Sunteți pe pagina 1din 40

BOALA

ADDISON

DEFINITIE

Insuficienta corticosuprarenala
cronica primara afectiune descrisa
de Addison in 1855
Consecinta carentei primitive,
globale, cronice si progresive de
hormoni corticosuprarenali,
consecutiv distructiei organice a
adrenalelor

Etiologie (1):

tuberculoza fibrocazeoas secundar, precedat de


procese primare pulmonare, intestinale, genitale, etc.
(suprarenalita TBC cu distrucie adrenal);
hipotrofia pn la atrofie adrenal de cauza
imunologic (cu apariia de anticorpi
anticorticosuprarenali); boala Addison autoimun se
poate asocia cu o boal cu patogenie autoimun fie
endocrin:

insuficiena tiroidian,
boala Graves - Basedow,
hipoparatiroidism,
insuficiena gonadic,
diabet zaharat, fie

Fie neendocrin: boli colagene, miastenia gravis,


anemie pernicioas, vitiligo, alopecie autoimun,

Etiologie (2):
Cu frecven mai sczut :
iatrogen (suprarenalectomie bilateral
pentru hiperplazii prin exces de ACTH);
hemoragii i infarcte adrenale;
hemocromatoza, amiloidoza,
neurofibromatoza, sarcoidoza i micoze;
metastaze neoplazice;
ageni citotoxici sau inhibitori enzimatici,
n cure de durat;
defecte enzimatice congenitale
deficien familial de glucocorticoizi,
hipoplazia congenital, etc.

Sindroamele poliglandulare
autoimune

Insuficiena suprarenal cronic autoimun poate apare


izolat sau n cadrul sindroamelor poliglandulare
autoimune de tip I sau II.
Exist o predispoziie genetic pentru dezvoltarea bolii
Addison, legat de genotipul HLA.
Genotipul de risc DR3/4, DQ2/DQ8 a fost identificat la
30% din pacieni, iar riscul maxim a fost evideniat la
pacienii cu subtipul DRB1*04G4 DR4.

Sindromul poliglandular
autoimun tip I (SPA I)
sindromul poliendocrinopatiilor autoimune,
candidoz i distrofie ectodermal (APECED) este un
sindrom autozomal recesiv, determinat de mutaii la
nivelul genei AIRE (Autoimune Regulator) de la
nivelul cromozomului 21.
Pentru a pune diagnosticul de SPA I este necesar :
prezena a 2 manifestari majore (candidoz cutanat,
hipoparatiroidism sau ICSR) sau
1 manifestare major la o rud de gradul I a unui
pacient cunoscut.

Sindromul poliglandular
autoimun tip II

descris de Schmidt in 1926 este


caracterizat de asocierea dintre diabet
zaharat tip I, boala tiroidian autoimun i
insuficien suprarenal cronic
autoimun.
transmiterea genetic: legat de HLA-DR3
i HLA-DR4, cel mai frecvent HLADRB1*0404, cu motenire autozomal
dominant i penetran variabil.

Tablou clinic:
Debutul - insidios i necaracteristic, acoprind
o perioad lung (10 - 15 ani) de la un
proces tuberculos primar visceral.
Perioada de stare:
pigmentarea tegumentelor
(melanodermie) i a mucoaselor;
astenie neuromuscular;
hipotonie cardiovascular;
tulburri gastrointestinale;
scderea ponderal.

Tablou clinic:
Pigmentarea tegumentelor pe:
prile expuse,
pe zonele de friciune fiziologic (coate,
genunchi, interlinii palmare i plici de flexie),
pe cicatrici
accentuat pe zonele normal pigmentate
(areole, mamalon, perineu, labii, scrot,
penis).
Uneori apar pete alternnd cu vitiligo sau
pigmentaie generalizat.
Apariia petelor pigmentare pe mucoase bucal, conjuctival, vulvo - vaginal,
anorectal, n asociere cu pigmentarea
tegumentelor este patognomonic.

