Sunteți pe pagina 1din 41

ASTMUL BRONIC

CAZURI CLINICE

CAZ CLINIC
1

ASTMUL BRONIC
Pacient in varsta de 24 de ani, cu domiciliul in

Judetul Prahova, diagnosticat cu dermatita atopica


in copilarie se interneaz pentru dispnee severa
insotita de wheezing, tuse i senzaie de constric ie
toracic
Simptomatologia a debutat brusc in cursul diminetii,
n a doua zi de cazare in Bucuresti, unde s-a
prezentat pentru un examen
Pacientul are un BMI=30.5 kg/m2 i este fumtor 15
igri/zi

ASTMUL BRONIC

ASTMUL BRONIC
Factori de risc

-schimbarea mediului (poluare)


-stresul legat de un examen
-teren atopic (dermatita atopic)
-obezitate
-fumtor
Pe Rx se constat:
-hiperinflaie pulmonar

ASTMUL BRONIC

ASTMUL BRONIC
Spirometria reflect:

-VEMS sczut la 72%,


-raportul VEMS/CVF diminuat la 0.62
La examenul somatic:
-AV=100 bpm, TA= 130/80 mmHg
-frecvena respiratorie 25/min
Analize de laborator:
-colesterol total 240 mg/dl, HDL-colesterol 30
mg/dl, trigliceride 200 mg/dl

ASTMUL BRONIC

ASTMUL BRONIC
Tratament:

-Oxigen pe masc n concentraie de peste


90%;
-2-agonist cu timp scurt de aciune de tipul
salbutamolului care se va administra la
nevoie
-indicaii privind scderea ponderal (diet
hipocaloric,
hipolipidic),
consiliere
psihologic privind renunarea la fumat
-se recomand evaluare alergologic

ASTMUL BRONIC
Pacientul se prezint dup o sptmn din nou la

Unitatea de Primiri Urgene pentru dispnee cu


wheezing, afirmnd c a avut 5 episoade de astm de
la prima prezentare, ocazii n care a folosit
salbutamolul inhalator, dar rspunsul la acesta a
nceput s fie din ce n ce mai slab.

ASTMUL BRONIC
Se trece la treapta urmtoare de tratament:

- Corticosteroizii inhalatori sunt considerai cea


mai eficient medicaie de control la aduli i
adolesceni pentru ameliorarea simptomelor, a
funciei pulmonare i prevenirea exacerbrilor la
aduli i adolesceni
-Corticosteroizii inhalatori se administreaz n
doz mic iniial; la acest pacient s-au administrat
400g beclometazon dipropionat, fracionat n
dou prize pe zi

ASTMUL BRONIC
pacienii
fumtori
eficiena
corticosteroizilor inhalatori tinde s fie mai
mic, de aceea s-a recomandat creterea
treptat a dozelor de beclometazon
dipropionat la 800 g/zi (doz medie),
fracionat n dou prize pe zi.

La

ASTMUL BRONIC
-Salbutamolul a fost meninut ca inhalator n
situaii de urgen
-S-au recomandat din nou programe de diet
alimentar i de renunare la fumat, evitarea
factorilor poluani i stresori

ASTMUL BRONIC
Reevaluarea efectuat la 4 sptmni a artat

urmtoarele:
-frecvena crizelor de astm bronic a fost de
2/sptmn;
-pacientul nu a renunat la fumat;
-programul de diet a condus la o scdere a BMI la
29.2 kg/m2.

