Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
comportamentul bolnavului
dac starea e mai puin grav, are o atitudine asemntoare cu a unei persoane
sntoase.
-
caz de fractur costal, va sta pe partea sntoas; n ulcerul gastric, se aeaza n decubit
ventral sau lateral stng (poziie antalgic).
-
n cocos de puc
Expresia feei bolnavului poate arta gradul de inteligen, dar i anumite stri
psihice: durere, spaim, agitaie, oboseal, bucurie, depresie.
-
NURSING
-
n peritonit faa este acoperit cu sudori reci, ochii sunt nfundai, privirea e
anxioas
n boala Basedow - hipertiroidism - ochii sunt ieiti din orbite, faa trdeaz
spaima (exoftalmie)
Starea psihic/de contien a bolnavului
asistenta observ dac pacientul i pstreaz cunotina, dac este obnubilat sau
complet incontient, dezorientarea n timp i spaiu, iluziile i halucinaiile.
asistenta va cuta s afle dac lipsa apetitului este general, dac exist alimente
preferate sau evitate, dac inapeten este real sau doar declarat.
somnul poate fi linitit sau agitat, cu ntreruperi sau nu; unii pacieni au insomnie
de adormire (nu pot adormi), alii au insomnie de trezire (se trezesc n toiul noptii
i nu mai pot adormi).
URMRIREA
FUNCIILOR
VITALE
VEGETATIVE
ALE
ORGANISMULUI
Urmrirea funciilor vitale i vegetative ale organismului este obligatorie n
cursul oricrei boli, cci modificarea lor reflect starea general a pacientului, precum i
NURSING
evoluia i gravitatea bolii de care sufer. Totalizarea observaiilor asupra acestor funcii
se consemneaz n foaia de temperatur a bolnavului.
FOAIA DE TEMPERATUR
NURSING
-
n partea inferioar exist nite rubrici n care sunt notate i alte date ale
pacientului:
- greutate
- prezena i nr. scaunelor
- prezena vrsturilor
- dieta
- pe foaia de temperatur se mai pot nota cu sgei n diferite culori convenionale (de
obicei rou), diferite evenimente ca: intervenia chirurgical, transfuzia de snge sau
plasm, sedina de hemodializ, etc.
- tipuri de foi de temperatur:
- a adultului
- de pediatrie, care cuprinde de exemplu date despre alimentaia sugarului
(lapte de mam, de vac, piure de legume)
- foaia de temperatur din seciile de Terapie intensiv are particulariti: ziua de
boal se mparte n ore - 24 h, cuprinznd n plus planul complet de ngrijire i tratament,
precum i analizele de laborator.
1.
NURSING
- tava medical pe care se pune termometrul
- casoleta cu tampoane i comprese sterile
- prosop individual
- spun
- pahar umplut 1/3 cu soluie de cloramin 5%
- ulei de vaselin
- alcool medicinal
- foaia de temperatur
- pix albastru
Pregtirea materialelor:
-
introduce n cavitatea bucal sub limb; bolnavul nchide gura aproximativ 5 minute, fr
s-l sparg cu dinii; apoi se scoate, se citete, se interpreteaz.
-
NURSING
Notarea grafic
-
(dou subdiviziuni); prin unirea valorilor de diminea i sear se obine curba termic
Interpretarea rezultatelor:
-
36 37o = afebrilitate
37 - 38o = subfebrilitate
40 - 41o = hiperpirexie.
Interveniile nursei:
NURSING
-
ceas cu secundar
foaia de temperatur
pix albastru
Tehnica:
-
se pregtesc materialele
/dispneea Kussmaul.
-
atinge amplitudinea maxim; apoi amplitudinea scade pn la apnee care dureaza 10 15 sec; apoi tot acest ciclu se reia.
-
dispneea Kusssmaul apare atunci cnd pH-ul sngelui scade sub 7,2; apare
NURSING
zgomotoas, urmat de o pauz lung i apoi de o expiraie tot aa de lung ca i
inspiraia.
-
timpul efortului; poate apare n boli ale aparatului cardiovascular sau respirator.
-
Interveniile nursei:
-
a celorlali parametri.
-
tratament.
-
- frecvena (rapiditatea)
- ritmicitatea (regularitatea)
NURSING
- amplitudinea (intensitatea)
- volumul (tensiunea).
Calitile depind de frecvena i ritmicitatea inimii, debitul sistolic, elasticitatea
vaselor i presiunea arterial.
Evaluarea pulsului se face pentru a culege informaii despre anumite afeciuni ale
inimii i vaselor sanguine.
