SEPSIS

MANAGEMENT

Definiie
Boal produs de diveri ageni
etiologici
caracterizat
printr-o
evoluie
febril
de
gravitate
progresiv
prin
amplificarea
i
complicarea tabloului clinic, risc letal
important

Epidemiologie
Cauz major a morbiditii i
mortalitii n lume
Peste 750.000 cazuri raportate anual
n SUA
Peste 500 pacieni decedai zilnic cu
sepsis n SUA

Epidemiologie

Definiie
n concepia clasic au valoare
definitorie urmtoarele etape:
Existena unei pori de intrare a
agentului patogen
Constituirea unui focar primar
Diseminarea hematogen
Formarea de focare septice metastatice
(secundare)

Sepsis
Infecie necontrolat de mijloacele de
aprare
a
organismului,
care
parcurge mai multe stadii evolutive:
1. Sepsis sindrom inflamator febril,
sindrom hiperchinetic, tahipnee
2. Sindrom
septic

elemente
de
decompensare a unor echilibre biologice:

Acidoz metabolic compensat

Hipoxemie
Oligurie - anurie
Suferin cerebral secundar

Sepsis
3. ocul septic nu face parte din definiia
sepsisului, modalitate evolutiv grav alturi
de:
CID, care nu se nscrie obligatoriu n tabloul
clinic al ocului, poate aprea n afar sau
naintea fenomenelor de oc
MSOF, insuficien multipl de organ sistemic, stadiu critic sau de decompensare
a cel puin trei sisteme majore sau organe
vitale
(cardiocirculatorie,
respiratorie,
excretorie, hematopoetic, cerebral)

Etiologie
Palet etiologic larg
Nu orice germen poate determina sepsis
Pe terenul unei capaciti de aprare
normal nu determin infecii sistemice:
Germenii cu capacitate bun antigenic n
msur s determine formarea de anticorpi
protectori
Germenii lipsii de capacitate invaziv (Cl
tetanii, botulinum, bac. difteric)

Etiologie
Deficitele imunitare desfiineaz ambele
categorii
I-a grup prin incapacitatea de a dezvolta
anticorpi
a II-a grup prin crearea unor condiii
favorizante depirii barierelor locale

n urma evoluiei istorice i posibilitilor

terapeutice s-a produs o schimbare n
spectrul etiologic al sepsisului

Etiologie
1. Germeni sensibili la aciunea Atb au
disprut aproape total (Str. pyogenes,
pneumoniae), fiind nlocuit de bacili
gram negativi (BGN), i mai ales de cei
ce pot dezvolta rezisten (stafilococi)
2. A
crescut
ponderea
germenilor
anaerobi i a celor rari (Serraia,
Branhamella,
Acinetobacter
,
Piocianic , Providencia)

Etiologie
Bacterii aerobe
Bacili gram negativi

Enterobacteriacee Klebsiella, Serratia

Pseudomonas, Acinetobacter

Coci gram pozitivi

Streptococcus, Staphylococcus

Coci gram negativi

Neisseria meningitidis

Bacterii tipice

Mycobacterium tuberculosis

Fungi

Candida
Histoplasma
Aspergilus

Etiologie
3. S-au semnalat tipuri etio-patogenice noi:

Sepsisul
Sepsisul
Sepsisul
Sepsisul
Sepsisul

Ageni etiologici: stafilococi, streptococi,

pneumococi, BGN, anaerobi, ali germeni

de cateter - cu germeni plurirezisteni

la toxicomani cu germeni oportuniti
pe teren imunodeprimat
favorizat de existena unor proteze
de etiologie mixt - aerobi, anaerobi

Patogenie
Poarta de intrare are valoare de agent
patogen, identificarea ei chiar retroactiv
reprezint o mare valoare diagnostic
orientativ:
Poart de intrare cutanat stafilococ,
streptococ
Poart de intrare genito-urinar BGN
,Anaerobi

