Anexa nr.

7
la Procedurile specifice
CERERE DE PLAT trimestrial pentru rambursare

Centrul judeean al Ageniei de Pli i Intervenie

pentru Agricultur
Operator date cu caracter personal: 9596
Centrul judeean......................
Nr. de nregistrare.....................
Data.......................
Nr. unic de identificare beneficiar din RUI (ID)

Nr. nregistrare/autorizare sanitar-veterinar

(dac este cazul)

CERERE DE PLAT trimestrial pentru rambursare

Trimestrul .............. anul ..............
PERSOANE JURIDICE/PFA/I/F
Denumirea persoanei juridice/PFA/I/F
Cod unic de nregistrare (CUI)/
Cod de identificare fiscal (CIF)
Numele
titularului/administratorului/reprezentantului legal

Prenumele
titularului/administratorului/reprezentantului
legal

CNP-ul
titularului/administratorului/
reprezentantului legal
Codul arii i nr. actului de identitate (pentru alt
cetenie)
SEDIUL SOCIAL PJ/PFA/I/F
Judeul/Sectorul
Localitatea
Satul/Strada

Nr.

Telefon
Fax
COORDONATE BANCARE BENEFICIAR
Trezoreria

Cod potal

Bl.

Ap.

E-mail
Localitatea

IBAN
MPUTERNICIT (pentru cazurile n care cererea este semnat prin mputernicit)
Numele
Prenumele
CNP
Nr. i data mputernicirii/procurii notariale
n baza Hotrrii Guvernului nr. 1174/2014 privind instituirea unei scheme de ajutor de stat
pentru reducerea accizei la motorina utilizat n agricultur i a Ordinului ministrului
agriculturii i dezvoltrii rurale nr../2015 pentru aprobarea Procedurilor specifice de
implementare i control, precum i formularistica necesar aplicrii schemei de ajutor de stat
pentru reducerea accizei la motorina utilizat n agricultur, precum i a acordului prealabil
pentru finanare prin rambursare nr. .............. din .................. pentru cantitatea aferent anului
. de ................. litri motorin: .............. litri motorin sector vegetal,..................litri
motorin sector zootehnic,............litri motorin sectorul mbuntiri funciare, solicit ajutor de
stat prin rambursare n sum de ................. lei, reprezentnd .................. litri motorin cu

acciz redus utilizat n perioada ..........................., conform centralizatorului documentelor

fiscale anexate, dup cum urmeaz:
1.Sectorul vegetal:
- suprafaa .............. ha;
- cantitatea de ciuperci ................. tone;
- cantitatea de motorin ..................... litri.
2.Sectorul zootehnic:
- efectiv mediu realizat/efectivul rulat de animale/psri .. UVM
- numr familii de albine/viermi de mtase ................ familii/cutii;
- cantitatea de motorin .............. litri.
3.Sectorul mbuntiri funciare:
- volumul de ap consumat ............... mc;
- cantitatea de motorin .............. litri.
- Anexez la prezenta urmtoarele documente, dup caz (*):
(*)
Se bifeaz toate documentele depuse. Documentele depuse n copie se certific de ctre
reprezentantul Ageniei de Pli i Intervenie pentru Agricultur mputernicit cu verificarea i
avizarea solicitrii. Anexele se ntocmesc folosind capul de tabel al acestora, nscriindu-se
numai poziiile pentru care se solicit ajutorul de stat.
Nr.
Documente ataate cererii de acord prealabil
crt.

Nu
DA NU DA NU este
cazul

1. situaia suprafeelor i a structurii culturilor pentru care solicit ajutorul

de stat/i sau producia de ciuperci, aferente perioadei pentru care se
face solicitarea, conform modelului prevzut n anexa nr.8

|_| |_| |_|

|_|

2. Situaia centralizatoare a cantitilor de motorin utilizate aferente

perioadei pentru care se solicit ajutorul de stat pentru sectoarele
declarate n cererea de acord prealabil, conform modelului prevzut n
anexa nr.9

|_| |_| |_|

|_|

3. situaia centralizatoare a cantitilor de ap pentru irigaii, conform

modelului prevzut n anexa nr.11

|_| |_| |_|

|_|

4. copiile facturilor fiscale de cumprare a motorinei emise de furnizori

pe numele solicitanilor

|_| |_| |_|

|_|

5. Situaia privind calculul efectivul rulat/ efectivului mediu realizat,

vizat de medicul mputernicit de liber practic conform modelului
prevzut n anexa nr.10

|_| |_| |_|

|_|

6. copiile facturilor de ap din care s reias volumul de ap consumat de |_| |_| |_|
ctre beneficiar aferent perioadei respective

|_|

|_|

7. situaia suprafeelor irigate, pe structuri de culturi, aferent perioadei

pentru care se solicit ajutorul de stat

|_| |_| |_|

|_|

|_|

8. documente care dovedesc cantitatea de ciuperci produs, dup caz

|_| |_| |_|

|_|

|_|

9 dovad cont trezorerie

|_| |_| |_|

|_|

|_|

10. copie de pe cererea depus de ctre apicultori la consiliul local n

|_| |_| |_| |_| |_|
vederea asigurrii acestora de vetre de stupin temporare sau
permanente
Semntura beneficiarului ......................
Data ........................
Semntura funcionarului Ageniei de Pli i Intervenie pentru Agricultur care a preluat
cererea.......................
Prezenta cerere a fost nregistrat n baza electronic de date a Ageniei de Pli i Intervenie
pentru Agricultur.
Numele i prenumele operatorului ..........................
Semntura operatorului .........................

Semntura titularului/administratorului/ reprezentantului tampila

legal/mputernicitului
(dac este cazul)

Data ............