Cursul 2.

Identificarea riscurilor n A

CAUZALITATEA N EPIDEM
IPOTEZA STUDII
EPIDEMIOLOGI

EPIDEMIOLOGIA :
distribuia bolilor
uman n vederea :
studiaz

- elucidrii cauzelor,

- precizrii rela


i anumi

i fact

cu scopul :

- preveniri iei dintrecomboalaterii mbolnvirilor

sau

- asigurrii condiiilor meninerii strii de sn

CONCEPTUL DE CAUZALITATE

- reflect complexitatea conexiunii i

interaciunii

EFECT

EVOLUIA CONCEPTULUI DE CAU

Sec. XIX etap crucial n fundamentarea tiinific cauzalitate (microbiologie):
Louis Pasteur (1822-18 1843-1910); Emile Roux (1853-1933) etc.

- 1878 L. Pasteur comunic lucrarea Teoria germe sale in medicin

* prin metode observaionale i a experimentelo 1. fiecare boal are o cauz
specific ,
2. cauza este un anumit agent patogen
deci o cauzeste

suficient
i implicit nec
- 1880

bacilul tuberculozei de la b

boal :


bacilul cauz a bolii:
R. Koch izoleaz

ENUN AREA CRITERIILOR DE CAUZALITA TRANSMISIBIE :

POSTULATELE KOCH-

EVOLUIA CONCEPTULUI DE CAU

Sec. XX - trecere la patologia dominat de bolile cronice cancer)
observaiile populaionale (studii extinse ca studiul Framingha duc la :
identificarea factorilor cauzali multipli (denumiti FACTO
precizarea interaciunilor dintre acetia;
explicarea mecanismelor complexe de producere a bolii =

TEORIA MULTICAUZALITII

- un factor cauzal al unei anumite boli este orice factor care a producerea bolii : cauz nu este
suficient pentru p
un complex de factori cauzali se asociaz mai multor boli : > 25 entit i morbide iar bolile
cardiovasculare sunt dec mai multor cauze (>200 factori de risc ) printre care i fum

etapa conceptului cauzal prin implicarea factorilor : de me

genetici

o singur

- 1965: ENUNAREA CRITERIILOR DE CAU

BOLILE CRONICE : POSTULATELE

CAUZE POTENIALE ALE DEZECH DINTRE

SNTATE - BOAL
FIZICE:
Mecanice : (accidente de munc, circulaie, asfixie mecanica (necuri, strangulri )
Termice : oc termic, insola ii; congelri

Electrocuii : profesionale, casnice

traumatice

Iradieri : profesionale, n comunitate prin accidente nu

CHIMICE :
Intoxicaii acute : profesionale, accidentale, voluntare

Intoxicaii cronice : profesionale, accidentale, voluntar

BIOLOGICE
Infecii determinate de diveri ageni patogeni : virus

Parazitoze
Agresiuni ale unor animale, psri sau vectori : muc

PSIHO-SOCIALE
Stri de excitaie colectiv : violen, psihoze colec tulburri de comportament

CAUZALITATEA I RELAIA DINTR

Conceptul de cauzalitate: importan domeniul

EPIDEMIOLOGIEI, dar i C facilitarea precizrii diagnosticului
i ap a tratamentului

CAUZA : fenomen care precede i genere EFECTUL /

REZULTATUL

CAUZALITATEA I RELAIA DINTR

Relaiile sunt nuanate i complexe:

1. cauz necesar i suficient:

(ex: rar ntlnit, chiar i n bolile infecioase)

FACTORUL A

BOA

2. cauza necesar, dar nu suficient :

(ex : carcinogeneza se desf oar n mai m
intervin, difereniat anumii factori de agresiune : g etc)

FACTORUL A +FACTORUL B+FACTORUL C

CAUZALITATEA I RELAIA DINTRE

3. cauza suficient, dar nu necesar

( ex: fumatul poate produce cancer pulmonar, dar nu to pulmonar sunt fumtori deci,
acioneaz i ali factori )
FACTORUL A sau
FACTORUL B

BOALA sau

FACTORUL C
4. cauza nici suficient, nici necesar probarea compl etiopatogenice

n mod special in bolile cronice

FACTORUL A + FACTORUL B sau
FACTORUL C + FACTORUL D sau
FACTORUL E + FACTORUL F

FACTORI CU ROL N CAUZALI

FACTORI CAUZALI FACTORI DE RISC FACTORII CAUZALI sunt factorii:
direct asociai efectului;
apropiai ca moment de manifestare a aciunii i efect;
reprezentativi pentru o expunere net la un factor neinf

FACTORII DE RISC sunt factorii :

indirect asociai efectului;

ndeprtai ca manifestare a aciunii de efect;

reprezentativi pentru expunerea la factori : genetici, de comportamentali;
( ex. tabagismul i cancerul pulmonar; benzenul i leuce eredocolaterale ncrcate i infarctul
miocardic etc

