Sunteți pe pagina 1din 222

PREFA

Tubul Digestiv Abdominal i Glandele anexe, constituie unul din domeniile de importan major
n sistemul Anatomiei organelor interne. Acest fapt rezult din ponderea pe care o au afeciunile tubului
digestiv, ale ficatului, cilor biliare extrahepatice i pancreasului, n patologia general i din frecvena
cu care se apeleaz la explorarea lor clinic i paraclinic, n practica medical.
Dezvoltarea imnulogiei modern i implicaiile splinei n rspunsul imun al organismului, a
determinat, n ultimele dou decenii, extinderea capitolului de Anatomia Splinei, pe care l-am redat pe
larg i ntr-o viziune modern, n comparaie cu datele clasice.
Prezentarea acestor capitol cuprinde noiunile de anatomia dezvoltrii, de topografie visceral, de
structur macro- i n general, microscopic, iar cnd a fost necesar, pentru o mai bun nelegere, s-au
redat unele noiuni de ultrastrucur.
Elementele anatomice eseniale sunt integrat e ntr-o concepie unitar care include totodat
noiunile recent intrate n patrimoniul tiinei, n acest domeniu. Dat fiind importana teoretic i
implicaiile n patologie, s-a acordat o atenie deosebit problemelor de Mi croirigaie sau de Pat
microvascular visceral.
n ntreg coninutul lucrrii se respect cu strictee terminologia internaional, nscris n
NOMINA ANATOMICA (N.A.) i NOMINA EBRYOLOGICA (N.E.), folosindu-se i unii
termini neomologai n No menclatura Internaional, dar de larg circulaie n medicina practic.
Lucrarea este amplu ilustrat i folosesc acest prilej pentru a aduce mulumiri Dr.Al.Ispas, care
mi-a acordat un ajutor substanial n ntocmirea i controlul legendelor, la cele 169 de figuri din text.
Mulumesc totodat studenilor din anii I i II ai Facultii de Medicin General, pentru realizarea
ilustraiei ntregii lucrri, Mircea Berechet, Irina Butoi, Anca Alexandrescu, Mihaela Botezatu, Drago
Albieru i tov.desenatoare Lucia Radu pentru reproducerea planei de pe coperta exterioar.

Bucureti, 1980

Prof.dr.V.Ranga

ABDOMENUL I PELVISUL
(abdomen et pelvis)
ABNOMENUL I PELVISUL formeaz partea mijlocie i inferioar a trunchiului. Pereii lor
delimiteaz n interior cavitile visceral , abdominal i pelvin. Limitele de suprafa ale abdomenului
i cele ale pelvisului nu corespund ns limitelor interioare ale cavitii abdominal i pelvine. Acest fapt
este determinat de trecerea omului la poziia vertical sau ortostatism.
Pereii abdomenului i pelvisului mpreun cu cei ai toracelului sunt perei ai trunchiu lui i din
punct de vedere funcional ei se integreaz unitar n aparatul de susinere i micare aparatul
locomotor. De aceea, structura, vascularizaia i inervaia lor au fost tratate n vol.I (vezi Pereii
trunchiului). n cele ce urmeaz se vor prezenta noiunile generale despre abdomen i pelvis, despre
cavitile viscerale abdominale i n mod deosebit anatomia viscerelor abdominal i pelvine ncepnd
cu organogeneza i terminnd cu noiunile de anatomie aplicat, clinic.

LIMITELE ABDOMENULUI I PELVISULUI

LIMITA DE SUPRAFA DINTRE A BDOMEN I TORACE este mai jos si tuat dect limita
interioar dintre cavitatea toracic i abdominal. Ea ncepe de la vrful apofizei spinoase a vertebrei
T12, urmeaz de o parte i de alta marginea inferioar a coastei a XII-a, extremitatea anterioar a coastei
a XI-a, arcul costal cartilaginous (arous costalis) denumit clinic rebordul costal, ntlnindu-se cu cea de
partea opus la baza proesului xifoid. n interior, datorit formei i poziiei diafragmei, cavi tatea
abdominal proemin adnc n torace (fig nr.1).
Diafragma este un muschi inspirator care formeaz ntre cavitatea toracic i abdominal un perete
musculoaponevrotic mobil. n timpul expiraiei, cupola diafragmatic dreapt ajunge cu convexitatea
ei maxim la nlimea spaiului IV intercostal pe linia medioclavicular, iar la stnga n dreptul
cartilajului coastei a V-a tot pe linia medioclavicular. n inspiraie, diafragma coboar, la dreapta
ajungnd pe linia medioclavicular la marginea superioar a cartilajului coastei a VI-a, iar la stnga
pn n dreptul spaiului VI intercostal. Centrul tendinos al diafragmei, cu partea sa pericardic puin
nclinat spre stnga, se proiecteaz n expiraie pe corpul vertebrei T 10, iar n inspiraie la marginea
inferioar a vertebrei T11.
Limita de suprafa dintre abdomen i pelvis nu se suprapune nici ea celei interioare. Ea pornete
de la un reper format de vrful apofizei spinoase a vertebrei L5, urmnd de o parte i de alta cristale
iliace, plicile inghinale, tuberculul pubic i marginea superioar a simifizei pulbiene. Prin trecerea la
poziia vertical, aripile iliace care circumscriu pelvisul mare (perlvis major) au fost incorporate n

pereii abdomenului, iar limita interioar a cavitii abdominale este reprezentat de strmtoarea
superioar a pervisului (aperture perlvis superior).

Aripile iliace dublate la interior de m.iliac i medial de m.psoas, devin suprafee de sprijin
pentru organele abdominale. Acest proces este consecina traciunii mm.ext ensori ai coapsei asupra
osului iliac i a ntregului pelvis osos, cruia i-au mrit ndeosebi diametrul transversal. Aa se explic
la om proeminena sub tegument a crestelor iliace i apariia feselor, regiunii i ele caracteristice pentru
om.
Perlvisul este nchis inferior de un alt perete mobil reprezentat de diafragma pelvin, format de
m.ridictor anal i m.coccigian, sub care se afl regiunile perineului (vezi diafragma perlvin vol.I
Pereii trunchiului -).
PEREII MUSCULOAPONEVROTICI AI ABDOMENULUI se ntind ntre un cadru osos
superior, mobil, format de apertura toracic inferioar i un cadru osos inferior, fix, format de limita
superioar a pervisului osos. Cele dou inele sunt solidarizate ntre ele posterior i median de un stlp
mobil reprezentat de coloana vertebral lombar, a crei convexitate proemin n abdomen. Lordoza
coloanei lombare este maxim la L3, regiune n care cavitatea abdominal este i cea mai ngust n
direcia sagital. De menionat c, de mrimea celor dou inele osoase , de nlimea coloanei lombare
i de mrimea lorodozei acesteia, depinde n mare msur forma abdomenului.

FORMA ABDOMENULUI I A PELVISULUI


Forma abdomenului este variabil cu vrsta, sexul, tipul constituional i se modific n diverse
stri patologice. Factorii care determin aceast variabilitate pot fi generali i locali.
La nou nscut abdomenul este mai voluminous n poriunea supraombilical. Aceast form este
determinat de baza larg a toracelui, a dimensiunilor mari ale ficatului la nou-nscut i de faptul c
pelvisul la acesta este strmt. Pelvisul strmt condiioneaz i poziia vezicii urinare, care la nou -nscut
este un organ mai abdominal dect pelvin. Circumferina abdomenului reprezint la nou-nscut n
medie 56% din lungimea corpului (figura nr.2).

La ADULI forma abdomenului difer n condiii normale, dup sex.


- La brbai normostenici (fig.4) abdomenul este cvasicilindric i turtit antero -posterior. Distana
dintre procesul xifoid i simifia pubian reprezint n medie 20% din lungimea corpului, iar perimetrul
abdmenului (talia) cca 45% din lungime. n comparaie cu normostaticii, la astenici (longilini)
abdomenul este mai ngust, cu unghiul infrasternal ascuit (figura nr.5). la picnic (brevilini,

hiperstenici) abdomenul se prezint mai larg i mai voluminous, cu unghiul infrasternal mare, obtuz
(figura nr.6).

- La femeie abdomenul are dimensiuni mai mari n poriunea infraombilical. Aceast form este
condiionat de limea mai mare a pelvisiului prin creterea diametrului transvers i de faptul c baza
toracelului este mai redus dimensional. La femeie distana dintre procesul xifoid i simifiza pubian
este mai mare de 20% din lungimea corpului, iar ombilicul este situat mai sus. Abdomenul la femeie
este mai nalt prin faptul c sternul este mai scurt, iar coloana vertebral lombar este mai lung

comparative cu a brbatului. Dup sarcini repetate forma abdomenului se schimb prin scderea
tonusului muscular, depunerea de grsime n porinea infraombilicar i prin cre erea n laime a
pelvisului.
n seniun, coloana vertebral scade n lungime, iar apertura toracic inferioar i strmtoarea
superioar a pelvuslui se micoreaz. Aceste modificri se nsoesc de scderea tonusului musculaturii
abdominal, determinnd ptozele viscarale, frecvent ntlnite la btrni, nsoite de modificri de form
ale abdomenului i pervisului.
Forma abdomenului este diferit n poziia vertical a corpului i n decubitus. n poziia vertical,
datorit accenturii cuburilor coloanei vertebrale ndeosebi a lordozei lombare i a nclinaiei
pelvisului, abdomenul este mpovrat i proemin anterior n poriunea subomilical. Studii pentru
model fixat au artat c datorit lordozei coloanei lombare, cea mai ngust regiune a cavitii
abdominale este n dreptul vertebrei L3 i obilicului (figura nr.7).
Prin micorarea lordozei lombare, cum se ntmpl n sarcin, uterul ctig spaiu n abdomen.
n decubitus dorsal, curburile coloanei i nclinaia pelivisului se micoreaz, iar viscerele se d eplaseaz
lateral de coloana vertebral. n aceste condiii abdomenul nu mai proemin anterior. n decubitum
lateral drept sau stng abdomenul devine asimetric.
n contractura abdominal din peritonite i colicile abdominale de cauze diferite, bolnavii iau
poziia n coco de puc. Aceast poziie determin tergerea lordozei lombare, micorarea nclinaiei
pelvisului i ctigarea de spaiu pentru viscera i concomitent scderea tonusului peretelui i a
presiunii abdominale, fapt care diminu stimuli dureroi pornii din peritoneu.
Forma abdomenului se modific n condiii fiziologice particulare, cum este de exemplu sarcina
(figura nr.7 b). n lunile 4-5 de sarcin uterul
ascensioneaz n abdomen. Odat cu creterea
de volum a uterului se reduce treptat lordoza
coloanei lombare i crete capacitatea cavitii
abdominal. n luna a V-a fundul uterului ajunge
n dreptul obilicului, n luna a VII-a la
jumtatea distanei dintre obilic i procesul
xifoid, n luna a VIII-a i ajunge la procesul
xifoid i coboar n ultimele saptmni ale lunii
a IX-a la 2-3 laturi de deget sub xifoid (vezi
figura nr.7 b).

Forma abdmenului este dependent n mare msur de coninutul su, respectiv de mrimea
viscerilor parenchimatoase i de gradul de umplere al viscerelor ca vitare, de cantitatea de esut adipos
etc.
Forma i volumul abdomenului se modific n stri patologice. Frecvent se ntlnesc modificri
ale formei normale a abdomenului n afeciuni osoase ale coloanei vertebrale, toracelui i pervisului
osos, precum i ale membrelor inferioare, ca de exemplu n cifoze, spondiloza, lordoze, morbul Pett, n
bazinele viciate de cauze diverse, n coxalgie i luxaia congenital de old etc. Alte cauze in de pereii
musculoaponevrotici ai abdomenului ca de exemplu n herniile inghinale, herniile liniei albe, n
eventraii i evisceraii sau sunt determinate de afeciuni generale i ale orga nelor intraabdominale cum
sunt: adipozitatea, strile casectice, ascita (abdomenul de batrician), contractura abdominal,
meteorisimul, visceroptoza n scderea tonusului musculaturii abdominale, tumurile infraabdominale
sau pelvine i altele.

REGIUNILE ABDOMENULUI
(regiones abdominis)
Prin regiunile abdomenului se neleg regiunile convenionale de suprafa ale pereilor antero laterali ai abdomenului, foarte importante n practica medical, deoarece fa de aceste regiuni se
raporteaz aezarea normal i protecia la suprafa a organelor intraadominale. La regiunile
abdomenului se refer n cea mai mare
parte semnele subiective i ndosebi
examenul obiectiv al abdomenului la
bolnavi i tot el ajut la formularea
diagnosticului

de

sediu

(exemplu,

tumora epigastric, hernie ombilical,


hernie inghinala i altele). Aceste
regiuni sunt n numr de nou i sunt
delimitate dup cum vom vedea mai
jos (figura nr.8).

ntre

linia

de

protecie

diafragmei n partea superioar i


arcurile cartilaginoase ale coastelor
(rebordurile

costale)

inferior,

completate de orizontala care unete

extremitatea ventral a coastelor X, se delimiteaz etajul superior sau toracico-abdominale al peretelui


abdominal, mprit n trei regiuni.
Median ntre cele dou reborduri costale se gsete regiunea epigastric (region epigastrica), de
form triunghiular cu vrful xifoid i baza n jos, format de orizontal.
Lateral de ea i de o parte i de alta, se afl regiunea hipocondrului drept (region hyprocondriaca
dextra) i regiunea hipocondrului stng (region hypocondrica sinistra).
ntre limita inferioar a etajului superior i orizonatala care unete spinele iliace anetrosuperioare, se delimiteaz etajul mijlociu al peretelui abdominal, mprit de cele dou verticale care
merg de la tuberculul pubic la rebordul costal (liniile pararectale) n trei regiuni. Regiunea ombilical
(regio umbilicalis) numit i regiune mezogastric, este situat median incluznd ntre limitele ei
cicatricea umbilical iar de o parte i de alta lateral de ea, se gsesc dou regiuni abdominale laterale,
stng i dreapt (region lateralis dextra et sinistra) numite classic flancul drept i flancul stng.
Etajul inferior al peretelui abdominal, cuprins ntre limita inferioar a etajului precedent i
inferior, linia plinicii inghinale, ce corespunde ligamentului nghinal, tuberculului pubic i marginea
superioar a simfizei pubiene, este mprit de cele dou verticale dintre tuberculul pubic i
extremitatea anterioar a coastei a X-a n cele trei regiuni. Median se afl regiunea pubic (region
publica) classic numit i regiunea hipogastric, iar lateral regiunea inghinal dreapt i stng (region
inghinalis dextra et sinistra), ce corespund foselor iliace dreapt i stng (vezi figura nr.8).
Menionm c etajul superior al peretului abdominal, incluznd regiunea epigastric, hipocondrul
drept i stng, corespunde n generak etajului supracolic (supramezocolic al cavitii peritoneale).
Etajul mijlociu i inferior corespund la rndul lor etajului infracolic (inframezocolic) al cavitii
peritoneale (vezi cavitatea peritoneal).

CAVITATEA ABDOMINAL I PELVIN


(cavum abdominis et cavum pelvis)
Prin cavitatea abdominal i cavitatea pelvin se nelege spaiul cuprins ntre pereii
osteomusculari ai abdomenului i pelvisului. Ele adpostesc viscerele abdominale i pelviene. Sa
artat c prin trecerea la ortostatism i creterea diametrului transvers al pelvusului sub aciunea
muchilor extensori ai coapsei pe basin, pelvisul mare (pelvis major) a fost incorporate n pereii
abdomenului, fesele iliace interne devenind elemente de susinere ale organelor abdominale. Ca
urmare, cavitatea abdominale se ntinde inferior pn la strmtoarea superioar a pelvisului (apertura
pelvis superior), prin care comunic larg cu cavitatea pelvin, numit i excavaia pelvin sau canalul
pelvin, care nu este altceva dect cavitatea pelvisului mic (pelvis minor).

Comunicarea larg dintre cele dou caviti, continuarea direct a peritoneului i n multe situaii
patologia lor comun, a determinat pe unii autori s le descrie mpreun sub denumirea de cavitatea
abdominopelvin, cuprins ntre diafragm i diafragma pelvin (figura nr.9).

Cavitatea abdominal i pelvin cuprinde dou mari compartimente, respectiv cavitatea


peritoneal i spaiul extraperitoneal.
CAVITATEA PERITONEAL (cavum peritonei) reprezint spaiul virtual dintre foiele:
parietal, visceral i mezenterial a peritoneului. La sexul masculin ea este nchis ermetic, n timp ce
la femei comunic prin ostiul abdominal al tubei uterine cu exteriorul. Aceast comunicare ar explica
posibilitatea propagrii unor infecii de la exterior ctre peritoneul pelvin (prin vagin, uter i tuba
uterin). Cavitatea peritoneal este cea mai mare cavitate seroas a corpului i se dezvolt din celomul
intraembrionar. Ea adpostete "organele peritoneale" nvelite n foia visceral a paritoneului. De
aceea, denumirea de "viscere sau organe intraperitoneale" este mai puin exact. Organele peritoneale
cu coreciunea de mai sus "intraperitoneale", in n caa mai mare parte de tubul digestiv abdominal i
glandele sale anexe, care se dezvolt din tubul intestinal primitiv, precum i unele organe genitale (uter,
tube uterine) i urinare (vezica urinar) situate n pelvis.

Cavitatea peritoneal este mprit de colonul transvers i mezocolonul transvers ntr-un etaj
abdominal superior (glandular) sau etajul supramezocolic, numit i partea supracolic (para
supracolica) a cavitii peritoneale, iar sub colonul transvers i mezocolonul su se gsete etajul
abdominal inferior (intestinal), numit i etajul inframezocolic sau partea infracolic (pars infracolica) a
cavitii peritoneale (Th.Ionescu).
Etajul inframezecolic este sumbmprit la rndul su da ctre mezenter a crui rdcin merge de
la flexura duodenojejunal pn la unghiul ileocolic n: spaiul mezentericocolic drept (firida colic
dreapt) i spaiul mezenteriocolic stng (firida colic stng). Primul este delimitat de mezenter,
colonul ascendent, colonul i mezocolonul transvers (cele 2/3 drepte). Al doilea este cuprins ntre
mezenter, colonul i mezocolonul transvers (treimea stng) i colonul descendent, iar prin strmtoarea
superioar a pelvisului comunic larg cu aceasta (figura nr.10).

ntre colonul ascendant i peretele lateral al cavitii abdominale se gsete anul paracolic
(sulcus paracolicus) drept. Acesta ajunge superior pn la ligamentul frenocolic drept, iar inferior se
continu spre pelvis. ntre colonul descendent i peretele lateral se afl anul paracolic (sulcus
paracolicus) stng, care lateral mezoul colonului sigmoid se continu i el spre strmtoarea suprioar a
pelvisului. Superior, acest spaiu ajunge pn la ligamentul frenocolic stng. Toate aceste spaii nu au
fost omologate n N.A. dar prezint importan clinic.
ntre peritoneul parietal i pereii osteomulsculari ai cavitii abdominale i pelviene, se gsete
un alt spaiu visceral mare, numit SPAIUL EXTRAPERITORNEAL. Topografic acesta este
submprit n:

- spaiul retroperitoneal;
- spaiul subperitoneal sau pelvisubperitoneal;
- spaiul properitoneal.
Cele trei compartimente ale spaiului extraperitoneal comunic ntre ele dup cum urmeaz:
spaiul retroperitoneal, mai prcis esutul conjunctiv lax i adip os din acest spaiu, se continu superior,
prin orificiile diafragmei cu esutul conjunctiv lax din mediastin i inferior cu cel din spaiul
subperitoneal. Acesta din urm se continu anterior i superior cu spaiul prepritoneal (figura nr.11).
esutul
spaiul

conjunctiv

retroperitoneal

fascia

lax

din

formeaz

subperitoneal

(fascia

subperitonealis), clasic numit i


fascia urogenital.
Cu

excepia

spaiului

retroperitoneal, celelalte nu sunt


omologate n N.A. Noi le descriem
ns, deoarece au importan practic
medical, continuitatea dintre ele
explicnd de exemplu, posibilitile
de difuziune a coleciilor purulente.
Totodat ele ajut la o mai bun
nelegere a topo grafiei viscerelor
abdomoinale i pelviene.
SPAIUL
(spatium

RETROPERITONEAL
retroperitoneale)

este

cuprins ntre peretele posterior al


abdomenului i peritoneul parietal
superior. n acest spaiu se afl
organele primitive retroperitoneale:
rinichi
ureterele,

glandele
aorta

suprarenale,
vena

cav

inferioar cu ramurile viscerale i


parietale, ganglionii limfatici, simpaticul laterovertebral i plexurile nervoase autonome: tot n acest
spaiu se gsesc organele secundar retroperitoneale, cum sunt: ultimele trei pri ale duodenului, capu l
i corpul pancreasului, colonul ascendent i colonul descendent.

SPAIUL SUBPERITONEAL sau spaiul pelvisubperitoneal este delimitat superior de


peritoneul parietal pelvin i inferior de diafragma pelvin (format de m.ridictor anal i m.cocciginn)
i daifragma urogenicatl. n el se gsesc organe extraperitoneale sub subperitoneale cum sunt:
prostate, o parte a vezicii urinare i rectului, o parte din colonul uterin i vagin, ureterele pelvine,
ductul deferent, vase sanguine i limfatice, nervi i plexurile nervoase autonome pelvine. Toate acestea
sunt cuprinse n masa de esut conjunctiv lax i adipos, care formeaz paracistium, parametrium,
paracolpium i paraproctium (vezi viscerele polvine).
SPAIUL PREPERITONEAL esto delimitat posterior de peritoneul parietal anterior i fascia
vezical, ior anterior de fascia transversalis i celelalte straturi ale peretelui abdominal anterior. Inferior
el se continu cu SPAIUL RETROPUBIAN (spatium retropubicum, spatium prevesicale sau cavum
Retzii), care ajunge pn la colul vezicii urinare i ligamentele puboprostatice. Superior, spaiul
preperitoneal se ntinde pn la ombilic, iar lateral pn la plicile umbilicale mediale, formata prin
obliterarea dup natere a arterelor umbilicale. Pe linia median, sub poritoneu, sa afl plic umbilical
median, format de urac (urachus) - un cordon fibros rezultat din obliterarea duetului alantoidian.
esutul conjunctiv lax din spaiul preperitoneal se continu prin spaiul retropubian (prevezical sau
Retzius) cu col din spaiul subperitoneal, din jurul organelor pelvine sau cele care formeaz mezangiile
vaselor din pelvis.

PRESIUNEA ABDOMINAL I POZIIA ORGANELOR


Poziia anatomic a organelor situate n cavitile viscerale ale trunchiului: toracic, abdominal
i pelvin, este determinat att de formaiunile anatomice care leag aceste organe de pereii cavitilor
n care se afl sau ntre ele, ct i de presiunile existente n aceste caviti i de echilibrul dintre aceste
presiuni. Organele nu sunt fixate rigid n regiunile n care se gsesc, ci prezint grade diferite de
mobilitate, n concordana cu structura lor i cu funciile pe care le ndeplinesc. Acest fapt explic, de
altfel, modificarea parial a poziei organelor n funcie de pozia n care se examineaz bolnavul i
care poate da natere la erori, privind mrimea i proiecia la suprafa a acestora, n semiotica
medical i chirurgical.
Trecerea omului la ortostatism a influenat n mare msur situsul visceral (aezarea anatomic a
organelor n cavitile trunchiului). Totodat poziia verticala i gravitaia au schimbat la om gradul de
mpovrare al pereilor trunchiului n comparaie cu patrupedele. ndeosebi, este important schimbarea
gradului de mpovrare a pereilor musculoaponovrotici antero-laterali ai abdomenului, care prin
contracia lor tonic sau fazic, determin i schimb valorile presiunii intraabdominale i pelvine. n
aceste condiii presiunea maxim se exercit asupra etajului inferior al peretelui antero-lateral al
abdomenului, ceea ce explic la om, frecvena crescut a herniilor inghinale, eventraiilor i

evisceraiilor, dizectazia muchilor drepi abdominali etc. n determinismul acestor afeciuni, la


mpovrarea crescut - prin gravitaie, se adaug i ali factori, condiionai tot de trecerea la
ortostatism, cum sunt texturile aponevrotice ale peretelui abdominal n regiunile inghinale. Aceast
structur aponevrotic, nlocuiete pe cea muscular de la patrupede. Ea a luat natere ca urmare a
creterii diametrului transvers al pelvisului, sub influena traciunii muchilor extensori ai coapsei pe
bazin, care a ridicat inseria muchilor lai ai abdomenului, ndeosebi a m.oblic intern i m.transvers al
abdomenului. La patrupede aceti muchi aveau originea pe marginea ventral a coxalului, n timp ce la
om originea lor se ridic pe creasta iliac i n treimea lateral a ligamentului inghinal. Aceti factori au
determinat i traiectul canalului inghinal la om, cu inelul (orificiul) super ficial, medial i cel profund,
lateral. La patrupede cele dou inele se suprapun n axul ventrodorsal al peretelui, se privesc n oglind,
ceea ce determin i scurtarea traiectului inghinal.
ntre presiunile abdominal i pelvin pozitive - i presiunea negativ din torace, exist o
legtur indisolubil, n sensul c ele se influeneaz reciproc. ntre cele dou presiuni exist un
echilibru care se schimb n trecerea de la poziie vertical la decubitus.
Presiunea abdominal i pelvin este determinat de urmtorii factori:
- contracia tonic i fizic a muchilor peretelui antero-lateral a abdomenului i jocul contracierelaxare a diafragmei i diafragmei pelvine;
- fora de aspiraie toracic , acestea ajungnd n expiraie n spaiul sub frenic dre pt i stng la cca
2 kg;

- presiunea atmosferic ce comprim peretele musculoaponevrotic;


- gradul de umplere al organelor cavitare din abdomen i pelvis;
- nchidere ermetic a cavitii abdominale i pelvine.
Acestor factori li se opune presiunea determinat de:
- fora de gravitaie (egal cu greutatea viscerelor);
- scderea presiunii negative din torace n inspiraie i ali factori de mai mic importan n
condiii normale (exemplu, scderea tonusului peretelui abdominal sau factori la distan cu
deschiderea glotei etc).
Din cele de mai sus reiese c n poziia vertical, n axul longitudinal, exist un gradient al
presiunii abdominale i pelvine ntre diafragm i diafragma pelvin, care se micoreaz de jos n sus i
c, numai n funcie de modificarea celor dou categorii, se poate nelege dinamica normal i
patologic a pereilor abdomenului i pelvisului i conscinele asupra poziiei i funciilor viscerale.
n sensul datelor expuse, de exemplu, se poate explica faptul c ficatul, organ parenchimos foarte
greu, de cca 1.500 g, situate n partea superioar a cavitii peritoneale i menine poziia normal, nu

numai prin legturile peritoneale pe care le are cu pereii cavitii abdominale i cu organele nvicinate,
ci i graie forei de asipraie toracic exercitat asupra spaiului subfrenic i a presiunii
intraabdominale sczut n aceast regiune. Se pot da numeroase alte asemenea exemple.
Totodat, contracia muchilor antero-laterali ai abdomenului, susinut de contracia diafragmei
i diafragmei pelvine, cu nchiderea glutei, explic n mare arte mecanismele de golire a organelor
cavitare cum sunt: mecanismul defecaiei, miciunii sau al naterii, cu expulzia ftului din uter.
Din jocul acestui sistem unitar toracoabdominal de echilibru presional, se nelege de asemenea
c, modificarea poziiei unui organ, atrage dup sine implicit schimbri n poziia organelor nvecinate.
n acelai mod se explic schimbarea de topic visceral n relaxarea patologic a diafragmei, cnd
cupola relaxat dreapt sau stng, a diafragmei, mult mpins n torace, deplaseaz spre partea opus
inima, pericardul i plmnul.

APARATUL DIGESTIV
(Apparatus digestorius sau systema digestorium)
Aparatul digestiv este mprit n Nomencla tura Anatomic n: cavitatea bucal, faringe i canalul
alimentar.
Canalul alimentar (canalis alimentarius) ncepe cu esofagul i se termin la anus, fiind numic
clasic i tubul digestiv, Partea abdominal a canalului alimentar ncepe cu esofagul abdominal, se
continu cu stomacul, dup care urmeaz intestinul subire format din: duden, jejun i ileon; n
continuarea acestuia se afl intestinul gros, alctuit din cec, colon ascendant transvers, descendent,
sigmoid i rect, care se termin cu canalul anal.
Ficatul i pancreasul sunt glande ale tubul digestiv abdominal.
Cea mai mare parte a acestor organe sunt nvelite de peritoneu, deci sunt organe peritoneale,
classic intraperitoneale. Fac excepieduodenul, pancreasul, celonul ascendant i descendent i rectul,
care sunt organe secundare retroperitoneale (extraperitonale)

DEZVOLTAREA TUBULUI DIGESTIV A MEZOURILOR


Dezvoltarea tubului digestive abdominal este strns legat de formarea celomului intraembrionar
i de dezvoltarea peritoneului, ndeosebi a mezourilor. Ea explic modul n care orgenale tubului
digestiv dobndesc poziia anatomic definitiv n cavitatea abdominal i pelvin, precum i abaterile
de la normal, respective malpoziiile i malformaiile organelor digestive abdominale i pelvine.
Dezvoltarea calomului intra-embrionar i formarea cavitii seroase, inclusive peritoneal, au fost
tratate n vol.II partea I: Viscerel toracelui.
La vieuitoareloe mult inferioare (nevertebrate) tubul digestive ndeplinete nu numai funcii de
nutriie, ci i alte funcii, pentru care la animalele evaluate se dezvolt organe i aparate speciale. La
peti el ndeplinete pe lng funciile de nutriie i funcii respiratorii, prelund din apa de hran
oxigenul. Trecerea la viaa terestr i schimbarea felului de hran determin separarea funciilor
digestive de cele respiratorii, fapt reflectat ontogenetic n originea endodermal a aparatului digestive i
respirator. Un alt exemplu se ntlnete la viermi, la care epileiul intestinal gzduiete i celulele
sexuale, care sunt eliminate la exterior tot prin tubul intestinal (oule de parazii). Ontogenetic, aceasta
ar explica originea endodermal a celulelor germinale primordiale, la om.
n ontogenez, la om, de timpuriu, odat cu rotunjirea transversal a scutului embrionar (tempus
scuti embryonici) i schiarea pereilor antero -laterali ai trunchiului, endodermul tavanului sacului
vitelin, se transform pe linia median-ventral de notochord - n an intestinal (figura nr.13).
Concomitent, are loc i o cretere rapid n lungime, prin care anul intestinal se transform la
extremitatea cranial i caudal n tub intestinal. Acesta este situate n plenul medio-sagital, paralel cu

notocondrul i comunic ventral larg, n partea mijlocie, cu sacul viteli. La c aptul cranial tubul
intestinal este nchis de membrane bucofaringian sau membrana stomatofaringian (membrana
stomatopharingialis n Nomina Embryologica), care-l desparte de stomatodeneum sau cavitatea
bucal primitiv. Caudal, n aceast etap, membrane cloacal l separ de proctodeaum, viitorul canal
anal. n evoluia ulterioar partea cranial i daudal a tubului intestinal crete mai repede dect partea
mijlocie, care bate oarecum pasul pe loc.

n acest stadiu tubului intestinal i se disting trei pri:


- intestinul anterior sau pro-enteron;
- intestinul mijlociu sau mesenteron;
- intestinul posterior sau terminal, numit n Nomina embryologica metenteron.
n cursul organogenezei, din intestinul anterior iau natere: faringele, esofagul i apar atul
respirator, stomacul i duodenul pn sub ventriculul hepatic i mugurele pancreatic ventral i dorsal.
Din intestinul mijlociu se formeaz: restul duodenuluim ansa umbilical din care deriv: jejunul,
ileonul, cecul, colonul ascendant i cele dou tr eimi drepte ale colonului transvers. Intestinul posterior

va da natere: 1/3 stngi a colonului transvers, colonului descendent, colonului sigmoid i rectului.
Aceste segmente ale tubului digestive ncep s se schi eze nc din sptmna a IV-a de via
intrauterin. De remarcat c la sfritul sptmnii a III-a a ncepe se se resoarb membrane
bucofaringian, stabilindu-se comunicarea cu cavitatea bucal. Membrana olcaoal se resorbe mult mai
trziu, n luna a 3-a.

Tubul intestinal este legat sagital de peretele posterior al triunchiului prin mezenterul comun
dorsal, format din splanohonopleura dreapt i stng, dup ce a nvelit intestinul.
De menionat c att timp ct din tubul digestiv nu s -au individualizat organele sale defintive i el
se afl n planul mediosagital, mezenterele sunt cuprinse n noiunea de mezenter comun
mezenterium comune. Ulterior cnd diferenierea tubului digestiv ncepe, din mezenterul comun
dorsal, mezoduodenul, mezenterul ansei ombilicale, mezocolonul i mezorectul. Exi st i un mezenter
ventral, care leag tubul intestinal de peretele anterior al trunchiului, dar acesta se ntinde numai pn
sub diverticulul hepatic, fiind reprezentat de mezogastrul i mezoduodenul ventral. Inferior de acesta
din urm, cele dou jumtaii ale celomului intraembrionar comunic ntre ele. Prin mezenterul dorsal
tubul intestinal primete vasele de sange i nervii. Trunchiul c eliac este afectat intestinului anterior,
artera mezentric superioar irig intestinul mijlociu, iar mezenterica inferioar, intestinul posterior.
n dezvoltarea ulterioar se remarc dou elemente importante: pe de o parte cre terea inegal n
lungime i n grosime a diverselor pri ale tubului intestinal, iar pe de alt parte, faptul c diferenierea

structural a elementelor peretelui ncepe cranial i se continu progresiv n direcie caudal. Epiteliul
mucoasei (tunica mucoas) i glandele sunt de natur endodermal, n timp ce toate celelalte structure
provin din mezenchimul splanchnopleurei (tela submucoas, tunicaq msucularis, tunica serosa).
ESOFAGUL

urmeaz

dup

intestinul brnahial sau cefalic (faringe)


i iniial este foarte scurt. Din partea sa
anterioar, la captul

cranial, se

individualizeaz tubul laringotraheal


cu mugurii pulmonari. El crete rapid
n lungime n luna II-a. Aceast
cretere a esofagului este de mare
importan pentru poziia difintiv a
stomacului. La natere ale lungimea de
10 cm i captul su caudal se
proiecteaz

pe

vertebra

10-a

toracic.
Epiteliul mucoasei este iniial
unistratificat
multiplicare
putnd

prismatic,
devine

obstructura

dar

prin

pluristratificat,
n

totalitate

lumenul. Ulterior n el apar vacuole care conflueaz, nct n luna a III-a lumenul prezint un calibru
mult mrit.perturbri ale acestui proces pot da natere la atrezii sau stenoze esofagiene. n lunea a VI-a
epiteliul se aseamn cu cel de la adult. Glandele esofagiene se formeaz la sfritul lunii a 3-a i se
dezvolt foarte lent, partea lor secretorie fiind situat n submucoas. Fibrele ciruclare se formeaz n
luna a 2-a, cele longitudinale n lunile 3-4, iar musculature mucoasei la sfritul lunii a 4-a. Nu se tie
foarte clar de ce n 1/3 superioar musuclatura este striat i n rest neted. Iniial, pe toat lungimea
esofagului ptura muscular este neted. O ipotez susine c fibrele striate provin din regiunea
branhial.
STOMACUL se prezint la sfritul sptmnii a 4-a, ca o dilataie fuziform a tubului intestinal
i este situate n planul medio-sagital (figura nr.16).

Iniial, el are o pozi ie nalt, n regiunea cervical, ceea ce i permite contactul direct cu n.vag
care l inerveaz i este inclus n mezenchimul septului transvers, din care se va forma i mezogastrul
ventral. n sptmnile 4-7 stomacul este mpins de cord i plmnii spre partea inferioar a toracelui.
n dezvoltarea ulterioar el i schimb forma i poziia agital. Aceste modificri sunt consecina
ritmului diferit de creetere ale diverselor pri ale peretelui gastric i a dezvoltrii organelor nvecinate,
ndeosebi a ficatului. Marginea posterioar a organului crete mai rapid dect cea anterioar; de aceea
ea se curbeaz i se deplaseaz ctre stnga. n acest fel se difereniaz marea curbur a stomacului i
superior, dilataia ce formeaz fornixul gastric. Marginea anterioar crete mult mai lent. Ea formeaz
curbura mic a stomacului. Aceleai deosebiri se remarc n creterea mezogastrului dorsal, care este
rapid i a mezogastrului ventral, lent. Apariia i dezvoltarea ficatului n septul transvers i n
mezogastrul ventral, fixeaz pilorul n mezogastrul ventral. Totodat creterea de volum a ficatului
influeneaz poziia definitiv a stomaculuii esofagului. Ca urmare faa stng a stomacului devine
anterioar, iar cea dreapt posterioar, proces prin care crete ca ntindere i bursa omental. Totodat
cardia se deplaseaz la stnga, iar pilorul la dreapta coloanei vertebrale. Curbura mare privete la
dreapta i n jos, iar curbura mic la dreapta i n sus, ctre ficat. Aceast poziie permite un mai mare
grad de umplere a stomacului i crete mobilitatea organului, favoriznd micrile de evacuare. n acest
sens forma i poziia stomacului sunt expresia adaptrii sale funcionale. Epiteliul gastric, iniial
multistratificat, devine ulterior unistratificat. Glandele principale preced ca apariie glandele pilorice.
Fermenii proteolitici a par n sucul gastric n luna a 4-a, iar digestia proteinelor este posibil din lunea a
6-a. Fibrele muslculare circulare apar n sptmna 7-a, cele longitudinale n lunea 3-a, musculature
mucoasei n luna a 4-a i ultimele care apar din firbele oblice.

INTESTINUL MIJLOCIU (mesenteron) cu ANSA UMBILICAL se deosebete de celelate pri


ale tubului intestinal prin ritmul rapid cu care creete n lungime,
Iniial, ntre stomac i originea ansei obilicale se mai formeaz o mic ans a crei convexitate
este orientat spre dreapta numit ANSA DUODENAL. Ea se formeaz datorit faptului c ritmul de
cretere ale intestinului la acest nivel este mai mare dect ritmul de cretere al e coloanei vertebrale. Din
aceast ansa se va dezvolta duodenul, ficatul cu cile biliare extrahepatice i pancreasul. Mezenterul
dorsal al ansei duodenale este mezoduodenul, se caracterizeaz prin aceea c este foarte ngroat la
baz. El cuprinde ntr-un pedicul gros vasele viteline sau omfalmezenterice, mezenterica superioar i
mugurele pancreatic, care pentru care W.Vogt l-a numit pediculul vasculopancreatic. n dezvoltarea
ulterioar, datorit creterii n lungime a duodenului i dezvoltrii pronunate a lobului drept hepatic,
flexura duodenojejunal se deplaseaz pe sub pediculul vasculopancreatic de la dreapta la stnga,
ajungnd sub vasele mezenterice superioare i la stnga coloanei vertebrale. Odat cu aceasta, se
schimb i poziia ansei umbilicale. Ansa umbilical are un bra descendent i altul ascendant, inferior
(figura 17).

La cretetul ansei locul unde braul descent se continu cu cel ascendent se afl canalul vitelin
(canalis vitellimus) sau canalul onfaloenteric, care leag ansa obilical cu sacul vitelin. n dezvoltarea
ulterioar el se nchide i dispare. n 3% din cazuri poate ns persista un mic diverticul din canalul
vitelin (vastigium caulis vitellini) ce se deschide n ileon la cca 70-80 cm de valvula ileococal, numit

i diventriculul Mackel. Acesta poate prezenta o patologie proprie ulcere ale diventriculului, ocluzii
intestinale prin aderena cu organelle vecine.
Braul ascendent al ansei umbilicale se continu cu intestinul posterior la nivelul flexurii primare
a colonului, situat la nceput n plan medio-sagital. Ea reprezint viitoarea flexur stng sau lienal a
colonului. n dezvoltarea ulterioar braul descendent al ansei ncepe s creasc mult mai repede n
lungime dect braul ascendent. Din primul va lua nat ere jejunul i cea mai mare parte a ileonului. Din
al II-lea se va forma ultima poriune (70 80 cm) a ileonului, colonul ascendent i 2/3 proximale sau
drept ale colonului transvers.

Datorit crepterii pronunate n lungime a braului jejunoileal (des cendent) al ansei umbilicale, a
creterii n volum a ficatului, pe de o parte, ct i volumului relative redus al cavitii abdominale pe de
alt parte, ct i volumului relativ redus al cavitii abdominale pe de alt parte, se produc o serie de
schimbri de poziie ale ansei umbilicale i odat cu ea i a celorlate pri ale tubului digestive
abdominal. Aceste schimbri de poziie au fost descrise la sfritul secolului trecut de chirurgul
francez Frdet sub denumirea de rotaia intestinului care s-ar realiza n sens contrar acelor de
ceasornic, n patru faze, nsumnd n final 270 (figura nr.19). Axul rotaiei ar fi reprezentat de artera

mezenteric superioar (figura nr.19). Problema a fost reluat i aprofundat ntre 1922-1928 de ctre
Pernkopf.

W.Vogt a demonstrat c duodenul ia parte i el la aa-numita rotaie a ansei ombilicale (1931)


contrar ideii susinut da mult vreme c, n momentul cnd ncepe rotaia ansei, flexura
duodenojejunal ar fi deja fixat, ea constituind i axul rotaiei (f ig. 20, 21, 22, 23). El arat c flexura
duodenojejunal nu este punctul fix, ci n acelai timp punctul micat i mictor, i c schimbrile de
poziie se fac n jurul pediculului masiv de esut conjunctiv vasculopancreatic, descries mai sus.
Flexura duodenojejunal crescnd pe sub acest pedicul spre stnga, mosoul flexurii primare a colonului
pe care l mpinge n sus, la stnga i ctre peretele posterior al abdomenului unde ulterior mezoul
colonului descendent va forma fascia descris de Toldt, n stnga. Vogt a mprit i mezenterul dorsal
n 3 poriuni: mezogastrul dorsal, pediculul vasculopancreatic i mezoul cadrului colic primar.
Contribuia Iui Pernkopf n acest domeniu este important deoarece explic amnunit poziia definitiv
a prilor componente ale tubului digestiv abdominal, formarea mezourilor i procesele de coalescen
peritoneale schematizate n patru etape sau faze.

Prima faz este realizat cnd embrionul msoar cca 15 mm. n acest stadiul stomacul are poziia
schimbat, mezogastrul dorsal, care cuprinde splina i o parte a pancreasului este orientat spre stnga ca

i marginea posterioar a stomacului, viitoarea mare curbur a stomaculu. Se schieaz acum bursa
omental. Duodenul prezint o convexitate mic iar ansa intestinal se afl n plan orizontal. Ea
ptrunde n hernia umbilical. Aceast etep corespunde fazei a I-a a lui Frdet.
In faza a Il-a embrionul are cca 32 mm. Duodenul trece acum versal (orizontal) n plan forntal, iar
braul descendent sau jejunoiileal al ansei umbilicale formeaz prin cretere n lungime, mici anse n
hernia umbllical. Intestinul terminal este mpins spre stnga. n aceast faz se produce coalescena
ntre mezenter i mezoduoden i se formeaz rdcina secundar a mezenterului, de forma literei "U"
cu deschiderea ctre stnga. Ea este situat n potcoava duodenal. Segmentul superior al rdcinii
secundare a mezentrenului l formeaz rdcina mezocolonului, iar segmentul inferior rdina
mezenterului propriu-zis.
Faza a IlI-a, cnd embrionul are 60 cm lungime se caracterizeaz prin repoziia anselor din
hernia umbillcal n cavitatea peritoneal. Diverticulul cecal i partea proximal a colonului se
afl la dreapta, sub ficat, deasupra anselor jejunale i ileale. Ansele jejunule se repun n partea
stng a etajului inframezocolic, iar cele ileale n partea dreapt. Se schieaz flexura stng sau
ileal a colonului i omentul mare.

n faza a IV-a diverticulul cecal se deplaseaz ctre fes iliac dreapt, ctigndu-i poziia
definitiv. Odat cu aceasta se formeaz i flexura dreapt a colonului, cadrul colic lund
aspectul definitiv. Tot n aceast faz se formeaz fascia de coalescen Toldt, n dreapta. Trziu,
dup ce s-a produs fuzionarea mezocolonului ascendent (fascia Toldt dreapt) i a
mezoduodenului (fascia Treitz), ia natere zona de coalescen triunghiular ce se ntinde de la
flexura duodenojejunal a mezenterului. Ca urmare se stabile te rdcina teriar sau defini tiv a
mezenterului. Totodat, artera inframezocolic a duodenului descendent i partea orizontal a
duodenului devin pentru a doua oar retroperitoneale, formnd ceea ce se numete pers tecta
duodeni.

Propriu-zis se poate afirma c n nici o etap a dezvoltrii tubului digestive abdominal, nu


exist rotaii. Suc cint, schimrile de poziie care au loc pn la dobndirea poziiei definitive,
sunt determinate de factorii amintii mai sus: creterea inegal a braelor ansei, volumul redus la
un moment dat, al cavitii abdominale, dezvoltarea ficatului preponderent a lobului drept i
desigur faptul c ntreaga dezvoltare este imprimat genetic. Creterea accelerat n lungime a
braului jejuncileal al ansei ntr -o cavitate abdominal de volum redus, determin hernierea ntre
sptmnile 6 i 10, a celei mai mari pr i a ansei n afara cavitii abdominale, respectiv n
celomul umbilical (coeloma umbilicale), rmia celomului extraembrionar. n hernia umbilical
fiziologic (figura nr.24) procesul de cretere continu, iar volumul i el redus al sacului herniar
determin formarea de noi convulute jejunoileale, uor de observat la microscop n acest stadiu.

Ulterior, datorit creterii volumului cavitii abdominale ndeosebi a diametrului sagital i a


scurtrii pediculului vascular vitelin are loc repoziia anselor. Primele reintr ansale jejunale, care se
aeaz la stnga liniei mediane. Urmeaz ansele ileale ce se dispun la dreapta l ultimul reintr colonul,
mpiedicat s intre mai repede de ctre diverticulul cecal. Celonul cu cecul la dreapta, situate
subhepatic, rmne deasupra pachetului de ansejejueileale, iar mezoul colonului trece transversal peste
partea descendent a duodenului. n acest stadiu ficatul, de volum mare, mpinge mult n joss pre fosa
ileac cecul, care se afl n continuarea direct a colonului transvers. Odat cu creterea n lungime a
triunchiului ncepe s se schi eze colonul ascendent, iar la locul de continuare cu colonul transvers se
schieaz flexura dreapt sau hepatic a colonului. Prin coalescena mezocolonului ascendent cu
peritoneul parietal se formeaz fascia lui Toldt. O fascie asemntoare se formeaz i n stnga prin
mpingerea colonului descendent i mezoul su de ctre ansele intestinale spre peretele posterior al
abdomenului. Colonul transvers i sigmoid i pstreaz mezo ul (figurile 25 i 26).
APENDICELE VERMIFORM se dezvolt din partea caudal a cecului care regreseaz,
micorndu-i calibrul. La nceput are aspectul unui diverticul conic n continuarea cecului. Abia dup
natere prin certerea descendent i lateral a fundului cecal, apare evident separarea ntre cec i
apendice.

Cele 2/3 craniale (dreapta) ale colonului transvers iau natere din braul ileocolic al ansei
ombilicale, iar 1/3 caudal stng din intestinul posterior, cu care are strne relaii vasculare i
nervoase.
Limita dintre cele dou pri ale colonului transvers cunoscut i sub denumirea de punctul lui
Cannon-Boehm reprezint locul unde se termin teritoriul de inervaie al vagului i ncepe cel al
nervilor splanchnici pelvini.
INTESTINUL POSTERIOR sau metenteron-ul este situat iniial n medio -sagital, dar datorit
creterii mari n lungime i formrii anselor jejunoileale, unele pri ale sale sunt mpinse spre stnga i
ctre peretele posterior al abdomenului i silite s formeze coalescena, stabilind astfel poziia cadrului
colic definitiv. Doar rectul rmne n plenul medio-sagital. Din intestinul posterior iau natere: 1/3
caudal (stnga) a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid i partea pelvin a rectului.
Ctre sfritul perioadei de via fetal, colonul sigmoid i rectul cresc mai mjult n lungime dect
restul intestinului posterior, fapt pentru care la natere formeaz cte o ans. Dup natere, ritmul de
cretere n lungime al rectului scade, iar colonul sigmoid for meaz i n stadiul definitive ansa n forma
de S i i pstreaz totodat mezoul (mezosignoidul). Megacolonul i dolicocolenul sigmoid, precum
i megarectul sunt malformaii prin creterea n exces a calibrului i lungimii acestor organe.
Dolicocolonul congenital const n alungirea segmentar sau n totalitate a colonului. Megacolonul
congenital se caracterizeaz prin dilataia prenunat i ngoarea pelicului colic n totalitare sau numai
a unor pari ale colonului, cel mai frecvent a colonului sigmo id. Megacolunul congenital produs prin
apliazia mienteric poart i numele de boala lui Hirschprung. Deseori cele dou afeciuni se nsoesc i
se numesc megadolicocon.

Partea parineal a rectulul se dezvolt din cloac, prin septarea ei de ctre septul urorectal, ntr-un
compartiment anterior sau sinusul urogenital l altul posterior, rectul. Partea inferioar a canalului anal
i anusul, iau natere din invaginaia ectodarmului numit proctodeum (figura nr.27). Aceast
invaginaie se formeaz sub aciunea inductoare a tubului intestinal endodarmic, respectiv a extremitii
caudale a intestinului.posterior. Limita dintre epiteliul de origina endodermal, cilindric i actodermal,
pavimentos, esta situat mai caudal, deci nu corespunde strict limitei dintre cele dou origini. Ea se afl
n raiunea columnelor l sinusurilor rectale unde epiteliul cilindric da origine endodermal se intric ou
epiteliul de origine ectopdermal. n general, se poate spune c partea de origine endodermal a
rectulul este vascularizat de artera mezentric inferioar care irig i celelalte pri ale intestinului
posterior. Partea da origine etodermal este irigat de ramurile arterei hipogastrice.
Dinferenele de calibru dintre prile tubului digestive derivate din intestinul posterior ncep a se
stabili n luna a 5-a intrauterin.
DIFERENIEREA STRUTURILOR PERETELUI TUBULUI DIGESTIV se realizeaz n
sucesiunea cranio-caudal cu excepia rectuluiu, care precede celelalte pri. Epiteliul mucoasei ca i la
esofag, trece n luna a 2-a, printr-un proces intens de multiplicare celular, ndeosebi la nivelul
duodenului i colonului, nct poate obstrura lumenul. Prin procese de vacuolizare lumenul reapare n

luna a 3-a. n cazuri anormale pot persista atrezii i stenoze ale duodenului, jejunoileonului sau ale unor
poriuniale colonului.
Vilozitile intestinale apar n luna a 3-a, mai nti n duoden i ulterior n jejun, ileon i la nivelul
colonului, rmnnd doar vrful vilozitilor din care se reepiteliaz mucoasa colic.
Variabilitatea structural a diverselor sectoare ale tubului digestiv este evident n a doua
jumtate a vieii intrauterine.
n luna 2-3 se dezvolt musculatura circular, n luna 3-a apar fibrele longitudinale, iar n luna a
4-a musculatura mucoasei. Primele micri peristaltice s-au observat n sptmnile 12-13.
Tripsina i ali fermeni proteolitici au fost pui n eviden n intestin n luna a 5 -a.
Coninutul intestinului n ultima parte a vieii intrauterine este format dintr -o mas negricioas cu
tent verzuie numit meconiu. El rezult din lichidiul amiotic nghiit, din bil i alte secreii intestinale
i este eliminate n totalitate din tubul digestive la 2-4 zile dup natere.
BURSA OMENTAL (bursa omentalis) Este o dependin a cavitii peritoneale situat posterior
de stomac i omentul mic. Ea se formeaz n strns relaie cu evoluia mezogastrului dorsal i se
mrete ca ntindere prin schimbarea poziiei stomacului. Dezvoltarea bursei omentale ncepe nc de la
embrionul de 3 mm, la care ntre o prelungire mezenchimal caudal a mugurilor pulmonari, numit
plica paramezenteric i umfltura gastric apare un an numit recesul pneumoenteric (recessus
pneumato-entericus). n stnga acest reces dispare foarte repede. Plica paramezentric dreapt crete
ns n direcie caudal, nglobnd n ea ficatul (viitorul lob caudal). Ea va delimita mpreun cu
stomacul recesul hepatoennteric, care se continu cranial cu recesul penumoenteric (figura nr. 28).
Recesul hepatoenteric reprezint viitorul vestibule al bursei omentale i este mrginit la dreapta de
ligamentul venei cave inferioare (ligamentul hepatocav) sau mezohepar, iar la stnga de mezogastrul
dorsal propriu-zis. n partea inferioar ntre mugurele pancreativ i tubul intestinal se afl recesul
pancreatico-enteric. Prin dezvoltarea septului transvers i formarea m.difragma, recesul pneumoenteric
se va separa de cel hepatoenteric, i ia numele de bursa infracardiac. Aceasta dispare la om n
mediastinul posterior, rareori putnd persista un spaiu de 2-3 cm ntre eofag i diafragm. La unele
vertebrate (reptile) bursa infracardiac persist ca a treia cavitate plural i adpostete lobul
intracardiac al plmnului drept.

Dezvoltarea stomacului cu formarea marii curburi i creterea mezogastrului doarsal, duc la


schimbarea poziiei stomacului, fa de stnga devenind anterioar, iar cea dreapt posterioar. Prin

aceast burs omental se adncete tot mai mult spre stnga. Totodat, prin creterea pronunat spre
sfritul lunii a 2 -a, a mezogastrului dorsal se formeaz omentul mare (epiplonul mare).

Aceasta se va ntinde ca un or peste colonul transvers i ansele intestinului subire i cuprinde


inial ntre foiele sale recesul omental al bursei omentale. Ulterior, prin coalescena foielor i fuziunea
omentului cu colonul transvers, recesul omental dispare, iar partea din mezogastrul dorsal, dinrtre
marea curbur a stomacului i colonul transvers, va forma ligamentul gastrocolic.
n stadiul definitiv, ntre acest ligament, stomac i
colonul transvers se delimiteaz recesul inferior omental
(recessus inferior omentalis) al bursei omentale; ntre
ligamental gastrolienal i cel lienorenal sau renolienal
(lig.lienorenale) se afl recesul lineal (recessu lienalis) al
bursei omentale, iar ntre vena cav inferioar i esofag,
recesul superior omental (recessus superior omentalis).
Prin dezvoltarea ficatului n septul transvers i n
mezogastrul ventral, din mezogastrul ventral se vor forma:
omentul

mic,

ligamentul

falciform

al

ficatului

(mezohepaticul ventral), ligamentul coronar i ligamentele


triunghiulare, drept i stng. Posterior de omentul mic i
inferior de lobul caudat al ficatului se afl vestibulul
bursei omentale. Intrarea n vestibul este format de foramen epiploicum (hatus-ul Winslow) mrginit
superior de lobul caudat al ficatului, inferior de prima poriune a duodenului i de pancreas, anterior de
peediculul hepatic i posterior de vena cav inferioar. Foramen bursae ometalis sau orificiul propriu -

zis al bursei omentale, mrginit anterior de mica curbur a stomacului, iar posterior de
plicilegastropancreatice (plicas gastropancreaticae) sau ligamentul profund al stomacului (descris de
Thom Ionescu) n care se afl artera gastric stng i artera hepatic, nu a fost omologat n N.A. Bursa
omental (bursa omentalis) prorpiu-zisa este situat posterior de stomac i prezint recesurile sau
prelungirile descrise mai sus.
Succinat s-au prezentat schimrile i mecansimele prin care organele canalului alimentar
abdominal i ctig poziia normal n cavitatea abdominal.
Funcia normal a organelor n cavitile viscerale poart numele de situs solitus, iar opusa este
noiunea de situs inversus (figura nr.31).
Prin situs inversus se neleg abaterile de la normal privind poziia sau aezarea definitiv a
organelor n cavitile viscerale, respectiv organele din 1/2 dreapt sunt situate n 1/2 stng i invers.
Exist un situs inversus total i altul parial. Cel total intereseaz att viscerale toracice, ct i cele
abdominale. n aceast situaie 2/3 ale cordului i vrful Inimii se afl la dreapta, ficatul este situat n
hipocondrul stng, splina n cel drept, cecul i apendicele n fosa iliac stng etc. n situs inversus
parial sunt interesate numai viscerele toracice ( situs inversus toracic) sau numai cele abdominale: situs
inversus abdominal.

