TIAGO DO PRADO ROCHA LEO

ANLISE DO FATOR HUMANO EM ACIDENTES AERONUTICOS

Trabalho de Monografia apresentado ao

Curso de Especializao em Manuteno
Aeronutica (CEMAE) como parte dos
requisitos para a obteno do ttulo de
Especialista em Manuteno Aeronutica,
Instituto de Engenharia Mecnica (IEM),
Universidade Federal de Itajub (UNIFEI).
Orientador: Prof. Dr. Rogrio F. de Faria
Coimbra

So Jos dos Campos, Outubro de 2013

S.P. Brasil

TIAGO DO PRADO ROCHA LEO

ANLISE DO FATOR HUMANO EM ACIDENTES AERONUTICOS

Trabalho de Monografia apresentado ao

Curso de Especializao em Manuteno
Aeronutica (CEMAE) como parte dos
requisitos para a obteno do ttulo de
Especialista em Manuteno Aeronutica,
Instituto de Engenharia Mecnica (IEM),
Universidade Federal de Itajub (UNIFEI).

Aprovado pela banca examinadora em dezembro de 2013

________________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Rogrio Frauendorf de Faria Coimbra - IEM/UNIFEI

________________________________________________
Avaliador 2 instituio

________________________________________________
Avaliador 3 - instituio

Dedico este trabalho a todas as pessoas

envolvidas na busca para a segurana
operacional e que no medem esforos para que
um acidente seja evitado.

Agradecimentos
Agradeo a Deus pelo dom da vida com a qual pude conviver e aprender com todas
as pessoas envolvidas neste curso de especializao.
Aos meus pais Jos Benedito e Maria Cecilia e minhas irms Carolina e Camila pela
fora e por acreditarem sempre em mim e no meu potencial.
minha av Maria de Lourdes por todo o apoio e suporte que ela tem dado em todos
esses anos que estou com ela e a mesma a responsvel por eu ser quem sou e qual serei
eternamente grato por tudo o que fez por mim.
Agradeo a minha noiva Marcela e a Ana Clara pela parceria e pela compreenso de
no poder estar presente com elas por diversas vezes, pois tinha como prioridade os estudos
para esse curso.
Agradeo a todos os meus familiares e amigos pela compreenso durante o perodo
do curso.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Rogrio Coimbra pelo apoio e dedicao incondicional
que me deu desde o perodo da graduao, ao qual serei eternamente grato por tudo.
Ao Ten. Cel. Raul Moreira Neto, chefe do SERIPA IV onde fui muito bem recebido
por toda a equipe e agradeo-os por todo material que a mim foi disponibilizado e a Janaina
Guzzardi da AVIANCA que tambm disponibilizou muito material para pesquisa.

A grandeza no consiste em receber honras, mais em merec-las.

Aristteles

RESUMO
De forma simplista conforme definio do CENIPA, a Segurana de Vo pode ser
definida como a ausncia de acidentes no emprego da aeronave, mas, quando entendida
como uma atividade tcnico-profissional, o termo passa a abranger conceitos variados que
se expandem a partir de mtodos ou aes destinadas preveno de acidentes, para um
estado de conscincia operacional, uma doutrina ou uma filosofia para emprego do meio
areo.
A estreita relao entre homem e maquina sempre estiveram presentes em nosso
contidiano, assim como os incidentes e tambm os acidentes. A anlise do fator humano nos
acidentes se faz necessrio para determinar-se o que ocorreu e o que pode ser feito neste
sentido para que no mais ocorra. A fisiologia humana complexa e demanda muitos
estudos no que tange ao que pode interferir em nossa tomada de deciso.
de suma importncia para aqueles que ocupam os cargos de gerente, supervisor e
inspetor de manuteno saber, entender e reconhecer os fatores humanos que cercam a
oficina e as pessoas que trabalham nela, para que possam reduzir o risco de uma falha em
seu sistema.

Palavras-chave
Fatores humanos, Manuteno, Aviao, Gerenciamento de Risco, Acidente
Aeronutico.

ABSTRACT
In a rather simplistic way as definition of CENIPA, the Flight Safety can be defined as
"the absence of accidents in employment of aircraft", but, when understood as a "technicalprofessional activity", the term becomes cover varying concepts that expand from methods or
actions aimed at the prevention of accidents, to a state of consciousness, operating a doctrine
or a philosophy for employment of air environment.
The close relationship between man and machine were always present in our daily life,
as well as the incidents and also the accidents. The analysis of the human factor in accidents if
it is necessary to determine what has happened and what can be done in this regard for which
no longer occur. The human physiology is complex and demand many studies related to that
can interfere in our decision-making.
It is of utmost importance for those who occupy the positions of manager, supervisor
and maintenance inspector know, understand and recognize the human factors that surround
the workshop and the people who work there, so that they can reduce the risk of a failure in
your system.

Keywords
Human factors, Aviation, Mananging the risk, Aeronautic accident.

viii

SUMRIO

SUMRIO..............................................................................................................viii
LISTA DE FIGURAS...............................................................................................ix
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.............................................................. X
1. INTRODUO................................................................................................... 11
2.1. REVISO DA LITERATURA........................................................................ 12
3. REGULAMENTAO DA MANUTENO AERONAUTICA
BRASILEIRA..........................................................................................................13
4. O SIPAER............................................................................................................ 15
4.1. ESTRUTURA......................................................................................................16
4.1.1. CENIPA...........................................................................................................16
5. O ACIDENTE AERONUTICO E O FATOR HUMANO NA
MANUTENO AERONAUTICA.......................................................................17
5.1. OS PROBLEMAS DE DESEMPENHO HUMANO NA MANUTENO......21
5.2. ACIDENTE COM A AERONAVE EMB-120 BRASLIA ....................... .......36
5.3. ACIDENTE COM A AERONAVE EMB-110 BANDEIRANTES....................37
5.4. INCIDENTE GRAVE COM A AERONAVE ATR 72-212A............................39
5.5. ACIDENTE COM A AERONAVE AGUSTA 109C.........................................40
6. SUGESTES DE PROCEDIMENTOS PARA MANUTENO..................43
7. CONCLUSO E SUGESTES PARA TRABALHOS FUTUROS................45
7.1. CONCLUSO..................................................................................................45
7.2. SUGESTES PARA TRABALHOS FUTUROS..............................................46
REFERNCIAS.....................................................................................................47
APENDICE A - PROPOSTA DE CONTROLE DE SERVIO..........................49
APENDICE B - PROPOSTA DE 5S INDIVIDUAL............................................50
APENDICE C - CONTROLE DA CALIBRAO DE FERRAMENTAS E
APENDICE D - PROCEDIMENTO PADRO DE MONTAGEM..................52
APENDICE E - UTILIZAO DO SOFTWARE REDMINE PARA O
CONTROLE DE NO CONFORMIDADE.......................................................53

ix

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Triangulo de Heinrich...................................................................................18

Figura 2 - Exemplo CENIPA para a teoria do ICEBERG ...........................................18
Figura 3 - Trajetria da oportunidade segundo Reason.................................................19
Figura 4 - Trinomio da segurana de vo......................................................................19
Figura 5 - Acidentes na aviao civil brasileira...............................................................20
Figura 6 - Fatores contribuintes nos acidentes...............................................................20
Figura 7 - Vriaes fisiolgicas conforme circulo circadiano.........................................24
Figura 8 - Relao entre qualidade do desempenho profissional e o nvel de excitao...26
Figura 9 - Interpretao fatorial, segundo Hans Eysenck ..............................................27
Figura 10 - Exemplo de fatores locais...........................................................................31
Figura 11 - Exemplo da aeronave envolvida no acidente...............................................36
Figura 12 - Exemplo da aeronave envolvida no acidente...............................................37
Figura 13 - Exemplo da aeronave envolvida no incidente...............................................39
Figura 14 - Exemplo da aeronave envolvida no acidente................................................41

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ANAC

Agncia Nacional de Aviao Civil;

FAA

Federal Aviation Administration

RBAC

Regulamento Brasileiro de Aviao Civil;

CENIPA

Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronauticos;

NTSB

National Transportation Safety Board;

UNIFEI

Universidade Federal de Itajub;

CFIT

Controlled Flight Into Terrain;

ICAO

International Civil Aviation Organization;

IFSD

In Flight Shutdown;

RBAC

Regulamentos Brasileiros de Aviao Civil;

RBHA

Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica;

BAC

Blood Alcohol Concentration;

TBO

Time Between Overhaul;

NDT

Nondestructive Test;

AAIB

Air Accidents Investigation Branch;

P/N

Part Number;

S/N

Serial Number.

11

1. INTRODUO
Desde os primrdios da aviao era necessrio que se fizesse a manuteno das
referidas aeronaves, porm no comeo no se possua um conhecimento profundo da
manuteno e nem seu efeito na segurana de voo tendo em vista que a aviao era utilizada
em guerras.
Com o passar do tempo e o aprimoramento das maquinas, principalmente no psguerra, as aeronaves comearam a ser utilizadas para o transporte de passageiros em linhas
areas de uma forma mais ampla e dinmica, com isso comeou-se de uma forma embrionria
a ser realizada uma manuteno mais focada na segurana.
A manuteno das aeronaves se faz necessrio, pois como qualquer maquina, a mesma
apresenta desgaste, sendo assim necessrio que seja feito um constante acompanhamento em
seus componentes a fim de se evitar uma falha e tambm um acidente por menor que seja.
O trabalho aqui apresentado tem como objetivo analisar quatro acidentes aeronuticos
da qual tiveram como fator decisivo para o acidente, a manuteno deficiente das aeronaves;
entender o que so os fatores humanos, como eles podem influenciar nas tomadas de decises
e propor meios para que sejam reduzidas as possibilidades de falhas nas mesmas
circunstancias e para que sejam ampliadas para outras tarefas de manuteno de aeronaves.

