Sunteți pe pagina 1din 66

DEFINIIE

Hemoragia digestiva reprezinta pierderea de sange la

nivelul tubului digestiv, acuta sau cronica, tradusa prin


hematemeza, melena sau hematochezie insotita de
simptome clinice de obicei severe, functie de
intensitatea hemoragiei.

Hematemeza consta in pierderea de singe pe cale

orala. Singele din lichidul de varsatura poate fi de


culoare rosie sau are aspectul de ,,zat de cafea".
Culoarea rosie a singelui de varsatura atesta lipsa de
contact sau contactul redus al singelui cu sucul
gastric. Acest fapt apare fie in singerarile proximale
(supracardiale), fie in singerarile digestive masive si
rapide (chiar si de la nivelul duodenului).

Varsatura in ,,zat de cafea" survine in cazul

singerarilor lente (esofag, stomac, duoden) si atesta


ca singele a suferit digestia gastrica.

Melena consta in eliminarea de scaune negre, ca

pacura si se datoreste singerari1or digestive de


deasupra valvulei ileocecale.

Hematochezia consta din eliminarea pe cale anala de

singe proaspt rou, sau rosu-maroniu, provenit din


intestinul subtire distal sau din colonul proximal.

ATENIE: A SE DIFERENIA SITUAIILE CU FALS HEMORAGIE


DIGESTIV !
- fals hematemez: colorani sintetici din alimente, epistaxis
nghiit
- fals melen: preparate cu fier, fructe negre, spanac,
medicamente cu coninut de Bi, carbo medicinalis
- fals hematochezie: menstruaie, hematurie, ampicilin

In general, modul de exteriorizare a hemoragiei digestive

depinde de urmatorii factori:


locul hemoragiei:

deasupra unghiului Treitz hemoragie dig. superioara

hematemeza si/sau melen


Treitz si valvula ileocecala enteroragii
sub valvula ileo-cecala hemoragie dig. inferioara
rapiditatea hemoragiei: cind singele provine din esofag,

stomac si duoden trebuie retinut minim 8 ore pentru a fi


eliminat sub forma de melena, iar daca tranzitul intestinal este
foarte rapid o parte din sange nu mai este transformat si este
eliminat ca singe rosu-maroniu.
cantitatea de sange: in hemoragiile digestive a caror sediu
este deasupra unghiului Treitz, este nevoie de minimum 60-80
ml singe pentru ca hemoragia sa se exteriorizeze ca melena.

Identificarea tulburarilor care preced sau acompaniaza

hemoragia digestiva poate fi semnificativa pentru


diagnostic. Astfel, artralgiile, durerile abdominale si eruptia
purpurica sugereaza purpura Schonlein-Henoch; diareea
acuta febrila orienteaza spre gastroenteritele acute
infectioase; durerile abdominale paroxistice si intermitente
cu intoleranta gastrica pledeaza pentru invaginatia
intestinala s.a.

Examenul obiectiv, in multe cazuri, poate fi singur sugestiv

pentru etiologia hemoragiei digestive. Astfel, daca la


inspectie decelam hemoragii cutaneo-mucoase ne putem
gindi la o tulburare a hemostazei; existenta unei
lentiginoze periorificiale orienteaza spre un sindrom PeutzJeghers; telangiectaziile mucoase sint in favoarea
sindromului Rendu-Osler-Weber; angioamele cutanate
pledeaza pentru angiomatoza intestinala; prezenta unui
icter sciero-tegumentar indica o cauza hepato-biliara, iar
anomaliile ombilicale pot atrage atentia asupra prezentei
unul diverticul Meckel.

Palparea abdomenului poate aduce elemente importante

pentru diagnosticul etiologic si anume: identificarea unei


splenomegalii reprezinta un argument important pentru
hipertensiunea portala sau pentru o boala hepatica sau o
obstructie biliara, in timp ce palparea unei mase tumorale
abdominale poate explica o invaginatie intestinala, o duplicatie
intestinala sau o tumora (benigna sau maligna) abdominala.

Evaluarea severitii hemoragiei


hemoragii digestive usoare (singerare intre 15-25

%) in care pulsul este in jur de 100 b/min, TA


maxima a 90 mmHg, diureza normala si PVC =
normala;

hemoragii digestive moderate (singerare intre 25-

35 %); puls 110-120 b/min, TA maxima = 70-90


mmHg, diureza scade, PVC = scazuta,
tegumentele sint palide, umede si reci.

hemoragii digestive severe (singerare peste 35 %);

puls peste 120 b/min, TA sub 60 mmHg,


oligoanurie, PVC = mica. Se adauga: tegumentele
reci, umede, extremitati palid-cianotice,
marmorate, timp de recolorare alungit, agitatie.

