Tulburari de conducere

si hipertrofiile cardiace
UMF Craiova
Badiul Alexandru.
Lapicus Gheorghe.

Structurile cardiace de conducere a

impulsului electric:
Nodul sinoatrial (NSA)- pacemaker-ul
dominant cardiac, ritmul generat -60-100
bpm.
Cile internodale- conduc impulsurile
electrice ntre NSA i NAV.
Nodul atrioventricular (NAV)- ritmul
generat -40-60 bpm.
Fasciculul His- transmite impulsurile
electrice ctre ramurile sale dreapt i
stng
Sistemul Purkinje- localizat la nivelul
terminal al ramurilor fasciculului His;
ritmul generat -20-40 bpm.

1. Bloc sino-atrial:
Bloc de iesire sinusal
Formarea impulsurilor la nivelul NS e
normala dar unda de depolarizare este
blocata imediat sau nu se transmite la
tesutul atrial
Aspectul ECG e de pauza a ritmului
cardiac normal

 2. Bloc AV:
Orice perturbare a conducerii
impulsului intre NS si sistemul
Purkinje
Bloc AV grad I
Bloc AV grad II
Mobitz I (cu perioade Luciani-Wenckebach
Mobitz II
Bloc AV de grad inalt
Bloc AV grad III

BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE
Blocurile atrioventriculare -ntrzierea sau
ntreruperea intermitent sau permanent
a conducerii de la atrii la ventriculi
Cel mai frecvent perturbarea conducerii
atrioventriculare se localizeaz la nivelul
nodului atrioventricular- ntrziere a
impulsului atrial la acest nivel (pauza care
precede stimularea ventriculilor este mai
lung decat pauza normal).

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR
DE GRAD I
-alungirea timpului de conducere prin
sistemul jonctional A-V, dar toate
activrile atriale sunt transmise la nivelul
miocardului ventricular.
-EKG- alungirea intervalului PR (PQ) peste
limita superioar a normalului (0,20 sec
la adult), fiecare und P fiind urmat de
complexul QRS corespunztor.

BLOCUL ATRIOVENTRICULAR DE GRAD II

-dintr-un numr oarecare de activri
atriale, o parte nu se transmit
miocardului ventricular
-rata de conducere- exprim raportul
dintre numrul total de activri atriale (P)
i cele care se transmit la ventriculi
(QRS).
-rata de blocare- exprim numarul de
activri atriale ce nu sunt conduse.

BAV grad II tip I ( perioadele

Luciani-Wenckebach)
-forma cea mai comun a BAV grad II
-alungirea conducerii AV este progresiv,
pana la blocarea unui stimul atrial, dup
care ciclul se reia, fenomenul repetndu-se
periodic.
-blocajul se produce la nivelul NAV
-produs de -stimulare parasimpatic
excesiv

-intervalul PR (PQ) se alungete progresiv

pn cnd nodul AV nu mai este stimulat
(absena QRS)
-dup cel mai lung interval PR, unda P nu
mai este urmat de complexul QRS
corespunztor=P blocat
- dup o pauz, intervalul PR i reia
valoarea sa iniial i secvena se repet.

O perioad(Wenckebach) cuprinde 3-10

secvene P-QRS, rar mai multe.
intervalele R-R din timpul unei perioade
scad progresiv, deoarece incrementul
intervalului P-R este maxim de la prima la
a doua secventa P-QRS, scaznd progresiv
la cele ulterioare.
De exemplu, daca intervalele P-R sunt n
ordine 0,16 sec, 0,21 sec, 0,24 sec, 0,26
sec, incrementele P-R-urilor vor fi de 0,05
sec, 0,03 sec,0,02 sec.
n consecin, intervalele R-R se vor
reduce cu 0,03 i 0,02 sec.
Aceast comportare caracterizeaz
fenomenul Wenckebach

Criterii de diagnostic ale BAV

grad II tip I:
-variabilitatea intervalului P-R (clasic,
alungirea lui) naintea undei P blocate
-relaia de proporionalitate invers ntre
intervalul RP i PR (cu ct intervalul RP este
mai scurt, cu att intervalul PR este mai
lung)
- intervalul P-R cel mai scurt este cel care
urmeaz imediat pauzei

BAV grad II tip II (Mobitz

II)
-blocarea, sistematizat sau nu, a unui
stimul atrial, neprecedat de ncetinirea
progresiv a conducerii stimulilor anteriori
-apariia unei unde P blocate, fr
modificarea prealabil a intervalelor PR
-intervalul R-R care cuprinde unda P blocat
este dublul intervalelor R-R de baz
-constana intervalului PR

BAV grad II 2/1

-este condus unul din doi stimuli atriali.
-frecvena ventricular este exact jumatate
din cea atrial.
-la dou unde P corespunde un singur
complex QRS, intervalul P-P fiind constant.
-intervalul P-R al secvenelor conduse este
normal sau alungit, dar fix.