Materiale necesare: ceas cu secundar sau cronometru, creion rou i foaia de
temperatur.
Pregtirea bolnavului:
- pregatirea psihic - se explic bolnavului tehnica, pentru a preveni emoiile.
- pregatirea fizic bolnavul se menine n repaus 5 - 10 min, cu braul n extensie,
confortabil.
Tehnica:
- splarea pe mini; cu cele 3 degete palpatoare (arttor, mijlociu i inelar) se repereaz
antul radial, iar cu degetul mare se mbriseaz ncheietura bolnavului; se exercit o
uoar presiune (apsare) i se numar nr. de pulsaii (zvcnituri) pe minut, sau pe un
sfert de minut dac ritmul e regulat i se nmulete cu patru.
Cele mai importante artere unde se msoar pulsul:
-
a. carotid
a. humeral
a. cubital
a. radial
a. femural
a. poplitee
a. tibial posterioar
Notarea cifric: se noteaz n carnetul asistentei medicale nume, prenume, salon,
nr. patului.
Notarea grafic:
- fiecare ptrel al foii de temperatur corespunde la 4 pulsaii pe minut.
- prin unirea valorilor de diminea i sear i a zilelor de boal cu creion rou se
obine curba pulsului
NURSING
Interpretarea frecvenei pulsului:
-
tot din punct de vedere fiziologic, exist tahicardie n ortostatism, efort fizic i
adult: 60 - 80 b/min
vrstnic: 80 - 90 b/min
- celeritatea:
- puls sltre = creterea rapid a tensiunii pulsului, urmat de o cdere brusc
- puls tard (tardus) = se caracterizeaz printr-o und pulsatil lent. (apare n stenoza
aortic).
Interveniile nursei:
-
aritmiilor.
-
10
NURSING
-
11
NURSING
Valoarea tensiunii arteriale este determinat de fora de atracie a inimii i va fi
mai mare n sistol aceasta este tensiunea arterial maxim (sistolic), avnd
valoarea ntre 110 - 140 mmHg/, iar n diastol valoarea este mai sczut aceasta este
tensiunea arterial minim (diastolic), avnd valoarea ntre 70-90 mm Hg. Diferena
dintre tensiunea arterial maxim i cea minim se numete tensiune diferenial, avnd
rol n diagnosticarea unor boli.
TA este variabil, n functie de starea de sntate a glandelor endocrine, de tonusul
neurovegetativ, etc.
Scopul evalurii TA este pentru a pune n eviden starea de sntate a inimii,
vaselor sanguine i ntregului aparat circulator.
Materiale necesare:
-
stetoscop biauricular;
foaia de temperatur
12
NURSING
pulsatile, memorndu-se = tensiunea arterial maxim sau sistolic, continundu-se
decomprimarea foarte ncet, memorndu-se n acelai timp att vizual ct i auditiv
ultima und pulsatil = tensiunea arterial minim sau diastolic
Notarea cifric n caiet: nume, prenume, salon, pat
Notarea grafic: n foaia de temperatur, cu culoare albastr, pentru fiecare
ptric orizontal a foii de temperatur, corespund 10 (o unitate) milimetri coloan Hg.
Deasupra liniei ngroate a foii de temperatur se noteaz TA maxim iar dedesubt,TA
minim
Interpretare din punct de vedere fiziologic
VRSTA
TA maxim
TA minim
75 - 90 mm Hg
50 - 60 mm Hg
4 - 11 ani
90 - 110 mm Hg
60 - 65 mm Hg
12 - 15 ani
100 - 120 mm Hg
60 - 75 mm Hg
Adult
115 - 140 mm Hg
75 - 90 mm Hg
Vrstnic
> 150 mm Hg
> 90 mm Hg
1- 3 ani
HTA moderat (gradul II): TA sistolic = 160 - 179, TA diastolic = 100 -109
mmHg
HTA sever (gradul III): TA sistolic peste 180, TA diastolic peste 110 mmHg
13
NURSING
-
bine btut, TA sistolic peste 90 mmHg, tegumente i mucoase calde, normal colorate.
-
crescut de sare i lichide, hipercaloric la cei subponderali; ridicarea din pat trebuie s se
fac treptat; la pacienii cu varice hidrostatice se indic purtarea ciorapilor elastici, a
bandajelor elastice.