Conduita terapeutica generala in hemoragiile digestive

1. Internare: Hemoragiile digestive si in primui rind


HDS au o evolutie imprevizibila. De multe ori o
hemoragie digestiva mica, dupa o perioada de
liniste de 2-3 zile poate fi urmata de o hemoragie
cataclismica. Din aceste considerente, toti bolnavii
cu hemoragie digestiva vor fi spitalizati.
Hemoragiile digestive moderate si mari vor fi
internate in serviciile de terapie intensiva si vor fi
urmarite in echipa (terapeut intensiv, pediatru,
chirurg, radiolog, endoscopist). Hemoragiile
digestive mici vor fi internate in compartimentele
de profil (gastro-enterologie) si vor fi urmarite in
echipa.a

2. Combaterea socului hipovolemic


a) asigurarea unei ventilatii adecvate:
asigurarea libertatii cailor aeriene prin aspirarea
secretiilor sau introducereaa unei piese buco-faringiene
la comatosi;
intubatia oro-traheala
administrarea de oxigen hiperbar umidificat;
ventilatie asistata (cand PaO 2 scade sub 60 mmHg si Pa
CO2 creste peste 60 mmHg)

b) restabilirea volumului sanguin. Acest

obiectiv va fi realizat in functie de gravitatea


hemoragiei sau de modificarile fiziopatologice ale socului hemoragic

Se mai pot indica diferentiat:


administrarea de amine vasopresoare in socul sever

(adrenalina solutie 1% - se administreaza 0,1-0,3 ml diluat


in 10 ml solutie salina izotona i.v. foarte lent; se poate
repeta la nevoie dupa 15 minute)
corticoizi (hemisuccinat de hidrocortizon) pentru desocare.
Dozele sunt de 10-20 mg/kg corp i.v., putindu-se repeta la
nevoie, la fiecare ora;
administrarea de lactuloza, neomicina in hemoragiile
digestive ale ciroticilor.
administrarea de vasopresina 20 UI in 100 ml ser glucozat,
in timp de 20 minute i.v. + sonda Sengstaken-Blakemore,
in varicele esofagiene rupte actual somatostatina /
octeotrid
administrarea de trombina pe sonda nazo-gastrica in
gastritele hemoragice;
perfuzii cu ranitidin,axid,losec in ulcerul gastric sau
duodenal hemoragic

Hemoragia ocult
Este rezultatul unei hemoragii

minore, cu sediul situat oriunde n


tractul digestiv, fr modificarea
aspectului macroscopic al scaunului;
Se evideniaz prin teste speciale de
tip Haemocult;
Manifestarea clinic este anemia.

Managementul pacientului
cu hemoragie digestiv are
4 obiective
Anamneza i examenul clinic al

pacientului;
Resuscitarea;
Identificarea sursei sngerrii;
Tratamentul specific.

Cauze de HDS
Leziuni peptice: ulcer duodenal, ulcer gastric, esofagita de

reflux, gastrita i duodenita;


Consumul de AINS;
Gastrite acute;
Hipertensiunea portal;
Sindrom Mallory-Weiss;
Neoplasme ale esofagului, stomacului i duodenului;
Esofagit infecioas;
Leziune Dieulafoy;
Fistul aorto-duodenal;
Angiodisplazie;
Boal Crohn;
Hemobilia;
Hemoragia de cauz pancreatic.

Ulcerul peptic hemoragic


Cea mai frecvent cauz de HDS;
Poate fi prima manifestare a bolii;
Cea mai frecvent cauz de deces prin ulcer la

vrstnici;
Se produce prin eroziunea acido-peptic a unui vas
din submucoas sau a unui vas extralumenal;
Cel mai mare risc l are ulcerul duodenal posterior
care poate eroda arterele gastroduodenal i
pancreaticoduodenal superioar;
Este asociat cu infecia cu Helicobacter pilori i
consumul de AINS.

Tare asociate care pot


influena negativ prognosticul
HDS de origine ulceroas
Afeciuni renale-IRA;
Boli hepatice;
Boli pulmonare-insuficien

respiratorie;
Afeciuni cardiace-insuficien cardiac
congestiv.