BAV tip II 2/1 +BRD

BAV de grad inalt sau

avansat
-blocarea a dou sau mai multor impulsuri
atriale consecutive.
-undele P blocate sunt mai numeroase dect
cele conduse.
-btaia condus la ventricul -captur
ventricular.
-raport mare al blocrii conducerii AV (3/1;
4/1; 5/1; 6/1).
-ritmul undelor P este constant, intervalul PR pentru bataia condusa este acelai,
normal sau prelungit.
-intervalele R-R sunt multipli ai intervalului
P-P.

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE
GRAD III (COMPLET)
-imposibilitatea transmiterii impulsurilor
sinoatriale la miocardul ventricular
-miocardul atrial i miocardul ventricular
-activai independent de ctre nodul
sinoatrial i respectiv de ctre un centru
idioventricular.
-blocul A-V este complet-nici unul din
impulsurile atriale nu traverseaz nodul AV,
iar ventriculii nestimulai pun n aciune un
pacemaker ectopic.

BAV III-criterii EKG:

-undele P se succed regulat, ritmic, cu
frecventa variata
-complexele QRS se succed ritmic, regulat,
cu o frecventa mai mica decat cea a
undelor P
-intre succesiunea undelor P si a
complexelor QRS nu este nici o relatie
constanta, repetabila
-undele P inainte de QRS, suprapuse peste
QRS, sau dupa QRS

TULBURRILE DE CONDUCERE
INTRAVENTRICULAR
-exist o diviziune trifascicular a
fasciculului His n: ramura dreapta,
fasciculul antero-superior stng i fasciculul
postero-inferior stng.
-fiecare fascicul poate fi blocat complet,
rezultnd blocurile unifasciculare: bloc de
ramura dreapt (BRD), bloc de ramur
stng (BRS), hemibloc anterior stng
(HBAS) i hemibloc posterior stng (HBPS).
-se pot asocia ntre ele rezultnd blocuri
bifasciculare.
-blocul complet trifascicular echivaleaz cu
blocul AV complet subhisian

BLOCUL MAJOR DE RAMURA

DREAPT

-ramura dreapta a fasciculului His este

intrerupta complet
-primul care se depolarizeaza -ventriculul
stng (contrar normalului)
-ventriculul drept se activeaza ntr-o a doua
etap prin transmiterea undei de excitaie
dinspre stnga spre dreapta
-repolarizarea se realizeaz de asemenea,
desincronizat, conform principiului c primul
teritoriu activat este primul repolarizat
-apar modificri secundare de faz terminal
n derivaiile V1-V2 (depresia segmentului ST
i inversarea undei T)

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC
EKG N BRD

1 -durata QRS - crescut n toate cele 12

derivatii (0,14-0,16 sec)
2 -TADI crescut (0,04-0,06 sec) n V1-V2
3 -raport R/S >1 (patologic) n V1-V2 i >1
(normal) n derivaiile stngi DI, aVL,V5-V6
4 -aspectul complexului QRS: RR, rR sau
rsR n V1-V2 (undele R sunt de durat
crescut, largi) i de tip qRs n derivaiile
stngi
5 modificri secundare de faz terminal
-prezente de partea blocajului, n derivaiile
drepte (V1-V2).
6 axa QRS-normala

BLOCUL MAJOR DE RAMUR

STNG

-ramura stanga a fasciculului His este

blocata
-exagerarea asincronismului depolarizrii
miocardului ventricular; ordinea de
depolarizare este normala
-ca urmare a ntrzierii marcate a activrii
ventriculului stng se scurteaz etapa
depolarizrii simultane a celor doua mase
ventriculare.
-repolarizrea se realizeaz complet
desincronizat, primul teritoriu miocardic
ventricular complet repolarizat fiind peretele
liber drept.

