BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

BRGE: simptome si semne secundare patrunderii

continutului gastric in esofag

- variatii geografice: rara Asia, Africa;
- ambele sexe (complicatii mai frecvente la
barbati)
- 2 subtipuri: non-eroziva si eroziva
Esofagita de reflux: inflamatia mucoasei esofagiene

- peptica
- alcalina

FIZIOPATOLOGIE
Patogenia refluxului;
Mecanism de aparare al mucoasei

esofagiene

PATOGENEZA
Gradient pozitiv de presiune exista intre
abdomen si torace;

Fara bariera anatomica GERD poate apare:

cresterea presiuii intraabdominale

modificarea pozitionala (fara gravitatie)

evenimente associate cu, contractia muschilor

abdominali : tuse, stranut, efort, aplecare

BARIERA ANATOMICA
SEI (2-4 cm):

scaderea tonus bazal ( 10 -30 mmHg)

relax.

tranzitorie a SEI : medicamente, fumat,

alimente (cafea, alcool, menta,ciocolata ) hormoni
(progesteron, VIP, glucagon), distensia
gastrica;
Jonctiunea gastoesofagiana
configuratie

anatomica (unghi ascutit)

fald (clapa) a muc. esofag. distale;

tunel hiatal, crus (stalp) diafragmatic drept ;

HERNIA HIATALA
Pierderea segmentului abdominal al E;
Pierderea suportului diafragmatic si al
angulatiei JGE
Se asociaza cu disfunctia SEI
Impiedica clearance-ul esofagian (actioneaza
ca un rezervor pt materialul refluat)

FACTORI GASTRICI PRO REFLUX

Cresterea volumului gastric : postprandial,
obstructii pilorice, stari hipersecretorii;
Localizarea continutului gastric langa
jonctiune g.e : clinostatism, flexia anterioara
Cresterea presiunii intragastrice : ascita,
sarcina, obezitate.

Boala de reflux gastroesofagian

mecanisme

Cresterea
Cresterea pres
pres gastrice
gastrice

Scaderea
Scaderea tonusului
tonusului SES
SES

FACTORII AGRESIVI

Reflux gastric:
HCL;
Pepsina.
Reflux duodenogastric:
Saruri biliare
lipoliza
Enzime pancreatice
proteoliza

PROTECTIA ESOFAGIANA
Clearance esofagian
distensie esofag- contractie peristaltica
Rezistenta mucoasei esofagiene
bariera anatomica - jonctiuni intercelulare;
neutralizante intracel: fostat, bicarbonat, proteine;
transport ionic H si Cl / Na si HCO3;
regenerarea epiteliului (5-8 zile/2-4zile)
Mucus
Saliva (bicarbonat) neutralizeaza HCl; 0,5ml/min, pH 6-7 (somn,
Sd. Sjogreen, anticolinergice)

ANATOMIE PATOLOGICA
Hiperemie si infiltrat inflamator (PMN si eozinoflile) in

lamina propria;
Mucoasa friabila, eroziuni, ulceratii;
Inflamatia intereseaza submucoasa, musculara
Fibroza

stricturi esofagiene

Aspect endoscopic de esofagita

Clasificarea Los Angeles: stadiile A, B,
C,1/>Deroziuni mucosale 1/> eroziuni

1/> eroziuni
mucosale < 5mm
lungime, ce nu se
extind ntre vrfurile
a dou pliuri
mucosale

1/> eroziuni mucosale

> 5 mm lungime, ce nu
se extind ntre vrfurile
a dou pliuri mucosale

continue ntre vrfurile

a 2 / > pliuri mucosale,
ce implic < 75% din
circumferin

mucosale ce
implic > 75% din
circumferina
esofagului

Esofagita severa (C, D) este rara in Romania: 5/3000 EDS (2007)

Diagnosticul clinic
Simptome
Pirosis
Regurgitatii
Durere
epigastrica
Durere retrosternala

*When cardiac causes have been excluded

Simptome de alarma
(disfagie, odinofagie,
HD, anemie, G)

