Sunteți pe pagina 1din 8

Distocia de umeri

Distocia de umeri apare cu o frecventa de 1 : 300 nateri. Se caracterizeaz


printr-un prognostic fetal prost, n particular prin leziuni ale plexului brahial.
Prezint i importante implicaii medico-legale. n aprecierea distociei de umeri,
factorii de risc luai n particular au o importan redus, fiind util n schimb
asocierea acestora.
Pentru o conduit optim, trebuie neles mecanismul de producere al distociei de
umeri.
Capul fetal intr n pelvis la nivelul diametrului oblic, care este mai mare dect cel
antero-posterior al strmtorii superioare. n timpul perioadei a 2-a a travaliului,
are loc rotaia intern a vertexului, pentru a ajunge pe diametrul antero-posterior
al strmtorii inferioare. n momentul acestei rotaii axiale, umerii fetali sunt adui
pe diametrul oblic sau transvers al strmtorii superioare, folosind astfel cel mai
mare diametru. Dup naterea capului, are loc rotaia umerilor pe diametrul
antero-posterior - cel mai mare al strmtorii inferioare. Distocia de umeri se
produce atunci cnd unul sau ambii umeri nu reuesc s intre n pelvis. Frecvent,
umerii rmn pe o ax antero-posterioar, cel anterior fiind prins deasupra
simfizei pubiene, iar cel posterior aflndu-se la nivelul excavaiei sacrate. Mai rar,
ambii umeri pot rmne la nivelul strmtorii inferioare. Dup naterea capului fetal,
are loc o ntindere semnificativ a gtului fetal aa-numitul semn gt de
broasc estoas care semnific o distocie de umeri iminent. Distocia de umeri
poate apare deseori dup prelungirea perioadei a 2-a i/sau nateri dificile
instrumentale.
Trebuie luata n considerare posibilitatea apariiei distociei de umeri i evitarea
traciunii diagnostice aplicate inadecvat i traumatizarea consecutiv a ftului.
Conduit
O dat ce diagnosticul de distocie de umeri este stabilit sau presupus, prima
msur care trebuie luat este chemarea unui medic obstetrician cu experien i
a cel putin 2 moae, a unui neonatolog i a unui anestezist. Trebuie apreciat
perioada de timp de la naterea capului pn la nceperea manevrelor de
delivrare a umerilor. Trebuie menionate semnele de suferin fetal preexistent,
durata i severitatea acesteia pentru a stabili gradul de urgen.
n majoritatea cazurilor, traciunea n jos a capului fetal nu este urmat de
delivrarea umerilor. Pn la efectuarea altor manevre de corectare, nu mai
trebuie aplicate traciuni asupra capului fetal. Nu trebuie folosit presiunea
asupra fundului uterin i nici fora de traciune excesiv, deoarece se crete riscul
de leziuni uterine i fetale, iar efectul este impactarea mai puternic a umrului
anterior la nivelul simfizei pubiene.
Manevra McRobert este uor de efectuat, fiind eficient n peste 90% din cazuri,
de aceea este prima intervenie care se ncearc. Const n abducia i flexia ct
mai pronunat a gambelor i coapselor pe abdomenul matern. Se produce astfel
rotaia simfizei pubiene spre capul mamei i reducerea unghiului de nclinaie al
strmtorii superioare cu 10. Umrul anterior va trece sub simfiza pubian i va

intra n pelvis. Se aplatizeaz lordoza lombosacrat de la nivelul coloanei


vertebrale materne, se reduce astfel distana n care promontoriul joac rol de
obstacol pentru umrul posterior. Manevra McRobert induce i flexia coloanei
vertebrale fetale, ceea ce faciliteaz ridicarea umrului posterior peste
promontoriu, n cazul n care acesta rmne blocat.
Dup adoptarea poziiei, se aplic traciune uoar moderat asupra capului i
gtului fetal. Dac nu se observ micarea umerilor, trebuie oprit traciunea
asupra vertexului.

Fig.1. Rotaia anterioar pronunat a ambelor coapse aduce strmtoarea


inferioar i cea superioar pe o direcie mai vertical, facilitnd astfel delivrarea
umerilor.
Dac manevra McRobert eueaz, urmtoarea msur luat const n efectuarea
unei epiziotomii largi (sau lrgirea unei epiziotomii deja fcute). Aceast msur
poate fi efectuat i dup ce s-a ncercat aplicarea unei presiuni suprapubiene.
Aplicarea presiunii suprapubiene n cazul n care manevra McRobert nu a avut
succes, va ajuta dizlocarea umrului anterior de la nivelul simfizei pubiene. Se
aplic o presiune constant cu ambele mini (poziionate ca pentru masaj cardiac
extern) chiar deasupra osului pubis, fora fiind ndreptat uor oblic spre toracele
fetal. Se obine astfel micorarea diametrului biacromial i direcionarea umerilor
spre diametrul oblic al strmtorii superioare.

