Sunteți pe pagina 1din 339

Traumatismele mainii si antebratului

Chirurgia mainii
Una din ramurile de prima
importanta ale specialitatii de
chirurgie plastica si microchirurgie
reconstructiva.

Patologia traumatica a mainii


reprezinta aproximativ 60% din
totalul cazurilor de chirurgie a mainii
rezolvate chirurgical
( celelalte fiind reprezentate de patologia tumorala,
malformativa, postcombustionala etc.)

Mana si antebratul
unitate morfofunctionala

FUNCTIILE MAINII
Prehensiunea
Organ

de simt

Functie

sociala

Comunicare

In cazul urgentelor posttraumatice


exista o serie de principii
terapeutice, o succesiune de
manevre medicale, care corect
aplicate pot duce la rezultate
functionale de buna calitate, cu
minimalizarea sechelelor
posttraumatice.

PRINCIPIUL URGENTEI
AMANATE
ETAPA I: Excizia plagii,
a tesuturilor
devitalizate, necroze,
sfaceluri; hemostaza
ETAPA II: Repararea
structurilor anatomice
lezate, la 24-72 ore

Manipularea atraumatica a tesuturilor


Utilizarea tehnicilor microchirurgicale
pentru repararea structurilor vasculare
si nervoase lezate
Evitarea suturilor in tensiune la nivelul
tuturor structurilor
Mobilizarea precoce si folosirea
ortezelor

Ordinea de reparare a
structurilor anatomice afectate
Osteosinteza si refacerea capsulei
articulare
Sutura arteriala
Sutura venoasa
Tenorafia si miorafia ( intai TF apoi TE )
Suturile nervoase
Sutura tegumentara sau acoperirea
defectelor tegumentare

METODE DE ACOPERIRE
Sutura

simpla
Grefa de piele
Lambouri locale
Lambouri axiale
Lambouri perforatoare
Lambouri transferate liber
Replantarea

ANATOMIA
MAINII SI
ANTEBRATULUI

Scheletul antebratului

Articulaia radioulnar este format din


articulaiile radioulnare
proximal i distal i sindesmoza
radioulnar. Funcional , ele formeaz o
singur articulaie

Sistemul venos superficial al antebraului cuprinde :


Vena cefalic , ncepe la 1/3 inferioare a bordului radial i primete
tributare att de la nivelul feei posterioare , ct i anterioare a
antebraului . La nivelul plicii cotului comunic cu vena mediobasilic ,
tot aici existnd i un ram comunicant cu sistemul venos profund.
Vena cefalic accesorie se formeaz dintr-un plex venos pe faa
dorsal n 1/3 inferioar a antebraului . ntlnete vena cefalic sub
plica cotului. n unele cazuri , vena cefalic accesorie pornete din
vena cefalic deasupra articulaiei radiocarpiene i o rentlnete n 1/3
superioar a antebraului. Un important ram venos oblic face legtura
ntre vena cefalic i vena basilic pe faa posterioar a antebraului.
Vena basilic are originea n partea ulnar a reelei venoase a dosului
minii. Merge pe bordul ulnar al antebraului , iar la nivelul plicii cotului
ntlnete vena median a antebraului.
Vena median a antebraului dreneaz sngele venos de la nivelul feei
volare a antebraului. Merge pe partea ulnar a feei anterioare a
antebraului i se vars n vena basilic. ntr-un numr mic de cazuri ,
n 1/3 superioar se mparte n 2 ramuri , una se vars n vena
basilic , iar cealalt n vena cefalic.

VENELE SUPERFICIALE ALE


ANTEBRAULUI
1.Vena cefalic
2.Vena basilic
3.Vena median
cubital
4.Vena median a
antebraului
5.Nervul antebrahial
cutanat lateral
6.Nervul antebrahial
cutanat medial.

Sistemul limfatic superficial al


antebraului

Vasele eferente de la nivelul feei volare a


minii frmeaz 2-3 colectoare care merg pe faa
anterioar a antebraului. Colectoarele dorsale
se divid n 2 grupe care se distribuie pe cele 2
borduri , radial i ulnar , ale antebraului.

Muchii lojei
volare a
antebraului

Inervaia musculaturii volare


este asigurat de nervul median, cu excepia
flexorului ulnar de carp i a prii ulnare a flexorului
profund al degetelor care primesc ramuri din nervul
ulnar.
In 1881 Richard Von Volkman a descris contractura
i paralizia ce apar dup traumatisme ale
membrului superior i sunt atribuite ischemiei
musculare. Ischemia muscular poate s apar
indirect prin lezarea vaselor majore proximale, sau
direct cnd se dezvolt la locul leziunii. In ambele
variante se dezvolt sindroame compartimentale,
urmate de necroze musculare mai mult sau mai
puin ntinse, iar dup o perioad de timp se ajunge
la contractura tipic , cu retracia n flexie a
degetelor i minii i modificri nervoase ce merg
pn la paralizii.

Nervul median
trece prin anul bicipital medial alturi de vasele brahiale, pe sub expansiunea
aponevrotic a bicepsului i apoi printre capetele de origine ale rotundului
pronator. Apoi trece pe sub arcada de origine a flexorului superficial al degetelor i
n spaiul dintre flexorii profund i superficial ai degetelor. n 1/3 distal a
antebraului devine superficial, situndu-se sub tendoanele palmar lung i flexor
radial de carp. Trece pe sub retinaculul flexorilor anterior de tendoanele flexoare.
Ramuri:
rr. musculare pentru muchii anteriori ai antebraului (cu excepia flexorului
ulnar de carp i prii mediale a flexorului profund al degetelor), muchii
eminenei tenare (cu excepia adductorului i capului profund al flexorului
scurt de police) i primii doi lombricali.
n. interosos anterior ia natere sub rotundul pronator merge mpreun cu a.
interosoas anterioar pe membrana interosoas i inerveaz muchii
profunzi ai lojei anterioare
r. palmar se desprinde proximal de retinaculul flexorilor i inerveaz
eminena tenar i palma
nn. digitali palmari comuni n numr de trei, se gsesc n primele trei spaii
interosoase.

Nervul ulnar
este situat posterior de a. brahial. Ajunge n anul n. ulnar unde se
afl ntre cele dou aa. colaterale ulnare, apoi trece printre cele dou
capete de origine ale flexorului ulnar de carp. Insoete a. ulnar fiind
situat medial de aceasta. In 1/3 distal trece anterior de retinaculul
flexorilor i lateral de osul pisiform.
Ramuri:
rr. musculare pentru flexorul ulnar de carp i fasciculele mediale ale
flexorului profund al degetelor.
r. profund palmar perforeaz originea muchiului scurt flexor al
degetului 5 i nsoete arcada palmar profund. D ramuri pentru
muchii eminenei hipotenare, interosoi, ultimii 2 lombricali , adductor
al policelui i fasciculului profund al flexorului scurt al policelui.
r. palmar inerveaz tegumentul eminenei hipotenare.
r. posterioar se desprinde n 1/3 inferioar a antebraului i d ramuri
senzitive dorsale pentru degetul 5 falanga proximal a degetului 4 i
ulnar a falangei proximale a degetului 3.
nn. digitali palmari comuni pentru spaiul 4 i bordul ulnar deget 5.

Ramul senzitiv al nervului


radial

se desprinde la nivelul cotului, merge lateral de a.


radial
pe
marginea
anterioar
a
muchiului
brahioradial. Se anastomozeaz cu ramuri din nervii
cutanat antebrahial posterior i musculocutanat. Se
termin cu 3 nervi digitali dorsali pentru police i
primele 2 spaii interosoase.

Muchii lojei laterale:

Sunt n numr de 4:
Brahioradialul are originea pe faa extern a humerusului i se
inser distal pe stiloida radial. Este flexor al antebraului pe bra i
accesor supinator (cnd antebraul este n pronaie ) i pronator
( cnd antebraul este n supinaie ).
Extensorul lung radial de carp are originea pe faa extern a
humerusului i se inser pe faa posterioar a bazei
metacarpianului 2. Este extensor i abductor al minii pe antebra.
Extensorul scurt radial de carp are originea pe epicondilul humeral
i se inser pe faa posterioar a bazei metacarpianului 3. Este
extensor al minii i accesor abductor al minii pe antebra.
Muchiul supinator are originea pe epifiza proximal i marginea
extern a cubitusului i se inser pe faa anterioar i extern a
radiusului. Este supinator al antebraului.

Extensor Digitorum
Communis
Extensor Digiti
Quinti Propruis
Extensor Carpi
radialis L/B
Extensor Carpi
Ulnaris
Brachioradialis

Abductor Pollicus
Longus
Extensor Pollicus
Longus and Brevis
Extensor indicis
Proprius
Supinator

Vasele i nervii lojei posterioare:

Artera interosoas psterioar dup emergena din a.


interosoas comun trece posterior printre coarda oblic i
marginea superioar a membranei interosoase. Merge ctre distal
ntre muchii superficiali i cei profunzi ai lojei posterioare dnd
ramuri nutritive ambelor categorii.Este acompaniat de nervul
interosos posterior. La nivelul 1/3 inferioar a antebraului se
anastomozeaz cu terminaii ale a. interosoase anterioare i cu
reeaua arterial carpian dorsal.
Nervul interosos posterior. Nervul radial se divide la plica
cotului n: ramura superficial ( senzitiv ) i ramura profund ,
care trece printre fasciculele muchiului supinator , nconjoar
colul radiusului , ajungnd ntre muchii superficiali i cei profunzi
ai lojei dorsale a antebraului. Dup ce d ramuri musculare n 1/3
superioar , capt numele de nerv interosos posterior i merge
mpreun cu a. interosoas posterioar, distribuindu-se muchilor
profunzi ai lojei dorsale. Muchii brahioradial i lung extensor al
carpului primesc ramuri nervoase din nervul radial nainte de
bifurcarea acestuia, fapt important pentru diagnosticul de sediu al
leziunilor de nerv radial.

Articulaiile minii
1- articulatio radioulnaris distalis
2- lig.collaterale carpi ulnare
3- lig.pisohamatum
4- lig.pisometacarpeum
5- hamulus ossis hamati
6- ligg.carpometacarpea palmaria
7- ligg.metacarpea palmaria
8- ligg.metacarpea transversa profunda
9- articulatio metacarpophalangea
10- vagina fibrosa digitorum manus
11- articulationes interphalangeae
12- tendo m.digitorum profundi
13- tendo m.digitorum superficialis
14- ligg.collateralis
15- articulatio carpometacarpea pollicis
16- os capitatum
17- lig.carpi radiatum
18- lig.collaterale carpi radiale
19- lig.radiocarpeum palmare
20- os lunatum
21- radius
22- membrana interossea antebrachii
23- ulna

Pielea
la nivelul palmei difer considerabil de cea de la nivelul antebraului.
Este groas, dens i are un strat epidermic foarte bine reprezentat.
La nivelul eminenei tenare aceste caracteristici sunt mai atenuate.
Tegumentele palmare sunt bogate n terminaii nervoase libere i
foarte bine vascularizate, sunt lipsite de foliculi piloi i glande
sebacee i bogate n glande sudoripare. Sunt descrise trei pliuri
palmare de flexie , proximal , mijlociu i distal. Degetele sunt unite
bazal prin pliuri sau spaii interdigitale . Acestea se ntind pn la
primei falange iar marginea lor liber se continu cu pliurile de flexie
proximale de la nivelul degetelor. La nivelul degetelor pielea devine
mai fin , n special la nivelul pliurilor de flexie i la nivelul falangelor
distale. La acest nivel papilele dermice formeaz amprentele digitale ,
particulare fiecrei persoane. Paniculul adipos este compartimentat n
areole de septurile conjunctive care pleac de la derm la aponevroza
palmar. In regiunea tenarian esutul adipos e slab reprezentat,
neseptat, avnd structur lamelar . La nivelul eminenei hipotenare
imediat sub derm este muchiul palmar scurt. In paniculul adipos se
gsesc vasele i nervii superficiali. De pe eminena tenar i
hipotenar pornesc ramuri venoase spre originea dorsal a venelor
cefalic i basilic.

Inervaia senzitiv a tegumentelor palmare


este dat de ramuri ale nervilor median i ulnar,
la care se poate aduga n partea lateral a
eminenei tenare un ram din nervul radial.