O ipotez care tinde s explice acuzele determinante ale schimrilor de pozie normal visceral,
susine c n mod normal ar exista factori determinai ai formei i poziiei care ac ioneaz fa de
planul simetriei bilaterale n stng (antimerul stng) i n dreapt (antimerul drept) al corpului. n
mod normal au aciune preponderent factorii din stng (antemerul stng). Cnd devin predominani
factorii din dreapt total sau parial, s-ar produce un situs inversus total, sau parial. Poziiile invers
din situts inversus, au fost numite i malrotaii .

Alte VICII DE POZIIE sunt reprezentate de persistena mezenterului comun i de aa-numitele


rotaii incomplete sau opriri n rotaia apsei umbilicale .
n persistena mezenterului comun, tubul intestinal ate o poziie embrionar, n sensul c, att
ansele

i ansa colic dreapt (cec, colon ascendent, 2/3 craniale ale oconului transvers) atrn

mpreun cu mezenterul comun, i prin aceasta de peretele posterior al abdomenului pe linia mediosagital. Cecul i colonul ascendent sunt n aceast situaie libere n cavitatea peritoneal, iar flexura
colic stng lipsete (vezi figurile nr.32-37).

Admind cele patru faze ale rotaiei clasice, a intestinului, G.Tndury, 1965, descrise i clasific
o serie de schimburi de poziie ale intestinului determinat de oprirea rotaiei dup 90, ntre 90 -180 i
ntre 180-270. Prima categorie (oprirea dup rotaia de 90), cuprinde ce le mai frecvente cazuri. Ea se
caracterizeaz prin: situarea la dreapta a tuturor anselor jejunoileale i a fluxurii duodenojejunale,
colomnul aflndu-se n stng. Ultimele anseileale sunt situate sub lobul drept hepatic, iar n
pediculul vascular artera mezenteric superioar se afl anterior i la dreapta venei. n oprirea rotaiei
ntre 90-180 flexura stng a colonului i colonul descendent sunt n poziie normal, iar flexura
duodenojejunal se afl la stnga vertebrei a 2-a lombare. Colonul drept situate ventral i mobil, are
mezou comun cu jejonoileonul. Oprirea ntre 90-180 se caracterizeaz prin poziia normal a flexurii
colice stngi i a colonului descendent. Flexura duodenojejunal este situat la stnga lui L 2. colonul
drept este ns situat ventral i mobil, avnd mezou comun cu jejunoileonul. n oprirea rotaiei ntre

180-270 poziia intestinului este aproape normal, dar este mai puin evident coalescena. cecul i
prima parte a colonului ascendent sunt frecvente mobile.
Exist anomalii de poziie, care nu sunt legate de aa-numita rotaie a intestinului. Dintre acestea
fac parte: cecul n poziie nalt (uneori subhepatic), colonul transvers retroperitoneal (prin mezocolon
scurt sau lipsa mezolonului transvers) i colonul descent n poziie median.

Pe lng malformaiile congenitale i abaterile de la poziia normal descrise mai sus, se ntlnesc
la nivelul tubului digestive i alte malformaii, pe care le trecem n revist pentru importana lor clinic.
La sugar i nou-nscut este frecvent stenoza hipertrofic a pilorului. Mai rar ntnit este obstrucia
lumenului prin prezena unei diafragme prepilorice. n ceea ce privete canalul vitelin, pe lng
diverticulul Meckel se pot ntlni chiste viteline sau enterochistoame, produse prin fibrozarea i
nchiderea canalului vitelin la captul intestinal i parietal i persistena unei dilataii chistice n partea
mijlocier.

Alterori canalul vitelin poate persista sub forma unei fistule viteline sau onfaloecentrice, cu traiect
fistulos ntre liteon i cicatricea ombilical. Omfalocelul congenital este malformaia caracterizat prin
lipsa repoziiei anselor n cavitatea abdominal i prezenta la natere a herniei ombilicale. La atreziile i
stenozele tubului digestive se adaug atrezia rectal, produs prin lipsa de dezvoltare a ampulei rectale
sau a proctdeumului. Imperforaia este mult mai frecvent i se caracterizeaz prin persistena la natere
a membranei anale, care nchide n stadiile iniiale, caudal, rectul. Alte malfor maii sunt reprezentate
de fistule rectovaginale, rectovezicule sau rectouretrale care nsoesc de cele mai multe ori imperforaia
anal.

STRUCTURA PERETELUI TUBULUI DIGESTIV


Peretele tubului digestiv, adaptat funciilor de digestie , absorbie i expulzare a reziduurilor
alimentare, prezint din punctual de vedere al alctuirii sale o structur unitar, dar cu unele
particularitu pentru fiecare segment al su. El este format pe toat ntinderea tubului digestive din
patru straturi: mucoas, submucoas, musclular i adventice sau seroas, pentru prile nvelite de
peritoneu (figura nr.38).

n filogenez, diferenierea acestor straturi se realizeaz treptat. La nevertebratele inferioare


peretele intestinal este format dintr-un singur strat celular reprezentat de epiteliul digestive. Celulele
sale pe lng funciile digestive, prezint cili vibratili la unele specii, iar altele la baza celulelor se afl
prelungiri cu proprieti contractile. La anelide, apare stratul mezodermal din care se difereniaz

tunica muscular i submucoasa. Tunica muscular prezint nc de pe acum fibre circulare i


longitudinale, iar la exterior se dispune tunica seroas. La vertebrate apare lamina propris (corionul
mucoasei) i ncepnd cu petii, n partea profund a mucoasei se dezvolt musculatura mucoasei. La
psri i mamifere, fibre musculare din musculara mucoasei ptrund i n vilozitile intestinale.
n grosimea peretelui se remarc acum, evident, cele dou straturi specializate func ional: stratul
secretor i de absorbie, n contact cu alimentele reprezentat de mucoas i stratul cu funcii motorii,
format de tunica muscular, cu rol n progresiunea coninutului i totodat n evacuarea reziduurilor
alimentare din intestin.
ntre aceste dou straturi se situeaz submucoas cu reeaua vasculonervoas, iar la exterior,
favoriznd alunecarea, tunica seroas. Fibrele colagene din submucoas se spiraleaz n lungul
intestinului, ptrunznd din submucoas n lamina propria la interior i pn n subseroas la exterior.

TUNICA MUCOAS (tunica mucosa) nvelete suprafaa intern a tubului digestiv. Ca urmare a
solicitrilor mecanice ale bolului alimentar ea este format dintr-un epiteliu pavimentas stratificat la
nivelul cavitii bucale, faringelui i al esofagului , adaptat funciei de transport. n schimb, de la cardie
i pn la canalul ana, fiid adaptat mai ales pentru funciile de secreie i abdorbie, ea este format
dintr-un epitaliu cilindric unistratificat. Anexat mucoasei, de-a lungul tubului digestiv se afl un
complex aparat glandular, fortmat din glande uni- sau pluricelulare. Microsocopic, aspectul mucoasei
difer de la u orgal la altul. Ea prezentnd plici de diverse forme. Dar, graie unei pturi foarte subiri

de esut musuclar din constituia i, respectiv muculara mucoasei (musuclaris mucaose), ea prezint n
acelai timp o mare plasticitate.
SUBMUCOASA (tela submucoasa) stratul dintre mucoas i mulscular este format din esut
conjunctiv lax, n care se afl o bogat reea vascular i un plex nervos submucos nervos submucos
(Meissner). La nivelul duodenului submucoasa conine i glande care ptrund din mucoas pn n
acest strat.

MUSCULARA

(tunica

muscularis), stratul care asigur


dinamica peretelui digestiv, este
format dintr-un esut muscular
striat, cu contracii voluntare, la
nivelul pereului cavitii bucale,
faringelui i jumtii craniale a
esofagului. n restul tubului digestiv
ea este alctuit dintr-un esut
muscular neted. Ca organizare,
fibrele

tunicii

muculare

sunt

dispuse n dou straturi, unul intern,


format din fibrele ciriculare i altul
extern, din fibre longitudinale, care
la nivelul intestinului gros, se
nmnuncheazn

benzi

longtitudinale denumite tenii.


La nivelul stomacului se afl i un al treila strat format din fibre oblice, situate nuntrul celor
circulare, imediat sub mucoas. n anumite zone firbrele circulare formeaz sfinctere anatomice care se
deosebesc de sfinctele funcionale situate n alte regiuni ale tubului intestinal, fr condensri evidente
de fibre circulare, dar observabile radiologic. n muculcar se afl plexul nervos mienteric (Auerbach)
(figura 40).
ADVENTICEA (tunica adventitia), format din esut conjunctiv lax condensat n jurul peretelui,
formeaz cel de-al patrulea strat al faringelui, esofagului i al prii inferioare a rectului. La toate
celelalte segmente ale tubului digestiv, stratul exterior este format din celule turtite, dispuse la suprafaa
i un strat profund, spre muscular, format din esut conjunctiv dens. Funcional, pe lng faptul c
favorizeaz micrile (alunecarea), tunica seroas are rol de absorbie i chiar secretor.

Funciile complexe ale tubului digestiv mai au ca substrat o bogat reea vascular sanguin i
limfatic precum i o inervaie adecvat, care se vo r descrie la fiecare organ.

ESOFAGUL ABDOMINAL
(Esophagus pars abdominalis)
DEFINIIE. LUNGIME.CALIBRU. Partea abdominal (pars abdominalis) a esofagului este cea
mai scurt din cele trei pri topografice pe care le prezint (cervical, toracic i adbimonal) dar este
foarte important din punct de vedere anatomo-funcional i chirurgical. Ea se ntinde de la hiat -ul
esofagian (hiatus aesophageus) al diafragmei pn la cardia i are o lungime de 1-3 cm. Lungimea
esofagului abdominal este variabil din cauza mobilitii diafragmei n micrile respiratorii i ale
legturilor laxe ale organului cu m.diafragma de la acest nivel. n inspira ie forat cardia ajunge n
hiatus-ul esofagian ncat partea abdominal a esofagului dispare, fapt pentru care unii autori i-au negat
existena la individul n poziie vertical, ea ar exista, pe viu, dar n decubitul dorsal i exist la
cadavru. n aceste condiii, direcia prii abdominale a esofagului, ntre hiatusul esofagian i cardia
este de dreapta i posterior, spre stnga liniei mediane i anterior. Lungimea prii abdominale a
esofagului nu este dependent numai de poziia corpului sau starea de contracie sau relaxare a
esofagului, ci i de gradul de umplere al stomacului i de starea de contracie a acestuia.
Esofagul prezint la cca 3 cm de cardia strmtoarea inferioar sau diafragmatic. Ea este
determinat de contracia fibrelor circulare i de esutul conjunctiv al peretelui esofagian. Superior de
aceast strmtoare, datorit presiunii negative din torace, lumenul esofagioan este ntredeschis i plin
cu aer. De aceea alimentele lichide cad n cascad n partea toracic a esofagului i se opresc pentru
scurt timp la strmtoarea inferioar. La partea abdominal, calibrul esofagului crete progresiv pn la
cardia lund pe lungimea radiologic aspectul unei ampule, numit ampula esofagian, un mic
prestomac sau ampula cardiacum.

RELAIA DINTRE ESOFAG I DIAFRAGM la nivelul hiatus -ului esofagian, din cauza
importanei sale chirurgicale, a fost amplu studiat. Hiatus-ul esofagian nu este un simplu orificiu, el
este mai degrab un canal muscular oblic, format ndeosebi de stlpul sau pilierul drept al diafragmei
(crus dextrum). Uneori, la formarea sa particip i pilierul stng (crus sinistrum). Acest canal este
complet n partea superioar, iar n cea inferioar este redus la o circumferin mucular posterioar,
care anterior este completat de lobul stng al ficatului. ntre circumferina hiatus-ului esofagian i
peretele organului exist un spaiu care normal nu permite trecerea indexului prin el.
Acest spaiu este nchis de membrana frenicoesofagian (neomologat n N.A.), studiat iniial de
Th. Ionescu, Treitz i Leime iar ulterior, de ctre A. Delmas i Roux (figura nr.41). e a are form cinic
i formeaz esofagului o teac de alunecare, fiind acltuit din fibre colagene i elastice care pleac din
fascia inferioar a diafragmei. Aceste fibre trec ascendent prin hiatus-ul esofagian i se termin n
adventicen i stratul musuc lar longitudinal al esofagului, superior de diafragm. O alt categorie de
fibre au direcie descendent i se ntind pn la cardia, formnd o teac dee alunecare inferioar, mai
scurt. Fibrele mai fine i reduse ale fasciei diafragmatice superioare se ntreescu fibrele ascendente
ale membranei franicoesofagiene. Ernest Juvara a descris fibrele musculare cu direcii ascendent n
structura membranei, care dac sunt numeroas formeaz muchiul franicoesofagian (muchiul lui
E.Juvara). Alte fibre muculare cu direcie descendent au fost descrise de Rouget (muchiul lui
Rouget).
Adventicea esofagului, format din esut conjunctiv lax n partea superioar i mijlocie a
esofagului, devine mult mai dens n partea inferioar, formnd fascia esofagian (nomologat n
N.A.). Legtura dintre esofag i diafragm, descris mai sus permite o anumit mobilitate a esofagului
hiatus-ului esofagian. n acelai timp prin contracia muchiului diafragma i a pilierilor si, el intervine
mpreun cu ali factori la asigurarea conteniei gastroesofagiene. Aceti factori sunt reprezentai la
deschiderea oblic a esofagului n stomac prin orificiul cardiei. Acest orificlu este situat sub nivelul
fundului gastric i are ca urmare formarea incizurii oardiei. Pe viu, endogcopic, incizurii cardiei l
corespunde o proeminen descendent a peretelui de forma unei valvule descris de Gubarow. Alt
factor care particip la asigurarea conteniei gaatroesofaglene n absena unui sfincter anatomic circular
al cardiei l constituie prezena i dispoziia "clare" sau "in cravat" a fibrelor oblice ale stomacului.
Secionarea acestor fibre face s dispar incizura cardiei. Inervaia comun a cardiei i a prii
abdominale a esofagului este i ea un argument in favoarea mecanismului unitar i complex al
conteniei gastroesofagiene. Perturbri ale acestui mecanism se nsoesc de refluxul esofagian al sucului
gastric i stau la baza esofagitelor peptice. Cnd hiatusul esofagian este mai larg dect normal, prin el
se produc herniile diafragmatice hiatale care pot fi paraesofagiene, de alunecare i mixte(figura nr.42).

Din cele prezentate mai sus reiese c ntreg esofagul abdominal ndeplinete rolul de sfincter
funcional al cardiei, care asigur trecerea bolului alimentar din esofag n stomac i menine contenia
gastroesofagian, mpiedecnd refluxul sucului gastric in esofag. nchiderea l deschiderea esofagului
la acest nivel se face intr-o dimensiune vertical l prin dilataie, fibrele musculare fiind dispuse
helicoidal.
RAPORTURI. Datorit presiunii intraabdominale pozitive peretele anterior al prii abdominale
a esofagului vine n contact cu cel posterior.
Anterior i la dreapta esofagul este nvelit de peritoneu, pe sub acesta trecnd spre stomac
trunchiul vagal anterior. Pe plan mai anterior i la dreapta vine in raport cu lobul stng al ficatului,
raport marcat de impresiunea esofagian (impreasio oesopbagea) a acestui lob. Peritoneul dintre esofag

i fisura ligamentului venos al ficatului, clasic numit i ligamentul hepatoesofagian, care formeaz pars
densa a ornentului mic, nu a fost omologat n N.A.
Posterior, esofagul nu este nvelit de peritoneu, deci este extraperitoneal. Pe aceast fa se afl
trunchiul vagal posterior. Pe plan mai posterior se afl piliarii diafragmei cu hiatusul aortic, prin care
trece din torace n abdomen aorta i din abdomen n toraoa ductul thoracic. Tot aici n esutul conjuntiv
retroperitoneal se afl vasele frenice inferioare stngi i vasele suprarenale superioare stngi.
La stnga ntre esofag i fundul stomacului se gsete incizura cardiei (His).
Cardia se proiecteaz pe schelet la nivelul lui T 11-T12, iar distana dintre arcadele dentare i
cardia este de cca 37-40 cm.
STRUCTURA ESOFAGULUI. Mucoasa esofagului ca i cea a faringelui i cavitii bucale este
format din epiteliu pavimentos pluriatratificat. Aceasta din cauz c esofagul indeplinete funcii n
transportul alimentelor i nu are rol in digestia propri-zis. De aceea glandele esofagiene, a cror parte
secretorie ptrunde pn n submucoas, secret mucus, favoriznd astfel alunecarea. Glandele sunt mai
dense la captul superior i terminal al esofagulul. n vecintatea stomaoului se pot observa ns din loc
n loc mici insule de epiteliu cilindric gastric i uneori chiar glande gastrice. Culoarea acestora este
mult mai roie n comparaie cu restul mucoasei esofagiene. Insulele de epiteliu gastric pot fi punctul de
plecare al unor tumori esofagiene. Trecerea de la epiteliu pavimentos esofagian la cel cilindric
unistratificat gastric, se face brusc, la nivelul unei linii dinate, marcat de culoarea roie aprins a
mucoasei gastrice i cea rou tears a mucoasei esofagiene. De remarcat c prin tonusul muscularei
muooase se produce plicaturarea longitudinal a mucoasei esofagiene. Dar, un ac sau alt corp strin
ascuit ptruns n esofag, prin iritaia mucoasei, determin relaxarea muscularei mucoase la acel nivel i
posibilitatea de ntoarcere cu vrful n sus progresnd n aceast poziie prin ntreg tubul digestive.
Submuciasa conine reeaua vascular, plexul autonom submucos. (Meissner) i partea
secretorie a glandelor esofagiene. esutul conjuntiv din submucoasa esofagului este bogat reprezentat,
el asigurnd rezerve de calibru a esofagului.
Tunica muscular are i ea unele particulariti fa de alte pri ale tubului digestiv. Exceptnd
faptul c n partea superioar este striat i neted n cea inferioar, pe o seciune transversal stratul
longitudinal ara aceeai grosime cu stratul fibrelor circulare, diferit deci de restul tubului digestiv unde
stratul circular este mai gros. Aceat fapt reflect adaptarea funcional i specializarea pentru transportul de substane alimentare, care au suferit doar transformrile actului masticaiei. Fibrele
longitudinale, scurtndu-se prin contracie, lrgesc esofagul naintea bolului alimentar; care este mpins
de "inelul de contracie", format de fibrele circulare de deasupra bolului. Fibrele longitudinale au traiect
descendent l helicoldal, nct n partea inferioar ajung n stratul circular.
Textura muscular e esofagului, cu stratul longitudinal bine reprezentat, explic n mare msur
evoluia n direcie longitudinal a cancerelor de esofag, ce pot ngloba o poriune apreciabil din

organ. Aceasta, spre deosebire de tumorile dezvoltate n ptura circular a colonului, care are evoluie
mai ales inelar (Stelzner i Lierse, 1968).
Esofagul

abdominal

tunic

are

seroas numai pe faa anterioar. Faa


posterioar,

fiind

extraperitoneal,

nvelit

de

esutul

este

conjunctiv

extraperitoneal.
VASELE

ESOFAGULUI.

ARTERELE care irig esofagul abdominal


provin din mai multe surse: a.gastric
stng,

s.frenic

inferioar

stng

as.gastric scurt (fig.44-46). Pe lng


teritoriul esofagian,
aceste artere particip la irigaia cardiei i a
prii superioare a fundului gastric. n general,
partea abdominal a esofagului este mai bine
vasuclarizat dect cea toracic i cervical.
Artera gastric stng d natere la nivelul
crosei sale la 1-4 artere ascendente, care pleac
fie izolat, fie dintr-un trunchi

comun,

s.cardioesofagian (neomologat). n unele


cazuri, aceste artere i au originea n
a.hepatic stng (vezi vasele ficatului).
Ramurile esofagiene ale a. gastrice stngi se
distribuie feei posterioare, flancului drept i
feei anterioare a esofagului. Ele pot avea 4-8 cm lungime i unele dintre ele trec prin hiatusul
esofagian, irignd 2-3 cm din partea inferioar a esofagului toracic. O ramur descendent contribuie la
vascularizaia feei posterioare a stomacului n zona adicacent cardiei. Ligature i seciunea a.gastrice
stngi poate fi bine suportat cnd ntre ramurile esofagiene ascendente i ramurile prii inferioare a
esofagului thoracic exist anastomoz. Uneori aceste anastamoze sunt precare i ligatura a.gastrice
stngi poate produce necroze ale peretelui esofagului abdominal. Din a.frenic inferioar stng pleac
ramuri ascendente, care se distribuie feei posterioare i flancului stng, al esofagului, unele dintre ele,

ajungnd pn la 2 cm deasupra diafragmei. Arterele gastrice scurte, n special cele superioare,


contribuie i ele la irigaia asofagului abdominal ca i a feei posterioare a fundului gastric.

VENELE esofagului abdominal prezint importan teoretic i mai ales practic, deosebit,
deoarece snt o cale de anastomoze portocave. De existena lor se leag strns, stabilirea circulaiei
colaterale n hipertensiunea portal i patogenia varicelor esofagione, fapt pentru care au fost mult
studiate anatomic, radiologie i clinic. Dar cu toate aceste studii, exist nc preri oontradictorii,privind angioarhitectonica venoas a acestei regiuni. Bonamy, Broca i Beau (1866), Preble (1909) i alii,
descriu un singur plex venos n submucoas i afirm c venele esofagului se ntrerup la cardia,
anastomozele lor cu reeaua venoas a stomacului fiind reduse.Ali autori, printre care Kegaries (1934)
i Butler(1951), cu studii ample n acest domeniu, descriu dou plexuri venoase longitudinale, unul n
submucoas i altul n mucoas.

Anastomozele cu venele stomacului ar fi de tip capilar, Carvalho (1966) relund tema afirm
c, n zona de tranziie gastroesofagian exist o continuitate venoas ntre venele din submucoasa
esofagian i cea gastric. Aceast continuitate se realizeaz dup un sistem de confluene, care scad n
direcia ascendent, deci cu reducerea patului venos, n trecerea de la stomac la esofag, fapt cu mari
implicaii hemodinamice, n special n patologie, n condiiile hipertensiunii portale. Tot el susine c n
zne de tranziie venele din submucoas strbat musuclara mucoasei, se dispun n palisad n mucoas
i puin mai sus revin n submucoas, strbtnd a doua oar mucular mucoasei.
Din reeaua venoas a submucoasei pleac vene colectoare care trec prin tunica muscular i
inferior se vars n vena gastric stng, iar superior n plexul venos superficial al esofagului. Din
acesta, prin venele hemiazigos i azigos se vars n vena cav superioar (figura nr.47). Alte vene din
acest complex, dreneaz prin intermediul venei frenice inferioare stngi n vena cav inferioar. Deci,
anastamozele portcave de la acest nivel, se realizeaz att cu vena cav superioar ct i cu vena cav
inferioar (vezi anastamozele portcave).

LIMFATICELE ESOFAGULUI abdominal sunt reprezentate de dou reele c u ochiuri orientate


longitudinal, situate n mucoas u n tunice muscular. Ele dreneaz n primul reeu ganglionar format
de ganglionii gastrici stngi i rareori n cei pancreaticolienali. Al doilea releu l formeaz ganglionii
celiaci. De menionat c i partea inferioar a esofagului otracic dreneaz limfa descendent, n relele

ganglionare amintite mai sus. Se tie de asemenea c metastazele neoplasmului esofagian sunt rare i
tardive, n comparie cu ale altor organe.
NERVII. Esofagul abdominal are o inervaie senzitiv sau receptoare i alta secretorie sau
efectoare. Sensibilitatea mucoasei, n general redus, este totui mai mare n partea suprioar a
esofagului dect n cea inferioar. Ea este asigurat de segmentele medulare T 5 T6 i se crede c fibre
receptoare esofagiene conin i nervi vagi. Inervaia motorie parasimpatic provine din trunchiurile
vagale, anterior i posterior, care la rndul lor s-au format din plexul esofagian. Se tie c rdcinile
pulmonilor (pediculii pulmonari), vagul stand i drept nchimb ntre ei fibre pe ambele fee ale
esofagului, formnd plexul esofagian. Din acest plex, puin deasupra hiatusului esofagian iau natere
90-95 din cazuri cele dou trunchiuri vagale. Fiecare trunchi conine fibre din ambii vagi, dar trunchiul
vagal anterior, predominant din vagul stng, iar truncgiul vagal posterior, predominant din vagul drept.
n vagotomia troncular, practicat n boala ulceroas, interceptarea trunchiurilor se face ct
mai sus, spre hiatus, deoarece inferior ncep s se ramnifice.
Inervaia simpatic a prii abdominale a esofagului este unitar cu cea a regiunii cardiei, ca i
cea parasimatic. Fibrele simpatice vin pe calea plexurilor periarteriale din lungul a.gastrice stngi, a
frenice inferioare stngi i uneori s.hepatice (Witchell). Afeciunile acestei pri e esofagului i cardiei,
avnd ca substrat inervaia, sunt reprezentate de achalazia esofagului, cu varietile i reprezentate de
cardiospasm i de achalazia amienteric.

STOMACUL
(Ventriculus sau Gaster)
AEZARE. FORM. Stomacul este organul cel mai voluminos al tubului digestiv abdominal.
El nu este un rezervor pentru alimente, cum se afirm clasic, ci este un organ cavitar cu capacitate
mare, datorit unor cerine funcionale. Transf ormarea alimentelor prin procesele chimice i mecanice
ale digestiei gastrice, necesit o durat mai multe ore, n funcie de consistena i compoziia lor. Pentru
aceste funcii se poate spune c, ceea ce stomacul a ctigat prin creterea calibrului (dilataie), restul
tubului digestiv ctig prin lungime . Stomacul se ntinde de la orificiul cardiei (ostium cardiacum) la
orificiul piloric (ostium pyloricum) i este aezat n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale,
corespunznd hipocondrului stng i parial al regiunii epigastrice.

Forma, mrimea i aezarea stomacului sunt dependente de mai muli factori, dintre care cei
mai importani sunt: gradul de umplere, starea funcional a pereilor gastrici, tipul constituional,
posiia corpului i v rsta. La cadavdrul datorit pierderii tonusului pereilor, stomacul se dil at i ia
forma de cimpoi. La omul viu, n cadrul unei maeri variabiliti de form, condiionat de factorii de
mai sus, se descrie n mod obinuit forma radiologic a stomacului (figura nr.48). Astfel, la om, n
poziie vertical, stomacul ortotoon are forma literei J sau n crlig de undi, iar cel hip erton forma
de corn de taur, n care axul longitudinal se ntinde oblic de la stnga la dreapta.Stomacul hipoton sau
de tip feminin este alungit, avnd o parte vertical descendent, care ajunge mult sub ombilic i alta

ascendent cu direcie aproape tot vertical, spre pilor. Stomacul atom este mult mai alungit, el ajunge
cu parte inferioar , sub nivelul crestelor iliace, are corpul subiat, iar la examenul radiologic substana
baritat cade n lichidul de hipersecreie, dnd aspectul fulgilor de nea. El nu trebuie confundat cu
stomacul ptozat, ai crui perei i pstreaz parial tonusul. Uneori ptoza gastric se poate nsoi de
atonie (vezi figurile nr.49 i 50).

Stomacul prezint un perete anterior (paries anterior) i un perete posterior (paries posterior),
care se continu unul cu altul la nivelul marginilor, numite curbur mic i curbura mare a stomacului.
Curbura mic (curvatura ventriculo minor) priovete la dreapta i n sus, spre ficat i prezint o poriune
vertical ce se ntinde de la cardia pn la incizura angular (incisura angularis), locul unde curbura

mic i schimb direcia, devenind orizontal i puin ascendent. Curbura mare (curvatura ventriculi
major) pleac de la cardia i mrginete mai nti fundul stomacului, delimitnd prin partea ei
ascendet mpreun cu esofagul, incizura cardiei (incisura cardica). Dup ce contureaz fundul
stomacului, n traiectul spre pilor, marea curbur are o parte vertical i alta orizontal. Locul unde cele
dou pri se continu una cu alta, corespunde pe imaginea radiologic, ghenunchiul stomacului
(neomologat, fiind termen radiologic), cruia i st n fa la nivelul micii curburi, incizura angular).
Stomacul ca ntreg prezint o portiune vertical i alta orizontal. Poriunea vertical numit
clasic pars digestoria., iar cea orizontal pars egostoria, nu au fost omologate n N.A. Astazi se descriu
stomacului urmtoarele pri: partea cardiac, fundul ventriculului, corpul ventriculului i partea
piloric (vezi figura nr.51).

Partea cardiac (pars cardiaca) este regiunea nvecinat orificiului cardiei (ostium cardiacum).
Fundul ventricului (fundus ventriculi) sau fundul stomacului este partea situat deasupra orizontalei
care trece prin cardia. El corespunde radiologic camerei sau pungii de aer a stomacului, numit astfel
deoarece, fiind partea cea mai nalt a stomacului, de sub cupola stng a diafragmei, n ea se adun
aerul nghiit n timpul deglutiiei. ntre fundul stomacului i esofagul abdominal se afl ncizura cardiei
(Ris). Corpul ventriculului (cospus ventriculi) sau corpul stomacului este partea cea mai mare a
organului, care se ntinde de la orizontala ce trece prin cardia pn la, linia ce prolungete n jos, partea
vertical a micii curburi. De la aceast limit i pn la orificiul piloric se afl partea piloric (pars

pylorica) a stomacului. Ea este format dintr-o parte iniial, mai dilatat, n continuarea corpului,
numit antrul piloric (antrum pyloricum) i o ultim poriune de calibru mai mic, lung de 2 3 cm,
numit canalul piloric (canalis pyloricus) descrise de Th. Ionescu. Stomacul are o capacitate de 1.200
2.000 cm3 i o lungime de cca 25 cm, la adult.
RAPORTURILE STOMACULUI. nainte de a descrie raporturile stomacului, este mecesar o
precizare n legtur cu loja gastric. Noiunea de loj gastric, precum i cele de loj hepatic i loj
splenic, nu figureaz n Nomina Anatomica, i nici n tratatele moderne de anatomie. Ele au fost
descrise clasic, dar fr temei, deoarece noiunea de loj presupune existena unor perei proprii, care
nu exist. Din contr, ntre spaiile sau regiunile n care sunt situate aceste organe exist o larg
comunicare.
n etajul superior al cavitii peritoneale, stomacul are raporturi cu organele nvecinate i cu
pereii cavitii abdominale. O serie de formaiuni peritonale l leag de organele vecine. n decubit
dorsal, cca 2/3 ale stomacului corespund hipocondrului stng 1/3 regiunii gastrice.
1.Peretele anterior al stomacului vine n raport, la dreapta, cu faa visceral a ficatului (figura
nr.52), respectiv a lobului stng i lobului ptrat.

O alt parte a acestui perete, cuprins ntre marginea inferioar a ficatului i rebordul costal
stng, vine n raport direct cu peretele anterior al abdomenului (clasic trigonul lui Labb sau cmpul
gastric). Aceasta este, de altfel, i principala regiune de abord chirurgical al stomacului. Restul feei
anterioare, mpreun cu fundul stomacului, vin n raport cu diafragma i prin intermediul ei, cu
coastele, cu recesul pleural costrofenic stng partea lui anterioar, cu marginea inferioar i baza

plmnului stng i cu vrful inimii. Datorit prezenei pungii de aer a stomacului i a sonoritii la
percepie, a crui latur infero -medial corespunde redorbului costal stng. Aria sonor a acestui spaiu
poate crete n aerogastrie, sau crete n partea inferioar dnd natere la confuzii prin adugarea
sonoritii flexurii stngi a colonului, fapt de care medicul examinator trebuie s fie avizat. Alteori, n
revrsate lichide intrapleulare stngi, sonoritatea spaiului semilunar Traube, se reduce sau dispare
total.
2. Peretele posterior al stomacului delimiteaz anterior cea mai mare parte a bursei omentale.
Prin intermediul acesteia i a peritoneului parietal posterior, stomacul are raporturi posterioare dup
cum urmeaz. n regiunea cardiei i a fundulu i, vine n raport cu pilierul stng al diafragmei, iar la
stnga i inferior, cu faa gastric a splinei. Splina, dezvoltndu -se n mezogastrul dorsal, se interpune,
n studiul definitiv, ntre faa posterioar a stomacului i diafragm (vezi figura nr.52). Pe o mare
ntindere, peretele posterior al stomacului are raporturi cu faa anterioar a corpului i cozii
pancreasului, i n lungul marginii superioare a pancreasului cu artera lienal.

Acest raport explic de ce ulcerele gastrice cu evoluie posterioar sunt de cele mai multe ori
penetrante n pancreas i tot odat complicaia lor, uneori extrem de garv reprezentat de hemoragia
cataclismic, prin eroziunea arterei lienale sa a altor artere regionale. Superior i inferior de coada
pancreasului peretele posterioor gastric vine n raport cu faa anterioar a rinichiului stng, iar medial
de polul superior al rinichiului stng, cu glanda suprarenal stng. n partea inferioar, sub raportul cu

pancreasul, faa posterioar a stomacului are raporturi cu mezocolonul transvers i sub el cu colonul
transvers.
Cardia se proiecteaz pe schelet la nivelulul lui T 11 T12 sau discul intervetebral dintre ele, la
stng liniei mediale. La nivelul peretelui anterior, orificiul cardiei corespunde articulaiei dintre
cartilajul VII costal stng, cu sternul. Anterior vine n raport cu lobul stng i ligamnentul triunghi ular
stng al ficatului. Este acoperit pe aceastr fa ca i esofagul de peritoneu, care la dreapta se continu
cu foia superioar a omentului mic, iar la stnga cu ligamentul gastrofrenic. Posteri or vine n raport cu
aorta abdominal i pilierul stng al diafragmei, vase i nervi din trunchiul vagal posterior.
Pilorul, una din regiunile anatomofuncionale i chirurgicale importa nte ale stomacului, este
situat profund, subhepatic i n dreapta liniei mediene.El se proiecteaz la nivelul lui L1 sau a discului
intervertebral dintre L1 i L2. Anterior vine n raport cu lobul ptrat al ficatului, posterior cu v.port i
a.hepatic, inferior cu capul pancreasului i superior cu ligamentul hepatoduodenal i foramen
epiploicum. El se simte cu uurin la palpare datorit ngrorii fibrelor circulare, care formeaz
sfincterul piloric. Poziia sa este dependent fa de cea a stomacului i de legtura cu ficatul prin
ligamentul duodenohepatic.
Stomacul este nvelit de PERITONEUL VISCERAL pe toat superafaa sa, cu excepie unei
mici zone extraperitoneale (ligamentum gastrophrenicum). Acest ligament reprezint partea superioar
a omentului nare (omentum majus), care detiv n totalitate din mezogastrul dorsal. Ligamentul
gastrofrenic se continu cu ligamentul frenicolienal, iar inferior, n lungul marii curburi a stomacului cu
ligamentul gastrolineal (lig.gastrolineale), format dintr-o foin anterioar i alta posterioar. El ajunge
n hilul splinei i este une ori foarte scurt. ntre foiele sale merg vasele scurte ale stomacului. n
continuarea acestui ligament, de la marea curbur a stomacului, mai cu seam partea sa orizontal, pn
la colonul transvers, se ntinde , mai cu seam partea sa orizontal, pn la colonul transvers, se ntinde
lig.gastrocolic (lig.gastrocolicum) ntre foiele cruia se gsesc vasele gastroepiploice stngii drepte.
De la colonul transvers n jos lig.gastrocolic se continu fr ntrerupere cu omentul mare sau orul
epiploic, situat ntre peretele anterior al abdomenului i ansele intestinale.
ntre mica curbur a stomacului i ficat, se ntinde o alt formaiune peritoneal, numit
omentul mic (omentum minus). El se formeaz din cele dou foie peritoneale care mbrac faa
anterioar i posterioar a stomacului i deriv embriologic din mezogastrul ventral. Omentul mic este
alctuit din lig.hepatogastric (lig.hepatogastricum) i lig.hepatoduodenal (lig.hepatoduodenale). nu a
fost omologat n nomenclatura internaional, lig.esofago hepatic, cu care se psune c ncepe, superior,
omentul mic. Partea superioar a lig.hepatogastric conine ramuri nervoase din trunchiul vagal anterior,
destinate ficatului i vase sanghine i are o textur de esut conjunctiv mai bogat, fapt pentru care a
fost numit clasic pars densa a omentului mic. Restul omentului mic est emult mai subire i a fost
numit pars flaccida (neomologat n N.A.) . Omentul mic formeaz peretele anterior al vestubulului

bursei omentale. Captul su hepatic ajunge n fisura lig.venos al ficatului i hilul ficatului, de unde
foiele sale se reflect anterior i posterior pe ficat. n lig.hepatoduodenal, clasic marginea liber sau
pars vasculosa a omentului mic, se gsete pediculul hepatic.
Posterior de peritoneul parietal al vestibulului bursei omentale se afl regiunea celian
(Luschka).
STRUCTURA STOMACULUI. Sub tunica seroas, format de peritoneul visceral, se gsete
tunica muscular aparatul motor gastriuc, cu particulariti care o deosebesc de alte segmente ale
tubului digestiv. Stomacul atre trei straturi de fibre musculare. Fibrele longitudinale (stratum
longitudinale) continu pe cele esofagiene, dar la nivelul stomacului acestea nu au dispozi ie uniform.
Ele se mnnuncheaz la nivelul curburilor i se mprtie fr a forma un strat continuu la nivelul
pertetelui anterior i posterior. Cea mai mare densitate o au la nivelul micii curburi, dar merg numai
pn la incizura angular. Unele trec n pereii corpului gastric, devenind oblice sau chiar
perpendiculare pe axul longitudinal al organului. La nivleul curburii mari sunt mai puin dense, dar
merg nentrerupt pn la pilor i mai departe la duoden. Fibrele circulare (stratum circulare) vin de la
esofagn i se continu pn la duoden. Prin ngroarea lor la nivelul pilorului, fibrele circulare formeaz
sfincterul piloric (m.sphincter pylori). Fundul stomacului are un sistem propriu de fibre ciruclare, ce se
continu cu cele ale corpului ventriculului.
Fibrele oblice(fibrae obluiquae) alctuiesc stratul cel mai profund i se numesc astfel din cauza
direciei lor fa de fibrele circulare.
Ele sunt specifice stomacului. Fibrele optice ncalec incizura cardiei, formnd la acest nivel un
fel de valv de nchidere a esofagului abdominal, care se deschide numai cnd presiunea gazelor n
punga cu aer este mare, pruducnd eructaiile . Cele mai multe marg paraleul cu mica curbur, iar la
nivelul fundului sunt oblice fa de fibrele circulare i perpendiculare fa de cele longitudinale. Ele se
termin n stratul circular iar altele pe fascicule de fibre colagene din submocuas. Aceste fibre nu se
ntlnesc n partea piloric a organului. Fibrele oblice formeaz un sistem muscular de trac iune pentru
stomac (figura nr.54).

Din punct de vedere funcional, fibrele longi tudinale i circulare ale copului i fundului, prin
contracie produc micri peristaltice care taie i comprim coninutul gastric. Asupra continutului
gastric se realizeaz compresiune, fr atingerea pereilor i prin contracia tonic a acestor fibre. Partea
piloric are aciune cu totul diferit, respectiv de evacuarra coninului gastric n duoden, prin contracii
peristaltice.
La originea antrului piloric ar exista un sfincter funcional al stomacului. Fibrele oblice
acioneaz prin contracie n dire cie vertical, lund ca punct fix cardia i ligamentul gastrofrenic. n
acest fel se explic rolul lor de susinere i traciune a prii verticale a stomacului.
Inervaia straturilor musculare gastrice este asigurat de plexul mienteris (Auerbach).
Submucoasa gastric nu are particulariti mult diferote fa de ale altor segmente ale canalului
alimentar. Ea constituie hilul vasculonervos, iar prin esutul conjunctiv lax care l conine, permite
alunecarea mucoasei i sutura chirurgical a straturilor peretelului stomacului. La nivelul su se gsete
plexul submucos (Meisner).
Tunica submucoas formeaz macroscopic plicile gastrice (plicae gastricae), majoritatea cu
direcie longitudinal la nivelul corpului i transversale pe mucoasa antrului i canalul ui piloric. Dou
plici longitudinale, formate din fibrele oblice, delimiteaz la nivelul micii curburi, un jgheab cu
mucoas neted, numit canalul ventriculului (canalis ventriculi) sau clasic oseaua gastric
(Magentrasse), prin care trec spre pilor lichidele.

La examentul cu lupa, mucoasa gastric prezint ntre plici i la suprafaa plicilor, mici zone,
mprginite de anuri puin adnci, numite arii gastrice (arae agstricae). La suprafaa ariilor se afl mici
depresiuni sau orificiile de deschidere ale glandelor gastrice, denumite foveole gastrice (fovaolae
gastricae) sau cripte. ntre foveole se gsesc creste de dimeniuni reduse, numite plici viloase (plicae
villosae) figura nr.55.

Epiteliul mucoasei gastrice este de tip cilindric sau prismatic (columnar) unistratificat i ncepe
la nivelul cardiei , unde trecerea dintre acesta i spiteliul pavimentos stratificat al mucoasei esofagiene
este brusc, n lungul unei linii sinoase, fr tranziie. Ea se observ cu uurin la explorarea pe viou
cu gastroscopul. Celulele epiteliului gastric produc un mucus cu reacie neutr, ce conine acid
mucoitin-sulfuric, hidrai de carbon i proteine, acestea din urm favoriznd reaciile dintre acizi i
baze. Mucusul de la suprafaa epiteliului are rol de protecia peretelui gastric fa de agenii termici,
mecanici i de protecie contra aciunii propriilor fermeni.
Aparatul secretor al mucoasei este format din glandele gastrice proprii (glandulae gastricae) i
glandele pilorice (glandulae pirloricae), diferite ca structur de precedentele.
Glandele gastrice sunt glande tubuloase, care nu depec n profunzime musculara mucoasei i
se mpart anatomfuncional n glande ale cardiei i glande ale fundului i corpului.
1.Glandele cardiei sunt situate n mucoasa de la acest nivel pe o lime de cca 1 cm, fiind
tubuloase i multistratificate, uneori cu dilataii chistice n nivelul lor. Glandele fundice i ale corpului
sunt cca 100/1 mm2, tubuloase, mai puin ramificate. n structura lor intr celule principale care secret
profermeni ca pepsiplasm. Celulele parietale sau oxintice, mari, clare, cu mitocondrii valominoase,
particip cu formarea HCl, care se produce ca atare la suprafaa mucoasei. O alt categorie de celule o
constituie celulele mucoase situate la colul glandelor. Ele prezint mitoze numeroase i produc
substane mucopolizaharide acide i probabil factorul intrinsec cu rol n absorbia vitaminei B 12.

Glandele pilorice

sunt tot glande tubuloase, dar mai scrute i care se ramific n partea

profund a mucoasei. Celulele lor, de tip prismatic, secret mucus cu reacie neutr. Epitelul mucoasei
prii pilorice a stomacului prezint i celule cu secreie endocrin (celula G), un hormon polipeptid,
care pe cale sanguin ajunge la glandele fundice i ale corpului, reglnd producerea de HCl.
n partea profund a mucoasei gastrice, spre limit cu submucoasa se gsete musculara
mucoasei., iar esutul conjuntiv din lamina proprie sau corionul mucoase se gsesc limfocite,
plasmocite i n regiunea piloric, chiar foliculi limfatici (foliculi lymphatici gastrici).
VASELE STOMACULUI. Stomacul prezint o vascularizaie bogat, ca adaptare la funciile
sale complexe.
ARTERELE gastrice sunt ramuri directe i indirecte din trunchiul celiac i formeaz, n final,
un cerc arterial al micii curburi i altul al marii curburi. Cercul arterial al micii curburi este format de
a.gastric stng i a.gastric dreapt, iar cel al marii curburi din a.gastroepiploci dreapt i artera
gastroepiploic stng. n complectare, fundul stomacului este irigat de arterele gastrice scurte. Arterele
sunt nsoite de ven, de vase limfatice i ganglioni limfatici (figura nr.56).

1. Artera gastric stng (a.gastrica sinistra), clasic coronara stomacului, ia natere din trunchiul
celiac, fiind ramura cu calibrul cel mai mic, a acestuia. n 2,5 4,5% din cazuri se poate lua natere
direct din aort (Michels), iar n cca 11,5% a fost gpsit i o a.gastric stng accesorie. n prima ei
porine, gastrica stng are traiect ascendesc pe peretele posterior al abdomenului, fiind cuprins n
plica gastropancreatic (plica gastropancreatita) descris iniial de Th. Ionescu sub denumirea de

ligament profund al stomacului. Ajuns n dreptul regiunii gastroesofagiene, artera formeaz o cros cu
cavitatea n jos i trece pe mica curbur a stomacului, unde are traiect descendent. La nivelul crosei de
ramuri esofagiene (rami oesophagei)

care irig cardia i partea abdominal a esofagului, ce se

anastomozeaz cu arterele esofagiene provenite din aorta toracic.


Pe mica curbur, artera dou ramuri terminale, o ramur anterioar i alta posterioar., ce
merg descendent i mai frecvent, cea posterioar se anastomozeaz cu a.gastric dreapt. Lipshutz, citat
de Hollinshead, gsete c artere se divide n dou ramuri terminale, doar n 35% din 83 de cazuri
cerectare, iar Reeves afirm c, ntre gastrica stng i cea dreapt nu ar exist anastomoz direct la
exterior, ci numai n suvmucoasa gastric. Artera gastric stng mai d o colateral hepatic numit de
Michels a.hepatic stng. Aceasta este rmi aa.gastro-hepatice din cursul dezvoltrii embrionare;
a.gastrohepatic (medie). Prezen acestei artere a fost gsit cu variabilitate de 20 30%. Cnd exist,
ea irig n 10% din cazuri un segment, de regul segmentul lateral al lobului stng i n 3 % din cazuri
ntreg lobul stng hepatic. n mod excepional ea poate fi singura arter hepatic (Michels, Adachi).
Toate aceste situaii trebuiesc cunoscute, atunci cnd chirurgul procedeaz la ligatura a.ga strice stngi,
deoarece ligatura poate fi urmat de necroz mai mult sau mai pu in ntins a parenchimului hepatic.
2. A.gastric dreapt (a.gastrica dextra) clasic a.piloric, are calibrul mult mai mic dect
a.gastric stng i cel mai frecvent este ramur a a.hepatice proprii, uneori a ramurii sale stngi. n
statistica lui Brow, aceasta o gsete n 42,2% cu origine n a.hepatic proprie sau a.hepatic comun i
n 45% cu alte origini, cea mai frecvent surs fiind a.gastroduodenal. Lipshutz gsete originea
a.gastrice drepte din a.gastruduodenal n 22% din cazuri. n 1,4% se descrie o a.gastric dreapt
accesorie, n n 1-10% din cazuri artera poate s lipseasc. De la originea a.gastric dreapt merge spre
pilor, fiind situat anterior i la stnga p ediculului hepatic, iar la nivelul micii curburi, se
anastomozeaz cu ramura posterioar a a. gastrice stngi. S-a constatat c numai n 21% din cazuri
artera se ramific ntr-o ramur anterioar i alota posterioar. La nivelul pilorului a.gastric dreapt d
ramuri colaterale drepte care se anastomozeaz cu ramuri retroduodenale i din arcadele astfel formate
pleac ramuri fine n ploaie la pilor i prima poriune a duodenului (Coninaud).Wilkie a descris n
80% din cazuri o ramur supraduodenal a a.gastrice drepte cu rol n irigaia primei diviziuni a
duodenului i a prii inferioare a coledocului. Ligatura acestei ramuri n rezacia gastric poate
produce necroze ale bontuluiu duodenal.
Artera gatroepiploic dreapt (a.gastropepiloica dextra) este una din cele dou ramuri terminale
ale a.gastroduodenale, care la rndul su, mpreun cu a.hepatic proprie sunt ramuri terminale ale
a.hepatice comune. Cea de a dou ramur terminal a a.gastroduodenal este o arter supraduodenal
(N.A.), care mprune cu a. gastropeipolic dreapt iau natere n dreptul marginii inferioare a primei
poriuni a duadenului. A gastroepiploci dreapt merge n lungul marii curburi a stomacului, la cca 1

cm distan, ntre cele dou foie din ligamentul gastrocolic, terminndu-se de regul , prin anastomoza
cu a.gastroepiploic stng, ramur din a.lienal. n 10% din cazuri anastomoza dintre cele dou artere
gastroepiploice lipsete. Pe lng ramurile pentru peretele anterior i posterior al stomacului, artera d
ramuri epiploice (rami epiloici) descendente, care irig omentul mare. Una din aceste ramuri este mai
voluminoas i pentru c merg e pe partea dreapt a omentului mare a fost numit a.epipolic dreapt,
care se anastomozeaz cu o ramur epiploic, corespunztoare, din a.gastroepiploic stng.
Artera gastropeipolic stng (a.gastroepiplocia sinistra) este ramur a a.lienale. La origine ea
ptrunde ntre foiele lig.gastrolineal i paralel cu mare curbur, merge s pre dreapta, anastomzndu-se
n 90% din cazuri a.gastroepiploic dreapt. n 72% din cazuri originea arterei a fost gsit la nivelul
ultimilor 4 cm ai trunchiului a .lienal i n 22% cu origine n ramura terminal inferioar a acesteia.
Ocazional ea provine din ramura mijlocie sau din ramur terminal superioar a a.lienale (Michels). Pe
lng ramurile ascendente gastrice, a gastroepiploic stng d ramuri epiploice (rami epiploici),
descendente, dintre care una mai mare a.epiploc stng se anastomozeaz n lungul marginii libere a
omentului mare cu ramura corespunztoare din a. gastroepiploic dreapt, formnd astfel marele arc
epiploic descris de Barkow, care este o alt cale de anastomoz ntre aa. gastroepiploice. De remarcat
c exist unele ramuri epiploice mici, care se anastomozeaz cu ramuri mici colice, provenite din a.
colic medie i a.colic stng, despre care trebuie s fie avizat chirurugul n decelrile coloepiploice.
A. gastroepiploic stng mai poate da i alte ramuri colaterale, printre care 2 -4 artere gastrice scurte,
pentru fundul stomacului, uneori d o arter polar inferioar pentru splin i ramuri pentru coada
pancreasului.
Arterele gastrice scurte (aa.gastricae breves) numite i artere fundice, au orginea cel mai
frecvent n partea terminal a trunchiului a.lienale, dar pot s ia na tere din a.gastroepiploci stng,
partea ei iniial, nainte de a ajunge la stomac, sau din ramurile terminale splinice, mai fr ecvent din
polara superioar. A.gastrice scurte sunt n numar de 4-6 i pe lng irigaia fundului gastric
vascularizeaz parial esofagul abdominal. De la origine ele trec spre fundul stomacului prin ligamentul
gastrolienal i ligamentul gastrofrenic i pot fi surs de hemoragie, mai cu seamn n splenectomiii i n
rezeciile gastrice nalte.
MICROIRIGA IA STOMACULUI. Microirigaia stomacului a constituit tema unor studii
ample ale lui Bentley n 1949 i de Barlow n 1951 i 1953. Dar, fiind de mare importan n patologia
i chirurgia gastric, tema a fost reluat i este studiat nc i astzi. Autorii mai sus menionai
precizeaz c, din ramurile anterioare i posterioare, care iau natere din cercul arterial al micii i marii
curburi, pleac artere care stbat tunica muscular, ajungnd sub mucoas unde formeaz un plex
arteriolar principal de cca 200 microni diametru. Ansele anterioare sunt legate ntre ele prin canale
anastomotice de cca 150 microni. Din acest plex arteriolar pleac ramuri care vor forma o bogat reea
vascular n mucoasa gastric (figura nr.57).

ntre ramurile anastomitice care n final strbat musculara mucoasei spre a ajunge n mucoas,
exist canale anastomotice de cca 50 microni, situate imediatsdub musculara mucoasei, care pot devia
sngele cu mare rapiditate dintr-un teritoriu n altul. Musculara mucoasei este strbtut de cca 90-120
ateriole mici pe 1 cm2 care ajungnd n mucoas vor da natere la capilare mari, de cte 20 microni
diametru, din care pornesc capilare mici, ce formeaz reaua capilar periglandular i subepitelial, cu
vase de 8 microni diamtru. Acest tip de pat microvascular, se ntlnete pe ntreaga ntindere a pereilor
gastrici, cu excepia micii curburi. La nivelul micii curburi arte riorele destinate mucoasei nu provin din
plexul arteriolar din submucoase, ci direct din cercul arterial al micii curburi. Aceasta, deoarece n
submucoasa micii curburi nu exist un plex arteriolar. Exist i aici dar, imediat sub musculara
mucoasei, mici canale arteriolare anastomotice. n mucoas ns, reeaua este asemntoare cu restul
mucoasei gastrice. Acest tip de distribuie poate constitui un argument pentru teoria vascular n
etiopatogenia bolii ulceroase, cele mai frecvente fiind totui ulcerele micii curcburi a stomacului, unde
irigaia este mai slab. Datorit lipsei plexului arteriolar submucos, aportul de snge i posibilitile de
supleere sunt mai sczute n caz de vasoconstricie arteriolar etc. O alt regiune cu plex submucos mai
srac, este cea a antrului gastric i a fundului stomacului.
Venele microvascularizaiei gastrice corespund arterelor, cu deosebirea c, venele au dia metrul
mai mare, cca 90 microni, fa de ultimele ramificaii arteriolare. Din reeaua mucoasei ele nsoesc
ateriorelele, strbat musculatura mucoasei i ajung n plexul venos submucos.
Independent de vasele descrise, mai exist un plex vascular submucos prorpiu. El este format
din arteriole de cca 100 microni dintr-o reea capilar i venule, dispuse n esutul conjunctiv al
mucoasei, dar nu i se cunoate semnificaia funcional. De asemenea n peretele gastric pe lng plexul
vascular submucos principal, care este cel mai important, mai exist un plex muscular i altul subseros.

