Sunteți pe pagina 1din 24

HEMOSTAZA - FIZIOLOGIE

Hemostaza, asigur prevenirea i controlul hemoragiei. Ea angajeaz un mecanism complex de


reacii la care particip factori vasculari, plachetari i plasmatici. n cursul acestui proces sunt
individualizate trei mari etape :
1. Hemostaza primar
2. Coagularea
3. Fibrinoliza
I. HEMOSTAZA PRIMARA
Hemostaza primar are drept scop formarea trombusului alb, constituit n principal din plachete
i cteva fibre de fibrin care l consolideaz. La aceast etap particip endoteliul vascular i
plachetele.
Funcia principal a endoteliului intact este de a preveni hemostaza i agregarea
plachetar. n acest scop produce o serie de substane cu rol inhibitor al agregrii (prostaciclina)
i al coagulrii (antitrombina III, activatorul proteinei C). Participarea la coagulare se face i prin
sinteza factorului tisular, i a fatorului von Willebrand. Lezarea endoteliului permite contactul
factorilor coagulrii i plachetelor cu structurile conjunctive subendoteliale.
Etapa hemostazei primare cuprinde :
a) contracia vasului secionat, fenomen reflex ce poate fi suficient n oprirea hemoragiei la
nivelul vaselor de calibru mic;
b) adeziunea trombocitar, adic fixarea lor la structurile subendoteliale (colagen, microfibrile,
membrana bazal) denudate. Procesul necesit prezena factorului von Willebrand ce
realizeaz legtura ntre trombocite i structurile subendoteliale. Factorul von Willebrand se
fixeaz pe structurile subendoteliale, n special colagenul, ceea ce determin modificarea
conformaiei ce i permite fixarea pe trombocitele circulante.
c) activarea trombocitar urmeaz imediat adeziunii trombocitare i const n activitatea de
sintez i eliminarea coninutului granulaiilor plachetare alfa, dense i eventual lizozomale.
Dup aciunea stimulilor activatori granulele se adun n centrul trombocitului, membrana lor
fuzioneaz cu aceea a sistemului canalicular ce comunic cu exteriorul i coninutul este
expulzat. Produii trombocitari importani eliberai prin fenomenul de excreie sunt :
Factorul 3 trombocitar reprezentat de fosfolipidele acide din membrana trombocitar
care sunt expuse la suprafaa membranei constituind substratul de contact i fixare pentru
diveri factori ai coagulrii, etap esenial n coagulare.

Factorul 4 trombocitar numit i factorul antiheparinic trombocitar deoarece neutralizeaz

aciunea anticoagulant a heparinei.


Factorul 5 trombocitar sau fibrinogenul trombocitar cu sensibilitate mai sczut la
trombin fa de cel plasmatic.
Antiplasmina identic cu cea plasmatic, are rolul de protecie a fibrinei proaspt formate.
Factorul stabilizator al fibrinei cu rol n transformarea fibrinei n forma sa insolubil.
d) agregarea trombocitar - reprezint proprietatea acestora de a se uni ntre ele. Inductorii
agregrii (ADP, serotonina, tromboxanul A2, trombina), provoac modificri membranare.
Acestea conduc la gruparea complexelor IIb-IIIa cu modificarea lor conformaional ce
permite fixarea fibrinogenului i calciului. n acelai timp factorii coagulrii se fixeaz la
suprafaa trombocitelor declannd urmtoarea etap.
Rezult astfel trombusul alb care crete n volum prin atragerea i activarea altor
trombocite circulante. Fibrinogenul fixat pe trombocitele aderente sufer o modificare
conformaional ce l face capabil s se fixeze pe trombocitele circulante neactivate. Tot acest
proces se afl sub control care limiteaz creterea acestuia. Astfel plasma degradeaz ADP,
inhib trombina prin antitrombine, degradeaz PAF, iar celulele endoteliale degradeaz ADP,
fixeaz i inactiveaz trombina, sintetizeaz prostaciclina i EDRF, ambele fiind vasodilatatoare
puternice i inhibitoare ale excreiei plachetare.
II. COAGULAREA
Coagularea are drept finalitate formarea trombusului rou, constituit din fibre de fibrin
nglobnd hematii (cheagul). Aceat etap presupune intervenia unor factori plasmatici,
plachetari i tisulari i se desfoar n patru etape :
formarea tromboplastinei activate (prin colaborarea cilor extrinsec i intrinsec) ;
formarea trombinei din protrombin sub aciunea tromboplastinei activate ;
formarea fibrinei din fibrinogen sub aciunea trombinei ;
consolidarea reelei de fibrin sub aciunea factorului XIII.
Trombina se formeaz dup o serie de reacii n cascad. Trecerea de la un palier la altul
nu se produce dect dac este atins o anumit concentraie de produs generat. La fiecare etap
un substrat sau precursor inactiv, este activat de o enzim n prezena unui cofactor la nivelul
fosfolipidelor anionice expuse pe faa extern a membranei plachetare activate.
n condiii fiziologice nivelul de activare a protrombinei n trombin este foarte slab i
depinde de activarea cii extrinseci. Dup producerea unei leziuni vasculare calea extrinsec
iniiaz cascada de reacii.

a. Formarea tromboplastinei activate


La calea extrinsec particip factorul VII (sintetizat la nivel hepatic, dependent de vitamina K)
i factorul tisular (prezent n peretele vascular, sintetizat de celulele musculare netede).
Factorul tisular (FT) este o glicoprotein transmembranar localizat n mai multe tipuri
celulare printre care i celulele adventiceale din peretele vascular. ~n contextul lezrii vasculare
cu expunerea structurilor subendoteliale, FT este expus. El are o mare afinitate pentru FVII i
FVIIa astfel nct complexele FT-FVII i FT-FVIIa sunt formate rapid. FVII legat de FT este
activat rapid.
Factorul VIIa activat (prin proteoliz) legat de FT activeaz prin proteoliz, n prezena
ionilor de calciu, factorul X fixat pe fosfolipidele factorului tisular.
Factorul VIIa legat de factorul tisular activeaz, n prezena ionilor de calciu i factorul IX
fixat pe fosfolipidele factorul tisular. Factorul IXa, n prezena factorului VIII i ionilor de calciu
activeaz factorul X n Xa. Reprezint calea altern.
Calea intrinsec ncepe cu faza de contact, fiind declanat la contactul cu structuri
endoteliale. Necesit patru factori : factorul XII, XI, prekalikreina i kininogenul cu mas
molecular mare. Toate acestea formeaz un complex care se fixeaz pe fibrele de colagen.
Dup legarea de kininogen, FXII este transformat lent n forma sa acitiv cu capacitate
proteolitic. FXIIa convertete prekalicreina n kalicrein i FXI n FXI a. Calicreina accelereaz
activarea FXII. Calicreina mpreun cu kininogenul formeaz bradikinina care activeaz FXII.
Reaciile acestea se desfoar n absena calciului.
Factorul XIa n prezena FXII proteolizeaz factorul IX cu obinerea FIXa n prezena
ionilor de calciu. Factorul IXa activeaz factorul X n prezena factorului VIII a (pe post de
cofactor) i a fosfolipidelor oferite de membrana trombocitar. Factorul VIII acioneaz ca un
cofactor doar dup ce a fost modificat prin proteoliz de ctre trombin (FII a). ~n absena FVIII,
FIXa poate activa FX foarte lent i doar n proporie foarte redus.
b. Formarea trombinei
Urmeaz calea comun. Factorul Xa i factorul II (protrombina) se fixeaz pe fosfolipidele
acide din membrana trombocitar prin puni de calciu. Factorul Va (activat de trombin i Xa) se
fixeaz la fosfolipide prin legturi hidrofobe. Acest complex, denumit protrombinaz sau
tromboplastina activat accelereaz proteoliza protrombinei (II) n trombin (IIa). ~n cadrul
complexului, FXa are rol enzimatic-proteolitic cu aciune direct asupra FII i transformarea ei n
FIIa. FVa are rol de cofactor, pe de o parte se fixeaz pe membrana trombocitar antrennd
modificri conformaionale cu expunerea mai multor situsuri de fixare a FX a, pe de alt parte
accelereaz reacia de activare a FII. FVa fixat de membran este protejat de aciunea proteinei C
activate.