Tablou clinic:
Astenia este global (fizic, psihic, sexual); iniial
este vesperal, dar poate deveni continui se
nsoete de adinamie.
- Hipotensiunea arterial este constant i duce la
ameeli, palpitaii, tulburri de vedere i de
echilibru
- Tulburrile digestive : inapetena, greaa, vrsturi
i diaree, cu steatoree, pseudoabdomen acut;
asocierea ulcerului gastro - duodenal este fecvent.
Se descrie uneori dorina imperioas pentru ingestia
de sare sau alimente acide.
- Scderea n greutate este frecvent, rapid i
important, n special n formele asociate unui
proces bacilar activ.
- Lipsa androgenilor determin diminuarea pnla
dispariia pilozitii axilopubiene.
- Hipoglicemie.
-

Tablou clinic:
Alte tulburri:
tulburri respiratorii n etiologia TBC
tulburri cardiovasculare
puls mic, deprsibil, tahicardic;
- matitate cardiac micorat,
zgomote cardiace asurzite
tulburri gastrointestinale: inapeten (lipsa
setei, dorin pentru alimente acide sau
sare), grea, varsturi, diaree,
psudoabdomen acut, ulcer, steatoree;
renale (oliguria)
neuropsihice (un psihosindrom mergnd de
la astenie la depresie)
musculare (durere lombar tenace n
unghiul costovertebral - semnul Rogoff).

Tablou clinic:
Tulburri endocrine asociate:
hipofizare: insuficiena CSR iatrogen (dup
suprarenalectomie bilateral pentru boala Cushing)
asociat cu un adenom reactiv hipersecretant de
ACTH definete sindromul Nelson;
tiroidiene: form cu etiopatogenie autoimun i
dubl leziune - adrenali tiroidian- definete
sindromul Schmidt;
paratiroidiene: asocierea cu hipoparatiroidism
autoimun;
pancreatice: hipoglicemie i sensibilitate marcat la
insulin;
gonadice:
la brbat tulburri de dinamic sexual i
oligoastenospermie;
la femeie: tulburri de ciclu menstrual, frigiditate,

Investigaii paraclinice:
Confirm deficitul hormonilor glucocorticoizi,
mineralocorticoizi i androgenilor adrenali.
Dozri hormonale bazale arat valori
sczute ale:
cortizolului plasmatic si cortizolului liber
urinar;
DHEA, androstendionului;
aldosteronului plasmatic
ACTH - ul plasmatic este crescut.

Investigaii paraclinice:
Explorri dinamice:
1. Proba de stimulare cu ACTH (Cortrosyn sau
Synacten) cu dozare a cortizolului plasmatic i liber
urinar nainte i la 24 ore dup administrarea ACTH
(1 mg i.m.).
Normal, valorile bazale normale trebuie s creasc
de 3 - 4 ori.
n boala Addison rspunsul este sczut, inexistent
sau sub valori de pornire iar n formele severe se pot
declana manifestri acute.
Este posibil i un rspuns fals - pozitiv la 24 de ore
cu cdere la 48 - 72 ore n formele cu rezerve
minime.

Investigaii paraclinice:

2. Testul

scurt cu ACTH Stimularea suprarenal cu


ACTH in doz mic (1 g Cosyntropin injectat
intramuscular sau intravenos) sau n doza standard (250
g Cosyntropin):
Lipsa creterii nivelului de cortizol este sugestiv pentru
insuficiena corticosuprarenal, dar nu permite stabilirea
etiologiei primare sau secundare a deficitului.
La pacienii fr insuficien CSR valoarea cortizolului
crete peste 500 nmoli/l sau cu peste 200 nmoli fa de
valoarea iniial, dup 30 sau 60 minute de la injectarea
de ACTH

Investigaii paraclinice:
Investigaii uzuale:
hematocritul crete prin hemoconcentraie;
eozinofilele i limfocitele sunt crescute;
ionograma seric i urinar: Na+ scade n
ser i crete n urin, iar K+ crete n ser i
scade n urin;
azotemie prerenal;
glicemia sczut;
EKG evideniaz semne de
hiperpotasemie (PQ lung, QT scurt, QRS
mic, ST normal, T simetric, ascuit);

Investigaii paraclinice:
Alte investigaii:
proba ncrcrii cu ap (cantitatea de ap
ingeratse elimin cu ntrziere datorit
repartiiei inegale ntre compartimentele:
deshidratare extracelular i
hiperhidratare celular);
VSH i IDR la tuberculin (pentru stabilirea
etiologiei tuberculoase);
dozarea anticorpilor anticorticosuprarenali
(n caz de etiologie autoimun);
testul la lisin-vasopresin rspuns
excesiv al secreiei de ACTH.

