Supliment

MEDICAL
Market
PSIHIATRIE
2011-2012

Editura

CUPRINS

ARTICOLE DE SPECIALITATE
Pledoarie

Boala Alzheimer, azi!

Efectele efortului aerob asupra

cogniiei la pacientul cu demen

Demenele, temutele afeciuni

ale vrstei a treia

10

Vulnerabilitatea in tulburrile
mintale: genul face diferena

12

Simptomele de discontinuare
ale antidepresivilor

15

Psihoterapia cognitiv-comportamental
n tulburarea afectiv bipolar

16

Tulburarea obsesiv-compulsiv

20

Tratamentul multidisciplinar
al anorexiei nervoase i bulimiei nervoase
n regim ambulatoriu

22

Obiectivele tratamentului n autism

25

Depresia la femei

26

DTP:
Ramona Vian

Comportamentul sexual ntre

mituri i neurotiin

28

Tipar:
Tipografia REAL

Factori de risc n tulburrile de

comportament alimentar

30

Aleea Negru Vod nr. 6, bl. C3,

sc. 3, parter, 030775, sector 3,
Bucureti
Tel: 021.321.61.23
Fax: 021.321.61.30
redactie@finwatch.ro
P.O. Box 4-124, 030775
Coordonator proiect:
Iustina Nechita

EDITOR

FIN
WATCH

Articole de specialitate

Pledoarie

Cristina Flp
Psiholog psihoterapeut

Cnd intr cineva n cabinet i ncepe s-i spun

povestea, n faa mea se deschide o lume ntreag,
iar n minutele pe care le petrec mpreun cu cel din
faa mea, nimic nu mai exist, n afara cuvintelor lui
i a ceea ce definesc acele cuvinte, adic viaa
adevrat, i, de cele mai multe ori nu experiene
frumoase, ci dimpotriv, ezitri, dificulti i
problemeiar unicul meu scop este atunci, s gsesc
exact acele instrumente cu care s-i pot fi de ajutor

De cnd mi-am nceput cariera de psiholog clinician si psihoterapeut, mi-am dorit

ca activitatea mea s fie parte dintr-un
ntreg, ntreg realizat n colaborare cu colegii
medici. Spun colegii, nu numai pentru c am
lucrat atia ani n spital, alturi de medici, ci
i pentru c eu consider c, dat fiind demersul nostru comun, sntatea uman, fie c
este vorba despre cea fizic sau despre cea
psihic, suntem colegi. Cred n munca de
echip i de aceea, chiar dup plecarea mea
din sistemul spitalicesc, am cutat ntotdeauna n clinicile n care lucrez, echipa
interdisciplinar mpreun cu care s vin n
sprijinul celor aflai n nevoie. tiu c pot fi
considerat de ctre unii idealist, ns,
dragi colegi medici, tii si dv. c n rile n
care psihologia clinic i psihoterapia exist
ca activitate n clinic de mult vreme, chiar
se ntmpl lucrurile mpreun. Din fericire,
am avut ansa s lucrez cu medici care au
neles acest lucru i au avut ncredere c
putem face mai mult n echip, dect individual, ns din pcate situaiile acestea sunt
nc reduse la colaborri punctuale.

sprijinul acelor specialiti care ar putea contribui la asta: medicul psihiatru, psihologul
psihoterapeut i atunci cnd este cazul, ali
medici specialiti, fiecare contribuind cu
partea sa specific. Pledoaria mea este pentru aceti oameni, pentru care binele este
undeva la captul unui demers ce presupune efort, efort pe care am neles c
sunt mai capabili s-l duc la bun sfrit,
dac tiu c au suportul unor specialiti care
colaboreaz ntre ei, care cut i gsesc
mpreun soluii.

Ce m preocup azi cel mai mult, este

nevoia din ce n ce mai evident a
pacienilor, de a simi i a ti c beneficiaz
n rezolvarea problemelor lor de sntate, de

Str. Alexandru Constantinescu nr. 32,

Fizic i psihic, alctuim un ntreg, i de

fiecare dat cnd una dintre prile ntregului are o suferin, cealalt parte susine i
ajut la vindecare

Cristina Flp
Psiholog psihoterapeut
Cabinet individual de psihologie

sector 1, Bucure]ti
Tel. 0722 509 713; 0748 752 538

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate

Boala Alzheimer, azi!

Ultimele date prezentate de OMS,
n Septembrie 2011, la Summitul Naiunilor
Unite, arat c n lume sunt peste
36 milioane de oameni cu boala
Alzheimer i alte forme de demen,
din care n Europa peste 9 milioane.
Pe de alt parte, alte studii spun c doar o
cincime dintre cei bolnavi sunt i diagnosticai,
ceea ce nseamn c ar putea fi peste 100 milioane de bolnavi n lume la aceast or. Cu alte
cuvinte, n lume ar fi bolnavi de demen un numr
de oameni de aproximativ 5 ori mai mare dect
populaia Romniei!
Dac luam n calcul creterea populaiei n
viitoarele decenii (n 2050 peste 1 miliard de
oameni vor fi vrstnici, adic vor avea peste 65 de
ani) ne dm seama de amploarea colosal a acestui grup de boli acum, dar mai ales n viitor. De altfel, OMS a numit demena ca fiind noua teroare
medical a secolului XXI.
n Romnia sunt aproximativ 200.000 de
pacieni cu demen, avnd n vedere att
prevalena n populaia general de 1% ct i
datele statistice furnizate de Societatea Romn
Alzheimer. Deja, putem spune c fiecare romn
are un membru de familie sau o cunotin apropiat cu demen. n consecin, este necesar o
strategie n domeniu pentru ca societatea s nu se
autodistrug prin imposibilitatea susinerii costurilor acestui grup de boli. Pentru aceasta este
important s stabilim prioritile n domeniul
Alzheimer. n ordinea importanei lor acestea ar fi:
I. Contientizarea deopotriv de ctre societate
i de fiecare individ n parte a gravitii i a
frecvenei deosebite a bolii (5% din populaia peste
65 de ani are demen).
Au fost lansate programe educative i informative despre boal n parteneriat ntre organizaia
Asociaia Gerontologic i Societatea Romna
Alzheimer, n cadrul campaniei naionale Nu
uita!, care a nceput anul trecut i se va ncheia la
sfritul acestui an. n cadrul evenimentului organizat de cele dou ONG-uri n 28-29 Aprilie 2011, a
avut loc dezbaterea Necesitatea recunoaterii
problematicii complexe a demenei n Romnia aspecte medico-sociale, economice i legislative,

la care au participat i autoritile n domeniu i n

urma creia s-a realizat un Decalog Alzheimer ce
stabilete cele mai importante 10 direcii de urmat
ntre-un viitor Program Naional Alzheimer.
Este n curs de creare Aliana Naional Alzheimer, o iniiativ a Societii Romne Alzheimer, ca
rspuns la Summitul Naiunilor Unite de la New
York, unde OMS a votat o rezoluia prin care fiecare
guvern trebuie s susin un Plan Naional i o
Strategie n domeniu.
II. Diagnosticarea precoce a bolii Alzheimer i a
altor forme de demen. Aceasta ar duce att la
scderea costurilor pentru societate i ar aduce un
beneficiu pentru pacient, prin scderea perioadei
de boal n forma sever.
Orice persoan de 40-45 de ani care constat o
problem la nivelul memoriei sale trebuie s se
prezinte la un specialist pentru a vedea dac este
la debutul unei demene. A crescut numrul de
demene aprute la 50-60 de ani, aa-numitele
demene cu debut precoce. Acestea sunt de obicei
mult mai agresive i au o evoluie rapid spre
deces.
III. Crearea de centre specializate n diagnosticarea i tratarea demenelor. Exist cteva centre
de memorie n ar, dintre care 3 sunt n Bucureti,
toate fiind iniiative private (respectiv ONG).
Nu exist la acest moment centre de zi specializate pe demen cu sprijin de la stat.
Exist un singur spital privat, cu 51 de locuri,
dedicat pacienilor cu demen, acreditat de
Ministerul Sntii i aflat n contract cu CNAS,
internrile de pn la 14 zile fiind gratuite.
Un aspect de asemenea foarte important n
managementul dementelor este costul ridicat al
ngrijirii pacientului, acesta variind ntre 10.000 i
30.000 de euro anual n rile Uniunii Europene.
n consecin, ca un corolar al acestor date, este
absolut necesar ca sloganul Its time for action!
lansat de Ziua Mondial Alzheimer n 21 Septembrie 2010 de Alzheimers Desease International
s fie introdus n practica medical i din Romnia.
Salut iniiativa Editurii FinWatch de a gzdui articolele mele - recunoscnd astfel importana demenei n practica psihogeriatric - n cadrul unei
reviste de referin n domeniul medical i i urez
mult succes n activitatea sa viitoare!
Dr. Adrian Stnescu
Medic primar Geriatrie i Gerontologie
Director Medical Spitalul Oxxygene - Oxxygene
Alzheimer Center

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate

Efectele efortului aerob asupra

cogniiei la pacientul cu demen
Senescena nu este o boal, este un proces
fiziologic, chiar dac mbtrnirea se asociaz, de regul, dei nu obligatoriu, cu mbolnvirile. Diversele modificri fiziologice par s
fie n raport direct cu mbtrnirea, dar multe
persoane vrstnice i conserv capacitile
lor funcionale, cu toat degenerescena
organic aparent. Se consider astzi ca
prag al vrstei a III-a vrsta de 60-65 de ani.
Demena este o tulburare neurodegenerativ cronic i ireversibil, caracterizat
printr-un declin cognitiv multiplu, care interfereaz cu capacitatea individului de a face
fa activitilor zilnice.
Efortul aerob este cel n care energia muscular ia natere prin arderile substanelor energogene n prezena oxigenului. Categoria efortului aerob cuprinde activiti care implic grupele musculare mari: mers pe jos n ritm rapid,
jogging, pedalare, not, vslit. Ele induc modificri adaptative la nivelul sistemului respirator
i circulator, dar i la nivelul diverselor ci metabolice. Antrenamentul cardio mbuntete
funcionarea i capacitatea sistemelor circulator i respirator, mrete fluxul sanguin, crete
capacitatea muchilor de a produce energie pe
calea aerob i de a metaboliza grsimea.
Efortul anaerob este efortul n care energia
muscular ia natere prin arderile substanelor energogene n lips de oxigen.
Efortul anaerob poate fi de dou tipuri: efort
anaerob alactacid i efort anaerob lactacid.