c. Fibrinoformarea
Trombina acioneaz asupra fibrinogenului cu proteoliza unor legturi arginin-glicin, la
capetele amino-terminale ale lanurilor alfa i beta cu eliberarea de fragmente (fibrinopeptidele A
i B) i formarea de monomeri de fibrin (B2). Acetia polimerizeaz - eliminarea
fibrinopeptidului A faciliteaz polimerizarea longitudinal, n timp ce eliminarea
fibrinopeptidului B faciliteaz polimerizarea transversal - rezultnd fibrina. Aceasta are aspectul
unei reele tridimensionale instabile datorit legturilor slabe de hidrogen dintre monomeri.
Reeaua este stabilizat de factorul XIIIa prin formarea de legturi covalente ntre lanurile
gamma a dou molecule de fibrin (fibrinoformarea). Factorul XIII este activat de trombin.
Fibrina care se formeaz se leag de eritrocite, leucocite i trombocite cu formarea cheagului
rou.
Stabilizarea reelei de fibrin este urmat de dou fenomene :
sinereza este proprietatea unui gel de a-i reasambla constituenii n structuri cu grad
mai mare de reticulare pentru a deveni mai stabil. Are loc expulzarea lichidului de imbibiie
din ochiurile reelei de fibrin cu reducerea volumului cheagului la aproximativ 20% din
volumul iniial. Fenomenul nu presupune scurtarea filamentelor de fibrin.
retracia cheagului presupune scurtarea filamentelor de fibrin sub aciunea
trombosteninei trombocitare cu expulzarea elementelor sanguine nefixate. Rezult cheagul
ferm, stabil.
III. FIBRINOLIZA
Fibrinoliza reprezint procesul de liz a fibrinei permind distrugerea cheagului cu dezobstrucia
vasului. n mod fiziologic ea intervine dup hemostaza primar i coagulare pentru eliminarea
cheagului hemostatic i, n general, intervine pentru ndeprtarea tuturor depozitelor fibrinoase,
oricare ar fi localizarea lor. Fibrinoliza cuprinde dou sisteme : unul dependent de plaminogen
(cel mai important), i unul independent de acesta.
Procesul de fibrinoliz este realizat de ctre o enzim proteolitic plasmina, prezent n
circulaie sub form de precursor inactiv - plasminogenul. Acesta este transformat n forma
activ sub aciunea unor activatori plasmatici i tisulari.
Activarea plasminogenului se face n diferite moduri :
activarea legat de faza de contact - activarea cii intrinseci a coagulrii antreneaz pe cea a
sisteului fibrinolitic. Kalikreina ar fi cea implicat n activarea fibrinolizei ;
activarea endogen - intervine activatorul tisular al plasminogenului (t-PA) i urokinaza (uPA). t-PA plasmatic provine din celulele endoteliale iar u-PA este produs de numeroase
celule, n special renale. Ambele circul n mod normal legate de inhibitorii activatorilor de
plasminogen (PAI-1 sintetizat de celulele endoteliale, hepatice i PAI-2 sintetizat de epiteliul

trofoblastic placentar). Dup stimulare, t-PA este eliberat din complex i se gsete n exces
fa de PAI-1 putnd aciona proteolitic asupra plasminogenului n prezena unui cofactor fibrina. Aceasta fixeaz i t-PA i plasminogenul.
la procesul de activare particip i diferite celule : endoteliale, macrofage, plachete.
Activarea plasminogenului legat de fibrin n plasmin duce la proteoliza fibrinei
conducnd la formarea de produi de degradare (PDF) care au capacitatea de a inhiba
fibrinoformarea i agregarea plachetar.
Plasmina liber este inhibat de alfa-2-antiplasmin formnd un complex stoechiometric.
Cnd peste jumtate din moleculele de plasminogen sunt activate capacitatea inhibitorie a alfa-2antiplasminei este depit i exist riscul unei fibrinogenolize. Cuplarea plasminei cu
antiplasmina este inhibat de ctre acidul amino-caproic i acidul tranexamic.
Fibrinoliza independent de plasminogen reprezint 20% din activitatea fibrinolitic i
este legat de enzimele lizozomale ale neutrofilelor : elastaza, catepsina G.
ntregul proces este reglat prin echilibrul delicat ntre factori activatori si inhibitori,
interactiunea dintre diferii factori, retroaciunea unora dintre ei de amplificare sau feed-back
negativ.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI
I. INTRODUCERE
Explorarea hemostazei constituie o etap fundamental n stabilirea diagnosticului de boal i n
precizarea deficitului care a condus la manifestrile hemoragice sau trombotice. Abordarea
investigaiilor se face diferit n funcie de antecedentele hemoragice sau trombotice ale
pacientului. Fiecare etap a hemostazei poate fi investigat prin teste globale care apreciaz etapa
n totalitate, i teste specifice, pentru evaluarea fiecrui factor implicat.
Factorii hemostazei i celulele implicate n proces pot s se activeze n afara
organismului, n contact cu sticla, alte suprafee, extracte celulare i tisulare falsificnd
rezultatele. Aceasta impune o serie de reguli n prelevarea sngelui :
pacientul trebuie s fie n repaus, calm, de preferin a jeun. Efortul fizic i stresul pot antrena
activarea plachetar, a factorului VIII, trombocitoza, activarea fibrinolizei.
garoul trebuie s nu fie prea strns i trebuie ndeprtat ct mai repede. Staza venoas poate
activa factorul VIII, fibrinoliza, poate induce o hemoconcentraie.
se prefer o ven mai mare, la plica cotului
puncia se va face ct mai atraumatic, iar primii mililitri trebuie aruncai pentru c pot conine
resturi tisulare ce pot activa hemostaza.
se va alege un tub de sticl siliconat sau de plastic tip polipropilen pentru evitarea activrii
de contact, cu excepia prelevrilor pentru retracia cheagului, timpul de consum al
protrombinei, dozare PDF, care se fac pe sticl.
prelevarea se face pe anticoagulant care n hemostaz este Citratul de sodiu 0,109M. Acesta
este un chelator rapid de calciu. Este esenial de a pstra un raport snge total/anticoagulant
de 9/1. Cnd hematocritul este anormal (poliglobulie) trebuie adaptat volumul de citrat
conform formulei :
Volumul de citrat = Volumul de snge x (1 - Ht)/ 4,5
uneori poate fi necesar asocierea unui antiagregant.
sngele trebuie centrifugat pentru a separa plasma de elementele celulare. Viteza se adapteaz
pentru a obine o plasm bogat n plachete (100g 15) sau fr plachete (2000g 10)
II. EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Explorarea ei se face n funcie prezena unor manifestri hemoragice sau trombotice.
A. HEMORAGII
1. Timpul de sngerare reprezint timpul dup care o sngerare creat de o incizie cutanat
superficial, se opreste spontan.. Este un test de evaluare global a acestei etape.