Simptome extraesofagiene
(tuse, raguseala,
astm, anomalii
dentare etc)

DIAGNOSTIC
Ex .Clinic:

anamneza, ex. clinic;

Monitorizarea prelungita (24 h) a pH esofagian

- episod de reflux: pH scade sub 4;

- frecventa si durata (>5min), corelarea cu simptomele;
Scintigrama esofagiana (TH99m) - 30 sec compresie abd;
Test Bernstein;
Ex. radiologic : (nu este sensibil) stricturi, reflux, dublu

contrast (esofagita);
Endoscopia : deceleaza leziuni

- usoare: eritem, edem, friabilitate, neregularitati Z;

- severe: eroziuni, ulcer, stricturi.

 Manometria : SEI, functia motorie a E

Impedenta intraluminala cu multe canale: detecteaza

refluxul neacid, esofagul de tip Barrett.

COMPLICATII
Stricturi (11%): E.distal, disfagie, Rx gi, Endoscopie;
Ulcer : durere retrosternala, HDS, Rx gi, Endoscopia;
Esofag Barrett: - ep. cilindric > 3 cm E.terminal- segment

scurt (<2 cm), segment lung (>3cm)

- 20%- reflux sever;
- 3- 9% - adenocarcinom.
Manifestari pulmonare; stridor, tuse, pneumonii de

aspiratie

Ulcer esofagian

Esofag Barrett

ESOFAG BARRETT
Metaplazie intestinala specializata (cel caliciforme)
cel stem multipotente (HCl)
Displazie focala cu grad ridicat
Supravegere la 3 luni, 2 ani apoi la 6 luni
Displazie multifocala cu grad ridicat
Interventie chirurgicala esofagectomie
Neregularitati ale mucoasei
Mucosectomie (ecoendoscopic)

Masuri nefarmacologice
Evita: fumat, grasimi, ciocolata, alcool, citrice, suc de
rosii, bauturi gazoase, piper, menta, 3-4 h inainte de
culcare, scadere ponderala (pt.obezi)
Ridicarea toracelui in somn;
Evita medicamente: progesteron, anticolinergice,
sedative, tranchilizante, teofilina, nitrati, antagonisti
adrenergici, Ca blocante;
Alcaline: Hidroxid de Al + Oxid de Mg - 30 ml;
Magaldrat (Riopan), Gaviscon : Al+ Mg

TRATAMENT
Medicamentos : Scaderea secretiei acide gastrice

Antagonostii rec. H2 histaminici:

(injectabili)

- Cimetidina 400 4/zi, 800 2/zi;

300mg la 6h

- Ranitidina 150 - 300 2/zi;

50 mg la 8 ore

- Famotidina 20 - 40 2/zi

20 mg la 12 ore

- Nizatidina 150 2/zi

ph rar creste >2-3, doar in formele usoare cu simptome
intermitente

Inhibitorii PPI : Omeprazol 20-40/zi

pH 4-5/19-24h

Lansoprazol 15 - 30mg/zi / 30 mg -12/24h

Inhiba pepsina Rabeprazol 20 mg/zi;

Pantoprazol 20 - 40mg/zi,

40mg - 12/4h

Esomeprazol 20-40 mg/zi. , 20 - 40mg -24h

Superioritatea utilizarii IPP

mecanism de actiune

Diminua profund SAG

Actioneaza direct pe veriga finala a SAG : ATP-aza H+K+
activata
Pompa de
protoni
Inhibiia
pompei de
protoni

Inhibiia
secreiei
acide

Glad gastric

Activare
Concentrare

IPP
(inactiv)

Celul
parietal

Spaiu
canalicular

Snge

 Medicamente prochinetice: (tonus SEI, evacuarea G si E)

- Metoclopramid - antag dopaminergic : 10-20 4/zi;

- Domperidone - fara efecte secundare
Sucralfat (polisulfit de Aluminiu) - 1g cu 1h inainte de masa,

4 /zi, citoprotectie slaba

Analogi prostaglandinici (Misoprostol) - ineficienti.

