Sunteți pe pagina 1din 10

.

Apoi se adaug astenia cu ngreunarea activitii mentale, tulburri de orientare, confuzii,


fatigabilitate. Dificultatea de exprimare i defecte de vorbire pn la dezordine, inexactitate,
incoeren.
Semnele neurologice precoce sunt: rigiditate, tulburri de atitudine (ca n Parkinson),
dischinezii orale, micri coreale, flapping tremor, mai trziu pot aprea tulburri de mers.
Semnele clinice precoce: erupii de stelue vasculare limba uscat zmeurie, diminuarea rapid
a unei hepatomegalii preexistente, icter intens, hemoragii mucoase i cutanate, scderea
capacitii de concentrare, factor hepatic (miros dulceag, purulent al respiraiei). Agravarea
encefalopatiei sistemice coincide cu coma hepatic (coma hepatic este entitatea clinic majora a
encefalopatiei). Aceasta este neurologic, factorul caracteristic, asterixis, flapping tremor
precoma. La nceputul comei apare hipertonia muscular pn la rigiditate cu hiperreflexie
osteotendinoasa, dizartrie, tremor i miscri involuntare.
Sindromul ascito-edematos este cel care realizeaz aa-numita "decompensare vascular a
cirozei. Ascita este acumularea de lichid transsudativ n cavitatea peritoneal care se instaleaz
lent i nu este decelabil clinic cnd lichidul se afl sub 0,5 1 l; cnd aceasta este voluminoas
duce la distensia i hemierea ombilicului. Edemele localizate ndeosebi la nivelul membrelor
inferioare sunt albe, moi.
Sindromul icteric, sau icterul poate constitui primul simptom clinic al unei ciroze. Este un
icter de tip hepatic caracteristic pentru decompensarea cirozei, adesea insoit de ascit. n ciroza
biliar primitiv, icterul, simptomul major, este de tip reversibil, se nsoete de urini nchise i
scaune decolorate. Se adaug pruritul persistent, generalizat, produs de retenia srurilor biliare.
Sindromul hemoragipar se manifest prin: epistaxis, gingivoragii, gastroragie hemoragii
cutanate (purpur, hematoame). Este un sindrom mixt prin coagulopatie, trombocitopenie i
vasculopatie.
Sindromul neuroendocrin cuprinde manifestarile neurologice, care sunt consecina
encefalopatiei

portocave,

insuficienei

hepatocelulare

avansate

tulburarilor

hidroelectrolitice (hiponatremie, hipopotasemie). Apar destul de precoce tulburri de memorie la


care se adaug tulburri psihice. Acestea sunt: delir, dezorientare, crize de agitaie, tulburri ale
strii de consisten de somnolenta (obnubilare) pn la coma profund.
Examenul obiectiv poate depista flapping tremor sau asterixis: micri involuntare, scurte,
de flexie, extensie ale minii din articulaia metacarpo-falangian sub form de secuse,
asemntoare cu btaia aripilor psrilor.
Modificari cutanate cuprind: steluele vasculare (angioamele stelate) dispuse pe teritoriul
vascular al venei superioare, si care pot s dispar sau s se accentueze n funcie de redresarea
1

sau progresiunea insuficienei hepatice. Eritemul palmar: coloraia rou-aprins a eminenelor