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC
EKG
N
BRS
1.Durata QRS -crescut (0,14-0,16 sec) n toate
cele 12 derivaii.
2.TADI -modificri doar de partea blocajului
(crescut = 0,08-0,10 sec n derivaiile stngi i
nedeterminabil=complexe QS sau
normal=complexe de tip qrS n derivaiile V1V2).
3.Raportul R/S -normal (>1) n toate derivaiile
datorit pstrrii succesiunii activarii
ventriculare.
4.Aspectul complexelor ventriculare:
-de tip QS sau qrS n derivaiile V1-V2
-de tip RR sau rR n derivaiile DI, aVL, V5-V6.
5.Faza terminal (ST-T) -modificri de tip
depresia segmentului ST i inversarea undei T
de partea blocajului (derivaiile stngi).

HEMIBLOCURILE
-ramul stng al fascicului His este alctuit
din trei fascicule: septal, stng anterior i
stng posterior.
-blocajul de conducere la nivelul unui singur
fascicul -hemibloc.
-cele mai importante hemiblocuri :
-hemiblocul stng anterior (HBSA)
-hemiblocul stng posterior (HBSP)
-in hemiblocuri cel mai important aspect
EKG este devierea axei QRS!

HBSA
-conducerea prin fasciculul stng anterior
este blocat
-curentul de depolarizare ajunge la nivelul
fasciculului stng posterior i apoi spre
suprafaa intern cardiac
-se produce depolarizarea miocardului
ventricular stng, dup un vector orientat n
direcie infero-superioar i de la
dreapta la stnga.
-EKG -unda R- nalt, pozitiv n DI, aVL
-unda S adnca n aVF, DII, DIII
-HBSA -deviaie axial stng (-30 pana la
-90 grade).

HBSP
-conducerea prin fasciculul stng posterior
este blocat;
-curentul de depolarizare ajunge la nivelul
fasciculului stng anterior
-depolarizarea miocardului ventricular se
produce dup un vector orientat n direcie
supero-inferioar i de la stnga la dreapta.
-EKG -unda R nalta n derivaiile inferioare
-unda S adnca n derivaiile stngi
laterale.
-HBSP -deviaie axial dreapt (+90 pana la
180 grade).

SDR. DE PREEXCITAIE
VENTRICULAR (PEV)
- descrise de Wolff, Parkinson i White (sdr.
WPW)
- reprezint activarea prematur a unei zone
restrnse sau a totalitii miocardului
ventricular nainte ca excitaia s fi sosit la
acest nivel pe cile fiziologice de conducere
nodohissiene

PEV-MECANISME:
1.existena unei ci de conducere
prefereniale
-fasciculele Palladino-Kent- conexiune direct
ntre etajul atrial i cel ventricular; sunt situate pe
peretele lateral drept, peretele posterior al cordului
sau pe peretele lateral stng; ele genereaz
sindroamele WPW clasice (tip A, B, C)
-fasciculele Mahaim-conexiune ntre fasciculul His
i miocardul ventricular de lucru
-fasciculele James-conexiune ntre NSA i treimea
inferioar a NAV sau nceputul fasciculului His
2.existena unei stri de hiperexcitabilitate a
unui teritoriu restrns al miocardului
ventricular

CRITERII DE DIAGNOSTIC AL SDR.

WPW TIP A

1.intervalul PQ (PR) scurtat

2.prezena undei delta n toate cele 12
derivaii
3.durata complexului QRS crete (n funcie
de durata undei delta)
4.raportul R/S>1 n V1-V2 , meninut astfel
pn n V5-V6
5.axa QRS este fie normal, fie moderat
deviat la dreapta
6.modificri secundare de faz terminal
(ST-T) n V1-V2

CRITERII DE DIAGNOSTIC AL SDR.

WPW DE TIP B
1.interval PR (PQ) scurtat
2.prezena undei delta n toate cele 12
derivaii
3.durata QRS crescut
4.raporturile R/S normale
5.axa QRS hiperdeviat la stnga
6.modificri secundare de faz terminal
(ST-T) n DI, aVL, V5-V6

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC AL
SDR WPW TIP C
1.interval PQ (PR) scurtat
2.prezena undei delta n toate cele 12
derivaii
3.durata QRS alungit peste 0,12 sec
4.inversarea complet a modelelor
epicardice ( R/S>1 n V1-V2 i R/S<1 n V5V6)
5.axa QRS este hiperdeviat la dreapta
6.modificri secundare de faz terminal n
V1-V2, DIII, aVF

HIPERTROFIILE ATRIALE SI
VENTRICULARE

HIPERTROFIA ATRIALA DREAPTA

Unda P inalta, ascutita in DII, DIII,
aVF
P pulmonar = P>0,25mV in DII

ax P > 75
deflexiunea pozitiva a P in V1 sau V2
> 0,15mV
P in V2 > 1,5mm
( + ax QRS > +90; R/S >1 in V1)