Focarul primar de infecie este localizat

de obicei n vecintatea porii de intrare
(flegmoane, parametrit)

Patogenie
Diseminarea n circulaie a germenilor
din focarul primar este posibil:
Prin erodarea pereilor micilor vene prinse n
focarul inflamator, trombii infectai se
detaeaz intermitent n circulaia general,
embolizeaz la distan n circulaia
sistemic, limfatic prin intermediul macro
i microfagelor circulante
Diseminarea fa de bacteriemie este un
proces continuu i/sau repetitiv att din
focarul primar ct i din cele secundare

Patogenie
Formarea
focarelor
metastatice

secundare,

Intima vascular se erodeaz sub

aciunea germenilor care se nmulesc n
grosimea peretelui de unde se vor
descrca noi contigente de germeni
Teritoriul cel mai afectat n metastaze
este plmnul ,ficat,splina,sist.osteoarticular.

Patogenie
Sindromul
inflamator
se
declaneaz
printr-o
serie
de
mecanisme activate n cascad, la
care particip sistemul macrofagic
Mecanismele rspunsului inflamator
sistemic
(RIS)
sunt
complexe,
condiionate de o bun capacitate de
aprare din partea gazdei

Patogenie
Schema mecanismelor RIS

Anatomopatologic
Dou tipuri de leziuni:
1. Inflamatorii

existente
n
tot
organismul
2. Distrofice degenerative, mai ales
viscerale (ficat, inim, rinichi)

Tablou clinic
Incubaie 1-2 zile, sptmni, luni
Debut: febr, frisoane, curb de tip
septic
cu
oscilaii
vesperale,
intermitent, platou.
Manifestri inflamatorii din partea focarelor
metastatice (tuse, dispnee, junghi, cianoz)
Embolii septice cutanate cu aspect pustulos
sau trombohemoragice
Alterarea
strii
generale:
astenie,
curbatur,
cefalee,
mialgii,
greuri,
vrsturi, nelinite, agitaie psihomotorie.

Tablou clinic
Obiectiv:
Cutanat: tegumente palide, teroase, metastaze
septice cutanate
Pulmonar: tablou de tip bronhopneumonie
(tahipnee, bti ale aripioarelor nazale,
cianoz, raluri, revrsate lichidiene n marea
cavitate)
Cardiovascular: tahicardie, tahiaritmie, puls
slab perceput, filiform, hipotensiune arterial,
semne locale de tip vascular (tromboflebite)
Aparat digestiv: hepatosplenomegalie, icter
SNC: redoare de ceaf, sindrom de iritaie
meningean,
encefalic,
pareze
izolate,
inegaliti ROT

Forme clinice
Evolutiv:
Forme supraacute, evoluie rapid spre oc
infecios
Forme acute - clasice
Forme subacute - pe prim plan se afl
metastazele septice

Etiologiei i porii de intrare:

Sepsis cu poart de intrare cutanat (stafilococ
auriu, CoN, CoPoz), evoluie sever, patogenitate
ridicat, prezint dou particulariti clinice
orientative: afectare precoce osteoarticular,
tablou bronhopneumonic

Forme clinice
Streptococ
crbunoi

grup

A,

D,

corinebacterii,

bacili

Sepsis cu poart de intrare visceral

Sepsis genital
etiologie mixt

(post

abortum,

post

partum)

Evoluie grav (suprafaa porii de intrare, afectare rapid

a parametrelor, toxicitate local, asocieri bacteriene),
letalitate ridicat

Sepsis urinar spontane, instrumentri uretrovezicale (BGN, E coli, Enterobacter, Proteus,

Piocianic)
Sepsis
chirurgical

rare,
post
intervenii
abdominale, genitale
Sepsis nozocomial servicii ATI (postintubaie,
cateterism vascular, urinar, gravitate ridicat,
germeni plurirezisteni)

Diagnostic
Se poate vorbi de dou etape:
1. Diagnosticul pozitiv i diferenial al bolii
2. Diagnosticul etiologic