tenare i hipotenare i a pulpei degetelor: pacienii se plng de pulsaii i funicturi n palme.
Pete albe pe brae i fese: zone cutanate rotunde mai palide dect restul pielii, corespund unei
ischemii consecutive scurtcircuitelor vasculare. Modificari ale fanerelor: la ambele sexe se
produce o scdere a prului axilar i pubian. Brbaii pierd prul facial iar cel toracic devine mai
rar (tipul Chwostek). De asemenea se ntlnesc unghiile albe (hipoalbuminemie) i hipocratism
digital.
Tulburari endocrine vizeaz glandele sexuale. Se constat o diminuare a potenei i libidoului
la brbai, ginecomastie (adesea unilateral) i atrofia testiculelor, iar la femei tulburri
menstruale i sterilitate.
Semne hepato-splenice. Ficatul poate fi gsit mrit, normal sau atrofic n funcie de faza
evolutiv i de tipul etiopatogenic al cirozei. Urmrirea dimensiunilor hepatice arat tendina
spre micorare a ficatului. Consistena organului este totdeauna ferm., uneori dur, iar marginea
inferioara simte subiat n faze avansate - tioas. Uneori lobul stng este redus la o simpl lama
subire, uor acroabila.
Suprafaa accesibil palprii poate fi regulat dar deseori se simt neregularit macro sau
micronodulare dure n special n faza respiratorie. Spre deosebire de ficatul sensibil i dureros
din hepatitele cronice n ciroze ficatul este insensibil i nedureros. n cirozele cu ascit
abundent, ficatul este mpins spre torace, greu palpabil sau numai n pozitie de decubit lateral
stng.
Splina este totdeauna mrit n ciroze. Splenomegalia poate fi moderat, palpabil la nivelul
rebordului costal sau imediat sub rebord, deseori depaete cu 2-4 laturi de deget marginea
costal. Este ferm, nedureroas i n general pastreaza forma organului. Splenomegalia se poate
dezvolta descendet n flanc sau transversal spre epigastru/
Manifestri digestive. Varicele esofagiene apar ca o consecin a hipertensiunii portale.
Hemoroizii reprezint echivalentul varicelor la extremitatea distal a tubului digestiv. Ei se
dezvolta n colateralele venei mezenterice inferioare.
Litiaza vezicular este atribuit hemolizei cronice din cadrul hipersplenismului. Evoluia
litiazei biliare la cirotici este benign, clinic latent, obstrucia coledocului sau colecista acut
survenind foarte rar. Ulcerul gastroduodenal este mai frecvent la cirotici. Datorit unturilor
porto-cave, histamina scap de aciunea degradant a ficatului i exercit efect gastro-secretor
puternic. Ali factori ulcerogeni la cirotici: alterarea mucusului, diminuarea rezistenei mucoasei,
staza venoas, deficite nutriionale. Gastrita cronic se asociaz frecvent cu ciroza etilic, fiind
2

considerat consecina alcoolismului. Pancreatita cronic predomin tot n ciroza alcoolic;


contribuie la alterarea strii de nutriie.
Manifestri pulmonare. Hipoventilaia (scderea ventilaiei alveolare se nsoete de
cresterea CO2 alveolar i arterial) se ntlnete n ascitele voluminouse. untul porto-pulmonar sngele venos se amestec cu cel arterial. Raport ventilaie/perfuzie inegal: perfuzia pulmonar
n ciroza este compromis datorit dilatrii vaselor mici, creterii permeabilitii capilare i
creterii fluxului limfatic.
Manifestri cardiovasculare, in ciroze se refera la: tahicardie, scurtarea timpului de
circulaie, creterea debitului cardiac, reducerea rezistenei vasculare. Creterea debitului cardiac
se instaleaz datorit hipovolemiei produs prin fuga lichidului din sistemul circulator n spaiul
interstiial.
Modificri renale. Insuficiena renal este o complicaie n stadiile avansate ale cirozei. Este
precipitat de hemoragia digestiv, de paracentezele evacuatorii sau de infectarea ascitei.
Sindromul hepato-renal are prognostic sever, ireversibil dac are origine renal. Factorul care
produce sindromul hepato-renal este administrarea diureticelor. Tratamentul diuretic al ascitei se
nsoete de reducerea cleareance-ului la creatinin cu 50% i o uoar cretere a creatininei i
ureei sanguine.
Modificari hematologice.

Defectele

coagulrii

reprezint

principala

manifestare

hematologica a cirozelor. Factorii de coagulare sintetizai de hepatocit scad n ciroz


proporional cu gradul insuficienei hepatice. Testarea acestora reprezint un bun criteriu de
evaluare a insuficienei hepatocitare i anume: scderea protrombinei, a factorilor VII i X,
factori dependeni de vitamina K, ca i a fibrinogenului, proaccelerinei i a factorului XIII (factor
stabilizator al fibrinei).
Anemia se datoreaz diluiei prin creterea volumului plasmatic (hipervolemie). Cea mai
evident este anemia hipocrom microcitar, secundar hemoragiei digestive. Anemia
macrocitar are loc datorit deficitului de acid folic, depozitrii deficitare a vitaminei B 12 n ficat,
carenelor nutriionale i absoriei intestinale.
Leucopenia este atribuit hipersplenismului: acestea fiind primele elemente reinute n splin
din cauza mrimii i capacitii lor de aderen; trombocitopenia - tot datorit hipersplenismului.
1.1. Diagnostic
Diagnosticul pozitiv ,adic diagnosticul de ciroz hepatic, trebuie s dovedeasc existena
procesului anatomic caracteristic: fiboza extins, formarea de noduli,bulversarea ahitectonicii
normale a ficatului sau consecinele procesului anatomic: HP i/ sau IH.
3