Beneficiile efortului fizic

n studiile pe animale:
mbuntirea captrii colinei prin
creterea exprimrii transportorului de
mare afinitate;
niveluri crescute de serotonin;
creterea numrului de receptori pentru
dopamina la nivel cortical;

scderea factorilor de neuroinflamaie

proporional cu durata i intensitatea
exerciiilor;
prelungete durata de via a neuronilor;
creterea numrului de capilare la nivel
cerebelos;
creterea exprimrii genelor pentru
BDNF;
a mbuntit dezvoltarea de celule noi
la nivelul hipocampului;

Beneficiile efortului fizic la om

reduce riscul cardiovascular
controleaz presiunea arterial
mbuntete metabolismul lipidic
previne diabetul de tip 2
controleaz greutatea
mbuntete starea de bine i
calitatea vieii
ajut la meninerea densitii minerale
osoase
crete activitatea fibrinolitic
scade inflamaia
mbuntete funcia endotelial
posibil efect antiaritmic prin creterea
tonusului vagal
mbuntete calitatea somnului
posibil s mbunteasc funcia
imun
reducerea riscului de cancer

Beneficiile efortului fizic

la pacienii cu demen
crete fluxul sanguin cerebral;
ncetinete atrofia cerebral (n special
n parahipocamp i cortexul temporal);
unele studii arat o a scdere marcat a
ratei de declin al scorului MMSE;
mbuntete calitatea vieii i scorul
ADL;
scade riscul de cdere i fractur.

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate
Efortul fizic la pacientul n vrst
Tipul de efort

Foarte uor
Uor
Moderat
Intens
Foarte intens
Maximal

Intensitatea
maxim a efortului
pentru grupa de vrsta
65-80 de ani n MET*
<1.6
1.6-3.1
3.2-4.7
4.8-6.7
>6.8
8.0

Adaptat dup American College of Sports

Medicine position stand: the recommended
quantity and quality of exercise for developing
and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility n healthy adults.
Med Sci Sports Exerc 1998
MET (echivalentul metabolic) reprezint raportul dintre
*M
rata metabolic a unei persoane n repaus i rata metabolica
a unei persoane care efectueaz o activitate fizic.
1 MET este echivalent cu rata metabolic n care consumul de oxigen este de 3,5 ml oxigen per kilogram de greutate corporal i minut.

Studiile privind efectele benefice (creterea

serotoninei, creterea numrului de celule n
hipocamp, creterea acetil colinei, creterea
dopaminei i a neurotropinelor, mbuntirea
orientrii n spaiu etc) ale exerciiului fizic obser-

vat la animalele de laborator au determinat

iniierea unor studii clinice - inclusiv cel care este
n desfurare (pe un an de zile, finalizare n
augst 2011) n Oxxygene Alzheimer Center din
Otopeni care i doresc s demonstreze c
exerciiul fizic ar trebui s fac parte din tratamentul integrat al demenei.
n plus, aceast intervenie terapeutic este
sigur i nu presupune costuri foarte mari de
implementare.
n principiu, orice centru specializat n
tratarea demenelor ar trebui s introduc programe standardizate de exerciii fizice conform
recomandrilor din acest articol.
Adaptat dup Tudor-Locke C, Washington TL,
Ainsworth BE, Troiano RP.
Linking the American Time Use Survey (ATUS)
and the Compendium of
Physical Activities: methods and rationale. J
Phys Act Health 2009 May;6(3):347-53
Dr. Adrian St/nescu - medic primar geriatrie ]i
gerontologie Spitalul Oxxygene
Oxxygene Alzheimer Center
Institutul Na[ional de Gerontologie ]i Geriatrie
Prof. Ana Aslan
Dr. Cristian Cojocaru medic rezident recuperare,
medicin/ fizic/ ]i balneologie
Spitalul Oxxygene Oxxygene Alzheimer Center
Spitalul Clinic de Urgen[/ Bucure]ti

MET n timpul diverselor activiti

Physical Activity
Light Intensity Activities
sleeping
watching television
writing. desk work. typing
walking.1.7 mph (2.7 km/h), level ground, strolling, very slow
walking, 2.5 mph (4 km/h)
Moderate Intensity Activities
bicycling, stationary, 50 watts, very light effort
walking 3.0 mph (4.8km/h)
calisthenics, home exercise, light or moderate effort, general
walking 3.4 mph (5.5 km/h)
bicycling, <10 mph (16 km/h), leisure, to work or for pleasure
bicycling, stationary, 100 watts, light effort
Vigorous Intensity Activities
jogging, general
calisthenics (e.g. pushups, situps, pullups, jumping jacks), heavy, vigorous effort
running, jogging, in place
rope jumping

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE

MET
<3
0.9
1.0
1.8
2.3
2.9
3 to 6
3.0
3.3
3.5
3.6
4.0
5.5
>6
7.0
8.0
8.0
10.0

Articole de specialitate

Demenele, temutele afeciuni ale

Demenele reprezint unele dintre cele
vrstei a treia
mai temute afeciuni ale vrstei a treia
Demenele se asociaz nu doar cu tulburri
cognitive i de autongrijire, ci i cu simptome
noncognitive, psihiatrice i comportamentale.
Mai mult de 90% dintre aceste cazuri sunt reprezentate de boala Alzheimer, demena vascular,
demena cu corpi Lewy i alte demene degenerative. Se estimeaz c prevalena lor va
atinge curnd proporii epidemice, n primul rnd
din cauza mbtrnirii populaiei.
Dei atenia specialitilor s-a ndreptat n primul rnd asupra tulburrilor cognitive ca principal int a farmacoterapiei, tulburrile de comportament sunt ntr-o msur mult mai mare
cauze de morbiditate, fiind totodat mai abordabile din punct de vedere terapeutic. Prin aciunile
lor, pacienii cu demen i probleme comportamentale se pot pune n pericol pe ei nii i pe
cei din jur i creeaz stres suplimentar membrilor
familiei i ngrijitorilor, astfel nct se ajunge de
multe ori la perturbri semnificative ale relaiilor
familiale i sociale. Tulburrile de comportament
sunt adesea motive de internare a bolnavilor n
spital sau de instituionalizare pe termen lung,
astfel nct recunoaterea lor precoce i tratamentul prompt recomandat de medicul specialist
sunt eseniale pentru ameliorarea calitii vieii
pacienilor i familiilor acestora.

Cauze. Un element-cheie l constituie identificarea posibilelor cauze ale acestor simptome,
precum afeciunile comorbide, terapia polimedicamentoas, durerea, nevoile personale, factorii
de mediu etc. Multe manifestri comportamentale, precum rtcirea pe strzi sau ascunderea
lucrurilor n cas, nu se preteaz la farmacoterapie, interveniile nonfarmacologice avnd un
rol principal n managementul tulburrilor de
comportament. Reuita interveniilor farmacologice depinde de identificarea corect a unor sindroame specifice, precum depresie-anxietate
sau psihoz i de severitatea simptomatologiei.
Rspunsul la tratamentul medicamentos este de
regul modest, dar se poate asocia cu o diminuare semnificativ a simptomelor.

10

i, totodat, unele dintre cele mai

devastatoare prin suferinele i disfunciile pe care le creeaz pacienilor.

Prevenire. Multe comportamente nedorite
pot fi prevenite prin evitarea administrrii de medicamente inadecvate i prin instruirea n acest
sens a pacientului, a familiei, ngrijitorilor i specialitilor. De asemenea, spitalizarea se poate
evita, iar instituionalizarea se poate amna ca
urmare a recunoaterii i abordrii terapeutice
precoce a tulburrilor de comportament.

Inciden i prevalen. Tulburrile de comportament se ntlnesc la pn la 75% dintre
pacienii instituionalizai; dintre aceti 75%, cei
mai muli au demen i mai mult de jumtate
prezint cel puin dou tipuri de comportamenteproblem. Agresivitatea verbal/ameninrile
(54%) i agresivitatea fizic/agitaia reprezint
cele mai frecvente tulburri noncognitive la pacienii cu boala Alzheimer, prevalena crescut a
acestor comportamente subliniind importana
pe care ele o au att pentru familie i ngrijitori
ct i pentru specialiti. Comportamentele nedorite apar pe ntreg parcursul bolii, indiferent de
gradul de afectare cognitiv.

Alte manifestri, precum tulburrile de somn
(38%), nelinitea (38%) i vagabondajul (30%)
sunt de asemenea destul de frecvente. Ideile delirante (30%), halucinaiile (24%) i depresia (30%)
reprezint sindroame psihiatrice majore, care pot
sta la baza multor tulburri de comportament.
Manifestrile verbale nonagresive apar cel mai
adesea n demena cu grad moderat de severitate, cnd abilitile verbale sunt nc pstrate, dar
nu mai pot fi folosite adecvat i eficient. n demena sever ns, dat fiind pierderea aproape complet a capacitii de comunicare verbal, comportamentele agresive tind s devin mai
frecvente.
Dr. Leti[ia Dobranici
Medic Specialist Psihiatru Policlinica CF 2 Bucure]ti
Lector univ. drd.
tel. program/ri 021.3162533, int. 211

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate

Vulnerabilitatea n tulburrile mintale:

genul face diferena
Dr. Marinela
Minodora Manea
Medic specialist
psihiatru Clinica Psihiatrie III
Cluj-Napoca,
as. univ. UMF Cluj-Napoca,
dr. ]t. med.

Cercettoarea de renume internaional

Nancy C. Andreansen afirm c una dintre
problemele cu care nc ne confruntm
astzi n psihiatrie const n a nelege cum
i de ce pacienii notri dezvolt o anumit
boal i cum putem prezice i modifica
evoluia acelei boli.