RISCUL este ansa sau probabilitatea negativ ca individ expunerea la anumii factori i
poate fi exprimat prin :

- risc individual (R)

- risc relativ (RR)

- risc atribuabil (RA)

- risc etiologic

FACTORI CU ROL N CAUZALIT

- toi pot fi necesari, dar foarte puini sun

1. factori predispozani: pregtesc, sensibilizeaz , con sexul, nivelul educaional,

antecedente medicale, mediul fa adresabilitatea la serviciile medicale)

sunt factori necesari, dar rareori sufic

2. factori favorizani (permisivi): faciliteaz manifesta

sau a unor stri pozitive (vindecare, stare de bine, resurse pen de sntate etc..)

sunt factori necesari, dar rareori sufic

FACTORI CU ROL N CAUZALIT

3. factori precipitani (acceleratori): sunt asociai cu apari i (ex.: expunerea la un agent

patogen, la noxe, trauma fizic sa

sunt factori necesari a cror aciune este important i sun

4. factori complementari (consolidani): contribuie la men bolii, etc.

sau consolideaz starea de bine preexistent (ex.: noxe psihologici, familiali etc)

sunt factori care pot sau nu fi obligatorii, aceiai sau predispozani, favorizani sau
precipitani, dar care au o

recurent sau persistent

ANALIZA INTERACIUNILOR I CA

Factorii cauzali pot fi n relaii de

nsumare sau potenare a efectelor,

antagonism sau diferen

Asocierile cauzale pot fi mixturi cauzale

Relaiile cauzale sau necauzale ntre diveri fac prezenta asocieri :

statistic nesemnificative;
cu semnifica ie statistic, dar fr relaie evident de

CAUZA EFECT;
asociere cauzal semnificativ direct sau indirect.

Cercetarea factorilor (cauzali sau factori de ris asocierilor se realizeaz prin

metodologia epidemi descriptive i analitice

Model de asociere cauzal ntre diveri facto

BOALA

FACTORI
INDEPENDENI
ASOCIAI N
(fr asociere statistic )

PLAN STATISTIC

ASOCIAI FR CAUZ
ASOCIAI PRI

CAUZ

(ntr-o form secundar)

INDEPENDENI
PRIN FACTORI DE
INDIRECT

EROARE

RAIONAMENTUL CAUZAL N D BOLILOR

TRANSMISIBILE
se bazeaz pe modelul simplu :
agentul patogen produce boala la individ, acion cu manifestarea
favorizant a unor circumstane l
POSTULATELE LUI KOCH

Limitele postulatelor lui Koch :

nu sunt aplicabile la toi agen ii patogeni ba

nu sunt aplicabile la virusuri, micete, parazi

nu iau n considerare situaia existe asimptomatici etc;

mbun t
T.Rivers,
R.Hueb
iri : criteriile lui

purt
R.Johnson, C.Gibbs

ei

RAIONAMENTUL CAUZAL N D BOLILOR

TRANSMISIBILE (
R. Koch (1880
1.Microorganism prezent la toate cazurile de boal;

- infecii bacteriene
2.Microorganism totdeauna patogen (nu este o apariie circ

3.Izolarea microorganismului n cultur pur din produsul

4.Pstrarea patogenitii chiar dup replicri multiple (rep

T. Rivers (1937)
5.Mai multe microorganisme pot provoca aceeai boal;
- infecii virale6.Existena de purttori asimptomatici;

7.Reproducerea experimental a bolii printr-o experien

8.Formarea de anticorpi (dovada imunologic);

R. Huebner (1957)
9.Prepararea unui vaccin (element care dovedete relaia c
A.S. Evans (1960, 1967)
10.Variate microorganisme pot predomina n diferite situa

11.Rspunsul variabil al gazdei n funcie de situaia epide

12.Afirmarea criteriilor de cauzalitate prin tehnologiile no

ageni patogeni ;

R. Johnson
13.Consecinele transmiterii microorganismului la animal;
C. Gibbs (1974)
14.Transmiterea agentului patogen prin
filt
- infecii latente15.Rezultate negative prin utilizarea esuturilor normale.

utilizarea unui

RAIONAMENTUL CAUZAL N D BOLILOR

NETRANSMISIBIL

cazul bolilor netransmisibile (boli mul recomand aplicarea

criteriilor
POSTULATELE LUI HILL

Postulatele lui Hill bazate pe cercet

lui Doll iilor dintre tabag

pulmonar )

, (modelul interrela

criteriile cuprinse n postulatele lui Hill - rile epidemiologice ale extinderea studiilor
epidemiologice (A.Lilief

