OCLUZIILE INTESTINALE

DEFINIIE sindrom clinic plurietiologic i pluripatogenic, caracterizat prin oprirea

tranzitului intestinal cu toate consecinele fiziopatologice ale acestuia, indiferent de
cauz i mecanism patogenic
INCIDEN: 0,2% (21,2/100000 locuitori)
mai frecvent la brbai n decadele 5-7
CLASIFICARE ETIOPATOGENIC:
Ocluzii dinamice (cu lumen liber)
Ocluzii mecanice (cu lumen ocupat)
Ocluzii mixte - inflamatorii
I.

OCLUZIILE DINAMICE (funcionale) dezechilibru al motilitii intestinale,

segmentar sau generalizat e intestin inert, ineficient, nepropulsiv, dar cu
lumen liber

ETIOLOGIE:
a. OCLUZII DISHOMEOSTATICE
oc
Dezechilibre hidroelectrolitice : hiponatremie, hipopotasemie, hipotonie
extracelular
Anemia i hipoxia de cauze majore
Viremii, bacteriemii acute
Alergii
Intoxicaii: uremie, porfirinemie, toxicomanii, intoxicaii profesionale
Iradieri terapeutice sau exploratorii
Efecte adverse i intoxicaii medicamentoase (droguri cu aciune
atropinic)
Carene: acid pantotenic, mixedem, tiamin
b. OCLUZII FUNCIONALE REFLEXE

 Afeciuni ale sistemului nervos: traumatisme craniene sau medulare, operaii

neurochirurgicale, boli neuropsihice
Afeciuni toraco-pleuro-pulmonare: traumatisme toracice, intervenii
chirurgicale, pneumonii, pleurezii, embolie pulmonar
Afeciuni cardio-pericardice: infarctul miocardic
Afeciuni abdominale : ileusul postoperator comun, torsiuni
viscerale,pancreatita acut
Afeciuni retroperitoneale: colica nefretic, tumori, hematoame (traumatice
sau ruptura unui anevrism aortic), flebita v. cave, obstrucie aorto-iliac acut
Afeciuni diverse: fracturi de bazin, fracturi ale oaselor lungi
c. OCLUZII FUNCIONALE PARASEPTICE

Pareza iritaiilor peritoneale fizico-chimice, imunoinflamatorii i a coleciilor

iniial aseptice: hemoperitoneu, coleperitoneu, PA

Pareza septicitii peritoneale primare sau secundare: peritonite localizate

sau generalizate, infecii ale organelor genitale

Pareza septicitii juxtaperitoneale: celulita retroperitoneal, flegmonul

perinefretic, flegmoanele pelvisubperitoneale

MECANISME PATOGENICE
Dezechilibru Simpatico-parasimpatic
INHIBIIE

Hipersimpaticotonie

oc

Traumatisme craniene

Boli neuropsihice

Colica renal

Torsiuni viscerale

Hemoperitoneu

SPASM AL MUSCULATURII NETEDE

Hipocalcemie

Denutriie
2

ILEUS PRIN

Medicaie inhibitoare

Paralizia plcii neuromotorii

ILEUS PARALITIC

Dezechilibre hidroelectrolitice (hipoK, Na, Mg)

Hipoxie

Intoxicaii

Infarct intestinal

II. OCLUZII MECANICE (ORGANICE)

PRIN STRANGULARE
Invaginaia intestinal

Volvulusul

Strangulri interne

Strangulri herniare

PRIN OBSTRUCIE
Obstacol intraluminal:
Calcul biliar (ileus biliar)
Ghem de ascarizi
Fito- sau tricobezoar
Fecaloame
Ileusul meconial al NN
Obstacol parietal:
Atrezii i stenoze congenitale
Tumori benigne sau maligne
Stenoze inflamatorii (TBC, Crohn)
Hematoame
Stenoze radice
Anastomoze digestive stenozante
3

Obstacol extrinsec
Tumori de mezenter
Adenopatii mezenterice
Tumori abdominale
Tumori retroperitoneale
Bride i aderene
Corpi strini intraperitoneali
III. OCLUZII MIXTE (INFLAMATORII)