Tulbur/rile mintale trebuie n[elese

ca avnd determinism multifactorial,
practic, o multitudine de factori
concur/ la etiologia ]i evolu[ia
unei afec[iuni psihiatrice.
Unul dintre aceti factori este genul (sexul)
individului. Muli ali factori au de asemenea
contribuii importante, cum ar fi: influenele
genetice, evenimentele de via traumatizante sau suportul social.
Genul (masculin sau feminin) este un factor complex ce poate influena dezvoltarea
sau cursul unei tulburri mintale. Sexul unei
persoane este determinat genetic n timpul
concepiei, nefiind cu putin alegerea lui.
Cu toate acestea, n cadrul sexului atribuit
genetic, un > sau o + se poate dezvolta n
multe direcii.
Identitatea de gen este influenat de
muli factori, cum ar fi: stilurile de socializare

12

sugerate de prini sau grupul de prieteni,

condiiile de locuit, accesul la educaie i
tipul educaiei acordate i dobndite, felurile
de jucrii care i sunt date copilului i poate
chiar i felul de mbrcminte pe care un
copil are voie s-l poarte. Toi aceti factori
i fr ndoial muli alii - ajut la formarea
identitii i, probabil, de asemenea la
ntrirea i la optimizarea ego-ului. La rndul
lor, pot de asemenea s afecteze vulnerabilitatea difereniat n tulburrile mintale.
Astfel, cercettori de prestigiu internaional public articole pertinente, care determin cteva analize asupra relaiei dintre
gen i vulnerabilitate n tulburrile afective.
n articolul Sex Differences in the
Relationship Between Social Support and
Risk for Major Depression: A Longitudinal
Study of Opposite - Sex Twin Pairs, publicat
n American Journal of Psychiatry n 2005,
Kendler i colab. examineaz un lot de
gemeni dizigoi care difer de asemenea prin
gen. Dup cum este bine cunoscut, gemenii
reprezint un laborator natural pentru
studierea interaciunii dintre influenele
genetice i nongenetice asupra vulnerabilitii n tulburrile mintale. Acest studiu
msoar ratele de depresie la perechile de
gemeni i apoi le compar n termeni de
reele de suport social. Dup cum, de
asemenea, s-a observat c persoanele de
sex feminin (+) au o rat mai nalt de tulburri afective dect sexul masculin (?). De
asemenea, ele au reele de suport social mai
extensive dect brbaii. Cnd Kendler et al.
examineaz relaiile ntre suporturile sociale
i vulnerabilitatea la depresie, ei gsesc
femeile mai sensibile la efectele depresogene ale scderii suportului social. Aceste
rezultate sugereaz c pot exista diferene
de gen n mecanismele de depresie i c

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate
lipsa suporturilor sociale poate constitui o
parte important n etiologia depresiei la
femei, dar nu i la brbai.
Un alt articol, scris de Noel Kennedy i al.,
Gender and onset of bipolar disorder,
examineaz diferenele de gen n funcie de
vrst i inciden, n debutul maniei i al
tulburrii afective bipolare (TAB). Acest
studiu folosete un excelent design epidemiologic, examinnd toate cazurile din zona
Camberwell (SE Londrei) din Anglia pe o
perioad de 35 ani. Studiul mai examineaz
influena variabilelor psihosociale asupra
diferenelor de gen n tulburarea bipolar i
manie. Se consider c la sexul masculin
debutul TAB are o rat mai ridicat n etapa
de vrst 16-25 ani, femeile avnd debutul
bolii n general la o vrst mai avansat,
peste 30 ani, dar o rat mai ridicat de TAB
de-a lungul vieii dect brbaii. Studiile anterioare au evideniat faptul c vrsta debutului tulburrii bipolare are o mare importan,
debutul timpuriu al TAB fiind asociat cu:
comorbiditate cu abuz de substane, istoric
de tulburri afective n familie, evoluie nefavorabil.
Femeile sunt de asemenea mai nclinate
s-i nceap cursul vieii bipolare cu un
episod de depresie. ntre variabilele psihosociale examinate, comportamentul antisocial
din copilrie (agresivitate fa oameni i animale, distrucia proprietii, furt, nclcarea
normelor sociale) este considerat a fi cel mai
puternic predictor al debutului de tulburare
bipolar la brbai. Autorii speculeaz c
diferenele de gen observate n patternul
debutului TAB pot reflecta influena hormonal de-a lungul vieii, iar debutul timpuriu al
TAB poate reprezenta un subtip n cadrul
spectrului bipolar care provine dintr-un alt
mecanism cauzal.
Ambele studii sunt n acord cu o varietate
de cercetri aprute n literatura de specialitate, care sugereaz c exist diferene de
gen n vulnerabilitatea la boli mentale.

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE

Astfel, brbaii au rate mai nalte de

schizofrenie, personalitate antisocial,
ADHD. Femeile sunt mai vulnerabile la tulburrile afective i tulburarea de personalitate tip borderline.
nelegerea motivelor pentru care aceste
patternuri de predispoziie apar va
mbunti cunotinele noastre despre etiologia i fiziopatologia acestor afeciuni psihiatrice.
Implicaiile studiilor despre gen n practica
clinic psihiatric este evident, dar trebuie
subliniat.
n primul rnd, simpla cunoatere a genului unui pacient ne ofer informaii utile n
stabilirea diagnosticului i acordarea tratamentului. Aceste informaii combinate cu
alte detalii ne pot ajuta la prezicerea cursului
viitor al bolii i al riscului pentru recuren.
Avem nevoie s cercetm dincolo de o list
de criterii DSM-IV sau ICD-10 n viziunea
creia evalum i diagnosticam pacienii. E
nevoie s acordm o atenie deosebit factorilor sociali i nelegerii trecutului psihiatric.
Aceast examinare complex corespunde
regulilor de bun practic clinic.

De exemplu, s ne imaginm c o femeie

n vrst de 25 ani, mritat, vine la cabinet
pentru prima dat, afirmnd c se simte
depresiv. Desigur, se vor trece n revist
simptomele, folosind criteriologia de diagnostic specific conform ICD sau DSM. S

13

Articole de specialitate
presupunem c se ajunge la diagnosticul de
EDM. Aceste articole ne amintesc c ar trebui s facem mai mult dect stabilirea unui
diagnostic i prescrierea unui antidepresiv. E
necesar s nelegem aceast femeie ca persoan care triete ntr-un mediu social i s
determinm calitatea relaiilor sociale (dac
este apropiat familiei ei - copii, so, prini,
dac are sau nu prieteni apropiai). Dac
descoperim c reeaua de suport social este
limitat (adic nu se simte apropiat de familie i prieteni), atunci aceast femeie se
presupune a fi la un risc mai mare de
recdere i poate, de asemenea, s
rspund mai greu la tratament. O parte din
planul de tratament trebuie s se concentreze pentru a o ajuta s-i mbunteasc
suporturile sociale. De asemenea, ea poate
fi consultat mai des i s i se acorde mai
mult susinere psihoterapeutic.

n ultim instan, nu trebuie pierdut din

vedere posibilitatea ca pacienta s dezvolte
episoade de manie i s devin bipolar, de
vreme ce la sexul feminin debutul tulburrii
afective bipolare se face cel mai frecvent
prin depresie.
Dac pacientul ar fi un brbat de 25 de ani
necstorit, cu simptome depresive, situaia
este ntructva diferit. Riscul lui de a deveni
bipolar n urmtoarea perioad este mai
redus, de vreme ce el se apropie de finalul
perioadei de vrst (16-25) recunoscut a fi
perioada cel mai ncrcat de debuturi TAB
la sexul masculin. ns, acest risc se va pstra ridicat i peste aceast vrst dac
decelm antecedente de comportament
antisocial. i acest brbat va fi ntrebat
despre suportul social, dar nu se va pierde
din vedere aspectul c, la sexul masculin,
prezena unui suport social bun pare a fi mai
puin protectiv dect la sexul feminin.
Se admite c aceste studii furnizeaz
modeste canale de informaii, care-i vor
ajuta pe clinicieni s mbunteasc
planurile de tratament. Aceste studii rentresc cu date empirice pe grupuri mari
ceea ce s-a observat din analizarea
cazurilor individuale, i anume c, pentru
vulnerabilitatea n tulburrile mintale
genul face diferena.
Cele dou articole ilustreaz un alt
punct de vedere foarte important i
anume, faptul c psihiatria este singura
specialitate medical care trateaz bolnavul ca un ntreg. Trebuie s vedem
fiecare persoan ca persoan unic, s o
nelegem i s o tratm nu numai din
punctul de vedere al prezentrii simptomelor i a diagnosticului, ci, de asemenea, i ca fiin uman care triete n
medii psihosociale complexe i al crei
prezent poate fi influenat de trecut.
Probabil c aceasta este cea mai important implicaie a acestor dou articole.

14

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate

Simptomele de
discontinuare
ale antidepresivilor
Dr. Emilia {in[
Medic primar psihiatru

1. Ce sunt simptomele de discontinuare

Termenul de discontinuare se folosete pentru a
descrie simptomele resimite la ncetarea unor
medicamente prescrise - care nu sunt droguri ce
creeaz dependen.
ntre simptomele de discontinuare i cele de sevraj
(sau abstinen) exist o diferen somatic important. Drogurile creeaz dependen sau mai
corect adicie - antidepresivele nu intr n aceast categorie de substane, din punct de vedere medical,
chiar dac pentru pacient uneori aceast difereniere
este irelevant. Simptomele de discontinuare pot s
apar dup ntreruperea a numeroase medicamente, inclusiv antidepresivele, datorit reactivitii
unor receptori din creier. Aceste simptome de discontinuare pot fi cu totul noi sau asemntoare cu unele
din simptomele bolii respective.
Debutul are loc n decurs de 5 zile de la ncetarea
tratamentului sau dup omiterea (uitarea) unor
doze, ocazional i n cursul scderii treptate a medicaiei. Simptomele sunt variate, de obicei uoare
i auto-limitate, doar n unele cazuri sunt severe i
prelungite. De multe ori, datorit lipsei de informare
a faptului c e posibil s apar aceste simptome
,sunt amplificate ca i severitate pe fondul fobiei de
boal a pacientului ngrijorat.

Pot aprea n urma opririi antidepresivelor brusc,

sau cnd sunt luate neregulat (oprite cteva zile),
cnd au fost luate mpreun cu alte medicamente,
la cei cu anxietate marcat la nceputul terapiei, la
cei ce obinuiesc automedicaia, etc.
Exemple de simptome de discontinuare ar fi cele
mai frecvente: Simptome pseudogripale Senzaii de curenare Ameeal exacerbat de micri
Insomnia, vise excesive (foarte vii) Iritabilitate,
accese de plns Mai rar tulburri de micare sau
dificultate n concentrare

3. Cum se evit sau cum se trateaz

n general terapia cu antidepresive trebuie ntrerupt treptat pe parcursul a cel puin 4 sptmni.
Sfritul perioadei de ntrerupere treptat trebuie s
fie mai lent, s se piard n timp de 8 sptmni,
ca i doza de medicament. Muli pacieni au simptome n ciuda ntreruperii lente. Tratamentul este
pragmatic, urmrind cazul la psihiatru.
Dac simptomele sunt uoare, se reasigur pacientul despre apariia i benignitatea lor i c vor
trece n cteva zile. Dac simptomele sunt severe,
se reintroduce antidepresivul iniial (sau altul din
aceeai clas dar mai tolerat) i se reduce treptat
corect doza, urmrind simptomele. n concluzie este
extrem de important ca pacientul s fie corect informat de ctre psihiatru mai ales asupra faptului c
antidepresivele nu sunt adictive. n urma unor
anchete s-a constatat c 78% din cei ntrebai cred
c aceste medicamente creeaz dependen. Este
important risipirea acestui mit. Pentru ca un
medicament s fie adictiv trebuie s ndeplineasc
anumite criterii (tolerana, creterea utilizrii etc.).
Pentru c aceast difereniere medical nu este
sesizat de muli oameni, ea trebuie obligatoriu
discutat cu pacientul. Este baza nceputului unei
terapii de succes, mai ales n afeciunile de tip
nevrotic cu anxietate.

