Evaluare iniial comprehensiv

dup Dan Dalton, Ph.D.

Copii
Data evalurii:
Clinician:
I.

Supervizor:

INFORMAII PENTRU IDENTIFICARE

Numele:

Porecl:

Vrsta i data naterii:

Rasa:

Elev n clasa:

Sexul:

M __

F __

Familia: Prini biologici __ Recstorii __ Printe unic __

n ngrijire __ Adopie __
Altele:

Prinii:
Dac sunt divorati, cnd?
Dac s-au recstorit, cnd i cu cine?
Frai, surori (nume, vrst, cu cine locuiesc):

II.

INTERVIUL CU PRINII

Problema principal:

Debutul:

Ce s-a fcut pn acum? (Ce ajut? Cnd se nrutete situaia?)

edine de evaluare clinica/consiliere/terapie sau spitalizri anterioare? (Cum au rspuns copilul i

familia)

RELIGIA
Care este religia dvs.? (Frecvena de participare la slujbe, diferene n istoria preferinelor relgioase ale
prinilor, participarea copilului)

ISTORICUL DEZVOLTRII
Ai discutat cu pediatrul/psihiatrul/medicul de familie despre aceast problem? (Ce rspunsuri s-au
primit)

Adopie? (Copilul tie? De ce a ales familia adopia? Toi copiii sunt adoptai?)

Sarcina (ntreruperi de sarcin anterioare i datele, complicaii medicale, utilizare de alcool i substane,

slbit/ngrat, atitudinea prinilor despre sarcin; evenimente care au complicat viaa, preferina pentru
biat sau fat):

Travaliul i naterea (Complicaii medicale, greutatea la natere, scor APGAR, cu cine semna copilul,
depresie matern ante/post-partum):

Prima copilrie/bebelu (0 - 18 luni) (Probleme medicale, infecii otice, hrnit, somn, iritabilitate, debutul
i intensitatea anxietii de strin, fric neobinuit, luatul n brae de ctre mam sau alii, natura vorbirii,
sezutul, mersul, separri prelungite, boli parentale, depresie matern):

Copil mic (18 - 36 luni) (Debutul mersului la toalet din timpul zilei, crize de temperament, frici, temeri
nocturne, socializare, comportament de separare, somn, patul prinilor, dezvoltarea vorbirii, dezvoltarea
autonomiei i auto-controlului, lupte pentru putere):

Precolar (3 - 5 ani) (Socializare, adaptarea la cre i grdini, relaiile cu cei de-o seam, team,
controlul impulsului, asertivitate, udatul patului, agresivitate, coordonare, comaruri, dac doarme n patul
prinilor/frecvena):

Latena (6 - 11 ani) (Relaii cu cei de-o seam/prieteni, interese, hobbz-uri, sporturi, performane cognitive,

controlul impulsului, coordonare, dezvolatare motorie grosier/fin, separri i reacii la ele, funcionarea la
coal, utilizarea de droguri, alcool, igri):

Pubertatea i Adolescena (12 -16) (Debutul pubertii, dac a inut pasul cu cei de-o seam, masturbare,
menarha, droguri, alcool, igri, regresie n nvare sau comportament, depresie, retragere, relaii cu cei de-o
seam, funcionarea la coal):

III. INTERVIUL CU COPILUL

DESENEAZ CASA TA
Cine st acas?

Ce lucreaz tatl tu?

Unde dormi? Ai patul tu?
Dac a veni n vizit la tine acas, ce mi-ai arta?

Cum te nelegi cu fraii/surorile tale?

Cum te nelegi cu prinii ti?

Ce fel de lucruri te bag n bucluc (pentru ce fel de lucruri ai necazuri)?

Ce fac ei (prinii, fraii) cnd dai de bucluc (cnd ai necazuri)?

Ce faci tu cnd eti n bucluc (dai de necazuri)? (urmrii comportamentul previzibil din punct de vedere al
dezvoltrii, metodele de cretere adoptate de prini, atenie, putere, rzbunare, faliment, etc.)

DESENEAZ-O PE NVTOAREA/DIRIGINTA TA
Numele ei/lui:

Cum te mpaci cu ea/el?

n ce clas eti?