Anastamozele arteriovenoase din peretele gastric au fost evideniate prin injectri de bil de
sticl cu diametrul de 40-140 microni, care au fost gsite n reeaua venoas. Fiind de calibru mai mare
dect al capilarelor, s-a constatat c trecerea lor n patul nervos nu s-a putut realiza dect prin canale
anastomotice arteriovenoase. Aceste anostomoze pot unta 1/20 din sngele peretelui gastric (Wolder,
1953). Ele se realizeaz ntre arteriolele destinate mucoasei i venule, iar trecea prin ele este controlat
de celulele musculare ale peretelui arteriolar sau de celulele mioepiteliale, de la jonciunea cu venula.
Anastomozele aretriovenoase sunt nchise n timpul digestiei gastrice i deschise n repaus.
Microcirculaia peretelui gastric are mare importan n stabilirea circulaiei colaterale dup
ligatura pediculilor vasculari n interveniile chirurgicalepe stomac, n ligatura pediculilor vasculari n
hemoragiile digestive superioare din sindromul de hipertensiune portal sau n protezele digestive cu
tub gastric (esofagoplastia Gavriliu).
VENELE STOMACULUI urmeaz n traiectul lor arterele. Ele au caracteristici, ca peste tot n
teritoriul sistemului port, faptul c o singur ven nsoete o arter. n final venele gastrice sunt
tributare venei porte. n perioada embrionar i fetal venele stomacului sunt prevzute cu valvule, care
la adult dispar sau rmn rudimentare (Hocjstetter, 1887).
Vena gastric stng (v.gastrica sinistra) nsoete obinuit artera pe peretele posterior al
abdomenului i se vars n: trunchiul venei porte la originea acestuia n cca 58.9 din cazuri; mai sus, n
pediculul hepatic, se vars n cca 24,4% sau n trunchiul mezentericolienal n 16.7% (Douglas,
Bagenstoss, Hollinshend, 1950). Uneori, la cardia, vena gastric stng se desparte de arter, stbate
omentul mic i se vars n vena port la diverse nivele, ocazional chiar n hilul ficatului. La nivelul
esofagului abdominal afluenii venei gastri ce stngi formeaz anastomoze portcave.
Vena gastric dreapt (v.gastrica dextra) nsoete pe mica curbur artera i se vars, obinuit, n
v.port la marginea superioar a duodenului. Ea nu trebuie confundat cu v.piloric descris de Mayo
sau vena prepiloric (v.prepylorica). V.gastric dreapt se mai poate vrsa n v.mezenteric superioar,
n v.gastroepiploic dreapt, n v.gastric stng sau n v.pancreaticoduodenal inferioar.
Vena gastroepiploic dreapt (v.gastroepiploioa dextra), nsoete artera omonim pe marea
curbur a stomacului i dreneaz aproape tot sngele venos din partea piloric (orizontal) a stomacului
i din o parte a omentului mare. Normal, ea este un afluent de calibru mare al v. mezenterice
superioare. Ea se mai poate vrsa ns, n v. lienal sau n trunchiul v. porte. In traiectul ei spre locul de
vrsare v. gastroepiploic dreapt trece pe faa anterioar a capului pancreasului i deseori se unete cu
o ven a colonului transvers, formnd trunchiul gastrocolic descris de Henl.

'

Vena gastroepiploic stng (v. gastroepiploiea sinistra) nsoete pe marea curbur artera i se
vars n trunchiul v. lienale sau ntr-unul din afluenii si.
Vv.gastrice scurte (vv.gastricae breves) se vars normal n venele splinei nainte de a conflua spre
a forma v. lienal. Ele vin de la fundul stomacului i strbat, spre vrsare, ligamentul gastrolienal. Una

din aceste vene, mai mare, numit vena coardiotuberozitar posterioar se vars cel mai adesea n
trunchiul venei lienale.
n general, circulaia venoas, de ntoarcere a pereilor gastrici este mai bogat, iar anastomozele
venoase cu venele organelor nvecinate sau chiar cu ale perailor cavitii abdominale (venele frenice
inferioare) sunt mai multe la numr dect cele arteriale. De aceea chirurgul se teme mai puin cnd
secioneaz o ven dect o arter gastric.
LIMFATICELE STOMACULUI. n pereii gastrici ca i n restul tubului digestiv se gsesc trei
reele limfatice: mucoasa, submucoas i subseroas, care se continu cu reelele corespunztoare ale
esofagului i duodenului, n special reeaua submucoas (Rouvire). Din re eaua subseroas limfa este
drenat ctre primele relee ganglionare. O cale important de drenaj limfatic este cea gastroesofagian,
care duce limfa ascendent, la ganglionii din jurul esofagului, la ganglionii hilari stngi i mai departe la
grupul ganglionar supraclavicular stng. Ea constituie de altfel una din cile de metastazare precoce n
cancerul gastric: adenopatia supraclavicular stng sau semnul lui Troisiser. Spre deosebire de esofag,
continuitatea reelor cu esofagul este mult discutat i odat cu aceasta posibilitatea de invazie a
duodenului n cancerul gastric. Se afirm c nu exist continuitate la nivelul reelei subseroase (Horton)
i este contradictorie comunicarea la nivelul reelei submucoasei, pe care unii o neag. Coller, Kay se
gsesc la 26,4% din cazuri invazia duodenului n caroinomul gastric. n alte statistici procentul este de
38%, 20% etc. Aceste date impun rezecia a cel puin 2 cm din du oden n interveniile pentru caroinom
gastric.
Dintre primele relee ganglionare de drenaj limfatic (figura nr.58) cel mai mare este grupul
gg,gastrici stngi (nodi lymphatici gastrici sinistri) de la nivelul micii curburi, a cardiei i a vaselor
gastrice stngi. Topografic au fost mprii i ei n mai multe subgrupe (neomologate). Ei colecteaz
limfa din partea vertical a stomacului, regiunile adiacente cardiei i micii curbur. Al doilea releu, la
care ajunge limfa din gg. gastrici stngi, sunt n majoritatea cazurilor gg. celiaci. Vasele lor au ns
anastomoze cu gg. hepatici, lienali i panereaticolienali. Un teritoriu mult mai restrns, reprezentat de
poriunea superioar a prii pilorice a stomacului, dreneaz n gg.gastrici drepi (nodi lymphatici
gastrici dextri), din lungul arterei cu acelai nume. Uneori din aceast regiune pleac vase directe la
gg.limfatici care obinuit sunt un al doilea releu dup gg.gastrici drepi.

Un al prim releu ganglionar, important din cauz frecvenei crescute a caroinomului prii pilorice
a stomacului, l constituie gg.gastroepiploici drepi (nodi gastroepiploici dextri), situai n lungul
a.gastroepiploice drepte.

El colecteaz limfa din partea piloric i o poriune din corpul ventriculului gastric, adiacente
marii curburi. Pentru acest grup, al doilea releu ganglionar l constituie gg.limfatici pilorici (nodi
lymphatici pylorici) de pe faa anterioar a corpului pancreasului n regiunea de bifurcaie a
aa.gastroduodenale. Ei dreneaz limfa n gg.celiaci (nodi lymphatici caeliaci). G.g. pilorici numii
clasic i gg.subpilorici, se extirp n mod obligatoriu n carcionomul gastric. Atunci cnd nu se expir
n totalitate el particip la producerea carcionumului gastric rezidual. Fundul stomacului i regiunea

adiacent prii superioare a marii curburi dreneaz limfa n gg.gastroepiploici stngi (nodi lymphatici
gastroepiploici sinistri) din lungul arterei cu acelai nume. Ei sunt n strns relaie cu gg.pancreati
olienali (nodi lymphatici pancreaticolienales), care i ei primesc limf de fundul gastric i n principal
de splin i pancreas. Pentru toate grupele de mai sus, reluel ganglionar terminal l constituie gg.celinci
sau preaortici, din jurul trunchiul celiac, care la rndul lor dreneaz limfa prin vasele aferente
trunchiului intestinal (truncus intestinalis), iar acesta n cisterna Chyli.
Limfa omentului mare este drenat n gg.gastroepiploici drepi i stngi dar menionm c n
stnga, unele vase ajung direct n gg.lienali.
NERVII. Inervaia efectoare pa rasimpatic a stomacului provine din ramuri ale trunchiurilor
vagale, anterior i posterior, iar cea simpatic din ramuri ale plexului celiac (figurile 59 i 60). Ea a fost
amplu studiat de McCrea, Mitchell i Jackson.
Trunchiul vagal anterior d ramuri gastrice la plexul celiac i ramuri hepatice. Ramurile gastrice
sunt anterioare, n numr de 4-10 i iau natere n zona de jonciune gastroesofagian. O ramur mai
mare, ce conine trunchiul vagal n lungul micii curburi a fost numit nervul principal ante rior al micii
curburi (Mitchell). El d obnuit ramuri pilorice i schimb ramuri cu nervii de pe versantul posterior al
micii curburi sau cu plexul periarterial gastric stng.

Ramurile hepatice sunt 2-4 la numr i emerg fie din trunchi, fie din n.prin cipal anterior. Ele
strbat pars densa a omemtnului mic i ajung n hilul ficatului unde d ramuri ascendente spre ficat i
descendente care merg n jurul a.hepatice i se distribuie la pilor (sfincter), stomac i prima poriune a
duodenului. Ramurile celiace, reduse la numr, merg la cardia, cel mai frecvent cu a.gastric stng i
rareori cu a.hepatic ajung la plexul celic (g.celiac stng, figura nr.59).
Trunchiul vagal posterior d ramuri gastrice i celiace. Ramurile gastrice sunt posterioare i
variaz ca numr ntre 1-15. Una mai mare formeaz n.principal posterior al micii curburi sau marele

nerv gastric posterior. Aceste nerv se pare c nu ajunge niciodat la pilor. Ramurile celiace
reprezentnd 1/2 din grosimea trunchiului posterior, ajung la plexul celiac mergnd n lungul a.gastrice
sau direct, fr a nsoi artera.

Inervaia efectoare simpatic a stomacului este dat de fibre postganglionare din plexul celiac,
cele preganglionare ajungnd la plex prin nn.splanchnici. Cele mai multe fibre ajung la stomac pe calea
plexului arterial gastric stngi; mai puine merg cu aa.gastroepiploice i foarte puine cu aa.gastrice
scurte. La pilor ele ajung cu a.gastric dreapt, iar unele ramuri vin direct din plexul hepatic (figura
nr.61). Plexul frenic stng din jurul a.frenice inferioare stngi, provenit din plexul celiac, d ramuri
simpatice regiunii cardiei. Se mai descriu i ramuri din plexul hepatic, numite bb.hepatogastricim ce se
unesc cu plexul gastric stng i se distribuie micii curburi a stomacului.

INTESTINUL SUBIRE
(Intestinum Tenue)
Intestinul subire este partea tubului digestiv abdominal, care se ntinde de la pilor pn la valva
ileocecal. El are, pe viu, o lungime de aproximativ 5,5 m, iar la cadavru, prin scderea tonusului
parietal i n special prin dezinseria de pe mezenter, poate ajunge la o lungime de cca 6,5 m sau chiar
mai mult. Intesinul subire se submparte pe criterii topografice i funcionale n duoden (duodenum)
jejun (jejunum) i ileon (ileum). Duodenul constituie partea fix a intestinului subire, fiind situat la
adult retroperitoneal, n cea mai mare parte din lungimea sa. Jejunul i ileonul reprezint partea mobil
a instenstinului subire i sunt legate de peretele posterior al abdomenului prin mezenter. De aceea
jejunul i ileonul sunt descrise clasic i sub denumirea de intestin mezenterial.

Din intestinul sub ire se pot rezeca pn la cca 3 m, fr s se pericliteze major viaa individului,
cum este cazul n ocluziile intestinale sau n infarctul mezenterial.

DUODENUL
(Duodenum)
AEZARE. FORM. SUBMPRIRE. Duodenul, partea fix a intestinului subire, se ntinde
de la pilor la flexura duodenojejunal, unde se continu cu jejunul. Originea organului se proiecteaz pe
coloana vertebral la nivelul lui L1, la dreapta liniei mediene, n continuarea direct a pilorului, iar
flexura duodenojejunal la nivelul lui L2, la stnga liniei mediene. El are lungimea de 30 cm, egal cu
cca dousprezece limi de deget, n limba greac dodecadactylon -, de unde deriv i denumirea de
duoden.
Duodenul este aezat ntr-o regiune profund a cavitii abdominale, retroperitoneal, mpreun cu
pancreasul, de aceea a fost numit de Th. Ionescu i ansa fix a intestinuli subire, iar de Luschka
intestinul pancreatic. Topografia celor dou organe este unitar, deoarece pancreasul se dezvolt, ca
i ficatul i crile biliare, din epiteliul de natur endodermal al ansei duodenale. Iniial ele sunt organe
peritoneale (intraperitoneale), aezate n planul medio -sagital al corpului, dar n cursul organogenezei
i schimb poziia i devin secundar retreoperitoneale. ntre duoden i capul pancreasului pe de o parte
i peritoneul parietal posterior, pe de alta, se formeaz fascia de coalescen duodenopancreatic
(Treits), care n interveniile chirurgicale din aceast regiune permite decolarea duodenopancreatic.
Grgoire are meritul c extinznd studiile asupra regiunii celiace, descris de Luschka, difereniaz n
cadrul acesteie regiuni dou planuri topografice, unul posterior vasculonervos- cu aorta, vena cav
inferioar, trunchiul celiac i plexul celiac - i, altul anterior, visceral format din duoden i pancreas.

Din aezarea retroperitoneal a duodenului deriv i deosebirile dintre pediculi si vasculari i ce i


ai intestinului mezentrial, fapt de mare importan tomochirurgical.
Relaia anatomic strns a duodenului i pancreasului se reflext pe plan clinic, direct sau
indirect, n ntreaga patologie duodenobiliopancreatic. Totodat patologia lor comun explic de ce
trebuie asociat explorarea clinic i paraclinic a celor dou organe. Relaia anatomic a duodenului i
pancreasului explic de asemenea de ce chirurgul este impiedicat s practice n boli ale pancreasului cu
localizare cefalic. Exereza unic a capului pancreasului, ci intervenia se execut monobloc,
adresndu-se ambelor organe (figura nr.63). de exemplu, n unele afeciuni ale capului pancreasului sau
ale duodenului, se practic duodenopancreatectomia cefalic.
Duodenul are form de potcoav, numit i cadru duodenal, n concavitatea cruia este cuprins
capul pancreasului i i se disting patru pri:superioar, descendent, orizontal, i ascendent. (vezi
figura nr.64).
Forma de potcoav, tipic, se ntlnete
ns la 25% din cazuri. n 60% duodenul are
form inelar, cu deschiderea potcoavei mult
mai strns, iar n 15% i lipsete partea
orizontal i are forma literei V . Forma
duodenului se exploreaz pe viu, n mod
curent, prin examenul radiologic i se va
descrie odat cu prile duodenului. Pe
aceast cale se deceleaz n clinic nia n
ulcerul duodenal, stenozele i diverticulii
duodenului etc. Examenul radiologic mai
arat, pe viu, c dei situat retreoperitoneal,
duodenul

prezint

totui

mobilitate

vertical de cca 3 cm sau de nalimea unei


vertebre, n trecerea de la decubit la
poziiaortostatic.
Din

punct

de

vedere

chirurgical,

duodenul este submprit n dou pri, una mobil care succede pilorului, legat de hilul ficatului prin
lig.hepatoduodenal. i alta fix, strns unit cu circumferina capului pancreasului.
PRILE DUODENULUI I RAPORTURILE. Partea superioar (pars superior) se nchide de la
pilor pn la ghenunchiul sau flexura superioar a duodenului (flexura duodeni superior) care se afl n
dreptul colului vezicii biliare. Ea are direcie orizontal i fiind aezat sub faa visceral a ficatului a

fost numit i partea subhepatic a duodenului. Cnd stomacul este plin, pilorul se deplaseaz anterior
i puin la dreapta, iar partea superioar se dispune n planul sagital, ntre picior i genunchiul superior
al duodenului, proiectndu-se pe prima vertebr lombar (L1). Datorit formei pe imaginea radiologic,
de flacr de lumnare sau bulb de ceap, prima poriune a prii syperioare a fost numit de bolb
duodenal. Aceasta reprezint de altfel i singura parte mobil a duodenului, care prin lig.
hepatoduodenal se leag superior de hilul ficatului, iar inferior prezint lig.duodenocolic, ea se continu
cu omentul mare. Din partea superioar rmne retroperitoneal numai o poriune scurt, din
vecintatea flexurii superioare a duodenului, unde ncepe i raportul foarte strns cu circumferina
capului pancreasului.
Partea superioar vine n raport anterior cu faa visceral a ficatului i corpul vezicii biliare . acest
raport explic aderenele ntre duoden i vezica biliar n colecistite etc. i de asemenea permite
chirurgului realizarea anastamozelor biliodigestive n cancerul de cap de pancreas. Posterior, partea
superioar a duodenuluivine n raport cu formaiunile pediculului hepatic. Astfel, a.hepatic n traiectul
su spre lig.hepatoduodenal n care ptrunde, se afl inial posterior i apoi superior de duoden. Vena
port, vine dinapoia pancreasului i merge ascendent spre pendiculul hepatic, iar canalul caledo c n
poriunea sa retroduodenal, trece de pe faa anterioar a venei porte, descendent i la dreapta, devenind
retropancreatic. Tot posterior de duoden se afl a.gastroduodenal, care ctre marginea inferioar a
prii superioare a duodenului se afl a.ga stroepiploic dreapt. n planul cel mai posterior se afl
v.cav inerioar. De menionat c partea superioar a duodenului mpreun cu pancreasul formeaz
limita inferioar a lui feramen epiploicum.
2. Partea descendent (pars descendens) a duodenului se nchide ntre flexura duodenal
superioar i flexura duaodenal inferioar (flexura duodeni inferior). Ea corespunde flancului drept al
vertebrelor lombare 3 i 4. Pe faa anterioar partea descendent a duodenului este ntretiat de
rdcina mezocolonului transvers, de aceea prezint ca topografie o parte superioar ce corespunde
etajului supramezocolic i alta inferioar, corespunznd etajului inframezocolic. Superior de mezocolon
vine n raport cu fundul vezicii biliare i faa visceral a lobului drept hepatic, iar inframezocolic cu
ansele jejunale i spre dreapt cu colonul ascendent. Posterior, prin intermediul fasciei
duodenopancreatice, are raporturi cu o parte a feei anterioare i cu marginea medial a rinichiului
drept, cu glanda suprarenal dreapt i cu pediculul renal drept, fapt pentru a fost i numit i partea
prerenal a duodenului. Aceste raporturi explic lezarea accidental a duodenului descendent n
nefrectomiile drepte sau a pendicului renal drept, n cursul decolrilor duodenopancreatice. Medial
partea descendent a duodenului vine n raport cu capul pancreasului, fiind cuprins ntr-un an de pe
circumferin acestuia, ca o camer de cauciuc pe janta unei roi.
3.Partea orizontal (pars horizontalis) sau mpreun cu partea ascendent numite pars inferior, se
ntinde de la flexur inferioar a duodenului pn la rdcina mezenterului i coloazna vertebral, fiind

situat anterior de L3 i L4. n traumatisme abdominale, duodenul poate fi lezat prin compresiunea pe
corpul acestor vertebre. Poriunea a treia a duodenului sau poriunea preaortic este ncruciat anterior
de rdcina mezenterului, n care sunt cuprinse vasele mezenterice superioare, vena la dreapta, i artera
la stnga ei. Tot anterior se gsesc vasele colice drepte. Partea orizontal a duodenului mpreun cu
poriunea inframezocolic a prii descendente sunt acoperite ntre rdcina mezenterului, de dou ori
de peritoneu, formnd ceea ce se numete pars tecta duodeni. La acest nivel, prin intermediul
peritoneului, duodenul vine n raport cu ansele jejunale. Posterior partea orizontal are raporturi la
dreapta cu v.cav inferioar i la stnga cu a. aort.n aceast regiune, dup cum se constat, duodenul
este cuprins n pensa vascular aortico-mezenteric, n care poate fi comprimat prin traciunea anselor
asupra rdcinii mezentarului n ptoza intestinului subire. Superior, partea orizontal are raporturi cu
procesul uncinat al capului pancreasului.
4.Partea ascendent (pars ascendens) se ntinde de la rdcina mezenterului la flexura
duodenojejunal, urcnd n lungul aortei i al flancului stbg al vertebrelor 3-a i 2-a lombare. Anterior,
partea ascendent are raporturi cu ansele jejunale i prin intermediul mezocolonului transvers cu bursa
omental i faa posterioar a stomacului. Posterior, are raporturi cu vasele renale i spermatice stngi.
La dreapta prii ascendente se afl aorta i flancul stng al coloanei vertebrale, iar la stnga ntre
ultima sau a patra poriune a duodenului i marginea medial a rinichiului stng trec artera colic
stng i v.mezenteric inferioar, care formeaz ceea ce clasic s -a numit arcul vascular al lui Treitz.
Flexura duodenojejunal (flexura duodejunalis) (figura nr.64). Astzi este unamin admis c limita
inferioar a duodenului este reprezentat de flexura duodenojejunal, ce corepsunde flancului stng al
lui L2 sau discului intervertebral dintre L1 i L2. Clasic ns, pe criterii embriologice i vasculare s -a
susinut c limita inferioar corespunde locului de vrsare a coledocu lui i canalului pancreatic sau
celui unde duodenul este ncruciat anterior de vasele mezenterice superioare. Suportul acestor afirmaii
este acela c partea orizontal i cea descendent a duodenului de ctre mezenteric superioar, a
determinat afirmaia c ea reprezint prima poriune a ansei ombilicale.
Superior, flexura duodenodejunal vine n raport cu marginea inferioar a pancreasului i cu
rdcina mezocolonului transvers. Ea este fixat pe pilierul drept al diafragmei prin m.suspensor al
duodenului (m.suspensorius duodeni) descris de Treitz i omologat n N.A. (figura nr.64) dei, uneori
se vorbete de ligamentul lui Treitz. Acest muchi a fost gsit n 81 -89% din cazuri i se afirm c la
captul superior ar conine fibre muculare striate cu origine diafragmatic, iar inferior fibre musculare
netede ce provin din musculatura ciruclar a peretelui intestinal (Low). Cu vrsta se crede c muchiul
sufer o transformare fibroas. n ceea ce privete inseria captului inferior al muchiului, acesta p oate
prezenta variante. Uneori se prinde numai la nivelul flexurii, dar cel mai frecvent ea se ntinde i pe
partea ascendent i chiar orizontal a duodenului. Acest fapt justific rolul muchiului, care prin

contracie ar contribui la micorarea unghiulu i ntre duoden i jejun, favoriznd trecerea coninutului
duodenului n jejun.

PLICILE I RECESURILE DUODENALE. Peritoneul de la nivelul prii ascendente i al


flexurii duodenojejunale, formeaz o serie de plici i recesuri sau fosete duodenale.
1.Plica duodenal superioar (plica duodenalis superior) sau plic duodenpjejunal (plica
duodenojejunalis) este un pliu peritoneal situat la stnga flexurii duodenojejunale. Ea conine n
marginea sa liber v.mezenteric inferioar, care ocolete flexura duoden ojejunal la stnga pentru a
ptrunde retropancreatic, unde se unete cu v.lienal. De aceea a fost numit i plica venoas. Aceast
plic formeaz peretele anterior al recesului duodenal superior (recessus duodenalis superior). Intrarea
n aceast foset privete la dreapta i inferior, ctre partea ascendent a duodenului i spre orificiul
fosetei duodenale inferioare. Ea se ntlnete cu o frecven de 50% din cazuri (Th. Ionescu).
2.Plica duodenal inferioar (plica duodenalis inferior) sau plica duodenomezocolic (plica
duodenomezocolice) se ntinde ntre partea ascendent a duodenului, n vecintatea imediat a flexurii
duodenojejunale i peritoneul peretelui posterior al abdomenului. Posterior de ea se afl recesul
duodenal inferior (recessus duodenalis inferior) sau foseta duodenal inferioar, a crei deschidere
privete n sus i la stnga. Fundul fosetei este orientat la dreapta i ajunge aproape la rdcina
mezenterului. Posterior foseta duodenal inferioar corespunde flancului stng al lui L 3. Ea este cea
mai constant dintre fosete, fiind ntlnit la 75% dintre cazuri.
3.Plica paraduodenal (plica paraduodenalis) este situat la stnga flexurii duodenojejunale i
formeaz peretele anterior al unei fosete, numit foseta sau recesul paraduodenal (recessus
paraduodenalis). Deschiderea acestei fosete privete strict la dreapta. Prin plica paraduodenal i deci

prin marginea liber a orificiului fosetei trece a colic stng. Prezena fosetei paraduodenale este
frecvent la nou-nscut i rar la adu lt, la care este i mai puin adnc.
4. Recesul retroduodenal (recessus retroduodenalis) este o foset situat ntre partea ascendent a
duodenului i aort. Deschiderea i privete la stnga i inferior. Uneori se ntinde i posterior de partea
orizontal a duodenului.
Fosele duodenale cnd exist pot fi sediul herniilor interne i deci cause de ocluzii intestinale,
ndeosebi la nou-nscui i copii.
STRUCTURA DUODENUL.Duodenul prezint o tunic seroas pe toat circumferina sa, la
nivelul prii superio are, n vecintatea pilorului, respectiv n partea sa mobil. El rest, el are tunic
seroas numai pe faa sa anterioar, format de peritoneul parietal, fiind organ secundar retroperitoneal.
Tunica muscular este formatde fibre longitudinale i circulare, ca i n celelalte pri ale intestinului.
Stratul fibrelor circulare este mai bine reprezentat dect fibrele longitudinale. Ochsner (1906) descrie la
nivelul duodenului, la om, un adevrat sfincter format din celulele circulare, uneori mai lat, alteori difus
sau chiar format din dou inele circulare, situat la 3-10 cm de papila duodenal mare. El se evideniaz
mai ales radiologic de aceea este considerat drept sfincter funcional , care prin contracie mpiedic
trecerea coninutului duodenal mai departe i favorizeaz amestecul chimului gastric cu bila i sucul
pancreatic. S- amai descris un sfincter funcional la nivelul flexurii duodenojejunal. Graie lui
coninutul este npins napoi n duoden, favoriznd i el amestecul cu bila, iar ulterior, prin de schideri
rapide, coninutul este evacuat n jejun.

Submucoasa conine reeaua vascular l plexul nervos submucos (Waissuer) i diferit de alte
pri ale intestinului, conine partea secretorie a glandelor dudenale (Brunner). Tunica mucoas se
continu la nivelul pilorului, cu mucoasa gastric i se asemn ca structur cu mucoasa jejunal i
ileal (figura 66 i 67). Ea are ns i unele particulariti. Microscopic mucoasa duodenal prezint
cute transversale numite plici ciruclare (plici circulae -, clasic valvulele conivente Kerking), ce se
ntlnesc i la nivelul jejunoilienului io care mresc suprafaa mucoasei. Ele lipsesc n partea
superioar a duodenului i chiar n poriunea superioar a
prii descendente, dar sunt bine reprezentate nc de l a
jumtatea duodenului descendent. n axa plicilor circulare
ptrunde submucoasa. Pe peretele postero-medial al prii
descendente al duodenului se gsesc dou ridicturi ale
mucoasei (figura 64).
Una este numit papila duodenal mare (papilla
duodeni major) n care se afl ampula hepatopancreatic
(ampula Vater). Ampula heppancreattic reprezint locul de
vrsare comun n duoden a coledocului i ductului
pancreatic, reprezentnd n peretele su un sfincter ampular.
Alt ridictur se afl superior de precedenta la deschiderea
n duoden a ductului pancreatic accesor (Santorini) numit

papil duodenal mic (papilla duodeni minor). Canalul doledoc, n traiectul su de vrsare n duoden,
are o poriune cuprins n peretele duodenului. La acest nivel el ridi c mucoasa, formnd plica
longitudinal a duodenului (plica longitudinalis duodeni), perpediculare pe plicile circulare i care se
termin la pepila duodenal mare (figura nr.64). Reperarea acestei papile i a plici longitudinale are
importan chirurgical n sfincterotomiile practicate n stenozele ampulare i coledociene (oddiens). Pe
suprafaa mucoasei se mai gsesc ridicturi de 0,5 1,5 mm numite viloziti intestinale (vilii
intestinales), care n comparaie cu cele de la nivelul jejunoileonului sunt mult mai mici i de form
aproximativ lamelar. Pe lng ficat i pancreas, care sunt glande anexe mari ale duodenului, n
peretele organsimului se mai gsesc dou tipuri de glande. Unele sunt glandele Lieberkuhn care se afl
pe toat ntinderea tubului intestinal, iar altele glande duodenale (glandulae duodenales) descrise de
Brner care sunt proprii duodenului. Acestea, spre deosebire de precedentele strbat musculara
mucoasei i ajung cu partea secretorie n submucoas. Ele se aseamn ca structur cu glandele pilorice
i se rresc spre flexur duodenojejunal.
La nivelul duodenului i al altor pri ale tubului digestiv, se ntlnesc cu oi frecven de 0,16 5,19% (booher i Pack), evaginri ale peretelui care formeaz diverticulii duodenali. De regul, ei se
descoper radiologic i sunt siutuai cu precdere n partea concav a duodenului. Diverticulii
duodenali pot fi congenitali sau ctigai i prezena lor ridic n clinic prbleme dificile de diagnostic
diferenial cu alte afeciuni regionale.
VASELE DUODENULUI. Duodenul are irigaia comun cu cea a capului pancreasului, datorit
dezvoltrii i topografiei lor comune. Cele dou organe sunt aezate la limita dintre teritoriile de
vascuralizaie i trunchiul celiac i al a.mezenterice superioare, f apt pentru care primesc snge din
ambele surse arteriale.
ARTERELE. Prima i ultima parte a duodenului se deosebesc ntructva de restul duodenului,
privind peliculii arteriali. Partea superioar este irigat de artere de calibru mic, cu origine n trei surse
arteriale. Una este reprezentat de a.supraduodenal, descris de Wilkie, ramur de regul a a.
gastoduodenala. Ea vascularizeaz cca 2/3 din peretele anterior i 1/3 din cel posterior al prii
superioare a duodenului pe o distan de cca 1,5 cm de la pilor. Aceast arter a fost gsit de unii
autori n 20% din cazuri, n timp ce Saphira i Robillard o gsesc n 70%. n 50 din cazuri peretele
superior al primei pri a duodenului prmete snge arterial din a. gastric dreapt. Aceast surs poate
da artere de calibru mai mare cnd a.supraduodenal lipsete sau este de calibru redus. Peretele inferior
al primei poriuni este irigat de ramuri mici din a.gastroepiploic dreapt sau a. gastroduodenal. Ulcele
duodenale ale primei pri a duodenului, cu s ngerri dramatice nu se datoresc erodrii acestor vase ci
mai de grab a.gastroduodenale sau altor artere de calibru mare (vezi fig.68).

Partea ascendent a duodenului poate fi irigat de: arcada pancreatic posterior, de ramuri
directe din a.mezenteric superioar, de ramuri din a. pancreaticoduodenal inferior i n peste 50
ramuri din prima arter jejunal.
Restul duodenului primete snge arterial prin ramurile duopdenale ale arcadelor arcadelor
arteriale pancreaticoduodenale, neomologate n N.A., care se formeaz din anastomoza dintre arterele
supraduodenale superioare i aa. pancreaticoduodenale inferioare.
Arterele supraduodenale superioare (arteriae supraduodenales superiores) corespund clasic
artereu pancreaticosupraduodenale superioare, care d o ramur anterioar i alta posterioar. Ele sunt
prezente n 99-100 din cazuri. Artera supraduodenalanterioar este frecvent, ramur terminal a
a.gastroduodenale, mpreun cu a.gastroepiploic dreapt. A.gastroduodenal este la rndul su o
ramur a a.hepatice comune. Ea trece retroduodenal, la limita dintre poriunea mobil i fix a prii
superioare a duodenului i n dreptul marginii inferioare a acestuia sau chiar pe faa anterioar a capului
pancreasului, se mparte n cele dou ramuri terminale. n traiectul su a.gastroduodenal anterioar
coboar pe fa anterioar a capului pancreasului n lungul marginii mediale a prii descendete a
duodenului i la nivelul flexurii duodenale inferioare trece sub marginea inferioar a capului
pancreasului, anastomozndu-se cu o ramur din a. pancreaticoduodenal inferioar, originar din
a.mezenteric superioar. n felul acesta s-a format aa-numita arcad pancreatciocuodenal anterioar.
Din partea convex a arcadei pleac cca 8-10 vase drepte sau ramurile duodenale (rami duodenales),
destul de lungi, care vascularizeaz peretele anterior al prii descendente, orizontale i ascendente, ale
duodenului i uneori cca 1 -3 ramuri pentru prima ansa jejunal. Din concevitatea arcadei pleac
ramurile pancratice (rami pancreatici).
A.retroduodenal (a.restroduodenalis) ia natere din a.gastroduodenal nainte prii superioare a
duodenului, deci mai sus dect precedenta i merge posterior de capul pancreasului. La acest nivel are

raporturi strnse cu coledocul n poriunea sa retropancreatic, trecnd mai nti anterior, apoi la
dreapta acestuia, dup care l ncrucieaz pe faa posterioar (ia coledocul la bra). Ea se
anastomozeaz retropancreatic, cu o ramur din a.pancreaticoduodenal inferioar, formnd arcada
pancreaticoduodenal posterioar (figura nr.68).Din arcad pleac 5-10 ramuri duodenale, pentru
peretele postrior al ultimelor trei pri ale duodenului i ramuri pancreatice.
Venele drepte ale duodenului sunt mai reduse pe unitatea de lungime (18 20/1 cm) n
comparaie cu jejunul i ileonul (30-32/1 cm). Lezarea acestor vase pe o lungime de cca 3 cm produce
necrosa peretelui duodenal. Din vasele drepte pleac ramuri intraperiatale.
VENELE duodenului sunt aflueni ai arcdelor venoase, care prin vv.pancraticoduodenale (venae
pancreaticuduodenalis) se vars, n final, n v.port sau n afluentul su, v.mezenteric superioar. n
partea anterioar sngele este transportat din arcada venoas n v.gastroepiploic dreapt, care merge
descendent pe faa ante rioar a pancreasului, apoi printre duoden i pancreas ajunge retropancreatic i
se vars n v.mezenteric superioar. nainte de vrsarea sa, v.gastroepiploic dreapt primete ca
afluent

v.

colic

dreapt.

partea

superioar

sngele

este

drenat

v.port.

Vv.pancreaticoduodenale inferioare se vars prin trunchi comun sau izolat n v.mezenteric superioar.
n aproape 50% din cazuri, se ntlnete o ven, care colecteaz snge din poriunea mijlocie a prii
descendente a duodenului i se vars dup un traiect orizontal n v.mezenteric superioar sau n v,
gastroepiploic dreapt.
Prima porine a duodenului dreneaz sngele prin vena infra- sau subpilerice n v.gastroepiploic
dreapt sau prin vene suprapilerice n v.port. V.prepiloric (v.piloric Mayo) prezint o foarte mare
variabilitate. Ea este descrisp ca o anastomoz ntre venele supra- i subpilorice, situat pe faa
anterioar a pilerului sau n 70% din cazuri, ca un colector al venelor de pe fa a anterioar a prii
superioare a duodenului i a pilorului. n 20% este trunchi unci i n 10% este dubl. Ea are traiect
ascendent i se vars frecvent n v.gastric dreapt, fiind una din venele deseori cutat de chirurgi la
jonciunea gastroduodenal, n cursul rezeciilor gastrice.
LIMFATICELE peretelui anterior al duodenului dreneaz n ganglioni situai pe faa anaterioar a
capului pancreasului. Din ei limfa trece prin vase limfatice, care n lungul a.supraduodenale superioare
i a a.gastroduodenale ajung la al doilea releu reprezentat de gg.hepatici i apoi n gg.celiaci.
Limfaticele peretelui posterior dreneaz limfa n grupul gg.mezenterici superiori.
NERVII duodenului vin pe calea vaselor sanguine din plexul celiac i plexul mezenteric superior.
Se descriu, de asemenea, 3-4 nervi duodenali cu origine direct din plexul hepatic anterior. Acetia vin
dinspre originea a.gastrice stngi i merg la perele posterior al duodenului (Frankssen). Partea
superioar a duodenului primete dup cum s-a amintit, fibre nervoase i din ramura piloric a
trunchiului vegal anterior. n perete se afl plexul mienteric (Auerbach) i plexul submucos (Weissner).

JEJUNUL I ILEONUL
(Jejunum et ileum)
JEJUNUL i ILEONUL, partea mobil a intestinul subire sau intestinul mezentrial se ntinde de
la flexur duodeenpjejunal, situat n dreptul flancului stng al vertebrei a 2-a lombare, la valva
ileocecal in fesa iliac dreapt, unde se deschide n intestinul gros. Spre deosebire de duoden,
jejunoileonul este nvelit de peritoneul visceral pe ntreaga circumferin, fiind deci intraperietal.
Datorit prezenei mezenterului, care -l leag de peretele posterior al abdomenului, el posed o mare
mobilitatea n cavitatea peritoneal, fapt pentru care a fost numit i intestinul liber. Cablibrul su
descrete de la flexura duodenojejunal unde este de 25-30 mm, ctre valva ileocecal unde ajunge la
cca 15-20 mm.
Lungimea intestinului mezentrial prezint o variabilitate destul de mare, de la un individ la altul.
Aprecierea ei are importan anatomic, dar mai ales chirurgical. n chirurgia intestinului, principiul
de baz este, dup cum se tie, acel c leziunea dicteaz ct din ntinderea intestinului trebuie rezecat;
de exemplu, n eclusiile intestinale sau n infarctul mezenteric. Dar tot att de important este
aprecierea ct din lungimea sa este necesar s rmn pentru pstrarea unei funcii digestive,
corespunztoare. ntr-un fel este suportat rezecia ntins de un bolnav cu intestin lung i n alt fel, de
altul cu jejunoileon scurt. S-au ncercat diverse metode de apreciere a lungimii jejunoileonului, n
raport cu lungimea sau nlimea corpului, cu lungimea membrelor inferioare, cu lungimea mic a
corpului sau distana dintre vertebra a 7-a cervical i coocis, etc. O prere este aceea c la nou-nscut
intestinul mezenterial este de 7 ori mai lung dect lungimea corpului, iar la adult dfe 3-4 ori. La pisic
intestinul mezenterial msoar 2 m, la porc 23 m. iar la bou 57 m (Collin).
Embriologic, jejunul i ileonul se dezvolt din braul descendent i o parte a braului ascendent al
ansei ombilicale, numit i intestin mijlociu sau mesenteren.
Dar, ntre jejun i ileon, nici embriologic i nici n stadiul adult, nu exist o limit precis.
Convenional se afirn c 2/3 superioare aparin jejunului i 2/5 inferioare ileonului. Inexact, se susine
c limita dintre ele, ar corespunde creterii ansei ombilicale, unde intesinul mijlociu se leag de sacul
vitelin prin canalul vitelin, al crui vestigiu l reprezint diverticulul Meckel. Aceasta ns, cnd exist,
este situat la cca 75-80 cm de valva ileocecal, ileonul ntinzndu-se mult deasupra diverticului
Meckel. Pe criterii de structur, deosebirea dintre jejun i ileon ar consta n aceea c, la nivelul
ielonului plicile circulare se rresc i chiar dispar, n po riunea terminal, iar foliculi limfatici care sunt
solitari la nivelul jejunului, conflueaz cu nivelul ileonului, formnd foliculii limfatici agregai, clasic
plcile Payer. Intestinul mezenterial ocup ca topografie, regiunea inframezocolic a cavitii
peritoneale, ajungnd pn n pelvis.

AEZARE.RAPORTURI. Din cauza lungimii mari a intestinului, a volumui redus al cavitii


abdominale i prezenei mezenterului, jejunului i ileonului se sudeaz, formnd numeroase anse
intestinale.
Aezarea anselor n cavitatea peritoneal este foarte variat, poziia lor fiind determinat de
lungimea intestinului i mrimea mezenterului, de poziie vertical sau de decubitus, a corpului, de
presiunea abdominal i starea lor de plenitudine, etc. n general se admite c ansele superioare, cu
direcie predominant orizontal, situate cu precdere n partea stng, aparin jejunului. Ansele
inferioare cu reacie mai mult vertical, ocup nedosebi partea dreapt a spaiului inframezocolic i
dintre care unele coboar n pelvis, sunt anse ileale (figura nr.69).

n practica chirurgical are mare importan identificarea anselor la deschiderea prin laparetemie
a cavitii peritoneale. Ea se realizeaz, cutnd prin ansa jejunal sau ultima ansa ileal. Aceata din ur
se recunoate prin aceea c urc din pelvic ctre cec, avnd direcie ascendent.
Ansele intestinale au RAPORTURI n partea superioar co colonul i mezoconul transvers, care
le separa de organele din etajul supramezocolic al cavit ii peritoaneale. Inferior, ele se sprijin pe
fosele ileace, iar medial coboar n pelvis, unde vin n raport cu colonul sigmoid, rectul i vezica
urinar la brbat, la care se adaug raporturile cu uterul, ligamentele late ale uterului, tubele uterine i

ovarele la femeie. Ansele intestinale pot fi uneori palpate n recesul rectovezicail sau rectrouterin
(spaiul Dauglas), prin tact recat sau tact vaginal. n peliperitonite, anexite sau alte afeciuni ale
organelor pelvine, ansele intestinale contact numeroase aderene n pelvis. Posterior, prin intermediul
peritoneului parietal, ele vin n raport cu organele retroperitoneale, n stnga, acoperind n totaliate
colonul descendent, care are o poziie mai profund i calibru mai mic dect colonul ascent i cecul.
Acestea din urm, vin n contact direct, fr ntrerupere de anse, cu peretele anterior al abdomenului.
Anterior ntre ansele jejunileale i peretele abdomenului se interpune omentul mare, care ajunge
inferior la pubis sau pn n pelvis. Cnd omentul mare este scurt, ansele vin n raport direct cu peretele
anterior al abdomenului (figura nr.69). Acest raport, mpreun cu al i factori (chimiotactism, sarcin
electric, etc) explic de ce n herniile peretelui abdominal, nainte de angajarea anselor intestinale se
angajeaz franjurile ementului mare.
MEZENTERUL (mesenterium) este o formaiune peritoneal de legtur i suspensie, dintre
jejunoileon i peretele posterior al cavitii abdominale. Ele este format din dou fee sau lame
peritoneale ce se altur i cuprind ntre ele artere, vene, limfatice i nervi ai intestinului. La nivelul
intestinului, peritoneul mezenterului devine tunica seroas a jejunului i ileonului, iar locul de
continuare, corespunznd marginii intestinale a mezenterului reprezint hilul intestinului. Marginea
mezenterului dintre peretele abdominal posterior poart numele de rdcin, ea fiind mult mai groas
dect cea opus ei.
Rdcina mezenterului (radix mesenterii) se tninde de la feluxr duodenojejunal, situat la
stng lui L2, pn n fosa ileac dreapt, n apropierea articulaiei sacreilieace. Ea are o lungime de cca
18-20 cm, fiind mult mai scurt dect marginea intestinal a mezenterului, a crui lungime este de cca 5
m, egal deci cu cea a jejunoileonului. Din aceast cauz, la nivelul marginii intestinale, mezenterul
prezint numeroase suduri, care corespund anselor intestinale. La nivelul rdcinii, cele dou foine ale
mezenterului se continu cu peritoneul parietal posterior.
n traiectul su, rdcina mezenterului are mai nti o por iune oblic, trecnd spre dreapta,
superior de flexura duodenojejunal i n dreapta prii ascendente a duodenului. Ea coboar apoi
vertical, nrucisnd poriunea orizontal a duodenului, unde ptrunde n rdcina mezenterului
pediculul vasculnervos mezenteric superior. La acest nivel vena mezenteric superioar este situat n
plan anterior i la dreapta arterei. Posterior de duoden se afl aorta. n cea de a treia poriune rdcina
mezenterului devine din nou oblic, ncrucind anterior n tracietul ei spre fes a ileac dreapt, vena
cav inferior, ureterul drept i la dreapta vaselor ileace comune.
Prin prezena i poziia sa oblic, mezenterul submparte regiunea inframezocolic a cavitii
peritoneale, ntr-un spaiu mezentericocelic drept (firida celic dreapt) i altul metericocelic stng
(firida colic stng) neomologate n N.A. Acestea din urm comunic inferior cu cavitatea pelvin,

explicnd difuziunea coleciilor lichidiene n acest direcie, n timp ce eventualele colecii patologice
n spaiul mezentericocolic drept, se cantoneaz n fosa ileac dreapt, datorit prezen ei mezenterului.
STRUCTURA JEJUNULUI I ILEONULUI. Tunica seroas este format de peritoneul care vine
de la nivelul mezenterului i nconjoar pe toat circumferina tubului intest inal. Partea din lungul
intestinului, ce corespunde marginii intestinale a mezenterului (hilul intestinului) a fost numit clasic
marginea mezenterial. Cea opus ei este marginea liber a intestinului. Circumferina tubului intestinal
dintre margini, formeaz cele dou fee ale intestinului, care n funcie de poziia anselor pot fi:
superioar i inferioar, sau dreapt i stng, etc.
Tunica muscular are caracteristic faptul c fibrele longitudinale sunt mai slab dezvoltate, n
partea terminal a ileonului, n timp ce stratul fibrelor circulare crete n grosime. Aceste fibre nu sunt
strict circulare, ci spiralate, decscriind cercul complet pe o distan de 5,5 1 cm. n tunica muscular
se gsete plexul mezenteric ( figura nr.72).

Submucoasa conine vasele destinate mucoasei i plexul nervos submucos (Weissner) (figura
nr.72).
Mucoasa intestinal, adaptat funciilor de secreie i absorbie, prezint plici circulare, viloziti
intestinale, glande i foliculi limfatici.

Plicile circulare (Kerkring) sunt numeroase i nalte n cea mai mare parte a intestintului
mezenterial. Treptat ele devin mai rare, mai mici i chiar lipsesc n jumtatea terminal a ileonului.
Aceste plici mresc cu cca 30% suprafaa muocoasei intestinale. Ele se formeaz prin plictura
mucoasei

i mpreun cu cea submucoasei. Cele mai multe proemin cca 1 cm n lumenului

intestinului (figura nr.70).

Vilozitile intestinale (villi intestinales), sunt nalte i aproape cilindrice n jejun, avnd 0,5 1,5
mm, iar n ileon au aspectul unor vrfuri de ace mai groase (figura nr.72). Structura lor este adaptat
funciei de absorbie, iar numrul este de cca 10-12/1 mm2. n ntreaga mucoas intestinal ar exista 10
12 milioane viloziti. La suprafaa lor se afl epiteliul prismatic, unsistratificat, ale crui celule
prezint elecrtomicroscopic microvili. La suprafa, printre microvili, se gsete o substan cu reacie
PAS pozitiv i bogat n enzime hidrolitice. Se crede c aceste este locul unde acioneaz enzimele
numite dizaharidaze, care hidrolizeaz dizaharidele n monozaharide, ce se ansorb sub aceast form.

Tot n aceast regiune ar aciona dipeptidazele, care hidrolizeaz dipeptidele n aminoacizi componeni.
Printre celulele cu funcie de absorbie, se gsesc numeroase c elule productoare de mucus. Sub
epiteliu se gsete o bogat reea capilar, format din ramificarea a 1-2 arteriole (figura nr.71.).

Din reeaua capilar se formeaz o vemul. n axul vilozitii se gsete un vas chilifer central,
care transport grsimle absorbite. n vilozitate ptrunde esut conjunctiv din lamina proprie sau
corionul mucoasei i fibre musculare netede din muscularis mucoasae, care cnd se contract, mping
sngele cu substana absorbit i limfa. Prin contarcia fibrelor muscular e netede vilozitile se
scurteaz. Ele se alungesc din nou prin umplerea lor cu snge arterial.
n cripte (adncituri ale mucoasei situate la baza vilozitilor) se deschid glandele intestinale
(Lieberkhn). Aceastea nu sunt altceva dect prelungiri tubulare ale mucoasei dintre viloziti, care se
nfund n lamina proprie a mucoasei fr s ajung n submucoas, ca glandele Brnner n duoden.
Tot n lamina propria (corion) a mucoasei se afl grmezi de esut limfoid, formnd foliculi
limfatici, care rareori ajung pn n submucoas. n jejun se afl foliculii limfatici solitari (figura
nr.72). n ileon ei se mresc devenind foliculi limfatici agregai sau plcile Payer. Acetia se gsesc n
regiunea n care ncep s se rreasc plicile circulare i sunt foarte mari la nivelul ileonului terminal.
Ca dimensiuni, au o lungine de 2-12 cm. n febra tifoid ei devin mult mai mari. Tot la nivelul lor se
produc uneori perforaiile intestinale din febra tifoid.
Celulele limfoide ale foliculilor descrii mai sus i alturi de ele numeroase macrofage din lamina
propria a mucoasei, situate foarte aproape de membrana bazal, formeaz la nivelul mucoasei
intestinale o veritabil barier imunologic.
Celulele endocrine ale intestinului. La baza epiteliului mucoasei intestinale cu rol de absorie, se
gsesc o serie de celule cu funcii endocrine. n citoplasma lor se gsesc numeroase granule secretorii,

concentrate spre polul celulei ce vine n contact cu lama bazal. Granulele sunt formate din polipeptide
cu greutate molecular mic sau proteine cu aciune hormal. Celulele au caracteristici citologice
asemntoare cu celulele sistemului APUD (amine precursor uptake and decabozylation), larg
rspndite n organismul uman i al altor mamifere. Dee aceea i ele au fost incluse n acest sistem, n
cadrul cruia s-au descris pn n prezent 30 de tirpuri celulare. n tractul intestinal se descriu celule
secretoate de glucagon (celule G), de secretin (celule S), somatostatin (celule D) i altela mai puin
definite, secretoare de colecistochinin, un polipeptid care stimuleaz contracia musculaturii metede a
cilor biliare extrahepatice i secreie pancreatic. Celulele elimin produsul de secreie n lamina
propria (corion) i nu n lumenul intestinului. Dup reaciile cu sub stanele colorante ele sunt numite
celule argentafine, argirofile sau celule ale sistemului enterocromafin.
VASELE JEJUNULUI I ILEONULUI. Jejunoileonul mpreun cu cecul, colonul ascendent i
2/3 drepte din colonul transvers sunt vascularizate de vasele mezenterice superioare, datorit originii
lor embriologice comune, din ansa omblicial.
Artera mezenteric superioar (a.mezenterica superior) ia natere din aorta abdominal la 1,5 2
cm sub originea trunchiului celiac, n dreptul marginii superioare a lui L2. Topografic i se descriu trei
poriuni: retropancreatic, preduodenal i intramezenteric. n poriunea retropancreatic are raporturi
la dreapta cu v.mezenteric superioar, la stnga cu v.mezenteric inferioar iar posterior, sub originea
arterei trece transveral spre v.cav inferioar (fiind cuprins n pensa aorticomezenteric) vena renal
stng. n potiunea urmtoare artera iese de sub pancreas i trece anterior de procxesulo uncial al
pancreasului i de partea orizontal a duodenului, cuprins i ea n pensa vascular aorticomezenteric.
n ultima ei poriune, la intrarea n mezenter, la dreapta arterei se afl vena, posterior, vena primei anse
jejunale, iar anterior emergena a.colice medii. n mezenter artera descrie o curb cu concavitatea la
dreapta i se termin, diferit de prarea clasic, la 45-60 cm de unghiul ileocolic (Hovelaque), regiune
ce corespunde cretetului ansei ombilicale sau diverticulului Meckel, cnd persist. La acest nivel ea se
anatomozeaz cu o ramur ileal din a.ileocolic (figura nr.73).

A.mezenteric

superior

ramuri

drepte

stngi.

Ramurile

drepte

sunt:

a.

pancreatidtuduodenal inferioar, dup care urmeaz a.colic medie, a.colic dreapt i ultima ramur
dreapt, reprezentat a a.ileocolic. A.colic medie trece anterior de capul pancreasului i intrp n
mezolocolunul transvers. A.colic dreapt merge retroperitoneal spre colonul ascendent, iar a.ileocolic
prin rdcina mezenterului i pe sub peritoneul parietal merge spre jonciunea ielocolic.
Ramurile stngi ale a.mezenterice superioare sunt reprezentate de arterele jejunale i ileale, n
numr variabil, care prin ramificaie, formeaz n mezenter arcade arteriale de unul sau mai multe
ordine. Numarul arterelor jejunale i ileale variaz ntre 8-17, n medie 11-13 (Couinaud) i ntre 9-24,
n medie 16, dup Michles i colaboratorii. Prima ramur intestinal a a.mezenterice superioare,
destinate primei pri a jejunului i ultimei pri a duodenului este de regul mic, n timp ce
urmtoarele 4-6 ramuri sunt artrere mari, ce irig superioar a jejunoileonului. Ramurile care
urmeaz dup acestea, sunt mai mici (Hollinshead). Prima artera jejunal se anastomozeaz cu
pancreaticoduodenala inferioar sau uneori ea nsi d natere acestei arterei. n mezen ter ramurile
jejunale dau cte o ramur ascendent i alta descendent formnd arcada primar. Barlow afirm c,
deseosri, nu a gsit nici o argacd ntre prima i a doua sau ntre a doua i a treia arter jejunal.
Cunoatere irigaiei arteriale a primei pri a jejunului este de mare importan n practica chirurgical,
deoarece ea este folosit ca ansa montat n diverse proteze digestive. De aceea n 1951 Quenu i-a
dedicat un studiu amplu, descriind 5 tipuri de irigaie a primilor 60 cm. Tot att de important din punct

de vedere chirurgical este irigaia ileonului terminal, care l intereseaz pe chirurgn practicarea
hemicolectomiei drepte, situaie n care sacrific a.ileocolic. Acest fapt atrage dup sine rezecia
ultimei anse ileale. n general se afirm c ileonul terminal are irigaie precar, mai cu seam la nivelul
ultimilor 40 cm. De aceea chirurgii se feresc s realizeze anastomoze intestinale la acest nivel.
Obinhuit, ultima poriune a ileonului este vascularizat de o singur arcad arteria l, format de
anastomoza dintre ramura terminal dreapt sau ultima ileal a a.mezenterice. superioare i ramura
ileal a a.ielocolice. n mezenter acestei arcade i corespunde o zon lipsit de vase, numit clasic aria
ascular descris de Trves. Dar, pe lng arterele provenite din arcada descris mai sus, la irigaia
ultimilor centimetri din ileon, particip ramuri arteriale recurente provenite din arterele cecale. Recent
au fost reluate i aprofundate studiile asupra vascularizaiei ileonului terminal. Michels i colaboratorii
gsesc n 39% din cazuri c artera arterial amintit, poate fi dublat de o a doua arcad, format de o
ramur a a.ileocolice, numit de ei a.recurent ileal. n 61% din cazuri, n care aceast a doua arcad
nu exist, ei gsesc c arterele drepte ale ileonului terminal sunt mai rare i neregulat dispuse, existnd
astfel, anumite goluri ntre ramurile cecale i ileale ale a.ileocolice. Se definete drept vascularizaie
precar situaia cnd aceste goluri au o lungime ntre 3 -5 cm, ntlnite n 16% din cazuri. Aceast zon
se gsete la distana de 1-2 cm de unghiul ileocolic. Alte studii, ale lui Villmin, Dufour, Rigaud i
Cabani constant c ileonul terminal este la fel de bine vasuclarizat ca i alte pri ale intestinului
mezenterial, descriind trei tipuri de vascularizaier. n tipul I autorii gsesc o arcad unic dar
puternic, la 12 din 14 cazuri. n tipul II aceast arcad este dublat de acrada de ordinul 2 i 3 ntlnite
la 25 din 40 de cazuri. Tipul III se caracterizeaz prin lipsa anastomizei dintre cele 2 surse arteriale ale
arcadei unice, iniiale; n aceast situaie n 3 cazuri din 40, irigaia ileonului terminal a fost asigurat
de a.recurent ilealo i ntr -un caz din 40, de ramura terminal dreapta a a.mezenterice superioare.
Arterele jejunale i ileale se ramific n mezenter ntr-o ramur asecendent i alta descendent.
n prezent s-a confirmat constatarea lui Vovelaque, c ntre prima i a patra arter intestinal exist o
singur arcad, iar ntre a patra i a aptea cte dou arcade arteriale; dincolo de a aptea exist 2 i 3
arcade. n general n partea superioar a intestinului mezenteral arterele intestinale se ramific
dicotonic, iar n rest monopedic, ramurile de calibru inegal dnd natere la coleta rele i ele de calibru
inegal. Ultima arcad artetial din mezenter din care pleac vasele drepte, se nume te arcada marginal
(Dwight). Ea este situat n partea superioar la 4-5 cm, distan de intestin deci d natere al artere
drepte lungi iar n rest la cca 1-2 cm distan, cu artere drepte scurte. De menionat c exsist o mare
variabilitate individual n privina formei i numrului arcadelor arteriale din mezenter. Cunoaterea
lor i a cirteriilor privind locul unde se pot face ligaturile vasc ulare, prezint importan major n
chirurgia intestinului (vezi figura nr.74).