12

2. REVISO DA LITERATURA
Diversas empresas esto trabalhando para se reduzir os custos de operao; uma
dessas frentes de trabalho o lado pessoal dos funcionrios. O fator humano na manuteno
algo relativamente novo no contexto aeronutico, pois antigamente eram observados somente
os pilotos e os controladores de voo, porm com o passar do tempo e com os acidentes que
foram ocorrendo, observou-se a necessidade de se olhar o fator humano tambm na
manuteno como um fator contribuinte para o acidente.
Autores como James Reason (10) e Allan Hobbs (10) publicaram trabalhos que tratam
desse tema e concluem que ainda h muito a ser feito. A natureza humana complexa e difcil
de ser compreendida, todavia cincia de modo geral, atravs de pesquisas, apresenta meios
para que se torne possvel cercar as diversas variveis deste problema, a fim de amenize as
no conformidades.
A ICAO possui algumas publicaes sobre esse assunto. Para esse rgo, apesar da
evoluo tecnolgica aplicada nas aeronaves, s mesmas ainda so operadas e mantidas por
seres humanos e os mesmos esto sujeitos a erros e violaes. Os pases membros da ICAO
como o Brasil e os Estados Unidos, esto trabalhando para que as suas regulamentaes
tratem deste assunto de extrema importncia para a segurana.
No Brasil o CENIPA (Centro de Investigao e Preveno de Acidentes
Aeronauticos), possui um trabalho muito interessante para a conscientizao das pessoas que
trabalham com a aviao. Um grande obstculo que est sendo gradativamente superado para
a segurana operacional, so os prprios proprietrios e as empresas que comeam a perceber
o quanto importante investir em treinamento, reciclagem e ferramentas de controle. Esse
investimento, que est sendo feito em longo prazo, retorna em forma de reduo dos gastos
decorrentes da reduo dos ndices de acidente ou incidente.
Este assunto ainda demanda de muitas pesquisas e trabalhos; o mais importante
entender que a mudana comea pelas pessoas que esto em contato direto ou indireto com a
aeronave diariamente, e so responsveis pela integridade deste componente.

13

3. REGULAMENTAO

DA

MANUTENO

AERONUTICA BRASILEIRA.
Segundo a Agncia Nacional de Aviao Civil (ANAC) que o rgo brasileiro
responsvel pela regulamentao e fiscalizao das atividades aeronuticas civis no pas, os
regulamentos RBAC (Regulamentos Brasileiros de Aviao Civil) aplicveis para a
manuteno aeronutica so:
- RBAC 43
- RBAC 121
- RBAC 135
- RBAC 145
- RBHA 65
- RBHA 91
Os regulamentos brasileiros fazem uma serie de explanaes sobre o que um artigo
aeronutico, bem como, o que e quem autorizado a realizar os servios de inspeo,
manuteno, reparo e aprovao para retorno ao servio.
No RBAC 43 apresentado quem so as pessoas que podem realizar a manuteno,
reparos e modificaes nas aeronaves com prefixo brasileiro bem como, apresenta como deve
ser efetuada a identificao e segregao das peas, sejam elas novas, reparadas ou
condenadas. Neste regulamento tambm h um pargrafo referente aos registros dos servios
e que se por ventura for utilizado de m f, como por exemplo, fraude, o mesmo ter sua
licena suspensa ou at mesmo cassada pela ANAC e isto aplicvel para mecnicos,
tripulantes, despachantes operacial de vo e at mesmo para operadores, organizaes de
manuteno e de produo.
No RBAC 121 em sua subparte L, no RBAC 135 subparte J e no RBHA 91 referem-se
manuteno de aeronaves utililizadas comercialmente, sejam elas de empresas areas de
transporte regular ou de taxi areo, estabelecem os requisitos que devem ser atendidos pelos
detentores destes certificados. O detentor o responsvel primrio pelo conjuto de recursos,
instalaes e contratao de terceiros para efetuar o servio de manuteno. O mesmo

14

tambm o responsvel pela garantia da aeronavegabilidade das aeronaves e seus

componentes. O detentor do certificado deve organizar os servios de modo a separar os
servios de inspees obrigatrias dos demais servios, alem de possuir um manual que
abrange todas as manutenes que so aplicveis nas aeronaves e que garantam que o servio
foi executado por pessoal habilitado e tambm um organograma da empresa e a relao dos
contratos firmados pelos prestadores de servios com o detentor para que seja efetuados
servios de manuteno, manuteno preventiva, modificao e reparos conforme este RBAC.
No RBAC 145 que trata das organizaes de manuteno em sua subparte C e D, devem
prover recursos e instalaes suficientes para abrigar os equipamentos, dados tcnicos e
pessoais tcnicos aplicveis aos componentes que ela esteja certificada, bem como suas
especificaes operativas e se aplicvel lista de capacidade.
As dependncias desta organizao devem possuir reas de trabalhos segregadas das
demais, para a realizao de operaes perigosas ou prejudiciais para o ambiente de trabalho
ou operaes sensveis como, pintura, limpeza, montagem e desmontagem de rodas dentre
outros. Tais ambientes devem ter controle adequado de umidade, temperatura, ventilao,
iluminao para que as atividades de manuteno sejam executadas dentro dos requisitos
deste regulamento.
Quanto aos requisitos de pessoal cada organizao deve possuir um gestor responsvel,
bem como um responsvel tcnico cadastrado na ANAC. Os funcionrios tcnicos devem
possuir treinamento e reciclagens nos itens da qual iro trabalhar e esses treinamentos devem
ser registrados, controlados e arquivados por cinco anos aps o encerramento do vinculo
empregatcio para auditorias da agncia reguladora.
Esses funcionrios, bem como os inspetores e supervisores devem satisfazer as
exigencias contidas no RBHA 65 ou no RBAC que venha a substitui-lo.
No RBHA 65 em sua subparte D so apresentados quais so as exigncias para que se
obtenham as licenas de grupo motopropulsor, clula e avionica para os mecnicos de
aeronaves no Brasil. Segundo o mesmo regulamento o candidato deve possuir idade mnima
de dezoitos anos, bem como ter concludo o ensino mdio e ter concludo com aproveitamento
o curso de formao em uma entidade de ensino homologada pela ANAC e este curso
divido em grupos: o bsico, grupo motopropulsor, grupo clula e grupo avionicos.

15

Aps a obteno do certificado de conhecimento terico, o mecnico deve possuir um

perodo comprovado de trs anos de experincia prossional em uma empresa area ou de
manuteno para que enfim possa solicitar junto a ANAC o exame de conhecimento prtico
para que possa ter o certificado de habilidade tcnica e esta deve ser revalidada a cada trs
anos.
No RBHA 91 em sua subparte E, abordado o caso das manutenes realizadas por
operadores civis e que no so homologados pelos RBACs 121, 129 e 135. Sendo que este
o responsvel pela aeronavegabilidade da aeronave, bem como sua devida manuteno de
acordo com os manuais de operao e manuteno da mesma e suas devidas inspees de
rotina e anuais.

4. O SIPAER
Para entender-se o que o SIPAER deve-se voltar na histria do Brasil, pois o primeiro
acidente aeronutico registrado no pas foi em 20 de maio de 1908, quando o ento Tenente
de Cavalaria Juventino do Exrcito Brasileiro, pilotava um balo de observao cativo,
quando o cabo que o prendia se rompeu. Na tentativa de limitar sua ascenso, o militar tentou
operar a vlvula de controle do gs, mas esta acabou por apresentar mal funcionamento,
levando perda acelerada do gs e violenta queda do aerstato. .
O Estado Brasileiro define as diretrizes para a preveno de acidentes atravs da Poltica
Nacional de Aviao Civil (PNAC) e do Programa Brasileiro para a Segurana Operacional
da Aviao Civil (PSO-BR). A Autoridade Aeronutica, com base na PNAC e no PSO-BR,
emite o Programa de Segurana Operacional Especfico do Comando da Aeronutica (PSOECOMAER).
O PSOE-COMAER estabelece as diretrizes para os provedores de servios de
navegao area no mbito do Sistema de Gerenciamento da Segurana Operacional SGSO
(Safety Management System SMS). Alm disso, estabelece as orientaes para o
planejamento da preveno de acidentes aeronuticos no mbito do Sistema de Investigao e
Preveno de Acidentes Aeronuticos (SIPAER).
O FCA 58-1 Panorama Estatstico da Aviao Civil Brasileira o documento que
complementa as orientaes do Centro de Investigao e Preveno de Acidentes

16

Aeronuticos (CENIPA) para a Aviao Civil Brasileira, no mbito das competncias de

preveno de acidentes aeronuticos do SIPAER.

4.1. ESTRUTURA
Conforme estabelece o Decreto que o institui, o SIPAER um conjunto de rgos e
elementos relacionados entre si por finalidade especfica, ou por interesse de coordenao,
orientao tcnica e normativa, no implicando subordinao hierrquica, com a finalidade de
planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigao e preveno
de acidentes aeronuticos.
Integra o sistema, o CENIPA (Centro de Investigao e Preveno de Acidentes
Aeronauticos), a ANAC (Agncia Nacional de Aviao Civil), o DECEA (Departamento de
Controle do Espao Areo, organizaes militares que operam aeronaves, administraes
aeroporturias, fabricantes de aeronaves, motores e componentes aeronuticos, operadores de
servios areos, organizaes prestadoras de servios de manuteno de aeronaves, motores e
componentes aeronuticos, organizaes de natureza civil, provedoras de servios de
telecomunicaes e controle do espao areo e outros envolvidos direta ou indiretamente com
a atividade aeronutica no territrio brasileiro.
Um fato interessante e pouco conhecido que o Brasil atravs do SIPAER sugeriu
Organizao de Aviao Civil Internacional (OACI), em coerncia com o conceito que j
empregava desde 1965, a substituio do termo inqurito por investigao, para
identificar o processo investigativo que teria objetivos exclusivamente voltados para a
preveno de acidentes, evitando a sua associao a processos judiciais ou policiais. A
proposta foi aceita e adotada pela OACI a partir de 1974.