Locul endoscopiei n HDS


de origine ulceroas
Diagnostic i terapeutic, chiar n urgen,

la bolnavi echilibrai cardiorespirator;

Deceleaz sursa sngerrii i poate opri

hemoragia i preveni resngerarea;

Folosete electrocoagularea bipolar,

LASER, injectarea de substane


sclerozante i vasoconstrictoare(alcool
absolut, epinefrin,gel cu fibrin,

Factori prognostici
endoscopici

1.
2.
3.
4.
5.

Clasificarea Forrest
FI=ulcer cu sngerare activ;
FIIa=ulcer cu vas vizibil sau
protuberan pigmentat;
FIIb=ulcer cu cheag aderent;
FIIc=ulcer cu pat pigmentat;
FIII=ulcer cu baza curat, fr
stigmate de sngerare.

Tratamentul medical al
ulcerului peptic sngernd
Majoritatea pacienilor, mai ales cei cu

risc se admit n ATI;


Reechilibrare volemic, susinerea

funciilor vitale;
Medicaie cu antiacide, hemostatice pe

cale i.v. sau chiar pe sond


nazogastric.

Tratamentul chirurgical n
HDS de origine ulceroas
Se indic la pacieni la care hemostaza

endoscopic a euat, resngereaz,


necesarul de transfuzii depete 6 uniti pe
24 de ore, la vrstnici cu leziuni cu risc mare
de resngerare(FI, FIIa);

Presupune ligatura direct cu fir nerezorbabil

a vasului, ligatura n 4 cadrane n jurul


ulcerului, ligatura gastroduodenalei superior
i inferior de duoden. Se poate exciza ulcerul.
Asociaz gastrectomie mai ales la ulcerele

HDS prin hipertensiune


portal
Se produce prin ruperea varicelor

esofagogastrice care apar atunci cnd


gradientul de presiune ntre vena port i
venele suprahepatice depete 12
mmHg;

Se asociaz cu funcie hepatic

diminuat, abuzul de alcool, abraziuni


luminale sau esofagit, creterea brusc
a tensiunii arteriale.

Prevenia sngerrii din


varice esofagiene
Medicamentos = -blocante, isosorbid

mononitrat.
Endoscopic = scleroterapie, ligatura cu

benzi elastice

Tratamentul medical al HDS


prin varice esofagiene
rupte
Resuscitare;
Somatostatin/Octreotide;
Vasopresin sau

Vasopresin+Nitroglicerin;
Sond Sengstaken-Blakemore.

Tratamentul endoscopic al
HDS prin varice esofagiene
rupte
Endoscopie n urgen;
Scleroterapie;
Bandare elastic.

untul intrahepatic
transjugular (TIPS)
Se realizeaz prin metode radiologice;
Se plaseaz un stent metalic expandabil ntre

un ram major al venei porte i o ven


suprahepatic;
Se creeaz un unt intrahepatic portosistemic;
Se poate tromboza.

Tratamentul chirurgical al
HDS prin varice esofagiene
rupte

unt portosistemic nonselectiv;

unt portosistemic selectiv-splenorenal

sau cu ajutorul unei grefe n H;


Proceduri de devascularizare cu sau

fr splenectomie, cu sau fr
transseciune esofagian.

HDS prin leziuni acute ale


mucoasei gastrice
O categorie larg de leziuni erozive ale mucoasei

gastrice care apar la pacieni n stare critic;

Hemoragie masiv cu risc letal;


Leziune acidopeptic a mucoasei exacerbat de

ischemie secundar hipoperfuziei;

Factori de risc: sepsis, insuficien respiratorie,

instabilitate hemodinamic, traumatisme craniene


sau operaii pe creier, arsuri,bypass
cardiopulmonar, coagulopatie;

Tratament = neutralizarea aciditii gastrice i

tratamentul afeciunii de fond.

Sindrom Mallory-Weiss
Leziuni ale mucoasei jonciunii esogastrice

dup vrsturi repetate;


Factori favorizani:alcoolism, consumul de

AINS, hernia hiatal;


Tratament-resuscitare, endoscopie,

neutralizarea aciditii gastrice, rar


intervenie chirurgical cu sutur dup
gastrotomie nalt.

Cauze rare de HDS de


origine esofagian
Boal de reflux gastroesofagian, epiteliu Barrett,

esofagit infecioas, boal Crohn, iradiere;

Esofagita infecioas apare la pacieni

imunocompromii (SIDA). Infecia se poate


produce cu Candida albicans, Herpes simplex,
CMV, mycobacterii;

Tratament: endoscopic, antiacide, antibiotice

specifice, operaii antireflux sau de rezecie a


tumorilor.