5. Observarea i supravegherea durerii precordiale
Zona precordial poate fi sediul unor dureri de origine cardiovascular sau
extracardiac (iradiate fie de la distan, fie de natur musculo-scheletal). Pentru a
interpreta corect durerea precordial, se iau n considerare mai multe aspecte: sediul,
iradierea, caracterul, durata, intensitatea, condiiile de apariie, factorii agravani sau care
amelioreaz durerea.
Caracteristicile durerii din sindromul coronarian acut (infarctul miocardic):
14
NURSING
-
palma;
-
iradierea: tipic, durerea iradiaz spre umrul stng, pe marginea intern a braului
stng pn la nivelul ultimelor 2 degete; atipic, durerea poate iradia n umrul drept,
ambii umeri, epigastru
-
durata este variabil, aproximativ 20 de minute sau mai mult, ore sau zile
condiiile de apariie: durerea apare brusc, n timpul unui efort fizic, expunere la
vrsturi, palpitaii.
-
dispariia durerii: spontan, dup ncetarea efortului fizic sau la 1-3 minute dup
sediul durerii, iradierea, caracterul durerii sunt la fel, ns intensitatea nu este att
de mare.
-
anxietate i transpiraii.
-
dispariia durerii: spontan, dup ncetarea efortului fizic sau dup administrarea de
Nitroglicerin sublingual.
Att angina pectoral, ct i infarctul miocardic acut sunt forme de manifestare a
cardiopatiei ischemice cronice, boal a arterelor coronare.
Interveniile nursei:
-
de 6-8 l/ min.
-
decelarea
modificrilor
caracteristice
cardiopatiei
15
ischemice;
este
indicat
ca
NURSING
monitorizarea ECG s fie continu, pentru c aspectul electric al inimii se poate schimba
n dinamic.
-
ritmul normal al miciunilor este: 5-6/24 ore la brbai, 4-5/24 ore la femei, iar
densitatea urinei este de 1015 - 1025 la 15 grade, temperaturile mai mici sau mai
16
NURSING
-
B. Tulburrile de volum:
-
oliguria = eliminarea unei cantiti mai reduse de urin, de 500-700 ml/ 24h
foaia de temperatur
patului.
Pregtirea bolnavului:
-
splarea pe mini
trimite la laborator
17
NURSING
-
splarea pe mini
Notarea diurezei:
din punct de vedere grafic, pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatur se
socotesc 100 ml de urin; se noteaz n grafic cu creion (pix) albastru, sub forma unei
coloane haurate, care s corespund n partea superioar cu cantitatea de urin a zilei
respective
Interpretarea rezultatelor:
-
frecvena miciunilor:
- copii = 4 - 5/zi
- aduli = 5-6/zi
- vrstnici = 6 - 8/zi
18
NURSING
-
19
NURSING
- mirosul pamntului sau al paiului umed o fetiditate penetrant apare n
supuraiile pulmonare (abcese)
- consistena: sputa poate fi spumoas, aerat, gelatinoas, vscoas, lichid.
- forma:
- perlat apare n astmul bronic
- mumular, dnd aspectul unor mulaje bronice apare n caverna pulmonar
- compoziie:
- mucoas apare n astmul bronic
- purulent apare n supuraiile pulmonare
- seroas
- pseudomembranoas apare n diferite laringite i difterie
- sanguinolent
-
ajut bolnavul s adopte diferite poziii n pat, pentru evitarea stazei bronice;
aplic tehnica tapotajului cnd este nevoie: tapotamentul const n lovirea peretelui
toracic, cu mna, ritmic, pe toat suprafaa, timp de 1-2 minute, pacientul respirnd lent i
20
NURSING
adnc.
-
timp, pacientul este aezat n repaus absolut; nursa realizeaz un acces intravenos ct mai
rapid, recolteaz probe de snge pentru determinarea grupei de snge i a Rh-ului,
administreaz, la indicaia medicului, medicamente hemostatice, soluii perfuzabile,
transfuzii de snge, etc.
8. Observarea i notarea vrsturilor
Voma este actul reflex prin care se elimina brusc, la exterior, prin gur, coninutul
gastric sau intestinal. Este precedat n mod normal de senzaia neplcut de grea.
Scopul evalurii este obinerea de informaii despre coninutul gastrointestinal i
despre anumite afeciuni ale stomacului, colecistului, pancreasului, intestinului subire
sau gros. De asemenea, vrsturile apar n condiii fiziologice (sarcin) sau alte afeciuni
ale organismului, n afara tractului digestiv (diabet zaharat dezechilibrat, insuficien
renal sever, tumori cerebrale cu hipertensiune intracranian, etc).