4.1.1. CENIPA
O CENIPA (Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos) o rgo
que tem por finalidade, planejar, gerenciar, controlar e executar atividades relacionadas com a
preveno e investigao de acidentes aeronuticos e dispe, basicamente, em uma chefia,
uma vice-chefia, seis divises e cinco assessorias. Cabe acrescentar que o centro conta, ainda,
com uma Biblioteca Tcnica dotada de excelente literatura sobre temas afins, um

17

Laboratrio de Destroos, para emprego em exerccios prticos na formao de

investigadores; alm de um Laboratrio de Leitura e Anlise de dados de gravadores de
vo, adequadamente equipado para a extrao, anlise e gerao de imagens digitais que
reproduzem fidedignamente a ocorrncia em investigao.

5. O

ACIDENTE

AERONUTICO

FATOR

HUMANO NA MANUTENO AERONUTICA

De acordo com a Norma do Comando da Aeronutica (NSCA) nmero 3-1, acidente
aeronutico :
- toda ocorrncia relacionada com a operao de uma aeronave, havida do momento
em que uma ou mais pessoas nela embarcam com a inteno de realizar um vo, at que estas
tenham dela desembarcado e, durante o qual, pelo menos uma das situaes a seguir ocorra:
a) uma pessoa sofra leso grave ou morra como resultado de:
- estar na aeronave; ou em contato direto com qualquer de suas partes, incluindo
aquelas que dela tenham se desprendido; ou que seja submetida exposio direta do sopro da
hlice, rotor ou escapamento de jato, ou s suas consequncias.
b) a aeronave sofra dano ou falha estrutural que:
- afete adversamente a resistncia estrutural, o seu desempenho ou as suas
caractersticas de voo; e exija a substituio de grandes componentes ou a realizao de
grandes reparos no componente afetado.
J incidente aeronutico toda ocorrncia, inclusive de trfego areo, associada
operao de uma aeronave, onde h inteno de vo, que no chegue a se caracterizar como
um acidente, mas que afete ou possa afetar a segurana operacional. O inicidente grave ocorre
sobre circunstncias de quase acidente. A diferena entre inicente grave e o acidente est
somente nas consequncias.
Em 1931, Herbert William Heinrich (5), anlisou dados esttiscos sobre os acidentes
industriais e observou que para cada acidente que causou leso grave, haviam ocorrido 29
com leses leves e 300 sem qualquer leso. Essa teoria foi determinante para compreender a
importncia de se dedicar ateno na prevenso de ocorrncias de menor vulto para previnir a
ocorrncia de um acidente e levou a criao do triangulo de Heinrich conforme apresentado
na Figura 01:

18

Figura 1 Triangulo de Heinrich, (5)

Normalmente as pessoas envolvidas nos estudos e na investigao de acidentes, sejam

eles aeronuticos ou no, utilizam a analogia do iceberg, pois para cada parte deste bloco de
gelo que est aparente, existem trs partes submersas, ou seja, quando ocorre um acidente ou
incidente grave e da qual vimos existem muitas situaes que ocorrem de menor vulto e que
no foram observados. (Figura 02)

Figura 2 Exemplo CENIPA para a teoria do ICEBERG, (5)

O que se sabe que nem o acidente e nem o incidente ocorrem de uma forma isolada.
Todos eles possuem diversos fatores que convergem para o fato. Comumente conhecida como
trajetria de oportunidade, (exemplificada abaixo na Figura 03), tal teoria mostra que, se por
ventura no houver uma barreira ou um sistema que impessa que uma falha ocorra,
certamente ocorrer um incidente ou mesmo um acidente. No decorrer do trabalho sero
mostradas algumas dessas condies latentes e as falhas que podem ser cometidas e que
devem ser evitadas.

19

Figura 03 Trajetoria da oportunidade segundo Reason (5)

O ser humano uma espcie complexa e que interage com diversas outras espcies,
com o meio ambiente e com as ferramentas que ele desenvolveu para sua sobrevivncia. Essa
interao homem-meio-mquina extremamente delicada e requer um cuidado especial, pois
um reflete e interfere no outro, conforme mostrado na Figura 4 abaixo:

Figura 04 Trinmio da segurana de voo, (5)

No Brasil devido ao aumento do poder aquisitivo da populao nos ltimos anos, a

aviao tambm est crescendo na quantidade e na frequncia com que as aeronaves vm
sendo operadas. Segundo as pesquisas do panorama estatstico da aviao civil no Brasil,

20

exemplificado pelo Grfico 01 nos ltimos dez anos, a aviao civil totalizou 1.026 acidentes,
com perda de 299 aeronaves e 983 vidas em 250 acidentes fatais.

Figura 05 Acidentes na Aviao Civil Brasileira. (7)

Esse mesmo estudo estatstico aponta quais foram os fatores que mais contriburam
para a ocorrncia de acidentes aeronuticos, conforme demonstrado no Grfico 02 abaixo:

Figura 06 Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviao Civil. (7)

21

Neste trabalho sero abordados os fatores humanos na manuteno de aeronaves,

responsvel por dezenove por cento (19%) dos acidentes no Brasil.

5.1 OS PROBLEMAS DO DESEMPENHO HUMANO NA

MANUTENO
O estudo dos erros humanos na manuteno de aeronaves recente; esses estudos
apontam que os erros de manuteno so as causas razes de mais da metade dos eventos
potencialmentes perigosos. Os estudos tambm estimam que os erros nos procedimentos
estejam na segunda colocao do ranking de mortes ocorridas dentro das aeronaves entre
1982 e 1991, atrs somente da CFIT (controlled flight into terrain).
A General Electric estima que para cada motor desligado em vo onde a causa
primria geralmente recai sobre a manuteno o custo para a empresa area da ordem de
U$ 500.000. A Boeing informa que o custo para cada cancelamento de vo relacionado com a
manuteno tem um custo em torno de U$ 50.000, sendo de U$ 10.000 20.000 por hora de
atraso. Segundo um estudo realizado pelo referido fabricante, as sete principais causas de
corte do motor em voo (IFSDs In Flight Shut Down Engine) e suas repectivas propores
so:
- Instalao incompleta (33%);
- Danos na instalao (14,5%);
- Instalao inapropriada (11%);
- Equipamento no instalado ou perdido (11%);
- Dano por objeto estranho FOD (6,5%);
- Falha na isolao, inspeo ou falha no teste (6%);
- Equipamento no ativado ou desativado (4%).
A Agncia de aviao civil Britnica pesquisou entre todos os tipos de deficincia em
manuteno aeronutica e concluiu que o problema mais comum encontrado em uma
aeronave aps a manuteno era as instalaes incorretas de compoentes, seguida pela fixao
errnea de peas, discrepncias em fios eltricos e objetos esquecidos dentro da aeronave
(ferramentas, artigos pessoais).
Partindo do principio bsico do gerenciamento do erro segundo Reason (10) em que a
melhor pessoa pode cometer o pior engano, torna-se necessrio conhecer melhor o ser
humano; bom ressaltar que, metade dos incidentes possuem implicaes para a segurana
dos trabalhadores e que a outra metade afeta a aeronavegabilidade das aeronaves e tambm

22

pelo fato de que todo acidente e incidente possuem antecedentes. O problema do erro na
manuteno pode ser gerenciado do mesmo modo que um emprendimento de risco muito bem
definido pode ser gerenciado.

5.1.1 Omisso de erros

Em um estudo baseado na analise de 122 relatrios de erros de manuteno colhidos
durante um perodo de 03 anos em uma grande empresa area inglesa, verificou-se que a
omisso atingiu um ndice de 56% do total, 30% envolveu instalao incorreta de algum tipo,
enquanto 8% usou partes erradas. Segundo Alan Hobbs (10) a omisso o erro mais comum
das pessoas envolvidas em acidentes ou incidentes. Abaixo as sub-categorias referente a
omisso que podemos listar:
- Sistema da aeronave no travado ou checkado antes de iniciar os trabalhos;
- Instalao incompleta;
- Servio no documentado;
- Sistema no reativado ou desativado;
- No foi dado aviso verbal;
- Pinos ou gravatas de segurana deixado no local;
- No utilizao de carto de aviso ou identificao;
- Teste incompleto ou inadequado;
- Material deixado na aeronave ou no motor;
- Panel de acesso no fechado corretamente;
- Equipamento no instalado;
- Servio requerido no realizado.