Fig.2. Manevra Rubin 1. Este cea mai bun metod de aplicare a presiunii suprapubiene, ndreptat lateral.

Fig.3. Aplicnd presiune suprapubian direcionat anteroposterior, se poate


reduce impactarea umerilor (tehnica Mazzanti).
Durata de timp pentru efectuarea manevrelor de delivrare a umerilor este foarte
important pentru prognosticul fetal. Se consider c pentru un ft aflat n stare
metabolic bun nainte de apariia distociei de umeri, leziuni neurologice
secundare hipoxiei se instaleaz n maxim 10 minute.
Fiecare manevr prezentat poate fi aplicat maxim 30 secunde.
Cazuri dificile
Manevrele menionate anterior eueaz n mai puin de 10% din cazuri.
n aceste situaii, n mod tradiional este indicat efectuarea manevrei Wood
(Woods screw = urub, spiral). Se introduce mna n vagin i se aplic presiune
digital pe faa anterioar a umrului posterior (aflat sub nivelul strmtorii pelvine).
Se ncearc rotaia trunchiului fetal cu 180 de-a lungul axei lungi a corpului fetal.
Se aduce astfel umrul anterior sub simfiza pubian, iar umrul posterior poate fi
delivrat, ajungnd anterior, sub simfiz. Prin aplicarea continu a presiunii
suprapubiene, este facilitat rotaia ftului.

Fig.4. Manevra Wood. Se incearc rotaia umerilor aplicnd presiune asupra


scapulei i claviculei fetale. Nu se rotete capul fetal.

S-au adus modificri, constatndu-se c aplicarea unei presiuni asupra umrului


posterior contribuie la reducerea diametrului biacromial, facilitnd astfel
delivrarea umerilor.
Fig.5. Manevra Rubin 2: aplicarea unei presiuni digitale asupra feei posterioare
a umrului anterior, direcionat spre toracele fetal. Se obine astfel rotaia
umerilor pe diametrul oblic.

Fig. 6. Manevra Wood inversat: se aplic presiune asupra feei posterioare a


umrului posterior care se rotete cu 180 n direcia opus celei folosite n cazul
manevrei Wood clasice.

Trebuie evitat poziia lateral stnga nu poate fi aplicat presiunea


suprapubian, crete riscul de traumatizare i lezare a plexului brahial prin
traciune n jos i flexia lateral a capului fetal.
n unele cazuri, este util plasarea parturientei n poziie de sprijin n mini i
genunchi (Gaskin) care faciliteaz efectuarea manevrelor rotaionale: Wood,
extragerea braului posterior. Dezavantajul acestei poziii este imposibilitatea
aplicrii presiunii suprapubiene.
Delivrarea braului posterior este urmtoarea manevr ce poate fi ncercat atunci
cnd poziia McRobert i aplicarea presiunii suprapubiene au euat. Se introduce
mna n vagin, se prinde cotul braului posterior, realizndu-se flexia membrului
superior, astfel nct priza se face apoi pe antebra / pumn. Se tracioneaz astfel
braul posterior de-a lungul abdomenului i toracelui fetal. Dup delivrarea
braului posterior, prin tracionarea obinuit a capului, urmeaz delivrarea
umerilor. n unele situaii dificile, este necesara rotaia cu 180 a ftului n jurul
axei longitudinale. Dac spatele fetal se afl de partea dreapta a mamei, se va
produce o rotaie antiorar, astfel c umrul posterior va ajunge anterior n pelvis.
Dac manevra eueaz, se poate repeta, de data aceasta ncercndu-se
extragerea braului ce a ajuns n posterior, la nivelul concavitii sacrate.
Fig.7. Delivrarea braului situat posterior. Se apuc braul posterior care este rotat
anterior i apoi delivrat. Urmeaz rotaia ftului cu 180 sau pe diametrul oblic,
umrul posterior ajungnd sub simfiz.

n foarte puine cazuri distocia nu se rezolv dup aplicarea corect a manevrelor


descrise anterior. n aceste situaii, se indic manevra Zavanelli (flexia extremitii
cefalice i reintroducerea n vagin, urmat de operaia cezarian). Concomitent se
administreaz tocolitice, iar presiunea continu asupra vertexului la nivel vaginal
va uura extragerea ftului pe cale abdominal. Procedura se nsoete de un risc
semnificativ de traumatizare a uterului, de morbiditate i mortalitate fetal
crescut. Manevra Zavanelli, alturi de simfiziotomie i cleidotomie vor fi folosite
numai n cazuri disperate, ultima fiind indicat n caz de ft mort.
Fig. 8. Manevra Zavanelli. Se readuce capul fetal
occipitoanterioar,dup care are loc flexia extremitii cefalice.

