Sunteți pe pagina 1din 5

Introducere

Scleroza multipla (SM) este o patologie a sistemului nervos central (SNC), care afecteaza creierul,
maduva spinarii si nervul optic. SM nu afecteaza intr-un mod direct nervii periferici. De obicei, debutul
are loc intre 15 si 50 de ani, cu toate ca au fost raportate cazuri cu debut de la prima pana la a saptea
decada.(1) Aceasta este cea mai frecventa cauza nontraumatica a dizabilitatii neurologice la persoanele
tinere.(2) Prevalenta sclerozei multiple pare a fi in crestere, fiind cu mult mai mare la femei decat la
barbati. Leziunile SM sunt caracterizate prin inflamatie, demielinizare, si lezare axonala. Debutul clinic
de cele mai multe ori este subacut, evoluand de la ore pana la zile. Semnele si simptomele depind de
localizarea leziunilor SM in SNC. Unele simptome ale SM pot fi nespecifice, in timp ce altele sunt
foarte specifice pentru aceasta maladie, cum ar fi oftalmoplegia internucleara bilaterala izolata. Prin
urmare, diagnosticul de scleroza multipla poate fi evident si usor la unii pacienti si evaziv si dificil la
altii.(3) Metodele diagnostice moderne (rezonanta magnetica nucleara (RMN), potentialele evocate,
analizele imunologice ale LCR) au contribuit cu toatele la stabilirea unui diagnostic precis si precoce la
multi pacienti.(4)

Diagnosticul sclerozei multiple


Majoritatea pacientilor cu SM (aprox. 85%) se prezinta cu pusee sau atacuri subacute, cu simptome si
semne de afectare a SNC.(5) Recaderea/puseul este urmat de o remitere completa sau partiala la normal,
pentru a fi urmata pe viitor de o noua recadere, de obicei cu o alta localizare in SNC, aceasta
reprezentand forma recurent/remisiva a sclerozei multiple (SM RR). Un prim atac de acest gen este
definit ca un sindrom clinic izolat (SCI). Unii pacienti (aprox. 15%) se prezinta cu o evolutie gradual
progresiva, fara un atac initial bine definit. Aceasta este numita forma primar progresiva a sclerozei
multiple (SM PP). Majoritatea acestor pacienti se prezinta cu caracteristicile unui sindrom medular.
Criteriile diagnostice moderne ale sclerozei multiple necesita urmatoarele:

Cel putin 2 leziuni ale SNC compatibile cu SM si separate in spatiu si timp.


Excluderea altor cauze potentiale ale leziunilor SNC.

Aceste principii au fost stabilite pentru prima data odata cu criteriile Schumacher in 1965, atunci cand
diagnosticul de SM era in totalitate unul clinic.(6) In 1983, acestea au fost inlocuite de catre criteriile
Poser. Criteriile Poser au inclus date paraclinice care au devenit disponibile ca urmare a studiilor
realizate in anii 70. Aceste criterii au fost rezultatul unui studieri detaliate a literaturii disponibile la
acel moment, si au reprezentat opiniile a 25 de experti in SM.(7) Criteriile Poser au fost elaborate in
principal pentru aplicarea in studii clinice, insa treptat au fost implimentate si in practica medicala. Un
nou termen introdus in cadrul acestor criterii a fost scleroza multipla definita paraclinic. In 2000, a
fost organizata o comisie internationala in vederea elaborarii unor criterii noi pentru SM, iar
recomandarile acestei comisii au devenit cunoscute sub numele de criteriile McDonald.(8) Criteriile
diagnostice McDonald (2001 si 2005), prin utilizarea datelor RMN, potentialelor evocate si
schimbarilor imunologice ale LCR pentru satisfacerea diseminarii in timp si spatiu, permit stabilirea
unui diagnostic de SM mai precoce si frecvent mult mai precis; criteriile sunt enumerate in tabela 1, 2 si
3.(8,9) Deasemenea, criteriile diagnostice McDonald pentru SM PP permit stabilirea acestui diagnostic
mult mai devreme, daca comparam cu criteriile mai vechi (Tabela 1).

Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential include multe patologii, si variaza in dependenta de tabloul clinic. Diagnosticul
diferential va indica care din investigatii sa fie realizata.(10) O anamneza colectata minutios cat si
examinarea neurologica completa este esentiala. Anamneza poate releva simptome anterioare sugestive
pentru scleroza multipla cum ar fi tulburari de vedere unilaterale, vedere incetosata sau diplopie, semnul
Lhermithe, sau tulburari motorii si senzitive sugestive pentru afectarea SNC. Aceste simptome sunt utile
1

in suspectarea unui diagnostic de SM insa nu pot fi parte a criteriilor diagnostice atata timp cat nu exista
evidente obiective ale deficitului in acele momente.(8,9) Odata ce examenul clinic a relevat evidente ale
unui puseu de SM, de obicei urmatorul pas este efectuarea unei rezonante magnetice nucleare (RMN)
cerebrale. Daca pacientul se prezinta cu sindrom medular sugestiv pentru scleroza multipla, atunci se va
impune efectuarea RMN atat cerebrale cat si spinale. Localizarea, marimea si orientarea leziunilor la
RMN pot frecvent sugera diagnosticul de SM, insa in absenta unui tablou clinic sugestiv, aceste leziuni
singure nu sunt specifice pentru SM.(11) Potentialele evocate in caz ca vor fi necesare, pot deasemenea
descoperi regiuni afectate asimptomatice, care vor contribui la satisfacerea criteriilor diagnostice de
diseminare in spatiu. Examinarea LCR frecvent este foarte sugestiva pentru SM, aratand o crestere a
ratei sau indicelui de sinteza a IgG si prezenta benzilor oligoclonale care vor lipsi in sange. Cu toate
acestea, chiar si in aceste conditii se va impune efectuarea unui diagnostic diferential, deoarece
patologii ca encefalita virala, sifilis, panecefalita slerozanta subacuta si encefalomielita diseminata acuta
pot produce modificari LCR similare. Prin urmare, aceste date paraclinice, chiar daca sunt foarte
sugestive pentru SM, nu vor fi intotdeauna specifice, si este necesar de a reitera ca diagnosticul de
scleroza multipla este in primul rand unul clinic si diagnosticul diferential va fi intotdeauna necesar.
Tabela 1: Diagnosticul sclerozei multiple: Criteriile McDonald 2005
Prezentare clinica
Date clinice aditionale
Doua sau mai multe pusee; evidente clinice
Niciuna
obiective a doua sau mai multe leziuni
Diseminare in spatiu, demonstrata prin:
RMN (Tabela 2) sau
Doua sau mai multe leziuni la RMN
Doua sau mai multe pusee; evidente clinice
obiective a unei leziuni
compatibile cu SM plus LCR pozitiv, sau
Pusee ulterioare cu localizare diferita
Diseminare in timp, demonstrata prin:
RMN (Tabela 3) sau

Un puseu; evidente clinice obiective a doua sau


mai multe leziuni

Un al doilea puseu
Diseminare in spatiu, demonstrata prin:
RMN (Tabela 2) sau
Doua sau mai multe leziuni la RMN
compatibile cu SM plus LCR pozitiv si

Un puseu; evidente clinice obiective a unei


leziuni (prezentare monosimptomatica; SCI)

Diseminare in timp, demonstrata prin:


RMN (Tabela 3) sau

Un al doilea puseu
Progresia maladiei cel putin 1 an (determinata
obiectiv retrospectiv sau prospectiv) si doua din
urmatoarele:
RMN cerebrala pozitiva (9 leziuni T2 sau 4
Progresie neurologica insidioasa sugestiva pentru
sau mai multe leziuni T2 plus PEV anormale)
SM PP
RMN spinala pozitiva (doua leziuni focale in
T2)

Sindrom clinic izolat (SCI)