Metoda Duke - msoar durata sngerrii dup o incizie orizontal la nivelul lobului urechii.
Normal : 2-4 minute. Abandonat n general datorit dificultii de standardizare.
Metoda Ivy-incizie - msoar durata de sngerare la nivelul a dou incizii pe faa anteroextern a antebraului, paralele ntre ele i perpendiculare pe plica cotului cu o lungime de
1cm i profunzime de 1 mm, sub o presiune de 4 cm Hg (manon tensiometru). Normal : sub
10 min. Este metoda cea mai standardizabil
Metoda Ivy-3 puncte - ca mai sus dar se fac trei pucii. Normal : sub 6 minute.
Alungirea timpului de sngerare trebuie s antreneze cutarea unei anomalii plachetare
(trombocitopenii i trombocitopatii), vasculare sau plasmatice (boala von Willebrand,
afibrinogenemie), consumul de medicamente cu aciune anti-agregant plachetar (acidul
salicilic).
2. Testul de fragilitate vascular (Rumple-Leede) - supravegherea apariiei de peteii la
nivelul antebraului dup aplicarea unui garou cu o presiune egal cu media ntre Tsist i Tdiast
timp de 5-10 min. Apariia de peste 10 peteii semnific test pozitiv. Testul d indicaii asupra
situaiei morfofuncionale a sistemului capilar.
3. Numrtoare de plachete - se realizeaz pe snge venos recoltat pe EDTA sau pe snge
capilar recoltat fr anticoagulant. Numrtoarea se poate face manual sau automatic. n caz de
trombopenie observat pe snge venos, se indic verificarea pe frotiul din snge capilar, pentru a
elimina pseudo-trombopenia legat de prezena de agregate provocate uneori de EDTA. ~n plus,
se apreciaz morfologia trombocitar pe frotiul de snge periferic.
4. Teste de funcionalitate plachetar : diagnosticul deficitului funcional se bazeaz pe trei
teste, toate realizabile doar n laboratoare specializate :
a) Studiul agregrii plachetare - se realizeaz n agregometru prin msurarea variaiilor de
transmisie optic a unei plasme citratate bogate n plachete aflat n agitaie continu la 37 o C i
pus n prezena unor ageni agregani : ADP, colagen, acid arahidonic, ristocetin.
ADP n concenteii mici (0,5M) provoac o schimbare de form a plachetelor care devin

sferice opunndu-se i mai mult la trecerea luminii, apoi urmeaz o agregare reversibil fr
eliberarea coninutului granular. Crescnd concentraia ADP, agregarea devine ireversibil
datorit asocierii excreiei granulare de serotonin i activare plachetar.
colagenul determin o agregare ireversibil datorit eliberrii de ADP, serotonin i sinteza de
TxA2.
acidul arahidonic provoac agregare plachetar ireversibil prin sinteza de TxA2.
ristocetina favorizeaz formarea de legturi ntre membrana plachetar i factorul Willebrand
cu aglutinare.
Inductorii permit clasificarea trombocitopatiilor :

deficitele de agregare sunt caracterizate prin absena sau diminuarea variaiei optice cu ADP,
colagen, acid arahidonic, i agregare normal cu ristocetin. Este cazul trombasteniilor
(anomalii ale complexului GP IIb-IIIa) care asociaz i tulburri de retracia cheagului.
deficitele de excreie prezint o agregare reversibil la ADP, dar nul la colagen i normal la
ristocetin. Este cazul absenei granulelor dense (agregare normal cu acid arahidonic), sau
deficit n sinteza TxA2 (agregare nul la acid arahidonic).
anomalie complex GP Ib-IX (Bernard-Soulier) aglutinarea la ristocetin este anormal dar
normal cu restul. Aspectul e variabil n boala Willebrand n funcie de form.
b) Studiul excreiei granulelor dense - se evalueaz prin dozajul prin bioluminescen a
nucleotidelor eliberate, sau msurarea serotoninei marcate din plachetele marcate n prealabil i
stimulate.
c) Studiul consumului de protrombin - deficitul unor activiti coagulante plachetare (factor 3,
fixarea factorilor coagulani, activitatea de formare a produsului de contact) poate duce la un
deficit n consumul protrombinei n condiiile normalitii cii intrinseci.
La acestea se pot asocia :
e) Adezivitatea trombocitar - se apreciaz prin determinarea scderii numrului de trombocite
n sngele proaspt care trece printr-un tub de sticl coninnd perle de sticl, poziionat
vertical. Reducerea normal este ntre 26 - 60 %. Sub 25% semnific hipoadezivitatea
semnalat n boli ca sindroamele mieloproloferative, boala Willebrand, boala Waldenstrom.
f) Determinarea retreaciei cheagului apreciaz aciunea trombodinamic a trombosteninei
asupra cheagului de fibrin. Se realizeaz prin introducerea a 5 ml snge recoltat prin puncie
venoas ntr-un tub de sticl pus n baie de ap meninut la 37 0C i citire la 4 ore. ~n mod
normal, serul expulzat la 4 ore este ntre 30-45% din volum. Scderea valorilor sun semnalate
n trombocitopenii severe i poliglobulii.
5. Dozarea factorului von-Willebrand i evaluarea calitativ.
6. Dozarea fibrinogenului - numai fibrinogenopeniile severe pot antrena o alungire a timpului
de sngerare.
B. TROMBOZE
1. Cutarea unei hiperplachetoze
2. Evaluarea activrii plachetare - se face numai la distan de o tromboz pentru a aprecia
riscul trombotic. Se realizeaz prin dozarea plasmatic a beta-tromboglobulinei i factorului 4
plachetar sau dozarea urinar a metaboliilor TxA2.

