Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
stamatian i coiaboratorii
VOLUMUL I
I.
II.
III.
21
IV.
25
V.
BAZINUL
MOALE
(i\1iiiai Surcel)
31
VI.
33
VII.
38
VIII.
53
59
60
IX.
61
X.
66
XI.
71
XII.
77
XIII.
80
XIV.
84
XV.
88
90
94
XVI.
97
XVII.
107
109
115
121
122
123
XVIII.
125
129
132
XIX.
133
136
XX.
139
XXI.
146
43
49
52
stamatian i coiaboratorii
(Ghieorghie
Cruciat)
XXII.
LACTAIA
Ablactarea
Afeciunile snului n luzie
XXIII.
161
XXIV.
170
XXV.
173
Avortul spontan
Boala trofoblastic
Sarcina ectopic
177
180
183
206
207
210
214
XXVI.
151
153
154
215
216
234
236
239
243
245
XXIX.
XXX.
SUFERINA
FETAL
ntrzierea de cretere fetal intrauterin
XXXI.
NATEREA PREMATUR
(Florin
(Daniel
249
Stamatian);
Muresan)
251
261
266
277
284
287
296
XXXV.
299
301
304
307
308
309
310
313
315
337
341
342
342
346
stamatian i colaboratorii
VOLUMUL II
XL.
349
XLI.
358
358
359
359
361
361
362
364
367
382
394
395
398
398
399
ginecologie
bazai
405
407
1^,11.
XLII.
412
412
412
417
426
XLIII.
428
437
XLIV.
448
449
451
452
454
454
455
456
457
458
462
463
463
464
XLV.
465
470
XLVI.
480
480
481
482
483
483
488
din
postmenopauz
Stamatian $i colaboratorii
XLVII.
XLVIII.
cliistice
policfiistice
stromale
benigne
maligne
i
funcie
special
495
496
496
496
496
498
499
499
499
501
504
504
504
505
506
507
514
517
L.
523
LI.
ENDOMETRIOZA/^/7o/7>7 Sramafe/?;
527
LII.
9K[Q\SiQ\tK%}m^\^^\ (FlorinStamatian)
Leziuni mamare benigne
Mastodinia
Leziuni
inflamatorii
Displazii
mamare
Tumori benigne ale snului
Tumori
conjunctive
Tumori epitelio-conjunctive
Tumori epiteiiale
Tumori vegetante intracanaliculare
Tumori cu esuturi heterotopice
Tumori vasculare
Tumori maligne ale snului
Leziuni de frontier (hiperplazia atipic, cancerul de sn in s/tu)
Cancerul de sn
Aspecte particulare n cancerul de sn
533
534
535
535
536
LIII.
547
IV.
555
LV.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
571
538
538
539
539
539
539
540
541
543
Stamatian i colaboratorii
Obiective
Anamnez
Interogatoriul este primul timp al consultaiei. El nu este niciodat prea lung
sau prea detailat; trebuie s ncepem cu el i nu trebuie s ezitm n a-l relua oricnd
n timpul examinrii. Trebuie s tim s repetm aceleai ntrebri de mai multe ori,
s insistm pe anumite semne, s adugm alte ntrebri care ne sunt sugerate de
rspunsurile pacientei.
Principalele elemente ale interogatoriului
1. Motivele prezentrii la consultaie:
Prima ntrebare pe care o adresm bolnavei este: care este motivul pentru
care v adresai serviciului nostru?
Cel mai adesea bolnava se prezint pentru durere, hemoragie, scurgeri
patologice (leucoree) i sau alte semne asociate (febr, cefalee, disurie).
2. Date privind pacienta - se vor lua relaii despre:
- vrst, stare civil, domiciliu;
- profesia (navet, frig, umezeal);
- condiii socio-economice.
3. Antecedente familiare - ne va interesa n special, patologia ginecologic i
n particular, cancer de sn la mam, bunic sau mtui. Se va ntreba de asemenea
despre patologia general: boli cardio-vasculare, HTA, cancere ginecologice, diabet
zaharat.
4. Antecedente personale fiziologice - se vor lua date legate de ciclul men
strual: menarha, caracterele ciclului menstrual, existena sau absena dismenoreei,
dac este cazul vrsta instalrii menopauzei.
Ginecologia 349
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
A. Sngerri anormale
Este simptomul cel mai grav n ginecologie. Trebuie precizat:
a. Cantitatea hemoragiei:
- abundent: - fibrom submucos;
- avort (coapse ptate cu snge).
- redus'in cancer de corp uterin.
b. Aspectul hemoragiei:
- snge rou viu - avort;
- polip fibros.
- snge negricios n sarcina extrauterin;
- asemntor apei cu care s-a spiat carnea - n cancer de corp uterin.
c. Cauza hemoragiei:
- vulvo - vaginai: - plgi tiate accidental;
- epiteliom vulvar;
- distrofii atrofice de menopauz.
- uterin:
- fibrom
- cancer de corp uterin.
Tulburrile menstruale se pot clasifica n:
* Menoragia- menstruaia care se prelungete mai mult de 7 - 8 zile (fibrom
uterin, polip endometrial).
* Poiimenoreea- menstruaii ce survin sub 21 de zile (ciclurile sunt anovulatorii,
insuficiena progesteronic).
* Metroragia- sngerare uterin ce poate surveni oricnd ntre 2 menstruaii
normale (tratamente estrogenice inadecvate, tulburri endocrine, fibrom.)
* Menometroragia - sngerare uterin total neregulat ca frecven i durat
excesiv cantitativ. Menstrele nu pot fi individualizate de
ctre bolnav (boli hematologice, fibrom, TU ovariene
estrogeno - secretante).
* Hipomenoreea - sngerare menstrual anormal de redus cantitativ, cu
durat sub 3 zile (sinechie uterin, TBC endometrial).
* Oiigomenoreea - menstrele apar la interval de peste 35 zile (tulburri endo
crine mai ales hipotiroidism).
n metroragii sngele este mai rou dect cel menstrual. Sngele din metroragie
coaguleaz pe cnd cel menstrual nu coaguleaz.
B. Absena menstruaie! sau amenoreea
Vorbim despre amenoree phmar dac femeia nu a avut niciodat ciclu men
strual sau de amenoree secundar dac ea avut menstruaii dar nu le mai are de
peste trei luni.
Dac suntem n faa unei amenoreei secundare vom cuta modul de apariie,
respectiv oprire brusc, la o femeie pn la acest moment cu cicluri regulate sau
dimpotriv instalarea ei dup o perioad de spaniomonoree. Spaniomenoreea este
caracterizat de menstruaii n cantitate normal care survin ns la o perioad de
peste 45 de zile.
Hipomenoreea sau oiigomenoreea sunt menstruaii cantitativ foarte reduse,
ele putndu-se limita doar la cteva pete.
Ginecologia 351
Stamatian i colaboratorii
C. Leucoreea
Interogatoriul ne va ajuta s distingem o leucoree patologic de o leucoree
fiziologic.
Glandele mucoasei tractului genital secret, n mod normal, un lichid n cantitate
redus. Aceast secreia nu este abundent i o numim leucoree fiziologic.
Leucoreea normal este format din secreia glandelor sebacee i sudoripare,
din mucoasa labial i mucusul vscos al glandelor Skene i Bartholin. Epiteliul
colului conine numeroase glande ce secret mucus puin abundent care nu e filant
n primele 14 zile ale ciclului pentru ca la ovulaie s devin abundent, filant i
transparent, moment n care el are o reacie alcalin, favoriznd ascensiunea
spermatozoizilor. n a doua faz a ciclului menstrual mucusul este mult redus cantitativ,
este mult mai dens, el devenind o barier n faa ascensiunii spermatozoizilor.
Aciditatea vaginala este datorat bacililor Doderleine ce transform glicogenul celulelor
vaginale n acid lactic. Mediul acid i bacilii Doderlain apr vaginul de inocularea
microbian.
Cnd leucoreeB devine mai abundent i se exteriorizeaz sub forma unei
secreii iritante, ea este patologic. Cele mai frecvente leucorei patologice ntlnite sunt:
Leucoreea gonococic - este abundent, verzuie, nsoit de prurit, disurie,
dispareunie.
Leucoreea parazitar (Trichomoniazic) este alb - verzuie, spumoas, aerat,
cu miros de mucegai.
Leucoreea micotic - este abundent, alb, brnzoas, aderent.
D. Durerea
Durerea cu sediu pelvin este una din cele mai frecvente acuze pentru care
este solicitat examenul ginecologic (30% din consultaiile ginecologice sunt pentru
dureri cronice pelvine). Durerea din afeciunile ginecologice este perceput cel mai
adesea n abdomenul inferior i n regiunea sacrat.
Dup intensitate poate fi:
a. Durere supracut, sincopal, cu debut brusc - apare mai ales n abdomenul
acut din urgenele ginecologice:
- ruptura unei sarcini extrauterine;
- perforaia unui piosalpinx;
- torsiunea chistului ovarian.
b. Durere acut (ie intensitate mai mic dect precedenta, mai puin dramatic
i brutal. Apare n:
- boala inflamatorie pelvin acut;
- polip acuat n col, etc.
c. Durerea cronic, se manifest ca o senzaie de greutate permanent n
pelvis i este exacerbat de efort, mers, ortostatism. Apare n:
- fibrom uterin;
- prolaps;
- boala inflamatorie pelvin cronic (anexitele cronice).
352 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
E. Tulburri urinare
Trebuie fcut diferenirea ntre incontinena urinar de efort care apare la
tuse sau la transportul unei greuti i miciunile imperioase care sunt caracterizate
printr-o scurgere a urinei nainte ca femeia s i poat satisface necesitatea. Se va
face distincie, de asemenea, ntre miciunile frecvente n care femeia are senzaia
permanent ale unei vezici urinare pline i pierderea permanent de urin care evoc
o fistul.
Polachiuria poate s fie nocturn sau diurn, va trebui precizat ritmul precum
i existena usturimilor la miciune. O cistita este prin definiie asocierea polakiuriei
cu usturimi micionale i urin tulbure.
F. Tuiburri rectale
Se va analiza dac este vorba despre constipaie, crampe intestinale, tenesme
sau dificulti de eliminare a scaunului. Acesta din urm poate s fie datorat unui
rectocel care oblig femeia la reducerea prolapsului prin introducerea unui deget
intravaginal, gest ce permite ulterior eliminarea scaunului.
Incontinena anal este un simptom rar i este datorat insuficienei sfincterului
anal extern.
G. Tulburri mamare
Principalele simptome care pot apare sunt: tensiunea mamar premenstrual,
scurgeri mameionare: seroase, sanguinolente, purulente, lactate - uni sau bilateral.
Ginecologia 353
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Clitoris
ciu
ndelor
rtholin
Ectropion
.^^=^5^
Endocol
eversat
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
INVESTIGAII IN GINECOLOGIE
Examinri extemporanee ale secreiilor genitale
Aceste examinri fac parte din examenul ginecologic normal mai ales dac
pacienta ne consult pentru leucoree. Examenul const dintr-o prelevare a secreiei
vaginale din fundul de sac vaginal posterior i ntr-o pictur de ser fiziologic produsul
se studiaz microscopic. Secreia vaginal normal este de aspect alb - lptos i
este format dintr-un transudat al mucoasei vaginale, amestecat cu epitelii descuamate
i cu secreie cervico - uterin, flor microbian saprofit.
La femeia adult, sntoas, flora saprofit este reprezentat de bacili
Doderlein care mpreun cu glicogenul i acidul lactic sunt factori de aprare ai
vaginului. Prin distrugerea autoaprrii vaginului se produce o modificare a florei
vaginale, datorit ptrunderii germenilor din exterior cu apariia unui exod leucocitar
n secreia vaginal. n funcie de prezena diferitelor componente n secreia vaginal
au fost decrise patru grade de puritate:
- Gradul I -n secreie se gsesc numai bacili vaginali (Doderlein) i epitelii;
- Gradul II - bacili vaginali, epiteliu, ctva germeni i cteva leucocite;
- Gradul III - puini bacili vaginali, epitelii, coci grampozitivi i gramnegativi i
multe leucocite;
- Gradul IV - absena bacililor Doderlein, puine epitelii, multe leucocite
(polinucleare), bogat flor microbian.
n realitate putem fi n faa a trei situaii:
* Frotiul este curat i conine puine polinucleare.
n prima parte a ciclului celulele vaginale sunt de tip superficial, sunt etalate,
au nucleu picnotic, nu gsim leucocite, toate aceste elemente indicnd o bun
impregnare estrogenic.
n a doua parte a ciclului celulele vaginale sunt de acelai tip dar sunt plicaturate
i ntlnim i cteva leucocite. Pe lama n care s-a pus i soluia de potasiu 5%, prin
dispariia celulelor vom putea identifica mai uor filamentele de micelii.
* Frotiul este murdar {gradi de puritate III - IV).
Celulele vaginale sunt dificil de pus n eviden, ele fiind fie distruse, fie
mascate de numrul mare de leucocite. Dac reuim s le vizualizm, ele sunt de tip
parabazal, respectiv sunt mici rotunde i cu nucleu mare. n aceast situaie, trebuie
s cutm trichomonasul care apare ca o celul ovalar, cu un nucleu mic, citoplasm
clar i talia celulei fiind mai mare dect a polinuclearelor. El are de asemenea un
flagel mobil care determin deplasri ale sale n diverse direcii.
Prezena sau absena trichomonasului nu trebuie s ne fac s abandonm
cutarea levurilor prin adugarea pe lamel a hidroxidului de potasiu. Asocierea
trichomonasului cu levurile este foarte posibil.
* Frotiul vaginal este murdar dar nu gsim nici trichomonas nici candidoz.
n prezena unor date anamnestice de contaminare venerian sau dac exist
o infecie a aparatului genital de tipul endometrit sau salpingit va trebui s facem
prelevri din endocervix i/sau de la nivelul uretrei pentru a cuta i ali ageni
patogeni i n special gonococul.
358 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
a
b
c
R g . 4 Examenul glerei cervicale.
a. cristalizare incipient; b. cristalizare medie; c. cristalizare complet.
Ginecologia 359
Stamatian i colaboratorii
exces sau minus; meno - metroragii; sterilitate; avort endocrin; disfuncia altor glande
cu repercursiuni asupra ovarului; afeciuni tumorale mamare benigne sau maligne.
Contraindicair. infecii acute i subacute genitale, infecii locale vaginale cu
parazii, cancerul genital.
Principiul care st la baza acestui test: epiteliul vaginal uman este un receptor
hormonal sensibil care prezint importante modificri histologice i citologice.
Concomitent, epiteliul se descuameaz n mod constant i continuu.
Recoltarea se face din fundul de sac vaginal lateral n ziua 10-a, 14-a i 21-a
a ciclului menstrual.
Interpretarea hormonal a frotiurilor- const din elaborarea unei citograme din
care s rezulte pe fiecare frotiu variaiile indicilor cantitativi i calitativi.
a. Indici cantitativi
360 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
1.
HISTEROMETRIA
Fig. 5 Histerometrie.
Ginecologia 361
Stamatian i colaboratorii
2. HISTEROSCOPIA
Flg. 6 Histeroscop.
Stamatian i colaboratorii
Fig. 7
Vizualizarea canalului cervical adesea este ngreunat de glera cervical mai
mult sau mai puin opac.
Mucoasa istmului este neted i palid.
n mod normal cavitatea uterin se prezint examinatorului ca un tunel care, la
extremitatea sa profund, are dou funduri de sac - coarnele uterine - ce conin
orificiile tubare. Mucoasa corporeala este roie i vlurit. Cu toate precauiile ea
prezint n general zgrieturi i mici flocoane sngernde care nu trebuie confundate
cu polipii.
n contextul acestor imagini normale sunt uor de recunoscut imaginile
patologice:
a. Polipul mucos-1oxmaX\uue ovalar cu suprafaa neted, culoare roie intens,
mobilitate relativ;
b. Resturi piacentare - formaiuni brune cu suprafee neregulate adesea cu
placarde de fibrin;
c. Cancerul - aspect ulcero - vegetant caracteristic cu puncte sngernde.
Ginecologia 363
Stamatian i colaboratorii
* Indicaiile liisteroscopiei
-tulburri menstruale (polimenoree, hipermenoree, oligomenoree, hipomenoree,
amenoree);
- metroragii n premenopauz sau postmenopauz;
- sterilitatea i infertilitatea;
- sindromul Ascherman;
- controlul cicatricilor uterine (operaie cezarian, miomectomie);
- malformaii uterine;
- localizarea dispozitivelor intrauterine pierdute, migrate sau suspecte de a fi
ncarcerate n cavitatea uterin;
- tumori benigne (miom submucos, polipi);
- adenocarcinomul de endometru;
- suspiciunea de resturi placentare.
Morris i Bumm au fost primii care au ncercat folosirea unor tehnici operatorii
pe cale histeroscopic, ntr-o epoc n care nu dispuneau de substane adecvate
pentru distensia cavitii. Ei au efectuat cauterizri n cancere i endometrite, extrageri
de polipi din cavitate.
Numeroi autori i-au adus contribuia la extinderea metodei, att n scop
diagnostic ct i n scop terapeutic. Dintre acetia citm pe Dickinson, Micklicz,
Hyams, De Vilbiss, etc.
Anii '70 au marcat o mare dezvoltare a chirurgiei sub control histeroscopic, ea
avnd ca indicaii:
* anticoncepia:
- sterilizarea prin electrocoagulare;
- sterilizarea prin termosonda;
- sterilizarea prin injectarea unor substane ca gelatina, siliconul,
polietilena etc;
- sterilizarea prin tampoane sau dispozitive intratubare.
* controlul dispozitivului intrauterin i extragerea sa;
* seciunarea aderenelor i septelor;
* extirparea polipilor i mioamelor submucoase;
* efectuarea biopsiei endometriale dirijate;
* cauterizarea endometrului n tratametul hemoragiilor.
* Contraindicaii:
a. Afeciuni inflamatorii acute cu localizare pelvian.
b. Perforaii uterine recente.
3.
HISTEROSALPiNGOGRAFIA(H.S.G.)
Stamatian i colaboratorii
iodat fiind folosit pentru prima dat de ctre Portret n 1923. n 1926 Cotte insist
asupra probei de control a permeabilitii tubare la interval de 24 - 48 ore de la
introducerea lipiodului n uter i trompe. Metoda sa cunoate o nou actualizare prin
utilizarea substanelor de contrast triiodate - Walingford - 1953.
* Instrumentar
Aparatura poate s difere, pricipiul rmnnd acelai. Pot fi utilizate aparate
ca Schuitze, Mathieu, Cotte, Gregoire, Beclere.
n general la noi n ar se folosete aparatul Schuitze, al crui descriere nu o
considerm necesar. n plus mai este nevoie de o pens de col cu doi dini, o pens
port tampon, un specol vaginal, hegare de dimensiuni mici.
Substanele de contrast folosite se mpart n dou grupe mari, fiecare cu
avantajele i dezavantaje:
a. Substane liposolubile (lipiodolul, lapamirao, Ultravist, Omnipaque) - dau un
contrast foarte bun, se muleaz perfect pe perei, furniznd imagini radiologice de calitate.
Ca dezavantaje - se resorb foarte lent i nu evideniaz detalii de finee al
pliurilor tubare sau traiecte de fistul foarte subiri.
b. Substane hidrosolubile (Odistonul) - au opacitate bun, au o ptrundere i
o absorie rapid, evideniaz detalii de finee, toxicitatea redus, eliminare rapid.
Dezavantajele sunt reprezentate de o progresiune rapid, de aici necesitatea
urmririi scopice naintea radiografiei.
Actualmente cea mai folosit substan de contrast cu imaginile cele mai
bune este Ultravist-ul.
* Tehnica examenului
naintea nceperii examinrii este necesar o anamnez riguroas, depistnd
eventualele antecedente alergologice. De asemenea se vor depista afeciuni ale
diferitelor organe care ar contraindica H.S.G. Sarcina intrauterin constituie o
contraidicaie major a H.S.G.
nainte de investigaie se va administra o medicaie antispastic de tip
papaverin, atropin, scobutil. Se testeaz subiectul din punct de vedere alergic fa
de substana de contrast.
Investigaia radiologic se practic la trei zile de la terminarea menstruaiei.
Prima manevr este evidenierea colului i se aplic pensa de col. Se alege
vrful tijei, care indiferent de aparatul ntrebuinat, este bine s fie ct mai scurt,
spre a evita lezarea pereilor i a uura instilarea substanei de contrast. Calibrul
olivei va fi n raport cu orificiul extern al colului, astfel c substana de contrast s nu
refuleze n vagin.
Instilarea substanei de contrast se face lent i progresiv (aproximativ 10 - 20 ml).
Ea comport mai multe etape:
- umplerea uterin;
- pasajul uterotubar i umplerea tubar;
- evacuarea i dispersarea.
Subiectul este aezat n decubit dorsal pe masa radiologic, ceea ce permite
examinarea scopic i radiologic. Se practic 3 - 5 radiografii n diferite incidene.
Ginecologia 365
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Ginecologia 367
Stamatian i colaboratorii
1. Examenul clinic
2. Ecografia
3. Ex. radiologice
- radiografia simpl - calci fieri;
- urografia, cistografia - compresiuni;
- histerosalpingografia;
- pelvigrafia gazoas;
- flebografia, arteriografia.
4. Laparoscopia
FIg. 9 Locul ecografiei n diagnosticul ginecologic (BOOG)
Cele mai bune rezultate sunt obinute dac examenul clinic i ecografic sunt
efectuate de acelai medic.
Depistarea ecografic a unei tumori este posibil innd cont de urmtoarele
caracteristici tehnice:
1. Caracteristicile acustice ale organelor situate n micul bazin (vezica, uter, ovare)
sunt foarte asemntoare, n consecin ecourile transmise de interfeele acestor
structuri nu permit o difereniere suficient. Pentru a putea diferenia aceste organe
unul de altul sunt necesare fie circumstane favorizante, fie artificii tehnice.
a. n cazul vezicii urinare, cnd este goal, ecourile recepionate se confund
cu cele ale esuturilor nconjurtoare, dar dac este plin, urina destinde pereii ce
pot fi astfel identificai. (Fig. 10 a, b).
Fig. 10 a, b Uter n hiper AVF, vezica urinar goal (a), vezica urinar plin, cu o bun
identificare a pereilor vezicali i a corpului uterin (b)
Stamatian i colaboratorii
Fig. 1 1 a, b
c. Ovarele - datorit micilor dimensiuni sunt rar vizualizabile ecografic, n condiii
normale.
2. Cele mai multe din afeciunile organelor genitale interne sunt acompaniate
de modificri suficiente pentru ca ecografia s devin caracteristic.
Vom analiza aceste modificri la fiecare patologie n parte.
Stamatian i colaboratorii
Urmrind conturul uterin, se pot identifica mai jos i n spatele vezicii, zona
istmic i colul uterin (Fig. 13 b).
n prelungirea colului uterin apar aa numitele ecouri vaginale reprezentate de
dou linii paralele, fr ecouri mediane.
Ovarul normal, este mai dificil de reperat ecografic datorit dimensiunilor mici
i poziiei sale variabile.
Examinarea atent a unor seciuni transversale sau mai bine a unor seciuni
executate paralel cu plic inghinal la aproximativ 2 cm deasupra ei, permite
evidenierea zonelor situate de o parte i de alta a uterului. (Fig. 13 a).
Stamatian i colaboratorii
Ginecologia 371
Stamatian i colaboratorii
Fig. 16 Utern seciune transversal de volum normal. Ovare chistice bilateral. Se remarc
coninutul transonic al formaiunilor tumorale.
i;=
372 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Fig. 22
Stamatian i colaboratorii
Fig. 23
Fig. 24
Fig. 25
374 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
FIg. 26
Fig. 28
Chist folicular.
Ginecologia 375
Stamatian i colaboratorii
Fig. 29
Fig. 31
Fig. 32 Chist dermoid, se remarc prezena a trei nivele de ecogenitate datorate diferitelor
tipuri de esut coninut.
Stamatian i colaboratorii
Cancerul de ovar
Ecografia nu poate diagnostica cu certitudine o tumor benign de una malign.
Exist ns semne indirecte ce pot fi folosite ca argument n afirmarea degenerescentei
maligne (Fig. 33, 34).
FIg. 33 Tumor cu coninut heterogen, adesea multilocular; septe, esut aglutinat, un aspect
polimorf, dimensiuni ce depesc 10 cm, limitele formaiunii ciiistice mai estompate.
Fig. 35 Carciomatoza peritoneal -toate aceste situaii descrise plednd pentru caracterul
malign al tumorii.
Stamatian i colaboratorii
Fig. 38
378 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
b
Fig. 39 Abces localizat la nivelul anexei stngi (a) la prezentare (b) la o sptmn de tratament
cu antibiotic. ^ ^''
. :
Fig. 40
Ginecologia 379
Stamatian i colaboratorii
; .
"'--'
Fig. 43
Fig. 44
n
ceea ce privete malformaiile corpului uterin cea mai uor diagnosticabila
este uterul bicorn fiind descris i o imagine caracteristic n eava de puc, imag
ine care apare datorit invaginrii vezicii ntre cele dou corpuri uterine (Fig. 45).
Fig. 45
380 Ginecologia
uter bicorn.
Stamatian i colaboratorii
Fg. 46
Uter bicorn i sarcina. n cornul uterin drept sacul ovular i embrionul. n cornul uterin
stng pseudosacul gestaional datorat decidualizrii mucoasei i la acest nivel.
Fig. 47
Histerosalpingografie ecografic,
cavitate normal.
Fig. 48
Histerosalpingografie ecografic,
uter septat.
Reperarea I.U.D.
Atunci cnd firul I.U.D. nu poate fi vizualizat la examenul cu valve se recomand
efectuarea unei ecografii ce permite localizarea dispozitivului, precizarea raportului
cu peretele uterin i chiar depistarea unor perforaii (Fig. 49).
Fig, 49
Stamatian i colaboratorii
F i g . 50
i^
5. LAPAROSCOPIA
Laparoscopia este endoscopia cavitii peritoneale care a fost destins n prealabil
printr-un pneumo - peritoneu artificial. Ea poate fi realizat pe cale transparietal sau
pe cale vaginal (culdoscopie).
Laparoscopia transparietal a fost descris pentru prima dat de Kelling n
1902, dar nu a fost utilizat la om dect n 1912 de ctre Jacobeus.
Utilizat prima dat n ginecologie de Ruddock i Hope, n 1939, este definitiv
codificat de ctre Palmer n anii 40.
n civa ani, ea se dezvolt i devine un examen de nenlocuit n ginecologie,
cu toate c introducerea ecografiei a redus din rolul su diagnostic. Sub influena
colii germane i franceze de ginecologie, laparoscopia a devenit, n ultimul timp, un
mijloc terapeutic de mare importan. Indicaiile laparoscopiei sunt multiple, dar ele
sunt sintetizate i interpretate diferit de ctre diferitele coli de chirurgie laparoscopic.
Dac n urm cu 30 - 40 ani ele erau doar diagnostice, apoi diagnostice i operatorii,
unele au devenit azi pur chirurgicale.
382 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Kelling
1902
Jacobeus
1912
- prima Utilizare la om
P.F. Bosch
1936
1939
Palmer
1946
Cohen
1970
Ruddock i Hope
'
'
<
'
>
-primulatlas de Iaparoscopie,
' culdoscopie i ginecografie.