MICROIRIGAIA INTESTINULUI. Din arcada marginal pleac arterele drepte(arteriae rectas)


destinate peretelui intestinal. Lungimea lor este de 1-5 cm, fiind n funcie de distana dintre arcada
marginal i intestin. Ele au fost mprite n artere drepte scurte i lungi. Cele scurte ntr n peretele
intestinal la nivelul marhinii mezentrieale i n 95% sunt ramuri ale arterelor lungi. Aceastea din urm
ptrund n peretele intestinal la oarecare distana de marhinea mezentrial pe una din feele intestinului.
n 10% din cazuri o arter dreapt se ramific n apropierea peretelui intestinal n dou artere lungi
(Michels). ntre arterele drepte nu exist anastomoze extraparietale, fapt pentru care sunt considerate

artere terminale. ntre ele exist ns anastomoze n peretele intestinal. Uneori se poate vedea chiar cu
ochiul liber o anastomoz longitudinal pe marginea antimezenteric a intestinului. Prin aceste
anatomize se poate distrubui snge dintr-un punct al peretelui pe o distan de cca 15 cm (Noer, Derr i
Johnston). Alii, susin c viabilitatea intestinului dup coluzia arterelor drepte, poate fi meninut pe o
lungime de maxim 7,5 cm.
Arterele lungi dup ce dau ramuri seroase, se distribuie n tunica muscular. Arterele scurte
strbat tunica mucular i ajung n submucoas unde formeaz o retea arteriolar. Din aceast reea
pleac mici ramuri care se distribuie tunicii musculare la nivelul marginii mezenteriale,
anastomozndu-se cu reeaua formeat prin ramificaia arterelor lungi. Alte ramuri pleac din reeaua
submucoas strabat mucular mucoasei i ajung la mucoas unde vor forma reeaua capilar a criptelor.
J.P.Mall, descrie arteriole mai maeri, care fr a avea legturi cu alte vase, ptrund direct n vilozitile
intestinale. n viloziti, la om, arteriorele dau capilare, ncepnd de la baza vilozitilor, iar spre vrf se
despart n cte du ramuri. Una se desface ntr-un sistem artesian de capilare, iar alta formeaz o larg
anastomoz arteriovenoasc. Spannert desrcie o anastomoz arteriovenoas i la baza vilozitii, ntre
arteriole i rdcina venulei. Uneori, la om, se ntlnesc dou arteriole ntr -o vilozitate (Spanner 1931,
1932). n cele 2/3 dinspre vrf ale vilozitii, capilarele au direcie transversal, n rest fiind
longitudinale. Venula ncepe la vrful vilozitii, dar la acest nivel primete mai puine capilare (figutra
nr.71). Cele mai multe vin din partea mijlocie unde capilarele au direcie radial i dreneaz aproape tot
sngele vilozitii. Diametrul capilarelor vilozitilor este de 6-11 microni. Capilarele de la baza
vilozitii se anastomozeaz cu reeaua circular a criptelor, deci glandular i cea a vilozitilor
nvecinate. Aceste legturi vasculare contribuie la distribuia sngelui n viloziti i glande. Sub
aciunea muscularei mucoasei, strbtute de venule care dreneaz spre reeaua submucoas iprin
aciunea fibrelor musculare netede ale vilozitii, coninutul peretelui capilar din mucoas poate s
creasc sau s scad. n perioada de repaus, n imaniie i n hibernare la unele animale, sngele este
scurtcircuitat prin anastomozele arteriovenoase, care exist nu numai n mucoas i n viloziti, ci sunt
numeroase i n submucoas (57 anastomoze arteriovenoase pe 100 mm 2). Din submucoas venele
strbat tunica muscular, pe care o presesc nsoind arterele i ies la nivelul marginii mezenteriale a
intetsinului, unde se vars n ele i n venele din reeaua subseroas .
Venele intestinului mezenteriale sunt aflueni ai venei mezenterice superioare.
V.mezenteric superioar (v.mezenterica superior) dreneaz sngele venos cu substanele
absorbite pe o lungimea de 6 m de intestine subire i gros. Studiul ei anatomic a fost mult mai
aprofundat, ncepnd din 1960, n vederea unei bune cunoateri a sindrumului de hipertensiune portal,
prin introducerea tehnicii de ileoportografie i a practicii anastomozelor mezentericoncave (G.Gillot i
colaboratorii i N.A. Michels, 1964). Ea prezint anatomic o particularitate prin aceea c, n timp ce
modul de organizare a vasului ca ntreg este constant, numrul tributarelor ei, care poate ajunge la 35

i nicodat mai mic de 10, confer venei o extreme de mare variabilitate. Se poate spune ca aproape
fiecare individ prezint un sistem propriu al v.mezenterice superioare, principal affluent al v.porte.
Aceast variabilitate, determin de altfel dificultile tehnice de abordare a trunchiului chirurgical al
venei, cnd se decide practicarea unui unt mezenteriocconcav.
Originea venei se suprapune moduluiu de terminare al a.mezenterice superioare, avnd o rdcin
dreapt i o alta stng, la nivelul ileonului preterminal. Rdcina dreapt se leag cu arcada venoas
care adun cteva vene din ileonul terminal i se vars la dreapta n v.ileocolic, iar n stnga se unete
cu rddina stng., reprezentat de prima ven ileal mare (diametrul 3 4,5 mm). Cele dou rdcini
conflueaz n dreptul arcadei marginale.
Afluenii v.mezenterice superioare sunt reprezentai de vv.colice. care se vars pe flancul drept al
venei i vv.jejunale i ileale care vin pe flancul stng.
V.ielocolic este unul din afluentii cel mai bine individualizai, cu traiect oblic, ascendrnt, care se
vars n 74% din cazuri superior de marginea inferioar a prii orizontale a duodenului. Superior de
vrsarea acestei vene ncepe trunchiul chirurgical al v.mezenterice superioare, fapt pentru care
v.ielocolic este luat drept reper pentru abordarea chirurgical a acestui trunchi. n lungul venei se afl
i un lan ganglionar limfatoc, din fiecare ganglion plecnd cte 5-6 colectoare care vars limf n
v.ileocolic (anastomoze limfovenoase).
V.colic dreapt vine de la colonel ascendant i este prezent n 48% din cazuri.
Trunchiul venei gastrocolic descries nc n 1868 de Hanl, este format de v.gastroepiploic i o
veno colic a flexurii drepte a colonului. El prezint importan practic deoarece formeaz limita
superioar a trunchiului chirurgical al v.mezenterice superioare.
Vv. Colice transverse sunt 1-3 vene care aduc snge din colonel transvers.
Dac afluenii de pe flancul drept adun sngele venos din intestinal de staz, deci cu rol mult mai
mic n procesele de absorbie, venele jejunale i ileale aduc snge din intestinal cu rol principal de
absorbie . De aceea, se spune c venele jejunale i ileale, reprezint partea dinamic a sistemului
mesenteric superior. Ele se formeaz n mezenter din vasele drepte, care se vars ntr-un sistem
intermediar de arcade venoase dup care urmeaz venele colectoare, mai reduse la numr, dar care
cresc n lungime i calibru de jos n sus. Vv.ileale (vv.ilei) n numr de 1-9 au calibru de 2,4 mm i se
numeroteaz de sus n jos. Dintre toate, cea mai voluminoase este v.ileal superioar, care la locul de
vrsare are calibrul egal cu al trunchiului mezenteric, la acest nivel. Din aceast cauz se afirm c
v.ileal superioar, prin mrimea i unghiul ascuit pe care-l face la vrsare, infuleneaz n mare
msurp hemodinamica n v.mezenteric superioar. Cteva vene ileale mici se vars direct n rdcina
stng a v. mezenterice superioare. V.intermediar este un trunchi scurt (2-3 cm) cu calibru de 5-6 mm,
care se vars n v.mezenteric, superior de v.ileal superioar. n 60% din cazuri ea se unelte cu
v.jejunal inferiorar formnd un trunchi jejunal intermediary. Superior de v.intermediar afluen ii

v.mezenterice sunt reprezentai de vv.jejunale (vv.jejunales).Ele sunt n numr de 1-3 i se numr de


sus n jos. n 20% sngele venos din jejun este drenet n mesenteric de o singur ven jejunal. n 6045% exist dou vene i n 14% a treia ven jejunal. Vv.jejunal superioar se vars n 38% n treimea
superioar a v.mezenterice superioare, avnd direcie verticali formeaz cu aceastea un unghi de 36.
Alteori se vars n treimea medie, are direcie mai mult orizontal i trece posterior de arter.

Venele jejunale i ileale influeneaz n mod apreciabil hemodinamica n v.mezenteriuc


superioar i indirect n v.port. dup cum se tie, rolul venelor n hemidinamic depinde de calibrul,
lungimea i unghiul care -l fac la vrsare cu trunchiul venos principal. Cu ct calibrul venei este mai
mare, vena mai scurt i unghiul la vrsare mai ascuit, cu att valoarea hemodinamic a venei tributare
este mai mare.

Prezena arcadelor venoase n mezenter determin dou posibiliti de drenaj. Direct, din venele
drepte arcade venele colectoare sau indirect, cnd prin arcade sngele se scurge de jos n sus,
ajungnd n v.jejunal superioar. Aceast cale colateral este folosit n abstruciile v.mezenterice, sub
locul de vrsare al v.jejunale superioare (vezi v.port i anastomozele portcave).
Cercetri ileotopografice au artat c n hipertensiunea portal una din cile de derivaie este ctre
v.gastric stng Din ea sngele trece prin sistemul de vase esofagiene, dup care prin v.hemiazigos i
v.azigos, ajung n v.cav superioar. Aceasta este o derivaie perciuloas i prin ea se explic abundena
hemoragiilor digestive n acest teritoriu. O alt cale de derivaie poate fi cea a v. lienale.
Dar, eficiena acestor ci fiind redus s -a sugerat practicarea untului mezentericocav.
LIMFATICELE jejunului i ileonului, cu rol foarte important n absorbia grsimilor, ncep cu
chiliferele centrale de la nivelul vilozitilor, care se vars ntr-un plex limfatic mucos. Din aceastea
pleac vase care dup ce strbat muscular mucoasei se vars n reeaua limfatic submucoas . Exist o
reea limfatic i n tunica muscular, situat n stratul fibrelor longitudinale i cel circular. Din ea
pleac vase care dreneaz limfa n reeaua subseroas. Tot n reeaua subseroas, de la nivelul marginii
mezenteriale (i nu pe circumferina intesinului), se vars vasele pornite din reeaua submucoas.
Mai departe, vase colectoare din reeaua subseroas merg paralele cu vasele drepte fa de care
sunt mult mai multe numeric - i se vars n mare parte n ganglionii din lungul arcadei marginale.
Altele merg la un grup gaglionar mijlociu, de la jumtatea mezenterului, dup care urmeaz cel de al 3lea releu, format de grupul ganglionilor centrali, situai n rdcina mezenterului, n jurul vaselor
mezenterice superioare. De la acest nivel un collector de calibru mare numit trunchiul intestinal, trece
retropancreatic i se vars n cisterna chili. Limfa de la nivelul ileonului terminal se vars n ganglionii
din lungul vaselor ileocolice.
NERVII. Inervaia simpatic i parasimpatic a jejunuluu i ileonului provine din plexul
mesenteric superior. Acesta este format din ganglioni nervoi mezenterici superiori, la care vin fibredin
ganglionii celiaci, articolrenali i fibre directe din n.splanchinic mic i trunchiul vagal posterior (figura
nr.75). de la acetia pleac fibre nervoase care formeaz plexul paeriarterial i ajung mpreun cu
arterele n peretele intestinal, unde se distribuie fibrelor musculare netede i gloandelor. Ele sunt fibre
autonome efectoare. Fibrele parasmpatice stimuleaz musculature intestinal i gandele, iar cele
simpatice au aciune inhibitoare. Fibrele receptoare ptrund n mpduva spinrii prin rdcinile
posterioare L1 L10.

INTESTINUL GROS
(Intestinum crassum)
CARACTERE GENERALE. MPRIRE. Intesinul gros repreint ultima parte a tubului
digestiv i este format din cec, colon i rect.
El ncepe n fosa iliac dreapt unde se termin ileonul i se ntinde pn la anus, avnd o
lungimea medie de 1,60 1,70 m, cu varianii 1 2 m. Din punct de vedere funcional, la om, intestinal
gros are un rol mai redus n digestie i absorie i mai important n evacuarea reziduurilor alimentare.
Dezvoltarea sa maxim se ntlnete la ierbivore, la care ndeplinete rol de rezevor pentru substanele
ingerate i intervine totodat active n digestia celulesei.

n funcie de rolul pe care l are, difer i capacitatea sa, care la om este de cca 2-3 l, la porc de 10
l, la pisic de 0,124 l, iar la cal de 128 l.
Intestinul gros, ca dispoziie general, formeaz cadrul colic, avnd deci o poziie excentric fa
de ansele intestinului mezenterial (figura nr.76). Mai scurt dect intestinal subire, intestinal gros
prezint caractere anatomice care l deosebesc de intestinal subire. Acestea sunt reprezentate de: tenii,
plicile semilunare, haustre i apendicele sau ciucurii epipoici. La aceastea se adaug deosebirile din

punct de vedere al vasculazitaiei i faptul c nspi peretele intestinal gros este mai subire. Exceptnd
colonul sigmoid, zonele de flexur ale colonului i rectului, restul intestinal gros prezint o irigaie mai
srac dect intestinul subire, cu artere rare, anastomoze reduse i o singur arcad marginal din care
pleac venele drepte. Particularitile anatomice ale intestinul gros explic de ce chirurgia sa este mai
dificil, ea radicand probleme deosebite de tactic i tehnic chirurgical.
Teniile (taenia coli) sunt trei benzi rezultate din concentarea fibrelor musculare longitudinale,
situate n lungul intestinului. Ele ncep la originea apendicelului vermiform de la nivelul cecului i in
pn la colonel sigmoid. Le nivelul signoidului ele devin mai late, se redus n partea inferioar a
acestuia la dou i dispar, prin unifromizarea fibrelor, n peretele rectului. Dup poziia i raporturile pe
care le au la nivelul colonului transvers ele se numesc: tenia mezocolic (tenia mezocolica) situat la
inseria mezocolonului transvers avnd poziie superioar sau post-superioar; tenia omental (tenia
omentalia) ce corespunde inserieiomentului mare (epiplonul mare), situat n poziie anterioar i
tenia liber (tenia libera) n poziia inferioar sau postero-inferioar. (figura nr.77).

La nivelul cecului colonului ascendant, descendent i sigmoid, tenia mezocolic are poziie
postero-medial, cea omental este postero-lateral, iar cea liber privete anterior.
Plicile semilunare (plicae semilunare coli) sunt formaiuni care proemin n lumenul intestinului
gros, de form semicircular, alctuite din toate straturile peretelui. (figura nr.76). Lor le corespunde la
suprafa anuri transversale care se intend n spaiile dintre tenii i care delimit eaz ntre ele nflturile
peretelui, numite haustre. Se susine c plicile semilunare se datoresc condensrii fibrelor musculare
circulare la nivelul lor, iar alii consider c se formeaz prin plicaturarea peretelui intestinului gros,
datorit faptului c teniile sunt mai scurte.

Haustrele (hasutra coli) sunt pri ale peretelui care proemin la exterior, ntre anurile i
trangulrile transversale ale acestuia. La interior ele sunt delimitate de cte dou plici semilunare
nvecinate (figura nr.76)/
Apendicele epiploice (appendices apiploicae) sunt mici grsimi sau ciucuri de grsime, nvelite de
seroas, care atrn pe peretele intestinal n lungul teniei libere i omentale. Ele lipsesc la nou -npscut i
apar n primul an de via, Desnistatea lor este mai mare la nivelul colonului transvers i sigmoid. Nu
se tie prcis rolul lor, dar ele se pot infarctiza, producnd complicaii (figura nr.76 -77).
Intestinul gros este format dup cum s-a aratat, din cec, din cololn cu cele patru pri ale sale:
colonel ascendent, transvers, descendent, sigmoid i din rect. Pe criteriile embriologice, funcionale i
clinice, el a mai fost mprit n colon drept i colon stng. Colonul drept se dezvolt din braul
ascendent al ansei umbilicale i este format din cec, colonel ascendent i cea mai mare parte a colonului
transvers (2/3 proximale).
Ele este vascularizat de ramuri ale a.mezenterice superioare, este inervat parasimpatic de fibre al
n.vag i reprezint din punct de vedere funcional colonel de staz. Colonul stng se dezvolt din
intestinal posterior sau metenteron i este alctuit din ultima parte a colonului transvers (1/3 distal),
colonel descendent i colonel sigmoid. Colonul stng este vascularizat de a.mezenteric inferioar i
este inrvat parasimpatic de parasimpaticul sacral. Limita dintre cele dou teritorii de inervaia
corespunde punctului descries de Cannon-Boehm i este marcat pe viu de sphincter funcional, la
unirea a 2/3 proximale, cu 1/3 distal a colonului transvers. Din punct de vedere funcional el are rol
mai ales de evacuare, fiind numit i intestinal de transit.

CECUL i APENDICELE VERMIFORM


(Cecum et appendix verniformis)
Cecul este prima parte a intestinului gros, situat sub planul orizontal care trece prin deschiderea
ileonului n intestinul gros. Ca aezare el corespunde fosei iliace drepte.
nferior, cecul se termin n fund de sac, iar superior se continu cu colonel ascendent. La on
are o lungimea sau lime medie, de 6 cm,, lrgimea de 7 cm i volumul de cca 200 -400 ml.
Dimensiunile sale sunt dependente ca i alte pri ale tubului digestive de tipul de hran, fiind un organ
rudimentar la carnivore i foarte voluminous la roztoare, pechiderme i rumegtoare; la oaie are
capacitatea de 1 litru, la bou de 9 litri i peste 16 l la cal.
Ieonul nu se continu cu intestinul gros cap la cap, ci are un traiect perpendicular pe acesta.
Deschizndu-se pe peretele su medial, ileonul formeaz cu acesta un unghi superior sau ileocoloci i
altul inferior sau ileocecal. La locul deschiderii, peretele prodomin n lumenul intestinului gros i
formeaz valva ileocecal.
AEZARE. RAPORTURI. n cursul dezvoltrii, n sptmn a 10 -a de via intrauterin, dup
repoziia anselor din hernia ombiloical, cecul are poziia nalt, sub hepatic. Prin creterea ficatului, n
special a lobului drept, ct i prin creterea colonului, care se adapteaz la volumul oferit de cavitatea
peritoneal, cecul i anexat lui, apendicele, sunt mpinse n direcie inferioar spre fos ileac dreapt.
Se schieaz astfel colonel ascendent i prin procesul de descenssus, cecul i ctig poziia
definitiv, iar prin coalescena mezoului colonului ascendent se formeaz fasoia lui Toldt. Abateri de la
desfurarea normal a acestui process, determin anom aliile de poziie a cecului i apendicelui
vermiform i de asemenea ale colonului (vezi figura nr.78).
n general se vorbete despre cec n poziia nalt atunci cnd
este situate ntre creasta iliac i faa visceral a lobului drept hepatic
i cec n poziie profund sau pelvin, cnd, depind strmtoarea
superioar, coboar n pelvis. Poziia nalt, care poate fi iliac,
superioar, prerenal, sau subhepatic, se datoresc lipsei de micare
sau descenssus. Poziia profund sau pelvin se ctig de regul,
prin exces de migrare sau de descensus cecal (descenssus caeci).
Situaia organului difer i dup tipul constituional, forma
abdomenului, dup poziia corpului n decubit sau ortostatism. n
ortostatsim, n 3/5 din cazuri cecul este n poziie pe lvin, iar n

decubit dorsal se deplaseaz spre fosa iliac dreapt. Cecul este un organ n 92-94 din cazuri n
totalitate intraperitoneal i este fixat pe peretele posterior al abdomenului la locul unde se continu cu
colonel ascendent. Modul de fixare este dependent n mare msur de forma i mrimea prii terminale
a mezenterului. Cnd acesta ajunge pn n unghiul ileocecal, fiind mai lung, cecul este mobil. Cnd
mezenterul este scurt i peritoneal se reflect mai jos, de pe cec pe peretele posterior, cecul este fix.
Uneori cecul prezint un adevavarat mezou = mezicaecum (figura nr.79).

La nou-nscut cecul are form de plnie (infundibular) cu fundul n jos i la stnga. Teniile i
haustrele devin evidente n copilrie. La adult cecul se aseamn cu o pung sau ampul. Originea
apendicelui, de unde pleac cele trei tenii, este orientat postero-medial, iar fundul cecul este format la
adulide hasutr postero-lateral al cecului.
Peterele anterior al cecului, cnd acesta se afl n poziie normal n fosa iliac dreapt, vine n
raport cu peretele anterior al abdomenului. Deci cecul este gol, ntre el i perete se interpun anse
intestinale i prelungirea inferioar a omentului mare. Posterior vin n raport cu m.iliac i m.psoas, de
care este desprit prin peritoneul parietal, esutul subperitoneal i fascia acestor muchi. Prin esutul
subperitoneal de la acest nivel, ntre cei doi muchi trece n.femural. Lateral, tot n fosa iliac drept
vine n rapoort cu m.iliac i jumtatea lateral a ligamentului inghinal. Peretele medial al cecului, cu
originea celor trei tenii i cea a apendicelui, are raporturi cu marginea mediala m.psoas n jurul cruia
se afl vasele iliace externe. Tot medial cecul vine n raport cu anse intestinale iliace. Inferior, are
raporturi cu unghiul format de peretele abdominal anterior i fosa iliac dreapt sau cu viscere pelvine
i anse ileale, cnd este n poziie profund.
Plici i recesuri peritoneale. Peritoneul se comport n aceast regiune dup cum urmeaz. Foia
dreapt a mezenterului trece de la nivelul unghiului ielocolic, pe faa anterioar a ilenului terminal i a
cecului. Intlnind o ramur a a.ileocolice, respective vasele cecale anterioare, peritoneul formeaz o
plic ce le cuprinde, numit plic cecal vascular (plica cecalis vascularis) descriss nc n 1861 de
Loschks, Waldeyer, Hartman i alii sub numele de reces ileocal anterior. Foia stng a mezenterului

trece pe faa posteriorar a ileonului terminal i cecului, pe care l nvelete. Se formeaz plica
ileocecal (plica ileocecalis) care ajunge pn la apendice, unde ia numele de mezoul apendicular
(figura nr.80). n interiorul ei sunt cuprinse vasele apendiculare. Plica ileocecal formeaz peretele
posterior al recesului ileocecal inferior (recessus ileocecalis inferior), mrginit de o plic peritoneal
ieloapendicular (neomologat n N.A.) n care este cuprins o ramur recurent ileal din
a.apendicular i un fascicul muscular ce merge de la baza apendicelui la marginea liber a ilenonului.
Posterior i la dreapta de cec i uneori de colonel ascendent se gsete recesul retrocecal (recassus
retrocecalis). Pe partea extern a cecului se afl alte plici peritoneale, ce corespund plicilor semilunare
ale colonului, numite plici cecale (plicae cecalis).

VALVA ILEOCECAL (valva ileocecalis), descries n 1605 de Bauhin, este alctuit dintr-o
labie sau buza superioar mai mare, i alta inferioar acoperit de prima. Ele circumscriu ostiul
ileocecal (ostium ilocecale), prin care ileonul se deschide n intestinul gros, de are o lungime de cca 1
cm. Cele dou buze se unesc, formnd cte o comisur de la care pleac vrfurile valvei ileocecale
(frunulum valvas ileocecalis), anterior i posterior. Pe viu ostiul valvei ileocecale are aspect conic
coircular. Thoma Ionescu a numit-o valva ileal, fiind format prin invaginarea ileonului n intestinul
gros (figura nr.81).

Ca structur valca ileocecal este format


din mucoas, submucoas i fibre musculare.
Fibrele

musculare

provin

din

musculatura

circular a ileonului i cecului, care spre


marginea liber a vavei formeaz un sfincter,
descris de Keith. ntre fibrele circulare ale
ileonului i ale cecului se invagineaz fibre
longitudinale. Prin structura sa, valca ileocecal
permite trecerea coninutului intestinal lichid sau
semisolid ntr-un singur sens: din ileon n cec.
APENDICELE VERMIFORM (appendlx
vermiformis)

este

un

organ

diverticular

rudimenntar anexat cecului, de form cilindric


i cu o lungime de aproximativ 6-10 cm, cu
variaii ntre 2 i 20 cm. El se deschide pe faa postero-medial, n cec, la o distan de aproximativ 2-3
cm de valva ileocecal. Primele studii asupra apendicelui.au fost elaborate n 1524, dup cace au urmat
studiile lui Andreas Vesalius, Faloppe i alii n 1561. n popor apendicele este numit l "maul orb".
Acest nume ns i este impropriu, el aparine, datorit formei sale, ceoului care se termin n fund de
sac. i nu apendicelui (vezi figura nr.81).
Apendicele vermiform se dezvolt n strns legtur cu cecul. Dup cum s-a amintit, diverticulul
cecal ia natere nc n sptmna 5-a intrauterin din braul ascendent sau ileocolic al anaei ombilicale
(masenteron), la mic distan de ductul vitelin. n evoluia ulterioar, acestui diverticul i se disting o
parte superioar (proximal), care crete mai repede, fiind i mai larg, cecul propriu-zis - i alta
inferioar, (distal) cu ritm de cretere mai lent, de form infundlbular sau conic, ce reprezint
apendicele vermiform. n oursul dezvoltrii el regreseaz i totodat urmeaz fidel schimbrile de
poziie ale cecului, inclusiv hemierea fiziologic n celomul umbilical i prin procesul de descenssus
ajunge mpreun cu acesta n fosa iliac dreapt. Alteori, apendicele, poate avea o poziie nalt ca i
cecul.
SITUAIA TOPOGRAFICA a apendicelul vermiform prezint ns un mare grad de variabilitate.
Originea sa n partea postero-medial a cecului, poate fi uor reperat, pe viu - n plaga operatorie sau
la cadavru, urmrind cele trei tenii i ndeosebi cea anterioar sau liber, deoarece toate trei merg
convergent spre originea acestuia. Apendicele poate avea poziie subcecal sau infantil, cnd prezint
un traiect descendent i este situat n continuarea direct a cecului. Dac trece de strmtoarea superioar
a pelvisului el are poziie pelvin. In poziia retrocecal apendicele este situat posterior de cec i chiar

de colonul ascendent (retrocolic). De asemenea el poate fi retroileal sau latero-cecal. Uneori apendicele
este retroileal aezat posterior de ileonul terminal sau n poziie mezocelic situat mai sus, posterior de
mezenter i de ansele intestinale. In statistica lui Wakeley pe 10.000 da cazuri apendicele vermiform a
foat gsit n poziie retrocecal i retrocolic n proporie de 65,8 % i n, 31,01% in poziie pelvin.
Ali autori, printre care Meisel, l-au gsit numai n 26,7 iretrocecal i n 58 % n poziie pelvin (figura
nr.78),

Mezoapendicele (mesoappendix) sau mozenteriolul (figura nr.82) care provine din foia stng a
mezenterului leag apendicele de cec i de ileon. El are form triunghiular i prin marginea sa liber
trec artera i vana apendicular, precum i limfaticele i nervii apendicelui. Cnd prezint mezou,
apendicele este mobil iar cnd aceasta lipsete ca de exemplu n poziia retrocecal, apendicele este fix.
n aceast ultim situaie el pune probleme dificile n cursul apendicectomiilor. La femeie cnd
mezoapendicele este lung deseori se observ o plic peritoneal care l continu i care trecnd pesta
vasele iliace externe ajunge la marginea superioar a ligamentului lat. Ea a fost descris de Clado ca
ligament apendiculoovarian (neomalogat in N.A.). Clado, susine c n aceast plic snt cuprinse vase
limfatice care fac anastomoz ntr limfaticele apendecelui i ovarului, pe care Rouvire, Turnescu i
alii le neag.
Raporturile apendicelui snt - pe lng precizrile prezentate 1a descrierea poziiilor apendicelui similare cu ale cecului.

In explorarea clinic apendicele fiind situat profund, nu este direct accesibil palprii. De aceea, n
inflamaia. acestuia (apendicit) se caut sensibilitatea punctelor dureroase de la nivelul peretelui
anterior al abdomenului, care poart numele autorilor care le-au descris. Punctul lui MacBurney,
corespunde bazei apendicelui i este situate pe linia dintre spina iliac antero-superioar dreapt i
ombilic, la unirea treimii inferioare cu treimea mijlocie. Alii l descriu la jumtatea distanei dintre
spina iliac antero-superioar dreapt i ombilic. Punctul lui Lanz corespunde locului de unire dintre
treimea lateral dreapt cu treimea mijlocie, pe linia care unete cele dou spine iliace antero superioare.
Prin explorarea radiologic a cecului i apendicelui, n afeciunile cronice, se obin date asupra
poziiei i formei cecului, precum i semne radiologice indirecte, care traduc o apendicit ca: absena
mobilitii cecoapendiculare, staz ileal, rigiditatea peretelui medial al cecului i altele. In apendicite,
de regul apendicele nu se opacifiaz, dar este important de menionat c nsi apendicele normal nu
se umple, deseori, cu barium. In hiperkinezii ale colonului nici cecul nu se evideniaz radiolog.
STRUCTIJRA apendicelui se aseamn cu cea a restului tubului digestiv, dar prezint unele
carcteristici. La exterior se gsete tunica seroas care provine din foiele mezoapendiceului. Tunica
muscular. diferit de cec i colon prezint un strat uniform distribuit de fibre longitudinale (fr tenii),
sub care se afl stratul fibrelor circulare, mai gros ca precedentul (figura nr.83).

Submucoasa, pe lng vasele sanguine conine numeroi foliculi limfatici, care n unele pri
proemin in 1umenul apendicelui. Ea nu posed plexul submucos (Meissmer). Tunica mucoas este
format din epiteliu prismatic sau columnar, unistratificat i mai srac n glande, care ptrund profund
printre esutul limfoid. Fiind bogat n foliculi limfatici, apendicele esta considerat din punct de vedere
funcional un organ limfoid numit i "amigdala intestinului", omolog al bursei lai Fabricins de la psri,
n care anele limfocite i capt imunocompetena.
VASELE CECULUI I APENDICELUI. ARTERELE care vascularizeaz cecul i apendicele
sunt ramuri ale a.ileocolice (a.ileocolica) ramur dreapt a a.mezenterice superioare. Ea stbate
rdcina mezenterului, mergnd spre regiunea ileocecal unde d mai multe ramuri. Ramura recurent
ileal (neomologat n N.A.) particip la irigaia ileonului terminal, anastomozndu -se cu o ramurp
dreapt a a.mezenterice superioare (vezi vasele jejunului i ileonului). Din a.ileocolic pleac i cele
dou artere cecale.

A.cecal anterioar (a.caecalis anterior) continu traiectul a.ileocolice, trecnd pe faa anterioar a
cecului. Pe lng peretele anterior i lateral al cecului, ea vascularizeaz cca 2 cm din peretele anterior
al colonului ascendent i d ra,uri recurente pentru ultimii 2 cm ai ileonului. Uneori ea d ramuri i
pentru fundul cecului. De la originea ei n a.ileocolic, a.cecal anterioar strbate plica cecal
vascular, care formeaz peretele anterior al fosetei, sau recesul ilocecal superior. A.cecal posterioar
(a.caecalis posterior) ia natere n 34% din cazuri prin trunchi comun cu a.cecal anterior din
a.ileocolic. n 64 din cazuri ele se nasc separat. A.cecal anterioar irig peretele posterior al cecului i
n dou treimi din cazuri fundul sacului i baza apendicelui vermiform. De asemenea ea vascularizeaz,
ca i precedenta cca 2 cm din peretele posterior al colonului ascendent i prin ramuri recurente o parte a
peretelui posterior al ileonului terminal (vezi figurile nr.84-86).

A. apendicular (a.appendicularis) ia natere din a.ileocolic i trece posterior de ileon, dup care
intr n marginea liber a. mezoapendicelui (mezenteriol) care oontinu pilca ileocecal. Uneori pot fi
dou artere apendiculare. Se crede c ramura sa recurent ileal, cuprins n plic ileoapendicular, se
ntlnete destul de rar. Din a. apendicular se desprinde o ramur cecoapendicular pentru baza
apendicelui i parial a ceculul i n traiectul el spre vrful apendioelui, mai d 3-5 ramuri apendiculare.
Rareori a.apendicular irig o mic parte din peretele posterior al ileonului terminal. Din cele
prezentate mai sus, se constat c, arterele ceculului, apendicelui i ileonului terminal se
anastomozeaz ntre ele.
VENELE cecului i apendicelui corespund arterelor i sunt aflueni ai v.ileocolice i prin aceasta,
ai v.mezenterice superioare. Se crede c sngele venos din regiune cecoapendioular prezint prin
circulaia laminat, o oarecare independen n interiorul sistemului port hepatic. El circul predilect
spre lobul drept al ficatului fapt care a constituit explicaia abceselor hepatice de origine apendicular.

LIMFATICELE cecului i apendicelui provin din reeaua mucoas i submucoas i dup ce


strbat tunica muscular adun vase din reea subseroas. n continuare ele merg cu vasele cecale
anterioare la ganglionii cecali anterior, situai inferior i lateral de deschiderea ileonului. Cele
posterioare dreneaz limfa n ganglioni cecali posteriori, n numr de 3-4, situai chiar posterior de
valva ileocecal. Limfaticele apendicelui merg la ganglionii din mezeul apendicular cnd exist i mai
departe n ganglionii retroileali i cecali posteriori. n continuare mpreun cu aflueni ai v.mezenterice
superioare, vasale aferente limfatice ajung la ganglionii mazenterici superiori, duodenopancreatici i
apoi n trunchiul intestinal i cisterna chyli. Clado a descris vase anastomotice cu limfaticele ovarului i
tubei uterine, care trec prin plica peritoneal apendiculoovarian. Prin aceste vase limfa se scurge de la
anexe ctre ganglionii ileocecali i mai rar n sens invers. Aceste vase explic n clinic relaia dintre
anexite i apendicit (vezi figurile nr.87 a,b i 88).

NERVII. Fibrele nervoase autonome efectoare. ale cecului i apendicelui, previn din n.vag i din
simpatic, prin nervii splanchnici i plexului celiac. Att fibrele parasimatice ct i cele simpatice ajung
la cec i apendice prin plexul periartarial mezenteric superior. In submucoasa apendicelui dup cu m s-a
amintit mai sus, nu exist un plex nervos submucos (Meissner), dar exist plexul mienteric (Auerbach)
ntre cele dou straturi musoulare.

Fibrele receptoare ale cecului i apendicelui, ptrund n mduv, prin rdcinile posterioare L 1T10.

COLONUL
(Colon)
Colonul este partea intestinului gros cuprins ntre cec i rect. El se ntinde de la valva ileocecal
din fosa iliac dreapt, pn n dreptul celei de a treia vertebre sacrale, unde se continu cu rectul. In
traiectul su, el nconjoar ansele jejunale i ileale, formnd cadrul colic (figura nr.79), cruia i se
disting patru pri: colonul ascendent, transvers, descendent i sigmoid. Dintre acestea colonul
ascendent i descendent snt secundar retroperitoneale, fiind fixate de peretele posterior al cavitii
abdominale prin fascia de coalescen Toldt. Colonul transvers i sigmoid sunt mobile n cavitatea
peritoneal, deoarece i-au pstrat mezoul respectiv mezocolonul transvers i mezocolonul sigmoid.
Prin acestea trec vasale sanguine, limfatice i nervii colonului transvers i sigmoid.
COLONUL ASCENDENT (colon ascandens) aste partea colonului drept ce se ntinde de la valva
ileocecal pn la flexura colic dreapt, situat sub ficat i de unde ncepe colonul transvers (figura
nr.76).
Lungimea colonului ascendent este variabil, ea fiind n funcia de poziii cecului. Cnd acesta
este situat profund n poziia pelvln, colonel ascendent este lung i invers, cnd cecul este n poziia
nalt. In medie, colonel ascendent are 12- 15 cm cu variaii ntre 5-24 cm.
RAPORTURI. Iniial, colonul ascendent este intraperitoneal, dar ulterior se culc pe peretele
posterior al abdomenului, devenind retroperitoneal (figura nr.89) Prin intermediul fasciei de
coalescen Toldt el se aeaz pe m.iliac, n fosa iliac dreapt, pe m. ptratul lombelor - deasupra
crestei iliace i pe faa anterioar a rinichiulul drept - n partea ei lateral. Datorit relaiilor strnse cu
regiunea lombar dreapt, pa care o strbate, colonul ascendent a mai fost numit clasic i COLON
LOMBAR DREPT, Anterior, medial i lateral colonul ascendent este acoperit de peritoneul parietal ,
prin intermediul cruia vina n raport cu ansele intestinului mezenterial, cu omentul mare i prin acesta
cu peretele anterior al abdomenului n regiunea lateral, classic flancul drept. De cele mai multe ori
ntre colonul ascendent i cec i peretele anterior al abdomenului nu se interpun anse intestinale datorit
calibrului lui mult mai mare dect al colonului stng. Medial i pe plan posterior, el vine n raport cu
m.pseas i partea descendent a duodenului, care se interpune de multe ori ntre el i rinichiul drept.
Lateral, ntre colonul ascendent i peretele abdominal, se afl anul paracolic drept (sulcus
paracolicus), care sa ntinde din fosa lliac dreapt pn la ligamentul frenocolic drept (lig.
frenicocolicum). In cca 30 % din cazuri, colonul lombar drept poate fi mobil i n 15 % prezint un
mezou.
La.suprafaa colonului ascendent se observ haustrale i teniile, cea liber fiind anterior, tenia
mezocolic postare-medial i tenia omental postero-lateral. Apendicele epiplocie snt mai puin dense
i nepediculate, n comparaie cu colonul descendent.

Proiectat pe peretele anterior al abdomenului, colonul ascendent corespunde prii superioare a


regiunii inghinale drepte i regiunii laterale drepte (flanoul drept) a peretelui anterior al abdomenului.
COLONUL TRANSVERS (colon transversum) se ntinde oblic i puin ascendent de la flexura
colic dreapta, numit i flexura hapatic, pn la flexura colic stng sau lienal, avnd cca 45-50 cm
lungime. Ambele flexuri colice snt situate retroperitoneal i prima care apare n cursul dezvoltrii esta
flexura colic stng. Ulterior, datorit migrrii descendente a cecului i apariiei colonului ascendent,
se formeaz, flexura colic dreapt. In timpul organogenezei tubului intestinal prin fuziunea omentalul
mare cu mezoul colonului transvers, omentul mare va rmne fixat de colonul transvers i se interpune
n etajul inframezocolic, ca un or peritoneal, ntre peretele anterior al abdomenului i ansele
jejunoileale. Tot datorit acestei fuziuni, mezocolonul transvers va participa la formarea peretelui
posterior al bursei omentale.
In traiectul dintre cele dou flexuri,contrar numelui su,colonul nu are direcie strict
transversal,ci formeaz o ans cu concavitatea superior. Propeictat pe peretele anterior al abdomenului
al corespunde hipocondrului drept regiunii ambilicale i hipocondrului stng. Partea mijlocie,
descendent a ansei colice poate ajunge pn n regiunea public (regiunea hipogastric) sau chiar n
pelvis. Superior, colonel transvers vine n raport cu faa visceral i vezica biliar, cu stomacul i partea
inferioar a feei viscerale a spinei. Inferior, are raporturi cu an sele intestinale.

La nivelul flexurii colice drepte (flexura colica dextra) colonel, situate retroperitoneal, vine n
raport posterior cu faa anterioar a rinichiului drept i a prii descendente a duodenului i parial cea a
capului pancreasului. Proiectat pe schelet, flexura colic dreapt corespunde vertebrelor T 12-L1. La
nivelul flexurii colice stngi (flexura colii sinistra), el ncrucieaz faa anterioar a rinichiului stng, n
partea ei superioar. Aceast flexur mpreun cu partea terminal a colonului transvers este situat mai
sus i mai profund n hipoeondru dect cea dreapt i are o poziie aproape sagital sub splin. Pe
schelet ea corespunde planului orizontal ce treoe prin discul intervertebral dintre T 11-T12 iar pe linia
auxiliar corespunde coastelor 8 i 9. Intre flexuri colonul transvers este mobil, fiind legat de peretele
posterior prin mezocolonul transvers (mezocolon transversum). Rdcina mezocolonului transvers
dup ca ncrucieaz o parte a feei anterioare a capului pancreasului, i continu traiectul mergnd pe

marginea anterioar a corpului pancreasului pn la rinichiul stng l splin (figurile nr.76 i 89.
Colonul transvers aste legat de curbura mare a stomacului prin ligamentul gastrocolic
(lig.gastrocolicum), continuarea n direcie suporioar a omentului mare. In prile laterale, prin dou
plici peritoneale, lig.frenocolic (lig.phrenocolicum) drept i sting, flexura colica se leag de peretele
lateral, respectiv de diafragm. Ligamentul franocolic drept susine marginea lobului drept hepatic, iar
cel stng splina (sustentaculum lienis). Uneori, flexura colic dreapt poate fi legat de faa visceral a
ficatului printr-o prelungire a marginii drepte a omentului mic, numit

lig.hepatocolic

(lig.hepatocolicum) Alteori, tot printr-o prelungire a omentului mic, numit lig.cistococolic


(neomologat n N.A), flexura colio dreapt ae leag de vezica biliar, creia i poate forma i un
mezou(mezocist).
Datorit raportului strns dintre extremitatea dreapt a colonului transvers i vezica biliar, n
perforaiile acesteia, se pot produce fistule biliare colecistocolice.
La nivelul colonului transvers tenia mezocolic este situat posterior sau postero-superior, tenia
omental este orientat anterior, iar tenia liber, inferior sau postero-inferior. Apendicele epiploice
sunt numeroase la nivelul colonului transvers, dar aezate pe un singur rnd, n lungul teniei libere.
COLONUL DESCENDENT (colon descendens) ncepe de la flexura colic stng, n hipocondrul
atng i se ntinde pn n fosa ileac sting, unde se continu cu colonul sigmoid.
El aparine colonului stng i este un organ secundar retroperitoneal (figura nr.89), ca i colonul
ascendent. Intre el i peretele posterior al abdomenului se interpune fascia de coalescen Toldt.
Deoarece este situat n cea mai mare parte n regiunea lombar sting, clasic a fost numit i colon
lombar sting, iar alii adugnd i partea sa iliac, l-au denumit colon lomboiliac (figura nr.90).
Colonul descendent este mal lung (cca 25 cm),are calibrul mai mic i poziie mai profund n
cavitatea abdominal, n comparaie cu colonul ascendent. Uneori, poate avea i el un scurt mezou. In
ceea ce privete limita sa inferioar, mult disputat, ea corespunde locului unde ncepe colonul sigmoid,
respectiv zona unde colonul devin intraperitoneal ea se afl, n general, la nivelul strmtorii superioare
a pelvisului, unde trece peste m.psoas i vasele iliace externe.Alii situeaz aceast limit la creasta
iliac, incluznd partea sa iliac in colonul sigmoid, fapt pentru care au fost descrise mpreun sub
denumitea de colon ileopelvin.
RAPORTURI. Anterior, ntre colonul descendent, nvelit pe aceast fa da peritoneu i peretele
abdominal, se interpun ansele intestinului mezenterial i omentul mare. El se proiecteaz pe peretele
abdomenului n regiunea abdominal lateral (flancul stng clasic) i n regiunea inghinal stng.
Posterior, prin intermediul fasciei lui Toldt vine n raport cu diafragma i marginea lateral a rinichiului
stng,iar mai jos, voboar prin spaiul dintre m.psoas i ptratul lombar. n fosa iliac are raporturi
posterioare ou m.iliax stng, xu m.psoas, cu vasele iliace comune i externe. Tot posterior prin

intermediul fasciei de coalesoen Toldt, are raporturi cu nervii i vasele subcostale, m.ilioinghinal,
m.iliohopgastric, n.femural cutan lateral, n.femural, n.genitofemural, vasele lombare, vesele testiculare
sau ovariene stngi i nervii care le nsoesc. Medial, colonul descendent vine n raport cu polul inferior
al rinichiului stng i cu anse jejunale i ileale. Lateral ntre colonel descendent i peretele abdomenului
se gsete anul paracolic sting (sulcus paracolious), n care ptrund anse intestinale i omentul mare.
In partea superioar a acestui speiu se gsete lig.frenocolic stng. Inferior, colonul ajunge uneori pn
la unghiul dintre fosa iliac i peretele anterior al abdomenului.
CLONUL SIGMOID (colon sigmoideum) aste ultima parta a colonului, lung de 40 cm, care se
ntinde da la strmtoarea superioar a pelvisulul i articulaia sa iliac stng pn la nivelul celei de a 3 a vertebre sacrale, unde se continu cu rectul (figura nr.90). El se deosebete de colonel descendent
prin aceea c este intraperitoneal, i deci mobil, ca i colonel transvers, av nd un mezou care-l leag de
peretele posterior, numit mezocolonul sigmoid. Th. Ionescu l-a numit i cvolon pelvin, cuprins ntre
dou pri fixe ale intestinului gros: colonel ileac, ce reprezint ultima parte a colonului descent i
rectul. Denumirea de colon sigmoid provine de la forma pe care o are, asemntoare literei grece ti
sigma. Colonel sigmoid se deosebete de celelalte pri ale colonului prin aceea c cele trei tenii se
reduc la nivelul su la dou benzi late una anterioar i alta posterioar - i, prin prezena mai mulot
apendici epiploici; de asemenea, haustrele sunt mai terse, comparative cu restul colonului.
RAPORTURI. Prima parte a ansei sigmoidiene are raporturi cu pretele lateral ating al pelvisulul
i formaiunile da la acest nivel respective m.psoas vasele iliace externe stingi, ducturi deferent,
n.obturator, ovarul sting i tuba uterin. A doua poriuine a acestei anse are direcie transversal - spre
peretele lateral drept al pelvisului fiind situat ntre rectt i vezic la brbat (excavaia rectovezical) i
ntre rect i uter la femeie (excavaia rectouterin). In cea de a treia parte , ansa sigmoidului are traiect
posterior i ctre linia median, dup care urmeaz partea pelvin a rectulu. Superior, vine n raport cu
ansele intestinului mezentarial.
Colonul signoid prsete pelvisul i urc n abdomen, cnd este prea plin. Cnd, congenital are
calibrul foarte mare, este numit megacolon sigmoid, iar dac congestional este mult mai lung dect
normal, poart numele de megadolicocolon sigmoid. Frecvent se ntlnete megadolicocolonul
sigmoid, care datorit unei mezeo lung, este deseori sediul ecluziei intestinale prin torsiune.
Mezosignoidul (mesocoln sigmoideum) are forma unei evantai de dimensiuni variabile (figura
nr.90).

Rdcina sa, are o parte cu direcie ascendent i medial i alta vertical, descendent i
median. Ea pornete de pe faa anterioar a psoasului - n apropierea marginii lui mediale - i urc n
lungul vaselor iliace externe, dup care ncrucieaz.mai nti vasele testiculare sau ovariene stingi i
apoi ureterul stng. In continuare, urc n lungul vaselor ilace comune stngi, mergnd pa flancul lor
lateral, pn la bifurcaia aortei sau sub bifurcaie, unde i schimb direcia n unghi ascuit devenind
vertical i median, pn la vertebra S 3. Partea vertical a acestei rdcini este numit i rdcina
primar a mezosigmoidului, deoarece corespunde inseriei mezenterului primitiv, iar cea ascendent,
rdcina secundar, deoarece se formeaz n urma proceselor de coalescen ale mezocolonului.

La limita dintre partea ascendent i vertical - pe faa postero-inferioar a mezoasigmoidului, se


gsete o foset numit recesul intersigmoidian (recesus intersigmoideus). In fundul su, prin palpare,
se simte ureterul atng. Acest recas se poate ntinde superior pn aproape de originea a. mezanterice
inferioare. El poate fi sediul unor hernii interne.
Marginea colic a mezoului sigmoidian este mult mai lung i urmeaz direcia sigmoidului. Intre
foiele peritoneale care l formeaz, ea afl esut conjunctivo-adipos, prin care trec vasele l nervii
colonului sigmoid.
STUDIUL RADIOLOGIC al colonului, ca de altfel al ntregului tub digestiv abdominal, se
realizeaz radioscopic i radiografic cu ajutorul substanei de contrast pe baz de sulfat de bariu. Starea
funcional a colonului sau tranzitul prin colon, se efectueaz prin administrarea substanei baritate "per
os,i examinarea cadrului colic (la 24 ore de la administrarea bariului. Normal cecul se opacifiaz la 35 ora de la ingestia substanei baritate, flexura colic dreapt la 7-8 ore, flexura colic sting 1a 9-12
ora,sigmoidul la 16-20 ore,iar ampula rectal ntre 24-48 ore (figura nr.91).
Haustraia colonului ca i calibrul su descresc de la cec la rect. Colonul transvers se aseamn, n
poziia vertical, cu o ghirland cu convexitatea inferior. La longilini ea ajunge n dreptul crestei iliace
sau chiar mai jos. Prin contracia muchilor abdominali el ascensioneaz. La brevilini, cu toracele scurt
i larg, coledocul transvers sa apropie mult da planul orizontal. Mrimea unghiului celor dou flexri
colice depinde de poziia colonului transvers, fiind ascuit (mai pronunat n stnga) la longilini i ceva
mai mare la brevilini.
Anatomic, se recunoate c fibrele circulare ale colonului prezint ngrori la nivelul plicilor
semilunare. Radiologic ns, la nivelul intestinului gros, au fost descrise nc la nceputul secolului
nostru, mai multe SFINCTERE FUNCIONALE, fr corespondent anatomic - respectiv fr ngrori
ale fibrrlor circulare n acele zone. Astfel, Keith (1904), descria un sfincter funcional la nivelul
jonciunii ileoecale i altul ntre cec i colonul ascendent, corespunznd planului ce trece prin frul
anterior i posterior al valvei il eocecale. Acest din urm sfincter, regleaz eliminarea coninutului cecal.
Anatomic i funcional aceast parte a intestinului, funcioneaz asemntor cu stomacul. Rost (1912),
descrie la cca 3 laturi da deget, inferior de flexura colic dreapta o alt zon sfincterian creia i
corespunde i o plic semilunar.

In 1932 Aloj, descrie radiologie cinci zone sfinoteriene, care se afirm s s-ar dezvolta sub
influena undelor peristaltice. Deoarece la copil abia se pot observa. Aceste sfinctere sunt situate: la
jumtatea colonului ascendent, la jumtatea colonului tranvers, la nivelul flexurii colice stngi, la
trecerea dintre colonel descendent i sigmoid, i ultimul, la trecerea dintre sigmoid i rect .
Studiul radiologic, asupra aspectului morphologic al peretelui colic, ca, releful mucoasei colice,
supleea pereilor, etc, se execut cel mai bine prin irigoscopie i irigrafie. n acest scop, prin clism se
introduce n rect cca 2 litri de substana baritat. Iniial colonel, inclusiv cecul i deose ri apendicele, se
opacifiaz omogen; colonel are aspect tubular, fr haustra ii, iar dup eliminarea bariului se
evideniaz bine relefiul mucoasei i reapare haustraia.
Partea colonului situat proximal pe punctu Cannon-Boehm (cec, colon ascendent i 2/3
proximale din colonel transvers) unde se termin i teritoriul de inervaia al vagului prezint micri
perstaltice acestea din urm, presnd coninutul colonului ctre cec. Partea situat distal de acest
punct (1/3 distal a colonului transvers, colonul descendent i sigmoid), - inervat de parasimpaticul
sacral, prezint micri colice mari de evacuare.

VASELE COLONULUI. ARTERELE colonului, sunt ramuri colaterale din artera mezenteric
superioar i artera mezenteric inferioar. Din artera mezenter ic superioar (a.mesenterica superior)
(figura nr.92),- particip la irigaia colonului drept: a.ascendent ramuri din a.ilecolic, a.colic dreapt
i a. colic medie.. Artera mezenteric inferioar d pentru colonul sting: a.colic sting i aa
.sigmoidene. Toate aceste artere se bifurc in 18 cm distan de celon, ntr-o ramur ascendent i
alba descendent i se anastomozeaz ntre ele, formnd arcada sau artera marginal (arcada
paraxolic), descris de Drummond. Aceasta, se ntinde paralel ou cadrul colic, de la cec, la colonul
sigmoid. Din arcada marginal iau natere vagele drepte, care ptrund n peretele colic. In mezocolonul
transvers, ntre ramura ating a a.colice medii i ramura dreapt sau ascendent a a.colice stngi se
formeaz arcada_ descris de Haller-Riolan, ea fiind deci o anastomoz intermezenteric.
Dup cum se va arta mai jos, exist numeroase abateri de la descrierea clasic a surselor arteriale
ale colonului. Intr-o statistic pe 600 cazuri de angiografii, Sonneland (1950) gsete dispozitivul
arterial clasic,al colonului drept, cucele trei artere: ilelocolic, colica dreapta l colica medie n 68 din
cazur. Cunoaterea lor i ndeosebi a abaterilor de la acest tip, n.proporie de 32% au o mare importan chirurgical n practicarea hemicolectomiilor, colectomiile segmentare, plastiile de esofag cu ans
ileocolic sau cu colon transvers izoparietaltic, chirurgia rectului i ligaturile a.mezenterice inferioara,
practicate n grefele de aort abdominal.
Cele trei artere ale colonului drept, au origini separate n a.mezenteric superioar numai n 23,8
%. In 22,7 % a.colic dreapt ia natere prin trunchi comun cu a.leocolic, iar n 21,57 prin trunchi
comun cu a.colic medie. Abaterile de la tipul clasic de 32 % snt reprezentate de absena a.colice
drepte, lipsa a.colice medii, existena mai multor artere colice drepte, 2 sau 3 artere colice medii sau
mai multe artere colice drepte i colice medii.
1.A.ileocolic (a.ileocolioc) este cea mai constant dintre arterele colonului drept i ia natere de
pe flancul drept al a.mezenterice superioare, la 4-5 cm sub a.colic dreapt. Ea merge prin rdcina
mezenterului sau puin superior de ea (la dreapta), spre regiunea ileocecal. In acest traiect artera
ncrucieaz anterior sau posterior vena mezenterio superioar. Normal, ea se termin prin 5 ramuri:
a.cecal anterioar, a.oeoal posterioar, a.apendicular, a.recurent ileal (vezi vasale cecului i
apendicelui) si a.ascendent. Artera ascendent (a.ascendens) a colonului, format prin anastomoza cu
ramura descendent a colice drepte originea arcadei marginale (paracolice). Hovelaque, a artat c
partea iniial a colonului ascendent este irigat i de arterele cecale. Despre arcada marginal a
colonului ascendent s-a afirmat c n comparaie ca alte pri ale colonului, ea ar fi, foarte frecvent,
discontinu. Cercetrile lui Steward si Rankin gsesc aceast discontinuitate numai in 5 %, iar Michels,
n 10 % din cazuri.
2. A.colic dreapt (a.colica dextra) este una din arterele colonului cu cea mai mare variabilitate,
privind existena, originea i traiectul ei. Tot att de diferit este i prezentrrea arterei n diversele

statistici. Artera este absent n 12,6% (Sonneland), pn la 18 % (Steward i Rankin). Ea are originea
n trunchiul a.mezenterice superioare, ca ramur izolat, n 38-40 % din cazuri prin trunchi comun cu
a.ilecolic n 8-22,7 % i prin trunchi comun cu a.colic medie,n 21,5 - 52 %. Michels descrie o
a.colic dreapt ascensorie n 8% din cazuri, n funcie de originea ei, artera colic dreapt pot avea
direcie ascendent sau descendent i are raporturi posterioare ou duodenul, cu rinichiul drept, fa de
care frecvant trece ca inferior, cu ureterul i de multe ori nu estre nsorit de o ven omonim. In
vecintatea colonului se d o ramur descendent ce se anastomozeaz cu ascendent din
ileocolio i una ascendent, ce se anastomozeaz cu ramura corespunztoare a a.colice
medii, formnd arcada marginal. A.colic dreapt irig dou treimi superioare din colonul ascendent i
mpreun cu a.colic medie flexura colic dreapt.