5.1.2 Risco humano

Quando se confronta o erro de manuteno diariamente mais fcil focar em um
detalhe de cada incidente e perder a viso mais ampla da situao. Foca-se no agente do erro,
responsabilizando-o por sua irresponsabilidade e descuido, principalmente quando esse tipo

23

de falha tenha consequncias danosas. Tais reaes so naturais e esperadas, porm elas
podem levar o gerente de manuteno a concluses errneas de como resolver o problema; o
gerenciamento do erro propenso ao erro.
Existem dois importantes pontos sobre o erro humano segundo Reason (10), que so:
1 - os erros so inevitveis - todos cometem erros, mais ningum tem razo para comet-los.
2 - erros so consequncias, e no somente causa - os erros no ocorrem de maneira isolada
na mente das pessoas. Antes eles so formados por circunstancias locais: pela tarefa em si,
pelas ferramentas, pelos equipamentos e pelo local de trabalho. Entender o significado desses
fatores contextuais entender-se- o que se passou na cabea de quem cometeu o erro e ento,
ser considerada a natureza do sistema como um todo.
Conforme Reason (10), os erros so iguais aos mosquitos: pode-se tentar mat-los um
por um, golpeando-os ou jogando veneno, mais eles continuaram a vir. S existem duas
medidas efetivas para combat-los: a primeira, secar o pntano onde eles se reproduzem; a
segunda, usando vrios meios de defesa repelente, vacina e rede mosquiteiro. No caso dos
erros de manuteno, os pntanos so as tarefas, a equipe, o local de trabalho e os fatores
organizacionais que promovem o erro. A defesa so os sistemas de segurana e barreiras que
detectam e restauram os erros antes que eles possam apresentar resultados danosos.
No que se refere ao ser humano, entender o lado psicolgico e fisiolgico muito
importante, pois esclarece muitas questes que no so observadas rotineiramente na oficina
em relao s relaes interpessoais, atitudes e comportamentos, e da qual ser abordado a
seguir.

5.1.3 Fadiga
Sua definio est coberta de vrios de efeitos. Eles incluem sentimentos de cansao,
mudanas fisiolgicas e mudana no desempenho relacionado ao perodo do dia e a
quantidade de horas trabalhadas; est relacionado com o ritmo circadiano, conforme o Figura
07 abaixo:

24

Figura 07 Variaes fisiolgicas conforme circulo circadiano

Retirado do livro Managing Maintenance Error, Ed.Ashgate, 2003

A temperatura, as sensees de fadiga e vitalidade variam no corpo humano ao longo

das 24 horas do dia. No coincidncia que a contribuio de erros para a ocorrncia um
acidente severo ou quase catstrofe ocorreram nas primeiras horas da manh.
At a revoluo industrial, diversas pessoas trabalhavam atravs da noite. Com o
avano da cincia, verifcou-se que o ser humano possue um ritmo conhecido como ritmo
circadiano, da qual o desempenho varia durante as horas do dia. Por exemplo, no perodo
noturno o organismo sofre mudanas significativas, a temperatura cai, os nveis qumicos do
organismo tambm so reduzidos e o mais critico, ocorre a reduo do estado de alerta.
Esttisticas mostram que os erros ocorreram nas primeiras horas da manh, mais do que
qualquer outro perodo do dia, pois o organismo est reestabelendo os nveis de ateno,
qumicos e de temperatura. Uma recente pesquisa apontou que uma privao moderada de
sono em um trabalhador tem o mesmo efeito do lcool no organismo. Aps 18 horas
acordado, o desempenho mental e fsico de uma pessoa em uma tarefa, similiar a uma
pessoa que possui uma concentrao de lccol (BAC) de 0,05 por cento; uma dose equivale a
aproximadamente 285 ml de cerveja, 120 ml de vinho e aproximadamente 30 ml de destilado
e essa dose possu de 8 13 gramas de lcool segundo a OMS (Organizao Mundial de
Sade) . Tarefas entediantes que requerem uma pessoa para detectar um problema raro, (por
exemplo, um trabalho de inspeo) mais susceptvel aos efeitos de fadiga. Aps 23 horas
acordado o desempenho de uma pessoa em uma tarefa similiar a uma pessoa que possue
uma concentrao de lcool de 0,12 por cento.
Trabalhadores fadigados se tornam mais excntricos e irritados: O mais importante
para a manuteno decorre do fato que essas pessoas apresentam dificuldades para

25

controlarem suas emoes e esquecimentos de informaes recentes se tornam mais fceis de

acontecer, assim como os lapsos de memria.

5.1.4 Estresses
Termo muito comum na atualidade, mas que possui efeitos complexos. Existem vrios
tipos de estresses que so geralmente encontrados no servio de manuteno e que podem ter
efeitos adversos no desempenho do trabalhador:
- Estress fsico: Calor, humidade, espaos confinados, rudo e vibrao;
- Estress social: Ansiedade, presso do grupo, quadros de incentivo e ao disciplinar;
- Droga: lcool, nicotina e medicamentos;
- Ritmo de trabalho: Tdio, fadiga, interrupes e exigncia no cronograma;
- Fatores pessoais: Preocupaes domsticas e doenas/dor.
O estress resultante de eventos significativos na vida particular, como divrcio ou as
preocupaes financeiras podem de uma maneira geral reduzir o bem-estar e incrementar a
suscetibilidade para algumas doenas. Os efeitos desses problemas podem afetar o local de
trabalho; pessoas que esto passando por essa experincia podem se distrair por pensamentos
intrusivos, principalmente quando a carga de trabalho est baixa. As pessoas apresentam
maior risco de acidente quando esto sob estress emocional, quando afetadas por problemas
no casamento ou financeiros.

5.1.5 Excitao
Excitao uma reao do organismo para o estress e para as influncias
motivacionais. A excitao varia de muito baixa (sono, sonolncia) at muito alta (agitao,
forte emoo e pnico). Conforme Figura 08 abaixo:

26

Figura 08 Relao entre a qualidade do desempenho e o nivel de excitao.

Retirado do livro Managing Maintenance Error, Ed.Ashgate, 2003

A excitao tem um importante efeito na ateno; se for muito baixa, o foco de

ateno do ser humano tende a ser fraco, sendo que informaes irrelevantes sero facilmente
coletadas, por outro lado quando o nvel de ateno estiver alto, as pessoas podem
neglegenciarem as tarefas relevantes que esto na periferia do seu foco.
Existem dois tipos de personalidades diferentes, as extrovertidas e as introvertidas: as
extrovertidas tendem a ser mais relaxadas do que as introvertidas. Como resultado, pessoas
extrovertida podem trabalhar melhor sobre presso do que as introvertidas, porm as
introvertidas podem manter melhor ateno em servios tediantes do que as extrovertidas.

27

Figura 09 - Interpretao fatorial, segundo Hans Eysenck, da estrutura da personalidade.

5.1.6 Variedades de erros

Reason define o erro como: uma condio em que uma ao planejada no atingiu o
objetivo desejado. Todos os erros envolvem um tipo de desvio, sendo que algumas vezes
envolvem violaes de regras. Abaixo so listadas as maiores aes inseguras que ocorrem na
manuteno:
- Reconhecimento de falhas;
- Lapso de memria;
- Desvio de conduta;
- Erro de hbito;
- Suposies errneas;
- Conhecimento baseado em erros;
- Violaes.
Reconhecimento de falhas so divididas em dois grupos: a falha na identificao de
objetos e sinais e a no deteco de problemas de estados (falhas na inspeo ou
monitoramento). Os principais fatores para a falha de identificao de objetos, mensagens ou
sinais so em funo de:

28

- Similiaridade com a aparncia, localizao e em funo entre o certo e o errado;

- Indistino devido a precria iluminao ou alcance dos sinais sonoros;
- Expectativa, pois se tende a ver o que se quer ver;
- A familiaridade em praticas e tarefas habituais faz com que as percepes tendam a ser
grosseiras;
A falha na identificao envolve uma interpretao mental errnea sobre as evidncias
recolhidas pelos sentidos. Esses erros tem sido a causa de vrios acidentes srios. O maior
fator para a falha de identificao a similaridade entre o certo e o errado. As falhas na
identificao so extremamente influenciadas pela expectativa; o ser humano tende a ver o
que quer ver. O que se percebe a existncia de um desvio de dois tipos de informao: a
evidncia de nossos sentidos e a estrutura de memria que acumula-se ao longo do tempo.
Apesar das novas tcnicas e tecnologias para deteco de falhas, o ser humano ainda
depende dos seus olhos para as tarefas de deteco de falhas. As principais contribuies para
a no deteco de erros so:
- A inspeo foi interrompida antes da pesquisa do defeito;
- A inspeo foi completada, porm, o mecnico estava distrado, preocupado, cansado ou
com pressa;
- O mecnico no esperava encontrar um problema em uma determinada localizao;
- Um defeito suspeito, mais prximo de um que foi esquecido anteriormente;
- Iluminao inadequada, sujeira ou graxa;
- Pausa inadequada para o descanso;
- Acesso para o servio era inadequado.
Outros fatores incluem a inexperincia e a falta de treinamento para o correto
reconhecimento do que verificar, atravs de sinais e sintomas.

5.1.7 Violaes

29

A discusso entre erro e violao extremamente vasta principalmente quando a

violao for um erro ou quando a pessoa que violou no entende as consequncias dos seus
atos. Existem importantes diferenas entre elas:
- Intensionalmente Pessoas usualmente comentem violaes nos procedimentos por
deliberao. Deslizes e lapsos no so considerados violaes e sim falhas de treinamento.
- Informao versus motivao Erros surgem de problemas de informao e so geralmente
corrigidos provendo a informao seja atravs do local de trabalho ou pelo reconhecimento da
prpria pessoa. A violao por outro lado surge de fatores motivacionais, como crenas,
atitudes, normas e grande parte da cultura organizacional da empresa.
- Demografica Homens violam mais do que as mulheres e jovens mais do que velhos. Esses
mesmos pades no ocorrem para os erros.