ANATOMIE PATOLOGIC
FACTORI OBSTRUCTIVI
Bride congenitale sau dobndite

Compresiune

Cuduri, angulri, aglutinri anse

Spaii prin care se inser anse element de volvulare

Volvulusul e condiii favorizante

Defecte de coalescen

Mezouri lungi

Bride i aderene

Tumori intestinale, mezenterice

Apendicele

Diverticulul Meckel

Hernii interne

EVOLUIA LEZIUNILOR LOCALE

OBSTRUCIE
Bride e ischemie local
4

Calcul biliar e ulceraii ale mucoasei

STRANGULARE e intereseaz peretele sau o ansa+ mezoul modificri reversibil
modificri ireversibile (ansa flasc, friabil, inert cu aspect de frunz
veted i tendin la detaare de sfaceluri i perforaie spontan)
OBSTACOLUL

HIPERPERISTALTISM

ATONIE MUSCULAR

DISTENSIA
ACUMULARE N LUMENUL INTESTINAL
LICHIDE

Ingerate
Secreii intestinale
Absorbiei
Exhemie plasmatic

GAZE

Deglutiie
Difuziune
Flora intestinal

CONSECINE LOCALE
Staza venoas i capilar

Tulburri de permeabilitate

Hipoxie i acidoz tisular

Exhemie plasmatic

Edem parietal

Acumulare de lichide

Staza+exhemia e ascit

Strivirea circulaiei parietale

ischemie

TULBURRILE GENERALE

Pierderi hidroelectrolitice
Pierderi proteice
5

Pierderi de mas sanghin

Factorul toxiinfecios

PIERDERILE HIDROELECTROLITICE
ANULAREA APORTULUI DIGESIV
VRSTURILE I ASPIRAIA GASTRIC
SECTORUL III RANDAL
10 l fluide digestive/24 ore
DISTENSIA

Staza venoas
Permeabilitii capilare
Exhemia plasmatic

3-6000 ml lichide
n lumenul intestinului
Edemul parietal
Transudat i exudat peritoneal
CONSECINE

Hipovolemia

Deshidratarea

Hemoconcentraie

Oligurie

Azotemie

Perfuziei tisulare e tulburri

celulare cu repercursiuni asupra

respiraiei
6

motilittii intestinale

echilibrului acido-bazic
o

acidoz mixt

alcaloz n ocluziile nalte

Insuficien multiorganic

PIERDERI PROTEICE I DE MAS SANGHIN

Sechestrarea sngelui n venele i capilarele anselor

Sufuziuni sanghine

Extravazate sanghine n

Lumen

Peretele intestinal

Peritoneu

Secreiile intestinale neresorbite e pierderi proteice

FACTORUL TOXI-INFECIOS
Proporional cu vechimea ocluziei

Contaminare transparietal

Factorul microbian e toxemie:

Hemina

Fraciuni proteice incomplet metabolizate

Exotoxina clostridial

germenii gram negativi e endotoxine

Forme septicemice e migrarea florei spre circulaia portal

ocul ocluziv

Reflex Hipovolemic Toxi-infecios peritonitic

PARTICULARITI FIZIOPATOLOGICE ALE OCLUZIILOR PRIN STRANGULARE

 Ansa dublu nchis e acumularea secreiilor:

secreiei

anularea aproape total a reabsorbiei

Populaia microbian e principalul mecanism al acumulrii de gaze

Presiunea intraenteric atinge rapid valoare de strivire a microcirculaiei

Necroza anselor strangulate e mecanisme:

Presiune tisular direct: bride, ciupire lateral, ileus

biliar

Necroz hemoragic parietal extins e blocaj arterial

i/sau venos pe trunchiuri principale (strangulri, volvulus,
invaginaie)
Distensie parietal progresiv e strivirea microcirculaiei
intramurale
TABLOUL CLINIC -SINDROMUL OCLUZIV
DUREREA

Debut e brusc sau dup suferin

Colica e forma obinuit, sau:

Durere difuz + colici

Tensiune dureroas

Topografia iniial e sediul obstacolului

Modificarea caracterului durerii e complicaie
VRSTURILE

Reflexe debut e staz e fecaloide

Tip regurgitaie, prinprea plin e ocluziile dinamice, sau
mecanice vechi
Debutul, cantitatea, frecvena i caracterul
Greaa, sughiul, eructaii

NTRERUPEREA TRANZITULUI
METEORISMUL

Absent e ocluzii nalte

Intens, difuz e ocluzii dinamice sau joase
8

Asimetric: ocluzii jejuno-ileale, volvulus de sigmoid, volvulus de

cec-ascendent
ALTE SEMNE LOCALE I GENERALE:
INSPECIA:

Meteorismul

Micri peristaltice

PALPAREA:

Rezisten elastic

Aprare/contractur muscular

Tumori: cancer, invaginaie, bloc de anse

mpstare

PERCUIA:

Timpanism

Absena matitii hepatice

Clapotaj

Matitate deplasabil

ASCULTAIA

Garguimente

Linite absolut

TUEUL RECTAL:
Ampul rectal goal
Tumori rectale sau sigmoidiene
Tumora de invaginaie
Spirala de torsiune
Bloc de anse n Douglas
Snge pe mnu
9

SEMNE GENERALE Obstrucie la debut, ocluzii dinamice e stare general puin

modificat
Strangulri e Semne generale dramatice de la debut
Alterare progresiv n timp
INVESTIGAII PARACLINICE
EXAMENUL RADIOLOGIC
RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL

Debut e distensia gazoas a unei anse

Imagini hidro-aerice
Mici, multiple, central e ocluziile intestinului subire
Mari, rare, situate lateral e ocluzii colice
Ansa sigmoidian dilatat, destins, sub form de U inversat cu
imagini hidro-aerice la piciorul ansei e volvulus de sigmoid

Imagine de calcul biliar n intestin e ileus biliar

RADIOGRAFIA CU CONTRASTANT

Indexul opac

Clisma baritat

INVESTIGAII BIOLOGICE nu sunt specifice, dar sunt obligatorii pentru bilanul

dezechilibrelor i monitorizarea reechilibrrii:
Hiponatremie

Hipocloremie

Hipopotasemie

Hiperazotemie

Hiperglicemie

Hiperleucocitoz

Acidoz

DIAGNOSTIC

Diagnosticul de ocluzie
10

 Diagnosticul patogenic
Diagnosticul de sediu
Diagnosticul etiologic
1. DIAGNOSTICUL DE OCLUZIE
DIAGNOSTICUL POZITIV

Durere

Vrsturi

ntreruperea tranzitului

Meteorism

Radiologie

SITUAII PARTICULARE:
Ocluziile nalte e meteorism absent
Ocluziile joase e distensia + ntreruperea tranzitului
Modificarea tabloului clinic n cursul evoluiei
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
AFECIUNI MEDICALE
Colicile abdominale
Afeciuni toraco-pleuro-pulmonare
Intoxicaii medicamentoase sau altele:atropin, morfin, plumb,
ganglioplegice, uremia
Afeciuni neuro-psihice
AFECIUNI CHIRURGICALE ACUTE
Co.A, apendicita acut, peritonite, pancreatite acute, infarct enteromezenteric, etc
SITUAII PARTICULARE:
Herniile strangulate simptomatice
Dilataia acut de stomac

11

 Etichetarea unei ocluzii drept o afeciune medical fr indicaie chirurgical

2. DIAGNOSTICUL PATOGENIC
SEMNE CLINICE I
PARACLINICE

OCLUZIA DINAMIC

OCLUZIA PRIN
STRANGULARE

OCLUZIA PRIN
OBSTRUCIE

DEBUT

Progresiv
Circumstane
etiologice
cunoscute

Brusc

Progresiv,
Sindrom subocluziv
Sindrom neoplazic

DUREREA

Tensiune dureroas

Violent cu stare
de oc

Colica de lupt

VRSTURILE

Tardive, staz,
fecaloide,
regurgitaie

Precoce, frecvente

Tardive, rare,
fecaloide

NTRERUPEREA
TRANZITULUI

Incomplet

Total de la nceput

Incomplet la
debut

METEORISMUL

Marcat, prezent de
la debut

Precoce, central
sau asimetric

Generalizat, difuz,
Evoluie lent

PALPAREA
ABDOMENULUI

Meteorism
important cu
abdomen suplu

Aprare/contractur
muscular

Meteorism +
abdomen suplu

ASCULATAIA

Sileniu sepulcral

Linite precoce

Zgomote hidroaerice intense

STAREA GENERAL

Alterare progresiv

Alterare precoce,
Sindr. toxico-septic

Alterare tardiv,
Domin
deshidratarea

RADIOGRAFIA
ABDOMINAL
SIMPL

Distensie aeric
difuz. Imagini H-A
rare, mici

Imagini H-A,
imagine de
volvulus

Imagini hidroaerice clasice,

multiple

OCLUZII
MEDII (ILEALE)

OCLUZII
JOASE (COLICE)