Venele digitale volare ale


fiecrui
deget
sunt
conectate cu cele dorsale i
dreneaz n acestea prin
comunicante oblice.

Vasele limfatice superficiale ale feei volare ale


degetelor i minii sunt mai bine reprezentate dect
reeaua dorsal. Vasele colectoare apar la baza
degetelor , apoi cele palmare dreneaz n colectoare
bine reprezentate dispuse la nivelul feei volare a
gtului minii i la nivelul bordurilor laterale ale
minii.

Ligamentul carpal transvers


este o band fibroas , puternic, ce se inser pe pisiform, os cu
crlig , scafoid i trapez i formeaz mpreun cu masivul osos carpal
un tunel osteofibros- canalul carpian. Acest canal conine nervul
median i 9 tendoane flexoare mpreun cu tecile lor sinoviale.
Prezena unor corpuri musculare ale flexorului superficial ,
palmarului lung sau muchilor lombricali la acest nivel poate
determina comprimarea componentelor din tunelul carpian.
Superficial de ligamentul carpal transvers se gsete o a doua fascie
(ligamentul carpal volar) care continu fascia antebrahial i se
continu la nivelul palmei cu aponevroza palmar. Aceste dou
formaiuni fibroase formeaz mpreun retinaculul flexorilor.
La nivelul bordului ulnar ligamentul carpal volar formeaz tavanul
canalului Guyon ce conine artera i nervul ulnar .Sindromul de
canal carpian reprezint suferina nervului median n canalul
carpian prin compresiuni de diferite cauze: traumatice, inflamatorii,
tumorale , metabolice, reumatismale, anomalii anatomice.
Tratamentul este chirurgical i presupune secionarea retinaculului
flexor i eliberarea nervului median. Sindromul de canal Guyon
const n suferina nervului ulnar n acest canal, iar cauzele sunt
similare cu cele prezentate anterior.Tratamentul presupune
sectionarea ligamentului volar carpal care nchide acest canal.

Aponevroza palmar
are form triunghiular, cu vrful proximal. Este
alctuit din elemente fibroase longitudinale dublate de
fibre traansversale. De pe faa profund pleac septuri
care separ tecile muchilor flexori ai degetelor i
pediculii vasculo-nervoi. Fibrele longitudinale formeaz
fascicule pretendinoase i se termin la nivelul
tegumentelor volare ale degetelor. Ele pot fi sediul
retraciilor fibroase din boala Dupuytren, boal ce
produce retracia n flexie ireductibil a degetelor.
Tratamentul su const n extirparea chirurgical a
aponevroze palmare. Fibrele transversale sunt slab
reprezentate proximal i bine reprezentate distal unde
formeaz 7 arcade : 4 digitale, pe sub care trec
tendoanele flexoare ale degetelor i 3 interdigitale , pe
sub care trec tendoanele muchilor lombricali i
pediculii vasculo-nervoi.

Tendoanele flexoare (TF) ale degetelor i tecile lor:


TF superficiale i profunde ale degetelor trec prin tunelul carpian (cele
superficiale n plan superficial ), apoi la nivel palmar au o distribuie n
evantai , mergnd cte dou (superficial i profund ), ctre degetul
aferent. La nivel palmar , pe tendoanele flexoare profunde se inser
muchii lombricali . La nivelul articulaiilor metacarpofalangiene , TF
ptrund ntr-un tunel osteofibros format de faa anterioar a falangelor
osoase i tecile fibroase ale degetelor . Aceste teci constau dintr-o serie
de formaiuni fibroase bine definite , unele cu fibre transversale ,
dense, se numesc scripei inelari i altele dispuse oblic , mai laxe
scripei oblici.
Exist 5 scripei inelari (A1-A5) i 3 oblici (C1-C3) pentru fiecare
deget. Excepie face policele care are 2 scripei inelari i 1 oblic. Rolul
acestor scripei este de contenie a tendoanelor. In cazul lezrii
acestora , la flexia degetelor , tendoanele s-ar deprta de planul osos
iar amplitudinea micrii scade (efect de coard de arc).
La nivelul falangei proximale TF superficial se divide n dou bandelete
care nconjoar TF profund, acesta devenind superficial (chiasma
tendinoas ). TF superficial se inser pe baza falangei medii, iar TF
profund la nivelul bazei falangei distale.

Flexor Pollicis
Brevis
Adductor Pollicis
Palmaris Brevis
Flexor Pollicis
Brevis
Opponens Pollicis

Opponens
Digiti Minimi
Flexor Digiti
Minimi
Abductor Digiti
Minimi

Ramurile a. radiale la nivelul minii sunt:


r. palmar superficial care particip la formarea arcadei palmare
superficiale; irig muchii eminenei tenare.
a. principal a policelui se desprinde din a. radial n traiectul ei prin
primul spaiu interosos. Trece ntre muchiul opozant i scurt flexor al
policelui, apoi la nivelul capului metacarpianului I d dou ramuri
arteriale pentru police.
a. radial a indexului se desprinde n apropierea precedentei i
merge ntre primul interosos dorsal i adductorul policelui apoi merge
pe partea radial a indexului avnd anastomoze cu a. digital
colateral ulnar a indexului. Poate avea originea ntr-un trunchi
comun cu a. princeps pollicis, sub numele de prima a. metacarpian
volar.
arcada arterial palmar profund este n contact direct cu bazele
metacarpienelor 2, 3 i 4 i se formeaz prin unirea a. radiale cu
ramura profund a a. ulnare care este de calibru mai mic. Este
acoperit de tendoanele flexoare. Din arcad iau natere aa.
metacarpiene palmare, n numr de 4. n spaiile interosoase dau
ramuri perforante pentru aa. metacarpiene dorsale, anastomoznduse apoi la baza degetelor cu arterele digitale palmare provenite din
arcada palmar suoerficial. Tot din arcad pornesc i ramuri
recurente care particip la formarea reelei arteriale a carpului.

Ramurile a. ulnare sunt:


r. profund care merge ntre adductorul degetului V i
scurtul flexor al degetului V. Se anastomzeaz cu a.
radial i formeaz arcada arterial profund.
arcada arterial palmar superficial, format de a.
ulnar i completata de o ramur din a. radial a
indexului sau de ramura superficial volar a a.
radiale sau de un ram din a. princeps pollicis. Uneori
este format exclusiv din a. ulnar. Din ea se
desprind aa. digitale palmare comune ce se divid n
cte dou aa. digitale palmare proprii care merg
mpreun cu ramurile nervoase din nervii median i
ulnar (nn. digitali proprii), pe bordurile laterale ale
degetelor. Aa. digitale proprii se anastomzeaz ntre
ele la nivelul articulaiilor interfalangiane i la nivelul
pulpei degetelor. De asemenea se anastomozeaz cu
aa. digitale posterioare. A. medial a degetului V are
originea direct n arcada superficial

Ramurile nervului median la nivelul minii sunt:

r. palmar, pleac din n. median proximal de retinaculul flexorilor i


inerveaz pielea eminenei tenare i a palmei.
rr. musculare pentru muchii eminenei tenare (cu excepia
adductorului de police i capului profund al scurtului flexor al
policelui) i primii doi lombricali.
nn. digitali palmari comuni, n numr de trei se gsesc n primele trei
spaii interosoase, ntre tendoanele flexorilor (posterior) i arcul
arterial palmar superficial (anterior). Se mpart n nn. digitali palmari
proprii, care inerveaz faa anterioar a degetelor I, II, III i
jumtatea radial a feei anterioare a degetului IV. La nivelul
articulaiilor interfalangiene proximale ale degetelor II, III i IV se
desprind rr. digitale pentru ultimele dou falange ale acestor degete.
Ramura spaiului III interosos d o ramur comunicant cu nervul
ulnar.

Ramurile nervului ulnar la nivelul minii sunt:


r. palmar, care se distribuie tegumentului eminenei hipotenare.
r. posterioar a n. ulnar se desprinde n 1/3 inferioar a antebraului i
trece pe faa dorsal a minii, unde se ramific i d rr. digitale dorsale ale
ultimelor dou spaii interosoase. Se distribuie tegumentului dorsal al
degetului V, primei falange a degetului IV i jumtii ulnare a falangei
proximale a degetului III.
r. profund perforeaz originea scurtului flexor al degetului V i nsoete
arcada arterial profund. D ramuri pentru muchii emineei hipotenare,
interosoi, ultimii doi lombricali, mm. adductor al policelui i fasciculului
profund al scurtului flexor al policelui.
r. superficial a doua ramur terminal palmar dup ce inerveaz
muchiul palmar scurt d nn. digitali palmari comuni pentru spaiul IV i
bord medial deget V. Acetia se bifurc n nn. digitali palmari proprii pentru
faa anterior a degetelor V i IV (1/2 ulnar).

Tegumentul feei dorsale a minii


este subire, foarte mobil, elastic, conine numeroi foliculi
piloi i glande sebacee, dar puine glande sudoripare. esutul
conjunctiv subcutanat este lax, lamelar.
Venele superficiale venele digitale dorsale merg pe prile
laterale i comunic ntre ele prin comunicante oblice. Venele de pe
prile adiacente ale degetelor converg i formeaz venele
metacarpiene dorsale, care se termin n reeaua venoas
metacarpian dorsal. Partea ulnar a acestei reele va forma vena
basilic, iar partea radial mpreun cu vena dorsal a policelui va
forma vena cefalic.
Vasele limfatice limfa de la nivelul feei dorsale colecteaz n
vase limfatice pe faa dorsal a minii , iar n continuare se formeaz
colectoare limfatice pe bordurile radial i ulnar ale antebraului.

Nervii cutanai ai aspectului dorsal al


minii i degetelor sunt reprezentai de:
r.posterior al nervului ulnar (descris anterior).
rr.dorsale din nervii proprii, ramuri ale nervului
median, se distribuie pe faa dorsal a ultimelor
falange ale degetelor 2, 3 i 4 i pe faa posterioar
a ultimei falange a policelui;
r.superficial al nervului radial Pe faa posterioar a
minii d 3 nervi digitali dorsali, pentru police i
primele 2 spaii interosoase. La nivelul degetelor 2 i
3 merg pn la articulaia interfalangian proximal,
iar la nivelul degetului 4 pentru radial a falngei
proximale. Pe faa posterioar a minii d o ramur
comunicant cu nervul ulnar.
La inervaia feei dorsale a minii, n 1/3 proximal,
mai poate participa i un ram din n. antebrahial

Tendoanele extensoare, tecile sinoviale i aparatul


extensor
Tecile sinoviale ale extensorilor se gsesc pe faa dorsal a
minii i tapeteaz tendoanele extensorilor la trecerea prin
canalele osteofibroase determinate de retinaculul extensorilor i
anurile de pe faa dorsal a epifizei distale a radiusului. Aceste
teci depesc retinaculul distal i proximal cu 2 3 cm.
Exist 6 teci care sunt dinspre bordul radial spre ulnar pentru
tendoanele:
Lung abductor i scurt extensor de police
Extensori lung i scurt radiali ai carpului
Extensorul lung al policelui
Extensoarele comune ale degetelor 2,3,4 i 5 i extensorul
propriu al indexului
Extensorul propriu al degetului V
Extensorul ulnar al carpului.

ARTERELE ANTEBRAULUI
1.Artera radial
2.Artera ulnar
3.Arcada palmar
superficial
4.Artera recurent
radial
5.Artera interosoas
comun
6.M. brachioradialis
7.M. pronator teres
8.M. flexor carpi
radialis
9.M.palmaris longus
10.M. flexor digitorum
superficialis
11.Aponevroza
bicipital
12.Flexor carpi ulnaris

ARTERELE MINII
1.Artera radial
2.Artera ulnar
3.Arcada palmar profund
4.Arcada palmar superficial
5.Ramul palmar superficial
6.Ramul palmar profund
7.A.princeps pollicis
8.A.indicis radialis
9.Arterele metacarpiene palmare
10.Arterele digitale palmare comune
11.Artera palmar digitala ulnar a
degetului V
12.Capul transvers al m.adductor
pollicis
13.Capul oblic al m.adductor pollicis

Cele

mai severe traumatisme ale


minii si antebraului sunt cele
deschise i pot afecta orice structur,
de la tegument si esut adipos la
elemente profunde: vase de snge,
nervi, tendoane, oase i articulaii

Starea

general a pacientului i
inventarierea leziunilor n cazul
politraumatismelor.
Etiologia i aspectul plgilor de la
nivelul minii.
Structurile afectate la nivelul minii
i antebraului.