Profil special?

Ce fel de note ai? ? (schimbri recente? Daca da, ce crede copilul c le-a provocat?)

Ce faci la col?

Ce-i place cel mai mult la coal? Care e partea favorit? (ora/orele preferate, recreaia, etc.)

Ce nu-i place de la coal?

DESENEAZ-L PE CEL MAI BUN PRIETEN/PRIETEN

Cum l/o cheam?

De ce e cel/cea mai bun/bun prieten()?

Mai ai i ali prieteni?

n ce clas/grup sunt?

Ce vrste au?

Care este jocul/jucria tu preferat? De ce?

DORINE
Dac ai avea trei dorine, care ar fi ele? De ce?
1.

Biei sau fete?

2.

3.

VISE I FANTEZII
Visezi noaptea? (Sentimente)

Vise cu ochii deschii (reverii)? (Sentimente)

Care este vrsta pe care crezi c e cel mai bine s-o ai? De ce?

Ce vrei s fii cnd vei crete mai mare? De ce?

Care este eroul tu preferat? De ce?

TEMERI, FRICI
De ce-i este team? (n timpul nopii, strinii, coal, la culcare):

PROBLEMA PRINCIPAL
De ce crezi c eti aici? (de ce te-au adus prinii aici?)

Ce crezi c i-ar putea ngrijora pe prinii/nvtoarea ti la tine?

Ce fel de griji i faci tu?

Ceea ce prinii ti mi-au spus c-i ngrijoreaz la tine este

Ce poi s-mi spui despre asta?

Ce te face s fii nefericit() sau trist()?

Cam pentru ce fel de lucruri ai intrat n bucluc (ai avut necazuri) n ultima vreme? (la coal i acas)

IV. INTERVIUL CU NVTOAREA/EDUCATOAREA/DIRIGINTA (dac e indicat)

Comportamentul n clas, stilul de nvare, evaluri psihologice anterioare, relaii cu cei de-o seam,
cum ine pasul cu colegii.

V. EXAMINAREA STRII MENTALE (MSE, MMSE, altele)

VI. SUMARUL CLINIC

A) n ce msur factorii biologici, deficitul (deficitele) instrumentale, diferenele de temperament

dintre prini si copil sau lipsa efectiv a disciplinei contribuie la problema prezent:

Ce trimiteri considerai c sunt indicate?

Consultaii (supervizare)

B) Care este stilul de micare al copilului? (apropiere, deprtare, impotriva, etc.)

C) Care ar fi cauza problemei, aa cum o vd prinii?

D) Care este cauza problemei, aa cum o vede copilul?

E) Care este scopul simptomului (simptomelor)?

F) Ce modaliti de terapie (individual, familie, joc, art) pot fi luate n considerare i de ce?

VII. IMPRESIA DIAGNOSTIC

A. Aprri

B. Ageni stresori din cursul ultimului an, incluznd tranziiile din dezvoltare. DSM IV includei
codurile i denumirile.
Axa I
Axa II
Axa III
Axa IV
Axa V

VIII. INDEXUL DE SEVERITATE CLINIC (ncercuii unul)

1. Probleme minore. Posibil s se rezolve n maxim 3 edine.
2. Problem pe termen scurt: posibil s se rezolve n maxim 8 edine.
3. Problem moderat: are nevoie real de terapie/consiliere pe termen lung, ns puin probabil s
se agraveze fr terapie/consiliere.
4. Problem sever: trebuie tratament rapid, are potenial de agravare.
5. Problem extrem: o situaie de criz, trebuie examinat imediat.

IX. PLANUL DE TRATAMENT

Terapie individual

Terapie de grup

Terapie de familie

Testare (specificai)

Trimitere la medicul psihiatru (sau orice alt specialitate) n vederea evalurii necesitii
tratamentului chimioterapeutic

Trimitere ctre un grup de suport sau organizaie din afara acestei clinici (specificai)

Grup de prini

X. SCOPURI PROPUSE PENTRU TRATAMENT

1.

2.

3.

Semntura evaluatorului/clinicianului

Supervizor

10