II. EXPLORAREA COAGULARII


A. TESTE GLOBALE :
1. Timpul de coagulare (Lee-White) - msoar viteza de coagulare a sngelui total, recoltat prin
puncie venoas ntr-un tub de sticl, n absena unui anticoagulant. Contactul cu sticla
declaneaz calea intrinsec. TC < 10 min la 37 oC. Este un test puin sensibil, n general
abandonat.
2. Timpul de recalcifiere a plasmei (Howell) - timpul de cogulare a unei plasme oxalatate sau
citratate, bogate n plachete introdus ntr-un tub de sticl i recalcificat. Exploreaz factorii de
coagulare ai cii intrinseci i commune (V, VIII, IX, X, XI, XII, fibrinogen) i plachetele. TH
normal = 70-120. Este lipsit de sensibilitate dar poate fi sensibilizat prin adugarea de heparin
- testul de toleran la heparin. Acesta deceleaz strile de hipocoagulabilitate frust n care
timpul de coagulare poate fi normal (trombocitopenii, hemofilii fruste,post-partum,
postoperator).
3. Timpul de cefalin activat (TCA) sau timpul de tromboplastin parial activat (aTTP)
Reprezint timpul de coagulare a unei plasme lipsite de plachete i citratate, recalcificate n
prezena unui substitut al lipidelor plachetare (cefalin) i un activator al fazei de contact
(kaolin sau altele).
Acest test exploreaz calea intrinsec :
o Este sensibil deficitul factorilor de contact (kininogen, prekalikrein, XII, XI) i
factorii IX, VIII, fibrinogen.
o Este mai puin sensibil la deficitele de factor II, V i X (deficit de vitamina K).
Normal : valoarea TCA pacient nu trebuie s depeasc de 1,2 ori TCA martor realizat pe
plasma de la un martor sanatos.
Orice alungire a TCA trebuie s determine realizarea unui test de corecie a serului de la
pacient cu serul martor (TCA M+T) :
o Dac TCA se corecteaza, este vorba de un deficit al unui sau mai muli factori ai
cii intrinseci (deficit constituional sau dobndit)
o Dac TCA se menine alungit, este vorba de prezena n serul pacientului al unui
anticoagulant circulant (ACC) dirijat impotriva unui factor al cii intrinseci).
4. Timpul de protrombin (Timp Quick)
Reprezint timpul de coagulare a unei plasme fr plachete i citratate, dup adaugarea unui

exces de tromboplastin tisular.


Exploreaz factorii coagulrii din calea extrinsec (VII) i comune (factorii X, V i

fibrinogen).
Rezultatele sunt exprimate n procent prin raportarea la un martor indicele Quick (IQ) sau
printr-un raport INR (International Normalised Ratio) ce se obine prin ridicarea IQ la

puterea ISI (indice de calibrare a reactivului utilizat n raport cu o tromboplastin standard


internaional). INR permite o comparare corect a rezultatelor ntre diferite laboratoare.
Prezena de heparin face rezultatul neinterpretabil.
Este sensibil la deficitul n factorii VII, X, V, II ereditar/ctigat sau asociat cu deficitul n

vitamin K, fibrinopenii/patii severe, prezena de anticoagulante, CID, fibrinoliza primar.


Este un test util n supravegherea tratamentului cu anticoagulante orale din familia anti-

vitamine K.
5. Consumul de protrombin (TCP)
Reprezint timpul Quick realizat pe un ser n prezena de fibrinogen la 4 ore de la coagulare.
n mod normal coagularea duce la consumul protrombinei cu cvasi-dispariia sa din ser iar
TQ realizat mai trziu este alungit, peste 25.
Anomaliile pe calea intrinsec duc la scderea consumului de protrombin cu persistena ei i
scurtarea timpului Quick realizat dup 4 ore de la coagulare.
Testul este alterat n caz de hemofilie (Ai B), deficitul n factori XII, XI, X i V,
trombocitopenii/patii.
6. Timpul de trombin (TT)
Reprezint timpul de coagulare a unei plasme dup introducerea unei cantiti cunoscute de
trombin.
Exploreaz etapa final a coagulrii, fibrinoformarea, cu scurtcircuitarea primelor etape ale
coagulrii.
Rezultatele se exprim n secunde prin raportare la un martor. TT = 20-30.
Este influenat de cantitatea i calitatea fibrinogenului, i de prezena eventual a unui
inhibitor al fibrinoformrii (heparin, PDF).
Pentru verificare se repet testul pe un amestec n pri egale de plasm de testat i plasm
normal. Corectarea timpului sugereaz un deficit cantitativ sau calitativ al fibrinogenului, n
timp ce necorectarea TT sugereaz o hiperfibrinogenemie sau prezena unui anticoagulant
circulant.
7. Timpul de reptilaz - timp de coagulare a plasmei n prezena reptilazei (un venin de arpe
Bothrops Atrox) care transform fibrinogenul n fibrin. Spre deosebire de trombin este
insensibil la heparin, permind identificarea cazurilor de alungire TCA datorit prezenei de
heparin.
8. Solubilitatea cheagului cheagul rezultat din coagularea plasmei oxalatate prin recalcifiere
este introdus n soluie de uree sau acid monocloracetic. ~n aceast soluie, fibrina normal este
insolubil i cheagul se menine peste 24 ore. ~n cazul pacienilor cu deficit n factor XIII
cheagul se dizolv complet n 2-3 ore i respectiv 15 minute, n funcie de soluia utilizat
(uree/acid monoccloracetic).

B. TESTE SPECIFICE
1. Teste de dozare individual a factorilor coagulrii
factorii XII, XI, X, IX, VIII:C, V, II pot fi dozai specific n funcie de activitatea lor
coagulant. Dozarea se bazeaz pe capacitatea de corecie de ctre plasma de testat a TCA al
unei plasme substrat lipsit selectiv de factorul de coagulare de msurat (teste cronometrice).
dozarea fibrinogenului : n prezena unor concentraii crescute de trombin i concentraii
mici de fibrinogen, timpul de coagulare a unei plasme citratate este proporional cu
concentraia de fibrinogen.
timpul de Stypven - veninul de viper Russel activeaz X i transform protrombina n
trombin n prezena factorului V i fosfolipide plachetare. n absena unui deficit al celor doi
factori testul apreciaz factorul 3 plachetar.
alte metode de dozaj sunt
o metode cromogene (utilizate pentru prekalikrein, II, X, VIII:C, V, AT III,
heparin, proteina C),
o metode imunologice - electroimunodifuziune (pentru I, II, VIII:CAg, IX, AT III,
proteina C, proteina S).
o Testele cromogene dozeaz activitatea factorului (aspectul calitativ) n timp ce
testele imunologice dozeaz factorul sub aspect antigenic (aspect cantitativ).
Pentru un factor dat, alterarea ambelor teste semnific un deficit cantitativ al
factorului, n timp ce alterarea testului cromogen cu un test imunologic normal
semnific prezena unui factor anormal morfofuncional.