3.A. colic medie, (a.colica media) este o arter constant a colonului, fiind absent doar n 3,6 %
din cazuri (Sounaland). Ea este ramur anterioar a a.mezenterice superioare, cu originea la cca 3-4 cm
de emergena acesteia din aort, dar poate avea i alte origini, ca da exemplu, n trunchiul celiac sau
ntr-una din ramurile acestuia (a. hepatica, a.lienal). Foarte rar a fost gasit ca ramur din
a.gastroduodenal sau fcnd trunchi comun cu a.pancreaticoduodenal inferioar. Ca topografie,
obinuit, artera ia natere din mezeterica superioar,retropancreatic, sau imediat sub marginea
inferioar a pancreasului.

Ea merge ascendent i la dreapa pe marginea superioar a capului

pancreasului, ptrunde n rdcina mezocolicului transvers i ajung e la extremitatea dreapt a colonului


transvers.

n 28% din cazuri exist o singur a.colic medie, n 7% pot exist dou artere, iar n 1,6% s-au
gsit trei arte colice medii. n statistici mari s-a constat c, n cca 27%, a. colic medie ia na tere din
a.mezenteric superioar prin trunchi comun cu a .colic dreapt; n 1% formeaz trunchi comun cu
a.colic dreapt i a.ileocolic; n 0,2% provine din trunchi comun cu a.colic dreapt i a.colic stng
i tot n 0,2% din cazuri, are originea n trunchi comun cu a.colic stng.

n mezocolonul transvers, la cca 5-7 cm de marginea colonului, a. colic medie d dou ramuri
terminale. Una dreapt care se anastomozeaz cu ramura ascendent din a.colic dreapt, formnd
artera marginal (Drummond) i alta care se ndreapt spre flexura colic stng i se anastomozeaz cu
a.colic stng. n 27% artera marginal din stnga, primete o ramur accesorie din a.colic medie,
contribuind la vascularizaia flexurii colice stngi. Alterori exist o a doua a.colic medie, cu originea
n mezenterica superioar, proximal de colic medie obinuit, care merge tot la flexura colic dreapt.

A.mezenteric inferioar (a.mesenterica inferior), (figura nr.92) cu originea pe faa anterioar a


aortei abdominale, la cca 3-5 cm superior de bifurcaia acesteia, irig pe distane diferite partea sting a
colonului transvors l flexura colic stang, colonul descendent, sigmold l o mare parte a rectului.
Ramurile i colicele reprezentate de a.colic stng i arterele sigmoid ione destinata colonului stng
prezint i ele o mare variabilitate.

1.A.colic sting (a.colica sinistra) ia natere de pe flancul stang al a.mezenterice inferioara, la


1~2 cm de emergena ei i aste ramura cea mare a acesteia. Ea poato lipsi n 1 % (Greenberg) pn la 6

% (Griffiths) din cazuri. De la origine artera are traiect ascendent i la stnga, trece prin marginea liber
a plicii peritoneale, care delimitoaz foseta sau recesul duodenal superior. Apoi ocolind flexura
duodenojejunal, ptrunde n baza mezocolonului tranvers. In acest traiect a. colic stng ncrucieaz
nainta, sau. posterior v.mezenteric inferioar, formnd n stnga prii ascendente a duodenului i
flexurii duodenojejunale, arcul vascular descirs de Treitz: prin mezocolonul transvers artera se ndeapt
spre flexura colic stng unde d dou ramuri. Una ascendent sau dreapt care se anastomozeaz cu
ramura corespunztoare a a.colice medii,f ormnd arcada Heller-Riolen i alta descendent sau stng,
care irig colonel descendent. n 25-38% din cqazuri aproape de originea arterei, pleac o ramur cu
direcie transversal, care ajunge la arcada marginal a colonului
descendent.

ntr-o statistic pe 31 angiografii Z.Popovici gsete n 45,2% a.colic stng, dnd o ra,ur
ascendent i alta descendent, iar n 19,4%, cele dou ramuri au origini separate n a.mezenteric
inferioar. n 16,1% constant o ramur accesorie transversal cu origine n ramura descendent a
a.colice stngi i n 9,7% o ramur accesorie transversal cu or igine n ramur ascendent a arterei
colice stngi. n aceeai statistic se red prezena unei artere colice stngi, cu origine n a.mazenteric
inferioar (Macc) care irig colonul tranavers pn n apropierea flexurii colice drepte, 25,8 % n
jumtate din aceste cazuri a.colic medie fiind absent. In aceste oondiii in mezocolonul transvers

exist a doua arcad arterial marginal Uneori se ntlnete o a doua arter colic sting cu originea n
a.mezgnteric superioar,care formeaz in aceste cazuri o "anastomoz central intermezenteric"
(Huard) (figura nr.95).

2.Areterele sigmoldiene (aa.sigmoidease) (figura nr96), sunt descrise clasic in numr de trei:
superioar, medie i inferioar. Dar, n statistici moderne sunt prezentate n procente diferite cu
variabilitate ntre 1-9 artere de Steward i Hankia i 1-5 ca dominan de 2-3 artere sigmoidiena n 85
% din cazuri, de ctre Michels i colaboratorii. Originea lor n mezentarica inferioar este imediat sub
originea a.colice stngi, frecvent prin trunchi comun, ns pot lua natere i izolat .Foarte rare ori ele pot
lua natere din a.rectal superioar. A.sigmoidian superioar, este uneori ramur din a.colic stng
aau alteori, ea d natere acestei artere. n traiectul ei a.sigmoidian superioar trece retroperitonealt
puin superior de vasele iliace comune dup oare ncrucieaz vasele testiculare sau ovariene stngi i
ajunge la marginea colic. Aici ea se bifurc ntr-o ramur ascendent i alta descendent care
contribuie la formarea arcadei marginale, A. sigmoid medie strbate partea mijlocie a mezocolonului
sigmoid i are o lungine porporional ou lungimea acestuia. Ea vine n raport cu vasele iliace interne
sau hipogastrice i ureterul stng. n mezosigmoid d ramuri care particip,, cu arterele vecine, la
formarea a 1-2 arcade arteriale.

Terminal, prin ramura ascendent i


descendent ia parte la realizarea arcadei
margineale

sigmoidului.

Cnd

sezosigmoidului i arterele sunt lungi se poate


realoiza

bune

condiiunimobilizarea

chirurgical a sigmoidului. Mezoul gros i


vasele scurte, impus ns, decelarea ntins a
colonului stng pentru o pstra o bun irigaie.
A.sigmoidian inferioar trece prin partea
inferioar a mezosigmoidului aproape de
rdcina acestuia, fiind situat anterior de
poriunea marginal a mezentericii inferioare.
Ea d ramur ascendent ce ia prte la formarea
arcadei

marginale

descendent:

sigmoidiene

a.sigmoidea

ima,

alta

care

se

anastomozeaz cu ramuri corespunztoare din


artera rectalsuperioar. Unii autori (Pope i
Buie)

descriu

aa-numitele

artere

rectosigmoidiene, care provin din a.rectal superioar i particip la vascularizaia colonului sigmoid i
a cincimii superioare a rectului. Dintre acestea, prima arterat rectosigmoidian, esre cea mai constant.
Ea pornete din rectala superioar la 1 -2 cm sub promontoriu, are un trunchi scurt i se bifruc, dnd o
raur ascendent, ce se anostomozeaz cu sigmoidiana inferioar i alta descendent pentru rect.
Greenberg, atribuie acestei arete numele de a.sigmoidea ima i nu ramurii descendente a a.sigmoidiene
unferioare i o gsete ca fiind foarte variabil. Ea lipsete n 8,1% are originea n 86,5% n
a.mezenteric inferioar sau a.rectal superioar i n 5,4% dintr-o ra,ur de biferucaie a rectalei
superioar. Ramura ei descendent se anastomozeaz n 81% cu a.sigmoidin inferioar, iar ramura
descendent n 51,4%, cu ramura stng i chiar dreapt din a.rectal superioar. Michels gsete
a.rectosigmoidian provenind din a.rectal superioar n 64%. Sudack a susinut c singura anastomoz
dintre a.sigmoidian inferioar i a. mezenteric inferioar sau ramura ei terminal a.rectal superioar,
se realizeaz numai prin a.sigmoidea ima. Aceast ansatamoz a fost numit i punctul critic al lui
Sdeck, deoarece o ligatur a rectalei superioare sub ea, ar produce ischemia i necroza prii
superioare a rectului. Ligatura efectuat pe a.mazenteric inferioar, deci deasupra anastomozei permite
o bun irigaia pentru rect, cu surs de snge din sigmoidiana inferioar, ce trece mai departe prin
anaotomoz la rectala superioar (figura nr.97) Cercetrile lui E.Mussu la noi n ar, au artat c

anastomaoza Sdeck poate fi interceptat prin ligatur, intruct la acest nivel exist, dup cum le-um
prezentat i noi mai sus, mai multe anastomoze i nu una singur. Pentru pstrarea unei bune irigaii,
este necesar ligaturarea arterelor sigmoidiene ct mai aproape de origine i s se evite deperitonizarea
arcadelor paracolice i a arterei care rmne ca surs de aport sanguin n rezeciile de rect i coborrea
colonului sigmoid. De aceea Grgoire vorbea despre existena n aceast regiune nu. a unui punct critic,
ci a unei zona critice. In irigaia prii superioara a rectului, esenial este a.mezenteric inforioar.
ARCADA MARGINAL I MICROIRIGAIA COLONULUI. Arcada marginal (paracolic)
sau ARTERA MARGINAL descris de Drummond, ia natere din ramurile terminale ala arterelor
colonului drept i stng i constituie originea arterelor drepte. Ea sa gsete la distane variabile, de 1-8
cm de peretele colic - respectiv de marginea lui mezocolic. ncepe cu a.asoendant din ileocolic i se
termin cu ramura descendent - sigmoidea ima - a arterei sigmoidiene inferioare i normal, i
pstreaz continuitatea pe toat lungimea cadrului colic. Dup cum s-a artat,la nivelul flecurilor
colonului i a sigmoidului ea poate fi dubl. De asemenea s-a constatat c atunci cnd una din arterele
colonului lipsete, la formarea arcadei particip o ramur lung i de calibru mai mare din arterele
nvecinate. Aceasta, datorit variabilitii surselor arteriale ale colonului, care s-ar putea spun c difer
de le un individ la altul, determinnd forme diferite de arcad margianl i ndeosebi, influennd
eficiena ei n irigaia colonului. Acest fapt este de mare importan n chirurgia colonului, deoarece
arcada marginal constituie o cale de circulaie colateral pentru colon, obligatoriu obligatoriu de a se
analiza amnunit n orice act de atac chirurgical al acestui segment al tubului digestiv abdominal.
Chirurgia colonului este n primul rnd chirurgia vaselor colice, care determin cu precizie locul de
rezecie i n al doilea rnd, a suturilor peretelui colic.

Arcada marginal poate fi nrerupt, discontinu, prin lipsa anastomozei dintre a.ascendent din ileocolic i
ramura descent a colicei drepte (5-12,5%) i ntre ramura ascendent din a .colic dreapt i ramura dreapt sau
descendent din colica medie (5%). De asemenea, pot fi considerate zone suspecte sau precare, pe toat
lungimea cadrului colic, cea de la nivelul flexurii colice stngi i zona critic sigmoidian (Sdeck). n ceea ce
privete flexura colic stng exist deseori ndoieli c ramura stng a colicei medii poate asigura o bun
irigaie a unui segment lung din colonul descendent, dei anastomoza de la acest nivel pare s fie eficient. Cea
de a doua zon a fost amplu prezentat la descrierea arterelor sigmoidiene. Este necesar de semnalat c eficiena
circulaiei colaterale colice prin artera marginal este det erminat de calibrul anastomozei, de lungimea vasului,

ct i de unghiul de origine ale arterelor care formeaz arcada marginal desprinderea arterelor n unghi ascuit
fiind favarabil unei hemodinamici eficiente, att pentru patul arterial ct i pentr u cel venos.

Din arcada marginal iau natere ARTERELE DREPTE, care se deosebesc de cela ale intestinului
subire prin aceea ca se anestomozeaz ntre ele n traiectul spre peretele colic,mai rar dect la nivelul
jejunoileonului. Arterele drepte snt ceva mai dense la colonul drept dect la cel stng. n vecintatea
colonului, arterele dreptr se ramific n artere lungi i scurte.Ambele tipuri snt nsoite de plexuri
nervoase periarteriale. Arterele scurte care pot lua natere uneori i din arcada marginal, ptrund n
perete prin tenia mezocolio i snt mult mai multe la numr (dou treimi) dect cale lungi (o treime).
Arterele lungi snt circumfereniale, abordeaz peretele pe faa anterioar i posterioar, oarecum
alternant, n zona dintre tenia liber i omental i dau ramuri pentru apendicele epiploice. Ele ptrund
preferenial ntre haustre n peretele colonului i se distribuie preponderent tunicii musculare, dup oe
n traiectul lor au dat ramuri pentru reeaua subseroas. Arterele scurte trec de regul de tunica
muscular i ajung n submucoas, unde prin ramificaii i anastomoze formeaz reeaua arteriolar
submucoas. Din aceasta, pleac n numr mai mic,,arteriole, spre tunica muscular, mai ales n dreptul
marginii mezocolice, anastomozndu-se cu ramuri din arterele lungi. Cele mai multe ramuri arteriolara
pornite din reeaua submucoas strbat musculara mucoasei i se ramific, dnd natere reelei capilare
a mucoasei in jurul glandelor i sub epiteliu. Musculara mucoasei este strbtut n sens invers de
vanule care merg n plexul submucos i prin contracia fibrelor sale ea are rol important, sfinoterian, n
hemodinamica mucoasei intestinale, putnd accelera sau ncetini viteza de circulaie a sngelui. n
submucoas Spanner (1931-1932) a descris numeroase anastomoze arteriovenoase care au celule
epiteloide n peretele lor, cu rol n reglarea sngelui.
Din mucoas pleac i limfaticele a cror origine n spaiile interglandulare este n deget de
mnu. La baza mucoasei ele formeaz o reea ou ochiuri mici, din care pleac vase ce strbat
musculara mucoasei i ajung n submucoas unde formeaz o reea intricat cu cea sanguin (Bartels
1909). Din plexul submucoa pleac vase groase care fr a merge obligator alturi de vasele sanguine,
strbat tunica muscular - i ea cu reea limfatic, paralel cu fibrele musoulare, i ajung n subseroas.
VENELE colonului nsoesc arterele omonime, cte una pentru fiecare arter, fiind n final
aflueni ai venelor mezenteric superioar i mezenteric inferioar.
V.mezenteric superioar (v.mesenterica superior) adun sngele venos din cca 5-6 m de intestin
subire i gros, avnd rol deosebit de important n procesul de absorbie intestinal. Ea este afluentul
principal al venei porte i studiul ai anatomic precum i al colateralelor ei, a fost aprofundat dup 1960,
n vederea unei mai bune ounoateri a sindromului de hipertensiune portal i a practicrii
anastomozelor mezentericocave n acest sindrom. Preludiul acestor cercetri l-a constituit experiena
dobndit prin folosirea tehnicii de ileoportografie n clinic sau anatomic, a injectrilor de substana
plastica i coroziune (Gillot i colaboratorii Michels, 1964). Anatomic ea se caracterizeaz prin aceea

c, n timp ce dispoziia, originea i traiectul trunchiului venos snt destul de constante, numrul
tributarelor ei prezint o foarte mare variabilitate, fiind cuprins ntre 10-25 vene. De aceea se poate
spune c fiecare individ prezint un sistem propriu al v.mezenterice superioare. Vena ia natere n
mezenter prin dou rdcini, care se aseamn cu modul de terminare al arterei mezenterice superioare.
Una dreapt i alta sting, ce se unesc n form de V rsturnat la nivelul mezenterului ileonului
preterminal. Afluenii care se vars n ven partea dreapt snt reprezentai de venele colice, iar pe
stnga de venele jejunoileale.
Vena prii inferioare a colonului ascendent care nsoete a.ascendent a colonului, formeaz
mpreun cu vv.cecala, v.apendicular i ramurile ileale, vena colici.
1.V.ileocolic (v.ileocolica) aste un afluent constant i cea mni bine invidualizat dintre toi
afluenii mezentericei superioare. Ea se formeaz puin superior de unghiul ileocolic, are traiect
ascendent spre sting i ss vars pe flancul drept al v.mezenterice superioare, n 70 % din cazuri,
superior de marginea inferioar a orizontala a duodenului (D3). Ea are calibrul la adult de ccs 5 mm.
Superior de vrsarea v.ileocolice ncepe aa-zisul trunchi chirurgical al vanei mezenterice superioare.
Din aceast cauz v.ileocolic este luat drept reper n abordarea chirurgical a terminale a
v.mezenterice superioare, pe linia care unete unghiul ileocolic cu partea orizontal a duodenulu. In
lungul venei ileocolice se afl un lan ganglionar limfatic, din fiecare ganglion, plecnd cte 5-6 vanule,
care vars fluxul sanguin i limfatic n v.ileocolic (anastomoze limfovenoase).
2.V.colic dreapt (v.colica dextra) este prezent numai n 48 % din cazuri l se poate vrsa cnd
exist n v.ileocolic.
3.V.colic medie (v.colica media) este vena flexurii colice drepte i n 60 din cazuri se unete cu
v.gastroepiplolc dreapt, formnd un trunchi venos cu diametrul de cca 7 mm, descris de Hecle nc n
1868 (trunchiul gastrocolic sau trunohiul lui Henle). Ulterior, Descomps adaug acestui trunchi cel de
al treilea afluent reprezentat de v. panoreaticoduodenal inferioar. Trunchiul venos gastrocolic
prezint importan practic deoarece el marcheaz limita superioar a trunchiului chirurgical al v.
mezenterice superioare. Colonul tranavers dreneaz sngele venos de pe toat lungimea sa, prin 3 vene
(vene colice transverse) dintre care cea mai constant este v.colic medie; vrsarea acestor vene n
mezenterica superioar prezint o mare variabilitate.
4. V.mezenteric inferioar (v.mesenterica inferior) are teritoriu mai redur dect cea superioar,
primind snge venos din partea superioar a rectului i din colonel stng. In general afluenii ei
corespund arterelor omonim. Ea se formeaz n hilul rectului prin confluena venelor rectale superioare,
dreapt i stng. n prima parte v.mezenteric inferioar este satelit arterei i urc vertical aproape de
rdcina mezosigmoidului, dup care se desparte de arter, este ncruciat de artera colic stng i
ncrucieaz artera testiculor sau ovarian sting. In continuare pe flancul stng al v.mezenterice
inferioare se afl artera colic stng (arcul vascular Treitz), de care se desparte i se curbeaz la

dreapta, trecnd prin plica fosetei duodenale suerioare i apoi ajunge retropancreatic. n 48-50% ea se
unete cu v.lienal, formnd trunchiul mezentericolienal, al doilea affluent venos mare al v.porte.
1.V.colic stng (v.colica sinsitra) este o ven scurt, cu direcie orizontal i aduce sngele
venos din regiunea flexurii colice stngi. Ea se vars n v.mezenteric inferioar aproape de locul unde
acesta se ncrucieaz cu artera colic stng.
2.Vv.sigmoidiene (vv.sigmoidae) sunt trei vane care adun sngele venos din cololnul descendent
i isgmoid. Ele se ncrucieaz cu aa.sigmoidiene i se vars n v.mezeneteric inferioar, prin trunchi
comun sau izolat, aproape de rdcina mezosigmoidului.
Vasele colonului formeaz arcade venoase ca i arterele. Aceste arcade constituie, n sindromul
de hipertensiune portal, ci de derivaie a sngelui venos. O cale de derivaie din
teritoriulv.mezenterice superioare este spre v.gastric stng i alta spre v.lienal i mai departe n zone
de anastomoze portcave. n teritoriul v.mezenterice inferioare o cale de derivaie merge spre venele
rectuluiu i alta prin anastomoza dintre venele peretelui colonului descendent i venele peretelui
abdominal posterior (plexul Retzius), (vezi v.port i anastomozele portcave).
LIMFATICELE. Limfa din plexurile peretelui colic dreneaz n plexul superficial subseros, iar
din acesta ntr-un releu ganglionnr format de ganglionii epiploici situai chiar pe peretele colonului
(figura nr.99). Eferentele acestor ganglioni merg la al doilea releu reprezentat de ganglioni limfatici
dispui n lungul arcadei vasculare marginale, numii ganglioni paracolici. Acesta dou relee
ganglionare periferice sunt descrise uneori sub denumirea comun de ganglioni mezocolici. Toate trei
releele descrise mai sus nu snt omologate n N.A. Din acetia, limfa este drenat spre al treilea releu
format de ganglionii intermediari aezai n lungul arterelor i venelor colice - al cror nume l poart,
dup care urmeaz al patrulea releu, reprezentat de ganglionii centrali (principali) de la originea
arterelor, respectiv ganglionii mezenterici superiori (modi limphatici mesenterici superiores) pentru
colonul drept i mezenterici inferiori (modi limphatici mesenterici inferiores), pentru colonul atng. Nu
rareori exist vaae limfatice care scurtcircuiteaz unele din releele ganglionare descrise, precun i ci
limfatice colaterale, care dreneaz spre alte grupuri ganglionare regionale.
n cadrul limfaticelor colonului drept, grupul ganglionilor ileocolici (n.limfatici ileocolici) figurile
nr. 99-101) din lungul vaselor cu acelai nume, este fortmat din 10-20 ganglioni aubmprii dup
regiunea din care colecteaz limfa n: ganglioni colici, ileali, oscali (anteriori i posteriori) i
apendiculari. Ganglionii apendiculari - cnd exist - sunt situai n lungul vaselor apendiculare i
dreneaz n ganglionii cecali posteriori (Jamieson i Dobson). Cecul este un organ bogat n limfatice n
comparaie cu alte pri ale colonului. Ganglionii ileocolici vars limfa n grupul mezenteric superior.
dar s-au descris vase limfatice reduse la numr care pleac din acest grup i trec anterior de pancreas,
ajungnd in ganglionii pilorici sau subpilorici, iar unele trec chiar n peretele duodenal (Braithwaite).
De asemenea acest grup prezint n lungul su anastomoze limfovenoase. Ganglionii din lungul arterei

i venei colice drepte snt mai redui la numr n timp ca ganglionii colici medii snt numeroi i se
continu aproape direct cu grupul ganglionilor centrali mezenterici superiori. Acest fapt explic
posibilita-tea de metastazare mult mai rapid i prognosticul mai grav al cancerului flexurii colice
drepte, n comparaia cu cancerul cecal i al prii iniiale a colonului ascendent, cu metastazare mai
lent. Da asemenea exist situaii cnd blocarea matastatic a ganglionilor colici medii determin
metastaze retrograde, la distan,n gaglionii cecali i n cei gastroepiploici. Ele se produc n lungul
arcadei marginale, respectiv a ganglionilor paracolici,precum i prin conexiunile cu grupele
ganglionare nvecinate ale altor organe, cum snt anastomozele dintre limfaticele colonului transvers i
ale stomacului (ganglionii gastroepiploici). De remarcat c limfaticele peretelui posterior al colonului
ascendent prezint conexiuni cu limfaticele peretelui posterior al abdomenului i regiunii perirenale
(Franke).

Partea superioar a colonului descendent, adiacent flexurii stngi, dreneaz limfa att n
ganglionii mezenterici superiori ct i n grupul mezenteric inferior. Partea mijlocie i inferioar a
colonului descendent, colonel sigmoid i partea superioar a rectului, vars limfa n ganglioniii
mezenterici inferiori situai la originea arterei i retropancreatic, la vrsarea venei mezenterice
superioare, si dup ce strbate releele ganglionare paracolice i intermediare, din lungul vaselor colice
stngi, sigmoidiene i rectale superioare. Nu exist conexiuni limfatice ntre vasele colonului
descendent i ale peretelui abdominal. n general, colonel stng este mai srac n vase i ganglioni

limfatici, dect cel drept, probabil din cauza funciilor sale, dominant cea de evacuare i foarte redus
cea de absorbie, care necesit o mai sczut
aprare din partea sistemului limfocitar.
Gradul

de metastazare a ganglionilor

limfatici ai colonului impune o anumit conduit


privind locul rezeciei i a ligaturilor vasculare,
proximale sau distale, n neoplasmele colonului.
NERVII. Inervaia autonom a colonului
este asigurat de fibrele eferente simpatice i
parasimpatice. Fibrele autonomr preganglionare
ajung mai nti la plexurile: celiac, mezantoric
superior i mazontrric inferior - situate la
originea arterelor al cror nume l poart. Fibrele
preganglionare simpatice vin din simpaticul toracic, ganglionii T5-T11-12, prin nrrvii splanchnici
cu care ajung la plexul celiac; unele din ele au
originea n lanul simpatic lombar. Dup sinapsa
cu al doilea neuron eferent ntr-unul din plexurile
amintite, fibrele postganglionare ajung la colon
pe calea plexurilor periarteriale. Fibrele eferente
parasimpatice aparin vagului, n cea mai mare
parte i sunt fibre preganglionare. Ele ajung la
plexul celiacprin trunchiul vagal anterior i mai
ales prin cel posterior i fac sinaps cu neuronii
postganglionari n plexurile autonome din pereii
colonului, ai cror axoni postganglionari sunt
foarte scuri. n p rivina teritoriului vagal de
inervaie

colonului

exist

controverse.

Majoritatea autroirlo susin c teritoriul vagal


ine pn n vecintatea flexurii colice stngi.
Colonul descendent i sigmoid primesc fibre ganglionare din partea parasimpaticului sa cral. Exist ns
prarea c vagul trimite fribre pn n perlvis. Harris, a artat ns c la pisici fibrele preganglionate de
origine sacral, urc pn n plexul hipogastric superior i o mica parte din ele ajung chiar n partea
inferioar a plexului aortic. In continuare ele trec n plexul mazenteric inferior i din acesta pe calea

arterelor colice se distribuie colonului stng. La om, cercetri recente susin c nu oxist fibre care
ajung n plexul hipogastric superior, aortic i mezanteric inferior, ci fibrele preganglionare
prarasimpatice sacrale, merg ascendent n lungul colonului stng apropiat de marginea mezocolic.
Deci ele ncrucieaz vasele sanguine i nu merg paralel cu ele ca fibrele plexului mezanteric inferior.
Plexurile autonome din perotele intestinal (plexus entericus) snt n numr de trei: subseros. mienteric i
submucos. Fibrele parasimpatice snt excitomotorii i secretoare, iar cele simpatice au aciune invers.
Fibrele aferente (senzitive) au protoneuronii n ganglionii spinali, de la T10-T11 i prin ramurile
comunicante ajung la lanul simpatic latero-vertebral i mai departe n plexurile autonome abdominale,
de unde cu arterele ajung la receptorii din peretele colonului. Multe din aceste fibre se opresc la
corpusoulii Vater-Pacini din mezouri i peritoneu.

RECTUL
(rectum)
Rectul constituie ultima parte a intestinului gros. El se ntinde de la nivelul vertebrei unde se
termin mezosigmoidul i colonul sigmoid, i ine pn la anus. Denumirea sa de "RECT provine de la
noiunea "intestinum recturn" sau intestinul drept, deoarece la mamifere i om, rectul este situat n
planul median al corpului,ventral sau anterior de sacru i coccis i are direcie rectilinie..La om, prin
trecerea la poziia vertical, rectul rmne n planul median al corpului, dar odat cu formarea ourburii
sacrului i coocisului, partea sa pelvin dobndete o curbur cu concavitatea anterior, numit flaxura
sacral (flexura sacralis). Partea perineal, sau inferioar a rectului, care strbate perineul, prezint i ea
la om o curbur cu concavitntea orientat posterior, numit flexura perineal (flexura perinealis). Pe
lng aceste dou curturl sagitale, rectul are i curburi laterale sau n planul frontal, determinate de
anurile transversale de la nivelul pereilor si laterali, dou n stnga i unul n dreapta.
Datorit flexurilor lungimea rectului este variabil fiind cuprins ntre 15 - 19 cm.
Rectul continu inferior colonul sigmoid, de care se deosebete prin aceea c: nu are mezou, i
lipsesc haustrole l apendicele epiploloice, iar fibrele musculare longitudinale, care vin de pe sigmoid
ca dou benzi late, una anterioar l alta posterioar se mprtie uniform pe circumferina rectului. In
clinic zona de trecere dintre sigmoid i rect este numit jonciunea rectosigmoidal.
De la jonciunea rectoslgmoidian i pn la diafragma pelvin, format de n.ridictor anal i
n.cocclgian, calibrul rectului crete, el ia aspect fusiform i are rol la depozitarea reziduurilor
alimentare ntre defecaii. Aceast parte mai dilatat a rectului a fost numit AMPULA RECTALA
(ampulla recti) (figura ar. 102).

Partea perinoal are calibrul mult mai mic i se numete CANALUL ANAL (canalis analis).
Lungimea sa este n medie de 4 cm, la adult. El are funciedde contenie i evacuare, de aceea este
prevzut cu sistem sfincterian propriu, care prezint inervaie i vascularizaie particular. Emrbiologic,
partea pelvin a rectului deriv din cloac, deci este de origine endodermal. Canalul, anal, se dezvolt
n cea mai mare parte din protodeum, o invaginaie a endodermului la nivelul tuberculului cloacal.
Aceast invaginaie se ntinde n profunzime pn la membrana cloacal. Membrana cloacal dispare
nainte ca septul urorectal care mparte cloaca n sinus urogenital i rect, s ntneasc diafragma
pelvin (vezi figura nr.27). In cazuri de imperforaie anal, persistent la natere membrana anal i ea
trebuie nlturat instrumental, deoarece d natere ecluziei intestinale a nou-nscotului.

Anatomic, jonciunea anorectel corespunde marginii superioare a sfincterului anal extern i


diafragmei pelvine. Clinic i embriologic ns, limita dintre ele este considerat la nivelul liniei
pectinate (linia dinat), identificat cu linia cutaneomucoas sau cu jonciunea anorectal. La acest
nivel epiteliul pluristratificat al mucoasei canalului anal de origine ectodermal se continu cu epiteliul
cilindric sau cuboidal, stratificat, al mucoasei rectului.pelvin de origine endodermal. Acest fapt
justific patologia diferit a celor dou regiuni, tipurile diferite de cancer rectal, drenajul limfatic diferit
al canalul anal i al rectului pelvin etc.
RAPORTURILE RECTULUI. Partea pelvin a rectului, situat n curbura sacralui, prezint dup
raporturile cu eritoneul, o poriune peritoneal i alta extraperitoneal sau subperitoneal. Perrtoneul
nvelete superior, att la brbat ct i la femeie, faa anterioar i feele laterale ale rectului, fapt pentru
care aceast poriune a fost numit i partea peritoneal a rectului pelvin. De pe rect, peritoneal se
reflect la brbat pe vezica urinar i formeaz excavaia rectovezical (escavatio rectovesicalis). La
femeie, el trece de pe rect pe fornixul vaginei, dup care urc pe faa posterioar sau intestinal a
uterului, formnd excavaia rectouterin (escavatie rectouterina). Ambele excavaii snt numite clasic
fundul de sac Douglas. Aceste raporturi permit explorarea clinic a peritoneului celor dou excavaii
prin tact rectal la brbat l prin tact vaginal sau prin puncie vaginal la femeie.
La nivelul excavailor, prin intermediul peritoneului, rectul vine n raport anterior i lateral cu
ansele intestinale (ileale) i cu ansa colonului sigmoi. Lateral, prin trecerea peritoneului de pe rect pe
peretele pelvin se formeaz recesurile pararectale.
Partea pelvin a rectului are, dup cum s-a amintit mai sus, o poriune extraperitoneal, situat n
spaiul dintre peritoneu i faa superioar a diafragmei pelvine. Clasic acest spaiu a fost numit spaiul
pelvisubperitoneal sau cavum pelvis subperitoneale. El conine: esut conjunctiv lax, precum i vase i
nervi, destinate organelor pelvine i pereilor pelvisului. esutul conjunctiv lax din acest spaiu
formeas n jurul rectului aa-numiteie periproctium si paraproctium i el permite modificrile mari de
volum ale ampulei rectale. In partea superioar esutul conjunctiv lax se continu cu fascia
subperitoneal (fascia subperitonealis) de la nivelul abdomenului. In regiunea pelvisubperitoneal, la
brbat, rectul vine n raport anterior cu prostata, veziculele seminale i vezica urinar. esutul conjunctiv
dintre rect i aceste organe formeaz septul rectovezical (septum rectovesicale). Clasic s-a descris la
acest nivel fascia protatoperitoneal (Denonvilliers) format prin obliterarea excavaiei rectovezicale.
La femeie, anterior de rect se afl vagina, iar esutul conjunctiv subperitoneal de la acest nivel, se
condenseaz i formeaz septul rectovaginal (septum rectovaginale).
In prile laterale ale rectului, esutul conjunctiv lax din jurul vaselor hipogastrice i ramurilor lor,
formeaz parangiul hipogastric. Faa posterioar a prii pelvine a rectului vine n raport la ambele sexe
pa faa anterioar a sacrului.In spaiul dintre rect i sacru, numit i spaiul retrorectal se afl esut
conjunctiv, cu vasele sacrale medii i glomusul coccigian (paraganglion cocclgian), iar mai lateral,

ramurile anterioare ale ultima lor trei perechi de nervi sacrali, lanurile simpatice sacrale i plexul
hipogastric inferior (pl.pelvinus).
esutul conjunctiv din spaiul pelvisubperitoneal se condenseaz n jurul organelor pelvine i
formeaz fascia pelvin sacaral (f.palvis visceralis) numit clasic i fascia endoplevin. In jurul
rectului, aceast fascia a fost descris de Th.Ionescu sub denumirea de "teaca rectului". Prin
intermediul ei vasale sanguine, limfaticele i nervii, ajung n peretele rectelui. Tot el a descris sub
denumirea de aripioarele rectului", condensarea de esut conjunctiv din jurul vaselor rectale medii, n
traieotul lor de la parangiul hipogastric (teaca hipogastric), la rect.
In N.A. nu a fost omologat denumirea da loj rectal. ca da altfel i alte loji viscerale, la ale cror
denumiri i delimitri s -a renunat.

Peritoneul, esutul conjunctiv din spaiul pelvisubperitoneal i diafragm pelvin, snt formaiuni
care contribuie la FIXAREA SI MENINEREA IN POZIIE a rectului.
Uneori, cnd excavaia rectovezical sau cea rectouterin snt foarte adnci sau de tip infantil, se
pot produce: prolapsul ractal, alteori ia natere o hernie prin peretele vaginei anterior al rectului numit
hedrecal sau o hernie prin peretele vaginei, numit n clinic elitrocel. In cazurile cnd diafragma
pelvin i celelalte formaiuni de susinere ale rectului snt de rezisten sczut, sa produc herniile
perineale.
Canalul anal este nconjurat de jur mprejur de fibrele m.ridictor anal (n. levator ani), partea care
formeaz

m.puborectal

(m.puboractalis),

de

fibrele

m.rectcocigian

(m.rectococoygeus)

lig.anococcigian (lig.anococygeus), precum i de fibrele m.silncter anal extern (m.sphincter ani


externus).
Sub diafragma pelvin i lateral do sfincterul anal extern, ntre aceatea i peretele lateral al
pelvisului (m.obturator intern) se afl fosa ischiorectal ( fosea ischiorectalis). Ea este plin cu esut
adipos, care formeaz corpul adipos al fosei ischiorectale (corpus adiposum fossae ischioractalis). Pe
peretele lateral al fosei, dedublarea fasciei m.obturator intern, formeaz canalul pudendal sau ruinos,
descris de Aloock (canalis pudendalis) n care se afl vasele i nervii pudendali interni. Fosa
ischiorectal are o prelungire anterioar; care nainteaz superior de diafragma urogenital i alta
posterioar cuprins ntre inferioar a m.ridictor anal i m.fesier mare. Coleciile purulente din fosa
ischioretal sa pot propaga n perineul anterior, latero-prostatic i spre osul pubis, iar posterior, spre
regiunea fesier. Posterior, curburii canalului anal i corespunde vrful coccisului, iar anterior el vine n
raport la brbat cu vrful prostatei, cu uretra membranoas i bulbul uretrei, de care este desprit prin
corpul perineal. La femeie, canalul anal vine n raport anterior cu partea inferioar a vaginei, prin
intermediul septului ractevaginal i a corpului perineal

ASPECTUL INTERIOR SI STRUCTURA RECTULUI (figurile nr.102-103), In partea pelvin a


rectului proemin la interior trei plici rectale transversale (plioae transversales recti), crora le
corespund la exterior cele trei anuri, care determin curburile n plan frontal ale organului. Dou
dintre plici se gsesc pe peretele stng i una - cea mai proeminent descris de Kohlrausch - pe
peretele drept. Aceasta din urm esta situat, ca nlime, ntre cele dou plici stingi, la cca 6 cm de
anus. Epiteliul mucoasei ampulei rectale este de tip columnar unistratificat, ca i n restul mucoasei
intestinale.
MUCOASA canalului anal (tunica mucosa) prezint n partea superioar 6-10 proeminena
longitudinale, numite coloana sau columne anale (columnae anales). Acestea snt desprite ntre ele de
recesuri i inferior de sinusurile anale (sinus anales). Sinusurile anale snt determinate de mici valvule
cu direcia transversal care se nctind ntre baza columnelor anale, numite valvuls anale (valvulae
anales). Toate aceste formaiuni.snt foarte bine individualizate la copil i ceva mai terse la adult.
Columnele anale, lungi de 1-1,5 cm, conin n interior, un numr variabil de fibre musculare
longitudinale. o arter - ramur din a.rectal superioar i o ven cara dreneaz sngele ctre
v.mezenteric inferioar.
La nivelul columnelor i sinurilor anale, mai ales n partea lor inferioar, mucoasa are culoarea
nchis din cauza plexului venos anal sau hemoroidal. Aceast regiune este numit i zona hemoroidal
(zona haemorrhiudalis), la nivelul su avnd originea hemeroizii interni primari.
Sinurile anale de forma unor mici buzunare n care se deschid glandele anale, au rol de a reine
mucusul, care favorizeaz evacuarea materiile fecale. Clasic sinusurile anale poarta numele de cripetele
Morgani. Din cauza glandelor anale, care se deshid la acest nivel, prin infecie, ele constituie frecvent,
originea unro abcese i a fistulelor anale. De la glande, infecia se poate propaga la corpul adipos al
fosei ischiorectale determinnd i flegmoane ischiorectale.
Marginea lober a valvulelor anale i baza columnelor anale formez linia pectinat (dinat), care
corespunde n viaa uterin inseriei membranei cloacale i ulterior membranei anale. De asemenea, ea
reprezint locul de jonciune dintre partea endodermal (cloacal) a canalului anal i cea actodermal
care deriv din protodeum. Raportat la nlimea sfincterului anal intern, ea corespunde prii mijlocii
a acestuia i dup cum s -a mai spus, marginii superioare a sfincterului anal extern. La extremitile
valvelor anale se gsesc mici proeminene numite papile anale (neomologate n N.A.). Ele ar fi
rmie ale membranei anale. Inflamaia lor, numit papilit anal, este cauza unor spasme pronunate
i dureroase ale sfincterului anal. Sub linia pectinat, pe o nalime de 1 -1,5 cm, se ntinde zona de
tranziie numit pectin. Mucoasa acestuia este format dintr -un epiteliu stratificat scuamos, fr glande
sudoripare. Ea este lucioas i albstruie la omul viu, din cauza vaselor subajacente i a esutului
conjunctiv des i adherent din mucoas. Pecteneul mai este descris ca u zona bogat n esut fibros spre
care vin fibrele musculare longitudinale ale rectului, care mpreun cu fibrele din m.ridictor anal se

prind pe pielea modificat a canalului anal de la acest nivel. n condiii patologice la nivelul pectenului
se produc fibroze (pectenoze) care pot stenoza canalul anal. Inferior, pecteneul se ntinde pn la linia
alb (a lui Hilton), de culoare roz lucioas, mai greu de recunoscut microscopic la omul viu. Aceast
linie corespunde interstiiului sau septului intermusacular dintre marinea interioar a sfincterului anal
intern i partea subcutanat a sfincterului anal extern, care la palparea digital (tact rectal) se prezint
ca un mic an intersfinoterian. Inferior de linia alb nveliul canalului anal este format pe o nlimne
de cca 6-8 cm de piele, cu glande sudoripare, glande sebacee i foliculi piloi.
Trecerea de la epiteliul scuamos stratificxat al mucoasei prii interio are a canalului anal, la pielea
propriu-zis din regiunea perianal, se numete linieanocutanat i ea corespunde ANUSULUI (anus)
orificiul de comunicare al canalului anal cu exteriorul. Linia anocutanat nu trebuie confundat ns cu
linia cutaneomucoas care corespunde n general valculelor anale i liniei pectinate i repreaint
trecerea de la epiteliul stratificat scuamos al pr ii inferioare a canalului anal, la epiteliul stratificat
columnar sau cuboidal de deasupra. Ea corespunde jonciunii anorectalea crui semnificaie
embriologic s-a amintit mai sus. Noiunea de joncoiune neurorectal ns nu este sinonim cu cea de
line anorectal.
Linia anorectal este situat la vca 11,5 cm superior de linia pectinat (dinat) i reprezint
trecerea de la epiteliul stratificat, columnnr sau cuboidal, 1a epitoliul unistratificat (simplu) columnar al
restului mucoasei rectale (ampula ractal). Aceast trecere se realizeaz deci treptat i nu brusc. La
nivelul recesurilor l sinusurilor anale, epiteliul, este columnar i cuboidal, n timp ce la nivelul
columnelor este de tip pavimentos sau scuamos stratificat.
TUNICA MUSCULARA (tunica muscularis) i APARATUL SFINCTERIAN al rectului. Tunica
muscular a peretelui rectal esta format dintr-un strat intern circular i altul extern longitudinal. De
asemenea partea sa terminal prezint un sistem sfincterian propriu (figura nr.103).
Stratul circular (stratum circulare), format ca i cel longitudinal din fibre musculare netede, nu
prezint nimic caracteristic pn la nivelul diafragmei pelvine. Sub aceasta, el se ngroa ns treptat,
ajungnd n partea inferioar la o groasime de 5-7 mm, unde formeaz m.sfincter anal intern
(m.sphinctor ani internus). Marginea inferioar a acestui sfincter palpat prin tact ractal, corespunde
anului intersfincterian i liniei albe (Hilton). Fibrele sale snt (organizate) dispuse n fasciculi
helicoidale, cu oblicitate mai mare superior i orizontale n partea inferioar. In treimea sa caudal
sfincterul anal intern aste traversat de mici mnunchiuri de fibre longitudinale, care formeaz un strat
muscular submucoasei anale i se continu mai de parte sub pielea regiunoii anale unde formeaz
m.corrugator cutis ani. M.sfinoter anal intern este desprit de partea profund a m.sfincter anal extern
prin fibrele stratului longitudinal al rectului.

Stratul longitudinal (stratum longitudinale), este, dup cum a-a amintit un strat continuu pe toat
circumferina rectului. In partea inferioar o parte din fibrele sale trec deasupra m.ridictor anal spre
uretr, formnd m.rectouretral (m.recto urothralis), iar altele cu direcie posterioar formeaz
m.rectococcigian (m.rectococcygous). Alte fibre se amestec cu ale m.ridictor anal. Cele mai multe
fibre strbat; m.ridictor anal i ajung n septul intermuscular dintre cele dou sfinctere. Unele se
amestec cu fibrele sfincterului anal extern. De asemenea, exist fibre longitudinale care strbat
sfincterul intern i ajung la pecten. Aceste fibre au fost numite

m.mucoase anale.sau ligamentul

suspensor al mucoasei anale (ambii termeni nu snt omologai n N.A.).


M.sfincter anal extern (m.aphincter ani externus) este situat periferic i inferior de stratul
longitudinal l de sfincterul anal intern. El este format din fibe musculare striate, deci cu contracie
voluntar. Deoarece fibrele m.sfincter anal extern se disting destul de greu de partea puborectal
m.ridictor anal, - muli autori (Milligan, Courtney .a.) i-au descris mpreun sub denumirea de
sfincterul anal voltar. Topografic, sfincterul anal extern este alctuit din trei pri: partea subcutanat,,
partea superficial i partea profund (figura nr.103). Partea subcutanat este situat sub septul
intermuscular, respectiv sub marginea inferioar a sfincterului anal intern i este nvelit de pielea
perianal. Vertical, ea se afl n acelai plan cu sfincterul intern. Fibrele sale snt circulare l unele se
decuseaz anterior i posterior de canalul anal. Intre fibrele musculare i piele se gsete plexul venos
rectal sau hemoroidal extern.
Partea superficial, format din dou fascicule musculare, este situat lateral de precedenta, iar
fibrele sale se prind anterior, pe corpul perineului, dup care nconjur canalul anal i ajung s se prind
posterior pe coccis i parial pe pielea regiunii. In partea anterioar , o parte din fibre, dup ce se
ncrucieaz median, se continu pe partea opus cu fibrele m.transvers superificial al perineului.
Termenii de parte superficial i subcutanat a sfincterului anal extern du natere deseori la confuzii.
Partea profund este mai voluminoas dect precedenta i fibrele anale, spre deosebire de ale
prii superficiale nu se prind, posterior, pe cocis, ci se amestec cu fibrele puborectale ale m.dirictor
anal, nconjurnd complet canalul anal. n partea anterioar ns, ele se prind pe corpul perineului
(tendonul central sau tendinos al perineului) i se continu cu m.transvers profund al perineului, din
diafragma urogenital.
VASELE RECTULUI. ARETERELE care vascularizeaz rectul sunt reprezentate de artere
hemoroidale sau rectale: a.rectal superioar, a. rectal medie i a.rectal inferioar. n N.A. s-a
renunat la termenul de arter hemoroidal i s -a adoptat cel de artere rectale (figura nr.104).

A.rectal superioar (a.rectalis superior) este continuarea arterei mezenterice inferioare n pelvis.
Ea poarta acest nume imediat dup emergena trunchiului arterelor sigmoidiene i este cea mai lung
dintre arterele rectale. Superior, ea strbate rdcina mezosigmoidului, iar cnd ajunge la rect se aaz
pe peretele posterior al acestuia ntre tinica muscular i teaca finroas a rectului (fascia rectal). n
partea superioar a ampulei rectale, alterori chiar n grosimea mezosigmoidului, a.rectal superioar se
divide cel mai frecvent ntr-o ramur dreapta i alta sting. Ramura, dreapta este de calibru mai mare
dect cea stng i coboar oblic pe peretele posterior, dup care trece pe peretele drept i se apropie de
cel antorior. Ramurile i terminalele ajung pn la nivelul columnelor i valvulelor anale. ea se
distribuie, n general, peretelui posterior i drept al ampulei rectale. Ramura sting trece pe peretele
sting i apoi cel anterior i se distribuie da regul acestor doi perei. Ramurile ei terminale ajung i ele
pn la valvulale anale. In submucoas, ramurile terminale ale celor dou artere formeaz o reea care
se anastomozeaz cu ramurile celorlalte artere rectale. Obinuit, se consider c a.rectal superioar
este principala surs pentru ramurile din submucoas, n timp ce arterele rectal medie i inferioar dau

cele mai multe ramuri pentru tunica muscular.Rectul spre deosebire de restul intestinului nu prezint
arcade artarialee extraparietale,anastomozele dintre arterele care-l irig,fiind toate intraparietale.
Anastomoza a.rectale superioar cu a.sigmoidian inferioar i punctual sau zona critic Sildeok,
au fost descrise odat cu arterele sigmoidiane.
A.rectal medie (a.rectalis media) are calibrul mai mic dect artera rectal superioar i ia natere
din a.illac intern, direct sau rareori indirect - avind originea n: a. pudenda interna (a.ruinoas
intern), a.gluteal inferioar (a.fesieri inferioar), a.obturatoare, a.umbilical sau a.vezical inferioar.
Extrem de rar artera poate s lipseasc. Ea merge dinspre parangiul hipogastric spre peretele lateral a
prii inferioare a ampulei rectale, foarte aproape de diafragma pelvin, dup care descinde pe peretele
lateral al canalului anal i se distribuie rectului prin 4-10 ramuri. Inferior, se anastomozeaz cu a.rectal
inferioar, iar superior cu a.rectal superioar. Obinuit aceste anaatomoze se realizeaz in submucoas
i foarte rareori sa pot face pe faa exterioar a organului. La brbat a.rectal medie are raporturi cu
marginea lateral a veziculelor seminale, cu baza vezicii urinare i prostatei. In acest traiect ea d
ramuri veziculelor seminale, baza vezicii urinare i prostatei. Uneori artera dintr-o parte irig
preponderent rectul i cea de partea opus mai mult organele amintite. La femeie a.rectal medie se
divide obinuit ntr-o ramur vaginal i alta rectal. Alteori, aceste dou artere iau natere separat din
a.illac intern.
A.rectal inferioar (a.rectalis inferior) ia natere din a.pudend intern i vascularizeaz partea
inferioar a canalului anal, m.sfincter anal extern i pielea, regiunii perianale. Originea arterei este
variabil: la marginea lateral a fosei ischiorectale, posterior de m.transvers superficial al perineului,pe
faa medial a tuberozitii isohiatice etc. In traiectul su spre canalul anal artera traverseaz fosa
ischiorrctal i d dou feluri de ramur. Unele musculare care irig m.afinoter anal extern i m.ridictor
anal. Altele strbat sfincterul anal extern i intern ajungnd n submucoas canalului anal i sub
tegumentul regiunii perianale. Ele aduc sngs ctre plexul rectal (hemoroidal) inferior.
In ceea ce privete teritorializarea global a irigaiei arteriale a peretelui rectal se consider c
linia pectinat marcheaz limita ntre teritoriul superior irigat de a.rectal superioar i a.rectal medie
i cel inferior corespunznd celei mai mari pri a canalului anal, vascularizat de a.ractal inferioar.
Aceast teritorializare se suprapune dealtfel l originii embriologice a celor dou pri care alctuiesc
rectul.
Si n prezent exist controverse n privina participrii a.sacrala madii (a.sacralis mediana) la
irigaia arterial a peretelui recral.
VENELE. In legtur vu irigaia venoas (figura nr. 105), este necesar da la nceput meniunea
c, rectul este o important regiune de anastomoze portcave. De asemenea, o strns conexiune cu
aceasta are i capitolul de patologia hemoroizilor.

Modern se consider c drenajul venos al rectului se leag de existena nivelul su a dou plexuri
venonse. Unul este reprezentat de plexul rectal (hemoroidal) intern (plexus rextalis,plexus
hemorrboidalis) situat n submucoasa rectului i n esutul subcutanat al regiunii perianale. Cel de al
doilea este plexul venos extern sau perimucular din regiunea extraperitoneal (subperitoneal) a
rectului (neomologat in N.A.).

Plexul rectal (hemoroidal intern) prezint o parte suparioar i alta inferioar. Partea suparioar,
situat deasupra liniei pectinate, este format dintr-un dispozitiv plexiform de vene din columnele
rectale, care formeaz zona hemoroidal, a crror dilataie produce hemoroizii interni. Venele
energente din acest plex au un traiect ascendent foarte lung prin submucoas. Ele se formeaz n stratul
muscular al peretelui la cca 6-10 cm superior de linia pectinat l primind ramuri din peretele rectal pe
tot acest traiect, particip la formarea n partea superioar a v.rectale superioare (v.rectalis superior).

Aceast ven este afluent de origine al v.mezenterice inferioare , care se vars, in v.port. De menionat
c, toate venele din teritoriul plexului rectal (intern), superior, dreneaz sngele n v.rectal superioar.
Venele emergente din plexul rectal (intern) situat inferior de linia pectinat i pecten, precum i
cele din plexul subcutan perianal, merg descendent i lateral participnd la formarea v.rectale inferioare
(v.rectalis inferior), care se vars in v.pudent intern (v.pudenda interna) afluent al v.iliace interne
(v.hipogastric). Dilataia venelor acestui plex d natere hemoroizilor externi.
Plexul venos extern sau perimusoular,din partea subperitoneal (extraperitoneal) a rectului,
aparent, dreneaz sngele venos al tunicii musculare a rectului. Venele emergente superioare se unesc
ns cu vene care vin din submucoas i dreneaz ascendent in v.rectal superioar care nu prezint
valvule. La aceasta cale de drenaj venos ascendent a plexului pe perimuacular se adaug o a doua cale
lateral care prin intermediul vv.rectale medii (vv.reotales mediae), duce singele n v.iliac intern
(hipogastric), iar aceasta n v.iliac comun i mei departe n v.cav inferioar (figura nr.105).
Venele rectale medii i rectale inferioare, prezint valvule venoase eficiente pe traiectul lor, deci
sngele nu se poate reflua, in mod normal, prin ele. Dar, n obstruciile portale, produse de ciroze,
compresiuni sau trouboze pe v.port etc, datorit hipertensiunii venoase subjacente, se realizeaz
inversarea flaxului sanguin, ca direcie inferioar spre rect, dnd natere hemoroizilor simptomatici,
interni i externi .

LIMFATIELE. Limfaticele rectului (figura nr.107), prezint o mare importan practic i


teoretic, fapt pentru care au fost amplu studiate nc la sfritul secolulul trecut da ctre Gerota i alii.
Gerota a realizat amestecul de substana pentru injectarea sistemului limfatic, numit "masa Gerota",
care se folosete i astzi n studiul vaselor limfatice. In 1895 e1 a publicat primul studiu, amplu,
asupra limfaticelor rectului la care s-au adugat ulterior studiile lui Nesselrod (1936) i altele.
In peretele rectului exist dou reele limfatice, una n submucoas l alta n muscular. Aceasta
din urm fiind mai dificil de pus n eviden. Drenajul celor dou plexuri este n general comun. Se
poate meniona ns c i din punct de vedere al drenajului limfatic al rectului, linia pectinat sau
cutaneomucoas, prezint o seam de demarcaie ntre teritoriul de drenaj superior, care duce limfa spre
releele ganglionare intrapelvine i cel inferior care dreneaz ctre ganglionii extraperlvini, cum sunt
ganglionii inghinali. In privina anastomozelor dintre plexul limfatic situat superior de aceast linie, i
cel inferior, exist opinii diferite. Unii neag aceste anastomoze sau susin c snt reduse, iar Gerota
afirm c ele exist i sunt reprezentate de o reea cu vase relativ largi, in lungul columnelor anale i o
reea cu vase puine, n sinusurile anale. El susine deci existena unor comunicri limfatice pe toat
lungimea rectului.