* Instrumentar
"
Stamatian i colaboratorii
384 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
1. Corpul uterin
- excizia unui miom subseros pediculat;
- enucleerea unui miom intramural subseros;
- extragerea unui D.I.U. ce a perforat parial peretele;
- sutura unei perforaii survenite n cursul chiuretajului uterin;
- adezioliza.
2. Intervenii laparoscopice pe anexe
a. Intervenii pe tromp
- controlul permeabilitii tubare;
- fimbrioplastie i/sau salpingostomie pentru ocluzie tubar periferic;
- salpingoliz;
- coagularea implantelor de endometrioza;
- rezecia hidatidelor chistice Morgani;
- instilarea unor substane intratubar (ex. n piosalpinx);
- biopsii tubare;
- intervenie pentru sarcina tubar;
- salpingectomie (hidrosalpinx);
- sterilizare tubar prin coagulare;
- sterilizare tubar prin ligaturare sau plasarea de clipuri;
- plastii tubare (reanastomoz).
Ginecologia 385
Stamatian i colaboratorii
Intervenii pe ovar
- puncionarea folicului pentru recoltare de ovule (fertilizare in vitro);
- biopsie de la nivelul gonadelor; n aplazia uterin pentru determinarea
sexului; biopsie pentru aprecierea funciei ovariene;
- chistectomii;
- puncionarea i enucleerea chistelor endonnetriozice;
- ovarioliz;
- ovarectomie;
- ovarectonnie parial n sindromul Stein - Leventhal.
;. Intervenii pe mezoovar i mezosalpinx
- rezecia hidatidelor Morgagni;
- enucleerea chistelor paraovariene;
- coagularea implantelor endometriozice;
- nchiderea prin sutur a mezosalpinx-ului dup adeziolize extinse.
i. Intervenii endoscopice pe alte structuri pelviene
- recoltare biopsie i coagularea implantelor endometriozice din fundul
de sac i de pe domul vezical;
- adezioliz cu rezecie parial a marelui epiploon;
- enucleerea de mioame subperitoneale;
- rezecia ligamentelor utero - sacrate;
- biopsie peritoneal n suspiciunea de metastaze la acest nivel.
* Contraindicaiile laparoscopiei.
Contraindicaii absoiute:
- n toate situaiile cnd pacientul nu tolereaz anestezia;
- orice afeciune acompaniat de tulburri de coagulare;
- peritonitele acute;
- hemoperitoneele masive.
Contraindicaii reiative:
- insuflaia preperitoneal;
- lezarea vaselor parietale la introducerea trocarului;
- lezarea unor organe intraabdominale n timpul manevrelor chirurgicale.
* Pregtirea pacientei
Laparoscopia ncepe ntotdeauna ca manoper diagnostic, ea devine operatorie
n funcie de situaie, gradul de pregtire a operatorului i dotare tehnic. Toate
aceste aspecte trebuie precizate pacientei, att aceasta ct i echipa operatorie
trebuind s fie pregtit astfel nct oricnd intervenia s poat fi convertit la
chirurgia clasic.
Este de dorit ca medicul s prezinte pacientei trei momente principale ale
interveniei:
1. Faza diagnostic care este esenial ea permind alegerea procedurii terapeutice.
386 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Sala de operaie
Este de dorit s existe o sal destinat numai acestui scop. Este necesar un
ersonal bine instruit, att pentru pregtirea slii ct i pentru manipularea aparaturii
instrumentarului. Mai mult ca oricnd este important lucrul n echip.
Tehnica interveniei
Bolnava este aezat pe masa ginecologic n poziie ginecologic i n
endelemburg. Dup pregtirea cmpului operator ca pentru o intervenie clasic i
olarea cmpului operator, se ncepe insuflaia, respectiv creerea pneumo eritoneului. Majoritatea autorilor folosesc ca i cale de abord marginea inferioar a
matricii ombilicale.
Crearea i meninerea pneumo - peritoneului suficient este un element esenial
pentru o laparoscopie reuit. Se utilizeaz gazul carbonic pentru c: se resoarbe
foarte rapid dup laparoscopie i nu este asa de periculos ca i aerul sau O2 dac
patrunde n vase. Pentru a evita orice fenomen reflex presiunea nu trebuie s
depeasc 15 mmHg. La nceput debitul trebuie s fie lent, apoi l cretem treptat,
~d necesari 2 - 3 l pentru a obine o distensie suficient. n timpul crerii pneumo peritoneului se instaleaz dispozitivul destinat mobilizrii uterului. Se folosete o
canul clasic de insuflaie tubar, care pentru a fi etan se solidarizeaz cu o
pens de col. Prin intermediul canulei se instileaz, la nevoie, o soluie colorat
idigo - carmin sau albastru de metil). Gestul operator urmtor este introducerea
trocarului mare i este cel mai dificil moment al interveniei. Se nlocuiete rapid
mandrenul cu endoscopul care este cuplat la sursa de lumin i camera video.
Dup o scurt inspecie a cavitii peritoneale, se introduc trocarele mici. Pentru
evita lezarea vaselor epigastrice, locul de introducere a acestora se alege prin
tennica transiluminrii i sunt introduse obligatoriu sub control video. Prin trocarele
-'ici se vor introduce instrumentele de lucru. Din acest moment ncepe examinarea
:'opriu - zis.
Ginecologia 387
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
B. Chirurgia tubar
ncepnd din 1984, laparoscopia a devenit un mijloc preferat pentru chirurgia
jbar, distal i n special cea cu laser ce d posibilitatea realizrii unor fibrioplastii
5au neostomii. Rezultatele sunt asemntoare celor din microchirurgia clasic. Tehnic
este dificil de realizat, poate dura ore, necesitnd o experien i o dotare foarte
oun.
Una din principalele indicaii n chirurgia tubar rmne ns sarcina extrauterin.
-ocalizarea poate impune o rezolvare de manier conservatoare sau radical.
Atitudinea operatorie este dictat i de dorina de procreere cnd se va tenta intervenia
:onservatoare. La pacientele care nu mai doresc copii, intervenia este radical, dar
51 la aceste cazuri, trebuie avut n vedere o intervenie care s nu lezeze mezoovarul
-eaiiznd o semicastrare.
* Salpingectomia radical - utilizeaz tehnica "triplu loop" i const:
- irigarea - localizarea sarcinii ectopice (a);
trompa cu sarcin ectopic se prinde cu pensa forceps (b);
se trece prin laul "Endo - Loop", procedura se repet de dou ori (c);
se secioneaz cu atenie evitndu-se lezarea arcadei vasculare tubare (d);
lavaj al cavitii peritoneale, dren n Douglas.
(SSZ
Stamatian i colaboratorii
* Chirurgia conservatoare
- aspirarea cavitii peritoneale i evidenierea localizrii sarcinii ectopice;
- n localizrile ampulare sarcina este aspirat cu "Aquapurator-ul" sau
extras cu forcepsul;
- n localizrile istmice i interstiiale se practic o salpingostomie ce
necesit apoi sutur (dar nu obligatoriu);
- pentru a reduce hemoragia se poate distila pn la 10 ml soluie POR
5% (vasopresin) n regiunea antimezosalpinx (locul unde trompa
bombeaz);
- se realizeaz o incizie cu pensa monopolar (evit hemoragia);
- cu foarfecele se disec pereii trompei punndu-se n eviden sarcina
ectopic;
- zona de nidaie este apoi splat;
- se practic sutur (o sutur ngrijit asigur o vindecare bun fr
riscul de fistulizare);
- la cteva sptmni, permeabilitatea tubar este verificat prin
laparoscopie sau ecografie.
390 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
C. Chistele ovariene
Toate colile admit astzi rolul laparoscopiei n tratamentul chistelor anexiale.
;e pun ns dou probleme, cea a posibilitilor tehnice i cea a riscului modificrii
.adiului unui proces neoplazic. Au fost descrise mai multe gesturi terapeutice:
prezint interes redus, mai ales n chistele organice, unde
ecidivele sunt frecvente.
* Ovarectomia
Laparoscopia poate realiza aceast
anoper dup prealabil asigurare a
emostazei cu ligaturi, termocoagulare,
'stilare de vasopresin. Dificultatea
a-nne cantonat la extragerea ovarului
: -^ abdomen, riscul fiind important
:3torit riscului neoplazic, n momentul
' care s-ar ncerca fragmentarea lui
:entru extragere, avnd n vedere
:osibilitatea limitat pentru diagnosticul
..aiorilor border-line.
* Chistectomia intraperitoneai. Se efectueaz cu ajutorul penselor i foarfecilor,
:^p puncionarea chistului, dar nu nainte de a ne asigura prin examen ecografic
de acuratee, c formaiunea nu este un chist funcional sau un chist cu vegetaii
-:erne. Eliminarea posibilitii unei tumori maligne ar trebui fcut i printr-o citologie
:eritoneal i dozarea CA-125. n cazul n care ne-am asigurat c formaiunea este o
Tior chistic seroas , ea se deschide cu foarfecele, se vizualizeaz interiorul ei,
pentru a ne asigura nc o dat de absena vegetaiilor Dac toate condiiile au fost
-deplinite se practic decapsularea, apoi este extras din abdomen prin trocar. n
;eneral manopera nu este hemoragic, deci nu necesit o hemostaz, totui se
satureaz trana sau se aplic Tissue-Cole. n prezena unor puncte hemoragice se
roate face coagularea mono sau bipolar. Tratamentul chistelor anexiale pe cale
BDaroscopic a devenit o realitate. Considerm metoda util i de elecie cu condiia
:e a ne limita gestul pentru chistele seroase. Metoda nu se adreseaz chistului
dermoid, care ridic problema peritonitei chimice i nici chistelor mucoide ce pot
duce la peritonita mucilaginoas.
Ginecologia 391
Stamatian i colaboratorii
Fig. 59
Miomectomie
Stamatian i colaboratorii
Ginecologia 393
Stamatian i colaboratorii
P?**.'*!
6. ARTEROGRAFIA PELVIAN
Cel dinti care a practicat aceast explorare n ginecologie a fost Macarini
(1951) care a explorat tumorile uterine pe cale angiografic, descriind anarhiile i
neregularitaile vasculare, unturile arterio - venoase. n 1953 Seldinger iniiaz
cateterialismul arterial retrograd, iar n 1967 Omnis propune cateterizarea selectiv a
ramurilor arterei hipogastrice (uterin, vezical, obturatoare i ruinoas intern)
metod care a reuit, fr nici un fel de riscuri pentru bolnavi.
* Tehnica examenului
Cateterul este introdus n artera femural i este mpins (sub control radioscopic) pn la nivelul bifurcaie aortice. Dac nu se continu traseul spre o arteriografie
394 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
7. FLEBOGRAFIA UTERINA
Flebografia uterin sau histerografia venoas nu este o tehnic nou. Primele
-cercri dateaz din 1946, dar metoda descris de De La Pena nu a intrat niciodat
- practica curent din cauza dificultilor tehnice.
Introducerea radio-televiziunii i a substanelor triiodate cu difuzie mare au
cermis obinerea unor imagini foarte bune putndu-se stabili criterii sigure n
cepartajarea strilor fiziologice de cele patologice.
* Instrumentar
Instrumentarul (Fig. 62) este foarte simplu. Un ac pentru injectarea intrauterin.
Ginecologia 395
Stamatian i colaboratorii
care are o lungime de 21 cm. Este un ac dublu folosit i pentru aortografie, partea
exterioar mai scurt este prevzut cu o oliv metalic la extremitatea distal. Acul
interior cu un calibru mai redus alunec uor n interiorul primului ac pe care l
depete n lungime cu 6 mm.
Fig. 62
Se mai folosete o pens de col ce are un sistem special de fixare a acului i
o sering obinuit de 20 cm^, a crui piston este acionat de un sistem ce asigur o
presiune constant.
* Tehnica examenului
Dup asepsia vaginului se monteaz un specol. Se prinde colul cu pensa
Pozzi i se verific cu histerometrul lungimea i direcia cavitii uterine. Se introduce
primul ac pn ia contact cu fundul uterin. n interiorul acestuia se afl cel de al
doilea ac i care cu o micare brusc este introdus n miommetru pe ct posibil n
zona median a uterului.
Se injecteaz 1 - 2 ml Hialuronidaz. Dup 5 minute se injecteaz 20 cm^
dintr-o soluie triiodat sub o presiune constant n aproximativ 35 - 40 secunde.
Aceast injectare se face sub control pe ecranul de televiziune, ceea ce permite
luarea a 4 - 5 cliee succesive la debutul, la mijlocul i la sfritul injectrii.
Unii autori au propus o nou tehnic bazat pe o injectare rapid (10 - 20
secunde) a 30 cm^ substan de contrast cu efectuarea a cte unui clieu n fiecare
secund. Aceast tehnic nu amelioreaz vizualizarea uterului, dar d o mai bun
vizualizare a marilor vase uterine, ovariene i hipogastrice, fapt important n diagnosticul
trombozelor i a unor compresiuni.
S-a propus de asemenea o tehnic de injectare folosind mai multe ace, fapt
ce duce la obinerea de imagini foarte bune, n schimb necesit o dilatare cervical
prealabil; autorii preconiznd ca examinarea s se fac n anestezie general.
* Interpretarea histerlografiel venoase
La studierea clieelor obinute prin hi stenografi a venoas se va analiza succesiv:
- volumul uterin;
- contururile uterine;
- plexul venos - reeua uterin;
- aspectul diverselor vene tubo - ovariene i uterine;
- aspectul marilor trunchiuri venoase, hipogastrice, ovariene, ilio - lombare.
Se studiaz clieele luate n timpul injectrii i cele efectuate la 1 - 2 - 3 i 5
minute dup terminarea injectrii, considernd c la la femeia normal nulipar,
396 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Fig. 63
Prima direcie este cea a venelor tubo - ovarlene (2 - 3 canale) din care substana
trece rapid n vena ovarian.
A doua direcie este cea a venei uterine care este foarte sinuoas, care la
matere din mal multe ramuri i are un calibru ceva mai mare dect vena ovarian.
^edlcolul uterin se vars n vena hipogastric.
Frecvent se observ anastomoze pericervicale care leag pedicolul uterin stng
:u cel drept i uneori anastomoze descendente spre plexurile clitoridiene. Inconstant
se vizualizeaz o ramur anastomotic, sub vena hipogastric, a venei uterine cu
olexul presacrat, sau a unor vase trecnd transversal de la o hipogastric la alta.
* Indicaiile examinrii
Principalele indicaii ale histerografiei venoase sunt: metroragllle, durerile
oelviene inexeplicablle, avorturile prin repetiie, sterilitatea i toat patologia uterin
sau utero - anexial la o bolnav la care examenul prin tueu vaginal este dificil dlntrjn motiv sau altul.
Una din indicaiile deosebite este pentru aprecierea arborelui vascular venos
n malformaiile uterine naintea efecturii unei operaii plastice (operaia Strassman).
Sunt numeroase lucrri de specialitate care descriu diversele aspecte ale
-lebografiei uterine n strile patologice, unele din aceste aspecte fiind patognomonice.
* Contraindicaii
Contraindicaille histerografiei venoase se suprapun cu cele ale H.S.G. din
care cele mai importante sunt infeciile acute sau cronice i Intolerana la substanele
date.
Ginecologia 397
Stamatian i colaboratorii
* Accidente
Aplicat corect i evitnd cazurile care prezint contraindicaii este considerat
ca o metod cu inocuitate total.
* Accidente i incidente totui posibiie:
- durerea n timpul injectrii;
- n uterele cu miometru hipoplazic - perforaia;
- o scleroz local prin substana de contrast;
- apariia endometriozei sau diseminarea unui carcinom.
n ceea ce privete flebografia pelvian prin tehnicile intravenoase i transosoase
nu se mai folosesc n scopul obinerii flebografiei uterine.
8. LIMFOGRAFIA PELVIAN
Injectarea foarte lent (n 60 - 90 minute) a 10 ml lipiodol n vasele limfatice
ale piciorului permite pe un clieu radiologie efectuat 24 ore mai trziu, vizualizarea
satisfctoare a aproape tuturor grupelor ganglionare pelvlene i abdominale, care
asigur drenajul limfatic de la viscerele pelviene. Aceti ganglioni rmn opacifiai
mai multe luni de zile.
Reeaua aferent a ganglionilor ilio - pelvieni este foarte complex i
ntortocheat. Se pot identifica uor patru grupe de ganglioni: iliac extern, iliac intern,
iliac comun i paraaortic.
n ginecologie, limfografia este utilizat n departamentele de oncologie pentru
studiul invadrii ganglionare a cancerului de col.
Din pcate nu se poate obine n mod constant opacifierea tuturor ganglionilor
hipogastrici, ceea ce limiteaz interesul metodei.
Metoda este simpl i nu prezint pericol, uneori poate s apar un croet
febril n primele zile i rareori incidente congestive pulmonare.
9. PELVIGRAFIA GAZOAS
A fost introdus n practica ginecologic n 1924 de Wintz i Dyroff, crora le
datorm o punere la punct aproape perfect a metodei care vizualizeaz contururile
externe ale pelvinului.
n 1927 Arens i Stein asociaz pelvigrafiei gazoase i histerosalpingografia,
obinnd o imagine mai complet a organelor pelviene, prin combinarea celor dou
metode punndu-se n eviden att contururile externe ct i cele interne.
* Teltnica peivigrafiei gazoase
Dup o mic anestezie local, folosind locul clasic al paracentezei, se intro
duce un ac pentru pneumopritoneu i se injecteaz 5 - 10 minute, aproximativ 1 litru
de gaz carbonic, ceea ce determin eliberarea cavitii pelviene de ansele intestinale.
Pentru radiografie femeia este aezat n poziie Trendelaiburg, la o nclinaie
de aproximativ 35, ceea ce determin cderea anselor intestinale spre diafragm,
eliberndu-se astfel cavitatea abdominal.
398 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
relaxare transversal). Aceste combinaii de variaii, de T.I.; T.E. i T.R. sunt foarte
bogate n posibiliti de contrast difereniat. Ele permit de a distinge de exemplu
peretele vezicii n raport cu urina, endometrul n raport cu miometrul uterin, muchii
netezi n raport cu muchii striai etc.
Trebuie neaprat reinut c T^ i T^ sunt constante tisulare caracteristice, n
timp ce T.I.; T.E. i T.R. sunt variante impuse de operator schimbnd momentul
recepiei ecoului sau distannd impulsurile. De aici rezult posibilitatea de a se
pune n eviden o diferen ntre rspunsuri i fiind vorba de imagine, difereniere de
contrast.
Din nefericire, pentru a complica sarcina examinatorului, contrastul aceluiai
esut poate varia dup tipul de secvene utilizate. De aceea el trebuie s se familiarizeze
cu imaginile obinuite (obinute prin ecou de spin) ale anatomiei ginecologice normale.
* Rezultate anatomice
a. Scheletul
Corticala osoas nu d semnal, cci ea nu conine practic protoni mobili. Ea
va aprea deci n negru, indiferent de parametri utilizai. n schimb mduva osoas
emite un semnal intens datorit coninutului su de grsimi.
b. Grsimea
Indiferent de localizarea sa n pelvis, grsimea reprezint un excelent contrast
de fond, d semnal intens, un hipersemnal, cci are T^ scurt i 1^ lung. Ea va aprea
deci n alb, indiferent de valorile T.E. sau T.R. Evaluarea ei este important pentru
ansamblul spaiului pelvisubperitoneal care reprezint esutul de ambalaj al organelor
oelviene. (Fig. 64).
Fig. 64
Stamatian i colaboratorii
Fig. 65
Rg. 66
Seciunea frontal (Fig. 66) arat n schimb cele dou regiuni ale anexelor.
O comparaie a imaginilor T^ i 1^ furnizeaz detalii mai ample.
Dac analizm figura 67, reprezentnd aceeai seciune ca figura 63, dar cu
dominant T^, recunoatem pe imaginea 1^ structura uterului tipic imaginilor R.M.N.
La exterior, se distinge clar miometrul care emite semnale de intensitate medie.
Un strat subire de intensitate mai mic i urmeaz la interior. Este vorba de un strat
interior al miometrului sau de zona bazal a endometrului.
n centru, semnale foarte intense indic endometru, mai precis zona funcional
a acestuia, a crui grosime depinde evident de ciclu.
Aspectele funcionale ale uterului pot fi interpretate cu aprecierea schimbrilor
de grosime ale endometrului n funcie de perioada ciclului i vrstei.
Chiar nainte de perioada menstrual, 2 straturi se pot distinge n endometru.
Trebuie totui notat c diferenele de T^ rmn discrete n timp ce cele de J^ sunt
evidente, dar semnificaia rmne discutabil.
402 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Fig. 67
e. Fasciile
Fasciile pot fi studiate n particular, precum i arhitectura fibroas a micului
:azin al femeii. Fasciile nu pot fi indentificate atunci cnd sunt n contact cu esuturile
grsoase sau mobile, cum este cazul pentru fascia precervical. Importana
.ascularizrii venoase a fasciilor pelviene permite vizualizarea ligamentelor cardinale
5au transverse (Macknrodt) n esutul gras din spaiul pelvisubperitoneal.
f. Ansele intestinale
n msura n care ele conin gaz care nu emite semnale, apar n negru, n
schimb, peristaltismul estompeaz imaginea lor de contur, ceea ce face ca R.M.N. s
e puin utilizabil n ceea ce privete aprecierea strii exacte a peretelui intestinal.
^.M.N.-ul poate fi foarte util n caz de extensie tumorala, deoarece intestinul este
stunci fixat (deci imobil) i vizualizarea impecabil a prii sigmoide juxta uterine va
ace reperabW prezena aderenelor, (a une\ fixiti anormale), Iar a putea judeca
atura sa exact.
n condiiile normale de vitez circulatorie, vasele au un semnal foarte slab i
aoar ntunecate: de fapt protonii sngelui trec repede prin poriunea corporal studiat
3 deci nu pot sufeh secvena complet a magnetizrii necesare emiterii unui semnal.
Invers, orice ncetinire circulatorie se va traduce prin apariia semnalelor
.asculare care apar mai puin ntunecate.
R.M.N. n patologia ginecologic
Dup evaluarea anatomic, experiena examinrii ne conduce s distingem
3ou serii de indicatori n cursul bilanului diagnostic: de o parte cancerul de col
.terin i tumorile pelvieri;b, pe de alt parte.
* Cancerul de col uterin
Imaginile obinute n cursul unui examen de cancer de col uterin permit o
analiz n trei dimensiuni. Caracteristicile titulare ale cancerului malpinghian diferit
de cele ale esuturilor musculare, dar mai ales de ale esutului conjunctiv.
Se poate aprecia extensia tumorii pe poriunea intravaginal a colului i ctre
corpul uterin, deci permite msurarea nlimii extensiei tumorale.
Ginecologia 403
Stamatian i colaboratorii
Fig. 68
Pentru diagnosticul chistului, imaginea 1^ prezint o intensitate puternic a
semnalelor putndu-se evidenia structura lichid.
Diagnosticul diferenial ntre un fibrom uterin voluminos, multinodular umplnd
micul bazin i o tumoare ovarian mare, pune probleme serioase.
Imaginistica (vizualizarea) R.M.N. uureaz aceast difereniere. Pe imaginea
T^, nodulii uterului miomatos sunt tot att de sraci n semanie, ca i uterul.
n timp ce pe imaginea T^ intensitatea tipic a semnalelor uterine crete,
fibromul rmne ntunecat, comportare tipic a acestuia.
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
* Indicait.
- sterilitatea sau tulburrile de ciclu (amenoree, metroragii funcionale,
cicluri menstruale neregulate;
- rezultatele obinute ne vor permite s aflm dac exist sau nu ovulaie,
s cunoatem data acesteia, s apreciem calitatea corpului galben,
s ne orientm pentru alte investigaii hormonale;
- s supraveghem tratamentele cu inductori de ovulaie;
- vom putea aprecia rezultatele obinute;
- contracepie.
Curba termic bazal normal
Exist trei faze:
a. Faza folicular (postmenstrual): temperatura este sczut, n jur de 365 367 C . Aceast faz dureaz 13 zile ntr-un ciclu de 28 de zile dar poate s varieze
n funcie de data ovulaiei.
b. ^w//9^/a/temperatura crete cu 4 - 6 decigrade n 24 - 48 de ore, depind
37 C. Este "decalajul termic" care uneori este precedat de o scdere a temperaturii
cu 1 - 2 decigrade (punctul cel mai sczut al curbei).
c. Faza Iueal (premenstrual/. temperatura rmne egal sau mai mare de
37 C i dureaz 12 -14 zile. Este platoul termic i el are o durat fix.
DATA
: > .
LUNA
CALEDARISTICA
*
3
J
37
g>3.,
2tUADECtCUr>^'''
D Dureri abdominale
Hemoragie
Ltjeucoree
T: Eventuale tratamente
Fig. 69 Curb termic bazal normal: a: faza folicular; b: ovulaia; c: faza Iueal.
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Indicaii
Stamatian i colaboratorii
Faza folicular
(spt. 2-a)
Col
Culoare
Orificiu ext.
Gler
C.T.B.
Endometru
pg/ml
Faza Iueal
Roz
Deschis
Violaceu
nchis
Abundent, filant
cristalizeaz
Puin abundent,
opac
< 37 C
> 37 C
Prol iterativ
Secretor
Moment
Indiferent
Estradiol
nmol/l
ng/ml
10 (8 - 20)
Progesteron
32 (25 - 64)
nmol/l
ng/ml
1.5-3.2
0.7 - 2 . 3
2.9 ( 1 . 5 - 4 . 4 )
2.3 ( 1 - 3 )
0.5-2.5
1-3
2.8 ( 1 - 6)
FSH
mUI/ml
ng/ml
LH
mUI/ml
ng/ml
12.4 (3 - 25)
Prolactina
^lUl/ml
ng/ml
Testosteron
nmol/l
ng/ml
A 4 Androstendion
,
nmol/l
110 - 550
0.4 ( 0 . 2 - 0 . 5 )
0.7 - 1.7
1.5 (0.7 - 2)
3-7
ng/ml
3 (2 - 5)
nmol/l
7 -21
DHEA
ng/ml
Sulfat de DHEA
nmol/l
2 ( 1 - 3)
2.6-7.7
Dup J.R. Giraud, 1993
FIg. 70
Ginecologia 409
Stamatian i colaboratorii
Acest rspuns variaz ns n timpul ciclului menstrual fiind maxim n faza preovulatorie.
Un test pozitiv are semnificaia unei funcii hipofizare normale, testul negativ indicnd
o patologie hipofizar fie organic (adenom) fie funcional.
* Testul la citrat de clomifen
Const n administrarea a dou comprimate din acest produs n zilele 5 - 9 ale
ciclului menstrual.
Rezultatul testului se apreciaz n funcie de C.T.B.:
- rspuns de tip 1: absena decalajului termic, menstruaie absent;
- rspuns de tip 2: absena decalajului termic, menstruaie prezent;
- rspuns de tip 3: decalaj termic prezent, menstruaie prezent.
Dac testul este pozitiv, respectiv rspunsul este de tip 3, suntem n faa unui
ax hipotalamo - hipofizo - ovarian normal. Pentru o mai bun interpretare a testului
este necesar s se dozeze i FSH, LH, estradiolul care n mod normal trebuie s
creasc.
Un test negativ indic efectuarea testului la LH - RH.
* Testul de explorare a prolactinei
Testul ne permite depistarea hiperprolactinemiilor poteniale i se efectueaz
prin administrarea de 2 0 0 mg de TRH. Rspunsul normal este o cretere a
prolactinemiei de baz de 3 - 4 ori. Un rspuns exploziv indic un tratament cu
inhibitori ai secreiei prolactinei.