Clinic datele sunt necaracteristice.simptomele pot releva hipertensiunea portala (disconfort


abdominal,balonare,creterea n volum a abdomeniului,edeme vesperale) sau IH (astenie,
gingivoragii,epistxis). Obiectiv: rubeoza palmar,aspectul palpatoric al ficatului (margine
ascuit,fermitate), splenomegalie,circulaie colateral,ascit.
Procesul anatomic caracteristic de ciroz poate fi dovedit prin: punie hepatic, contraindicat
n ascitele voluminoase,tulburri de coagulare (trombocite sub 60.000),rezultate fals negative n
cirozele macronodulare, ecografie, CT, RMN, aspectul neregulat al suprafeei hepatice,
inomogenitatea parenchimului. Clinic se observa circulaia colateral, ascita, ecografic - ascita,
comportamentul venei porte, splenomegalia, endoscopic - varicele esofagiene.LA examinarile de
laborator: scderea factorilor de coagulare (timp protrombin,INR) amoniemia, semnele de
Encefalopatie portal( conexiunea numeric, electrofizilogie, potenial de evocare).
Diagnosticul diferenial se face cu alte forme de fibroz hepatic: ciroz cardiac sau
formare de noduli: hiperplazia nodular focal, cu alte cauze de HP sau IH (cancerul hepatic).
Diagnosticul etiologic cu markerii virali, consumul de alcool cu markerii consumului de alcool
(gama GT,macrocitoza), markerii de autoimunitate(SMA, ANA, LKM1 etc). Diagnosticul de
activitate

presupune

prezena

concomitent

procesului

inflamator,

hepatitei:

transaminaze, ,gama globuline, VSH, bilirubin.


Diagnosticul stadial impune ca cirozele cunosc mai multe stadii evolutive, clasificate diferit
dup obiectivele urmarite. Clinic sunt descrise formele compensate( supravieuire 10-12 ani) i
decompensate (supravietuire 2-3 ani). Recent, consensul Baveno IV imparte cirozele n 4 stadii:
Stadiul I: fr varice, far ascit,stadiul II: cu varice,fr ascit, stadiul III: cu ascit cu sau
fr varice, Stadiul IV: cu hemoragie variceal cu sau fr ascit.
Stadiile I i II corespund cirozelor compensate, iar stadiile III i IV celor decompensate.In
aceasta viziune elementul care face diferena ntre compensat i decompensat este ascita.
In cirozele decompensate apar deci ascita, encefalopatia hepatic,hemoragia variceal i
sindromul

hepatorenal.

Succesiunea

obinuit

este

ascit-peritonit

bacterian

spontan( infectarea lichidului ascitic- dovedit prin celularitatea lichidului ascitic-neutrofile


peste 250/mmc,eventual cultur-) sindrom hepatorenal(oligurie,retenie azotat,cretinin
crescut).
1.2. Tratament
Managementul pacienilor cu ciroz hepatic cuprinde: msuri generale i nutriionale,
tratamentul anti-fibrotic, tratamentul specific n raport cu etiologia, profilaxia i tratamentul
4

adecvat al complicaiilor specific hemoragia variceal, encefalopatia hepatic, ascita i