Diagnosticul pozitiv este uor n faa

tabloului clinic complet, poate fi
completat de investigaiile de laborator:

Existena sindromului inflamator (VSH,

leucocitoz, neutrofilie, leucopenie cu
neutropenie)
Anemie important

Diagnostic
Trombocitoz, trombocitopenie
Hiperazotemie
Decompensare acidobazic
Hiperglicemie tranzitorie
Dezechilibre hidroelectrolitice
Disproteinemie
Hepatocitoliz

Diagnostic
Diagnostic etiologic
Orientativ
Cu mare valoare n ceea ce privete
terapia de prim intenie
Localizarea porii de intrare
Condiia n care s-a produs infecia
Existena unor boli cronice
Prezena metastazelor septice

Diagnostic
Diagnostic etiologic
De
certitudine

bacteriologice

investigaiile

Hemoculturi, medii aerobe, anaerobe,

fungi
Culturi din focarul primar i metastatice,
poart de intrare
Frotiuri colorate albastru metilen, Gram

DIAGNOSTIC
ORGANUL INSUFICIENT

SEMNE CLINICE I PARACLINICE

Cardiovascular

1. AV < 55/min
2. TA < 80 mm Hg
3. tahicardie sau fibrilaie atrial
4. pH arterial < 7,25 cu paCO2 < 50 mm Hg

Respirator

1. frecven < 5 min > 50/ min

2. paCO2 > 50 mm Hg
3. paO2 / FiO2 < 280
4. dependen de respiraie artific. > 24 de ore

Renal

1. creatinin > 3,5 mg%

2. uree > 120 mg%
3. diurez < 480 ml / zi

Hematologic

1. NL < 1000/mm3
2. Ht < 20%
3. NT < 20.000/mm3

Hepatic

1. CP < 15% cu factor V < 40%

2. Bilirubin total > 6 mg%

SNC

1. scor Glasgow < 6 n absena sedrii

Parametrii clinici de definire a insuficienelor organice n MSOF, conform colii franceze de medicin

Tratament
Etiologic, patogenetic, de reechilibrare,
simptomatic, igieno-dietetic
1.Terapia etiologic reprezint o
urgen, comport dou etape:

De prim intenie, pn la confirmarea

etiologic se fac asocieri de 2-3 preparate
sinergice
Calea de administrare, parenteral iv, bolus
Probabilitate
etiologic,
statistic
a
sensibilitii germenului presupus
Biodisponibilitate bun la nivel tisular

Tratament
Aflarea sensibilitii germenului va
permite corectarea formulei dar i
ajustarea dozelor dup determinarea
CMI , CMB
Durata terapiei n funcie de statusul
clinic, biologic, 2-6 spt. luni
Verificarea
nivelului
de
eficien
inhibitorie (NEI) sau bactericid (NEB) a
serului sub tratament

Tratament
1. Terapia empiric - sepsis sever
CEF gen. III + AMG/FQN
Piper. - Tazobac + AMG
Carbapem + AMG/FQN

Suspiciune MRSA: Vancomicin Rifampicin iv.

Quinopristin sau Linezolid

2. Terapia empiric - infecii intraabdominale,

pelviene
Piper. - Tazobac + AMG
Ampicilin Sulbactam + AMG
Imipenem + AMG

Tratament
3. Terapia empiric tract biliar
Piper. Tazobact + Metronidazol AMG
Ampicilin Sulbactam + AMG

4. Terapia empiric tract urinar

CEF gen. III AMG/FQN
Ticarcilin/Clavulanat x Piper./Tazobact AMG
Carbapenem AMG /FQN

Tratament
5. Terapia empiric neutropenie
CEF gen. III AMG
Carbapenem AMG
CEF gen. IV + AMG