5.1.8 Tipos de violaes

Existem trs tipos principais de violaes:
- Violao de rotinas essas violaes so cometidas para evitar esforos desnecessrios, para
que o servio seja realizado rapidamente, para se demostrar conhecimento (prtica) ou para
evitar procedimentos que julguem desnecessrios. Uma pesquisa realizada com mecanicos de
manuteno da Austrlia revelou que este tipo de violao foi a mais comum para os atos
inseguros. Segundo a pesquisa, mais de 30 por cento das manutenes haviam sido assinadas
antes do servio ser realizado e mais de 90 por cento realizaram o servio sem os
equipamentos ou ferramentas; e um numero similiar, no consultou um documento aprovado
ou oficial em uma tarefa familiar. Os mecnicos que responderam a essa pesquisa e que fazem
esse tipo de violao em seu dia a dia, esto mais propensos a se envolverem em incidentes de
aeronavegabilidade, resultando em atrasos das aeronaves ou retorno aos ptios.
- Violaes otimizadas pessoas possuem vrias metas e anseios e nem todas elas esto
relacionadas com o servio. Essas violaes so cometidas para que possam iniciar a busca
por seus objetivos pessoais. Pessoas so seres complexos e que possuem uma variedade de
necessidades. Algumas dessas necessidades podem estar relacionadas com a realizao
eficiente de um servio, porm outras possuem um desejo mais pessoal. Isso significa que a
satisfao pessoal e servio esto relacionados.

30

- Violaes situacionais s vezes impossvel realizar o trabalho se houver um

procedimento muito rgido. Neste caso o problema reside nas pessoas que escreveram os
procedimentos. Esta violao surge de uma incompatibilidade entre a situao do servio e o
procedimento e isso no algo muito relacionado somente com a fora de trabalho mais com
o sistema como um todo. A manuteno como um todo oferece muitas oportunidades e
tentaes para violaes situacionais e as pessoas frequentementes ficam com o dilema de
serem estimuladas pelos empregadores a seguirem os procedimentos, enquanto ao mesmo
tempo so encorajadas por diversas vezes a atender aos prazos utilizando o bom senso ao
invs do procedimento. Enquanto muitas violaes possuem consequncias triviais, outras
possuem potencial para perigos, especialmente quando se remove as defesas e as redes de
proteo do sistema.

5.1.9 As consequncias dos erros de manuteno

importante entender as diferentes formas de erro, pois diferentes erros tendem a
deixar diferentes consequncias. Os erros que causam ferimentos em uma equipe podem ser
diferentes dos erros que afetam a qualidade do servio da oficina. Ambos os resultados devem
ser estudados, porm intervenes diferentes devem ser tomadas para cada um deles. Os
esforos so frequentemente colocados nas reas de segurana e sade, porm estes causam
pouco impacto na qualidade e vice-versa.

5.1.10 Fatores que provocam o erro

As condies para a produo de erros em um local de trabalho so comumente
referidas como fatores locais, o que significa que eles esto presentes na organizao, no
momento de um erro. Os erros algumas vezes refletem problemas maiores nos sistemas das
organizaes, da qual esto profundamente enraizados nas organizaes.
Existem muitos fatores potenciais que podem afetar o desempenho de um funcionrio
entre o bom e o ruim. A Organizao Internacional De Aviao Civil (ICAO) listou mais de
300 tipos de fatores que podem influenciar no erro desde calor e frio, passando por tdio,
fatores nutricionais e at mesmo um leve desconforto fsico. A figura 7 apresenta uma breve
relao entre os fatores:

31

Figura 10 Exemplos de fatores locais

Retirado do livro Managing Maintenance Error, Ed.Ashgate, 2003.

5.1.11 Documentao
Os servios de manuteno tipicamente tm inicio e termino com a documentao da
atividade. Essas documentaes no possuem somente instrues a cerca do que dever ser
realizado, mas uma importante ferramenta de comunicao para registrar o que foi realizado
com toda a extenso da no conformidade do sistema.
Um estudo realizado por uma empresa area constatou que os mecnicos gastavam
muito mais tempo trabalhando com a documentao, como por exemplo, fichas, log cards,
cartes de tarefa, manuais e assinando as tarefas do que realizando a manuteno em si.
Quanto menos familiar a tarefa a ser executada, maior o tempo que se gasta com a
documentao envolvida. A documentao utilizada para guiar em uma nova tarefa ou em
uma tarefa no usual, porm as pessoas com o passar do tempo acabam se acostumando com a
tarefa o que a torna familiar. Sendo assim no costumam mais olhar a documentao para se
referenciar tornado isso um risco em potencial, particularmente quando ocorre alterao nos
procedimentos.
importante dar-se a ateno aos documentos em papel na manuteno, pois no
surpresa que documentos pobres de informaes so as causas de diversos incidentes.
Procedimentos que so ambguos, fracos ou repetitivos, so causadores de erros. Os que no
so possveis de se realizar so promotores de violaes. Como regra geral, ao se reescrever
os documentos de uma empresa, deve-se utilizar termos curtos e objetivos, tornando a

32

documentao clara e mais acessvel. Melhorar o lay-out da pagina, utilizar diagramas ou

alertas pode ajudar a reduzir os erros.

5.1.12 Exigencias no cronograma

Na aviao, como em toda a profisso onde o tempo determinante, as pessoas so
frequentementes desafiadas trabalharem sob presso. No caso da aviao pode-se
exemplificar o caso da aeronave retornar ao servio a partir das primeiras horas de voo, pois
para as empresas uma aeronave parada representa prejuzos financeiros. Por essa razo as
empresas lutam arduamente para reduzir o tempo fora de servios das aeronaves, gerando
grande presso para a equipe de manuteno. Um risco particular que as equipes de
manuteno ficam tentadas a encontrar atalhos na manuteno para que a aeronave retorne ao
servio o mais rapidamente. Assim o ambiente de trabalho permanece sob presso seja ela
real ou auto-imposta.
O sistema de manuteno em uma tarefa critica, possui meios para assegurar a
segurana de uma inspeo e teste para que seja possvel capturar os respectivos erros. Porm,
por necessidade, a maioria desses testes ocorre no final do servio, sendo nesse momento que
a manuteno mais cobrada para que a aeronave retorne ao servio, aumentando
consideravelmente os riscos. Assim alguns procedimentos podem ficar incompletos ou
mesmo nem serem realizados. Em alguns incidentes, ao questionarem os envolvidos, estes
mencionaram que o fator presso imposta era um dos itens mais comuns na manuteno.

5.1.13 Administrao e controle de ferramentas

A administrao, incluindo a forma como as ferramentas so armazenadas e
rastreadas, so fatores fundamentais para aumentar ou diminuir as chances de erros. Isto
expansvel para itens utilizados na manuteno, como panos de limpeza e componentes
removidos ou desmontados. A manuteno pode aprender muito com os cirurgies, pois os
mesmos utilizam a contagem e a limpeza dos instrumentos para reduzir as chances de se
deixar objetos dentro de um paciente durante um procedimento cirrgico.
Uma administrao pobre e uma prtica de controle deficiente de ferramentas
aumentam as chances de falhas por suposies e por lapsos de memrias. O jeito como as
ferramentas e componentes so armazenados no somente um meio conveniente; isto uma
forma importante da qual promove a conscincia situacional e reduz as chances de erro.
Nos ltimos anos, as praticas de administrao refletem as crenas sobre as pessoas e
como essas pessoas executam seus servios, como o caso de empresas como a EMBRAER e

33

o programa LEAN, do qual possuem um sistema de controle de ferramentas e materiais de

consumo nas sees da empresa.

5.1.14 Coordenao e comunicao

O esteretipo das pessoas que trabalham na manuteno, normalmente de extremo
silncio e que executam o servio de forma quieta e sem rudos excessivos. Por infortnio,
alguns dos mais srios erros de manuteno que ocasionaram incidentes ou acidentes graves
foram em decorrncia de pobres prticas de comunicao entre seus membros.
Em um levantamento realizado nos Estados Unidos, quando questionados, sobre quais
os maiores desafios em seus servios, mecnicos relataram que as relaes humanas e os
acordos so os maiores desafios. John Goglia (3) membro do NTSB e tcnico de manuteno
notou que o foco na engenharia, traz aos gerentes de manuteno e tcnicos habilidades
elevadas, mas algumas vezes h carncia nas habilidades de comunicao para garantir a
segurana nas operaes cotidianas complexas. necessrio que haja um melhor
balanceamento entre as habilidades tcnicas e as sociais. O desempenho de uma equipe, muito
mais do que conhecimento, necessrio que se desenvolva a habilidade de comunicao
pessoal entre seus integrantes.
Uma empresa Australiana revelou que 12 por cento dos reportes de ocorrncias eram
devidos a problemas de coordenao, como desentendimento, fraco trabalho em equipe,
comunicao e pr-suposies incorretas. Muitas vezes a coordenao falha quando as
pessoas fazem pr-suposies no divulgadas sobre o servio e falham quando no se
comunicam umas com as outras para confirmar a situao do servio a ser realizado.

5.1.15 Ferramentas e equipamentos

Entre as condies locais que mais influenciam o servio, a qualidade de conservao
dos equipamentos e das ferramentas para executar o servio est entre as mais citadas.
Pesquisas Australianas apontaram que o segundo item mais citado em um incidente areo era
o fato das ferramentas ou equipamentos serem deficientes ou no estarem disponveis no
momento. Muitos problemas relacionados com os equipamentos podem resultar em perigo
para os mecnicos de manuteno, gerando custos desnecessrios para a empresa caso algo
acontea com os mesmos.
A manuteno dos equipamentos de manuteno de uma empresa uma tarefa crucial,
mesmo que algumas vezes no receba a devida ateno. Parte do problema aqui abordado a
facilidade com que os mecnicos adaptam uma ferramenta ou dispositivo para que o servio

34

seja executado. Claramente a defincia de equipamentos em uma empresa gera violaes, pois
existem vrias alternativas para que o servio seja executado. Se os mecnicos parassem o
servio quando algum equipamento estivesse indisponvel, o problema seria mais obvo para a
gerncia, mais a atitude do posso fazer previne de uma forma pejorativa o sistema, pois os
riscos aumentam consideravelmente. Uma forma de se efetuar uma manuteno adequada em
ferramentas e dispositivos efetuar inspees peridicas nas mesmas, e em alguns casos at
mesmo inserir as ferramentas mais crticas na planilha de controle de ferramentas calibrveis.