Colicative,

Colicative

3. DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC
SEMNE CLINICE I
PARACLINICE
DUREREA

OCLUZII NALTE
(DUODENOJEJUNALE)
Colicativ,

12

intens,
periombilical

intensitate
Subombilical

Suprapubian sau n
hemiabdomenul
drept

VRSTURILE

Precoce, frecvente,
abundente e rapid
deshidratare

Tardive, abundente
Staz e fecaloide

Tardive (cteva
zile)
Cracter fecaloid de
la nceput

NTRERUPEREA
TRANZITULUI

Incomplet la
debut

Net e obstrucia
complet
Sindrom Konig

Complet de la
debut

METEORISMUL

Absent e
ocluzia cu
abdomen plat

Difuz,
centroabdominal

Masiv, pe flancuri
sau cu asimetrii
importante

STAREA GENERAL

Rapid i profund
alterat

Starea general
Dezechilibre hidroelectrolitice majore

Mult timp
nemodificat.
Elementul
dominant e toxicoseptic

RADIOGRAFIA
ABDOMINAL
SIMPL

Anse jejunale
destinse.
Nivele HA puine,
centroabdominal

Distensie central
Nivele HA multiple,
etajate

Distensie colic
marcat
Nivele HA
voluminoase puin
numeroase

4. DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
CRITERII DE DIAGNOSTIC:

Vrsta

Nou-nscut e malformaii congenitale ale tubului digestiv : ileus

meconial, peritonita meconial, atrezii sau malformaii ale duodenului,
intestinului subire, malformaii ano-rectale, etc

Sugar i copilul mic e invaginaia intestinal

Vrstnic e cancerele colice, volvulusul de sigmoid, facloame, ileus

bliar, etc

Antecedente: operaii pe abdomen

13

Examenul complet e hernii, cicatrici postoperatorii

INVAGINAIA INTESTINAL
Form particular de ocluzie prin strangulare, caracterizat prin ptrunderea unei
anse intestinale n ansa imediat subiacent, cu afectarea precoce a vascularizaiei
ETIOPATOGENIE
Factori funcionali e schimbarea regimului alimentar sau afeciuni intestinale care
produc modificri ale peristalticii
Factori anatomici: mezenter comun, tumori, diverticul Meckel, ascarizi, limfadenit
mezenteric
ANATOMIE PATOLOGIC
TUMORA DE INVAGINAIE

Cilindrul extern e teaca de invaginaie

Cilindrul mijlociu, de legtur

Cilindrul intern e ansa care se invagineaz

Capul de invaginaie

TABLOUL CLINIC
Debut brusc, n plin sntate
Durerea e paroxistic, in crize, cu interval liber de 10-30 minute
Vrsturi alimentare e bilioase
Intoleran gastric absolut
Rectoragii
Examenul abdomenului:
Meteorism cu abdomen suplu ntre crize
Tumora de invaginaie palpabil
Fosa iliac liber (Dance)
TR e snge
RADIOLOGIE IRIGOGRAFIE
14

 Imagini caracteristice n cup, semilun sau cocard

Imagini de prezumie e amputaie
VOLVULRILE INTESTINALE
Rezultatul rotaiei unei anse intestinale sau a unui grup de anse n jurul axului
vascular mezenteric, realiznd concomitent obstrucia lumenului intestinal i
ntreruperea circulaiei la nivelul mezoului,cu compromiterea precoce a vitalitii
ansei
FACTORI ANATOMICI I FUNCIONALI PREDISPOZANI
Mezouri lungi sau alungite secundar (excese alimentare)

Acolri incomplete i mobilitate anormal

Puncte de fixare apropiat

Mezenterite retractile

Bride congenitale sau dobndite

Diverticuli

Supradistensii proximale unui obstacol

Diverticul Meckel

VOLVULUSUL DE SIGMOID
CONDIII ANATOMICE FAVORIZANTE:

Lungimea excesiv a ansei colice (megacolon congenital sau dobndit)

Baza ngust de implantare a mezo-colonului (inflamaii, torasiuni incomplete
anterioare)

CIRCUMSTANE ETIOLOGICE:

Vrsta naiantat

Sexul masculin

Regim alimentar bogat n reziduri

Constipaia cronic

Abuzul de laxative

15

Boli psihice sau neurologice (Parkinson, demen senil, AVC, etc)

Rsucirea (1800 sau mai multe rotaii complete)

ans dublu nchis
Distensie + cointeresare vascular
Gangren sfacel peritonit fecaloid
TABLOUL CLINIC ocluzie joas + strangulare:

Debut brusc, la un brbat n vrst, cu crize subocluzive n antecedente,

constipaie cronic sau abuz de laxative

Durere de tip colicativ, fr paroxismul celorlalte ocluzii prin strangulare

(mezosigmoidul e cel mai stoic mezou)

Vrsturi: reflexe, precedate de greuri e productive tardiv

ntreruperea tranzitului e complet de la debut

Examenul abdomenului:
Meteorism asimetric e obuz
Timpanism marcat

Tueul rectal:

Ampula rectal goal/plin cu materii

Snge sau mucoziti
Spirala de torsiune

Starea general
Nemodificat
Alterat e constituirea gangrenei

RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL:

Ans sigmoidian destins, cu concavitatea caudal (U

inversat) cu dou nivele hidro-aerice la piciorul ansei
Distensie colic proximal de obstrucie

IRIGOGRAFIA radiografia simpl neconcludent

SIGMOIDOSCOPIA confirmarea diagnosticului + posibil devolvulare
VOLVULUSUL DE INTESTIN SUBIRE

16

 Debut brutal durere violent, atroce, topografie paravertebral

Vrsturi reflexe precoce e incoercibile, abundente e deshidratare

Tranzitul intestinal ntrerupt de la nceput

Distensie abdominal imobil, renitent, timpanic, localizat subombilical

sau n mezogastru

Aprare/contractur muscular localizat, corespunztor zonei de distensie

Alterarea rapid a strii generale

Radiologic e imagini hidro-aerice caracteristice

ILEUSUL BILIAR
Form particular de ocluzie prin obstrucie intraluminal
Complicaie a litiazei biliare
Preponderent la femei, dup vrsta de 50 ani
Sursa calculilor e litiaza vezicular cu calculi mari (> 25 mm)
Migrarea e fistul bilio-digestiv colecisto-duodenal, jejunal sau colic
Tablou clinic e obstrucie de intestin subire aprut la un vechi litiazic
Accidentul acut urmeaz unui episod colicativ sau inflamator acut (CoA)
Debutul e dureri colicative paroxistice i vrsturi fecaloide
Starea general e alterare rapid cu facies teros i semne de deshidratare
Meteorism periombilical, puin important
Unde peristaltice
RADIOLOGIE:

EVOLUIA

Imagini hidro-aerice

Imagine de calcul

Pneumocoledoc

Pneumocolecist

Netratat letal
17

PROGNOSTIC

SEVER MORTALITATE GENERAL = 10%

Bride neischemiante

e 4%

Obstrucie benign

e 6%

Strangulri externe

e 7%

Strangulri interne

e 25%

Ocluzii postoperatorii

e 30%

Ocluzii dinamice operate e 18%

Ocluzii prin cancer

e 40%

n funcie de momentul operator

Timp util

Tardiv (necroz de ans) e 25-50%

COMPLICAII

e 5-8%

PERITONITA

INUNDAIE TRAHEO-BRONIC
INSUFICIEN RESPIRATORIE ACUT
OCUL OCLUZIV
TRATAMENTUL
Combaterea distensiei gastro-intestinale
Reechilibrarea hidro-electrolitic i nutriional
ndeprtarea obstacolului i restabilirea tranzitului
Prevenirea recidivelor
PREGTIREA PREOPERATORIE
Combaterea distensiei (ADS
Reechilibrare hidro-electrolitic
DURATA

Cauza ocluziei

vechimea ocluziei
18

 URGEN IMEDIAT

Ocluziile prin strangulare

Etiologie neprecizat

Ocluziile la debut

TEMPORIZARE 6-12 ORE Ocluziile prin obstrucie

Ocluziile prin neoplasme colice

Invaginaia intestinal

Ocluziile depistate tardiv

COMBATEREA DISTENSIEI ADS

nltur distensia

tulburrile circulatorii la nivelul ansei

tulburrile respiratorii

evit pericolul inundaiei traheo-bronice

permite aprecierea corect a pierderilor

REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITIC
APRECIEREA PIERDERILOR DIFICIL

Volumul lichidului de vrstur sau ADS

Sectorul III:
Primele semne RX e 1500 ml
Apariia vrsturilor e 3000 ml
ADS [ 30% lichidele sechestrate
Facies tras+pliu cutanat =4% ap+400-800mEq Na
Hipotensiune = 6% ap + 800-1200 mEq Na
Uree e semn de gravitate
Ionograma
Hematocrit hemoconcentraie

19

MONITORIZARE

Clinic

Puls, TA

PVC

Diurez orar

NDEPRTAREA OBSTACOLULUI I RESTABILIREA TRANZITULUI

OBIECTIVUL MAJOR

CHIRURGIE
Cale de abord larg

Explorare minuioas

Rezolvarea obstacolului

CONSERVATOR
Dezinvaginare prin clism baritat

Devolvulare prin intubaie transanal

Tratament antiinflamator n tumorile colice infectate

20