ASTMUL BRONIC
n vedere evoluia bolii se recomand
urmtoarea strategie terapeutic:
-creterea dozelor de corticosteroid inhalator la 1200
g/zi (doz mare) pentru a compensa meninerea
fumatului;
-se adaug un 2-agonist inhalator cu aciune
prelungit- salmeterol 2 x 25 g/zi, cu posibilitatea
de a crete doza la 4 x 25 g/zi dac simptomele
persist

Avnd

ASTMUL BRONIC
S-a optat pentru un 2-agonist cu ac iune prelungit deoarece:

-asocierea teofilinei la pacienii necontrola i suficient cu


corticosteroizi inhalatori este mai pu in eficeint dect la cei care
primesc beta2- agoniti cu aciune prelungit i n plus exist mai
multe efecte secundare posibile;
-simpla cretere a dozei de corticosteroizi inhalatori este o
alternativ mai puin eficeint comparativ cu asocierea unui al
doilea medicament
-practic, asocierea de corticosteroid inhalator cu beta2-agonist cu
aciune lung inhalator este prima opiune la cei care nu rspund la
doze mici de corticosteroizi inhalatori
-exist i posibilitatea administrrii n acela i inhalator a unui
corticosteroid plus un beta2 agonist cu aciune prelungit

ASTMUL BRONIC
Reevaluarae dup o lun relev:

-VEMS 80%, VEMS/CVF= 0.7


-au fost nregistrate doar dou crize de astm n 4 sptmni,
ameliorate rapid cu ajutorul beta2- agonistului cu ac iune scurt
folosit ca medicaie de urgen; fr crize de astm nocturne; fr
limitarea activitii cotidiene;
-se consider c n prezent pacientul are un astm bron ic bine
controlat terapeutic i se menine schema terapeutic
-BMI a sczut la 28.7 kg/m2, iar numrul de igri pe zi a fost
redus la 5
-pacientul a putut s i dea examenele restante i a participat la
mai multe evenimente pe care le-a evaluat ca avnd un poten ial
de stres important

CAZ CLINIC
2

ASTMUL BRONIC
Pacient n vrst de 42 de ani, diagnosticat cu astm

bronic de 18 ani, se afl n tratament cu


corticosteroid combinat cu beta 2 - agonist cu
aciune prelungit sub form inhalatorie
(fluticazon/salmeterol 250/25 g/puff) de circa 2
ani;
Se prezint la medic deoarece sub acest tratament
dezvolt n mai multe crize de astm pe sptmn i
este nevoit s recurg la un beta 2 agonist cu aciune
rapid (fenoterol 200 g/puff)

ASTMUL BRONIC
Determinarea de ctre pacient a valorii PEF cu

ajutorul unui peakflowmetru portabil arat o variaie


diurn de 30-35% n minim 3 zile dintr-o
sptmn;
Variabilitatea nu este corelat cu factori de stres, cu
mediul (profesional vs. domiciliu), ori cu alte cauze.

ASTMUL BRONIC

ASTMUL BRONIC
Astmul dvs. v-a trezit noaptea sau diminea a devreme?

R: Da, de cel puin o dat pe sptmn.


De cte ori este nevoie s folosi i medica ia cu efect rapid pentru a
v elibera de simptome cum ar fi tusea, senza ia de scurtare a
respiraiei ori de constricie toracic?
R: De cel puin dou ori pe sptmn n ultimul timp. Dar m
simt ru aproape zilnic, chiar dac m ab in s iau n fiecare zi
fenoterol.
Ai fost la camera de gard a unui spital, a i chemat serviciul de
ambulan sau ai vizitat un medic specialist n regim de urgen
pentru simptome de tip astmatic?
R: De dou ori n ultima lun pentru c mi s-a fcut foarte ru i
nu mai tiam ce s fac

ASTMUL BRONIC
Ai putut participa n activitile cotidiene, profesionale

i de timp liber, cum ai dorit?


R: Evit s mai ies din cas. Merg doar la serviciu i att.
Nu vreau s mi se fac ru pe strad.
Care sunt valorile PEF nregistrate de dumneavoastr n
ultimele sptmni?
R: Nu am mai ajuns la zona verde de mult, stau mai
mult n zona galben i am ajuns des i n cea roie.
Ai avut efecte adverse de la medicaia dumneavoastr
pentru astm?
R: Nu, cel puin pn acum nu am avut.