LCR pozitiv

Criteriile diagnostice McDonald cer in continuare ca diagnosticul de prim puseu de scleroza multipla
cunoscut si ca sindrom clinic izolat sa fie unul clinic, cu trasaturi tipice sau sugestive pentru SM si cu
semne obiective la examenul neurologic (cu o durata nu mai mica de 24 de ore). Prezentarile tipice
includ neurita optica, de obicei unilaterala si dureroasa; sindrom truncular incomplet, care poate include
afectari izolate ale nervilor cranieni (neuralgia trigeminala) si mult mai tipica, oftalmoplegia
internucleara (unilaterala sau bilaterala); sindroamele cerebelare partiale si deficitele motorii sau
senzitive partiale. O alta prezentare nu atat de rara este mielita transversa incompleta si/sau asimetrica.
Daca debutul SCI este pur monofocal la examinarea clinica, atunci conform criteriilor McDonald, este
necesara prezenta diseminarii in spatiu pentru a stabili diagnosticul de SCI. Acest criteriu poate fi
satisfacut prin relevarea anormalitatilor la PEV (daca debutul nu este unul cu tulburari vizuale) si a
leziunilor la RMN (Tabela 2). Un debut clinic izolat, cum ar fi neurita optica, cu imagini normale la
RMN (cu si fara contrast) are un risc foarte scazut de conversie in SM, fiind de pana la 10% la 5 ani si
22% la 10-14 ani.(12-14) Dat fiind ca exista multe patologii care pot mima scleroza multipla, un diagnostic
diferential este necesar la toti pacientii care se prezinta cu un sindrom clinic izolat. Patologiile care pot
mima scleroza multipla sunt listate in Tabela 5. In dependenta de natura SCI, toate sau unele din aceste
patologii necesita a fi considerate si excluse inainte de a stabili un diagnostic de SCI sau prim puseu de
scleroza multipla.
Importanta depistarii precoce a unui sindrom clinic izolat este argumentata de rezultatele studiilor
clinice, care au demonstrat ca terapia imunomodulatoare initiata devreme este superioara fata de
placebo in prelungirea timpului pana la urmatorul atac, reducerea incarcarii cu leziuni noi la RMN si in
incetinirea progresiei dizabilitatii si tulburarilor cognitive.(15-17) Acuzele nespecifice de oboseala,
simptome senzitive fluctuante, depresie si tulburari cognitive usoare nu sunt suficiente pentru
indeplinirea criteriilor diagnostice de SCI sugestiv pentru un prim puseu al SM. Recent, au fost
raportate cazurile unor asa pacienti cu anormalitati la RMN(18,19), cazurile date fiind denumite
sindroame radiologice izolate.(19) Urmarirea unor cohorte mici (30 pacienti fiecare) pe o durata de
cativa ani a relevat faptul ca la 5 ani 37% din ei dezvolta SCI sau SM. Prin urmare, chiar daca un
diagnostic de SCI sugestiv pentru SM nu poate fi stabilit la acesti pacienti, ei necesita a fi urmariti
indeaproape cu examinari repetate, atat clinice cat si imagistice, pentru a ne asigura ca nu are loc o
progresie clinica si radiologica.

Scleroza multipla recurent remisiva


Revizuirile din 2005 ale criteriilor McDonald pentru diagnosticul SM RR sunt aratate in Tabela 1, 2 si
3. Criteriile indica clar necesitatea unor evidente obiective, atat clinice cat si radiologice sau obtinute la
studierea potentialelor evocate, pentru a demonstra diseminarea in timp si spatiu. Aceste criterii RMN,
bazate pe criteriile RMN Barkoff, au relevat o acuratete de 79% pentru diseminarea in spatiu si 82%
pentru diseminarea in timp.(20) Criteriile McDonald mai degraba decat criteriile Poser permit stabilirea
unui diagnostic precoce de scleroza multipla recurent remisiva.
Tabela 2: Datele RMN pentru demonstrarea diseminarii in spatiu criteriile McDonald 2005
Trei din urmatoarele:
1 leziuni cu captare de gadoliniu in creier sau maduva spinarii SAU 9 leziuni hiperintense in T2
in creier sau maduva spinarii daca nu exista leziuni captante de gadoliniu
1 leziuni infratentoriale sau in maduva spinarii
1 leziuni juxtacorticale
3 leziuni periventriculare
Tabela 3: Date RMN pentru demonstrarea diseminarii in timp criteriile McDonald 2005
Timpul
Tipul leziunii
Localizarea
3 luni dupa un episod de debut sau Oricand
Leziuni noi T1 cu captare Separata de localizarea
dupa efectuarea primei RMN la 30 de zile
de gadoliniu Leziuni noi in primului puseu Regiuni

dupa episodul de debut


T2
Tabela 4: Criteriile Swanton 2006
Date RMN demonstrand diseminarea in spatiu:
Cel putin o leziune in cel putin doua din urmatoarele regiuni:

Periventricular

Juxtacortical

Infratentorial

Maduva spinarii

separate

Nota: In caz de sindroame trunculare si spinale, toate leziunile in regiunile simptomatice sunt excluse si
nu pot fi utilizate pentru a satisface criteriile.
Date RMN pentru a demonstra diseminarea in timp:
Una sau mai multe leziuni noi in T2 la RMN efectuata dupa 3 luni de urmarire
Tabela 5: Diagnosticul diferential al SM
Demielinizante
Neuromielita optica (Devic)
Sindromul Susac
Mielita transversa idiopatica
Encefalomielita diseminata acuta
Neurita optica izolata
Maladia Schilder

Maladii inflamatoare/autoimune
Lupus eritematos sistemic
Sarcoidoza
Sindromul Sjogren
Granulomatoza Wegener
Sindromul Behcet

Neoplasmele SNC
Limfomul SNC

Infectioase
Leucoencefalopatia multifocala progresiva
Maladii corelate cu HIV
HTLV 1