III. EXPLORAREA FIBRINOLIZEI


A. TESTE GLOBALE
1. Timpul de liz a cheagului prealabil diluat - normal peste 10 ore
2. Timpul de liz a euglobulinelor (von Kaula)
Precipitarea euglobulinelor plasmatice cu acid acetic permite eliminarea aproape complet a
inhibitorilor fibrinolizei n lichidul supernatant. Determinarea timpului de liz a cheagului
euglobulinic n soluia supernatant permite determinarea activitii fibrinolitice.
Valoarea normal este de peste 90 min.
Este un test indicat n CID i n studiul preoperator al bolnavilor n scopul aprecierii riscului
dezvoltrii unui sindrom fibrinolotic acut. ~n CID avansate n care plasminogenul a fost
consumat timpul de liz va apare normal (fals negativ). Testul este pozitiv (timpul mai scurt)
la cei cei cu deficit n fibrinogen (cheag mai srac n fibrin) i cei cu deficit n factor XIII
(cheag mai puin solid).

B TESTE SPECIFICE
1. Dozarea plasminogenului se utilizeaz teste cromogene (determin activitatea
plasminogenului) sau imunologice (determin cantitativ plasminogenul).
2. Dozarea activatorilor (t-PA) se utilizeaz metode cromogene sau imunologice. Scderea
concentraiei este observat n boala tromboembolic i n infarctul de miocard.
3. Dozarea inhibitori plasmatici ai activatorilor (PAI-1) sunt disponibile cteva metode
imunometrice (cantitative) i amidolidice (calitative) de aprecierea a acestor inhibitori.
Concentraia crescut a inhibitorilor este evideniat n boala tromboembolic i n infarctul de
miocard, putnd constitui un factor de risc.
C. TESTE INDIRECTE
Pentru aceste teste se recomand recoltarea sngelui i transferul rapid n tuburi coninnd
trombin i inhibitori ai fibrinolizei pentru a evita fibrinoliza in vitro. Trombina are rolul de a
Declana rapid coagularea complet. Ca antifibrinolitic se utilizeaz un inhibitor de tripsin care
neutralizeaz plasmina i previne fibrinoliza.
1. Dozarea PDF serici
plasmina activat este o enzim proteolitic tripsin-like care cliveaz fibrina i fibrinogenul
cu eliberarea unor fragmente denumite X, Y, D, E n circulaie. Fragmentele D i E pot fi
dozate.
Testul este pozitiv n coagularea intravascular diseminat, n trombozele venoase profunde,
emboliile pulmonare, dup terapia trombolitic dar i n fibrinogenoliza primar.
Testul nu poate diferenia ntre PDF rezultai din fibrinogenoliz i fibrinoliz astfel nct,
pentru precizarea diagnosticului se asociaz determinarea D-dimerilor.
2. Dozarea D-dimeri Fibrina, dup polimerizare, este stabilizat sub aciunea factorului XIII a
(transpeptidaz) cu formarea de legturi covalente ntre lanurile alturate. Dup clivarea fibrinei
sub aciunea plasminei, fragmentele D rmn legate covalent cu prezena n circulaie a
fragmentelor D-dimeri. Ei sunt eliberai numai dup liza fibrinei. D-dimerii sunt pui n eviden
prin aglutinare cu particule latex, sau imunoenzimatic. Testul este specific pentru fibrinoliza
secundar, permind eliminarea unei fibrinogenolize primare.
3. Dozarea fragmentelor D, E
4. Dozarea complexelor plasmin- alfa2-antiplasmin

EXPLORAREA UNUI PACIENT CU ANTECEDENTE


HEMORAGICE
Problemele ridicate de un sindrom hemoragic sunt :
recunoaterea sindromului hemoragic i tipul su

evaluarea gravitii hemoragiei


iniierea unui tratament simptomatic sau specific n caz de urgen
diagnosticul etiologic.
Explorarea hemostazei la un pacient, cu att mai mult la unul cu antecedente hemoragice,
este indispensabil n vederea depistrii unei patologii constituionale sau dobndite, legate de
sngerare. Ca pentru orice tip de patologie, diagnosticul unei boli de hemostaz se bazeaz pe
triada : anamnez, examenul clinic i examenele paraclinice.
Anamneza i examenul clinic constituie etape obligatorii n algoritmul diagnostic, putnd
aduce informaii eseniale n orientarea acestuia. Elementele care trebuie urmrite sunt:
I. ANAMNEZA
Antecedentele personale :

Circumstanele de apariie - se vor cerceta accidentele hemoragice survenite ca urmare a

unor traumatisme chirurgicale sau nechirurgicale, episoade hemoragice nechirurgicale


(echimoze spontane, sngrari prelungite la nivelul plgilor minore, epistaxis
recidivant);
Secvenialitatea traumatism hemoragie imediat sau tardiv - poate orienta spre o

patologie a hemostazei primare sau a coagulrii;


Frecvena i caracteristicile episoadelor hemoragice
Modul de manifestare al sngerarilor;
Vrsta de apariie poate orienta spre o patologie constituional sau dobndit.
Antecedentele familiale prezena episoadelor hemoragice repetate la membrii familiei
poate sugera o patologie ereditar.
Consumul de medicamente care interfer cu procesul de hemostaz (acid acetil salicilic,
anti-inflamatorii, antiagregante, tratamente anticoagulante...) - n ultimile 7-8 zile care au
precedat sngerarea.
Existena unei patologii cunoscute ce poate antrena anomalii ale hemostazei :

Insuficiena renal anomalii ale interaciunii trombocite-perete vascular ;


hepatopatii trombocitopenie, deficit n factori ai coagulrii
boli de sistem trombocitopenii autoimune sau prezena unui anticoagulant circulant
sindroame mieloproliferative trombopatii

II. EXAMENUL CLINIC


Va cuprinde cutarea semnelor de sngerare cutaneo-mucoas, sngerari externe sau
exteriorizate, sngerari interne, precum i un examen general pentru depistarea de semne
evocatoare pentru o patologie asociat (ca factor cauzal sau poteniator). Va preciza :
1. Tipul de sindrom hemoragic