ASTMUL BRONIC
Pacientul prezint un astm persistent moderat,

cu afectarea activitii i somnului, simptome


nocturne peste un episod/sptmn, VEMS
determinat n spital 60% din valoarea prezis,
variabilitatea PEF peste 30% din analiza
documentelor pacientului, raportul VEMS/CVF
sczut cu 5%
Astmul este parial controlat prin medicaia
actual i necesit o modificare a strategiei
terapeutice

ASTMUL BRONIC
Trebuie s alegem una din urmtoarele variante:

-creterea dozelor de corticosteroid inhalator


-adugarea unui agent care modific leucotrienele,
fie
un
antagonist
al receptorilor
cysLT1
(montelukast, zafirlukast), fie un inhibitor de 5lipooxigena (zileuton)
-adugarea unei metilxantine (teofilina) cu eliberare
prelungit
-adugarea unui glucocorticoid oral.

ASTMUL BRONIC
Metilxantinele

cu eliberare prelungit 600-800


mg/zi (Teofilina retard cp 100, 250, 300, 350 mg)
pot fi folosite la asocierea de glucocorticoizi
inhalatori+ beta2-agoniti inhalatori cu aciune
prelungit, dar dozele terapeutice sunt apropiate de
cele toxice
Corticosteroizii cu administrare oral (de ex.
Metilprednisolon cp 32, 16, 4 mg) sunt preferai n
formele severe de astm pe durate prelungite, dar
efectele lor severe devin semnificative cu timpul

ASTMUL BRONIC
Se opteaz n acest caz pentru creterea dozelor de

corticosteroid
inhalator
fluticazon/salmeterol
500/50 g/puff, dou puff-uri pe zi i adugarea de
montelukast 10 mg pe zi, doz unic

ASTMUL BRONIC
Antagonitii de leucotriene au efect bronhodilatator

moderat, reduc simptomele, amelioreaz func ia


ventilatorie i scad frecvena exacerbrilor
Efecte adverse foarte rare pentru montelukast,
putnd fi observate totui: somnolen, parestezii,
cefalee, dispepsie, astenie.

ASTMUL BRONIC
A fost meninut beta2- agonistul cu aciune scurt

pentru intervenie n criz

ASTMUL BRONIC
Evalurile lunare ulterioare au relevat un control

bun al simptomelor i la 6 luni s-a luat decizia de a


reduce doza de glucocorticoid inhalator + beta 2
agonist cu aciune de lung durat inhalator la
250/25 g/zi.
Variaiile PEF nu au fost mai mari de 15%, iar
raportul VEMS/CVF a fost sub 70% la 9 luni.
Randamentul n activitile cotidiene a crescut,
precum i gama aciunilor de timp liber, pe msur
ce pacientul a devenit mai stabil.

CAZ CLINIC
3

ASTMUL BRONIC
Pacient n vrst de 53 de ani, cu astm bron ic de 25

de ani, se prezint la Unitatea de Primiri Urgene cu


dispnee, tuse i wheezing debutate de circa 2 ore, cu
agravare progresiv;
Pacientul
urmeaz
inconstant
terapie
cu
budesonid/formoterol 80/4.5 g/puff (combinaie
de glucocorticoid i beta2- agonist cu aciune
prelungit) i face frecvent intercurene respiratorii
Pacientul este fumtor de 10 igri/zi i consumator
cronic de etanol (8 drink-uri pe zi)

ASTM BRONIC

CRITERII

ASTMUL
BRON

IC
DEBUT
La vrste tinere, crize de
dispnee

BPOC
Frecvent dup 40 de ani,
cu expectoraie prelungit,
posibil dispnee n stadiile
avansate