Tratament chirurgical
Indicatii: daca nu raspund dupa 6 luni de tratament;

reflux dovedit prin explorari.

Fundoplicatura Nissen/ Gastropexia Hill;
Endoscopic: procedeu Stretta;
plicatura endoluminala (Endo Cinch)
injectare biopolimer SEI - (Enterix)

 Stricturi: dilatatii - rigide sau elastice -Savary

trat chir. antireflux
rezectia zonei stenozate
Ulcer: chirurgie antireflux
PPI
E. Barrett: PPI + rezectie ep.limitata laser.
Esofagita alcalina
Colestiramina, Sucralfat ;
Chirurgical: Fundoplicatura, Roux.

Esofagite infectioase
Simptome : odinofagie, disfagie, HDS
Etiologie: herpes simplex , CMV, candida;
Rx gi cu dublu contrast;
Endoscopia: colonii albe (candida),vezicule (herpes)
Lavaj/periaj/biopsii: citologie, imunohistologice, culturi
Medicamente:

Candida;
Fluconazol 200mg/100mg/zi, 7-14 zile, Itraconazole ;
Amfotericina 10-15 mg iv la 6 h/ DT =500mg
Caspofungin 50mg iv/zi, 7-21 zile
Herpes (nuclei geam mat, incluzii.eozin. (Cowdry tip A)
Aciclovir 400mg de 5 ori/zi, 14-21 zile, 5mg/kg la 8 h
7-14 zile, Foscarnet 90mg/kg iv la 12h, 2-4 sapt
Valacyclovir 1g de 3 ori/zi, 7 zile ,oral
CMV
Ganciclovir 5mg/kg iv la 12 h ,Valgancyclovir 900mg (de 2ori/zi)
Foscarnet 90 mg/Kg, iv la 12 h, 3-6 saptamani

Esofagita herpetica

Esofagita cu candida

Esofagita cu candida

Esofagita herpetica

ESOFAGITA MEDICAMENTOASA
Esofagita eroziva, in zona medie a esofag (crosa aortei);
Cand medicamentele sunt inghitite cu putine lichide sau
in clinostatism
Disfagia, odinofagie la 4 - 6h de la adm;
Cel mai frecvent apare dupa: tetraciclina, doxiciclina,
chinidina, tablete de K, AINS, sulfat feros, valcitabina,
bifosfonati;
Endoscopia: inflamatie sau eroziune localizate;
Complicatii: stricturi (dilatatii)
Tratament conservator (se rezolva spontan in zile sau
saptamani)

ESOFAGITA CU EOZINOFILE
Infiltratia cronica cu eozinofile a mucoasei esofagiene
Etiologie: forma secundara: GERD, hipersensibilitate
la medicamente, afectiuni de colagen;
Este o afectiune alergica produsa prin hipersensibilizare la AG alimentare la pacienti cu teren atopic;
Ingustarea lumenului esofagian
Disfagie, pirozis (refractar la terapia cu PPI)
Endoscopia: inele esopagiene multiple, brazde lineare si exudate punctiforme. Histologia : 15 eosinofile camp in mucoasa esofagiana.

ESOFAGITA EOZINOFILICA
Complicatii : fibroza, stricturi, impactarea si perforatia
E;
Tratament: - restrictie alimentara
- glucocorticoizi topici (fluticasone or budesonide)
- glucocorticoizi sistemic cazuri severe refractare ls
tratament

TULBURARI MOTORII ALE ESOFAGULUI

Achalazia
Caracteristici
absenta peristalticii musc netede a corp E;
SEI nu se relaxeaza in deglutitie;
presiunea de repaus SEI crescuta.
Forme: A clasica / A viguroasa (contr. ample)
Eiologie: virala (AC virus varicello zosterian) sau
autoimuna (infiltrate cu limfocite, AC anti neuroni)
Patogenie: lez ale gg. plex mienteric (corpi Lewy, II
limfocite), nucleul dorsal al vag, ; pierderea neuronilor
nitrergici (oxid nitric), sau ce continVIP cu rol relaxant

 Forma primara (idiopatica)/secundara (neo gastric, limfom,

paraneoplazic, Boala Chagas);
Simptome : disfagia (solide/lichide);
regurgitatie;
aspiratie pulmonara;
durere toracica (A. viguroasa);
scadere ponderala (2 ani).
Dg: Rx toracica: absenta bulei de aer a stomac;
opacitate mediastinala langa aorta;
imagine hidroaerica.