Leziune Dieulafoy
Malformaie vascular, de obicei pe mica

curbur a stomacului n poriunea sa medie;


Sngerare brusc, voluminoas care de
obicei cedeaz spontan;
Diagnostic endoscopic dificil datorit leziunii
punctiforme a mucoasei;
Dac leziunea este identicat endoscopic se
marcheaz prin injectare cu cerneal de
India pentru a favoriza excizia chirurgical.

Fistul aortoenteric
Apare dup constituirea unui traiect inflamator

ntre aort i tractul gastrointestinal (aortit


infecioas, anevrism aortic inflamator) sau
secundar nlocuirii aortei cu o gref sintetic;

Sngerare cataclismic;
Se practic:endoscopie de urgen,computer

tomografie, angiografie;

Tratament:intervenie chirurgical de urgen

cu nlocuirea grefei i bypass vascular


extraanatomic.

Hemoragia digestiv
inferioar(HDI)
Sngerare din tractul intestinal inferior

de unghiul lui Treitz;


Manifestarea clinic:cel mai frecvent

hematochezie rar melen;mai rar


instabilitate hemodinamic.

Cauze de HDI

Diverticuloz;
Angiodisplazie;
Cancere;
Polipi;
Diverticul Meckel;
Boli inflamatorii ale intestinului:boal Crohn,colit ulcerativ,
colit infecioas, enterit radic, consumul de AINS;
Boal hemoroidal;
Leziune Dieulafoy;
Sindrom Weber-Rendu-Osler;
Fistul aortoenteric;
Vasculit;
Infarct enteromezenteric.

Diverticuloza colonic
Cea mai frecvent cauz de HDI, mai

ales la vrstnici;

Sngerarea poate fi important dar

tinde s se opreasc spontan;

Cauze:traumatisme locale-fecaloame

impactate sau inflamaie-diverticulit;

Dei diverticulii sunt mai frecveni pe

colonul stng, sngerarea apare mai


des din diverticulii de pe colonul drept.

Angiodisplazia
Sunt malformaii arteriovenoase care

pot aprea pe tot parcursul tubului


digestiv i cresc ca frecven cu
vrsta;
Se diagnosticheaz cu ajutorul

colonoscopiei sau angiografiei


(eficient doar dac sngerarea este
activ).

Neoplazii care pot


determina HDI

Polipi adenomatoi, juvenili,

inflamatori;
Carcinoame de colon i rect.

Cauze inflamatorii de
HDI
Colita ulcerativ;
Boal Crohn;
Colite de cauz infecioas: tific, cu

CMV, cu E.coli, Clostridium dificile;


Colite radice;
Colite la imunodeprimai: cu CMV,
sarcom Kaposi, histoplasmoz,
asociat trombocitopeniei din SIDA.

Cauze vasculare de HDI


Vasculite: poliarterit nodoas,

granulomatoz Wegener, artrit


reumatoid;
Ischemie intestinal acut(Infarct

enteromezenteric).

Hemoragii
gastrointestinale de cauz
obscur
Malformaii arteriovenoase;
Leiomioame de intestin subire;
Adenocarcinoame de intestin subire;
Limfoame de intestin subire;
Boal Crohn;
Diverticul Meckel;
Leiomiosarcom de intestin subire;
Metastaze ale unui carcinom de colon n
intestinul subire;
Melanom de intestin subire;
Diverticuli jejunali.

Explorarea intestinului
subire
Enteroclisis-explorarea cu substan de

contrast a intestinului subire;


Endoscopia intestinului subire=enteroscopiase introduce unenteroscop pediatric cu balon
care se retrage dup ce a ajuns la valvula
ileocecal i se examineaz intestinul subire;
Endoscopia intraoperatorie;
Angiografia mezenteric selectiv;
Scanarea diverticulului Meckel-celulele
mucoasei de tip gastric preiau Tc99
pertechnetat i se urmresc cu gama camera.

Hemoragia
intraperitoneal
Reprezint o urgen medico-

chirurgical ce asociaz semne de


iritaie peritoneal cu semne de
anemie acut post hemoragic.

Clasicarea hemoragiilor
intraperitoneale dup
etiologie
Cauze traumatice-accidente de

munca, rutiere, casnice, iatrogene;


Cauze netraumatice-ginecologice,
tumorale, malformaii
arteriovenoase.