2. Importana i aspectul clinic

Simptomele unei reacii de discontinuare pot fi
confundate cu recderea bolii sau cu apariia unei
noi boli somatice (fizice), conducnd la investigaii
inutile sau la reintroducerea antidepresivului.
Simptomele pot fi suficient de severe pentru a
interfera cu funcionarea cotidian iar cei ce s-au
confruntat cu strile respective pot s considere c
antidepresivele sunt adictive (sau creeaz o dependen organic sau psihic) i s refuze s mai
accepte tratamentul.

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE

15

Articole de specialitate

Psihoterapia cognitiv-comportamental
n tulburarea afectiv bipolar
Psihoterapia cognitiv-comportamental este
o form de psihoterapie care se bazeaz pe studii de eficacitate controlat. n ceea ce privete
tulburarea afectiv bipolar, dar i alte tulburri,
trebuie spus c exist programe testate nainte
de a fi lansate pe pia. Diagnosticului psihiatric
i urmeaz un examen comportamental, apoi se
ncepe psihoterapia.

Principalele deziderate ale terapiei

cognitiv-comportamentale sunt:
1. S informeze pacienii i aparintorii acestora despre tulburarea bipolar, abordrile
terapeutice i dificultile ce apar n cazul
bolii.
2. S nvee pacienii o metod de monitorizare a apariiei, severitii i evoluiei
simptoamelor depresive i maniacale.
3. S faciliteze compliana la tratamentul
medicamentos.
4. S asigure strategii nonfarmacologice, respectiv modele cognitive i comportamentale pentru depirea problemelor cognitive, afective i comportamentale asociate
cu simptoamele depresive sau maniacale.
5. S nvee pacienii s identifice stresorii
care pot interfera cu tratamentul sau pot
precipita apariia unui nou episod al bolii
bipolare.
Beneficiind de psihoterapie cognitiv-comportamental, persoana cu tulburare afectiv bipolar va ti s recunoasc un episod de manie
nainte ca acesta s ia amploare i s-i modifice comportamentul n timpul unui astfel de
episod; de asemenea, aceast persoan va ti
s se apere de depresie, dezvoltnd comportamente i gnduri eficiente pentru a ine departe
dispoziia negativ.
Tehnica terapeutic, des folosit, care ajut
pacientul s recunoasc un episod patologic, se
realizeaz cu ajutorul jurnalelor i graficelor,
utile pentru evidenierea interrelaiilor dintre
starea mintal a pacientului i energia i activitatea fizic depus.

16

Terapia cognitiv-comportamental se bazeaz pe principiul c sentimentele, gndurile i aciunile sunt interdependente, respectiv ele se
interinflueneaz.
n cadrul terapiei cognitiv-comportamentale,
pacienii sunt nvai s recunoasc patternurile afective, cognitive i comportamentale care
le nrutesc simptomele. Odat patternul
recunoscut, tehnicile cognitiv-comportamentale
pot fi folosite pentru a ntrerupe ciclul (pentru
a demonta cercul vicios) prin modificarea rspunsului cognitiv sau comportamental. De asemenea, pacienii care neleg ce nseamn
tulburarea bipolar, vor putea avea un rol activ
n evoluia bolii i vor putea lua decizii importante n privina tratamentului (n acest sens, furnizarea de informaii este o tehnic binevenit;
tocmai de aceea terapeutul trebuie s fie bine
informat; el trebuie s dein cunotine att
despre mecanismele de producere a bolii, ct i
despre efectele secundare ale medicamentelor
prescrise de medic; desigur, se va spune c
aceste cunotine sunt n afara sferei de competene a terapeutului-psiholog, dar o psihoterapie
eficient presupune o cunoatere complex din
partea psihoterapeutului). De aceea, educarea
pacientului se face nainte de a fi predate tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale.
Identificarea simptomelor prodromale ale
maniei sau depresiei ofer oportunitatea unei
intervenii rapide. Educarea asociat cu monitorizarea simptomatologiei ajut la identificarea
precoce a acestora. Adugarea interveniilor
comportamentale i cognitive extind capacitatea pacientului de a se opune recderilor.
Simptomatologia prodromal uoar poate s
nu necesite medicaie i s fie controlat doar
prin tehnici psihoterapeutice. Compliana crescut la tratament ajut pacienii s beneficieze
de rezultatele tratamentului medicamentos.
Abordarea mbuntit a problemelor psihosociale este o alt tem a psihoterapiei cognitiv-comportamentale; problemele psihosociale

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate
reprezint un factor de stres pentru pacienii
bipolari i care exacerbeaz simptomatologia,
ajut la prevenirea recderilor sau a apariiei
episoadelor maniacale sau depresive. De dat
recent sunt studiile care implic cinci abordri
psihoterapeutice; au fost artate beneficiile psihoterapiei, ca tratament adiional la farmacoterapie, n comparaie cu farmacoterapia simpl,
nensoit de psihoterapie11 Raport prezentat
de Doctor Eduard Vieta, director de cercetare i
director pentru Programul de tulburri bipolare
de la Spitalul Clinic al Universitii din Barcelona;
programul cuprinde: identificarea simptomelor
prodromale, psihoeducaie, psihoterapie cognitiv, psihoterapie interpersonal i terapie
focusat de familie - programul a fost publicat
pe site-ul: 1 - sursa: http//www.psyhoeducation.org/depression/Psychoterapy.htm

Alte informaii de dat recent:

Meyer i Hautzinger (2000) au prezentat noi
date privind psihoterapia n tulburarea afectiv
bipolar. Cei doi citeaz nou studii controlate
care au artat c psihoterapia asociat cu terapia farmacologic este eficient. - astfel, n trei
studii psihoterapia a fost de tipul psihoeducaie
(Clarkin et al. 1998, Van Gent et al. 1988, Honig
et al. 1997), n dou studii, intervenie familial
(Clarkin et al. 1990, Simoneau et al. 1999), n
dou studii intervenia a fost de tipul terapie
cognitiv-comportamental (Cochran 1984, Zaretsky et al. 1999), ntr-un studiu - terapie interpersonal i terapie social (Frank et al. 1999),
iar ntr-un studiu - terapie de cuplu-psihodinamic2.
Un beneficiu al terapiei cognitiv-comportamentale este mrirea eficienei tratamentului
medicamentos prin: ajutarea pacienilor s
accepte tratamentul, s identifice simptomele
subsindromale; de asemenea, se pot preveni
recurenele sau se poate limita durata noilor
episoade, familiariznd pacienii cu tehnici de

combatere a simptomelor subsindromale i cu

tehnici de combatere a stresorilor sociali i interpersonali, care ar putea declana noi episoade.
Cteva date preliminare sugereaz c terapia
cognitiv-comportamental mbuntete compliana la tratament n tulburarea bipolar.
Astfel, Cochran (1984) arat c pacienii cu tulburare bipolar care au beneficiat de terapie
cognitiv timp de 6 sptmni au avut mult mai
puine probleme cu compliana la tratament, cu
ntreruperea tratamentului cu litiu mpotriva
sfatului medical, precum i spitalizri mai
puine, dect lotul martor. Dei aceasta a fost o
intervenie pe timp scurt, iar rezultatele au fost
urmrite doar 3-6 luni, Cochran (tot n 1984) a
gsit destule dovezi ale utilitii terapiei cognitivcomportamentale individuale n creterea complianei la tratament. Zaretsky et al. (1999) au
investigat efectele terapiei cognitiv-comportamentale n depresia unipolar versus depresia
bipolar3. Acetia au ajuns la concluzia c simptomatologia depresiv la pacienii bipolari,
poate fi redus de terapia cognitiv-comportamental, dei cogniiile negative au putut fi mai
puin modificate dect n cazul pacienilor
unipolari.
Terapia cognitiv-comportamental nu a fost
testat n cazul simptomelor care preced mania.
Apariia depresiei sau maniei modific afectivitatea pacienilor (tristee, iritabilitate), gndirea
(ngrijorare, grandoare, autocritic) i, de asemenea, poate produce modificri ale somnului,
apetitului, energiei. Aceste modificri determin
rapid schimbri ale comportamentului, cum ar fi
creterea sau diminuarea activitii, productivitii sau interaciunii sociale. Aceste modificri
ale comportamentului interfereaz deseori cu
funcionarea psihosocial. Problemele care
apar, financiare sau interpersonale, pot fi cauzatoare de stres chiar dup ce episodul ncepe s
se tearg. Aceste probleme psihosociale produc simptome cum ar fi insomnia sau modificri

1 Raport prezentat de Doctor Eduard Vieta, director de cercetare i director pentru Programul de
tulburri bipolare de la Spitalul Clinic al Universitii din Barcelona; programul cuprinde: identificarea
simptomelor prodromale, psihoeducaie, psihoterapie cognitiv, psihoterapie interpersonal i
terapie focusat de familie - programul a fost publicat pe site-ul: www.medscape.com/viewarticle/457054 1 - sursa: http//www.psyhoeducation.org/depression/Psychoterapy.htm
2 www.medscape.com/viewarticle/457054 1
3 www.medscape.com/viewarticle/457054