5.1.16 Conhecimento e experincia

A falha no conhecimento ou de experiencia uma das mais bvias e principais fatores
para os erros de manuteno. Os trabalhadores jovens, em particular, precisam saber as
armadilhas que os espreitam; a maneira como os mecnicos abordam as tarefas podem ser
muito influenciadas se o servio a ser executado foi realizado diversas vezes antes ou est
sendo realizado pela primeira vez.
Os mecnicos experientes tambm no esto isentos de erros, principalmente os erros
ocasionados pela falha de experincia. O fato que se os mecnicos puderem escolher, os
experientes iro escolher as tarefas no usuais e desafiadoras. Os mecnicos de aeronaves
com pouca experincia gastam, em mdia, mais de 15 por cento do seu tempo com tarefas que
eles nunca realizaram antes, porm os mecnicos experientes gastam 20 por cento com essas
tarefas.
A melhor lio para quem gerencia uma oficina neste sentido que as tarefas que
levam os mecnicos para um territrio incomum e no familiar necessitam de cuidados
especiais no gerenciamento e o que pode auxiliar nesse sentido o constante treinamento das
equipes e suas reciclagens peridicas.

5.1.17 Procedimentos inadequados

Um procedimento mal escrito potencializa o erro na manuteno, pois gera equvocos
para os mecnicos. Esses tipos de procedimentos que possuem informaes errneas,
inapropriados, no executveis, sem dados ou que no so compreendidos dificultam a
realizao do servio. Tal situao deve ser evitada sob pena de ser uma grande oportunidade
para a ocorrncia de violaes graves.
Como visto, violaes situacionais ou de necessidade, surgem porque pessoas querem
que o servio seja feito. Porm as ferramentas ou a situao o tornam impossvel de realizar e
obedecer aos procedimentos. Em um estudo realizado por uma empresa area europia

35

mostrou que os procedimentos dos cartes de tarefas que no estavam claros ou vagos, foram
as principais causas de desvio de procedimento na manuteno.
As violaes so atos deliberados, sendo que as pessoas pesam os custos e os
benefcios em um no cumprimento de uma tarefa; Se perceberem que os benefcios exedem
os custos certamentes iro viol-los.
O desafio do gerenciamento no para aumentar os custos da violao com penas
mais duras, mais sim aumentar a percepo dos benefcios da observncia.

5.1.18 Principios do gerenciamento do erro

Todas as organizaes envolvidas em operaes perigosas empregam uma ampla
variedade de meios para o gerenciamento de erro. So elas:
- Seleo;
- Treinamento e reciclagem;
- Planejamento de servio;
- Cartes de servio;
- Fichas e lembretes;
- Procedimentos de mudana de turno;
- Sistema de licenas para trabalhar;
- Recursos para o gerenciamento humano;
- Licena e certificaes;
- Checks e assinaturas;
- Auditorias tcnicas e de qualidade;
- Regulamentao, leis, manuais e procedimentos;
- Procedimentos disciplinares;
- Gerenciamento da qualidade total (TQM).
Essas tcnicas evoluram com o passar do tempo, porm necessrio destacar que o
erro no uma questo moral. As consequncias dos erros podem ser desagradveis, quando
no destrutivos, mas comet-los algo que faz parte do ser humano, assim como respirar e
dormir. As falhas humanas podem ser atenudas, porm elas nunca podero ser eliminadas. E
nem podem ser.
Os erros no so intriscicamentes ruins, sendo que o sucesso e a falha surgem das
mesmas razes psicolgicas. Os erros so muito teis, pois permite ao ser humano adaptar-se.
Isso delimita as fronteiras atravs de um caminho de sucesso, assim como as luzes de uma

36

pista de pouso. Sem eles no seria possvel aprender nem adquirir as habilidades para um
servio seguro e eficiente.

5.2 ACIDENTE COM A AERONAVE EMB-120 BRASLIA,

PREFIXO N33701 EM 11 DE SETEMBRO DE 1991.

Figura 11 Exemplo da aeronave envolvida no acidente

Resumo segundo laudo do NTSB/AAR-92/04

Em 11 de Setembro de 1991 a aeronave EMB-120RT Braslia operado pela Continental
Express realizava o vo 2574 partindo de Laredo no Texas para Houston, com trs tripulantes
e onze passageiros.
Durante o procedimento de descida para o nvel de voo 240, houve um rudo muito forte
em decorrncia da quebra do profundor em vo. A aeronave caiu em uma fazenda prxima a
Eagle Lake, no estado do Texas, do qual no houve sobreviventes.
Durante as investigaes foi concludo que a aeronaves realizou uma inspeo no dia
anterior, onde os sistemas de degelo foram trocados. Durante a troca de turnos no hangar de
manuteno, no houve qualquer comunicao entre turnos, o que ocasionou a no instalao
adequada dos 47 parafusos que fixavam as bolsas dos sistemas de degelo nos bordos de

37

ataque do profundo. O resultado dessa falha foi perda em vo do profundor esquerdo o que
acarretou em severos danos em todo o estabilizador horizontal, bem como parte do
estabilizador vertical, impossibilitando o controle da aeronave pelos tripulantes.
Durante as investigaes do NTSB, ficaram claras as falhas de procedimentos
encontradas na Continental, sendo que a falha de cominucao e a poltica de reporte de
falhas eram deficientes, alm do que, no havia o costume de registrar nos documentos das
aeronaves, que tipo de manuteno a mesma realizou. Se isso tivesse ocorrido os tripulantes
poderiam solicitar a verificao do estabilizador, porque a inspeo visual no a contempla, e
no caso deste acidente, os parafusos que no foram torqueados estavam na parte superior da
superfcie de controle impossibilitando qualquer verificao visual pelos tripulantes.

5.3

ACIDENTE

COM

AERONAVE

EMB-110

BANDEIRANTES, PREFIXO PT TAF EM 25 DE JANEIRO

DE 2010.

Figura 12 Aeronave envolvida no acidente

38

Resumo segundo laudo do CENIPA A-N122/CENIPA/2012

A aeronave PT-TAF modelo EMB-110 com S/N 110103, decolou de Belm, PA com
destino Senador Jos Porfrio, PA em 25 de Janeiro de 2010 com dois tripulantes e oito
passageiros. Ao descer para dois mil e quinhentos ps o motor esquerdo apresentou elevao
da temperatura entre turbinas (TIT), nessa condio o comandante reduziu a potncia, porm
no conseguiu manter um voo nivelado, procedendo para um pouso forado a quatro
quilmetros do destino.
A aeronave estava com o certificado de aeronavegabilidade vlido, bem como as
cadernetas de motor, clula e hlice devidamentes preenchidas. A ltima reviso realizada foi
em 24 de setembro de 2007 pela empresa CONAL na cidade de Sorocaba, na qual a aeronave
teve seus motores substitudos. Em 12 de novembro de 2007 a ANAC emitiu um SEGVOO
referente a no conformidades encontradas durante a inspeo para incluso desta aeonave
nas Especificaes Operativas da Piquiatuba Taxi Aereo Ltda, pois essa aeronave era operada
pela Taxi Aereo Fortaleza (TAF).
Uma das no conformidades apontadas foi a no apresentao do documento que
autorizava a extenso do TBO (tempo entre revises) calendrio de dozes anos para o motor
esquerdo instalado na aeronave. Durante a investigao a cerca do acidente ficou evidenciado
que a Conal no levou em considerao o tempo calendrio de doze anos como perodo
mximo desde a reviso geral para os motores, baseando-se no fato de que o motor era
operado pela TAF, e a mesma possua um programa de extenso de TBO de 5.500 horas
aprovado pela ANAC para esse modelo de motor.
Durante a transio da aeronave da TAF para a Piquiatuba no foram observados e no
foi adequado um programa de manuteno, afim de, verificar se havia alguma tarefa no
cumprida entre o programa da TAF e da Piquiatuba e a ANAC aceitou as especificaes
operativas da Piquiatuba sem consultar o boletim de servio da Pratt & Whitney Canada sob o
numero 1803R2 da qual estabelecia um tempo calendrio de doze anos entre revises gerais
para esse modelo de motor. Sendo assim o motor esquerdo esta fora das condies previstas
pelo fabricante, deixando de ser submetido reviso geral.