Manifestri clinice ale


hemoragiei
intraperitoneale
Depind
de ritmul i volumul sngerrii, de
organul afectat, de tarele asociate, de
coexistena unui politraumatism;

Semne i simptome datorate anemiei acute:

lipotimie, paloare, transpiraii, pensarea


tensiunii sistolodiastolice, tahicardie, puls
filiform, hipotensiune pn la oc
hipovolemic;

Semne de iritaie peritoneal: Blumberg,

aprare muscular, iptul Douglasului;

Semne specifice de organ: din sfera

ginecologic, marca traumatismului.

Examinri paraclinice din


hemoragia intraperitoneal
Tablou hematologic, coagulogram;
Radiografie toracopulmonar i

abdominal simpl;
Examen ginecologic i test de sarcin;
Ecografie abdominopelvin i
transvaginal;
Tomografie computerizat n urgen;
Puncia lavaj peritoneal.

Tratamentul hemoragiei
intraperitoneale
De cele mai multe ori este o urgen

chirurgical absolut;
Resuscitare;
Laparatomie pentru hemostaz dar

i evacuarea sngelui urmat de


lavaj i drenaj peritoneal.

Sunt definite ca situatii clinice in care


are loc intreruperea tranzitului intestinal
datorita unor procese patologice care
afecteaza
temporar
sau
definitiv,
morfologic sau functional, integritatea
peretelui tractului gastro-intestinal.

Clasificarile cu aplicabilitate practica

imediata utilizeaza criteriul topografic :

Inalte:pilor,duoden,jejun
Intermediare:ileon,colon transvers si drept
Joase:colon sting,sigmoid,rect

OCLUZIILE DINAMICE
Este perturbata functia sistemului nervos autonom al
intestinului prin procese patologice de vecinatate :
1. Sindroame de iritatie peritoneala - peritonite difuze
sau localizate, hemoragii interne, tromboze sau embolii
ale marilor vase abdominale, torsiuni de organ (ovar,
splina, colecist), pancreatita acuta, infarcte viscerale.
2. Colici abdominale intense si prelungite - biliara, renoureterala, salpingiana
3. Intoxicatii endo sau exogene - saturnism, porfirie
4. Hematoame retroperitoneale - fracturi de bazin,
rupturi renale, pancreatite necrotico-hemoragice
5. Traumatisme cranio-cerebrale, toracice, abdominale

OCLUZIILE DINAMICE
Din punct de vedere morfopatologic exista
deosebiri evidente intre :
A. Ocluziile dinamice paralitice - ansele
intestinale sunt destinse, cu perete subtire prin
care se vede desenul vascular, pline cu lichid si
gaze
B. Ocluziile dinamice spastice - ansele intestinale
sunt subtiri, cu perete contractat, practic fara
lumen, cu seroasa palida si desen vascular
inaparent

OCLUZIILE MECANICE
Morfopatologic se remarca o serie de particularitati - sediul
obstacolului si modul de producere al ocluziei :
- in obstructie agentul etiologic poate fi o tumora, un calcul,
bride, aderente
- in strangulare exista trei modalitati majore de producere a
ocluziei :
a) volvulus - rotatia unei anse in jurul axului mezenteric. Este
mai frecventa la segmentele intestinale cu mezenter lung ileon si sigmoid. Leziunile sunt mai exprimate la piciorul ansei
volvulate.
b) invaginatia - telescoparea unei anse intestinale in
interiorul ansei urmatoare. Sunt mai frecvente pe ileon, ileocecal, sigmoido-rectal. Frecvent exista un factor care
favorizeaza invaginarea - tumora benigna sau maligna.
c) incarcerarea - se produce la nivelul unui inel fibros,
inextensibil - hernii, eventratii, brese mezenterice, fosete
peritoneale. La nivelul inelului de strangulare leziunile
intestinului sunt maxime, la fel si cele ale mezoului. Ansa
suprastenotica este destinsa, plina cu lichid de staza. Peretele
este subtire, cianotic, cu subfuziuni sanghine. Mezoul este
edematiat, cu subfuziuni sanghine, cu venele trombozate.