Prioritatea absolut o reprezint starea


general a pacientului. Se vor inventaria
leziunile asociate, iar cele care pun viaa n
pericol vor fi sancionate imediat.
Dupa resuscitarea i reechilibrarea pacientului,
se vor sanciona chirurgical i plgile de la
nivelul minii i antebraului.
Traumatismele parilor moi ale antebraului si
minii, dei nu prezint un risc vital imediat,
pot prezenta o morbiditate important, chiar i
cnd sunt corect tratate.

Clasificarea
traumatismelor deschise
ale minii

I. Mecanismul de
producere (etiologia):

Agresiunea mecanic:

plgile tiate, cu margine nete i distrugere minim a esuturilor


plgile contuze, cu margini neregulate, anfractuoase cu afectarea
viabilitii esuturilor marginale
plgile mpucate, asociaz mecanismele de suflu , distensie i
transmitere de energie termic i cinetic ctre esuturile afectate.
plgile nepate, produse de obiecte ascuite, au mare risc de infecie
datorit introducerii germenilor microbieni n profunzimea esuturilor.
plgile escoriate sau prin abraziune sunt leziuni tangeniale ale
tegumentului cu pierderea epidermului i a unei pri din derm.
Tratamentul este conservator ctre epitelizare spontan , dar
netratate sau incorect tratate pot provoca defecte tegumentare.
plgile prin mucatur de animale sau om asociaz mecanisme de
smulgere i strivire, la care se adaug riscul mare de infecie.
plgile prin avulsie presupun decolri tegumentare cu afectarea
vascularizaiei. Apar defecte tegumentare cu dimensiuni variabile

Agresiunea termic (arsurile) cuprinde leziunile produse de


aciunea temperaturii crescute asupra esuturilor.
Leziunile prin frig degerturile.
Electrocuiile leziunile produse de trecerea curentului
electric prin esuturi.
Iradierea este rezultatul aciunii radiaiilor
electromagnetice asupra esuturilor.
Injectarea sub presiune de vopsele, colorani, gaze, corpi
strini etc.
Mucturile de serpi veninoi sau insecte veninoase
asociaz plgii mucate sau nepate propriu-zise, leziuni
loco-regionale produse prin aciunea toxic a veninului
asupra esuturilor.

Vechimea plgilor:
Plgi recente timpul scurs de la
producerea acesteia fiind mai mic de 6
ore. Aceste plgi au o contaminare
microbian minim i se trateaz prin
sutur primar.
Plgile vechi timpul scurs fiind de
peste 6 ore. Sunt considerate intens
contaminate , iar n tratamentul lor se
va folosi principiul urgenei amnate.

Structurile afectate:
Plgi

simple care afecteaz doar


tegumentul si esutul celulo-adipos
subcutanat.
Plgi profunde cu lezarea elementelor
subfasciale.
Plgi complexe ce implic asocierea mai
multor mecanisme lezionale, strivire,
avulsie, smulgere- torsiune, cu afectarea
unor multiple structuri tisulare.

Localizare:
Dorsale
Volare
La

nivelul degetelor, spaiilor


comisurale, minii etc.

Etapele abordrii terapeutice a


traumatismelor deschise ale
minii

Tratamentul leziunilor asociate ce pun viaa n pericol ( n cazul


politraumatismelor).
Discuia cu pacientul n vederea stabilirii istoricului traumatismului.
Examenul clinic.
Aprecierea aportului sangvin n esuturile traumatizate.
Toaleta chirurgical primar.
Principiul urgenei amnate.
Stabilizarea scheletului.
Repararea structurilor profunde afectate, cnd este cazul.
Aprecierea momentului nchiderii plgilor sau a acoperirii defectelor de pri
moi .
Pansamentul i imobilizarea.
Profilaxia antitetanic i antibioterapia.
Reconstruciile secundare.
Reabilitarea, recuperarea funcional a minii trebuie nceput ct mai
repede posibil.

Pozitia normala a mainii

Pozitia de repaus

Examenul clinic al mainii


Testarea tendoanelor
flexoare profunde si
superficiale degete II-V
- flexorii superficiali dg. II-V
sunt examinati blocand
celelalte degete pe masa de
examinat ,se solicita
pacientului sa efectueze flexia
AIFP la dg. Examinat (A)
- flexorii profunzi dg II-V se
examineaza blocand toate dg.
la nivelul AIFP si se solicita
pacientului sa efectueze flexia
din AIFD(B)

Examenul clinic al mainii

Examenul clinic al mainii


Testarea policelui:
flexorul lung de police asigura
flexia falangei distale cand
articulatia MF este fixa in
abductie si extensie
-extensorul lung de police
permite retropulsia si
extensia
falangei distale de police
- tendonul lung abductor si
scurt
extensor fac abd. si extensia
falangei proximale a policelui

Examenul clinic al mainii


Tipuri de sensibilitate:
- Sensibilitatea tactila fina se testeaza cu un
tampon de vata
- Sensibilitate termica -se apreciaza cu doua
eprubete cu apa calda si rece
- Sensibilitate vibratila se foloseste un diapazon
- Sensibilitatea dureroase se evalueaza prin
intepaturi cu acul. Pacientul trebuie se evalueze
diferenta senzatiei de intepatura fata de
atingere

Examenul clinic al mainii


- Testul Weber se testeaza
distanta la care cele doua varfuri
ale compasului se percep
separat.
- 2-4 mm la pulpa dg.
- 6-8 mm palma
- 8-10 mm fata dorsala mana
- >12-15 mm atunci lipseste
sensibilitatea discriminativa
- Testul Seddon testeaza
stereognozia (= identificarea cu
ochii inchisi a unor obiecte in
raport cu forma lor.)
- Testul picking up
cronometrizat se apreciaza in ce
interval de timp poate aduna
pacientul o serie de mici obiecte
asezate pe masa

Examenul clinic al mainii


Obiectivarea reinnervarii se realizeaza prin
- semnul Tinel- se percuta traiectul nervului
si apar senzatii de fulguratii in distal.Testul
se pozitiveaza la 2-3 zile de la repararea
nervoasa si ramane astfel 2-3 luni. Percutia
dinspre distal spre proximal indica nivelul
leziunii, percutia dinspre proximal spre
distal indica nivelul progresiei reinnervarii
- electromiograma recuperarea
electromiografica precede semnele clinice
de reinnervare

Examenul clinic al mainii


Performanta motorie globala:
- Prehensiunea

1.pensele de precizie - pulpo-laterala (sa prinda foaia de hirtie ,sa introduca o


cheie in broasca)
- pulpo-pulpare bi si tripulpara police cu dg. 2-3
- pense unghiale police cu dg. 2-3
2. pense de forta - sferica permite prinderea unei sfere de 7-10 cm.
- cilindrica prinderea unui miner cilindric
- in carlig ridicarea unei greutati de 5 kg
- in caus- tinut apa in palma

- Sprijinul - reflex (in cadere) sau invatat, se face pe toata


palma, pe
scris)

police si varful degetelor sau doar pe degetul V (la

Miscari libere
- Autoapararea
- Comunicarea si expresia - gesturi constiente sau
-

inconstiente de
inlocuire a limbajului

- Organ senzorial

Leziuni nervoase
Leziuni

ale
nervilor la
nivelul mainii:

leziuni ale n
median/ulnar la nivelul
canalului carpian
leziuni ale nervilor
digitali comuni sau
proprii ,
leziunile ram motor n.
median la nivelul
mainii .

Leziuni nervoase
Leziunea n. ulnar

leziunea joasa de n. ulnar


- mana are aspectul
caracteristic de grifa ulnara
,datorita paraliziei m. interososi
,paraliziei m. eminentei
hipotenare , paraliziei m. add.
Police
- la inspectia miinii lipsa
prizei laterale dg. 4-5 , absenta
abd. add degetelor. ,
hiperextensie amf. dg 4-5, atrofia
spatiilor interosoase si a
eminentei hipotenare ,
-deficit senzorial interitoriul
periferic al n. ulnar -piele
lucioasa si uscata , unghii friabile ,
stergere reliefuri dermice .

Leziuni nervoase

In leziunea inalta se adauga:

- paralizia m. flexor ulnar de carp deficit


de inclinare ulnara
- paralizia TF dg. 4-5
- lipsa flexiei dg.4-5

Diagnosticul diferential se face cu


sindroame de compresie ale n.
ulnar: - sdr. canal cubital
la cot
,
compresie
sub fascia Osborn
- sdr. canal Guyon

Tratamentul:
- neurorafia n. ulnar (directa sau
grefa )
- operatii paleative refacere
pensa laterala

Leziuni nervoase

TOALETA CHIRURGICAL
PRIMAR

Toaleta chirurgical primar este primul i


cel mai important act chirurgical utilizat n
tratamentul plgilor deschise. Scopurile
toaletei chirurgicale primare sunt: scderea
contaminarii bacteriene, ndepartarea
esuturilor devitalizate pentru a grabi
vindecarea tisular. Dac aceast manevr
nu se realizeaz corect, apare infecia,
vindecarea tisular ntrzie i orice manevr
chirurgical ulterioar va fi sortit eecului.

Lavaj abundent al plgilor cu soluii antiseptice. Splarea n jet cu


ser fiziologic realizeaz ndeprtarea corpilor strini, a esuturilor
sfacelate, triturate precum i ndeprtarea majoritii germenilor
bacterieni. n cazul plgilor ntinse se pot utiliza 2 sau chiar mai
muli litri pentru lavaj. Pentru lavajul n jet se pot utiliza i alte
soluii antiseptice : apa oxigenat, cloramin, clorhexine. Lavajul
in jet pulsatil crete eficiena acestei manevre. Fora jetului
trebuie s fie moderat sau scazut. Dac fora este prea mare
poate destinde anumite spaii tisulare, determinnd infiltrarea
bacteriilor la nivelul unor esuturi necontaminate. De multe ori
aceast manevr poate prea (personalului camerelor de gard
sau salilor de operaie) consumatoare de timp i fr eficien
deosebit. De aceea echipa trebuie corect instruit, astfel nct
s neleag c lavajul este cea mai bun metod utilizat pentru
prevenirea infeciei bacteriene.

Debridarea chirurgical are ca obiectiv ndeprtarea esuturilor devitalizate de la nivelul


plgii, pentru a permite o vindecare rapid i n acelai timp prezervarea n msura
posibilitilor a esuturile afectate, acestea fiind necesare unei bune funcionaliti sau
vor fi utile ntr-o reconstrucie viitoare. Sunt puine esuturile de importan redus de
la nivelul minii : esut grsos i anumite elemente musculare, n rest toate esuturile
sunt necesare pentru o bun funcionare a minii. Orice esut contaminat sau
nevascularizat lsat pe loc, crete riscul de infecie. De multe ori trebuie realizat un
compromis ntre tendina de a exciza ct mai mult i necesitatea pstrrii anumitor
structuri funcionale. Este de preferat ns excizia esuturilor cu o viabilitate la limit,
iar ulterior se va recurge la procedee reconstructive. n mod clasic, se practic excizia
marginilor plgii, dar aceasta nu este necesar dect n cazul plgilor strivite, cu
esuturi marginale neviabile. n cazul lambourilor decolate, se excizeaz zonele complet
devitalizate, pstrndu-se n urgen amnat zonele tisulare ce pot fi recuperate. Este
de preferat ca fragmentele de os complet detaate de esuturile moi s fie ndepartate.
ntr-o intervenie ulterioar se vor pune grefoane osoase. Lungimea scheletului se
menine prin osteosintez cu broe Kirschner sau montare de fixator extern. Nervii i
tendoanele care pstreaz continuitatea, chiar dac par grav afectate de traumatism,
se vor prezerva. n traumatismele grave prin strivire ale minii, se pot dezvolta
sindroame compartimentale. Conduita terapeutic presupune: incizie larg, cu
fasciotomii, fasciectomii i excizia tuturor esuturilor devitalizate.