18

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate
ale emotivitii. iar aceste simptome pot prelungi episoadele sau pot face pacientul bipolar vulnerabil la recderi.
n consecin, terapia cognitiv-comportamental poate ajuta n toate fazele. Cum? Poate
ntri compliana la tratament, att n faza acut
ct i n faza de ntreinere, i poate s ofere
strategii nonfarmacologice pentru combaterea
simptomelor. Tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale pot reduce cogniiile disfuncionale i
emoiile asociate care duc la modificri maladaptative ale comportamentului. Dac modificrile comportamentului s-au produs, tehnicile
cognitiv-comportamentale pot fi utilizate pentru
creterea activitii, cnd letargia i stagnarea
din depresie mpiedic pacientul s-i fac programul zilnic, s-i ndeplineasc obligaiile
sociale sau familiale. Dac ne punem ntrebarea cum ajut terapia cognitiv-comportamental, putem rspunde c terapia cognitiv-comportamental ajut la nvarea de tehnici de
coping la simptomele i consecinele tulburrii
bipolare. Aceast form de psihoterapie i asum faptul c nu toate problemele vor fi soluionate n cadrul edinelor de terapie (se dau i teme pentru acas - homework). n loc de aceasta, prezentarea problemelor este folosit pentru
uurarea predrii tehnicilor de psihoterapie
(deci pacientul nva), ceea ce mrete abilitatea pacientului de a face fa simptomelor i
problemelor ivite ntre dou edine. Deoarece,
la nceputul subcapitolului, am vorbit despre
programe de psihoterapie cognitiv-comportamentale pretestate, n tabelul alaturat este
redat un exemplu de program de psihoterapie,
pentru pacienii cu tulburare afectiv bipolar4.
Acest program, al lui Basco i Rush (1996)
este un sistem de terapie ce intenioneaz s
completeze i s mbunteasc rezultatele
psihofarmacologiei i acord atenie: 1) monitorizrii proprii a simptomelor; 2) mbuntirii
complianei la tratament; 3) rezolvrii problemelor; 4) aplicrii strategiilor cognitive i comportamentale n abordarea simptomelor depresive i hipomaniacale. Pachetul terapiei cognitiv-comportamentale pentru tulburarea bipolar
4 www.medline.com

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE

Tabelul 1.
CBT- program pentru tulburarea bipolar: faze de tratament i obiectivele edinelor (BASCO i RUSH, 1996):
FAZA
OBIECTIVE
EDUCAREA PACIENTULUI
edina 1
Generaliti despre TCC
edina 2
Ce este tulburarea bipolar?
edina 3
Medicaia stabilizatoare a dispoziiei
edina 4
Medicaia antidepresiv
edina 5
Simptome individuale ale tulburrii bipolare
edina 6
Monitorizarea simptomelor
COMPLIANA LA TRATAMENT
edinta 7
Compliana la tratament
INTERVENTII COGNITIV-COMPORTAMENTALE
edina 8
Distorsiuni cognitive
edina 9
Modificri cognitive n depresie
edina 10 Analiza logic a gndurilor automate negative
edina 11
Modificri cognitive n manie
edina 12
Aspecte ale comportamentului n depresie
edina 13
Modificri ale comportamentului n manie
PROBLEME PSIHOSOCIALE
edina 14
Probleme psihosociale
edina 15
Analiza funcionrii psihosociale
edina 16Dezvoltarea tehnicilor de rezolvare a problemelor
edina 17-20
Rezolvarea problemelor psihosociale
TRATAMENTUL DE INTREINERE
1-4 edine/lun
Repetarea i utilizarea tehnicilor TCC

cuprinde o perioad de peste 12 luni cu edine

sptmnale.
Alt program, al lui Meyer si Hautzinger (2000),
cuprinde 20 de edine n peste 9 luni. El conine elemente psihoeducative, dar i elemente
clasice ale tratamentului depresiei, precum
identificarea simptomelor prodromale i a complianei.
Hirshfield-Becker et al. (1999) a prezentat
date ale unui studiu care a durat 11 sptmni,
fcnd comparaie ntre 15 pacieni care au
beneficiat de terapia cognitiv-comportamental
i 15 care nu au beneficiat de aceasta. n grupul
care a beneficiat de aceast terapie au fost mult
mai puine recderi!
Tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale
pentru restructurarea cognitiv pot reduce cogniiile disfuncionale i emoiile asociate care
pot duce la modificri maladaptative ale comportamentului. Studii ulterioare sunt necesare
pentru investigarea efectelor terapiei n profilaxie, dar i n depresia acut bipolar, comparat
cu efectele cunoscute n depresia unipolar.
Kablan Hilda, psiholog-psihoterapeut
cabinet de psihologie i psihoterapie Kablan Hilda
Constana, str. Bucureti, nr. 21, tel.: 0726.442.975

19

Articole de specialitate

Tulburarea obsesiv-compulsiv
Fiecare eveniment prin care trecem
genereaz o emoie mai intens sau mai
slab, n funcie de caracteristicile individuale. nainte de un examen, de un interviu,
de un eveniment important, de o
prezentare, experimentm stri de ngrijorare, team, nervozitate, fric. De cele
mai multe ori, dup ce depim situaia,
emoiile dispar. n unele cazuri ns acestea
persist, devenind permanente n viaa persoanei i avnd un impact negativ n
desfurarea activitilor zilnice.

Atunci cnd apare o reacie cu mult peste

ceea ce considerm a fi normal pentru o situaie, putem vorbi de o tulburare din spectrul anxietii.
Problemele legate de anxietate au fost definite i introduse n domeniul de studiu al psihiatriei la sfritul secolului al XIX-lea. n prezent,
sunt stabilite criterii de diagnostic pentru mai
multe categorii de tulburri din spectrul anxietii, ntre cele mai comune fiind fobiile, tulburarea de panic, tulburarea de anxietate generalizat, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea obsesiv-compulsiv, anxietatea de separare.
Tulburrile de anxietate sunt, cel mai adesea,
debilitante, afectnd funcionarea persoanei n
toate domeniile vieii i pot aprea la o vrst
timpurie sau n urma unui eveniment declanator. n momente de stres, simptomele cresc n
intensitate i sunt acompaniate de probleme
fiziologice precum dureri de cap, palpitaii, hipertensiune, tensiune muscular, care, la rndul
lor, conduc la oboseal sau chiar epuizare.
O categorie aparte o reprezint tulburarea
obsesiv-compulsiv, introdus n DSM III n categoria tulburrilor de anxietate, dar propus a fi
o categorie distinct n DSM V.

20

Conform DSM IV, tulburarea obsesiv-compulsiv are drept caracteristici :

gnduri i imagini recurente (obsesii) care
sunt considerate intruzive i cauzeaz un distres semnificativ;

comportamente de tip ritual (compulsii) care
au rol n neutralizarea gndurilor obsesive;

obsesiile sau compulsiile produc disconfort
marcat; sunt consumatoare de timp
(>1or/zi); interfereaz semnificativ cu rutina
normal a persoanei, cu funcionarea ocupaional (sau academic), cu activitile
sociale uzuale sau relaiile sale;

persoana afectat recunoate caracterul
iraional al gndurilor i comportamentelor
sale;

dac o alt tulburare este prezent pe Axa I,
coninutul obsesiilor sau compulsiilor nu se
rezum la ea.

Ce sunt obsesiile i compulsiile?

Obsesiile sunt gnduri sau imagini repetitive, deranjante, pe care fiecare dintre noi le
poate avea la un moment dat. Putem pleca
dimineaa de acas preocupai de ceva i,
pe drum, s ne vin n minte gndul Am
ncuiat oare ua apartamentului? sau Oare
am tras firul fierului de clcat din priz (m
grbeam i nu mi amintesc)?; dac l-am
uitat i ia foc casa?. Unii oameni pot depi
aceast dilem, gndind c este stupid s se
ntrebe aceste lucruri, c mereu au ncuiat
ua, au avut grij s nu lase n priz
aparatele electrocasnice i, cu siguran, au
fcut-o i atunci. Alii ns resimt un disconfort foarte mare, gndul devine din ce n ce
mai presant i trebuie s se ntoarc s verifice. Uneori nu este de ajuns s verifice o singur dat ci de un anumit numr de ori pentru a fi siguri c totul este n siguran.
Compulsiile sunt comportamente repetitive pe care persoanele cu tulburare obsesivcompulsiv simt c trebuie s le efectueze
pentru a reduce nivelul de distres resimit
sau s previn o ntmplare nefericit.

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate
Dac persoana ncearc s opreasc
aceste comportamente, tensiunea i anxietatea cresc semnificativ, iar gndul obsesiv
devine tot mai presant. Efectuarea comportamentului de extincie a obsesiei aduce o
scdere a presiunii, persoana putndu-i
relua activitile obinuite. Persist ns sentimentul de disconfort pentru c a trebuit s
fac ceva ce nu-i aduce plcere.

Cele mai frecvent ntlnite obsesii sunt :

teama de a contacta o boal, cum ar fi

SIDA sau hepatita,

teama de a atinge otrvuri, de exemplu

pesticide,

teama de a nu vtma sau ucide pe cineva, de obicei o persoan apropiat,

teama de a nu uita efectuarea unui comportament, de exemplu nchiderea gazului,

teama de a nu efectua un comportament
imoral.

Compulsiile, denumite i ritualuri,

sunt adesea legate de:

splarea sau curarea excesiv,

verificarea,

repetarea unor aciuni,

adunarea obiectelor,

aranjarea obiectelor ntr-o anumit

ordine.
Exist cteva caracteristici comune ale
obsesiilor i compulsiilor :

obsesiile implic consecine dezastruoase;

sunt momente n care persoana realizeaz faptul c obsesiile sunt iraionale;

persoanele ncearc s se mpotriveasc
gndurilor iraionale, dar rezultatul este
c acestea se agraveaz;

compulsiile ofer o eliberare de tensiune
temporar;

ritualul implic secvene specifice, trebuie fcut ntr-o anumit ordine, pentru
ca anxietatea s scad n intensitate;

uneori, n cutare de ajutor, sunt implicai i membri ai familiei n ritual.
Cauzele apariiei tulburrii obsesiv-compulsive rezid ntr-o combinaie de factori

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE

biologici, psihologici i culturali. Dei era considerat a fi o tulburare rar, studiile recente
arat c procentul depete n unele zone
3% din populaia general.
Femeile i brbaii sunt afectai n egal
msur, dei sunt statistici care arat c la
brbai simptomele apar mai degrab la
vrsta adult. Compulsiile legate de curenie sunt mai frecvente la femei, n timp ce
brbaii experimenteaz mai ales compulsii
legate de verificare.