* Testul de stimulare - frenare Javie
Testul se bazeaz pe frenarea funciei suprarenalei cu dexametazon i
stimularea corpului galben cu HCG. El exploreaz capacitatea secretorie potenial a
ovarului n cele trei compartimente: teaca intern (estrogeni); granuloasa luteinizat
(progesteron); stroma (androgeni). n situaia transformrii corpului galben n pseudo
corp galben gestaional i a blocrii glandei suprarenale respectiv n lipsa
androgenilorde origine suprarenal. Explorarea se face n faza Iueal ncepnd cu a
3-a zi dup decalajul termic. Se administreaz 3 mg Dexametazon/zi 5 000 UI HCG
n zilele 1, 3 i 5 ale studiului. (Vezi fig. 71). n figura 72 se regsesc dozrile pe care
le cere testul i variaia valorilor acestora.
CTB
37*2
37-
I
Dexametazon
Dozarea
nr. 2
3f7
^zarea n r . 1
HCS
5 8t8 U
FIg. 7 1
410 Ginecologia
MCG
S 0il U
HC6
SMS U
Stamatian i colaboratorii
17 ceto
A
+ E
DHA
4 - 12 n n g / 2 4 h
2 - 4 mg/24 h
3 - 6 mg/24h
1
mg/24h
1-2.5
nng/24h
U rm e
Estroge n
2 0 - 4 0 m cg
60 - 80 m c g / 2 4 h
Pregn a n d i o 1
2 - 6 mg
5 - 10 m g / 2 4 h
E. + Ea
25 - 40 m c g / 2 4 h
E3
30 - 50 m c g / 2 4 h
17
Fig. 72
nainte de
adm Inistrare
OH
3 - 6 mg/24h
Pregn a n t r i o l
2 - 3 mg/24h
Testosteron
0 .4ng/m 1
1 m g/24h
1-1.5
mg/24h
0.8 ng/m 1
* Testul la HMG
Proba i-a pierdut mult din interes. Ea const n injectarea i.m. a 5 fiole de
HMG 3 zile consecutiv.
n mod normal, trebuie s apar semne ale impregnrii estrogenice (gler,
:itologie vaginal, estradiol plasmatic) la 4 - 6 zile dup ultima injecie. Un rspuns
oozitiv indic originea hipotalamo - hipofizar a afeciunii pe care o explorm.
Ginecologia 411
Stamatian i colaboratorii
Obiective
*
*
*
*
*
*
*
*
Copilria
n aceast perioad, care reprezint primii ani de via, pn la debutul
pubertii, organismele fetielor se deosebesc prea puin de ale bieilor, att so
matic ct i endocrin.
Sistemul hormonal diencefalo - hipofizo - ovarian este practic ntr-o stare de
repaus pn la pubertate, cnd se realizeaz maturaia centrului sexual hipotalamic
care determin secreia ciclic de realesing factori, caracteristic organismului feminin.
n consecin, n toat perioada copilriei, pn la vrsta de 8 - 9 ani, n urin
se pot evidenia doar urme de estrogeni, 17 - cetosteroizi i gonadotrofine, iar organele
genitale interne i externe au o dezvoltare practic egal cu cea din perioada de nou nscut.
Pubertatea
Reprezint ansamblu modificrilor biologice, morfologice i psihologice care
nsoesc transformarea copilului n adult. Aceast perioad este caracterizat de
dezvoltarea caracterelor sexuale secundare (pilozitate pubian i axilar, sni, vulv,
412 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
esut gras subcutanat). Organele genitale devin de tip adult. Are loc un puseu de
cretere. Se produc modificri fiziologice importante pn la apariia capacitii de
orocreere. Toate aceste fenomene i transformri se deruleaz pe parcursul a 3 - 4
ani, n general ntre vrsta de 11 si 15 ani. Menarha, respectiv apariia primei
nenstruaii, are loc n jurul vrstei de 12.5 ani.
nainte de apariia menstruaiei apar mai multe semne ale maturrii sexuale.
Dup Wilkims, din punct de vedere statistic, acestea apar astfel:
- 9 -10 ani - cresc glandele mamare;
- debutul dezvoltrii pilozitii pubiene.
- 11 - 12 ani - modificri ale epiteliului i citologiei vaginale;
- dezvoltarea organelor genitale externe i interne.
- 12 - 13 ani - pigmentarea mamelonului;
- dezvoltarea snilor.
- 13 - 14 ani - apariia pilozitii axilare;
- menarha.
Toate aceste modificri sunt nsoite de multiple fenomene hormonale.
Dac n timpul copilriei nivelele plasmatice ale estradiolului i ale
ionadotrofinelor sunt practic nule. n cursul pubertii nivelul seric al acestora cresc
:aralel. Acest fenomen este posibil datorit faptului c hipotalamusul i hipofiza sunt
: n ce n ce mai sensibile la feed - back-ul negativ exercitat de estradiol. Progresiv, se
-atureaz i mecanismul feed - back-ului negativ i astfel apare activitatea ciclic.
Primele cicluri sunt rar ovulatorii, prima menstruaie fiind legat doar de variaia
:oncentraiilor sanguine n estradiol. n general prima ovulaie este de proast calitate,
: DHstatndu-se o adevrat insuficien Iueal. De obicei, ciclurile regulate i normale
oar la 6 luni, 1 an de la prima menstruaie.
Instalarea funciei gonadice este precedat de 3 - 4 ani n care exist o activitate
-^prarenal crescut cu creterea secreiei de DHEA.
DHEA-ul este responsabil de creterea pilozitii pubiene i axilare. Estradioiul
- schimb va determina dezvoltarea glandei mamare i a vulvei, puseul de cretere,
-/ mai trziu, sudura cartilajelor de cretere (oprirea creterii) i redistribuirea grsimii.
Determinismul pubertii
Factorul declanant este necunoscut, dar el este de origine hipotalamic, este
aracterizat prin nceperea secreiei de GnRH. n declanarea acestor mecanisme, se
zare a avea rol:
- Androgenii suprarenali;
- Epifiza;
- Gradul de dezvoltare somatic;
- Factori nutriionali.
Clinica pubertii
O feti se poate adresa medicului pentru:
- Pubertate survenit la o vrst normal dar cu: cicluri neregulate,
sngerri anormale, leucoree, dismenoree;
- Anomalii ale datei de apariie a pubertii: ntrzierea pubertii,
impuberism, pubertate precoce.
Ginecologia 413
Stamatian i colaboratorii
1. Particularitile consultaiei
Consultaia se face de preferin de ctre un specialist n ginecologie infantil
i n prezena mamei.
* Aprecierea modificrilor morfologice: este un timp foarte important al examinrii
i este precedat de o anamnez din care s cunoatem data menarhei i caracterele
ciclului menstrual i dup efectuarea unei biometrii (nlime i greutate).
Pentru aprecierea dezvoltrii sexuale se utilizeaz clasificarea lui Marshall i
Tanner:
P 1 - prepubertatea: creterea n volum a mamelonului; fr pilozitate pubian;
P 2 - nceperea dezvoltrii glandei mamare; pilozitate pe labiile mari;
P 3 - esut glandular palpabil, fr o delimitare clar a conturului snului i
areolei, pilozitatea urc spre pube.
P 4 - dezvoltarea areolei cu apariia unei denivelri secundare, dezvoltare
lateral a pilozitii pubiene.
P 5 - dezvoltarea pilozitii pubiene care ia aspectul triunghiular.
. //
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Menopauza
Introducere, definiie, perioade
Tranziia dintre etapa reproductiv a femeii i senescen reprezint o perioad
de declin a funciei genitale, cunoscut sub numele de Climacterium ("coborrea pe
scara vieii").
IVIenopauza natural este evenimentul central al acestei perioade i se
definete ca o amenoree definitiv datorat lipsei de dezvoltare a foliculilor ovarieni
n prezena unui stimul gonadotrofinic normal. Scderea funciei ovariene este un
proces gradat ce ncepe la vrsta de 35 de ani, cnd ovarul ncepe s i reduc
dimensiunile.
n raport cu momentul menopauzei, climaxul se mparte n trei perioade:
* Premenopauzar. caracterizat prin reducerea progresiv pn la dispariia
fertilitii (ncepe cu 5 -10 ani naintea opririi menstrelor), n jurul vrstei de 38 - 40
ani.
* Menopauza, oprirea menstrei, momentul putnd fi stabilit ulterior, retrospectiv
dup 6 - 12 luni de la ultima sngerare menstrual.
* Postmenopauza. perioada cea mai ndelungat care conduce la ncetarea
complet a funciei sexuale.
Se vorbete despre postmenopauza precoce (primii 3 ani dup oprirea
menstrelor) i tardiv (pn n jurul vrstei de 60 ani, continuat apoi cu senescen).
* Perimenopauza. este o perioad mai comprimat n timp dect climacteriul
precednd imediat menopauza i urmnd-o cu 1 - 2 ani.
40
Perioad
reproductiv
Perimenopauza
I
1
47
49
51
Premenopauza
IVIenopauza
60
Senescen
Postmenopauza
Ginecologia 417
Stamatian l colaboratorii
penmenopauza
perimenopauza
perimenopauza
postmenopauz
perimenopauza
perimenopauza
perimenopauza
postmenopauz
postmenopauz
postmenopauz
postmenopauz
perimenopauza
Stamatian i colaboratorii
Instabilitate vasomotorie
Transpiraii nocturne abundente
peri- postmenopauz
Tulburri psihice i cognitive
Depresii de la uoare la moderate
perimenopauza i menopauza
Iritabilitate i schimbri
comportamantale
perimenopauza i menopauz
Accentuarea sindromului premenstrual
perimenopauza
Scderea memoriei i a capacitii cognitive
postmenopauz
Disfuncii sexuale i ale sistemului genital
Scderea lubrifierii vaginaie
perimenopauza i menopauz
Scderea libidoului i dispareunie
perimenopauza i menopauz
Atrofie vaginal, incontinen urinal,
infecii ale tractului urinar
postmenopauz
Dac comparm producia de testosteroni i de androsteroni la femeile n
vrst reproductiv cu cele n menopauz chirurgical sau natural constatm c n
timpul anilor de premenopauza hormonul dominant al ciclului menstrual nu este
estriolul care se msoar n picograme ci mai degrab testosteronul l androstendionul
care se msoar n nanograme respectiv miligrame.
Hormoni
eproductiv
Estradiol mg/ d
Estron mg/ d
Testosteron mg / d
Androstendion mg / d
40-80
20-50
50-70
1.0-1.5
Postmenopauz
0-20
0-10
40-50
0.3-0.6
Ginecologia 419
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Tratamentul menopauzei
Tratamentul premenopauzei
Suntem ntr-o perioad n care predomin deficitul n progesteron, deci vom
indica un progestativ administrat ziua 15 - 25 a ciclului.
n cazul n care exist o patologie (hiperplazie de endometru, miom, mastopatie
benign) progestativul poate fi administrat ziua 5 - 25 cel mai utilizate fiind Orgametrilul
(5 mg/zi) sau Norluten (10 mg/zi).
Tratamentul se va efectua pn la apariia amenoreei n perioadele de pauz
sau uneori chiar n cursul tratamentului. Totui nu vom afirma c menopauza este
instalat dect pe baza unor argumente {E^ < 50 pg/ml i FSH > 10 ng/ml).
Tratamentul menopauzei confirmate - \n principiu exist dou situaii:
1. Considerarea menopauzei ca o etap normal a vieii genitale i deci s ne
abinem de la orice tip de tratament.
2. Efectuarea unui tip de tratament substitutiv estro - progestativ n ideea
evitrii complicaiilor datorate deficitului estrogenic.
n mod logic se vor administra estrogeni, dar administrarea lor sistemic trebuie
s fie contrabalansat prin utilizarea la intervale regulate a unui progestativ. Exist o
multitudine de preparate care se utilizeaz. Astfel:
* Preparate cu resorbie transcutan:
- Estraderm TTS 50, care se aplic de dou ori pe sptmn din prima
pn n 25-a zi a lunii i care trebuie s fie asociat cu un progestativ
administrat ziua 11 - 25-a. Acesta poate fi: Lutenil -1 tb./zi; Sugestone
250 - 2 tb./zi; Coiprone 5 - 2 tb./zi.
- Estracomb TTS are resorbie transcutan i este o combinaie estro progestativ nenecesitnd o combinaie.
* Estrogenul poate fi administrat i per os. Dar ntotdeauna trebuie s fie
17 b estradiol i n combinaie cu un progestativ. Cele mai uzuale preparate sunt:
Trisequence, Kliogest, Ciclo - Progynova, Climene. Administrarea se face zilnic, un
comprimat, pe ct posibil la aceeai or.
Femeilor histerectomizate nu este cazul s li se administreze progestative,
nemaiexistnd endometru care s fie hiperstimulat. Se administreaz Estrofem -1 tb./zi.
Dac tratamentul substitutiv hormonal este contraindicat sau este refuzat de
femeie se pot trata izolat diferitele tulburri ale menopauzei:
- valurile de cldur: - Abufene - 2 - 4 comprimate/zi:
- nervozitatea: sedative: Distonocalm - 1 - 2 comprimate/zi;
* Pentru tulburrile trofice locale se pot utiliza preparate estrogenice cu aplicare
vaginal: Colpotrophine, Vagifem, Ovestin.
* Tratamntul osteoporozei
Utilizarea terapiei estrogenice de substituie reduce riscul de fractur de old
cu circa 50%, efectul benefic al ERT se vede mai bine la femeile cu ovarectomie care
au pierderi mult mai crescute prin resorbie osoas prin pierderea produciei totale
de estrogeni ovarieni, androstendion i testosteron. Odat cu pierderea estrogenilor
424 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Doar dup ce am eliminat orice fel de cauz (infecie local, vulvite de con
tact, dermatoze, epiteliomul) sau patologii regionale (incontinena urinar, paraziteze
intestinale, hemoroizi, fisuri anale), boli generale (diabetul, boala Hodgkin, hipertiroidii)
se poate face i tratament cu aplicaii locale de estrogeni (Vagifem, Colpotrophine, etc.)
* Leucoreear. adesea leucoreea este striat cu snge i cel mai adesea este
expresia clinic a unei vaginite atrofice. Tratamentul const n administrarea de
estrogeni cu tropism vaginal iar n cazul n care exist i o asociere etiologic,
tratamentul se va face n funcie de agentul specific izolat. n caz de germeni banali
se va asocia Colposeptin-ul i un agent antiinfecios. Persistena leucoreei trebuie s
ne fac s ne gndim la hidroree sau la pioree, acestea putnd fi legate de o patologie
de endometru.
* Dispareuniar. ea este legat cel mai frecvent de carena estrogenic. Dup
eliminarea oricrei cauze organice i n special a vaginitei, se va face tratament cu
substitutivi cu estrogeni ce au aciune vuivo - vaginal.
Principalele preparate
Denumire comercial
Estrofen
comerciale:
Compoziie
2 (4) mg estradiol
Cale de administrare
oral
Ovestin
0, 25 (1;2) mg estradiol
Climara
transdermic
Estraderm TTS 25
transdermic
Ovestin
1 mg estradiol/gr. crem
Riselle
Cyclo - Progynova
Climen
Femoston
Trisequens
Kliogest
Estracomb TTS
25 mg estradiol
oral
vaginal
implant
2 mg estradiol valerat
2 mg estradiol valerat +
0,5 mgnorgestrel
oral
2 mg estradiol valerat
2 mg estradiol valerat +
1 mg ciproteron acetat
oral
17-beta estradiol
17-beta estradiol +
didrogesteron
oral
2 (4) mg estradiol
2 (4) mg estradiol +
Img noretisteron acetat
1 mg estradiol
1 mg estradiol +
Img noretisteron acetat
50 jjg estradiol/zi +
0,25 mg noretisteron acetat
oral
oral
transdermic
Ginecologia 427
Stamatian i colaboratorii
Obiective
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
b. Tuberculoza genital
Stamatian i colaboratorii
a. Tumori virilizante
Ele determin un virilism evolutiv cu hipertrofie clitoridian i hirsutism.
Testosteronul plasmatic are valori mai mari de 2 ngr./ml.
Tumoarea poate s fie de origine ovarian (nivel seric crescut al
androstendionului cu o diminuare a FSH i LH) sau de origine suprarenal (o cretere
predominant a DHA cu nivele sczute a ACTH).
b. Hiperplazie congenital a suprarenalei
Afeciunea este caracterizat printr-un deficit enzimatic ce perturb sinteza
steroizilor. Virilismul este moderat iar dozrile hormonale vor arta un testosteron
FSH i LH normal i o cretere a dezoxicortizolului i a 17 alfa OH-progesteronului.
Tratamentul const n administrarea de dexametazon 0,5 -1 mg/24 h aceasta
blocnd secreia de ACTH endogen cu o diminuare a producie androgenice.
Tratamentul poate avea ca efect cicluri menstruale ovulatorii.
Stamatian i colaboratorii
Tratament
Trebuie subliniat nc o dat necesitatea unui diagnostic etiologic naintea
oricrui demers terapeutic. Un tratament hormonal nejustificat reprezint o mare
eroare.
Amenorea datorat tumorilor virilizante beneficiaz de tratament chirurgical,
prognosticul fiind stabilit dup examenul histopatologic. De aceiai sanciune
terapeutic beneficiaz i malformaiile aparatului genital n funcie de tipul
malformaiei.
n tuberculoza genital se va face tratamentul antituberculos dar din pcate
de cele mai multe ori sinechia este practic imposibil de debridat.
n hiperplazia congenital a suprarenalei se va administra dexametazon n
doze de 0,5 -1 mg/24 h.
Amenoreilen care valorile FSH i LH sunt crescute se vor induce cicluri artificiale
utiliznd estroprogestatine.
n amenoreele funcionale hipotalamo-hipofizare nsoite de impuberism se vor
prescrie cicluri artificiale.
Amenoreele organice necesit tratamentul cauzei etiologice.
B. Amenoreea secundar
Anamnez
Dup un examen general de baz i dup stabilirea antecedentelor familiale,
personale, fiziologice, medicale, chirurgicale i ginecologice ale pacientei prima
ntrebare va ncerca s elucideze calendarul menstrual al ultimelor luni. Dei pare
simplu, de multe ori este dificil de a obine date coerente. Din acest moment prin
ntrebrile pe care le punem va trebui s obinem urmtoarele date:
- modul de apariie al amenoreei (oprire brusc a ciclului menstrual la o
femeie cu cicluri regulate, sau evenimentul survine dup o perioad
de spaniomenoree cu agravare progresiv);
- o schimbare n modul de via a pacientei (schimbarea locului de
munc, oc psiho-afectiv);
- o modificare recent a greutii (denutriie, anorexie);
- chiuretaj recent (avort spontan sau ntrerupere terapeutic a sarcinii,
stri patologice n luzie);
- tratamente recente cu substane hormonale sau neuroleptice;
- raport sexual fecundant recent.
Examen clinic
Examenul clinic va ncepe cu examenul general ncercnd s evalueze prezena
unei obeziti relative sau stare de caexie, practic s ne asigurm dac raportul
nlime/greutate este corect.
Se vor cuta semne ale unor endocrinopatii: fa n lun plin i vergeturi
pentru sindromul Cushing; creterea n volum a glandei tiroide sau alte semne ale
unor sindroame cunoscute.
Se va aprecia distribuia pilozitii dar de obicei pacienta se plnge spontan
de prezena acneii, a hirsutismului pe fa i pe membre.
Se examineaz glandele mamare nescpnd din vedere s se exercite o
presiune pe mamelon pentru a evidenia galactorea.
432 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Examenul ginecologic
Va ncepe cu inspecia organelor genitale externe apreciind i culoarea i
starea de troficitate a mucoaselor. Tueul vaginal va evalua volumul, consistena,
forma i poziia uterului i anexelor.
La examenul cu valve se va aprecia caracterul glerei cervicale i dac se
suspecteaz o stenoz cervical se poate face n acelai timp o histerometrie.
Examinri complementare
* Un test de sarcin sau o ecografie vor elimina sarcina ca i cauz a amenoreei;
* Frotiul vaginal aduce date despre gradul de impregnare hormonal a mucoasei
vaginale;
* Studiul cristalizrii pe lam a glerei cervicale (testul frunzei de ferig);
* Biopsia, de preferat, se execut cu sonda Novak, studiul histologic al
endometrului ne va indica receptivitatea acestuia la hormonii ovarieni;
* Dozri hormonale
- FSH, LH, prolactin;
- Estron, estradiol, progesteron i 17 alfa- OH progesteron;
- Testosteron total i liber, androstendiol.
* Histerosalpingografie, mamografie, Rx a turceasc (dac este necesar).
Diagnostic
Ansamblul examinrilor efectuate ne permite de a situa cauza amenoreei sau
oligo - spaniomenoreei la nivel uterin, ovarian, sau hipotalamo-hipofizar.
1. La nivel utarin
Sinechii endo-uterine - reduc suprafaa funcional a endometrului i cel mai
adesea sunt datorate unui chiuretaj prea energic i urmat de endometrit (sindrom
Ashermann). Diagnosticul se bazeaz pe dificultatea de penetrare n cavitatea uterin
n tentativa de explorare a acesteia i pe imaginea histerografic caracteristic. n
aceste cazuri histeroscopia are un important rol att diagnostic ct i terapeutic.
Foarte rar dispariia endometrului poate fi datorat unei endometrite
tuberculoase: biopsia va pune n eviden foliculii tuberculoi i vom avea cultura din
sngele menstrual pozitiv.
Stenozele cervicale iatrogene sunt rare i ele pot fi suspectate n urma
anamnezei care confirm o explorare a colului uterin sau o electrocauterizare recent.
n principiu n aceste cazuri dozrile hormonale sunt normale.
2. La nivel ovarian
Ovarul este cauz de amenoree i/sau oligo - spanimenoree n trei situaii:
tumori ovariene hormono - secretante, menopauz precoce i sindromul ovarelor
micropolichistice (sindromul Stein - Leventhal).
a. Tumorile hormono-secretante ovariene sunt tumori tecale sau de granuloas
care secret mari cantiti de estrogen. Exist de asemenea mai rar tumori secretate
de androgeni (adenom, arenoblastom).
Diagnosticul se bazeaz pe dozrile hormonale i ecografie dar i pe aspectul
clinic de hiperestrogenie sau virilizare n funcie de caz.
b. Menopauza precoce. Ovarul nu mai rspunde stimulrii gonadotraofinelor,
iar concentraiile sanguine ale estrogenilor i progesteronului sunt foarte sczute.
Nemaiexistnd "feed-back-ul negativ" nivelele sanguine ale gonadotrofinelor sunt foarte
ridicate i n special FSH.
Ginecologia 433
Stamatian i colaboratorii
Ginecologia
liikiiiL,
Stamatian i colaboratorii
CTB bifazic
FSH-LH normal
CTB plat
FSH-LH +
\'
\\
cauz uterin
cauz ovarian
\f
HSG
stenoz de col
sinechie traumatic
sau tuberculoas
M I I dcft:^
dozare FSH-LH
^*
CTB plat
FSH-LH nor Tial
sau disoci ate
CTB plat
FSH-LH sczut
ovar
polichistic
l(SL)
ovar
polichistic
II
>f
disinergie
gonadic
V
menopauz
precoce
ovare mari
FSH normal
LH +++
A+
LH-Rh exploziv
ovare
acordeon
FSH normal
LH normal
P sczut
LH-Rh norma
V
cauz
hipotalamo
hipofizar
V
tu hipofizare
sau
suprahipof.
amenoree
psihogen
iradiere
Tratament
1. Amenoreea, oligomenoreea i hipomenoreea de origine uterin.
Sinechiile sunt debridate sub control histeroscopic i se aplic un sterilet
pentru o perioad de 2 - 3 luni pentru a evita refacerea aderenelor.
Prescrierea concomitent a unui tratament estroprogestativ favorizeaz refacerea
endometrului iar un tratament antibiotic va determina vindecarea endometritei asociate,
n caz de tuberculoz se va face tratament tuberculostatic.
Stenozele de col vor fi tratate prin dilatarea canalului cervical.
Ginecologia
435
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Examenul clinic
* Examenul fizic generat, dac pierderile de snge sunt importante pacienta
poate prezenta semnele unei anemii: paloare, hipotensiune, etc.
* Examenul ginecologic: permite inspecia organelor genitale externe cu
recunoaterea eventualelor leziuni i evaluarea obiectiv a importanei pierderii de
snge dac pacienta este n perioad hemoragic.
* Tueul vaginaK permite evaluarea formei consistenei i volumului uterin cu
stabilirea diagnosticului diferenial este sarcin sau fibrom. Dac hemoragia este de
origine cervical tueul vaginal poate provoca hemoragia fapt ce trebuie nregistrat.
* Examenul cu valve, permite vizualizarea colului i obligatoriu se va recolta
pentru testul Papanicolaou. Dac hemoragia are origine cervical, se va recolta pentru
biopsie, ideal aceasta se va face sub orientare colposcopic.
Dac a fost exclus sarcina se va face o biopsie endometrial, recoltarea
fcndu-se cu sonda Novak, dup un tratament hormonal biopsia de endometru fiind
neinterpretabil.
Alte examinri paraciinice
* Hematii, hemoglobina, fier seric pentru a aprecia gradul de anemie;
* VSH, leucocite, formul leucocitar pentru o eventual reacie inflamatorie;
* Timp de sngerare, timp de coagulare, trombocii, fibrinogeni, pentru
evidenierea unor eventuale tulburri de coagulare.
* Ecografia va confirma lipsa sarcinii i va evidenia, n cazul n care exist
chiste ovariene sau fibrom.
* Histeroscopia, astzi din ce n ce mai utilizat, permite vizualizarea originii
hemoragiei endocavitare i orienteaz biopsia.
Diagnostic
I. Leziunile vulvare
Dou leziuni pot cauza o sngerare de origine cervicale: cervicita simpl sau
cancerul de col.
Cel mai adesea sngerrile sunt postcoital.
Cervicita simpl se poate recunoate cu ochiul liber dar diagnosticul este
stabilit prin citologie i colposcopie.
O ulceraie mare sau polipoas va necesita obligatoriu o biopsie.
///. Hemoragiile endo - uterine
Cele mai frecvente sunt sngerrile din cavitatea uterin i ele necesit un
mai mare efort diagnostic.
1. Sarcina deranjat. Dac anamnez i examenul clinic nu a putut elimina
suspiciunea se va face dozarea beta - HCG-ului i ecografie.
2. Dispozitivul intrauterin (steriletul) - poate fi cauza unei sngerri aberante i
abundente chiar i n situaia n care el a fost plasat cu muli ani n urm. Se va face
o ecografie pentru localizarea lui.
3. Tulburrile de coagulare - aproape ntotdeauna sunt descoperite prin
anamnez dar testele hematologice trebuie s confirme diagnosticul.
438 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Tratament
I. Leziunile vuivare
Este foarte rar cnd o leziune vulvar necesit sutur, cel mai adesea este
suficient un tamponamet local i aplicarea de sulfamid pulbere.
Tumorile maligne n principiu trebuie operate i iradiate.
Infeciile necesit tratament specific.
II. Leziunile cervicale
Toate leziunile cervicale hemoragice benigne: cervicite, cervicite polipoide,
displaziile se trateaz prin cauterizare dup tratamentul local al leucoreei.
Carcinomul in situ are ca sanciune terapeutic conizaia.
Cancerul invaziv beneficiaz de tratament radioterapie i chirurgical (vezi cap.
Patologia colului uterin).