PRINCIPIUL URGENEI
AMNATE

De cele mai multe ori, n cazul traumatismelor de mn i antebra, este


necesar o intervenie chirurgical la 1,2,3,4 zile de la cea din urgen. In
aceast reintervenie chirurgical se vor exciza esuturile , care initial preau
viabile, dar la care suferina vascular s-a accentuat n zilele urmtoare. De
asemenea se pot repara o serie de elemente profunde afectate de traumatism :
nervi, tendoane, mase musculare, se poate face osteosinteza fracturilor. Uneori
sunt necesare 3-4 reintervenii n urgenta amnat. Din punct de vedere al
timpului chirurgical plgile minii sunt extrem de variate : de la plgile care se
sutureaz imediat, pn la cele care nu se sutureaz vreodata. Termenul de
urgenta amnat a fost introdus de Iskin.
Burk Halter i colaboratorii si au introdus termenul de reconstrucie n mai
multe etape. Chirurgul plastic trebuie s aleag n funcie de experiena i
cunotinele sale timpul optim cnd plaga poate fi suturat sau defectul tisular
acoperit prin diverse procedee ale chirurgiei plastice. Timpul pn la acoperirea
plgii nu poate fi prelungit nici prea mult, putnd aprea deteriorri datorit
expunerii prelungite ale esuturilor. Corect utilizat, principiul urgentei
amnate poate evita unele daune importante ce ar putea aprea n
traumatisme ale minii, atunci cnd plgile sunt suturate primar.

Se consider ca fiind reparare


primar:

Se

consider ca fiind reparare


primar:
Cea realizat n primele 24 ore
Urgena amnat: 48 - 72 ore
Urgena amnat ntarziat (pn la
2 sptmni)

Reparare secundar se
consider:
Precoce

(2-5 sptmni)
Tardiv, peste 5 sptmni (n aceste
cazuri de obicei capetele tendinoase
sau nervoase nu mai vin n contact i
se va practica tenoplastie sau grefare
nervoas ).

Repararea primar este calitativ


superioar, dar posibilitatea reparrii
primare depinde de mai muli factori:
Factori locali:
aspectul plgilor coroborat cu etiologia i mecanismul lezional
gradul de poluare
vechimea plgii
sediul leziunii
leziunile asociate i gravitatea acestora
Factori legai de bolnav:
vrsta
starea general (tare cronice, diabet zaharat, corticoterapie etc.).
stare de ebrietate
Posibiliti chirurgicale: sal de operaie, mijloace tehnice,
experiena chirurgului.

Contraindicaii

absolute pentru repararea


primar sunt plgile infectate. Alte
contraindicaii sunt: defecte tegumentare
suprapuse pe traseul nervilor sau
tendoanelor, fracturi instabile, stare
general alterat, leziuni asociate ce pun
viaa n pericol.
Contraindicaii relative sunt: plgile vechi,
plgi poluate, plgi mucate, plgi strivite
contuze.

Fracturile degetelor si mainii

fractura metacarpiana
transversala

MC oblica

Fractura boxerului

Fractura Intraarticulara

Fracture baza F3

Fractura Bennett

Fractura Rolando

Fractura Scafoid

Luxatie AIFP

Luxatie AMF

Deget in ciocan

Metetode de reparare
tendinoasa

Reparare nervoasa

SUTURA PLGILOR I
ACOPERIREA
DEFECTELOR TISULARE

nchiderea

plgilor se poate realiza


primar, n plgi nete, recente i va fi
acompaniat de repararea
elementelor profunde.

plgi strivite, contuze, poluate


datorit etiologiei plgii sau vechimii
acesteia, nchiderea se va face n
urgen amnat.

nchiderea

plgilor se va face prin


simpla sutur sau printr-o metoda
specific chirurgiei plastice n cazul
defectelor de pri moi. Metodele de
acoperire de la simplu la complex
sunt: grefa de piele, lambouri
locale, regionale sau liber
transferate microchirurgical.

cazul defectelor superficiale strict


tegumentare, grefa de piele reprezint o
soluie chirurgical simpl dar n acelai
timp foarte eficient pentru acoperirea
defectului tisular. n cazul minii i
degetelor, elemente anatomice cu o
valoare funcional deosebit, se vor
utiliza plastii cu piele liber despicat
varianta groas (3/4), sau piele liber
toat grosimea

Atunci

cnd defectele tisulare sunt


mai profunde, cu expunerea unor
elemente tendinoase, nervoase sau a
scheletului osos, soluiile chirurgicale
vor implica folosirea lambourilor

Exist

situaii n traumatismele grave ale


minii i antebraului, n special la pacieni
politraumatizai cu stare general grav,
cnd iniial se utilizeaz pentru acoperirea
defectelor tisulare soluii simple, cum ar fi
grefa de piele, urmnd ca ulterior, ntr-o
etap secundar, s se utilizeze soluii mai
complexe pentru reconstrucia zonei
afectate ( lambouri compozite locoregionale sau de la distan).

Pansamentul postoperator trebuie


s corespund urmtoarelor
obiective:
Pansamentul

postoperator trebuie s
corespund urmtoarelor obiective:
Trebuie s menin plgile i
esuturile expuse umede, prevenind
desicarea acestora.
S previn contaminarea microbian
S mbunteasc circulaia
sangvin prin prevenirea edemului.

Plgile deschise sau defectele de pri moi se vor


acoperi cu tul gras care poate fi impregnat cu
diferite substane antiseptice sau antibiotice.
Degetele vor fi separate ntre ele prin comprese.
Se vor aplica pachete de comprese de la nivelul
antebraului pn la vrfurile degetelor,
realizndu-se un pansament voluminos, mna
fiind pastrat n poziie funcional ( uoar
extensie la nivelul articulaiei pumnului, flexie la
nivelul articulaiilor metacarpo-falangiene i
interfalangiene, iar policele n abducie i
opozitie).

Spaiile decolate vor fi lsate deschise, iar cnd acestea


tind s fie acoperite de lambouri tegumentare, sub
lambouri se aeaz un vrf de compres pentru a
menine un drenaj al plgii.
Pansamentul nu trebuie s fie compresiv, el trebuind s
asigure o presiune moderat i uniform asupra minii i
antebraului.
Dup realizarea pansamentului, se aplic atela gipsat.
Poziia atelei va fi n funcie de leziunile existente i de
localizarea plgilor.
Dup aplicarea atelei gipsate, mna va fi aezat n
poziie elevat, deasupra nivelului inimii, pentru a
favoriza ntoarcerea venoas i prevenirea edemului.

LEZIUNI SPECIFICE LA
NIVELUL MINII I
ANTEBRAULUI CE
DETERMIN DEFECTE DE
PRI MOI

Trebuie precizat de la bun nceput c orice traumatism


de la nivelul minii i antebraului, chiar i cele mai
simple cum ar fi escoriaiile i plgile superficiale,
neglijate sau incorect tratate, se pot complica,
ajungndu-se la pierderi tisulare mai mult sau mai putin
ntinse i cu profunzime variabil.
Aceste lucruri sunt valabile i n cazul unor traumatisme
nchise, contuzii ale minii i antebraului, ce se pot
solda cu leziuni vasculare i musculare ce dau natere
la hematoame profunde urmate de fenomene de
ischemie i sindroame compartimentale. n final aceste
complicaii dau natere unor defecte tisulare mai mult
sau mai puin ntinse.

Traumatisme generatoare de
defecte tisulare la nivelul minii i
antebraului sunt:

Plgile (traumatismele) prin contuzie


strivire.
Avulsiile.
Traumatismele prin calandru.
Amputaiile.
Plgile mucate.
Plgile mpucate.
Injectrile sub presiune.
Exploziile.

SECHELELE
POSTTRAUMATICE
Tratament

incorect sau insuficient in


faza acuta posttraumatica
Traumatisme complexe ale mainii si
antebratului
Defecte intinse de parti moi care
necesita procedee complexe de
acoperire.

SECHELE POSTTRAUMATICE

Acoperirea cu tegument de buna calitate


Tenoliza, artroliza, neuroliza
Refacerea structurilor nervoase prin sutura
directa sau grefe de nerv
Tenoplastii
Paleative nervoase paralizii vechi
Reparatii osteoarticulare: artroplastii,
grefoane osoase sau repozitionari
Transferuri libere functionale

RECUPERAREA MAINII
Imobilizare

in pozitii functionale
Mobilizare precoce
Orteze
Terapie ocupationala
Kinetoterapie
Alte procedee de fizioterapie

Pozitia de imobilizare

SCOPUL FINAL
REFACEREA PREHENSIUNII
MAINII

MODALITATI DE
ACOPERIRE ALE DEFECTELOR
TISULARE
GREFE

DE PIELE

LAMBOURI

Amputatii
si defecte de
parti moi
degete

Alegerea metodei
reconstructive
i de acoperire a
unui defect tisular

Cele mai importante


criterii n alegerea
unei tehnici
chirurgicale sunt

mrimea
defectului i

n afar de aceste
criterii principale
exist i altele,
care contribuie la
stabilirea unei
indicaii
chirurgicale

Starea vascularizaiei locale,


n special a celei arteriale. Astfel, n
traumatisme severe, cu lezarea unor
magistrale arteriale, o serie de lambouri
axiale, insulare sau peninsulare, ce
utilizau ca surse nutritive aceste artere
sau ramuri ale lor, nu vor mai putea fi
utilizate. De asemenea sunt situaii cnd
exist anomalii congenitale ale
circulaiei arteriale, anomalii ce vor
influena alegerea metodei chirurgicale.
Sunt cazuri cnd intraoperator se
observ o situaie particular a
circulaiei locale, posttraumatic sau

Expunerea sau lezarea unor


structuri profunde
impune acoperirea defectelor respective
cu lambouri care s asigure att
protejarea acestora ct i posibilitatea
efecturii unor intervenii reconstructive
ulterioare. n traumatisme severe cu
lezarea structurilor profunde, prin
utilizarea unor lambouri compozite, se
realizeaz pe lng acoperirea
defectului i reconstrucia acestora
(vase, nervi, tendoane, articulaii, oase)

Prezena infeciei
impune utilizarea unor
lambouri bine vascularizate,
care pot asana focarele de
infecie. Sunt preferate
lambourile musculare sau
musculocutanate. Aceleai
soluii se adopta n cazul unor
plgi proaspete, dar puternic
contaminate, n care riscul de
infecie este crescut.

Vrsta
este un factor important n alegerea indicaiei
chirurgicale. n cazul persoanelor vrstnice, cu
numeroase tare organice i cu o circulaie sangvin
periferic precar, sunt alese soluii chirurgicale mai
simple i mai puin laborioase, astfel nct ansele de
reuit ale interveniei chirurgicale s fie ct mai
mari i s nu fie pus n pericol viaa pacientului.
Soluii asemntoare, dar din cu totul alte motive,
sunt alese n cazul copiilor. La copii au o indicaie
mai larg lambourile pe circulaie ntmpltoare
datorit vascularizaiei tisulare mult mai bune dect
la adult i vrstnic. De asemenea, la copil este
important i criteriul estetic, de aceea se vor evita pe
ct posibil cicatricile ntinse (dar nu n detrimentul
funcionalului). n cazul amputaiilor apicale, la copil

Starea general
precar i tarele
organice
determin, ca i n
cazul vrstei naintate
utilizarea unor soluii
chirurgicale mai

Sexul
Alturi de fa, mna este un
segment al corpului expus
permanent i cu un rol deosebit de
important n viaa social. La femei
i n special la femeile tinere,
aspectul estetic al minii este
deosebit de important, iar alegerea
procedeului reconstructiv trebuie
s in cont i de acest fapt.