 Rx gi bariu: dilatatie 2/3 inf E, abs peristalticii;

ingustarea E distal cioc margini
netede;
Manometrie: SEI: pres. N sau >35mmHg/ nu se
relaxeaza in deglutitie;
- pres intraesofag.- abs contractii peristaltice.
- teste; colecistokinina SEI;
Endoscopia: nu este sensibila pentru tulb motorii
diferentiaza de pseudoachalazie (obstructii
tumorale
Prognostic: aspiratia pulmonara, neoplasm E scuamos.

TRATAMENT
Reducerea presiunii SEI:

- dilatatii periodice (balon);(85%)

- medicamente: nitrati: 5-10 mg ISDN sublinlingual inainte de masa, bloc. de Ca. intre
dilatatii;
- injectare de toxina botulinica pt denervare
colinergica;(70-80%-6luni -1 an)
- miotomia Heller (85% -succes; 15% BRDE).

Dilatatia cu balon a SEI

Sfincter esofagian inferior

SPASMUL ESOFAGIAN DIFUZ

Definitie: Tulb motorie: contractii neperistaltice, hiperdinamice, repetitive, simultane
10 -15% din tulburarile motorii ale esofagului
Patogeneza: lez degenerative ale fibrelor inhibitorii ale

plexului mienteric;
Simptome: Durere retrosternala:

- mimeaza angina pectorala;

- repaus, deglutitie, lichide calde sau reci;

+ disfagie solide si lichide;

Se asociaza sau evolueaza spre achalazia.

DIAGNOSTIC
Rx.gi (bariu): transport dificil al bariului;
contractii simultane ondulatii ale E (diverticuli).
Manometrie: contractii simultane, prelungite,
multifazice, intense
30% pres mare sau nerelax. SEI
(Achalazia viguroasa)
Contractii normale: P=50-100 mmHg,T=5,5s
Teste de provocare (edrophoniu 10mg iv)
Endoscopia: exclude modificari structurale sau
inflamatorii ale esofagului

TRATAMENT

Medicamente: NGC, nitrati : 30 mg 3/zi,

anticolinergice:dyciclomine: 10-20 mg4
hidralazina 25 mg 3/zi
blocante de calciu 10 -20mg4/zi
sedative: diazepam 5mg4,
trazodone 50-100mg2

Dilatatii (balon, bujii);

Chirurgie: miotomia musc. circulare esofagiene.

Functie normala SEI

si peristaltica: amplitudinea contractiilor
este de 2-3 ori valoarea normala.
NEMD
25 45%

E.Nutcracker
25 - 45%

SED
Achalazia
. Dismotilitatea E nu
poate fi clasificata
intr-o grupa specifica

5 -10%

10-15%

TULBURARI MOTORII SECUNDARE

Sclerodermia
- 80% - interesarea esofagului ( Sd Raynaud)
- scaderea amplitudinii peristalticii prin atrofia
musculaturii netede secundara depunerii colagenului
si fibrozei
disfagia
- scaderea tonusului SEI
simptome de reflux;
- modificari cutanate specifice
Boala Chagas Trypanosoma cruzi (like achalasie)
protozoar
Tumori: mediastin, plaman, limfom, pancreasinvadarea plex. mienteric, jonct. gastroesofagiana.