DISPNEE

Paroxistic

Progresiv

TUSE

n criz

Prelungit

EXPECTORAIE

Rar, la sfritul crizei

Cronic

CIANOZ

Rar

Frecvent

EFECT CSI

Foarte eficace

Efect limitat

EVOLUIE

Episodic

Progresiv

ECG

Rar elemente de CPC

Frecvent elemente de CPC

OBSTRUCIE

Amplu reversibil

Puin sau deloc reversibil,


progresiv

ASTMUL BRONIC
Pe baza evalurilor clinice, EC, spirometrice, radiologice

i anamnestice se stabilete c pacientul prezint o criz


sever de astm bronic, simptomele sale nefiind asociate
unei BPOC
Severitatea crizei este susinut de:
-incapacitatea de a termina propoziiile, dispnee la
eforturi foarte mici
-agitaie psihomotorie, wheezing intens
-frecvena respiratorie 28/min
-AV=120/min
-PEF 35% din valoarea personal cea mai bun
-SaO2= 90%

ASTMUL BRONIC
Se intervine n urgen astfel:

-O2 administrat pe sond nazal, pentru men inerea


SaO2 peste 94%
-beta2 agonist cu aciune rapid, nebulizare cu O2
(salbutamol 5 mg)
-metilprednisolon iv 1 mg/kg
-se adaug ipratropium 0.5 mg n nebulizator
deoarece rspunsul la schema anterioar a fost
insuficient

ASTMUL BRONIC
Pacientul a fost internat n ATI i monitorizat

permanent
Rspunsul fiind incomplet la 60 de minute se
administreaz sulfat de magneziu 1.2 mg iv n 20 de
minute
Se administreaz salbutamol continuu 10 mg/h, cu
monitorizarea ECG
Dup 120 de minute statusul global a nceput s se
amelioreze iar SaO2 a ajuns la 95%

ASTMUL BRONIC
Se decide trecerea pe prednison oral 40 mg/zi
Se oprete medicaia beta2 adrenergic iv i se trece pe

medicaie inhalatorie cu durat lung de aciune,


combinat
cu
corticosteroid
inhalator
(budesonid/formoterol)
Dup 6 ore, subiectul este transferat n Secia de
Pneumologie i monitorizat n continuare respirator i
cardiac
Se face n paralel terapia sevrajului etanolic (GGT= 1200
UI/ml, TGO=330, TGP=230) cu soluii de rehidratare,
vitaminoterapie din clasa B, anxiolitice cu timp scurt de
aciune (lorazepam 3 mg/zi)

ASTMUL BRONIC
Recomandri la externare:

-terapie de renunare la fumat, cu substituie


nicotinic
-tratament cu nalmefen 18 mg la nevoie, pentru
combaterea craving-ului etanolic
-terapie de cretere a aderenei la tratamentul
antiasmatic
-recomandare de a se vaccina antgripal, n scopul
reducerii intercurenelor respiratorii

ASTMUL BRONIC
-continuarea terapiei cu corticosteroid inhalator +
beta2 agonist inhalator
-meninerea prednisonului oral pe parcursul a
minim o sptmn, cu precauii dietetice legate de
consumul de sare
-un beta2 agonist cu aciune rapid combinat cu un
antimuscarinic pentru situaiile de urgen
(Fenoterol/Ipratropium 50/20 g/puff)

ASTMUL BRONIC
Meniuni:

-teofilina este mai puin recomandat de ghidurile actuale


ca agent administrabil n urgen din cauza efectelor
adverse, totui n cazul pacienilor internai n ATI i
monitorizai ea poate reprezenta o opiun eficient;
-pentru a fi externat, pacientul trebuie s fie stabil pe
medicaie minim 24 de ore, s aib un PEF de minim 75%
din valoare anticipat, s fie pe medicaie corticosteroid
oral i inhalatorie plus bronhodilatatoare, s se
stabileasc o reevaluare dup 7 zile, s fie verificat tehnica
de administrare a medicaiei inhalatorii (Ghidurile Oxford,
2014)