Existena acestor comunicri este foarte important deoarece explic posibilitatea de metastazare
spre releele intra- sau extrapelvine a epiteliilor canalului anal l a carcinoamelor rectale, acestea din
urm dezvoltndu-se la nivelul ampulei rectale.
Injeciile cu "masa Gerota" l-au determinat pe acesta s mpart drenajul limfatic al peretelui
rectul pe baza vaselor eferente, n trei teritorii: inferior, mijlociu i superior.
In teritoriul inferior. care cuprinde pielea regiunii perianale i pielea modificat a canalului anal
se gsete un plex limfatic foarte bogat, dens. Venele rerefente cara pleac de la acest nivel merg prin
esutul subcutanat al perineului, in direcie anterioar ctre regiunea inghinal, ajungnd la ganglionii
inghinali superificiali (calea anterioar).Gerota a precizat c din plexul sabcutan al regiunii perianale
vasele eferente ajung la grupul superior i medial al ganglionilor inghinali superficiali.
Hesselrod susine c din plexul acestei regiuni o parte din eferente trec subcutan, nconjurnd
cococcisul, deci merg n direcie posterioar realiznd anastomoze cu limfaticele superficiale lombare
i gluteale superioare, dup care prin vase superficiale, paralele cu creasta iliac ajung la ganglionii
inghinali superificiali (calea posterioar). So precizeaz de asemenea c vasele eferente ale teritoriului
perianal l canalului de sub linia pectinat, nu nsoesc n traiectul lor vasele sanguine. Din ganglionii
inghinali superficiali limfa merge la al doilea releu, reprezentat de ganglionii iliaci externi .a.m.d.
Teritoriul mijlociu se ntinde pe o lungime de cca 10 cm superior de linia pectinat. n partea sa
inferioar, ce corespunde colunnelor anale, reeaua limfatic, este srac, mai puin plexiform. Ea
prezint n special vase limfatice longitudinale care merg n lungul columnelor lor anale spre plexul
limfatic submucos al ampulei rectale. Dar pe lng acestea se mai descriu trei tipuri de vene eferente ale
prii inferioare a ampulei rectale. Unele inferioare, care dup ce ies din peretele rectal, strbat, ,
descendent, m.ridictor anal ajungnd in fosa ischiorectal, de unde cu vasele ruinose (pudendale)
interne, ajung n pelvis la ganglionii hipogastrici. Alt grup de vase eferente pleac din partea mijlocie a
acestui teritoriu i cu vaselo rectale medii, merg superior de m.ridictor anal, ajung la gnngloni
hipogastrici. Vasele eferente din partea superioar a acestui teritoriu formeaz, dup Gerota i
Nesselrod, principalul curent limfatic al teritoriului mijlociu i ajung cu vasele rectale superioare la
ganglionii care nsoesc aceste vase.
n teritoriul superior al ampulei rectale i jonciunea rectosigmoidian, exist un bogat plex
limfatic submucos l muscular. Vasele eferente ajung la 3-8 gangiloni pararectali (ganglioni anorectali
ai lui Gerota) situai posterior, ntre peretele muscular i fascia rectal, n regiunea bifurcaiei a.rectale
superioare, cunoscute i sub denumirea de hilul lui Mondor sau hilul limfatic al rectului. Cel mai
inferior ganglion al grupului anorectal (Gerota) sau pararectal se afl puin deasupra inserii pe rect a m.
ridictor anal. Din ganglionii pararectali, vasele aferente ajung la al doilea releu ganglionar, reprezentat
de ganglionii mezenterzici inferiori (mezentericoslgri dioni), din lungul venelor cu acelai nume. De

remarcat c astzi s-a renunat la mprirea ganglionilor pararectali n ganglionii perirectali i


anorectali.
NERVII, Structura complex l funciile rectului cu aparatul sfincterian propriu, presupun i o
inervaia complex. Prin ea se regleaz, pe do o parte, contenla i pe de alta, evacuarea materiilor
fecale din rect, prin actul defecaiei.
Inervaia senzitiv sau receptoare este asigurat de fibrele aferente, axoni ai protoneuronilor din
ganglionii splinali, care ajung la rect pe ci diferite. Fibrele aferente ale prii superioare a canalului
anal l ale ampulei rectale, deci ale prii de deasupra liniei pectinnte, vin din ramurile anterioare ale
nervilor sacrali 82-84, din care mpreun cu fibrele parasimpatice trec n nervii splanhnici pelvini
(nu.splanchnici pelviae), nn.erigeni. Cu aceti nervi fibrele ajung la plexul hipogastric inferior (plexus
pelvicus hypogastrious inferior) sau plexul palvio (plexus pelvlous, din nomeclatura clasic) i prin
ramurile rectale ale acestuia ajung in peretele rectului. Fibrele aferente ale canalului anal i pielii
regiunii perianale, deci teritoriul situat inferior de linia pectinat, vin tot din ramurile anterioare S2-S4,
dar ajung la rect pe calea n.ruinos (n.pudendus) i a ramurilor sale, reprezentate de nervii rectali
inferiori (nn.rectales inferiores). De menionat c linia pectinat reprezint limita dintre inervaia
senzitiv visceral i cea somatic a rectului, aceasta din urm aparinnd prii inferioare a canalului
anal i pielii perianale. In regiunea ampulei sensibiliitea general (tactil, termic, dureroas) a
mucoasei este mai sczut n comparaie ca teritoriul somatic. Dar i n teritoriul somatic, se crede c
sensibilitatea la nivrlul canalului anal, la stimulii tactili, termici l dureroi, este mai pronunat dect la
nivelul pielii perianale unde este difuz.
Distensia rectului poate da natere la stimuli dureroi, dar spre deosebire de organele abdominale la
care aceti stimuli sunt condui spre mduv, n general, pe cale simpatic, la nivelul rectului ea nerge cu
fribrele parasimpatice.
Inervaia efectoare a rectului, este cu excepia celei a sfincterului anal extern, autonom, asigurat de
simpatic i parasimpatic (figura nr.108).

Fibrele

simpatice

au

centrul in mduva lombar


L1-L2. Fibrele preganglionare
ajung la ganglionii laterovertebrali

lombari

departe

mai

ganglionul

mezenteric inferior, unde fac


sinaps.

Fibrele

postgaglionare merg la rect pe


dou ci. Una este cea a
pledului hipogastric superior
(plexus
superior)

hipogastricus
numit

clasio

nervul

preacral

(a.praesacralls), situat anterior


de corpul ultimelor vertebre
lobare a promontoriului i
prii superioare a sacrului.
Acest plex se divide n dou
ramuri

n,hipogastric

(n.hypogaetricus
n.hipogastric

drept

dexter)

stng

(n.hypogastrlous sinister), care in lungul peretelui posterolateral al pelvisulul, ajung la plexul hipgastric
inferior (plexus pevlnus). Mai departe, in lungul vaselor rectale medii, prin plexuri rectale medii (plexus
rectales medii) ajung la rect. Cea de a doua cale simpatio, vine din plexul mezenteric inferior i ajunge la
rect prin fibrele plexului rectal superior (plexus rectalia superior).
Fibrele simpatice exercilt asupra musculaturii netede i glandelor rectului o aciune

inhibitorie

Asupra sfincterului anal intern are aciune excitatoare.


Fibrele parasimpatice i au centrii n mduva sacral. Fibrele preganglionare ajung la plexul
hipogastric inferior prin nervii splanhniol pelvini (nn.erigeni clasic) care provin din ramurile anterioare S2S4 i dup cum s-a amintit ei conin i fibre eferente. Plexurile hipogastrice inferioare, sting l drept, sunt
situate latero-rectal. In ganglionii acestui plex fac sinaps o parte din fibrele preganglionare parasimpatice;
alt parte ajung la celulele ganglionare din peretele rectului. Din plexul hipogastric inferior, fibrele

postganglionare parasimpatice merg la rect pe calea ramurilor sale rectale (plexurile rectale medii), care
iau natere din partea superioar a acestui plex.
Fibrele parasimpatice exercit o aciune stimulatoare asupra musculaturii metede l glandele rectulul.
Ele inhib aciunea sfincterului anal intern.
Inervela a.sfincter anal extern este dat de nervii rectali inferiori (n rectales inferiores), ramuri din
a.ruinoe (a.padendus), format de fibre din rumurile anterioare S2-S4. El ajunge n fosa ischiorectal prin
orificiul infrapiriform. Prin nervii rectali inferiori, ct i prin nervul a.ridictor anal, ramur tot a n.ruinos ,
se realizeaz controlul cerebrospinal (contient) al sfincterului anal extern al rectului.

GLANDELE ANEXE ALETUBULUI


DGESTIV ABDOMINAL
DEZVOLTAREA FICATULUI I A
SISTEMUULUI PORT HEPATIC
Ficatul i ncepe dezvoltarea timpuriu, n sptmna 4-a de via intrauterin, mai precis la embrionul
de 2,8 mm din endodermul peretelui anterior al tubului intestinal, din care sa formeaz ulterior ansa
duodenal.
Regiunea peretelui intestinal in care apare mugurale hepatic este simetric i se numete "area
hepatic". De menionat ns c nu numai aceast regiune, ci intreg intestinul, de la stomac i pn la
canalul vitelin, prezint o anumit poten de a desvolta esut hepatic sau pancreatic (figura nr.109).

Mugurele hepatic apare ca o proeminen a peretelui anterior al duodenului primitiv,numit


diverticolul hepatic (diverticulum hepatioum) care este o mas celular plin, mecavitar. Acest diverticul
crate n direcie ventral i cranial i ptrunde in mezenterul ventral i n mezenchimul septului tranvers
Imediat sub originea diverticululul hepatic, se formeaz mugurele pancreatic ventral, care la om este unic,
dar la multe vertebrate este mprit n doi muguri pancreatici ventrali. Crescnd masiv n mezenterul
ventral i septul transvers, diverticulul hepatic se mparte ,devreme, intr-o parte superioar hepatic (pars
hepatica) neomologat in Nomenoclatura Embriologlc (N.B.), din care se va dezvolta ficatul proprlu-zis
cu ductul hepatic i o parte inferioar, cistic (pars cistica) din care se formeaz vezica biliar i canalul
cystic. Partea iniial diverticulului, care va crete mult n lungime, va forma canalul coledoc.

Mugurele hepatic d natere cordoanelor epiteliale de hepatocite, anastomozate ate intre ele, dispuse
sub form de reea celular. In mesenchimul mezenterului ventral i al septului transvers, sub influena
inductoare a hepatocitelor, celulele mezenobimale, cu mare potena angioformatoare. Vor da natere reelei
de capilare sinusoide dispuse n ochiurile formate de cordoanele de hepatocite. Deci reeaua sinusoidelor
hapitice ia natere "in situ" sub influena celulelor endodermale, care prin difereniere au devenit
hepatocite. Tot din mezenchimul local se dezvolt stroma ficatului. Reeaua vascular sinusoidal
intrahepatic, se pune n legtur cu venele viteline (vv.omphi mezenterice), care ia traiectul lor spre
sinusul venos al inimii, strbat septul tranvers i mugurele hepatic. Venele viteline sau omfalomezanterice
transport sngele venos din pereii sacului vitelin la sinusul venos al inimii i n trecerea prin mugurai
hepatic, sub influena hepatocitelor snt desfcute ntr-un labirint vascular (figura nr..110)
De remarcat c n dezvoltarea ontogenetic, ficatul este alimentat cu singe, succesiv, de trei sisteme
venoase:
- venele viteline (circulaia vitelin);
- venele umbilicale (circulaia placentar sau umbilical);
- vena port (circulnla portal-definitiv).

Venele viteline formeaz deci circulaia venoas primar a ficatului. Prile venoase viteline cuprinse
ntre sacul vitelin i ficat au fost numite i vene advehente hepatice (dreapt i sting) sau venele aferente
ale ficatului (vv.afferentes hepatic). In realitatea venelor advehente, reeaua vasoular intra-hepatic i
vanele revehente formeaz circulaia portal primar a ficatulul - cu o dubl capilarizare pe traiectul celor
dou venet una la origine in pereii sacului vitelin i alta intrahepatic. Venele advehente hepatice (dreapt
i stng) se leag ntre ele prin trei anastomoze transversale):

- anastomoza inferioar; preintestinal;


- anastomoza mijlocie retrointestinal;
- anastomoza superioar preintestinal (figura nr.111).
Ss formeaz astfel dou cercuri venoase n care este cuprins ansa intestinal sau duodenalia. In
dezvoltarea ulterioara regreseaz, ne oblitereaz i dispar, braul drept al cercului venos inferior l braul
sting al cercului venos superior, nct din cele dou vene advahente i anastomozele dintre ele rmine una
singur, numit vena advehent comun a ficatului sau vena port a ficatului (v.portas hepatic).
Anastamoza mijlocie va forma paretea retroduodenal a venei porte. Vena advehent comun devin deci
ven port, iar afluenii si sunt reprezentai de v.emfalom,ezonteric (v.vitelin), v.lienal i
v.mezenteric superioar.
De asemenea, odat cu schimbarea poziiei sinusului venos al ininii i regresiunea cornului su sting,
se atrofiaz i dispare vena revehent stng, rmnnd doar cea dreapt, care devine ven ravehant
comun a ficatulul ce se vars n v.cav inferioar. Vena cav inferioar ia natere din peretele posteri or al
vneie revehente comune, ea crete rapida i va incaorpora vena ravahant comun, care devine astfel
affluent al venei cave inferioare.
Venele ombilicaea (vv.umbiliecales) n traiectul lor spre v.cardinal comun i sinusul venos, la
inceput nu au nici o relaie cu ficatul i cu sistemul su venos, ele trecnd lateral de ficat (figura 112).

Curnd ns, organul crete mut ca volum, iar vv.umbilicale se apropie tot mai mult de ficat i vor
realiza legturi cu vv.viteline. Prin aceste legturi venoase sngele adus de la placent prin vv umbilicale
se va mprtia n mare parte n sunusoidele hepatice. Ulterior v. umbl ical dreapt regreseaz i dispare i
de semenea dispare partea cranial a v.umbillcale stngi, dintre ficat i sinusul venos al inimi. In acest fel
ntreaga cantitate de snge adus din placent va trece prin ficat spre vena revehent comun (v.hepatic) i
din ea n v.cav inferioar. Creterea pronunat a fluxului de snge prin ficat determin formarea ntre
v.umbilical sting i v.revehant comun, a unei legturi directe, reprezentnd ductul vonos (ductus

venosus) descris de Arantius. Acesta ia natere prin dilatarea capilarelor dintre eele dou vene. In aceast
etap, o mare parte a sngelui adus de placent trece direec prin duetul venos, iar alta ptrunde n reeaua
de sinusoide al ficatului (figura nr.112).

nlocuirea xirculaiei vite1ine cu cea ombilical sau placentar este o cerin funolonal. Ficatul
care crete de volum, necesit o mai mare cantitate de snge pe care nu o pot satisface venele viteline.
Aceasta cu att mai mult eu ct sacul vitelin ncepe s regreseze, pierzndu-se pn la urm n cordonul
ombilical. Necesitile tot mai mari de snge ale ficatului l ale ntregului corp embrionar, snt asigurate, in
bune condiiuni de v.umbilical, care aduce snge ncrcat cu O2 i alte substane necesare din placent
(circulaia umblical sau placentar).
V.umbilical se gsete la nceput pe faa anterioar a ficatului, dar prin creterea de volum a
organului, ea este deplasat pe faa sa inferioar.

Iniial ficatul este un organ simetric ,dar prin creterea pronunat a lobului drept, ct i prin
condiiile de spaiu, care se restrng datorit dezvoltrii anselor intestinale, el devine organ asimetric.
Capilarele biliare dintre plcile de hepatocite se schieaz nc la sfritul primei luni de via
intrauterin. In labirintul de celule hepatice (labyrinthus hepaticus cellularum) se formeaz, dup cum s-a
artat, reeaua de capilare sinusoidale a ficatului. Ramurile venei porte mpart parenchimul hepatic de
timpuriu, in lobuli hepatici primari. n fiecare lobul, fiind incluse mai multe ramuri ale venei hepatice.
Dup natere, prin formarea de noi ramuri ale v.porte, lobulii primari snt divizai n uniti mai mici
numite lobuli hepatici secundar, de la care prin venele centrale,, sngele este transportat ctre v.hepatic.
Ramurile venei porte rmn perilobulare.
Dup cum se tie mezenchimul dintre plcile de hepstocite are funcie hematoformatoare. Aceast
funcie se menine pn n luna a VII-a dup oare n mod normal nceteaz. Snt ns cazuri cnd ea se poate
menine pn n primele sptmni dup natere, sau n cazuri patologice, ea se poate reactiva la adult.
Prin obliterarea la ntere a venei umbilioale, se formeaz lig.rotund al ficatului. Prin nchiderea i
fibrozerea dup natere a ductulul venos (Arantius) se formeaz ligamentul venos (Arantius).
Partea cistic sau diverticulul cistic formeaz o mas molecular solid i rotunjit la capat, pe faa
inferioar a ficatului. Din ea se va dezvolta ulterior epiteliul de origine endodermal al vezicii biliare i al
canalului cistic ,care devin organe cavitare. Din mezenchimul care le nconjur vor lua natere straturile
epiteliale ale peretelui vezicii biliare i canalului cistic. La nceput vezica biliar este ngropat n
parenchimul hepatic, datorit creterii pronunate a acestuia, dar ctre sfritul lunii a 3-a ea redevine
superficial.
ANOMALII DE DEZVOLTARE SI POZIIE. In ceea ce privete poziia ficatului, acesta poate fi
situat uneori n torace, constituind aa-numita ectopie toracic a ficatului. De regul ea este determinat de
malformaii mari ale homidiafreginei drepte.

Ficatul polilobat i fisurile anormale la om, au fost descrise n secolul trecut de Gruvelllner i alii.
Ficatul este n mod normal polilobat, la vertebratele inferioare osului. Procesul evolutiv de reducere a
fisurilor l deci de trecere de la fiocatul polilobat la "ficatul unitar" al vetebraelor superioare i omului, a
fost descris de Bage (1902), iar la noi de Fr.Reiner l Tudor (1945)*. n general se susine c reducerea
fisurilor se realizeaz prin apariia unor puni da parenchim interlobare i prin reducerea parenchlmului
unor lobi cu creterea compensatorie a altora. Reducerea fisurilor ncepe dup cum susine Ruge, n sting,
prin sudarea lobului lateral sting la lobul medial stng.
Sub denumirea da lobuli hepatici accesori sunt descrise formaiuni da paranchim hepatic de mrimi
diferite, pediculate i ou vase aberante uneori - situai obinuit - pe faa visceral a ficatului.
Atrofii ale lobilor hepatici pot interesa att lobul drept, ct i lobul sting al ficatului.
ANOMALIILE CONGENITALE ALE CAILOR BILIARE snt l ele destul de des intlnite. Dintre
acestea cele mai frecvente slnt urmtoarel:
Atrezia biliar, caracterizat prin lipsa de dezvoltare i de canalizare a ductului bilia. Uneori se poate
corecta chirurgical, dar cnd aceasta nu este posibil, duce la exitus prin icter la nou-nscui.

'

Absena vezicii biliare i a canalului cistic - prin lipsa de dezvoltare a diverticului cystic.
Vezica blllar dubl determinat de. dedublarea diverticulului cistic.Vezica poate avea i diverticuli
cu poziii diferite, de la fundul vezicii pn la col sau poate fi parial sau total separate.
Absena canalui cistic situaie in care vezica biliaria se deschide direct in canalul hepatocoledoc.
Canal cistic anormal de lung care se poate uni cu duotul hepatic aproape de deschiderea n duoden.
Canale biliare accesorii care vin din parenchimul hepatic i se vars direct n vezica biliar.
Chiste congenitale ale canalului coledoc, care uneori pot conine chiar 1 litru de bil.

FICATUL
(Hepar)
Ficatul, cea mai mare gland din oorpul uman, este un organ care pe lung funcia de producere a
bilei, funcia de secreie extern prin care particip la disgestie, ndeplinete multiple funcii metabolice
Dintre acestea unele sunt legete de prelucrarea substanelor absorbite prin mucoasa intestinal, iar altele
de

metabolismul general al orgamismului. n viaa intrauterin ntre lunile II-VII, ficatul are un

important rol hamotopoiectic. Tot att da important este i funcia sa hemodinamic, prin care intervine
n distribuia masei circulante sanguine din organism. Alturi de alte organe, el contribuie la depozitarea
i repartizarea n circulaie, dup necesiti, a unei cantitai aprecilabile de singe. Din aceast cauz,
GREUTATEA FICATULUI la omul viu este variabil. In medie ea reprezint la adult cca 1/50 din
greutatea corpului (la cadavru greutatea ficatulul este de aproximativ 1500 g). La nou-nascui greutatea
este de aproximativ 1/20 din greutatea corpului (n medie ficatul nou-nscuilor cntrete 150 g).
AEZARE.Ficatul este un organ asimteric la adult li n spaiul subdiafragmatic al cavitii
peritoneale, ocupm ntreg hipocondru drept, partea superioar a epigastrului i o parte din hipocondriul
stng. Trei ptrimi ale organului sunt situate n jumtatea dreapt a corpului (figura nr.113).

Posterior, ficatul se proiecteaz pe ultimele trei vertebre toracice.


Pe peretele anterior, limita superioar care se stabilete n clinic prin percuie corespund unei linii
uor concave n sus, ca pleac de la un punct situat pe coasta 5-a la nivelul liniei mediclaviculare drepte
i ajunge cca 2 cm mai jos in apaiul V interocostal sting, tot pe linia medioclavicular (la oca 7,5 cm de
linia median anterioar). n partea lateral ficatul se poiecteaz pa o linie convex cuprins intre coasta
V-a dreapt i un punct situat pe linia axilar dreapt la 2 cn sub arcul cartilaginos al coastelor (rebordul
costal). Limita inferioar corespunde unei linii care pleao de la rebordul costal drept - coasta IX-a i
traversnd oblic epigastrul ajunge la rebordul costal stng, n dreptul coastei a VII-a. Cu aproximaie
linia da proiecie inferioar a ficatului ncruciaz linia median anterioar a corpului cam la jumtatea
distanei dintre procesul xi foid i ombilco. De menionat c fa de proiecie de suprafa a ficatului
prezentat mai sus, exist numeroase variaii individuale, cara in de tipul constituional, poziia
corpului, micrile respiratorii etc.
FORMA I RAPORTURI. Ficatul are forma unui evoid secionat oblio, cu extremitatea mare
orientat la dreapta i faa convex superior. Ca urmare i se disting dou feei una superioar, convex
numit faa diafragmatic l alta inferioar, oarecum plan, denumit faa visceral. Trecerea n partea
anterioar de la faa diafragmatic la cea visceral este marcat de marginea inferioar a ficatului, care
este ascuit i are direcir oblic. Marginea posterioar a autorilor clasici nu mai este nsoris n
Nomenclatura Anatomic. Ea a fost dealtfel contestat nc n I878 de ctre V.His, care prin injectarea
postmortem a cadavrului cu o soluie de acid cromic, reuete s fixeze i s menin ficatului o form
ct mai apropiat de cea "in vivo".La acea dat autorul preciza c marginea posterioar a ficatului este o
veritabil fa. Dup cum se va vadea mai jos, ea a fost ncorporat l se descrie n N.A. ca, partea
posterioar a feei diafragmatice a ficatului.
Faa diafragmatic (facies deephragmatica) este convex, neted i nvelit pe cea mai mare
ntindere de peritoneu. Ea privete spre diafragm, de unde i-a primit i nunele (figura nr.114). Acestei
fee i se descriu mai multe pri. Partea superioar (pars superior), care este orientat strict superior. n
aceast parte, la stnga anului venei cave inferioare, cuprinznd o poriune nvelit de periteneu i alta
extreperitoneal, se afl o zona a feei diafragmatice, numit impresiunea cardiac (impression
cardiaca). La acest nivel, prin intermediul diafragmei, ficatul, respective lobul stng vine n raport cu
pericardul i faa interioar a cordului. Partea anterioar (pars anteriors) a feei diafragmatice este
orientat anterior spre coaste i robordul costal, cu care vine n raport prin intermediul diafragmei. In
epigastru ea vine in raport. direct cu peretele anterior al abdomenului.. Partea dreapt (pars dextra) a
feei diafragmaticr rste orientat lateral. Prin diafragm i recesul pleural cesfrenic drept ea vine n
raport cu ultimele coaste i spaiile interocostale corespunzatoare. Partea posterioar (pars posterior)
corespunde marginii posterioare clasica a ficatulu. Spre deosebire de restul feei diafragmatice, ea o
anumit suprafa partea posterioar nu este nvelit de peritoneu. Aceast zon extra eritoneal a feei
diafragamatice a font numit "arsa nuda" (pars affixa) a ficatului. La acest nivel ficatul are raporturi
directe, fr ntrerupere de peritoneu, cu diafragma. Area nuda este limitat anterior i posterior da

foiele anterioar l postarioar de ligamentul coronar al ficatului. In aceast zon este cuprins, venind
de pe faa visceral, un an profund i mai larg, numit anul venei cave (sulcus vanae cavae). La stinga
anul venei cava sa prelungete extremitatea postorioar a unui an adinc, dar mai ngust numit fisura
ligamentului venos (fisura lig.vanesi), n cara se afl ligamentul format prin obtrusrea i flbrozarea
dup natere a canalului venos (Arantius) (figurile nr, 114-115).
Faa diafragmutic a ficatului asta mprit de ligamentul falcifom ntr-o poriune dreapt, mai
ntins n suprafa i alta stng, mai mic. Clasic, acest ligament marcheaz limita dintre lobul drept i
sting al ficatului.Astzi ins, pe baza distribuiei vasculobiliare, se consider c limita dintre lobi sa afl
la cca 2 laturi de deget la dreapta lig.falciform.
Spaiul dintra fa convex a ficatului l diafragm aste numit clasic spaiul hepatofrenic.
Faa diafragmatic a ficatului are raporturi prin intermediul diafragmei numai cu inima i
pericardiul, ci i cu baza plmnului drept, ca o parte a bazei plmnului stng i cu recesurile pleurale
corespunztoare.
Marginea inferioar (margo inferior) a ficatului, constituie muchia ascuit dintre faa diafragmatic i faa
visceral. La nivleul ei, ligamentul rotund determin incizuraa ligamentului rotund (incisura lig.teretis). Uneori, la
dreapta acesteia se poate observa o incisur mult mai tears, determinat da fundul vezicii biliare. Normal,
aceast margine corespunde la dreapta, rebordului costal pe care l depete. In condiii patologice de
hepatomegalie. Prin creterea de volum a ficatului ea poate fi palmat la acest nivel. Uneori marginea inferioara a
lobului drept poate prezenta puin la dreapta de fundul vezicii biliare, o limb de parenchim hepatic, care se
prelungete desoendent, numit clasic lobul lui Riedel. Mergnd oblic spre sting i n sus, de la cartilajul Coastal
a I-a drepte, la oartilajul coastei a VII-a stingi marginea inferioar a ficatulul ntretaie regiunea epigastric i
unghiul lnfrasternal. n eplgastru se constituie limita inferioar a regiunii, n oare partea anterioar a feei
diafregmatice a ficatului vine n raport direct ou peretele anterior al abdomenului. Stabi1irea acestei limite in
clinc, prin percuie, d relaii importante asupra mrimii ficatulul. Marginea inferioar a ficatulul nu poate fl
palpat dect cu foarte mare greutate in regiunea epigastric, din cauzacmuchilor drepi ai abdomenului i tecii

lor, ct i a texturii aponovrotice dense a liniei albe. Faa visceral (facies visceralis) privete inferior,
posterior i la sting. Ea prezint dou anuri sagitale - unul drept l altul sting - unit ntre ele, cam la
jumtatea lungimii lor, printr-un an transvers (figura nr.116)

anul sagital drept este format in partea anterioar de o depresiune n care se afl vezica biliar
numit fosa vezicii biliare (fossa vesicae fellea*), iar posterior de anul venei cave (sul cus venae cava)
inferioare, care ajunge i pe faa diafragmatic.
Sanul sagltal stng eate format, anterior, de fisura ligamentului rotund (fissura lig.teretis), n care
se afl lig.rotund al ficatului (lig.teres hepatis). Acest ligament ia natere prin obliterarea incomplet a
venei ombilicale (v.umbilicalis) care n perioada embrionar este situat n anul venei ombilicxale
(sulcus vena ombilicalis) i

care dup natere devine fisura ligamentului rotund. n partea posterioar

anul sagital sting este format de fisura ligamentului venos (fissura lig.vanosi)., n care se afl
ligamentul venos (lig,venosim), format prin fibrozarea dup natere a ductului venos (Arantius). n
perioada embrionar ductul venos este situiat n fosa ductului venos (fossa ductus venosi), care dup
natere odat cu obliterarea acestuia devine fisura lig.venos.
anul transvers corespunde hilului ficatului numit i poarta ficatului (porta hepatic), locul pe unde
intra i ies din ficat formaiunile pedicului hepatic.
anurile sagitale i cel transvers delimiteaz pe faa visceral a ficatului patru lobii: lobul hepatic
drept (lobua hapatis dexter) situat la dreapta anului sagital drapt; lobul ptrat (lobus quadratus)
delimitat de fosa vezicii biliara, fisura ligamentului rotund i anul transvers; lobul caudat (lobus
caudatus) mrginit de anul transvers (anterior), de anul venae cave e fisura lig.venos l lobul hapatic
sting (lobus hepatis sinliter) situat la sting anului sagltal sting.
Organele nvecinate cu oare vine n raport ficatul, las pe faa viscerala a acestuia mai multe
impresiunl. Astfel, n partea posterioar a lobului drept, sa afl impresiunea renal (impreasio renalis),
care ajunge parial n area nuda l impresiunea suprarenal suprarenal (impressio suprarenalls) la
nivelul creia ficatul are raporturi cu glanda suprarenal dreapt i care este situata in area nuda. In

dreapta anului venei cave inferioare (figura nr*117). In partea anterioar,faa visoaral a lobului drept
prezint impresiunea colic (impressli colica) produs de flexura dreapt a colonului, situat la dreapta
fundului vezicii biliare i anterior de impresiunea renal. Ea se ntind anterior pn la marginea
inferioar a acestui lob. lmpresiunea duodenal (impresslo duodenalls) sa afl la dreapta colului i
corpulului vezicii biliare l este determinat da genunchiul superior al duodenului i poriunea
superioar a prii sale descendente. Aceast impresiune sa prelungete i pe lobul ptrat al feei
viscerale a ficatului la nivelul lobului coaudat, in partea sting a acestuia i aproape de hil se afl
proeminen numit procesul papilar (process papilarii). El este desprit prin omentul mic, i fisura
ligamentului venos de proeminena lobului stng al ficatului numit tuber omentale (tuber oaentale). 0
punte de parenchim hepatic, care se ntinde intre anul venei cave inferioare i fosa vezicii biliare, leag
lobul caudat de lobul drept al ficatului i poart numele de procesul caudat (processus ocudatum)
Pe faa visceral a lobului stng, se afl impresiunea gastric (impression gastrica) determinat de
raportul ntins cu peretele anterior al stomacului. La dreapta ei este tuiber omentals. Posterior i n
continuarea impresiunii gastrice se gsete impresiunea esofagian (impression eso phagea) produs de
esofagul abdominal (figura nr.117).
La extremitatea sting a lobului stng hepatic sa gsete o formaiune fibrroas numit apendicele
flbros al ficatului (appendix fibrosa hepatis). El reprezint partea atrofiat a lobului stng de la copil, la
care aoest lob este mai mare dect la adult. Apendicele fibros al ficatului poate conine in grosimea sa
canalicule biliare aberante (vasa aberrantis hepatis).
Hilul ficatului (porta bepatis) format de anul tranavers dintre lobul pirat (anterior) i caudat
(posterior), conine formaiunile pediculare hepatice. Dintre acestea v.port, v.hepatic proprie i plexul
nervos hepatic, ptrund n ficat, iar caalele biliare i vasele limfatice ies. In hil vena port cu ramura sa
dreapt i ating, se afl pe plan posterior anterior cu planul venos se gsete a. hepatic proprie cu
ramurile sale lobare, sting i dreapt, nsoite de plexul nervos hepatic, iar pe plan anterior se afl
canalele biliare lobare, stng i drept. Acestea se unesc in hll i formeaz canalul sau ductul hepatic
comun.

PERITONEUL HEPATIC. Ficatul este nvelit de peritoneu pe cea mai mare ntindere a suprafeei
sale. Doar area nuda din partea postrioar a feei difragmatice este extraperitoneal. Prin trecerea
peritoneului de pe ficat pe formaiunile i organele vecine, se formeaz mai multe ligamente care
contribuie n bun parte la FIXAREA i meninerea SITUS-ului normal al ficatului.
Ligamentul falciform al ficatului (lig.falciform hepatic) este alctuit din dou foie peritoneale,
care leag ficatul de diafragm i de peretele anterior al abdomenului. n partea sa supraoblilical. El are
direcie oarecum sagital i deasupra ombilicului prsete planul mediosagital
Al trunchiului, mergnd spre dreapta. Odat cu reflexia pe diafragm i pe faa posterioar a
peretelui anterior al abdomenului, cele dou foie care-l formeaz, devin peritoneul parietal. Posterior,
acestea se deprteaz una de alta i se continu cu foia superioar a ligamentului coronar, n dreapta i
cu foia anterioar a lig.coronar i lig.triunghiular, n stnga. n marginea liber a lig.falciformal
ficatului este cuprins lig.rotund al ficatului, care mai departe trece n fisura lig.rotund de pe faa
visceral (figura nr.118).
2. Ligamentul rotund al ficatului (lig.teres hepatic) se formeaz prin obliterarea incomplet, dup
natere a v.umbilicale, process care ncepe de altfel n luna a VII -a de via intrauterin prin ngroarea
tunicii medii. Obliterarea se realizeaz dup ligatura i seciunea cordonului ombilical la natare i se
continu 2-3 ani dup natere. De la nivelul ombilicului n sus, lig.rotund are o poriunea extraperineal,
dup care ptrunde n marginea liber sau baza lig. Falciform. In aceast poriune el aste fibrozat, are
pereii hialnizai, iar n locul lumenulul venos se gsete esut fibrilar. Din marginea liber a lig.
falciform, ligamentul rotund trece prin fisura care-i poart numele i ajunge n partea sting a hi1ului.

In lungul su, dup poriuna fibrozat urmeaz o poriune permeabil filiform, care prezint endoteliu,
Acesteia i urmeaz parteaterminal, ne obliterat, a vanei umbilicale, cu diametrul 2-5 mm i lung de
1-4 cm. Partea terminal se deschide n mod normal n ramura stng a v.porta la cca 1-2 ca de
bifurcaia ei, dar ea se poate deschide uneori la nivelul bifuroaiei portei sau chiar in ramura dreapt a
v.porte. Poriunea aceasta a v.umbilicale sa menine neobliteratr la adult in 75 % din oazuri, n ea
deschizindu-se venele paraumbilicale. Cnd venele pareumbilicale sa vars n ramura sting a v .porte
(25%), partea terminal a v.umbilicale este obliterat complet. D.Burlui, gsete n majoritatea cazurilor
un prag circular avalvular. situat la cca 1 cm distan de vrsarea prii neobilitarate a v.umbilicale n
ramura stng a v.porte. Acest prag se formeaz prin ngroarea mediei. Autorul, repermeabiliteaz, prin
cateterizare, v.umbilical i o folosete drept cale de investigaie a ficatului i a sistemului port hepatic
sau n scop terapeutic cnd realizeaz eu ajutorul ei un procedeu original de arterializare a venei porte,
diverse tipuri de deriivaii portpsistematice n hipertensiuhnea portal, perfuzia direct de substane
medicamentoase n sistemul port (reanimare) etc.

3: Ligamentul coronar al ficatului (lig.coronarium hepatic) ia natere prin reflexia peritenului de pe


ficat pe faa interioar a diafragmei i are direcia transversal. Cele dou foie care-1 formeaz - una
anterioar sau superioar i alta posterioar sau inferioar - circumscriu ntre ele partea extraperitoneal

a ficatului, de form eliptic numit area nuda (pars affixa). La nivelul ei fioatul ader de pilierul i
foliola dreapt a diafragmei. Area nuda este centrat de anul venei cave inferioare.
La locul undr foia posterioar a lig.ooronar trece dr pa lobul drapt al ficatului pe faa anterioar a
polului superior al rinichiulul drept, se formeaz ligamentul hapatorenal (lig.hepatorenale), care este
inconstant.
La extremitatea dreapt i sting, cele dou foie ale lg.coronar al ficatului se apropie tot mai
mult una da alta i vin n contact, dnd natere lig.triunghiular drept (lg.triangulare dextrum) i
lig.triunghiular sting (lig.triangular sinistrum). Ligamentele poart acest nume deoarece pe seciunea
orizontal au form triunghiular. Ele pot conine, mai ales cel sting, vase limfatice i canalicule biliare
aberante.
De la hilul ficatului l fisura ligamentului venos (Arantius), la peritoneul curburii mici a
stomacului i al porii superioara a duodnnului, sa ntinde omentul mic (ementum minus), numit clasic
epiplonul mic (figura nr.ll9). El este format din lig.hepatogastric i lig.hepntogastric i
lig.hepatoduodenal, n grosimea acestuia din urm fiind cuprinse formaiunile care alctuiesc pediculul
hepatic. Ligamentu heatoduodenal, care formeaz marginoa liber a omentului mic, se continu uneori
la dreapta cu plic peritonoel care se reflect pe colonul transvers i flexura colic dreapt, numlt
ligamentul hepatocolic. (lig.hapatocolicum).
Pediculul hepatic, cuprlno n lig.hepatoduodenal, delimiteaz mpreun cu partea superioar a
duodenului (D1), cu lobul caudat l v.cav inferioar, orificiul de intrare in bursa omental sau foramen
aplploicu (clacis hiatus-ul lui Winalow).
Embriologic, toate ligamentele enumorate mai sus, formatr prin reflexia prrritoneului hepatic pr
diafragm l organele vecine, provin din mrzenterul sau mezogastrul ventral. Explicaia rezid in aceea
c ficatul se dezvolt intre foiele mezaeteralul ventral i n mezenchimul feei inferioare a septului
intravenus..
STRUCTURA FICATULUI. Sub peritoneul hepatic, cara formeaz tunica seroas (tunica serosa)
l sub stratul ubseros (tela subserosa) aa gsete capsula fibroas a ficatului descris da Glison, numit
l tunica fibroas (tunica flbrosa) a ficatului. Ea se ocntinu cu o mas da esut conjunctiv din hilul
ficatului, care ptrund in interiorul organului n lungul ramificaiilor v.porte, a.hepatice, canalelor
blliare, vasele limfatice i nervilor, alctuind capsula fibroas perivasculare, o parte a capsulei este
deacrls de Glisson. Ea formeaz scheletul fibros sau stroma fioatului.
STRUCTURA MACROSCOPICA. Ficatul este alctuit macroscopic din LOBI SI SEGMENTE
HEPATICE, care snt uniti anatomice i funcionale ale ficatului. Lsnd la o pa rte lobii descrii ca
uniti topografice, delimitate da anurile de forma litera H de pa faa vilscorela ca: lobul drept, sting,
ptrat i caudat (Spiegel), ficatul a fost imprit clasic n doi lobi: LOBUL HEPATIC DREPT (lobus

hopatis dexter) i LOBUL HEPATIC STING (lobus hepatis sinlster). Limita dintre ei a fost considerat
mult timp ca, fiind reprezentat de ligamentul falciform i anul sagital sting.
Cercetri recente bazate pe studii de coroziune, prin care s-a urmrit distribuia intrahepatic a
venei porte, arterei hepatice i cilor biliare intrahepatica a stabilit c limita real dintre cei doi lobi esta
reprezoetat de o zon paucilvascular, lat de 1. cm, care corespunde planului ce trace prin fosa vezicii
biliare i prin anul venei cave inferioare, pe fa visceral i la cca 2 laturi de deget
dreapta ligamentului falciform, pa faa diafragmatic a ficatului (figura nr.120), Embriologic aceast
limil corespunde fisurii principale a ficatului sau fisura interlombar... Astfel definii, pe criterii
enbriologice i de distribuia vasculobiliar, cei doi lobi pot fi considerai intr-adevr uniti anatomo funcionale i clinice al ficatului. De menionat c cei doi lobi, slnt aproape egali c a volum i greutate,
lobul drept fiind u ooa 100 g smai greu dect cel sting. Bilateralitatea lobar a.ficatul s-a extins chiar i
la fluxul din stnga portal ce vine la ficat n sensul c,datorit scurgerii laminate in trunohiul v.porte,
singele din v.mezenteric superiroar merge prenponderent in lobul dreapta iar cel din v.mezenteric
inferioar i v.lianal n lobal sting. Problema poate fi ns discutat.
Majoritatea autorilor snt astzi da acord c intre canalele.biliare ale lobului drept i sting, nu
exist anastomoza importante, iar cnd exist, au calibru foarte mic. Sa afirm c anastomoza vine i
numeroase, intre cele dou jumti ale ficatului, exist la nivelul lobului caudat. Ele snt considerate
drept rezerve funcionalle ale ficatului c are asigur n anumite situaii (compresiuni, ligaturi) un drenaj
biliar adecvat. Reddi a descris un canal anastomotic cu diametru dr 2 mm, dar el nu a fost gsit frecvent
l de ali autori.
Intra ramurile lobare ale a.hepatice s-au gaslt uneori anastomoza da tip arteriolar, la nivelul
hilulul ficatului l subcapsular. Nu exist anastomoze intre ramurile lobare ale venei porte. Se ajunge
astfel la concluzia c 1igatura vaselor lob dintr-o parte nu poate fi supleat de cele de partea opus.

SEGMENTAIA FICATULUI
Cercetrile prin Care s-a stabilit limita dintre lobii hepatici, au fundamentat totodat studiile
asupra segmentaie ficatului. Ele s-au dezvoltat ca o cerin a progreselor practicii medicale in
domeniul chirurgiei hepatide, care a nceput atace acest organ cu mai mult ouraj, efectund
hepatectomiile pariale, reglate, n tumori sau alte afeciuni hapatic localizata. Hepatectomia,
indiferent de ntinderea sa presupune o bun ounoatere a distribuiei vasculare i a cilor biliare n
fioat.
Primele investigaii privind distribuia n ficat a venei porta, datazez din 1855 i i aparin lui
His. Acestora le-a urmat in 1906, cercetrile lui Mall, care descrie caracteristicile fundamentale ale

la

dezvoltrii sistemului venos hepatoportal. 1942, Streeter studiaz diferenierea etapelor primordiale
embrionare ale sistemuluiport, iar la 1957 Biokaon reia aceste studii i le continu pn n stadiul
actual.

Cerectrile de mai sus au contribuit la stabilirea segmentaiei vasculubiliare a ficatului, la


precizarea bazelor lor anatomice ale reglrii fluxului de stnga n ficat i la schimbarea concepiei
clasice a morfefiziolegiei lobului hepatic. La acestea s-au adugat cunotinele privind dezvoltarea
filo- i ontogenetic a ficatului, respectiv a trecerii de la ficatul lobat la ficatul nelobat. unitar, al
omului. Ca deosebiri, s-a constatat c distribuiei segmentare arterlobillare la ficat, i corespunde
distribuia segmentar a venei porta. Baza aamtomic a segmentaiei ficatului o constituie deci,
ramificaia la ficat a venei porte, arterei hepatice l canalelor biliare. Acesteia ii corespunde totodat o
anumit dispoziie a venelor hepatice. Ele sunt dispuse intrasegmentar. n acest sens, la nivelul
ficatului se descriu patru segmente, cte dou pentru fiecare lob. Lobul drept are un segment anterior i
altul posterior, iar lobul stng un segment medial i altul lateral. Ele sunt nscrise n Nomenclatura
Anatomic. Segmentul lateral corespunde lobului stng clasic, iar segmentul medial lobului ptrat i
caudat. Urmrindu-se ramificaia intrasegmentar a formaiunilor vasculobiliare, fiecrui segment i s au descris cte dou subsegmente, unul superior i altul inferior neomologate n Nomenclatura
Anatomic (vezi figurile nr.120-121).
Segmentele hepatice sunt uniti structurale macroscopice, care intr n componena lobilor,
fiecare avnd cte un padicul segmentar vasculubiliar. Pediculul segmentar se distribuie unei anumit
teritoriu de parenchim hepatic, cu care formeaz mpreun unitatea numit segment hepatic.

Segmentele hepatice nu sunt numai uniti anatomice. Ele sunt totodat uniti funcionale i clinice, cu
importan mare chirugical n praticarea hepatectomiilor pariale.
Pantru o mai bun cunoatere a segmentaiei ficatului i ndeosebi a pedicoulilor segmentri, se
va descrie mai pe larg distribuia n ficat a v.porte, a.hepatice i canalelor biliare.
Vena port (v.portae) se mparte n cele dou ramuri lobare n apropierea extremitii drepte a
hilului.
Ramura lobar dreapt (ramus daxter) aste considerat la om drept continuarea trunchiului vanei
porta. Ea esta situat n extremitatea dreapt a hilului i dup un scurt traiect transversal n lobul drept,
se divide n dou ramuri segmentare - una anterioar (ramus anterior) i alta posterioar (ramus
posterior), care merg la segmentul anterior i posterior al acestui lob. Ramificaia ei corespunde
ramificaiei arterei i canalului biliar lobar drep. De menionat c foarte aproape de originea ramurii
drepte a venei porte, aceasta primete un mic afluent din procesul caudat al lobului, caudat (ramus
caudatus). In continuare, ramura segmentar se divide in interiorul fiecrui segment n cte dou ramuri
subsegmentare neomologate n N.A, una superioar i alta inferioar.

Ramura sting a venei porte are calibrul mai mic dect ramura dreapt i este mai lung. Originea
ei este la extremitatea dreapt a hilului. De la acest nivel ea are o parte transversal (pars transversa)
spre stnga, cu o lungime de 2-3 cm, situat n profunzimea hilului. La extremitatea stng a hilului,
ramura sting i schimb cu 90 direcia, ndreptindu-se inferior. In aceast poriune numit i partea
umbilical (pars umbilicalis) a ramurii stingi, vena este situat n parenchimul din profunzimea fisurii
ligamentului rotund. Din partea umbilical a ramurii stingi iau natere dou vene pentru segmentul

lateral (rami laterales), una pe flancul stng la locul unde partea transversa i schimb direcia,
devenind parte umbilical i alta tot pe flancul stng spre captul prii umbilicale. De pe flancul drept
al prii umbilicale pleac patru vene care se distribuie prii ptrate (pars quadrata) a segmentului
medial. Procesul papilar al lobului caudat primete dou vene din ramura sting a v.porte, numite
ramuri caudato (rami caudati).
Artera hepatic proprie d natere n hil ramurilorlombare, dreapt i stng, situate anterior de
planul venos.
Ramura lobar dreapt (reaua dexter) se divide ntr-o ramur segmentar anterioar i alta
posterioar care irig segmentul amterior i posterior al lobului hepatic drept. Ambele artera dau
natere la nivelul segmente lor la cte dou ramuri subsegmantare care merg la subsegemntul superior
i inferior al fiecrui segment al lobului drept.Tot din ramura lobar dreapt a lobului oaudat (a.lobi
caudati) (figura nr.123).
Ramura lobar sting (ramus sinister) se bifurc n arterele segmentare, lateral (a.segmenti
lateralis) i medial (a.segmenti medialis). Artera segmentar lateral emite o ramur subsegmentar
superioar i alta inferioar. Artera segmentr medial d dou ramuri superioare i dou inferioare,
pentru lobul ptrat l o ramar pentru procesul papilar al lobului caudat (a.lobi caudati). Procesul
caudat al acestui lob primete o ramur din ramura lombar dreapt (figura nr.123).
Exiot l abateri de la acest tip de distribuie. De exemplu, arterele segmentare drepte pot lua
natare separat din a.hepatic proprie; artera subsegmentar a segmentului posterior, poate avea
originea n, artera segmentar anterioar; n stinga arterele segmentare, lateral i medial, pot avea
origini separate in 25 % din cazuri artera segmentar medial poate avea originea n ramura lobar
dreapt etc.
Canalele biliare intrahepatice prezint o ramificaie asemntoare cu cea a arterei hepatice (vezi
cile biliare interhepatice). Se intlnesc nc i abateri de la tipul obinuit. De exemplu, n 20 % canalul
subsegmentului superior al segmentului anterior, se deschide n canalul segmenter posterior i nu n cel
anteriori alteori (28%) unul din oanalele segmentare din dreapta se poate deschide n ductul hepatic
sau ntr-un canal aferent acestuia etc. (vezi cile biliare intrahepatice).
Venele hepatice. dreapt, mijlocie i stng snt situate, intrasegmentnr, nivelul fisueilor.
Ramificaia lor i teritoriul din care colecteaz sngele venos nu se suprapun segmentelor vasculobiliare
descries mai sus, ci prezint u tip special de distribuie (vezi figura 124).
Vena hepatic dreapta (vv.hepatice dextra) este situat n planul fisurii segmentare drepte sau
planul intersegmentar dintre segmentul antorior i posterior drept, plan oare este mal mult frontal deot
sagital. Ea coleoioneaz sngele din segmentul posterior i subsegmentul superior al segmentului
anterior. Vena hepatic dreapta se vars separat n vena cav inferioar.

Vena hepatic mijlocie (v. hepaticae media) este situat in fisura principal sau interlobar i
drenez sngele din subsegmentul inferior al segmentului anterior i din subsegmentul inferior (lobul
ptrat) al segmentului medial.
Vena hapatic stng (v.hepaticae sinistra) este situat n partea superioar a fisurii segmentare
stngi ce corespunde planului intersegmentar dintre segmentul lateral l medial (planul lig.falciform i
anul sagital sting). Ea colecteaz sngele venos din segmentul lateral i subsegmentul souperior
(lobul caudat) al segmentului medial.
Vena hepatic medie i vena hepatic sting formeaz de regul un trunchi comun, care se
deschide n vena cav inferioar separat de v. hepatic dreapt.
Cunoaterea segmentaiei ficatului are nu numai imporrtan chirugical, ci ajut pe orice medic
la interpretarea splenoportografiilkor, a colangiografiei, arteriografiei selective hepatice, n localizarea
leziunilor, etc

STRUCTURA MICROSCOPIC I BAZELE ANATOMICE


ALE CIRCULAIEI SNGELUI N FICAT
Unitatea structural i funcional a ficatului este reprezentat de LOBUL HEPATIC (lobulus
hapetis). Primele observaii asupra lbului hepatic la mamifere aparin lui Malpighi i pn n prezent sau emis
trei concepii asupra sa: LOBULUL CLASIC, LOBULUL PORTAL I ACINUL HEPATIC. Cele trei concepii
nu sunt contradictorii, ci exprim puncte de vedere diferite asupra structurii i funciei sale. Ramura venoi porte
din acest spaiu numit von interlobular (venas interlobulares), cu diametrul de 100.microni, se ramific ntr
tipul monopodic i dicotomic (deci ramuri de calibru inegal), dnd natore venelor distribuitoare cu diametrul de
280 microni. Din acestea pleac aa-numitele vene de intrare prevzute cu un sfincter de intrare, descris i el n
1948 de Knisely. Venele de intrere strbat placa limitant i se deschid ntr-un capilar sinusoid periferic sau
periportal din care pleac reeaua de coapilare sinusoida a lobulului, care se deschid radiar n vena contral.
Vena central(v.centralis) reprezint captul de origie al venelor hepatice care transport sngele din ficat n vena
cav inferioar. Ea sa vars n vene selectoare sau sublobulare i este prevzut i ea cu un sfinctar la vrsarea n
vena selectoare, descris de Popper n 1931 (figura nr.127).

Ramura interlobular a arterei hepatica (arteriae lnterlobulares) din spahiul portal (Kieman), d
natere unei reele capilare lungi, oare vascularizeaz peretele canalului biliar din acest spaiu i la
capilare scurte sau vasa vasorum pentru ramurile v.porte. Venulele care pleac din reeaua peretelui
canalelor biliare, dup ce strbat placa limitant, se vars n capilarul sinusoid periferi (periportal) sau
n n caoilarele sinusoide din interiorul lobului, spre partea lor periferic (figura nr.127). Niciodat
ramurile asterei hepatice nu se deschid n sinudoide, n partea central a lobului hepatic classic, ci
ntotdeaun spre periferia sa. Ramurile care intr n lobul sunt prevzute i ele cu cte un sphincter
arteriolar, descris de Mark n 1951, care mpreun cu perniele mioepiteliale ale intimei, descrise n
1956 de Ehrenbrandt i Burokhart, precum i cu reeaua capilur din peretele canalelor biliare i rasa
vasorum, particip la controlul fluxului de snge arterial n ficat i la egalizarea presiunii arterioportale
Controlul fluxului venos de snge sa realizeaz prin sfincterele ramurilor portale, dei nu toi autorii
snt de acord ou aceasta (figura nr,128) Toate sfincterele descries, mrepun cu capilarele lungi i scrute
din peretele canelelor biliare i ramurile venei porte, constituie sisteme anatomice de reglare a fluxului
de snge n ficat. El contribuie la egalizarea presiunii sanguine, crescut n artera hepatic i scazut
n sistemul port, raportul dintre cele dou presiuni fiind de 10/1. n capilarele sinusoide presiunea este
de 6-7 mm Hg.

Structura lobului hepatic descris mai sus i modul de vrsare al arterei hepatice cu snge
oxigenat n capilarele sinusoide, spre partea lor periferitc, este completat de constatri histochimice
care arat c activitatea metabolic esta mai crescut la nivelul hepatocitelor periferice ale lobului
(metabolism oxidativ intens). In capilarele sinusoide gradientul nutritiv al sngelui scade deci treptat, de
la periferie ctre vena central. Acest fapt este caracteristic pentru ficat. Da aceea sa afirm astzi c
centrul funcional al lobului nu este axat de vana central, ci de spaiul portal n jurul cruia este
dispus periferia lobulilor clasici, hepatocitele de la acest nivel, avnd activitatea metabolic cea mai
intens.
Aceasta este concepia LOBULULUI PORTAL pe care am completat-o cu date recenta. Ea este o
concepie anatomofunctional i nu pur morfologic, fiind numit i concepia lobulului hepatic
inversat, deoarece n centrul acestuia se afl spaiul sau canalul portal, cu elementele pe care le conine
i nu vena central, ca la lobului clasic. Concepia lobulului portal a fost postulat nc de la jumtatea
secolului trecut, cnd s-a constatat c la foarte multe mamifere, definiia clasic nu corespunde, lobulii
nefiind strict delimitai prin septuri conjunctive, cum s-a afirmat iniial.
Rappaport n 1954 emite concepia ACINULUI HEPATIC (figura nr.129) care se aseamn cu
cea a lobulului portal, fiind i ea o concepie funcional, bazat pe mioroirigaia ficatului. Acinul aste
unitatea funcional a ficatului mai mic dect lobului. El reprezint o mas neregulat de parenchim
hepatic, cuprins intre dou vene centrale, axul su reprezentnd o ramificaie a canalului portal, care
conine o venal terminal portal, o arteriol terminal hepatic, un canalicul biliar, vase limfatice i
nervi. n interiorul acinului celulele sunt grupate n trei zone concentrice, situate n jurul axului
vascular. Zona I este prima care primete oxigenul i substanele nutritive, eqa fiind ultima care
dispare n diverse leziuni hepatice i prim acare regenereaz.

Urmeaz zona a II-a intermediar i zona aIII-a cea mai periferic fa de axul vascucar, cu
snge mult mai srac n oxigen i n substane nutritive. Zonei III i aparine parecnhimul adiacent
venei centrale.
1.Artera hepatica asigura circulaia nutritiv a ficatului i este ramur a trunchiului celiac. La om
ea aduce aproxiomativ 20-25% din cantitatea total a sngelui hepatic. Ca topografie i se descriu dou
pri: a.hepatic comun (a.hepatica communis) i a.hepatic proprie (a.hepatica propria).
2.Artera hepatic comun merge orizontal
i la dreapta, paralel cu muchia superioar a
pancreasului, margininind inferior intrarea n
bursa omental. La nivelul marginii superioare
ce primie poriuni a duodenului, se intr ntre
foiele

omentului

mic.

Dup

emergena

a.gastroduodenal, ia numee de a.hepatic


proprie

A.gastroduodenal are traiect descendent i la dreapta. Ea traverseaz faa posterioar a prii


superioare a duodenului la limita dintre segmentul mobil i fix al acesteia. Uneori din ultima poriune a
a.hepatice comuna, ia natere a.pancreatic dorsal.
2. A.hepatic proprie este un component al pedicululul hepatic. La nivelul cruia este situat
anterior i la stnga,.fa de voea port. In apropierea hilulul ficatului, ea se divide n ramurile lobare.
stng i dreapt i n 55 % din cazuri d o a treia ramur mijlocie pentru lobul ptrat. Da aceea, acest
lob este prezentat la descrierea segmentelor hepatice, ca o parte special a segmentului medial, numit
pars quadrata. Fa de tipul clasic, prezentat mai sus, n 45 % din cazuri se ntlnesc abateri (figurile
nr.130-133).

