transforma necrotic i se constituie astfel
mlnlcaviti umplute cu o substan galben-cenuie care se poate exte
rioriza prin canalele galftctofore.
qr / ffimgpig PYtrAffflrrtarefr slnt frecvente i vom aminti: scurgerile lactoIde de origine secrerorle, puin abundente sau adevate galactoree, care
interfereaz toate etapele fiziologiei lactaiei. La apariia secreiei mamelonare particip componente nervoase, endocrine, psihologice etc. La
nevropate pot aprea scurgeri prin iritarea mameltoiijdhll Leziimile
mduvel prin tabes sau sirigomielle duc la apariia secreiei mamelonare,
de asemenea tumorile ftpoiizarej"hipotalamlce si tumori ale bazek, cre
ierului. Cauzele ^Mniicamentriase Jagq hormonale snt frecyenteTcle eacnH
piii: prolactina care intervine n lactale, rezerpina, tranchilizantele neuroleptice. Cauzele psihogene snt de asemenea cunoscute.

Diagnostic clinic
Diagnosticul de mamel secretant este pus de cele mai multe on
prin autoexa^\inare. Majoritate bolnavelor cu mamel secretantauln
antecedente, pe ling tulburri endocrine, i afeciuni patologice fn sfera
genltal. In caul examenului obiectiv prin palpare, cu p u ^ indexului

sas

Fig. 17.10. Galaclografle. *

vom identifica locul unde prin compresi

une producem apariia secreiei. Vom
cuta de asemenea prezena eventuale
lor formaiuni twnorale precum .i carac
terele acestora. In cadrul examenelor
paraclinice jiri rol important pentru
diagnosticarea mamelei secretante l au:
mamografia.- galactografia (fig. 17.10)
i mai ales biopsia prin excizie cu
examen extemporaneu. Examenul se
creiei mamelonare, dup majoritatea
autorilor, a nelat ateptrile, fiind
lipsit de importan n stabilirea diag
nosticului.
Conduita
terapeutic n mamela
secretant trebuie s fie orientat n
funcie. de etiologia scurgerii mame
lonare. Dar cum investigaiile clinice
i paraclinice nu pot preciza natura
afeciunii, n unele cazuri intervenia
chirurgical are att scop diagnostic ct
si terapeutic.

Forme clinice. Principii terapeytice

Aspectele clinice ale mamelei secretante, n ceea ce privete diag
nosticul i tratamentul, pot fi sistematizate astfel:
Mamela secretant cu tumor mare, care eventual sugereaz cancerul.
Diagnosticul se poate stabili prin puhcie biopsic, examen citologic, sau
prin extirpare sectorectomie, urmat de examen extemporaneu. n
cazul cancerului se.va adopta terapia adecvat, n caz de tumor benign
se va limita la o intervenie conservatoare.
Mastopatia fibrochistic pune probleme deosebite prin faptul c
trebuie rezolvat relaia acesteia ou neoplasmul. Dac- rezecia sectorial
evideniaz numai microchisturi i dilataie moderat a canalelor, ne li
mitm la aceast intervenie, postoperator urmirind bolnavele prin con
troale pefiodice. In cazul matozei chistice cu macrochisturi difuze, cu
dilataii canalre multiple ce intereseaz ntreaga gland, se'poate recurge
la mamectomie, mai ales n caz de recidiv i la bolnavele n vrst dup
menopauz.
Ectazia canalelor mamare, diagnosticat pqin examen histopatoljogic,
necesit o intervenie chirurgical, limitat la sectorectomie.
Abcesul glandei asociat cu 6 scurgere mamelonar purulent esie
expresia deschiderii acestuia n m arile canale galactofore i deci exist
pericolul metastazrii septice. Tratamentul const n incizie i drenaj co->
rect al cavitii, la care se adaug antibioterapia.
Mamela secretant cu tumor foarte mic (sub 0,5 cm). In asemenea
situaii Clarificarea preoeratpie a diagnosticului p ifti examen clnio,
radiologie sau puncie b io p s ii nu este penibil (dimensiuiite tum orii ou
permit certitudinea punciei)

Se va practica rezecia sectorial dirijat prin injectarea cu albastru

e metilen prin porul canalului galactofor secretant, urmat de examen
anatomopatologic extemporaneu. In funcie de rezultatul acestuia se va
limita intervenia la sectorectomie (proces benign) sau se va lrgi (proces
Mamela secretant fr tumor prezent, reprezint una din situaiile
cele mai frecvente i n care atitudinea terapeutic optim este foarte
greu de ales.
In aceste cazuri se vor epuiza toate mijloacele clinice i paraclinice
de diagnostic cunoscute i se va cuta mai ales identificarea canalului
sau canalelor galactofore prin care se exteriorizeaz secreia. Pornind de
la aceasta se va rezeca sectorul sau sectoarele mamare deservite de aceste
canale. Decizia terapeutic va fi dictat de rezultatul examenului ana
tomopatologic.