RAIONAMENTUL CAUZAL N D BOLILOR

NETRANSMISIBIL
J. Yerushalmy

C.E.Palmer (1959)
A.B. Hill (1965)

A. Lilienfeld (1959) a rela

1.secvena temporal

2.for

iei (risc relativ)

3.specificitate; exclusivitate (componenta etio

4.gradientul biologic al efectului

5.constana 6.plauzibilitatea biologic

7.coeren
a cu cuno

tin
i intensita

9.corela

ele generale n domeni

8.dovada experimental

ia ntre inciden

(conform cu criteriul 4 stabilit 10.paralelism ntre

distribuia bolii i factoru 11.spectrul etiologic asociabil
factorului

H.S. Evans (1978)

12.schimbarea modurilor de manifestare

a, durata

obligatorii dup

rile caracteristicilo

schimb

NORME N STABILIREA RELA CAUZALITATE

Relaia temporal
Cauza precede efectul ? (element e
Plauzibilitatea
Corespunde asociaia cauzal altor

(mecanism de aciune, experimen

Consisten
i alte studi
Puterea asocierii

Care este puterea asocierii ntre ca

(riscul relativ)
Au mai pus n eviden
Relaia doz -rspuns
Exist o asociere ntre expunerea cres

i un efect mai mare?

Reversibilitatea

ndeprtarea cauzei posibile duce l

boal?
Organizarea studiului
Datele obinute se bazeaz pe un s
Evaluarea dovezilor
Cte tipuri de dovezi duc la concl

IPOTEZA N EPIDEMIOL

n sistemul judiciar, nu acuzatul trebuie sa a

nevinoviei sale, ci acuzarea trebuie sa evi culpabilitatea.

Acuzatul este prezumat inocent, att timp ct nu este vinovat.

Aceast situa

cele dou moduri p

exprimare a ipotezei :

ipoteza ieilustreaznul acuzatul nu este vinova ipoteza alternativ acuzatul este

vino

Edit. Medica

IPOTEZA DEFINIII

Ipoteza, s.f / hypothse, hypothesis [gr. Hyp este pus dedesubt, de

la hypo-sub, thesis tithenai - a plasa, a pune]

 o presupunere, o tez provizorie formulat datelor experimentale

existente la un mo pe baza intuiiei i care urmeaz sa fie ver

( Valeriu Rusu, Dicionar medical,

IPOTEZA N STUDIILE EPIDEMIOL

n func

Cercettorul stabilete o teorie

nou i testeaz valabilitatea acesteia

a unei ipoteze

de lucru stabilite a priori i care

trebuie

demonstrat,
Formuleaz ipoteza care este expresia
opiniei/convingerii sale

studiile

ie
stenex
epidemiologice sunt :

Ipoteza a priori absent

Studii descriptive - Individuale

(raportri de caz, serii de cazuri)

-Ecologice/populaionale

(corelaionale, transversale)

IPOTEZA

ipoteza este o afirmaie/ propoziie ( NU ntrebare, NU p

studiul urmeaz s infirme sau s argumenteze afirmaia (i instrumentele

raionamentului logic

ipoteza enunat orienteaz alegerea tipului de studiu;

ipoteze ipoteza nul - nu exist legtura ntre factorul studiat i crit - ipoteza alternativ - exist o
asociere ntre factorul stud

studiul trebuie sa aduc argumente (inclusiv statistice) pe ipoteza (cel mai frecvent
ipoteza nul) este/ nu este ade

corect metodologic : un studiu o singura ipotez

STUDII EPIDEMIOLOGIC
NOIUNI GENERALE

" Lpidmiologie a t conu pour rep question - Qui a

quoi, quand, ou et pou
Benjamin Simard

Elementele care definesc dire importante ale

epidemiologiei n Primar a Strii de Snta

distribu ia bolilor

factorii care pot interveni n determ bolilor

frecven a factorilor de risc/ proteci

studiul fenomenelor la nivelul popu umane

TIPURI DE STUDIU

( observa
STUDII
DESCRIPTIVE
LANSAREA I

Cazuri raportate

Serii de cazuri

Studii ecologice (de corela

ionale transversale )

Studii de prevalenta

(observa
STUDII ANALITICE
DEMOST

Caz-martor

Cohorta retrospectiva/ prospective

ionale etiologice)

(interven
Trialuri clinice

ie)

METAANALIZA
VERIFICARE
ionale)

STUDII DE ANALIZA DECIZIEI

APLICARE

i evoluia sa n interiorul unui grup dat. Ele

aduc date cantitative asupra repartiiei unei boli

ELEMENTE DE

sau a unui factor de risc.

EPIDEMIOLOGIE

Studiile analitice

DESCRIPTIV

ANALITIC

I
Sunt studii de observaie, sau studii
experimentale i au ca scop determinarea rolului
posibil al unuia sau a mai multor factori n
stabilirea diagnosticului sau tratamentului unei
boli.