poziie

Incidenta global a distociei de umeri este de aprox. 1,2%, dei, dac s-ar folosi
strict definiia, aceasta ar fi de 1: 300 nateri. n ceea ce privete ftul, exist risc
crescut de asfixie (consecina pe termen lung fiind paralizia cerebral), leziuni ale
nervilor i fracturi osoase. Distocia de umeri reprezint cauza convulsiilor
neonatale precoce n 7,5% din nou-nscuii la termen, dar leziunile neurologice
pe termen lung sunt mult mai rare. Paralizia Erb apare n 0,42 / 1000 nateri i n
peste 50% din naterile complicate cu distocie de umeri. Aproximativ 50% din
cazurile de paralizie Erb se recupereaz complet pn la vrsta de 6 luni, dar n
1/3 din cazuri paralizia va fi permanent.
Paralizia Klumpke i sdr. Horner reprezint alte sechele posibile ale lezrii
plexului brahial.
Cele mai frecvente leziuni osoase ntlnite n distocia de umeri sunt reprezentate
de fracturi ale claviculei i osului humeral. Nu au implicaii pe termen lung asupra
copilului, n schimb, reprezint un factor de stress pentru prini.
Consecinele materne cuprind : hemoragie postpartum, rupturi perineale de grad
III, traumatism psihologic.
n rile dezvoltate, distocia de umeri reprezint o cauz frecvent de litigiu ca
urmare a traumatismelor induse.
Pentru evitarea acestei patologii trebuie apreciat riscul de apariie a distociei de
umeri cu o sensibilitate corespunztoare urmat de terminarea sarcinii prin
operaie cezarian.
Pentru aprecierea riscului de distocie de umeri, factorii cei mai importani care
trebuie luai n considerare sunt macrosomia, diabetul zaharat i distocia de
umeri la o natere anterioar. Riscul de recuren este de 8 9%. Sensibilitate
mai mare n aprecierea riscului de distocie de umeri se obine n cazul combinrii
a cel puin 2 factori de risc, unul fiind greutatea mare a ftului.
Factori de risc pentru apariia distociei de umeri
nainte de sarcin:
Greutatea mamei la natere
Distocie de umeri la o natere precedent*
Ft macrosom n antecedente
Diabet zaharat preexistent
Obezitate**
Multiparitate
Diabet zaharat gestaional la sarcinile anterioare
Vrsta matern avansat
Antepartum:
Exces ponderal n cursul sarcinii actuale***
Macrosomia
Talie mic
Sarcin supramaturat
Intrapartum:
Prelungirea perioadei a 2-a a naterii

Prelungirea coborrii prezentaiei


Eec n coborrea capului fetal
perioada ntia a naterii patologic
Necesitatea naterii asistate instrumental
* Rat de recuren 10-13.8%
** distocia de umeri apare la 30% din gravidele cu greutate peste 81 kg
*** Excesul ponderal de peste 20 kg n cursul Sardinia crete riscul de distocie de umeri
de la 1.4% la 15.2%
Distocia de umeri apare la aproximativ 1/3 din copii cu greutate la natere > 4000
g nscui din mame diabetice, i la 35% din copiii > 4500 g cu durat prelungit a
perioadei a 2-a a naterii. Totui, majoritatea naterilor din care rezult copii cu
greuti de 4 4,5 kg nu se complic cu distocie de umeri, din contra, aceast
patologie se ntlnete mai frecvent la copiii < 4000g. Aprecierea clinic i
ecografic a greutii fetale este infidel, astfel nct nu poate fi folosit pentru
prezicerea riscului de distocie de umeri.
Asocierea copil mare diabet zaharat matern i progresie lent de la 8 cm la 10
cm dilataia colului prezint un risc crescut de distocie de umeri, conduita n
aceasta situaie fiind terminarea naterii prin operaie cezarian.
Bibliografie
1. McEwan A, Johnson IR. The problem of shoulder dystocia. Curr Obstetr
Gynaecol 2004; 14: 62 67.
2. Baxley EG, Gobbo RW. Shoulder Dystocia. Am Fam Phys 2004; 69: 1707
14.
3. Roberts L. Shoulder dystocia. Progress in Obstetrics and Gynaecology.
Volume 11: chapter 12: 201-16.
4. ACOG Practice Bulletin. Shoulder Dystocia. Nov. 2002, No. 40.
5. Breeze AC, Lees CC. Managing shoulder dystocia. Lancet 2004 Dec 18;
364 (9452): 2160 - 1.
6. Stotland NE, Caughey AB, Breed EM, Escobar GJ. Rsik factors and
obstetric complications associated with macroomia. Int J Gynaecol Obstet
2004, 87 (3): 220 6.
7. Sriemevan A, Neill A, Overton TG. Shoulder dystocia. J Obstet Gynaecol
2000, 20(6): 579 83.