OCLUZIILE MECANICE
Din punct de vedere evolutiv si al implicatiilor

fiziopatologice, exista deosebiri esentiale intre


ocluziile mecanice prin obstructie si ocluziile
mecanice prin strangulare :

Ocluziile prin obstructie (endogene, exogene -

stenoze inflamatorii, tumori, corpi straini,


compresiuni externe, aderente) - sunt considerate
ocluzii cu ansa deschisa - ansa ocluzionata poate fi
evacuata prin extremitatea ei proximala.
Vascularizatia ansei ramane functionala, necroza si
perforatia apar tardiv

Ocluziile prin strangulare (volvulus, invaginatie,

incarcerare) sunt considerate ocluzii cu ansa


inchisa - ansa ocluzionata nu poate fi evacuata.
Vascularizatia ansei sufera de la inceput - necroza si
perforatia apar precoce

Tablou clinic
Reuneste patru semne clinice de importanta cardinala in diagnosticul

unei ocluzii intestinale. Dupa consemnarea corecta a antecedentelor


patologice ale paci-entului (interventii chirurgicale, traumatisme
abdominale, procese inflamatorii cronice, vor fi analizate :
Durere:are caracter colicativ in obstructii, este brusca, intensa si conti

nua in strangulare. De-obicei lipseste in ocluziile dinamice

Varsaturile:- apar dupa durere, precoce in ocluziile inalte, tardiv in cele

joase. Initial contin suc gastric, apoi au caracter bilios, poraceu, fecaloid

Oprirea tranzitului intestinal:- apare precoce in ocluziile joase, este mai

tardiva in cele inalte, pana cand se evacueaza segmentul digestiv


substenotic

Distensia abdominala:- poate fi initial asimetrica, apoi devine difuza,

uniforma. Este putin exprimata sau poate lipsi in ocluziile inalte

Tablou clinic
Examenul obiectiv al pacientului evidentiaza eventuale cicatrici

postope-ratorii, distensia abdominala, sau, in cazuri mai rare si


la pacientii cu tesut celular subcutanat slab reprezentat,
prezenta undelor peristaltice vizibile sub peretele abdominal.
Examenul obiectiv va incepe cu cercetarea zonelor herniare ombilicala, inghinale, femurale, lombare. Acest lucru poate fi
dificil la pacienti cu obezitate, cu cicatrici postoperatorii.
Abdomenul este moderat dureros la palpare, uneori o palpare
prea energica poate declansa durerea colicativa.
La percutie se poate decela o zona de timpanism, sau acesta
este difuz, sau exista o matitate deplasabila.

La auscultatie zgomotele hidro-aerice intestinale pot fi


augmentate (une-ori se percepe, in etapa preocluziva, o senzatie
de curgere turbulenta dupa care durerea cedeaza). In ocluziile
dinamice nu se percep zgomotele intestinale - silentium
abdominal.
La tuseul rectal ampula rectala este goala - fundul de sac
Douglas bom-beaza dar este putin dureros la atingere.

Explorari paraclinice

Pacientul cu suspiciunea clinica de ocluzie intestinala este internat in Sectia de


Terapie Intensiva si se recolteaza probele biologice uzuale, care vor arata modificari
nespecifice - cresterea azotemiei si creatininei serice, hiperleucocitoza,
hiposodemie si hipopotasemie, acidoza metabolica. Hemodiamic este prezenta
tahicardia, tensiune arteriala normala sau moderat scazuta, oligurie, in concordanta
cu semnele obiective de deshidratare - senzatia de sete, uscaciunea mucoaselor,
pierderea turgorului tegumentar.

Examenul radiologic - sub forma radiografiei abdominale simple, este prima


examinare indicata pacientului cu ocluzie intestinala. Semnul patognomonic este
constituit de prezenta nivelelor hidro-aerice, care prin dimensiunile si localizarea lor
pot furniza indicatii orientative privind sediul ocluziei : nivele multiple, mici, situate
in zona centrala a abdomenului pledeaza in general pentru ocluzia intes-tinului
subtire; nivele mai mari, rare, situate in flancuri, pledeaza in general pentru ocluzia
colonului. Uneori, in formele incipiente, in absenta nivelelor hidro-aerice este
prezenta distensia gazoasa marcata a unui segment intestinal.

La cazurile cu suspiciunea de obstacol la nivelul colonului (copii cu invaginatie sau


volvulus; varstnici cu tumori maligne) examenul radiologic poate continua cu
irigografia, care de cele mai multe ori evidentiaza sediul obstacolului.
Uneori, la copii, aceasta poate avea si efect terapeutic favorizand dezinva-ginarea
sau devolvularea intestinului

Explorari paraclinice
Examenul ecografic - poate furniza relatii importante

pentru diagnosticul ocluziei intestinale :

- examinarea zonelor herniare poate evidentia un sac herniar


de mici dimensiuni, inaparent la examenul obiectiv (herniile
femurale la pacienti cu obezitate, eventratiile multisaculare)
- examinarea intestinului poate evidentia distensia gazoasa,
obstacole intraluminale - tumori, corpi straini, formatiuni
tumorale
- ecografia Doppler poate descoperi obstructia vaselor
mezenterice sau tromboza marilor vase abdominale
- poate decela alte procese patologice abdominale care au
relatie patogenetica cu ocluzia intestinala - litiaza biliara
(ileusul biliar), pancreatita acuta (ileus dinamic paralitic),
tumori abdominale (obstructie prin compresiune externa)
Ecografia abdominala are avantajul major de a fi neinvaziva,

poate fi repetata in dinamica, la patul pacientului, este putin


costisitoare.