Tratament
Studiile recente arat c exist persoane
cu probleme din spectrul obsesiv-compulsiv
care relateaz o mbuntire a controlului
asupra simptomelor sau chiar o eliminare a
acestora. Terapia comportamental s-a
dovedit a fi una dintre metodele cele mai eficiente, n cadrul tratamentului utilizndu-se
expunerea gradat la circumstane care
reprezint factori declanatori pentru comportamentele compulsive. Eficiena crete
mai ales pentru situaiile n care factorii
declanatori pot fi uor simulai - spre exemplu, dac este vorba despre teama de microbi, persoana se poate expune fr a efectua
comportamentul de splare sau curare.
Medicaia este un factor important, n special pentru persoanele care prezint o anxietate foarte mare legat de obsesii, acestea
acionnd asupra nivelului de serotonin din
creier. Conform studiilor de specialitate, n
peste 56-60% dintre cazuri, tratamentul medicamentos are efect pozitiv. ns, dup ncetarea acestuia, multe persoane experimenteaz
recderi, recomandarea pentru evitarea acestei situaii fiind completarea tratamentului cu
terapia cognitiv-comportamental.
n unele cazuri, consilierea familial poate
fi de ajutor n suplinirea terapiei comportamentale. Sesiunile de consiliere familial pot
ajuta att persoana afectat ct i familia
acesteia s neleag mai bine problema i
s-i stabileasc obiective i ateptri
comune.
Psiholog, Psihoterapeut Elena Pan
PsyClinic Psihoterapie i Psihologie Clinic

21

Articole de specialitate

Tratamentul multidisciplinar
al anorexiei nervoase i bulimiei
nervoase n regim ambulatoriu
St/ncescu Raluca
Psiholog, psihoterapeut
PsyClinic

Particularitatea tulburrilor de comportament alimentar n sfera tulburrilor

psihice const n impactul pe care
acestea l au asupra funcionrii
generale a pacientului (strii generale
de sntate a pacientului).

Comorbiditatea ridicat cu alte tulburri

psihice de axa I i II - depresie, tulburarea
obsesiv-compulsiv, anxietatea social, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea
de personalitate borderline - mrete provocarea pe care tulburrile de alimentaie o
adreseaz profesionitilor n domeniul
sntii mintale.
Echipa multidisciplinar de tratament
cuprinde, n mod optim, cel puin trei membri: medic psihiatru, medic nutriionist i psihoterapeut.
Fiecare membru al echipei are propriile
sale abiliti i responsabiliti n ngrijirea
pacientului cu tulburri de alimentaie. n
stabilirea planului de intervenie i a rolurilor
pe care fiecare membru al echipei multidisciplinare l are, trebuie s se in cont de

22

nevoile particulare ale fiecrui pacient (ex.

paciente nsrcinate, pacieni cu diabet
etc.).
Prioritatea n managementul tulburrilor
de comportament alimentar o reprezint
ngrijirea medical a pacientului, respectiv
restabilirea unei greuti corporale care s-i
permit pacientului situarea n afara riscului
de deces i, ulterior, intervenia psihologic.
Motivaia clinic a acestui protocol de intervenie ine n primul rnd de riscul de deces
cauzat de efectele comportamentelor alimentare disfuncionale (ex. dezechilibrul
hidroelectrolitic), iar n al doilea rnd, de
efectele nfometrii asupra strii psihice,
demonstrate n experimentul Minnesota
(Minnesota Starvation Experiment).
ngrijirea pacienilor cu tulburri de comportament alimentar, n special anorexia i
bulimia nervoas, ridic probleme din perspectiv psihologic, dar i fiziologic, riscul
de deces cauzat de efectele comportamentelor alimentare disfuncionale fiind
foarte ridicat.
n aceste condiii, tratamentul anorexiei
nervoase i al bulimiei nervoase n cadrul
echipei multidisciplinare este nu doar necesar, ci i obligatoriu, devenind de altfel tratamentul standard (best practice) n multe ri
din lume.

Rolul medicului nutriionist n cadrul

echipei multidisciplinare
Medicul nutriionist poate:

s acioneze ca un specialist n cadrul
echipei multidisciplinare,

s acioneze ca un consultant pentru
ceilali membri ai echipei, oferind con-

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate
siliere cu privire la aspectele nutriionale
i la literatura de specialitate sau s
furnizeze training n conformitate cu
necesitile echipei,

s conduc sesiuni de educaie
nutriional pentru pacieni, acoperind
subiecte generale cu privire la nutriie i
fiziologie,

s fie coterapeut n cadrul tratamentului
individual sau n cadrul grupurilor de terapie,

s menin contactul pe termen lung cu
pacienii,

s verifice jurnalele de alimentaie ale
pacienilor,

s proiecteze i s revizuiasc planurile
de alimentaie ale pacienilor,

s monitorizeze greutatea pacienilor i
s modifice planurile nutriionale n concordan cu obiectivele stabilite privind
greutatea corporal adecvat,

s ofere consiliere i sprijin familiilor sau
ngrijitorilor, dup caz.

Rolul medicului nutriionist poate fi

mprit n 4 arii principale:

Evaluarea, care include:
- aportul nutriional anterior i actual, obiceiurile alimentare i istoricul greutii
corporale,
- evaluarea comportamentelor alimentare
disfuncionale (vrsturi autoprovocate,
utilizarea laxativelor i diureticelor etc.),

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE

- cunotinele (credinele) nutriionale

actuale i regulile alimentare (ex.
numratul caloriilor, orele de mas, comportament ritualic, combinarea alimentelor, evitarea grsimilor/carbohidrailor/dulciurilor etc.),
- nivelul de activitate i exerciii fizice,
- motivaia pentru schimbare i obiectivele
pacientului,
- calculul cerinelor nutriionale pentru
meninerea sau creterea greutii corporale (dup caz),
- realizarea planului de tratament din
punct de vedere nutriional.

Educaia nutriional a pacientului
Se ntmpl ca, uneori, educaia nutriional a pacientului cu anorexie sau bulimie
s fie scpat din vedere, dei constituie o
parte important a problemei. Pacienii cu
tulburri de alimentaie sunt foarte preocupai de aspecte privind nutriia (ex. numratul caloriilor, evitarea grsimilor i a carbohidrailor) i totodat prezint opinii complet eronate i extrem de rigide
privind alimentaia. Medicul
nutriionist poate ajuta pacientul s discute despre
cunotinele privind alimentaia, s dezbat regulile privind nutriia i s
ofere informaii de specialitate care s conduc
pacientul ctre o alimentaie mai echilibrat i adecvat nevoilor sale.

Recomandri
Medicul nutriionist colaboreaz cu
pacientul n realizarea unor obiective realiste n ceea ce privete dieta i greutatea
corporal. Recomandrile trebuie s se
bazeze pe rezultatele analizelor nutriionale
i calculul cerinelor nutriionale pentru
meninerea sau creterea n greutate.

Sprijin
n cele din urm, rolul medicului nutriionist este de a ajuta pacientul s redobn-

23

Articole de specialitate
deasc o bun relaie cu alimentaia i s
recunoasc nevoile organismului su; n
acest sens, cu compasiune i nelegere, va
discuta regulile deseori rigide i iraionale pe
care pacientul le-a urmat i va ncerca s
construiasc mpreun cu acesta un set de
reguli sntoase i realiste (opus rigid).
n cadrul unei echipe formate din medic
psihiatru, psihoterapeut i medic nutriionist, n regim ambulatoriu, acesta din urm
poate avea i rolul de a evalua starea general de sntate a pacientului i de a face
recomandri privind internarea, bazndu-se
pe criterii medicale.
Responsabilitile medicului psihiatru n
cadrul echipei multidisciplinare de tratament sunt:

evaluarea strii psihice generale,

evaluarea riscului de suicid,

stabilirea diagnosticului, recomandarea
tratamentului medicamentos,

psihoeducaia pacientului cu privire la
diagnostic i tratamentul medicamentos,

urmrirea rspunsului la tratamentul
medicamentos i evoluia pacientului
din punct de vedere psihiatric.
Medicul psihiatru face recomandri
privind internarea n cazul deteriorrii strii
psihice a pacientului sau creterea riscului
de suicid.
Medicul psihiatru colaboreaz cu psihoterapeutul n stabilirea planului de intervenie
psihologic, privind att tulburarea de comportament alimentar ct i tulburrile asociate.
Psihoterapeutul are un rol major n cadrul
echipei multidisciplinare. Ne vom referi n
special la psihoterapia cognitiv-comportamental, printre responsabilitile psihoterapeutului n cadrul echipei de tratament
numrndu-se:

evaluarea strii psihice generale,

evaluarea comportamentului alimentar,

24

psihoeducarea pacientului/ei cu privire

la diagnostic,

stabilirea obiectivelor terapeutice,

stabilirea planului psihoterapeutic de

tratament,

intervenii cognitive i comportamentale

n vederea atingerii obiectivelor,

prevenirea recderilor i follow-up.

Experiena celorlali membri ai echipei

poate acoperi aspecte ale tratamentului n
care psihoterapeutul cognitiv-comportamentalist are mai puin experien (ex. consecinele medicale ale comportamentului
alimentar, stabilirea planului de recuperare
nutriional, evaluarea i gestionarea riscului suicidar, monitorizarea strii generale de
sntate a pacientului etc.).
Dei lucrul n echip este foarte important
n oferirea celui mai bun tratament, este
vital ca membrii echipei s dein aceeai
perspectiv asupra obiectivelor tratamentului i s fie de comun acord cu planul terapeutic; n caz contrar, diferenele de opinie
trebuie discutate ntre membrii echipei, fr
ca acest aspect s afecteze ngrijirea pacientului.
Succesul echipei multidisciplinare presupune ca fiecare membru s aib
cunotine generale din celelalte discipline
i ca acetia s comunice permanent.
Membrii echipei trebuie s comunice continuu cu privire la aspectele critice, precum
schimbri n starea medical, inclusiv modificri ale greutii corporale, schimbri n
planurile de mas, accentuarea riscului de
suicid etc.
Tratamentul multidisciplinar al tulburrilor
de comportament alimentar este esenial
pentru a oferi o ngrijire coerent i eficient.
Munca n cadrul echipei multidisciplinare
prezint beneficii pentru pacieni i membri
deopotriv. Munca n echip le ofer membrilor un cadru suportiv pentru gestionarea
cazurilor complexe, n special ale pacienilor
cu probleme severe de personalitate.

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate

Obiectivele tratamentului n autism

Autismul infantil este o boal caracterizat prin
oprirea n dezvoltarea psihic a copilului, cu debutul precoce (nainte de vrsta de 3 ani) i se manifest prin prezena unor tulburri care intereseaz
cel puin trei arii de dezvoltare: inabilitatea de a
iniia i dezvolta relaii sociale, de a exprima interes
i emoii; incapacitatea de a folosi limbajul i
comunicarea (att verbal ct i non- verbal); prezena unui comportament stereotip, incluznd un
repertoriu comportamental restrictiv i repetitiv.
Autismul este o boal care genereaz multe
discuii i semne de ntrebare. Copilul se nate
autist, sau autismul este dobndit dup natere?
Autismul se poate vindeca? Sau doar ameliora, nvndu-l pe copil ct mai multe comportamente adecvate, acceptabile social.
n literatura de specialitate exist rubrica tratament, unde exist o niruire de tratamente/terapii
care se bazeaz pe o ipotez privind etiologia
autismului. Din pcate, nu am gsit obiectivele
care trebuiesc atinse n urma tratamentului.
Existena unor obiective presupune:
- s tim ce dorim s obinem n urma tratamentului n autism;
- s tim n ce ordine i de ce vrem s obinem
obiectivele respective;
- s tim prin ce tratamente sau terapii putem
obine obiectivele respective.
Obiectivele n tratamentul autismului sunt:
1. copilul cu autism s devin capabil s simt i
s exprime sentimentele;
2. copilul cu autism s renceap s nvee natural
i spontan;
3. copilul cu autism s primeasc un program
structurat de nvare, ca s recupereze deficitul
de cunotine, raportat la copiii de vrsta lui;
4. s ajung s aib mecheria copiilor de vrsta
lui.