Investigaii paraclinice:
Investigaii imagistice:
Radiografia de a turceasc- util n sindromul
Nelson;
Radiografia pulmonar- util n caz de etiologie
bacilar;
Radiografia lombar - evideniaz calcificri
suprarenale (15%) n cazul etiologiei tuberculoase;
Tomografia computerizat sau RMN de
suprarenale evideniaz:
- suprarenale atrofice n boala Addison autoimun;
- hipertrofice (cu calcificri) n cazul etiologiei
tuberculoase

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al bolii Addison sugerat


de semnele clinice, este confirmat de dozrile
hormonale i testul de stimulare la ACTH
negativ.
Diagnosticul diferenial :
insuficiena corticosuprarenal secundar
(datorat deficitului de ACTH hipofizar) aceasta nu prezint hiperpigmentare, ACTH-ul
plasmatic este sczut, iar testul de stimulare
cu ACTH este pozitiv.

EVOLUIE I COMPLICAII

Evoluia bolii Addison este lent i


progresiv;
Complicaii: orice factor stresant
poate declana criza acut.

TRATAMENT
Tratamentul bolii Addison include:
tratamentul preventiv ce urmrete prevenirea
distrugerii glandelor adrenale sau limitarea afectrii
lor;
tratamentul etiologic (al tuberculozei);
tratamentul patogenic i fiziopatologic prin
corectarea insuficienei hormonilor corticoadrenali
cu:
substituie glucocorticoid
dac este necesar i mineralocorticoid.
Sexoizii sunt administrai ca medicaie adjuvant
pentru efectul lor anabolizant. Substituirea
glucocorticoid asigur i supresia hipotalamohipofizar, cu normalizarea sau blocarea sereiei
de ACTH.

TRATAMENT
Se folosesc ca:
- glucocorticoizi:

- Prednison 5 mg/tablet- 2- 3 tb/zi


- Hidrocortizon 25 mg/zi.
Administrarea dozelor substitutive respect ritmul
circadian al secreiei adrenalei, cu dou treimi dimineaa
i o treime dupa amiaz, cu creterea dozei n stress

- mineralocorticoizi:
derivai cu activitate mineralocorticoid i
glucocorticoid: 9 Fluorcortizol (Fludrocortizon ,
Astonin, Florinef) 0,1 mg/tablet 0,5 - 1 tb/zi dimineaa;
- hormoni steroizi anabolizani derivai ai hormonilor
androgeni (Decanofort, Decadurabolin, Naposim, Madiol,
etc) sau DHEAS

TRATAMENT

Tratamentul de substituie este administrat


toat viaa, n doze care corespund meninerii
echilibrului clinic , administrate conform
ritmului circadian al cortizolului); n condiii de
stress (infecii, traumatisme, operaii, efort
fizic) dozele se cresc de patru-cinci ori.
Regimul alimentar trebuie s fie
normosodat, echilibrat, hiperproteic,
hiperglucidic (de inut seam c aceti
bolnavi sunt dependeni de glucoza de aport),
cu evitarea alcoolului i alimentelor
conservate, iar regimul de via trebuie s
aib n vedere evitarea eforturilor fizice i a
stressurilor de orice fel.

Prognostic:

quod ad vitam: bun sub tratament


quod ad functionem: limitat
quod ad integrum: leziuni
ireversibile.

CRIZA ADDISONIAN
(insuficiena
corticosuprarenal acut)
Poate apare pe parcursul evoluiei insuficienai
corticosuprarenale cronice i mai rar ca modalitate
de debut a ei. Criza poate fi provocat de:

- suprasolicitri fizice i psiho-intelectuale;

- boli intercurente;

- tulburri digestive;

- modificri termice brute;

- traumatisme accidentale sau chirurgicale;

- tratamente intempestive (laxative, diuretice);

- ntreruperea terapiei substitutive.