peritonita bacterian spontan, hiponatremia i sindromul hepato-renal, screeningul pentru
carcinomul hepatocelular, transplantul hepatic pentru pacienii n stadii terminale.
Tratament igieno-dietetic presupune repaus la pat- cca 16-18 ore/ zi n faza compensat
(absolut n faza ascitic), regim echilibrat proteine 12-15%, lipide 20-30%, glucide 45%; raia
caloric normal 2500-3500 calorii. In cazul riscului de encefalopatie portal se vor reduce
proteinele. Mesele vor fi fracionate deoarece enzimele digestive sunt n deficit. se vor elimina
din alimentaie conservele, grsimile prjite. Alimente permise: carnea de animal tnr, brnza de
vaci, ca, pete de apa dulce, lapte, ou, pine alb fr sare, paste finoase, zahr 30-40 g/zi,
orez, gri, legume i fructe proaspete, uleiuri vegetale i cantiti mici de grsimi animale (unt
10-15 g/zi), smntn sau frica 50 g/zi. In sindromul ascitic-edematos dieta va fi desodat sub 1
g nacl/zi, motiv pentru care se vor exclude alimentele srate: carnea de vac, de miel, porc,
vnat, pete, mezeluri, margarina, msline, ciocolata, cacao, plus medicamentele cu sodiu i apa
minerala.
Tratament patogenic
dupa afectiunile coronariene si neoplastice, la segmentul de varsta cuprins intre 45-50 ani, cu
o incidenta de aproximativ doua ori mai mare in randul barbatilor decat la femei.
Cirozele cunosc mai multe stadii evolutive, clasificate diferit dup obiectivele urmarite. Clinic
sunt descrise formele compensate( supravieuire 10-12 ani) i decompensate (supravietuire 2-3
ani). Recent, consensul Baveno IV imparte cirozele n 4 stadii: stadiul I: fr varice, far ascit,
stadiul II: cu varice, fr ascit, stadiul III: cu ascit cu sau fr varice, stadiul IV: cu hemoragie
variceal cu sau fr ascit.
1.3. Complicatii
Hemoragia digestiv superioar (HDS)

este una dintre cele mai frecvente complicatii

intalnite in ciroza hepatica; ea survine prin ruperea varicelor esofagiene si se manifest n functie
de intensitatea sa, prin hematemez i/sau melen. De cele mai multe ori HDS este brutal i
masiv cu instalarea strii de soc hemoragic, datorita hipertensiunii venoase (creterea presiunii
portale), riscul ruperii varicelor fiind cu att mai mare cu ct acestea sunt mai voluminoase si
gradientul de presiune suprahepatic depete 12 mmHg. Sediul hemoragiei este descoperit
prin endoscopia efectuat de urgen n plin sngerare.
Encefalopatia portohepatic apare datorita urmatorilor factori: aportul prea crescut de
proteine fa de tolerana sczuta la proteine, hemoragiile digestive prin varice esofagiene rupte,
5

ulcer, sindrom hemoragie, medicaie tranchilizant, narcotice, diuretice (hipopotasemie)


paracenteze masive, intervenii chirurgicale, tetraciclin administrat n sarcin, abuz acut de
alcool, infecii acute. Pentru prevenirea encefalopatiei hepatice, pe lng evacuarea sngelui din
stomac, se vor face clisme evacuatorii repetate.
Peritonita bacteriana spontana apare la 10-22% din bolnavii cu ciroza hepatica si ascita.
Peitonita bacteriana spontana se defineste ca fiind infectia lichidului ascitic in absenta unei surse
infectioase intraabdominale(colecistita, apendicita, pancreatita etc.). Infectia se produce pe cale
hematogena cu bacterii in special din tubul digestiv. Mortalitatea la bolnavii cu peritonita
bacteriana spontana este de 50-70 %.
Hepatomul (adenociroza) reprezinta complicaie major a cirozei hepatice, incidena sa fiind
de 15-20% n cazurile de ciroz posthepatic i de 5% n ciroza alcoolic. Clinic se manifesta
prin hepatomegalie dureroas, voluminoas, dur, neregulat, dureroas spontan i la palpare,
nsoit de febr rezistent la tratament. Biologic prezenta n ser a alfa-fetoproteinei constituie un
semn important pentru diagnostic, iar confirmarea se face prin intermediul scintigrafiei sau la
nevoie prin laparoscopie.
Tulburri funcionale i complicaii renale implica reinerea Na de ctre rinichi i implicit
formarea ascitei i edemelor. Insuficiena renala circulatorie se caracterizeaza prin: oligurie,
azotemie, hiponatremie de diluie; funcia tubular - nealterat; osmolaritatea urinar crescut;
natriureza sczuta. Apar si alte complicaii, ca litiaza biliar, pancreatita cronic i calcificarile
pancreatice, herniile abdominale, ulcerele i ulceraiile gastrice (duodenale), tromboza i
tromboflebitele, infecii.