O abatare constituie prezena aa-numitei artere hepatice drepte, cu originea n a.mezenteric


superioar.Aceast arter ntlnit n 5-18% din cazuri, irig cte un segment sau subsegment al lobului
drept, iar n 2,5-4,5 % poate fi singura arter hepatic (Michels, Rio Branco). Ea se afl posterior de
capul pancreasului i poate trece anterior sau posterior de v.mezenteric superioar i v.port Prezena
ridic probleme n duodenopanoroatactomlile cefalice, n rezeciile gastrice sau interveniile pe calea
biliar principal.
Alteori exist o arter hepatic sting ramur a arterei gastrice stngi, sau o a.hepatic medie cu
originea n trunchiul celiac, sau chair n aort, precum i combinaii ale acestor variante.

Ramurile colaterale ale a.hapatice proprii sunt: a.gastric dreapt care merge descendent i la
stnga spre curbura mic a stomacului. Alta ramuri merg spre jonciunoa gastroduodenal, iar spre
duoden i pancreas merg aa. supraduodenale superioare desori ramuri ale a.hepatice proprii. Artera
cistic poate fi i ramur a hepatice proprii. In acest situaie ea mai este numit i a. cistic lung. Ea
difer de a.cistic scurt, care provine din ramura dreapt a a. hepatice proprii i constituie situaia cea
mai frecvent ntlnit.
In ficat la nivelul spaiilor portala asist anastomoze arteriovenoase; Ele snt reprezentate de
capilarale scurte (vasa vasorum), care merg la ramurile venei porte din aceste spaii. Aceasta capilara
contribuie la scderea presiunii arteriale, sngele ajungnd pe calea scurt din ramurile arteriala n
peretele ramurilor v.porte.
VENA PORT (v.portae) asigur circulaia funcional a ficatului. Ea colecteaz sngele venos
din ntreg tubul digestiv subdiafragmatic, din pancreas i splin. V.port se formeaz retropanoreatic, n
47 % din cazuri, prin unirea trunchiului venos format de v.ilenal i v.mezenteric inferioar (trunchiul
splenomeszenteric), cu vena mezenteric superioar. Acesta este tipul clasic de formare al v.porte, fa
de caree dup se va arta mai jos exist abateri.Dup traiectul retropanoreatic v . port trece posterior de
prima poriune a duodenului i ajunge n pediculul hepatic, cuprins in marginea liber a omentului mic,
ntre foiele ligamentului duodenohepatic. In pedioculul v. port eate situat n planul posterior i
mpreun eu celelalte elemente, mrginete, anterior intrarea n bursa omental (foramen epiploloum).
Anterior de v port i la dreapta, se gsete canalul coledoc iar la stnga a.hepatic proprie.
VENELE HEPATICE (vv.hepaticae) n numr de trei, v.hepatic dreapt (v.hepatica dextra),
v.hepatic media (v.hepatica sedia) i v.hepatic sting (v.hapatica sinistra) formeaz sistemul de
evacuare a sngelui din ficat. Afluenii lor de origine i forneaz venale centrale din lobuli, care se vars

n venele sublobulare (coleotoare). Frecvent ns, venele centrale se vars n trunchiuri colectoare de
calibru mare i chiar n venele hepatice. Sistemul venelor hepatice este de tip monopodic i ca structur
pereii lor snt bogai in fibre elastioce. De menionat c o parte a sngelui venos din lobul caudat i
lobul stng este drenat prin mici vane direct n v.cav inferioar. Venele hepatice i teritoriile lor
aferente au fost descriise odat cu segmentaia ficatului.
LIMFATICELE FICATULUI au fost mprite clasic n suparficiale i profunde. Ficatul produce
n medio 600 ml limf n 24 ore, mai mult dsct oricare alt organ.. Limfaticele profunde i au originea
n capilarele limfatice din spaiile portal. Se consider ns c limfa se formeaz n spaiile
perisinudoidale Diesse. Din acesta spaii ea strbate lama sau placa limitant i ajunge n spaiul
tisular pariportal descris da Mall. Acest spaiu este cuprina ntre placa limitant i esutul conjunctiv de
la acest nivel. Nu s-a stabilit existena unei continuiti directa ntre spaiul parisisuaoidal - Disao i
capilarele limfatice. Captul de origine al capilarelor limfatice este nchis n fund de sac i pornete din
esutul conjunctiv al spaiului portal. Din spaiile portale vasele limfatice profunda merg n lungul
ramurilor vasculare, n direcia opun, adic spre hilul ficatului i se vars n ganglionii limfatici (nodi
lymphatici hepatici). Aproximativ 80 % din limfa produs a ficatului este drenat n gg.limfatici
hepatici; 20 % merge prin vase limfatice situate in fl lungul vv sublubulare i al afluenilor de calibru
mai mare al vanelor hepatice. Cu aceastea ea ajunge n ganglionii limfatici din jurul venei cava .
inferioara i mai departe spre gg.diafragmatici sau frenici (nodi limphatici phrenici). Din gg. hepatici
situai n hil i n lungul pediculului hepatic, vasawe aferente merg la releele formate de gg.hepatici i
gg. celiaci (nodi lymphatici coeliaci) de unde ajung n trunchiurile intestinale (trunci intastinales), iar
din acestea n cisterna chyll. Reeaua limatic profund ara anastomoze bogate cu cea superficial
Limfaticele superficiale dreneaz limfa din parenchimul de la suprafa i se vars ntr-o reea
foarte bogat subcapsular. Din reeaua subscapular pleac vase colectoare mici, care se deschid n
reeaua subseroas, de unde prin ligamantele fiotului merg. n diverse direcii. Prin lig.falciform i
coronar ele ajung la gg.frenici i din acetia n gg. paraxternali (nodi lymphatici parasternales). Altele,
prin omentul mic, merg la gg.gastrici stingi (nodi lymphatici gastrici sinistri) sau trec pe faa visceral a
ficatului i merg spre hil la gg.hepatici. In partea posterioar, unele vase limfatice dreneaz limfa la
ganglionii din jurul v.cave inferioare.
NERVII. Ficatul este un organ cu inervaie bogat. Fibrele autonome simpatice i parasimpatice
ajung la ficat pe calea plexului celiac, din care pleac plexul hepatic (plexus hepaticus) (figura nr.144).
Fibrele preganglionare parasimpatice au originea n nucleul dorsal al vagului din bulb. Cele mai
multe ajung la plexul celiac prin trunchiul vagal posterior, care se distribuie extremitilor mediale ale

celor doi gg.celiaci (samilunari). Unele dintre fibre preganglionare parsaimpatice fac sinaps cu
neuronii care emit fibre postganglionare, reprezentai de celulele ganglionare, situate n interiorul
ficatului, n spaiile portale mari. Exist i fibre preganglionare, care vin din trunchiul vagal anterior i
care printre foiele omentului mic (para condensa) ajung n hilul ficatului. Numrul ramurilor hepatice
din trunchiul vagal anterior aste variabil, de la 1-4. In hilele, trec anterior de ramura stng a a.hepatice
i se distribuie parenchimului hepatic.i cilor biliare. Sinapsa cu al doilea neuron aferent fac in spaiile
portale mari, o ai celulele ganglionare de la acest nivel. Fibrele parasimpatice snt fibre colinergice.
Fibrele preganglionare simpatice snt axoni ai neuronilor din coarnele laterale ale mduvei, segmentele
T5-T9, care ajung la plexul celiac prin nn.splanchnici mari i se termin la extremitile laterale ale
ganglionilor celiaci. Fibrele preganglionare simpatice fac sinaps cu al doilea neuron n plexul celias,
iar cele postganglionara ajung n ficat pe calea plexului hepatic, din jurul arterei. Ele snt fibre adrenergi
Tot n plexul celiac vin i fibre nervoase din n.frenic drepte. Ele snt fibre senzitive i ajung la ficat i
cile biliare, pe calea plexului hepatic. Alte fibre senzitive din n.frenic drept merg direct la suprafaa
ficatului, n stratul subduderos, fiind foarte dense la nivelul ariei nuda. Existenta fibrelor senzitive din
nervul frenic explic iradierea durerii n umrul drept, n afeciuni hepatobiliare, sau sughiul prin iritaia
peritonealul hepatic.
Prin intermediul lig.falciform la ficat vin i fibra senzitive din nn.intercostali, fapt care explic
iradierea durerilor n spate. Fibre senzitive hepatice exist i n nn.splanchnici i n trunghiul vagal
posterior.
Fibrele plexului hepatic se concentreaz anterior i posterior de arter, cele mai multe mergnd
anterior de ea. In clinic se practic uneori paparectomia periartera hapatic n scopul unor ameliorri
circulatorii i funcionala, la bolnavii de ciroz.

In ficat fibrele urmeaz,ramurile vasculobiliare, ajungnd pn n spaiile portele mici. Distribuia lor
terminal esta controvers. Controversele au nceput nc n 196, odat cu lucrrile lui Pflger, care susinea c

numeroase fibre autonome, dup ce i pierd teaca da mielin ptrund printre hepatocite1e din lobuli.
Observaii analoage nu s-au mai fcut ns i de ali cercettori dect mult mai trziu. De aceea s-a
emis opinia c aceste fibre nu sunt terminaiuni nervoase ci aparin reelei fibrilare oonjunctive a
parenchimului hepatic. Barkley afirm n 1893 c n ficat exist patru plexuri nervoasei in jurul
a.hepatice, al v.porte, a v.hepatice i a canalelor biliare intrahepatice.. Forssmann i Itto n 1977, precum
i Reylly l colaboratorii n 1978 lucrnd cu metode neurohistochimice de evideniere a fibrelor
adrenergice i colinergice susin c numai hepatocitele lamei portale au contact direct cu fibrele
nervoase, nagnd existena fibrelor nervoase n lobul. De asemenea, ei susin c numai fibrele
adrenargice vin n contact strns cu celulele lamei portale, n timp ce alii (Reylly McKuaky) afirm c
fibrele colinergice iau contact cu aceste celule. Cercetrile de mai sus s-au realizat la diverse categorii
de mamifere, la om situaia fiind mai obscur. In general, se consider c vasele sanguine prezint
numai inervaie simpatic, n timp co canalele biliare au inervaie simpatic i parasimpatic
CILE BILIARE INTRAHEPATICE ncep cu canaliculele fr perete prorpiu, al cror lumen este
delimitat de feele ce vin n contact ale hepatocitelor. Clasic ele au fost numite i capilare biliare.
Membranele plasmatice ale hepaticilor, care delimiteaz un asemenea canalicul, sunt unite ntre ele
strns prin nexuri i desmozomi.

Aceste jonciuni atrnse mpiedic ieirea bilei din canalicule n spaiile intarcelulare.
n

Membrana plasmatic prezint la acest nivel numeroi microvili, care proemin n lumenul

canaliculului. Ea esta bogat n fosfataz alcalin i determinarea histochimic a reaciei acestei


enzime, permit evidenierea canaliculelor intralobulare. Dispoziia tridimensional a canaliculelor,
corespunde reelei tridimensionale format de lamele de hapatocite. La periferia lobulului clasic,
canaliculele capt un pereta propriu i poart pe acest scurt segment numele de colangiol. Celulele
lor sunt metabolic active i exist preri opuse privind originea lor. Unii susin c provin din celulele
canalelor biliare mai mari, din spaiul portal, iar alii c iau natare din celulele parenchimatoase
(hepatocite). Colangiolele (canalele Hering) se continun cu o reea de canalicule, care se deschide n
canaliculul interlobular (ductuli interobulares), cu diametrul de 30-40 microni. Acestea conflueaz n
traiectul lor spre hil. In vecintatea hilului n peretele canalelor apar i fibrele musculare netede.
Celulele epiteliale sunt mai nti cubice i la canalele de calibru mai mare, devin prismatice i prezint
microvili. Ele snt dispuse ntr-un singur strat.
Ctre hil, prin confluena canaliculelor biliare, sa formeaz canalul hepatic drept (dusctus hepaticus
dextar) i canalul hopatic sting (ductua hapaticus sinistar), care colecteaz bila din lobul drept i atng.
Canaliculele intrahepatice, care leag canaliculele interlobulare de canalele hepatice, drept i stng,
poart numele de canalicule biliare (ductuli biliferi) (figura nr.155).

Canalul hepatic, drept, are ca aflueni o ramura anterioar (ramus anterior) care adduce bila de la
segmentor anterior i o ramur posterioar (ramus posterior) ce vine de la segmental posterior.
Canalul hepatic stng, primete o ramur lateral (ramus lateralis), de la segmental lateral i o ramur
medial (ramus medialis), de la segmetnul medial.
La aceastea se adaug canalul drept al lobului caudat (ductus lobi caudate dexter), care de cele mai
multe ori se deschide n ductul hepatic drept i canalul stng al lobului caudat (ductus lobi caudate
sinister), care adduce bila din jumtatea stng a lobului caudat i se vars n ductul hepatic stng.
Prin unirea ductului hepatic drept cu cel stng, la nivelul bilei, se formeaz canalul sau ductul hepatic
comun (ductus hepatic communis).
CILE BlLIARE EXTRAHEPATICE snt formate din calea biliar principal prezentat da
canalul hepatic comun i canalul coledoc i din calea biliar accesorie sau rezervorul de bil, format
de vezica biliar, care prin canalul cistic, se deschide n calea biliar principal (figura nr.l16).
VEZICA BILIAR (vesicae fellea). Folosim termenul de vezic biliar n locul celui de
vezicul, deorece el corespunde ntru totul termenului latinesc din nomenclatura internaional.
Vezica biliare are form de par i este situate n fesa vezicii biliare de pe faa visceral a ficatului.
La nou-nscut i copilul mic este mutl mai cilindric. La adult ale lungime medie de 8 -10 cm i
capacitatea de cca 40 cm3.
Ea prezint o parte mai dilatat numi fundul vezicii biliare (fundus vesicae feleas), orientat
spre marginea inferioar a ficatului, care prezint la acest nivel o incisur. Fundul vezicii, n stare de
plenitudine moderat, depete cu 2 -3 cm marginea ficatului i se proiecteaz pe peretele exterior al
abdomenului, la locul unde marginea lateral a m.drept abdominal din partea dreapt, ntlnete
cartilajul coastei a IX-a. datorit poziiei sale decline fundul este cel mai frecvent sediul leziunilor
patologice i caliculilor biliari (figura nr.136).
Corpul vezicii biliare (cospus vesicae felles), continu fundul, n direcia ascendet i spre hil.
El se afl n fosa vezicii biliare. Faa care privete spre ficat ader de aceasta printr-un strat
conjunctiv lax, care n colecistectomii totui decolarea vezicii din patul hepatic. Aceste strat
conjunctiv este strbtut de vene sanguine. Venele de la acest nivel sunt numite classic vv.porte
accesorii. Rareori vezica biliar se leag de ficat printr-un mezou, numit mezocist, situaie favorabil
n celecistectomii. Faa opus sau liber, este nvelit ca i fundul vezii biliare, de peroitoneu, care se
reflect de pe faa visceral a ficatului pe vezica biliar. Uneori exist o plic peritoneal ce leag

vezica biliar de celonul transvers, numit lig.cistodolic, acesata reprezentnd o prelungire spre
dreapta a lig.gastrohepoatic.
Aceast fa liber a vezicii biliare vine n raport cu colonel transvers i cu partea superioar i
descendent a duodenului.
Colul vezicii biliara (celum vesicae felleae), ultima ei poriune, este o dilataie conic ce se
oontinu cu canalul cistic. Intre el i corp se afl o cudur puin adnc, marcat de un an, iar spre
canalul cistic prezint o zon mai strimt. In unghiul dintre corp i col, n deschiderea spre stnga, se
gsete deseori un ganglion limfatic (Mascagni).
CANALUL CISTIC (ductila cyaticus) se intinde de la colul vezicii pn la unirea cu ductul
hapatic comun, jonciune prin care se formeaz coledocul. El are lungimea de 3-4 cm i este situat n
hil i pediculul hepatic. Inainte de a se uni cu oanalul hepatic comun, canalul cistic are un traiect
paralel cu acestea, deschizndu-se pe flancul su drept.Alteori se poate deschide posterior sau chiar
pe partea sa sting. De asemenea exist cazuri la care deschiderea se face mult mai jos, chiar
retroduodenal. Raporturile strnse i locul de jonciune din partea terminal a celor dou canale,
ridic uneori problema dificile chirurgului n colecistecmiile Canalul cistic are raporturi posterioare
cu v.port, iar pe partea stng l ncrucieaz a.cistic.

Structura vezicii biliare i a canalului cistic. Peretele acestor organe este format din patru
straturi. La exterior se gsete tunica seroas (tunica seroaa viscae fellea), iar pe faa lipsit de
peritoneu, esut conjunctiv. Sub peritoneu se afl stratul subseros (tela subserosa ves.felleae), care
este un spaiu de clivaj cu vase i nervi, pe care l folosesc chirurgii n coleclstectomiile subseroase
(figura 147). Urmeaz tunica muscular a vezicii biliare (tunica muscularis vas.fellsae), care este o
tunic fibromuscular deoarece fibrele musculare netede dispuse mai mult transversal fa de axul
vezicii, se ntrees cu fibrele conjunctive i elasticce. Spre interior fibrele musculare au dispoziie
plexiform. Pe faa dinspre ficat a vezicii biliare, fascicula de fibre cnjunotive din stratul muscular al
vezicii, se continu ca esutul fibros de nveli al ficatului. Vezica biliar nu posed submucoas,
nct tunica mucoasa (vesicee folleae) cu stratul ei profund lamina proprie sau chorion, este aezat

direct pe tunica muscular. Epiteliul mucoasei este prismatic nalt. Mucoasa formeaz o serie de cute
numite plicile tunicii mucoase a vezicii biliara care delimiteaz numeroase spaii poligonale. Plicile
de la nivelul celului i canalului cistic conin n interior fibre musculare i elastice. Ele formeaz aanumit plic spiral (plic spiralis) (figura nr.137). Mucoasa prezint uneori mici invaginali sau
diverticuli care strbat chiar i tunica muscular a peretelui, cunoscute clasic sub denumirea de
criptele Rokitansky - Aaohoff. In condiii patologice, respectiv n inflamaii, ele devin adevrate
depozite microbiene. Vezica biliar posed glande numai la nivelul colului, formaiunile
asemntoare din corionul corpului fiind pseudoglande.
Calea biliar principal este format de canalul hepatic comun i canalul coledoc. Ea are
lungimea medie de 8-15 cm i calibrul de 5-8 mm.
CANALUL HEPATIC COMUN (ductus hepatic communis) se formeaz n hil, anterior de
ramura drept a venei porte, prinunirea canalelor lombare, drept i stng. Locul de unire al acestora
este situate de regul superior de bifurcaia a.hepatice proprii. Din aceast cauz ramura dreapt a
a.hepatice proprii ncrucieaz canalul hepatic obinuit, pe faa sa anterioar. Tipul classic de formare
se ntlnete, n cca 56% din cazuri, restul fiind constituit din numeroase variante, care pot pune
probleme chirurgului la n interveniile cilor biliare.
CANALUL COLEDOC (ductus choledochus) este partea cii biliare principale cu o lungimea
medie de 5-15 cm, care se ntinde de la jonciunea canalului hepatic comun cu canalul cistic, pn la
deschiderea sa n duoden. El a mai fost numit i canalul sau calea biliar comun. n funcie d e
jonciunea celor dou canale, lungimea coleductului variaz, fiind astfel invers proporional cu cea a
canalului hepatic comun, pe care l continu. Proiectatea pe coloana vertebral, originea sa
cortespunde n general prii inferioare a lui L 1, iar partea terminl, merginii terminale a lul L3, fiind
situat la cca 3-4 cm n dreapta liniei mediane.
Junciunea dintre canalul cistic i hepatic comun poate fi de trei tipuri: tipul angular, paralel i
spiral. Cel mai frecvent este tipul angular (63-75%), deschiderea unghiul de jonciune variind ntre
unghiul drept i ascuit. n tipul spiralat (8 -17%), canalul cystic poate trece superior sau posterior de
canalul hepatic comun.

Topografic, canalului colodoc i sau descris classic trei pri: partea superior sau duodenal,
partea mijlocie sau pancreatic i partea inferioar sau arietal, cuprins n perele postero-medial al
duodenului descendent.Chirurgical,s-a adugat i cea de a patra parte, supraduodenal, situat ntre
jonciunea hepatocistic i partea superioar a duodenului (figura nr.138).
n traiectul su descendent, canalul coledoc este situat in iniial anterior de v.port i la dreapta
a.hepatice proprii, fiind cuprins cu toate formaiunile pedicululul hepatic ntre foiele marginii libere
a omentului mic sau liog..hepatoduodenal. Aceasta este partea supraduodenal a coledocului , care
poate lips cnd jonciunea hepatic este joas. Inferior el se deprteaz de v.port i a.hepatic
comun i are la stnga sa a .gastroduodenal, iar anterior peretele posterior al prii superioare a
duodenului. Este partea retroduodenal a coledocului. Acestaie i urmeaz partea retropancreatic n
care descinde oblic i la dreapt ntr-un an, alteroir canalul spat n parenchimul feei posterior a
capui pancreasului. Pe plan posterior se gasete fascia duodenopancreatic, prin intremeidul creia
are raporturi cu v.cav inferioar.n poriunea retropancreatic calibrul coleduclui este mai mic. n
partea retropencreatic n lungul su se gsete a.retroduodenal i ganglioni linfatici. Partea
inferioar ridic la nivelul mucoasei peretelui postero-medial al prii descendente al duodenului
plica longitudinal. cu cele ale sfincterului comun (ampular). Sfincterul propriu al duetului pancreatic
prezint l el trei segmente: superior, mediu i inferior. Segmentele superior i mediu prezint fibre
circulare i spiralate, dar cu putere coatractil foarte redus. Sfincterul comun (ampular), lung de 5-6
mm se continu inferior ou fibrele muscularei scoase a duodenului. Ele snt disociate de glande

ramificate i conin esut conjuntiv i vase, pe seama lor dezvoltndu-se esutul de scleroz n editele
stenozante
Spasmul sau hipotonia sistemului asfincterian stau la baza dischineziilor biliare.
Obstrucia coledocului inferior prin calculi sau compresiunea de ctre tumori ale capului
pancreasului determin icterul mecanio.
Structura peretelui, prii suprasfinoteriene a coledecului i a canalalui hepatic comun, este
format n cea mai mare parte din esutul flbroelastic (MacDonald) Ocazional, pe seciuni seriate, se
intlnesc fibre musculare circulare l longitudinale. In unele regiuni ale ductului coledoc s-au gsit
fibre musculare i lungitudinale care ar corespunde muscularei mucoasei; ele formeaz un strat
organizat numai spre partea terminal a cli biliare principale.
Epiteliul mucoasei este de tip columnar. Glandele mucoasei snt tabulare formate din celule
care conin o cantitate mare de mucopolizaharid.
Anomaliile congenitale ale cilor biliare, principale snt legate de dezvoltarea embriologic.
Se tie c iniial ele snt constituite din cordoane celulara pline ,care se canalizeaz ctre sfritul
lunei a 2-a de via intrauterin, cnd se difereniaz i mucoasa. In aceast perioad se pot forma
stonoze i atrezii.
Mai rar se ntlnesc chistte ale coledocului, care snt dilataii mari, mai frecvente le sexul
feminine.
Coledocul i duetul hepatic comun duble, cu sau fr anastomoza transversale, flecare din
cele dou ci drennd bila din cite un lob hepatic. Alteori, coladecul, poate fi dublu numai n partea sa
inferioar.
Vezica biliar are ca surs arterial principal a.cistic (acystica). Peretele su superior
primete ns artere perforante care vin din ficat l care snt cauza hemoragiilor patului vezicii biliare
dup ce s-a ligaturat a.oistic n colecistevtomii.
A.cistic, obinuit, are originea n ramura dreapt a arterei hepatice proprii. Mai nti merge in
direcie anterioar, dup care trece superior de canalul cistic l apoi se aeaz pe flancul su stng.
Ajuns la colul vezicii biliare d o ramar anterioar care irig peretele vezicii pe faa sa peritoneal
i alta posterioar ce irig peretele corespunznd fosei vezicii biliare.
Cele dou ramuri se anastomozeaz la nivelul fundului vezicii biliare. Descendent d o
ramur pentru canalul oistic..
Originea a.clstice n 85% din cazuri este situat posterior de canalul hepatic drept .
Artera cistic este uneori dubl sau poate avea i alte origini (10%) dect cea din ramura
dreapt a a.hepatice proprii, situaii n care ligatura arterei poate pune probleme dificile chirurgului n
interveniile pe cile biliare.

A.vistio dubl se ntlnete pn n 14%. din cazuri i teritoriile lor la irigaie corespund
teritoriilor celor dou ramuri ale arterei unice.
A. cistic. unic poate veni din a.lobului candat (a.lobi caudati) i ea ramur din r.drrapt a
a.hepatice proprii; alteori ia natere din a.hepatic propria , din ramura sa stng din
a.gastroduodenal din a.hepatic comun, din a.mezenteric superioar sau dintr-o arter hepatic
dreapt aberrant. In toate aceste cazuri raporturile arterei ciatice cu formaiunile pediculului hepatic
snt foarte variate i detarminte n special de locul de origine al arterei (figurile nr.141-143).

Venale de pe faa aderent de ficat nu formeaz o ven corespunztoare arterei, ci se vars n


ramurile intrahepatice ale v.porta (veno porte accesorii). Cele din peretele nvelit de periyoneu
formeaz o singur ven cistic (rareori dou) care se vars n v.port sau mai frecvrnt n ramura sa
lobar dreapt.
Limfaticele din mucoas i plexul subseros dronnaz limfa dup cum urmeaz: cele din partea
aderent dreneaz parial spre limfaticele din regiunea nvecinat a ficatului.
Din restul peretelui merg spre un ganglion destul de constant al colului vezicii biliare i n
ganglionii hepatici de la nivelul pedicululul hepatic.

Arterele cii biliare principale porovind din a.cistit, a hepatic propire,, a gastroduodenal i din
a.retrodudenal, aceast din urm irignd partea duodenal i retropancreatic a coledocului (vezi figura.141).
A.cistic d ramuri pentru canalul hepatic comun i poriunea iniial a coledocului. Uneori ntre a.cistic u
a.retroductal se formeaz a anastomoz longitudinal situat pe flancul drept al coleduclui numit i arcada
marginal. In partea inferioar a.supraduodenal sau retroduodenal se anestomozeaz n dreptul ampulei
hepatopanoreatlce - cu ramura posterioar din a.pancreailco-duodensl inferioar. In cazurile cnd aceast
anastomoiz este srac, ligatura a.retroduodenale poate da natere la necroze ale prii inferioare a
coledocului. Din sursele arteriale enunate mai sus pleac ramuri ascendente i descendente care prin
anastomoza dintre ele formaaz un plex arterial perioolacoclan sau plexul epicoledocian. Din acesta pornasc
rasurile care asigar mioroirigaia peretelui cii biliare principale. De menionat c, in lungul su cale biliar
principil prezint la nivel microvascular zone pauolvasoulare, cum este cea de la jonciunea hepatocisic i a
canalului hepatic comun .frecvent supuse la necroze.
Venele cii biliare principale formeaz i ele un plex venos periculedocian care dreneaz n v.port sau
n afluenii si.

Limfaticele snt tributare ganglionilor hepatici i pilorici; cele din partea superioar se vars
ganglionii hepatici biliari.
NERVII. Funcia complex a cilor biliare extrahepatice este reglat pe cale nervoas l
umoral.
Inervaia aferent, simpatic si parasimpatic fna mult controversat este asigurat de fibra din plxcul
hepatic (plexus hepaticus).Dup topografia fibrelor, plextul hepatic a fost divizat ntr-un plex anterior, care
merge cu a. hepatic i unul posterior ce nsoete v.port, .mergndIn lungul flancului su drept. Plexul
hepatic anterior se afirm c primete fibre din ganglionul celiac stng sau din ambii, cu predominan stang
(Shariroff i Hintin)
Sistemul sfinoterian, de la vrsarea n duoden, primete ramuri descendente din plexul hepatic postorior,
care pleao din plex n dreptul marginii inferioarere a feromenului epiploic. Ele merg pe faa posterioar a
coledooulul l dup se dau cteva ramuri pancreatice ptrund n peretele coledocian, in care pot fi

urmrite microscopic pn la nivelul papilel duodenale mari. Fibrelr nrrvoase ale sistemului sfinoterian, se susine de unii autori c nu se anastomozeaz cu ale plexului duodenal, n timp ce alii
afirm c ar inerva partea adiacent a tunicii musculare a duodenului (Johnson). La pisic, s-a
constatat o nervii splanochnici cresc tonusul sfinoterulul coledocian, n timp ce fibrele din trunchiul
vagal posterior l inhib. Splnefrina contract sfincterul. Dup vagotomie la cine, crete presiunea in
vezica biliar, ca urmare a creterii rezistenei sfinoteriene

Umplerea vezicii biliare este dependent de propriul su tonus i de resistena sfincterulul


coledooian. Se presupune c sfincterul are o inervaie recirpoc, cu vezica biliar. In clinic se
ntlnesc destule cazuri de coleoisteotomii, urmate de suferina bolnavilor, datorit spasmului
sfincterului coledocian care se instaleaz postoperator. Musculatura vezicii biliare este stimulat de
fibrele vagal. Se tie c dup vagotomie capacitatea vezicii biliare la om, aproape se dubleaz.
Cile biliare conin i o serie da fibre aferente, cu teac de mielin, mai bogat, care conduc
stlmuli dureroi de la acest nivel. Fibrele aferente (sentive) aparin n.splanohnic mare drept i au
protoneuronul n ganglionii spinali T7-T8. Prin aceleai rdcini posterioare ptrund spre
dentoneuronii din cornul postrior al mduvei spinrii. Parasimpaticul particip foarte redus la
transmiterea durerii din regiunea cilor biliare extrahepatice. 0 parte din fibrele sensitive ale cilor
biliare

aperin n.frenic drept, care prin plexul celiac i plexul hepatic ajung la cile biliare

extrahepatice. Ele explic durerea n umrul drept la bolnavii au afeciuni ala cilor biliare. Stimulii
dureroi snt determinai, n mare parte, de distenie sau de spamul musculaturii metede, ca i pentru
celelalte organe.
Musuclatura vezicii biliare i sistemul sfincterian caledocian sufer i influenehumorale. e
tie c grasimile i alte substane induc n intestinul subire producerea de colecistochinin, care pe
cale sanguin stimuleaz contarcia vezicii biliare. Albumina de cu i sulfatul de magneziu, produc
iniial contracia sfincterului caledocian, iar dup 4 5 min relaxarea lui, n timp ce vezica bilizr
ncepe s se contarcte. Morfina determin spasmul sfincterului calodocian, care poate fi suprimat
temporar prin nitroglicerin sau nitrit de amil.

PANCREASUL
(pancreas)

DEZVOLTAREA PANCREASULUI
Pancreasul sr dezvolta embriologic din epiteliul de origine endodermal al ansei duodenale,
prin doi muguri panereatici ventrali l unul dorsal.
Mugurii penvreatici ventrali (gemma panereaticar ventrales) au originea comun cu diverticulul
hepatic l la om, sunt unii ntr-un mugure unic, diferit de alte vertebrate unde snt desprii ntre ei,
formnd un mugure drept i altul stang. Canalul su de excreie este ductul pancreatic ventral (ductus
pancreaticus ventralis) i impreun ou celelalte canale de excreie , afluenii si, formeaz sistemul
cananicular primitiv (ssstema duotale primitivum) al acestui mugure. Ductul panereatic ventral este
unit la origine cu coledocul. Din acest mugure se formeaz ulterior partea inferioar a corpului
pancreasului cu procesul uncinat (figura nr.145).

Mugurele pancreatic dorsal (gemma pancreatica dorsalis) ia natere din partea opus a peretelui ansei
duodenale primitive i crete n m ezoduoden i mezogastrul dorsal. Si el are un canal de excreie
propriu, numit ductul pancreatic dorsal (ductus pancreatious dorsalis), care mpreun cu canalele
excretoare, ce vin de la acinii glandulari alctuiesc sistemul conalicular primitiv (systema doctale
primitivum) al mugurelui dorsal. Din acest mugure se formeaz partea superioar a capulul

pancreasului, corpul i coada. Evoluia sa n mazogastrul posterior (dorsal) explic raporturile cozii
pancreasulul cu splina. Mugurele pancreatic dorsal se diferaniaz i ia aspect glandular mai de vreme
dect cel ventral. In sptmna 6-a el se prezint cu un corp alungit i cu un canal de excreie central.
n evoluia ulterioar, probabil, datorit creterii inegale a pereilor ansei duodenale, cei doi mug uri
pancreatici i schimb poziia. Mugurele pancreatic dorsal se deplaseaz cu deschiderea canalului
su de excreie sprre stnga sau medial, iar cel ventral mpreun cu canalul coledoc, n direcie
dorsal i inferior de deschiderea canalului de excrei e al mugurelui pancreatic dorsal. n etapele care
urmeaz ale organogenezei pancreasului, cei doi muguri fuzioneaz, iar ntre canalele lor de excreie
se formeaz o anastomoz transversal. Fuziunea mugurilor se produce ctre sfritul lunei a 2-a de
via intrauterin. Dup fuziune i formarea anastomozei ntre canalele lor de excreie, partea
terminal sau duodenal a canalului mugurelul pancreatic dorsal ncape s regreseze, micorndu-i
calibrul. In acelai timp crete cakibrul anastomozei dintre ele, inct din ramurile produse, se
formeaz canalul pancreatic i canalul pancreatic accesor (figura nr.146). Canalul pancreatic, descris
de Wirsung, ia natere deci din canalul de excreie al mugurelul pancreatic dorsal in regiunea
corespunztoare corpului i cozii pancreasului, din anastomoza dintre cele dou canale i din canalul
de excreie al mugurelul pancreatic ventral. Acesta din urn formeaz partea terminal a canalului
pancreatic, fapt care explic deschiderea sa in duoden, comun cu coledocul. Din partea terminal a
canalului de excreie al mugurelul pancreatic dorsal se formeaz canalul sau ductul pancreatic
accesor, descris de Santerini. In oca 8 - 10 % din cazuri, cele dou canale nu se anastomozeaz intre
ele, pentru a forma un canal principal unic, ci glanda rmne cu canale de excreie separate. Acest
fapt este important, mai alea cnd se pune problema realizrii unei pancreatografii (intraoperator sau
prin fibroscop) i n interveniile pe pancreas, n care se impun eventual derivaii
pancreaticodigestive.

Ansa duodenal i mugurii pancreatlci, care i aparin snt la nceput intraperitoneale. Ulerior
cnd se stabilete poziia definitiv a viscerelor abdominale, ansa duodenal i pancreasul se aeaz
la dreapta coloanei vertebrale, pe peretele posterior al abdomenului, devenind - cu excepia primei
pri a duodenului i cozii pancreasului - organe retroperitoneale. Ce le dou organe se dispun n
monobloc, anterior de planul vasculonervos al regiunii. Prin dispariia straturilor mezoteliale ale
peritoneului parietal al regiunii i peritoneului visceral duodenopanoreatic, se formeaz la dreapta
coloanei vertebralei fascia de coalescen duodenopancreatlc, descris de Treitz. Prin dobndirea
poziiei definitive a duodenului i pancreasului, se explic totodat poziia retroduodanal i
retropancreatic a coledooulul.
Insulele pancreatice. descrise da Langorhans cara n totalitatea lor formeaz pancreasul
endocrine, iau natere n luna a 3-a intrauterin cu muguri celulari solizi, din epiteliul embrionar al
canalelor de excreie glandular.
Prin unirea mugurilor provenii din diverse canalicule se formeaz insule pancreaticee, a cror
secreie de insulina ncepe n luna 5-a intrauterin.
ANOMALII SI MALFORMAII CONGENITALE. Pancreasul accesor esta o anomaliae
reprezentat de existena de esut pancreatic heterotopic (0, 5 - 5 %) n diverse prii ale tubului
digestiv abdominal, respectiv n peretele gastric, duodenal, al ileonului sau chiar la nivelul
diverticului Meckel. Cel mal frecvent el nu conine insule pancreatice. Rareori se gsete n splin,

ficat sau la nivelul vezicii biliare. In aceste regiuni eutul pancreatic aberant poate avea patologia
proprie. In peretele organelor el poate fi vizibil mioroscoplic sau chiar macrosoopic.
Pancreasul inelar esta o malformaie a pancreasului, relativ rar i const dintr-un inel de esut
pancreatic n jurul pri descendente a duodenului. El se ntlnete incidental, intraoperator sau la
necropsie. Se crede c se produce printr-un viciu de dezvoltare al mugurelui pancreatic ventral,
deoarece canalele de excreie se deschid n partea terminal a canalului pancreatic (Wirsung) (figura
nr.147).

ANATOMIA PANCREASULUI
Pancreasul este o gland anex mix, cu o component exocrin format din acini glandulari i
canalelel de excreie a sucului pancreatic i o component endocrinc, reprezentat de insulele
pancreatice (Langerhans), care secret insulin, pe care o vars direct n snge.
El este alcuit din CAP (caput pancreatic) i COADA (cauda panc reatic). n Nomina
Anatomica, nu este nscris colul pancreasului, care ntra-adevr nu constituie o entitate anatomic a
pancreasului.

ASEZARE. Pancreasul, ca i duodenul este situat ntr-o regiune profund, retroperitoneal a


cavitii abdominale. In aceast regiune el este aezat la rspntia vascular format de trunchiul
celiac - n partea superioar, aorta i vena port posterior l vasele mezenterice superioare - n partea
inferioar. Grgoire, studiind regiunea celiac in ansnmblu, a completat vechea concepie a lui
Lasohka asupra ei. El a pstrat ca limite ale acestei regiuni, diafragma - in partea superioar
mezocolonul transvers cu rdcina sa inferior; ultimele trei vertebre toracice i prima lombr posterior, iar n planul superficial - curbura mic a stomacului i partea superioar a duodenului. Este
meritul su de a fi distins la acest nivel, din punct de vedere anatomochirurgical, dou regiunii una
visceral, n planul anterior, pe care a numit-o regiunea duodenopancreatic i alta vascular, care
ocup planul profund, n care sa afl vasele mari pre- sau latero-vertebrale.
Rdcina mezocolonului transvers n tracietul su spre flexura celic stng ntretaie faa anterioare a
prii descendente a a duodenului i a capului. Pancreasului. Din aceast cauz, cele dou organe
corespund att regiunii supramezocolice, ct i acelei inframezocolice a cavitii peritoneale. Din
aceast cauz, cele dou organe corespund att regiunii supramezocolice, ct i celei inframezocolice
a cavitii peritoneale. Inseria definitiv a radcinii mezocolonului transvers i raporturile ei intime
cu pancreasul i duodenul, pun probleme dificle n abordarea lor chirurgical, deoarece prin ea merg
spre colonul transvers vasele i nervii acestuia. Prin poriunile ce corespund etajului inframezocolic,
reprezantate de partea inferioar a capului pancreasului cu procesul uncinat i prile corespunztoare
ale duodenului, regiunea duodenopanereatic se ntinde sub limita inferioar a regiunii celiace,
descris de Lushka i acceptat de Grgoire. Raportat la coloana vertebral, limita inferioar a
acesteia se ntinde mutl mai jos, ajungnd la marginea superioar a lui L 4 sau discul intervertebral L3L4.
Relaia anatomic strns dintre pancreas i duoden deriv din origin ea embriologic a
pancreasului dup cum s-a artat mai sus. Aceast relaie se reflect clinic, direct sau indirect, n
ntreaga patologie a regiunii duodenobiliopancreatice. Patologic, n mare msur comun sau
intricat i relaiile anatomofuncionale pancreaticobiliodudenale, explic totodat de ce explorarea
lor clinic i paraclinic este totdeauna asociat (figura nr.148).
Retroperitoneal, pancreasul de ntide transversal, din potcoava duodenal pn n hilul splinei.
FORMA I RAPORTURILE PANCREASUL UI. Pancreasul, n traiectul su din potocava
duodenal pn la hilul splinei are o lungime de cca 15-20 cm. Greitatea este de 70-90 g.
Capnl pancreasului are o prelungire inferioar, n form da crlig, numit procesul uncinat
(processus unoinatus) numit clasic i micul pancreas sau panoreasul accesor (pancreas accessorium).
Acesta esta situat posterior da vasele mezenterice superioare, mai precis, ntre ele i duoden. Ca
origine embriologic el provine din mugurele pancreatic ventral. Intre procesul uncinat i restul

capului se afl un an, format de vasele mezenterice superioare, numit incizura pancreasului
(incisura pancreatis). Circumferina capului prezint un an determinat de duoden. La acest nivel esutul pancreatic se muleaz pe duoden i cele dou organe ader strns unul de altul prin tracturi
conjunctive, vase i nervi, cara merg spre ansa duodenal. Din aceast cauz i n plus, prin faptul c
ductul pancreatic se deschide in partea descendent a duodenului, cele dou organe nu pot fi
desprite de interveniile pe pancreas sau duoden, fr fisuri de necroz duodenal. Atacul
chirurgical al capului pancreasului se adreseaz in egal msur ansei duodenale i ci biliare
principale i constituie unul din capitolele grele, temerare, ale chirurgiei abdominale. O tumor sau
um chist al capului pancreasului se rezolv aproape de regul prinr-o duodenopancreatectomie
sefalic, nsoit de derivaia biliodigestiv i pencreaticojejunal. Fiind turtit in sens anteroposterior, oapul pancreasului prezint fa anterioar i alta posterioar.
Corpul pancreasului situat anterior de coloana vertebral i aort, are pe seciunea transversal
form triunghiular. El prezint o fa anterioar (facies an terior), fata posterioar (facies posterior) i
fata inferioar (facies inferior), delimitate de marginea superioar (margo superior), marginea
anterioar (margo anterior) i marginea inferioar (margo inferior). n vecintatea capului, corpul
pancreasului prezint o proeminen n bursa omental, determinat, de coloana vertebral, numit ;
taberculul omantal (tuber omentale). El esta desprit da tubercul omental al lobului sting hepatic prin
omentul mic.

Coada pancreasului este mobil i reprezint extremitatea sting a pancreasului (figura nr 148).
RAPORTURILE CAPULUI. Raporturile anterioare ala capului pancreasului se realizeaz cu
rdcina mezocolonului transvers, care l ncrucieaz orizontal i cu peritonelul parietal posterior. In
partea supramazocolic faa anterioar a capului sa afl pe peretele posterior al bursei omentale i

prin ea vine n raport cu faa posterioar a stomacului, respectiv cu partea sa piloric. Subperitoneal,
n partea superioar trece descendent a.gastroduodenal i ramurile i terminale. Inframezocolic vine
n raport cu ansele jejunale. Subperitorneal, faa naterioar a capului este traversat de a.colic medie,
care ptrinde n rdcina mezocolonului transvers. Spre stnga procesul unicat se afl posterior de
vena mezenteric superioar i uneori, cnd este mai lug i fa de arter.
Raporturile posterioare ala capului se realizeaz cu formaiunile situate la dreapta coloanei
vertebrale, dintre care unele sint cuprinse ntre parenchimul pancreatic i fascia de coalescen
duodenopancreatic iar alteia posterior de fascie.
Intre fascie i pancreas ara raporturi cu canalul coledoc, ce trece oblic prin peretele posteriormedial dal uodenului descendent, printr-un an sau chiar canal spat n parenchlm. Tot la acest nivel
se afl arcada vascular posterioar a capului pancreasului, ganglionii limfatici. Iar spre strnga
trunchiul v.porte i originea ei (figura nr.149). Posterior de fascie, vine n raport cu v.cav inferioar,
v. renal dreapt, partea terminal a v.renale stngi i ganglioni limfatici. La staga, postrior de capul
pancreasului ae afl pilierul drept al diafragmei.
RAPORTURILE CORPULUI. Corpul pancreasului se proiecteaz, cu mici variaii, pr vertebra
1 a.lobar. Dintre cele trei fee care lo posed, cea anterioar i posterioar sunt mai late, iar cea
inferioar mult mal ngust. Rdcina mezocolonului transfers dup ce ncrucieaz capul
pancreasului, merge spre sting i uor ascendent i corespunde marginii anterioare a pancreasului.
La nivelul acestei margini, foia superioar a rdcinii se reflect pe faa anterioar a corpului
pancreasului constituind peritoneulul parietal, posterior, ce corespunde bursei omantale. Foia
inferioar a rdcinii mezocolonului transvers se continu pe foia inferioar a pancreasului i la
nivelul marginii infrioare se continu cu peritoneul parietal posterior al spaiului inframezocolic.
Faa anterioar a corpului are raporturi prin bursa omental cu fata posterioar a stomacului.
Acest raport explic aderenele care se fac ntre cele dou organe n ulcerul gastric, precum i
fistulele gastropancreatice. De asemenea, datorit acestui raport, tumorile, chistale pancreatice de la
nivelul corpului panoreasului, evolueaz mai cu seam anterior spre bursa omental (fig.150).
Faa inferioar a carpului, cea mal ngust, vine n raport, prin intermdiul peritoneului care o
nvelete, cu ansele jejunale i cu flexura duodenojejunal situata inferior de ea.
Faa posterioar a corpului are raporturile cele mai complexe deoarece traverseaz coloana
vertebrali i toate formaiunile situate anterior i latero-vertebral. De la dreapta spre stnga corpul
pancreasului are raporturi cu aorta i originea a.mezenterice superioare, precum i cu plexul celiac,
situat n juruI trunchiului celiac (figura nr.150). Urmeaz raporturi cu pilarul stng al diafragmei, cu
partea inferioar a glandei suprarenale stingi i cu faa anterioar a rinichiului stng n partea mijlocie
sau n jumtatea superioar a acesteia. Dintre elementele pediculului renal stng, pancreasul vine n

contact direct, cu v. renal stng fiind situat cel mai anteric n hilul rinichiului. Ea merge de-a
lungul feei posterioare epre dreapta i dup ce trece prin pensa corticomezenteric se vars n v. cav
inferioar. Tot pe faa posterioar, corpul pancreasului are raporturi cu vasele lienale (splenice), care
merg n lungul su spre hilul splinei. Vena lienal, trece printr-un an n parenchimul panoreatic.
Posterior de pancreas ea se unete cu v.mezenteric inferioar, formnd un trunchi venos comun
splehomezaraic. Tot posterior, dar mai la dreapta, spre cap, acest trunchi se unete cu v.mezenteric
superioar i formeaz vena port. Artera lienal, situat superior de van are obinuit, un traiect
sinuos i merge cu aproximaie in lungul marginii superioare a pancreasului i parial pe faa
posterioar a corpului. Tangent la marginile superioare trece trunchiul celial, ale crui pulas ii c a i
ale aortei se pot simi la indivizii slabi, prin palpare in partea inferioar a regiunii epigastrice (pe
linia median). n esutul conjunctiv retropancreatic se gaesc vase i ganglioni limfatici.

RAPORTURILE COZII PANCREASULUI. Coada pancreasului este singura parte mobil a


organismului, fiind cuprins n ligamentul lionorenal (lig. lienorenale). Ea ajungnd mpreun cu
vasele lienale n contact cu partea inferioar a splinei, retrohilar, sau se afl la oarecare distan de
splin (1-3 cm). Vasele lienale se gsesc normal, pe faa anterioar a cozii pancreasului.

Pancreasul se proiecteaz pe peretele anterior al abdomenului n epigastru, iar coada ajunge


pn la hipocondru stng. La indivizii slabi i cu ptoz visceral, se poate palpa n epigastrufaa
anterioar a pancreasului prin intermediul peretelui anterior al abdomenului i omentului mic. El
poate fi etichetat greit, drept o tumor abdominal, n asemenea situaii.
STRUCTURA PANCREASULUI. Pancreasul, diferit de alte organe parenohimatoase
abdominale, nu posed o capsul conjunctiv propria. Pe feele nvelite de peritoneu esutul
coniunctiv din lamina propria i din stratul subseros al acestuia, ptrunde n spaiile interlobulare,
deci se continu cu esutul conjunctiv al organului. Pe faa posterioar, esutul conjunctiv
retropancreatic ptrunde i in gland.
Pancreasul exocrin (pars exocrina panoreatis) este format din loboli pancreatici (lobulus
pancreaticus) desprii prin septuri interlobulare (septum intertubulare). Lobulii, vizibili cu ochiul
liber, snt formai la rndul lor din acini pancreatici (acinus pancreaticus) separai ntre ei de esut
oonjunotlv lax, care se continu cu cel din septurile interlobulare. Acinii cu canaliculele lor de
excreie sunt glande de tip tubuloalveolar (tubuloacinar). Ei snt formai din celule acimare
secretoare cu un pol spre lumanul acinului i altul pe membrana bazal. Ele conin granule de
zimogen. Sub membrana bazal a acinilor se gsesc celule mecepitaliale ramificate. n afara ei se afl
reeaua de fibre de reticulin, capilare, esuturi conjunctive i terminaiuni nervoase. Sistemul
cananicular al lobulilor este format din trei tipuri de canalicule. Primele trei sunt cele care pleac din
acini, numte canalicule centroacinare, formate din cellule turtite. Uneori canaliculele intercalcare cu
cellule cuboidale, care se continu cu cele intra i interlobulare, al cror epiteliu este nalt s au
columnar. Celulele sistemului canalicular secret active bicarbonai, iar celulele acinare, enzimele
sucului pancreatic, care particip n intestinul subire la procesele de digestie. Acestea sunt enzyme
proteolitice (trisinogen i chemotripsinogen), am ilazapancreatic, lipaz care scindeaz grsimile
neutre n glicerol i acizii grai, ribonucleaz i dezoribonucleaz.
Canalele interlobulare conflueaz ntre ele i se deschid, n ultim instan, prin canale de
calibru mai mare i n unghi drept n duct ul pancreatic (ductus pancreaticus = Wirsung). i n ductul
pancreatic accesor (ductus pancreaticus accesorius = Santerini).

Duotul sau canalul pancreatic

strbate glanda n tot lungul su i este situat n parenchim mai aproape de faa posterioar a
pancreasului. mpreun ocu coledocul el se deschide n ampula hepatopanoreatic, de la nivelul
pupilei duodenale mari. Ductul pancreatio accesor, normal, colecteaz sucul pancreatic din
parenchimul prii superioare i anterioare a capului pancreasului i se deschide la nivelul papilei
duodenale mici. Injectri ale canalelor excretoare au mase plastica i n olinic Wirsunografii
(pancreatografii) cu substan de contrast (lipiodol), au artat c n cca 34 % din cazuri canalul
pancreatic accesor este obliterat, funcia excretorie fiind praluat de canalul panoreatic (Rienkoff i

Pickrell 1945). Uneori se ntlnesc cazuri de drenaj inversat, principal cale de excreie, fiind canalul
pancreatic accesor (7 %) i alte variante. Peretele canalelor pancreatice mari este format, n afara
epiteliului columnar, din esut conjunctiv dens, care vine din septuri. Obstruciile patologice ale canalelor pancreatice snt determinate de mici calculi n pancreatita cronic liiazic, sau prin compresiuni
extrinseci (tumori). Explorarea lor clinic, se face de regul intraoperator prin pancreatografie
(Wirsungografie).
Structura microscopic a pancreasului exocrin se aseamn n general cu cea a glandelor
salivare, fapt pentru care a fost numit i gland salivar abdominal (Slebold).

Pancreasul

endocrin

(pars

endocrine

panereatis) este format din insulele panereatice


(insula pancreatica) descrise

de Langerhans

(figura nr.151). 0 insul este alctuit din


aproximativ 200 celule. Insulele snt dispuse
printre acinli glandulari i densitatea lor maxim
este la nivelul cozii pancreasului. Numrul lor
total variaz ntre 200.000 - 1.800.000 (Lack,
Oglivie,Bargmann) cu o medie de un milion.
esutul insular ocup 1-2 % din volumul
panoreatic (Laguasse,Dewitt) i reprezint 0,52,4 g din greutatea total a pancreasului. Insulele
snt nconjurate de un strat subire de fibre
reticulare. Celulele sunt de talie mai mic dect
cele acinare i variate, dar se pot distinge cteva
tipuri principale. Celulele alfa sau A, mai mari i
prezente n insulele mari, n care se gsesc mai
mult la periferie. Ele sunt n proporie de 20%
fa de alte celule. A doua categorie o constituie
celulele beta sau B, mai mici i n proporie de
75%. Ambele tipuri conin granule oretorii. Al
treilea tip l reprezint celulele delta sau D,
reduse numeric la 5 % fa de precedentele, ele
fiind

primele

descoperite

insulele

pancreasului uman. Granulele lor secretorii snt foarte fine. Al patrulea tip l constituie celulele C
lipsite de granule secretorii, fiind deci celule clare. Despre celulele D i C se crede c ar reprezenta
stadii de regresiune ale celulelor A i B.
Celulele B secret insulin, hormon descoperit mai nti de fiziologul romn Paulescu i ulterior
de Best. Se estimeaz c 1 g esut insular conin 200-300 U. da insulin, n timp ce alii afirm c
toate insulele conin cca 100-150 U. Necesitile zilnice de insulin se susine c snt de
aproximativ 20 - 50 U. Ea intervine n metabolismul hidraiilor

de carbon, faoilitind transportul

glucozei prin membrana celular l n metabolismul hepatic al glucozei. Celulele B secret


glucogonul hormon care accelereaz glicoliza hepatic i crete conoantraia glucozei n singe.
VASELE PANCREASULUI. Originea embriologlc a pancreasului i cilor biliare din ansa
duodenal, explic nu numai raportrile strnse dintre duoden, pancreas i coledoc, ci l
vascularizaia lor in mare parte comun. Capul pancreasului, duodenul l coledooul au aceleai surse
vasculare.
ARTERELE. Aezat retroperitoneal, la rspintia vascular dintre aort, trunchiul celiac i
a.mezenteric superioar, pancreasul primete artere atit din ramurile trunchiului celiac - respectiv
din a. hepatic comun i a.lienal ct i din a.mezenteric sueprioar. El are deci trei surse arteriale.
Pancreasul este un organ cu vascularlzaie bogat l abundena irigaiei sale, explic marea dram a
patologiei acestui organ, n pancreatita acut hemoragic. Procesele de necroz n aceast afeciune ,
determinate de activitatea intrahepatic a tripsinogenului (enzim proteolitic), produc prin eroziunea
vaselor hemoragii pancreatice, care alturi de alta leziune, in paste 80 % din cazuri sfresc prin
exitus.
Arterele pancreasului i duodenului snt mult controversate n literatura anatomici, prin originea
i tipul lor de distribuie diferit. Ele pot fi totui clasificate in artere ale capului pancreasului si
duodenului si artere ale corpului si cozii pancreasului. In Nomina Anatomica snt nscrise pentru
capul pancreasului l duoden urmtoarele artere.
Arterele supraduodenale superioare (aa.supradaodenales suparlores) cu ramuri pancreatice
(rami

pancreatici)

ramuri

duodenale

(rami

duodenales).

Ele

corespund

clasic

aa.paneraticoduodenale superioare i snt ramuri ale a. gastroduodenale care la rndul su vine din
a.hepatic comun. Aceast arter dup ce pleac din a. hepatic comun, trere posterior de partea
superioar a duodenului i n dreptul marginii inferioare a acestuia sau chiar pe faa anterioar a
capului pancreasului, d ramurile sale terminale. Una dintre acestea este a.gastroepiploic dreapt i
frecvent; cea de-a doua este o arter supraduodenal superioar. Aceasta din urm, coboar pe faa
anterioar a capului pancreasului i la nivelul flexuril inferioare a duodenului ptrund sub marginea

inferioar a capului pancreasului i se anastomozeaz cu a. pancreaticoduodenal inferioar, formnd


arcada pancreaticoduodenal anterioar (neomologat in N.A.). Din concavitatea acestei arcade
pleac ramurile pancreatice pentru capul pancreasului, iar de pe convexitatea ei ramurile duodenale.
Calas a gsit a.supraduopancreasului superioar, descris mai sus, n 93 din cele 140 de cazuri
cercetate de el.