TABLOU CLINIC
Semiologie clinic: episodul acut este
precedat de accentuarea brusc i
intens pn la paroxism a semnelor
preexistente: agravarea
melanodermiei i asteniei, adinamie,
prbuire tensional, scdere
ponderal rapid.

Semnele crizei
addisoniene

tegumentare: melanodermie excesiv cu tegumente


livide, reci, deshidratate, extremiti transpirate,
ngheate, cianotice;
musculare: crampe musculare, dureri lombare;
pulmonare: dispnee, uneori respiraie Ksmaul;
cardiace (cele mai severe): hipotensiune sever, pn la
colaps vascular, puls rapid, filiform, depresibil, insuficien
circulatorie acut cu exitus;
digestive: grea, vrsturi, diaree, dureri abdominale cu
caracter acut;
urinare: oligurie, anurie n absena setei;
nervoase: encefalopatie addisonian cu cefalee, fotofobie,
midriaz, reflexe pupilare diminuate, convulsii, mioclonii,
anxietate, agitaie uneori agresivitate, delir, obnubilare.
Apar i tulburri de termoreglare cu hipotermie.

INVESTIGAII PARACLINICE

Semiologia de laborator arat


perturbri majore ale echilibrului
hidroelectrolitic cu:
hemoconcentraie, hiponatriemie
sever, hiperkalemie precum i
hipoglicemie, hiperazotermie,
acidoz. Cortizolul plasmatic este
prbuit.

Diagnosticul pozitiv sugerat de anamnez i


examenul clinic este confirmat de laborator.
Aplicarea tratamentului este precedat
de msurarea cortizolului plasmatic i a
constantelor biochimice, dar nu este
condiionat de aflarea rezultatelor,
deoarece n lipsa unui tratament promt i
eficient evoluia este spre com profund i
moarte n cteva ore.

TRATAMENT
Tratamentul crizei addisoniene reprezint
deci o urgen major de promptitudinea
creia depinde viaa bolnavului.
Tratamentul urmrete: corectarea colapsului
i a dezechilibrului hidroelectrolitic,
combatrea hipoglicemiei, substituia steroid
(n principal glucocorticoid) i combatrea
factorilor cauzali. n conducerea terapiei se
ine seama de faptul c sindromul acut este
determint de carena brusc de hormoni
corticosuprarenali ceea ce duce la pierderea
masiv de ap i sare din sectorul
extracelular cu hipovolemie i colaps.

TRATAMENT
Obiectivele terapiei se realizeaz prin:
administrarea intravenoas n perfuzie lent
de soluie de glucoz 5 - 10% i
normosalin, pentru a restabili volemia,
echilibrul electrolitic i a crete glicemia.
Cantitatea de soluie salin i glucozat
este de 120 ml/kg c la nou-nscut i sugar
i 50 ml/kg c la adult (n total 2 - 3 litri/24
ore, din care 25 - 30% n primele 2 ore),

admistrarea de hidrocortizon hemisuccinat


sau sodium fosfat pentru suplinirea
corticosteroid n doz total de 300-400
mg/zi - prima doz de 100 mg n bolus la
nceputul terapiei urmat de 100 mg la
fiecare 8 ore n prefuzie continu lent.
Cortizonul acetat intramuscular nu-i are
rostul n formele acute.
Doza de supleere glucocorticoid se reduce
zilnic (dup reechilibrarea accidentului acut )
cu 1/3 din doza zilei precedente ajungnduse n 5-6 zile la doza substitutiv bazal
cronic.

TRATAMENT

doza substitutiv de atac de 300-400 mg HHC suplinete i


activitatea mineralcorticoizilor astfel c administrarea lor
iniial nu este necesar. Derivaii de mineralcorticoizi se
introduc cnd doza de HHC ajunge la mai puin de 100
mg/zi. Se folosesc derivai de desoxicorticosteron
(Mincorticoid, DOCA), de aldosteron (Aldocorten) sau
derivai fluorurai de cortizon (Astonin, Fludrocortizon).
Doar n cazuri extreme se folosesc vasopresoare (pentru
combaterea colapsului) sau soluii bicarbonatate (pentru
combaterea acidozei)
Administrarea de antibiotice cu spectru larg este necesar
doar n cazul n care febra nu cedeaz dup supleerea
cortizonic.
Tratamentul factorilor determinani este obligatoriu.