Rasa
La rasa neagr este o
mare diferen de culoare
ntre faa dorsal i cea
volar a minii, astfel ncat
o serie de lambouri de
vecintate sau de tip
cross-finger pot crea

Profesia
Indicaiile utilizrii unei
metode chirurgicale pot fi
lrgite atunci cnd profesia
pacientului necesit acest
lucru. De ex. replantarea
altui deget dect policele
secionat sub inseria
flexorului superficial,la

Dorina pacientului
nu n ultimul rnd, are o mare importan. n
majoritatea cazurilor exist mai multe soluii
chirurgicale posibile. Acestea trebuie expuse
pacientului, cu avantajele i dezavantajele
fiecreia, pentru ca pacientul n cunostin de
cauz s fie de acord cu intervenia chirurgical.
Sigur c decizia final trebuie s aparin
chirurgului, nu pacientului, dar n cazul unor
procedee laborioase ce necesit sacrificarea unor
segmente ale corpului (transfer liber digital) sau
presupun apariia unor cicatrici inestetice n cadrul
unor intervenii cu risc crescut (transferuri libere),
dorina pacientului devine extrem de important.
Dac pacientul refuz o astfel de intervenie, se va
alege alt procedeu reconstructiv.

Leziuni ale unui


singur deget
(degete II-V)

Amputaii digitale
apicale

Fr afectare osoas
n cazul defectelor de mici dimensiuni se
utilizeaz grefa de piele, metoda epitelizrii
spontane sau prelucrarea esutului amputat prin
degresare (Krassavitov) i reaplicarea ca i gref
de piele (atunci cnd segmentul amputat este
recuperat i nu este distrus de traumatism).
Rezultatele cele mai bune n astfel de situaii se
obin prin metoda epitelizrii spontane. Se obine
un epiteliu identic cu cel nconjurtor i sensibil
de la bun nceput. Dac defectele sunt mai mari,
se utilizeaz grefe de piele. n cazul copiilor, dac
segmentul amputat este recuperat, acesta poate fi
reataat, cu rezultate n general bune.

Cu interesare
osoas
n aceste cazuri, grefele
de piele nu mai pot fi
utilizate. La copii
segmentul amputat poate
fi reataat. La aduli se
folosesc lambouri locale.

n amputaiile
predominant
dorsale se
prefer lamboul
volar de avansare
V-Y KleinertAtasoy

n amputaiile
transversale
sunt indicate
lambourile
laterale de
avansare V-Y
Kutler

Amputaii apicale, oblic-volar deget 3 i


transversal deget 4. S-au utilizat pentru acoperire
un lambou de avansare V-Y volar tip Kleinert-Atasoy
n cazul degetului 4 i lambouri de avansare V-Y
laterale Kutler pentru degetul 3.

Pentru amputaiile
predominant volare, cea
mai bun indicaie o are
lamboul triunghiular
lateral pe pedicul
neurovascular
Kutler modificat
(lamboul tip Kutler se
ridic strict pe pedicul
neurovascular, toate
celelalte esuturi
secionndu-se.

n amputaii oblice
este indicat
lamboul
triunghiular oblic
volar croit pe
ambii pediculi
neurovasculari,
descris de
Venkataswami
-Atasoy modificat

Amputaii sau defecte


de pri moi la nivelul
falangei distale a
degetelor

Amputaii sau
defecte tisulare
pn la falangei

n aceste cazuri falanga trebuie


pstrat, putnd fi util din punct
de vedere funcional. Metodele de
acoperire sunt similare celor
prezentate anterior, dar exist i o
serie de situaii particulare. n
cazul defectelor ntinse
pulpare, care necesit utilizarea
unor lambouri de dimensiuni mai
mari sunt preferate n ordine:

Lambou tip Moberg,


ridicat pe cei doi
pediculi neurovasculari
ca un lambou insular,
pentru a crete
posibilitaile de
avansare. Zona bazal
se va grefa. Are
avantajul unui lambou
sensibil, ce aduce
tegumente de bun
calitate, cu o foarte bun
reconstrucie a
tegumentelor pulpare.

Lamboul pe pedicul neurovascular digital


propriu revers, bazat pe comunicanta arterial
de la nivelul articulaiei interfalangiene distale,
lambou descris de Koshima. Acest lambou se
resensibilizeaz prin sutura nervului digital
coninut de pedicul la nervul digital contralateral.
Zona donatoare reprezentat de tegumentul
volar-lateral de la nivelul bazei falangei
proximale, se va grefa. Dezavantajul acestei
metode este apariia anesteziei la nivelul feei
dorsale a celor dou falange distale pe bordul
nervului digital sacrificat i de asemenea
presupune o disecie laborioas. Marele avantaj
al celor dou metode prezentate mai sus este
reconstrucia pulpar cu tegumente volare, de
bun calitate, sensibile, cu o buna discriminare i

Amputaia predominant volar la nivelul falangei distale a degetului


4, mna stng. Pacienta nu a acceptat cicatrici la nivelul altui deget,
pe considerente de ordin estetic, dorind totui o soluie de acoperire
de cea mai bun calitate. Sa utilizat un lambou insular revers pe
artera digital proprie, bazat pe comunicanta interarterial de la
nivelul AIFD, lambou descris pentru prima dat de Koshima. Pentru
resensibilizare, s-a suturat ramul dorsal al nervului digital la nervul
digital propriu restant.

Recuperarea sensibilitii pulpare a fost bun, la 4 luni postoperator


evideniindu-se o discriminare ntre dou puncte de 8 mm. Din punct
de vedere estetic, chiar dac imediat postoperator degetul apare
deformat (n special datorit micorrii circumferinei falangei
proximale), n timp acest deficit estetic se estompeaz. Avantajul
incontestabil din punct de vedere estetic este acela c toate celelalte
degete sunt menajate, rmnnd cicatrici postoperatorii doar la
nivelul degetului afectat.

Amputaia la nivelul patului


unghial, predominant volar,
interesnd aproape ntreaga pulp
digital.

Pentru defectul tisular rezultat, cu dimensiuni importante ce


mpiedicau utilizarea lambourilor locale de avansare, soluiile
chirurgicale ar fi fost: corecia bontului de amputaie la
nivelul AIFD, utilizarea lambourilor tip cross-finger sau
utilizarea unui lambou insular sensibil tip Littler. Fiind
afectat mna dominant (mna dreapt) i cum meseria
pacientului solicita utilizarea n condiii optime a degetului 2
(pentru scris), s-a ales ca soluie reparatorie un lambou
insular sensibil Littler croit la nivelul bordului radial al
degetului 4.

Lambourile tip cross-finger


aduc tegumente de la nivelul feei dorsale a
degetelor nvecinate. Avantajul principal al
acestor lambouri este tehnica chirurgical facil.
n timp, aceste lambouri se resensibilizeaz
parial, putnd realiza o funcionalitate
convenabil a pulpei digitale. Dezavantaje: sunt
necesare dou etape chirurgicale, spaiate de 1421 zile (n prima etap se croiete lamboul i se
acoper defectul, iar n a doua etap se
secioneaz pediculul lamboului); tegumentele
feei dorsale a degetelor sunt de calitate mai
slab n raport cu cele volare; presupun
utilizarea unui deget indemn, cu morbiditatea
consecutiv a zonei donatoare; sunt n general

Exist de asemenea posibilitatea utilizrii unui


lambou cross-finger croit la
nivelul unui deget nevecin (Ex: lambou pentru
police croit la nivelul degetului 3 sau lambou
pentru degetul 2 croit la nivelul degetului 4). n
general, lambourile cross-finger sunt lambouri
de a doua alegere n reconstrucia pulpei
degetelor, atunci cnd lambourile homodigitale
sensibile nu pot fi utilizate.

n cazul defectelor
tisulare de pe faa
dorsal a falangei
distale, metodele
chirurgicale de
acoperire preferate
sunt:

Lambourile cross-finger reprezint lambourile


de elecie pentru acoperirea defectelor de pri
moi, cu expunerea sau lezarea elementelor
anotomice profunde de la nivelul feei dorsale a
degetelor. Tipurile de lambouri cross-finger au
fost prezentate anterior. n mod deosebit, pentru
faa dorsal a degetelor sunt utile lambourile
cross-finger cu balama lateral i lambourile
cross-finger dezepidermizate i grefate. Tot din
categoria lambourilor cross-finger face parte i
lamboul adipofascial dorsal utilizat pentru
acoperirea unui defect dorsal pe un deget vecin.
Precizm c n cazul defectelor de pe faa dorsal
a degetelor, zon de mai mic importan
funcional n raport cu cea volar, sunt preferate
soluii chirurgicale mai simple i fiabile, nefiind

Amputaii la nivelul
falangei distale proximal
de falangei

Dac natura traumatismului i condiiile locale


permit, se tenteaz replantarea falangei distale.
Menionm c la copil ntotdeauna trebuie tentat
replantarea, chiar i n traumatisme prin strivire.
n replantri distale, cnd nu se poate evidenia o
ven pentru a fi suturat microchirurgical, se
practic ablaia unghiei, permind astfel drenajul
sngelui venos prin patul unghial. Dac
replantarea nu este posibil se prefer practicarea
unui bont la nivelul articulaiei interfalangiene
distale. n cazul defectelor de pari moi la acest
nivel cu pstrarea lungimii coloanei osoase se
utilizeaz aceleai metode de acoperire ca i n
cazul defectelor distale.

Amputaii i
defecte tisulare
la nivelul
falangei medii

Amputaii distal de inseria


flexorului superficial n
aceste cazuri exist indicaie
de replantare a segmentului
amputat.

Amputaii proximal de inseria


flexorului superficial
replantarea este indicat doar n
anumite cazuri:
La copii (ntotdeauna)
n cazul unor anumite profesii
(pianiti, violoniti etc.)
n cazul amputaiilor digitale
multiple.
n celelalte cazuri se prefer
scurtarea osoas i realizarea

Defecte tisulare la nivelul feei


volare a falangei medii n
cazul defectelor superficiale se
utilizeaz pentru acoperire grefe
de piele liber despicat. Dac
defectul tisular este profund, cu
lezarea sau expunerea
elementelor profunde sunt
utilizate pentru acoperire i/sau
reconstrucie lambouri.

Lambouri de vecintate, de
rotaie sau de transpoziie sau
lambouri triunghiulare
ncruciate se utilizeaz pentru
acoperirea unor defecte de
dimensiuni mici sau moderate.
Pot fi cu pedicul proximal, distal
sau lateral. Pot fi pe circulaie
ntmpltoare sau axiale atunci
cnd n pedicul este inclus un

Lambourile tip cross-finger sunt


lambourile de elecie n cazul
defectelor ce nu pot fi acoperite prin
soluii de vecintate. Tipurile de
lambouri au fost prezentate n
paragrafele anterioare. Preferat este
lamboul cross-finger cu pedicul
lateral croit pe faa dorsal a
falangei medii a unui deget
adiacent.

Defecte tisulare la nivelul feei


dorsale a falangei medii. Cum
am artat i n paragraful
anterior, n cazul defectelor
superficiale, grefa de piele liber
despicat reprezint soluia cea
mai potrivit. Pentru defectele
tisulare asociate cu expunerea
sau lezarea structurilor profunde,
se utilizeaz:

Lambouri de
vecintate, rotate
sau transpoziionate

Lambourile tip cross finger sunt cele


mai utilizate metode de acoperire
pentru defectele de pri moi de pe
faa dorsal a degetelor. Preferate
sunt cele cu pedicul lateral,
dezepidermizate i grefate, datorit
mobilizrii facile. O variant cu
rezultate superioare din punct de
vedere estetic este reprezentat de
lamboul fascioadipos cu pedicul
lateral, care protejeaz tegumentul
degetului donator.

Lambouri insulare reverse metacarpiene


bazate pe arterele metacarpiene dorsale. Sunt
lambouri axiale, ce se croiesc pe faa dorsal a
minii n plan supratendinos, iar punctul de pivotare
este la aproximativ 1 cm. proximal de articulaia
metacarpofalangian, la acest nivel existnd o
perforanta arterial ce face legtura ntre sistemul
arterial dorsal i cel volar. Arterele metacarpiene
dorsale pentru razele digitale 2 i 3 sunt constante,
dar arterele pentru razele 3 i 4 pot lipsi n unele
cazuri. Pentru a putea acoperi defecte tisulare
situate ct mai distal (pn la nivelul articulaiei
interfalangiene distale), punctul de pivotare poate fi
prelungit pn la nivelul 1/3 proximale a falangei 1,
la nivelul falangei existnd un alt ram
anastomotic ntre sistemul arterial dorsal i cel

Traumatism prin circular, rezultnd fracturi


incomplete i defecte tegumentare i de
pri moi, inclusiv tendoane extensoare la
nivelul feei dorsale falange proximale ale
degetelor II i III.