1. Copilul cu autism s devin capabil

s simt i s exprime sentimentele.
Copilul tipic cnd se nate recunoate vocea
mamei dup ce este pus la sn, i recunoate mirosul dup ce o vede la fa, o recunoate i se bucur, se linitete cnd o vede. Practic, din prima zi de
via, copilul tipic triete i crete alturi de mam.
Copilul autist are o pereche de prini obiect, de care
se folosete cnd are nevoie. ntre dou nevoi nu i

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE

caut. Din punct de vedere afectiv-emoional, copilul

autist nu este nc nici n prima zi de via. De aceea
tratamentul autismului trebuie nceput cu redarea
capacitii de a simi i exprima sentimentele, cu
refacerea relaiei dintre copilul autist i prini. Mai
nti copilul autist trebuie s ajung din punct de
vedere afectiv emoional la nivelul primei zile de
via a copilului tipic, i de aici pornind, s-l aducem
n timp la nivelul copiilor de vrsta lui.

2. Copilul cu autism s renceap

s nvee natural i spontan.
Copilul autist are nevoie de un tratament care
s-l fac mai prezent, s i se reduc frica de nou,
s devin mai curios i s nceap s imite ceea ce
fac adulii din cas. i imit pe prini fr a fi recompensat pentru asta, ceea ce nseamn c
nva singur, natural i spontan.

3. Copilul cu autism s primeasc

un program structurat de nvare,
ca s recupereze deficitul de cunotine,
raportat la copiii de vrsta lui.
Dup ce a renceput s nvee natural i spontan, este momentul nceperii unui program structurat de nvare. Recomand pentru procesul de
nvare terapia Analiza Comportamental Aplicat (cunoscuta sub numele de ABA). Pentru cei care
nu au acces la ABA, recomand pentru nceput grdinia special. Mai multe informaii gsii n articolul Autism protocol terapeutic.

4. S ajung s aib mecheria

copiilor de vrsta lui.
Dup ce a ajuns cu cunotinele generale la nivelul copiilor de vrsta lui, urmeaz etapa de a nelege i sensul figurat al cunvintelor, de a nelege glumele, de a nelege cnd cineva i face o fars. Prin
tratamentul homeopat, copilul devine capabil s
simt i s exprime sentimentele, rencepe s nvee
singur, spontan i natural, iar dup dobndirea nivelului de cunotine adecvat vrstei lui, ncepe s
neleag i sensul figurat al cuvintelor i poate ajunge pn la mecheria copilului tipic. Evaluarea final a progreselor copilului cu autism ar trebui s fie
fcut de copiii de vrsta copilului pe care l tratm.
Am reuit, dac copiii l percep ca egalul lor.
Dr. Radu Naghiu
Medic specialist psihiatrie pediatric,
Napocensis Medical Center, Bucureti

25

Articole de specialitate

Depresia la femei
cauze, simptome i tratament
Andrei Chi]cu
Psiholog clinician
]i psihoterapeut
PsyClinic Psihoterapie
]i Psihologie Clinic/

Depresia a fost recunoscut ca tulburare

nc din antichitate: o dovedete papirusul
Ebers din Egiptul Antic (1550 IC), unul dintre
cele mai vechi documente medicale din lume; n
acest papirus este descris o tulburare de
mhnire (descurajare) sever, echivalent cu
definiia modern a depresiei.
Fiecare dintre noi se confrunt la un
moment dat cu probleme dificile, cu situaii de
pierdere, de dezamgire, de eec. Aprut ca
rspuns la aceste probleme, tristeea poate fi o
emoie uman normal sau o modalitate de
adaptare la situaii i/sau condiii noi de via.
Uneori, sentimentul de tristee depete ns
limitele obinuite, i atunci vorbim despre o tulburare, care afecteaz viaa persoanei n toate
domeniile: profesional, familial, interpersonal.
Prevalena depresiei este de dou ori mai
crescut n cazul femeilor, aceast diferen
ntre sexe fiind ntlnit n toate rile.
De altfel, cauzele i simptomele depresiei
sunt diferite la femei fa de brbai.
Factorii care contribuie la apariia depresiei
n cazul femeilor sunt att de natur biologic,
ct i de natur psihosocial.

Cauze biologice ale depresiei la femei

Tulburri premenstruale: fluctuaiile hormonale cauzate de ciclul menstrual pot determina iritabilitate, oboseal, reactivitate emoional
crescut; dei, pentru majoritatea femeilor,
aceste simptome sunt moderate, pentru unele
dintre ele simptomele sunt att de severe nct
interfereaz cu funcionarea zilnic, necesitnd
ajutor de specialitate.

26

Sarcina i naterea : multitudinea

schimbrilor hormonale care apar n timpul
sarcinii i dup natere pot contribui la
apariia unui episod depresiv, n special la
femeile care prezint un risc anterior. Multe
femei trec, dup natere, prin ceea ce se
numete baby-blues, o stare de tristee i
oboseal considerate normale, care dispar n
cteva sptmni. n cazul n care aceast
stare se prelungete i simptomele se
agraveaz, se stabilete diagnosticul de
depresie postpartum. Depresia postpartum
trebuie depistat i tratat timpuriu, pentru a
evita sau a scdea efectele negative pe care
le poate avea asupra relaiei mam-copil i
asupra dezvoltrii armonioase a copilului.

Premenopauza i menopauza: schimbrile hormonale, care conduc treptat la
pierderea fertilitii, joac i aici un rol important, crescnd semnificativ riscul femeilor de a
dezvolta un episod depresiv.

Hipotiroidismul: femeile prezint o inciden mai crescut a bolilor de tiroid.
Hipotiroidismul poate cauza depresie, motiv
pentru care este necesar ca medicul s exclud
aceasta problem n cazul oricrei femei care
prezint simptomatologie depresiv.

Cauze psihologice ale depresie la femei

Stima de sine: femeile prezint un risc
mai mare de a avea o stim de sine sczut,
aceasta contribuind la apariia depresiei.

Abuzul fizic i sexual: printre urmrile
psihologice ale abuzului fizic i sexual se
numr i depresia; fetele au un risc mai
crescut dect bieii s devin victime ale
abuzului sexual, studiile artnd c abuzul
sexual n copilrie reprezint o cauz a dezvoltrii depresiei la maturitate. Alte forme de
abuz, precum abuzul fizic sau hruirea sexual, sunt de asemenea factori de risc ntlnii
mai degrab la femei.

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate
Cauze sociale i culturale
ale depresiei la femei

Rolul de gen: studiile arat ca vulnerabilitatea femeii la depresie crete atunci
cnd aceasta are de ndeplinit mai multe
roluri (soie, mam, angajat etc.). Depresia
este mai comun femeilor care nu primesc
ajutor la treburile casnice i la ngrijirea copiilor, o categorie cu risc crescut fiind mamele
singure.

Inegalitatea ntre sexe: sentimentul de
neputin cauzat de inegalitatea ntre sexe
crete riscul femeilor de a suferi de depresie.
Inegalitatea ntre sexe poate determina discriminare la locul de munc, conducnd
chiar la omaj. Statutul socioeconomic
sczut reprezint, de asemenea, un factor
social implicat n apariia depresiei.

Srcia: srcia este mai comun n
rndul femeilor dect al brbailor. Srcia
reprezint un factor major de stres, care conduce la apariia depresiei.
Dei fiecare femeie resimte diferit simptomele depresiei, n majoritatea cazurilor se
ntlnesc urmtoarele simptome:
 Tristee, anxietate, descurajare sau sentimentul de gol
 Lipsa de speran i/sau pesimism
 Sentimente de vinovie i/sau inutilitate
 Lipsa chefului, a interesului i a plcerii n
legtur cu diferite activiti obinuite
(munc, familie, activiti casnice, hobbyuri sau activiti plcute, inclusiv sex)
 Iritabilitate i nelinite
 Oboseal i energie sczut
 Dificulti de concentrare i de a lua decizii
 Probleme de somn: insomnie sau hipersomnie
 Probleme de alimentaie (scdere sau
cretere n greutate)
 Gnduri sau tentative de suicid
 Simptome fizice: dureri, disconfort gastrointestinal etc.
Cei din jur (familia, prietenii, colegii) pot
observa modificrile comportamentale
cauzate de depresie: izolarea social, limitarea activitilor plcute, reducerea activitilor zilnice (ex. activiti casnice cure-

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE

nie, gtit etc.), neglijarea aspectului fizic i a

ngrijirii corporale.
n general, femeile au tendina de a se
autoculpabiliza pentru dispoziia depresiv
i, de aceea, sentimentele de vinovie sunt
mai frecvente n cazul femeilor dect al brbailor.

Factorii de risc pentru depresie la femei:

Istoric familial de tulburri de dispoziie
Pierderea unui printe nainte de vrsta de
10 ani
 Istoric de abuz sexual sau fizic n copilrie
 Folosirea contraceptivelor orale
 Tratamentul infertilitii cu gonadotropine
 Lipsa suportului social
 Expunerea la stresori psihosociali (ex.
pierderea jobului)



Tratamentul depresiei
Tratamentul depresiei poate fi realizat fie
prin medicaie, fie prin psihoterapie, fie printr-o
combinaie ntre cele dou. Decizia privind cea
mai eficient metod de tratament trebuie s
tin cont de particularitile fiecrui pacient n
parte.
Tratamentul medicamentos este recomandat de medicul psihiatru, n urma unei evaluri
a strii generale de sntate, a severitii simptomatologiei, a tratamentelor anterioare etc.
Tratamentul medicamentos trebuie urmat aa
cum este prescris de medic.
O alt metod de tratament validat tiinific este psihoterapia cognitiv-comportamental. Terapia cognitiv-comportamental are o
eficien crescut n tratamentul depresiei,
studiile clinice artnd c efectele pozitive ale
psihoterapiei sunt comparabile cu cele datorate medicaiei. Rezultatele obinute prin psihoterapie se menin i dup terminarea tratamentului. n cazul depresiei severe, psihoterapia este
nsoit de tratament medicamentos.
Att medicaia ct i intervenia psihologic
pot fi nsoite i de alte metode care cresc eficiena tratamentului - spre exemplu, un regim
alimentar care s corecteze posibilele carene
nutriionale, un program de exerciii fizice sau
participarea la grupuri de suport.