Bolnavul trebuie nclzit prin orice mijloace i supravegheat


pn la ieirea din criz.

CORTICOTERAPIA

Utilizarea cortizolului i derivatelor sale ca


ageni farmacologici, ntr-o serie de afeciuni
n care sunt eficace datorit proprietilor
antiinflamatorii i antialergice, anabolizante,
de refacere a rezervelor energodinamice i
de stenizare psihic.
Dozele necesare sunt n general mai mari
dect cele corespunztoare secreiei
fiziologice. Beneficiul terapeutic are caracter
simptomatic i paleativ. n unele situaii ns,
cnd inflamaia acut intereseaz organe
vitale sau are caracter general, aceast
medicaie poate salva viaa.

Indicaiile terapeutice neendocrine


ale cortizolicelor:
1. Boli reumatice severe i colagenoze

2. Boli respiratorii
3. Boli gastrointestinale i hepatice
4. Boli renale
5. Boli de snge
6. Boli neoplazice
7. Infecii (cazuri selecionate)
8. Reacii alergice grave:
- ocul anafilactic;
- dermatoze alergice grave de tip boala semnului (sindrom Steven-Johnson,
necroliza epidermic);
- rinita alergic i astmul bronic alergic;
- reacii alergice la medicamente.
9. Boli oftalmologice - cu component inflamtorie sau alergic.
10. Boli de piele
11. oc cardiogen, septic, hemoragic (n administrare i.v. ct mai precoce i n
doze mari).
12. Diverse:
- hipercalcemie;
- transplant de organe;
- edem cerebral.

DEZAVANTAJE

Folosirea corticoterapiei n doze mari


timp ndelungat poate induce un sindrom
Cushing iatrogen.
Cortizonii utilizai ca medicament pe cale
sistemic au aciune inhibitorie hipotalamohipofizar n primul rnd pe ACTH dar i pe
ali tropi hipofizari (gonadotropi, TSH).
Inhibiia hipofizar prin feed-back negativ
specific sau nespecific depinde de doza i
durata tratamentului dar mai ales de
preparatul folosit
ntreruperea brusc a medicaiei
cortizonice sau diversele agresiuni (infecii,
traumatisme, anestezie, intervenii
chirurgicale) pot produce decompensri.

REACTII ADVERSE
- inducerea unui diabet cortizolic sau activarea unui diabet
latent n condiiile unei predispoziii genetice;
- obezitatea cortizolic
- catabolismul proteic indus de cortizonice poate interesa:
# tegumentele (striuri atrofice roz-violacee);
# vasele (friabilitate vascular cu sindrom hemoragipar);
# oasele (osteoporoz);
# muchii (miopatie cortizonic cu atrofie muscular).
- retenie hidrosalin se manifest prin edeme i
hipertensiune;
- ulcer gastric sau duodenal iar rar ulceraii i perforaii
intestinale sau pancreatit acut;
- tulburri psihice prin stimularea sistemului nervos central,
- la femei poate apare acneea i virilismul pilar;
- la copii, cortizonicele pot ntrzia creterea,
- la nivelul ochiului pot apare glaucom sau cataract
subcapsular posterioar;

CONTRAINDICATII

infecii bacteriene, micotice,


necontrolate prin tratament specific,
precum i n unele viroze (herpes, zona
zoster ndeosebi cu manifestri
oculare );
boala ulceroas;
diabet zaharat;
caz de antecedente psihotice;
boala hipertensiv i insuficiena
cardiac.

Reguli generale de
corticoterapie
- alegerea produsului cel mai eficace, n funcie de
scopul urmrit;
- folosirea dozei minime eficiente;
- folosirea cii de administrare adecvat scopului;
- instituirea tratamentului ct timp este necesar;
- dozele se administreaz discontinuu, ntr-o
singur priz la ora 800;
suspendarea tratamentului cu doze mari i ndelung
administrate nu se face brusc ci prin scderea
progresiv a dozelor i administrarea lor
discontinu).