III. Hemoragiile endo - uterine
1. Sarcina deranjat
La sarcina n evoluie se va face tratament conservator (vezi cap. Hemoragii n
primul trimestru de sarcin). Sarcina compromis va fi evacuat prin chiuretaj uterin.
2. La pacientele cu D.I.U. care consult medicul pentru hemoragie este
preferabil s se extrag dispozitivul.
3. n tulburrile de coagulare se vor corecta n funcie de rezultatele
obinute la examinrile de laborator. Se vor administra vasculotrope (Dycinome),
antifibrinolitice, (Hemocaprol), uterotone.
4. Anomaliile de receptivitate hormonal a endometrului.
Hemoragiile datorate unei atrofii hipoestrogenice se trateaz prin cicluri
artificiale. n hiperestrogenie ca i cauza hemoragiei tratamentul hormonal trebuie
ales n funcie de importana excesului de estrogeni.
n cazurile uoare se vor prescrie progestative antiestrogenice administrate pe
cale oral n a doua parte a ciclului menstrual.
* Metilacetoxiprogesteron (Provera 10 mgr./zi - ziua 15 - 24);
* Linestrenol (Orgametril 5 mgr./zi ziua 15 - 24).
n cazurile mai grave tratamentul oral poate fi nceput din ziua a 5-a respectiv
el va fi administrat 21 de zile (ziua 5 - 24).
n caz de hemoragii foarte abundente uneori suntem nevoii s administrm
doze mari de estrogeni care vor opri hemoragia, tratamentul continund cu o asociaie
estro- progestativ, progestativul limitnd hiperplazia.
Schema unui tratament n cazul unei hemoragii funcionale acute:
* Estrogeni conjugai: Premarin 20 mgr. i.v./zi ntre 1 i 4 zile sau Etinilestradiol
0,05 mgr. la 6 ore;
* n momentul n care hemoragia diminua, se adaug un progestativ. n practic
se poate utiliza un antiovulator macrodozat - Stediril, Eugynon, Marvelon.
n caz de eec se va face un chiuretaj hemostatic i biopsie.
n sngerrile neregulate se prefer un chiuretaj hemostatic pentru a putea
fixa momentul nceperii unui tratament medicamentos.
Tulburrile de vascularizaie endometrial (anomaliile lacurilor venoase) reprezint
singurul moment logic de asociere a unor factori vasculotropi vitaminici C, P, K.
440 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
La nivel ovarian:
- tumori hormono - secretante:
* Ecografie;
* Inundaie endocrin.
- menopauza precoce:
* Amenoree i bufeuri;
* Carene n estrogeni;
* FSH crescut.
- ovar micropolichistic:
* Oligo-spaniomenoree secundar;
* Anovulaie;
* Virilizare (inconstant);
* Ovar micropolichistic vizualizat ecografic;
* Dozri hormonale: LH crescut, estrogeni normali sau crescui,
progesteron absent, androgeni crescui;
* Biopsia ovarian.
La nivel hipotaiamo-hipofizar
- sindrom Sheehan
* Anamnez obstetrical tipic;
* Insuficien global (ovar, tiroid, suprarenal)
- hiperprolactinemie
a. Adevrat cu amenoree galactoree:
* Nivel crescut al PRL - insuficien ovarian;
* Trebuie exclus adenomul hipofizar (Rx a turcesc, ex.
oftalmologie).
b. Moderat cu oligo-spaniomenoree
* Hiperprolactinemie moderat;
* Test TRF revelator;
* Insuficien ovarian variabil.
- de origine hipotalamic i SNC
* Amenoree psihogen: - anorexie sau bulimie;
- stres emotiv;
- atenie la efectol neurotropelor;
- dozri hormonale: - FSH, LH sczut;
- PRL normal sau crescut;
- P - cicluri anovulatorii;
- A - normali sau crescui;
- test la LH/RH normal;
- reacie invers dac depresia este profund;
* Tumori sau leziuni ale SNC - acelai profil hormonal.
Diagnostic n practica cotidian
- eliminarea existenei unei sarcini;
- eliminarea situaiei n care s-au administrat medicamente care interfereaz
cu ciclul ovarian;
- eliminarea unor cauze rare: sinechie uterin, stenoz cervical, tumori
ovariene, sindrom Sheehan, leziuni SNC, boli
grave, etc;
Ginecologia 443
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Examinri de iaborator
- dozri hormonale hipofizare: FSH, LH, PRL
ovariene: E, P, 17 - OH - P;
- dozarea hormonilor androgeni: testosteron, DHEA, androstendione, cortizol,
transportin, 17 - ceto-steroizi urinari (24 h);
- n distiroidii: T4, T3, test la TRH;
-n anomaliile congenitale: cariotip, cromatina Barr, ecografia pelvian, urografie;
- dac prolactina + +: Rx de a turceasc
Diagnostic
I. n pubertatea tardiv simpl
- o ntrziere armonioas, concomitent a creterii i pubertii;
- factori familiali;
- boli cronice;
- dozri hormonale: FSH i LH ii deci i E i P -t-i;
- test LH - RH prepubertal;
- adesea hipotiroidie discret.
II. ntrzierea pubertii prin insuficien hipofizar
- ntrzierea pubertii i ntrziere de cretere
* Fie cretere normal sau o uoar ntrziere a vrstei osoase
* Fie o mare ntrziere de cretere.
- n practic ntlnim trei tipuri:
* Insuficien hipofizar global: FSH, LH, E i P i-i;
HSC i = nanism;
insuficien suprarenal i
tiroidian asociat.
* Insuficien FSH, LH i HSC: pubertate tardiv;
nanism.
* Insuficien numai FSH i LH: cranio-faringiom;
sindrom olfacto-genital;
uneori anorexie mental
precoce sau sindrom adrenogenital uor.
III. Pubertate ntrziat prin insuficien ovarian
- absena menstruaiei: E i P i i , dar FSH t ;
- cariotip:
XO = Turner
XY = testicul feminizant.
IV. Anomalii ale tractului genital
- FSH, LH, E, P i cretere normale;
- snge menstrual acumulat n spatele unui obstacol
himen imperforat
sept vagi nai
sindrom Rokitansky - Kuster.
Ginecologia 445
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Examinri de laborator
- biopsie de col i/sau endometru;
- dozri serologice;
- ecografie;
- histeroscopie.
Diagnostic
I. Leziuni vulvare
- anamnez - examen clinic;
- biopsie dac e tumor - cultur dac e infecie.
II. Leziuni cervicale
- sputting postcoital;
- examen cu valve: frotiu - biopsie orientat;
- cervicit;
- cancer invaziv sau in situ.
III. Hemoragii endo - uterine
1. Sarcina abortiva: - dozri hormonale:mol sau coriocarcinom: HCG foarte ridicat
- ecografie.
2. Sterilet: anamnez - ecografie - Rx.
3. Tulburri de coagulare: teste biologice.
4. Anomalii de receptivitate hormonal a endometrului.
- atrofie hipoestrogenic;
- hiperplazie hiperestrogenic: simpl, cu HGC, polipoza;
- descuamri neregulate: corp galben persistent.
Examinri obligatorii: biopsie de endometru; dozri hormonale.
Ginecologia 447
Stamatian i colaboratorii
VULVO - VAGINITELE
Obiective
*
*
*
*
*
*
Vuivo vaginitele sau infeciile genitale joase reprezint cea mai frecvent
patologie ntlnit la pacientele care se prezint la o consultaie ginecologic,
constituind o cauz major de morbiditate prin boli infecioase. Incidena este cu
siguran mult mai mare dect cea constatat n cabinetele de ginecologie, dar
majoritatea femeilor nu consider o banal" leucoree, un motiv suficient de serios
pentru a se adresa medicului.
n realitate, mai mult de jumtate, dac nu chiar 75% dintre femei, prezint cel
puin un tip de infecie genital joas de-a lungul vieii.
Datorit frecvenei evoluiei, adesea ndelungate, complicaiilor i sechelelor
cu consecine importante asupra potenialului reproductiv i nu n ultimul rnd datorit
costurilor ridicate, aceste infecii joase reprezint o adevrat problem de sntate
public. Libertinismul sexual exagerat, datorat schimbrilor socio-culturale recente i
facilitat de accesibilitatea din ce n ce mai larg a contraceptivelor orale se manifest
prin precocitatea raporturilor sexuale, multitudinea partenerilor sexuali, creterea ratei
divorurilor, abandonul metodelor mecanice de contracepie i utilizarea pe scar tot
mai larg a dispozitivelor contraceptive intrauterine. Consecina tuturor acestor factori
este creterea exploziv a frecvenei vulvovaginitelor i infeciilor genitale joase n
ultimii 25 de ani, resimit ca o adevrat epidemie de boli cu transmitere sexual.
n marea lor majoritate, vuivo vaginitele i infeciile genitale joase sunt produse
de ageni patogeni transmisibili prin contact sexual, care au ca poart de intrare
mucoasa tractului genital. Alte ci de transmitere sunt contactul tegumentar intim,
contactul cu secreii de la nivelul vaginului, penisului, cavitii bucale sau rectului,
sau contactul cu snge infectat. Cele mai multe BTS se transmit mai uor de la
brbat la femeie dect invers, ceea ce face ca femeile s aib cele mai serioase
complicaii.
n etiologia vulvovaginitelor i infeciilor genitale joase ntlnim bacterii, virusuri,
fungi i parazii. n ultimii 20 de ani, s-a produs o schimbare a etiologiei BTS, produse
de bacterii, fiind n continu descretere, n timp ce acelea determinate de virusuri
sunt n cretere constant. Spre deosebire de BTS de etiologie bacterian (sifilisul,
gonoreea, infecia cu Chiamydia) i parazitar care sunt curabile, cele virale (herpesul
genital, infecia cu HPV), sunt de cele mai multe ori incurabile, se cronicizeaz,
evolueaz cu remisiuni i recurene i dau complicaii pe termen lung.
Cea mai mare parte a microorganismelor implicate sunt obligatoriu patogene,
dar n anumite condiii i microorganismele care fac parte din flora saprofit a tractului
genital pot determina mbolnviri.
448 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Factori favorizani:
- dispozitivul contraceptiv intrauterin;
- utilizarea de substane spermicide;
- contacte sexuale frecvente;
- parteneri sexuali multipli (2 sau mai muli n ultima lun);
- duuri intravaginale frecvente;
- fumatul;
- o sarcin n antecedente;
- tratamentul cu antibiotice pentru o alt infecie.
Etiopatogenie
Cauzele exacte ale alterrii i nlocuirii florei vaginale normale nu sunt nc pe
deplin cunoscute. Nu se cunoate deocamdat care microorganism din cele ntlnite
n vaginoza este esenial pentru apariia i meninerea acestui dezechilibru, i nici
dac un singur tip de microorganism din toate este agentul etiologic i celelalte doar
l acompaniaz. n mod sigur exist factori ce in de organismul gazd, n special
hormonali, dar la fel de sigur este implicat i un factor microbian. Vaginoza bacterian
pare s aib, deci, o natur multifactorial, i este de neles c factorii pot fi diferii
de la o pacient la alta.
Simptomatologie
Se caracterizez printr-o secreie omogen, puin vscoas, galben cenuie,
cu bule, aderent de vagin, pH >5, miros dezagreabil, uor prurit sau arsur, hiperemie.
Dac este deteterminat de Gardnerella Vaginalis, vulva i vaginul nu sunt
inflamate, lipsete iritaia vulvar, pruritul i usturimea.
Endocervixul nu este afectat.
Rareori poate s apar prurit, disurie, dispareunie.
Diagnostic
Diagnosticul de vaginoza bacterian se pune pe baza criteriilor clinice propuse
de Amsel i colaboratorii (grupul de la Seattie). Aceste criterii sunt:
- leucoree omogen, alb-cenuie care ader de pereii vaginului;
- "testul mirosului " pozitiv;
- mai mult de 20% din celulele epiteliale s fie "clue cells";
- pH-ul vaginal mai mare de 4,5.
Pentru a pune dignosticul trebuie s fie prezente trei din aceste patru criterii.
Tratament
Aproximativ 50% din femeile cu vaginoza sunt asimptomatice i muli specialiti
consider c acestea nu trebuie s urmeze nici un tratament, innd cont de faptul
c, chiar i n formele asimptomatice, pot s apar complicaii grave, se recomand
tratarea tuturor femeilor cu vaginoza. Tratamentul este obligatoriu la gravide, la cele
cu infecii ginecologice n antecedente, la cele care vor suferi o intervenie chirurgical
ginecologic i n caz de infertilitate. Pacientele asimptomatice, crora urmeaz s li
se efectueze anumite intervenii sau manopere ginecologice (inserie de DIU, biopsie
de endometru, chiuretaj uterin, histeroscopie, histerosalpingografie) trebuiesc tratate
obligatoriu cu doza complet i nu doar cu o doz profilactic.
Medicamentul de elecie este metronidazolul, fie comprimate n doza de 2 x
500 mg/ zi timp de 7 zile (Metronidazol, Flagyl, Suppiin) fie sub forma de crem
vaginala 0,75% de dou ori pe zi timp de 5 zile. Rata de vindecare imediat este de
80-100%. Se poate administra i o doz unic de 2 g/ zi cu rata de vindecare de
aproximativ 84% dar cu o rat mai mare a recurenelor.
450 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Simptomatologie
- prurit vulvar intens, tenace, chinuitor care n timp se nsoete de
senzaia de arsur, accentuat de urinare i contact sexual;
- leucoree dens, albicioas, grunjoas, brnzoas, aderent de
mucoas, de obicei nemirositoare;
- disurie - usturimi la nivelul vulvei pe tot parcursul urinatului;
- dispareunie de intromisiune.
Accentuarea simptomelor premenstrual i atenuarea lor dup menstruaie este tipic.
Semne: - vulva este edemaiat i congestionat n totalitate;
- examenul cu valvele este dureros;
- mucoasa vaginal este roie-zmeurie cu depozite alb- brnzoase,
groase, aderente;
- colul apare normal;
- destul de des apar excoriaii, ulceraii liniare, puin adnci, la nivelul
labiilor dar mai ales n poriunea posterioar a introitului vaginal;
- uneori pot s apar discrete papule sau papulo-pustule n jurul
ariilor eritematoase.
Diagnostic - se stabilet pe baza simptomatologiei i a examenului de laborator
- frotiu i/sau mediu de cultur (Sabouraud sau dextroz Agar sau Nickerson).
Tratament
Alegerea tratamentului se bazeaz n primul rnd pe preferinele pacientei,
pentru care conteaz foarte mult costul medicamentului. Cele mai multe prefer
tratamentul oral iar dintre preparatele intravaginale, crema n locul ovulelor vaginale.
Clasic se considera c durata standard a tratamentului este de 14 zile. Prin
apariia de medicamente din ce n ce mai active, administrate n doze din ce n ce
mai mari s-a constatat c important este de fapt doza total i nu timpul n care
aceasta este administrat, tratamentul cu o doz unic fiind la fel de eficace ca i
cel cu mai multe doze.
Se poate administra:
- butoconazol crem 2%, 5 g intravaginal timp de 3 zile sau
- clotrimazol (Clotrimazol, Canesten HC, Gyno Canesten) crem 1%, 5g
intravaginal 7-14 zile seara la culcare sau
- clotrimazol (Clotrimazol, Gyno Canesten) comprimate vaginale 100 mg
7 zile seara la culcare sau
- clotrimazol (Clotrimazol, Gyno Canesten) comp. vaginale 2x100 mg/zi
timp de 3 zile sau
- clotrimazol comprimat vaginal de 500 mg doz unic sau
- miconazol (Gyno-Daktarin, Medacter, Monistat, Miconal Ecobi, Micotop
Gel, Monazole 7) crem 2%, 5 g timp de 7 zile seara la culcare sau
- miconazol (Gynozol, Miconal Ecobi, Miconazol, Mycoheal, GynoDaktarin) comp. vaginale 200 mg 3 zile seara sau
- miconazol (Miconazol, Gynozol, Miconal Ecobi, Mycoheal, Gyno Daktarin)
comp vaginale 2 x 150 mg timp de 7 zile dimineaa i seara: se
administreaz i n timpul menstruaiei sau
- tioconazol ungvent 6,5% 5 g intravaginal doz unic sau
- terconazol crem 0,4% 5 g intravaginal 7 zile sau
- terconazol crem 0,8% 5 g intravaginal 3 zile sau
- terconazol ovule vaginale de 80 mg unul /zi 3 zWe.sau
- fenticonazol (Lomexin) ovule vaginale de 600 mg, doz unic seara la
culcare ce poate fi repetat dup 3 zile
Ginecologia 453
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Simptomatologie
Faza iniial- edem;
- eritem redus;
- deformare a labiei mari.
* Abcesul Bartolinian
- stare general uor alterat;
- durere intens, febr, jen la mers;
- tumor renitent n grosimea labiei mari, dureroas la palpare,
edem, roea local;
- adenopatie local rar prezent;
- orificiul glandular vizibil datorit hiperemiei, la exprimare rezult
o pictur de puroi;
- crepitaia este un semn patognomonic pentru infecia cu clostridium perfringens;
- la diabetice - simptomele sunt minime, dar procesul se extinde
rapid n profunzime ducnd la necroze.
* Chistul Bartholinlan
- este urmarea unui abces sau proces inflamator lent ce treptat
duce la limitarea procesului acut, sterilizarea puroiului unui abces
- evoluia este asimptomatic se manifest prin creterea n
volum a labiei mari, tumor mobil, nedureroas;
- evolueaz ctre suprainfectare.
Tratament
* n formele acute nesupurate: - antibiotice cu spectru larg;
- antiinflamatoare;
- bi de ezut 20 de minute de 2-3 ori pe zi.
* n caz de abces: - incizia larg i drenaj larg;
- antibiotice n etilogia gonococic.
* Chistul bartolinian: - excizia glandei;
- examen histopatologic obligatoriu.
Skenite/e
Glandele Skene (dup numele ginecologului american Alexander Skene) sau
parauretrale sunt glande tubulare ramificate adiacente uretrei terminale pe o distan
de 1 cm. Ele sunt considerate omologul prostatei.
Sunt localizate posterior de uretr i prezena lor, n mod normal, nu este
evident. Duetele lor sunt paralele cu uretra aproximativ 1 cm nainte de a se deschide
n uretra distal. Uneori ostiumul duetului este la nivelul vestibulului n aria ce
mrginete orificiul uretral.
Din cauza contiguitii cu uretra, infecia glandelor parauretrale este asociat
unei uretrite, cel mai frecvent de etiologie gonococic. Din ce n ce mai des se
ntlnete ca agent etiologic chiamydia trachomatis, mycoplasma hominis i
ureaplasma urealiticum. n formele acute se formeaz un abces periuretral cu fenomene
Ginecologia 455
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
apare rar;
leziune ferm, cu cretere masiv i extindere n profunzime;
tumor ulcerat multinodular ce transform vulva;
frecvent este suprainfectat.
Tratament
Penicilina rmne antibioticul de elecie pentru toate stadiile bolii dac pacienta
nu este alergic, vindecnd leziunea local i prevenind sechelele tardive.
Tratamentul const dintr-o singur doz de 2,4 milioane uniti de
benzatinpenicilin (Moldamin, Penhexal, Retarpen) administrat intramuscular. n caz
c este vorba despre o gravid se recomand administrarea unei a doua doze tot de
2,4 MU la o sptmn de la prima doz, n special dac este n ultimul trimestru de
sarcin sau n stadiul doi al bolii.
Tratament obligatoriu condus de dermatolog cu anciiet epidemiologic.
Vulvo-Vaginita Gonococic
Etiologic
Cauzat de gonococ, un diplococ gram negativ, cu localizare intracelular
asporulat, imobil.
Epidemioiogie
Recunoate o contaminare venerian - raport sexual sau la natere prin trecerea
ftului prin cile genitale ale mamei purttoare a infeciei; motiv pentru care este
nevoie de a se efectua la natere profilaxia Crede, prin instilarea de nitrat de argint n
sacul conjunctival al nou nscutului imediat dup natere.
Recunoate i o contaminare prin mediul colar (obiecte toalet).
Frecven - 1%.
Perioad de incubaie- 4- 15 zile.
Simptomatoiogie: este diferit - vuivo - vaginita acut;
- gonoreea cronic.
a. Vuivo - vaginita acut
- pacienta prezint polakiurie, dispareunie;
- examenul cu valve este foarte dificil.
Ginecologia 457
Stamatian i colaboratorii
b. Gonoreea cronic
- respect de obicei vaginul - se manifest ca endocervicit cu secreie
muco - purulent vscoas;
- la exprimarea uretrei apare puroi nsoit de o serozitate.
Diagnostic
- se realizeaz prin prelevare de secreie din col, uretr, gld. Bartholin
care apoi se ntind pe lam i se coloreaz cu albastru de metilen;
- culturi pe mediul TAYER, MARTIN, AGAR - AGAR GRANULE;
- n CO^, dup 18 - 20 ore apar culturi sub forma unor colonii cenuii.
Complicaii
1. conjuctivit gonococic (ulceraii, perforaii de cornee);
2. infecii gonococice diseminate (pe cale hematogen, limfatic,
contiguitate);
3. salpingite 15 - 20%;
4. pelviperitonit, peritonit gonococic;
5. perihepatit gonococic acut (ficat n corzi);
6. dermit gonococic septic (leziuni cutanate polimorfe, febr^
intermitent, artralgii, stare generar alterat);
7. septicemie: poate induce miocardite, pericardite, mielite, polinevrite.
Tratament
* presupune msuri igieno - dietetice, se adreseaz tuturor partenerilor sexuali;
* abstinen sexual pe durata tratamentului sau contact sexual protejat de
prezervativ;
* Penicilin, Efitard
1.600.000/zi, 7 zile;
* Ampicilina
2 gr per os + 1 gr Probenecid;
* Tetraciclin
1,5 gr/zi, 5 zile;
* Rifampicin
900 mg (6 cp), priz unic;
* Eritromicin
12 dj a 200 mg seara + 400 mg la 6 ore nc 4 zile;
* necesit control prin examen de laborator dup terminarea tratamentului.
Stamatian i colaboratorii
Condiloamele Acuminate
Condilomatoza genital este o boal cu transmitere sexual extrem de
contagioas cauzat de un papiloma virus uman.
Omul este infectat doar de virusurile specific umane, care determin o gam
variat de leziuni proliferative (nu i litice) cutanate, mucocutanate i mucoase ce
afecteaz predominant epiteliul scuamos: condiloame, chisturi epiteliale, neoplazii
intraepiteliale, papiloame oro-laringiene i faringiene, keratoacantoame.
Pn n prezent s-au identificat mai mult de 200 de tipuri, din care cel puin
36 au tropism pentru epiteliul anogenital. n funcie de leziunile pe care le produc
HPV au fost mprite n dou categorii: tipuri cu risc sczut, din care HPV 6 i 11 sunt
cele mai comune i mai rar 40, 42, 43, 44 acestea cauznd condiloamele acumi
nate, i tipuri cu risc crescut (oncogenice) din care HPV 16 i 18 dar i 3 1 , 33, 35,
39, 45, 5 1 , 52, 56, 58, 59 i 68 sunt cel mai des ntlnite n leziunile scuamoase
Ginecologia 459
Stamatian i colaboratorii
Loc de aciune
Podofilina 10-25%
5-Fluorouracil (5-fluorouracil,
Fluorosindan, Fluoroblastin)
unguent 5% sau soluie injectabil
Electrochirurgia/Electrocauterizare
Ctiirurgia
Laser terapia
Injectare intralezional
Imiquimod crem 5%
460 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Medicament
Dezavantaje
Podofilina 10-25%
5-Fluorouracil (5-fluorouracil,
Fluorosindan, Fluoroblastin)
unguent 5% sau soluie injectabil
Electrochlrurgia/Electrocauterizare
Chirurgia
Laser terapia
Imiquimod crem 5%
Medicament
Avantaje
Podofilina 10-25%
5-Fluorouracil (5-fluorouracil,
Fluorosindan, Fluoroblastin)
unguent 5% sau soluie injectabil
Electrochirurgia/Electrocauterizare
Chirurgia
Laser terapia
Imiquimod crem 5%
Ginecologia 461
Stamatian i colaboratorii
Herpes
Sifilis
Sancrul moale
LimJTogranuloma
Grannloma inghinale
Incubaie
6-7 zile
(2-20)
3-4 sptmni
(10-90 zile)
3-7 zile
3-40 zile
2-4 sptmni
(pn ia 6 luni)
Leziune primar
Vezicula
Papula
papule
Una
De obicei multiple
De obicei una
variabil
Diametru (mm)
1-2
5-15
2-20
2-10
Margini
Eritcmatoasc
Bine delimitate,
elevate
Neregulate, rugoase
Elevate
Elevate, neregulate
Adncime
Superficiale
Superficiale sau
adnc!
Excavate
Superficiale
Elevata
Baza
Glbuie, gri cu
serozitate
Variabila
Induratie
Nu
Tare, indurat
Moale
Nu
Nu
Lunga
Durata
Aprox 3 sapt.
Scurta
Scurta
Scurta
Recurenta
Da
Nu
Nu
Nu
Nu
Durere
Foarte dureros
Neobinuita
Foarte dureros
Nu
Extrema
Adenopsitic
Nu (foane rara)
Masiva, sensibila,
unilaterala, poate supura
Bolile Distrofice
Kraurosis Vulvar
Diagnosticul - se bazeaz pe 4 elemente
1. Boala apare la vrstnice.
2. Leziunile sunt limitate strict la vulv, duc la involuia anatomic
a labiilor, clitorisului i duc n final la stenoza orificiului vulvar.
3. Absena leziunilor perivulvare.
4. Clinic: pielea se depigmenteaz i i pierde supleea.
Tratament - hormonoterapie; corticoterapie + vitamina E; vulvectomie.
Atrofia Senil
Poate aprea n mod normal n menopauz, dup castrare chirurgical sau
radioterapie i este rezultatul privaiei de estrogeni.
Tegumentele nregistreaz modificri variabile, progresive n timp. Se pierde
esutul celular subcutanat al labiilor i muntelui Venus. Vulva devine beant.
Tegumentele i pierd supleea, devin uscate. Prul pubian se rrete.
Tratamentul - n cazul n care nu exist tumori estrogenodependente se poate
administra tratament de supleere cu estrogeni.
Pacienta are obligativitatea de a se prezenta cel puin o dat la 6 luni la
control (vezi "Menopauza").
462 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Afeciuni Displazice
Leucoplazia
Apare ca o plac sau placarde alb - sidefii, alb - cenuii, uor proeminente,
bine delimitate, cu contur regulat - neregulat.
Stadializarea bolii se face n funcie de aspectul i dimensiunile leziunii:
* stadiul I plci alb sidefii, albstrui, netede, mate, limite mai puin clare;
* stadiul II plci albe bine delimitate, uor proeminente, simulnd un depozit aderent
cu suprafa aspr;
* stadiul III plci ntinse hiperkeratozice;
> potenial de malignitate - epiteliom spinobazocelular.
Tratamentul
- plcile de dimensiuni mici se trateaz cu ungvente cu Dermatocorticoizi
Fluorinai (Locacorten, Fluocinolon, Ultralan);
- plcile groase se trateaz prin electro sau crioterapie;
- plcile infiltrative necesit vulvectomie.
Neoplazia intraepitelial vulvar
Este o dermatoz care n orice moment se poate transforma n leziune malign.
Neoplazia intraepitelial este o afeciune multifocal, care din punct de vedere
histologic are trsturi asematoare cu CIN, totui este considerat ca neoplazia
intraepitelial are potenial malign mai sczut dect CIN-ul.