6. Terapia empiric Endocardite

Penicilin G sau Ampicilin + Vanco sau AMG
CEF gen. III + AMG

Formule terapeutice recomandate n sepsisul de

diverse etiologii
Germenul cauzali

Antibioticele recomandate

Observaii

Stafilococ patogen
penicilinazo secretor
meticilinorezistent
Streptococ hem.
Streptococ anaerob
Strept. Pneumoniae
Streptococ viridans
Streptococ grup B
Streptococ grup D

Penicilin G de penicilinaz
Oxacilin (i derivate)
Cefalosporine gen. III
Rifampicin
Lincosamide
Tienam, Meropenem
Vancomicin
Penicilin ,Ampicilina.
idem
idem
Penicilin plus Streptomicin
idem
idem sau

Doar pentru tulpini

nesecretoare
Se asociaz cu un
aminoglicozid:
(gentamicin, amikacin i
deriv)
Pot fi folosite, n rezerv
Augmentin, Timentin, Unasyn
n caz de sensibilizare se pot
da
Eritromicin, Cefalosporine I
sau
Lincomicin
Ampicilin plus Gentamicin

Formule terapeutice recomandate n sepsisul de

diverse etiologii
Germenul cauzal

Antibioticele recomandate

Observaii

Meningococ

Penicilin G (de elecie)

Cloramfenicol
Cotrimoxazol
Rifampicin
Penicilin G plus
Kanamicin
Spectinomicin (doz
unic)
fluorochinolone
Cotrimoxazol
Cloramfenicol
Cefalosporine III

Cefalosporin III

Genococ

Branhamella

Acynetobacter
Tienam

tetracicline,
aminoglicozide

,colistin

Cefalosporin III

Formule terapeutice recomandate n sepsisul de

diverse etiologii
Germenul cauzal

Antibioticele recomandate

Bacillus anthracis

Penicilin G
Eritromicin
Tetracicline

Actinomyces

Penicilin G, Cotrimoxazol
sau Tetracicline
Ampicilin plus
Streptomicin
Cotrimoxazol
Eritromicin
Penicilin G

Listeria
monocytogenes
Corynebacterium
acnes
Corynebact.
diphteriae

idem

Observaii

(doze mari, prelungite)

Eritromicin sau
Tertracicline, Cloramfenicol
Eventual cefalosporin I

Formule terapeutice recomandate n sepsisul de

diverse etiologii
Germenul cauzal

Antibioticele recomandate

Observaii

Escherichia coli
Klebsiella pneum.
Enterobacter
Providencia
Proteus mirabilis
(indol neg)
Proteus vulgaris
(indol pozitiv)
Salmonelle non
typhi
Serratia
marcescens
Haemophilus infl.
Piocianic

Ampicilin, Amoxicilin,
Augmentin
Cefalosporine III
Cotrimoxazol
Fluorochinolone
Cefalosporine II sau III
Fluorochinolone
Gentamicin sau Colimicin
Ureidopenicilin
Fluorochinolon
Carbenicilin plus
Gentamicin
Ticarcilin sau Timentin
Ampicilin, Amoxicilin,
Augmentin
,Carbapen.Colist

De regul se asociaz un
aminoglicozid
De rezerv
Ureidopenicilin

Formule terapeutice recomandate n sepsisul de

diverse etiologii
Germenul cauzal

Antibioticele recomandate

Observaii

Pasteurella
multocida
Yersinia
enterocolitica
Francisella
tularensis
Brucella

Cloramfenicol
cu sau fr asociere de
Cefalosporine gen II
aminoglicozid
Flurochinolone
Cefalosporin II sau III
Fluorochinolone
Cloramfenicol
Ureidopeniciline
Ampicilin, Amoxicilin,
Augmentin
Cloramfenicol
Ticarcilin (Timentin)
Cefalosporin gen. II sau III
Fluorochinolon

Formule terapeutice recomandate n sepsisul de

diverse etiologii
Germenul cauzal

Antibioticele recomandate

Observaii

Pasteurella
multocida
Yersinia
enterocolitica
Francisella
tularensis
Brucella

Penicilin G
Eritromicin
Cloramfenicol
Tetracicline
Streptomicin
Streptomicin plus
idem ca la Francisella
tularensis
Cotrimoxazol
Fluorochinolone