Materiale necesare evalurii: - tvia renal, pahar cu ap
- creion sau pix albastru
- foaia de temperatur
Observarea vrsturilor:
-
21
NURSING
-
22
NURSING
- dureri abdominale
- semne de deshidratare i dezechilibrare hidroelectrolitic i
acidobazic, prin pierderea din organism a ionilor de Na, K, Cl.
Notarea vrsturilor se face cu un cercule nsoit de data i ora cnd s-a
produs, n rubrica special:
aeaz pacientul ntr-o poziie comod, cu capul situat lateral, pentru a preveni
23
NURSING
Observarea scaunului: elemente fiziologice:
-
frecvena:
ore, poarta numele de diaree. Cnd numrul scaunelor este prea mare, au loc pierderi
importante de ap i electrolii, producnd deshidratare, hipopotasemie, etc.
Elemente de observare:
-
frecvena:
cantitatea:
24
NURSING
- mucus, puroi, snge apare n boli inflamatorii intestinale, cancer
colorectal, dizenterie, diverticuli, polipi
- esut muscular nedigerat = creatoree, apare n pancreatita cronic
- scaune cu parazii intestinali sau ou de parazii (ascarizi, oxiuri, chiste
de Giardia Lamblia)
- simptome nsoitoare: - colici abdominale, febr, greuri, vrsturi
- semne de deshidratare: tegumente i mucoase uscate,
oboseal, slbiciune muscular.
Interveniile nursei:
-
notat cu o liniu vertical, numrul total de scaune pe 24 h fiind trecut ntr-o csu de la
baza foii de temperatur.
-
eliminate, realizeaz bilanul hidric (raportul dintre lichidele ingerate i cele eliminate).
-
cancer
neoplasm
de
colon)
sau
alte
afeciuni
endocrinologice).
Factori favorizani:
25
(ginecologice,
NURSING
Absena complet a tranzitului pentru gaze i materii fecale se numete ocluzie
intestinal sau ileus.
Exist 2 tipuri de ileus:
- ileus dinamic apare n afeciuni care produc paralizia pereilor intestinali, de
ex. pancreatita acut
- ileus mecanic apare n afeciuni care produc obstrucie mecanic a intestinelor:
tumori
Elemente de observare legate de constipaie:
-
26
NURSING
-
27
NURSING
Asistenta medical monitorizeaz, legat de edeme: diureza / 24h, cantitatea de
lichide ingerate (bilanul hidric), greutatea bolnavului i evoluia acesteia sub tratament,
TA, regimul igieno-dietetic (de obicei trebuie s fie hiposodat sau desodat).
Exist mai multe tipuri de edeme:
- edeme generalizate acumularea de lichid la nivelul membrelor inferioare i n
cavitile seroase ale organismului (peritoneu, pleur, pericard) se numete anasarc
- edeme localizate de exemplu la gambe, la pleoape, la nivelul organelor
genitale, la membrele superioare (mai rar)
- edemul cardiac- pulmonar este un edem de culoare albastru violaceu, apare
n afeciuni cardiace, pulmonare, fiind de obicei localizat la membrele inferioare
- edemul caectic apare datorit scderii albuminei din snge i creterii
permeabilitii pereilor vasculari apare la bolnavi subnutrii (cu hipoproteinemie),
cu tuberculoz sau cancere n faz avansat, cu caexie
- edemul angioneurotic de cauz alergic
- D. Descuamrile = reprezint desprinderea celulelor superficiale din epiderm - ele
pot fi furfuracee, sau de tip pitiriazic, lamelar sau sub forma de lambouri
- E. Erupiile cutanate pot fi determinate de boli infecioase (scarlatina, rujeola) sau
pot reprezenta semne de alergie (urticarie).
Ele pot fi:
- maculoase
- papuloase
- veziculoase
- pustuloase
28
NURSING
- rectoragia reprezinta eliminarea prin anus a sngelui rou, singur sau
amestecat cu materiile fecale.
Interveniile nursei:
-
bolnavul nu trebuie s devin o surs de infecie pentru cei din jur; astfel,
leziunile cutanate sunt dezinfectate corespunztor i pansate steril; zonele indemne vor fi
igienizate.
-
firele de pr).
-
prului, unghiilor, gurii, dinilor; dac pacientul este imobilizat la pat, toaleta sa este
efectuat pe regiuni, la pat, de ctre nursa.
-
29
NURSING
Secreiile vaginale sunt produse de ctre glandele situate la nivelul colului uterin,
cu rol n lubrefiere, umectare, transport (al spermatozoizilor).
-
30