27

Articole de specialitate

Comportamentul sexual
ntre mituri i
neurotiin
Aproape oricine are cunotine de sexualitate
obinute n mod direct sau indirect. Aceste
cunotine sunt bazate pe experiena personal, pe convenienele sociomorale i, nu n
ultimul rnd, pe mituri. Multe dintre aceste
cunotine sunt probabil false. Astfel, pn nu
demult, masturbarea era considerat complet
nesntoas. De asemenea, sexul nainte de
cstorie putea conduce la perversiuni n timpul cstoriei. Bieii heterosexuali erau
transformai cu privirea de homosexuali prin
toaletele publice etc.
Cei care s-au implicat n cercetarea comportamentului sexual uman s-au strduit, de-a lungul
timpului, s verifice toate aceste ipoteze. Munca
lor ns a fost i este ngreunat de:

subordonarea comportamentului sexual
uman regulilor sociale i religioase; aceast
implicare a generat multe mituri;

experimentele care s-au aplicat pe modelul
animal nu se pot reproduce pe oameni n
totalitate; de aceea, informaiile se obin
foarte mult din raportarea direct a celor
studiai i din studiile pe animale;

cercettorii, fcnd parte din societate,
mprtesc i ei aceleai idealuri, credine,
valori i prejudeci care le influeneaz n
mod direct sau indirect interpretarea
datelor, astfel c anumite mituri nici mcar
nu au fost abordate;

unele societi nici mcar nu sunt interesate de aceast problem i nu aloc fonduri pentru acest gen de cercetare.
Din aceste motive, cunotinele prezente n
domeniul comportamentului sexual sunt obinute mai mult din studiile asupra bolilor cu trans-

28

mitere sexual sau din

cele care vizeaz controlul naterilor.
Punctul de vedere al religiei iudeo-cretine i
atribuie comportamentului sexual uman o singur cauzalitate: procrearea. Sfntul Augustin,
unul dintre prinii bisericii catolice, susine c
fiina uman, nainte de-a se angaja n viaa sexual, fr a-l ofensa pe Dumnezeu, trebuie s
ndeplineasc dou condiii: s se uneasc n
vederea procrerii i s fie legai ntre ei i cu
Dumnezeu prin iubire. Aceast abordare o
regsim i n gndirea darwinist a evoluiei,
care atribuie un unic scop comportamentului
sexual: reproducerea n vederea perpeturii
speciei. Astfel, procrearea devine punctul
comun ntre gndirea religioas i cea biologic.
Dei ipotezele religioase ale sexualitii nu au
avut un impact imediat asupra ipotezelor tiinifice ale sexului, totui ele au influenat sau chiar
au determinat normele sociale ale comportamentului sexual uman.
Aceast perspectiv ns genereaz intoleran fa de comportamente sexuale care nu
au drept scop procrearea. Ele devin pctoase,
nenaturale, asociale sau chiar criminale.
Activiti precum masturbarea, felaia, cunilingus, sexul anal, sexul oral sau sexul ntre persoane de acelai sex devin inta persecuiilor,
represiunii sau discriminrii.

Ce se poate face pentru

a se ndrepta aceast abordare?
n primul rnd, nu trebuie explicate credinele
religioase pe baze tiinifice. Dac unele grupuri
religioase accept sexul numai n vederea pro-

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate
crerii, este alegerea lor, dar nu trebuie s se
extind sau s-i oblige i pe alii s le adopte.
n al doilea rnd, afirmaia biologilor c sexul
nseamn reproducere, fiind o noiune metafizic, poate fi criticat ca oricare idee filozofic.
n al treilea rnd, supoziia c sexul intravaginal este cel mai satisfctor nu are suport tiinific, pentru simplul fapt c nu exist un instrument obiectiv de msurare a intensitii satisfaciei. Exist studii, n schimb, bazate pe scale
autoevaluatorii, care au pus n eviden faptul
c femeile sunt mai satisfcute de cunilingus
dect de intromisiune, orgasmul prin masturbare e mai intens dect cel cu o frecven aleatorie din intromisiune. Brbaii sunt mai degrab
satisfcui de felaie. Dei datele obinute n
urma aplicrii de chestionare nu sunt cele mai
pertinente, totui se ridic problema comportamentului sexual care nu are drept scop reproducerea ci, recompensa i ntrirea.
n aceast direcie s-a remarcat Franck
Beach, fondatorul neuroendocrinologiei, un gigant al studierii comportamentului sexual, care
a scris urmtorul pasaj: Atta vreme ct niciun
animal nu se mperecheaz pentru reproducere,
dar trebuie s se mperecheze n serviciul supravieuirii speciei, ne aflm n faa problemei de a
identifica sursa de recompens i ntrire pozitiv care impulsioneaz indivizii s se mpreuneze. Aceast problem a indus fric atunci
cnd s-a abordat activitatea sexual. El a privit
sexul ca pe o activitate recompensatorie. A fost
primul care a realizat c motivaia sexual nu
este activat de procese interne, ci de stimuli externi. Ei declaneaz anumite procese la nivelul
sistemului nervos central, care, mai devreme
sau mai trziu, se vor transpune n comporta-

mente. Nu toi stimulii provoac un rspuns al

organismului, ci numai cei excitatori, adic aceea care induc i o activare visceral prin intermediul sistemului nervos vegetativ. Ca urmare,
motivaia sexual devine dependent de stimularea extern. De aceea, abstinena nu deterioreaz sntatea sau produce moartea.
Sexul este un lux, nu o necesitate. De aceea
mitul care susine c abstinena crete motivaia sexual nu este fondat.
Un alt mit popular este c o sntate bun
necesit o anumit frecven a activitii sexuale, care pn n prezent nu are o baz
tiinific.
Dr. Roxana Mischianu
medic primar psihiatru

CONCLUZII:

Motivaia sexual nu este rezultatul deprivrii, ea se construiete pe stimularea sexual ori

pe reprezentarea stimulrii sexuale sau a actului propriu-zis.

Omul este unic n regnul animal prin capacitatea sa de a reproduce mintal stimulii sexuali sau

activitatea sexual n absena unor stimuli adecvai din jurul su.

Omul, spre deosebire de alte mamifere, poate obine satisfacie sexual printr-o varietate de

comportamente pe lng cea copulatorie.

Motivaia de a mnca i a bea are o component endogen, cauzat de deprivare. Absena

hranei i a buturii amenin supravieuirea individului. Mncarea i butura sunt necesare.

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE

29

Articole de specialitate

Factori de risc n tulburrile

de comportament alimentar
Liudmila Minea
Psiholog clinician
]i psihoterapeut
Centrul Medical
Academica
www.academica-medical.ro

Cauzele oricrei tulburri psihice pot fi arondate celor trei factori P rspunzatori de declanarea i ntreinerea afeciunii: predispoziie, precipitare i perpetuare. Factorii de risc, sau de predispoziie se constituie n vulnerabilitatea bio-psihosocial a fiecrui individ n faa bolii. Cunoaterea
factorilor de risc este important mai ales pentru
elaborarea strategiilor de prevenie a acestor tulburri la nivel societal i individual.
Tulburrile de comportament alimentar, respectiv anorexia nervoas, bulimia i variantele nespecifice au o palet larg de factori de risc, care
acioneaz att din interiorul individului, cum sunt
cei biologici i de personalitate, ct i din exterior,
ca grupurile de relaii sociale sau cultura din care
face parte acesta.
Factorii genetici s-au dovedit a fi implicai n tulburrile de comportament alimentar, cu o influen de pn la 50 %, descoperindu-se gene
rspunztoare n acelai timp de reglarea apetitului i de emoionalitate.
Factorii biologici, ca deficitul unor substane, n
special zincul, sau perturbarea echilibrului serotoninic din creier pot avea consecine directe n disturbarea apetitului alimentar. De asemenea, anumite dereglri hormonale sunt legate de aprecierea incorect a raportului ntre apetit i saietate.
Factorii psihologici de personalitate sunt cei
care vizeaz n special anumite trsturi specifice:
nclinaia ctre perfecionism i standarde nalte,
contiinciozitate, un critic interior dur i o team
excesiv de evaluare din partea celorlali. Persoanele cu istoric de alte tulburri psihice, n special n
sfera depresiei, anxietii i abuzului de substane
sunt mult mai predispuse s adiioneze o tulburare
de comportament alimentar. Traume psihice pre-

30

cum abuzul sexual, fizic sau emoional n copilrie

se asociaz de asemenea cu apariia i dezvoltarea acestor afeciuni la intrarea n maturitate.
Factorii sociali i culturali joac un rol esenial
n constituirea unui teren propice instalrii tulburrilor de alimentaie. Dintre acetia menionm:
Sexul feminin, clar predispus ctre aceste tipuri de tulburri, cu o inciden de pn la 90% din
totalul pacienilor de ambe sexe.
Vrsta vulnerabil de apariie a tulburrilor de
alimentaie, ntre 13 25 de ani, cu o medie de 15
ani.
Originea etnic ca i factor de risc, reprezentat de rasa alb;
Statutul societal i economic;
Anumite meserii, precum manechin, dansator,
jocheu, actor, etc., care presupun standarde speciale ale formei i greutii corporale;
Socializarea mncrii i actului de a mnca;
Dezvoltarea industriei de slbit;
Multitudinea rolurilor sociale ale femeii n societatea actual;
Grupul social i n special familia.

Bibliografie
1. Bryant- Waugh Rachel, Bryan L. Eating Disorders, Ed.
Brunner-Routledge, New York,2004
2. Christine Craggs Hinton. Tulburrile alimentare i silueta,
Ed. Antet, Buc. 2006
3. Johnson JC, Cohen P, Kotler L, Kasen S, Brook JS. Psychiatric
disorders associated with risk for the development of eating
disorders during adolescence and early adulthood. J. Consult
Clinique Psychologie, 2002;70: 1119-1128
4. Yager J, Devlin MJ, Halmi KA,el al. Practic Guideline for the
Treatment of patients with eating disorders. 3 rd ed.
American Psychiatric Association web; accesat oct. 2011

OCTOMBRIE 2011