Fluorochinolone
plus aminoglicozid
(Colimicin)
plus aminoglicozid
plus un aminoglicozid
de rezerv tetracicline
tetracicline sau
Cloramfenicol

Formule terapeutice recomandate n sepsisul de

diverse etiologii
Germenul cauzal

Antibioticele recomandate

Clostridium
Bacteroides fragilis
i alte spp
Mycobacterii
intracelulare
Nocardia

Penicilin G
Cefalosporin I
Lincosamide
Cloramfenicol
Metronidazol
Ciprofloxacin
Claritromicin, Azytromicin
Cotrimoxazol, Ampicilin

Observaii
Cefalosporine gen. III

plus Rifampicin plus

Etambutol
i clofazimin
sau tertracicline

Formule terapeutice recomandate n sepsisul de

diverse etiologii
Germenul cauzal

Antibioticele recomandate

Observaii

Candida spp
Aspergillus
Cryptococcus
neoformans
Histoplasma
capsulatum
Coccidiodes
immitis
Mucormicoz

Amfotericin B plus
Flucitozin
Fluconazol
idem sau Itraconazol
idem
Amfotericin B plus
Itraconazol
Amfotericin B plus
Fluconazol
Amfotericin B

Caspofungin, Anidulafungin,
Voriconazol,Posaconazol

Tratament chirurgical

Tratament
2. Terapia patogenic
Monitorizarea funciilor vitale secie ATI
(oc septic MSOF)
Reechilibrare
hidroelectrolitic,
acidobazic azotat
Edem inflamator visceral corticoterapie
n doze mici, durat scurt
Heparinizare
n
faa
perspectivei
evolutive ctre CID

Tratament
3. Alte msuri terapeutice
Creterea capacitii de rezisten,
imunoglobuline iv (Humaglobin), factori
de stimulare granulocitara.
Diet, n funcie de vrst i toleran
ntreinerea igienic a tegumentelor i
mucoaselor

Terapia de escaladare vs.

dezescaladare
Infeciile sistemice severe sunt responsabile de
selectarea i rspndirea agenilor patogeni
rezisteni i multirezisteni la chimioterapice.
Acest lucru este cu att mai adevrat cu ct
persist nc tendina utilizrii schemelor de
escaladare a chimioterapicelor (antibiotice,
antimicotice, antivirale etc.) n defavoarea celor
de dezescaladare.
Utilizarea schemelor de escaladare a ATB sau a
terapiei antimicotice se asociaz cu o presiune
selectiv de inducere a rezistenei fa de CMT
folosite.

Terapia de escaladare vs.

dezescaladare
Un parametru deosebit de important este
reprezentat de concentraia de antibiotic ce
previne apariia mutaiilor de rezisten
MPC (mutant prevention concentration).
Principiile dezescaladrii sunt relativ simple
i anume:
lovete scurt cu spectru ultralarg
identific inta n timp util
lovete inta identificat cu spectru restrns.

Terapia de escaladare vs.

dezescaladare
Ce antibiotice i respectiv antimicotice nu are
rost s folosim n dezescaladare?
Rspunsul
este:
Penicilina,
ampicilina,
cotrimoxazolul,
ampi/clavulanat,
cefalosporinele
de
generaia
a
III-a,
aztreonamul, fluconazolul etc.
Ce putem folosi pentru escaladare? Vom putea
folosi:
carbapenemii,
ceftazidim
+
flurochinolon,

aminoglicozid,
linezolid/vancomicin,
caspofungin.

Staphylococcus aureus MRSA microscopie electronic

Celulit regiunea humeral MRSA

Abces incizat MRSA

Abces spontan evacuat MRSA

Staphylococcus aureus coloraie gram

Staphylococcus aureus coloraie gram

Staphylococcus aureus coloraie gram