INELE SI MEMBRANE
Dobandite: S Plummer Vinson;
Congenitale (E. distal):
- Inelul mucos esofagian inferior (Schatzki)
- Inelul muscular esofagian inferior (inelul
contractil)
- Disfagie episodica
- Dilatatii periodice

CANCERUL ESOFAGIAN

Varsta >50 ani, sex masculin, rasa neagra;

Histologie: Carcinom scuamos, adenocarcinom (>50%);

Factori de risc:

* alcool (whiskey);
* fumatul;
* ingestia de nitriti, toxine fungice (legume murate);
* opioide (fumat);
* papillomavirus;
* leziuni muc. esof. ag. fizici: ceai fierbinte, soda
caustica, iradiere, achalasie)

* S. Plummer Vinson (def. Fe) membrana esofagiana,

glosita;
* Hipercheratoza congenitala (tyloza palme si plante);
*?Deficiente alimentare: Zn, vit.A molibden ;
* ?Boala celiaca;
* Reflux cronic :E. Barrett aneuploidie, mutatie p53
* Neoplasme ale capului si gatului;

Localizare
10% - 1/3 sup. - E. cervical;
35% - 1/3 medie;
55% - 1/3 inferioara
5 - 12% tumori sincrone sau metacrone ale tract. aerodigestiv
Limfom
Sarcom
Melanom
Carcinom mucoepidermoid
Papilom scuamos
Carcinom primar cu
celule mici

MANIFESTARI CLINICE
Disfagie progresiva (> 60% din esofagului);
Durere toracica cu irad. posterioara;
HDS , anemie feripriva;
Pneumonii de aspiratie;
Scadere ponderala;
Fistula esofag trahee bronhii;
Sd mediastinal: disfonie, Sd Horner, paralizie diafrgm, sd.

VCS;
Hipercalcemia (C. scuamos paraneoplazic, PTH)

DIAGNOSTIC
Rx. cu bariu (dublu contrast): ingustare neregulata a
lumenului, mucoasa neregulata, infiltrarea profunda a
peretelui;
Endoscopie - vizualizeaza tumora si permite biopsii
(periaj, lavaj, biopsie)
Laringoscopie, Bronhoscopie;

CT toracic si abdominal
Echoendoscopie;
PET.

Stabilesc extinderea tumorii si

rezecabilitatea

STADIALIZARE
STADIU
0

TUMORA
Tis

GANGLIONI
N0

METASTAZE
M0

I
II

T1
T2 sau T3

N0
N0

M0
M0

III

T3 sau T4

N1

M0

IV

Orice T

Orice N

M1

Tis = carcinom in situ; T1- lamina propria sau submucoasa;T2muscularis propria, T3-adventicia, T4 structuri adiacente
N0 absente, N1-prezente; M0 absente, M1- prezente

STADIALIZARE
(Comisia americana pt cancer)

Stadiu

Descriere Histologica

Supravietuire
5 ani
(%)

Carcinom in situ

>90

Tumora limitata la lamina proprie sau submucoasa

>50

II

Tumora extinsa la adventice fara interesare gg sau

limitata la musculara cu interesare ganglionara

10-30

TRATAMENT
Chirurgie: St 0,I, II, st.III- preoperator Radioterapie +
Chimioterapie;
- rezectie tumora, tes normal proximal si distal, gg
potentiali, stomac proximal; esofago-gastroanasomoza, (rar) interpozitie de intestin sau colon,

TRATAMENT
Supravietuire - 5 ani : 20%;
Mortalitate postesofagectomie 5 10%:
Radioterapia radicala 5-6000Gy - C. scuamos;
Chimioterapia - reduce tumora 15 -20% pac. (1 agent),

30 - 60% pac. (combinatii); cisplatin +5 F.uracil,

irinotecan.

TRATAMENT PALEATIV
Gastrostoma/ jejunostoma;
Dilatatii mecanice endoscopice repetate;
Mentinerea lumenului : endoproteza semirigida a E

terminal (tub Celestine - metal) sau stent (plastic)

Rezectie endoscopica laser (fotocoagulare)
Necroza intratumorala cu alcool sau etilenglicool.

! Profilaxia esofagului Barrett

Structura Esofag

A: Adventice
B: Strat muscular
longitudinal
C: Strat muscular
circular
D: Submucoasa
E: Muscularis mucosae
F: Membrana bazala
G: Epiteliu