Hipertrofia atriala
stanga
P crestat cu durata
>0,12 sec (DII, V1)
=P
mitral
deflexiune
terminala negativa
in V1 (0,1mV,
0,04sec)

HVS
Cauze frecvente:
-Suprasolicitari de
presiune: stenoza
aortica, HTA
-Suprasolicitari de
volum: insuficienta
aortica, mitrala
-Cardiomiopatii
primare:
cardiomiopatia
dilatativa,
hipertrofica,
restrictiva

CRITERII HVS
Criterii pt derivatiile
membrelor
R(DI) + S(DIII) > 25 mm
R(aVL) > 11 mm
R(aVF) >20 mm
S(aVR) >14 mm
Criterii pt derivatiile
precordiale
R(V5/V6) + S(V1) > 35 mm
R(V5/V6) > 26 mm
S (max) + R (max) > 45 mm

Criteriile Cornell

R(aVL) + S(V3) > 20 mm pt femei

R(aVL) + S(V3) > 28 mm pt barba
Scor Romhilt Estes
-

criterii de voltaj
modificari ST-T
implicare AS
ax QRS la stg
durata QRS
deflexiune intrinsecoida

HIPERTROFIA VENTRICULARA
STANGA
SCORUL ROMHILT-ESTES

1. R sau S in orice derivatie a membrelor 0,20mV3p

sau S in V1 sau V2
sau R in V5 sau V6 0,30mV
2. Fortare VS (strain): ST + T in opozitie de faza cu QRS
- fara digitala3p
- cu digitala1p
3. Dilatare AS: P terminal negativ in V1 0,10mV si
0,04sec.3p
4. Deviere axiala stanga -30grd2p
5. Durata QRS 0,09sec.1p
6. Defl. Intrinsecoida in V5 sau V6 0,05sec1p
TOTAL: 13p HVS posibila: 4p
HVS prezenta: 5p

Criteriul SokolowLyon

SV1 + RV5 sau V6 > 3,50mV

sau

RV5 sau V6 > 2,60mV

Criteriile Cornell
F: R aVL + SV3 > 2,00mV
B: RaVL +SV3> 2,80mV
Produsul Cornell: Voltaj Cornell x durata
QRS

Criteriile ECG de hipertrofie ventriculara

dreapta sau stanga sunt putin sensibile
(~50%, adica ~50% dintre pacientii cu
hipertrofie ventriculara nu pot fi
recunoscuti prin criterii ECG). Ele sunt insa
foarte specifice (>90%, adica daca avem
criterii ECG de hipertrofie ventriculara, ea
este >90% prezenta).

HIPERTROFIA
VENTRICULARA
DREAPTA (HVD)
Cauze frecvente:
-Suprasolicitari de
presiune: stenoza
pulmonara, HTP
-Suprasolicitari de
volum: insuficienta
tricuspidiana, defecte
cu sunt stg-dr
-Cardiomiopatii primare:
ARVD, cardiomiopatia

HIPERTROFIA VENTRICULARA
DREAPTA (HVD)
HVD la debut: QRSV1 nu mai e negativ,
apare R
HVD moderata: R creste in V1, S creste in
D1, QRS terminal la dreapta
HVD marcata:
QRS pozitiv in V1
R > 0,7mV
S < 0,2mV
R/S > 1
strain VD

Au fost descrise trei pattern-uri ECG de

HVD:
1.Patternul tipic de HVD cu deplasare a
vectorului dominant QRS anterior i la
dreapta
2.Aspectul de bloc incomplet de ramur
dreapt
3.Deplasarea vectorului dominant QRS
posterior i la dreapta, la pacienii cu

-HVD - Pattern tipic

-masa VD tinde sa o egaleze sau sa o depaseasca pe

cea a VS
-St pulmonara congenitala, HTP primara, tetralogie
-R inalt V1-V2,
Fallot
-S adanc V5-V6,
-crestere usoara a
duratei QRS,
-deviatie axiala dreapta

HVD - Pattern tipic

DSA sinus venos, drenaj v. anormal, TEP

HVD - patternul BRD incomplet

HVD - patternul ECG tip 3

Modificrile ECG sugestive sunt:
rS i uneori QS in V1-V3; R/S>1 n V5-V6;
Deviaie axial dreapt >110