Maladii nutritionale
Deficienta vitaminei B12

Genetice/ereditare
Adrenomieloneuropatia
CADASIL

Maladiile cerebrovasculare
Hipertensive
Vasculitice
Aterosclerotice

Parapareza spastica ereditara

Migrena
Swanton et al. (21) in 2005 au recomandat criteriile RMN simplificate pentru a stabili diseminarea in
timp si spatiu in diagnosticarea SM RR (Tabela 4). Aceste criterii RMN Swanton necesita ca SCI sa fie
unul tipic pentru SM, de ex. neurita optica unilaterala, oftalmoplegia internucleara bilaterala sau
mielopatie partiala.(21) Aceste criterii au fost comparate recent cu criteriile RMN McDonald pentru
diseminarea in spatiu si timp intr-un studiu retrospectiv a 282 de pacienti care au convertit de la SCI la
SM clinic definita (doua pusee separate), fiind stabilit ca ambele criterii au o acuratete egala.(20) Polman,
in revizuirea diagnosticului precoce al SM, a mentionat ca cea mai specifica caracteristica pentru SM in
aceasta analiza a fost aparitia unei leziuni noi in T2 dupa 30 de zile de la realizarea primei RMN
(Criteriile McDonald 2005); el a reiterat ca evidentele obiective ale unei diseminari in timp raman
cruciale pentru pentru diagnosticul de SM.(22) In timp ce SM RR se poate prezenta cu doua episoade
clinice raportate la SNC, separate atat in timp si spatiu, si cu RMN, PEV si LCR normale, acesta situatie
este destul de frecventa, fiind necesara o abordare extrem de atenta si un diagnostic diferential destul de
larg.(8,9)

Scleroza multipla benigna

Scleroza multipla benigna de obicei reprezinta un subtip al SM RR si include pacientii care au acumulat
putine dizabilitati pe o perioada de multi ani si raman foarte functionali. Studiile morfopatologice au
depistat SM nediagnosticata la pacientii fara caracteristicile clinice ale slcerozei multiple, astfel
indicand o evolutie benigna a maladiei. Nu exista predictori de incredere a unei evolutii benigne a
sclerozei multiple, cu toate ca unii au sugerat ca aceasta este intalnita mult mai frecvent la femei, la cei
cu o varsta de debut mai mica sau cu manifestari initiale de neurita optica sau tulburari senzitive.(23)
Studiile au relevat faptul ca din pacientii cu SM clasificata ca fiind benigna, doar 55% raman benigni
dupa 10 ani de evolutie.(23,24) Prin urmare, scleroza mulitpla benigna probabil ar trebui sa fie
diagnosticata doar retrospectiv.

Scleroza multipla secundar progresiva (SM SP)


Scleroza multipla secundar progresiva este caracterizata prin cel putin un puseu urmat de o agravare
clinica progresiva in timp. Aceasta evolutie progresiva se poate dezvolta incet dupa un SCI initial, dar
cel mai frecvent urmeaza unei perioade de SM recurent remisiva. Prin urmare, un SCI bine definit este
premisa minima pentru acest tip de SM. Evolutia de obicei este uniform progresiva, insa la unii pacienti
se pot observa perioade de relativa stabilitate. Deasemena, cursul progresiv poate fi intrerupt de pusee
intermitente. SM SP in mod tipic este observata la 3 sau mai multi ani dupa debutul SM RR, 90% din
pacienti cu SM RR dezvoltand SM SP dupa 25 de ani.(5) Pacientii acumuleaza mai multe dizabilitati
odata cu progresia SM SP, aceasta forma a sclerozei multiple fiind cea mai debilitanta din toate formele
existente.

Scleroza multipla primar progresiva (SM PP)


Aceasta este o forma rara a sclerozei multiple, reprezentand circa 15% din populatia cu SM.(5) Este
prezenta o progresie lenta a dizabilitatii de la debutul bolii, cei mai multi dintre pacienti prezentandu-se
cu caracteristicile unei mielopatii progresive sau cu disfunctie cerebelara progresiva. Un diagnostic
definitiv poate fi dificil la multi din acesti pacienti, insa utilizarea stricta a criteriilor diagnostice
McDonald poate contribui la evitarea erorilor de diagnostic. In conformitate cu criteriile McDonald,
pentru diagnosticul de SM PP este necesara o progresie de cel putin 1 an, cu cel putin doua din
urmatoarele: modificari la RMN cerebrala, modificari la RMN spinala, tulburari in LCR.(25) Unii
pacienti par a se stabiliza dupa mai multi ani de progresie; cei mai multi insa progreseaza continuu. SM
primar progresiva este intalnita cel mai des la barbati si la persoanele in varsta.
Se poate intalni si un subtip mai rar al SM, scleroza multipla recurent progresiva, in care evolutia
gradual progresiva este intrerupta de unul sau mai multe pusee.