Studiile descriptive

Diferitele tipuri de studii epidemiologice.

Reprezentatemai ales prin studiile transversale

sau studii de prevalen

, au ca scop raportarea unui fenomen de sntate, frecven a, distribu ia

STUDIU

COHORT
CAZ MARTOR

descriptiv

CU

STUDIU DE PREVALEN

MAR

=
STUDIU TRANSVERSAL

F R

REPREZENTARE ALEATORIE
DE OBSERVAIE

STUDIU NERANDOMIZAT

Fr
Cu
comparaie

SIMPL

STUDIU DE
STUDIU

TIPUL DE STUDIU ADAPTAT DUPA OBIECTIVELE ENU

OBIECTIVE
TIPUL RECOM
Prevalen a
DESCRIPTIV - TRA
Incidena
ANALITIC - CO

ANALITIC COHORT

Risc

Prognostic
ANALITIC- CO
Cauzalitate (etiologie)
ANALITIC COHORT
Interven ie
ANALITIC TRIAL CLIN
Diagnostic
DESCRIPTIV TRA


ANALITIC TRIAL CLIN

STUDII DESCRIPTIVE

OBSERVA
IONALE TRANSVERSAL

AVANTAJE
*
a / inciden
stabilesc n mod descriptiv prevalen
a
* u oare, rapide, ieftine

* date uor de cules

* aprecierea amplitudinii unui fenomen (utile programelor de s

* generatoare de ipoteze

tate

DEZAVANTAJE
*
a temporal

nu stabilesc secven

a evenimentelor ("oul sau g ina?

* nu sunt studii predictive (RR) * riscul unor factori de confuzie

* riscul erorilor sistematice ( bias-uri) * riscul interpretrilor abuzive

STUDII ANALITICE

OBSERVA
IONALE ETIOLOGICE CAZ- MARTOR, COHORT
SUBIECI

NIVELUL

PREZENTND

BOALA STUDIAT

EXPUNERII

COMPARAIE

FACTORULUI

SAU AL

SUBIECII

DE RISC

PREZINT BOALA

STUDIAI NU

Reprezentar

caz

BOALA

DIRECIA

STUDIULUI

PREZENT

ABSENT

EXPUNERE
DA
a

FACTOR DE RISC

OR =

NU

a+c

b+d

(odd ratio)
ri

SUBIECI

PREZENTND

NIVELUL

CANCER PULMONAR

TABAGISMULUI

COMPARAIE

SUBIECI CARE NU

PREZINT CANCER

Reprezentarea unu

PULMONAR

Exemplu: Cancer

CANCER PULMONAR

DIRECIA

STUDIULUI

PREZENT

ABSENT

TABAGISM

DA

NU

a+c

b+d

EXPUNERE NALT

REZULTATE

EANTION

EXPUNERE MEDIE

REZULTATE

DIN

POPULAIE

EXPUNERE SLAB

REZULTATE

FR EXPUNERE

REZULTATE

REZULTAT =

Concep

CRITERIU DE APRECIERE

ie gener

PREZENT
ABSENT

EXPUNERE
DA
a

b
a+b

RR =

NU
c
d
c+d

DIRECIA STUDIULUI

(risc relativ)

SUBIECI

INDEMNI DE

Consum cotidian de alcool 40+(ml)

Consum cotidian de alcool 1-10(ml)

Consum cotidian de alcool 11-39(ml)

Consum cotidian de alcool 0(ml)

CARDIOPATIE ISCHEMIC LA

NCEPUTUL STUDIULUI

CARDIOPATIE ISCHEMIC
R

a+b
DE
ALC
OO
L
CARDIOPATIE ISCHEMIC

NU
c
D
c+d

PREZENT
ABSENT

CONSUM
DA
a
B

DIR
EC
IA
STU
DIU
LUI

STUDII ANALITICE

INTERVEN
COMUNITARE

IONALE : TRIALURI CLINICE

Concepie general n
EXPERIMENTAL

studiul clinic randomizat

SUBIECI

LOT

STUDIAI

RANDOMIZARE

MARTOR

LOT

REZULTAT

CRITERIU DE APR

DA
a

STUDIAT

PREZENT

NU
c

INTERVENIE

DIRECIA STUDIULUI

Studiu clinic randomizat

Exemplu: Accident vascular

cerebral

TRATAMENT

anticoagulant
PREZENTND

i tratament
ANTICOAGULANT

SUBIECI

UN

ACCIDENT

VASCULAR

CEREBRAL

TRATAMENT

(AVC)

ANTICOAGULANT

PREZENT

TRATAMENT

DA

SUPRAVIEUIRE

ANTICOAGULANT

NU

DIRECIA STUDIULUI