CAPITOLUL II. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA


PACIENTULUI CU CIROZA HEPATICA
Cadrele medii medicale trebuie s aib cunotinte temeinice despre aceast boal, dar nu
numai, ele trebuie sa inteleag semnificaiile simptomelor, caci din analiza lor se poate stabili
diagnosticul, se poate interveni salvator in cazul agravrilor sau apariiei unor complicaii.
Indatoririle asistentei incep inca de la prezentarea bolnavului la consultatii. Bolnavii cu ciroza
sunt o categorie aparte de pacienti, ei fiind foarte sensibili atat psihic cat si fizic, de aceea rolul
asistentei medicale care vine in contact permanent cu acestia este foarte important.
La indicaia medicului asistenta recolecteaza produse biologice, pregatete pacientul in
vederea diferitelor explorari att fizic cat si psihic, insotete pacientul la aceste examinari. Totul

trebuie facut cu blndete, tact, sigurana, finee, sprijinind moral bolnavul i contribuind la buna
reuita a investigaiilor i deci la aplicarea urgent a tratamentului.
Ingrijirea bolnavilor in sectia de boli interne reprezinta o munc foarte dificil, complex,
asigurat de echipa de ingrijire a carei membru este i asistenta medical .
Munca asistentei medicale const in indeplinirea sarcinilor legate de ingrijirea bolnavului:
igiena mediului, patului, bolnavului, poziia in pat, efectuarea tuturor examinarilor parachimice
cerute de medic, efectuarea tratamentului, supravegherea i urmrirea efectului medicaiei, deci
realizarea rolului delegat al asistentei. Ea este cea care ia masuri de supraveghere permanent a
bolnavului.
Pentru a-i indeplini cu succes toate aceste roluri, asistenta trebuie sa cunoasca i s dispun
de: dragoste pentru profesie; sarcinile de ingrijire trebuie cunoscute i stpnite; examinarile
paraclinice pot influenta psihicul bolnavului, dar dac pregatirile si executarea lor sunt corecte,
rezultatele pot fi superioare celor scontate; regimul igienic-repaosul in ciroza hepatic nu este
absolut obligatoriu decat in fazele avansate, dar exista o anumit restricie pe care bolnavii au
tendinta sa nu o respecte; regimul alimentar constituie o problem serioas pentru ca nu este o
diet uor de respectat , dar cu intelegere i mai ales prin cunoaterea alimentelor permise si
nepermise, a modului de preparare se poate ajunge la rezultate bune; tratamenul medicamentos
cere cunoaterea tehnicilor de administrare a medicamentelor (cale, doza, ritm) i posibilele
reacii adverse. Frecvent aciunea medicamentelor e intalnit de influena psiho-terapeutic (efect
Placebo), adic de explicarea fenomenelor astfel incat bolnavul s capete incredere in
medicamentatia

administrat.

Procedurile

fizoterapeutice

sunt

frecvent

utilizate

iar

supravegherea bolnavilor reprezinta obiectivul numarul unu al asistentei.


Ciroza hepatica constituie o referinta speciala chiar cu un tratament corect prognosticul este
rezervat. De aceea rolul asistentei medicale este cu atat mai mare cu cat evolutia este mai
imprevizibila. Fundamentala in aceasta boala este profilaxia. Educatia pentru sanatate facuta de
asistenta medicala se indreapta spre un regim adecvat de viata, fara abuzuri de alcool si
medicamente spre tratarea corecta a tuturor afectiunilor hepatice si generale ale organismului.
Supravegherea prevede urmarirea culorii sclerelor si a tegumentelor (icterizarea, respectiv
dezicterizarea),pruritul, culoarea scaunelor, aparitia foetorului hepatic, aportul de lichide,
culoarea si cantitatea urinii, greutatea corporala, formarea, respective disparitia edemelor si
eventualele modificari de comportament. La bolnavii cu ascita asistenta trebuie sa masoare zilnic
circumferinta abdominala.