Diagnosticul
Este facilitat de bandijonare cu acid acetic, ariile de hiperplazie colorndu-se
n alb, pete ce pot fi folsite i pentru biopsie intit. n general evolueaz asimptomatic,
singurul simptom fiind reprezentat de pruritul vulvar.
Tratament
Nu exist o codificare a acestui tratament, autorii nefiind de acord asupra unui
protocol clar. Au fost recomandate ca tratament, de la simpla observaie pn la
excizia biopsic sau vaporizarea cu CO2
Boaia Paget sau adenocarcinom vulvar in situ
Afeciune malign care debuteaz ca o plac eritematoas, iritativ care devine
exematoas (edem i exudat).
Are ca i caracteristic histologic exstena unor celule mari cu nudei mari
adesea gsii n mitoz i citoplasm clar.
Tratamentul - vulvectomie total.
Ginecologia 463
Stamatian i colaboratorii
Cancerul vulvar
Are o inciden de 3/100 000 de femei pe an.
Etiologia
Este necunoscut. Unele cancere vulvare conin antigeni virali HPV dar nu se
cunoate cu certitudine rolul acestei infecii n declanarea bolii.
HIstologic ntlnim dou forme: - carcinom scuoamos 85%;
- melanom 5%.
Clinic
Cel mai frecvent se ntlnete la femei peste 60 de ani, care se prezint
pentru iritaie i prurit vulvar, mas tumoral vulvar i/sau sngerare vulvar.
n general diagnosticul este tardiv, n marea majoritate a cazurilor din cauza
neprezentarii bolnavelor la consult, dar i prin nerecunoaterea bolii de ctre medic.
Orice formaiune vulvar trebuie biopsiat.
n genereal afeciunea evolueaz cu invadare limfatic precoce, ns lipsa
ganglionilor nu garanteaz lipsa invaziei limfatice.
lalizare
Tis
Stadiul
0
II
III
IV
^0
^2
+ uretra
invadeaz uretra superioar, vezica, rectul, pereii
pelvieni
diseminare la organele abdominale, metastaze la
distan.
464 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
PATOLOGIA COLULUI
UTERIN
Introducere
Astzi se poate spune c abordarea cancerului de col reprezint cel mai mare succes
i n acelai timp, unul dintre eecurile notabile ale medicinei preventive (Doll 1979).
Succes deoarece cancerul invaziv al colului uterin este una dintre afeciunile
tumorale n scdere ca morbiditate i mortalitate, eec pentru c factorii de risc au
rmas ipotetici i nu se cunosc ndeajuns mecanismele patogenetice. Diminuarea
mortalitii se datoreaz pe de-o parte diagnosticului precoce i codificrii tratamentului
leziunilor iniiale, iar pe de alt parte unor programe adecvate de educaie sanitar
cu o larg rspndire.
Diminuarea mortalitii se datoreaz identificrii precoce i tratamentului corect
al leziunilor precanceroase i faptului c histerectomia total a nlocuit histerectomia
subtotal ndeprtnd pericolul cancerului de col restant.
Apariia cancerului de col nu reprezint un moment exploziv, ci este caracterizat
printr-o evoluie glandular, a unor modificri progresive ale structurii epiteliale de la
metaplazie, displazie, carcinom in situ, carcinom microinvaziv la carcinomul net invaziv.
Cunoaterea acestor etape d posibilitatea interveniei terapeutice asupra
procesului neoplazic n fazele sale iniiale, ceea ce a ameliorat net rata de supravieuire.
Liniile celulare anormale (metaplastice, displastice sau de carcinom in situ)
pot rmne n aceast faz preinvaziv pn la 8 - 10 ani (Carenzza 1992). De fapt
nu toate celulele supuse stimulului carcinogenetic supravieuiesc, multe dintre ele
fiind eliminate fie datorit morii celulare spontane fie suprimrii lor de ctre
mecanismele de aprare ale gazdei.
Factorul etiologic care intervine n degenerarea malign nu este nc cunoscut,
dar aciunea lui asupra celulelor cervicale are loc cu siguran n timpul procesului de
metaplazie a epiteliului cilindric cervical.
Stamatian i colaboratorii
Mucoas
endocervical
glandular
Jonciune
cilindrico pavimentoas
Mucoas
exocervical
malpighian
tip IV
zon de remaniere
75,4%
tipic 59.4%
atipic 16%
Stamatian i colaboratorii
Clasificare
Clasificarea OMS (1952) se bazeaz pe date citologice, fcnd difereniere
ntre displazia sever i carcinomul in situ, difereniere fr interes practic i prea
subiectiv. Richard n 1968 simplific clasificarea insistnd asupra absenei unei
limite nete ntre diferitele tipuri de leziuni, pentru el acestea constituind un aspect
continuu, pornind de la anomalii minore pn la leziuni grave. El introduce noiunea
de neoplazie intraepitelial (CIN) cu 3 grade (I, II, III) n funcie de gradul de maturare
a epiteliului pavimentos patologic.
Totodat renun la termenul de carcinom in situ pe care l consider responsabil
de prea multe histerectomii inutile.
n 1989 Richard revine i modific propria sa clasificare, n noua sa form
bazndu-se pe studii comparative ntre aspectul anatomo - clinic i leziunile de tip
viral. El distinge dou categorii de leziuni:
- neoplaziile intraepiteliale de grad sczut - n care se gsesc tulpini
virale cu potenial oncogen, ct i neoncogene (CIN I);
- neoplaziile intraepiteliale de grad nalt n care tulpinile virale izolate
sunt n totalitate oncogene (CIN II, CIN III)
Aceast clasificare este n concordan cu clasificarea bazat pe citologia
cervico-vaginal cunoscut sub numele de Terminologia Sistemului Bethesda (TBS).
Acesta introduce numai doi termeni:
- "leziune intraepitelial scuamoas (SIL) de grad sczut";
- "leziune intrepitelial scuamoas (SIL) de grad nalt".
Aceti noi termeni includ ntregul spectru de termeni n mod curent, pentru
definirea precursorilor carcinomului epidermoid pn la carcinomul epidermoid invaziv.
Modificrile morfologice celulare, asociate cu HPV pot delimita o formulare
diagnostic separat, dei sunt autori care recomand includerea lor n cadrul leziunilor
"SIL de grad sczut". Unii citopatologi, n special pe parcursul fazei de tranziie, pot
utiliza terminologia anterioar n paralel cu noua terminologie astfel:
a. leziune "SIL de grad sczut" - alterri celulare asociate cu HPV;
b. leziune "SIL de grad sczut" - displazie simpl i alterri celulare HPV
induse;
c. leziune "SIL de grad nalt" - leziune CIN III.
Datele descrise sunt sintetizate n tabelul urmtor:
RICHART
1968
RICHART
1989
SISTEIVIUL BETHESDA
Displazie uoar
CIN 1
CIN de grad
sczut
Displazie moderat
CIN II
CIN de grad
nalt
OIVIS
1952 -1973
Displazie sever
CIN III
"Carcinom in situ"
Ginecologia 467
Stamatian i colaboratorii
Pentru a aprecia dac riscul de malignitate a leziunii este sczut, dac este
imediat sau ndeprtat se pot folosi unele criterii morfologice, din care mai importante
(Papiernik 1990) sunt:
1. Anomaliile de maturare ale straturilor celulare din epiteliul pavimentos sunt
reprezentate doar de diminuarea marcat sau absena ncrcrii n glicogen.
2. Anomaliile nucleare: creterea raportului nucleului citoplasmatic; poziia
nucleului care este perpendicular pe suprafaa epiteliului; mitoze anormale apreciate
prin numrul, aspectul i localizarea lor (variaia numrului de cromozomi, mitoze pluripolare).
3. Prezena epiteliului pavimentos n lumenul glandular pe care l poate ocupa
parial sau n totalitate.
4. Congestia localizat n esutul conjunctiv subadiacent leziunii epiteliale.
Diagnostic i tratament
Displaziile pavimentoase sunt limitate la epiteliu. Ele sunt descoperite cel mai
adesea la femei tinere i nulipare. Metodele utilizate pentru diagnosticul histologic i
tratament trebuie s fie foarte riguroase i s respecte cteva principii:
- s fie simple, puin costisitoare dar fiabile, respectiv s exclud riscul
unui diagnostic fals negativ;
- s respecte arhitectura colului, permind o supraveghere ulterioar
uoar prin frotiuri i colposcopie;
- s respecte funciile colului i s nu aib nici o influen negativ
asupra fertilitii, evoluiei sarcinii i naterii.
Diagnostic
/ Frotiuri de depistare cervical. Sunt normale sau patologice n funcie de
gravitatea displaziei. Nu au valoare n leucoplazie pentru c celulele cheratinizate se
descuameaz puin i sunt fr nucleu. Frotiurile nu sunt niciodat suficiente pentru
diagnostic. Aa cum am vzut clasificrile actuale se bazeaz pe date anatomo-patologice.
2. Colposcopia. A fost introdus de Hans Hinselmon n 1925 ca o metod
practic i rapid de efectuare a unui examen extins al colului. Descrierea aspectelor
colposcopice ale displaziilor pornete de la premiza c epiteliul pavimentos normal
este bogat n glicogen. Coninutul n proteine este redus, ele fiind localizate n nudei
cu talie mic i membrane celulare subiri. Epiteliul displazic, distrofic i condilomatos
este srac sau lipsit de glicogen, coninnd n schimb o cantitate mare de proteine
cu localizare citoplasmatica i nuclear. Pentru a pune n eviden acest coninut
proteic bogat se folosete acidul acetic n concentraie 3%, concentraie ce nu are
nici un efect asupra epiteliului normal, n schimb printr-o coagulare tranzitorie epiteliul
bogat n proteine se albete.
Al doilea aspect care trebuie cutat este congestia localizat la nivelul esutului
conjuctiv. Sub epiteliul displazic capilarele sunt dilatate i sunt nconjurate de o zon
inflamatorie mai mult sau mai puin marcat.
n displazii leziunile sunt ntotdeauna situate n zona de remaniere i au un
caracter polimorf, asociind zone albe, mozaicuri (punctate) dispuse nesistematizat
pe o zon de congestie intens.
468 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Nici unul din aspectele topografice sau colposcopice nu au valoare, dac este
luat izolat. Diagnosticul trebuie s se bazeze pe un grup de simptome i ntotdeauna
trebuie confirmat histologic. Marele dezavantaj al colposcopiei este c poate s
admit o leziune endocervical.
3. Biopsia. Se impune n cazul n care au fost obinute n mod repetat frotiuri
tip "SIL de grad sczut", sau un singurfrotiutip "SIL de grad nalt" sau rar de leucoplazie.
Biopsiile trebuie s fie multiple i efectuate din zonele suspecte identificate
colposcopic. n leziunile superficiale recoltarea se va efectua cu pensa de biopsie iar
n leziunile profunde unde colposcopia sugereaz propagarea leziunii n lumenul glan
dular se va efectua o excizie larg cu ansa diatermic (Vrtej 1995).
n situaia n care leziunea nu este vizibil, dar avem o citologie suspect se va
executa un microchiuretaj al endocolului (Novak) sau recoltarea se va face prin periaj
(cytobrush).
4. Conizaia- este considerat de unii autori ca metod mixt de diagnostic i
tratament. n scop diagnostic este ridicat n caz de leziuni endocervicale fr leziune
vizibil, i n cazurile rare n care leziunea este mixt exo- i endo cervical. Excizia se
va face urcnd ct mai sus n canal i extinzndu-se larg spre periferia colului, sau
chiar pn la vagin.
Tratament local - a reprezentat un mare progres, dar este foarte periculos
dac nu respect urmtoarele principii:
- un bilan colposcopic riguros i care s dea sigurana c leziunea
este accesibil n totalitate, aceasta presupunnd de fapt o vizualizare
sigur a jonciunii;
- excluderea unei invazii prin biopsie;
- orificiul extern s aib o deschidere suficient de larg care s nde
prteze riscul de stenozei secundare, element care ar mpiedica o
bun supraveghere ulterioar;
- un program riguros de supraveghere de-a lungul anilor a pacientelor;
Se disting dou tipuri de metode:
* Distrucia fr control histologic al leziunii sau a profunzimii sale:
diatermocoagulare superficial (bipolar, biactiv), diatermocoagulare profund
(bipolar,monoactiv), crioterapie, vaporizare cu laser.
* Exereza leziunilor cu posibilitatea controlului profunzimii lor i prelevrii pentru
examenul histologic: exerez cu ansa diatermic, exerez cu laser.
Alegerea metodei se face n funcie de:
1. Date topografice: - n leziunile situate n zona de remaniere se va utiliza o
metod care s permit un control histologic:
- conizaie pentru leziuni endocervicale;
- exerez cu laser n leziunile exocolului - leziunile situate la periferia
colului, n afara zonei de remaniere, superficiale nedepind 0,5 -1 mm profunzime,
leziunile pe vagin pot fi tratate prin distrucie: diatermocoagulare superficial sau
vaporizare cu laser.
2. Date liistologice:
- CIN I i II - vaporizare cu laser;
- CIN I i II ascensionnd n endocol i CIN III conizaie sau laser.
Ginecologia 469
Stamatian i colaboratorii
2.S
2
1.5
, ^
l
0.5
-ff
/^
l . SJ^SS 3
OIsplazIi
N^
^~. y f * " ^
e c . i n Itu
c. ivaziv
3*-3
M-4
- C A t i ? - Ti--tST-W
Factori de risc
Contrar aparenelor la cancer de col nu este legat direct de nivelul de via,
dar aproape sigur depinde de comportamentul sexual:
1. momentul primului raport sexual cu frecvena mai mare la femeile
care au avut primul raport sexual nainte de 20 de ani;
2. numrul de parteneri sexuali.
Studiiile epidemiologice au evideniat ncepnd cu anul 1981 rolul unui agent
infecios transmis pe cale sexual reprezentat de HPV tulpinile cu potenial oncogen
n realitate rolul HPV intervine sub influena altor cofactori fizici i chimici:
* Rolul tabagismului- nicotin a crei putere malefic este recunoscut,
este excretat i prin mucusul cervical;
* Rolul virusului herpes simplex. A fost avansat ipoteza unei posibile
a HSV i HPV. Astfel HSV ar aciona ca iniiator, iar HPV ca promotor.
* Rolul pilulei contraceptive- legat de durata administrrii i de coninutul
n estrogeni.
* Amplificarea unor proto-oncogene naturale.
* Imunodepresla.
* Paritatea. Se pare c exist o corelaie ntre multiparitate i carcinomul
cervical. Traumatismele cervicale din cursul naterii pot s reprezinte
factori predispozani.
n concluzie se poate afirma o etiologie multifactorial a cancerului de col
uterin, unii factori fiind importani n inducere, alii n dezvoltarea statusului neoplazic.
470 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Anatomie patologic
1. Carcinom in sitir. neoplazie intraepitelial cervico-uterin (CIN)
Colul uterin prezint dou component: exocolul acoperit cu un epiteliu
multistratificat de tip "paramalpighian" i endocolul acoperit de un epiteliu unistratificat
format din celule cilindrice secretorii.
Jonciunea ntre cele dou tipuri de epiteliu are loc la nivelul orifciului extern.
Nivelul jonciunii este variabil n funcie de impregnarea hormonal. Deoarece endocolul
este mai sensibil la stimularea estrogenic, jonciunea se deplaseaz spre exterior n
toate fazele vieii cnd exist o hiperestrogenie (perioada neonatala, pubertate, prima
sarcin), deplasndu-se spre interior dup menopauz.
Expunerea mucoasei cilindrice la nivelul exocolului duce la apariia unui proces
de metaplazie, cu transformare n esut pavimentos, deosebindu-se ns de epiteliul
pavimentos care al exocolului prin prezena n profunzime a glandelor care sunt mai
mult sau mai puin modificate de procesul de metaplazie.
Fig. 76 Trecerea condilomului plan (SPI: infecie subclinic cu papiloma virus) n cancer invaziv.
Cancerul in situ sau CIN n general se dezvolt la nivelul acestei zone de
metaplazie, adesea fiind cuprinse n procesul neoplazie i glandele endocervicale
ceea ce reprezint o prelungire n profunzime, fenomen ce nu trebuie confundat cu
procesul invaziv, deoarece caracteristica CIN-ului este faptul c membrana bazal
nu este depit.
Cancerul in situ se caracterizeaz printr-o acumulare dezordonat de celule
ce respect stratificarea caracteristic a epiteliului paramalpighian normal) provenite
din celulele bazale ale epiteliului pavimentos exocervical i prezentnd toate caracterele
celulelor canceroase n special nucleu hipertrofie cu contur neregulat i cromatin
dens i inomogen.
Carcinomul in situ se difereniaz de displazii prin dou elemente
histopatologice, n displazii atipiile celulare fiind mai puin marcate, iar arhitectura
epiteliului de suprafa este foarte asemntoare cu structura normal.
Nu se cunoate potenialul evolutiv al carcinomului in situ. Se apreciaz c
aproximativ 50% dintre aceste leziuni se transform n cancer invaziv ntr-un interval
de 5 - 15 ani.
Se consider c este vorba de o leziune evolutiv respectiv displazia se agraveaz
progresiv, avnd ca o etap obligatorie cancerul in situ. Totul ncepe printr-o leziune epitelial
condilomul plan - SPI (subclinic! papiloma virus infection) - care are o etiologie viral i
este caracterizat prin prezena celulelor Koilocyte care prezint liz citoplasmatic perinuclear.
Pentru a se ajunge la la cancerul invaziv vor fi parcurse etapele CIN^, CIN^, CIN3.
Ginecologia 471
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Ginecologia 473
Stamatian i colaboratorii
Extensia
* Extensia local- se valorizeaz din aproape n aproape n interiorul esutului
conjunctiv.
* Extensia vaginal - se realizeaz n direcia vaginal i a esutului celular
pelvian.
* Extensia n parametru- este considerat ca o extensie vaginal semn de a
determina stenoza intraligamentar.
* Extensia la distan - se produce n principal pe cale limfatic. Colectoarele
principale sunt paralele cu vasele uterine. Staiile
ganglionare sunt atinse progresiv: ganglionii din
parametru, ganglionii interiliaci, ganglionii iliaci pri
mitivi i ganglionii lombo-aortici rar.
* Extensia pe cale sanguin- este rar i tardiv; localizarea focarelor
metastatice mai frecvente fiind n plmn, ficat,
peritoneu, schelet, SNC.
Clasificarea FIGO pentru cancerui de col:
stadiul 0
TIS
Stadiul! T^
Stadiul 1A^
Stadiul 1 A^
\k.
Stadiul 1 B
T,B
Stadiul II
Stadiul 11 A
StadiuHI B
T,A
T.B
Stadiul III
Stadiul III A
T3
Stadiul III B
T,-3
Stadiul IV
Stadiul IV A
Stadiul IV B
\-A
474 Ginecologia
\ ^
NO MO - cancer in situ
NO MO- cancer limitat la col
NO MO - invazie stromal debutant
NO MO - profunzime mai mic sau egal cu 5 mm i
diametrul leziunii mai mic sau egal cu 7 mm
NO MO - leziune mai voluminoas ca T^ A^
NO MO - tumor depind colul uterin fr a atinge
limitele originii pelviene (perete pelvian,
treimea inferioar a vaginului)
NO MO - tumora nu infiltreaz parametrele
NO MO - tumora infiltreaz parametrele
NO MO -tumora atinge limitele regiunii pelviene (perete
pelvian, treimea inferioar a vaginului)
N^ MO - tumor nsoit de o adenopatiemetastatic
indiscutabil
NO MO - tumora invadeaz mucoasa vezicii urinare sau
a N/ectului sau depete limitele regiunii
pelviene i se nsoete sau nu de o
adenopatie indiscutabil
NO M - cancer cu metastaze la distan
Stamatian i colaboratorii
Clinic i diagnostic
Chiar dac din punct de vedere teoretic nu se justific o mprire n forme
preclinice i clinice, din punct de vedere practic, aceast delimitare este util.
I. Forme preclinice
Din aceast categorie fac parte cancerul in situ, alturi de celelalte tipuri de
neoplazii intraepiteliale i SPI.
Datorit imposibilitii diagnosticului clinic am cuprins n aceast categorie i
cancerul microinvaziv i cancerul invaziv la debut.
Pentru diagnostic n aceast etap se folosesc:
1. Cit ologi a exfoliativ
Examenul permite punerea n eviden a atipiilor ce definesc starea canceroas.
Mai mult prezena koilocytelor atest infecia viral. Trebuie subliniat ns c
examinarea are o specialitate foarte bun, dar sensibilitatea metodei este dependent
de gradul atipiilor epiteliale.
Metoda este foarte bun n CIN3 i mai puin bun n CINj i CIN^ unde celulele
atipice sunt situate n profunzime cu descuamare limitat.
2. Coiposcopia
Se examineaz leziunile care sunt roii, congestionate, atipice, bine delimi
tate. Aceste zone vor fi studiate i dup aplicare de acid acetic 3%, zonele suspecte
datorit coagulrii proteinelor epiteliului atipic vor deveni albe.
Urmtoarea etap const n aplicarea de lugol, zonele suspecte srace n
glicogen nu vor rmne mai deschise la culoare prin lipsa de fixare a colorantului.
O colposcopie corect trebuie s pun n eviden ntrega zon de jonciune
scuamoas - cilindric.
Coiposcopia permite i studierea reelei vasculare care poate s fie punctat
sau n reea crend aspectul "n mozaic".
Pentru simplificare se pot descrie urmtoarele aspecte colposcopice anormale:
- epiteliu alb sau leucoplazic;
- mozaicul;
- punctaia;
- vascularizaia atipic.
Prezena acestor modificM justific i ghideaz biopsia intit.
3. Micmcnipoiii^teroscopia
Metod imaginat de Hamon, const n studierea celulelor in vivo dup aplicarea
de lugol 2% pentru epiteliul scuamos, albastru Waterman pentru celulele exocolului
i albastru de metilen 1% pentru celulele endocolului i endometrului.
4. Biopsia intit - sub ghidaj colposcopic se realizeaz din zonele
suspecte evideniate la nivelul jonciunii.
5. Conizaia coiului
n prezena unei leziuni suspecte i cnd jonciunea nu poate fi abordat
colposcopic se recurge la conizaie. Aceast metod este o minioperaie carQ vizeaz
nu numai extirparea unui simplu fragment al leziunii, ci leziunea n totalitate.
Ginecologia 475
Stamatian i colaboratorii
1. Semne de alarm
2. Examenul clinic
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Ginecologia 479
Stamatian i colaboratorii
Obiective
Polipul endometrial
Polipul endometrial este alctuit din esut endometrial normal, dimensiunile
sale fiind variabile. Polipul este ataat de peretele cavitii printr-un pedicul de
mrimi variabile, n situaia n care acesta este foarte lung el permite chiar ieirea
pediculului prin orificiu cervical.
Polipii pot fi unici sau multiplii.
Aspect microscopic
Histologic polipii sunt alctuii din endometru funcional sau nefuncional.
Diagnosticul diferenial cu fibrom pediculat este relativ simplu, acesta din urm
avnd n componena sa fibre musculare netede. Nu trebuie scpat din vedere c
macroscopic pot s aib aspect polipoid i adenocarcinomul sau sarcomul.
Aspect clinic
Principala manifestare clinic a polipului este hemoragia a crei cantitate nu
este n strns corelare cu volumul polipului.
n caz de necroz poate aprea i durerea, iar atunci cnd ea are caracter
colicativ trebuie s ne gndim la fenomenul de acuare.
n 10% din cazuri patologia este asimptomatic i polipii sunt descoperii doar
pe piesa de histerectomie.
Dup menopauz este frecvent asocierea cu cancerul de endometru (10 15% din cazuri).
Diagnostic
1. Examenul clinic
Simpla prezen a unei metroragii nu permite diagnosticul de polip endome
trial. Aceasta se poate afirma doar n situaia n care n urma procesului de acuare
polipul se vizualizeaz la nivelul orificiului cervical extern.
480 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Fig.79
2. Histerografia
Polipul apare pe filmul radiologie ca o lacun rotund sau ovalar cu contur
bine desenat, de mrimi variabile.
Histerografia permite deci:
- stabilirea diagnosticului de polip;
- afirmarea caracterului benign a leziunii;
- stabilirea localizrii polipului;
- stabilirea dac acesta este unic sau multiplu, sau asociat unei alte
leziuni;
- dirijarea chiuretajului uterin.
3. Histeroscopia
Permite vizualizarea, localizarea i extragerea polipului.
Tratament
Polipul va fi rezecat prin chiuretaj uterin sau sub control histeroscopic.
n situaia recidivei se recurge la histerectomie. ntotdeauna materialul extras
se va trimite la examen histopatologic.
Hiperplazia de endometru
Hiperplazia se caracteriazeaz prin creterea n numr i densitate a elementelor
normale ale endometrului. Tubii glandulari sunt mai numeroi, stroma citogena este
mai bogat.
Endometru este mai gros pe toat suprafaa sa, el putnd forma i polipi.
Aceste modificri din hiperplazie se datoreaz unei stimulri estrogenice n
absena progesteronului. Fenomenul este asociat deci unei anovulaii.
Din punct de vedere microscopic se disting dou aspecte principale: hiperplazia
gianduiociiisticcud glandele sunt foarte numeroase i dilatate inegal i iiiperpiazia
adenomatoascnd suntem n faa unei proliferri epiteliale i stromale care comprim
tubii glandulari care sunt numeroi dar apar tasai, fr dilatri.
Ginecologia 481
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Sinechia traumatic
Sinechia este o lipire a miometrului de pe cele dou versante ale cavitii,
fenomen aprut n urma ndeprtrii endometrului printr-un chiuretaj abraziv.
Consecinele sinechiei pot fi:
- o oligomenoree: suprafaa endometrului funcional este redus;
- o amenoree n caz de sinechie total sau istmic (sindromul Ashemann);
- o dismenoree;
- sterilitate secundar.
Gravitatea sinechiei depinde de: etiologie (cele provocate n post partum sunt
mai grave), mrimea ei i vectiimea ei.
Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe anamnez i simptomatologie dar certitudinea ne0 poate da doar histerografia care va pune n eviden n mod constant o imagine
lacunar cu contururi nete, neregulate.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n debridarea sinechiei fie prin chiuretaj
uterin, fie sub control histeroscopic.
n ambele cazuri dup intervenie se va aplica un D.I.U. pentru a preveni o nou acolare.
CANCERUL DE ENDOIVIETRU
Obiective
Stamatian i colaboratorii
NAINTE DE 40 DE
ANI
DUP 40 DE ANI
NAINTE DE
MENOPAUZ
DUP INSTALAREA
MENOPAUZEI
- Ovare micropolichistice
- Disgenezie gonadic tratat cu estrogeni
- Hiperplazie sau polipi de endometru n antecedente
- Utilizarea ndelungat de contraceptive secveniale
La factorii de risc precedeni se adaug:
- Cancer de endometru n antecedentele familiale
- Iradieri ale pelvisului n antecedente
- Obezitate, diabet, HTA
- Lipsa sarcinilor
- Sindrom premenstrual, dismenoree, cicluri neregulate
Noi factori de risc se adaug:
- Menopauza tardiv
- Secreie estrogenic persistent
- Tratamentul estrogenic al menopauzei
Stamatian l colaboratorii
Fig. 81
Cancer de endometru.
Procesul tumora! s-a extins n miometru.
Ginecologia 485
Stamatian i colaboratorii
Extensie
1. Extensia n suprafa
Extensia cancerului n suprafaa mucoasei este foarte rapid, dar n majoritatea
cazurilor apariia lui este de la nceput difuz, dar cu oprirea net la nivelul orificiului
cervical intern, care este mult timp respectat.
