Universidad Leonardo Da Vinci

Licenciatura:
Nombre:
1.- Con quin vives?
a)
b)
c)
d)

Solo
Padres
amigos
Esposo(a)

2.- Nmero de hijo que ocupas en tu familia?

3.- Eres hijo(a) legitimo?

4.- La convivencia esencial de tu casa es

a)
b)
c)
d)

Sociable
Reservado
Asocial
Otros_________________________

5.- Cmo te sientes durante la instancia en la institucin?

a)
b)
c)
d)

Solo
En confianza
Obligado
Otros_________________________

6.- Cmo consideras el grado de de docentes hacia tu persona?

a)
b)
c)
d)

tico y profesional
Irrespetuosa
Indiferentes
Otros__________________________

7.- Alguien te ha llegado a intimidar?

8.- Te sientes querido y apoyado por tus amigos y/o compaeros?

SI
NO Por qu?
________________________________________________

Universidad Leonardo Da Vinci

9.- Te has sentido discriminado en algn momento?

NO
SI Por qu?
________________________________________________
10.- Eres conocido por algn apodo?
NO
SI Y te gusta?
_______________________________________________
11.- Conoces que es el fenmeno Bullying?
SI

NO

12.- Crees que sea de gran importancia el Bullying?

SI

NO

13.- Alguna vez has sido testigo de algn hecho as?

SI

NO

14.- A quin consideras que sufre esta conducta?

15.- Qu has hecho para evitar esta conducta?