Asistenta efectueaza recoltari de sange, urina si alte produse patologice si le trimite conform
planului de explorare la laborator pentru efectuarea probelor functionale ale ficatului si vezicii
biliare. Ea asigura trimiterea sau transportul bolnavului pentru examinarile ecografice, pregateste
bolnavul pentru punctie abdominala, laparoscopie sau punctie biopsica a ficatului. In caz de
ascita voluminoasa, ea pregateste bolnavul, intrumentele si materialele pentru punctie
evacuatoare.
Ingrijirile trebuie efectuate in cunostinta complicatiilor posibile, pe care asistenta trebuie
sa le prevada si sa le recunoasca. Dintre acestea cele mai frecvente sunt hemoragia si semnele
prevestitoere ale comei hepatice.In aceste cazuri, ea are obligatia ca la cea mai mica suspiciune
sa anunte medical. In legatura cu hemoragia digestive, mentionam ca spre deosebire de alte
hemoragii digestive, sangele extravazat trebuie eliminate din tubul digestive prin clisme repetate,
caci matabolizarea lui in caz de rezorbtie nu este posibila de catre ficatul bolnav, si produsele de
dezasimilare ar putea provoca complicatii encefalitice
Tehnica punctiei abdominale (paracenteza)
Punctia abdominala (paracenteza) const in traversarea peretelui abdominal cu ajutorul unui
trocar in diferite scopuri. n cavitatea peritoneala se poate acumula lichid (ascit) care poate avea
drept cauz: obstacole n circulaia portal, ceea ce determin hipertensiune portal (in ciroza
hepatic, insuficiena cardiac, tumorile peritoneale) , inflamaie in peritonita tuberculoas.
Scopul acesteia poate fi explorator - punerea n eviden a prezenei lichidului peritoneal sau
recoltarea lichidului i examinarea sa n laborator pentru stabilirea naturii sale si terapeutic evacuarea unei colecii libere de lichid in ascitele masive sau pentru efectuarea dializei
peritoneale.
Indicaiile recurgerii la paracenteza sunt in ascitele masive care provoac tulburri circulatorii
si respiratorii prin presiunea asupra diafragmului, venei cave inferioare, ascitele care nu se rezorb
prin metode obinuite de tratament, traumatismele nchise ale viscerelor abdominale, cnd se
banuiete hemoperitoneu, pentru diagnosticul citologic, bacteriologic si enzimatic al ascitei.
Paracenteza este contraindicata in chisturi ovariene mari, hidronefroz bilateral, sarcin si se
execut cu pruden la pacienii cu diateye hemoragice i n precom; coleciile de lichid
nchistate se evacueaz numai chirurgical.
Locul punciei este pe linia Monroe-Richter- n fosa iliac stng, la punctul de unire a 1/3
medie cu cea mijlocie a liniei ce unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar stng, pe
linia ombilico-pubian, la mijlocul ei

Pregtirea punciei presupune pregatirea materialelor: de protecie a patului pe care se execut


puncia, pentru dezinfecia tegumentului, instrumente si materiale sterile: trocar gros cu
diametrul de 3-4 mm cu un mandren ascuit i unul bont de rezerv, seringi de 5 i 20 ml, ace de
5-6 mm, bisturiu, pense hemostatice, cmp chirurgical, manui chirurgicale, comprese,
tampoane, tuburi prelungitoare, pentru recoltarea si colectarea lichidului, eprubete, cilindru
gradat, gleat gradat de 10 l, pentru ngrijirea locului punciei- cearaf mpturit pe lungime,
romplast, substane medicamentoase, anestezice locale, tonice-cardiace, paravan, tvi renal.
Se pregateste de asemenea pacientul, respectiv pregtirea psihic- se informeaz asupra
necesitaii punciei, i se asigur securitatea i intimitatea si pregtirea fizic: - se invit s
hepatica postvirusala, si tromboza de vena porta. Sub tratament complex al afectiunilor
associate, exolutia este buna, cu mentinerea sub control a durerilor.
RECOMANDARI: dieta de 1450 kcal, cu 200g G, 50 g P, 50 g L, cu evitarea absoluta a
alcoolului si fumatului; control prin ambulator la o luna si apoi la 3 luni; ecografie de contol la o
luna. Schema terapeutica: Trombex 75 1x1/zi, Tritace 5 1x1/zi, Ranitidina 150 2x1/zi (o luna),
Verospiron 100 1x1/zi, Furosemid 40 1 tb la 3 zile, Silimarina 2x1 /zi, Ursofalk 2x1/zi, Ramipril
40 2x0,5/zi

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU CIROZA HEPATICA

10

S-ar putea să vă placă și