S-a utilizat ca metod de acoperire un lambou insular


metacarpian revers, care a fost mprit n dou lambouri
mai mici pentru acoperirea defectelor de pri moi
precizate anterior. Se observ splitarea lamboului,
splitarea fiind permis de recoltarea concomitent n
pediculul lamboului a arterelor metacarpiene dorsale
pentru razele digitale II i III.

La 3 sptmni se remarc o zon de necroz, ce reprezint


aproximativ 1/3 din suprafaa lamboului aplicat pe faa dorsal a
degetului doi.
La 6 luni se constat o funcionalitate bun la nivelul degetului doi
dar o poziie vicioas, n flexie, la nivelul articulaiilor matacarpofalangian i interfalangian proximal a degetului III, datorat
absenei tendonului extensor.

S-a practicat reconstrucia


aparatului extensor la nivelul
degetului III cu grefe din
tendonul palmarului lung.

Amputaii i
defecte tisulare la
nivelul falangei
proximale

Amputaiile la acest
nivel nu exist indicaii
de replantare dect n
amputaii digitale
multiple, la copii sau n
cazul policelui.

Defecte tegumentare
volare sunt valabile
soluiile chirurgicale
prezentate pentru
falanga medie.

Defecte tegumentare dorsale


i n acest caz se pot aplica metodele de
acoperire prezentate pentru falanga
medie. n plus, n cazul unor defecte
tisulare ntinse i profunde ce afecteaz
att faa dorsal a minii ct i faa
dorsal a falangelor proximale, se pot
utiliza lambouri axiale reverse de la
nivelul antebraului (lambouri radial,
cubital sau interosos posterior) sau
lambouri pediculate de la distan
(abdominale, inghinale). Se pot utiliza

n cazul reconstruciei integrale a degetelor prin transfer


liber digital, modalitile reconstructive sunt:
Transferul liber al unui deget doi de la picior n cazul
absenei tuturor degetelor cu excepia policelui Se vor
putea efectua prizele fine digito-digitale, ns nu i
prizele de for
Transferul liber n bloc al degetelor II i III de la picior la
mn. Prezena a cel puin 2 degete cu excepia policelui
va permite realizarea unor prize mai ample, de fora.
Transferul liber concomitent a cte unui deget doi de la
fiecare picior pentru realizarea unei mini cu 3 degete.
Transferul liber n bloc al degetelor doi i trei de la un
picior combinat cu transferul unui deget doi sau a
halucelui de la cellalt picior pentru reconstrucia
policelui (n amputaii ale tuturor celor 5 degete).
Sunt descrise i transferuri libere digitale pariale n
reconstrucia degetelor minii.

Tnr n vrst de 26 ani, care a suferit


un traumatism prin circular soldat cu
amputaia la nivelul metacarpienelor
2,3,4,5 mn dreapt, policele fiind
intact.

Am hotrt un transfer liber n bloc al


degetelor 2 i 3 de la piciorul stng. Ca
variante alternative ar fi fost: transferul unui
singur deget 2 sau transferul a cate unui
deget 2 de la fiecare picior.

Raiunile care au stat la baza alegerii metodei reconstructive au fost:


- S-a hotrt transferul a 2 degete pentru a crea posibilitatea unei prize mai
largi, o priz de for.
- n cazul transferului a 2 degete, n bloc, de la acelai picior micrile
acestor degete se vor face concomitent i cu aceeai amplitudine. n cazul
transferului a cte unui deget de la fiecare picior exist posibilitatea apariiei
unor diferene de poziie i de amplitudine a micrilor.
- De asemenea, arteriografiile au artat n acest caz ca la ambele picioare
artera primului spaiu metatarsian nu este o continuare a arterei pedioase ,
iar problemele tehnice n cazul transferului liber a 2 degete separate ar fi
fost foarte mari

IMAGINI INTRAOPERATORII

-- degetele s-au fixat


pe metacarpienele 3
si4.
-- anastomozele
vasculare s-au realizat
intre 2 artere digitale
plantare si ramuri din
arcada palmara si
intre vena safena
mare si vena cefalica.

IMAGINI POSTOPERATORII
IMEDIATE

REZULTATE:

Evoluia postoperatorie a fost favorabil. La 6 luni postoperator s-a


reintervenit chirurgical pentru o tenoliz a tendoanelor flexoare. La 9
luni degetele sunt sensibile, pacientul s-a reintegrat la locul de
munc i i utilizeaz mna la activitile casnice obinuite precum
scrisul, mbrcatul etc.

RECONSTRUCTIA
POLICELUI

Policele 50% din valoarea


functionala a mainii

Policele - valoare
funcional deosebit
Multiple

procedee
reconstructive

Policele are
indicaie de
replantare,
indiferent de
nivelul amputaiei.

Cand replantarea nu
se poate realiza,
ulterior se folosesc
diferite procedee
reconstructive.

Reconstrucia funcional a
policelui:
Police

sensibil
Police nedureros
Police corect poziionat
Lungime i mobilitate
care sa permit opoziia.

Factori care influenteaza


alegerea metodei
reconstructive:
nivelul

de amputatie,

varsta,
sexul,
locul

de munca,
mana dominanta,
dorinta pacientului.

Amputaii
apicale

Traumatism prin abricht, cu


amputaie apical, obliclateral la nivelul policelui
stng

Lambou local de avansare, oblic-triunghiular


Kutler modificat. S-a disecat pediculul
neurovascular de la nivelul bordului radial
pentru a permite avansarea esuturilor n
exces de la acest nivel.

Amputaii sau defecte


tisulare la nivelul falangei
distale

Se pot folosi urmtoarele lambouri:


Lambou de avansare Moberg sau
Moberg modificat,
Lambouri volare de avansare V-Y,
Lambou cross- finger,
Lambou insular pe pedicul
neurovascular Littler,
Lambou insular sau peninsular pe
pedicul neurovascular la nivelul
bordului radial F1- index (Holevich,
Foucher, Adamson, Horner, Gaul).

Cross finger
police

Defecte de
pri moi
cvasitotale ale
pulpei
policelui

n aceast situaie lambourile


indicate sunt lambouri sensibile pe
pedicul neurovascular, pulpa
policelui avnd o importan
deosebit n prehensiune. Aceste
lambouri sunt lamboul pulpar
Littler i lamboul insular croit pe
prima arter metacarpian dorsal
Foucher. Ca variante pentru cea dea doua metod exist i lamboul de
tip peninsular (Holevich, Adamson,
Gaul).

LITLLE
R

sau
FOUCHER
?

Amputaie cu tran orizontal, la nivelul


bazei falangei distale a policelui stng. A
fost urmrit n primul rnd conservarea
lungimii policelui

Se decide acoperirea bontului de


amputaie cu un lambou insular prelevat
de la nivelul feei dorsale a falangei
proximale a indexului(FOUCHER). Aspect
postoperator la 3 sptmni.

Amputaie la nivelul falangei distale


a policelui, oblic-volar, cu
prezervarea a aproximativ 2/3 din
unghie.

Se utilizeaz ca metod
reconstructiv un
lambou insular Foucher.

Recuperarea senzitiv a fost bun,


la 3 luni postoperator existnd o
discriminare ntre dou puncte de 9
mm.

Defect de pri moi la nivelul policelui drept, cu


deschiderea articulaiei interfalangiene. S-a
practicat reconstrucia pulpar i la nivelul feei
volare a articulaiei interfalangiene a policelui cu
un lambou insular radial revers resensibilizat

Defecte la nivelul
feei dorsale falang
distal police

Dac defectele au dimensiuni


mici se utilizeaz lambouri
locale pe circulaie
ntmpltoare. n cazul
defectelor mari preferate sunt
lambourile cross-finger. Se
mai pot folosi lamboul
Foucher sau alte lambouri
metacarpiene pe ciculaie
direct.

Amputaii sau defecte


tisulare la nivelul falangei
proximale

Amputaiile la acest nivel sunt practic


amputaii n 1/3 medie a razei I
digitale.
n aceste situaii trebuiesc asociate
procedee de acoperire ale bontului
digital cu procedee de adncire a
spaiului I comisural sau procedee de
alungire a bontului osos.
Procedeele de adncire a spaiului
comisural sunt: Plastia cu 2,4 sau 5
lambouri triunghiulare ncruciate,
falangizarea metacarpianului I prin
folosirea unui lambou metacarpian

Metodele de alungire a policelui sunt :


Lambou insular radial revers inervat plus grefon
osos sau lambou radial revers sau transferat liber
compozit,
Lambou inghinal (McGregor) plus grefon osos,
pediculat sau transferat liber, urmat de folosirea
unui lambou tip Littler pentru sensibilizarea pulpei
digitale.
Policizarea unui bont digital Cnd exist un alt
bont digital, aceasta este metoda de elecie pentru
alungirea policelui.
Distracie osoas, folosind un fixator extern.
Transfer liber digital (haluce sau lambou wrap around). Are avantajul unei recostrucii de bun
calitate cu esuturi similare policelui, dezavantajele
constnd n dificultatea interveniei chirurgicale i
morbiditatea zonei donatoare. Pentru acest nivel de

Defecte tisulare volare i dorsale


Cele mai utilizate lambouri pentru acoperirea
defectelor de la acest nivel sunt lambourile
axiale metacarpiene, croite pe prima i a doua
arter metacarpian dorsal. Se mai folosesc i
lamouri de tip cross-finger de la nivelul
indexului. Dac aceste regiuni sunt afectate de
traumatism, acoperirea defectului se face cu
lambouri reverse de la nivelul antebraului
(radial, interosos posterior) sau lambou
pediculat inghinal.

Defecte tisulare sau


amputaii la nivelul
metacarpianului I

Fractur parial a metacarpianului I, mn


stng, cu seciunea tendoanelor extensoare
ale policelui, deschiderea articulaiei
metacarpo-falangiene i un defect
tegumentar de aproximativ 15 cm2.

Lambou metacarpian
peninsular, recoltat de la
nivelul feei dorsale a razei II
digitale.

Recuperare bun, att din punct


de vedere funcional ct i
estetic.

Amputaii
Ca i variante
reconstructive avem:
1.Policizarea
2. Transferul liber
digital

Amputatii subtotale distale


Policizarea

unui bont digital


Transfer liber de haluce
Policizare

deget 4
Transfer liber de deget 2

Policizare bont digital

Transfer liber de haluce wrap


around

Transfer liber de haluce

Cand se utilizeaza celelalte


metode
Nu

exista bont digital


Pacientul refuza utilizarea halucelui
Intre

policizare si transfer liber de deget


2 de la picior se prefera transferul de dg.
2. Prezenta a 1 sau 2 articulatii ( a.
trapezo-metacarpiana si AMF ) indemne
la nivelul policelui fac inutila sacrificarea
unui deget integru.

Amputatii subtotale
proximale
Policizarea

de deget 2 sau 4
Transferul liber de deget 2
Transferul liber de haluce

Transfer liber de haluce


Cand

e pastrata baza MC I
Se poate realiza un police mai scurt ,
cu o articulatie in minus, dar cu o
functionalitate buna.

Transferul liber de deget 2


Cand

baza metacarpianului I nu
poate fi utilizata
Cand nu pot fi practicate transferul
de haluce sau policizarea

Policizarea
Absenta

bazei MC I
Daca suprafata articulara a
trapezului este neafectata se poate
tenta refacerea articulatiei trapezometacarpiene utilizandu-se in loc de
MC I falanga I a degetului policizat.
Sau se practica artrodeza cu fixarea
in abductie si opozitie a neopolicelui

Amputatii totale

Policizarea
Transfer

de deget 2

Policizarea unui bont digital, atunci cnd sunt i alte degete


afectate de traumatism.
Policizarea unui deget integru, este metoda reconstructiv de
elecie atunci cnd lipsete practic ntreaga raz digital i o metod
util atunci cnd este pstrat o parte din
metacarpianul I mpreun cu articulaia trapezo-metacarpian i
pacientul refuz transferul liber al unui deget de la picior. Este
preferat degetul IV, dar se poate folosi i degetul II.
Transferul liber digital Este soluia ideal n amputaii digitale
multiple, cnd policizarea altui deget nu poate fi luat n
considerare. Se consider c pentru reconstrucia policelui transferul
liber de haluce este ideal, halucele avnd aceeai construcie
anatomic cu a policelui. Principalul neajuns n cazul transferului de
haluce este morbiditatea zonei donatoare. Este de neacceptat
recoltarea halucelui mpreun cu articulaia metatarso- falangian,
deoarece echilibrul piciorului ar fi destabilizat, cu tulburri grave de
mers i postur.
Pentru amputaiile subtotale ale policelui (nivel baz metacarpian
I) se prefer tranferul liber al degetului II de la picior. n cazul
amputaiilor situate distal de metacarpianului, se prefer

CAZURI CLINICE

Amputatie subtotala raza I


digitala - policizare deget
4:

Aspect postoperator:

Traumatism prin muctur de cal cu


amputarea policelui drept de la nivelul bazei
primului metacarpian. Examenele
angiografice au evideniat integritatea
arcadelor palmare.