FORME ANATOMO-CLINICE
Strangularea herniara
Apare la purtatorii de hernii ombilicale, inghinale, femurale,
dupa un efort fizic semnificativ sau dupa accese prelungite
de tuse. De regula sacul herniar este mic iar inelul herniar
este stramt. Hernia devine brusc dureroasa, ireductibila, iar
dupa 2 - 4 ore apar varsaturile si oprirea tranzitului
intestinal.
La examenul obiectiv, hernia este ireductibila, nu se

expansioneaza la tuse si este foarte dureroasa la palpare.

Tegumentul de acoperire poate fi usor eritematos si infiltrat.

Pentru diagnostic este suficient examenul clinic atent.

Examenul ecografic al sacului herniar evidentiaza prezenta


in interior a unei anse intestinale, epiploon sau numai lichid.

Fara tratament evolueaza spre necroza organului herniat si


peritonita

FORME ANATOMO-CLINICE
Volvulusul
Intereseaza mai ales segmentele intestinale
prevazute cu un mezou lung - ileonul si sigmoidul.
debutul este brusc, cu durere abdominala violenta si
intreruperea tranzitului intestinal.
Dupa 2 - 3 ore starea generala incepe sa se altereze
- paloare, agitatie, transpiratii reci. Concomitent apar
semnele de iritatie peritoneala - distensie
abdominala initial asimetrica apoi difuza, durere la
decompresiunea peretelui abdominal, fundul de sac
Douglas este destins si dureros la palpare.
Fara tratament, evolutia se face spre necroza si

perforatia ansei volvulate urmata de peritonita


difuza.

Invaginatia
Este mai frecventa la copii. La adulti exista de cele

mai multe ori un factor predispozant (tumori parietale


intestinale benigne) - lipoame, neurinoame, polipi.

Uneori zona de invaginare se poate palpa sub forma

unei formatiuni tumorale alungite, cu suprafata usor


neregulata, mobila, moderat dureroasa la palpare.
La copii pot fi prezente mici rectoragii

Examenul radiologic standard completat cu irigografia

pot confirma diagnosticul.

Ecografia furnizeaza de multe ori diagnosticul de

tumora intestinala stenozata - eroarea nu este grava,


indicatia terapeutica fiind identica in prezenta ocluziei
intestinale

Ileusul biliar
Este o ocluzie mecanica consecutiva migrarii unui calcul

biliar in intestin. Initial litiaza biliara se complica cu o fistula


bilio-digestiva - colecisto-duodenala, mai rar colecistocolica - prin care un calcul de peste 1,5 cm trece in intestin
si se inclaveaza in ileonul terminal sau in valvula ileocecala producand obstructia intestinala.

Debutul clinic se face cu acuze biliare - colici, febra,


frisoane, subicter dar, mai ales la pacientii varstnici,
episodul biliar poate preceda cu saptamani sau luni tabloul
clinic al ocluziei intestinale. Se citeaza cazuri in care
simptomatologia biliara nu a fost remarcata de pacient.

Examenul ecografic poate decela prezenta calculului in


intestin, dar de cele mai multe ori evidentiaza litiaza biliara
si mai ales pneumobilia - semn de fistula bilio-digestiva.

Examenul radiologic poate decoperi un calcul radio-opac in


zona ileo-cecala, daca acesta are peste 1,5 - 2 cm.

Ileusul postoperator
Este o ocluzie intestinala dinamica (paralitica) ce apare consecutiv deschi-

derii cavitatii peritoneale. In conditiile unei evolutii postoperatorii normale


tranzitul intestinal se reia dupa 48-72 de ore.

Persistenta ileusului postoperator dupa aceasta perioada - absenta


tranzitului digestiv, staza gastrica importanta, distensie abdominala, semne
biologice de deshidratare - obliga la cautarea unei cauze intraperitoneale :
colectii hematice, fistule digestive neexteriorizate, abcese intraperitoneale,
pancreatita acuta post-operatorie.