39

5.4 INCIDENTE GRAVE COM A AERONAVE ATR 72-212A,

PREFIXO PP-PTO EM 10 DE JANEIRO DE 2010

Figura 13 Aeronave envolvida no acidente

Resumo segundo laudo do CENIPA I-N004/CENIPA/2011

A aeronave PP-PTO decolou de Curitiba no Paran no dia 10 de janeiro de 20101 com
destino Cascavel tambm no Paran, as 22:00 com 04 tripulantes e 57 passageiros. Durante
o procedimento de aproximao a tripulao no obteve contato visual com o aerdromo;
quando foi iniciando o procedimento de arremetida, a luz de aviso de fogo no motor esquerdo
acendeu.
Os tripulantes cortaram o motor em voo e utilizado duas garrafas de extinso de fogo
sem resultado imediato. Devido s condies meteorolgicas desfavorveis, a aeronave
prosseguiu para o aeroporto de Foz do Iguau.
A aeronave estava com todas suas documentaes e certificados vlidos no dia da
ocorrncia, sendo que a mesma estava com 3.481 horas voadas.
No dia 12 de janeiro foi realizados exames na aeronave com as autoridades e com os
responsveis pela manuteno da mesma, da qual os danos causados na aeronave foram danos

40

leves na parte interna da carenagem, danos superficiais na rea externa do motor e evidncia
de fogo nas cablagens e montante do motor. A nica evidncia encontrada no motor foi uma
indequao da conexo do bico injetor numero 02 do motor esquerdo. Os sistemas primrios e
secundrios de distribuio foram enviados ao fabricante do motor da aeronave da qual foi
constatado que o bico injetor 02 no estava conectado corretamente e o anel de vedao do
referido bico possua danos de toro.
Quando a aeronave passou por uma inspeo semanal no dia 03 de janeiro, a oficina de
manuteno da empresa possua apenas um nico kit de instalao dos bicos injetores, e o
mesmo no estava disponvel para se verificar a correta fixao do sistema dos bicos injetores.
Alm do que, devido ao posicionamento do motor na aeronave, a instalao dos bicos
injetores possui um acesso restrito o que dificulta a instalao e inspeo, o que pode
ocasionar a falsa impresso de que o torque correto foi aplicado ao bico na fixao.
Foi verificado junto com o fabricante do motor que havia vrios reportes de vazamento
nesse modelo de motor, devido ao fato da instalao errnea das porcas-B nos bicos injetores.
Quando o anel de vedao atingia um determinado grau de dano, ocorria o vazamento.
A fabricante do motor emitiu um Service Information Letter (SIL) com numero PW100098R3 que dava a cincia da devida instalao dos bicos injetores no motor, inclusive nesse
documento era comentado a incidncia de vazamentos de combustvel aps a instalao
inadequada do componente. Nessa carta, o fabricante informava tambm da necessidade de se
utilizar as ferramentas e dispositivos apropriados, afim de, confirmar a correta instalao dos
bicos injetores.

5.5 ACIDENTE COM A AERONAVE AGUSTA 109C, PREFIXO

PT-YFP EM 05 DE JANEIRO DE 2009

41

Figura 14 Exemplo da aeronave envolvida no acidente

Resumo segundo laudo do CENIPA A-N100/CENIPA/2012

No dia 05 de janeiro de 2009 a aeronave decolou da cidade de Parati no Rio de Janeiro
com destino a cidade de Itupeva em So Paulo. A aeronave envolvida no acidente foi
fabricada na Itlia em 1990, sendo que o certificado de aeronavegabilidade e as cadernetas
estavam vlidos.
Durante a aproximao final para o pouso, ocorreu a falha do motor 02, sendo que
partes internas provenientes do disco de turbina do quarto estgio se desprenderam e
atingiram o motor 01 que teve o duto de combustvel rompido; nessas condies houve
incndio nos motores, sendo assim o piloto fez um pouso de emergncia, resultando em um
toque brusco da aeronave com o solo.
Com resultado desse impacto com o solo os tanques de combustvel se romperam e
invadiram a clula da aeronave, alastrando rapidamente o fogo.
Durante as investigaes verificou-se que em fevereiro de 2007 o motor 02 foi
desmontado para se averiguar a presena de limalha, e nesse servio no foi executado o teste
de vibrao que solicitado pelo fabricante quando esse modelo de motor desmontado.
Partes rotativas do motor foram enviadas ao DCTA e ao fabricante para pesquisa e
analises e ficou concludo que o rompimento do Pinion to Power Turbine Coupling foi a
causa primria da sequencia de falha do motor; com essa separao os discos do terceiro e
quarto estgios giraram sem cargas e como consequncia houve o desacoplamento do disco
do terceiro

estgio e o despalhetamento do disco do quarto estgio. O motor 02 no

42

conseguiu reter suas partes internamentes, devido a energia, e atingiram o motor 01 que parou
de funcionar imediatamente.
Segundo o laudo do DCTA a falha ocorreu, provavelmete, por fadiga em flexo rotativa
devido ao desalinhamento das cargas impostas ao componente, o que pode ter sido decorrente
de um desalinhamento acima da capacidade de absoro do Coupling, em consequncia a uma
montagem inadequada do motor. Pesquisas no encontraram evidencias para uma montagem
inadequada, porm essa foi uma das hipteses.
A segunda hiptese foi que esse componente foi importado do Reino Unido em 2005.
Segundo o manual da RRC esse componente sofre um overhaul a cada 3.500 horas e sendo
aprovada, pode ser usada por mais 3.500 horas. Verificou-se junto a AAIB e a empresa
inglesa os registros dessa reviso, e o mesmo apontou que esse componete sofria durante a
reviso, uma inspeo dimensional e por NDT. A AAIB apontou que no se pode descartar a
possibilidade de que a falta de percepo de uma trinca nos testes no destrutivos, tenha
permitido que uma pea retornasse ao servio de forma inadequada. No entanto durante a
investigao no foi possvel encontrar qualquer evidncia de que a trinca j existisse na pea
na poca da reviso.
As investigaes no conseguiram determinar qual das duas hipteses a mais provvel
para o acidente, entretanto caso ocorresse um desalinhamento do motor suficiente para induzir
a fadiga do Coupling, haveria uma modificao no nvel de vibrao do motor, e como esse
teste no foi realizado em 2007 no foi possvel verificar a ocorrncia de um desalinhamento
excessivo, o que poderia influenciar na fadiga do item.

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6. SUGESTES

DE

PROCEDIMENTOS

PARA

MANUTENO.
Em todos os relatrios anlisados, a no observncia de procedimentos bsicos,
acarretaram em despesas e mortes.
No caso que ocorreu com a aeronave EMB-120 Braslia de propriedade da empresa
Continental Express, e que pode evitar que ocorra em outras empresas, a criao, por parte
dos inspetores, de verificaes documentadas e assinadas das tarefas que foram realizadas na
aeronave em um determinado turno, sendo que a mesma somente poder ser manuseada por
outra equipe de manuteno, quando houver a cincia do novo inspetor do que foi realizado e
o que ainda falta fazer, conforme exemplificado no apndice A.
A implementao de procedimentos padres, juntamente com as ordens de servio em
operaes no rotineiras, que sejam demonstrados atravs de figuras, e que indiquem de
forma clara, quais as ferramentas utilizadas, quantidades de parafusos, arruelas a serem
retirada/recolocadas, o posicionamento correto de cablagens e os valores de torques a serem
aplicados, conforme exemplo no apndice D. As revises desses procedimentos ficariam a
cargo do controle de manuteno, conforme novas revises dos manuais de manuteno dos
fabricantes fossem editados.
No caso da aeronave EMB-110 Bandeirantes com prefixo PT-TAF operado pela
empresa Transporte Aereo Fortaleza, h a necessidade da criao de uma lista de verificao
(check list) de recebimento de novos itens, seja aeronaves ou componente, onde so
observados os documentos, o formulrio segvoos, o P/N, e o S/N. Caso algum item no
contemple essas caractersticas a mesma deve ser enviada para um local segregado
(quarentena) para que o fique estocado at que todas as no conformidades sejam
solucionadas. A utilizao de softwares, como mostrado no apndice E, pode reduzir a
quantidade de no conformidade, bem como melhorar o respectivo gerenciamento.
No caso do programa de manuteno, o mesmo deve ser constantemente reavaliado e
conferido com as normas aplicveis dos fabricantes dos compoentes e da agncia reguladora,
que no caso do Brasil, a ANAC.

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Realizar treinamentos e reciclagens dos mecnicos e inspetores para que todos

conheam e pratiquem as prticas aceitveis pelos procedimentos dos componentes e pelo
manual da organizao de manuteno que foi aprovado pela agncia reguladora.
Implementar um sistema de comunicao entre mecnicos e tripulantes, que facilite a
reportagem da no conformidade encontrada na operao da aeronave. E dentro desse sistema
sugere-se que toda ocorrncia no cotidiano da operao da aeronave, seja escrito em suas
cadernetas da aeronave.
No caso da aeronave ATR-72 com prefixo PP-PTO operada pela TRIP linhas aereas, h
a necessidade de um controle efetivo das ferramentas e dos dispositivos especficos (como por
exemplo o dispositivo utilizado para torquear o bico injetor do motor PW do ATR),
juntamente com as ferramentas que sofrem calibrao. Assim h um melhor controle dos
mesmos e pode-se efetuar um planejamento mais adequado da manuteno de um
componente, conforme demonstrado no apndice C.
Adquirir dispositivos e ferramentas exclusivas para operao da aeronave em numero
suficiente para atender a toda frota, para se evitar que o servio seja realizado de forma
inadequada.
Treinar constantemente os mecnicos e supervisores para que os mesmos reportem para
a gerncia alguma dificuldade encontrada durante os procedimentos de manuteno e os
gerentes estudem esses reportes e tomem aes junto com o fabricante do item e a agncia
regulamentadora para melhorar a qualidade da manuteno.
Colocar em pratica a metodologia do 5S na oficina conforme apndice B, para que
melhore a organizao das ferramentas, dispositivos e maquinrios, bem como kits das
ferramentas e as ferramentas devidamente identificadas para que no ocorram esquecimentos
de ferramentas, (por exemplo panos de limpeza, arames de freno)e outros itens que
configurem como FOE (Foreing Object Elimination).
No caso da aeronave Agusta 109 com o prefixo PT-YFP de uso particular, o operador
privado deve estar familiarizado com os perodos de manuteno preventiva ser realizado na
aeronave.