O purpur va evoca o anomalie a hemostazei primare :


o este difuz, noninfiltrativ i non-necrotic
o se poate insoi de hemoragii cutaneo-mucoase.
o Este relevant adesea pentru o trombocitopenie sau trombocitopatie.
Hematoamele profunde orienteaz catre o anomalie a coagulrii :
o Tabloul este divers, potrivit sediului hematomului (muscular, hemartroz, ORL,
retroorbitar...).
o Reprezint urgene terapeutice.
Un sindrom hemoragic difuz orienteaz ctre un sdr de defibrinare :
o tabloul asociaz echimoze difuze, hemoragii la locul de puncie.
3. Diagnostic de gravitate
Semnele de gravitate sunt de trei ordine, legate de :

o abundena sngerrii : anemie acut cu tulburri hemodinamice, semne de oc.


o localizarea sngerrii : hemoragie neuromeningee, hematom profund
unele situatii de urgen :
o Purpura febrila.
o Sindrom hemoragic difuz (CIVD, fibrinoliza).
III. INVESTIGA}II PARACLINICE
La ora actual, trei teste globale sau semi-globale sunt utilizate n prima intenie pentru
depistarea sau explorarea unei tendine hemoragice anormale. Acestea sunt : timpul de sngerare
(TS), care exploreaz hemostaza primar, timpul de protrombin (TP) care exploreaz calea
extrinsec a coagularii, i timpul de tromboplastin parial activat (aPTT sau TCA) care
exploreaz calea intrinsec a coagulrii.
a. Alungirea timpului de sngerare
TS este singurul test care permite o explorare in vivo a hemostazei primare. Dei pune probleme
metodologice care impiedic o standardizare, tehnica Ivy-incizie comercializat actual de diferite
firme a ameliorat reproductibilitatea testului. Totui, TS rmne un examen de interes limitat
reprezint un examen complementar integrat n strategia diagnostic a unei simptomatologii
hemoragice.
TS este considerat alungit atunci cnd depete 4 minute (metoda Duke) sau 10 minute
(metoda Ivy). ~nainte de interpretare, trebuie eliminate cauzele de eroare :
eroare de procedur - se vor evita inciziile prea profunde sau vasodilataia prin garou prea
strns ;
tratament recent cu medicamente cu aciune antri-agregant trombocitar ;

o Inhibitorii de ciclooxigenaz (Cox) - acidul acetilsalicilic (inhibitor ireversibil) i


anti-inflamatoriile nesteroidiene (inhibitori reversibili).
o antiagregante plachetare (ticlopidina - Ticlid ; clopidogrel - Plavix)
o antagonitii de GPIIbIIIa (abciximab - Reopro; eptifibatid - Integrilin;
tirofiban - Agrastat).
o penicilina n doze mari utilizat n terapia edocarditelor infecioase.
o inhibitorii calcici, -blocantele.
o Dextranii.
anemia sever - responsabil de tulburri reologice, dar cu risc hemoragic sczut n practica
cotidian. Hematocritul sczut determin alungirea TS.

TROMBOCITOPRNIE

Splenomegalie

Hiperdilu]ie

Produc]ie medular\
sc\ zut\

Trombopoiez\
sc\ zut\

Distruc]ie periferic\
sc\ zut\

Trombopoiez\
ineficace

Imunologic\

Imunoalergice

Congenitale
Dob^ndite
Aplazii
Radia]ii
toxice chimice
Infec]ii
Infiltra]ii
medulare

Anemii
megaloblastice
Sindroame mielodisplazice

Allo-imune

Neimunologic\

Autoimune

Neonatale
Posttransfuzionale

Medicamentoase

CIVD
CIV Localizat\
Purpure trombotice
trombocitopenice
Mecanice

Idiopatice
Boli autoimmune
Sdr
limfoproliferative

Figura I Diagnosticul etiologic al trombocitopeniilor


~n prezena unei alungiri a TS, n primul rnd va fi evocat o trombocitopenie. Astfel,
investigaia de prim intenie este hemograma. Aceasta are un dublu interes. Permite aprecierea
rsunetului sistemic al sindromului hemoragic, i n special asupra linia eritrocitare. Pe de alt
parte face parte din bilanul etiologic. ~n cazul depistrii unei trombocitopenii se va continua
bilanul n vederea stabilirii etiologiei acesteia (vezi capitolul i Figura I).

~n cazurile n care numrul de trombocite este n limite fiziologice, bilanul etiologic


trebuie orientat ctre :
Boala Willebrand
o perturbarea altor teste ale coagulrii cu alungirea aPTT i TQ normal, diminuarea
factorului VIII coagulant.
o Diagnosticul este confirmat

prin

dozarea

imunologic

(vWFR:Ag)

cromogen/funcional (vWFR:Co) a factorului.


o Boala Willebrand poate fi dobabndita (hemopatie limfoida, boala autoimuna).
Anomalii ale coagulrii (se va determina TP, aPTT) hipo-/afibrinogenemie sau
disfibrinogenemie, deficit n factor V sau n factor VII
Trombopatii (n contextul normalitii testelor de coagulare i FvW) - teste functionale
plachetare (agregometrie) :
ALUNGIREA T.S.
Diagnosticul unei anomalii
BOALA
WILLEBRAND

HEMOGRAMA

TROMBOPENIE

Num\ r normal de
trombocite

Studiul func]iei renale


C\ utare Sdr mieloproliferativ
C\ utarea disglobulunemie

Analiza factorului von


Willebrand

Consum
medicamentos
Bilan]
Oprire medicament

Repetare TS

Normal

Absen]a anomaliei
Alungirea TS

Normalizare TS

Stop investiga]ii

Normale

Studiul func]iei
trombocitare

TROMBOPATIE

Figura II Demers diagnostic n alungirea TS


a) Dobndite
- Trombopatii medicamentoase
- Imunglobuline monoclonale cu nivel crescut precum in Boala Waldenstrom sau
mielomul multiplu

- Sindroame mieloproliferative
- Insuficienta renala cronica.
- Ciroza
- Sdr Willebrand in cadrul unui LES sau o hemopatie limfoida.
b) Congenitale
- Distrofie trombocitar hemoragic sau sindromul Bernard-Soulier prin deficit n
glicoproteina GPIb. Diagnosticul se bazeaz pe prezena de trombocite gigante pe
frotiu i absena agregrii plachetare la ristocetin.
- Trombastenia Glanzmann prin deficit n glicoproteinele GPIIb/IIIa. Diagnosticul
se bazeaz pe absena agregrii la ADP, colagen, i trombin, agregarea la
ristocetin este normal
- Deficit izolat n factorul 3 plachetar.
- Boala pool-ului vid.
- Sindromul trombocitelor cenuii, anomalie a metabolismului acidului arahidonic
(trombopatie "aspirin-like") sau prin deficite de ciclo-oxigenaz sau tromboxan
sintetaz.
b. Alungirea izolat a timpului de protrombin (TP)
Timpul de protrombin (TP) reprezint timpul de coagulare a unei plasme citratate recalcifiate n
prezena tromboplastinei tisulare. TP este un test destinat explorrii factorilor complexului
protrombinic (II, V, VII i X).
Trebuie remarcat faptul c nivelul crescut de factor tisular prezent n tromboplastin
determin ca testul s fie insensibil fa de factorii IX i VIII. Deasemeni, datorit prezenei unui
inhibitor heparinic n reactivul utilizat face ca testul s fie insensibil la concentraiile terapeutice
de heparin (i deci inutil n supravegherea tratamentului heparinic).