O alta cauza o constituie dezechilibrele hidro-electrolitice si acido-bazice


necorectate preoperator - hipopotasemia, acidoza si care se accentueaza
postoperator in conditiile unei terapii intensive deficitare.

Mai rar ileusul postoperator este mecanic, prin angajaraea unei anse
intestinale intr-o bresa mezenterica, foseta peritoneala, evisceratie.

Diagnosticul etiologic este de regula dificil, la fel si indicatia operatorie.

Embolia arterelor
mezenterice
Apare de regula la pacienti varstnici cu teren patologic

cardio-vascular evident - fibrilatie atriala, infarct miocardic


acut, mai rar endocardite

Tabloul clinic este al infarctului intestino-mezenteric.


Evolutia este grava de la inceput - pacientul prezinta
rectoragii, instabilitate hemodinamica apoi ileus paralitic.

Tabloul clinic al ocluziei intestinale este intricat cu cel al


afectiunii cardiovasculare.

Evolutia este de cele mai multe ori grava - dupa 6-12 ore
apare necroza intestinului, peritonita, soc toxico-septic,
MSOF.

Prognosticul acestor pacienti este de cele mai multe ori


rezervat din cauza varstei, a afectiunii cardiace, a posibilitatii
emboliilor sincrone - cerebrale, ale membrelor inferioare.

Tromboza arterelor
mezenterice
Apare la pacienti varstnici cu arterioscleroza generalizata,

episoade recente de insuficienta cardiaca congestiva pe fond


de coronaro-scleroza, arterio-patie obliteranta a membrelor
inferioare.

Ocluzia intestinala este precedata cu saptamani sau luni de


zile de un sindrom dureros interpretat ca o angina
abdominala - dureri abdominale intense care survin
postalimentar, distensie abdominala, varsaturi - fenomene
care se amelioreaza la tratamentul spasmolitic sau
vasodilatator.

Aspectul macroscopic al intestinului este caracteristic - zone


echimotice negricioase alterneaza cu zone aparent
sanatoase. Exista un edem important al peretelui intestinal si
tromboza venelor parietale.

Este foarte dificil de stabilit limita de rezectie intestinala fara


un examen angiografic mezenteric.

Tratament
Evolutia ocluziilor intestinale in absenta

tratamentului se face spre exitus datorita :


- necrozei ansei intestinale si perforatiei cu
peritonita consecutiva
- complicatiilor intercurente - infectii respiratorii,
insuficienta renala acuta, complicatii cardiovasculare

Prognsticul ramane rezervat la :

- pacientii varstnici cu teren patologic cardiovascular


- ocluziile vasculare si cele prin strangulare
- instituirea tratamentului dupa mai mult de 12
ore de evolutie

Tratament
Pacientul se interneaza in Sectia de Terapie Intensiva si se

instituie imediat :

aspiratia gastrica continua


reechilibrarea hidro-electrolitica
clisma evacuatorie,
in conditii de monitorizare hemodinamica si biologica
corespunzatoare.
Concomitent se efectueaza sau se repeta explorarile

ecografice si radiolo-gice pentru controlul situatiei


abdominale si pentru aprecierea terenului biologic al
pacientului.

Daca dupa 6 ore de terapie intensiva corecta nu s-a reluat

tranzitul intestinal, se indica interventia chirurgicala de


urgenta, chiar in absenta unui diagnostic etiologic al
ocluziei intestinale.

Tratament
Tratamentul chirurgical va cauta sa rezolve pe cat

posibil cauza ocluziei intestinale :

- cura operatorie a herniilor


- sectionarea bridelor sau aderentelor
- devolvulare, dezinvaginare
- extirparea obstacolului endo-luminal : corp strain,
calcul biliar, rezectie sau deri vatie in caz de tumori
intestinale
- dezobstructie vasculara (embolectomie, by-pass) si
rezectia ansei compromise
Rezectia ansei intestinale cu vitalitatea compromisa uneori este greu de apreciat starea biologica a ansei
ocluzionate - daca dupa infiltratia cu xilina 1% a
mezoului nu se reia peristaltismul, nu se simt pulsatiile
arteriale iar seroasa are o culoare cianotic-verzuie, se
impune rezectia. In caz de dubiu, este preferabila
rezectia unei reinterventii pentru necroza ulterioara a
intestinului cu perforatie si peritonita.

S-ar putea să vă placă și