2. Extensia n profunzime
Infiltraia miometrului de ctre cancer se face n etape. Fr a avea frontiere
anatomice precise, el rmne cantonat n mucoasa uterin foarte mult timp,
nepenetrnd miometrul, ns odat infiltraia declanat nimic nu l mai oprete.
IVIomentul critic este reprezentat de atingerea zonei vaselor din treimea superficial a
miometrului. Ultima etap este atingerea seroasei cu posibilitatea apariiei unor grefe
pe peritoneul pelvian i/sau peritoneul visceral.
3. Extensia la colui uterin
Extensia la colul uterin se face la suprafaa mucoasei, din aproape n aproape.
Aceast infiltrare a stromei cervicale implic aceleai riscuri ca i n cancerul de col:
infiltrarea esutului celular pelvian (parametre, spaii interviscerale, vase limfatice).
4. Extensia la anexe
Extensia la anexe se poate face fie din aproape n aproape, n suprafaa
mucoasei tubare, fie prin nsmnare pe calea reelei limfatice a ligamentului larg.
5. Extensia la vagin se face din aproape n aproape dar poate avea loc i prin
nsmnare vascular sau limfatic.
6. Extensia la distan a cancerului de endometru se face pe cale limfatic
sau sanguin.
Aspect clinic i diagnostic
a. Semne de alarm
Semnele de alarm sunt diferite n funcie de vrsta la care apare afeciunea:
* nainte de menopauz precursorii i cancerul dau metroragii;
* n postmenopauz precursorii i cancerul de endometru, n general sunt
asimptomatici. Atunci cnd se exprim clinic se prezint ca un sindrom caracterizat
prin leucoree sanguinolent, brun sau sero - sanguinolent, vscoas, puin
abundent dar permanent. El se poate ns exprima clinic i printr-o hemoragie.
Leucoreea sero - muco - purulent, intermitent sanguinolent este al
doilea semn clinic de cancer endometrial.
Durerea - cu caracter colicativ precede debaclurile unei piometrii n
stenozele cervicale, iar cnd este continu semnific infecia
asociat sau extensie tumoral n parametre.
Orice tip de hemoragie la o femeie n menopauz trebuie s fie un semnal de alarm.
b. Examen clinic
1. Examenul cu valve aduce puine informaii.
2. La tueul vaginal vom gsi un uter uor crescut de volum i cu o consisten
sczut (ramolit).
486 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
c. Examinri paraclinice
* Histerometria ca examen adjuvant obligator care precede biopsia pemite n
lipsa unor fibroame care mresc i deformeaz cavitatea, diferenierea stadiului I n I
a.(sub 8 cm) i I b. cavitate peste (8 cm), din vechea clasificare FIGO.
* l-listerografia este un examen complementar preios i pune n eviden
imagini lacunare endometriale sau contur endocavitar neregulat. Metoda comport
ns riscul diseminrii celulelor tumorale i a infeciei n cavitatea peritoneal.
* l-listeroscopia permite explorarea vizual a cavitii uterine cu ajutorul unui
histeroscop dup destinderea acestuia cu Dextran sau cu COj i prelevarea biopsiei
la vedere.
* Biopsia de endometru se poate realiza fie prin chiuretaj clasic, folosind o
chiuret mic sau micro chiureta Novak fie se poate executa sub ghidaj histeroscopic.
* Ecografia, tomografia computerizat i RMI^/i-ui'xx gsesc indicaia n evaluarea
volumului tumoral i a gradului de penetrare n miometru.
* Cistoscopia, urografia i.v., iimfografia, pelviscopia retro - peritoneal pot fi
utilizate n cadrul bilanului preoperator.
Clasificarea stadiiior clinice
Clasificarea clinic din cancerul de endometru nu codific indicaia terapeutic
aa cum este n cancerul de col dect dac se cunoate sediul leziunii prin
histerografie, histeroscopie i gradul diferenierii celulare (prognostic mai bun n
cancerele difereniate). De exemplu: fr a ti localizarea leziunii n stadiul I, o
histerectomie total simpl poate fi suficient n cancerul situat la fundul uterului n
timp ce pentru cancerul situat n partea inferioar este nevoie de o histerectomie
lrgit cu limfadenectomie, ca n cancerul de col.
Cea mai utilizat clasificare clinic este:
Stadiui O- cancer in situ.
Stadiui i- cancer limitat la corpul uterin.
Stadiui ii - carcinomul a invadat i colul.
Stadiui III - carcinom extins n afara uterului dar cantonat n pelvis.
Stadiui IV- carcinom extins la vezic i rect sau/i n afara pelvisului.
Pentru fixarea prognosticului i aprecierea rezultatelor terapeutice este mai
util stadializarea:
Stadiui 1 - carcinom situat la nivelul endometrului.
n acest stadiu este util i aprecierea gradului de difereniere:
G^ - cancer glandular nalt difereniat.
G2 - cancer glandular moderat difereniat cu arii solide.
G3 - cancer predominant solid sau complet nedifereniat.
Stadiui II - carcinom invadat superficial n miometru.
Stadiui III - carcinom invadat profund n miometru.
Stadiui IV- carcinom invadat la nivelul ovarelor, ligamentelor largi, colului,
ganglionilor pelvieni.
Stadiui V- care depete micul bazin.
Ginecologia 487
Stamatian i colaboratorii
Tratament
Tratamentul cancerului de endometru este preponderent chirurgical.
1. Tratamentul chirurgical const n histerectomie total obligatoriu cu
anexectomie bilateral.
Histerectomia lrgit e completat cu limfadenectomie este util n situaia n
care este invadat miometru, fapt greu de evaluat nainte de intervenie. Dar se tie c
exist o corelaie ntre gradul de difereniere histologic i riscul de penetrare.
n localizrile istmice atitudinea va fi aceeai ca i n cancerul de col.
2. Radioterapia i are indicaia n special ca soluie terapeutic la cazurile
inoperabile, dar ea poate fi folosit i ca tratament adjuvant:
* Curieterapie post operatorie pentru a evita recidivele pe bontul vaginal.
* Radioterapie transcutan pre sau post operator.
3. Hormonoterapia ioaXe fi interesant mai ales n tratamentul formelor depite
sau n caz de recidiv: - progestative i antiestrogeni (Tamoxifen).
4. Chimioterapia este rezervat formelor depite.
Exist tratament preventiv n cancerui de endometru?
innd cont de cele descrise la capitolul epidemiologie se poate aprecia c
pot fi propuse cteva msuri preventive:
* Tratament progestativ sistematic cu derivai de norsteroizi n caz de:
- hiperplazie sau polip endometrial;
- cicluri anovulatorii cu insuficien Iueal care determin cicluri
neregulate, spaniomenoree sau cicluri abundente;
- tratament estrogenic substitutiv n disgenezia gonadic i mai ales n
menopauz.
* Tratamentul precoce i susinut al sindromului ovarelor micropolichistice
pentru a evita la aceste bolnave perioadele lungi de hiperestrogenie relativ,
necontrabalansat de o secreie progesteronic.
* Renunarea la tabletele contraceptive secveniale.
Fibromul uterin
Fibromul uterin este o tumor benign format din esut muscular neted de tip
miometrial i din esut conjunctiv.
Dup predominena esutului conjunctiv sau muscular, tumora a fost numit
fibrom, miom (leiomiom) sau fibromiom. Fibromul uterin poate fi unic dar de cele mai
multe ori sunt prezeni mai muli noduli.
Frecven
Aproape 20% din femeile care au depit vrsta de 35 de ani prezint
afeciunea. n general fibromul este diagnosticat ntre 40 i 50 de ani. Apariia lui la
vrste de sub 30 de ani este rar (3%).
488 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Etiologie
Nu se cunoate etiologia fibromului uterin, toi autorii sunt ns de acord c
fibromul este expresia miometrial a unei hiperestrogenii locale. El se dezvolt n
timpul perioadei de activitate genital cu o recrudescen n premenopauza, perioad
caracterizat de lipsa ovutaiei i de insuficiena Iueal; el involueaz la menopauz
sau dup castrare i nu apare niciodat nainte de pubertate.
Fibromul este deci o tumor benign hormono - dependent. Dezechilibul hor
monal care influeneaz dezvoltarea sa este o hiperestrogenie relativ. Aceast
hiperestrogenie este mai mult local dect general, neexistnd o corelaie ntre
nivelul plasmatic al estradiolului i prezena fibromului uterin.
Studiul receptorilor steroidieni de la nivelul celulelor miometriale a permis
formularea unei teorii etiologice care afirm existena unor tulburri de receptivitate
tisular, astfel: fibromul are un numr mai mare de receptori estrogenici dect
miometrul ce l nconjoar i n faza Iueal fibromul are mai puini receptori pentru
progesteron n comparaie cu endometrul subdiacent.
Anatomie patologic
Din punct de vedere macroscopic sunt tumori rotunde sau lobulate, de
consisten dur, care scrie la seciune din cauza condensrii de esut conjunctiv.
Fibromul este limitat de o pseudocapsul care permite clivajul ntre muchiul
uterin i tumor. Fibromul este rareori unic i volumul su variaz de la un cap de ft
la un grunte de nisip.
Localizarea fibromului variaz n funcie de diferitele regiuni anatomice ale
uterului. Cea mai frecvent localizare este cea corporeal (96%); n 1% din cazuri l
vom ntlni la nivelul istmului i n 3% la nivelul colului.
Dac apreciem localizarea fibromului n raport cu peretele uterin el poate fi:
subseros, i n aceast situaie poate fi pediculat sau sesil; l putem gsi n grosimea
stratului muscular, interstiial sau sub endometru, bombnd n cavitatea uterin,
submucos.
Ginecologia 489
Stamatian i colaboratorii
Diagnostic
Simptomatologie
Stamatian i colaboratorii
Ginecologia 491
m
Stamatian i colaboratorii
* Hemoperitoneul
Ruptura unei vene superficiale a unui fibrom subseros este o complicaie
excepional.
* Retenia acut de urin
Un fibrom anterior al colului sau al istmului, precum i un fibrom posterior al
corpului uterin inclavat n Douglas, care determin o retroversie foarte accentuat,
pot provoca o retenie acut de urin.
//. Complicaii cronice
* Anemia
Hemoragiile pot s determine o anemie feripriv care mult timp este bine
tolerat.
* Compresia
- compresia ureteral este o complicaie grav, ea putnd determina o
hidronefroza cu o simptomatologie frust. Din acest motiv atunci cnd avem un fibrom
inclus n ligamentul larg este bine s completm investigaiile cu dozarea creatininei
i ureei i s indicm o ecografie renal sau o urografie.
- compresia vezical d disurie i polakiurie.
- compresia rectal determin apariia tenesmelor.
- compresia vascular venoas i limfatic poate determina apariia
edemelor si s favorizeze flebitele.
* Evoluie, transformri i degenerescente
Fibroamele nesancionate printr-o intervenie au tendina s creasc; cu ct
au aprut la vrste mai tinere creterea este mai rapid.
Sarcinile aprute la purttoare de fibroame prin secreia placentar de estrogeni
produc Inipertrofia nodulilor fibromatoi. Involuia din luzie intereseaz deopotriv
uterul ct i nodulii de fibrom.
Creterea fibroamelor este amplificat dup 40 de ani cnd numrul ciclurilor
ovulatorii scade i efectul antiproliferativ al progesteronului se reduce.
Dup menopauz fibroamele au tendin natural de involuie, prin nlocuirea
componentei musculare cu cea conjunctiv.
n timp fibromul poate suferi urmtoarele transformri:
a. Calcifierea - fibromul devine foarte dur.
b. Lichefierea mixoid, datorat unei ramoliri difuze.
c. Scleroza hialin - corespunde unei remanieri a fibromului, fibrele
musculare fiind disociate de travee de esut colagen hialin.
d. Metaplazia grsoas - tumora se transform ntr-un leiomiolipom.
e. Degenerescenta chistic - o necroz aseptic lent poate treptat s
transforme esutul intratumoral ntr-o substan pstoas sau lichid
formndu-se adevrate chiste intratumorale.
f. Degenerescenta sarcomatoas este excepional.
Creterea rapid n volum a unui fibrom, alterarea recent a strii generale la
o femeie n menopauz trebuie s ne fac s ne gndim la posibilitatea unui
leiomiosarcom.
Prognosticul este rezervat, metastazarea sa hepatic i pulmonar fiind rapid.
492 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Ginecologia 493
Stamatian i colaboratorii
494 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
PATOLOGIA OVARIAN
Obiective
* Recunoaterea celor dou mari categorii de afeciuni ovariene;
* Diagnosticul diferenial al posibilelor afectri ovariene;
* Posibiliti terapeutice.
benigne
maligne - primare
- secundare (metastatice)
chistice
solide
Ginecologia 495
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Auto - ntreinere
/-'
>^
*
rSH
t pic- d fttradiol
i pla <vultrtor al
f Nivelelor serice
Troc^niior
(estrona)
j Anovuiatie!
ercon
Interconvorala
periferica
andrfqjenl - estro^enl
. niveiu)
' sene <fe
ndrej^nl
AnOrogenH
497
Stamatian i colaboratorii
- examenul ecografic;
- biopsia de endometru ce arat un endometru hiperplazic consecutiv
anovulaiei;
- laparoscopia vizualizeaz ovarele cu aspect "de porelan", a cror biopsiere
confirm diagnosticul.
Tratamentul cel mai eficient l reprezint rezecia cuneiform a ovarelor, puncia,
biopsia ovariana, decorticarea sub control celioscopic. Reducerea stratului adipos
prin regim alimentar, igien fizic, liposuciune, diminueaz rezistena la insulina cu
modificri consecutive a compresiei hormonale la acest nivel.
Asocierea inductorilor de ovulaie (Clomifen, Clostilbegyt) n cazul doririi unei
sarcini este indicat pentru c substana activ are proprieti antiestrogenice, ce
intr n competiie cu nivelul seric crescut de estrogeni, ducnd la ovulaie i
posibilitatea de fertilitate. n ultimii ani se utilizeaz n acest scop i stimulatoare FH
prin administrare de Puregon.
n absena dorinei unei sarcini, se administreaz estrogeni combinai cu acetat
de ciproteron (Diane 35) ce blocheaz aciunea hormonilor sexuali masculini produi
de organismul femeii, astfel nct se ajunge la o ameliorare a acneei, alopecia
androgenic, seboreea, formele uoare de hirsutism.
3. Sindroamele parasteiniene se caracterizeaz printr-un ovar mult mrit, prins
n aderene ce sugereaz etiologia inflamatorie, alturi de cea congenital i iatrogen.
Spre deosebire de sindromul Stein-Leventhal, exist pe suprafaa ovarului corp
galben, curba termic fiind bifazic dar cu faza Iueal scurtat, diagnosticul de
certitudine dndu-ne biopsia ovariana sub control celioscopic. Se evideniaz astfel
foliculi chistici involutivi, corpul galben i o zon periferic valoroas.
Principiile de tratament constau n administrare de medicaie antiinflamatorie,
reglarea ciclurilor menstruale, iar cel chirurgical, rezecia cuneiform a ovarului.
4. Sindromul ovarului restant, const n degenerarea sclero-chistic post
ovarectomie unilateral, determinat de afectarea progeratorie a ovarului restant sau
afectarea progeratorie a circulaiei ovariene.
Ca tratament este indicat blocarea funciei ovariene, iar n caz de suspiciune
de malignizare, reintervenie.
5. Sindromul polichistic iatrogen, apare consecutiv tratamentului de stimulare
ovariana cu inductori de ovulaie i a tratamentului cu gonadotrofine, n tulburri de
flux menstrual.
Manifestrile clinice sunt polimorfe, de la ovar unic mrit de volum, la ovare
bilaterale mrite n volum, intensive, dureroase, ce se complic cu apariia ascitei i
a tulburrilor hidro-electrolitice, iar n cazuri extreme, ruptura cu instalarea
hemoperitoneului.
Prevenirea acestor complicaii se face prin monitorizare clinic sau ecografic
a creterii ovarelor, dozarea estrogenilor, reechilibrare hidro-electrolitic.
B^ ^ Distrofii proliferative stromale
Se caracterizeaz prin apariia unei hiperplazii a stromei corticale, ce se nsoete
de hiperplazia endometrului, complicat cu menometroragii, obezitate, diabet, HTA,
creterea de 17 - cetosteroizi. Apare n jur de 40 de ani i este un factor predispozant
pentru cancerul de endometru.
498 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
499
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Renal trtefy
NodulMOl,
rrwtutalic dlMMe
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Tratament
Tratamentul const n intervenie chirurgical pentru stadializare, urmat de
tehnici de chirurgie cito-reductive, chimio-terapie, "second-look" la 6 luni, radioterapie.
Chirurgia cito-reductiv este aplicat n funcie de stadiu.
Chimioterapia se face cu ageni alchilani (Clorambucil, tio-tepa) i nealchilani
(Methotrexat, Cisplatin).
Radioterapia este utilizat n cazuri excepionale.
C. Tumori conjunctive benigne
1. Fibromul ovarian - este o tumor solid, cu caracter benign, cu origine
n celulele inactive hormonal, ale stromei corticale ovariene. Anatomo-patologic, sunt
tumori unilaterale sau pediculate de obicei unici. Pe seciune sunt rotunde, cu arii de
carefiere.
Clinic, pedicolul ofer o poziie variabil, deseori exist posibilitate torsiunii.
Fibroamele mari dau fenomene de compresiune pe organele din vecintate. Se poate
asocia cu ascita i hidrotorace n special drept, constituind sindromul Demon-Meigr,
a crui patologie o constituie tulburrile de drenaj limfatic.
Tratamentul const n extirparea tumorii la femeile n perioada reproductiv
sau histerectomie cu anexectomie bilateral, la femeile n menopauz.
504 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
3. Tumori mixte
* Ginandroblastonul este o tumor mezenchimal cu origine n cordoanele
sexuale, ce conin att celule granulare ct i celule Leydig. Manifestrile clinice sunt
n funcie de preponderena uneia din componente, mai frecvent cea masculin.
Tratamentul este individualizat, principiile fiind aceleai ca i la foliculom sau
arenoblaston.
4. Tumorile Indiferente hormonal
* Disgerminomu/(semnom) - apar la femeile sub 25 de ani, fiind o tumor
foarte rar, ce se poate ntlni nu numai la gonad ci oriunde pe traiectul de migrare
a celulelor germinale n perioada embrionar (retrogeritoneal, mediastin). Tumora
este unic, neted, solid, neaderent.
C//nic, tabloul este marcat de durere, cnd tumora crete i se rupe. Se asociaz
datorit dezvoltrii pe o gonad disgenetic de tulburri de dezvoltare sexual.
Malignitatea este foarte mare, de aceea tratamentul este chirurgical i radiologie.
* Tumora Brenner- apare n majoritatea cazurilor dup menopauz. Tumorile
sunt mici, incomplete, solide, unilaterale, suferind uneori o transformare chistic.
Tumorile au caracter benign.
Clinic, simptomatologia este identic cu a fibroamelor la ovar.
506 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
primare - congenitale;
secundare - dobndite;
mobile - reductibile;
fixate - ireductibile.
Ginecologia 507
Stamatian i colaboratorii
Etiologic
A. Congenitale:
- tonicitate tisular sczut, asociate cu ptoz visceral, varice, hemoroizi,
hernii;
- ligamentele cardinale i utero-sacrate slab dezvoltate;
- frecvent uter hipoplazic sau infantil.
B. Dobndite:
1. mobile:- factor gestaional: dilacerri, lrgirea hiatusului uro-genital;
- factor endocrin: perioada climacteric.
2. fixe: - factor infecios: peritonite, celulite pelviene;
- endometrioza;
- tumori benigne sau maligne.
Fiziopatologie
Modificarea de poziie a uterului determin:
- modificri vasculare - staz venoas - varice pelviene;
- sindrom algic pelvian cronic;
- distrofie ovariana micropolichistica - tulburri menstruale i sterilitate
secundar;
- tulburri n drenarea sngelui menstrual - dismenoree;
- favorizarea prolapsului uterin.
Simptomatologie
* RVF mobil: - de obicei asimptomatic;
- sacro-lombalgii;
- dismenoree;
- hipermenoree - prin staz venoas;
- polakiurie (prin proiecia anterioar a colului).
* RVF fix: - simptomele cauzei: - infecie;
- endometrioza;
- tumor.
- hipermenoree, dismenoree;
- senzaia de greutate n pelvis;
- dispareunie;
- sterilitate.
Tratament
* RVF mobil: - nechirurgical n principiu:
- decubit ventral;
- masaj ginecologic;
- balneofizioterapie;
- refacerea planeului pelvian.
* RVF fix:- tratament etiologic;
- tratament chirurgical:- histeropexii:- directe;
- indirecte.
- excluderea Douglasului (obligatoriu)
508 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Prolapsul pelvi-genital
Reprezint entitatea clinic care exprinn hernierea asociat, polimorf i
concomitent a tuturor organelor i structurilor pelviene prin hiatul uro-genital.
Prezint diferite grade de gravitate. Procesul are caracter progresiv, de agravare
n timp.
Forme anatomo-clinice
1.prolapsul vaginal izolat;
2.prolapsul vaginal asociat:
- anterior: colpocel anterior uretrocistocel;
- posterior: colpocel posterior rectocel sau elitrocel;
- anterior i posterior;
- prolapsul vaginal posthisterectomie.
3.prolapsul uterin - presupune existena unui prolaps vaginal asociat. Are 3
grade:
-gradulI: prolaps uterin incipient = colul se gsete
n vagin, deasupra introitului vulvar;
-gradulII: prolaps uterin parial = colul este prezent
la nivelul vulvei sau se exteriorizeaz la
presiune;
- gradul III:'pro\aps uterin total = vaginul este inversat
"n deget de mnu", iar uterul este
complet exteriorizat (herniat).
Etiologle
Factori favorlzanr.
l.Factor gestaional - prin triplu mecanism:
- nmuierea, relaxarea i ntinderea aparatului ligamentar de
suspensie uterin i a structurilor planeului pelvian cu lrgirea
hiatusului uro-genital;
- traumatismul mecanic din timpul naterii cu dilacerarea struc
turilor de susinere: naterea cu fei mari, stagnarea prelungit
a craniului fetal n excavaie, suturile incorecte, nateri precipita
te, manevre de expresie manual, perfuzii ocitocice energice,
vezic urinar neevacuat n expulzie;
- n luzie: subinvoluia uterin, prin mobilizare tardiv sau
endometrit (favorizeaz instalarea unei RVF).
2. Factor constituional: deficiene ale esutului conjunctiv (prolapsul
poate s apar chiar la nulipare). Aceste femei prezint frecvent uterul n RVF.
3. Factor endocrin: carena estrogenic care apare n special n postmenopauz, cu atrofia structurilor conjunctive.
4. Factor iatrogen: manevre brutale de expresie manual la natere,
aplicaii incorecte de forceps, intervenii chirurgicale nejustificate (ligamentopexii fr
excluderea Douglasului).
Ginecologia 509
Stamatian i colaboratorii
^ : ^ _ L^
.,.',: i^
- constipaia cronic;
. - obezitate, prin creterea presiunii intraabdominale, dilacerarea i
slbirea structurilor pelviene.
. , .:
'mnd cont de etlopatogenia prezentat vom observa c 95% din cazurile de
prolaps pelvi-genital apar la multipare ce depun eforturi fizice intense.
Fiziopatologie
q j t r^ja,
Fig. 86 Deirea muchilor ridictori anali (a), relaxarea sistemului ligamentar cu telescoparea i
prolabarea uterului (b).
510 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
b.
'H
lo^^U^^^
Stamatian i colaboratorii
Tratament
* Profilaxie:
- conduit i asisten corect la natere;
- supleerea carenei hormonale preclimacterice i climacterice;
- aplicarea tehnicilor chirurgicale corecte;
- prevenirea i tratamentul obezitii;
- tratamentul afeciunilor cronice respiratorii, constipaiei;
- evitarea eforturilor fizice intense.
* Curativ:
- tratamentul prolapsului este chirurgical;
- n prolapsul vaginal asociat i uterin gradul I se aplic operaiile tip
Kelly de plastie vaginal i plicaturare suburetral (pentru tratamentul
i al lUE);
- n prolapsul uterin gradul II cu alungire hipertrofic de col se aplic
tripla operaie de la Manchester, care are aceiai timpi ca i operaia
Kelly, dar n plus se efectueaz i amputaia colului alungit;
- n prolapsul uter-in de gradul III se efectueaz de elecie histerectomia
total pe cale vaginal. Alt intervenie posibil este colpocleizisul
(nchiderea vaginului);
n situaiile n care datorit diverselor afeciuni asociate nu e posibil intervenia
chirurgical se indic utilizarea pesarelor, acestea fiind nite inele de cauciuc care
reduc i menin organele genitale interne prolabate.
512 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
^WSf^,yAi
'iV^.^-i^d-^T;
T^l^^i<;jSt.3 -'
sj?'.r
3i;T^
w>'
Stamatian i colaboratorii
'
\-
(5)
-\-
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
lUF
-/+
+
+
+
+
+
Oscilant
-/+
+
+
Conservativ
Tratamentul lUE
Profilactic:
- gimnastica musculaturii pelvi-perineale;
- asisten corespunztoare la natere;
- tratament hormonal substitutiv n menopauz;
- tratamentul bolilor asociate (constipaie, astm, etc).
Curativ:
Este n special chirurgical.
Obiective: - refacerea unghiului uretro-vezical posterior;
- repunerea jonciunii cisto-uretrale intraabdominal.
Tipuri de intervenii:
1. cu abord vaginal: prototip operaia Kelly - vezi capitolul prolaps;
2. cu abord abdominal: cervico-cistopexiile indirecte. Ex.: operaia Burch,
operaia Marschall-Marchetti;
3. cu abord mixt: operaia Pereyra.
516 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Tratament
Toate pacientele cu BIP acut ar trebui s urmeze un tratament parenteral cu
antibiotice cu spectru larg care s acopere germenii cel mai frecvent implicai n
etiologia bolii. Ideal ar fi ca toate bolnavele s fie tratate n spital. Pacientele care
sunt tratate ambulator trebuie s se prezinte dup 72 ore de la iniierea tratamentului
la control pentru evaluarea eficacitii acestuia.
Conform Center for Deasease Control spitalizarea este indicat n urmtoarele
situaii:
* Diagnosticul este incert i mai ales dac nu se poate exclude o sarcin
ectopic sau o apendicit acut;
* Se suspecteaz un abces pelvin sau tubo - ovarian (clinic i ecografic);
* Pacienta este gravid;
* Form sever a bolii (febr peste 39 C, vrsturi, ileus paralitic);
* Pacienta este adolescent;
* Lips de rspuns la tratamentul ambulator dup 72 ore;
* Pacienta este HIF pozitiv;
* Pacienta este purttoarea unui dispozitiv contraceptiv intrauterin;
* Din diferite motive pacienta nu poate urma sau nu tolereaz tratamentul
ambulator.
n spital se recomand folosirea unei asociaii de antibiotice n condiiile de
regim igieno - dietetic i pung cu ghea pe abdomen. Cea mai utilizat asociaie de
antibiotice este: Ampicilina (1 g la 6 ore) + Gentamicin (80 - 160 mg/zi) +
Metronidazol (soluie perfuzabil).
n ultima vreme au ctigat din ce n ce mai mult teren cefalosporinele.