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As empresas que realizam a manuteno dos componentes devem estar atentas para
cumprir com todos os itens mencionados nos procedimentos dos manuais, para que nenhum
deixe de ser verificado.
Solicitar ao fornecedor toda a documentao pertinente ao componente que foi reparado,
bem como os relatrios dos ensaios realizados.
Treinar os mecnicos na observncia dos procedimentos de aplicao de torques nos
componentes, para que a pea no sofra desalinhamento durante a montagem.

7. CONCLUSO E SUGESTES PARA TRABALHOS

FUTUROS

7.1 CONCLUSO
Os fatores humanos observados influnciaram sobremaneira a qualidade da mauteno
nos caso abordados. A conscientizao dos limites fsicos e psicolgicos do ser humano, bem
como sua identificao e entendimento por parte dos gestores, so extremamente importantes
no que se refere segurana operacional para que possa mitigar a incidncia de condies
latentes para um acidente aeronutico dentro de uma organizao.
As organizaes devem trabalhar para que sejam compreendidas as perspectivas e os
anseios de seus funcionrios, de modo a criar um ambiente profquo para a relao de
confiana entre funcionrios e organizao. No que se refere aos funcionrios, uma
autoavaliao se faz necessria para o processo de autoconhecimento, para entender a
profisso que exerce em uma viso mais ampla. Atitudes pr-ativas como as apresentadas,
auxiliam para que as pessoas assumam suas vunerabilidades.
Como o erro um sintoma de um sistema como um todo, anlise dos acidentes
abordados mostram que em algum momento deixou-se de cumprir com algum procedimento
ou prtica considerada como mnima para a segurana operacional.

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Reavaliar os procedimentos e as diretrizes de uma organizao, adquirir ferramental

apropriado e ter conhecimentos adequados, so de suma importncia para que caso haja
alguma condio latente, a mesma possa ser mitigada ou at mesmo eliminada. Para isso
medidas simples como as educativas so recomendadas para incutir nas pessoas os valores e
as boas prticas de manuteno em uma organizao.
De forma resumida, pode-se, destacar as seguintes aes para mitigar a probabilidade de
ocorrncias de acidentes areos, motivados por falhas nas operaes de manuteno:
- Atentar para que todas as etapas de um procedimento tenha sido executado;
- Adquirir ferramentas e dispositivos em quantidade suficiente paraatender a demanda
da oficina de manuteno, bem como efetuar controle adequadado das quantidades e
calibraes das ferramentas e dispositivos;
-Implementar uma poltica de organizao de equipamentos (5S) na empresa para
mitigar a ocorrncia de FOE;
- Os inspetores serem treinados observar todas as documentaes de um componente,
para evitar a utilizao de item que esteja com no conformidade;
- Incentivar boas praticas, como por exemplo a comunicao escrita entre tripulantes e
mecnicos, para que ambos saibam o que est ocorrendo com a aeronave.
A segurana operacional responsabilidade de todos os envolvidos, sendo assim, de
suma importncia zelar pela qualidade dos servios realizados.

7.2 SUGESTES PARA TRABALHOS FUTUROS

Como sugesto para trabalhos futuros, destacam-se os seguintes:

Influncia da fiscalizao no desempenho das empresas de manuteno;

A relao das atitudes das lideranas com os resultados obtidos pelos subordinados;

Implementao das culturas 5S e Safety em uma organizao de manuteno

aeronutica;

47

REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS
(1) - ANDRADE, ANTNIO IVALDO MACHADO DE; Et al. Fatores humanos na
manuteno de helicpteros da aviao Offshore no Brasil. 2010. 71 p. Trabalho de
Concluso de Curso em Segurana de Aviao e Aeronavegabilidade Continuada. Pr-reitoria
de Extenso e Cooperao, Instituto Tecnolgico de Aeronutica, Departamento de Cincia e
Tecnologia Aeroespacial, So Jos dos Campos, 27 de novembro de 2010.
(2) - CENIPA Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos. Relatrio
final
A
n
122/CENIPA/2012.
Disponvel
em:
<
http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/pdf/pt_taf_25_01_10>. Acesso em: 08
maio 2013.
(3) - CENIPA Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos. Relatrio
final
A

n
100/CENIPA/2012.
Disponivel
em:
<
http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/pdf/pt_yfp_05_01_09>. Acesso em 13
de setembro de 2013.
(4)- CENIPA Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos. Relatrio
final
I

n
004/CENIPA/2011.
Disponivel
em:
<
http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/pdf/pp_pto_10_01_10.pdf>.
Acesso
em 13 de setembro de 2013.
(5) - FILHO, JOS POMPEU DOS MAGALHES BRASIL. Apostila do Curso Bsico
de Preveno de Acidentes Aeronuticos. 2012. 27p. Centro de Investigao e Preveno de
Acidentes Aeronuticos, Braslia, 2012.
(6) - LEO, MARCELO SOARES. A Human Factors Perspective Towards Functional
Hazard Assessment In Aircraft Systems Safety.2012. 69 p. Thesis of Master in Science
Instituto Tecnolgico de Aeronutica, Departamento de Cincia e Tecnologia Aeroespacial,
So Jos dos Campos, 2012.
(7) - COMANDO DA AERONUTICA. Panorama Estatistico da Aviao Civil Brasileira
em 2012. Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos. 2012. 77p. Ministerio da
Defesa, Braslia, 2013.
(8) - NOVATO, SRGIO. Fator Humano na Manuteno de Aeronaves. TAM Safety
Magazine Revista Tcnica sobre Segurana de Vo, Ano V, n 10, p. 11-12, Vero
2005/2006.
(9) - NTSB - National Transportation Safety Board. Aircraft Accident Report: Continental
Express flight 2574 in-flight structural breakup EMB120RT, Disponvel em:
http://www.airdisaster.com/reports/ntsb/AAR92-04.pdf. Acesso em: 25 maio 2013.
(10) - REASON, J.; HOBBS A, (2003);Maning Maintenance Error: A Pratical Guide, pp 1150.
(11) - VILELA, JOO ALEXANDRO BRAGA MACIEL; Et al. Manuteno em
Aeronaves: Fator Contribuinte para a Segurana da Aviao. 2010. Disponvel em:
http://inseer.ibict.br/sipaer/index.php/sipaer/article/download/33/40 . Acesso em: 25 maio
2013.

48

(12) - 5S Vivendo 5S, Disponvel em: http://www.5s.com.br/downloads/downloads.htm.

Acessado em 14 de maio de 2013.
(13) BUGBOX . LUDMILA, ANA. Utilizando o Redmine+Impasse para Garantia da
Qualidade. Disponivel em: < http://bugbox.com.br/compartilhar/901>. Acesso em 14 de
novembro de 2013

49

APNDICE A PROPOSTAS DE CONTROLE DE

SERVIO
Como propostas a serem utilizadas por empresas e operadores particulares de aeronave,
segue abaixo alguns exemplos:
- Controle dos servios realizados, ser anexado junto a ordem de servio.
Empresa XXY Manuteno de Aeronaves Ltda
C.O.M XXXXX - Cidade: YYYYY : Estado: YYY
Telefone:(XX) XXXX-XXXX - Email yyyyyyy@yyyyyy.com.br
Identificao do Componente a ser revisado:
TSN:
TSO:
P/N:
S/N:
Descrio da no conformidade:

Atividade iniciada pelo:

1 Turno

2 Turno

Atividade realizada completamente?

Sim
Descrever quais tarefas restam a ser realizada pelo turno seguinte:

3 Turno
No

Servios realizados conforme manual XXXX, na data de:

-----------------------------------Ciclano Arruda
Cod ANAC xxxxx
Inspetor

-----------------------------------Fulano Beltrao
Cod ANAC xxxxx
Inspetor

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APENDICE B Proposta de 5s individual

Projeto Pedaggico Viver 5S - PPV5S

Pontuao das Atividades Individuais

Grupo 5S (N e nome):

Facilitador:

Perodo de atividades da Quinzena 5S:

De: ___/___/20__ a ___/___/20__

Segunda semana (consolidando)

Persistindo

Total

Pontos do
grupo *

Soma

Domingo:
Autodisciplina

Sbado:
Autodisciplina

Sexta:
Autodisciplina

Quinta:
Sade

Quarta:
Limpeza

Tera:
Ordenao

Segunda:
Utilizao

Domingo:
Autodisciplina

Sbado:
Autodisciplina

Sexta:
Autodisciplina

Quinta:
Sade

Quarta:
Limpeza

Tera:
Ordenao

Segunda:
Utilizao

Monitores

Domingo:
Autodisciplina

Senso do
dia

Dia do
ms

Primeira semana (comeando)

Utilizao:
Ordenao:
Limpeza:
Sade:
Autodisciplina:
Extra:

Melhorias feitas

Objetivos destas
anotaes dirias:
motivar a realizao diria;
descobrir quem precisa de
estmulo e apoio.

A partir de

Conceito

Comeando

15
30
40
60

Regular
Bom
timo
Excelente

S para a instituio
As duas melhorias do dia

* Na coluna Pontos do grupo: para cada

membro, marcar a pontuao de quem fez menos
pontos.

Recomendaes:
registrar diariamente a pontuao;
lanar estes dados em planilha prpria no arquivo Quinzena 5S - Gesto.xls do CD PPV5S.
Solues Criativas em Comunicao Ltda. - Telefax: (31)3421-9070 - www.5s.com.br

Conceito

P ontos

S para a pessoa

Mdia geral:

Arquivo: Pontuao de Atividades Individuais

51

APENDICE C CONTROLE DA CALIBRAO DE

FERRAMENTAS E DISPOSITIVOS.

52

APENDICE D PROCEDIMENTO PADRO DE

MONTAGEM

53

APENDICE E UTILIZAO DO SOFTWARE

REDMINE PARA CONTROLE DE NO
CONFORMIDADE