Soluiile reconstructive avute n vedere au fost policizarea


degetului 4 i transferul de deget 2 de la picior. Datorit
defectului major al tendoanelor extensoare i flexor, smulse n
traumatismul iniial, s-a decis i s-a efectuat policizarea
degetului 4.

La 8 luni s-a efectuat o tenoliz. La 10 luni de


la ultima operaie pacientul efectueaz bine
prizele de for i cele de finee cu mna
dreapt, fiind bine integrat social i
profesional.

Traumatism prin strivire al minii


stngi, cu amputaia policelui, a
degetelor 2 i 3 i sechele
posttraumatice grave la nivelul
degetului 4.

ALEGEREA METODEI RECONSTRUCTIVE:


-- Datorita amputaiei policelui la nivelul 1/3 inferioare a
metacarpianului, s-a hotarat transferul degetului 2 de la piciorul
contralateral.
-- Policizarea unui alt deget nu poate fi luata n considerare.
-- Transferul halucelui ar fi implicat i folosirea metatarsianului 1,
ceea ce ar fi creat probleme funcionale la nivelul piciorului.
-- Pacienta accept mai uor pierderea unui deget 2 dect a halucelui.

S-a recoltat degetul 2 mpreun cu 4/5 din


metatarsianul 2.
-- anastomoza microchirurgical a a. pedioase
cu a. radial i a v. safen mare cu v. cefalic.

ZONA DONATOARE

La aproximativ 5 luni s-a intervenit chirurgical


la nivelul degetului 4, practicndu-se
protezarea articulaiei metacarpofalangiene
cu o protez siliconic tip Swanson.

REZULTAT
--evolutia postoperatorie a fost favorabila
--la 9 luni - pensele digitale sunt posibile
- prehensiunea mainii este buna

Traumatism prin circular cu amputaie nivel


MC 1 police drept .

ALEGEREA METODEI RECONSTRUCTIVE


S-a ales ca metod reconstructiv transferul liber de
haluce, n acest caz fiind necesare doar F1 i F2,
protejndu-se astfel metatarsianul 1 i astfel meninnduse stabilitatea piciorului.

ASPECTUL ZONEI DONATOARE


--

evoluia postoperatorie la 2 luni de


la intervenia chirurgical a fost
favorabil.

Atitudine
terapeutica:
P o lic e le a r e in t o t d e a u n a in d ic a t ie d e r e p l a n t a r e r e p la n t a r i c u s u c c e s in tr . p r in s t r iv ir e -s m u lg e r e .

D a c a n u s e p o a te

R e c o n s tr u c tie p r in tr -u n u l d in p r o c e d e e le a m in tite .

p ie r d e r e a f a la n g e i d is t a le
- b in e to le r a ta

c e le la lte c a z u ri
r e c o n s t r u c t ie o b l ig a t o r ie

1 /3 d is ta la - lb .
in s u la r e s e n s ib ile

1 /3 m e d ie s i p r o x im a la
p o lic iz a r i s i
tr a n s fe r u r i lib e r e d g .

Amputatii si
defecte de parti
moi mana si
antebrat

Antebraul

este considerat ca fiind


cea mai bun zon donatoare
pentru defectele complexe ale
minii i degetelor. Conine
suficient tegument de bun
calitate, iar cele 3 importante axe
vasculare de la acest nivel asigur
o nutriie bun a lambourilor
insulare.

Lambourile transferate liber

reprezint o important soluie de acoperire i


reconstrucie pentru defectele tisulare complexe de
la nivelul minii i antebraului. La nivelul
antebraului se pot folosi practic toate tipurile de
lambouri libere fasciocutanate sau
musculocutanate. O meniune special trebuie
fcut pentru transferurile libere funcionale la
nivelul antebraului, care utilizeaz elemente
musculare de la distan pentru refacerea micrilor
de flexie-extensie ale degetelor. La nivelul minii se
folosesc lambouri de mai mici dimensiuni,
fasciocutanate (radial, brahial lateral) i musculare
(dinat anterior). n cazul degetelor se folosesc
transferurile libere digitale de la picior la mn,
acestea avnd o importan deosebit n special n
reconstrucia policelui.

Replantarea

Este

similar unui transfer liber de


lambou compozit ce necesit
reconstrucii complexe osoase,
tendinoase, nervoase.

Replantarea

Amputatie nivel ARC mana


stanga

Rezultat postoperatorreplantare nivel ARC mana


stanga

Rezultat la 6 luni - replantare nivel ARC


mana stanga

E.M. barbat, 54; accident de munca (circular); amputatie antebrat in 1/3 distala; vine dupa 8 ore; osteosinteza
cu brose Kirschner + replantare.

Defecte
tisulare la
nivelul feei
volare a
minii

Defecte superficiale de pri moi


ce implic practic doar tegumentul i esutul celular subcutanat i
las intacte elementele anatomice profunde. n cazul unor defecte
mici se pot utiliza lambouri triunghiulare ncruciate sau lambouri
locale de rotaie pentru acoperire. Daca defectul de pri moi are
dimensiuni mai mari, se pune n discuie utilizarea grefei de piele n
varianta groas sau lambouri cutaneogrsoase sau fasciocutanate
locoregionale sau de la distan. Utilizarea grefelor de piele la
nivelul feei volare a minii este controversat. Tegumentul palmelor,
ca i cel al feei volare a degetelor are o serie de particulariti: este
gros, foarte puin elastic, aderent la structurile profunde, bogat n
receptori tactili i n glande sudoripare, lipsit de foliculi piloi. O
gref de piele la acest nivel ar produce n timp o zon denivelat,
insensibil, uscat, retractil, determinnd dificulti la mobilizarea
activ i pasiv a minii. De aceea, grefa de piele este doar o soluie
de avarie fiind utilizat n special n urgen, n condiiile unor
traumatisme complexe, cnd alte soluii de acoperire nu pot fi
utilizate. Folosirea lambourilor pentru acoperirea defectelor volare
ale minii poate avea de asemenea unele neajunsuri: majoritatea
sunt acoperite de pr, sunt groase, putnd produce deformare i

Lambourile
utilizate ar
fi, n ordinea
alegerii

Lamboul inghinal pediculat


(McGregor)
Avantajele acestui lambou ar fi c este axial, fiind
croit pe artera circumflex iliac superficial, este
uor de recoltat, are dimensiuni ce permit
acoperirea unor defecte ntinse la nivelul minii i
antebraului, este lipsit de pr, este relativ subire
i permite cu uurin degresri ulterioare i nu
apar daune serioase (funcionale sau estetice) la
nivelul zonei donatoare. Dezavantaje sunt: necesit
dou etape chirurgicale, iar ntre aceste etape
mna va fi imobilizat n regiunea inghinal; este
insensibil. Este un lambou de prim alegere pentru
astfel de leziuni, putndu-se utiliza i n cazul
defectelor tisulare profunde ce vor necesita

Lamboul radial revers


are urmtoarele atuuri: aduce tegumente
regionale, de bun calitate; este un lambou
fiabil, axial, croit pe artera radial; se poate
resensibiliza,
refcnd
tegumentele
sensibile ale palmei. Ca i dezavantaje
amintim: sacrific un ax vascular important
artera radial; are tegumente mobile pe
planul profund i o grosime ce va necesita
degresri ulterioare; aduce tegumente
acoperite de pr i exist unele daune la
nivelul zonei donatoare.

Lamboul cubital revers


are aceleai caracteristici cu ale lamboului
radial. Zona tegumentar lipsit de pr este
mai mare dect n cazul lamboului radial,
dar disecia este mai dificil. Ca i lamboul
radial este un lambou de a doua alegere,
fiind rezervat pentru cazurile n care nu se
pot aplica alte metode.

Lamboul dermo-epidermic de
tip cross-forearm sau cross-arm
are o serie de avantaje (subire, lipsit de
pr, se aplic bine pe structurile profunde)
dar i dezavantaje (risc de necroze
pariale, morbiditate crescuta la nivelul
zonei donatoare, este insensibil i necesit
dou etape chirurgicale).

Lamboul pedios transferat liber


este un lambou subire, lipsit de pr, care
poate fi resensibilizat. Dezantajele sunt
legate de procedura chirurgical complex
i morbiditatea semnificativ la nivelul
zonei donatoare. Este un lambou de prim
alegere
atunci
cnd
este
necesar
reconstrucia concomitent a tendoanelor.

Lamboul parieto-temporal fascial


grefat
Este un lambou subire, care permite
reconstrucii
secundare
ale
elementelor
profunde. Deficienele sunt reprezentate de
intervenia
chirurgical
dificil
i
insensibilitatea lamboului.

Defectele tisulare profunde


pot afecte tendoanele flexoare, pediculi vasculonervoi,
musculatura
intrinsec
a
minii,
articulaii i scheletul osos. n aceste cazuri
grefele de piele sunt proscrise. Lambourile
utilizate trebuie s ndeplineasc pe lng funcia
de acoperire i pe cea de recostrucie anatomic
i funcional:

Defecte de substan osoas


Lambourile care se pot utiliza sunt:
lamboul radial revers sau transferat liber (de
la antebraul contralateral) osteo-fasciocutanat; Lambou osteo-cutanat inghinal
pediculat sau transferat liber; grefon osos
din creasta iliac acoperit cu unul din
lambourile descrise la defecte tisulare
superficiale.

Defecte tendinoase
Lamboul care poate asigura reconstrucia
concomitent cu o acoperire cu tegumente de
calitate este lamboul pedios compozit (cu
tendoane extensoare) transferat liber. Alt
metod ce poate fi utilizat, presupune
asocierea grefoanelor tendinoase cu unul din
lambourile descrise anterior. Se poate utiliza
i
lamboul
radial
compozit
(incluznd
tendoanele flexorului radial de carp, palmarul
lung sau tendoane flexoare superficiale)
revers sau transferat liber.

Teritoriul lamboului radial poate fi extins de la 1/3 inferioar


fa anterioar bra pn la pliul distal de flexie al pumnului.
Limea teritoriului este de la tendonul extensor ulnar al
carpului pn la tendonul lung extensor radial de carp n
partea distal, iar proximal ntre epicondilul medial i cel
lateral al humerusului.

Axul lamboului este


reprezentat de o linie ce
merge de la 1 cm sub
centrul fosei antecubitale
pn la tuberculul
scafoidului. Lamboul se
croiete n lungul acestui ax.