Se utilizeaz Cefoxitin (Mefoxin) - 2 g la 6 ore sau Cefotetan 2 g la 12 ore +
Doxiciclina 100 mg la 12 h.
O alt asociaie posibil este: Clindamicina 900 mg la 8 ore + Gentamicin n
doz de atac de 2 mg/Kg corp urmat de o doz de 1.5 mg/Kg corp administrat la 8h.
Administrarea i.v. trebuie meninut cel puin 48 ore dup mbuntirea vizibil
a evoluiei bolii dup care se continu cu Doxiciclina 100 mg p.o. la 12 ore (la prima
schem) sau Clindamicina 450 p.o. la 6 ore (la a doua schem) pn la un total de
14 zile de tratament.
520 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
* Tratamentul antibiotic ambuiatorse poate face dup una din urmtoarele scheme:
- Cefoxitin (Mefoxin) - 2 g i.v. + Probenecid 1 g p.o. n doz unic sau Rocephin
250 mg i.m. n doz unic + Doxiciclin 100 mg p.o.la 12 ore timp de 14 zile;
- Ofioxacin 400 mg p.o. la 12 ore + Clindamicin 450 mg p.o. la 6 ore sau
Metronidazol 500 mg p.o. la 12 ore timp de 14 zile;
- Ceftriaxone (Rocephin) 250 mg doz mic i. m. + Doxiciclin 2 x 100 mg/zi
14 zile, sau
- Trovafloxacin (Fluoroquinolon de ultim generaie) 200 mg/zi 14 zile.
* Tratament parenterai:
- Cefotetan 2 x 2g i. v. sau Cefoxitin (Mefoxin) 2 g i. v. la 6 ore + Doxicilin
2 X 100 mg sau p. o., sau
- Clindamicin 900 mg i. v. la 8 ore + Gentamicin 2 mg / kg corp doza de atac
apoi 1,5 mg/ kg corp la 8 ore.
Rezultatul tratamentului antibiotic n spital este considerat ca favorabil dac
sunt prezeni cel puin 5 din urmtorii parametri:
* Dispariia sau scderea evident n intensitate a urmtoarelor simptome:
- durerea abdominal;
- greuri;
- vrsturi;
- inapeten;
- diaree sau constipaie.
* Dispariia sau scderea evident n intesitate a durerii abdominale la palpare;
* Temperatura < 37.8 C timp de 24 ore;
* Leucocite n 4 000 - 1 0 000 /mm^ sau scdere cu peste 30% a numrului
iniial dac acesta a fost peste 10 000/mm^;
* Nu apare abces pelvin sau tubo - ovarian sau dac acesta a fost prezent nu
crete n dimensiune.
Se apreciaz ca eec terapeutic:
* Progresiunea bolii: dup 24 ore de tratament se nrutesc cel puin 4 din
parametrii menionai, dup 48 ore a cel puin 3 sau apariia ocului septic;
* Rspuns inadecvat: dup 96 ore de tratament nu s-au mbuntit cel puin
2 din parametrii menionai;
* Eec terapeutic tardiv: recdere n cel mult 10 zile de la ntreruperea
tratamentului;
* Eec datorit apariiei unor efecte secundare ale antibioticelor.
De obicei tratamentul medicamentos este suficient dar uneori este nevoie de
intervenie chirurgical care are ca scop:
- evacuarea prin colpotomie a abcesului Douglas-ului;
- anexectomie n piosalpinx i abces tubo - ovarian, dup eecul
tratamentului antibiotic (persistena febrei, creterea tumorii inflamatorii
laterouterine, reapariia semenelor de iritaie peritoneal);
- histerectomie cu anexectomie, lavajul cavitii peritoneale i drenaj n
formele grave i peritoneale generalizate.
BIP acut poate s apar rar i la gravide. n aceste cazuri tratamentul se face
n spital i se prefer administrarea i. v. de Clindamicin cu Gentamicin.
Tratamentul corect ar trebui s includ i examinarea i tratamentul al
partenerilor sexuali dintre care muli pot avea o uretrit asimptomatic.
Ginecologia 521
Stamatian i colaboratorii
Tablou clinic
Pentru diagnostic un rol important l are anamnez prin care va trebui s obinem
att semne clinice subictive evocatoare ct i date pentru stabilirea etiologiei.
Principalele elemente pe care le putem ntlni:
* durere postmenstrual, durere pelvian, durere persistent n fosele iliace;
* febr de etiologie neprecizat;
* leucoree mucopurulent;
* metroragii (determinate de distrofia ovarian inflamatorie);
* sterilitate (deseori formele cronice asimptomatice de BIP sunt depistate n
investigarea sterilitii);
* endometrite n antecedente.
Examenul local
La tueul vaginal vom gsi:
- uter mare, de consisten crescut, sensibil, n RVF sau latero - deviat;
- trompa groas, renitent, sensibil;
- ovare micropolichistice, dureroase.
Examinri complimentare:
* HSG i celioscopia permit stabilirea gradului i extinderii leziunilor anexiale.
Tratament
* Conservator 6e lung durat:
- antibiotice, conform antibiogramei, 3 luni intramenstrual;
- antiinflamatorii;
- cure scurte de CO (pentru tulburrile menstruale i fenomene conges
tive dureroase);
- balneoterapie - ape clorurosodice (Techirghiol, Sovata, Amara).
* Tratamentul chirurgical \r\(i\cat doar pentru recderile repetate i n complicaii:
adeziolize, plastii tubare, salpingectomie).
Sechele - sindromul algic pelvin;
- sterilitatea prin obstrucie tubar;
- sarcina ectopic;
- metroragii (distrofie ovarian).
Avnd n vedere c sechelele BIP sunt foarte costisitoare att pentru individ
ct i pentru societate este imperativ necesar s se dezvolte metode diagnostice din
ce n ce mai bune i tratamente care s previn pe termen lung aceste consecine.
522 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
TUBERCULOZA GENITALA
Obiective
* Cunoaterea tabloului clinic al afeciunii;
* Cunoaterea principalelor consecine clinice ale infeciei tuberculoase;
* Cunoaterea principalelor mijloace de diagnostic i tratament.
Stamatian i colaboratorii
Uneori, cutnd etiologia unei anexite sau a unui sindrom dureros pelvian
ajungem la diagnosticul de TBC genital, alteori, mai rar ns, o amenoree primar
este cea care ne conduce spre descoperirea unei tuberculoze a endometrului (vezi
cap. Amenoree).
Simptomatologie
Simptomatologia clinic difer dup aspectul anatomo - patologic al leziunilor
dup virulena evoluiei i reactivitatea organismului. Cel mai adesea tuberculoza
genital este asimptomatic sau are semne clinice nepatognomonice.
Simptomatologie general: astenie, subfebriliti vesperale.
Semne funionale: dureri abdomino - pelviene, amenoree sau oligomenoree,
excepional metroragii.
Examen ginecologic
Excepional la examenul cu valve se va vizualiza o leziune ulcerat sau vegetant.
Tueul vaginal aduce prea puine elemente clinice i n orice caz
necaracteristice: mas tumoral anexial uni- sau bilateral, dureroas fixat de
corpul uterin.
Formele zgomotoase grave ca ascita i pelvi - peritonita astzi sunt excepionale
Diagnostic pozitiv i diferenial
Pe baza simptomatologiei clinice, chiar n formele severe, macrolezionale,
diagnosticul este cel mult sugerat, neputnd fi difereniate metroandexitele nespecifice
de cele TBC.
Prezena sindromului general de impregnaie bacilar este un element n plus
care orienteaz investigaia paraclinic spre probe care s precizeze etiologia bacilar
a inflamaiei.
Dou situaii, de altfel rare, sugereaz de la nceput diagnosticul de tuberculoz
genital:
- leziunile descrise apar la o virgin;
- manifestrile descrise apar la o femeie cu o tuberculoz evolutiv extragenital.
n rest diagnosticul pozitiv al tuberculozei genitale feminine (implicnd
diagnosticul diferenial cu metroanexitele nespecifice i patologia digestiv n special
apendicita, colita, etc.) se bazeaz n special pe investigaii complementare paraclinice
care se impun ntotdeauna cnd bolnava prezint:
- tulburri menstruale n antecedente, sterilitate primar;
- episod pleural n antecedente;
- discrepan ntre leziunile anexiale, uter de tip infantil i col ndemn;
- evoluie clinic rebel la tratamentul obijnuit al metroanexitelor;
- apariia de pusee termice i fenomene de impregnaie bacilar cu
ocazia perioadelor menstruale.
524 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Examinri paraclinice
1. Probe bacteriologice
* Intradermoreacia: este pozitiv, adesea se obine o flicten.
* Biopsia de endometru: se face la sfritul ciclului i se ncearc evidenierea
follculului Aschoff. Produsul obinut prin chiuretaj sau prin aspiraie cu sonda Novak,
recoltat n condiii sterile, se poate utiliza n studiile bacteriologice, respectiv se
caut B. K. prin examen direct (coloraie ZiehI - Nielsen), n cultur sau prin inoculare
la cobai.
* Cuitur din sngele menstruai: recoltarea se face n prima zi a fluxului
menstrual, n mici pesare de sticl sau prin aspiraie din vagin. De obicei, se fac trei
recoltri la trei cicluri succesive.
2. Investigaii invazive
* Histerosalpingografia - poate orienta diagnosticul prin evidenierea:
- Calcifieri n aria aparatului genital;
- Anomalii tubare: ele sunt constante, dar adesea nespecifice.
Au fost descrise trei tipuri de leziuni considerate totui ca oarecum caracteristice:
a. ngrori ale mucoasei cu granulri sau modificri hipertrofice, cu
pliuri tubare neregulate, tromp moderat dilatat.
b. Leziuni distructive, contururi neregulate ale trompelor, abcese tubare
ce comunic ntre ele prin traiecte fistuloase, aspecte saciforme
(trompa moniliform).
c. Trompa obliterat.
- Uterul este adesea normal. Sinechiile dau un aspect caracteristic,
pseudo - malformativ, n trefl sau pseudo - unicorn. Uneori, sinechia este total i
cavitatea uterin nu se vizualizeaz.
* Laparoscopia
Este indicat n absena probelor histologice sau bacteriologice. Se pot
constata: - aderene pelviene extinse;
- trompe ngroate indurate;
- granulaii peritoneale (pete albicioase de dimensiuni reduse - civa mm)
rspndite pe suprafaa peritoneului, organelor genitale i intestinului.
Evoluie
* Cu tratament: n cea mai mare parte din cazuri, tuberculoza genital se
vindec dar ias sechele: sterilitate difinitiva, sindrom algic pelvian, oligo- sau
amenoree.
* Fr tratament: poate evolua cu o simptomtologie estompat i s rmn
latent, dar poate da i complicaii redutabile: "ascita tinerelor fete", pelvi - peritonit,
abces rece anexial. Nu este exclus nici difuzia bolii: tuberculoz urinar, boala Pott,
tuberculom cerebral, etc.
Ginecologia 525
Stamatian i colaboratorii
Tratament
Pentru a trata trebuie s avem confirmarea bacteriologic sau anatomo patologic. n situaii excepionale acestea lipsesc, dar avem alte argumente ca:
HSG evocatoare, intradermoreacie pozitiv i antecedente de tuberculoz, n gen
eral se poate ncepe un tratament.
Tratamentul este cel clasic, asocierea (cu toate precauiile necesare) a Ethambutol + Rifampicin + Isoniazid. Cele trei antibiotice se administreaz asociat pe o
perioad de trei luni, urmnd ca tratamentul s continue timp de 9 luni cu asociaia
Rimfampicin + Isoniazid.
* Tratamentul chirurgical este o excepie n tuberculoza genital. Nu
este codificat i poate merge de la o salpingotomie pn la histerectomie total cu
anexectomie bilateral. Dei tratamentul antibiotic este foarte performant el nu ex
clude totui principiile clasice bazate pe cura sanatoriala igienico - dietetic a
tuberculozei. Cura helio - marin este indicat n toate formele de TBC genital cu
excepia celor evolutive, ascitice, cu colecii purulente sau asociate cu o form
pulmonar evolutiv.
* Tratament hormonal
Cortizonul i tiidrocortizonul se utilizeaz n asociaie cu antibioticele pentru
efectul lor antiproliferativ, litic i antiinflamator n doze de 50 mg/zi terminnd cura
cu cteva injecii de ACTH i cu toate precauiile impuse de corticoterapie n general
(supravegherea glicemiei, a retenei hidrosaline, a TA, a unui vechi proces ulceros).
Testosteronul se utilizeaz n scop de contracarare a efectului congestiv al
estrogenilor, pentru a bloca puseele evolutive menstruale (hiperestrogenia
experimental la animale permite evidenierea B. K. n endometru). La fel acioneaz
progestativele de sintez.
Aprecierea vindecrii TBC-ulul genital
Ameliorarea strii generale, dispariia subfebrilitilor, revenirea la normal a
probelor de laborator, a semnelor radiologice, a supleii i mobilitii organelor genitale
interne, lipsa puseelor congestive i febrile menstruale sunt criterii de vindecare.
Asociaii ale tuberculozei genitale:
1. Tuberculoza genital i sarcina:
- tuberculoza genital n general este o cauz de sterilitate dar n caz de
sarcin poate induce avortul;
- sarcina agraveaz TBC genital;
- este posibil infecia intrauterin a ftului.
2. Tuberculoza l infeciile genitale nespecifice:
- infeciile nespecifice pot favoriza grefarea tuberculozei genitale;
- pe fondul unei tuberucloze genitale o infecie nespecific d complicaii
grave supurative.
3. Asocierea cu neoplasmul sau cu fibromul nu sunt excluse.
526 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
ENDOMETRIOZA
Definiie
n esen, endometrioza este o condiie anormal n care focare de esut
endometrial apar i se dezvolt n afara uterului, mai frecvent pe ovare, fundul de sac
Douglas, ligamente utero - sacrate, peritoneul pelvin, etc.
Cunoscut i sub denumirea de endometrioza extern, creterea insulelor
enodmetriozice este de obicei limitat la organele intraabdominale i pelviene, dar sau raportat cazuri de insule de endometru aprute la distan, n plmni sau membre.
Dac creterea esutului endometrial nu depete miometrul, afeciunea poart
numele de endometrioza intern sau adenomioz.
Localizare: ovar, cel mai frecvent. Leziunile apar fie sub forma unor chiste
numeroase de dimensiuni reduse i culoare nchis, coninnd snge, fie sub forma
unui chist de dimensiuni mari, cu o culoare ocolatie - endometrioma.
* Fundul de sac Douglas: apar n 30 - 40% din cazuri.
* Peritoneu: apar sub forma unor noduli de culoare neagr - albstruie; n
cazul unei afectri severe pot apare adeziuni ntre ele i organele abdominale.
* Intestin subire, colon, rect: acestea pot fi infiltrate cu esut endometrial;
fibrozarea leziunilor poate duce la obstrucii.
* Tract urinar: leziunile din vezica urinar pot determina hematurie i disurie;
invadarea uterului poate determina obstrucie i n cazuri mai grave retenie
urinar.
* Peretele abdominal: pot apare izolat n ombilic sau n cicatricile post operatorii, mai ales dup interveniile pe uter.
* Peritoneu i vagin: n peretele vaginal i pe cicatricile peritoneale.
Leziunile tipice de endometrioza apar sub forma unor noduli de culoare albastru
- negru, n rare cazuri depind 1 cm diametru. Leziunile pot fi mici i diseminate,
fcnd diagnosticul dificil mai ales n stadiile timpurii ale bolii. n stadiile severe sau
avansate, nodulii pot fi de dimensiuni mari i apare fibroza esutului din jurul leziunilor.
Chiste de dimensiuni mai mari se pot dezvolta n ovar, acestea fiind pline cu
un lichid de culoare maro - ocolatie - endometriomat sau "chistele de ciocolat".
Dac lichidul se scurge, determin aderene i fibrozare; de asemenea provoac o
iritaie foarte intens a peritoneului.
Cele mai multe implanturi endometriale sunt active, aprnd modificri
structurale n concordan cu modificrile hormonale din cursul ciclului menstrual,
similar cu endometrul.
Leziunile prolifereaz n decursul fazei foliculare a ciclului menstrual, sub
influena estrogenilor, iar apoi se sparg i sngereaz n faza Iueal. Oricum, spre
deosebire de endometrul normal, sngerarea nu se poate produce astfel nct sngele
se acumuleaz, determinnd apariia leziunilor de endometrioza, i a durerii n timpul
ciclului menstrual.
Fr tratament, leziunile progreseaz, i n timp, datorit aderenelor care
apar, se produce afectarea pelvisului, aderenele fuzioneaz i apare aa numitul
"pelvis ngheat".
Ginecologia 527
Stamatian i colaboratorii
Simptomatologie
Simptomele endometriozei sunt diferite n funcie de localizare i de "activitatea"
leziunilor. Nu ntotdeauna severitatea simptomelor este corelat cu gravitatea leziunilor;
528 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
laparoscopia arat c n 10 - 15% din cazuri nu exist nici un simptom. Cele mai
tipice simptome apar n cazul localizrii pe ovare. Acestea sunt:
* Durerea - legat de menstruaie, ovulaie, actul sexual.
* Infertilitatea sau dificultatea de a duce o sarcin la termen.
* Menstruaii neregulate: de exemplu: cicluri scurte cu perioade lungi
de sngerare.
* Stare general alterat mai ales n perioada menstruaiei.
* Durerea - durere surd n regiunea pelvian i n regiunea lombar, cu durat
de cteva zile mai ales n timpul menstrelor {dismenoree). Uneori, durerea este resimit
ca o senzaie de greutate n pelvis {dismenoree congestiv). Poate fi nsoit de
migrene, dureri articulare i greuri.
Apariia durerii este legat de ciclul mesntrual, rezultnd probabil din sngerarea
implantelor n esuturile de vecintate.
Durerea la ovulaie - mitteischmerz- este sever i n multe cazuri ciclul
este scurtat astfel nct durerea este continu, fr a se ameliora n perioadele
premenstruale i menstruale.
Durerea din timpul actuiui sexuai - dispareunia - este de obicei resimit
adnc n pelvis i poate fi uneori fulgertoare i foarte intens; n principal se datoreaz
aderenelor.
* Sterilitatea - din pacientele cu endometrioz, 30 - 40% sunt infertile, iar
dintre pacientele cu infertilitate 6 -15% au endometrioz ca unic factor al infertilitii.
Mecanismul de apariie a sterilitii nu este cunoscut. n unele cazuri aderenele
i esutul cicatricial pot bloca trompele uterine sau ovarul.
Implantele endometriale secret prostaglandine, ducnd \a apariia unor nivele
crescute la pacientele cu endometrioz. Prostaglandinele afecteaz negativ att
contraciile trompelor uterine i funcia ovarian, cu efect negativ asupra capacitii
reproductive. Pot aprea modificri n decursul fazei luteale, cu scurtarea ei sau o
secreie de progesteron insuficient pentru a susine dezvoltarea normal a
endometrului. n acest caz, chiar dac oul este fertilizat, uterul nu este capabil s-i
susin dezvoltarea, iar implantarea ovulului nu va avea loc. Femeile cu endometrioz
sunt supuse mai mult riscului de a pierde sarcina dect alte femei; rata pierderii
sarcinii este de 35 - 50% comparativ cu sub 20% la populaia sntoas.
* Cicluri neregulate - pot apare tulburri ale ciclului menstrual, n special
pierderi excesive de snge {menoragii).
Semne l simptome generale: astenie, fatigabilitate, uneori subfebriliti mai
ales n timpul menstrelor.
Alte simptome: hematurie, disurie, obstrucie intestinal, tenesme rectale, etc.
Simptome principale:
- durere
- sterilitate
- menstre neregulate
Simptome secundare:
- semne generale
- hematurie
- disurie, obstrucie intestinal, tenesme
Ginecologia 529
Stamatian i colaboratorii
Diagnostic
Simptome clasice: dismenoreea, dispareunie i sterilitatea sugereaz
diagnosticul de endomethoz. Din pcate durerea, principalul simptom, este subiectiv.
De asemenea, i celelalte semne se ntlnesc i n alte afeciuni. Din aceste motive,
diagnosticul definitiv se va pune ntotdeauna prin laparoscopie. Laparoscopia permite
diagnosticul exact al afeciunii i permite aprecierea extinderii bolii. Dac leziunile
sunt mici i localizate, ele pot 1i'lTi^a\\iTa\B'^T^ \^T^v^^S S'b'i'&'^Qi'.^^
Stadializare
Endometroza fiind o afeciune progresiv, exist mai multe stadii evolutive ale
bolii. n 1985 American Fertility Society clasific boala n patru stadii:
* minim;
* uoar;
* moderat;
* sever.
Stadializarea corect a endometriozei ne d o imagine clar a prognosticului
i permite o alegere mai bun a metodei terapeutice utilizate.
Scorui RAFS (Revised American Fertility Society):
Endom etrioz
Sub 1 cm
1 - 3 cm
Peste 3 c m
Peritoneu
- S u perficia 1
- P rofu n d
1
2
2
4
4
6
0 va r
- Superficial
- P rofu n d
1
4
2
16
4
20
corn p l e t
40
0 bliterarea
Douglas
pa ria l
Ade rente
sub
1/3
1/3
- 2/3
peste
Ovar*
- Subiri
- Dense
1
4 *
2
8 *
4
16
Tro m p e
- Subiri
- Dense
1
4
2
8
4
16
2/3
Tratament
Tratamentul endometriozei depinde de dorina pacientei de a avea n continuare
copii, severitatea semnelor i simptomelor i vrsta pacientei.
Tratamentul are urmtoarele obiective:
- ameliorarea simptomelor;
- restabilirea fertilitii, unde este cazul;
- nlturarea endometriozei.
530 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
532 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
PATOLOGIA SNULUI
Date anatomice
1. Structura epitelial normal
Glanda mamar este o gland anex a pielii, ea conine un aparat excretor
constituit din canale ramificate la captul lor gsindu-se unitile funcionale care
sunt alveolele. Lobulii sunt grupai n mai muli lobi distinci care au un canal colector
propriu care se deschide la exterior (la nivelul mamelonului).
2. Aparatul mamar de susinere
esutul de susinere mamar este alctuit din esut adipos i esut conjunctive
- vascular. Rolul lor n susinere este variabil n funcie de vrst n sensul c esutul
adipos crete cantitativ n timp.
Vascularizaia - este asigurat de artera mamar extern, ramur a arterei
axilare i artera mamar intern ce are un traiect retro - mamar de unde trimite ramuri
perforante spre gland.
Limfaticele - sunt reprezentate de dou lanuri ganglionare, unul extern latero
- pectoral care dreneaz n reeaua axilar i cea subclavicular i cel intern inaccesibil
la palpare i care dreneaz n ganglionii toracici.
Fiziologia glandei mamare
* La natere:
- canale nconjurate de un epiteliu glandular;
- poate aprea o hipertrofie mamar cu secreie datorat impregnrii
estrogenice materne.
* La pubertate:
- canalele se alungesc;
- la nivelul extremitii sub influena estrogenilor apare o proliferare cu
formarea lobilor mamari. ncepe organizarea n lobuli.
* La apariia menarhei:
- primele cicluri sunt de obicei anovulatorii i deci glanda mamar va fi
numai sub influen estrogenic;
- cnd ciclurile devin ovulatorii progesteronul favorizeaz maturarea
lobulilor i astfel n 12 -18 luni va aprea structura definitiv mamar.
* n timpul sarcinii:
- are loc o multiplicare a lobulilor ale cror canale sunt pline de secreia
lactat.
Pentru amnunte vezi cap. "Anatomia glandei mamare " - Voi. I Obstetrica.
Ginecologia 533
Stamatian i colaboratorii
Examen clinic
1. Autoexaminarea
Pacienta trebuie educat s practice acest tip de examinare n perioada
postmenstrual i s consulte medicul la apariia oricrei modificri.
a. Inspecia- se face n ortostatism i se caut eventualele modificri la
nivelul pielii, modificri care se accentueaz la ridicarea braelor.
Exemplu: piele n coaj de portocal, retracie, etc.
b. Palparea - se face n poziie culcat i se palpeaz fiecare cadran n
parte prin palpare cu palma bine ntins.
2. Examinarea fcut de ctre medic
a. La inspecie se caut:
- variaii de volum ale snului;
- retractil mamelonare provocate sau spontane;
- anomalii ale pielii;
- ulceraii;
- scurgeri mamelonare.
b. La palpare:
- se ncearc provocarea apariiei fenomenului de piele n coaj
de portocal (acest aspeect se datoreaz prelungirilor nspre
esutul cutanat a unei tumori infiltrante);
- se caut aderena tumorii la planurile superficiale sau la cele
profunde (marele pectoral);
- se exploreaz ganglionii axilari;
- se palpeaz ganglionii subclaviculari.
c. Dac pacienta prezint galactoree:
- se apreciaz dac este sanghinolent i dac este uni - sau
bilateral;
- prin presiunea asupra mamelonului se recolteaz secreie pe o
lam i se trimite pentru examen citologic.
Mastodinia.
Leziuni inflamatorii.
Leziuni regresive: displazia mamar.
Tumori benigne: - fibroadenom;
- papiloame intragalactoforice;
- adenomatoze erozive ale mamelonului.
534 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
1.
MASTODINIA
2. LEZIUNI INFLAMATORII
a. Mastita acut (abcesul)
Nu se ntlnesc practic dect n postpartum i sunt urmarea nfundrii unor
canale galactofore.
Orice abces apare n afara acestei perioade, ridic suspiciune de malignitate.
Cel mai adesea mastita este localizat doar ntr-o parte a snului iar germenul cel
mai frecvent ntlnit este Stafilococul.
* Tratamentul angorjrilor (nfundrilor):
- golirea snului (manual sau cu pompa electric);
- diminuarea aportului de lichide;
- se poate ncepe i direct cu un tratament care s vizeze oprirea secreiei
de prolactin (Bromcriptin, Parlodel, Dopergine - administrate 2 co/zi
timp de 15 - 21 zile).
Atenie: nu se aplic bandaj corn pre iv i nici tratamnt estrogenic n doze mari.
* Tratamentul mastitel
- antibioterapie pn cnd abcesul fluctueaz dup care se incizeaz i
se dreneaz larg.
Ginecologia 535
Stamatian i colaboratorii
b. Mastite cronice - au o etiologie foarte divers, cele mai frecvente sunt cele:
- Tuberculoase;
- Sifilis;
- Actinomicoz;
- Mastita cu plasmocite (se caracterizeaz prin tumefacie subareolar;
ruptura unul canal galactofor dilatat care determin o reacie cu
plasmocite;
- Steatonecroz (cel mai adesea post - traumatic; n urma reaciei
inflamatorii lipofaglce aprnd o tumefacie);
- Boala Mondor (fleblt superficial caracterizat printr-un cordon dureros
nsoit de eritem i refracie cutanat);
- Mastit canallcular (este inflamaia canalelor galactofore progresiv
de la gradul I pn la gradul III). Afeciunea se caracterizeaz printr-o
fibroz pericanalicular i fenomene Inflamatorii care determin distru
gerea esutului elastic i dilatarea canalelor galactofore.
3. DISPLAZII MAIVIARE
Sunt leziuni benigne care necesit ns o supraveghere regulat n funcie de
gradul de severitate:
Gradul de severitate
gradul
gradul
II
gradul
III
graudul IV
gradul
a. Displazia micronodular
- dureri preponderent n cadranele supero - externe;
- la palpare: discrete dilatri chistice ale globulilor.
* Tratament:
- Trebuie s excludem cu siguran caracterul malign al leziunii;
- Se face tratament ciclic cu progestative per os deoarece leziunea se datoreaz
unui dezechilibru estro - progestativ.