TQ - ALUNGIT
APTT - NORMAL

Fibrinogen (Fbg)
II, V, VII + X

Fbg normal sau


scazut
II, V, VII + X sazute

Fbg normal
II, VII + X sc\ zute
V normal

Fbg normal
VII + X sc\ zute
II, V normale

VII sc\ zut/V normal


Insuficien]\ hepatocelular\
moderat\

Tratament cu AVK
Hipovitaminoza K
Deficit izolat `n VI
Ini]iere tratament cu AVK

Figura III Demers diagnostic n caz de TP alungit (izolat)


Alungirea semnificativ a TP este considerat atunci cnd IP < 70% sau INR > 1,5. Cauze de
eroare pot fi :
Formarea unui cheag n tubul de prelevare alungete artificial TP (test fals pozitiv) ;
Conservarea sngelui prelevat la 40C scurteaz TP cu posibila normalizare a unui test
patologic (test fals negativ).
Alungirea izolat a TQ ne poate pune n faa urmatoarelor ipoteze diagnostice (vezi
Figura III) :
Carena n vitamina K - ceea ce duce la eliberarea de PIVKA (Protein Induced by Vitamin K
Absence) i deci, un deficit n factorii II, VII i X funcionali. Deficitul poate fi : de aport, de
absorbie i, mai ales, secundar tratamentului cu antivitamine K.
Insuficiena hepatocelular - n caz c este moderat antreneaz numai o caren n factorii
dependeni de vitamina K, iar in formele severe se asociaz i carena n factorul V (TP este
un test util n apreciarea prognosticului unei insuficiene hepatice).
Coagulopatie de consum (CIVD) - pozitivare PDF
Deficit izolat n factor VII (dobndit sau constituional).

c. Alungirea izolat a timpului de tromboplastin parial activat (aPTT/TCA)


Timpul de tromboplastin parial activat (aPTT) reprezint timpul de coagulare a unei plasme
deplachetate recalcifiate n prezena cefalinei (ca substitut al fosfolipidelor din membrana
plachetar) i un activator al fazei de contact (de exemplu kaolin). Este un test destinat explorrii
cii intrinseci a coagulrii, deci explorrii factorilor complexului de contact (XII, kininogen,
prekalikreina), factorilor VIII, IX, XI, X, V, II i fibrinogenul. Este sensibil la anomaliile care
interfereaz cu generarea trombinei. Valoare normal variaz, n funcie de reactivul utilizat, ntre
20 i 40 secunde.
Valoarea obinut pe plasma de la pacient se compar cu o valoare obinut pe o plasm
martor (de la un individ normal). Alungirea aPTT este considerat patologic atunci cnd este de
1,2 ori valoarea martor. Alungirea izolata a aPTT sugereaz urmatoarele variante etiologice :
Tratamentul cu heparine nefracionate sau prezena accidental de heparin in prelevatul
sanguin de testat. Astfel aPTT este utilizat ca test de supraveghere a terapiei cu heparine
nefracionate. Trebuie reamintit faptul ca heparinele cu greutate molecular mic (fracionate)
nu alungesc aPTT dect n mod nesemnificativ la dozele terapeutice, astfel nct aPTT nu
poate fi utilizat ca test de supraveghere.
Deficit constituional al unuia sau mai multor factori implicai n calea intrinsec :
deficit in factor VIII : hemofilia A
deficit in factor IX : hemofilia B
deficit in factor XI : boala Rosenthal
deficit in factor XII (Hageman)
deficit in kalikreina sau kininogen cu greutate moleculara mare
Prezena unui anticoagulant circulant

Anticorp cu specificitate pentru unul din factori (anti-VIII:C, anti-IX, anti-XI,

anti-V)
Anticorpi ce interfereaz cu o faz a coagulrii : antiprotrombinaza sau
anticoagulant lupic sau antifosfolipidic, inhibitor al fibrinoformrii, inhibitor al
fazei de contact.

APTT alungit
TQ normal

TT alungit

TT normal

Testul de corec]ie al aPTT prin


amestec cu plasm\ normal\

T Reptilaz\

Normal

Prezen]a de
HEPARIN|

Alungit

Tulbur\ ri de
fibrinoformare

Necorectat

Corectat

Prezen]a de anticorpi
circulan]i (ACC)

Anticorpi antifosfolipide

ACC specifici

Deficit `n VIII, IX, XI, XII, PK,


sau KHPM

Dozare VIII, IX, XI, XII


Caracterizare

Figura IV Demers diagnostic n caz de alungire izolat aPTT


Pentru a preciza cauza alungirii aPTT se asociaz i alte investigaii ca : timpul de
trombin (TT), timpul de reptilaz (TR), aPTT pe un amestec n pri egale dintre plasma de la
pacient i plasm normal. Bilanul poate conduce la urmtoarele situaii :
aPTT alungit + TT alungit + TR alungit tulburri de fibrino-formare (prezena de
antitrombin, anomalii ale fibrinogenului) aceste anomalii asociaz, deobicei, i
alungirea TP ;
aPTT alungit + TT alungit + TR normal prezena de heparin ;
aPTT alungit + TT normal prezena unui anticoagulant circulant sau prezena unui
deficit izolat al unui factor al coagularii (VIII, IX, XI, XII) pentru difereniere se

realizeaz n paralel aPTT pe plasma pacientului, pe o plasm normal i pe un amestec n


pari egale a celor dou plasme :
aPTT pe amestec nu se corecteaz exist un anticoagulant circulant se continu testele
pentru caracterizare; exista un anticoagulant circulat (ACC)
ACC dirijat contra unui factor specific al cii intrinseci (VIII, IX, XI sau XII). Riscul
hemoragic este prezent n caz de anti-VIII, anti-IX i anti-XI.

Un autoanticorp anti-VIII poate aparea in diferite contexte (cu exceptia


imunizarilor la pacientii cu Hemofilie A :
o varstnici.
o Patologie auto-imun (lupus, poliartrita reumatoida, sdr
Goujerot-Sjgren).
o Hemopatii maligne : LLC, Waldenstrm, mielom.
o Cancere solide (predominant adenocarcinoame) : plaman,
colon, rinichi, prostata, ovar.
o Post-partum.