Disecia lamboului n vederea transferului liber:

1.Pediculul
vascular radial
2.m.brahioradial
3.vena cefalic
4.m.flexor radial
de carp

5.m.flexor superficial
al degetelor
6.palmarul lung
7.m.flexor ulnar al
carpului
17.nervul median

Disecia lamboului:
4.m. flexor radial de carp
5.m. flexor superficial al
degetelor
6.palmarul lung
7.m. flexor ulnar al carpului

Disecia lamboului se identific


n.cutanat medial antebrahial alturi
de vena median a antebraului.
Utiliznd acest nerv se poate
sensibiliza lamboul.
8.vena basilic
9.nervul cutanat medial al antebraului
10.vena median
11.vena cubital median
16.m.rotund pronator

Disecia lamboului
Se identific i se prezerv
ramul senzitiv al nervului
radial.
12.ramul senzitiv al nervului radial
13.m.ptrat pronator
18.m.flexor lung al policelui

Disecia lamboului
2 m.brahioradial
3 vena cefalic
14.n.antebrahial cutanat lateral
15.m.supinator

Disecia lamboului
1. pediculul vascular radial
3. vena cefalic
9. nervul antebrahial cutanat
medial
11. vena cubital median
14. nervul antebrahial cutanat
lateral

Utilizarea lamboului radial ca lambou osteocutanat:

1.inseria
m.rotund pronator
2.inseria
m.brahioradial
3.ramul senzitiv al
n.radial
4.periostul i
septul
intermuscular
5.osul radial

6.pediculul
vascular radial
7.m.flexor
lung al
policelui
8.m.ptrat
pronator
9.v.cefalic i
n.antebrahial
cutanat lateral

Utilizarea lamboului radial ca lambou tendino-cutanat:

1.m.brahioradi
al
2.m.palmar
lung
3.m.flexor
radial al
carpului
4.pediculul
vascular radial

5.nervul
median
6.m.rotund
pronator
7.vena cefalic
8.m.flexor lung
al policelui
9.m.ptrat
pronator

n cazul defectelor complexe


ce asociaz pierderea de substan osoas,
tendoane, vase i nervi, se pot utiliza
lambouri compozite ce refac coloana osoas
afectat, tendoanele flexoare, nervi i artere:
Lamboul radial transferat liber (pentru a
pstra direcia de curgere a sngelui i
sensul de cretere al nervilor senzitivi),
recoltat cu un fragment de radius, cu
tendoane flexoare de la nivelul antebraului,
nervi cutanai antebrahiali lateral i/sau
medial iar reconstrucia arcadei palmare se
face interpunnd ntre capetele acesteia

Defecte
tisulare la
nivelul feei
dorsale a
minii

Defectele superficiale, de mici


dimensiuni, sunt acoperite prin
utilizarea lambourilor locale rotate
sau translate sau a lambourilor
triunghiulare ncruciate. Pentru
defectele de dimensiuni mai mari,
fr denudarea tendoanelor
extensoare, grefa de piele liber
despicat, varianta groas,
reprezint soluia ideal.

Defecte profunde
asociaz denudarea tendoanelor sau distrucia acestora i/sau a
metacarpienelor. Pentru acoperirea lor se utilizeaz aceleai
lambouri descrise pentru faa volar a minii. Trebuie precizat c
tegumentele feei dorsale a minii sunt diferite de cele volare:
sunt subiri, mobile pe planul profund, acoperite de pr i cu o
sensibilitate mai sczut. Ideale pentru aceast regiune, din punct
de vedere al structurii, ar fi lambourile pedios (cu o structur
absolut similar) i dermo-epidermic cross-forearm sau cross-arm.
Lamboul pedios este utilizat n special cnd este necesar i
refacerea tendoanelor extensoare ale degetelor. De asemenea
lambourile osteo-cutanate radial (revers sau liber) i inghinal
(pedicular sau liber), care sunt utile n defectele osoase de la
nivelul metacarpienelor. Atunci cnd este nevoie numai de
acoperirea elementelor profunde, se pot folosi lambouri pediculate
de la distan (de preferat lamboul inghinal ca este mai subire
comparativ cu cele abdominale), care vor fi degresate n etape
chirurgicale ulterioare sau lambouri axiale reverse de la nivelul
antebraului (radial i interosos posterior). Lamboul interosos

n cazul prezenei infeciei profunde, cu


osteite sau osteoartrite, se folosesc att
pentru acoperire ct i pentru asanarea
procesului infecios, lambouri
musculocutane sau musculare grefate
transferate liber:
Lamboul muchiului dinat anterior;
Lamboul de pectoral mic;
Lamboul muchiului gracilis.

Defecte tisulare la nivelul


antebraului
La

nivelul antebraului nu exist


diferene majore ntre aspectul
anterior i cel posterior. n 1/3
inferioar a antebraului, att
anterior ct i posterior, sub
tegument i fascie exist elemente
tendinoase, iar n cele 2/3 superioare
sunt mase musculare.

Defecte tisulare n 2/3


superioare ale antebraului

Defectele de pri moi de mici dimensiuni se pot acoperi folosind lambouri locale pe
circulaie ntmpltoare: lambouri triunghiulare ncruciate, lambouri rotate, translate
etc. Cnd exist defecte de dimensiuni mari ce intereseaz tegumentele i parial
masele musculare subjacente, prima soluie chirurgical este grefa de piele liber
despicat. Muchiul este un esut bine vascularizat care accept fr probleme o gref
de piele. Dac defectul de pri moi intereseaz o mare parte din masele musculare ale
unei loje, cu apariia unui deficit funciona, se pune problema utilizrii unui transfer liber
funcional, un lambou musculo-cutanat, muchiul fiind reinervat cu un ram nervos motor
loco-regional. Lambourile ce pot fi folosite sunt: lamboul musculo-cutanat al muschiului
drept femural, lamboul musculo-cutanat gracilis i lamboul parial de latissimus dorsi.
Cel mai utilizat lambou ca transfer funcional este cel al muchiului gracilis, dar dac
este necesar obinerea unei fore musculare mai mari (n defecte cvasitotale ale lojei
volare), se prefer lamboul musculocutanat de drept femural, un muchi mult mai
puternic dect gracilisul. Pentru defecte osoase de radius sau cubitus sunt indicate
lambouri osteo-cutanate sau osteo-musculo-cutanate: lambou peronier osteo-cutanat
sau osteo-musculo-cutanat (include sau ntreg muchiul solear); lambou inghinal+
creast iliac (pediculat sau transferat liber); lambou al muchiului serratus
anterior+un fragment costal.
n defectele ntinse de pri moi i/sau osoase de la nivelul antebraului asociate cu
infecii ale structurilor profunde, dup excizii seriate ale esuturilor devitalizate,
acoperirea imediat se face cu lambouri fascio-cutanate sau musculo-cutanate, urmnd
ca reconstruciile funcionale s se practice n alt timp chirurgical. Sunt utilizate n
primul rnd lambouri pediculate de la distan, toraco-abdominale sau inghinal, dar i
lambouri transferate liber: radial, latissimus dorsi, pectoral mare, drept abdominal,
scapular i parascapular, lambou latero-brahial, lambouri cutaneogrsoase abdominale
pe artera epigastric superficial.

Defecte tisulare n 1/3


inferioar a antebraului

Indicaiile chirurgicale sunt asemntoare cu cele pentru regiunile superioare ale


antebraului, cu o particularitate: la acest nivel masele musculare sunt nlocuite de
tendoane, structuri cu o vascularizaie precar n raport cu muchiul. Pe un tendon
care i pstreaz peritenonul se poate aplica o gref de piele, dar pot aprea
morbiditi ulterioare datorit aderenei grefei la tendon, cu mpiedicarea excursiilor
normale ale acestuia. De asemenea, prezena grefei va mpiedica practicarea unor
intervenii reconstructive secundare. Dac traumatismul afecteaz i peritenonul,
cu denudarea tendoanelor flexoare sau extensoare, atunci singura soluie
reparatorie este lamboul. Dac tendoanele sunt integre, se folosesc lambouri
cutaneo-grsoase sau fascio-cutanate regionale sau de la distan, pediculate. Sunt
de preferat lambourile toraco-abdominale sau inghinale pediculate, care realizeaz
o acoperire de calitate, cu sacrificii minime la nivelul zonei donatoare. Dac acestea
nu se pot folosi, se apeleaz la lambouri regionale: lambouri reverse radial,
interosos posterior i cubital.
n cazul existenei unor defecte tisulare majore, tendinoase, neuro-vasculare i
osoase, soluiile de acoperire i reconstrucie sunt similare celor prezentate la
paragraful anterior. Menionez c n special la acest nivel (datorit poziiei lor relativ
superficiale), pot fi afectate concomitent principalele magistrale arteriale ale
antebraului (arterele radial i ulnar), cu consecine grave la nivelul minii. n
aceste situaii se poate reface continuitatea unui ax arterial printr-un trasfer liber
de lambou radial sau pedios (se sutureaz microchirurgical capetele proximal i
distal ale arterei radiale sau ulnare la capetele proximal i distal ale arterei din
lambou). Prin aceste lambouri se poate reface i continuitatea unor elemente
tendinoase distruse de traumatism.

Sechele funcionale grave ale


antebraului drept.

Lamboul are dimensiuni potrivite pentru defectul creat, nu se


produc
daune funcionale la nivelul zonei donatoare i foarte
important, deficitul estetic este minim, zona donatoare fiind
suturat primar.

Fractur deschis a radiusului drept complicat cu


un flegmon al lojei volare a antebraului cu osteit
de radius i necroze musculo-tendinoase ntinse.

Reconstrucia elementelor osoase i musculotendinoase, printr-un transfer liber al unui lambou


compozit osteo-mio-cutan de peroneu i muchi
solear.

Traumatism complex al minii stngi, cu distrucii


extensive la nivelul tendoanelor extensoare ale
degetelor II-IV; distrucia articulaiilor metacarpofalangiene i interfalangiene proximale index stng,
distrucia tendonului lung extensor al policelui stng,
distrucia articulaiei interfalangiene a policelui stng ,
complicat cu apariia de ulceraii i fenomene
osteitice

Aspecte intraoperatorii

Chiar dac persist unele neajunsuri de ordin estetic, importana


salvrii minii i posibilitatea unor corecii ulterioare m fac s
apreciez soluia aleas ca fiind foarte bun. Pentru aceasta
pledeaz i aspectul zonei donatoare la numai trei sptmni de
la operaie. Trebuie inut cont de faptul c pentru o pacient
tnr aspectul estetic e foarte important.

Traumatism prin strivire al minii stngi, cu amputaii la


nivelul treimii distale a metacarpienelor 4 i 5, defecte de pri
moi n 1/3 inferioar a antebraului, pe faa volar a minii,
policelui i degetelor 2,3, fracturi cominutive ale falangelor
proximale i mijlocii ale degetelor 2 i 3.

Arteriografiile efectuate preoperator au artat c


vascularizaia minii este asigurat de artera
radial, artera ulnar fiind amputat n 1/3
inferioar a antebraului.

Pentru resensibilizarea lamboului s-a suturat nervul


antebrahial cutanat medial din lambou la un ram
senzitiv al nervului ulnar.

Defect de pri moi la nivelul palmei i bordului


cubital al minii, cu expunerea tendoanelor flexoare
i amputaia degetului V la nivelul 1/3 distale a
metacarpianului V

Examenul Doppler i arteriografia efectuat


preoperator au artat integritatea arcadelor
arteriale palmare. Pe baza acestor date am decis
acoperirea defectului de pri moi cu un lambou
revers radial.

Lamboul croit n cele 2/3


superioare ale antebraului
are 15/11 cm., suficient
pentru
a
putea
acoperi
defectul de pri moi de pe
faa dorsal a minii. Punctul
de pivotare al pediculului
vascular a fost la 2 cm.
proximal de stiloida radial.
Defectul produs la nivelul
zonei
donatoare
a
fost
acoperit cu o gref de piele
liber despicat.

Mna i antebraul constituie o unitate


morfofuncional i trebuie astfel abordat atunci cnd
se tenteaz un procedeu reconstructiv la acest nivel.
La nivelul minii, pielea nu reprezint doar un element
de acoperire ca n alte regiuni ale corpului, ci este un
organ de sim datorit sensibilitii, extrem de
dezvoltat.
De asemenea, mna este un organ funcional prin
pensele de finee i de for ce realizeaz funcia de
prehensiune a minii.
O atenie deosebit trebuie acordat reconstruciei
policelui, policele reprezentnd aproximativ 50% din
valoarea funcional a minii.
Policele are ntotdeauna indicaie de reconstrucie,
avnd un rol esenial n realizarea prehensiunii minii.

ntotdeauna rezutatul funcional primeaz n


raport cu rezultatul estetic.
Alegerea metodei reconstructive i de
acoperire a unui defect tisular i, n general,
alegerea unei metode chirurgicale de
rezolvare a unui caz este la fel de
important ca i rezolvarea chirurgical
propriu-zis. Punerea indicaiei operatorii
reprezint partea de gndire medical a
cazului, realizarea interveniei chirurgicale
depinznd apoi de abilitile tehnice ale
chirurgului.

V MULUMESC!