Se administreaz un comprimat (5 mg/zi Lynestrenol; Orgametril - ziua 15 - 24
a ciclului);
Aplicaii locale zilnice a unui gel cu progesteron: Progestogel timp de 2 - 3
cicluri.
536 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
d. Chistul solitar
Boal distrofic de aceeai origine histopatologic i macroscopic ca i
mastoza sclerochistica. Se prezint de obicei izolat n glanda mamar. Poate fi i
alturi de mastoza sclerochistica tipic. Este o tumor intraglandulara sensibil la
presiune, bine delimitat, dar n conexiune cu glanda n care a luat natere,
independent de piele; mamelon sau planurile profunde.
* Tratament- rezecie sectorial cu examen histopatologic.
Stamatian i colaboratorii
c. Tumori epiteliale
Adenomul mamar
Este o tumor dur cu o capsul neted, clinic are aceleai caractere ca i
adenofibromul. Se difereniaz doar histopatologic.
* Tratamentul: rezecie sectorial cu examen histopatologic extemporaneu.
d. Tumori vegetante intracanaliculare
Reprezint o varietate destul de rar i sunt cunoscute sub numele de epitellon
dentritic papilar Se caracterizeaz prin prezena n canalele galactofore a vegetaiilor
arborecentre dentritice. Canalul este dilatat, neregulat i n interiorul lui plutesc
vegetaii n lichid sanghinolent.
* Simptomatologie
Se ntlnete la femei ntre 30 - 50 ani. De cele mai multe ori nu se poate
palpa; atunci cnd se poate palpa, este o tumor difuz care se simte ntr-o gland
dureroas la a crei presiune se produce sngerare cu lichid sanghinolent din ma
melon.
Ganglionii axilari sunt nemodificai. Evoluia este lent, tumora se poate maligniza
i n acest caz crete n volum, i pierde limitele, iar ganglionii axilari se hipertrofiaz.
* Diagnosticul se poate baza pe scurgerea sanghinolent i pe examenul
histopatologic din zona suspect.
* Tratament: la femeile tinere se pot face intervenii limitate, innd cont de
evoluia lent. La femeile n vrst se indic mamectomia.
e. Tumori cu esuturi lieterotopice
Condroameie, osteoameie sunt tumori rare i sunt caracterizate de prezena
unor esuturi heterotopice n glanda mamar.
* Tratament: rezecie sectorial.
f. Tumori vasculare
Angioamele se dezvolt n stroma conjunctive - adipoas a glandei. Se pot
ulcera i pot produce hemoragii.
Endotelioamele deriv din endoteliu vascular. Ader la piele lund un aspect
de neoplasm.
* Tratament: rezecie sectorial.
Ginecologia 539
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
b. Cancerul sn
Cel mai frecvent este un adenocarcinom. Este o afeciune cu o frecven
relativ important i se apreciaz c una din 13 femei va dezvolta un cancer de sn.
n Europa apar cam 80 de cazuri noi la 100 000 populaie feminin pe an. Vrsta
medie de apariie este de 50 - 55 de ani.
Factori favorizani:
- antecedente heredocolaterale ncrcate;
- nuliparitatea sau prima sarcin dup 30 ani;
- afeciuni caracterizate prin insuficiena progesteronic (anovulaie,
sindromul Stein - Leventhal);
- tumori estrogeno - secretante;
- menarh precoce;
- menopauz tardiv.
Anatomie patologic
* Adenocarcinomul
Anatomie macroscopic
"^ Aspectul tumorii: se prezint de obicei ca un nodul care nainte de a deveni
palpabil evolueaz o perioad lung de timp infraclinic. n acest stadiu el nu poate fi
decelat dect la mamografie. Timpul de dublare a dimensiunii tumorii este variabil de
la 30 de zile pn la 3 luni, o evoluie rapid indicnd un prognostic nefavorabil. nti
intracanalicular, leziunea penetreaz treptat esutul conjunctiv. Tumora poate fi
localizat n oricare cadran al snului.
* Evoluia local: creterea n volum a tumorii va determina:
- apariia unei tumefacii i reacia esutului conjunctiv de vecintate,
ceea ce va face ca tumoarea s par mai mare dect n realitate;
- refracie cutanat prin punerea n tensiune a esutului conjunctiv i a
crestelor Duret;
- mai trziu invadeaz pielea sau muchii pectorali;
- uneori poate coloniza epiteliul malpighian al mamelonului i areolei
dnd semnele clinice ale bolii Paget (pseudoeczem mamelonar).
* Difuzia ganglionar: invazia ganglionar este condiionat de doi factori:
volumul tumoral i rapiditatea de evoluie a tumorii. Ea se face pe dou ci: lanul
ganglionar axilar i lanul ganglionar mamar intern. Nu este ocolit ns nici lanul
ganglionar subclavicular. Extensia ganglionar precede difuzia metastatic.
* Difuzia metastatic este frecvent i relativ rapid, principalele localizri
fiind scheletul, plmnii, ficatul, creierul, ovarele i pielea.
Anatomie microscopic
Adenocarcinomul este format din celule epiteliale nconjurate de o strom
reacionat mai mult sau mai puin dens. n funcie de organizarea i gradul de
difereniere a celulelor tumorale distingem: carcinoame slab, mediu i bine difereniate.
Aceast clasificare are o valoare prognostic.
Ginecologia 541
Stamatian i colaboratorii
Ginecologia
Stamatian si co/aoorsro-
Fig. 94 IVIamografie. a. Clnist solitar, opacitate bine delimitat. Dup golirea prin puncia
chistului prin injectarea de aer se realizeaz chistografia gazoas (b). c. Opacitate
stelar, cancer de sn. (Dup Giraud J. R., 1993)
Stamatian i colaboratorii
Adenopatie
N 0: Tar
adenopatie
axilar
homo lateral
palpabil
Metastaza
M 0: absente
M 1:
metastaz la
distan
Puseu evolutiv
(PEV)
PEV 0: fr
puseu evolutiv
PB/ 1: dublarea
tumorii In mai
puin de 6 luni
T I b : fixat
T 2 mrime > 2 cm
l < 5 cm
T 2a: Tar TIxare
la pectoral
T 213: tixat
T 3 : mrime > 5 cm
T3a; neTixata
N l: adenopatie
axilar
homolateral
palpabil
N l a : ganglioni
Tar suspiciune
N I b ; ganglioni
suspeci
N 2: adenopatie
tixat
Pev 2: aspect
inflamator l
piele de portocal
localizat
Pev 3: aspect
inflamator i
piele de portocal
pe tot sa nul
T 3b; Tixat
N 3: adenopatie
T4; tumor de
subclavicular
dimensiuni variabile
retroclavicular cu
cu invadarea pielii i / edem al braului
sau la Tixare la
peretele toracic
544
Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Tratament
* Metode chirurgicale: n funcie de extinderea exerezei chirurgicale deosebim:
1. Tumorectomia = este ablaia unei tumori benigne sau maligne, incizia
fcndu-se cu o zon larg de siguran.
2. Piramidectomia = este exereza unei piramide de esut mamar centrat pe un
canal galactofor. Intervenia se utilizeaz relativ rar, n cazul scurgerilor mamelonare
seroase sau sanghinolente este nsoit de biopsie extemporanee.
3. Sectorectomia = este ablaia unui cadran dintr-un sn patologic; intervenia
se folosete pentru explorarea leziunilor infraclinice.
4. Mastectomia = este ablaia glandei mamare n totalitate, se practic n
general pentru cancer, ea incluznd i excizia unei largi poriuni de piele i a
mamelonului. Ea este nsoit i de limfadenectomie axilar iar la nevoie se extirp i
muchiul marelui pectoral.
5. Plastiile mamare = se fac n scop estetic pentru corectarea unei ptoze
mamare, pentru punerea unei proteze sau pentru reducie mamarn caz de hipertrofie.
Fig. 95 Tipuri de intervenii cliirurgicale pe sn: 1. PIramidectomie - excizia unui canal galactofor
i a teritoriului glandular pe care l dreneaz. 2. Tumorectomie. 3. Sectorectomie.
4. Mastectomie cu limadectomie axilar. (Dup j. R. Giraud, 1993)
Stamatian l colaboratorii
* Radioterapia
Se aplic 4 000 rad. la nivelul snului i pe regiunea ganglionar axilar,
subclavicular i a lanului mamelonar intern. Dac avem invazie ganglionar iradierea
poate s mearg pn la 4 500 rad. dar exist riscul edemului masiv de bra i a
retraciei pielii la aceste doze.
n caz de limfangit carcinomatoas tratamentul const n: o cur de
chimioterapie urmat de radioterapie extern (3.500 rad.); o a doua cur de
chimioterapie; mamectomie cu limfadenectomie. Postoperator: radioterapie extern
(1 000 rad.) i din nou chimioterapie.
* Hormonoterapia
Cancerul de sn este un cancer hormono - dependent el fiind influenat att de
estrogenii i progesteronul ovarian ct i de androgenii i corticosteroizii de origine suprarenal.
Hormonoterapia poate s fie:
* Aditiv cor\%X n rescrierea unor antiestrogeni (Tamoxifene, Noivadex - 2 - 4
comprimate/zi respectiv 20 - 40 mgr/zi) preparate ce intr n competiie cu estrogenii
la nivelul receptorilor celulelor canceroase mamare se leag pe receptorii
intracitoplasmatici, intr n nucleu i mpiedic duplicarea celulelor neoplazice.
n mod normal, acest tratament ar trebui s fie precedat de dozarea receptorilor
tumorali pentru estrogeni i progesteron fapt ce ar permite i aprecierea anselor de
rspuns la tratament. S-au obinut rezultate bune n tumorile primitive ce conin receptori
pentru progesteron pe metastazele ganglionare i pe recidivele locale situate n
esuturile moi.
n unele cazuri se pot folosi analogii GnRH mai ales la femeile n menopauz
sau la celecare au fost castrate.
* Supresiv const n castrare care poate fi chirurgical sau prin iradiere.
Trebuie s semnalm faptul c la femeile de peste 40 ani chimioterapia poate avea,
adesea, ca efect castrarea.
* Cliimioterapia
Este tratamentul de elecie n cancerele avansate i cu metastaze. Se obine o
remisie n 50% din cazuri. Exist diferite scheme descrise, cele mai utilizate sunt combinaiile:
- CMF: Cyclophosphamide - Methotrexat - 5 Flouracil;
- EC: Epiadriamycin - Cyclopaosphamid.
Chimioterapia se utilizeaz i ca tratament adjuvant n situaiile:
- nu sunt prezente metastaze, ganglioni pozitivi, la o pacient n premenopauz;
- la pacientele foarte tinere (< 35 ani) care prezint un cancer de sn
bi- sau multifocal chiar dac ganglionii sunt negativi;
- dac examenul histologic ne evideniaz o invazie limfatic i/sau vascular.
Prevenire i diagnostic precoce
Nu exist msuri care s poat mpiedica apariia cancerului deci nu putem
discuta despre o prevenie primar, ns un loc deosebit de important l ocup
diagnosticul precoce care se bazeaz pe:
* Mamografie efectuat sistematic la toate femeile dup 50 de ani;
* Educarea populaiei feminine pentru efectuarea autopalprii - permite
diagnosticul cancerului de sn nainte ca diametrul tumorii s depeasc 2 cm;
* Examen ginecologic anual.
546
Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
:s
" I
maxim
minim
'I
I ^ 'I
I '
I ' I
'i
I ' '
I ' ,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Stamatian i colaboratorii
Factori determinani:
- factori masculini: 35-40% din cazuri;
- factori feminini;
- factori ce in de ovul: 10-15% din cazuri;
- factori ce in de tractul genital feminin: vaginali i cervicali 10-15%,
utero-tubari 25-30%;
- sterilitate neexplicat 5-15%.
Factorii Vaginaii i Cervicaii:
- un pH acid poate constitui un mediu ostil spermicid;
- glera cervical intervine n procesul de capacitaie a spermatozoizilor
i constituie un filtru pentru acetia, i protejeaz de mediul acid
vaginal. Astfel o gler modificat n cervicite cronice, insuficiena
estrogenic sau cu anticorpi antispermatici mpiedic ascensiunea
spermatozoizilor.
Factorii utero-tubari:
- pentru ca implantarea s se produc este necesar ca endometrul s
fie suficient dezvoltat, vascularizat i receptiv
- aceste condiii nu mai sunt ndeplinite n endometrit, sinechia
uterin, metroza de receptivitate (endometru anatomic normal dar
fr receptori la hormonii ovarieni)
- trompele sunt sediul procesului fecundaiei i au rol n transportul
gameilor i oului
- stenozele externe prin aderene peritoneale, obstruciile interne prin
procese inflamatorii cu chiamidia, mycoplasma sau alterarea
motilitii tubare n endometrioza prin producia de prostaglandine
mpiedic aceste procese ce au loc n trompe.
Factorii ovarieni:
- lipsa ovulaiei datorit unor factori ce in de axul hipotalamo-hipofizoovarian (gonadotropi sczui) sau locali la nivel ovarian (gonadotropi
crescui);
- de obicei se asociaz cu alte sindroame endocrinologice i cu
hipotrofie genital.
Factori psihogeni:
- stressul emoional pare s fie un element important n obinerea
unei sarcini;
- cuplurile intens preocupate de acest aspect, fr o cauz de sterili
tate, nu reuesc s obin o sarcin dup ani de ncercri.
EVALUAREA CUPLULUI
Examenul partenerului
- se urmrete aspectul impregnrii hormonale, expunerea la noxe (radiaii
Pb, cldura), consum de medicamente
- antecedente personale patologice: criptorhidia, cura herniei, varicocel,
parotidita epidemic, boli febrile recente
548
Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Examenul pacientei
- se urmrete impregnarea hormonal, caracterele sexuale secundare,
modificri n greutate, caracterele ciclului menstrual, prezena galactoreei;
- antecedente personale patologice: avorturi, SEU, pelviperitonite, apendicite
alte afeciuni endocrine.
Expiorri paraciinice
- investigarea strii generale de sntate a cuplului: RBW, infecia HIV,
hepatita B, C;
- investigaii de baz specifice pentru sterilitate;
- evaluarea factorului masculin - spermograma;
- evaluarea factorului cervical - testul postcoital Sims-Huhner;
- evaluarea factorilor utero-tubari - histerosalpingografia HSG;
- evaluarea ovulaiei - curba termic, foliculometrie, dozarea progesteronului,
biopsie de endometru, evidenierea peak-ului de LH acestea se pot
completa ulterior cu laparoscopie, histeroscopie i alte dozri hormonale.
* Spermograma
Condiii pentru recoltare:
- abstinena sexual 3-5 zile, maxim 7;
- 2 luni de la o boal debilitant;
Transport n maxim 1-2 ore la temperatura camerei.
Repetare dup cel puin 2 sptmni n caz de rezultat anormal.
Valori normale:
Examen macroscopic: - volum 2-5 ml;
- aspect gri-opalescent;
- vscozitate filant;
- lichefiere 15-30 min.;
-pH 7,2-8.
Examen microscopic: - numr 20-200 mil./ml;
- mobilitate progresiv > 25%;
- leucocite < 1 mil/ml;
- celule rotunde< 5mil/ml;
- aglutinare absent.
Examen morfologic:- forme normale >30%;
- aipii cap <40%.
Terminologie:- oligospermie: <20 mil/ml;
- astenospermie:<25% cu mobilitate progresiv;
- oligoastenospermie;
- teratospermie:<30% forme normale.
- azoospermie: - lipsa total a spermatozoizilor n lichidul seminal;
- poate fi prin lipsa produciei sau obliterarea cilor.
Ginecologia 549
Stamatian i colaboratorii
550 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
y
H
1 2 3 4 S
mi
nn
e7
8 10
n i j 13 14 ns w V
343
3S 4C
^ 29 po 3132 33 \m 37 39
11 1 30 21 22 23 2426 26 27
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Ginecologia 553
Stamatian i colaboratorii
554 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
2. Contraindicaii relative:
facori de risc cardiovasculari: marile fumtoare (> 15 tigari/zi), hipertensiune
sub tratament, vrsta naintat i fumtoare, obezitate, diabet, antecedente
familiale cu accidente vasculare cerebrale sau infarct la vrste tinere;
hiperprolactinemie;
oligomenoree;
cu 4 sptmni nainte de o intervenie chirurgical i la mai puin de 2
sptmni dup o intervenie chirurgical, mai ales dac este urmat de o
imobilizare;
la femei cu activitate sexual redus;
folosirea medicamentelor care pot interfera cu contraceptivul oral.
* Efecte secundare
Folosirea CO este ngreunat de exagerarea practicat n mod curent de celelalte
specialiti medicale. Frica de efectele secundare ale contraceptivelor este cauzat
de rezultatele unor statistici ample i retrospective efectuate pe loturi de paciente
care foloseau contraceptivele din primele generaii care conineau cantiti mari de
hormoni. n principiu, folosirea COC afecteaz metabolismul glucidic, producnd n
mod obinuit un hiperinsulinism care se datorete n mod obinuit faptului c hormonii
steroizi sexuali ocup mare parte dintre receptorii de insulina periferici, situaie
tranzitorie care nu duce n mod obinuit la apariia unui diabet.
De asemenea, preparatele microdozate din ultimele generaii au efecte minime
asupra pacientelor diabetice i pot fi folosite fr pericol, sub supraveghere medical.
1. Efecte secundare certe au asupra metabolismului lipidic n care sub
efectul componentei progesteronice din COC are loc o reducere la nivelul lipidelor
dense, reducnd astfel protecia antiaterogen. Acest efect secundar este compensat
prin reducerea dozei de hormoni n preparatele microdozate.
De asemenea, folosirea COC produce o stare asemntoare cu cea din sarcin,
favoriznd creterea coagulrii, efect cu risc tromboembolic la marile fumtoare, la
sedentare supraponderale i obeze, hipertensive, diabetice peste 50 de ani, ia femei
cu nivelul colesterolului i al lipidelor crescut.
Folosirea COC este fcut responsabil de creterea de ase ori a incidenei
trombozelor cerebrale, de o uoar cretere a tensiunii arteriale, dar numai 2,5%
prezint hipertensiune clinic. Mult controversat este efectul carcinogenetic frecvent
afirmat dar nedovedit cert de nici un studiu statistic.
n principiu, folosirea contraceptivelor orale ofer protecie mpotriva cancerului
de endometru, a celui ovarian care este cu att mai evident cu ct contraceptivele
sunt folosite de la vrste tinere i n perioade ct mai ndelungate. Acest efect protectiv
rmne evident nc muli ani dup ntreruperea tratamentului.
Mult discutat este efectul teratogenetic care ns, dup studii ample s-a dovedit
a fi acelai ca i la femeile care nu folosesc contraceptive - 7 la 100.000 de sarcini.
2. Efecte necontraceptive. Practica arat c folosirea CO are mai multe
efecte benefice pentru starea de sntate a pacientelor, ceea ce face ca ele s fie
folosite i n tratamentul unor afeciuni. Folosirea COC reduce durerile premenstruale
i durerile de ovulaie, reduc cu 40% pierderea de snge menstrual, scade incidena
chistelorovariene, reduce simptomele premenstruale, reduce frecvena bolii inflamatorii
pelviene i a sarcinii extrauterine.
li
Ginecologia 559
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
eficienei sale, este bine s se foloseasc o pomad sau un gel spermicid, care se
aplic pe ambele fee ale sale nainte de aplicare.
Indicaii: Cnd femeia dorete o metod de contracepie de barier, cnd
femeia nu poate sau nu vrea s foloseasc contracepia hormonal, sau ca metod
alternativ pentru protecie contraceptiv de scurt durat.
Contraindicaii: n cazul prolapsului genital care modific anatomia local sau
n prezena unui cistocel sau rectocel. n caz de uter n retroversie, cnd fundul de
sac vaginal posterior este redus, n caz de infecii urinare repetate, sau cnd femeia
nu dorete s efectueze manopere cu degete n vagin.
Avantajeie folosirii diafragmuiui vaginai: poate fi introdus naintea actului sexual,
deci nu l ntrerupe, are puine efecte secundare, reduce riscul de afectare malign a
colului, nu interfereaz cu lactaia.
Dezavantaje i efecte secundare: necesit fixarea de ctre un personal calificat
la primele aplicri, folosirea spermicidului poate crea senzaia de murdrie, nu
protejeaz mpotriva SIDA, reduce sensibilitatea colului i poate produce infecii urinare
prin comprimarea uretrei.
Tehnic de folosire: Se comprim diafragmul ntre degete, pn ia forma unei
scoici i apoi se introduce cu captul anterior n vagin pn n fundul de sac vaginal
posterior, apoi se mpinge cu degetul marginea anterioar ct mai sus retrosinfizar.
Pentru scoatere, se va retrage nti marginea anterioar. Dup folosire, diafragmul se
spal cu ap cldu i un spun neutru, fiind ulterior uscat la temperatura camerei.
Pentru conservare, nu se folosete talcul deoarece altereaz elasticitatea cauciucului.
Din acest motiv, diafragmul poate fi pudrat cu amidon i va fi pstrat n cutia lui
original.
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
sexual) buretele contraceptiv are o benti textil prins de margine; o dat extras,
buretele nu se refolosete.
* Eficiena contraceptiv n indici PearI este ntre 9 i 27.
D. Metode naturale de contracepie.
Aceste metode contraceptive au caracteristic faptul c nu folosesc nici un fel
de substane sau dispozitive; majoritatea acestor metode asigur efectul contraceptiv
prin dirijarea contactelor sexuale spre perioadele de infertilitate fiziologice ale femeii.
Aceste metode sunt:
1. Coltul ntrerupt;
2. Metoda calendarului (Ogino - Knauss);
3. Metoda temperaturii bazale;
4. Metoda glerei cervicale ( Billings);
5. Metoda slmpto - termal;
6. Palparea colului uterin;
7. Controlul fertilitii prin alptare.
1. Coltul ntrerupt
Metoda aceasta, una dintre cele mai vechi folosite, este amintit chiar i n
Vechiul Testament i este una dintre puinele metode contraceptive acceptate de
ctre biseric.
n principiu, metoda const din finalizarea contactului sexual prin ejaculare n
afara cilor genitale feminine; pentru a fi eficient necesit un bun antrenament al
brbatului n a sesiza iminena ejaculrii. Este foarte popular n ara noastr, n
special n Transilvania. Metoda este folosit curent i n Asia, Africa i America de
Sud.
* Eficiena contraceptiv depinde de abilitatea cuplului n a folosi metoda,
rata de eec fiind relativ ridicat, ntre 10 i 20%.
2. Metoda calendarului
A fost inventat de ctre Ogino i Knauss la 1930. Pentru nceput, se vor
monitoriza ciclurile menstruale timp de 6-12 luni, nregistrnd ciclul cel mai scurt i
ciclul cel mai lung; pentru a afla phma zi de ciclu probabil fertil vom scdea din
numrul de zile al ciclului cel mai scurt cifra 20, iar pentru a afla ultima zi fertil,
scdem din ciclul cel mai lung cifra 10. Astfel dac ciclul cel mai scurt este de 24 de
zile, iar cel mai lung de 28 de zile, abstinena este recomandat ntre zilele 4 i 18.
Metoda corespunde femeilor care au ciclurile regulate, dar perioada de
abstinen este mare.
* Eficiena contraceptiv este relativ cu o rat de eec de 9-28%.
3. Metoda temperaturii bazale
La momentul ovulaiei, n locul foliculului ovarian se va dezvolta corpul galben
secretor de progesteron.Progesteronul are un efect hipertermizant la nivelul hipofizei,
ceea ce face ca temperatura bazal a femeii s creasc, fenomen care poate fi
ilustrat pe nregistrarea acesteia prin trecerea temperaturii n ziua 14-a de ciclu peste
37 de grade, fiind numit defazaj termic.
566 Ginecologia
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian i colaboratorii
Stamatian $i colaooratom
BIBLIOGRAFIE
SELECTIVA
GYRAUD J. R., BREMOND A., ROTTEN D. "Gynecologie". Ed. Masson, Paris, 1993.
GRUYTER W. - "Dizionario Pschyrembel di
Ginecologia ed Ostetricia", Ed. Walter de Gruyter &
Co., Berlin, 1990.
HERBST A. L, MISHELL D. R. JR., STENCHEVER
M. A. -" Comprehensive gynecology", Ed. MosbyYear
Book, St. Louis, 1992.
LANSAC J., LECOMTE P. - "Gynecologie pour le
practicien", Ed. Simep, Lyon, 1 9 8 1 .
LECART C. - "Gynecologie", Ed. Centre
d'lmpression Benevole, Saint-Luc, 1 9 8 8 - 1 9 8 9 .
PAPIERNIK E., ROZENBAUM H., BELAISCH ALLART J. - "Gynecologie", Ed. Flammarion Medecine
Sciences, Paris, 1990.
PREDA GH. - "Boala inflamatorie pelvin".
Revista Obstatrica i Ginecologia, Voi. XLV, Nr. 1,
pag. 4 1 - 44, 1997.
RDULESCU C. - "Ginecologie", Voi. II, Ed.
Medical, Bucureti, 1995.
RUSU O. - "Propedeutica ginecologice obstetrical-Ginecologia", Ed. Dacia, Cluj-Napoca,
1974.
SCOTT J. R., DiSAIA PH. J., HAMMOND C. B.,
SPELLACY W. N. - "Danforth's Obstetrics and Gyne
cology", Ed. J. B. Lippincott Company, Philadelphia,
1990.
SELLORS J, MAHONY J, GOLDSMITH C, RATH
DARLYNE, MANDER R, HUNTER B, TAYLOR C,
GROVES D, RICHARDSON H, CHERNESKY M. The
accuracy of clinical findings and laparoscopy in pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1 9 9 1 ;
164: 113-120
SEMM K. - "Endoscopic abdominal surgery", Ed.
Year Book Medical Publishers, Chicago, 1987.
SNOECK R, DECLERCQ E. Treatment of herpes
simplex virus infections. Infect Med 1999; 16: 249265
THOMAS K. - "Gynecologie - Obstetrique", Ed.
Centre d'lmpression Benevole, Saint-Luc, 1988 1989.
TOURRIS H., HENRION R., DELECOUR M. "Gynecologie et Obstetrique", Ed. Masson, Paris,
1984.
URCA A., TRU E., MERFU I., SIMU G., RO
MAN I. - "Patologia colului uterin", Ed. Dacia, Cluj
Napoca, 1 9 7 1 .
VRTEJ P. Ginecologie, Ed. AII Educaional S.A.,
Bucureti 1997
WITKIN SS, LINHARES IAR, GIRALDO P,
JEREMIAS J, LEDGER WJ. Individual immunity and
susceptibitity to female genital tract infection. Am J
Obstet Gynecol 2000; 183: 252- 256
WOODWARD CAROL, FISHER MA. Drug treat
ment of common STD's: part II. Vaginal infections,
pelvic inflammatory disease and genital warts. Am
Fam Physician 60: 1716-1722; 1999.
Ginecologia
571
Stamatian i colaboratorii
Obiective
* Cunoaterea principalelor cauze etiologice a hemoragiilor din perioada
post pubertal;
* Cunoaterea unor atitudini terapeutice n hemoragiile post pubertale;
* Cunoaterea i ctigarea capacitii de a descrie succint cauzele
metroragiilor din perioada de activitate genital;
* Cunoaterea mecanismului i tratamentului metroragiilor funcionale;
* Cunoaterea conduitei celei mai adecvate ntr-o metroragie din post
menopauz.