Aa.retroduodenale (aa.retroduodenalis) snt tot ramuri din a. gastroduodenl, cu originea


posterior de prima poriune a duodenalui. Una din ele, de calibra mai mare, merge pa faa posterioar
a capului pancreasului, avnd raporturi strinse cu coledocul, in partea sa retropancreatica. Ea trece
mai nti anterior de coledoc, dup ceea lateral i apoi l ncrucieaz pe faa posterior. Posterior de
capul pancreasului, se anasmotomzeaz cu a. pancreaticoduodenal inferioar, cu care formeaz
arcada posterioar a capului pancreasului (neomologat n N.A.),. Din arcad pleac ramuri
duodenale i ramu ri pancretaice, mai multe la numr dect precedente. Ramuri de artera
retroduodenal contribuie i la irigaia prii inferioare sau retropancretice a coledocului, cu care are
raporturi pe o mare parte din traiectul su, dup cum s-a artat mai sus. Evrard a descries n 1932 o

arcad vertical intrapancreatic format prin anastomoza dintre a. supraduodenal superioar de pe


faa anterioar a pancreasului i ramura posterioara din a.pancreaticoduodenal inferioar (figura
nr.154).
Aa.pancreaticoduodenale inferioare (a.pancreaticoduodenales inferiores) snt artere oare iau
natere din a.mazenteric superioar, n poriunea sa retropancreatic sau n dreptul marginii
inferioare a corpului pancreasului. Ele snt n numr de dou i au originea separat sau prin trunchi
comun i particip dup oum s-a spus mai sus, la formarea arcadelor anterioar i posterioar, ale
capului pancresalului. Calas, afirm c a ntlnit originea prin trunchi comun n 57% din cazuri, din el
pornind spre dreapta aa.pancreaticoduodenale inferioare, iar spre stnga, artera flexurii
dudenojejunale i artera primei anse jejunale.
Arterele corpului si cozii pancreasului snt, de regul, ramuri ale a.lienale (a.splenic) (figura
nr.154).
A.Pancreatic dorsal (a. pancreatica dorsalis) ia natere din a.lienal n apropierea originii
acesteia din trunchiul celiac n majoritatea cazurilor. Uneori ns ea poate avea originea in a.hepatic
comun, nu departe de emergena ei, din trunchiul oeliac direct sau din a.mezenteric superioar. Ea
coboar pe faa posterioar a corpului i nu departe de oapul pancreasului, trece posterior de
v.lienal, d ramuri colaterale mini pe faa posterioar a organului i se termin prin dou ramuri .
drepte i o ramur sting. Una din ramurile drepte, merge ascendent i lateral pe faa anterioar a
capului pancreasului i se anastomozeaz n arcada anterioar a capului, formnd arcada arterial
descris de Kirk. Alteori ea se anastomozeaz direct cu a. gastroduodenal. Calas, afirm c arcada
lui Kiro lipsete in 44 % din cazuri. Cea a de a dou ramur dreapt a a.pancreatice dorsale
ncrucieaz faa posterioar a v.mezenterice superioare iptrunde n procesul uncinat, unde se
anastomozeaz cu ramuri din arcada posterioar a capului pancreasului. Aceast arter a mai fost
numit i artera procesului uncinat al pancreasului. Ramura sting a a.pancreatice dorsale, a fost
omologat in N.A, sub denumirea de a.panoreatic inferioar. Menionm c rareori, din
a.pancreatic dorsal poate lua natere a.colic medie, care normal este ramur a a.mezenteric
superioare i ligatura ei determin necroza unei mari pri a colonului transvers (figura nr.l54).
A.Pancreatio inferior (a.pancreatica inferior) se ndreapt ctre margimea inferioar a
corpului pancreasului i merge posterior n lungul acestei margini pn la coada pancreasului unde se
anastomozeaz cu a.cozii panoreasulul. In traiectul su artera d numeroase ramuri corpului i cozii
pancreasului, rdcinii mezocolonului transvers i se anastomozeaz n lungul ei cu alte ramuri
pancreatice ale a.lienale, dintre oare importante snt anastomozele cu a.panoreatic mare. De
menionat c n unele cazuri a.panoreatic inferioar poate lua natere independent din: a.lienal,

a.hepatic comun, direct din trunchiul celiac sau din a.mezenteric superioar. Ligatura acestei
artere determin necroza unei mari pri a corpului i cozii pancreasului.
A.pancretic mare (R.pencreatica magna) este o ramur de calibru mai mare a a.lienale,
destinat prii stangi a corpului pancreasului. Originea el din lienal sta la unirea a 2/3 drepte cu 1/3
sting a pancreasului. Artera merge descendent pe faa posterioar a corpului i cam la jumtatea
distanei dintre marginea superioar i inferioar, se mparte n trei ramuri mai importante: dreapt,
mijlocie care continu direcia trunchiulul de origine i sting. Toate cele trei ramuri se
anastomozeaz cu a.pancreatic inferioar. Aceast arter a fost descris iniial de Haller, ca ramur
ascendent dreapt a arterei pancreatice dorsale. Ulterior a fost prezentat de Faltre (1934) n mod
greit ntr-o schem, fr descriere, ca ramur sting a arterei pancreatice dorsale. Greeala a fost
reluat l de tratate mai recente, n care se confund a.pancreatica magna descris de Haller cu
a.pancreatic superioar dorsal descris de Testut sau cu a.pancreatic dorsal.
A.cozii pancreasului (a.caudae pancreatis) are originea n hilul splinei, ntr-unul din ramurile
terminale ale a.lienal. Ea are traiect recurent, ptrunde n coada pancreasului i merge spre marginea
inferioar a cozii, anaatomozndu-se cu capatul terminal al a.pancreatice inferioare.
A.lienal, n traiectul el n lungul corpului i cozii pancreasului, d i alte ramuri pancreatice de
calibru mic. Ramuri pancreatice mici iau natere i din a.hepatic comun.
O comparaie de ansamblu intre irigaia arterial a capului i cea a corpului i cozii pancreasului
arat c irigaia capului este mai bogat fi la nivelul su, arterele au traiect transflxiunt. Corpul i
coada, sunt comparativ mai srace, iar arterele le ncercuiesc, fiind mai mult circfunfereniale dec t
transfixiante.
MICROIRIGAIA PANCREASULUI. In interiorul organului arterele se ramific la nivelul
septurilor n ramuri interlobulare, din care emarg ramurile intralobulare. Acestea trec prin esutul
conjunctiv dintre acini i dau natere arteriolelor i unei bogate reale capilare periacinare. In traiectul
lor intrapanoreatic, arterele dau ramuri arteriolare i pentru reeaua capilar a peretelui canalelor
excretorii. Intre ramurile arteriale din gland exist numeroase anastomoze arterioarteriale, preoum i
anastomoze arteriovenoase.
Insulele panoreatice snt bogat vascularizate. In fiecara insul intr cte una sau dou arteriole,
care uneori nconjur insula. Arteriolele dau natere unei reele de capilare speciale, mult dilatate,
dispuse printre cordoanele celulare i cu glomeruli vasculari.Capilarele insulare au calibru mult mai
mare dect in restul glandei. Prin ele trec direct n snge hormonii panoreatici reprezentai de insulin
i glucan, fapt care imprim insulelor caracterul endocrine.
Este necesar de cunoscut c, uneori exist cazuri de artere hepatiee multiple (2 sau 3 artere), n
care ceaa dreapt, obinuit, este ramura din a.mezenteric superioar i care era n prima el poriune

un traiect retropanoreatic. In interveniile chirurgicale pe pancreas aceast arter poate fi incidental


ligaturat i n literatura de specialitate se public o serie de cazuri, cnd ligature ei a determinat
necroze ntinse la nivelul ficatului, soldate cu exitus. Da aceea n duodenopancretectomii sau alte
intervenii pe pancreas se recomand astzi practicarea praeperatorie a unei arteriografii biselective,
de trunchi celiac i de a.mezenteric superioar. Cnd acest mijloc de explorare nu este posibil,
chirurgul trebuie s aib n vedere posibilitatea existenei unei a.hepatioe din mezenteric superioar,
fapt care impune n cursul interveniei o diseoie retropanoreatic prudent i minuioas.
VENELE. Venele pancreasului snt mult mai puin studiate n comparaie cu arterele, dei au
importan practic tot att de mare. Retropancreatic, organul are bogate raporturi cu vene extrinseci.
La acest nivel, dup cum se tie se formeaz v.port din cei trei aflueni mari, v.mezenteric
superioar, v.mezenteric inferioar i v.lienal, toate cu o poriune retropancreatic.. Tot
retropancreatic, trece i v.renal stang. Ea merge posterior de marginea inferioar a corpului, trece
prin pensa articomezenteric i pe faa posterioar a capului, se var s n v.cav inferioar.
Venele intrinseci ale pancreasului snt aflueni care indirect duc sngel n ficat, prin v.port. n
N.A.snt nsorise vv pancreatica i vv. pancreaticoduodenal. Dup cum se constat nu exist o
suprapunere obinuit intre drenajul vonos i irigaia arterial a pancreasului.
Vv.pancreaticoduodenale (vv.panoreaticoduodenales) corespund arterelor pancreaticoduodenale
inferior i supraduodenale superioare. Ele se formeaz din arcadele venonse ala corpului. Superior,
duc sngele n v.gantroepiploic dreapt care se vars n v.rmezenteric superioar i are ca afluent
aproape de vrsarea sa v.colic dreapt. In partea inferioar sangele venos din arcada venoas
anterioar a capului panoreasului se vars n v.pancreaticoduodenal inferioar i ea afluent al
v.mezenterice supee.ioare. Din arcada posterioar aq capului sngele venos dreneaz n partea
inferioar, a trunchiului v.porta, iar inferior n v. pnnceaaticoduodanal inferioar. Aceast arcad
realizeaza dup cum se const o leptur colateral ntr v.port l v.mezenteric superioar. Ambele
arcade primesc snge din peretele duodenal i capul pancreasului.
Vv.pancreatice (vv.pancreaticae) snt nai multe vene de.calibru mic, care dreneaz sngele
venos de la nivelul corpului i cozii pnnoreasului, in v.lienal. Uneori ele pot forma o arcad venoas
marginal. O v.pancreatic inferioar (neomologat n N.A.) s-a gsit n 34 % din cazuri. Ea are
traiect paralel cu artera i este afluent pe flancul stng al v.mezenterice superioare ,sau al v.
mezenterice inferioare. Ea colecteaz sangele venos din jumtatea inferioar a corpului i cozii
pancreasului, la nivelul crora stabilete anastomoze venoase cu aflueni ai v. lienale. La jonciunea
dintre corp i capul pancreasului, pe faa posterioar, s-au mai gsit dou vene pancreatice
(neomologate) una superioar (57 %) i alta inferioar (30 %).Ele sr pot vrsa n trunchiul v. porte,
ntr-unul din afluenii ri sau chiar n v. gastrio sting, ramur colateral a v.porte.

LIMFATICELE. Drenajul limfatic al pancreasului se realizeaz prin vase care pleac din
reeaua limfatic perilobular i prin colectoare de calibru crescnd, formeaz vasele aferente ale
ganglionilor mai multor grupuri ganglionare. 0 parte se vars n ganglionii sau limfidulii
pancreaticoilenali (nodl lyraphatici pancreaticolienalis), altele n ganglionii mezenterici superiori
(nodi lymphatioi nesenterici superiores), parial n ganglionii pilorici (nodi lyphatici pylorioi,) i n
final n ganglionii celiaci (nodl lyraphntici coeliaci).
Limfaticele pancreasului realizeaz anastomoze cu ganglionii limfatici hepatici (nodi
lymphatici hepatici) ca ganglionii gastrici stingi (nodi lymphatici gastrici sinistri) i cu alte grupe
ganglionare nvecinate. De menionat c pancreasul prin poziia sa este unul din organele abdominale
cu cele mai ntinse legturi limfatic, fapt care traduce multiplele ci de metastazare n boala
canceroas.
.Limfaticele i releele ganglionare ale pancreasulul se pot explora in clinic astzi, prin
limfografia intraparenchlmatoaa cu lipiodol ultrafluid.
NERVII. Inervatia pancreasulul este asigurat de sistemul nervos autonom i este de mare
importan n fiziologia, fiziopatologia i ohirurgia pancreasului. Interoreceptorii, reprezentai de
terminaiuni nervoase libere si oorpusculul Vater-Paccini care snt abundeni n esutul conjunctiv al
panoreasului
Fibrele simpatice si parasimpatice provin din ganglionii celiaci (ganglia coelicca) i din plexul
mesenteric superior (plexus mesentericus superior). Exist i fibra parasimpatice care vin direct din
trunchiul vagal, att pentru o cap ct i pentru corpul i coada pancreasului. Ele asigur Iinervaia
excitosecretorie a pancreasului, cu aciune asupra acinilor glandulari i insulelor pancreatice. Fibrele
simpatice in sub dependena lor inervaia vasomotorie.
Afeciunile pancreasului sunt foarte dureroase, fapt explicat de abundena receptorilor din
pancreas. Sensibilitatea dureroas este condus n special de nervii splanchnici.. Stimulii dureroi trrc
din nn.splanhnici prin ganglionii simpatico teracici laterovertebrali 6-11 i prin ramurile comunicante
ajung n nervii spinali taracici, fcnd sinaps cu al doilea neuron n mduva spinrii. Exist i unele
fibre sensitive care urmeaz calea nervilor frenici, ceea ce explic iradierea i referirea durerilor
atroce din pancreatita cronic n regiunile scapulare.
Pa baza acestei bagate inervaii, n tratamentul durerii pancreatice din pancreatita cronic sau n
alte afeciuni se execut o serie de intervenii chirurgucale. Ele sunt: splanhnicectomia stng sau
dreapt, cu sau fr exer de ganglion celiac, denervarea pericpancreatic a autorilor japonezi i

capsulectomia pancreatic a lui M.Milorteanu. Aciunea medicamentoas inhibitroei a vagului i


vagotomia, urmresc frnarea secreiei pancreatice, mai ales n afeciunile acute ale glandei.

SPLINA
(Lien)

Splina este un organ limfoid abdominal caraoteristic vertebratelo. La om are dimensiuni mari i
greutatea da 150-250 g. La alte speci, mrimea ei esta variabil. Dat fiind rolul su imunologic
important este un organ mult abordat in cercetarea tiinific actual. Din punct de vedere funoional,
la vertebrate,splina este de trei tipuri: tipul metabolic n care prodomin pulpa alb, tipul cu
preponderen a pulpei roii, n care este un rezervor de sange i tipul mixt. Prin pulpa alb i
influena timusului asupra acestuia, splina este un organ timodependent, ca i ganglionii limfatici.

DEZVOLTAREA SPLINEI
Splina ncepe s se deszolte la sfiritul primei luni de viaia intrauterin. Ea apare n
mezogastrul dorsal, prin proliferarea mezenchimului i a epiteliului celemic care l nvelete, formnd
mugurele sau primordiul splinei (primordia lienis). n cursul diferenierii, celulele plate ale epiteliului
celomic (viitorul perltoneu ) devin nalte, perismatice i se comport ca i celulele epiteliului celomic
la nivelul gonadelor. De asemenea se susine c, posibilitatea formrii de esut splenice au toate
regiunile mezenchimului nvelite n peritoneu. ndeprtarea mugurelui splenic principal este urmat
de proliferarea mezenchimului i de formarea unei spline accesorii (lien accessorius) nvecinat. Aa
se explic formarea de spline accesorii n coada pancreasului, omentul mare, mazenter, mezocolonul
transvers, uneori chiar n testicul i ovar etc.. In unele cazuri s-au ntlnit peste 50 spline accesorii.
Teutul splenic este iniial fragmentat i ulterior fuzioneaz spre a forma organul compact.
Explicaia rezid n aceea c proliferarea i diferenierea celulelor nu aste uniform, ci se realizeaz
n mici centri de oretere.

La sfritul lunii a doua de via intrauterin, splina se individualiz prin separarea progresiv
de mezogastrul dorsal, xu care i pstreaz legtura numai prin formaiuni peritoneale (ligamente,),
n vecintatea hilului. Prin axast procera ea rmne nvelit de peritoneu, iar mezogastrul dorsal va fi
subaprit de splin n ligamentul gastrolienal, prin care se leag de curbura mare a stomacului i
ligamental renolienal sau lienorenal, n care este cuprins coada pancreasului i vasele lienale.
Incepnd din luna a 5-a intrauterin i scurt timp dup natere, splina are o important funcie
hematopoietic.Ulterior aceast funcie este preluat de mduva oaselor.

ANATOMIA SPLINEI
AEZARE. n

avitatea peritoneal splina este situat n etajul superior, delimitat n sus de

diafragm i inferior de mezecolonul transvers. La acest nivel ea este aezat profund, in hipocondrul
stng, posterior de stomac i cu extremitatea apropiat de coloana vertebral. Clasic, dup scoaterea
splinei din cavitatea peritoneal, rmne un spaiu, care a fost numit loja splenic, descris de
anatomistul romn G.Constantinescu, n teza de doctorat susinut la Paris n 1899. Astzi ns,datorit
tendinei de amplificare a nomenclaturii, termenul da "loj" a disprut din Nomina Anatomica pentru
toata organele crora n trecut 1i s-au descris loji viscerale (loja hepatic, gastric, renal, prostatei etc).
Argumentul major l-a constituit faptul c aceste loji nu au perei propria-zii, ci se formeaz din
azenchimul local, iar ali perei snt formai de organe la nvecinate. Noi sprjinim aceast prere,dei
contrasteaz cu limbajal clinic dar considerm c are fundament tiinific i se renun totodat la un
termen n plus. In clinic se poate folosi tot att de bine expresia de regiune splenic, hepatic, gastric
etc.

Dei este un organ oareoum mobil,n special cu micrile respiratorii,splina este meninut n
poziie prin legturile peritoneale, prin aspiraia toracic i parial prin presiunea abdominal, realizat
de contracia tonic a muchilor anterolaterali al abdomenului. Mobilitatea ei este condiionat totodat
da mobilitatea stomacului i a colonului transvers. Ligamentele care particip la meninerea ei n poziie
sunt: ligamentul gaxtrolienal, care se continu superior cu ligamentul gastrofrenic ligamentul frenocolic
stng i cel mai puternic dintre toate, ligamentul renolienal.
Acest ultim ligament este format de peritoneul de pe faa anterioar a rinichiului stng i
diafragmei, fiind l el n continuarae superior, cu ligamentul gastro- frenic.
Proiecia la suprafa a splinei se realizeaz prin intermediul diafragmei i recesului pleural
costofrenic stng. Axul longitudinal al organului aste oblic i merge paralel cu coasta a X-a, la splina da
mrime normal. Extremitatea posterioar ajunge la coasta a IX-a, iar cea inferioar la coasta a Xl-a. Cu
micriile respiratorii splina i schimb poziia n medie cu 2 cm, n ortostatism. Fiind acoperit de
rebordul costal stng, normal, splina nu se palpeaz. Ea poate fi palpat numai n splanomegalii sau la
indivizi cu ptoz visceral (mai frecvent la femeie). Matitatea splenic, prin percuia d imaginea unei

jumtai de eclips, cu extremitatea anterioar la locul unde linia auxiliar ntretaie coasta a X-a sau XIa. matitatea extremitii superioare nu se poate stabili din cauza marginii inferioare a plmnului (figura
nr.156).
FORMA. splina se aseamn ca form Cu o boab de cafea i i se descriu o fa diafragmatic
(facies diaphragmatica) i o

fa visceral (facies visceralis) (figurile nr.157 -158). Faa visceral

prezint 1a rndul su o fa renal (facies renalis),. , o faa gastric (fascies gastrica) i inferior, faa
colic (facies colica),. ntre faa diafragmetica i faa gastric se gsete marginea superioar (margo
superior) a splinei, care este obtuz i crenelat.Datorit incizurilor pe care le prezint se spunea c ele
snt vestigii ale lobulaiei splinei. Intre faa diafrsgraatic i cea renal se gsete marginea inferioar
(margo inferior), situat ntre diafragm i margine lateral a rinichiului.Splina are o extremitate
posterioar (extrenitas posterior) orientat oblic, spre coloana vertebral i o extremitate anterioar
(extremitas anterior), care privete spre peretele anterior al abdomenului (rebordul costal stng). Dup
orientatea extremitilor se constat c axul lung al splinei este oblic i mai apropiat de orizontal dect
de vertical (His, 1878).
ntre faa gastric i cea renal se gsete hilul splinei (hilus lienis) locul unde ptrunde i ies
vasele i nervii splinei, care n totalitatea formeaz pedicul splenic (figurile nr.157 -158).
Mrimea splinei are ca cifre medii, lungimea de 12 cm, limea de 8 cm i grosimea de 3 cm.
Greutatea difer dup cantitatea de sange depozitat n splin i este n medie de 200 g. volumul splinei
crete n timpul digestiilor. La vrste naintate mrimea i greutatea splinei scad.

RAPORTURILE SPLINEI (figura nr.159). Prin faa oonvex diafragmatio, splina vine n raport
cu muchiul diafragma, dup care urmeaz recesul pleural costodiafragmatic stng i marginea inferioar
a plmnului, care despart splina de coastele IX-XI i spaiile intercostale corespunztoare. Prin spaiile
X sau XI se practic puncia plinei pentru splenoportografii. Faa gastric, uor concav, vine n raport
cu faa posterioar a stomacului. In partea inferioar raportul cu stomacul se realizeaz prin intermediul
ligamentului gastrolienal i al bursei omentale - recesul su splenic. Superior, n apropierea marginii
crenelate raportul dintre splin i stomac este prin contact direct. Faa renal i ea uor concav, are
raporturi cu faa anterioar a rinichiului, mai aproape de marginea lateral i ctre polul superior i
parial cu glanda suprarenal sting. Faa colic vine n raport cu flexura sting a colonului i ligamentul
frenocolic stng.
Extremitatea posterioar se afl n medie la 2 cm distan de coloana vertebral sub marginea
inferioar a corpului vertebrei T10. Colul coastei a XI-a las o uoar aparen pe faa posterioar a
acestei extremiti.
Peritoneul nvelete splina aproape n totalitate pe faa visceral el se continu cu ligamentul gastrolienal i
lienorenal. n ligamentul lienorenal se afl coada pancreasului, vasele linenale i nervii care merg spre hilul
splinei. El este scurt i situat posterior, continundu-se cu peritoneul feei anterioare a rinichiului, iar superior cu

ligamentul gastrofrenic. Prin el coada pancreasului poate ajunge pn n hilul splinei ridicnd probleme
chirurgicale in spleneotomii, sau rmne la oarecare distan. Formaiunile vasculonarvoase cuprinse n acest

ligament formeaz PEDICULUL SPLENIC. Anterior de el, mergnd spre curbura mare a stomacului sa
gsete ligamentul gastrolienal. Intre Cele dou ligamente eate Cuprins recesul lienal al bursei omentala.
Pe faa visceral a splinei, respectiv la.nivelul feei gastrice, aproape de marginea ei inferioar, se
gsete hilul splinei. El are direcie paralel cu aceast margine.
STRUCTURA SPLINEI. Structura splinei reflect fidel funoiile sale. Dup cum s-a amintit mai
sus, splina ndeplinete temporar - in viaa fatal (din luna a 5-a pn la natere) o important funxie
hematopoietic, pe care mai devreme i apoi paralel, o realizeaz i ficatul. Dar, treptat, aceast funcie
este preluat de mduva osoas. Splina are i o serie de funcii permanente. Una dintre ele este cea de
rezervor de singe, pe oare la nevoie l expulzeaz n organism. O alt funcie este cea de distrugere a
hematiilor mbtrnite a cror hemoglobin e transform n bilirubini i care prin vena aplenic i vena
port ajunge n ficat, unda este transformat n pigmeni biliari. Fierul rezultat din acest proces este legat
da o protein i ca feritin este trimis mduvei osoase i folosit la producerea de noi hematii. Funcia
imuno logic a splinei const n producerea de limfocite ,iar prin cooperarea la nivelul pulpei albe, dintre
limfocitele T i B particip la rspunsul imun n organism. Reacii la diveri antigeni (ageni patogeni)
ptruni n organism se realizeaz prin producerea de anticorpi de ctre plasmocite Ori, plasmooitele se
formeaz in splin prin transformarea limfocitelor B, sub influena limfocitelor T, cara snt de origina
timid. Splina este prin funciile sale unul din organele cele mai bogate n celule fagocitaro (macrofage),
cu rol important n apraraa imun.

Ea este un organ parenchimatos i prin structura sa are consisten moale. Datorit cantitii de
snge pe care-1 conine are culoarea roie nohis.
Peritoneul o nvelete la suprafa, formnd tunica saroas (tunica serosa) a splinei (figura nr.161).
Sub ea sa gsete tunica fibroas (tunica fibrosa), clasic asupra plinei. Aceasta este format din fibre
colagene, o.bogat reea de fibre elastice i conine totodat fibre musculare netede. La om ns, fibrele
musculare sunt reduse duse i diferit da cine i pisic, ele nu pot realiza o splenocontracie puternica.
esutul splenic din interiorul capsulei este numit pulpa splinei (pulpa splenica). Din tunica fibroas
(capsul) pleac tracturi conjunctive neregulate i anastomozate, mai groasa la nivelul hilului, numite
trabecule splenice (trabecula lienis). Prin trabeculi trec vasele sanguine mari, reprezentate de arterele i
venele trabeculare. Ele formeaz scheletul conjunctiv al splinei. Intre capsul i trabecule se gsete
reeaua de esut reticular, strbtut de numeroase vase sanguine, care formeaz scheletul reticular al
splinei. In aceast reea reticular se afl pulpa roie (pulpa rubra) a splinei. Aceasta este format din
vase largi i cu perete subire numite sinusoidele sau sinusurile splinei i din esutul celular dintre ele
care formeaz cordoanele aplenice. (ohorda splenica - Bilroth) sau cordoanele pulpare. Pulpa alb (pulpa
alba) este alctuit din dou formaiuni: tecile periarteriale limfatice (vagina pariarterialis lynphatica),de
aspect cilindric i nodulii sau foliculll splenici (foliculi lynphatici lienales), cunoscui clasic sub
denumirea de corpusculi Malpighni..Aceste formaiuni alt pulpei albe snt separate ntre ele de pulpa
roie a splinei. Regiunea de jonciune dintre pulpa alb i roie a fost numit zona marginal. La nivelul
ei are loc cooperarea dintre limfocitele T i B n rspunsul imun. Plasmocitele formate la acest nivel
ptrund n pulpa roie, radiar, unde elaboreaz anticorii, cu reacie la diveri antigeni.

MCROIRIGATIA splinei este strns legat de structura descris mai sus. Arterele trabeculare dup
cteva rnduri de ramuri ptrund n pulpa splenic, lund numele de artere pulpare (arteria pulparis). In
reticulul splenic n jurul arterelor pulpare se afl tecile i foliculii limfatici, fapt pentru care au fost
numite artere centrale (arteria centralis) dei, uneori, snt la periferia foliculului. Artera central, arter
de tip musuclar, de la nivelul tecilor i corpusculilor mai multor ramuri, care se desprind radiar i n
unghi drept, ce merge spre periferie. Unele ajung n zona marginal i puine la numr chiar n pulpa
roie. n reaua reticual a tecilor se gsesc numeroase limfocite T, n timp ce n cea a corpusculilor, care
sunt situai mai cu seam la locul bifurcaiilor arteriale, limfoticele B. Corpusculii amintesc de folicu lii
din cortexul ganglionilor limfatici i la fel ca acetia pot conine centri germinativi.
Artera central d la ieirea din teci i corpusculi,o alt categorie de artere, care nu se
anastomozeaz ntre ele, numite arteriolele penicilate (penicilii, sau arteriola ponicillaris) un tip de
arteriole terminale deci, cu calibrul de 25 mn, situate n cordoanele pulpei roii. Aceste arteriole dau
natere capilaralor glumare. fapt pentru care snt numite i arteriole preglumare. Ele au o structur
particular, prin aceea c n poriunea lor precapilar prezint teci de nveli.

La nivelul tecilor

endoteliul i mebrana bazal sunt nconjurate de numeroase hostocite, dup Bargmann sau macroface,
dnd vasului un aspect ovoid sau eplipsoidal, de unde i denumirea de arteriole elipsoidle (arteria
ellipsoidea, arteria vaginata) sau cu teci de nveli . Celulele endoteliale n aceast regiune conin

microfilamante i au deci proprieti contractile. Histocitele sau macrofagele tecilor au o foarte mare
capacitate fagocitar. Tecile snt formaiuni active deoarece dintre toate elementele figurate ale sngelui,
ele snt permeabile numai pentru hematiile mbtrnite. Aceste hematii snt selectate la nivelul tecilor i
cele pe cale de degradare snt transmise pulpei roii i distruse de macrofage. Din arteriolele cu teci iau
natere capilarele glumare largi, care se continu cu sinusoidale splenice (figura nr.162). Pentru adepii
teoriei circulaiei deschise n splin, o parte din capilarale preglumare sa deschid i n spaiile extrasinusoidale ala pulpei roii, n timp ca adepii teoriei circulaiei nchise snt de c toate aceste capilare se
continu cu sinusoidele splenice. Sinusoidele la rndul lor se continu cu venule, al cror perete este mai
gros. Cercetri ou hematii marcate au artat c hematiile normale circul n splin cu aceeai vitez ca i
prin capilarele altor organe, n timp oe hematiile anormale sau chiar i cele normale dar ntr- splin
patologic, prezint o vitez de circulaie mult ncetinit (L.Weias). Studii de microcirculaie pe viu,
efectuat de Knisely (1936), confirmate de Peok i Hoerr (1951, au demonstrat circulaia nchis a
sngelui n splin, care din arteriolele precapilare trece n capilarele glumire, din acestea n sinusoide i
mai departe n venule i venele trabeoulare. Sinusurile, foarte largi (30-40 nm),au endoteliul format din
celule cuboide la, fr desmozomi i cu membran bazal fenestrat. La periferie sa afl fibra raticulr n
jurul lor, precum i celule reticulare, n continuitate cu reeaua raticular extra sinusal. Peretele lor
permite trecerea n dublu sens a elementelor celulare sanguin i plasmei. Ele pot ns reine n lumenul
lor hematii, prin aciunea sfincterian a prii terminale a sinusoidelor, unde se continu cu venulele.
Exist astzi prerea c circulaia n splin poate fi i nchis i deschis, n funcie de circumstanele
funcionale ale organismului. Argumentul este dat de constatarea c n splina destins, cu foarte mare
greutate pot fi distinse sinusurile de interstiii sau spaiile extrasinusisale
VASELE SPLINEI. Irigaia ARTERIAL este asigurat de artera lienal (a.lienalis). Normal ea
este ramur a trunchiului celiac, mpreun cu artera hepatic comun i artera gastric stng. Alteori, ea
poate fi o ramur de bifurcaie a trunchiului celiac, sau are originea n aort, ori n artera mezenteric
superioar. De la trunchiul celiac la splin, a lienal merge transeversal n lungum marginii superioare a
pancresului. La adult artera are traiect sinuos, pe cnd la copil este dreapt. Pe 100 cazuri cercetare de
Wichels, s-a constatat c are lungimea variabil, ntre 8-23 cm.

Dup raporturile cu pancreasul i s-au descris clasic trei poriuni: gastropancreatic,


retropancreatic i prepanocreatic. De noto ca multe dintre ansele pe care le face sunt prepncreatice, iar
fa de coada pancreasului este situat, de regul, anterior (prepancreatic) (figurile 163-164). Arter
lienal d ramuri colaterale pentru pancreas (vezi artere1e pancreasului); arterele gaatrice scurte 5-7 le
numr, care pot lua natere din trunchiul terminal al arterei,din ramurile terminalr pentru splin sau din
artera gastroepiploic stng - cea mai mare ramar colateral a arterei lienale, care uneori poate lua
natere prin trunchiul terminal inferior. Din prima poriune a arterei lienale (suprapanoreatic) are
originea artera panoreatic dorsal i mai pot lua natere e arter cardioeofagian posterioar, o arter
hepatic accesorie, artera frenic inferioar stinga sau chiar artera mezenteric inferioar. In 70 % din
cazuri, artera lienal d ramurile terminale pentru splin n poriunea sa prepanoreatic. Ea se mparte a
80 % din cazuri n dou trunchiuri arteriale terminale, unul superior i altul inferior., la cca 4 cm de
splin. Restul de 20 % sunt variante de ramificaie terminal. Artera cozii pancreatice ia natere normal
din trunchiul inferior, dar poate avea originea n trunchiul arterei lienale sau chiar din artera
gastroepiploic sting. Trunchiurile terrainale ale arterei lienal, dau prehilar cte dou sau mai multe
ramuri, care, prin zone restrnse de la nivelul hilului ptrund n splin, unde dau ramurile trabaculare.
Frecvent din trunchiul superior se individualizeaz o arter polar superioar, iar din cel inferior artera
polar inferioar. Pe baza tipului de ramificaie i ndeosebi a teritoriului de distribuie, s-a ncercat prin

injectri de mase plastice i coroziune, stabilirea unei segmentaii arteriale a splinei (N.Simionescu). Sau descris astfel patru segmente arteriale denumite: segmentul polar superior, segmentul mezolienal
superior, segmentul meezolienal inferior, segmentul polar inferior.
In practica chirurgical, ns,chirurgul recurge, cnd este cazul, la splenectomie i nu la o
segmenteotomie splenic, intervenie care de altfel nu aste posibil prin faptul c splina nu este numai
organ limfoid ci i un organ vascular (hemal) o hemoragie pe trana de seciune este greu de stpnit.
Sursele de circuleie colateral arterial n ligatura arterei lienale sau obstrucia ei snt reprezentate
de: a.panereatio inferioar, aa.gastrice scurte, a.gastroepiploic stng sau chiar ramuri din a.lienal,
proximal de obstrucie.
Vena lienal (v.lienalis)

este unul din cei trei aflueni principali ai venei porte. Datorit

importanei pe care o prezint n circulaia colateral porto -sistemic i n derivaiile splecorenale


practicate de chirurgi n sindromul de hipertensiune portal, ea a fost mult studiat n ultimele dou
decenii.
Vena lienal, se formeaz din doua sau trei trunchiuri venoase la cca 3 cm de hil, prepanereatic sau
posterior da coada pancreasului, locul de confluen fiind ns foarte variabil. In splin, trunchiurile
venoase mari se formeza prin confluena venelor trabeculere mri. Spre deosebire de arter, vena
lienal are traiect rectiliniu i nu sinuos. Normal ea merge transversal pe faa posterioar a corpului
pancreasului, inferior de artera lienal (75 %). La acest nivel are un an in parenchim, dar poate trece i
n plin esut pancreatic. Vena lienal se afl anterior de rinichiul i glanda suprarenal sting i este
desprit de lanul simpatic lombar stng i pilierul stng al diafragmei, de vasele renale, iar de aort o
desparte a.mezetteric superioar. In traiectul su, aproape de capul pancreasului primete ca aflueni, cu
vrsare in unghi drept, v.mezentric inferioar, cu oare formeaz un trunchi venos (splenomezenteric,
splenomezaraic) unic. Acesta din urin se unete posterior dee jonciunea dintre capul i corpul
pancreasului cu v.mezenteric superioar i formeaz v.port. In.cca 29 % din cazuri v.mezenteric
inferioar este afluent al v.mezenterice superioare, iar n 32 % se vars la unghiul de confluen dintre
v.lienal i v.mezenteric superioar (Douglas i colaboratorii 1950). Ali aflueni ai v.lienale snt
reprezentai de urmtoarele vene: v.gastroepiploic stng. care normal se vars in prima poriune dup
formarea v.lienal, vv.gastrice scurte, care frecvent (62 %) dreneaz sngele venos n venele superioare de
la nivelul hilului; vv.panereatice au calibrul mic l sa vars direct n trunchiul sau; afluenii de origine ai
v.lienale; vgastroesofagian posterioar (neomologat n Nomina Anatomica), este un afluent-constant;
al ramurilor superioare, de origine, ale v.lianale.
Vena lienal poate realiza anatomoze cu o serie de vena nvecinate, cu importan n circulaia
colateral din hipertensiunea portal (vezi v.port i anastomozele portocave).

LIMFATICELE. Vasele limfatice, profunde ale splinei ncep cu capilarele din jurul prilor
proximale a arterelor centrale de la nivelul tecilor limfatice i folicuIilor limfatici ale pulpei albe a
splinei. In continuare ele nsoesc arterele pulparei i ptrund n esutul conjunctiv din trabaculele splinei
prin care, mpreun cu venele trabeculare, se ndreapt spre regiunea hilar. In hil ele ntlnesc vase
limfatice care vin prin ligamentul gastrolienal de la fornixul gastric i inferior, de la coada pancreasului.
Ele dreneaz limfa n gg.pancreaticolienali (nodi lymphatici panoreaticolienales) din lungul vaselor
lienale i marginii superioara a pancreasului i mai departe n gg.celiaci (nodi lymphatici coeliaci).
Din cele de mai sus reiese c splina este un organ srac n vase limfatice.
NERVII. Inervaia autonom a splinei, preponderent vasomotorie este asigurat de fibre din plexul
lienal (plexus lienalie), cu origine n plexul celiac. Plexul formeaz o reea dens n jurul arterei lienale,
cu ale cror ramuri ajunge n trabeculele splinei. Majoritatea fibrelor nervoase snt simpaticee S-au gsit
i fibre reduse numerio, parasimpatice. Fibrele nervoase autonome asigur inervaia vaselor l a fibrelor
musculare netede din trabecule i capsul, cu rol n splenocontracie. Alturi de ele se gsesc puine fibre
senzitive (aferente), care nsoesc fibrele simpatice. In splin nu s-au gsit celule ganglionare autonome.

VENA PORTA
I ANASTOMOZELE PORTCAVE
Implicaiile mari n patologie i necesitile impuse in practica medical ndeosebi chirurgical, au
determinat n ultimele decenii un interes crescut pentru cercetarea aspectelor morfofuncionale ale
sistemului port hepatic. Fa da cunotinele clasice, astzi snt mult mai numeroase datele de anatomie
macro- i microscopic a sistemului port, baza anatomic a irigaiei funcionala a ficatului.
Cunotinele actuale s-au adncit n dou mari direcii. Aceea a tipului de distribuie n ficat a vanei
porte, prin oare s-a fundamentat modern segmentaia ficatulul, reglarea fluxului de snge n ficat i s-au
revizuit unele date clasice, privind structura morfofuncional a lobului hepatic. Cea de a doua direcie sa adresat studiului afluenilor de origine ai vanei porte i circulaiei colaterale, care contribuie la o mai
bun nelegere a mecanismelor complicaiilor din sindromul de hipertensiune) portal i la practica
chirurgical a unturilor portosistemice sau portocave.
S-a artat ntr-un capitol anterior c n cursul organogenezei, ficatul este alimentat cu snge
succesiv, de trei sisteme venoase: sistemul venelorviteline, dup care din necesitile crescute de aport
sanguin urmeaz sistemul venelor ombilicale, legate de placent i ultimul, reprezentat de sistemul venei
porte. Distribuia n ficat a v.porte a fost descris ntr-un capitol precedent.

FORMAREA V.PORTE. Vena port dup cum se tia, adun sngele venos din ntreg tubul
digestiv subdiafragmatlc, din glandele anexe i splin.
Ea sa formeaz n cca 47 % din cazuri retropancreatic, la jonciunea dintre cap i corp, prin unirea
trunchiului venos, format de v.lienal l v.mezenteric inferioar cu v.mezenteric superioar (figura
nr.165). Acesta este tipul clasic, dar procentele arat c exist abateri n formarea sa. Una o constituie
tipul n care v.mezenteric inferioar se vars n v.mezenteric superioar, inferior de deschiderea

v.lienale i superior de vrsarea prin v.jejunal. Este ntlnit n 52-53 % din cazuri, deci mai frecvent
dect tipul clasic. In aceast situaia v.gastric dreapt (v.piloric) frecvent se capilarizeaz n ficat i nu
mai este o colateral a trunchiului v.porta.
Alt tip, l constituie confluena n acelai loc a 4 vene: v.mazanterio superioar, v.mezenteric
inferioar, v.lienal i v.gastric sting. Frecvena sa este de 7 %.
In alte cazuri v.jejunal sa vars n unghiul dintre v.mazenterio superioar i trunchiul venos
mezentericolienal. In acest variant, v.gastric stng se descihide n trunchiul mezentericolienal,
nemaiflind afluent direct al v.porta, cum este n mod normal.
AFLUENTII V PORTE. V.mezenteric superioar ara ca particularitate constatarea c numrul
tributarelor ei este extrem de variabil, ntre 10-25. De aceea se spune c aproape fiecare individ prezint
un sistem propriu al v.mezenterice superioare. La originea venei sa afl o rdcin dreapt i alta sting
de forma unul "V" rsturnat, situate n mezenter, la nivelul ileonulul preterminal. Rdcina dreapt se
leag cu arcada oare adun cteva ramuri din ileonul terminal i se vars la dreapta n v. ileocolic.
Rdcina stng o formeaz prima ven ileal mare (calibrul 3-4 om), care prin arcada marginal se
leag de rdcina dreapt.
Afluenii v.mezenterice superioare snt vv.colice i vv.jejunoileale.Primle,vrsndu-se pe flancul
drept, iar ultimele pe flancul sting al venei. Venele de pe flancul drept aduc snge din intestinul gros de
staz, cu rol mal mic n procesele de absorbie, iar cele de pe flancul stng,(jejunoileale) din intestinul de
absorbie. De aceea vv*jejunoileale constituie partea dinamic a sistemului v.mezenterice superioare. De
menionat c superior de vrsarea v.ileocolice se gsete trunchilul ohirurgical al v.mezenterice
superioar. De aceea v.ileocolio este luat ca reper pentru abordarea trunchiului, n practicarea
anastomozelor mezenterioconcave. Linia de proiecie a venei se ntinde ntre unghiul ileocolic l partea
orizontal a duodenului.

'

. Venele jejunale i ileale, influeneaz n mod apreciabil hemodinamica n

v.mezenteric

superioar i indireot n v.port. Se tie c rolul n hemodinamio al venelor depinde dae: calibrul,
lungimea i unghiul, care-1 fao la vrsarea in trunchiul venos principal. Cu ct oalibrul venei esta mai
mare , vena mai scurt i unghiul la vrsare este mai ascuit, cu att mai mare este valoarea
hemodinamio a venei. Ori vv. jejujnale l ileale ndeplinesc aceste condiiuni. Drenajul venos din acest
teritoriu este mai rapid i deci mai eficient, hemodinamic.
Alt caracteristic a vv.jejunale l ileale o oonstituie prezena arcadelor venoase din mezenter,
foarte bogate la om. Existena arcadelor determin dou posibiliti de dresaj a sngelui venos din
jejunoileon. Una direct l normal, din venele drepte, arcade, venele colectoare (jejunale l ileale) i
mai departe n trunchiul v.mezenterice superioare. Cea de a doua este calea indirect, mai lent i
colateral, in care fluxul de snge venos trece din venele drepte n arcadele venoase i prin arcade, de jos

in sus, paralel cu marginea mezenterial a intestinului, n v.jejunal superioar, iar prin aceasta din urm
n v.mezenteric superioar. Ea aste folosit in obstruciiile v.mezenterice superioare sub locul de
vrsare al v.jejunale superioare.
Cile de derivaie a sngelui din v.mezenteric superioar n hipertensiunea portal snt dou. Una
n direoia v.gastrice stngi, din care prin venele esofagiene, chiar l prin varicele esofagiene, spre venele
azigos i hemiazigos l n final n v.cav superioar. Cea dea doua cale poate fi prin v.lienal,
colataralelel perisplenice, splenoparietale sau splenoranle stngi, prin care sngele venos ajunge
sistemul su inferior.
Cele dou ci au eficien redus, fapt pentru care s erecurge la practicarea chirurgical a untului
mezenteriococav.

V.mezenteric inferioar este un afluent al v.porte de calibru mic. Ea se formeaz n hilul rectului
i s-au artat posibilitile ei de vrsare.
Cile de derivaie din teritoriul sau sunt reprezentate de anastomoza portal rectal i sistemul
(Reutzius) coloparietal, de la novelul colonul descendent. Acest ultim sistem este reprezentat de
anastomoza printr-un plex venos superficial ntre vasele peretelic colic i venele parietale lombare, ce
dreneaz spre v.cav inferioar.
Se consider c eficiena cilor coloparietal i splenorenal ar fi mai mare dect a cii
gastroesofagiene, pelvirectal, splenoparietal i portoumbilical.

V.lienal cel de al 3-lea afluent al v.porte, dreneaz sngele venos din splin, o parte a stomacului,
duodenului i pancreasului. Ea are calibrul de 8 -10 mm. S-au descris mai sus afluentii si.
Cile de derivaie ale v.lienale snt ctre v.cav superioar i v.cav inferioar. O cale este cea a
anastomozei splenoranale stingi, descris de Lajars,Trufier l alii. Ea prezint mai multe variante. Exist
cazuri cu anastomoz spleorenal sting direct, dar cele mai multe snt anastomoze indirecte. Acestea
din urm pot fi formate de o anestomoz larg ntre v.lienal i venele esutului retroperitoneal al
regiunii renale stingi; alta ntre venele perisplenice i v.renoazigolombar. Aceast ultim ven pleac de
pe faa posterioar a v.renale stngi i printr-una din ramurile sale se vars la originea venei hemiazigoa,
iar prin alta n prima ven lombar. Gilbert i coleboratorii descriu anastomoze ntre venele
pancreasului, splinei i colonului descendent i reeaua v.renale stngi. In ligamentul gastrofrenic i zona
de coalswcen a formixului ar exista (10-18 %) o anastomoz ntre v.cardiotuberozitar i v.suprarenal
sting - afluent al v.renale stngi. Anastomozele splenoparie-tale se realizeaz prin venele
splenotuberozitare, splenomezenterice i chiar spleno-splenice, ntre trunchiul venei proximal de
obstrucie i ramurile periferice ale v. lienale. Edwards descrie ntre vena lienal i vena ovarian
anastomoza lienoovarian.
Venele porte accesorii snt mai multe vene de calibru mic, oare aduc sngele venos n ficat,direct,
fr s fie aflueni ai venei porte.
Venele ligamentului rotund al ficatului, snt reprezentate de v.umbilicali, partea sa neobliterat i
vv.paraumbilicale. Ele merg n ficat l se vars n ramura sting a v.porte.
Vanele ligamentului falciform, snt 6-10 vene care vin din diafragm i prin acest ligament ptrund
n parenchimul hepatic.
Venele ligamentului triunghiular stng, vin tot din diafragm, unde au anastomoze cu
v.diafragmatic inferioar stng i ptrund n lobul stng hepatic.;
Venele cistice, snt 2-4 vene care duc snge n ficat din peretele vezicii biliare.
Venele hilului, pleac din esutul conjunctiv al hilului hepatic i ptrund n parenchimul nvecinat.
ANSTOMOZELE PORTOCAVE snt legturile venoase dintre afluenii principali; sau vene
colaterale ale venei porte i vene tributare venei cave inferioare sau venei cave superioare. Ele constituie
dup cum s-a amintit mai sus, ci de derivaie n sindromul de hipertensiune portal (ciroz, tromboze de
v.port, compresiuni externe etc). Existena lor normal demonstreaz c sistemul port hepatic nu este
un sistem strict ; nchis sau cu autonomie absolut, iar eficiena lor redus ndeamn pe chirurgi s
practice unturi portocave n scop terapeutic suntul portocav. mezentericocav plenorenal. Dup
regiunile n oare se realizeaz anastomozele portocave, pot fi mprite n anastomoze portocave
viscerale si parietale. Cele viscerale se gsesc la nivelul esofagului abdominal i al rectului.

Anastomozele portocave parietale snt cele din regiunea umbilical a peretelui anterior al abdomenulul i
cele peritoneoparietale (Retzius),splenorenale, lig.falciform al ficatului i vasele de neoformaie din
masele de.aderen dintre organe i peretele abdominal.

Anastomoza portocav esofagian este mult studiat astzi, datorit participrii el la formarea
varicelor esofagiene, a cror ruptur declaneaz hemoragiile digestive superioare cataolismice, cauz de
exitus la cirotici. Angioarhitectura venoas a zonei de tranziie esogastrice a fost cercetat nc din
secolul trecut de Bonamy, Broca i Beau (1866), Dusaussay(1877), Preble (1900), Kegaries reluat n
ultimele decenii de Fonda (1950), Butler (1951), Bentley i Barlow (1952), Hollinshead (1956) i
Claudio Carvalho n 1966. In lucrrile autorilor de mal sus prerile snt imprite i uneori contradictorii.
Unii descriu un singur plex venos n submuooas i susin c venele esofagului se ntrerup la nivelul

cardiei, anastomozale lor cu reeaua vehnoas a stomacului, care prin v.gastric sting duce sngele n
v.port fiind foarte reduse. Alii descriu dou plexuri venoase longitudinale unul n asubmucoas i altul
n mucoas, iar anastomozale dintre reeau veneas a stomacului i esofagului snt prezentate ca fiind de
tip capilar, Kagaries, Batler). n studiul su recent, C.Carvalho (1966), prin injectri cu tu i angiografii
la vadavre de vrsta diferite, constat c venele plexului submucos gastric strbat muculatura mucoasei,
imediat deasupra zonei de tranziie epitelial gastric, ajungnd n mucoasa esofagian. La acest nivel
ele se continu cu vene lungi ascendente, dispuse n palisad. Ceva mai sus, la nivelul esofagului,
venele n palisad strbat din nou musculara mucoasei, de astdat n sens invers ajungind n
submucoasa esofagian, unde se vars n trunchiuri venoase colectoare de calibru mai mere, cu traiect
ascendent. Venele din submucoas trec apoi prin tunica muscular a esofagului i se vars n plexul
venos periosofagian. Din acesta, prin v.hemiazigos i azigos, snge esta drenat n v.cav superioar. Se
descrie deci un dispozitiv de tip "reta mirabile" sau de sistem port propriu, al zonei de tranziie
gastroesofagian, deoarace de la vase de calibru mai mare se trece la vasele n paliand, da calibru mai
mic i n continuare la trunchiurile colectoare mari din submuooasa esofagian. Inferior de vasele n
palisad, n mucoas, exist anastomoze de tip capilar cu reeaua subglandular gastric, iar superior cu
reeaua mucoasei esofagiene. Paralel cu venele in palisad, n submucoas exist cteva vene care fac
anastomoz direct ntre plexul venos submucos gastric i venale submucoasei esofagiene, constituind
sistemul anastomotic profund al zonei de tranziie esogastrice. Venele de drenaj esofagian ascendent snt
cnvergeata i de calibru mai mare, iar anstomozele dintre ele diminu ca numr la nivelul esofagului. O
alt caracteristic a venelor regiunii de tranziie, prezent i la nivelul prii superioare, cardiale, a
stomacului este aceea c n mod normal venele din submucoas, cu calibru mic prezint n lungul lor
dilataii fuziforme sau discoidale cu calibru de 110 -275 microni. Aceste dilataii diminu i dispar, la
oareoare distan, superior i inferior de zona de tranziie. Se consider c ele au rol n reglarea fluxului
sanguin al regiunii. In plus, faptul c a acest nivel venele strbat de dou ori musoularis mucoase, este
interpretat ca un dispozitiv normal de blocare a trecerii sngelui din sistemul, v.porte n sistemul v.cave
superioare. Blocajul se realizeaz prin contracia fibrelor muscularei mucoase, prevenind astfel refluxul
sanguin gastroesofagian.

In hipartensiunea portal aceste mecanisme normale snt forate i modifiorile care rzult dau
natere varicelor esofagiene, la formarea crora contribuie i ali factori, probabil cei de textur a
peretelui venos.
Anastomoza portcav rectal se realizeaz prin intermediului plexului venos rectal (plexus venosus
rectalis, plexus venosus maemorrhoidalis) ntre v.rectal superioar (v.rectalis superior) afluent de
origine al v.mezenterice inferioare, care duce sangele n v.port i venele rectale medii (vv,rectales
mediae) i inferioare (vv.rectales inferiores) tributare ale v.iliace interne i deci ale sistemului cav
inferior.
Plexul rectal sau hemoroidal, din submucoasa rectului are dou pri, care dreneaz sngele venos
n direcii diferite. Aceste dou pri, au ca limit ntre ele muchiul mucoasei anale (m.mucoase ani) sau
ligamentul superior al mucoasei. Venele prii inferio are a plexului, dreneaz sngele descendent n vena
rectal inerioar, afluent al venei ruinoase interne (v.pudenda interna) din fosa ischiorectal, iar acesta
mai departe n v.iliac intern sau hipogastric. Ditalaia anormal, patologic a venelor prii inferioare
a plexului rectal d natere hemoroizilor externi, situai perianal. Partea superioar a plexului rectal
prezint o poriunea n submucoasa columnelor anale, care constituie zona hemoroidal i dilataia
patologic a acestor vene roduce hemoroizii interni. Spre partea superioar, venele zonei hemoroidale
merg ascendent prin submucoasa rectal i la distane mari (10 -15 cm) de linia pectinat strbat tunica

muscular a rectului i se adun spre a forma ramurile de origine ale v.rectale superio are. n prile
laterale ale rectului o parte din venele plexului rectal, dreneaz proin plexul rectal extern (plexul
perirectal) n venele rectale medii aflueni ai v.iliace interne, deci ctre sistemul cav inferior. Plexul
rectal extern (neomologat n N.A.) este format din venele situate la exterior n jurul rectului. La nivelul
plexului rectal (hemoroidal) din submucoas, numprul anastomozelor dintre tributarele vv,rectale medii
i cele trubitare v.rectale superioare crete ca vrst.
n hipertensiunea portal, prin blocarea scurgerii sngelui prin v.port n ficat, se produc
hemoroizii interni i externi, simpatici, datorit inversrii fluxului sanguin dintre v.port ctre rect.
Inversarea sa se poate realiza deoarece, dup cum se tie, v.rectal superioar i v.mezenteric inferioar
sunt lipsite de valvule venoase. Spre deosebire de acestea vv.rectale medii i v.rectal inferioar sunt
prevzute cu valvule venoase eficiente.
Anastomoza portcav parietal din regiunea umbilical a peretelui abdominal, este o dubl
anastomoz. Ea se realizeaz ntre venele profunde i superficiale ale peretelui, care sunt tributare venei
case superioare i inferioare i pe de alt partevenele paraumbilicale aflueni ai venei porte. Venele din
regiunea umbilicaldreneaz sngele ascendent n v.epigastric superioar i prin ea n v.toracic
intern, care este afluent al v.subolavii i mai departe n cava superioar. n direcia descendent, prin
v.epigastric inferioar afluent al v.iliace externe, sngele este drenat spre v.cav inferioar. Drenajul
portal al anastomozeil realizeaz venele paraumbilicale, descrise de diver i autori, crora n
terminologia clasic le-au purtat numele (Burrow, Sappey, Jaris). Ele se vars n partea neobliterat a
venei umbilicale, lung de 1-4 cm, sau direct n ramura stng a venei porte. Cnd se vars dorect n
ramura stng a portei, refluxul de snge portal prin venele paraumbilicale n re eaua venoas a
pretelelui abdominal, dilat aceste vene, producnd n regiunea umbilical capul de meduz (caput
medusae).

Alte anastomoze portcave sunt cele peritoneoparietale de la nivelul feei extraperitoneale a


colonului ascendent i descendent (venele Retzius), anastomoza retropancreatic, splenorenal i cea
diafragmatic, orin venele ligamentului falciforn, coronar i trunghiular al ficatului. n cazuri patologice,
se pot descrie anastomoze portcave prin vasele de neoformaie din aderenele periviscerale.
Explorarea n clinic a venei porte hepatice se realizeaz prin SPLENOPORTOGRAFIE. Substaa
de contrast (pe baz de iod) se injecteaz prin puncie splenic, timp n care se exevut i radiografiile.
Prin ea se obin informaii asupra obstruciilor pe v.lienal sau trunchiul venei porte (tromboze), se
evideniaz toate ramurile interhepatice al e venei porte, ct i circulaia colateral cnd exist.