Antoanticorpii anti-IX sunt mai rari, cei anti-XI sunt exceptionali.

ACC de tip antiprotrombinaz (sau de tip lupic). Este vorba de un anticorp dirijat contra

fosfolipidelor din complexul protrombinazic ce expune la un risc trombotic.


aPTT pe amestec se corecteaza exist un deficit izolat pe unul din factorii cii intrinseci
trebuie dozai aceti factori.
deficit n FVIII coagulant definind hemofilia A, deficit in FIX definind hemofilia

B, deficit n factorul Willebrand sunt deficitele cele mai frecvente i cele mai
grave cu risc hemoragic major.
deficit n FXI este un deficit rar, cu transmitere autozomal dominant cu un risc

hemoragic rar spontan .


deficitele n FXII, n PK i n KHPM (faza de contact) nu expun la nici un risc
hemoragic.

d. Alungirea concomitent a TP i aPTT


Alungirea concomitent a celor doi timpi se poate datora fie unei anomalii unice (adesea
congenitale) la nivelul cii comune, finale, sau unor anomalii multiple (adesea dobndite) la
nivelul ambelor ci, intrinsec i extrinsec. Bilanul trebuie completat cu un timp de trombin i
dozarea fibrinogenului.
a) Nivelul de fibrinogen normal (dozaj functional)
TT alungit :
Prezena unei anti-trombine de tipul :
Heparina.
Hirudin.
Anticorpi anti-trombin (rar).
Disfibrinogenemie daca dozarea fibrinogenului este de tip antigenic si nu functional.
TT normal :
Hipovitaminoza K :

o diagnosticul se bazeaz pe diminuarea factorilor a cror sintez depinde de


vitamina K : II, VII, IX si X. FV este normal deoarece este independent de
vitamina K.
o riscul hemoragic este important.
o etiologiile la adult sunt legate de malabsorbia vitaminei K :
prin retenie n cadrul unui icter colestatic sau prin chelarea srurilor biliare
(tratament cu colestiramina, parafin...).
prin sdr de malabsorbie de tip boala celiac, rezecie intestinal intins.
Prin carena de aport de vitamina K n cadrul malnutriiei sau prin alimentaie
parenteral prelungit fr supliment de vitamina K (pacient aflat n reanimare).
prin defect de sinteza vitaminei K de ctre flora intestinal distrus prin
antibioterapie.
o tratamentul la adult se bazeaz pe :
o injecie iv lent cu 20 mg de vitamina K.
transfuzie de concentrat de factori dependeni de vitamina K (PPSB) sau de
plasm proaspat congelat n caz de sdr hemoragic grav.
tratamentul preventiv prin aport de vitamina K la pacienii cu risc.
Insuficiena hepatocelular :
o diagnosticul se bazeaz pe diminuare FV asociat cu scderea FII, VII, IX i X.
o riscul hemoragic este important.
o o diminuare a fibrinogenului este posibil n insuficiena hepatic sever.
Deficitul unui singur factor al coagularii : un factor al cii comune :
o deficite congenitale n FII, V sau X (risc hemoragic important),
o deficite dobndite n FX n cadrul unei amiloidoze (FX capturat de substana
amiloid).
o Autoanticorpi anti-II, anti-V sau anti-X.
Anticorpi anti-protrombinaz :
o niveluri crescute de Ac pot alungi in mod exceptional TQ. TCA este atunci

foarte

alungit.
o riscul este trombotic.
b) Nivelul de fibrinogen este anormal
trebuie dozai ceilali factori : II, V, VII i X.
nivel izolat sczut al fibrinogenului :
Afibrinogenemie sau hipofibrinogenemie constituional :
o forma homozigot i heterozigot a unei patologii autozomale dominante.
o sdr hemoragic este grav n afibrinogenemie i discret n hipofibrinogenemie.

Disfibrinogenemie :
o dozare fibrinogen funcional mai sczut dect cel imunologic.
o riscul hemoragic este slab.
Hiperfibrinogenemie :
o n cadrul unui sdr inflamator
o alungete TCA i TQ fr s se nsoeasc de un sdr hemoragic.
Tratamente trombolitice :
o streptokinaza (Streptase), Urokinaza (Urokinase), activatorul tisular al
plasminogenului (alteplase, Actilyse).
scaderea nivelului fibrinogenului i unuia sau mai multor factori :
Insuficiena hepatocelular sever :
o se insoteste de o scadere a FII, V, VII si X.
o este posibil o coagulopatie de consum asociat
Coagularea intravascular diseminat :
o diagnosticul se bazeaza pe asocierea unei trombocitopenii, diminuare fibrinogen
si facor V cu apariia de PDF, D-dimeri, si complexe solubile.
Fibrinoliza primitiv :
o diagnosticul se bazeaz pe asocierea unei scderi a fibrinogenului, creterea PDF,
diminuare timp de liz a euglobulinelor. ~n formele izolate (rare), numrul de
trombocite i dozarea antitrombinei sunt normale, D-dinerii, i complexele
solubile sunt abseni.

TQ + aPTT alungite

Fbg, II, V, VII + X

Fbg = N
II, VII +X = N
V =N

Fbg = sc\ zut


II, V, VII + X = sc\ zut

Fbg = sc\ zut


II, V, VII + X = N

Fbg = N
S\ dere izolat\ a II, V,
VII sau X

TT, dozaj antigenic al


fibrinogenului

Tratament cu AVK
Hipovitaminoz\ K

CIVD

TT alungit
Ag Fbg sc\ zut

Hipo- sau
afibrinogenemie

TT = N

TT = alungit

TT alungit
Ag Fbg = N
Deficit izolat
ACC specifici

Fibrinoliz\ primitiv\

Insuficien]\ hepatic\
Hemodilu]ie

Fbg = N
II, V, VII + X = N sau
sc\ zute

Disfibrinogenemie

Inhibitor
fibrinoformare
ACC lupici
+/- deficit II

Figura V Demers diagnostic n caz de alungirea asociat a TP i aPTT


Exist cazuri n care un prim bilan al hemostazei ramne n limite normale, char dac
pacientul are antecedente hemoragice. Dar trebuie tiut faptul c exista forme moderate de boal
Willebrand care sunt diagnosticate dificil datorit sensibilitii insuficiente a TS i aPTT. Unele
patologii constituionale, rare ale hemostazei (deficite n XII, anomalii ale fibrinolizei) nu
perturb bilanul orientativ al hemostazei.
Atunci cnd nu a fost evideniat nici o anomalie n cadrul bilanului, trebuie evocat o
patologie vascular - aceasta rmne ca diagnostic de excludere.